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˜ OFICINA ESPANOLA DE PATENTES Y MARCAS ˜ ESPANA

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k 1 044 010 kN´umero de solicitud: U 009902356 kInt. Cl. : A61B 17/12

11 N´ umero de publicaci´on: 21

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SOLICITUD DE MODELO DE UTILIDAD

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22 Fecha de presentaci´ on: 15.09.1999

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71 Solicitante/s: ETHICON ENDO-SURGERY, INC.

4545 Creek Road Cincinnati Ohio 45242, US

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30 Prioridad: 23.11.1998 US 09/197836

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43 Fecha de publicaci´ on de la solicitud: 16.02.2000

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72 Inventor/es: Longo, Antonio;

Bittner, John R. y Hacker, Randall L.

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74 Agente: Carpintero L´ opez, Francisco

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54 T´ıtulo: Anoscopio mejorado para cirug´ıa hemorroidal.

Venta de fasc´ ıculos: Oficina Espa˜ nola de Patentes y Marcas. C/Panam´ a, 1 – 28036 Madrid

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DESCRIPCION Anoscopio mejorado para cirug´ıa hemorroidal. Campo de la invenci´ on La presente invenci´on se refiere, en general, a anoscopios y, m´as especialmente, al uso de un anoscopio para suturar las hemorroides internas en un procedimiento de eliminaci´on de las hemorroides. Antecedentes de la invenci´ on. Las hemorroides son una masa retorcida inflamada de venas varicosas que est´an situadas justamente dentro del ano. Las hemorroides est´an provocadas por tensi´ on cr´onica, por estre˜ nimiento y durante el parto. La tensi´ on cr´ onica da˜ na las v´alvulas situadas dentro de las venas, y la sangre venosa recoge y distiende las venas en varias veces su dimensi´ on normal. El lento flujo de sangre en los vasos sangu´ıneos puede provocar da˜ nos adicionales a los vasos sangu´ıneos y generar trombosis. Aunque raramente mortales, las hemorroides son dolorosas y los tratamientos pueden abarcar desde el calor local y el descanso en cama (en casos leves), hasta la cirug´ıa (en casos graves). Conforme el paciente envejece, la elasticidad del tejido del ano cambia, y el estado homorroidal puede empeorar, provocando el prolapso y el sangrado anal. Las hemorroides pueden ser de dos tipos, externas e internas. Puede situarse como una l´ınea dentada ribeteada a 2,5 - 3 cm en la parte externa del ano y que marca el cambio del ano al recto. Las hemorroides externas se encuentran en la zona anal por debajo de esta l´ınea, y las hemorroides internas se encuentran en la zona rectal por encima de esta l´ınea. Las hemorroides internas se forman generalmente a partir del plexo venoso rectal interno, que reside en un espacio submucoso dentro de la pared del recto, aproximadamente de 2,5 a 5 cm del exterior del ano. Es una caracter´ıstica de la anatom´ıa humana que el plexo venoso tiene las principales ramificaciones o grupos venosos situados circunferencialmente alrededor del ano y del recto, y que las hemorroides tienen lugar usualmente en una o m´ as de estas ramificaciones. As´ı pues, las hemorroides internas pueden sobresalir de la pared del recto en una zona localizada, en m´as de una zona localizada, o circunferencialmente. En casos graves, las hemorroides internas puede sobresalir fuera del ano. Las hemorroides internas est´an graduadas por su gravedad desde un caso leve (primer grado) hasta un caso mucho m´ as grave (grado cuarto). Los casos del primer grado y algunos del segundo grado pueden ser tratados mediante una inyecci´on o ligadura (vendaje el´ astico). Para los casos de tercer y cuarto grados, puede ser necesaria la intervenci´on quir´ urgica. En el pasado se ha sugerido una amplia variedad de m´etodos quir´ urgicos para el tratamiento de hemorroides internas graves. El m´etodo preferido en los Estados Unidos es el de Ferguson, o hemorroidectom´ıa. En el procedimiento de Ferguson, se inserta un retractor Ferguson-Hill dentro del ano para conseguir el acceso a la zona hemorroidal. El cirujano amordaza entonces la hemorroides con unas mordazas de cocodrilo, efectuando el ligamiento de los vasos sangu´ıneos, y 2

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disecciona la hemorroides de la pared del recto con un escalpelo o tijeras. Una vez que la hemorroides est´a extra´ıda, la zona quir´ urgica se cierra mediante sutura. El retractor se hace girar a otra posici´on y las hemorroides restantes se tratan de una forma similar. En general, los cirujanos europeos prefieren la hemorroidectom´ıa abierta o procedimiento de Milligan-Morgan para la extracci´on de las hemorroides internas. En el procedimiento DemilliganMorgan, m´ as bien que utilizar un retractor, el ano se dilata ligeramente con dos dedos y se sit´ uan unos f´ orceps en la uni´ on mucocut´ anea de cada hemorroides primaria. Las hemorroides se despegan y se aplican unos segundos f´ orceps a la masa principal de cada hemorroides para generar “un tri´ angulo de exposici´ on”. A continuaci´ on, la hemorroides pinzada es diseccionada del m´ usculo esf´ınter y se disecciona proximalmente hasta los ped´ıculos y despu´es se ligan o se atan. A diferencia del procedimiento de Ferguson, la herida no se cierra con sutura, sino que se deja abierta con un ligero ap´ osito aplicado a la herida. Otro procedimiento de hemorroidectom´ıa es el procedimiento de Whitehead, que se ejecut´ o por primera vez en 1882. En este procedimiento, el tejido hemorroidal es extirpado por encima de la l´ınea dentada, y la mucosa rectal redundante es extirpada y suturada al anodermo. Esta cirug´ıa est´a indicada para hemorroides circunferenciales. Existen varias modificaciones del procedimiento de Whitehead, incluyendo la elevaci´ on del anodermo y sutur´ andolo a la mucosa rectal. Muchos cirujanos evitan este m´etodo, ya que el procedimiento se interpreta como dif´ıcil de ejecutar, sangriento y susceptible de complicaciones. La necesidad de disponer de un m´etodo sencillo y r´ apido par realizar una hemorroidectom´ıa fue reconocida por el Dr. G. Allegra, y que fue presentada en 1990 en un art´ıculo titulado “Experiencia particular con suturas mec´ anicas: Grapadora circular para hemorroidectom´ıas”, que se present´o a la 1a¯ Conferencia Nacional de la Asociaci´on Italiana de Visceros´ıntesis el 28-30 de Mayo, y que se public´ o en GIORN Chir, Vol. 11 - N´ umero 3, p´ aginas 95-97, Marzo 1990. Este informe detalla el uso de una grapadora circular convencional para ejecutar una hemorroidectom´ıa en hemorroides de segundo y tercer grados. En dicho documento, el Dr. Allegra expone el uso de tres dedos para dilatar el ano, y la colocaci´on de un c´ırculo submucoso continuo de sutura en la base del pectinato o l´ınea dentada. El Dr. Allegra subraya tambi´en el uso de una aguja curvada para situar el anillo de sutura de la submucosa, haciendo hincapi´e en que el punto de entrada y salida de la sutura pueda ser el mismo o casi el mismo. A continuaci´ on, el instrumento de grapar circular convencional, que tiene un efector terminal de grapado, se abre mediante la extensi´ on amplia de un conjunto de yunque alej´ andolo del conjunto del cabezal de grapado. El efector terminal de grapado abierto se sit´ ua dentro del ano del paciente, y se sit´ ua para colocar el conjunto del yunque del efector terminal de grapado en forma distal al anillo de sutura, y el conjunto del cabezal de grapado (del efector terminal de grapado) pro-

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ximalmente fuera del paciente. Esta colocaci´on permite al cirujano alcanzar el interior del ano y sujetar los extremos sueltos de la sutura. Los extremos sueltos de sutura se extraen fuera del ano y fuera del efector terminal de grapado entre el yunque abierto y el conjunto del cabezal de grapado. Los extremos sueltos de la sutura se tiran de los mismos para generar el c´ırculo de la sutura cerrada y forzar el tejido anal alrededor del eje del yunque, conectando el yunque abierto con el conjunto del cabezal de grapado del instrumento de grapado circular. A continuaci´ on, el cirujano anuda firmemente la sutura alrededor del eje del yunque y cierra el yunque sobre la masa hemorroidal. Los extremos sueltos de la sutura sobresalen del efector terminal de grapado entre el yunque cerrado y el conjunto del cabezal de grapado. Se hace que se dispare la grapadora para efectuar la extirpaci´on hemorroidal. Una vez disparado, el instrumento de grapado circular se extrae del ano, habiendo capturado dentro las hemorroides extirpadas. El disparo de la grapadora circular extirpa con efectividad las hemorroides y aplica grapas a la zona de extirpado. El uso de grapas es un medio efectivo de fijaci´ on bien conocido en la cirug´ıa digestiva, pero no es tan bien conocido en la cirug´ıa hemorroidal. El estudio de 10 casos efectuado por el Dr. Allegra revel´o que la extirpaci´on hemorroidal tiene lugar a nivel submucoso y no afecta al m´ usculo estriado. As´ı pues, el procedimiento de Allegra ofrece a los cirujanos una alternativa a los procedimientos hemorroidales convencionales, tales como los desarrollados por Ferguson, MilliganMorgan, y Whitehead. Mientras que el Dr. Allegra fue realmente el pionero en el uso de una grapadora circular para la extracci´on de hemorroides, estuvo limitado por el empleo de una grapadora circular que fue optimizada para la cirug´ıa. Los instrumentos de grapado circular son bien conocidos en la t´ecnica quir´ urgica para la cirug´ıa digestiva, y un ejemplo de dicho dispositivo es la grapadora intraluminal curvada endosc´ opica ECS 25 EndopathT M ILS, de Ethicon EndoSurgery Inc, Cincinnati, Ohio. Existen muchas patentes de grapadoras circulares, por ejemplo la patente de los Estados Unidos n´ umero 4207898, de Becht, la patente de los Estados Unidos n´ umero 4351466 de Noiles, la patente de los Estados Unidos n´ umero 5292053 de Bilotti, y la patente de los Estados Unidos 5344059 de Green y otros. Una limitaci´on del procedimiento de Allegra es la profundidad a la que puede colocarse la grapadora circular dentro del ano. Tal como se expuso anteriormente, el conjunto del yunque abierto del efector terminal de grapado se sit´ ua distalmente respecto del anillo de sutura, y el conjunto del cabezal de grapado se sit´ ua proximalmente fuera del paciente. Esto permite al cirujano sujetar los extremos sueltos de la sutura y tirar de la sutura fuera del ano a trav´es del espacio libre existente entre el ano y el conjunto del cabezal de grapado. La necesidad de espacio libre para tirar de la sutura desde el ano, limita la profundidad a la que el efector terminal de grapado puede situarse dentro del ano. Si las hemorroides est´an situadas m´ as profundamente dentro del

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canal anal, tal como las hemorroides internas, el conjunto del cabezal de grapado se introduce en el ano, y bloquea realmente al cirujano para poder acceder a los extremos sueltos de la sutura. Lo que se necesita es un instrumento de grapado circular que no est´e limitado a las hemorroides externas, sino que pueda tener acceso a las hemorroides en cualquier lugar que existan. Dicho instrumento podr´ıa ser utilizado realmente para la extracci´on de hemorroides internas por encima de la l´ınea dentada. Una limitaci´ on adicional del procedimiento de Allegra es la cantidad de tejido hemorroidal que puede extraerse dentro del efector terminal de grapado de un instrumento de grapado circular convencional. Las hemorroides son extra´ıdas dentro y alrededor de un eje del yunque (conectando el conjunto del yunque abierto al conjunto del cabezal de grapado),mediante el apriete de un bucle continuo de sutura situado por debajo de la l´ınea dentada. Esta acci´ on fuerza a las hemorroides alrededor del eje del yunque, pero no fuerza a las hemorroides hacia dentro de la c´ amara interna del conjunto del cabezal de grapado. Esto limita el cantidad de tejido hemorroidal que puede ser llevado al interior del efector terminal de grapado, y el cirujano puede extraer una parte de la hemorroides. Lo que se necesita es un m´etodo de forzar a las hemorroides alrededor del eje del yunque y dentro de la c´ amara interna del conjunto del cabezal de grapado, para asegurar que se extrae m´ as tejido hemorroidal en un solo disparo del instrumento de grapado circular. Mientras que el Dr. Allegra describe el uso de dedos para dilatar el ano durante la colocaci´ on de suturas dentro de la zona hemorroidal, este procedimiento es pesado y dificultoso en el mejor de los casos. Lo que se necesita es un medio para dilatar el ano durante la colocaci´ on de la sutura que no precise el empleo de una mano de los cirujanos. Esto reducir´ıa el n´ umero de manos necesarias para la cirug´ıa y acelerar´ıa el proceso de sutura. Uno de dichos medios es el empleo de un anoscopio, o esp´eculo tales como los descritos por Hamilton en la patente de los Estados Unidos n´ umero 348843, por Pennington en la patente de los Estados Unidos n´ umero 2922415, y por Block en la patente de los Estados Unidos n´ umero 4384067. Mientras que estos anoscopios fueron realmente una ayuda en cirug´ıa, proporcionan generalmente un asa de agarre de tipo pistola para la sujeci´on por parte del cirujano. La patente de Hamilton expone un par de asas generalmente adyacentes disponibles para la operaci´ on del instrumento. Un asa est´ a fijada al anoscopio y es agarrada por el cirujano de una forma similar al agarra de una pistola, para la rotaci´ on del anoscopio dentro del paciente. La segunda asa est´a fijada a un manguito rotativo dentro del anoscopio, y en que el movimiento rotacional del asa y del manguito abre o cierra con efectividad una ranura de acceso, que se extiende longitudinalmente a lo largo del cuerpo del anoscopio. Lo que se precisa es un anoscopio que no proporcione un asa de agarre del tipo pistola y que tenga un asa mejorada para facilitar la sutura de las hemorroides. En el momento presente no se conocen instru3

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mentos quir´ urgicos conocidos que puedan cumplir todas las necesidades descritas anteriormente. Estas y otras ventajas llegar´ an a ser m´as evidentes a partir de la siguiente descripci´on detallada y de los dibujos. Sumario de la invenci´ on: La presente invenci´on es un anoscopio adaptado para suturar hemorroides internas en un procedimiento de extirpaci´ on de hemorroides. El anoscopio es substancialmente sim´etrico alrededor de un eje longitudinal. El anoscopio tiene una punta c´ onica distal, un cuerpo de canal alargado que se extiende proximalmente desde la punta c´ onica distal, y una brida que se extiende desde el cuerpo del canal. La brida tiene radios dirigidos hacia fuera desde el cuerpo del canal. Se encuentra formada una ranura en el cuerpo del canal y que se extiende desde la punta c´onica distal a trav´es de la brida. Un par de aletas para dedos mutuamente opuestas se extienden desde la brida y flanquean la ranura. Las aletas para dedos tienen cada una punta de aleta para dedos y cada punta de la aleta para dedos tiene una superficie c´oncava incrustada en la misma. Las superficies c´oncavas est´an adaptadas para la colocaci´ on de un dedo de un usuario en las mismas. El anoscopio preferido elimina la necesidad para el cirujano de dilatar manualmente el ano con una mano mientras que sutura con la otra. Esto reduce el n´ umero de manos necesarias durante la cirug´ıa, reduce el tiempo requerido para la cirug´ıa, y reduce la fatiga de la dilataci´on. Adicionalmente, el anoscopio preferido proporciona al cirujano un par de aletas para dedos mutuamente opuestas, para facilitar la operaci´on y la rotaci´on del anoscopio durante el procedimiento de sutura. Consecuentemente, el cirujano es capaz de operar el anoscopio con dos dedos, y la colocaci´on de los dedos sobre las aletas para dedos proporciona al cirujano un acceso mejorado hacia el conducto del anoscopio. Breve descripci´ on de los dibujos Las nuevas caracter´ısticas de la invenci´on se encuentran expuestas con particularidad en las reivindicaciones adjuntas. No obstante, la invenci´on en s´ı, tanto en la organizaci´ on como en los m´etodos de operaci´on, conjuntamente con objetos y ventajas adicionales de la misma, puede ser comprendida mejor mediante la referencia a la siguiente descripci´on, considerada conjuntamente con los dibujos adjuntos en los que: La Figura 1 es una vista isom´etrica esquem´atica de un introductor anal para su utilizaci´ on con anoscopio preferido de esta invenci´on durante la cirug´ıa de extracci´on de hemorroides. La Figura 2 es una vista isom´etrica del anoscopio preferido de la presente invenci´ on; La Figura 3 es una vista isom´etrica del anoscopio preferido de la Figura 2 que muestra el anoscopio preferido insertado dentro de una c´ anula anal del introductor anal de la Figura 1, en que la c´anula anal est´ a colocada dentro de un ano del paciente (suprimido para mayor claridad), y en que el anoscopio preferido est´ a siendo manipulado por el dedo medio y el pulgar de la mano del cirujano; La Figura 4 es una vista isom´etrica de un instrumento quir´ urgico para acoplar sutura du4

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rante la cirug´ıa de extracci´on de hemorroides, utilizando el instrumento de grapado circular de la Figura 5; La Figura 5 es una vista isom´etrica del instrumento preferido de grapado quir´ urgico para la extracci´on de hemorroides, en que el yunque se muestra en la posici´on de abierto; La Figura 6 es una vista isom´etrica esquem´atica del efector terminal de grapado distal del instrumento de grapado quir´ urgico de la Figura 4; La Figura 7 es una vista vertical en planta, en secci´on transversal, del efector terminal de grapado del instrumento preferido de grapado quir´ urgico de la Figura 4, en que el conjunto del yunque fijado se muestra desmontado del cabezal de grapado para mayor claridad; La Figura 8 es una vista en secci´on transversal del introductor anal de la Figura 1, que se muestra insertado en el ano de un paciente, en que la c´anula anal del introductor anal est´ a suturada en posici´on; La Figura 9 es similar a la Figura 7, pero con el anoscopio preferido de la Figura 2 insertado dentro de la c´anula del introductor anal de la Figura 1, y mostrando un f´ orceps quir´ urgico que aplica una sutura en bolsa a una hemorroides del paciente; La Figura 10 muestra un efector terminal de grapado del instrumento de grapado quir´ urgico de la Figura 5 en la posici´ on de abierto dentro de la c´anula del introductor anal de la Figura 1, con el instrumento quir´ urgico para acoplar la sutura de la Figura 4, que se muestra insertada dentro del conducto del efector terminal de grapado para acopiar los extremos sueltos de la sutura en bolsa; La Figura 11 es similar a la Figura 10, pero en que los extremos sueltos de la sutura en bolsa han sido estirados hacia el interior de una c´ amara interna del efector terminal de grapado mediante el instrumento quir´ urgico para acopiar la sutura; La Figura 12 es similar a la Figura 10, pero en que los extremos sueltos de la sutura en bolsa han sido estirados fuera de la c´ amara interna y del conducto, dentro del efector terminal de grapado mediante el instrumento quir´ urgico para acopiar la sutura; La Figura 13 es similar a la Figura 11, pero en que la sutura en bolsa es estira fuertemente para arrastrar las hemorroides hacia el interior de la c´amara interna del elector terminal de grapado, despu´es de lo cual el yunque del efector terminal de grapado se cierra sobre las hemorroides con antelaci´on al disparo del instrumento de grapado quir´ urgico; La Figura 14 es similar a la Figura 13, en que el instrumento de grapado quir´ urgico ha sido disparado para aplicar una pluralidad de grapas en la capa del tejido submucoso y cortar el tejido hemorroidal; La Figura 15 es similar a la Figura 11, pero en que el instrumento quir´ urgico para acoplar la sutura de la Figura 4 se muestra insertado en un conducto dentro del efector terminal de grapado para acoplar los extremos sueltos de un c´ırculo continuo de sutura; y La Figura 16 es similar a la Figura 3, pero en que el anoscopio mejorado est´a siendo manipulado por el dedo ´ındice y el pulgar de una mano

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del cirujano. Descripci´ on detallada de las realizaciones preferidas La presente invenci´on es un nuevo anoscopio adaptado para suturar hemorroides internas en un procedimiento de extirpaci´ on de hemorroides. Volviendo ahora a la Figura 1, se muestra un introductor anal 100 en una vista esquem´ atica. El introductor anal 100 est´ a colocado en el ano de una paciente para establecer una abertura de acceso en que pueda ser practicada la hemorroidectom´ıa. El introductor anal 100 tiene dos componentes; una c´ anula anal 101, y un obturador anal 110. La c´anula anal 101 tiene una brida acampanada proximal 102, un manguito de c´ anula distal 106, y un conducto de la c´anula 105 que se extiende a su trav´es. La brida acampanada 102 tiene cuatro aberturas de sutura igualmente separadas 103 en la misma. Las aberturas 103 est´ an provistas de forma que el cirujano puede suturar la brida acampada 102 de la c´ anula anal 101 al paciente, una vez que se establece el conducto de acceso (Figura 8). El obturador anal 110 es un obturador cil´ındrico alargado que tiene una punta distal atraum´atica 113, un eje alargado 112, y un agarre proximal 111. Con antelaci´ on a la cirug´ıa, el obturador anal 110 es insertado en el conducto de la c´anula 105 de la anterior c´ anula anal 101 para formar el introductor anal montado 100 (Figura 8). Una vez montado, la punta atraum´ atica 113 del obturador anal 110 sobresale m´ as all´ a del extremo distal del c´ anula anal 101 (Figura 8). El agarre 111 se extiende proximalmente m´ as all´ a de la brida acampanada 102, y tiene una pluralidad de nervaduras igualmente separadas entre s´ı 115 para aumentar el agarre del cirujano sobre el introductor anal 100. El cirujano sujeta el introductor anal 100 mediante al agarre 111 e inserta la punta atraum´ atica redondeada 113 dentro del ano del paciente para dilatar y obturar suavemente el esf´ınter anal. El introductor anal 100 es insertado hasta que la brida acampanada 102 se encuentre en contacto con el paciente. La c´anula anal 101 y el obturador anal 110 est´ an construidos a partir de una amplia variedad de termopl´ asticos de ingenier´ıa incluyendo el policarbonato, poliestireno y similares. Volviendo ahora a la Figura 2 y 3, el anoscopio mejorado 120 se muestra solo en la Figura 2 y en su utilizaci´on en la Figura 3. La Figura 2 muestra el anoscopio 120 en que es substancialmente sim´etrico alrededor del eje longitudinal, y teniendo una punta c´ onica distal 122 para proporcionar la obturaci´ on atraum´ atica del canal anal. Un cuerpo de canal 121 se extiende proximalmente desde la punta c´ onica distal 122, y define un conductor del anoscopio 124 para la introducci´ on del instrumento o herramientas quir´ urgicas. La brida 128 se extiende radialmente hacia fuera del cuerpo del canal 121. Est´ a formada una ranura 123 dentro del cuerpo del canal 121, y que se extiende desde la punta c´ onica distal 122, a trav´es de la brida 128, y que comunica con el conducto del anoscopio 124. El par de aletas para dedos mutuamente opuestas 125 son para la

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manipulaci´ on y rotaci´ on del anoscopio 120. Las aletas para dedos se extienden desde la brida 128 y flanquean la ranura 123. Las aletas para dedos 125 est´ an espec´ıficamente formadas con un arco para acoplarse dentro de la brida acampanada 102 de la c´ anula anal 101 para la rotaci´ on libre del anoscopio 102 (Figura 3). Cada punta de la aleta para dedos 129 tiene una superficie c´oncava 126 incrustada dentro para la inserci´ on de un dedo del usuario. Las superficies c´ oncavas 126 tienen al menos un anillo de textura situado dentro para reducir el deslizamiento de un dedo cuando el dedo se sit´ ua dentro de una de las superficies c´oncavas 126. La forma de las aletas para dedos 125 y la separaci´ on entre s´ı de las superficies c´oncavas 126 son tal que el cirujano puede f´ acilmente hacer rotar el anoscopio 120 con una mano, y ejecutar el procedimiento quir´ urgico con la otra (Figura 3, flecha A). Las superficies c´oncavas 126 est´an situadas adyacentemente a los extremos de las aletas para dedos 125, y est´an separadas apropiadamente para la recepci´ on de un pulgar 81 y un dedo medio 82 dentro (Figura 3). Cuando el anoscopio se encuentra en uso (Figura 3), esta separaci´on sit´ ua la “V” formada entre el dedo ´ındice 82 y el pulgar 81 de la mano del cirujano por debajo y al lado conducto del anoscopio 124, y libera el dedo ´ındice 82 del cirujano para su utilizaci´on durante la cirug´ıa. Es posible tambi´en situar el pulgar 81 y el dedo ´ındice 82 dentro de las superficies c´oncavas 126 (Figura 16) para colocar ´optimamente la “V” formada entre el dedo ´ındice 82 y el pulgar 81, para posicionar la mano de forma tal que los instrumentos quir´ urgicos puedan ser f´ acilmente insertados y extra´ıdos dentro del anoscopio 120 sobre la mano tal como se muestra mediante la flecha B en la Figura 16. Con referencia ahora a la Figura 4, se muestra un instrumento quir´ urgico 140 para aplicar sutura que est´ a adaptado particularmente para su utilizaci´on con el instrumento de grapado circular 25 tal como se describir´ a m´as adelante. El instrumento quir´ urgico 140 tiene un agarre proximal 144 para la sujeci´ on por parte del cirujano, un eje alargado 143, y un efector terminal de sutura distal 141 para la aplicaci´on de sutura. El agarre 144 tiene una caracter´ıstica de agarre elevado 145 para mejorar el agarre del cirujano sobre el instrumento quir´ urgico 140. El efector terminal de sutura 141 es redondeado para proporcionar una superficie atraum´ atica roma durante la cirug´ıa y un gancho de sutura 142 para la captaci´ on de la sutura 26. Volviendo ahora a las Figuras 5-7, se muestra un instrumento de grapado circular preferido 25 para la extracci´on de hemorroides internas. El instrumento de grapado circular 25 ha sido adaptado a partir de un instrumento de grapado circular convencional (nomostrado), y tiene un efector terminal de grado 40 adaptado para colocar una matriz anular de grapas dentro de una capa mucosa 88 (Figura 8) en la base de al menos una hemorroides interna 90 (Figura 8), y cortar la hemorroides interna 90 de la pared interior del recto 87 o del ano 85. El instrumento de grapado circular convencional se emplea generalmente para realizar una anastomosis de dos secciones de intestino conjuntamente con un anillo anular de grapas, y 5

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corta un tap´ on desde el centro del anillo de grapas anular formado para el paso del material fecal. El instrumento de grapado circular convencional no est´a especialmente adaptado para la extracci´ on de hemorroides. Volviendo ahora a la Figura 5, las mejoras efectuadas en la grapadora circular 25 incluyen un eje acortado ergon´ omicamente 35, un conjunto de cabezal de grapado ampliado 41, capaz de recibir una cantidad mayor de tejido dentro del mismo (Figura 7), una pluralidad de marcas de gu´ıa 49 situadas sobre un armaz´ on externo 40 del conjunto del cabezal de grapado 41, para proporcionar informaci´ on de la profundidad de la inserci´ on anal, un conjunto de yunque 60 fijado a un eje de accionamiento de vaiv´en 37 (Figura 6) de un mecanismo de apertura del yunque (no mostrado), para impedir la extracci´ on accidental del conjunto del yunque 60, y m´ as significativamente, un par de conductos opuestos 42 que se extienden dentro del conjunto del cabezal de grapado 41. Estos conductos 42 se describir´an con mucho mayor detalle m´ as adelante. Al igual que los instrumentos de grapado circular convencionales, el instrumento de grapado circular preferido 25 tiene un asa 30. El mando de cierre del yunque 31 est´a situado sobre el extremo proximal del asa 30, y est´ a acoplado operativamente al conjunto del yunque 60, de forma tal que la rotaci´ on mando 31 haga desplazarse el conjunto del yunque 60 proximalmente o distalmente, dependiendo de la direcci´ on de rotaci´ on del mando 31. El gatillo de disparo 32 es movible desde una posici´ on de abierto a una posici´ on de cerrado (no mostrada), para aplicar grapas dentro del tejido hemorroidal, y cortar el tejido hemorroidal con el efector terminal de grapado 40. El trinquete de seguridad 33 est´ a situado por debajo del gatillo de disparo 32, y se muestra en una posici´ on de elevaci´on que impide el cierre del gatillo de disparo 32. Cuando el trinquete de seguridad 33 est´ a rotado hacia abajo, el gatillo de disparo 32 est´ a libre para moverse desde la posici´on de abierto a la posici´ on de cerrado. Estas operaciones se describir´an con mayor detalle m´ as adelante. El eje 35 se extiende distalmente desde el asa 30 y est´a acortado para situar ergon´ omicamente el asa 30 m´as cerca del emplazamiento quir´ urgico anal. El conjunto del cabezal de grapado 41 est´ a fijado convencionalmente al eje 35 con casquillo 36. El conjunto del yunque 60 se muestra en la posici´on de abierto en la Figura 5, y es desplazable a una posici´ on proximal cerrada adyacente a un armaz´ on hueco 45 del conjunto del cabezal de grapado 41 (Figura 13). La Figura 6 muestra una vista esquem´ atica del conjunto del cabezal de grapado 41 de la Figura 5. Mientras que el conjunto del cabezal de grapado 41 es similar a los utilizados en los instrumentos de grapado circular convencional, existen importantes diferencias que se destacar´ an m´as adelante para el lector. El armaz´ on hueco 45 del conjunto del cabezal de grapado 41 est´ a montado de forma fija en el eje 35 mediante el casquillo 36 (Figura 5). El armaz´ on hueco 45 tiene una superficie externa 45a que tiene una parte acampanada externa del accionador 46 y una parte tu6

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bular externa del accionador 46a. Los conductos 42 (Figura 5) descritos anteriormente tienen una abertura superficial en el armaz´ on 47, que se extienden desde una parte acampanada del accionador 46 hasta la parte tubular externa 46a. Un sujetador de grapas anular 55 est´ a montado dentro un extremo distal del armaz´ on hueco 45 y tiene una matriz anular de ranuras de grapas 57. El accionador de grapas substancialmente hueco 50 est´a montado en forma desplazable dentro del armaz´ on 45, y tiene una pluralidad de dedos 53 que son recibidos dentro de las ranuras de grapas 57 dentro del sujetador de grapas 55. Los dedos 53 son para acopiar y accionar una pluralidad de grapas 70 desde las ranuras de grapas 57 del sujetador de grapas 55, conforme el accionador de grapas hueco 50 se mueve desde una posici´on de predisparado a una posici´ on de disparado, mediante la actuaci´ on del gatillo de encendido 32. El accionador de grapas 50 tiene una superficie exterior del accionador 50a que tiene una parte acampanada del accionador 51 y una parte tubular externa del accionador 51a. El par de aberturas superficiales 54 del accionador abierto se extienden desde la parte acampanada del accionador 51 hasta la parte tubular externa del accionador 51a. Cuando el accionador de grapas 50 se monta dentro del armaz´on 45, las aberturas superficiales del accionador 54 quedan alineadas con las aberturas superficiales del armaz´on 47 para formar los conductos substancialmente no obstruidos 42. Los conductos substancialmente no obstruidos 42 formados a partir de las aberturas de la superficie del accionador 54 y de las aberturas de la superficie del armaz´ on 47 son generalmente paralelas respecto del eje de accionamiento interno 37. La cuchilla anular de forma de copa 75 est´a montada dentro del extremo distal del accionador de grapas 50 y est´ a fijada mediante una pluralidad de patillas de montaje de la cuchilla 52 que se proyectan a trav´es de un n´ umero igual de agujeros de montaje 78 dentro de una base 77 de la cuchilla anular 75. La cuchilla anular 75 se mueve con el accionador de grapas 50 y tiene una gran abertura de la cuchilla 76 dentro de la base. El extremo distal abierto 79 tiene un borde cortante 79a. El eje de accionamiento interno alargado 37 est´a situado dentro del conjunto del cabezal de grapado 41 y tiene movimiento de vaiv´en dentro del accionador de grapas 50 y la cuchilla anular 75. El conjunto del yunque 60 tiene un eje de yunque 62 que est´ a fijado al extremo distal del eje de accionamiento 37 mediante un par de remaches 66, y est´a conectado operativamente al manco 31 de cierre del yunque seg´ un lo descrito anteriormente. Un yunque en forma de disco 61 est´a fijado al extremo distal del eje del yunque 62, y tiene una matriz circular de hendiduras de conformaci´ on de grapas 63 estampados dentro de la superficie proximal del disco. Una carcasa del yunque 64 est´a fijada al extremo distal del yunque 61 y se encuentra montada una arandela de aperturas anulares 65 dentro del disco del yunque 60 adyacente a las hendiduras de conformaci´ on de grapas 63. El conjunto del yunque 60 es movible desde una posici´ on de abierto para la re-

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cepci´on del tejido hemorroidal hasta una posici´ on cerrada adyacente al conjunto del cabezal de grapado 41, para amordazar dentro el tejido hemorroidal. Cuando se cierra el conjunto del yunque, las grapas 70 se conforman dentro de las hendiduras del yunque 63 conforme se lanzan desde el sujetador de grapas 55, y el tejido es cortado mediante la cuchilla anular 75 contra la arandela de aperturas anulares 65. Cuando el conjunto del yunque 60 se encuentra en la posici´on de abierto, los conductos 42 se extienden desde la superficie del armaz´on exterior 45a, a trav´es de la primera c´amara interna 43, a trav´es de la segunda c´amara interna 43a, y a trav´es del extremo distal abierto 79 de la cuchilla anular 75. Cuando el conjunto del yunque 60 se encuentra en la posici´ on cerrada adyacente al conjunto del cabezal de grapado 41, el extremo distal abierto 79 de la cuchilla anular 75 se cierra y los conductos 42 se extienden desde la superficie del armaz´on externo 45a y a trav´es de la primera c´ amara interna 43 y dentro de la segunda c´ amara interna 43a. Volviendo ahora a la Figura 7, cuando el accionador de grapas 50 se encuentra en la posici´ on de predisparado, se forma generalmente una primera c´amara interna 43 entre el accionador de grapas hueco 50 y el eje de accionamiento interno 37. Los conductos 42 se extienden dentro del conjunto del cabezal de grapado 41 desde la superficie del armaz´on exterior 45a y comunicando con la primera c´amara interna 43. Una segunda c´ amara interna 43a se define generalmente entre la cuchilla anular 75 y el eje de accionamiento interno 37. La segunda c´ amara interna 43a tiene un extremo distal abierto 79. La primera c´ amara 43 y la segunda c´amara 43a se comunican a trav´es de la abertura de la cuchilla 76. Los conductos 42 se extienden desde la superficie del armaz´on externo 45a a trav´es de la primera c´ amara interna 43, a trav´es de la segunda c´amara interna 43a y a trav´es del extremo distal abierto 79 de la cuchilla anular 75. Volviendo ahora a la vistas en secci´on de las Figuras 8-13, se muestran una serie de etapas para utilizar el anterior instrumento quir´ urgico (solo y en combinaci´on) para la extracci´ on de las hemorroides internas 90 de un paciente. El m´etodo quir´ urgico mostrado en las Figuras 8-13 se ejecuta en una paciente que sufra de un caso grave de hemorroides internas 90. Las hemorroides internas 90 est´an ampliadas alrededor de la circunferencia anal completa y est´an situadas por encima de la l´ınea dentada 92. Se indica, la extracci´on de las hemorroides internas 90. Observando la Figura 8, el introductor anal montado 100 se muestra insertado dentro del ano 85 del paciente. Antes de la vista mostrada en la Figura 8, la punta atraum´ atica 113 (Figura 1) del obturador anal 110 fue colocada contra el exterior del ano 85, y con una aplicaci´ on de presi´ on en el agarre 111 (Figura 1), se insert´ o el introductor anal 100 dentro del ano 85 del paciente, para dilatar el m´ usculo esf´ınter 86. La inserci´on continuada hasta que la brida acampanada 102 de la c´anula anal 101 se detenga por contacto con el paciente. Una serie de suturas de retenci´on 95 fueron situadas a trav´es de las aberturas de sutura 103 de la c´ anula anal 101 y dentro del ano 85 del

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paciente, y atadas para impedir la expulsi´on de la c´anula anal 101 del ano 85. El obturador anal 110 se muestra presionando las hemorroides internas 90 hacia arriba dentro del recto 87. Una abertura 114 est´a provista en el obturador anal 110 para impedir la formaci´on de vac´ıo dentro del ano 85 y recto 87 conforme se extrae el obturador anal 110. Con referencia ahora a la Figura 9, el obturador anal 110 ha sido extra´ıdo de la c´anula anal 101 y el anoscopio 120 ha sido insertado totalmente dentro del conducto de la c´ anula 106 (Figura 1) de la c´ anula anal 101. El cirujano ha rotado el anoscopio 120 para posicionar la ranura 123 en alineaci´on con la hemorroides derecha 90. La masa vascular hinchada de la hemorroides interna derecha 90 est´ an sobresaliendo dentro del conducto del anoscopio 124. La hemorroides izquierda 90 est´ a en contacto con el exterior del cuerpo canal 121 y la punta del canal 122. El cirujano se encuentra en el proceso de situar una sutura en bolsa 27 dentro de la hemorroides derecha utilizando una pinza de aguja 29. Se llama la atenci´on del lector para que observe que la sutura en bolsa 27 est´a siendo situada dentro de una hemorroides interna 90 bastante por encima de una l´ınea dentada de trazos 92 que se extiende horizontalmente por detr´ as del cuerpo del canal 121. Una vez que la sutura en bolsa 27 est´e situada dentro de la primera hemorroides interna 90, el anoscopio 90 es rotado para que contin´ ue hasta que todas las hemorroides internas 90 est´en suturadas y en que los extremos sueltos de la sutura en bolsa 27 est´en estirados conjuntamente. En este instante, la aguja 27 es extra´ıda (mediante corte) y el anoscopio 120 es extra´ıdo del paciente. Volviendo ahora a las Figuras 10, 11 y 12, el efector terminal de grapado 40 (Figura 5) se muestra con el conjunto del yunque 60 abierto e insertado dentro del ano 85 y del recto 87 del paciente. El efector terminal de grapado 40 est´ an posicionado dentro del ano de forma tal que la sutura en bolsa 27 y las hemorroides internas 90 se localicen entre el conjunto del cabezal de grapado 41 y el conjunto del yunque abierto 60. El conjunto del yunque abierto se inserta dentro del recto 87 y se muestra desplazando una v´ alvula rectal 89 hacia arriba. Con este paciente en particular, las hemorroides internas 90 est´an situadas en forma profunda en el paciente y esto ha obligado el posicionamiento del conjunto del yunque abierto 60 y del conjunto del cabezal de grapado 41 dentro del ano 85 del paciente. Tal como se muestra, el conjunto del cabezal de grapado 41 bloquea realmente la visi´on del cirujano de la sutura en bolsa 27 y hace que sea m´as dif´ıcil la siguiente etapa. El cirujano tiene que colocar despu´es el instrumento quir´ urgico 140 para pinzar la sutura dentro de uno de los conductos 42 dentro del conjunto del cabezal de grapado 41 para acopiar al menos un extremo abierto de la sutura en bolsa 27. En la realizaci´ on preferida, el instrumento quir´ urgico 140 tiene un gancho de sutura 142 para acopiar la sutura. Los extremos sueltos de la sutura en bolsa 27 se estiran fuera del conducto 42 y fuera del conjunto del cabezal de grapado 41 con el instrumento quir´ urgico 140. Tal como se muestra en la 7

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Figura 10, el instrumento quir´ urgico 140 ha sido insertado en el conducto izquierdo 42, a trav´ es de la primera c´ amara interna 43, a trav´es de la segunda c´ amara interna 43a, y a trav´es del extremo distal abierto 79 de la cuchilla anular 75 para acopiar la sutura en bolsa 27 distalmente del extremo distal abierto de la segunda c´ amara interna 43a, por ejemplo, entre el conjunto del cabezal de grapado 41 y el conjunto del yunque abierto 60. Es importante notar que el instrumento de grapado circular 25 y el instrumento quir´ urgico 140 tienen cada uno un eje longitudinal, y cuando el instrumento quir´ urgico 140 est´a dentro del conducto 42, el eje longitudinal del instrumento quir´ urgico 140 est´a generalmente en posici´on paralela al eje longitudinal del instrumento de grapado circular 25. Volviendo ahora a la Figura 11, el instrumento quir´ urgico 140 se ha acoplado a un extremo suelto de la sutura en bolsa 27, y se muestra en el proceso de tirar del extremo suelto de la sutura 27 hacia abajo a trav´es de la segunda c´amara interna 43a. En la Figura 12, el cirujano ha estirado de ambos extremos sueltos de la sutura en bolsa 27 fuera de los conductos 42 y fuera del paciente. Se recomienda al lector que observe que este es el conducto 42 que se extiende desde la superficie del armaz´on exterior 45a, a trav´es de la primera c´amara interna, a trav´es de la segunda c´ amara interna 43a, y a trav´es del extremo distal abierto 79 de la cuchilla anular 75 que permite al cirujano el acoplar y estirar los extremos sueltos de la sutura en bolsa 27 fuera del efector terminal de grapado 40 (y del paciente) y dentro del agarre del cirujano mientras que los extremos sueltos de la sutura en bolsa 27 se muestran sin atar, como tema de preferencia del cirujano, los extremos sueltos de la sutura en bolsa 27 pueden ser atados conjuntamente para formar un bucle. Con referencia ahora a la Figura 13, las hemorroides 90 se muestran traccionadas dentro de la primera c´ amara interna 43 y de la segunda c´amara interna 43a mediante la tracci´ on del cirujano (proximal a distal) sobre los extremos sueltos de la sutura en bolsa 27, o tal como se indic´o anteriormente, el bucle atado de sutura. La direcci´on de la tracci´ on o tensi´on T (aplicada a los extremos sueltos de la sutura en bolsa 27) se indica mediante flechas. La tracci´ on en los extremos sueltos de la sutura en bolsa 27 tira de las hemorroides internas 90 hacia arriba alrededor del eje del yunque abierto 62 (Figura 11), y lo m´ as importante, tira simult´ aneamente de las hemorroides internas traccionadas 90 dentro del extremo distal abierto 79 de la cuchilla anular 75, dentro de la segunda c´ amara interna 43a, y dentro de la primera c´ amara interna 43 del conjunto del cabezal de grapado 41. Se llama la atenci´ on al lector de que observe que con las grapadoras circulares convencionales, el cirujano es capaz solo de traccionar de las hemorroides alrededor del eje del yunque de la grapadora. Conforme el cirujano mantiene la tensi´ on T sobre la sutura en bolsa 27 con una mano, desplaza el conjunto del yunque 60 desde la posici´ on abierta separada y alejada del conjunto del cabe-

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zal de grapado 41 hasta la posici´ on cerrada adyacente al conjunto del cabezal de grapado 41, para amordazar las hemorroides internas 90 entre el con unto del cabezal de grapado 41 y el conjunto del yunque 60. Una vez que el conjunto del yunque 60 se cierra, el cirujano libera la tensi´ on T sobre la sutura 27 y dispara el instrumento de grapado circular 25 para grapar y cortar las hemorroides internas. Volviendo ahora a la Figura 14, el efector terminal de grapado 40 se muestra despu´es de haber disparado el instrumento de grapado circular preferido 25 (Figura 5). La matriz anular de grapas 70 es expelida del sujetador de grapas 25 (mediante un movimiento hacia arriba del accionador de grapas 50) dentro las partes de las hemorroides internas 90 comprimidas entre el conjunto del yunque 60 y el sujetador de grapas 55, y dentro de las hendiduras de conformaci´ on de las grapas 63 (Figura 6) del conjunto del yunque 60. Esta acci´ on conforma las grapas 70 en grapas conformadas en forma de “B” 71 dentro de las hemorroides internas comprimidas 90. Simult´ aneamente, con la formaci´on de las grapas, la cuchilla anular 75 corta las hemorroides internas 90 en forma adyacente a las grapas conformadas 71. Para extraer la grapadora circular del paciente, el cirujano tiene que abrir primeramente el conjunto del yunque 60 para liberar el tejido mucoso grapado comprimido a partir del efector terminal de grapado 40 y despu´es cuidadosamente extraer el efector terminal de grapado 40 del ano del paciente (no mostrado). Este procedimiento deja al paciente con las hemorroides extra´ıdas y un anillo hemost´ atico de grapas en el emplazamiento en que fueron estirpadas las hemorroides. Volviendo ahora a la Figura 15, se muestra una realizaci´on alternativa de colocar una sutura 26 dentro de las hemorroides internas. Se muestra al cirujano colocando un c´ırculo continuo de sutura 28 circunferencialmente alrededor del ano 85 del paciente o del recto 87 del paciente. El c´ırculo continuo de sutura 28 se muestra que est´ a siendo colocado por debajo de una capa mucosa 88 con antelaci´on a la inserci´on del instrumento de grapado circular abierto 45 dentro del ano 85 del paciente. La realizaci´on preferida del instrumento de grapado quir´ urgico 25 puede ser suministrada al cirujano como un componente en un kit quir´ urgico para la extracci´ on de hemorroides. El kit deber´a contener al menos un instrumento de grapado quir´ urgico 25 de la presente realizaci´on en combinaci´ on con otros dispositivos quir´ urgicos tales como los introductores anales 100, anoscopios 120, instrumentos quir´ urgicos 140 para acoplar la sutura, sutura 26 y similares. As´ı mismo, en otra realizaci´on, es posible proporcionar un kit quir´ urgico que tenga una grapadora circular convencional en combinaci´ on con los otros dispositivos quir´ urgicos enumerados anteriormente. Aunque las realizaciones preferidas de la presente invenci´on se ha mostrado y descrito en este documento, ser´a obvio para aquellos t´ecnicos especializados en la t´ecnica que tales realizaciones se muestran a modo solo de ejemplo. Numero

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consecuencia, se pretende que la invenci´on est´e limitada solamente por el esp´ıritu y alcance de las reivindicaciones adjuntas.

sas variaciones, cambios, y substituciones podr´an tener lugar para aquellos t´ecnicos especializados en la t´ecnica sin desviarse de la invenci´on. En 5

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REIVINDICACIONES 1. Un anoscopio adaptado para la sutura de hemorroides internas en un procedimiento de eliminaci´ on de hemorroides, en que el dicho anoscopio es substancialmente sim´etrico alrededor de un eje longitudinal y caracterizado porque comprende: una punta c´onica distal; un cuerpo de canal alargado que se extiende proximalmente desde dicha punta c´ onica distal; una brida que se extiende desde dicho cuerpo del canal, en que dicha brida se extiende en forma de radios desde dicho cuerpo del canal; una ranura formada en dicho cuerpo del canal, extendi´endose dicha ranura desde dicha punta c´onica distal a trav´es de dicha brida; un par de aletas para dedos opuestas mutuamente que se extienden desde dicha brida, franqueando dichas aletas para dedos dicha ranura, en que cada una de dichas aletas para dedos tienen un punta de aleta distal para dedos, y en que dichas puntas de las aletas para dedos tienen una

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superficie c´oncava incrustadas en las mismas, en que dichas superficies c´oncavas est´an dimensionadas para colocar un dedo de un usuario en las mismas. 2. El instrumento de la reivindicaci´ on 1 caracterizado porque dichas superficies c´ oncavas tienen al menos un anillo de textura elevado sobre las mismas, reduciendo dicho anillo de textura el deslizamiento del dedo colocado dentro de dichas superficies c´oncavas. 3. El instrumento de la reivindicaci´ on 2, caraterizado porque las dichas superficies c´ oncavas est´an separadas apropiadamente entre s´ı para la inserci´on de un dedo pulgar dentro de una de dichas superficies c´oncavas y un dedo ´ındice dentro de la otra de dichas superficies c´ oncavas. 4. El instrumento de la reivindicaci´ on 2 caracterizado porque dichas superficies c´ oncavas est´an separadas apropiadamente entre s´ı para la inserci´on de un dedo pulgar dentro de una de dichas superficies c´oncavas y un dedo medio dentro de la otra de dichas superficies c´ oncavas.

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