Rus-Calafell, M. & Gutiérrez-Maldonado, J (2010) Psicologia Patológica Introducción al Entrenamiento en Habilidades Sociales para pacientes con Esquizofrenia

La Esquizofrenia es una enfermedad mental grave que se caracteriza comúnmente por síntomas positivos (exacerbaciones del comportamiento normal) y por síntomas negativos (falta o disminución del comportamiento normal). Los síntomas positivos se agrupan bajo el término de psicosis y típicamente incluyen delirios, alucinaciones y trastorno del pensamiento. Los síntomas negativos pueden incluir dificultad del habla, emociones inapropiadas (incoherencia afectiva) o pérdida de estas y falta de motivación. Además pueden aparecer problemas de disminución neurocognitiva. Estos problemas se manifiestan en forma de reducción o deterioro de las funciones psicológicas básicas tales como la memoria, la atención, la resolución de problemas y la cognición social. La aparición de la enfermedad tiene lugar habitualmente en la adolescencia o principio de la edad adulta, siendo los hombres más propensos a mostrar síntomas antes que las mujeres. La prevalencia de esta enfermedad se sitúa alrededor del 1% en todos los ámbitos geográficos, culturales y socioeconómicos (Gottesman & Shields, 1992; APA, 2002).

1. Síntomas característicos: a. Alucinaciones: percepción de una realidad no existente, un engaño de los sentidos, es decir, la creencia de percibir algo en ausencia de estímulos externos. b. Delirios: una creencia fija falsa de carácter patológico. c. Lenguaje desorganizado d. Comportamiento catatónico (agitación, descontrol motor vs. Estupor) o comportamiento gravemente desorganizado e. Síntomas negativos: i. Aplanamiento afectivo ii. Abulia iii. Apatía iv. Alogia 2. Más de 6 meses, disfunción social/laboral, exclusión de consumo de sustancias o enfermedad médica

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Subtipos: • Paranoide: se caracteriza por la presencia de delirios y alucinaciones, principalmente el delirio de persecución. • Desorganizado: Trastornos formales del pensamiento, conducta desorganizada y trastornos de inadecuación afectiva. • Catatónica: inhibición motriz profunda o agitación motora excesiva. • Indiferenciada: se diagnostica cuando no está claro que la esquizofrenia sea ninguna de los subtipos anteriores. • Residual: predominan los síntomas negativos y han desparecido casi todos los positivos.

Principales Déficits eurocognitivos: a) Memoria: memoria operativa y a corto plazo muy afectada. Memoria semántica deficitaria pero la episódica preservada. b) Atención: shifting, atención selectiva y cambio atencional rápido afectados. c) Funciones ejecutivas: Planificación y orientación deficitarias.

Medicación: • Antipsicóticos (neurolépticos): buitirofenones como el haloperidol (Haldol®, Haloperil®) o derivados fenotiacínicos com la clorpromazina (Largactil®, Clorpromacín®), la olanzapina (Zyprexa®), la perfenacina (Leptopsique®) la tioridacina (Melleril®), y el más novedoso la clozapina (Leponex®, Clopsine®), quetiapina (Seroquel®) y la risperidona (Risperdal®). • Antidepresivos: Prozac®, Prisdal®, Seroxat®. • Ansiolíticos: Lexatín®, Tranquimazin®, Huberplex, Dorken, Tranxilium®, Valium®, Loramet® • Antiparkinsonianos: (síntomas extrapiramidales: temblor, agitación, tensión muscular): Akinetón®, Artane®

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Introducción al Tratamiento Psicológico:

Durante los últimos años, ha aumentado la sensibilización tanto de la comunidad investigadora como clínica en el hecho de considerar la esquizofrenia como más que una enfermedad mental que cursa exclusivamente con delirios y alucinaciones. Además, existe una creencia generalizada de que el tratamiento de estos síntomas positivos no garantiza una mejora en el funcionamiento global y la creencia subjetiva de calidad de vida de los pacientes (Bellack et al., 2007). Tanto los déficits cognitivos como la presencia de una marcada sintomatología afectiva asociada a la enfermedad dificultan y agravan su evolución o pronóstico. Estudios a nivel de neuroanatomía estructural cerebral, metabolismo regional y neuropsicología funcional han demostrado que pacientes con diagnostico de esquizofrenia tienen anormalidades cerebrales estructurales y funcionales, las cuales están asociadas a problemas de funcionalidad cotidiana (como el funcionamiento comunitario, relación interpersonal, estrategias de resolución de problemas diarios, adquisición de nuevas habilidades…) (Green 1996, 2000; Addington y cols., 1999, 2000; Dickerson i cols., 1999; Bellack y cols., 1991; Perlick y cols., 2008). Muchos de estos estudios también relacionan la presencia de sintomatología afectiva no únicamente con un peor funcionamiento social del enfermo sino también con un agravamiento del deterioro neurocognitivo (Addington y Addington 1999; Lysaker y Salyers, 2007; Perlick y cols., 2008) y una acusada disminución de la autoestima del paciente. Por este motivo, durante las últimas décadas se ha fomentado el diseño y aplicación de intervenciones psicosociales (Entrenamiento en Habilidades Sociales, Entrenamiento en Resolución de Problemas, Rehabilitación Cognitiva, etc.) combinadas con el tratamiento farmacológico para la mejora del funcionamiento global de éstas personas

Los tratamientos con evidencia empírica demostrada y recomendados en las principales Guías de Práctica Clínica (Cochrane, NIMH...) son: - Tratamiento Cognitivo-Conductual para Delirios y Alucinaciones (Tarrier et al., 1998) - Rehabilitación Cognitiva (Wykes, 2007) - Entrenamiento en Habilidades Sociales (Liberman et al. 2006; Freeman, 2008)

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Entrenamiento en Habilidades Sociales:

El uso del Entrenamiento de Habilidades Sociales como parte esencial del tratamiento de la esquizofrenia tiene una base conceptual y empírica. Las habilidades sociales y la competencia social pueden ser vistas como factores de protección en el modelo de diátesis-estrés de la esquizofrenia (Liberman, 2005). Fortaleciendo estas habilidades del individuo, se pueden atenuar y compensar los efectos nocivos de los déficits cognitivos, la vulnerabilidad neurobiológica, los eventos estresantes y el desajuste social, además de mejorar la resiliencia, el apoyo interpersonal, la afiliación social y la calidad de vida de la persona. Así pues, las habilidades sociales se contemplan como conductas o destrezas que posibilitan un adecuado funcionamiento interpersonal y se concretan en capacidades de percepción social, procesamiento de la información social, de respuesta o devolución de la información, de afiliación, instrumentales y de interacción, y de conducta regida por normas sociales (Kopelowicz & Liberman, 2006). En esencia, las habilidades sociales comprenden un conjunto de elementos verbales y no verbales que se combinan en complejos repertorios cognitivo-conductuales, que pueden ser enseñados a los pacientes en diversos programas de entrenamiento. Los elementos tradicionalmente más importantes son: conductas expresivas (contenido del habla, elementos paralingüísticos: volumen de voz, ritmo, entonación, movimientos corporales, distancia y postura interpersonal..) conductas receptivas (percepción social, atención, interpretación y reconocimiento de emociones); conductas interactivas (momento de respuesta, turnos de conversación y uso de reforzadores sociales); y factores situacionales (conocimiento de los factores culturales, demandas específicas del contexto). Aunque existen diferentes formatos de entrenamiento de estas habilidades, en función del programa integrado al que pertenecen y de las características de los pacientes, todos comparten una tecnología común que incluye las siguientes técnicas cognitivoconductuales: instrucciones, role-playing, ensayo conductual, modelado, feedback y reforzamiento y un formato altamente sistematizado para la facilitación del aprendizaje y la construcción o desarrollo de las habilidades que cada paciente necesita. En la actualidad, los programas de entrenamiento en habilidades sociales suelen ser llevados a cabo por psicólogos del ámbito clínico y su duración suele comprender entre 10 y 16 sesiones. Su aplicación suele ser grupal, las sesiones conducidas por un terapeuta y un coterapeuta, y con objetivos marcados para cada sesión. No obstante, la aparición de nuevas tecnologías (Internet, programas asistidos por ordenador, realidad virtual) está permitiendo una adaptación de este entrenamiento que podría mejorar la generalización de las habilidades a muchos aspectos del funcionamiento comunitario de estos pacientes.

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Realidad Virtual y Tratamiento para la Esquizofrenia:

Se entiende por realidad virtual aquel conjunto de dispositivos electrónicos capaces de generar entornos en los que un usuario puede moverse e interactuar en “primera persona” con los diferentes elementos en él representados. Comúnmente estos sistemas han estado compuestos por elementos que incorporan información al sistema (posición, movimientos) y otros que proporcionan estimulación al usuario (visual, auditiva y táctil en la mayoría de los casos). Así pues, la virtualidad establece una nueva forma de relación entre el uso de las coordenadas de espacio y de tiempo, supera las barreras espaciotemporales y configura un entorno en el que la información y la comunicación se nos muestran accesibles desde perspectivas hasta ahora desconocidas al menos en cuanto a su volumen y posibilidades. El buen funcionamiento de estos sistemas adquiere la capacidad de generar en sus usuarios un “sentido de presencia” comparable al que experimentamos en nuestro día a día. Siendo este sentido de presencia el resultado de la combinación de las propiedades objetivas y cuantificables del sistema (inmersión), las posibilidades de interacción, el contenido específico del entorno y las variables estrictamente personales. Los métodos inmersivos de realidad virtual con frecuencia se ligan a un ambiente tridimensional creado por un ordenador, y tienen tres objetivos primordiales: el primero es el de conseguir que el paciente se “sienta presente” en el entorno generando respuestas similares a las que produciría en el mundo real. El segundo objetivo es generar un entorno clínicamente significativo que contenga y exprese los elementos necesarios para provocar las respuestas específicas objeto de tratamiento. Y, finalmente, lograr que, en el caso que nos ocupa, el paciente sea capaz de obtener un aprendizaje significativo sobre cómo se debe actuar frente a situaciones sociales e interpersonales concretas y se generalice al resto de situaciones que el paciente enfrenta. Recientemente, en Esquizofrenia se ha usado la realidad virtual para el tratamiento de varios aspectos de la misma: para la rehabilitación cognitiva (Rizzo & Schultheis, 2001; Da Costa & Carvalho, 2004), la evaluación psicopatológica (Freeman et al., 2005, 2008; Ku et al, 2003); establecimiento de correlaciones sintomatológicas (Mülhberger, 2007) identificación de variables predictoras de la ideación persecutoria (Freeman, 2007), desarrollo de habilidades de comunicación (Ku et al. 2007; Kim et al., 2007) e incluso para el tratamiento de los síntomas positivos de la enfermedad (Freeman, 2007). El éxito de estas intervenciones demuestra la habilidad de la realidad virtual de presentar entornos sociales que evocan respuestas equivalentes a las que se dan en el mundo real y, a su vez, ofrece el potencial de la tecnología en la comprensión y tratamiento de las manifestaciones agudas de la çesquizofrenia. Los miedos de tipo paranoico se derivan de la percepción de amenaza que se atribuye a los demás o de interpretaciones erróneas de sus conductas (Freeman & Freeman, 2008); las

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alucinaciones son comúnmente evocadas por ansiedad anticipatoria hacia situaciones sociales (Beck & Rector, 2003) y la intensidad de los episodios se relaciona con el contexto (Delespaul et al., 2002). La naturaleza de las relaciones que tienen los individuos con las voces que escuchan afecta a su nivel de estrés y se mimetiza en las relaciones sociales (Birchwood et al, 2000). Como ya se ha comentado, las personas que padecen esquizofrenia son más sensibles a estresores como eventos vitales, impedimentos sociales cotidianos, entornos urbanos (Freeman & Garety, 2008) y niveles altos de emoción expresada. Dificultades en las situaciones sociales dan lugar al aislamiento y evitación de éstas. Así pues, los objetivos del tratamiento (reducir síntomas, mejorar la habilidad social e incrementar las actividades) están completamente relacionados con la interacción con el mundo social. Así pues, gracias a la gran cantidad de posibilidades de entornos e interacciones, el control que se puede ejercer sobre la conducta, la capacidad de generalización que permite la tecnología, la posibilidad de tratar con el paciente de manera individual e incluso con menos recursos humanos, el programa de entrenamiento con realidad virtual que se propone puede suponer una mejora en los resultados inmediatos y a largo plazo ya obtenidos con el entrenamiento en habilidades sociales habituales. Des de nuestro Grupo de Investigación se está desarrollando un nuevo programa de Entrenamiento de Habilidades Sociales mediante RV. El Programa Soskitrain® se compone de diferentes entornos virtuales donde se simulan situaciones de interacción social. La persona debe seguir las indicaciones del programa o de los avatares que intervienen, con la finalidad de identificar, reconocer y practicar todo el repertorio de habilidades sociales aprendidas. El terapeuta puede modificar y manipular los entornos y los avatares para así favorecer el aprendizaje y generalización de las respuestas al entorno más cotidiano del individuo. Se trata de un programa integrado que consta de 8 actividades esenciales para la puesta en práctica de las habilidades sociales adquiridas durante el entrenamiento teórico: *Primera práctica con el programa: la intención es que el individuo se familiarice con el programa y su uso. 1. Reconocimiento facial de emociones: La tarea principal será la de reconocimiento de expresiones emocionales de los personajes virtuales con los que se interactúa.

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2. Interpretación de emociones en situaciones de interacción: Se trata de avanzar en la tarea anterior y facilitar una apropiada interpretación del significado de las expresiones emocionales. Para facilitar la generalización se presentarán personajes con diferentes expresiones en diferentes contextos que puedan conducir a interpretaciones erróneas (p. ej. expresión de enfado), y se facilitará la comprensión con ayuda del avatar y del terapeuta.

3. Lenguaje no verbal: Reconocimiento y detección de los principales componentes del lenguaje no verbal, así como la interpretación de cual son las posturas más idóneas para interaccionar con la persona. : 4. Estilos de comunicación: agresiva, pasiva, asertiva: Detectar y/o responder en función de un estilo de comunicación determinado. 5. Habilidades de comunicación asertiva: Detección y puesta en práctica de técnicas asertivas específicas para cada situación de interacción

6. Habilidades de Filiación: Dirigidas sobre todo a una correcta comunicación e interacción con la familia y amigos, y que permitan al individuo hacer amigos, disfrutar de su intimidad, obtener apoyo emocional o mostrar simpatía. Aprender a demandar la satisfacción de necesidades de forma correcta (p.ej. pedir silencio o respeto a la intimidad) o invitar a alguien del sexo contrario a tomar un café, podrían ser algunas de las tareas del entorno. 7. Inicio y mantenimiento de conversaciones: se deberá mantener una conversación con el avatar de temas cotidianos (tiempo, ejercicio, viajes…).

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Antes de la elaboración de este programa, se han llevado a cabo grupos de tratamiento mediante EHS en formato tradicional para validar las actividades que posteriormente se han diseñado en RV. Las ventajas añadidas del diseño y aplicación de esta nueva herramienta son, por una parte, la mejora de los resultados de eficacia obtenidos mediante un programa de EHS tradicional, por la posibilidad de generalización de respuestas a la vida real que facilita la RV, y por otra parte, utilizar la técnica como refuerzo del tratamiento primario de la enfermedad con la frecuencia necesaria en función de cada caso.

Bibliografía

Addington, J., Addignton, D. (2000). Neurocognitive and social functioning in schizophrenia: a 2.5 year follow-up study. Schizophrenia Research. 44: 47-56 Addington, J., Addignton, D. (1999) Neurocognitive and social functioning in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 25: 173-182 Bellack, A.S. (Eds) (1984). Schizophrenia: treatment, management and rehabilitation. Orlando. Grune and Stratton.

Bellack, A., Green, M., Cook, J., Fenton, W., Harvey, P., Heaton, R., et al. (2007). Assessment of community functioning in people with schizophrenia and other severe mental illnesses: A white paper based on an NIMH-sponsored workshop. Schizophrenia Bulletin, 33: 805-822. Beck AT, Rector NA. (2003) A Cognitive Model of Hallucinations. Cognitive Therapy and Research 27:19-52. Borras, L., Boucherie, M., Mohr, S., Lecomte, T., Perroud N., Huguelet, P. (2009) Increasing self-esteem: efficacy of a group intervention for individuals with severe mental disorders. European psychiatry, 34: 307-316 Da Costa, Rm. Carvalho, LA. (2004). the acceptance of virtual reality devices for cognitive rehabilitation: a report of positive results with schizophrenia. Computer Methods and Programs in Biomedicine 73, 173—182

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Rus-Calafell, M. & Gutiérrez-Maldonado, J (2010) Psicologia Patológica Introducción al Entrenamiento en Habilidades Sociales para pacientes con Esquizofrenia

Delespaul, P.. dcVries. M,, & van Os. [. (2002). Determinants of occurience and recovery and from hallucinations in everyday life, Social Psychology & Psychiatric Epidemiology. 37: 97-104 Dickerson, F., Boronow, J.J., Ringel, N., Paarente, F. (1999). Social functioning and neurocognitive deficits in outpatients with schizophrenia: a 2 year follow up. Schizophrenia Research. 37: 13-20 Docherty, N., Hall, M., Gordinier, S. (1998) Affective reactivity of speech in schizophrenia patients and their nonschizophrenix relatives. Journal of Abnormal Psychology. 107: 461-467 Emmelkamp, P., Krijn, M., Hulsbosch, A. M., de Vries, S., Schuemie,M. J., & van der Mast, C. A. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: a comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research and Therapy, 40(5), 509−516. Freeman, D. (2008). studying and treating schizophrenia using VR: a new paradigm. Schizophrenia Bulletin. 34 (4). 605-610. Freeman, D., Pugh, K., Antley, A., Slater, M., Bebbington, P., Gittins, M., Dunn, G., Kuipers, E., Fowler, D., & Garety, P. A (2008). A virtual reality study of paranoid thinking in the general population. British Journal of Psychiatry, 192, 258-263. Freeman, D., Pugh, K. & Garety, P. (2008). Jumping to conclusions and paranoid ideation in the general population. Schizophrenia Research, 102, 254-260. Green, M., Kern, R., Braff, D., Mintz, J. (2000) Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring de “right stuff”? Schizophrenia Bulletin, 26: 119-136 Harvey, P., Velligan, D., Bellack, A. (2007) Performance-based measures of functional skills: usefulness in clinical treatments studies. Schizophrenia Bulletin. 33: 1138-1148 Herbener, E.S., Song, W., Khine, T., Sweeney, J. (2008) What aspects of emotional functioning are impaired in schizophrenia?. Schizophrenia Research. 98 (1-3): 239-246 Horan, W., Blanchard, J. (2003) Emotional responses to psychosocial stress in schizophrenia: the role of individual differences in affective traïts and coping. Schizophrenia Research. 60: 271-283

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Rus-Calafell, M. & Gutiérrez-Maldonado, J (2010) Psicologia Patológica Introducción al Entrenamiento en Habilidades Sociales para pacientes con Esquizofrenia

Ku, J. (2007). VR-based conversation training program for patients with schizophrenia: a preliminary clinical trial. Cyberpsychology and behaviour. 10 (4). 567-574 Kring, A., Moran, E. (2008) Emotional response deficits in schizophrenia: insights from affective science. Schizophrenia Bulletin, 34 (5): 819-834 Liberman, R., Kopelowicz, A., Zarate, R. (2006). Recent Advances in Social Skills Training for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 32 (S1), S12-S23 Lysaker, P., Salyers, M. (2007) Anxiety symptoms in schizophrenia spectrum disorders