“Manejo integral d l paciente del i t asmático áti en el ámbito hospitalario” Taller de Formación Médica Continuada 23 de Abril del 2008
Dra Alemany Francés Abril 2009
María Loreto Alemany Francés Sección de Neumología Hospital Morales Meseguer Murcia (España) www.alergomurcia.com
Limitación al flujo aéreo o broncoconstricción Gina Diapo Definicíón pag 7
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Asma y conceptos relacionados
La clave que ha revolucionado el manejo del asma es que, independientemente de la presencia o no de síntomas y obstrucción objetivable, objetivable, el asma continua existiendo i ti d en forma f de d inflamación i fl ió llatente t t dde lla víaí aérea,, por lo que requiere un tratamiento crónico aérea
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ASMA=ENFERMEDAD VARIABLE
Síntomas
Síntomas
Inflamación crónica Tiempo
Inflamación aguda
Inflamación aguda Dra Alemany Francés Abril 2009
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¿Cuándo sospechar asma? ¿Qué Q es típico p del asma?: i Afecta a todos los GRUPOS DE EDAD (niño,anciano..) i Muestra una SEVERIDAD CAMBIANTE i Es EPISÓDICA (“latente” intercrisis) i Es “CAMALEÓNICA” (gran VARIABILIDAD clínica) • tos como equivalente q asmático • asma con baja percepción de síntomas (“asma casi fatal”) • asma de esfuerzo • asma lábil ...
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¿Cuándo sospechar asma? ¿S siempre ¿Son i los l “síntomas “ í t de d asma”” debidos a “asma”?…
¡Ojo! a la Hiperreactividad Bronquial
iGoteo G t nasall posterior t i iReflujo gastroesofágico iIECA iDisfunción de las cuerdas vocales Dra Alemany Francés Abril 2009
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Pilares del diagnóstico Sospecha diagnóstica: Síntomas Confirmación diagnóstica: Funcional • Obstrucción • Reversibilidad de la obstrucción • Variabilidad de la obstrucción
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Pilares del diagnóstico Confirmación diagnóstica: Funcional • Obstrucción: Espirometría forzada • Reversibilidad de la obstrucción • Variabilidad de la obstrucción
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Patrón espirométrico OBSTRUCTIVO Dra Alemany Francés Abril 2009
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Pilares del diagnóstico Confirmación diagnóstica: Funcional • Obstrucción: Espirometría forzada • Reversibilidad de la obstrucción: Test BD • Variabilidad de la obstrucción
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OBSTRUCCIÓN CON TEST BD POSITIVO Dra Alemany Francés Abril 2009
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Pilares del diagnóstico Confirmación diagnóstica: Funcional • • •
Obstrucción: Espirometría forzada Reversibilidad de la obstrucción: Test BD Variabilidad de la obstrucción 3 3.1 3.11- Test T t de d b broncoprovocación ió (M (Metacolina) t li ) 3.23.2 - Automedición del Flujo Espiratorio Pico (PEF)
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ejemplo metacolina atlas pg 26
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Clasificación escalonada del asma
Pg 37
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Clasificación escalonada del asma Persistente
Intermitente
ESCALON 5 y 6: PERSISTENTE SEVERA Síntomas:
ESCALON 3 y 4: PERSISTENTE MODERADA
ESCALON 1: INTERMITENTE
Síntomas diurnos diarios nocturnos > 1/semana ESCALON 2: Agudizaciones:Intercrisis Intercrisis PERSISTENTE LEVE Agudizaciones: F Pulmonar: F. P l Síntomas: FEV1 ó PEF 6060-80 % diurnos > 2/semana PEF > 30% nocturnos > 2/mes
diurnos diarios nocturnos frecuentes
Agudizaciones: Continuos F. Pulmonar: FEV1 ó PEF < 60% PEF > 30%
Agudizaciones: Frec
F. Pulmonar: Síntomas: FEV1 ó PEF Normal diurnos < 2/semana PEF 20 20--30% nocturnos < 2/mes Agudizaciones: No Frec www.alergomurcia.com Dra Alemany Francés F. Pulmonar: Normal
Gema 2009
Abril 2009
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TRATAMIENTO Grupos de fármacos
Fase estable: Fármacos de mantenimiento o “de control” Exacerbaciones: Fármacos “de rescate” o “de alivio”
Problemas: Problemas: PRECISAN UN FLUJO INSPIRATORIO MÍNIMO (ancianos, crisis, casos muy y severos ... ...))
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TURBUHALER www.alergomurcia.com
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AEROLIZER Dra Alemany Francés Abril 2009
ACCUHALER www.alergomurcia.com
Formas de administración de fármacos inhalados
3- Nebulizadores “húmedos” –
Problemas:: Problemas
–
Ventaja:: Ventaja
• Efectos sistémicos mayores
• Comodidad
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Selección del dispositivo de inhalación Cartucho presurizado (MDI) con cámara vs nebulización
¡¡ DOSIS EQUIVALENTES inducen una BRONCODILATACIÓN EQUIVALENTE !! (Evidencia B).
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Gina 2007
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
• •
CORTICOIDES INHALADOS β2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA (LABAs)
•
Antag. RECEPTORES de LT (ARLT)
•
CORTICOIDES ORALES
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Tratamiento escalonado del asma Intermitentes
Persistentes
ESCALON 3 y 4: PERSISTENTE MODERADA
ESCALON 2: PERSISTENTE LEVE
ESCALON 1: INTERMITENTE NO TRATAMIENTO (si síntomas: β2 de rescate)
ESTEROIDES INHALADOS DOSIS BAJAS BD < 400 μg/d (1/12 h) BC < 500 μg/d (1/12 h) FC < 200 μg/d (1/12 h) ó ARLT (si no adherencia a EI)
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ESCALON 5 y 6: PERSISTENTE SEVERA ESTEROIDES INHALADOS DOSIS MEDIAS BD > 800 μg/d (>2/12 h) BC > 1000 μg/d (> 1/12 h) FC > 500 μg/d (> 1/12 h)
β 2 de ACCIÓN LARGA ESTEROIDES INHALADOS DOSIS MEDIAS BD < 800 μg/d (2/12 h) + OTROS (si falta control) BC < 1000 μg/d (2/12 h) ARLT FC < 500 μg/d (1/12 h) t fili teofilina omalizumab β 2 de ACCIÓN LARGA esteroides orales + ARLT (si falta control como ahorradores de EI)
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Gema 2009
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Tratamiento de mantenimiento GEMA-2009
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CORTICOIDES INHALADOS
Budesonida, Beclometasona, Fluticasona
Son los fármacos MÁS EFICACES en reducir los signos inflamatorios de la vía aérea Tratamiento PRIMERA LINEA del ASMA PERSISTENTE En el CONTROL DEL ASMA (síntomas, función pulmonar, pulmonar HRB HRB...)) es mejor asociar un SEGUNDO FARMACO CONTROLADOR
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β2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA Salmeterol, Formoterol
Efecto broncoprotector sostenido >12 horas Fármacos DE ELECCIÓN para asociar a esteroides inhalados cuando no controlan los síntomas No TAQUIFILAXIA “clínica”
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ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LOS LEUCOTRIENOS
– Hipersensibilidad o contraindicación de esteroides – Imposibilidad de vía inhalada – Ahorradores de esteroides – Rinitis/conjuntivitis alérgica – Asma asociada a poliposis nasal o AINES – Antiinflamatorios A tii fl t i vía í li lipooxigenasa i (LT)
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TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
•
β2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA
•
ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS
•
ESTEROIDES ORALES
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Selección del dispositivo de inhalación Cartucho presurizado (MDI) con cámara vs nebulización
¡¡ DOSIS EQUIVALENTES inducen una BRONCODILATACIÓN EQUIVALENTE !! (Evidencia B).
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β2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA Salbutamol,, Terbutalina Salbutamol –
DOSIS ALTAS EQUIVALENTES: nebulizada/inhalada 1 puff de salbutamol = 0.1 mg = 100 μg 0.5 ml de salbutamol solución nebulizar = 2500 μg (x 25)
–
CÁMARAS: con/sin mascarilla
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ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS Bromuro de Ipratropio
– DOSIS ALTAS EQUIVALENTES: nebulizada/inhalada 1 puff de ipratropio = 0.04 mg = 40 μg 2 ml de ipratropio (amp. monodosis) = 0.5 mg = 500 μg (x 12)
–
CÁMARAS: M con/sin n/ n m mascarilla
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CORTICIOIDES SISTÉMICOS
Efecto antiinflamatorio “retardado” (4(4-6 horas)
Equivalente vía oral/parenteral – Hidrocortisona iv (2 h): 5 mg/kg – Prednisona vo (4(4-6 h): 1 mg/kg – Metilprednisolona y 5metilprednisolona iv (4(4-6h): 1 mg/Kg
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Oxígeno alto flujo (Sa02 > 92%)
Salbutamol (dosis cada 15 5 minutos): minutos) NEB: 0.5 ml (2.5 mg)/15 min= 2.5 mg x 4= 10 mg/hora INH: 4 inh/15 min= 0.4 mg x 4= 1.6 mg/hora
Ipratropio (dosis cada 15 minutos): NEB: 1 amp. monodosis (0.5 mg)/15 min = 0.5 mg x 4= 2 mg/hora INH: 4 inh/15 min= min 0.16 mg x 4= 4 0.64 mg/hora
Esteroides parenterales: – Hidrocortisona iv (2 h): 5 mg/kg Æ 200 200-300 mg iv – 5metilprednisolona iv (4(4-6 h): 1 mg/Kg Æ 40 40-60 mg iv Dra Alemany Francés Abril 2009