Las siguientes son las respuestas a la autoevaluación inicial planteada. Por favor tome el tiempo de leerla completa, ya que constituye una excelente fuente de información de múltiples temas, así como la base para determinar las dificultades y falencias encontradas en su desarrollo. Aunque es un poco extensa es una lectura amena, ya que no se encasilla en conceptos profundos, sino en puntos clave. 1.

Un paciente con PA 160--100 mmHg se clasifica según OMS como hipertenso: a. Normal alta. b. Estado 1. c. Estado 2. d. Estado 3. e. Estado 4.

La respuesta correcta es la c. Una PA de 160/100 mmHg se clasifica según la OMS y el JNC como Hipertensión estadio 2. (Bibliografía: JNC 7) Recordar:

2.

La presentación en forma aguda de síndrome de dificultad respiratoria, tos con expectoración purulenta y fiebre en un paciente hospitalizado por fractura de cadera corresponde más probablemente a: a. Trombo embolismo pulmonar.

b. c. d. e.

Neumotórax. Hemotórax. Neumonía. EPOC.

La respuesta correcta es la D. En el contexto de un paciente con reposo en cama, la aparición de disnea súbita debe hacer sospechar como primera posibilidad un TEP, pero el paciente presenta tos purulenta y fiebre, lo que hace más probable el diagnóstico de Neumonía. El tromboembolismo pulmonar debe ser considerado ante la aparición de una disnea, generalmente de inicio súbito, un síncope o una hipotensión brusca de causas no aclaradas. La disnea y el dolor pleurítico son los síntomas más frecuentes. El paciente con TEP puede presentar febrícula pero la fiebre es rara. Del mismo modo la aparición de expectoración purulenta hace improbable el diagnóstico de TEP. El neumotórax y el neumotórax suelen ser complicaciones derivadas de la invasión traumática iatrogénica o no del tórax. El paciente con EPOC tipo bronquítico característicamente presenta una expectoración blanquecina, la cual puede volverse purulenta en la exacerbación, pero el contexto clínico seria larvado y no de inicio agudo. (Bibliografía: CTO 7ª Edición. Neumología).

3.

Un paciente de 32 años presenta soplo sistólico grado II/VI en foco pulmonar, con desdoblamiento fijo del segundo ruido. La radiografía de tórax muestra prominencia de las arterias pulmonares y moderado crecimiento del ventrículo derecho. El diagnóstico más probable es: a. Estenosis mitral b. Estenosis aórtica c. Estenosis pulmonar d. Comunicación interauricular e. Comunicación interventricular

La respuesta correcta es la D. La Comunicación Interauricular (CIA) se define como la presencia de un defecto del tabique interauricular que comunica las 2 aurículas entre sí. Hay 3 tipos:  

Tipo “Ostium Secundum”: Es el más frecuente. Localizada en el medio del septo y no se deriva de los cojinetes endocárdicos. Tipo “Ostium Primum”: Se localiza en la porción más baja del septo interauricular, por encima de las 2 válvulas AV. Se puede considerar una forma de canal auriculoventricular común. Se deriva de los cojinetes endocárdicos.



Tipo “Seno Venoso”: Se localiza cerca de la desembocadura de la vena cava superior (más frecuente) o la vena cava inferior. Se asocia a anomalías del drenaje de las venas pulmonares derechas.

Tipos de defectos del septo interauricular. Clínica de la CIA: La mayoría de las CIA son asintomáticas. En la edad adulta (30-40 años) los pacientes pueden desarrollar hipertensión pulmonar (Síndrome de Eisenmenger: CIA + Hipertensión Pulmonar) e insuficiencia cardiaca. A la auscultación se evidencia un 1er tono fuerte con soplo sistólico por hiperaflujo pulmonar, siendo característico el desdoblamiento fijo del 2º tono (por flujo pulmonar constante en vez de cíclico). El desdoblamiento fijo del 2º tono puede hacerse imperceptible o desaparecer cuando el paciente desarrolla hipertensión pulmonar. Exploraciones complementarias en CIA:

 

EKG: Desviación del eje a la derecha (por sobrecarga del Ventrículo Derecho) y bloqueo incompleto de rama derecha (rSR’ en V1). Rx de Tórax: Cardiomegalia a expensas de cavidades derechas y signos de hipertensión pulmonar (redistribución del flujo pulmonar y arteria pulmonar derecha > 16 mm)

 

Ecocardiografía: Técnica de elección para el diagnóstico y seguimiento. Cateterismo: Salto oximétrico en la Aurícula Derecha (Aumento de la saturación de oxígeno al entrar en la aurícula derecha desde la cava).

Hallazgos auscultatorios de los demás distractores: 



Comunicación Interventricular (CIV): Soplo pansistólico rudo o áspero de alta frecuencia que ausculta mejor en la región paraesternal izquierda. El soplo es independiente del tamaño, así defectos pequeños pueden tener un soplo muy fuerte. Estenosis Mitral: puede mostrar los siguientes hallazgos. o Aumento de la intensidad del 1er ruido. o Aumento del componente pulmonar del 2º ruido cuando hay hipertensión pulmonar. o Chasquido de apertura de la mitral que aparece después del 2º ruido y se ausculta mejor en la espiración.

o



Soplo diastólico que aparece después del chasquido de apertura y se ausculta mejor con la campana en la punta. o Soplo diastólico decreciente de alta frecuencia en el borde esternal izquierdo por insuficiencia pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar (Soplo de Graham-Steele). Estenosis aórtica: puede haber: o El signo asucultatorio más importante es un soplo sistólico rudo, áspero y de baja frecuencia que comienza después del 1er ruido y tiene morfología romboidal. Se localiza en el foco aórtico y se puede irradiar a maniubro esternal y las carótidas. Más raramente puede irradiarse al borde esternal izquierdo y a la punta (fenómeno de Gallavardin).

Auscultación de la Estenosis Aórtica o

Clic de apertura de la válvula aórtica que desaparece cuando la válvula se vuelve rígida y se calcifica.

o o o



El componente aórtico del 2º ruido puede aumentarse en intensidad. Aparición de un 3er ruido cuando se dilata el ventrículo. Aparición de un 4º ruido en casos de estenosis severa con hipertrofia del ventrículo izquierdo. Estenosis Pulmonar: o Atenuación progresiva del 2º ruido asociado a desdoblamiento del mismo. o Aparición de un 4º ruido. o Clic de apertura de la válvula pulmonar seguido de un soplo sistólico en el foco pulmonar que aumenta de intensidad con la inspiración (signo de Rivero-Carvallo)

Bibliografía: CTO 7ª edición. Cardiología. Cardiopatías congénitas.

4.

Mujer de 35 años de edad, se presenta con cuadro de dolor, edema y calor en pierna derecha, además livedo reticularis y antecedente de 2 abortos. Su diagnóstico es: a. Lupus eritematoso sistémico b. Deficiencia de proteína C c. Síndrome antifosfolípido d. Enfermedad Mixta del Tejido conectivo. e. Vasculitis.

La respuesta es la C. El síndrome antifosfolípido se define como la coexistencia de trombosis y/o patología obstétrica con la presencia de anticuerpos antifosfolípido (los más frecuentes son los anticuerpos anticardiolipina tipo IgG). Puede ser primario (cuando ocurre de forma aislada) o secundario (más frecuente. Generalmente asociado a Lupus). Clínica se caracteriza por:  Trombosis venosas (más comunes) o arteriales generalmente de los miembros inferiores. Son también frecuentes las trombosis arteriales cerebrales.  Muertes fetales a repetición, más frecuentemente entre el 2º y 3er trimestre.  Manifestaciones diversas: o Lívedo reticularis o Valvulopatía o Trombocitopenia o Anemia hemolítica o Mielitis transversa o Hipertensión pulmonar o Sindrome de Guillain-Barré Diagnóstico:  Pruebas de laboratorio: o Detección de Anticuerpos:  Los mas frecuentes son los anticuerpos anticardiolipina tipo IgG.

 Anticuerpos contra la B2-glipoproteina 1 Pruebas de Coagulación:  Prolongación del Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (TPTa) que no corrige con plasma (como sería de esperar si la causa fuera un déficit de factores de la coagulación). o VDRL o RPR falsamente positivo. Bibliografía: CTO 7ª Edición. Reumatología. o

5.

Mujer de 75 años de edad que se presenta con síntomas de urgencia urinaria, disuria, polaquiuria. La conducta es: a. Tratamiento con Ciprofloxacina b. Cultivo e iniciar trimetoprimsulfametoxasol simultáneamente. c. Iniciar tratamiento con resultados del cultivo. d. Tratamiento con nitrofurantoína. e. Tratamiento con ceftriaxona.

La respuesta correcta es la B. En el contexto de un paciente con infección urinaria el primer paso antes de iniciar el tratamiento antibiótico es documentar el germen productor y su sensibilidad antibiótica. Por esto el primer paso siempre será enviar urocultivo + antibiograma. La elección del tratamiento antibiótico empírico depende de los antecedentes patológicos del paciente y la flora bacteriana local. El trimetoprim sulfa es una buena elección en el paciente sin antecedentes de infección a repetición, aunque los demás antibióticos descritos también podrían ser elegidos.

6.

Paciente de 75 años hipertenso, es llevado al servicio de urgencias por los familiares porque no se pudo levantar de la cama por sus propios medios. Al examen físico PA 170/100, Pulso 84, FR 16, consciente, con afasia, plejía del MII, paresia del MSI y desviación de la comisura labial. La arteria comprometida es: a. Arteria cerebral media Izquierda. b. Arteria cerebral media derecha. c. Arteria cerebral anterior derecha. d. Arteria cerebral posterior izquierda. e. Arteria basilar.

La respuesta correcta es la B. En el contexto de un paciente con paresia o plejía de las extremidades de inicio súbito se debe pensar en un evento cerebrovascular en evolución que compromete las áreas de por donde pasa el haz corticoespinal (encargado de la motricidad), principalmente la cápsula interna. La cápsula interna es irrigada por la arteria cerebral media. Un dato importante en este caso es recordar que el tracto corticoespinal presenta decusación a nivel

las pirámides motivo por el cual la hemiparesia izquierda es la representación de una lesión derecha y viceversa.

Territorios vasculares: Azul: Arteria Cerebral Anterior. Rosado Claro y oscuro: Arteria Cerebral Media. Verde: Arteria Cerebral Posterior. Note como la capsula interna esta irriga en gran parte por la arteria cerebral media y ramas perforantes.

ECV isquémico de la Arteria Cerebral Media

Esquema del puente y el bulbo raquídeo. Nótese la decusación del tracto corticoespinal a nivel de las pirámides. Síndromes clínicos según la arteria comprometida:  Arteria basilar: La arteria basilar da origen a las 2 arterias principales que irrigan el cerebelo (Arteria Cerebelosa PosteroInferior (PICA) y la Arteria Cerebelosa AnteroInferior (AICA)). Una alteración isquémica de la basilar (conocido con el nombre de Wallenberg) produciría un síndrome cerebeloso caracterizado por ataxia, disdiadococinesia, dismetría y vos entrecortada o gangosa (“Viejito gangoso Wallenberg sospechoso”)  Arteria Cerebral Anterior: se caracteriza por: o Hemiparesia y Hemihipoestesia contralaterales de predominio crural. o Disminución de la actividad sicomotora y del lenguaje. o Reflejo de prensión, succión y rigidez paratónica o Apraxia de la marcha y a veces incontinencia urinaria  Arteria Cerebral Posterior: su lesión isquémica produce hemianopsia contralateral que suele respetar la visión macular. Se preservan los reflejos pupilares. o Produce alexia y acalculia o Si altera la porción proximal se afecta el tálamo (Sindrome Talámico) caracterizándose por:  Hemianestesia contralateral extensa.  Hiperpatía o dolor en hemicuerpo afectado.

 



7.

Mano con movimientos seudoatetósicos (mano talámica) Coreoatetosis (movimientos involuntarios lentos, "reptantes". Link a video en Youtube: Link) y hemibalismo (movimientos espásticos, involuntarios, rápidos, sin coordinación, especialmente en las extremidades superiores. Ejemplo: Link a video en Youtube: Link.) Asterixis (la asterixis no es un temblor, por el contrario, en vez de contracciones repetitivas, son relajaciones repetidas de los músculos ocupados en movimientos o posturas voluntarias. Link a video en Youtube: Link)

La causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos es: a. Glomerulonefritis rápidamente progresiva b. Glomerulonefritis membranosa c. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria d. Glomerulopatía por Inmunoglobulina A e. Glomerulopatía de cambios mínimos

La respuesta correcta es la B. La principal causa de síndrome nefrótico en el adulto es la Glomerulonefritis Membranosa (aproximadamente un 48% de los casos). La etiología es desconocida en el 85% de los casos. La segunda causa mas frecuente síndrome nefrótico en el adulto es la Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (Aproximadamente un 35% de los casos) (Se habla de lesión focal cuando compromete < del 80% de los glomérulos y segmentaria cuando solo un segmento del glomérulo está afectado). La principal causa de síndrome nefrótico en los niños es la Nefropatía de cambios mínimos (recordar que el diagnóstico de esta patología se realiza con microscopía electrónica).

8.

Paciente de sexo femenino, edad 48 años, que hace un año le empiezan a aparecer lesiones eritematopapulosas y pustulosas, con telangiectasias, acompañada de conjuntivitis y que comprometen ampliamente la frente, mejillas, nariz y mentón, son ligeramente pruriginosas; cuando toma estimulantes como café o bebidas alcohólicas nota que se agrava su problema. El diagnóstico clínico es: a. Acné polimorfo b. Dermatitis de contacto alérgico c. Dermatitis solar d. Lupus eritematoso e. Rosácea

La respuesta correcta es la E. La rosácea es una enfermedad crónica de etiología desconocida que se caracteriza por aparición de lesiones acneiformes en la cara. Afecta más a mujeres entre los 30 y los 50 años. Suele comenzar con episodios de flushing facial ante diversos estímulos (café, alcohol, comida picante, sol) que produce aparición de eritema persistente (cuperosis), telangiectasias y lesiones papulopustulosas sin presencia de comedones (espinillas). Se asocia a:  Labilidad vasomotora.  Infección por Desmodex folliculorum  Enfermedades gastrointestinales  Predisposición genética.  Helicobacter pylori?? Con el tiempo se puede asociar a lesiones oftálmicas (blefaritis, conjuntivitis, iritis) e hiperplasia de tejidos blandos (rinofima, otofima, blefarofima), generalmente en varones.

Rinofima en un varón. Tratamiento:  Evitar estímulos vasodilatadores.  Doxiciclina o minociclina oral.  En casos severos suele ser útil la Isotretinoína

9.

Un paciente de 50 años asiste a chequeo general y desea evaluación del estado de su próstata. Niega tener síntomas urinarios. La conducta a seguir como mínimo debe ser: a. Dar recomendaciones se seguimiento ya que no hay síntomas. b. Realizar solamente tacto rectal. c. Realizar tacto rectal y solicitar parcial de orina, PSA y creatinina. d. Realizar tacto rectal y solicitar parcial de orina.

e. Solicitar ecografía transrectal de la próstata. La respuesta correcta es la C. En el contexto de un tamizaje de carcinoma de próstata se debe realizar el doble screening: antígeno específico de próstata (PSA) y luego tacto rectal (no al revés porque el tacto rectal puede aumentar los niveles de PSA y podría confundir su interpretación). Nunca se deberá realizar solo uno de los dos pues cada uno puede modificarse por separado, es decir, pueden existir paciente con tacto normal y PSA elevado y viceversa. El parcial de orina y la creatinina no constituyen en sí mismo un tamizaje para carcinoma de próstata pero están indicados para tamizaje de daño renal cada año después de los 45 años según la resolución 412 de Minsalud. La ecografía transrrectal solo deberá reservarse para la realización de biopsia de próstata. En caso de sospechar hiperplasia prostática benigna el examen de elección será una ecografía renal y de vías urinarias.

Hiperplasia prostática benigna diagnosticada por ecografía renal y de vías urinarias, tomando la vejiga como ventana acústica.

10.

En el servicio de urgencias se debe evaluar a un paciente hombre de 30 años quien acaba de sufrir trauma al ser atropellado por un vehículo automotor; al examen se documenta la presencia de globo vesical y uretrorragia, la conducta a seguir es:

a. b. c. d. e.

Colocar sonda uretral para evacuarlo. Realizar cistografía miccional. Realizar uretrografía retrógrada. Solicitar ECO abdominal. Solicitar TAC abdominal.

La respuesta correcta es la C. En el contexto de un paciente con sospecha de trauma de vejiga o uretral el método diagnóstico de elección de forma inicial es la uretrografía retrógrada. En dicho estudio se posiciona una sonda en la fosa navicular del pene o en la parte más externa del meato uretral en la mujer y desde allí se instila medio de contraste (no confundir con cistografía ni con cistouretrografía, pues ambas requieren sonda hasta la vejiga, procedimiento que está contraindicado en los pacientes con sospecha de trauma uretral por el riesgo de convertir una lesión parcial en una lesión completa!!!!). La ecografía no es un buen método para detectar lesiones vesicales o uretrales. La tomografía es un buen método, pero no una tomografía abdominal sino un Cistotac. En el Cistotac se debe pasar una sonda hasta vejiga, pasar medio de contraste y realizar los cortes, por ello también estaría contraindicado de forma inicial, mientras se descarta el trauma uretral por medio de la uretrografía.

Partes de la uretra peneana: 1. Fosa Navicular: Sitio de posición de la sonda Foley para la realización de una Uretrografía Retrógrada. 2. Uretra peneana. 3. Uretra bulbar. 4. Uretra membranosa. 5. Uretra prostática. 6. Cuello Vesical. (Uretra anterior: Uretra peneana y bulbar. Uretra posterior: Uretra membranosa y prostática)

Uretrorgrafía demostrando lesión de la uretra membranosa con extravasación del medio de contraste. Recordar que la uretra membranosa es el segmento más débil y susceptible a lesionarse por un trauma por ser el más fijo, por lo cual no tiene posibilidad de acomodación frente a un trauma.

11.

El principal factor pronóstico de metástasis a distancia en cáncer de colon es: a. Tamaño del tumor b. Proporción de la circunferencia del intestino comprometida c. Nivel de penetración en la pared intestinal d. Niveles de antígeno carcino-embrionario e. Localización por encima de la reflexión peritoneal

La respuesta correcta es la C. La clasificación de Astler-Coller (Dukes modificado) determina el riesgo de metástasis de un carcinoma de colon según el nivel de la pared intestinal comprometida. Existen otros factores pronósticos de relevancia en la estadificación tumoral como son las adenopatías, el grado de diferenciación histológica, la invasión vascular o linfática, y la elevación preooperatoria de Antígeno Carcino-Embrionario (CEA), pero no son valores tan contundentes como la invasión de la pared intestinal.

Clasificación de Astler-Coller (Dukes modificado)

Clasificación de la invasión a la pared intestinal según el TNM. 12.

Son signos y síntomas de la uveítis, los siguientes excepto : a. Dolor ocular o periorbitario b. Enrojecimiento ocular c. Aumento de la Presión Intraocular d. Fotofobia e. Disminución de la visión

La respuesta correcta es la C. El aumento de la presión intraocular es un signo característico del glaucoma y no de la uveítis.

La uveítis consiste en una inflamación uveal que cursa con ojo rojo doloroso. La uveítis se caracteriza por:     

Inyección ciliar. Pupila miótica Posible hipopión No alteraciones corneales. No altera la presión intraocular.

Los diagnósticos diferenciales de la uveítis se deben realizar con otras causas de ojo rojo como:   

13.

Conjuntivitis: característicamente suele no producir dolor. Queratitis: Se caracteriza además por producir alteraciones corneales (ulceración). Glaucoma agudo: produce una midriasis no reactiva y aumento de la presión intraocular.

De las siguientes opciones, seleccione aquella que constituya una indicación definitiva de amigdalectomía: a. Amigdalitis agudas recurrentes. b. Amigdalitis crónica. c. Apnea obstructiva del sueño o Cor Pulmonale. d. Dolor crónico de garganta. e. Halitosis.

La respuesta correcta es la C. Las indicaciones de amigdalectomía son: 

   

Amigdalitis bacteriana a repetición (en el caso de la pregunta no hacen referencia a que sea bacteriana y se debe recordar que la mayoría de eventos infecciosos de las amígdalas son de etiología viral). Absceso periamigdalino recurrente. Adenitis cervical recurrente. Sindrome de apnea obstructiva del sueño o Cor pulmonale. Hipertrofia amigdalar unilateral o sospecha de tumor.

La amigdalectomía no estaría indicada en: 

Pacientes con episodios de amigdalitis no bien documentados.

  

14.

Inflamación asociada a alteraciones que afecten la función del paladar o la faringe como la fisura palatina, las patologías neurológicas o neuromusculares. Alteraciones hematológicas como anemia o alteración de la coagulación (Corregir antes de cirugía). La enfermedad de von Willebrand contraindica el procedimiento. Casos de mala funcionalidad respiratoria.

Paciente de 12 años quien se presenta al servicio de urgencias con cuadro de otalgia derecha, de evolución y antecedente de baño en piscina 48 horas antes. Niega otorrea o fiebre. Al examen se evidencia edema y eritema marcado del conducto auditivo externo. No hay compromiso a nivel del pabellón auricular ni se evidencian colecciones en el conducto auditivo externo. No se evidencian alteraciones a nivel timpánico. El manejo más apropiado incluiría: a. Analgésico, gotas óticas (combinado comercial de antibiótico, antimicótico y corticoesteroide) y amoxicilina. b. Analgésico, gotas óticas (combinado comercial de antibiótico, antimicótico y corticoesteroide), amoxicilina y loratadina. c. Analgésico, glicerina carbonatada. d. Analgésico, gotas óticas (combinado comercial de antibiótico, antimicótico y corticoesteroide). e. Analgésico, gotas óticas (combinado comercial de antibiótico, antimicótico y corticoesteroide) y dicloxacilina.

La respuesta correcta es la D. El cuadro descrito es característico de una otitis externa no complicada (dermoepidermitis). Esta patología es producida por bacterias gram-negativas (principalmente Pseudomona aeruginosa) y Staphylococcus aureus. Se ve favorecida por factores que modifican el pH del Conducto Auditivo Externo (CAE), como baño en piscinas (otitis del nadador), erosiones y limpieza del CAE con “copitos”, etc. Cursa con otalgia intensa, con signo del trago positivo (dolor al presionar el trago) y ocasional otorrea profusa muy líquida. En la otoscopia se ve edema del conducto, que puede llegar a ocluirlo, y otorrea. El tratamiento inicialmente es tópico con gotas de antibiótico (ciprofloxacino, polimixina, gentamicina) que asocian o no corticoide. En infecciones severas o persistentes y en inmunodeprimidos se administra antibiótico por vía oral (ciprofloxacino). Además, se deben aspirar las secreciones y no mojar el oído.

Otitis externa. Recordar que el tratamiento es con gotas óticas (Neomicina + Polimixina + Corticoesteroide)

15.

La fractura de GALEAZZI es aquella que compromete: a. 1/3 proximal de ulna con luxación radio cubital. b. 1/3 medio de radio con luxación radio cubital proximal. c. 1/3 distal de radio con luxación radio cubital distal. d. 1/3 proximal de ulna y luxación radio cubital proximal. e. 1/3 proximal de radio y ulna.

La respuesta correcta es la C. Fractura de Galeazzi: Fractura de la diáfisis distal del radio asociada a luxación del cúbito (ulna) distal.

Luxofractura de Galeazzi. El factor confusor de la Fractura de Galeazzi es con la Luxofractura de Monteggia. Luxofractura de Monteggia: Fractura de la diáfisis cubital (ulnar) proximal asociada a luxación de la cabeza del radio.

Luxofractura de Monteggia.

16.

Cuáles son las articulaciones afectadas con más frecuencias en la artritis séptica: a. Hombro y codo b. Cadera y codo c. Rodilla y hombro d. Codo y hombro e. Cadera y rodilla

La respuesta correcta es la E. Las artritis séptica compromete principalmente la articulación de la Rodilla (50% de los casos), seguida de la cadera, el tobillo, el codo, la muñeca y los hombros (en ese orden). Otros datos de relevancia de la artritis séptica:   

90% de los casos es monoarticular. Suele ser por diseminación hematógena. Los gérmenes más frecuentes según la edad: o El más frecuente en todas las edades: Staphylococcus aureus.



17.

o Lactantes: Staphylococcus aureus, enterobacterias y estreptococo del grupo A. o 15-40 años: Neisseria Gonorrhoeae Una monoartritis crónica sugiere infección por Micobacterias, Brucella u Hongos.

Cuál es el ligamento más importante para la estabilidad de la rodilla: a. Colateral medial b. Coracohumeral c. Deltoideo d. Cruzado anterior e. Colateral externo.

La respuesta correcta es la D. Los principales ligamentos estabilizadores de la rodilla son:    

Cruzado anterior: Es el principal estabilizador de la rodilla. Cruzado posterior Colateral lateral Colateral medial

Ligamentos estabilizadores de la rodilla. Vista Posterior.

18.

En el dictamen de las lesiones personales la incapacidad médico legal se fija teniendo como criterio: a. El tratamiento efectuado. b. La edad del lesionado. c. La gravedad de la lesión. d. La ocupación del lesionado. e. Los antecedentes patológicos del lesionado.

La respuesta correcta es la C. La incapacidad médico-legal es uno de los conceptos fundamentales de la pericia médico-legal, utilizada como medida indirecta para dosificar la sanción. La incapacidad médico-legal se define como "el tiempo expresado en días que determina el perito teniendo en cuenta la duración y La gravedad de la lesión". La duración se refiere al tiempo en días que gasta el tejido para lograr la reparación biológica primaria, mientras que la gravedad se determina con base en la evaluación clínica de la importancia del daño causado a la integridad personal.

19.

Un signo de la intoxicación por cocaína es: a. Bradicardia. b. Hipertermia. c. Hipotensión. d. Hipotermia. e. Miosis.

La respuesta correcta es la B. Los pacientes con intoxicación por cocaína presentan euforia inicial, seguida de ansiedad, agitación, delirio, cuadro psicótico agudo, rigidez muscular, convulsiones, hipertermia, taquicardia, hipertensión y shock. El tratamiento en caso de hipertermia persistente luego de manejo con medidas locales, es con benzodiacepinas (Diazepam 5-10 mg IV cada 5-10 minutos hasta lograr mejoría.

20.

Un paciente de cinco años sufrió quemaduras del 20%. Al segundo día de su ingreso al hospital, los gases arteriales evidencian acidosis metabólica y el monitor cardiaco ensanchamiento del QRS, PR prolongado y ondas T picudas. Este niño, probablemente, está cursando con: a. Hipercalcemia b. Hipernatremia c. Hiperpotasemia

d. Hipocalcemia e. Hipopotasemia La respuesta correcta es la C. Lo pacientes quemados producen una hipoperfusión celular que conlleva a un establecimiento de un metabolismo anaeróbico, con la consecuente producción de ácido láctico. El ácido láctico conduce a la salida de potasio intracelular llevando a una hiperkalemia. Los signos electrocardiográficos de hiperkalemia son:     

Ondas T prominentes Prolongación del intervalo PR Pérdida de la onda P Configuración sinusoidal del complejo QRS Arritmias ventriculares.

A. Onda T prominente. B. Complejo QRS ensanchado con onda T prominente. C. Ritmo sinoventricular con ritmo lento/regular, ausencia de onda P, y marcado complejo QRS ensanchado en configuración de onda sinusoidal.

21.

Un neonato asintomático, es hijo de una madre con sífilis gestacional, que no recibió tratamiento. El VDRL en LCR es positivo. El tratamiento indicado en este caso deberá ser: a. Cefotaxime 100 mg/K/día por 10 días b. Cefotaxime 100 mg/K/día por 7 días

c. Penicilina G acuosa 100.000 a 150.000 unidades/k/día por 14 días d. Penicilina G acuosa 100.000 a 150.000 unidades/k/día por 21 días e. Penicilina G acuosa 100.000 a 150.000 unidades/K/día por 7 días La respuesta correcta es C. El cuadro descrito en este neonato es indicador de una neurosífilis. En caso de identificar un caso probable de sífilis congénita se deben seguir los siguientes parámetros (según el protocolo de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, DSSA): El antibiótico de elección en todos los casos es la penicilina y los esquemas recomendados son los siguientes: -

-

Recién nacido con sífilis sin compromiso del sistema nervioso central: Penicilina cristalina 100.000 a 150.000 unidades/kg/día IV por 10 días o penicilina procaínica 50.000 unidades/kg/día por 10 días. Recién nacido con neurosífilis: Penicilina cristalina 100.000 a 150.000 unidades/kg/día IV por 14 días. Recién nacido asintomático hijo de madre con tratamiento adecuado, pero suministrado después de la semana 34 de gestación: Penicilina G Benzatínica 50.000 unidades/kg en dosis única.

Seguimiento: -

Casos sin compromiso del sistema nervioso central: Realizar prueba no treponémica en suero los 1, 3, 6, 9 y 12 meses del tratamiento. Casos con compromiso de SNC: VDRL en LCR a los seis meses del tratamiento y en suero a los 18 y 24 meses.

Criterios de curación: -

Disminución de títulos en dos diluciones, en un plazo de tres meses. Después de los seis meses de tratamiento los títulos deben encontrarse por debajo de 1:8.

Realizar retratamiento en los siguientes casos: -

Si a los tres meses los títulos permanecen estables o han disminuido solo en un título. Si a los seis meses los títulos permanecen mayores o iguales a 1:8. Si a los seis meses persiste la alteración del LCR.

22.

Un niño de un mes de vida presenta inflamación en la región inguinal derecha. Ha estado afebril, irritable, con vómitos frecuentes. El examen físico muestra una masa firme y fija en el anillo inguinal externo con hiperemia de piel subyacente. El diagnóstico más probable es: a. Epididimitis aguda b. Hernia inguinal encarcelada c. Hidrocele agudo d. Linfadenitis inguinal e. Torsión testicular

La respuesta correcta es la B. La hernia inguinal suele presentarse como una masa dolorosa en el canal inguinal. Puede o no reducir, pero en el caso descrito, el paciente presenta signos que sugieren obstrucción intestinal (vómito) e hiperemia del la piel perilesional, lo que sugiere incaceración. La epididimitis aguda suele manifestarse con dolor y eritema escrotal. La torsión testicular además de lo anterior se asocia a ausencia de reflejo cremasteriano y la ecografía reportaría ausencia de flujo escrotal. Un hidrocele agudo no suele presentar eritema. La linfadenitis inguinal puede manifestarse con masa y eritema pero el paciente no tendría signos de obstrucción intestinal.

23.

La ictericia precoz en el recién nacido, está más relacionada con: a. Atresia de vías biliares b. Hepatitis Neonatal c. Isoinmunización d. Reabsorción enterohepática e. Sepsis neonatal

La respuesta correcta es la C. La principal causa de ictericia en las primeras 24 horas de vida es la isoinmunización seguida de la sepsis. Son características de una ictericia no fisiológica:     

Inicio en la primeras 24 horas de vida. Duración superior a 10-15 días. Bilirrubina total > 12 mg/dL en un recién nacido a término o >14 mg/dL en un recién nacido pretérmino. Incremento de la bilirrubina > 5 mg/dL en 24 horas. Bilirrubina directa > 1 mg/dL.

Hay que recordar que el aumento de la bilirrubina indirecta de forma importante puede producir neurotoxicidad (kernicterus). Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina directa, suele indicar enfermedad grave.

24.

Un paciente refiere cinco días de evolución de vómito abundante (6 veces/día) y diarrea acuosa (4 veces/día); además sed, sensación de mareo al levantarse y disminución en la frecuencia urinaria. Al examen físico se encuentra tensión arterial decúbito supino 100/60, tensión arterial sentado 90/50 y mucosas secas. Este paciente presenta un incremento de la presión: a. Hidrostática en la cápsula de Bowman. b. Hidrostática glomerular. c. Hidrostática intersticial. d. Oncótica en la cápsula de Bowman. e. Oncótica glomerular.

La respuesta correcta es E. Los pacientes con deshidratación severa presentan una disminución de la presión hidrostática capilar (glomerular), llevando una concentración de las proteínas plasmáticas. Este fenómeno aumentará la presión oncótica capilar (glomerular). Recordar las presiones que regulan la tasa de filtración glomerular según la Ley de Frank-Starling:    

Presión hidrostática capilar (glomerular): Determinada principalmente por el flujo plasmático. Presión oncótica capilar (glomerular): Determinada fundamentalmente por las proteínas plasmáticas. Presión hidrostática intersticial (de la cápsula de Bowman): determinada principalmente por la cantidad de líquido que se filtra en el riñón y por el funcionamiento de los linfáticos. Presión oncótica intersticial (de la cápsula de Bowman): determinada por las proteínas intersticiales.

Ley de Frank-Starling.

25.

Paciente de 25 años, asintomática a quien se le encuentra en una ecografía pélvica una masa quística, limpia, bien definida de 4 cm. de diámetro en el ovario derecho. La conducta a seguir es: a. Citología con guía ecográfica b. Laparoscopia diagnóstica c. Laparotomía y biopsia por congelación d. Marcadores tumorales y si son negativos observar e. Observación y control ecográfico en dos meses

La respuesta correcta es la E. La mayoría de pacientes en edad reproductiva que se presentan con una masa ovárica menor de 6 cm, no requieren métodos invasivos para vigilarlas, ya que en una gran proporción suelen tener quistes simples de ovario, que remiten solos. Son criterios para sospechar malignidad (y sugerir biopsia por laparoscopia) en una masa quística los siguientes:      

Lesiones bilaterales. Aspecto sólido o mixto (solido y quístico) Presencia de septos gruesos (> 3 mm), papilas o partes sólidas en su interior. Tamaño > 10 cm en mujeres en edad reproductiva o > 5 cm en mujeres postmenopáusicas. Presencia de ascitis. Bajo índice de resistencia en la Ecografía Doppler (1): Indica neovascularización.

El método de mayor valor y más exactitud en la vigilancia cuidadosa y regular postevacuación de una mola es: a. Cuantificación de BHCG b. Examen pélvico c. Radiografía de tórax d. TAC abdomino-pélvico e. Ultrasonido abdomino-pélvico

La respuesta correcta es la A. El mejor método para realizar seguimiento en las pacientes con luego de la evacuación de una Mola Hidatiforme es la determinación semanal por 3 semanas de βhCG cuantitativa. Si se logra remisión completa por clínica (cese de la hemorragia, útero involucionado, anexo normales y βhCG normal), se continuará con determinaciones hormonales cada mes por 6 meses y luego bimensual durante otros 6 meses. La radiografía de tórax es un examen complementario que permite descartar afectación extrauterina. Otros datos importantes sobre la enfermedad trofoblástica:   

27.

Se recomienda evitar el embarazo durante por lo menos 1 año ya el aumento de la βhCG producto de la gestación impediría el adecuado seguimiento de la paciente. Se debe iniciar rápidamente la quimioterapia si los niveles de βhCG no descienden rápidamente. Se define como curación la ausencia completa de evidencia clínica y analítica de enfermedad durante 5 años.

Paciente con 15 semanas de gestación que presenta sangrado genital moderado acompañado de dolor abdominal tipo cólico. Al examen no se evidencia fetocardia con Doppler, el cuello presenta el orificio cervical interno abierto y las membranas se encuentran rotas. El diagnóstico es: a. Aborto en curso b. Aborto inducido c. Aborto inevitable d. Amenaza de aborto e. Mola hidatiforme

La respuesta correcta es la C. La definición de aborto es aquella terminación de la gestación antes de las 20 semanas. 0% ocurren antes de la 12ª semana (aborto precoz). Las definiciones sobre el tipo de aborto son las siguientes: 

    

28.

Amenaza de Aborto: Aparición de metrorragia en la primera mitad de la gestación, asociada a dolo hipogástico discontinuo leve. El Orificio Cervical Interno (OCI) está cerrado y el feto tiene vitalidad documentada por ecografía. El sangrado se produce por ruptura de vasos sanguíneos placentarios. Aborto inevitable (inminente o en curso): Hemorragia vaginal con OCI abierto, como consecuencia de la dinámica uterina. Aborto completo: Cuando se ha producido la expulsión completa del feto y sus restos. Aborto incompleto: Cuando hay expulsión de partes ovulares pero el útero no está vacío. Las contracciones suelen haberse terminado. Aborto retenido: retención de una gestación no evolutiva por varias semanas. Riesgo de coagulopatía (CID) Abortadora recurrente: Mujer con 3 o mas abortos consecutivos o 5 abortos discontinuos.

Paciente con gestación a término y preeclampsia severa, en profilaxis con sulfato de magnesio, recibe coloides y cristaloides, goteo de oxitocina y dexametasona. Presenta abolición de reflejos osteotendinosos, hematuria y disnea. a. Observa y no cambia sus órdenes b. Retira la oxitocina y ordena fenilefrina c. Sospecha de tromboembolismo pulmonar e inicia anticoagulación d. Sospecha sobrecarga hídrica e inicia Dopamina e. Suspende Sulfato de magnesio y ordena gluconato de calcio en infusión IV

La respuesta correcta es la E. Los signos que sugieren intoxicación por sulfato de magnesio son:    29.

Abolición de los reflejos osteotendinosos. Bradipnea (debe vigilarse que la FR sea > 12 respiraciones por minuto) Oliguria (la micción debe ser > 25 mL/h) La causa más frecuente de hemorragias postparto es: a. Atonía uterina b. Coagulopatías c. Hematomas vulvares d. Lesiones del canal del parto

e. Placenta ácreta

La respuesta correcta es la A. La hemorragia postparto se define como el sangrado vaginal excesivo (>500-700 mL). Se denomina precoz si es antes de las primeras 24 horas o tardía si entre el primer día y 6 semanas. Causas de Hemorragia Postparto: 

  

30.

Atonía Uterina: 50% de los casos. Factores predisponentes: o Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomia fetal) o Gran multiparidad o Uso prolongado de oxitocina o Parto prolongado. o Manipulación uterina o Útero miomatoso o Útero de Couvelaire (extravasación de sangre al miometrio) o Infección amniótica o Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio) Lesiones del canal del parto: 20% de los casos. Retención placentaria: 5-10% de los casos Coagulopatías.

Un cirujano desea comparar la cirugía versus una dieta rica en fibra en el tratamiento de hemorroides. Aleatoriamente asigna 100 pacientes con hemorroides al tratamiento quirúrgico y otros 100 pacientes al tratamiento con dieta. Un año más tarde revisa a todos los pacientes buscando la persistencia o recurrencia de dolor e inflamación. Es significativamente más alta la proporción de mejoría en el grupo con tratamiento quirúrgico. Este estudio es un ejemplo de: a. Estudio de casos y controles b. Estudio de cohortes c. Estudio descriptivo d. Ensayo clínico controlado e. Ensayo comunitario

La respuesta correcta es la D. El ensayo clínico es un estudio experimenta con asignación aleatoria de un factor de estudio (fármaco o intervención sanitaria). Es el mejor estudio para demostrar causalidad y eficacia de una actuación.

31.

La a. b. c. d. e.

idea obsesiva: Tiene siempre un contenido placentero Ocasionalmente se acompaña de angustia Es lo mismo que una idea fija Es egodistónica para el individuo Siempre obliga a actuar

La respuesta correcta es la D. La idea obsesiva se caracteriza por:    

Son ideas erróneas reconocidas por el paciente, que sabe de lo patológico de las mismas. La conducta del paciente no está condicionada por la idea. El paciente trata de rechazarla y eliminarla de su pensamiento. Produce gran angustia y ansiedad en el paciente

Definición de terminología:  

32.

Egosintónico: en sintonía con el yo. Egodistónico: el yo entra en conflicto con alguna conducta del sujeto.

¿Cuál es el tratamiento de una oclusión intestinal por adherencias postquirúrgicas? a. Intervención quirúrgica urgente, sin demora. b. Reposición hidroelectrolítica e intervención programada. c. Intervención quirúrgica sólo si aspirado>2000ml/día d. Aspiración nasogástrica y fluidoterapia las primeras 24-48 horas e. Dependerá del estado general y edad del paciente

La respuesta correcta es la A. La principal causa de obstrucción intestinal son las adherencias postquirúrgicas. Debido a su inherente etiología cicatricial, el tratamiento debe ser quirúrgico con el fin de evitar la progresión a una isquemia intestinal. El manejo médico se reserva para otras causas de obstrucción intestinal como diverticulitis, síndrome de Ogilvie, etc. 33.

Mujer de 22 años, sin hijos, natural y residente en Andes, trabaja en casas de familia en oficios domésticos. Donó sangre en el hospital local y dos meses después fue llamada porque tuvo una prueba de Western-Blot positiva para VIH. Entrevistada en consulta médica refirió está completamente sana, no usar ningún tipo de psicoactivos, tener una sola pareja sexual en los últimos tres años (su esposo) y tener relaciones sexuales sin protección. En relación con la historia anterior señale la aseveración correcta:

a. La paciente tiene SIDA y se requiere un recuento de células cd4 para determinar el grado de inmunosupresión. b. Está infectada con el VIH y requiere exámenes adicionales para clasificar el estadio de la infección. c. Es necesario ordenar una prueba específica de Elisa para establecer si se trata de un falso positivo. d. El resultado indica claramente una infección con el VIH-2. e. Es una infección aguda por VIH y requiere carga viral para confirmar el diagnóstico. La respuesta correcta es la C. Los principios del diagnóstico de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) se fundamentan en la realización de la técnica de ELISA y el Western Blot. Éstas 2 pruebas no son útiles en el periodo de ventana inmunológica (4-8 semanas iniciales de la infección donde apenas se están empezando a producir los anticuerpos) ni en recién nacidos (IgG materna puede pasar la barrera placentaria, sin que lo haya hecho el virus). En estos casos la técnica de elección es la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) (Carga viral: permite la cuantificación del número de copias de ARN del VIH por mililitro de plasma o suero) y la detección de antígenos del virus (generalmente la proteína p24). Algunos datos sobre las técnicas descritas: 



Ensayo por Inmunoabsorción ligado a Enzimas ( Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, ELISA): Prueba para presunción diagnóstica. Detecta Anticuerpos frente a múltiples antígenos (es una prueba muy sensible (sensibilidad >95%) pero poco específica). En caso de un resultado positivo en el ELISA, éste deberá ser confirmado con el Western Blot. Western Blot: Prueba confirmatoria. Detecta Anticuerpos exclusivamente contra 3 proteínas del VIH (gp41, gp120 y p24).

Estructura del VIH. El Western Blot puede detectar anticuerpos contra 3 proteínas específicas del virus: gp120, gp41, y p24.



Carga viral (PCR): existen varias técnicas con diferentes umbrales de sensibilidad, por ejemplo: o NASBA y RT-PCR: Pueden detectar hasta 40 copias/mL, por lo tanto es positiva en el 98% de los pacientes. o bADN (ADN ramificado o “branched”): detecta 500 copias/mL y es positiva en el 90% de los pacientes. o Técnicas ultrasensibles que detectan hasta 20-25 copias/mL

Recordar algunas las características de la constitución proteica y molecular del VIH:    

Tiene un genoma diploide (2 moléculas de RNA) p24 = proteína rectangular de la Nucleocápside. gp4 y gp120 = proteínas de la cubierta La transcriptasa reversa sintetiza dsDNA (DNA dicatenario) a partir de RNA; el dsDNA se integra con el genoma del hospedador.

Recordar las otras pruebas que llevan la palabra Blot y su utilidad:   

Southern Blot: una muestra DNA es sometida a electroforesis sobre gel. Luego se hibrida con otra sonda DNA radioactiva conocida y se observa si hay complementariedad. Northern Blot: es una técnica similar solo que la sonda DNA radioactiva se une a una muestra de RNA. Western Blot: utilización de anticuerpos para detectar Proteínas.

Recordar algunas mutaciones que producen alteraciones en la inmunidad frente al VIH: 



34.

Mutación CCR5 (Presente en aproximadamente el 1% de la población): si es homocigótica (en los 2 alelos), produce inmunidad completa frente al VIH. Si es heterocigota (1 alelo) presenta una evolución lenta frente a la infección. Mutación CXCR1 (Presente en aproximadamente el 20% de la población): produce una rápida progresión a SIDA.

El control de laboratorio del paciente anticoagulado con heparinas de bajo peso molecular, se debe hacer con, por favor señale la correcta: a. Tiempo parcial de tromboplastina activado (APTT) b. Tiempo de protrombina (TP) c. Tiempo de trombina d. No se requiere control de laboratorio.

La respuesta correcta es la D. Antes de describir las características de los anticoagulantes, repase de forma breve la cascada de la coagulación haciendo énfasis en cómo actúa el Factor X y como la trombina lleva a formación, en última instancia, de fibrina.

Recordemos algunas de las características de los diferentes tipos de medicamentos anticoagulantes:  Heparina no fraccionada: o Está constituida por múltiples polímeros de glicosaminoglicanos sulfatados extraídos principalmente del tejido intestinal de porcinos, por lo tanto es un producto extremadamente heterogéneo.

o





Actúa por unión a la Antitrombina III produciendo un cambio conformacional que aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de la coagulación: Trombina, Xa y IXa. Recordar que la trombina actúa ayudando a degradar el fibrinógeno en fibrina, por lo tanto su inhibición evita la formación del coágulo. o Las moléculas individuales pueden ir de 3000 a 30.000 daltons (unidad de masa atómica). o Solo un tercio de sus moléculas tienen la secuencia de pentasacáridos necesaria para unirse a la antitrombina. o La heparina tiene una alta carga negativa, por lo cual se une ávidamente a las células endoteliales, plaquetas, mastocitos y proteínas plasmáticas. Esto hace que su farmacocinética sea muy poco predecible. o Debido a su poca predictibilidad debe ser monitoreada con la realización de pruebas de laboratorio (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada (TPTa) o niveles de anticuerpos anti-Xa) o Debido a que solo una pequeña fracción de la dosis es metabolizada en el riñón, su uso es relativamente seguro en paciente con insuficiencia renal. o Debido a su carga negativa, puede ser neutralizada con sustancias cargadas positivamente como el Sulfato de Protamina (1 mg de Sulfato de Protamina neutraliza 100 unidades de Heparina Sulfatada. La dosis máxima de Protamina es 50 mg)) Heparina de Bajo Peso Molecular: o Es producida por una despolimerización química de la heparina no fraccionada, resultando en productos de bajo peso molecular (peso promedio de 4500-6500 daltons). o Actúa inactivando el factor Xa, siendo menos efectiva a la hora de inactivar la trombina debido a su menor tamaño. La proporción entre inactivación del Xa o la trombina se conoce con el nombre de Relación anti-Xa/II y varía según el medicamento. Así la Relación anti-Xa/II es alta (menor inhibición de la trombina) para la Enoxaparina, mientras que es baja (mayor inhibición de la trombina) para la Dalteparina o la Tinzaparina. o Recordar que el factor Xa (protrombinasa) actúa clivando la protrombina en trombina, por lo tanto su inhibición producirá que no se forme trombina con la subsecuente ausencia de formación del coagulo. o Se une menos a proteínas plasmáticas, por lo cual su farmacocinética es mas predecible y no suele requerir monitoreo de laboratorio. En caso de ser necesario se realizaría con medición de niveles de actividad anti-Xa. o Todas las heparinas de bajo peso molecular se eliminan por riñón, motivo por el cual deben utilizarse con suma precaución (o no emplearlas) en pacientes con depuración de creatinina < 30 mL/min. o Aproximadamente el 30% de las moléculas están cargadas negativamente, motivo por el cual el Sulfato de Protamina puede tener algún efecto en su neutralización. Fondaparinux:

o



Es una molécula sintética que consiste en secuencias de pentasacáridos altamente activos. o No ejerce casi ninguna inhibición de la trombina y actúa inhibiendo de forma indirecta el factor Xa, a través de la unión a la Antitrombina. o Al igual que las Heparinas de bajo peso molecular, el Fondaparinux se elimina casi exclusivamente por riñón, por lo cual también debe ser usado con suma precaución en pacientes con insuficiencia renal severa. o Tiene una vida media particularmente larga (17-21 horas) por lo que puede darse una vez al día. o Debido a su ausencia completa de carga, el Sulfato de Protamina no puede emplearse para su neutralización. Antagonista de la Vitamina K (Warfarina): o Inhiben la formación de los factores vitamino-k-dependientes: Factor II, VII, IX y X. o Su efecto anticoagulante debe ser monitoreado con el Tiempo de Protrombina (TP) y su intensidad de anticuagulación debe ser reportada como el INR (International Normalized Ratio)

Paciente de 60 años sexo masculino quien consulta por cuadro de 3 meses de evolución de ictericia, coluria y heces acólicas, además refiere prurito en las últimas 2 semanas especialmente en las noches, hiporexia con pérdida de 5 kilos de peso. En la revisión por sistemas no refiere fiebre, pero, si dolor continuo a nivel de mesogastrio. En el examen físico además de la ictericia y signos de rascado lo único llamativo era la presencia de hepatomegalia de 20 cm de diámetro longitudinal total a nivel de línea medioclavicular con hígado de superficie lisa y no doloroso a la palpación. Los exámenes de laboratorio anormales eran Bilirrubina Total: 30 Bilirrubina Directa: 22 F. Alcalinas 700(normal: 150) AST: 86 ALT 90 T Protrombina 18 segundos. 35.

Con la anterior historia se puede decir que el paciente tiene una ictericia de origen. a. Hepatocelular Aguda b. Hepatocelular crónica c. Colestásica d. Congenita tardia.

36.

El examen indicado a realizar en este paciente es: a. Serología para virus b. Ecografía de Abdomen superior c. Colangiografía transparietohepática d. Gamagrafia hepatoesplenica.

En la pregunta 35 la respuesta correcta es la C y en la pregunta 36 la respuesta correcta es la B. Son datos claves en la historia presentada para definir el origen de la ictericia en este paciente los siguientes: 

La presencia de coluria y heces acólicas. Recordemos que la eliminación de la bilirrubina se produce cuando ésta llega al intestino donde es transformada a estercobilinógeno (que da color a la heces) y urobilinógeno que viaja de nuevo a la sangre y se elimina por riñón. Luego un paciente que no pueda excretar la bilirrubina (obstrucción de la vía biliar) presentara heces acólicas (blancas) y coluria por derivación de la eliminación de la bilirrubina hacia el riñón.



Otro dato clave es el hecho de encontrar una hepatomegalia no dolorosa con bordes lisos. Esto hace pensar que la etiología no es cirrótica, pues ésta suele producir contornos nodulares. Tampoco hace pensar en una falla cardiaca o infecciosa, pues ésta suele producir dolor a la palpación. Por último el dato más relevante lo constituyen las pruebas de función renal donde se evidencia un gran aumento de las Fosfatasas Alcalinas, que suele indicar un origen obstructivo de la vía biliar.



Recordemos algo del enfoque de la los pacientes con colestasis:









Enzimas de colestasis: se utilizan principalmente la Fosfatasa Alcalina, la 5-nucleotidasa y la gammaglutariltranspeptidasa (GGT). o Fosfatasa Alcalina: es un marcador de colestasis intra y extrahepática. o 5-nucleotidasa: se utiliza únicamente para confirmar que un nivel elevado de fosfatasa alcalina es de origen hepático. o GGT: es un marcador muy sensible de enfermedad biliar, pero es muy poco específico. También permite determinar el origen hepático de un aumento de las fosfatasas alcalinas.  Tener cuidado por la GGT es una enzima susceptible de ser inducida, por lo que puede aumentarse en pacientes alcohólicos o que tomen medicamentos que sean inductores de los sistemas microsomales hepáticos. La ecografía de hígado y vías biliares es el estudio inicial de elección, pues es económico, con buena sensibilidad y es portátil. Permite determinar si hay dilatación de la vía biliar intra o extrahepática. Aunque puede no visualizar los cálculos (sobre todo si son distales), el hecho de ver una dilatación patológica de la vía biliar es suficiente para asumir la existencia de los mismos. En estos casos es recomendable complementar el estudio con una Colangioresonancia. La ecografía también permite detectar lesiones hepáticas focales o múltiples, así como guiar biopsias. Colangioresonancia: Es el estudio a seguir ante una dilatación de la vía biliar documentada por eco. Permite establecer el sitio de obstrucción, lo cual permite determinar si el manejo se realiza por ColangioPancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE) o por Colangiografía Transparietohepática. Actualmente la CPRE está reservada casi exclusivamente para el manejo de la colestasis obstructiva y no tanto para su diagnóstico por ser invasiva. Este procedimiento es realizado por un cirujano endoscopista.

Equipo necesario para la realización de un CPRE.

Técnica de la CPRE.

Cálculo impactado en la Papila, evidenciado por CPRE.



La Colangiografía Transparietohepática ya no suele ser tan empleada para el diagnóstico, ya que la colangioresonancia brinda buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de cálculos intrahepáticos. Suele emplearse para la extracción de los mismos y para derivación de la vía biliar en pacientes no candidatos a procedimientos quirúrgicos (ejemplo: colangiocarcinoma), con el fin de mejorar la calidad de vida (mejora el prurito y la ictericia). A través de esta vía se pueden colocar stents en la vía biliar. Dicho procedimiento es realizado por un Radiólogo Intervensionista.

Técnica de la Colangiografía Transparietohepática.

Colangiografía evidenciando cálculo en el colédoco y dilatación subsecuente de la vía biliar proximal.

37.

En un paciente hipertenso con falla cardíaca compensada, cual medicamento no utilizaría como primera opción. a. Diuréticos. b. Beta bloqueador. c. Calcioantagonista. d. Inhibidor de la ECA. e. Bloqueador del receptor ATII.

La respuesta es la C. Los calcioantagonistas pueden agravar la falla cardiaca en algunos pacientes, motivo por el cual no se consideran de primera elección en el manejo de la misma. 38.

Paciente femenina de 25 años, previamente sana, consultó por palidez y el hemograma mostro: Hb de 10 g/%, PVC: 70 fentolitros, PCHC 30% reticulocitos corregidos de 1%, leucocitos y plaquetas normales. La anterior anemia se puede clasificar como: a. Microíitica-Hipocrómica. b. Normocítica-hipocrómica. c. Normocítica-normocrómica. d. Macrocítica-normocrómica.

La respuesta correcta es la C. Los parámetros que definen el tipo de anemia son los siguientes:







39.

Volumen Corpuscular Medio (VCM): según el tamaño del eritrocito las anemias se dividen en microcítica (< 80 ft), normocítica y macrocítica (> 100 fentolitros (ft)). o Anemias Microcítica: La causa más frecuente de microcitosis es la ferropenia. Otras causas de microcitosis son la anemia por enfermedades crónicas, las talasemias, las anemias sideroblásticas y la intoxicación por plomo. o Anemias Normocítica: la causa más frecuente es la anemia de enfermedad crónica. o Anemias Macrocítica: la mayoría de las anemias macrocíticas son megaloblásticas. No se debe confundir con el concepto de macrocitosis, tamaño grande del glóbulo rojo, con el de megaloblastosis, que significa tamaño grande de los precursores hematológicos en la médula ósea. Todas las anemias megaloblásticas son macrocíticas espero no todas las anemias macrocíticas son megaloblásticas. Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): indica la cantidad de hemoglobina contenida en 100 ml de glóbulos rojos. El valor normal varía entre 30 y 35 picogramos/glóbulo rojo. o Anemia hipocrómica (≤ 30pg/glóbulos rojos): denota una disminución en la producción de hemoglobina. Reticulocitos: los reticulocitos son hematíes jóvenes. Indican funcionalidad de la médula ósea. El porcentaje reticulocitos en referencia al total de hematíes en sangre periférica es del 1 al 2%. Una media más exacta de la producción de células rojas por la médula ósea se obtiene mediante el índice reticulocitario corregido, cuyo valor es igual a uno. Una anemia con un índice reticulocitario normal se denomina regenerativa, mientras que si es anormal se denomina arregenerativa.

Referente a la pregunta anterior la causa más probable de esta anemia es: a. Megaloblastosis. b. Ferropenia. c. Anemia de enfermedad crónica. d. Síndrome mielodisplásico. e. Alfa talasemia mayor.

La respuesta correcta es la de cómo se escribió en la pregunta anterior la principal causa di anemia microcítica hipocrómica es la ferropenia. 40.

Paciente de 60 años consulta por vómitos, distensión abdominal y paro de fecales de 48 horas sin antecedente personales de importancia, RX niveles hidroaéreos múltiples sin signos de irritación peritoneal. Conducta: a. SNG y observar por 12 horas.

b. SNG mas antibiótico mas LE urgente. c. SNG, antiespasmódico mas ATB d. Tránsito Intestinal. La respuesta correcta es la A. El cuadro descrito hace referencia a una obstrucción intestinal no complicada, por lo cual el manejo de elección es médico. El principal sitio susceptible a obstrucción intestinal, es el intestino delgado. El 90% de las obstrucciones del intestino delgado se resuelven con la utilización de sonda nasogástrica y líquidos endovenosos. No está indicado el empleo de antibióticos ni antiespasmódicos. El diagnóstico de la obstrucción intestinal puede realizarse con una radiografía simple de abdomen (formación de niveles hidroaéreos y ausencia de gas en recto), y complementarse con una tomografía con el fin de determinar la causa de la misma. El tránsito intestinal se reserva para hemorragia del tracto digestivo con endoscopia o colonoscopia normal o síndromes malabsortivos intestinales. Recordar que la causa más frecuente de obstrucción intestinal son las adherencias postquirúrgicas (bridas) seguida de las hernias (primera causa en pacientes sin cirugía previa), tumores (intrínsecos y extrínsecos) intususcepción, vólvulo, enfermedad inflamatoria intestinal, estenosis y fibrosis quística. Indicaciones de cirugía:  

Sospecha estrangulación. Dolor y fiebre en aumento que no resuelven un plazo de 3 a 5 días.

Rx de abdomen evidenciando obstrucción de intestino delgado. Se observan niveles hidroaéreos de predominio central y ausencia de gas en recto. Recordar que cuando los niveles hidroaéreos

son de predominio central sugieren obstrucción de intestino delgado, mientras que cuando son periféricos sugieren obstrucción del colon. La formación de niveles hidroaéreos en presencia de gas en recto sugiere íleo adinámico (hipomotilidad intestinal), el cual es un hallazgo frecuente en pacientes hospitalizados y ancianos.

41.

Paciente con HPAF en 1/3 distal del muslo, presenta disminución del pulso pedio y dolor en la pantorrilla a la flexión y al estirar la planta del pie. Conducta inicial: a. Angiotac. b. Arteriografía. c. Fasciotomía. d. Fasciotomía mas exploración vascular.

La respuesta correcta es la D. Esta pregunta es un poco ambigua ya que tanto el angiotac como la arteriografía son estudios adecuados en el contexto de un trauma vascular. Lo que resalta del cuadro clínico es la presencia de signos sugestivos de síndrome compartimental asociado al daño vascular, lo cual implicaría, de entrada, un manejo quirúrgico y no daría espera a la realización de estudios complementarios. Algunos puntos clave sobre el trauma vascular periférico: 

Se debe sospechar lesión vascular cuando: o La herida o el trayecto que ésta sigue se halla en territorio vascular. o Cuando ocurren lesiones contundentes y luxofracturas en sitios especiales como la rodilla, el fémur distal y el codo.



Signos duros de lesión vascular: o Ausencia de pulsos distales. o Palidez. o Frialdad. o Llenado capilar lento o disminuido. o Sangrado activo. o Hematoma creciente o pulsátil. o Soplo. Actualmente el estudio inicial suele ser la realización de una angiotomografía para determinar el sitio de lesión y en caso de no quedar claro dicho sitio, se podría realizar una arteriografía diagnóstica.



Reconstrucción curva (izquierda) y tridimensional (volumen rendering, derecha) de una angiotomografía de miembros inferiores. 

Las indicaciones de arteriografía son: o Signos de isquemia con lesiones múltiples sobre un mismo territorio vascular. o Fracturas múltiples en la extremidad isquémica. o Trauma cerrado con o sin fractura asociada asociado a pulsos disminuidos. o Luxación y luxofracturas rodilla y codo con alteración de los pulsos. o Enfermedad vascular oclusiva crónica preexistente. o Diagnóstico tardío. o Duda diagnóstica.

Arteriografía de miembros inferiores demostrando sangrado activo por lesión traumática de la arteria femoral profunda. Algunos puntos de relevancia en el tratamiento de los traumatismos vasculares son:    

Realizar compresión inmediata sobre el sitio de sangrado, sin realizar colocación de torniquetes proximales. No realizar pinzamientos a ciegas, por el riesgo de producir mayor lesión al vaso. En pacientes que ingresan y la extremis la conducta debe ser el control vascular con ligadura al vaso sangrante. Los principios quirúrgicos son: o Realizar siempre incisiones verticales sobre los terrenos anatómicos del vaso comprometido. o Realizar control proximal y distal antes de explorar el hematoma. o Realizar embolectomía distal y proximal con catéteres de Fogarty y lavado intraarterial con solución heparinizada (1000 U de heparina/L solución salina). o Si la lesión vascular es por un proyectil de arma de fuego, siempre deben desviarse los bordes y realizar anastomosis término terminal.

Síndrome compartimental en pacientes con trauma vascular. El síndrome compartimental se define como el aumento de la presión entre los compartimentos, que produce isquemia muscular y nerviosa, conllevando posteriormente a necrosis. Si se dispone de un manómetro se puede hacer diagnóstico de síndrome compartimental si se evidencian valores > 30 mmHg.

La sospecha clínica de síndrome compartimental se realiza con:      

Dolor extremo con respecto a la lesión. Compartimento tenso. Parestesias y paresia sobre el terreno del nervio comprometido. Dolor durante la movilización pasiva del compartimento. Llenado capilar lento. Ausencia de pulsos y signos de isquemia en forma tardía.

Una vez diagnosticado el síndrome compartimental, el tratamiento debe ser la realización de fasciotomía abierta de cuatro compartimentos por incisiones medial y lateral para la pierna. Debe prevenirse la mioglobinuria, y hiperkalemia y falla renal posoperatoria, originadas en el barrido de mioglobina y radicales libres del músculo isquémico. 

Esto se realiza con abundantes líquidos endovenosos que garanticen una diuresis mayor de 1 mL/kg/h asociado a el empleo de Manitol al 20% (100 mL durante el acto operatorio y 50 mL cada 6 horas durante 24 horas).

Se consideran indicaciones de Fasciotomía profiláctica las siguientes situaciones:    

Lesión combinada de arteria y vena. Ligadura venosa. Choque mayor de una hora. Tiempo de isquemia mayor de 6 horas.

La Fasciotomía no está indicada en los casos de aplastamiento, dada la alta tasa de infección y pérdida de la extremidad.

42.

Paciente femenino, ictérica, coluria y acolia, sin dolor, ECO cálculos en vesícula y en vía biliar hepática. Conducta: a. CPRE. b. Colecistectomía abierta. c. Colelaparotomía d. CPRE mas colelaparotomia.

La respuesta correcta es la A. como se describió en una pregunta previa, lo más importante para determinar el tratamiento de un cálculo en la vía biliar es conocer su ubicación. Cuando la ubicación del cálculo ha sido determinada en el colédoco medio o distal el mejor método para

Extraerlo es la realización de una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE). Cuando los cálculos están en el colédoco proximal o la vía biliar intrahepática el mejor método terapéutico lo constituye la realización de una colangiografía transparietohepática. Si la ecografía no determina el nivel y ubicación de los cálculos lo ideal sería la obtener una colangioresonancia, distractor que no aparecen en la pregunta, pero que sería el ideal.

43. a. b. c. d.

La enfermedad de membrana hialina puede confundirse clínica y radiológicamente con uno de los siguientes procesos patológicos, señálela: Broncoaspiración de meconio Ductus persistente Neumonía neonatal Taquipnea transitoria

La respuesta correcta es la C. La enfermedad de membrana hialina (EMH) se debe a un déficit de surfactante, el cual no se produce sino hasta la semana 34-35 de gestación. La enfermedad de membrana hialina afecta sobre todo a los recién nacidos pre término. El tratamiento suele realizarse con surfactante endotraqueal (una a cuatro dosis) La clínica se caracteriza por:  Dificultad respiratoria de inicio precoz, que se manifiesta en forma Taquipnea, quejido intenso, aleteo nasal, retracciones inter y subcostal es y cianosis refractaria al tratamiento con oxígeno.  A la auscultación se suelen evidenciar crépitos bilaterales.  Los síntomas suelen ser progresivos hasta el tercer día, tiempo en el cual suele ir mejorando. Los hallazgos radiológicos característicos de la enfermedad de membrana hialina son:  Infiltrado retículo intersticial con broncograma aéreo asociado a disminución de la expansión pulmonar.  En los casos graves se evidencia opacidad pulmonar total secundaria a múltiples atelectasias. En ese caso podría confundirse con una neumonía neonatal, motivo por el cual se recomienda la administración de antibióticos (ampicilina más gentamicina), hasta tener los resultados de los cultivos.

Radiografía de un neonato con Enfermedad de Membrana Hialina, evidenciando opacidad pulmonar bilateral asociado a broncograma aéreo. Nótese el tubo endotraqueal. Recortar los hallazgos radiológicos de los otros distractores:  Broncoaspiración de meconio: al contrario de la EMH, se evidencian signos de hiperinsuflación pulmonar (aumento del número de los espacios intercostales y aplanamiento de los hemidiafragmas) asociado a infiltrados alveolares parcheados. o Se presenta en niños post-término.

Rayos X de tórax de neonato con síndrome de aspiración meconial. Nótese los signos de atrapamiento de aire (aplanamiento de los hemidiafragmas y el conteo de más de 8 espacios intercostales posteriores) y el infiltrado alveolar parcheado bilateral. 

Taquipnea transitoria del recién nacido (en fetos a término): enfermedad secundaria al retraso en la absorción del líquido amniótico intrapulmonar. Debido a esto los hallazgos radiológicos característicos son: o líquido en las fisuras y en ocasiones derrame pleural o Discreta hiperinsuflación. o Marcas vasculares pulmonares prominentes. o No hay broncograma aéreo.

Rayos X de tórax de un neonato con Taquipnea transitoria del recién nacido. Nótese el aumento de la trama vascular asociada a signos de atrapamiento de aire (aplanamiento de los hemidiafragmas) y la carencia de broncograma aéreo. 44.

Cuál de las siguientes condiciones es contraindicación para realizar endoscopia digestiva en un paciente con sangrado digestivo superior: a. Mayores de 75 años b. Inestabilidad hemodinámica c. Sospecha de várices esofágicas d. Trombocitopenia

La respuesta correcta es la B. Las contraindicaciones para la realización de una endoscopia en un paciente con sangrado digestivo superior son:  No colaboración.  Estado terminal.  Sospecha o confirmación de perforación.  Imposibilidad para la resucitación.  Inestabilidad hemodinámica.

Se consideran contraindicaciones relativas:  Divertículo de Zenker gigante.  Insuficiencia respiratoria severa.  Sangrado masivo con sospecha de fístula aorto-duodenal 45.

Mujer de 77 años; antecedentes de coronariopatía y fibrilación auricular, crónica. Inicia cuadro de dolor abdominal difuso que no cede a antiespasmódicos por lo cual consulta. Al examen físico se encuentra deshidratada, con acrocianosis, dificultad respiratoria moderada, abdomen distendido y dolor a la palpación; se presencia una deposición sanguinolenta. El diagnóstico más probable es: a. Pancreatitis aguda b. Apendicitis aguda c. Divertículo del colon perforado d. Isquemia mesentérica aguda

La respuesta correcta es la D. La isquemia mesentérica de ser sospechada en pacientes con clínica característica y enfermedades predisponentes (principalmente pacientes con algún tipo de arritmia). Las causas de la isquemia mesentérica son:  Isquemia mesentérica arterial-embólica: es la causa más frecuente. Se asocia a pacientes con lesiones valvulares o arritmias cardíacas.  Isquemia mesentérica no oclusiva (segunda causa más frecuente): secundaria a bajo gasto cardiaco o vasoespasmo en el contexto de una arterioesclerosis subyacente.  Isquemia mesentérica venosa: secundaria trombosis de la vena mesentérica favorecida por hipertensión portal, sepsis, cirrosis, estados de hipercoagulabilidad, etcétera. Clínicamente la isquemia mesentérica se caracteriza por:  Dolor abdominal desproporcionado con los hallazgos al examen físico.  Falta de respuesta al tratamiento analgésico.  A menudo aparece moral que ocultan las heces o hematoquezia. El diagnóstico se realiza por:  Clínica sospechosa.  Es característica la elevación del recuento loco sicario con predominio de formas inmaduras (desviación a la izquierda), así como la elevación de diferentes enzimas intracelulares (LDH) y amilasa sanguínea.  Es frecuente la elevación del hematocrito y la hemoglobina por hemoconcentración, así como la acidosis metabólica a la gasometría.  Ante la sospecha de isquemia mesentérica está indicada la realización de arteriografía, la que permite realizar un diagnóstico definitivo. o Actualmente el angiotomografía se viene convirtiendo en el método de primera línea ya que permite el diagnóstico sin la necesidad de realizar un procedimiento invasivo. Además permite establecer diagnósticos diferenciales.

Angiotomografía. La imagen de la izquierda en corte sagital, mostrando trombo en arteria mesentérica superior. La imagen de la derecha en corte coronal, evidenciando trombo en la arteria mesentérica inferior y falta de captación del medio de contraste.

Imagen arteriografía que evidencia devascularización de la arteria mesentérica inferior. Las bases del tratamiento de la isquemia mesentérica son:  Reposición hidroelectrolítica.

   



46.

Corrección de la acidosis. Administración de antibióticos. Si hay signos de irritación peritoneal se deberá realizar exploración quirúrgica urgente. Si se realiza diagnóstico de isquemia mesentérica oclusivo manejo se realiza con administración de heparina y posterior revascularización mediante embolectomía o bypass con injerto de dacrón. Si hay en sí parte intestinal, se debe realizar una resección del intestino no viable. La isquemia intestinal en oclusivo no requiere tratamiento quirúrgico. Puede emplearse vasodilatadores (Papaverina) intraarterial durante la realización del arteriografía.

En la pancreatitis aguda, está indicada la cirugía en los siguientes casos, excepto: a. La pancreatitis es de origen traumático b. Existe duda diagnóstica entre pancreatitis y úlcera péptica perforada c. Cuando ha aparecido un absceso pancreático d. Cuando presenta más de cuatro criterios de Ranson positivos

La respuesta correcta la D. causa más frecuente pancreatitis aguda en nuestro medio la litiasis biliar y, en segundo lugar, el alcohol. Algunas características clínicas de la pancreatitis son:  dolor abdominal intenso en epigastrio e hipocondrio de izquierdo asociado a vómitos.  Distensión abdominal con disminución de ruidos intestinales.  Nódulos eritematosos en la piel en casos de necrosis grasa.  Equímosis los flancos en caso de pancreatitis hemorrágica (Signo de Turner) o en el área periumbilical (Signo de Cullen) Criterios de Ranson: permite terminar de forma clínica y analítica la serie de una pancreatitis. Criterios de Ranson En el momento del ingreso Edad > 55 años Leucocitosis > 16.000/mm³ Hiperglicemia > 200 mg/dL LDH > 400 UI/L GOT > 250 UI/L.

A las 48 horas Disminución del hematocrito > 10% Déficit de líquidos > 4.1 Calcio < 8 mg/dL PO2 < 60 mmHg Aumento del BUN > 5 mg/dL Albúmina < 3.2 g/dL

Algunos de los puntos claves para el diagnóstico son:  Valores de amilasa sérica 3 veces o más por encima del límite superior (no son útiles (falsos positivos) en pacientes que se sospeche perforación intestinal, infarto intestinal, afectación de las glándulas salivales, quemados, embarazo, cetoacidosis diabética, traumatismo cerebral, el empleo de morfina o insuficiencia renal). o Los valores normales de amilasa no descarta pancreatitis.

o

El amilasa se normaliza habitualmente entre los 47 días de comenzado el dolor. Si persiste por más de siete días puede significar complicación en evolución. o Falsos positivos de la amilasa sérica (paciente con pancreatitis y valores normales de amilasa): hipertrigliceridemia. Lipasa: es más sensible y específica que la amilasa. Se eleva al mismo tiempo que la amilasa pero persiste durante más días. Tripsina sérica: se considera más sensible y específica que las anteriores pero de poca utilidad en la clínica. Las pruebas de laboratorio se puede evidencia: leucocitosis, hipocalcemia, aumento de la bilirrubina y fosfatasa alcalina de hipertransaminemia. Métodos por imagen: o Radiografía de abdomen: sirve para descartar otras patologías como obstrucción o perforación intestinal. o Ecografía de hígado y vías biliares: detectan alteraciones de la vesícula y las vías biliares, ayudando a sugerir el origen biliar de una pancreatitis. Permite detectar complicaciones pancreáticas. o La tomografía es el examen de lección para valorar la gravedad de la pancreatitis (Clasificación de Balthazar) y sus complicaciones.

   

Clasificación de la pancreatitis aguda por tomografía “ criterios de Balthazar” A Páncreas normal B Aumento del tamaño del páncreas C Inflamación del páncreas o de la grasa perita pancreática D Colección peripancreática única E Dos o más colecciones peripancreáticas o gas retroperitoneal

Las indicaciones de cirugía en pancreatitis (necrosectomía) son:  Falta de mejoría a pesar del tratamiento antibiótico o drenaje guiado por tomografía.  Cuando el paciente se vuelve inestable debido a complicaciones pulmonares, cardiovasculares o renales.  Cuando la pancreatitis secundaria a trauma.  Cuando existe duda diagnóstica entre pancreatitis y úlcera péptica perforada.  Cuando hay complicaciones como la formación de un absceso pancreático (aunque actualmente se prefiere el drenaje percutáneo guiado por tac). Recordar que los psudoquístes pancreáticos casi todos son de manejo conservador a diferencia del absceso, el cual generalmente debe drenarse. o El enfoque puede ser por cirugía abierta o lo que es más preferido por cirugía mínimamente invasiva (endoscópicas ) 47.

Las siguientes son causas de abdomen agudo quirúrgico excepto: a. Apendicitis b. Diverticulitis

c. Úlcera péptica perforada d. Pancreatitis necrótica infectada Está correcta es la B. La diverticulitis es una causa dolor abdominal agudo cuyo manejo en la mayorías de casos es médico (líquidos endovenosos + analgésicos + antibióticos). Algunas generalidades sobre el medio son: 

La diverticulitis es el producto de una microperforación de un divertículo, la mayoría de veces asociado a formación de microabscesos.



La mayoría de los divertículos están ubicados en el colon sigmoideo y colon descendente.



El cuadro clínico se caracteriza por:



o

Fiebre

o

Dolor en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda

o

Signos de irritación peritoneal.

o

Estreñimiento o diarrea en la fase aguda.

o

Hemorragia microscópica en un 25% de los casos.

El diagnóstico suele realizarse con tomografía de abdomen contrastada.

Tomografía contrastada de abdomen evidenciando divertículo y estriación de la grasa peritoneal, lo cual sugiere peritonitis localizada.







48.

Los principios del tratamiento de la diverticulitis son: o

Reposo intestinal

o

líquido endovenosos.

o

Antibióticos con cobertura de gabinete anaerobios.

o

Se existen abscesos mayores y 5 cm o deterioro del estado general se recomienda punción y drenaje guiado por tomografía.

Indicaciones de cirugía urgente (resección y colostomía (procedimiento de Hartmann), con posterior reconstrucción del tránsito en casos severos o resección y anastomosis primaria con lavado intraoperatorio en casos de peritonitis localizada) en diverticulitis son: o

Si se evidencia peritonitis purulenta o fecaloide.

o

Estenosis.

o

Hemorragia no controlada.

o

Perforación con peritonitis o sepsis.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico programado: o

Episodios repetidos de diverticulitis en el anciano.

o

Episodio de diverticulitis en paciente joven

Paciente con herida x AF que penetró en el 6º espacio intercostal izquierdo anterior y salió por el 9º espacio intercostal posterior, no hay hipotensión, ni signos de irritación peritoneal, el tratamiento de elección es: a. Dejarlo en observación b. Exploración local de ambas heridas y si no se demuestra ingreso al peritoneo dejar en observación c. Lavado peritoneal y si es + hacer L.E d. Laparotomía exploradora.

La respuesta correcta es la D. En este caso se debe considerar una herida penetrante a tórax con riesgo de lesión del diafragma por el sitio de salida del proyectil (herida toracoabdominal). Se debe presumir una herida de diafragma en el caso de lesiones toracoabdominal es que comprometan:  5º al 7º espacio intercostal anterior

 

7º al 9º espacio intercostal lateral y 9º el 11º espacio intercostal posterior

Sitios anatómicos donde se debe sospechar lesión del diafragma. La mortalidad de las lesiones toracoabdominales varía entre un 2 y un 14%; sin embargo, en caso de lesiones no diagnosticadas del hemidiafragma izquierdo la mortalidad aumenta de 20 al 48% por herniación y estrangulación de vísceras. Como regla general los pacientes con herida por proyectil de arma de fuego en el trayecto toracoabdominal, estén estables o inestables hemodinámicamente, deben ser intervenidos de inmediato. Se considera que una herida es penetrante a tórax cuando atraviesa la pleura parietal. Clínicamente se sospecha cuando sale al aire a través del área traumática, existe enfisema subcutáneo, hay salida de saliva o restos de alimentos. Se considera paciente estable aquel que pesar de tener una herida penetrante en el tórax conserva sus signos vitales dentro de un rango normal, sin insuficiencia respiratoria grave. En el trauma penetrante por proyectiles de arma de fuego (PAF) se deben reconocer tanto los daños ocasionados por la lesión directa como los relacionados con los efectos de la onda expansiva. Si la herida es por arma corto punzante (ACP) en el tórax, en área no precordial, se solicitó una radiografía de tórax PA y lateral. Si esta radiografía es normal y el paciente es asintomático, se considera no penetrante y se da de alta. Si la radiografía muestra hemoneumotórax deben tenerse en cuenta los criterios de toracostomía. Recordar las indicaciones de sonda a tórax:  Neumotórax > 30%.  Hemotórax > 500 mL.  Cualquier hallazgo radiológico pleural con paciente sintomático.  Paciente que requiere ventilación positiva y tiene hallazgo pleural.  Herida confirmada el diafragma. Existe una condición especial en la que está indicada sonda tórax “profiláctica”: paciente con hallazgos radiológicos de compromiso pleural sin criterios de sonda tórax, pero que vayan a ser

llevados a cirugía por otra causa (trauma penetrante abdominal, fracturas, etc.). Estos pacientes tienen mayor riesgo de neumotórax a tensión a causa de la presión positiva del ventilador durante la anestesia. Indicaciones de toracotomía abierta en un paciente con sonda tórax:  Hemotórax inicial > 1200 mL o > 20% del volumen sanguíneo.  Hemotórax con drenaje > 200 mL/h por 4 horas.  Fístula broncopleural de alto débito con pulmón colapsado.  Salida de saliva o material alimentario. Indicaciones para el retiro de una sonda tórax:  drenaje claro menor de 100 mL/día.  Ausencia de fístula broncopleural por más de 48 horas.  Expansión pulmonar adecuada. Recordar la forma de calcular el neumotórax y el hemotórax:  Cálculo del neumotórax (Nomograma de Harvey):

Cálculo del neumotórax según Nomograma: se realizan 3 mediciones en centímetros del diámetro pulmonar colapsado (ápice, mitad superior y mitad inferior). Se realiza la sumatoria y se compara con tabla.  

Cálculo del neumotórax por método simplificado (método de Gómez): se realizan las mismas tres medidas, pero en vez de sumarlas, se saca un promedio. Si el promedio es de 2.7 o más, equivale a un neumotórax ≥30%. Calculó el Hemotórax:

o o o

Si se borra el ángulo costodiafragmático pero no alcanza el domo del diafragma = 300-400 mL. Si sobrepasa el domo diafragmático = 500 mL Por cada espacio intercostal borrado se agregan 200 mL

Radiografía de tórax mostrando borramiento el ángulo costodiafragmático sin alcanzar el domo diafragmático (volumen aproximado de 300-400 mL).

Radiografía de tórax con borramiento del domo diafragmático y 2 espacios intercostales (Volumen aproximado de 900 mL). Indicaciones de toracotomía anterolateral urgente en trauma de tórax:  Paciente con herida en tórax que sufra paro cardíaco pues en inminencia del mismo  Pacientes con trauma transmediastinal o inestabilidad hemodinámica.  Sospecha de lesión diafragmática.  Paciente con herida por arma de fuego de carga múltiple.  Los criterios descritos para toracotomía en paciente que tenga sonda a tórax

49.

Paciente de 20 años con trauma cerrado de abdomen E.F: P.A 130/70, F.C 88, sin irritación peritoneal y hematuria macroscópica. La conducta más adecuada sería: a. b. c. d.

Se programa para cirugía por ruptura de víscera sólida Se programa para cirugía por ruptura de vejiga Se deja en observación y se pide urografía excretora Se deja en observación y se pide TAC de abdomen contrastado

La respuesta correcta es la D. Como se describió en una pregunta previa lo más recomendable en el caso de un paciente con sospecha de lesión de la vía urinaria es documentar el sitio comprometido.  Si se sospecha trauma renal lo más recomendable es la realización de una tomografía de abdomen contrastada, con el fin de documentar el grado de compromiso parenquimatoso y vascular del riñón. Recordar los grados de trauma renal.

Grado I

Grado II

Grado III

Escala del trauma renal Contusión o hematoma subcapsular. No hay laceración del parénquima

Laceración de la corteza renal < 1 cm de profundidad. No hay extravasación de orina. Laceración de la corteza renal > 1 cm de profundidad. No hay extravasación de orina.

Grado IV Laceración que se extiende a través de la corteza renal, médula y al sistema colector. Lesión menor de la arteria o la vena con hematoma contenido

Grado V

Estallido renal, riñón devascularizado o avulsión hilio renal.

Tomografía contrastada de abdomen evidenciando área contusión en el riñón derecho.

Tomografía de abdomen evidenciando hematoma subcapsular en el riñón izquierdo. 

50.

Si se sospecha lesión de vejiga o uretra se sugiere la realización de uretrografía retrógrada de forma inicial, y posteriormente realizar Cistouretrografía miccional o preferiblemente Cistotac (instilar medio de contraste en la vejiga y realizar un barrido tomográfico)

En el trauma abdominal penetrante son criterios de laparotomía urgente los siguientes, excepto: a. Paciente con herida por proyectil de arma de fuego y ausencia de signos de irritación peritoneal b. Paciente con herida por arma blanca y neumoperitoneo en la placa de tórax c. Paciente con dolor abdominal en áreas distantes al sitio del trauma d. Paciente con herida por arma blanca y taquicardia durante la observación

La respuesta correcta es la C. Los criterios de laparotomía urgente en el paciente con trauma abdominal penetrante son:  Toda herida intraperitoneal por proyectil de arma de fuego, deberá ser llevada a exploración quirúrgica independiente de la estabilidad hemodinámica o de Los signos de irritación peritoneal.  Pacientes con herida por arma corto punzante y: o Signos de irritación peritoneal. o Signos del neumoperitoneo en la placa de tórax o abdomen. o Alteración de los signos vitales: aumento de la presión arterial, taquicardia o hipertermia, sobre todo si se modifican con los cambios de posición o aumentaron desde el ingreso. o Signos directos de lesiones viscerales:  Epiplocele por herida torácica inferior.  Hematemesis.

   

51.

Enterorragia Hematuria importante. Evisceración con lesiones intestinales visibles. Salida de material gastrointestinal o urinario (materia fecal, orina o bilis) por la vía traumática.

¿En cuál de las siguientes condiciones se podría recomendar el empleo de anovulatorios orales combinados?: a. Fumadora de 25 cigarrillos día b. Mujer con niveles de LDL de 195 mg/dl c. Mujer con antecedente de infarto de miocardio d. Mujer con prolapso de la válvula mitral

La respuesta correcta es la D. Las contraindicaciones absolutas de la anticoncepción con anovulatorios orales son:  Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras mayores de 35 años o no fumadoras mayores de 40 años. Dislipidemia. Antecedente de infarto agudo del miocardio.  Antecedentes de trombosis venosa profunda fue embolismo pulmonar.  Cirugía mayor con período previsible de inmovilización prolongada.  Mutaciones de genes con carácter trombogénico (Factor V, Protrombina, Proteína C y S y Antitrombina).  Hipertensión arterial mal controlada.  Diabetes con afectación vascular (vasculopatía, nefropatía, retinopatía o neuropatía).  Vasculopatía inflamatoria.  Cardiopatías graves.  Paciente con afectación hepática importante: adenoma hepático, cirrosis activa.  Porfiria intermitente aguda.  Antecedentes de ictericia durante la gestación (sospecha de hígado graso del embarazo), colestasis intrahepática.  Embarazo confirmado sospechada.  Carcinoma de mamá u otros tumores hormono-dependientes.  Discrasia sanguínea, anemia de células fusiformes.  Sangrado genital anormal.

52.

Los siguientes son criterios para calificar la preeclampsia como severa, excepto: a. Presión arterial  160-110 mm Hg en dos ocasiones b. Proteinuria > 1 g en orina de 24 horas c. Restricción del crecimiento fetal d. Trombocitopenia

La respuesta correcta es la B. Los criterios para definir una preeclampsia como severa son:           

53.

Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 110 mmHg, registradas por lo menos en dos ocasiones, con 6 horas de diferencia y con la paciente en reposo. Proteinuria ≥ 5 g en 24 horas (3 cruces en un examen cualitativo) Creatinina > 1.2 mg/dL, por disminución de la depuración de creatinina. Oliguria ≤ 500 mL en 24 horas. Plaquetas < 100.000, o anemia hemolítica microangiopática. Elevación de enzimas hepáticas (GOT > 70 U/L y LDH > 600 U/L), dolor epigástrico o vómitos Cefalea o alteraciones visuales, que persistan y no responden al tratamiento analgésico. Hemorragia retiniana, exudado de fondo de ojo o papiledema. Edema pulmonar o cianosis. Síndrome de HELLP: hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia. Restricción del crecimiento intrauterino.

Niño de sexo masculino de 6 meses de edad, quien presenta cuadro de Enfermedad Diarreica, de 8 días de evolución y desde hace 12 horas comenzó con vómito, dolor abdominal tipo cólico y deposiciones con sangre. Al Examen Físico se encuentra pálido, taquicárdico, con deshidratación grado I, se palpa masa que ocupa flanco derecho y epigastrio. El diagnóstico más probable en este paciente es: a. Plastrón apendicular b. Ameboma c. Invaginación intestinal d. Colitis Ulcerativa

La respuesta correcta es la C. el cuadro descrito tiene datos que hacen pensar en el diagnóstico de invaginación intestinal:  Tiene signos sugestivos de obstrucción intestinal como vómito y dolor abdominal.  Las deposiciones ha sido lentas en el contexto de un paciente con enfermedad diarreica deben hacer pensar en disentería o procesos obstructivos agudos como el vólvulos o la intususcepción.  La palpación de una masa abdominal de reciente aparición hace pensar en una invaginación intestinal. Puntos claves sobre la invaginación intestinal:  Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 6 años. o El 80% de los casos ocurren en niños menores de 12 meses.

  



 

95% comienza en la válvula ileocecal o cerca de ella. o 5% son por compromiso ileo-ileal. Las formas recidivantes, aunque son excepcionales, son más frecuentes después de reducciones por medio de enemas que con la reducción quirúrgica. Más del 90% son idiopáticas. o Se han postulado en la etiología que la tumefacción de las placas de Peyer ante infecciones virales o el inicio de la alimentación semisólida que conlleva a el aumento del peristaltismo. o 2 a 8% de los casos, sobre todo en niños mayores de 2 años son secundarias a:  Divertículo de Meckel.  Pólipos.  Duplicación.  Liposarcoma.  Hematoma intramural (púrpura de Henoch-Schönlein) Clínica característica: o Dolor abdominal tipo cólico asociado o vómitos en el 80% de los casos. o Íleo: ausencia de eliminación de gases o materia fecal en el 93% los casos. o El 7% restante puede presentar diarrea con sangre: heces en jalea de grosella. o Alteración del estado de conciencia: obnubilación (100%) e irritabilidad. o Generalmente antecedente personal de enfermedad viral en la semana previa a la aparición de los síntomas. Al examen físico se puede evidenciar tumoración hasta el 85% de los casos. A los rayos X de abdomen de pie: signos de obstrucción intestinal con ausencia de gas en recto.

Invaginación melancólica. La invaginación se identifica en la placa como una columna de aire dentro del colon transverso (flechas). Note la ausencia de gas en recto.



54.

El tratamiento de la invaginación intestinal se realiza mediante reducción quirúrgica por colon por enema, asociada hidratación suspensión de la alimentación oral y empleo de antibióticos. Del Servicio de Neonatología llaman para evaluar bebe de 8 horas de nacido, a término, de 3.000 g con Apgar 8/10, que comenzó con sialorrea y cianosis. Al E:F se encontraron crépitos en vértice derecho y distensión abdominal. El diagnóstico más probable es: a. Atresia duodenal b. Atresia esofágica c. Ileomeconial d. Atresia de yeyuno

La respuesta correcta es la B. Puntos claves para el diagnóstico de atresia esofágica:  Se distinguen cinco tipos de acuerdo a la clasificación de Ladd: o Tipo I: atresia sin fístula. o Tipo II: fístula proximal y atresia distal. o Tipo III: atresia proximal y fístula distal (la más frecuente: 87% de los casos) o Tipo IV: doble fístula. o Tipo V: fístula sin atresia.

Clasificación de los tipos de Atresia Esofágica.



Se debe sospechar atresia esofágica en: o Pacientes con antecedentes de polihidramnios. o Imposibilidad para pasar una sonda nasogástrica del periparto. o Salivación excesiva. o Cianosis y atraganta miento con las tomas de alimento.

Rx de tórax evidenciando la imposibilidad del paso de sonda nasogástrica debido a una atresia esofágica.  



SI existe fístula traqueo-esofágica distal, aparecerá una distensión abdominal importante, mientras que si no existe fístula distal, el abdomen estará excavado. 30-50% de los casos de atresia esofágica están asociados a otras anomalías, siendo las más frecuentes las cardiacas (generalmente asociadas a un síndrome VACTERL (malformaciones vertebrales, anorrectales, cardíacas, traqueal y esofágicas, renales y radiales)) El tratamiento es quirúrgico, siendo la complicación más frecuente la aparición de reflujo gastroesofágico.

La clínica característica de los otros distractores es:  Atresia duodenal y yeyunal (son raras): se caracterizan por distensión abdominal superior, vómito temprano que puede ser de contenido biliar. Ausencia de orina luego de las primeras micciones.

Rx de abdomen evidenciando el signo de la doble burbuja sugestivo de atresia duodenal.  

55.

Tapón meconial: se define como la ausencia eliminación de meconio a las 48 horas, sin complicaciones añadidas. Íleo Meconial: se define como sección intestinal secundario tapón de meconio. Se caracteriza por obstrucción intestinal congénita (distensión abdominal más vómitos biliosos persistente) y palpación de masas lineales en el abdomen. 15% se asocia fibrosis quística.

Con el uso de antidepresivos tricíclicos se puede esperar todos los siguientes efectos, excepto a. Retención urinaria b. Visión borrosa c. Sialorrea d. Estreñimiento

La respuesta correcta es la C Los efectos adversos de los antidepresivos tricíclos son:  Retención urinaria.  Estreñimiento por disminución del peristaltismo.  Visión borrosa.  Hipertensión o hipotensión.  Taquicardia.  Hipertermia.  Midriasis  Mucosas secas.

 

Arritmias cardíacas de predominio ventricular. Convulsiones por disminución del umbral convulsivo.

Recordar los hallazgos característicos al electrocardiograma de la intoxicación por antidepresivos triciclos (si no aparecen en las primeras seis horas el riesgo de muerte disminuye de forma significativa):  Onda S > 3 mm en DI (desviación del eje hacia la derecha).  Onda R ≥ 3 mm en aVR.  QRS > 100 mS.  Relación R/S ≥ 0.7 en aVR.  Taquicardia sinusal  Prolongación del intervalo PR.  QTc prolongado Recordar que si hay cambios electrocardiográficos se debe vigilar estrechamente el paciente con monitoreo cardiaco contiene repetir el electrocardiograma cada 4 horas.

56.

Raúl es un paciente de 59 años que es remitido por el párroco de la iglesia por presentar un cuadro de confesiones continuas y seguidas que han progresado de manera que se realizan varias veces al día por el mismo motivo. El paciente refiere que a pesar de ser muy creyente continuamente insulta las imágenes de los santos de la iglesia cuando entra a misa sin que el paciente lo pueda remediar. El paciente sabe que todo lo que le sucede es absurdo sin embargo ha continuado haciéndolo durante los últimos diez años. El diagnóstico psiquiátrico más posible es: a. Trastorno delirante b. Trastorno de la personalidad limítrofe c. Parafilia d. Trastorno obsesivo compulsivo

La respuesta correcta es la D. El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) suele tener un inicio insidioso y poseer un factor desencadenante (60%) en el inicio del trastorno (fallecimientos de personas cercanas, problemas sexuales o de pareja, enfermedades) Los trastornos obsesivo-compulsivos se caracterizan por:  

Presencia de obsesiones y compulsiones que produce malestar significativo. Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que el paciente reconoce como absurdos, aunque sabe que son producto de su mente.

 





Generalmente provocan intensa ansiedad, al ser indeseados o inaceptables, motivo por el cual lucha por ignorarlos o suprimirlos. Son temas típicos de los obsesivos: o Preocupaciones hipocondríacas de contaminación. o Dudas frecuentes. o Necesidad de orden y simetría. o Miedo a dañar a otros. o Moralidad excesiva. Las compulsiones son actos motores (o mentales) voluntarios que el paciente siente necesidad de revisar como defensa frente a la idea compulsiva, a pesar de reconocer los absurdos, por lo que intenta resistirse así sea a costa del aumento de la tensión interna. o Un ritual no es más que una compulsión muy elaborada. o Las compulsiones pueden ser lógicas o tener un carácter mágico. Las “psicastenia” es definida como una pérdida de la sensación de seguridad la realidad, con necesidad de verificación constante de los actos.

El tratamiento suele incluir:  

Fármacos antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que mejoran las ideas obsesivas. Psicoterapia: técnicas conductuales. Mejoran principalmente las compulsiones.

Datos característicos de los otros distractores: 

Trastorno delirante: la presencia de ideas delirantes en ausencia de cualquier otra patología psiquiátrica significativa (no cumple criterios para esquizofrenia y no tiene alucinaciones marcadas). Recordar la definición de idea delirante: creencias falsas sobre la realidad externa, basadas en inferencias incorrectas, que se sostienen firmemente a pesar que los demás estén en desacuerdo. o Criterios diagnósticos:  Ideas delirantes extrañas (situaciones que con la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, tomado distancia o engañado por el cónyuge o amante, tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.  Nunca se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia.  La actividad social no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.







57.

La alteración no es debida efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o enfermedad médica Trastorno de personalidad limítrofe: se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto-imagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza el principio de la adulta (adolescencia) y se da en diversos contextos. Parafilia: son patrones de comportamiento sexual en el que la fuente predominante de placer nos encuentra en la cópula, sino en alguna otra cosa o actividad que lo acompaña. Ejemplos de parafilias son el sadismo, el masoquismo, el exhibicionismo, el voyeurismo, la zoofilia, etcétera. Niño de 3 años de edad, quien posterior a una infección viral corta, leve, presenta edema generalizado, albuminuria marcada, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. Otros episodios previos han cedido con el uso de corticoides. El diagnóstico más probable es: a. Glomerulonefritis Membranosa b. Glomerulonefritis Focal y Segmentaria c. Glomerulonefritis de Cambios Mínimos d. Glomerulonefritis Post-estreptocócica

La respuesta correcta es la C. La enfermedad de cambios mínimos se caracteriza por formación de mediadores inflamatorios que modifican la barrera de permeabilidad a nivel de la membrana basal o la configuración de los pedicelos de los podocitos. Es la principal causa de síndrome nefrótico en los niños (70% de los casos en pacientes menores de 16 años). Debido a esto todo niño con síndrome nefrótico debe ser manejado con esteroides antes de la realización de biopsia renal, ya que se asume que es por una enfermedad de cambios mínimos. Características de la enfermedad de cambios mínimos:  la mayoría de los casos homeopáticos.  El compromiso histológico es fundamentalmente de las nefronas yuxtamedulares.  En la microscopia óptica suele no identificarse hallazgos patológicos. A la inmunofluorescencia hay ausencia de depósitos.  El diagnóstico definitivo se establece por microscopia electrónica donde se evidencia fusión de los tres ceros a nivel de las células epiteliales.  La proteinuria suele ser altamente selectiva en los niños (predominio de albúmina).  La depuración de creatinina suele ser normal así como los niveles de complemento.  Suele responder muy bien al tratamiento con esteroides (Prednisona 60 mg/m² de superficie en niños), por lo cual su pronóstico a largo plazo ese excelente.  La recidivas ocurren en el 50 al 60% de los pacientes (si son frecuentes sería asociar al tratamiento esteroide o unos supresores como la ciclofosfamida, el clorambucil o la ciclosporina).

58.

El tratamiento de elección para intoxicación por anfetaminas de tipo éxtasis es: a. Fisostigmine b. Benzodiacepinas c. Fenotiazidas d. Naloxona

La respuesta correcta es la B. Algunos puntos clave sobre la intoxicación por éxtasis:  Químicamente es conocido con el nombre de metilendioximetanfetamina (MDMA).  Atraviesa todas las barreras orgánicas por su liposolubilidad, de ahí el efecto en el sistema nervioso central.  En un efecto estimulante sobre el sistema nervioso central Palme y sobre las áreas que regulan las variables vitales como: la temperatura, el hambre, el sueño, la sexualidad y la conducta agresiva.  Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por éxtasis son: o Taquicardia, sequedad en la boca, palpitaciones. o Diaforesis, parestesias, temblores y bruxismo. o Midriasis, insomnio, y piloerección, anorexia e hipertensión arterial. o A dosis altas se puede producir hemorragias intracraneales e infarto cerebral, así como fibrilación ventricular. o A pesar de que se clasifica como un alucinógeno, no se han reportado casos de alucinaciones. Lo que se escribe es la presentación de alteraciones de la percepción visual, temporal y táctil. o Los trastornos psiquiátricos asociados al éxtasis son:  Psicosis paranoide  Delirios paranoides.  Ideas suicidas.  Celotipias  Conductas auto agresivas.  Los principios del tratamiento se fundamentan en los puntos o lavado gástrico y utilización de carbón activado si la ingesta fue la hora previa al momento de consulta. o Si se presentan convulsiones se debe iniciar manejo con Diazepan (benzodiacepinas). o Se pueden usar dosis altas de benzodiacepina ya que suelen mejorar la agitación, disminuir las taquicardias, la hipertensión arterial, además que permiten el control de las convulsiones. o La hipertermia debe manejarse con medios físicos. o Si la hipertensión arterial no disminuye con las benzodiacepinas, el medicamento de elección es el nitroprusiano de sodio. o En caso de arritmias ventriculares puede emplearse: amiodarona, lidocaína, Fenitoína o Esmolol.

o



59.

En caso de rabdomiolisis se debe administrar solución salina al 0.9% para mantener el gasto urinario entre 2-3 cc/kg/h. La toxicidad crónica se caracteriza por aparición del fenómeno de “Flashback” (resurgimiento de percepciones y pensamientos originalmente experimentados bajo influencia del éxtasis) y depleción catecolaminenérgica (somnolencia, la dignidad, psicosis paranoica, depresión para la concentración)

Neonato con quemadura total de cara, señale a que porcentaje corresponde: a. 19% b. 15% c. 25%. d. 9%.

La respuesta correcta es la A. En realidad el porcentaje de superficie corporal quemada correspondería al 18%. Para cuantificar las áreas de quemadura en un niño se puede emplear la “Regla de los nueves” modificada, según la cual:     

La cabeza corresponde un 18% de la superficie corporal Las extremidades inferiores corresponden a un 14% cada una. Tanto el tórax como las extremidades superiores continúan con el valor de 9%, como se describió para adultos. Los genitales tienen un valor de 1%. Las palmas de las manos tienen un valor del 2%.

Comparativa de la regla de los 9 entre un adulto y un niño.

Recordemos la regla de los 9 para el adulto (aplicable para pacientes > 15 años):   





Cabeza y cuello (juntos)= 9% (4.5% cada uno) Brazos = 9% cada uno. Tronco: o Tórax anterior = 9% o Tórax posterior = 9% o Abdomen anterior = 9% o Abdomen posterior = 9% Piernas (Total de ambas)= 36% o Muslo = 9% o Pierna = 9% Periné y palmas = 1% cada uno.

Reglas

Regla de los 9 en un adulto.

60.

Mujer de 55 años que durante tamizaje se encuentra NIC III, además nódulo mamario oscuro con eco mamaria normal y osteopenia de cadera, señale el manejo más adecuado: a. Etidronato. b. Histerectomía. c. Biopsia mamaria d. Colposcopia biopsia.

La respuesta correcta es la C. esta pregunta está mal estructurada debido a que se deben tomar dos conductas en el caso descrito, sin prejuicio a priorizar una sobre la otra. En la paciente descrita se debería realizar conización del cuello uterino así como biopsia mamaria. No está indicada la histerectomía ni el inicio de etidronato. Los criterios ecográficos que sugieren malignidad en una masa mamaria son: Datos sospechosos de malignidad en la mamografía y en la ecografía Datos mamográficos sospechosos Datos ecográficos sospechosos Masa Sombra acústica Nódulo Ecotextura hipoecogénica Espiculación Espiculación Bordes irregulares bordes angulares Bordes poco definidos Halo grueso ecogénico Microlobulación Microlobulación Distorsión de la arquitectura de la mama Lesión alta más que ancha Densidad asimétrica Extensión ductal Densidad en desarrollo Patrón ramificado Calcificaciones Calcificaciones

61.

Paciente con lesión superficial en piel seca, el mejor vehículo de tratamiento es: a. Crema b. Pomada. c. Polvo. d. Ungüento.

La respuesta correcta es la D. Cada tipo de lesión y/o zona de piel a tratar puede tener un vehículo más indicado que otro. La diferencia entre unos y otros (cremas, pomadas, ungüentos) eso diferente proporción entre agua y grasa.

   

62.

Las lesiones crónicas suelen ser secas, por lo que conviene tratarlas con productos abundantes engrasa y con poca agua, como pomadas y los ungüentos. Las lesiones agudas, que son exude activas y húmedas, suelen tratarse mejor con fórmulas que tengan gran proporción de agua (lociones, pastas al agua, fomentos). Las lesiones su agudas, suelen tratarse con cremas, en las que predomina el agua sobre el aceite. Las zonas pilosas son tratadas congeles, espumas y lociones.

¿Cuál de las siguientes situaciones no predispone a la infección vaginal por cándida? a. Embarazo b. Antibióticoterapia c. DIU d. Tratamiento corticoesteroides e. Anovulatorios

La respuesta correcta es la C. Los factores predisponentes para la infección vaginal por cándida son:    

Niveles altos de estrógenos (embarazo, utilización de anticonceptivos orales). Diabetes. Uso de corticoesteroide y antibióticos de amplio espectro. Infección por VIH: favorece infección candidiasis jamás ceder y recurrente.

Algunos puntos clave sobre la candidiasis vaginal:     



El 80 al 90% de los casos es producida por Candida albicans. El síntoma predominante es el prurito. El flujo vaginal (leo Correa) es blanco-amarillento, en grumos, con gran viscosidad y formación de seudomembranas. Los síntomas suelen exacerbarse la semana previa la menstruación, mejorando con la llegada de la misma. El cultivo es el método diagnóstico más sensible y específico (se debe cultivar en medio de Saboureaud). o A la microscopia pueden verse hifas o seudohifas. o El pH suele no modificarse. Tratamiento se realiza con compuestos azólicos (Fluconazol, Clotrimazol), vaginales o sistémicos.

63.

Cuál estudio es indispensable para diferenciar isoinmunización al Rh: a. Grupos sanguíneos de ambos padres b. Grupo sanguíneo y Rh (-) de ambos padres c. Coombs directo de ambos padres d. Coombs indirecto de la madre e. Anticuerpos monoclonados en la madre

entre

incompatibilidad

e

La respuesta correcta es la D. Se habla de incompatibilidad cuando hay diferente tipo de Rh entre un feto y la madre. Se habla de isoinmunización cuando una madre Rh negativa tiene títulos de anticuerpos anti-D contra un feto Rh positivo. La enfermedad hemolítica del feto o el recién nacido se produce cuando una madre Rh negativa alberga un feto de Rh positivo (incompatibilidad). La madre se sensibiliza (isoinmunización) frente al antígeno D cuando hay paso de glóbulos rojos fetales a la circulación materna (produce anticuerpos anti-D, que atraviesan la placenta y destruyen los glóbulos rojos fetales). Características de la isoinmunización:  El producto del primer embarazo no se afecta, ya que los títulos de anticuerpos no son muy elevados y son de tipo IgM (no atraviesan la placenta).  Los embarazos subsecuentes inducen mayor respuesta de anticuerpos IgG, que atraviesan la placenta y afectan el feto.  Evaluación de las maternas Rh negativas se realiza mediante la determinación de títulos de anticuerpos IgG contra el antígeno D (Coombs indirecto) o Recordar:  Coombs indirecto = medición de anticuerpos libres tipo IgG contra el antígeno D en el suero la madre.  Coombs directo = medición de anticuerpos adheridos a la membrana del glóbulo rojo.  Recordar que el primer Coombs indirecto en una madre Rh negativa se debe ordenar durante la primera visita al control prenatal, luego a las 20 semanas y posteriormente cada 4 semanas hasta llegar al término de la gestación. 64.

El tratamiento más conveniente para la Parálisis de Bell es: a. Protección Ocular y Seguimiento b. Tiamina oral e IV c. Mímica facial y estimulación eléctrica d. Masticar chicle todo el tiempo posible

La respuesta correcta es la A. La parálisis de Bell (parálisis facial idiopática) la causa más frecuente de compromiso motor periférico del facial (60% de los casos). Se cree que se trata de una neuritis Vidal (virus del herpes simplex y CMV), con edema perineural que produce una compresión isquémica del nervio. Los factores de riesgo asociados son:  Diabetes

 

Hipertensión arterial. Embarazo

La clínica suele instaurarse en un periodo de 48 horas y suele asociarse a otalgia leve retroauricular. El manejo es médico, con corticoides en pauta descendente, que acortan el tiempo de recuperación.  Siempre debe emplearse protección ocular, por el riesgo de aparición de úlceras coronales. Indicaciones de manejo quirúrgico:  Mala evolución del cuadro clínico.  Electroneurografía que evidencie degeneración axonal mayor del 60% (indicación relativa) o mayor de 90% (indicación absoluta). El pronóstico de la parálisis de Bell es bueno, con recuperación completa en el 70% de los casos (15% quedan con paresia residual y un 15% con espasmo postparalítico y sincinesias (movimientos que se realizan en forma involuntaria, al contraerse un grupo de músculos durante la realización de una acción en la que se centra nuestra atención. Ejemplo: sacar la lengua mientras escribe.) (Link a video en Youtube donde se ven movimientos bucales cuando se manejan las tijeras. Link) 65.

De las Siguientes, cual no tiene relación etiológica con el Ca Gástrico: a. Anemia Perniciosa b. Gastritis Atrófica c. Cirugía Gástrica por enfermedad Benigna d. Púrpura Trombocitopénica Idiopática.

La respuesta correcta es la D. Factores de riesgo para el carcinoma gástrico (adenocarcinoma):  síndromes familiares como el síndrome de Lynch (carcinoma colorrectal hereditario no asociado a poliposis).  Grupo sanguíneo tipo A.  bajo estrato socioeconómico.  Dieta rica en productos salados, ahumados o no bien conservados.  Tabaquismo  Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal.  Anemia perniciosa (cuerpos contra el factor intrínseco como por lo cual no se absorbe vitamina B12).  Gastrectomía distal: aumenta el riesgo de carcinoma gástrico después de 20 años.  Hipo o aclorhidria. La púrpura trombocitopenia e idiopática se asociado con mayor incidencia de infección por Helicobacter pylori, pero no ha sido asociada con la incidencia aumentada de carcinoma gástrico.

66.

Es falso del Divertículo de Meckel a. Puede tener 2 o mas mucosas b. Es el divertículo falso mas frecuente en el adulto c. Se origina por falta de obliteración de la pared ileo-vitelina d. Ocurre en el 2% de la población general

La respuesta correcta es la B. El divertículo de Meckel es un resto del conducto onfalomesentérico o conducto y felino. Es la anomalía congénita más frecuente el tubo digestivo apareciendo en el dos a 3% de los lactantes. Características del divertículo de Meckel (de los cinco “2”):  Generalmente tienen dos pulgadas de largo (5 cm).  Se localiza a dos pies (unos 60 cm) de la válvula ileocecal en el borde antimesentérico.  2% de la población  Por lo general se presentan los primeros dos años de vida.  En muchos casos hay dos tipos de epitelios (mucosa gástrica tópica secretora de ácido y tejido pancreático) El divertículo de Meckel puede cursar con hemorragia u obstrucción cerca del íleon terminal. En los adultos suele ser asintomático.  Debe diferenciarse del quiste onfalomesentérico, que consiste en la dilatación quística del conducto y felino. Se relaciona con invaginación y vólvulo intestinal. Si el divertículo se aloja en una hernia inguinal indirecta se denomina hernia de Littré. El diagnóstico suele hacerse con gammagrafía con pertecnetato de Tc99m, que es captado por las células de la mucosa gástrica ectópica. Tratamiento del divertículo de Meckel sintomático es quirúrgico. 67.

Mujer de 35 años, quien consulta por dolor y parestesias en manos de dos años de evolución, quien manifiesta intensificación de los síntomas hace 3 meses. La electromiografía confirma STC moderado. El manejo más apropiado es: a. Infiltración del túnel con corticoides b. Cirugía para descompresión del Túnel del Carpo c. Observación por 2 meses d. Repetir prueba de Electromiografía

La respuesta correcta es la B. Las indicaciones de cirugía en el síndrome de túnel carpiano son:  Persistencia de los síntomas a pesar de tratamiento médico  estudio electrofisiológico patológico.  Déficit sensitivo motor.  Lesiones ocupantes de espacio que requieren extirpación.  Síntomas severos o progresivos por más de 12 meses.

68.

Si un niño consulta por leucocoria, el diagnóstico más probable es: a. Catarata congénita b. Desprendimiento de Retina c. Uveitis d. Retinoblastoma

La respuesta correcta es la A. Se define leucocoria como la presencia de un reflejo pupilar blanquecino.

Leucocoria y estrabismo. La principal causa de leucocoria en el niño es la catarata congénita. Algunas de las características de la catarata congénita son:  No es posible identificar una etiología subyacente en el 50% de los casos.  En países en desarrollo se asocia a rubéola congénita en el 26% los casos.  Suele asociarse a estrabismo.  Suele indicarse tratamiento quirúrgico inmediato si se detecta catarata unilateral antes de los cuatro meses (por el riesgo de ambliopía).  No está indicada la cirugía en pacientes mayores de 12 meses con catarata unilateral completa o con microoftalmos. Características del retinoblastoma:

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Es el tumor retiniano primario más frecuente. Suele ser muy maligno. Suele aparecer entre el año y año y medio de edad. Se asocia a mutación del gen del Retinoblastoma (RB1): se asocia a otros tumores como pinealoblastoma. La principal forma de manifestación es la leucocoria, seguida del estrabismo. A la tomografía se caracteriza por presencia calcificaciones impopulares hasta en un 75% de los casos. Tratamientos con enucleación del ojo afectado. Diagnóstico diferencial de leucocoria en un niño

Catarata congénita (causa más frecuente) Retinoblastoma Retinopatía la prematuridad (fibroplasia retrolental) Persistencia vítreo primario hiperplásico Toxocariasis ocular (Infección por Toxocara canis o catis) Enfermedad de Coats (Vasos retinianos telangiectásicos y aneurismáticos con exudación lipídica)

69.

Si un paciente adulto consulta por un cuadro de varios días de evolución de dolor testicular asociado a disuria, el dx más probable es: a. Orqui-epididimitis b. Torsión testicular c. Torsión de Hidatides d. Cáncer Testicular

La respuesta correcta es la A. La asociación de dolor testicular con síntomas urinarios suele referirse un cuadro de orquiepididimitis. La torsión testicular se caracteriza por dolor testicular asociado a eritema y ausencia reflejo de cremasteriano. Se denomina Torsión de Hidátide testicular, a la torsión y subsiguiente isquemia e infarto de un apéndice del testículo (hidátide testicular de Morgagni). Esta hidátide es un resto embrionario que se localiza sobre la cabeza del testículo o el epidídimo. Suele manifestarse con dolor de inicio agudo asociado a eritema en el polo superior del testículo afectado.

Torsión de hidátide testicular.

70.

Como se llama el premio nobel de medicina del 2010: a. Andre Geim b. Robert G. Edwards c. Lui Xiaobo d. Richard F. Heck

La respuesta es la B. Premio Nobel de medicina en el año 2010 fue para el inglés Robert Geoffrey Edwards, la investigación en medicina reproductiva y fecundación in vitro. Otros premios Nobel del 2010: 

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Premio Nobel de física: Andre Geim y Konstantin Novoselov por describir las características de Grafen una forma de carbón que es más fuerte, excelente conductor de la electricidad, casi transparente, que constituye una excelente fuente de energía no contaminante. Premio Nobel de química: Richard F. Heck, Ei-ichi Negishi y Akira Suzuki por desarrollar nuevas y eficientes formas de unir los átomos de carbono permitiendo construir moléculas más complejas. Premio Nobel de literatura: Mario Vargas Llosa. Premio Nobel de la Paz: Liu Xiaobo por la defensa de los derechos humanos en China.

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Premio Nobel de Economía: Peter A. Diamond, Dale T. Mortensen y Christopher A Pissarides por crear un modelo matemático que permitió el estudio de como ocurren los procesos en el mundo real.

Elaborado por John Fernando Bedoya