REVISIÓN
ARCHIVOS DE MEDICINA DEL DEPORTE
MARÍN Volumen O,XXV et Número al. 124 2008 Págs. 128-133
ATRAPAMIENTO O CHOQUE FEMOROACETABULAR: CONCEPTO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (PARTE I) FEMOROACETABULAR IMPINGEMENT: CONCEPT, DIAGNOSIS AND TREATMENT (PART I) Óliver Marín1 Manuel Ribas2 Rubén Ledesma2 Marc Tey3 Alfonso Valles4 José Mª Vilarrubias5
INTRODUCCIÓN El origen de la artrosis de cadera en pacientes jóvenes ha sido motivo de estudio ya desde principios de siglo. Mikulicz (1913) propuso como una alteración en la forma de la cabeza femoral supondría el inicio de la degeneración articular en estos pacientes. Los estudios de Trueta (1953)1 demostraron alteraciones estructurales en la cabeza femoral en pacientes con coxartrosis. En estos trabajos, se observa la presencia de cartílago articular con estructura normal en las zonas con deformidad ósea de la cabeza femoral a diferencia de los osteofitos. Smith-Petersen (1936)2 publicó a principios del siglo XX una de las primeras referencias sobre el tratamiento de la deformidad de la cabeza femoral y la sobrecobertura acetabular mediante un abordaje anterosuperior. A día de hoy existen más de 80 publicaciones sobre el Choque Femoroacetabular (CFA) de las cuales más de 40 lo han sido en el ultimo año, lo que indica el gran interés que despierta el choque femoroacetabular actualmente. Este síndrome fue descrito por Ganz, et al. como una complicación por hipercorrección tras osteotomía periacetabular3,4. Posteriormente5-9 se ha relacionado directamente el origen de la artrosis coxofemoral con la presencia de alteraciones estructurales a nivel de la transición cabeza-cuello femoral o a nivel del reborde acetabular antero-superior. Estas alteraciones van a crear un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera. Cuando el paciente realiza una flexión forzada con rotación interna, se produce un choque entre
CORRESPONDENCIA: Óliver Marín Peña E-mail:
[email protected] Aceptado: 25.01.2008 / Revisión nº 204
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la prominencia ósea femoral y el reborde anterosuperior del acetábulo. Este compromiso de espacio afecta principalmente a una estructura de fibrocartílago llamada labrum acetabular, que se sitúa entre ambas estructuras óseas durante la flexión-rotación interna. El continuo impacto sobre el labrum provoca una degeneración del mismo junto con el cartílago acetabular situado en su base (Figura 1). Este daño continuado en el tiempo, va a alterar la función de sellado articular que realiza el labrum, y subsecuentemente, modifica la lubricación y biomecánica normal de la articulación coxofemoral10,11. Leunig, et al.12 establecen su incidencia en el 15%, aunque recientemente Gosvig, et al.13 detectan, en la población general, la presencia de una prominencia ósea en la transición cabeza-cuello en el 10% de
FIGURA 1. Mecanismo tipo “cam” con lesión del labrum en su base de inserción. En el círculo, delaminación del cartílago acetabular en zona antero-superior
VOLUMEN XXV - N.º 124 - 2008 ATRAPAMIENTO O CHOQUE FEMOROACETABULAR: CONCEPTO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (PARTE I)
los varones y el 2% de las mujeres asintomático. Este mecanismo se ha postulado como una causa frecuente de los procesos degenerativos considerados como “idiopáticos” que aparecen en la cadera del adulto joven14-17. Recientemente, en un estudio radiológico retrospectivo, Marín, et al.18 sitúan entorno al 70% la presencia, en radiografías realizadas años antes de la intervención, de signos femorales y acetabulares sugerentes de CFA en menores de 55 años a los que se les implantó una artroplastia total de cadera. Otros autores han referido valores entorno al 45% en pacientes pendientes de intervención de prótesis de cadera con un rango de edad entre los 30-82 años13.
en el margen postero-inferior del acetábulo (Figura 3). El margen anterolateral prominente del acetábulo actúa como un tope que limita la flexión-aducción y rotación interna de la cadera. Puede asociarse a coxa vara, coxa profunda y en algún caso a displasias acetabulares leves con retroversion15,21. La primera estructura en afectarse en este tipo es el labrum y su extensión es escasa. Típicamente se observan cambios degenerativos localizados en el labrum como quistes
FIGURA 2. Cierre anómalo de la fisis femoral proximal en su zona anterior creando la deformidad tipo cam
TIPOS Existen dos mecanismos básicos de producción del CFA6,7,19: – Tipo “Cam” o Leva: la esfericidad de la cabeza femoral está alterada con la presencia de una prominencia ósea (giba) en la transición cabeza-cuello, que en flexión y rotación interna eleva el labrum acetabular y ejerce un efecto lesivo de compresión directo desde fuera hacia dentro del cartílago anterosuperior del acetábulo provocando una delaminación del mismo6,8,9,20 (Figura 1). En ocasiones se provoca un desgarro del labrum e incluso una avulsión del mismo. Es más frecuente en varones donde se correlaciona directamente con la coxartrosis precoz del adulto joven. Existen diferentes teorías en su producción entre las que destacan la presencia de una epifisiolisis femoral subclínica en la infancia o, como segunda hipótesis, un cierre anómalo en la fisis proximal femoral (Figura 2).
FIGURA 3. Mecanismo tipo “pincer” con lesión del labrum en su borde libre. En el círculo, delaminación del cartílago acetabular en zona antero-superior y efecto de contragolpe en zona inferior
– Tipo “Pincer” o Tenaza: más frecuente en mujeres de mediana edad que practican deporte. Presentan una esfericidad normal de la cabeza femoral pero el cuello femoral choca con el labrum gracias a una pared acetabular prominente. Con el paso del tiempo, se produce un efecto de contragolpe
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- CON alteración estructural: displasia desarrollo de cadera , choque femoroacetabular (tipo “cam”, tipo “pincer”), deformidad tipo Perthes, secuela epifisiolisis femoral proximal, necrosis avascular de la cabeza femoral.
FIGURA 4. Presentación del tipo combinado en representación TAC 3D. Tipo “cam”1 y tipo “pincer”2
– Degeneración articular avanzada.
No resulta sencilla la valoración de la cadera dolorosa del adulto joven (