INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. CIAP-2: (K77) Insuficiencia Cardiaca CIE-10: (I50) Insuficiencia Cardíaca

2.- DEFINICION: Criterios de definición de Insuficiencia Cardiaca Congestiva. (Sociedad Europea de Cardiología): • Síntomas de Insuficiencia Cardiaca en reposo o durante el ejercicio (disnea, edema, fatiga) • Evidencia objetiva de disfunción cardiaca ventricular (sistólica y/o diastolica) en reposo. • Respuesta favorable al tratamiento (diurético, vasodilatador). CLASIFICACION: •

Según predominen los síntomas de congestión pulmonar o sistémica: *IC Izquierda: Manifestaciones de congestión pulmonar (disnea fatigabilidad, crepitantes, edema de pulmón), y clínica de bajo gasto (sincopes, hipoperfusion periférica). *IC Derecha: Síntomas y signos de congestión venosa sistemica: además, ingurgitación yugular, congestión hepática, ascitis. • Según la capacidad funcional (clase funcional NYHA 1964): ¾ Clase I: ausencia de síntomas (disfunción ventricular izquierda asintomatica). ¾ Clase II: síntomas (disnea o fatiga) en relación con ejercicios prolongados o intensos. ¾ Clase III: síntomas en relación con la actividad física ordinaria. ¾ Clase IV: síntomas en reposo o con mínimos esfuerzos. • Según el mecanismo subyacente: ™ IC sistólica: implica un fallo en la función contráctil cardiaca objetivable por una fracción de eyección (FE) < 45-50% en la ecografía. ™ IC diastolica: alteración en la función diastolita del ventrículo por una alteración de la relajación y/o disminucion de la distensibilidad con FE normal o conservada y sin enfermedad pulmonar presente. • Según la AHA (American Heart Association, 2001): a).-Ausencia de síntomas. Ausencia de alteraciones funcionales y estructurales del pericardio, válvulas o miocardio. Alto riesgo de IC por presencia de otras enfermedades: HTA, diabetes, cardiopatía isquemica, abuso de alcohol, fármacos carditoxicos. b).-Aparición de daños estructurales cardiacos íntimamente ligados al desarrollo de IC (hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular izquierda) pero sin síntomas clínicos. c).-Clínica actual o previa de IC, con anomalías estructural subyacente. d).-Daño estructural, marcados síntomas incluso en reposo a pesar del tratamiento optimo. 1

3.- DIAGNOSTICO: Anamnesis: • Antecedentes familiares: Cardiopatía isquemica, miocardiopatia hipertrófica, muerte súbita. • Antecedentes personales: HTA, tabaco, dislipidemias,diabetes,obesidad,alcohol, Enfermedad cardiovascular (coronaria, cerebral y arteriopatia periférica), parto reciente • Enfermedad actual: disnea, disnea paroxística nocturna, edemas, ortopnea, edema, nicturia, oliguria, nicturia, edema, perdida de peso tras tratamiento, tos nocturna Examen físico: • • •

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Tensión arterial, Frecuencia cardiaca. (IMC) índice de masa corporal, coloración de la piel y mucosas. Ingurgitación yugular, valoración de la presión venosa y del pulso carotideo. Auscultación cardiaca: soplos (sistólico: de insuficiencia mitral con frecuencia debido a dilatación ventricular, o por estenosis aortica, frecuente en el anciano), tercer ruido (disfunción sistólica) cuarto ruido (contracción auricular, por disfunción diastolita), arritmia completa por fibrilación auricular (FA). Auscultación pulmonar: sibilancias, crepitantes. Abdomen: hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, ascitis. Extremidades: pulsos periféricos, coloración (palidez y cianosis indican IC avanzada), edemas. CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO DE IC * CRITERIOS MAYORES Disnea paroxística nocturna. Ortopnea. Ingurgitación yugular. Crepitantes. Tercer tono. Cardiomegalia radiológica. Edema pulmonar radiológico.

CRITERIOS MENORES. Edema en piernas. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Frecuencia cardiaca mayor a 120x minuto. Perdida de mas de 4,5 Kg. tras cinco días de tratamiento

*Para el diagnostico de IC son necesarios dos criterios mayores o uno mayor y dos menores

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5.- APOYOS COMPLEMENTARIOS.

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Analítica: Hemograma completo (descartar anemia, poliglobulia); Bioquímica (función renal, Na +, K +, transaminasas.) sedimento urinario, hormonas tiroideas creatinina, (si disponible). Electrocardiograma (EKG): valorar arritmias, bloqueos de rama, isquemia-necrosis, hipertrofia de ventrículos. Radiografía de Tórax: Congestión pulmonar: redistribución vascular hacia campos superiores (imagen en “asta de ciervo”), edema intersticial (edema peri bronquial y/o peri vascular, líneas B de Kerley), derrame pleural, edema alveolar, cardiomegalia, calcificaciones pericárdicas, vasculares (aorta) o valvulares. ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA Tratamiento de los Factores de Riesgo para ICC: HTA, hiperlipidemias, diabetes, tabaco, alcohol, sobrepeso. Promover hábitos vida saludable

Sospecha de IC en función de historia clínica, síntomas y signos

Electrocardiograma EKG. Rx de tórax (si dispone). Determinación de péptido natriuretico (BNP) (si dispone)

Alteraciones en EKG, Torax o BNP

Ecocardiograma (segundo nivel)

(Sin alteraciones en ecografía). IC poco probable. Pero si la duda diagnostica persiste considerar disfunción diastolica.

Otras pruebas (si dispone). Hemograma, Función: hepática, renal, tiroidea. Lípidos, glucosa. (Para excluir otros diagnósticos).

EKG, Tórax o BNP Normales.

Buscar diagnostico alternativo

(Con alteraciones en ecografía). Evaluar gravedad de IC. Buscar etiología, factores precipitantes Y el tipo de disfunción cardiaca.

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6.- TRATAMIENTO.

Tratamiento no farmacológico. • • • • •

Restricción de cloruro de sodio a 2 o 3 g al día. Restricción de líquidos entre 1000 y 2000 ml día. Eliminar el hábito de fumar. Realizar ejercicios isométricos de ligeros a moderados (caminar, trote ligero 30-40 minutos 4 o 5 veces por semana. Evitar AINES y esteroides porque retienen sodio y agua y pueden descompensar la IC. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Para la supervivencia/mortalidad

Para los síntomas

Diurético (reducir la dosis hasta suspender o dejar diurético tiazidico a baja dosis

Clase funcional III Disnea de mínimos esfuerzos ¡Referir a nivel de mayor capacidad de resolución!

• IECA (ARA-II si intolerancia) • BB en paciente con cardiopatía isquemica • Antagonista de aldosterona ( si IAM previo) • IECA (ARA-II si intolerancia) • BB en paciente con cardiopatía isquemica • Antagonista de aldosterona ( si IAM previo) • IECA + ARA II (o ARA II solo en caso de intolerancia a IECA) • BB. • Antagonista de aldosterona

Clase funcional IV Disnea de reposo

• Continuación de IECA/ARAII BB • Antagonista de aldosterona

Clase funcional I

Clase funcional II. Disnea de moderados esfuerzos

+Diurético dependiendo de la retención hidrosalina.

+ Diurético. +digital si persisten los síntomas

+ Diurético. + digital. Considerar apoyo inotropico temporal

ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II. BB: bloqueadores beta; IECA inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IAM infarto agudo de miocardio

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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA POR DISFUNCION SISTOLICA

Medicación

Indicación-

Fármaco y dosis (Inicio/ óptima) Clortalidona: 30/ 100 mgr/ día Furosemida: 20/ 250 mgr/día Dosis mínima efectiva posible

Diuréticos

Retención hídrica (edema, ascitis, disnea)

Espironolactona

NYHA Clase III-IV

IECA

Disfunción ventricular asintomática NYHA Clase II-IV

ARA II

NYHA Clase I-IV, en pacientes Candesartan: 4/32 mgrs/día con intolerancia a IECA Valsartan: 80/320 mgrs/día Asociados a IECA en pacientes con síntomas refractarios

Hidralacina/ Dinitrato de Isosorbide

Pacientes que no toleran IECA

Hidralacina: 25/ 50 mgrs Dinitrato de Isosorbide: 20/ 40 mgrs

ß-Bloqueadores

NYHA Clase II-IV estables NYHA I

Carvedilol: 3,125/ 25(50 en >80 kilos)/ 12 h. Metoprolol: 6,25/ 50(75 en >80 kilos)/ 12 h. Bisoprolol: 1,25/ 5(10 en >80 kilos/ día

Digoxina

NYHA Clase III-IV y mantener si baja a II. Fibrilación auricular Ventrículo dilatado y 3º tono

Digoxina: 0,125/ 0,25 mgrs/día Ajustar según función renal. No existen evidencias científicas para el "descanso de fin de semana"

25 mgr/ día Enalapril: 2,5/ 20 mgrs/día Captopril:2,5-6,25 mg / 25-50 mg / 8 horas

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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA POR DISFUNCION DIASTOLICA.

Medicación

Indicación-

Fármaco y dosis (Inicio/ óptima)

IECA

NYHA Clase II-IV

Enalapril: 2,5/ 20 mgrs/día Captopril:2,5-6,25 mg / 25-50 mg / 8 horas

ß-Bloqueadores

Para mantener la frecuencia cardiaca (FC) entre 55 y 75 l.m. NYHA II-IV

Carvedilol: 3,125/ 25 (50 en >80 kilos)/ 12 h. Metoprolol: 6,25/ 50 (75 en >80 kilos)/ 12 h. Bisoprolol: 1,25/ 5 (10 en >80 kilos/ día

Diuréticos

Retención hídrica (edema, ascitis, disnea)

Clortalidona: 30/ 100 mgr/ día Furosemida: 20/ 250 mgr/día Dosis mínima efectiva posible

Calcioantagonistas (Verapamilo y Diltiazem)

Como control de la FC (entre 55 y 75 l.m.)

Verapamilo: 80/ 120 cada 8 horas Diltiazem: 60/120 cada 8 horas

Digoxina

Como control de la FC si FA (entre 55 y 75 l.m.)

Digoxina: 0,125/ 0,25 mgrs/día Ajustar según función renal. No existen evidencias científicas para el "descanso de fin de semana"

ARA II

NYHA Clase II-IV.

Candesartan: 4/32 mgrs/día

En todos los casos se iniciará el tratamiento con dosis bajas y vigilando la aparición de hipotensión

8.- DERIVACION.

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Presencia de manifestaciones clínicas graves (edema agudo de pulmón, disnea grave anasarca arritmias, isquemia miocárdica). Clase funcional III y IV Enfermedad grave concomitante (anemia grave Hb