23/01/2009

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS INTRADÉRMICAS Y DEL PATCH TEST EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS REACCIONES RETARDADAS A FÁRMACOS Servicio de Alergología H.U. Virgen de la Arrixaca Murcia (España)

INTRODUCCIÓN „

Hipersensibilidad retardada: es aquella en la que la reacción se da en más de 1 hora después del contacto con el fármaco aunque, puede manifestarse clínicamente en 72 y hasta en 96 horas tras esta toma de contacto según el fármaco del que se trate.

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Manifestaciones clínicas. clínicas.-- Son variadas, entre ellas tenemos las erupciones máculo--papulares y urticaria de aparición tardía, dermatitis exfoliativa, máculo pustulosis exantemática aguda generalizada, exantema fijo, exantemas bullosos graves (Stevens(Stevens-Johnson) y necrolisis epidérmica tóxica. Alteraciones hemáticas, nefritis intersticial, neumonitis, hepatitis y vasculitis.

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Sd. de Hipersensibilidad p sistémica a fármaco. fármaco.-- Se manifiesta clínicamente con fiebre, erupción cutánea y afectación de órganos internos.

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Pruebas de Utilidad en hipersensibilidad retardada: Pruebas intradérmicas de lectura retardada (PI), Patch Test (PT), Test de Transformación Linfocitaria (TTL) y las pruebas de provocación.

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Algunas Reacciones Cutáneas frente a medicamentos

Eccema de Contacto

Pustulosis Medicamentosa

Exantemas Máculo-Papulares Dra. Sheila Cabrejos Enero 2009

Exantema Fijo Medicamentoso

Sd. Steven-Johnson www.alergomurcia.com

PRUEBAS INTRADÉRMICAS „

Se inyectan 0.02 0.02--0.03 mL del alergeno a probar, consiguiéndose una pápula de 3mm de diámetro.

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La lectura se debe realizar a los 15 – 20 minutos de la inoculación para evaluar la reacción inmediata y a las 24 y 72 horas para evaluar la tardía. En algunos casos (según el fármaco), la lectura se hará, incluso a las 96 horas de la inoculación.

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En la lectura se deben documentar: diámetro del eritema, infiltrado y la descripción morfológica (hinchazón eritematosa, infiltrado eritematoso, sólo eritema, eczema)

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PATCH TEST (Prueba Epicutánea) „

Prueba de utilidad en eccema de contacto alérgico, pustulosis medicamentosa, exantema fijo medicamentoso, exantemas máculomáculopapulares, eritrodermia, StevenSteven-Johnson, etc. Y en reacciones inmediatas a fármacos como penicilinas y anticonvulsivantes entre otros.

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Para su realización se deben usar las cámaras de Finn o equivalentes conteniendo los fármacos a estudiar, se deben fijar los parches en la parte superior de la espalda usando cinta hipoalergénica y la lectura debe realizarse al quitar los parches y un día después o, dependiendo del fármaco incluso a los 5 días de retirado.

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Los resultados deben compararse con los estándares internacionales.

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Patch Test

Cámaras de Finn

Colocación de parches

Retiro de parches y lectura

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FÁRMACOS ESPECÍFICOS 1.

Antibióticos beta beta--lactámicos - Causales de cualquier tipo de reacción cutánea no inmediata. La forma más común: erupciones máculo máculo--papulares. - Algoritmo: el estudio consta de una combinación de PC y Patch Test. - En el algoritmo se incluyen los determinantes de la penicilina (peniciloilpolilisina, mezcla de determinantes menores y bencilpenicilina) y las dos aminopenicilinas más usadas (ampicilina y amoxicilina), así como el betalactámico sospechoso de la reacción, reacción muchas veces estas pruebas no son concluyentes y ha de llegarse a la provocación del fármaco sospechoso de la reacción. - Si existen antecedentes de reacciones graves con el betalactámico sospechoso el patch test (y/o TTL) serán la primera línea de estudio.

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ALGORITMO DIAGNOSTICO DE REACCIONES NO INMEDIATAS A B-LACTAMICOS

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Se han reportado p diversos casos de reacciones no inmediatas a beta--lactámicos que presentan PC/PT negativos siendo la prueba beta de provocación positiva.

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Parece que las Pruebas Intradérmicas de lectura tardía son más sensibles que el Patch Test, pero son menos específicas.

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2. Antibióticos no betalactámicos „

Sulfonamidas: asociadas a reacciones no inmediatas. Manifestación clínica más común: erupciones fijas o máculomáculopapulares)

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Sensibilidad de las pruebas cutáneas y del patch test con estos antibióticos es baja y a veces es necesario proceder a la provocación para demostrar la hipersensibilidad.

3. Anticonvulsivantes - Se suelen ver implicados los de tipo aromático (fenitoína, carbamazepina, oxacarbazepina y fenobarbital), éstos provocarían erupciones cutáneas y graves reacciones de hipersensibilidad hipersensibilidad. - El Patch test es útil, aunque existen pocos estudios realizados con estos fármacos, la mayoría de éstos han sido realizados con carbamazepina). Dra. Sheila Cabrejos Enero 2009

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- Carbamazepina: con este fármaco los resultados del patch test fueron positivos en estudios desde un 18,9% hasta un 66,6%, y si se usaban metabolitos de éste la respuesta positiva se elevaba hasta el 69,2%. Se recomienda hasta un 20% de ésta en vaselina para inducir una respuesta positiva. - En este caso, la sensibilidad de las pruebas intardérmicas es menor que la del patch test.

3. Heparinas - Existen las heparinas no fraccionadas (UFHs, 10 10--20kd: cálcica,sódica), cálcica sódica) las de bajo peso molecular (8LMWhs (8LMWhs, 44-6kd: enoxaparina, dalteparina, centoparina, repivarina, etc) y las de ultra bajo peso molecular (8ulmwhs, 1,7kd: fondaparinux).

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- Existen reportes con heparinas de tipo UFHs, LMWHs y heparinoides: siendo las placas pruriginosas eritematosas, infiltradas o con vesiculación (tipo eccema), localizadas o con erupción máculomáculo-papular las manifestaciones cutáneas más frecuentes. - Con este fármaco las PI son más sensibles que los patch tests tests. La lectura debe realizarse a los 20 minutos, a las 24 horas, a los 2 días y a los 4 días. La dilución para las PI debe ser de 1/10 en solución salina normal. Para el Patch Test este fármaco no precisa dilución. - La Prueba de provocación subcutánea es la más reproducible (0,1ml sin dilución) por lo cual debe considerarse su realización con revisiones hasta el 5º día después de la inoculación inoculación. - Se debe tener en cuenta la reactividad cruzada entre UFH, LMWH y heparinoides. Dra. Sheila Cabrejos Enero 2009

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4. Medios de contraste Yodados (MCY) -

Manifestaciones cutáneas más frecuentes: erupciones máculomáculopapulares, erupciones fijas, eritema multiforme y erupciones urticariales.

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Se encuentran resultados positivos con pruebas cutáneas de lectura tardía y/o PT en pacientes con reacciones de inicio retardado al MCY causal y 50% a otros compuestos de estructura similar.

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La dilución para la PI debe ser de 1/10 en solución salina normal y la lectura de ésta al 1º y 3º día después de la inoculación. El PT se realiza con MCY sin diluir y su lectura en 2 2--4 días días. Se recomienda hacer Prick Test 15 min antes de realizar la PI.

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Parece que las PI son las más reproducibles y sensibles.

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5. Glucocorticoides -

Manifestaciones cutáneas más frecuentes: erupciones cutáneas eccematosas o exantemáticas (máculo(máculo-papulares).

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OJO: Al tener propiedades antiinflamatorias puede negativizar patch test.

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A veces el patch test sólo es positivo si se usa en la piel afectada.

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Si la concentración para el PT es muy alta puede ocurrir “efecto borde” que consiste en encontrar una respuesta cutánea positiva alrededor del parche y no en medio por la actividad antiinflamatoria de este fármaco.

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Es recomendable realizar lecturas entre 2 y 7 días después de retirado el Patch.

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La concentración recomendada suele ser al 1% o inferior. Se deben tomar en cuenta los vehículos a usar pues con el etanol se suelen obtener más resultados positivos que con vaselina.

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Los PT y las PI muestran una sensibilidad distinta según el fármaco que se pruebe; las PI suelen ser más sensibles pero no están estandarizadas.

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Se deben tomar en cuenta la presentación del fármaco (líquido, sólido) y las posibles reacciones sistémicas.

6. Miscelánea -

En algunas reacciones no inmediatas a AINES (diclofenaco (diclofenaco, piroxicam, paracetamol y pirazolonas) el mecanismo mediado por células puede ser el causante y el Patch Test puede ser útil para valoración.

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Lo mismo ocurre con fármacos de uso frecuente como diltiazem, captopril, pseudoefedrina y anestésicos locales.

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Conclusiones „

Estas pruebas deben realizarse siempre en el medio hospitalario y por personal calificado.

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Tanto el Patch test como las pruebas intradérmicas son útiles para evaluar las reacciones no inmediatas a los fármacos.

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Son de sensibilidad baja por lo que la prueba de provocación es necesaria en muchos casos, aunque primero debe sopesarse riesgo--beneficio. riesgo

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Aún son necesarias muchas investigaciones para estandarizar tanto los patch tests así como las pruebas intradérmicas de lectura tardía (no inyectables) para mejorar su sensibilidad y establecer su valor predictivo di ti negativo. ti

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Se deben conocer potenciales irritativos de fármacos, fármacos, excipientes, solventes, pH, vías de administración

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Bibliografía „

Román A.G,, Viola M,, Canso C,, Rumi G. Utilidad de las Pruebas Intradérmicas y del Patch Test en el diagnóstico de las reacciones retardadas a fármacos. En: Blanca M, Buendía E, Canto G, Eds. Madrid, ARAN ediciones 2007: p27 p27--42.

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