23A01. LA DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS SANITARIOS PARA INCONTINENCIA URINARIA FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN DE UN ADULTO SANO • Los riñones producen continuamente orina, ésta desciende por los uréteres y llega a la vejiga donde se almacena. La función principal de los riñones es filtrar la sangre para separar y excretar los deshechos en la orina. Además mantienen la composición de los electrolitos en sangre en unos niveles constantes. • La vejiga urinaria es un órgano hueco músculo-membranoso que forma parte del tracto urinario. Recibe la orina fabricada en los riñones a través de los uréteres, y la expulsa al exterior del cuerpo durante la micción, por la uretra. Se halla situada en la pelvis menor, por detrás del pubis y por delante del recto en el hombre, y del útero en la mujer. Tiene una gran capacidad de distensión. La sensación de necesidad de orinar se produce cuando se llena y alcanza unos 350 cm3 de líquido. La pared de la vejiga es un músculo llamado DETRUSOR, formado por 3 capas: mucosa, muscular y serosa. Al contraerse, se vacía la vejiga. El esfínter interno de la vejiga se encuentra en el inicio de la uretra y su contracción y relajación, tiene un papel importante en el momento de la micción. El interior de la vejiga se visualiza realizando una cistoscopia, que observa la mucosa vesical, los meatos uretrales y el cuello vesical (la unión con la uretra). Estos tres puntos delimitan el trígono vesical, que es una porción fija y no distensible. La capacidad fisiológica de la vejiga urinaria, coincide con la aparición del deseo de orinar, y oscila entre los 300 y 350 cm³. La micción se puede retrasar voluntariamente hasta que se alcanzan los 500 cm³. En caso de retención urinaria se llegan a acumular hasta 3 l de orina. Y al contrario, en caso de cistitis, aparecen las ganas de orinar, incluso con 50 cm3.
CONCEPTO DE MICCIÓN La micción es el fenómeno fisiológico que explica la acción de orinar. Consiste en una contracción del músculo detrusor asociada a una relajación de los músculos de los esfínteres externo e interno. Esta función fisiológica, transforma una actividad excretora continua en discontinua. Desde los riñones, fluye la orina a la vejiga a través de los uréteres, impelida por las contracciones peristálticas del músculo liso que forma la pared ureteral y que tiene, como otros músculos lisos, una cierta ritmicidad inherente. La vejiga es una estructura que funciona en forma de bomba, de paredes construidas por estratos gruesos de músculo liso. Al contraerse, las paredes comprimen hacia la parte interna, aumentando así la presión de la orina que hay en la vejiga. El estrato muscular de la base de la vejiga constituye la primera parte de la uretra. Aunque a veces, se le llama esfínter uretral interno no se trata de un músculo distinto sino de la ultima parte de la vejiga; sin embargo cuando la vejiga se halla relajada, este músculo liso circular está cerrado y funciona como un esfínter. Al contraerse la vejiga dicho esfínter se abre simplemente por los cambios que ocurren en la forma de la vejiga durante la contracción. La micción es básicamente un reflejo espinal local que puede someterse al influjo de los centros cerebrales superiores. El músculo de la vejiga recibe un abundante suministro de nervios parasimpáticos, cuya estimulación causa la contracción de la vejiga. De otro lado, el esfínter uretral externo está inervado por nervios motores somáticos como cualquier otro músculo esquelético. La pared de la vejiga contiene muchos receptores de estiramiento cuyos nervios aferentes entran a la medula espinal y hacen eventualmente sinapsis con estas neuronas parasimpáticas u somaticomotoras estimulando las primeras e inhibiendo las segundas. A través de las vías descendentes, los centros cerebrales superiores facilitan e inhiben en forma sináptica estas vías motoras. En el caso del niño, la secuencia descrita conduce también a la micción aunque de acuerdo con su edad cronológica y nivel los centros cerebrales superiores que intervienen en el fenómeno de la micción pueden presentar una cierta desregulación que conduce a la enuresis. Asimismo, hay que considerar en el proceso fisiológico de la micción, la intervención de factores psicoafectivos tristeza, depresión, estrés, tensión emocional, factores culturales, que interfieren significativamente la falta de control de los esfínteres. Cuando la vejiga contiene cantidades pequeñas de orina, su presión interna es baja y, por tanto, insignificante la estimulación de los receptores de estiramiento de la vejiga, los nervios parasimpáticos se hallan relativamente inactivos, y los nervios somáticos se encuentran descargando a una tasa moderadamente rápida. Por el contrario al llenarse de orina, la vejiga se dilata y los receptores de estiramiento son estimulados gradualmente hasta que su salida llega a ser suficiente par contraer la vejiga, mientras simultáneamente relaja el esfínter externo. Pero…. los adultos tienen la capacidad de demorar la micción o inducirla voluntariamente. En un adulto, el volumen de orina que se requiere en la vejiga para iniciar el reflejo espinal de contracción de la misma es, aproximadamente, de 300 ml. El aplazamiento se puede conseguir gracias a la intervención de las vías descendentes de la corteza cerebral que inhiben los nervios parasimpáticos de la vejiga y estimulan los nervios motores que van al esfínter externo, contrarrestando así el estimulo sináptico opuesto, procedente de los receptores de estiramiento de la vejiga. La iniciación voluntaria de la micción, es exactamente el caso opuesto. Las vías descendentes que proceden de la corteza cerebral estimulan los nervios parasimpáticos de la vejiga, e inhiben los nervios motores que van al esfínter sumándose así al impulso aferente de los receptores de estiramiento, e iniciando la micción. Aprendiendo a controlar estas vías nerviosas, el niño fácilmente a partir de los tres años, con cautela, paciencia y serenidad, llega finalmente a lograr la capacidad de aplazar la micción. A veces, la represión cultural, obliga a un excesivo aplazamiento produciéndose ciertas deformidades en la elasticidad y respuesta del esfínter uretral externo, que pueden explicar en última instancia la aparición de la incontinencia urinaria en individuos adultos.
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LA SALIDA DE LA ORINA Mientras que la vejiga está llenándose de orina, el músculo detrusor está relajado. Cuando la vejiga se llena, se mandan señales nerviosas al cerebro para que se produzcan, las ganas de orinar. •
Una vez que se alcanza el baño, voluntariamente se relajan los esfínteres y los músculos del suelo de la pelvis. Esto permite que la orina salga a través de la uretra. A la vez que el cerebro manda una señal a la vejiga para que se contraiga y expulse la orina. El control nervioso de la vejiga sirve para que este proceso sea un acto voluntario, y para ello, todos los componentes del sistema deben actuar en conjunto: • Los músculos de la pelvis deben sostener la vejiga y la uretra. • Los músculos del esfínter abren y cierran la uretra. • Los nervios deben controlar los músculos de la vejiga y del suelo de la pelvis.
Fase de llenado:
Reconocimiento de que la vejiga necesita vaciarse
El sistema nervioso regula la actividad de la vejiga y su coordinación con la salida de la orina por la uretra Los uréteres envían gotas de orina desde los dos riñones a la vejiga, que se va llenando. La vejiga acomoda su tono inconscientemente al aumento continuo y paulatino de orina. La uretra impide el escape al exterior de esta orina, teniendo los dos esfínteres cerrados.
La vejiga puede almacenar hasta 600 ml de orina, pero el deseo de vaciarla se produce cuando contiene entre 250-350 ml
Fase de vaciado: Al llenarse la vejiga, la persona busca, conscientemente, un lugar adecuado; relaja el esfínter externo voluntario, el detrusor se contrae, el esfínter interno y la uretra se abren. Se relaja el cuello vesical. A este acto consciente se le denomina “adecuación social”, y se consigue por el control del encéfalo sobre el núcleo pontino.
La vejiga alcanza su limite fisiológico. El sujeto busca y encuentra el lugar adecuado, llega, y puede desabrocharse la ropa. Se inicia voluntariamente la contracción del DETRUSOR. Esfínter interno abierto y la orina en la uretra Relajación de Esfinter Externo + músculos perineales= Se libera contenido vesical.
LA INCONTINENCIA URINARIA Es la pérdida involuntaria de orina durante el día y la noche. Incontinencia congénita: ⎯ Extrofia vejiga ⎯ Ectopia uretral ⎯ Malformaciones congénitas
Incontinencia adquirida ⎯ Enfermedades. ⎯ Traumatismos de la médula: ⎯ Accidentes tráfico ⎯ Inmersión (mar y piscinas) ⎯ Incontinencia por urgencia. ⎯ De esfuerzo ⎯ Por rebosamiento
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La pérdida involuntaria de orina y/o heces en un momento o lugar inapropiado, objetivamente demostrable. Es un problema social e higiénico”. La presión dentro de la vejiga es mayor que la que opone la uretra. • • •
Porque la uretra no se cierra durante el llenado Porque la vejiga se contrae como si estuviera llena Por un mal funcionamiento de ambas, de la vejiga y/o de la uretra.
La incontinencia urinaria no es una enfermedad en sí misma, sino la consecuencia de una alteración en el “llenado / vaciado vesical” Es un trastorno que afecta sobre todo a personas de edad avanzada (10 % de los hombres y 15 % de las mujeres de más de 65 años). Hay que diferenciar el hecho de que algunas personas mayores, o con dificultad de movilidad, sin problemas en el control de la vejiga, les resulte difícil llegar al cuarto de baño, o desabrocharse los botones del pantalón. INCONTINENCIA DE URGENCIA: fuerte deseo de orinar provocado por agentes como ruido del agua, abrir la puerta de su vivienda, tomar el ascensor… El paciente refiere miedo porque le duele retener la orina. Vejiga inestable: contracción involuntaria de la vejiga. • Hiperactividad del detrusor: contracciones involuntarias de la vejiga. • Caracterizada por “deseo miccional consciente”. • Incapacidad de controlar la urgencia • La estimulación del detrusor provoca dolor al quererlo controlar. • Polaquiuria y Nictiuria • Etiología: infección/ disfunción del detrusor. INCONTINENCIA DE ESFUERZO: pérdida involuntaria de orina coincidiendo con actividad física, tos, estornudo o risa. Se debe a una debilidad del esfínter o de los músculos del suelo pelviano. Supone una cuarta parte de los casos. El escape de orina es de diferente grado, desde un simple goteo, hasta un chorro. En la mujer debido a que su uretra es corta y está detrás del aparato genital: con los partos aparece una relajación de la musculatura pelviana. En reposo mantiene la tensión normal, pero ante un leve esfuerzo se relaja. En el hombre, aparece por desobstrucción quirúrgica prostática (benigna, neoplasia, estenosis uretral…) la clínica es similar a la mujer…hay micciones normales, pero a partir de un momento sale porque la uretra no ofrece presión oponente. • Cualquier esfuerzo provoca un aumento de presión intravesical que supera la presión que opone la uretra, (pierde así su resistencia). • El trastorno puede ser por debilidad muscular (φ) o prostatectomía). • Por la noche se produce menos (postura). • desde grandes esfuerzos como el estornudo, moderados esfuerzos como la tos o la risa y mínimos esfuerzos como al caminar. INCONTINENCIA MIXTA: es aquella pérdida de orina en la que se asocian síntomas de incontinencia de esfuerzo y de urgencia. Es el tipo más frecuente, alrededor del 30% de los casos. Vejiga neurógena. • Es la afectación que presentan los pacientes con lesiones neurológicas por diferentes causas: congénita, traumática por enfermedad adquirida. • Es la alteración de la dinámica miccional que clínicamente se traduce por incontinencia o retención urinaria. • El tipo de alteración depende de la localización, grado y extensión /evolución de la enfermedad de origen.
ENURESIS Es la pérdida de orina durante el sueño. No puede considerarse una incontinencia cuando se trata de niños menores de 6 años que todavía no han sido continentes. La retención de la orina en la fase del sueño de los niños puede estar asociada a un proceso de maduración funcional y neurológica. Pero algunos padres impacientes con estos temas deben saber que no se adelanta nada creándole ansiedad. Cada niño lleva su ritmo individual y hay que procurar respetarlo. Si, después de aprendido el hábito de controlar el esfínter urinario durante el sueño, aparecen pérdidas discontinuas de orina, es necesario considerar la existencia de un problema de relación el niño puede estar considerándose excesivamente exigido por sus padres y así inconscientemente se revela orinándose en la cama. Toda incontinencia urinaria debe ser objeto de un cuidadoso diagnóstico fisiopatológico antes de establecer las medidas correctoras oportunas. La mitad de las incontinencias son temporales: la causa es reversible y usualmente debida a factores mecánicos que impiden posponer la micción: ambulación difícil o dolorosa, cistitis, estado confusional, etcétera. El resto son incontinencias establecidas que persisten debido a que las causas son permanentes: falta de control nervioso vegetativo en la vejiga, insuficiencia del músculo detrusor, alteración de los esfínteres, etc. ALGUNAS MEDIDAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA
― Practicar ejercicios regularmente para mantener el organismo activo y prevenir problemas óseos, estreñimiento y obesidad. Andar una hora al día, subir a pie las escaleras....
― Ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico: Está indicado en las formas mas leves de incontinencia (esfuerzo y algunos grados de urgencia), su objetivo es fortalecer la musculatura del suelo pelviano y así fortalecer el esfínter uretral. La realización de ejercicios que fortalezcan: la musculatura abdominal, la del suelo de la pelvis y del diafragma, está indicada en las formas leves de incontinencia femenina por estrés ya que se obtiene una descarga de esta zona. Incluso las mujeres ancianas consiguen una buena mejoría. ― En los pacientes obesos es necesario una disminución del peso con el objeto de aligerar el suelo de la pelvis. ― Reeducación vesical:
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Para reducir la frecuencia de las perdidas de orina, se le recuerda a la persona que debe orinar cada 2-3 horas, para adelantarse a los escapes. Así se previene el momento crítico de llenado por medio de un vaciamiento controlado. Se le puede instruir además sobre los hábitos de conducta en cuanto a la toma de líquidos indicando que se realice a unas horas determinadas y limitando la cantidad a partir de media tarde/ noche. Pero cuidando que beban, porque las personas mayores tienen una tendencia natural a beber poco, por lo que modificaciones a este respecto pueden ser contraproducentes.
― TRATAMIENTOS PALIATIVOS: Indicados en los tipos de incontinencia que no se pueden curar, o durante el proceso de curación. Su función es aliviar los síntomas que produce la incontinencia para conseguir la mayor calidad de vida posible. A la hora de escoger un determinado tipo es necesario realizar un pronóstico de la enfermedad, valorar las limitaciones tanto físicas como cognitivas y también como aspecto importante a tener en cuenta es la colaboración familiar y de personas próximas al enfermo: Colector: Es una funda de látex adaptable al pene. También se puede encontrar fabricada en otros materiales, para las personas alérgicas al látex. En la parte distal acaba con un tubito rígido abierto para poder conectarlo a la bolsa de recolección de orina. Es necesaria una higiene minuciosa ya que su sistema de sujeción a la piel es a través de un material adhesivo. Es muy importante valorar constantemente la piel ya que además este dispositivo ejerce presión. Sonda vesical: Sondaje intermitente y autosondaje: La vejiga se sonda varias veces al día a intervalos de tiempo establecidos para cada paciente, con objeto de evitar distensiones-retenciones de orina e incontinencia. Útil en algunas formas de parálisis laxa de la vejiga, en la incontinencia refleja y en las obstrucciones. Absorbentes de incontinencia • Definición Son productos sanitarios de un solo uso, que se ajustan al cuerpo para absorber y retener la orina en su interior con la finalidad de mantener la piel seca y sin humedad. Están indicados en personas con incontinencia leve, media y grave que presentan pérdidas, tanto urinarias como fecales. Las características particulares de cada absorbente, así como su sistema de sujeción permite al usuario utilizarlos en distintas situaciones de movilidad / dependencia. Su objetivo es conseguir que la piel de las personas incontinentes esté siempre seca y protegida, evitando así posibles irritaciones cutáneas que se podrían agravar hasta úlceras por presión u escaras, favoreciendo así también la aparición de infecciones. Hay que tener en cuenta que la demencia senil va acompañada de incontinencia urinaria en un porcentaje alto, aunque a veces ello no se deba a que el anciano sufre ninguna enfermedad sino que las condiciones que le rodean (externas: ambientales o sociales, o internas: psicológicas) no son las mas adecuadas. o No es raro que un anciano se moje los pantalones porque no ha podido llegar al inodoro a tiempo, por un problema de escalera, falta de luz e incluso por la pérdida de determinadas habilidades como desabrocharse unos botones. o Sin olvidar tampoco la influencia de factores psicológicos tipo dependencia, autoritarismo, rechazo o cooperación con los demás componentes de la familia. •
Características de los absorbentes de incontinencia Eficacia: que sirvan realmente para recibir y retener la orina o conducirla sin pérdidas a otro dispositivo. Tolerancia: en cuanto que no irrite la piel en contacto. Teniendo en cuenta la relación que existe entre incontinencia y senectud hay que pensar en la probabilidad de pérdida de sensibilidad e incluso disminución de la lucidez, por lo que hay que prever que si el dispositivo seleccionado puede lesionar al paciente, no notará el daño hasta que se haya producido. Discreción: No debe notarse que se utilizan dispositivos.
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Composición de los absorbentes de incontinencia Los absorbentes están compuestos, básicamente, por capas de distintos materiales unidos entre sí. Entre las más frecuentes y en su orden correcto están:
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Capa superior. Constituida por tela sin tejer (celulosa, viscosa o rayón), material filtrante (que permite el paso de la orina rápidamente a la capa intermedia del absorbente) e hidrófilo (lo que contribuye a mantener la sensación de sequedad y evitar que la humedad entre en contacto con la piel del paciente). Capa media. Compuesta por pulpa de celulosa, generalmente combinado con un material súper absorbente que en contacto con la orina la absorbe y la retiene en forma de gel. Asimismo el material súper absorbente contribuye a la eliminación de malos olores. El material súper absorbente se ubica en las zonas donde es más necesario, es decir en la parte central y posterior del absorbente entre las piernas.
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Capa inferior. Es la capa externa impermeable que evita la salida de la humedad al exterior. En general, está constituida por materiales plásticos (polietileno) rematados en los bordes por materiales no plásticos. Debe asegurar la impermeabilidad, impedir el deslizamiento y evitar el ruido. Debe poseer un indicador de humedad (unas bandas que cambian de color en contacto con la humedad) para su control exterior.
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TIPOS DE ABSORBENTES DE INCONTINENCIA Los absorbentes pueden ser utilizados por cualquier persona con incontinencia. Existen varias clases de absorbentes que se adaptan a las características y necesidades de los usuarios y a los diversos tipos de incontinencia. En la elección habrá que decidirse por un producto que garantice una óptima relación entre la seguridad que ofrece una buena capacidad de absorción y la comodidad que permite el desarrollo de la actividad normal. Absorbente rectangular Indicado para personas con actividad normal (ambulantes o que pasan la mayor parte del tiempo sentadas con una incontinencia moderada). Posee una capacidad de absorción de día (+600 cm3). Por su forma y tamaño es cómodo y discreto. Esto permite a las personas que lo utilizan llevar vestuario habitual. Se cambia fácilmente y se sujeta por medio de un sistema de sujeción externo, malla elástica que consigue una mejor adaptación al cuerpo, obteniendo un mejor resultado del absorbente y la correcta transpiración de la piel. Algunos contienen súper absorbente mezclado con celulosa, lo que permite disminuir el grosor. Absorbente anatómico Indicado para personas activas, ambulantes o permanentemente sentadas con cualquier grado de incontinencia (moderada, media o severa). Se presenta en dos dimensiones y con tres capacidades de absorción (día +600 cm3, noche +900 cm3y súper-noche +1.200 cm3). El tamaño pequeño es de reducidas dimensiones con una capacidad de absorción superior a 600 cm3. El siguiente tamaño corresponde a las capacidades de absorción superiores a 900 cm3. Noche y a 1.200 cm3 (súper-noche). Su diseño anatómico proporciona la máxima adaptación y discreción. Se ajusta por medio de una malla elástica que permite una mejor adaptación al cuerpo y la correcta transpiración de la piel. Los absorbentes anatómicos mas avanzados están dotados de dermoprotección que ayuda a cuidar la piel y a protegerla de posibles irritaciones, también de un núcleo absorbente de doble acción que aumenta la velocidad de absorción de la orina. Gracias a esta rápida captación del líquido se logra una importante reducción de fugas y aunque la pérdida sea importante, la piel permanece seca. Además, las barreras laterales situadas a lo largo del absorbente evitan las fugas de orina o heces entre las piernas y aumentan la seguridad. El indicador de humedad permite conocer el momento adecuado para realizar los cambios. Absorbente elástico Indicado para personas encamadas con poca movilidad con incontinencia media o severa. Existen varias tallas según el perímetro de cintura y de cadera (pequeña, mediana y grande) y diferentes capacidades de absorción Noche (+900 cm3) y súper-noche (+1.200 cm3). Su diseño permite una mejor adaptación y ajuste a l a morfología corporal mediante unas cintas adhesivas, que permiten la preposición múltiple. Ofrecen una protección superior en determinadas zonas y facilidad de cambio (por el cuidador o familiar dada su dependencia) a la vez que cuidan y protegen la piel del incontinente. Las necesidades de los pacientes incontinentes
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Seguridad: para llevar una vida normal. Discreción. Cómodo y fácil de colocar Hipoalérgico Lamentablemente, uno de los factores que han influido en el aumento de “consumo de estos productos” ha sido el cada vez mayor número de personas que tienen incontinencia, y no tanto en el grupo de población de más edad –al haberse mejorado la calidad de vida del anciano–, sino en el grupo de jóvenes con lesiones medulares por accidente de tráfico –moto y coche– y por accidentes de inmersión –piscinas. Los absorbentes en la tercera edad: Los absorbentes para incontinencia son considerados el producto de elección, sobre todo para la población de más edad, tanto hombres como mujeres. Ha de cuidarse, no referirse a ellos como un lenguaje infantil, tipo “los pañales”…, de forma que el incontinente entienda que la falta de control de su esfínter, ha rebajado su estima por su propia familia, y se habla de él como de un bebé. El hombre es un ser gregario que necesita amigos a fin de poder sobrevivir emocionalmente. Esto, probablemente, es muy notorio en el individuo enfermo. Según Middlebrook, la afiliación, (el deseo de estar con otros), es un motivo social muy fuerte para mucha gente. Con el apoyo de los “otros”, el enfermo es capaz de mejorar, de afrontar, perseverar y enfrentarse con una enfermedad e incluso, con la propia muerte. Para cualquier enfermo, el “apoyo social” marca la diferencia entre abandonar la esperanza y no ceder, entre querer vivir y desear morir. La comunicación que se puede establecer con un individuo incontinente le muestra, que sus problemas y preocupaciones son compartidos y entendidos por los “otros”, que pueden ser relativamente frecuentes y, esta percepción, es capaz de disminuir la gravedad percibida y la amenaza de eventos negativos. (Florez Lozano J.A. “El apoyo social al paciente incontinente”). Se considera, que a partir de los 30 años comienza un proceso lento y progresivo de declive fisiológico multifuncional que terminará desembocando en la vejez. Por tanto, el perfil típico de un anciano se va originando progresivamente con la aparición de modificaciones orgánicas y funcionales que, aunque no son patológicas, todas juntas se reconocen como un organismo envejecido. La población española es una de las más longevas de la Unión Europea, con una esperanza de vida de 81.6 años (78.6 los hombres y 84.6 las mujeres). También según datos del INE (INE, Indicadores Demográficos Básicos, http://www.ine.es/jaxi/tabla.do), el porcentaje de personas mayores de 64 años (o sea, 65 y más años) es de 17,1%. En algunas comunidades como Castilla y León (22,7%) o Asturias (22,1%) se supera ya el 22%,en Aragón es 20,2%, Galicia (22,1%) También según el INE (Proyección de Población a Corto Plazo de 2009-2049), en 2049 España tendrá 48 millones de habitantes, de los cuales el 31,9% serán mayores de 64 años (65 y más). Además, se señala que la esperanza de vida en los varones alcanzaría los 84,3 años y, en las mujeres, los 89,9 años en 2048.
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Es importante destacar el hecho de que si las mujeres tienen mayor esperanza de vida es, probablemente, porque “no se jubilan” de todas las responsabilidades familiares que les ha tocado cumplir en nuestra sociedad, por lo que no disminuye su actividad de forma radical.
Comparación de características y tratamientos de los tipos de incontinencia urinaria Incontinencia de urgencia Disfunción urológica
Incontinencia de esfuerzo
Contracciones del detrusor antes de que la vejiga esté llena Relajación involuntaria del esfínter uretral
⎯ Debilidad de la musculatura
Volumen de orina incontinente
Bajo, moderado
Síntomas
Factores relacionados
Incontinencia de rebosamiento
Incontinencia funcional
Obstrucción urinaria Vejiga hipotónica
No existe disfunción urológica
Bajo.
Bajo.
Variable
Urgencia urinaria. Aumento de la frecuencia urinaria
Incontinencia al aumentar la presión intra-abdominal (reír, estornudar…)
Aumento de la frecuencia urinaria Dificultad para iniciar el acto de orinar, Vaciamiento incompleto de la vejiga Disminución del flujo de orina Goteo de orina continuo
Problemas para acceder al baño a tiempo
Ictus. Esclerosis multiple Enfermedad de Parkinson Alzheimer. Heces impactadas. HBP1
Relajación pélvica tras el parto. Menopausia
Diabetes mellitus Lesiones medulares HBP. Histerectomía. Heces impactadas.
Problemas de movilidad Cognitivos Farmacológicos.
Tto no farmacológico
Rehabilitación del suelo pélvico. Cirugía
Cirugía. Cateterización intermitente
Ayudas para la movilidad. odificaciones en el ntorno.Fármacos.
Tto farmacológico
Alfa-agonistas. (fenilpropanolamina)Estrógenos
Poco eficaces:Tratamiento de la HBP.Colinérgicos.
ninguno
Alfa-bloqueantes.
Alfa-agonistas, anticolinérgicos, antihistamínicos, antagonistas del calcio, levodopa, fenotiazinas, teol
Alcohol, anticolinérgicos, antihistamínicos, fenotiacinas, ansiolíticos e hipnóticos, opiáceos
Fármacos que pueden exacerbar la incontinencia
Cafeína, colinérgicos diuréticos
del cuello de la vejiga. ⎯ Fibrosis uretral
“Drug treatments: not always cost effective for urinary incontinence: DRUGS THER PERSPECT 1996; 7:13-16”. Adaptación del servicio vasco de salud OSAKIDETZA.
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HBP Hiperplasia benigna de próstata
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A RECORDAR ― Todos nacemos incontinentes, pero durante los primeros
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años de vida aprendemos a controlar voluntariamente los esfínteres urinario y fecal. ― El adulto sano siente la necesidad de orinar y tiene tiempo suficiente para buscar el inodoro. ― La incontinencia más frecuente en la mujer es la provocada por el debilitamiento del mecanismo que cierra y abre la vejiga: incapaz de mantenerse cerrado ante cualquier leve presión abdominal, como la de un golpe de tos, una risa… ― En este debilitamiento influye la atrofia del suelo pélvico: ― Las mujeres de nuestra sociedad no sólo no han sido educadas para reconocer la musculatura pelviana, sino que han crecido dañándola con el pernicioso hábito de aguantar la orina el máximo tiempo posible. Lo que resulta fatal porque se obliga a la musculatura pélvica a realizar un sobreesfuerzo continuo, que se agrava con: – El embarazo y parto. – El ejercicio abdominal después del parto. – La menopausia y su alteración hormonal. La incontinencia no es una enfermedad, sino el signo de que algo no funciona correctamente en nuestro cuerpo. Siempre hay que pedir un buen diagnóstico médico. Guardar en secreto la incontinencia significa no buscar ninguna solución a un problema sanitario, que muchas veces, se puede resolver. Es normal que los niños hasta los 6 años no sepan controlar los esfínteres urinarios por las noches. A partir de los 6 años, se le debe ayudar a resolver algún conflicto. A este signo se le denomina Enuresis. Para poder aconsejar en la elección de un producto de incontinencia, es necesario que el paciente refiera sí: – Pierde una pequeña cantidad de orina o una cantidad elevada. – Sale de golpe o es un goteo continuo. – El paciente incontinente tiene una vida laboral normal, está inmóvil en una silla de ruedas o incluso en la cama.
El farmacéutico puede trasmitir sus conocimientos y por tanto la convicción, de que esas pérdidas de orina, al toser, estornudar o al realizar cualquier tipo de movimiento brusco, se pueden solucionar, o al menos aliviar sus consecuencias. Hay que aconsejar y convencer sobre la importancia que tiene la visita al urólogo o al ginecólogo, para que realice las pruebas necesarias y considere el tratamiento mas adecuado a cada condición particular. Estos hombres y mujeres deben saber además, que disponen de la alternativa de los absorbentes, adecuados para la recogida de orina (desde unas gotas hasta cantidades mayores) y por tanto con unas características particulares frente a las tradicionales compresas que suele ser la alternativa conocida. Estos absorbentes de incontinencia, cuidan fundamentalmente la estanqueidad y el control del olor para que quien lo lleve, esté convencido/a de que nadie, podrá notar los escapes que sufre, sin ningún aviso previo, de ganas de orinar. ALGUNOS NIÑOS ESPECIALES... CON ESPINA BÍFIDA Cada año nacen en el mundo 400.000 niños con un defecto del tubo neural, es decir, del eje principal del Sistema Nervioso. En España, se estima que son 320 los neonatos que presentan una malformación congénita de este tipo, de los que más de la mitad son niños con espina bífida. La espina bífida es una malformación que consiste en Un defecto medial de las vértebras, generalmente en su arco posterior por una falta de fusión de uno o varios arcos vertebrales, con o sin protrusión meníngea medular y por el cual el contenido del canal neural queda expuesto al exterior. También se define como Un defecto del cierre del tubo neural embrionario y que origina que, uno o varios arcos vertebrales posteriores no se fusionen correctamente, de manera que la médula espinal queda en ese lugar sin protección ósea. Además, se puede acompañar de una protrusión meníngea medular. Este defecto se produce en los dos primeros meses de vida embrionaria y tiene un carácter multimalformante debido a su temprano origen. Por ello puede verse implicada la inervación, es decir la respuesta nerviosa de varios órganos. Aunque el tubo neural en toda su longitud es susceptible de verse afectado por una gran variedad de anormalidades del desarrollo, éstas ocurren comúnmente en los extremos inferior y superior. Las anormalidades del extremo superior del tubo afectan al cerebro, y frecuentemente acaban en la degeneración generalizada del cerebro: recibe el nombre de anencefalia y ésta casi siempre da lugar a un aborto espontáneo. La espina bífida (EB) es un defecto de la parte inferior. Hay dos tipos fundamentales de EB: 1. EB oculta (15% de los casos): rara vez causa problemas y si se detecta, es por casualidad en una radiografía rutinaria. En esta zona puede haber hipertricosis, piel pigmentada o liposomas subcutáneos
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2. EB abierta: es el tipo más frecuente y su incidencia se estima en un 85% de los casos. La lesión aparece recubierta por una membrana en forma de quiste. A) Si esta formación contiene solamente meninges, la lesión se conoce como meningocele: falta de fusión de los arcos vertebrales posteriores con protrusión de una bolsa meníngea llena de líquido cerfalorraquideo. Las secuelas sobre los miembros inferiores y del aparato urinario son leves. B) Afectación de médula y meninges: Mielomeningocele Grados de afectación: 0: Vértebra normal 1: Espina bífida oculta (afectación muy leve) 2: Meningocele (afectación leve) 3: Mielomeningocele (afectación grave)
La médula espinal queda protegida por el hueso y la piel La médula queda lejos de la superficie de la piel; pero la vértebra no se cierra. No presenta sintomatología. Fallo de fusión de los arcos vertebrales posteriores con protusión de una bolsa meníngea llena de líquido cefalorraquídeo. Fallo de fusión de los arcos vertebrales posteriores con protusión quística de la médula y sus cubiertas.
MIELOMENINGOCELE (del griego myelos=médula, menix=membrana kele=hernia) Es el caso más frecuente de espina bífida. Se genera una bolsa meníngea que contiene líquido cefalorraquídeo, médula espinal y raíces raquídeas. El 80%, presentan hidrocefalia, que debe ser corregida inmediatamente después del nacimiento con la colocación de una válvula que drenará el exceso de líquido encefalorraquídeo para evitar el daño cerebral. Cuanto más cerca de la cabeza se encuentra la lesión, más graves son sus efectos. Comporta múltiples secuelas por debajo del nivel de la lesión y con mayor frecuencia en los aparatos locomotor, urinario y digestivo: vejiga e intestino neurogénicos, ya que las terminaciones nerviosas que van a la vejiga no se forman, y como consecuencia hay incontinencia urinaria e intestino perezoso. CAUSAS DE LA ESPINA BÍFIDA Se considera que el defecto de la formación correcta del tubo neural, se debe a una interacción de un agente ambiental desconocido en presencia de factores genéticos. Parece oportuno recordar a la madre de un bebé con espina bífida que no existe ninguna prueba de que, algo que hiciera o dejara de hacer, haya causado esta malformación del tubo neural. PREVENCIÓN Aún se desconoce la causa de esta alteración, aunque la mayoría de los autores coinciden en señalar que los mecanismos responsables tienen un origen multifactorial. Se ha detectado un mayor riesgo en familias que presentan antecedentes de defectos del tubo neural. Hay estudios epidemiológicos que señalan variaciones en las cifras de prevalencia en distintos países: en los países anglosajones se han registrado las frecuencias más altas, España se encuentra con el resto del sur de Europa, en frecuencia media-baja. ; Pero esto, puede estar indicando solamente diferencias específicas en la constitución genética y/o en el tipo de factores ambientales que concurren entre las poblaciones estudiadas. También se conoce la influencia de diferentes vitaminas en la génesis de la espina bífida principalmente la falta de vitamina A, D y concretamente el Acido fólico. Los estudios de Sminthells y col (1981 y 1983) demostraron que la administración de un suplemento vitamínico un mes antes del embarazo y durante los dos primeros meses de gestación tiene un efecto protector contra las malformaciones del tubo neural. Por ello hay que recordar que La prevención de la espina bífida puede ser sencilla: Tres de cada cuatro malformaciones congénitas del tubo neural podrían evitarse mediante la aportación farmacológica de folatos, entre los 3 y 6 meses previos a producirse el embarazo y durante los tres primeros meses del mismo, que es el momento en que se forma el tubo neural. DIAGNÓSTICO PRECOZ Es posible establecer un diagnóstico precoz mediante la determinación de una proteína llamada alfafetoproteina en la sangre de la madre. LA FAMILIA Es necesario que la familia supere pronto el impacto emocional que, sin duda, representa la llegada de un bebé con espina bífida. Su cuidado y atención durante los primeros años es fundamental.
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Tienen que ayudarle a realizar un buen aprendizaje básico abrazarle y jugar con él, como se hace con todos los niños, sin sobreprotección. Se le puede hacer entender que es uno más dentro de la familia y enseñarle a valerse por sí mismo y a asumir responsabilidades. Una estrecha relación con ellos compensará en gran medida sus limitaciones. Las relaciones sociales de estos niños tienden a ser limitadas, porque son niños que se mueven en un mundo de adultos donde es difícil aprender habilidades sociales apropiadas, tienden a ser niños sobreprotegidos por sus mayores, lo que les hace ser cada vez más dependientes del adulto y les limita en el aprendizaje de responsabilizarse progresivamente de sí mismos. Se sabe que las relaciones emocionales están en la base del desarrollo de la personalidad del niño. Los vínculos afectivos que todo niño establece, primero con sus padres y hermanos y posteriormente con los amigos y demás personas, mediatizan todo su desarrollo. Cada momento de la evolución viene soportado por lo vivido anteriormente. El equilibrio emocional y personal, depende de las experiencias que se viven desde el nacimiento y del provecho que se extrae de ellas. Esto también ocurre con la inteligencia, que se desarrolla través de la asimilación de esas experiencias. La aceptación por parte de los padres de la minusvalía de su hijo es un paso fundamental para que el niño se acepte tal y como es. SECUELAS FÍSICAS MÁS IMPORTANTES Pérdida de sensibilidad, y debilidad muscular, por debajo del nivel de la lesión. Alteración de los músculos de la vejiga y de los esfínteres. Hidrocefalia. 1. Pérdida de sensibilidad cutánea: Aquellas zonas inervadas normalmente por los nervios relacionados con la lesión medular se quedan insensibles al tacto, dolor, presión, frío y calor. Es importante vigilar la temperatura del agua del baño, que los zapatos no estén muy apretados... en general una piel sin sensibilidad puede ulcerarse fácilmente, incluso la presión de la ropa o de los aparatos ortopédicos puede producir una úlcera por presión. Las úlceras por presión se producen por la isquemia tisular causada por una presión continua y mayor que la presión de los capilares que irrigan y oxigenan esa zona, por lo que se origina la necrosis tisular. Prevención: a) Inspección diaria de la piel: que no haya zonas enrojecidas. b) Proceder a cambios posturales frecuentes, cada 2 ó 3 horas en paciente encamado, cada 15 ó 30 minutos en paciente postrado en silla de ruedas. c) Dar masajes con cremas hidratantes en las áreas del cuerpo que soportan la mayor presión: espalda (incluyendo nalgas), occipucio, orejas, codos, talones y tobillos. d) Evitar rozamientos: Mantener sin arrugas la ropa personal y de cama. e) Utilizar colchones de presión alternada, ya sean de aire o agua y otros soportes textiles específicos. f) Mantener al paciente seco: Extremar la limpieza procurando que en ningún momento el paciente repose en un área húmeda que macere la piel. g) Proteger adecuadamente las zonas de mayor riesgo. Esta protección puede lograrse mediante el empleo de apósitos protectores – láminas semipermeables transparentes– en estas zonas. h) Establecer una tabla de ejercicios para aumentar la circulación de las extremidades. i) Cuidar la dieta, que debe ser de alto valor calórico y rica en proteínas. 2. Debilidad muscular, por debajo del nivel de la lesión.
Las funciones de los miembros inferiores suelen estar afectadas. Éstos pueden presentar flacidez o espasticidad y deformidades osteorarticulares. Los huesos de estas zonas son frágiles, por lo que las fracturas son frecuentes. También aparecen llagas en pies y nalgas. Las alteraciones ortopédicas más comunes son luxación de cadera, pie quinovaro y desviación de la columna vertebral. Como consecuencia de la parálisis de los diferentes músculos se crean unos desequilibrios en las articulaciones y unas desviaciones en los huesos que originan frecuentemente deformaciones en los pies, rodillas, caderas y columna vertebral.
3. Alteración de los músculos de la vejiga e intestinos y de los esfínteres vesical y anal. Se manifiesta una falta de control de los esfínteres vesical y anal. En los niños con espina bífida, la sinergia entre el músculo de las paredes de la vejiga y el esfínter puede ser incompleta (disinergia o funcionamiento simultáneo defectuoso). El esfínter no se relaja cuando el músculo debilitado de las paredes de la vejiga intenta evacuar y ello origina que la vejiga no se vacíe completamente después de un esfuerzo total (queda orina residual en la vejiga, que puede ser el origen de continuas infecciones). Para vaciar completamente la vejiga es necesario en muchos casos un sondaje. La incontinencia urinaria resulta del fallo del cierre uretral durante el llenado de la vejiga y/o la anormal actividad de la vejiga que se contrae con una frecuencia mayor a la habitual. Cualquier alteración de la dinámica miccional recibe el nombre de vejiga neurógena y su origen está en la lesión del sistema nervioso. El tratamiento de esta disfunción urológica cuenta hoy día con buenos resultados: han avanzado las técnicas quirúrgicas encargadas de mejorar o preservar la función renal, con la aparición del esfínter artificial. La implantación del cateterismo intermitente ha supuesto también un importante avance en su tratamiento, porque permite un correcto vaciado vesical previniendo la lesión de los riñones. La terapéutica farmacológica para aumentar la capacidad vesical ha aportado nuevas soluciones. Los agentes anticolinérgicos han proporcionado mejores resultados que los fármacos encargados de aumentar la resistencia uretral. Por otra parte, existe la electroestimulación.
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En general también sufren una alteración del tránsito intestinal causada por la compresión del conducto medular, lo que produce una serie de problemas: el movimiento de las heces hacia el recto es más lento de lo normal, permitiendo una mayor absorción de agua con lo que las heces son más sólidas. Una vez que las heces llegan al recto y como el niño no tiene control esfinteriano, no percibe la plenitud rectal lo que origina una salida involuntaria de las heces. El estreñimiento intestinal es muy difícil de tratar. El niño con espina bífida a menudo alcanza una regulación del tránsito, pero no un control del mismo por lo que esa continencia ha constituido uno de los objetivos en el tratamiento de estos niños. Actualmente se les pone los absorbentes, pero existen algunas actividades como ir a la piscina, indispensable en su rehabilitación, mantener una escolarización normal, incluso hacer excursiones y salidas a campamentos... donde pueden ser muy útil llevar un obturador anal pues resulta más discreto y facilita la eliminación de olores. En el mielomeningocele, la incontinencia urinaria está presente en más del 90% de los pacientes y la incontinencia fecal afecta a más del 75% de los mismos. Todo ello causa diferentes grados de discapacidad neurosensorial y de problemas de motricidad, que requieren una dependencia permanente de la familia, no sólo en los primeros años de vida sino a lo largo de la infancia y adolescencia hasta lograr unos hábitos adecuados de eliminación. 4. Hidrocefalia Es el acúmulo de líquido cefalorraquídeo en el interior del cerebro produciéndose una dilatación de las cavidades ventriculares. Es necesario un tratamiento quirúrgico, mediante la inserción de una válvula intracraneal que permite derivar el líquido al corazón o a la cavidad peritoneal. La hidrocefalia se presenta en el 90% de los niños con defectos del tubo neural. Federación española de asociaciones de espina bífida e hidrocefalia: C/ Vinaroz 32 local 28002 Madrid TF: 91 744 02 82 y 91 4152013 Fax 91 4135845 Correo electrónico:
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