STREPTOCOCCUS AGALACTIAE, ESTUDIO DE PORTACION EN EMBARAZADAS Y LEY NACIONAL Nº 26.369/2008. UNA ESTRATEGIA DE PREVENCION.

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DESCRIPTIVA Julio de 2011

Autores: CAMISASSA Lilia.*, FANDO Estela.

HOSPITAL DOMINGO FUNES, MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE CORDOBA. VILLA CAEIRO, CORDOBA, ARGENTINA. C. P. 5164

[email protected] *T. E: 03548 – 15585421

1

RESUMEN

Streptococcus agalactiae (EGB) en ausencia de acciones de prevención representa la principal causa de infección bacteriana del recién nacido. El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de colonización por EGB en Embarazadas – entre las 35 y 37 semanas de gestación - atendidas en el Hospital Domingo Funes de Villa Caeiro (Provincia de Córdoba, Argentina), en el período enero de 2006 a diciembre de 2009, determinar la tasa de portación y evaluar la evolución anual de dicha tasa, antes y después de la vigencia de la Ley Nacional nº 26.369/2008 que regula la estrategia de prevención de Sepsis Neonatal por EGB, siendo la fuente de datos los registros de las Historias Cínicas. En este período se atendieron 1.549 embarazadas. La prevalencia de colonización osciló entre el 1,36 % (año 2006) y 11,65 % (año 2009). El aumento en las tasas podría ser atribuido al cumplimiento de la Ley y a la actuación coordinada del Equipo de Salud institucional, es decir, a una estrategia de intervención con impacto favorable en la Salud Maternoinfantil y en el Gerenciamiento en dicha área sanitaria.

Palabras Clave: Streptococcus agalactiae, portación, embarazadas, Ley Nacional nº 26.369/2008, prevención.

2

INTRODUCCION

En adultos, las infecciones por el Estreptococo Beta hemolítico del Grupo B (EGB) pueden constituirse como determinantes que complican

patologías tales como, la

diabetes, las hepatopatías, el cáncer, las alteraciones neurológicas y la insuficiencia cardíaca o renal. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las infecciones de piel y tejidos blandos, la bacteriemia sin foco séptico evidente, la endocarditis, las infecciones del tracto urinario, la meningitis y las infecciones osteoarticulares. (1, 2) El EGB también llamado Streptococcus agalactiae, puede colonizar de forma intermitente la zona perineal y tracto genital de las mujeres, sin producir sintomatología. (1, 2). El EGB es uno de los gérmenes que produce con mayor frecuencia infección bacteriana perinatal. En la embarazada puede determinar infección urinaria, corioamnionitis y endometritis. En el recién nacido puede manifestarse como infección localizada o sistémica; raramente después del primer trimestre de vida. La mayoría de los casos son de inicio precoz y casi todas las infecciones mortales suceden en el primer día. (1, 2, 3). En Argentina, algunos estudios muestran que el 5 al 18 % de las mujeres embarazadas son portadoras de este germen en vagina y/o recto al final del embarazo (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). En ausencia de acciones de prevención, se lo asocia fuertemente como determinante de infección bacteriana del recién nacido (RN) en países desarrollados, ya que el 40 al 70 % de las mujeres colonizadas transmiten el EGB a sus hijos durante el parto, siendo la incidencia de infección neonatal mayor en hijos de madres menores de 20 años o de raza negra. (13, 14, 15). Las publicaciones argentinas muestran una tasa de infección neonatal precoz de 0,3 a 0,6 niños por cada mil nacidos vivos y hay tasas de mortalidad del 13 al 50 % de los niños afectados. (16, 17, 18, 19).

3

En el año 2002 el Centro de Prevención y control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, E.E.U.U., propuso realizar un cultivo vaginal y/o rectal a todas las embarazadas entre las semanas 35 y 37 de gestación y efectuar profilaxis intraparto en aquellas mujeres positivas (20). A pesar de que ese protocolo se diseño para la realidad epidemiológica de aquel país, desde el año 2002, el Hospital Regional Domingo Funes, dependiente del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba, Argentina, lo implementó progresivamente, desde la capacitación del personal sanitario y los responsables del aprovisionamiento de insumos necesarios, hasta el fortalecimiento de la coordinación de las Unidades hospitalarias involucradas. Desde el año 2006 el Plan Federal de Salud, a través del Plan Nacer, ofrece una cobertura especial de salud destinada a la asistencia sanitaria de embarazadas, puérperas hasta los 45 días posteriores al parto y niños y niñas menores de 6 años que no posean Obra Social, con el propósito de promover la captación temprana de la población objetivo del Plan, la realización de los controles periódicos, análisis y estudios durante el embarazo así como el control del niño sano y otras acciones de promoción y prevención de la salud. A través del convenio con este Plan sanitario, el Hospital Domingo Funes y las Instituciones que lo ejecutan, disponen de mayores recursos para destinar a las acciones y esfuerzos tendientes a disminuir la mortalidad maternoinfantil, favorecer y aumentar la inclusión social. En Argentina la Ley Nacional Nº 26.369, (Mayo de 2008), incorporó con carácter obligatorio para los efectores públicos y privados, como práctica rutinaria de control y prevención a la realización del examen de detección del Streptococcus agalactiae, con alcance a todas las embarazadas en edad gestacional entre las semanas 35 y 37, con o sin

condiciones de riesgo. La sanción de la misma significó una modificación

4

sustancial a la estrategia difundida por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación desde 1996, en consenso con varias sociedades científicas, la cual se basaba en la identificación de los factores de riesgo en el momento del parto, mientras que el nuevo marco legal establece la cobertura de la totalidad de las gestantes, independientemente de la presencia o ausencia de factores de riesgo (15, 21). El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de colonización por EGB en la totalidad de embarazadas atendidas en el Hospital Domingo Funes, en el período Enero de 2006 a Diciembre de 2009, determinar la tasa de portación y evaluar la evolución anual de dicha tasa, antes y después de la vigencia de la Ley Nacional nº 26.369/2008 que regula la estrategia de prevención de Sepsis Neonatal por EGB, siendo la fuente de datos los registros de las Historias Cínicas.

MATERIALES Y METODOS

Se investigaron los datos aportados por las Historias Clínicas de una población constituida por 1.549 embarazadas entre las 35 – 37 semanas de gestación que consultaron al Servicio de Obstetricia del Hospital Domingo Funes, y las referenciadas por Centros de Salud Periféricos que integran el área programática institucional según lo define el Ministerio de salud de la Provincia de Córdoba, todas incluidas en el Plan Nacer, durante el período enero de 2006 a diciembre de 2009. En ese universo, fue cumplido el protocolo de aislamiento e identificación del EGB y en los casos de aislamiento positivo, se instaló el tratamiento intraparto, como estrategia para evitar la transmisión vertical madre-hijo de dicho agente (1, 22, 23, 24, 25, 26). Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo sobre el total de pacientes. Con los datos, se calcularon las tasas de portación anual y la cuatrianual y se estableció la evolución de la

5

tasa antes y al cabo de tres años de implementación del Protocolo. A las tasas anuales y cuatrianual obtenidas, no se les aplicó tratamiento estadístico por no corresponder, dado que hacen referencia a universos y no a muestras de los mismos, por lo que la tasa resultante es igual a la Tasa Real. En el caso de la evolución de la tasa se aplicó el estadístico Razón Estandarizada de Tasa con su intervalo de confianza, optándose por este estadístico, recomendado por la

Organización Panamericana de la Salud y la

Organización Mundial de la Salud, por ser más comprensible para los Administradores que tomarán las decisiones. La estandarización de tasas es un método epidemiológico que permite comparar y provee una medida – resumen de fácil uso (27, 28, 29). Se utilizó el método indirecto de estandarización para comparar Tasas: se calculó el número de colonizaciones esperadas para cada año utilizando como referencia la Tasa Real correspondiente al año 2006. Al dividir los casos observados por el número esperado, se obtiene la Razón Estandarizada (RE). Una RE superior a 1 (o 100 si se expresa en porcentaje) indica en este caso que el riesgo de colonización observado fue más alto que el esperado si se hubiera mantenido la misma situación que la población estándar (año 2006). Cálculo del Intervalo de Confianza (IC) para la RE: 1. Error Estándar (EE) de RE: _______ RE________

2. IC (95 %) = RE + (1,96 x EE) Donde 1,96 es el valor de la distribución z con un nivel de confianza de 95%. Se asume que los valores siguen una distribución normal (29).

RESULTADOS Del universo de 1549 mujeres estudiadas, en 133 se aisló EBG con una Prevalencia cuatrianual del 8,59 %, como se muestra en la Tabla 1.

6

TABLA 1: Estudio de Portación de EGB en embarazadas .Período 2006 – 2009. Hospital Regional Domingo Funes, Villa Caeiro, Córdoba, Argentina Año de Estudio

2006

2007

2008

2009

Nº Pacientes Estudiadas

295

330

426

498

Total Cuatrianual 1.549

Nº Pacientes Colonizadas

4

23

48

58

133

1,36

6,97

11,27

11,65

8,59

Tasa de Portación (%)

Fuente de datos: Registros de Historia Clínica

La Tasa de Portación osciló entre un mínimo de 1,36 % en el año 2006 a un máximo del 11,65 % para el 2009, como se muestra en el Gráfico 1 y como la muestra anual y cuatrianual es el universo, la tasas obtenidas se corresponden con la Tasa Real, no requiriendo tratamiento estadístico de su nivel de confianza.

GRÁFICO 1: Evolución de las tasas de Prevalencia de colonización por EGB en Embarazadas. Período 2006-2009. Hospital Regional Domingo Funes, Villa Caeiro, Córdoba. Argentina.

Fuente de datos: Registros de Historia Clínica

7

En la Tabla 2, se expresan los datos de la tabla 1 y la magnitud de los casos de colonización esperados para los años 2007 a 2009,

de continuar sin aplicarse el

Protocolo establecido por Ley. Se aplicó la razón estandarizada (RE) con base 100 para el año 2006 y se obtuvo una RE de 460 % para el año 2007, de 800 % para el 2008 y de 828 % para el 2009. Una RE superior a 100 indica que el riesgo de colonización observado fue más alto que el esperado si se hubiera mantenido la misma situación que la población estándar (año 2006).

TABLA 2: Evolución de los casos de portación obtenidos, esperados y de las Tasas de Portación de EGB en embarazadas .Período 2006 – 2009. Hospital Regional Domingo Funes, Villa Caeiro, Córdoba, Argentina Año de Estudio

2006

2007

2008

2009

Nº Pacientes Estudiadas

295

330

426

498

Total Cuatrianual 1.549

4

23

48

58

133

4

5

6

7

21

1,36

6,97

11,27

11,65

8,59

Nº Pacientes Colonizadas obtenidas Nº Pacientes colonizadas esperadas Tasa de Portación (%) obtenida

Fuente de datos: Registros de Historia Clínica

Se calculó el Intervalo de confianza de la RE para el año 2009, obteniéndose un Intervalo de Confianza (95%) de 828 + 214 y dado que el límite inferior es superior a 100, el resultado para el año 2009 es significativamente más alto que el del año 2006.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Streptococcus agalactiae, es una bacteria perfectamente adaptada para la colonización asintomática en las células mucosas del adulto, con características en cuanto a sus

8

factores de virulencia que pueden transformarla en un microorganismo sumamente patógeno cuando coloniza a niños recién nacidos o adultos susceptibles, en los que puede desencadenar infecciones sintomáticas localizadas y sistémicas. La elevada capacidad virulenta de este microorganismo probablemente está sujeta a múltiples factores del huésped (1, 17, 18, 19). Los controles prenatales consisten en un conjunto de actividades que se realizan con la embarazada a fin de obtener el mejor estado de salud para ésta y su hijo, por esto, diagnosticar la presencia de EGB en la semana 35 – 37 en todas las gestantes, permite realizar el tratamiento intraparto con Penicilina o Ampicilina, antimicrobianos muy activos frente al microorganismo y sin efectos adversos en el RN (23). La vigencia de la Ley Nacional Nº 26.369/2008, incorporó la obligación, para los efectores públicos y privados, de accionar como prestación rutinaria de control y prevención,

en la

realización del examen de detección del Streptococcus agalactiae, como otro control, en presencia o ausencia de condiciones de riesgo. Asimismo ordenó, que las obras sociales, seguros médicos, prepagas, y todo otro organismo financiador de prestaciones deben cubrir dicha prestación. La Tasa de Portación de EGB, mide la magnitud de esa variable en un momento y lugar determinado y para una población definida y constituye un indicador de evolución a través del tiempo y de previsión de posible tendencia en lo futuro (27, 30, 31). Se observó un aumento sostenido de la Tasa de Portación en el periodo bajo estudio, siendo el riesgo de colonización observado significativamente más alto que el esperado tras tres años de implementación del Protocolo (año 2006 vs año 2009). Este aumento progresivo se relacionaría con el alcance obligatorio de la Ley a toda embarazada, que favoreció el accionar también sobre la población de embarazadas menores de 20 años de edad (15), que hasta el momento quedaban fuera de investigación y a la demanda

9

espontánea de la prestación por parte de las gestantes, influenciadas por la amplia difusión en los medios de comunicación masivos. En este escenario sanitario y con los resultados obtenidos, consideramos que el impacto de la Ley en nuestro medio habría contribuido con el aumento en valores absolutos de prestaciones, como asimismo, a mejorar el perfil prestacional en la salud Materno Infantil del Hospital regional Domingo Funes y de los Centros Periféricos del primer nivel de Atención Primaria de la Salud de su área programática, lo que finalmente habría impactado en la disminución de la morbimortalidad del Recién Nacido. Sin lugar a dudas, es importante conocer la epidemiología de este microorganismo para evitar su diseminación en las poblaciones susceptibles, con medidas de prevención tales como el control de infecciones, el uso racional de antibióticos, la capacitación del Recurso Humano y así contribuir a evitar gastos innecesarios de recursos del Sistema de Salud, los cuales pueden ser orientados a otros fines necesarios. Teniendo en cuenta la prevalencia de portación de EGB en nuestra población, que el costo de implementación de la intervención preventiva enmarcada en la Ley es menor que las derivadas por la falta de la misma, que impacta favorablemente en la salud materno - infantil y que genera un flujo de información valiosa para la toma de decisiones, debería fortalecerse esta Estrategia de Prevención para contribuir a una mejor calidad de vida de la población. Más de la mitad de las muertes son prevenibles con acciones oportunas, tales, como el control precoz y periódico del embarazo y una atención ambulatoria eficiente que abarque a todas las embarazadas, utilizando al máximo los recursos disponibles.

10

BIBLIOGRAFIA

1. Koneman, Capítulo 13: Cocos grampositivo Parte II: Estreptococos, enterococos

y bacterias “similares a Streptococcus”. Diagnóstico Microbiológico. Editorial Panamericana 6ª Edición, Argentina, (2008). p. 649 – 654. 2. Hernáis C., Antón N., Alós J. I., Orden B., Orellana M., Colomina J., Redondo

J., Gómez Garcés J. L., “Significado clínico del aislamiento de Streptococcus agalactiae de orina de pacientes de centros de salud”. Enferm. Infecc. Microbiol Clin (2004); 22 (2): 89-91. 3. Sector Microbiología, Servicio de Laboratorio Hospital Provincial “Dr. Castro

Radón”, “Infección urinaria / bacteriuria asintomática en embarazadas”. XI Jornadas Argentinas de Microbiología. (2005). Poster - 38 4. Galarza P., Callejo R., Lomito C, “Recomendaciones para la prevención,

diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal precoz por estreptococo beta hemolítico del grupo B.” Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sarda, (2005); 24 (2): 81 -87. 5. Parchar J., Capellino F., “Colonización por estreptococo beta hemolítico del

grupo B durante el embarazo y prevención de enfermedad neonatal”. Medicina (Buenos Aires) (2005); 65: 201 -206. 6. Picando A. M., “Microbiología de la infecciones genitales femeninas en La

Plata”, trabajo presentado en el IX Congreso Argentino de Microbiología (2001). Poster - 188. 7. Di Bartolomeo S., “Screening prenatal de Streptococcus agalactiae en Hospital

Profesor A Posadas”, trabajo presentado en el IX Congreso Argentino de Microbiología (2001). Poster - 356.

11

8. Bavdaz B., “Screening prenatal de Estreptococo grupo B en Bariloche”, trabajo

presentado en la Reunión Científica Microbiología Clínica (2003) (SADEBAC), Comunicación Oral - 007. 9. Cotainich H., “Prevalencia de portación de estreptococo grupo B en gestantes

provenientes de un servicio privado del interior del país”, trabajo presentado en la

Reunión

Científica

Microbiología

Clínica

(2003)

(SADEBAC),

Comunicación Oral - 008. 10. García S., “Portación de estreptococo grupo B en mujeres embarazadas”.

Revista Argentina de Microbiología (2003); 35: 183 -187. 11. López D’Amato F., “Estreptococo beta hemolítico del grupo B: Prevalencia en

nuestra población”, trabajo presentado en las XXII Jornadas Argentinas de Obstetricia y Ginecología, SOGIBA (2004), Buenos Aires. 12. Carreras S., Bock MJ., Lucino E., Martinez Almudevar J., Montiel Cilio M.,

Stillo F., “Estreptococo B hemolítico y embarazo. Nuestra experiencia” (Htal. Alvarez). XXI Jornadas de Obstetricia y Ginecología SOGIBA (2003), Resumen 166. 13. Cueto M., De la Rosa M., “Prevención de la infección neonatal por

Streptococcus agalactiae. Un tema consolidado.” Enferm. Infecc. Microbiol Clin (2003); 21 (4): 171-173. 14. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), Sociedad Española de

Neonatología (SEN), Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ), Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), “Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B.

12

Recomendaciones españolas revisadas”. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. (2003); 21: 417 – 423. 15. Center for Disease Control and Prevention (CDC). “Prevention of Perinatal

Gupo B Streptococcal Disease”. MMWR (1996); 45: 1 -24. 16. Sarubbi MA., Paganini H., “Bacteriemias neonatales por Estreptococo Beta

Hemolítico del Grupo B: trece años de experiencia”. Rev. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. (2000); 19 (2): 52 – 59. 17. Sutich E., Sagado C., “Análisis de factores de riesgo en 7 casos de Infección

neonatal por Streptococcus agalactiae.” Sanatorio Nuestra Señora del Rosario – Centro Médico IPAM. Rosario. Cátedra de Bacteriología. Fac. Cs. Bioquímicas y Farmacéuticas UNR. Comunicación personal (2004). 18. Anglada AM., Ceriani Cernadas JM., “Sepsis por Estreptococo grupo B,

Hospital Italiano Buenos Aires”. Arch. Argent. Pediatra. (1997); 95 (1): 9 -13. 19. Barrionuevo L., González Yerba A., “Incidencia de Sepsis precoz por

Estreptococo Beta hemolítico del grupo B en recién nacidos” XI Jornadas Argentinas de Microbiología (2005). Poster 35. 20. Center for Disease Control and Prevention (CDC). “Prevention of Perinatal

Gupo B Streptococcal Disease”. MMWR (2002); 51:1-18. 21. Ley Nacional Nº 26369. Publicada en el Boletín Oficial el 7 de Mayo de 2008. 22. Ballester D. y otros “Incidencia de Streptococcus agalactiae en mujeres

embarazadas asistidas en nueve hospitales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires”. XI Jornadas Argentinas de Microbiología (2005). Poster 34 23. Chávez C., Calcagni S., Galbbarini M., “Prevalencia de colonización por

Streptococcus agalactiae en mujeres embazadas de Bahía Blanca”. XI Jornadas Argentinas de Microbiología (2005). Poster 36.

13

24. Grupta C., Brisky L. “Comparison of two Culture media and Theree Sampling

Techniques for Sensitive and Rapid Screening of Vaginal Colonization by Group B Streptococcus in Pregnant Women” J. Clin. Microbiol. (2004): 3975 – 3977. 25. Fenton L. J., Harper M. H., “Evaluation of Colistin and Nalidixic Acid in Todd-

Hewitt Broth for Selective Isolation of Group B Streptococci”. J. Clin. Microbiol. (1979): 167 – 169. 26. Di Bartolomeo S., Gentile M., Priore G., Valle S., Di Bella A., “Informe Breve:

Streptococcus agalactiae en embarazadas. Prevalencia en el Hospital Nacional Alejandro Posadas”. Revista Argentina de Microbiología, (2005); 37: 142 -144. 27. Costella O., Lawrynowicz A., Miller L., Miller P., “Conceptos Generales de

Epidemiología”, “Epidemiología de los procesos infecciosos y no infecciosos”. Curso de Epidemiología Básica, Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”. (2011). 28. Alan Dever G.E., “Epidemiología y Administración de Servicios de Salud”,

Fundación Panamericana de la Salud y Educación

con permiso de Aspen

Publishers Inc, Maryland, E.E.U.U.: 109. 29. Boletín Epidemiológico, OPS, (2002); 23 (3): 9 – 12. 30. Almeira Filho N., Rouquayrol M. Z., “Indicadores Epidemiológicos”.

Introducción a la Epidemiología. Capítulo 7. 1ª Edición. Lugar Editorial. Buenos Aires, (2008): 152 -176. 31. Fariña D, Rodríguez S, González C, Toledo S, Juárez C, Junius L, Mansilla M,

Antón MC, Goldsmit G, Quiroga, A. “Análisis Causa Raíz: estudio prospectivo de los factores vinculados a la muerte de recién nacidos internados en

14

maternidades seleccionadas del sector público de Argentina”. Revista Argentina de Salud Pública, (2010); 1 (2):50.

15