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TALLER BÁSICO DE SUTURAS
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3. ANESTESICOS LOCALES La piel está compuesta por tres capas, cada una de ellas con funciones específicas: 1. Epidermis: es la capa más externa y tiene un grosor muy fino. Su función es proteger tejidos subyacentes contra traumatismos, bacterias y sequedad. Las células que lo componen se llaman melanocitos y queratinocitos. En esta capa, se sitúan los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas y odoríferas. 2. Dermis: es el tejido de sostén, y la zona donde se distribuyen los vasos sanguíneos, los nervios, músculos
y
Además
la
vasos dermis
linfáticos. permite
procesar información sensorial mediante una red de receptores sensoriales y fibras nerviosas que la recorren. Es también en la dermis donde se encuentran los vasos sanguíneos que puncionamos en las canalizaciones. 3. Tejido celular subcutáneo o hipodermis: es la capa más gruesa y se encuentra debajo de la dermis. Proporciona mayor protección a la piel sirviendo además para colaborar en la regulación térmica y en el almacenaje de energía. Los receptores sensoriales de la piel responden a cambios de:
Temperatura (termorreceptores),
Presión o tracción (mecanorreceptores),
Lesión tisular (nociceptores).
Los receptores son específicos para cada estímulo y no responden a otros estímulos diferentes. Sin embargo un estímulo puede excitar a más de un receptor. Por ejemplo, pasando el dorso de la mano sobre una llama se excitan los termorreceptores y
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los nociceptores. Los receptores se comportan como traductores, convirtiendo la energía de los estímulos en señales eléctricas que se transmiten a la médula espinal y desde allí al cerebro. Una vez que el sensoreceptor ha producido el potencial de acción este se conduce por una de las dos principales fibras de los nervios de la piel: fibras A-δ o fibras C. Envueltas en la mielina, las fibras A-δ son más gruesas (tienen un diámetro de 1 a 22 micras) y más rápidas (su velocidad de conducción es de 5 a 120 m/sg) en la transmisión de las señales que las fibras C no mielinizadas. La mielina es una envoltura de lípido que envuelve la fibra, actúa como aislante y favorece la conducción nerviosa. Las fibras A-δ se encuentran cercanas a la superficie de la piel, cerca de la unión epidérmico-cutánea, y colaboran con los mecanorreceptores, los termorreceptores y algunos tipos de nociceptores. Los nociceptores A-δ transmiten las sensaciones del calor y algunas sensaciones dolorosas. Las fibras C son más finas (su diámetro es de 0,3 a 1,3 micras), al no estar mielinizadas, y son más lentas en transmitir la señal eléctrica de los receptores sensoriales (su velocidad de conducción es de 0,6 a 2,3 m/sg). Se encuentran más profundas en la piel que las A-δ y también transmite sensaciones de los mecanorreceptores, los termorreceptores y nociceptores, en particular la sensación del dolor asociada a los pinchazos. El tejido celular subcutáneo y las paredes de los vasos sanguíneos también contienen fibras C. Los anestésicos locales son agentes químicos que interrumpen la conducción nerviosa en una zona localizada, de forma transitoria y reversible. Podemos clasificar los anestésicos locales en: – Ésteres: procaína, tetracaína, clorprocaína, benzocaína, cocaína... Inestables en solución, en plasma son metabolizados por la seudocolinesterasa y otras esterasas plasmáticas. Uno de los productos de la hidrólisis es el ácido paraaminobenzoico (PABA), que le confiere un alto poder de hipersensibilización. Por esta razón, cayeron en desuso.
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–
Amidas:
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lidocaína,
mepivacaína,
bupivacaína,
prilocaína,
etidocaína,
ropivacaína. Estables en solución y se metabolizan en el hígado. Su desarrollo supuso un incremento notable de la seguridad en todas las intervenciones donde se utilizan anestésicos locales. En la siguiente tabla se presentan los principales anestésicos locales y sus características. Tabla. Características más importantes de los anestésicos Grupo
Inicio de acción
Duración
Propiedades. Efectos secundarios
Procaína
Éster
Lento
Corta
Alergénico, vasodilatación
Tetracaína
Éster
Lento (> 10 min)
Larga (> 60 min)
Elevada
toxicidad
sistémica Lidocaína
Amida
Rápida (2-4 min)
Intermedia
(40- El
60 min)
más
habitual.
Vasodilatación moderada
Mepivacaína
Amida
Rápida (2-4 min)
Intermedia
(40- Similar a la lidocaína,
60 min) Prilocaína
Amida
Rápida (2-4 min)
Intermedia
vasodilatación leve (40- La amida con menor
60 min)
toxicidad
sistémica.
Metahemoglobinemia a dosis altas Bupivacaína
Amida
Intermedia (> 10 min)
Larga (> 60 min)
Separación
del
bloqueo sensitivo del motor La secuencia de acción de los anestésicos locales consiste en: 1. Inyección del anestésico local 2. Difusión a través de la membrana del nervio 3. Equilibrio de formas ionizadas-no ionizadas en axoplasma 4. Fijación del anestésico con su receptor de membrana 5. Bloqueo del canal del sodio 6. Disminución del punto de despolarización
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7. Inhibición en la progresión del potencial de acción 8. Bloqueo anestésico EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA LOCAL Los efectos adversos pueden producirse de forma local y sistémica: – Local: dolor, equimosis/hematoma, infección, lesión del tronco nervioso, lesión de la estructura subcutánea. – Sistémica: la mayoría de los efectos secundarios se producen por sobredosificación, generalmente por inyección i.v. accidental. Existe una mayor toxicidad a mayor potencia, a mayor velocidad de administración, de absorción y difusión, y a mayor toxicidad intrínseca del anestésico local (p. ej., la bupivacaína tiene mayor toxicidad intrínseca que la lidocaína, aunque su velocidad de absorción en el punto de inyección es más lenta). PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA LOCAL Existen tres tipos de anestesia local: a) tópica (epidérmica, mucosa); b) local por infiltración (percutánea), y c) por bloqueo regional (nervio periférico menor o mayor). En este curso la que nos interesa es la infiltrada para evitar el desagradable dolor que sufriría el paciente sin ella al realizarle la sutura. Además así logramos la colaboración, pudiendo trabajar cómodamente. Anestesia por infiltración Es de elección en la mayoría de las suturas. El agente anestésico se infiltra extravascularmente en el tejido subcutáneo y en la dermis. Allí actuará sobre
las
terminaciones
nerviosas,
inhibiendo su excitación. Existen tres formas para la infiltración del anestésico local.
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1. Infiltración angular. 2. Infiltración perifocal o perilesional. 3. Infiltración lineal. La elección depende del tipo de intervención, del tamaño de la zona a anestesiar y de las características de la lesión. Procedimiento Para
realizar
la
técnica
de
anestesia por infiltración necesitamos los siguientes materiales: guantes y gasas estériles, desinfectante (clorhexidina o povidona yodada), jeringas desechables (1, 2, 5, 10 ml), agujas desechables subcutánea 25 G e intramuscular 21 G. 1. Previa antisepsia, se realiza la primera punción (en un poro cutáneo) con una aguja de calibre fino (las punciones son menos dolorosas). Se produce un primer habón
dérmico
(aguja
inclinada
45º
respecto a la piel) o intraepidérmico, que es menos doloroso, con 0,5-1 ml de anestésico. Sobre este habón se aplica un ligero masaje para que el anestésico se extienda entre los tejidos. 2. A partir del punto de entrada, se efectuará la infiltración subcutánea de campo, para lo que se empleará una aguja de mayor calibre y más larga (i.m. de adultos (0,8x40) o de niños) que se introducirá por el habón inicial, con una angulación inferior a 30º. La introducción del anestésico se hará preferentemente “en retirada de la aguja”: – Se introduce la aguja hasta la profundidad deseada.
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– Se aspira para confirmar que no estamos en un lecho vascular. – Se retira lentamente mientras se presiona el émbolo de la jeringa. GUÍA PARA RECORDAR EN LOS ANESTÉSICOS LOCALES – Preguntar SIEMPRE por alergias. – No sobrepasar las dosis máximas recomendadas (cargar personalmente la jeringa con el anestésico que se vaya a utilizar). – Esperar el tiempo de latencia de 7-15 min. – Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el émbolo, para evitar introducir la anestesia en un vaso. – Disponer siempre de material y medicación de reanimación cardiopulmonar.
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