5. Gestión en el programa ampliado de inmunizaciones

Gestión (del latín gestĭo, -ōnis) 1. f. Acción y efecto los resultados esperados en el contexto del PAI, de gestionar. || 2. Acción y efecto de administrar. haciendo referencia a los aspectos interpersonales de la administración. En su concepción general, la gestión es una forma de administrar u operar una institución, Las personas encargadas de dirigir, además de un conjunto de actividades, programas, etc. para ser muy técnicas, deben poseer ciertas condialcanzar objetivos establecidos. Está sustentada ciones, como son el conocimiento adecuado del en un marco conceptual, en bases culturales, con PAI, el conocimiento de sus objetivos, la capacifunciones establecidas y con aplicación de ins- dad para decidir o gestionar procesos, logrando trumentos, cumplimiento de normas y desarrollo ser siempre acertados, y la voluntad para operar; de metodologías. también, la capacidad para captar las motivaciones y aspiraciones de los que integran su equipo, La operación de un plan o programa está para utilizar mejor los conocimientos y esfuerzos apoyada en la combinación de herramien- del grupo, siendo acertados en la función y el tas conceptuales y prácticas que permitan momento de delegar funciones. la obtención de los resultados esperados y más deseables por la organización. Han sido Lista de competencias esperadas de la direcmuchos y muy variados los modelos de planición del PAI y su equipo de trabajo: ficación utilizados en los últimos tiempos. Los primeros han sido adecuados de la metodolo• liderazgo; gía CENDES-OPS, desde el marco lógico hasta • enfoque orientado hacia el usuario y la la planeación estratégica; todos siguen siendo comunidad; utilizados en la actualidad y de ellos se ha • compromiso institucional; extraído un conjunto de técnicas que tratan de • mística; incorporar la experiencia práctica recogida en • calidad/mejoramiento continuo; la utilización de la metodología de programas. • innovación/creatividad; • conocimientos técnicos; Procesos básicos de la gestión • análisis de la situación de salud; • trabajo en redes, articulación intrasectorial Entre los procesos básicos de la gestión, se y extrasectorial; y encuentran: a) la dirección, b) la planificación, c) • negociación. la organización, d) la coordinación, e) la programación, f) la ejecución y g) el control. Planificación

Dirección

Planificar es el proceso mediante el cual se organizan las actividades y se estiman los recursos La dirección consiste en influir en los seres necesarios para obtener unos objetivos determihumanos para que contribuyan a la consecución nados, según un orden de prioridades establede objetivos y metas, en nuestro caso, lograr cido. Este proceso se debe realizar anualmente

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5. Gestión en el programa ampliado de inmunizaciones en todos los niveles, definiendo claramente qué debe hacer, con objetivos y metas definidas basadas en el conocimiento de la situación de salud para la elaboración del plan de acción o plan operativo anual. Una de las características más importantes de la planificación es la flexibilidad, es decir, la capacidad de ajustarse y adaptarse a los cambios y necesidades de la población, la sociedad y su espacio geográfico.

llaman a esto teoría de la contingencia). Se trata, pues, de encontrar la fórmula adecuada para cada momento y situación, y ello depende en gran parte de la experiencia y la experticia que el equipo tenga en el programa.

Cada acción por desarrollar se realiza mediante una serie de pasos y cada fase con su determinada técnica. En el ejercicio de la planificación deben participar diferentes sectoUsualmente este proceso se presenta en forma res e instituciones para que las propuestas de de matriz, en cuyas columnas se consignan intervención o acción respondan a las necesicomponentes, objetivos, estrategias, costos y dades integrales, reales y sentidas de quienes fuentes de financiación. se espera reciban los beneficios del programa o proyecto; en el PAI, es la comunidad. La planificación es uno de los elementos más importantes en el PAI, porque implica: a) que ha A la hora de planificar se deben tener en definido, entendido y decidido poner en opera- cuenta todos los componentes del Programa ción la misión del PAI, sus objetivos y la forma (organización, coordinación, programación, de alcanzarlos, b) conocer a fondo los problemas ejecución, capacitación, supervisión, vigilanque impiden el alcance de las metas propuestas cia epidemiológica, cadena de frío, bioseen el proyecto o programa y, a través de este guridad, comunicación social y evaluación). conocimiento, plantear las estrategias que se Igualmente, se debe considerar el entorno van a seguir para disminuir el impacto negativo político y epidemiológico para realizar los de estos factores; b) que facilita el seguimiento ajustes pertinentes. de las estrategias; y c) que proporciona elementos para hacer una evaluación satisfactoria de Principios de la planificación los resultados obtenidos con dichas estrategias. Una planificación efectiva debe contar con: No existe una única forma de planificar que se • Objetividad, partiendo de la realidad ajuste mejor a todas las situaciones. Por lo tanto, basada en el conocimiento y la información la programación será diferente si se enmarca en necesaria y no de lo que sentimos, creemos el primer nivel de atención, en una unidad admio pensamos que es. nistrativa, como los aseguradores, o en un nivel • Precisión, evitando la vaguedad para subnacional (direcciones seccionales de salud) lograr resultados exactos y minimizar los o de alta gerencia (Instituto Nacional de Salud/ riesgos; debe basarse en recursos y limitaMinisterio de la Protección Social); así, cada ciones conocidas. situación requiere de una contingencia diferente • Flexibilidad, para prever cambios en (diversos autores de las ciencias administrativas aras del logro de los objetivos, sin perder

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de vista el norte de la planificación; no elimina el rigor, mas si prevé y controla los riesgos. Debe adaptarse a las condiciones cambiantes. • Coordinación, para generar la participación, el compromiso y motivación individual y grupal, unificar criterios y garantizar el trabajo organizado para la obtención de los objetivos.

la salud. Entre otros aspectos que se evalúan como sustrato en estos análisis, se tienen los siguientes. Análisis de la demanda Este análisis es un elemento articulador de la intencionalidad que tienen el programa y sus usuarios. Entre otros aspectos, hay que tener en cuenta:

Etapas de la planificación Para un adecuado proceso de planificación, es necesario: a) realizar un análisis de la demanda y de la oferta; b) identificar el problema; c) definir metas y objetivos; d) formular estrategias para lograr las metas y objetivos; e) desarrollar el plan de acción; f) desarrollar el cronograma de actividades; y g) controlar, supervisar y evaluar el impacto de estas acciones definidas para llegar a los usuarios con una acción puntual de vacunación que culmine en la inmunización, que es el fin último del programa; este proceso puntual debe cumplirse por lo mneos en 95% de la población objeto según el esquema PAI vigente en Colombia; a la población le debe llegar un inmunobiológico del alta calidad administrado con el rigor que exige la práctica de cada acción, con el cumplimiento en las normas básicas de bioseguridad. Análisis de la situación de salud Pretende caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una población, con el objeto de lograr la identificación de las necesidades y prioridades en salud, así como la identificación de intervenciones y programas apropiados, y la evaluación de su impacto en

• Aspectos demográficos: población total, distribución por grupos de edad, número de usuarios potenciales por nivel de aseguramiento, área urbana/rural en la localidad, municipio o entidad territorial, y presencia de grupos muy vulnerables (en áreas de conflicto, zonas fronterizas, indígenas, religiosos, etc.). • Población objeto del PAI (menores de 5 años, gestantes y mujeres en edad fértil), por afiliación al Sistema general de seguridad social en salud. Es un dato importante para la programación y proyección de recursos que se requieren en el plan de acción. • Distribución de la población según estrato social: información útil en las localidades o municipios donde se encuentran diferencias amplias de estrato y población desplazada. • Indicadores de salud en la población infantil de su localidad, o en la aseguradora y a nivel distrital, según el caso: mortalidad infantil, tasas de incidencia de las enfermedades inmunoprevenibles, coberturas administrativas de vacunación, resultados de las evaluaciones de coberturas y cumplimiento de metas, entre otros. Estos indicadores actúan también como línea de base para evaluar luego los resultados.

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• Información básica de la localidad o municipio en cuanto extensión, si se tiene área urbana y rural, número de barrios, asentamientos, índice de necesidades básicas insatisfechas, accesibilidad geográfica al servicio de vacunación y medios de transporte a cada unidad geográfica, entre otros. • Aspectos culturales relevantes para la salud: características de comportamiento, escenarios culturales y deportivos, recreación y utilización del tiempo libre. • Otra base importante en la planificación es la identificación de los problemas identificados en el proceso operativo del programa, que impiden lograr las metas y, a partir del conocimiento de estos problemas, plantear las estrategias de intervención, teniendo en cuenta para su selección criterios de eficiencia, es decir, de optimización de los recursos técnicos, económicos y humanos de forma acorde con el costo-beneficio.

ca la relación porcentual entre cada uno para tomar medidas. • Productividad de cada una de las instituciones prestadoras de servicios de salud encargadas de la vacunación en cuanto al cumplimiento de las metas propuestas y el grado de contribución en las coberturas, locales y distritales. • Grado de participación de las diferentes estrategias en las coberturas municipales y distritales.

• Número de instituciones que prestan acciones integrales en el PAI y total de habilitadas en el ente territorial discriminadas por área (urbana y rural). • Estado de la infraestructura: si es adecuada y completa. Dotación para el servicio y el mantenimiento de la red de frío (remítase al capítulo sobre red de frío). • Recurso humano disponible, suficiente e insuficiente, y tipo de vinculación; establez-

Existen numerosas técnicas para la identificación de problemas; una de las más sencillas es la realización de un árbol de problemas y, a partir de él, elaborar un árbol de soluciones en el cual se expresan los resultados deseables (es decir, cómo quiero que cambie ese problema hacia su lado positivo) para establecerlos en las metas, objetivos y estrategias. La figura 1 muestra un ejemplo con algunos elementos.

Una unidad prestadora de servicios integrales del PAI en cumplimiento de los requisitos del Decreto 2309 de 2002 y de la Resolución 1474 de noviembre del 2002, por la cual se definen las funciones de la entidad acreditadora y se adoptan los manuales de estándares del sistema único de acreditación, debe cumplir, además, con los requisitos de la entidad territorial, la cual determinará el instrumento guía para la verificación de las condiciones de prestación de servicios de vacunación, teniendo en cuenta los lineamientos técnicos definidos en esta guía. Estos Análisis de la oferta requisitos deben ajustarse teniendo en cuenta si el servicio de vacunación se presta en una institución Ésta se entiende como el análisis estructural de la prestadora de servicios de salud ambulatoria o en capacidad de respuesta de la red general que pres- una sala de atención de partos. ta servicios de vacunación, en la localidad o municipio; dentro de este análisis, deben estudiarse: Identificación del problema

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Árbol de identificación de problemas

Bajas coberturas en vacunación

Aumento de las oportunidades en vacunación

Productos inmunobiológicos y de distribución irregular

Poca motivación en la comunidad

Baja sensibilidad de los funcionarios de las IPS para orientar a los individuossuceptibles a los servicios de vacunación

Recursos economicos insuficientes

Ausencia de planes de capacitación en IPS

Dificultad de acceso a los puestos de vacunación que no corresponden a las necesidades de la comunidad

Recurso humano insuficiente

Horarios inadecuados

Inadecuada gestión e inadecuada planificacion en el programa

Definición de metas y objetivos

proyecto y, por lo tanto, expresan los objetivos; en el caso anterior, es obtener coberturas de vacunaUna vez se han analizado los problemas, se expre- ción mayores al 95% en el municipio. san de forma positiva en un árbol nuevo que refleja la situación modificada que se espera alcanzar; El cumplimiento de los objetivos se logra mediande esta manera, se construye el árbol de metas, te la selección de una o varias estrategias; las objetivos y estrategias del programa o proyecto. estrategias son los medios implementados para Se debe tener en cuenta que las metas del progra- alcanzar los objetivos. A cada una de las estratema o proyecto son el fin que se desea alcanzar o gias se le asigna una serie de actividades que, en el estado o resultado que se desea obtener con conjunto, llevan al cumplimiento de los objetivos la realización de las actividades del programa o y metas

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Árbol de metas, objetivos y estrategias Meta

Coberturas útiles de vacunación (mayores a 95 %)

Objetivo general

Disminuir las oportunidades perdidas de vacunación

Objetivos especificos

Mejorar el acceso de los padres y cuidadores a los puestos de vacunación

Cálculo del recurso humano adecuado y capacitado para la demanda del servicio

Sensibilizar a los funcinarios de las IPS para el aprovechamiento de las oportunidades de vacunación

Horarios de antención acordes a las necesidades de los usuarios

Aumentar la motivación de padres y cuidadores de los niños

Intervenciones específicas de información, educación y comunicación institucionales y comunitarias

Articulación adecuada de las necesidades con los recursos existentes utilizando todos los mecanismos posibles dentro de la tecnica: dla planificación

Estrategia "Todos los dias de Vacunacióm niveles de la organización ejecutan estas estrateFormulación de estrategias para lograr las metas gias ajustándolas al lenguaje, necesidades y culy objetivos tura de la región, a no ser que se hayan detectado problemas locales que no estén contemplados Es importante tener en cuenta que la estrategia en la estrategia definida por el nivel nacional. involucra un componente de planificación y otro de toma de decisiones o de acción, y que puede Por ejemplo, para disminuir las oportunidaser un proceso cambiante con el tiempo, en des perdidas de vacunación, pueden realizarse caso de que no se obtenga el impacto deseado. diferentes estrategias que actúen en diferentes En general, podemos decir que las estrategias niveles del problema; una de ellas puede ser globales son diseñadas por el nivel central o alta la estrategia “Todos los días son días de vacugerencia de los programas, mientras que otros nación”; las actividades específicas contem-

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pladas para esta estrategia pueden ser, entre otras: horarios de vacunación extendidos entre semana para permitir el acceso al programa de las madres trabajadoras; apertura de los puestos de vacunación los días domingos o festivos, especialmente, en aquellos municipios con áreas rurales extensas, donde los residentes asisten a mercado el día domingo; divulgar en la comunidad los horarios de vacunación, brindar educación continua a todos los funcionarios de las instituciones prestadoras de servicios de salud sobre el servicio permanente de vacunación y la importancia de aprovechar toda oportunidad posible para vacunar, entre otras. Es importante tener en cuenta que las estrategias deben ser evaluadas y ajustadas permanentemente, para que respondan a las necesidades cambiantes de la población objeto de la intervención. Ejemplos de actividades para la estrategia “Todos los días son días de vacunación” (sólo algunas de las posibles):

• Puestos de vacunación de fácil ubicación y acceso. • Señalización de los puestos de vacunación. • Puestos de vacunación que no cierren al medio día. • Funcionamiento de los puestos de vacunación hasta las 8 pm entre semana. • Puestos de vacunación que funcionen los días sábados, domingos y festivos, y en fechas de mercado o fiestas de los municipios. • Divulgar en la comunidad los horarios de funcionamiento de los puestos de vacunación. • Disponer de vacunas en el 100% de las instituciones prestadoras de servicios de salud que

atiendan partos en el ente territorial, con el fin de vacunar a sus recién nacidos antes de dar la salida. • Disposición de todos los actores para facilitar el acceso universal en la vacunación a menores de 5 años, mediante alianzas estratégicas. Desarrollo del plan de acción y cronograma de actividades Las actividades contempladas para cada una de las estrategias deben ser costeadas en una matriz, especificando fuentes de financiación (nivel central, OPS, alcaldía local, Iglesia, entre otros). De forma similar, cada uno de los componentes del programa tendrá sus actividades específicas costeadas. El conjunto de estas actividades, se denomina plan de acción. La realización del plan de acción favorece que: 1) el programa obtenga y comprometa los recursos; 2) los miembros del programa realicen actividades acordes con los objetivos y estrategias diseñadas en el tiempo programado; y 3) el avance hacia los objetivos propuestos pueda ser controlado y evaluado, de forma que se realicen los ajustes en caso de necesidad. Controlar, supervisar y evaluar Una vez que el plan de acción y su cronograma de trabajo sean desarrollados, se utiliza la información que genera el programa para proponer los indicadores que van a permitir evaluar los resultados de las estrategias y priorizar las acciones.

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Organización

es quien debe organizar, coordinar y liderar el proceso de vacunación y exigir los resultados La organización es el proceso por el cual se propuestos en su área jurisdiccional. ordena y distribuye el trabajo de un equipo, y los recursos del programa en los diferentes compo- Coordinación nentes, de forma que sea posible asegurar que todas las tareas necesarias para alcanzar las Es la colaboración de dos o más individuos, departamentos, programas u organizaciones que metas estén asignadas. estén interesados en el logro de un objetivo Por medio de la organización, se mejora el des- común. En el PAI, a través de la coordinación se empeño del programa al integrar un equipo o deben armonizar los esfuerzos individuales en grupo de personas y se favorece el desarrollo, el las diferentes actividades de los componentes crecimiento y la capacitación del talento humano, del programa, con el fin de lograr las metas con para que los intereses del programa trasciendan eficacia; para ello, todos y cada uno de los actoa todos los niveles encargados de ejecutar las res deben conocer las metas y saber claramente acciones nacional, departamental, distrital, muni- cómo su trabajo contribuye a ellas. cipal, permitiendo que las metas sean alcanzadas. Por lo tanto, la organización, por definición, inclu- Características ye un proceso cuidadoso de coordinación de las Permite un uso más eficiente y efectivo de los actividades propuestas en el plan de acción. recursos humanos, físicos, materiales y financieEste proceso requiere realizar tres actividades ros; mejora los servicios, crea confianza y minimiza la competencia y los conflictos entre los prograbásicas: mas, las agencias y otros; obtiene como resultados • Dividir el trabajo entre los miembros del programas más efectivos y con mayor cobertura; programa de forma que el equipo pueda reali- logra que el PAI tenga un mayor impacto. zar las actividades de forma lógica y cómoda Obstáculos para la coordinación (saber delegar funciones). • Combinar las tareas de forma que las activi• Conflictos institucionales; dades puedan realizarse eficientemente. • falta de liderazgo; • Integrar las diferentes actividades de los • pasividad cuando se requiere la acción; componentes del programa en un todo con• falta de disposición para realizar un mayor gruente que pueda ser evaluado en el tiempo esfuerzo; y que permita hacer seguimiento y verificar el • miedo a ser utilizado; cumplimiento de los objetivos. • no reconocer los éxitos alcanzados por los demás; El actor principal en el nivel municipal o local • cambios de personal. es el alcalde; como principal eslabón político y administrativo, avalado por su comunidad,

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Tipos

nación y, por ende, para disminuir las tasas de morbimortalidad.

En el PAI, la coordinación se da en dos niveles: dentro del programa y por fuera de él. Una coordinación efectiva requiere de una estrategia de comunicación adecuada que permita que Coordinación interna o intrasectorial la información científica, técnica, administrativa, estratégica, financiera y epidemiológica genera- Con las personas encargadas del programa da por el programa, sea divulgada a cada una de en los niveles nacional, departamental, distrital las entidades, actores, organizaciones o persoy municipal. nas que son parte integrante del programa. - Con el grupo de Epidemiología o vigilancia en salud pública, la integración de los comi- La actualización y retroalimentación de la informatés de vigilancia epidemiológica comunitarias ción puede realizarse en forma escrita o por medio como apoyo importante para la identificación de reuniones. La retroalimentación escrita se de oportunidades perdidas en vacunación y de considera más económica y puede usarse regula presencia de enfermedades prevenidas por larmente para mantener actualizado al personal vacunación, familias renuentes, etc. encargado de la vacunación a nivel departamental - Con el grupo de calidad de los servicios. y municipal, en: presentación de brotes de enfer- Con el grupo que hace seguimiento a las medades inmunoprevenibles; problemas en los acciones de promoción y prevención de las sistemas de vigilancia; cumplimiento de metas del aseguradoras, entre otros. programa regular o jornadas; y en las estrategias implementadas para solucionar estos problemas. Coordinación externa o intersectorial Sin embargo, a pesar de emplear la retroaliCon la conformación de los Comités intersecto- mentación escrita de la información de manera riales que funcionen en el nivel nacional, en el regular, es necesario realizar con alguna periodepartamental y en el local (ver anexo). dicidad reuniones de todo el equipo encargado de ejecutar las actividades del programa, para - Coordinación interagencial. analizar con ellos el impacto de las estrategias - Coordinación con la comunidad. Es impor- implementadas, los problemas que surgen en el tante en la coordinación de acciones establecer trabajo de campo y las posibles alternativas de los nexos con las diferentes agremiaciones solución, de manera concertada. cívicas y comunitarias de apoyo a la gestión al PAI. Es necesario distinguir muy bien entre Debe hacerse un esfuerzo especial para lograr un compromiso comunitario auténtico y una que la información llegue hasta el talento humasimple participación pasiva. Si se establece una no de las áreas administrativas más pequeñas, buena relación con la comunidad, la misma se municipios y corregimientos, a través de reunioconvierte en el recurso más preciado del que se nes regionales o de provincias, permitiendo que dispone para mejorar las coberturas de vacu- todos los encargados de la vacunación estén al

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tanto de las estrategias por seguir y que puedan aportar, desde el conocimiento de la realidad local, medidas de intervención. Además, estas reuniones sirven para motivar el recurso humano en las políticas y visión del programa, vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles y estrategias de intervención, al lograr la participación activa en la identificación de problemas, diseño de estrategias y reconocimiento de la importancia que tiene su trabajo en la consecución de las metas y objetivos del programa.

para ejecutar el plan, de tal forma que nos permita pronosticar el curso final de los hechos, adecuando su estructura hacia los objetivos, recursos, procesos y medio ambiente interno y externo en el cual se brindan los servicios del PAI.

La programación debe ser previsiva, es decir, debe anticiparse a la presencia de eventos deletéreos para su normal desarrollo, debe permitir la construcción de escenarios para el futuro, debe cuantificarse y cualificarse apropiadamente y siempre debe llevar temporalidad, o sea, definir las acciones en el corto plazo (horas, días semanas), mediano plazo (meses, máximo 2 años) o en el largo plazo (más de dos años). Las alternativas de acción deben evaluarse en todo su contexto, específicamente, estableciendo la costo-efectividad. La programación se establece de acuerdo con las metas por cumplir; el qué hacer, definiendo el curso concreto de la secuencia de acciones necesarias

Ejecución

Por último, es imprescindible el con qué hacer las cosas y con quién hacerlas, articulando las necesidades en talento humano, materiales e insumos críticos para establecer la cuantificación de los costos que se derivan del total de acciones por desarrollar, tanto directos como indirectos, pues, Programación en el caso de acciones cofinanciadas, es importante demostrar a las contrapartes todo el aporte Se refiere a la articulación funcional de las accio- al proyecto, en especie o dinero, de cada agencia. nes que requiere el área programática del PAI para integrarse al contexto general del sistema No hay que olvidar que la provisión de talento de salud en el país; en ella deben estar estruc- humano, así como de recursos materiales y turados y desarrollados, de manera eficiente y demás, requiere de un proceso lógico de revisión ética, todos los procesos y funciones operativas de necesidades, cotizaciones, decisión de la para el cumplimiento de las metas y objetivos compra, acto de la compra y recibo de insumos del PAI en la población objeto; este proceso es a satisfacción, cumpliendo el trámite establecido cíclico y requiere retroalimentación permanente en la institución para proceder a su distribución y una óptima coordinación integral. entre el grupo de usuarios.

Es la utilización de los recursos y actividades que contribuyen a desarrollar de manera lógica y efectiva el plan de acción o plan operativo.

Control Se debe verificar si las acciones llevadas a cabo tienden hacia el cumplimento del plan propuesto, así como identificar problemas y tomar medidas correctivas oportunamente.

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