Gerald A. Stagg, MD, FAAP Joel D. Chapman, MD, FAAP J. Colton Bradshaw, MD, FAAP Marc E. Kimball, MD, FAAP Michael D. Henry, MD, FAAP Christopher E. Miller, DO Brandon J. Salgado, MD

INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Niño: Primero

Entremedio

Ultimo

Apodo (si es así)

Dirección

Edad Ahora

Fecha de Nacimiento

Numero de Seguro Social

Ciudad

Estado

Zona Postal

• Masculino • Feminino

Raza

Numero De Telefonó (área, por favor)

PADRES/GUARDIAN Nombre de Madre

Numero de Seguro Social

Dirección (si diferente)

Numero de Licencia de Conducir

Fecha de Nacimiento

Nombre de Padre

Numero de Seguro Social

Numero de Teléfono

Empleador

Numero de Teléfono del Trabajo

Dirección (si diferente)

Numero de Licencia de Conducir

Responsable del Pago (si el padre es menor de 18 años)

Fecha de Nacimiento

Numero de Teléfono

Empleador

Dirección

Numero de Teléfono del Trabajo

Relación

Numero del Teléfono

ASEGURANZA Aseguranza Principal del Paciente

Nombre de Asegurado

Seguro Social del Asegurado

Fecha de Nacimiento de Asegurado

Numero de ID del Asegurado

Aseguranza Secundaria del Paciente

Seguro Social del Asegurado

Numero de Póliza

Nombre de Asegurado

CONTACTOS DE EMERGENCIA

Relación a Paciente

Fecha de Nacimiento de Asegurado

Numero de ID del Asegurado

Teléfono de Asegurado

Numero de Póliza

Teléfono de Asegurado

Relación a Paciente

Hermanas/os

Nombre

Telefono

Nombre

Fecha de Nacimiento

Nombre

Telefono

Nombre

Fecha de Nacimiento

Nombre

Telefono

Nombre

Fecha de Nacimiento

Nombre

Telefono

Nombre

Fecha de Nacimiento

Firma de Persona Responsable

Fecha

Firma

Fecha

Firma

Fecha

2001 N. Jefferson

Medical Office Building, Suite 300

Mt. Pleasant, Texas 75455

903-572-9823

FAX 903-572-4812

Reconocimiento de Revisa de Noticia de Practicas Privadas Yo he revisado la Noticia de Practicas Privadas de su oficina que me explica como podrá ser usada ydivulgada mi información medica. Yo entiendo mis derechos a recibir una copia de este documento.

________________________________________________

Nombre de Paciente

________________________________________ Nombre del Padre o Guardian

________________________________________ Firma de Paciente, Padre, o Guardian

________________________________________ Relacion a Paciente

________________________________________ Fecha

CONSENTIMIENTO DEL PADRE PARA TRATAMIENTO En acuerdo con la ley de Texas, la Clínica Pediátrica no proveerá la preocupación de salud a los menores a menos que un padre o madre le acompaña, un padre o madre provee un consentimiento escrito, o hay un curso que la clínica puede estar en contacto con el padre. En Texas, un paciente está considerado un “menor” sí él/ella está menor que la edad de 18, nunca está casado, o no ha sido declarado un menor legalmente emancipado. Yo autorizo las personas siguientes piden la tratamiento para el hijo (a) siguiente en mi ausencia.

___________________________________ Paciente/Hijo (a)

________________________________ Paciente/Fecha de nacimiento del Hijo

Nombre/Relación

__________________ Número de Teléfono

Nombre/Relación

__________________ Número de Teléfono

Nombre/Relación

__________________ Número de Teléfono

Nombre/Relación

__________________ Número de Teléfono

Padre/Guardián Legal

Fecha

LA AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE Paciente/Nombre del Hijo (a)__________________________Fecha de Nacimiento___________ Por favor escribe su inicial todas cajas aplicables. Sí una categoría no aplica a usted, por favor escribe “N/A”.

Iniciales

ASIGNACIÓN MEDICAID DE BENEFICIOS Yo certifico que la información yo doy en aplicando por el pago de los beneficios de Medicaid está correcta. Yo asigno los beneficios de Medicaid pagable para La Clínica Pediátrica, P.A. servicios a la Clínica Pediátrica, P.A.

RESPONSABLIDAD FINANCIAL Yo honrará la póliza del pago de la Clínica Pediátrica por pago completo al tiempo los servicios están dando, a menos que los arreglos anteriores se ha sido hecho. Yo comprendo que la aseguransa no es un garantía del pago, y yo pongo de acuerdo que estoy responsoble últimamente por el pago de servicios se dieron a la Clínica Pediátrica, P. A. Estoy responsible para los co-pagos de aseguransa de salud, deductibles y otras balanzas que no están cubiertas o pagable por mi companía aseguransa. Comprendo que es possible, se me cargó en cuenta por los servicios esteriores como (laboratorio, rayos x, etc.); y puedo recibir los pagos de otros facilidades. Yo estoy en acuerdo pagar todos gastros relacionada a colección , sí por la agencía colección o por un abogado.

RESPONSABILIDAD DE LA ASEGURANZA Yo certifico y transformo a la Clínica Pediátrica, P. A., todos los beneficios cubriendo la Clínica Pediátrica P. A. servicios para el pago del servicio dado. Yo entiendo que es mi responsabilidad en poveer una copia corriente de mi tarjeta de asequransa y aceptar todas requeriensas recerteficadas.

AUTORIZACIÓN PARA EL CUIDADO Yo concedero permiso a la Clínica Pediátrica P. A. para administrar tan cuidado como ese de mi medico quien puede juzgar nesecario en mi diagnosis y tratamiento. Yo comprendo que tan cuidado puede incluir tratamiento medico y trasmitar procesos de cirugía menores.

AUTORIZACIÓN PARA SOLTAR INFORMACIÓN Yo por este acto, autorizo que la Clínica Pediátrica, P.A. suelte informacion necesaria por los siquientes razones: a otros medicos para continuar evidado profesional; a cualquier compania de aseguransa o a sus representantes; o de otra manera conceder por ley. Yo suelto a la Clínica Pediátrica P. A. de cualquier obligación para el suelto de está información y yo comprendo que en soltar específicamente incluye cualquier y todos examenes de sangre y los que son relacionados incuyendo HIV, HIB y otras enfermedades. Esta autorización no cambiará y es limitada tiempo.

_______________________________________________ Firma del Padre/Guardián Legal

_____________________ Fecha

NUEVO PACIENTE Parte Completado pr Padre(s): Nombre____________________________Fecha de Nacimiento____________________________ Raza __________________ Sexo__________ Aseguranza_________________________________ Hospital donde nacio____________________ Direccion __________________________________ Obstetrico ____________________________ Direccion __________________________________ Recomendado por _________________________________ Nombre de Padre_______________________ Direccion __________________________________ Nombre de Madre______________________ Direccion __________________________________

To Be Completed By Nurse: Family History ALLERGIES Age

Mother Father Sibling Sibling

Health

Food/Enviro.

OTHER

Type of Allergy

Tuberculosis _______ TBC Contacts_______ Diabetes_______ Convulsive Disease______ Mother’s Blood Type ________RH________ Baby’s Blood Type ____________________

Birth and Development Term ________________________ Delivery _________________ Birth Weight ______________ Condition at Birth _____________________________________ Apgar Score _________________ Cyanosis ________________________________Jaundice ________________________________ Feeding History Breast ___________________ Formula _____________________ Vitamins __________________