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Profilaxis antibiótica y antitetánica Buforn Galiana, A.

1. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA MENOR La profilaxis antibiótica en los procedimientos de cirugía menor no debe ser utilizada, dada su mínima invasividad sobre la piel y mucosas. La única indicación clara es la de utilizar profilaxis antibiótica cuando exista válvula protésica o cardiopatía valvular reumática. En aquellos pacientes con una herida secundaria a un traumatismo o por mordedura, se realizará, como veremos en el capítulo específico, un tratamiento específico y no una profilaxis. Mencionar que uno de los efectos adversos más importantes relacionado con los antibióticos es el incremento de las resistencias bacterianas por un exceso de su utilización en situaciones no necesarias. Detallamos a continuación un algoritmo para la selección del tratamiento antibiótico: 1. Determinar la existencia de infección (anamnesis, exploración física completa y exploraciones complementarias). 2. Localización de la infección. Permite sospechar de un grupo de gérmenes como los más frecuentemente causantes de la infección y exige al fármaco unas propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas que le permitan ser activo en un lugar determinado del organismo. 3. Conocer los microorganismos posiblemente implicados.

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4. Conocimiento de las resistencias bacterianas del área geográfica. 5. Determinar la necesidad o no de tratamiento antibiótico. 6. Adecuar el tratamiento antibiótico a la situación del paciente (alergias, edad, peso, función renal y hepática, embarazo, antecedentes de hospitalización o cirugía reciente) y a la gravedad del proceso. 7. Valorar la necesidad de remitir al hospital. 8. Informar al paciente sobre el proceso infeccioso y el tratamiento prescrito. 9. Controlar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento. Solamente deberían administrarse antibióticos en aquellas heridas con signos de infección, cuando se trate de una mordedura, cuando la limpieza no ha sido adecuada o la herida presenta una evolución de más de seis horas, está contaminada o con presencia de cuerpos extraños. De todas formas la mejor actuación en relación a la prevención de infecciones ante una herida, ya sea en una actuación en cirugía menor programada o en una actuación ante una herida secundaria a un traumatismo en urgencias es la realización de una metódica limpieza de la herida. Eliminando todos los restos de polvo, material orgánico, cuerpos extraños y tejidos necróticos que pudiera haber, realizar una limpieza de la herida con abundante agua y jabón; no suturando si no se ha realizado una buena limpieza y posponer la sutura una vez realizada una limpieza adecuada de la herida. Podemos encontrarnos ante la situación de una herida ya suturada en las ocho horas anteriores o es una herida de cirugía previa (menor o mayor) con signos de infección, procederemos a retirar la sutura y realizar una limpieza adecuada.

2. PROFILAXIS Y VACUNACIÓN ANTITETÁNICA El tétanos es una enfermedad infecciosa, no contagiosa, causada por la acción de la tetanospasmina del Clostridium tetani sobre las células nerviosas del sistema nervioso. El Clostridium tetani es un bacilo gram positivo, móvil, anaerobio estricto con espora terminal en forma de palillo de tambor que produce dos toxinas: una hemolisina y una neurotoxina (tetanoespasmina), siendo la forma esporulada muy resistente incluso a temperaturas de 121 grados centígrados durante 10-15 minutos.

Período de incubación: 3-21 días.

Manifestaciones clínicas: rigidez y contracciones musculares de tipo ascendendente, manteniendo el nivel de conciencia. Mencionar que puede presentarse de forma local, generalizada y neonatal. En estudios de seroprevalencia se ha demostrado una disminución de anticuerpos a partir de los 35-40 años, estando indicada una dosis de refuerzo vacunal en la población adulta.

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Para la profilaxis antitetánica existen unas situaciones de riesgo: 1. Heridas punzantes contaminadas. 2. Heridas con pérdida considerable de tejidos. 3. Quemaduras extensas y presencia de signos de congelación. 4. Heridas infectadas. 5. Cirugía con riesgo de contaminación fecal. 6. Pacientes ADVP. 7. Limpieza y tratamiento de la herida. 8. Tiempo mayor de 6 horas hasta la limpieza y tratamiento de la herida.

Dado el alto porcentaje de actuación en traumatismos y heridas en los servicios de urgencias hospitalarios (28%), hace que la profilaxis desde los servicios de urgencias hospitalarios complemente la actuación de la vacunación preventiva desde atención primaria. Desde el punto de vista de la profilaxis antitetánica, ante una herida atendida en los servicios de urgencias valoraremos una serie de puntos a tener en cuenta con respecto a nuestra actuación: 1. Valorar estado hemodinámico y respiratorio del paciente. Atendiendo a valorar ABC del paciente crítico. 2. Tranquilizar al paciente y a familiares con una información correcta. 3. Conocer el mecanismo de producción de la herida. 4. Exploración minuciosa de la herida. 5. Limpieza de la herida. 6. Valorar inmunización activa y pasiva. 7. Realizar anamnesis al paciente donde intentaremos averiguar si padece de alguna inmunodepresión, nos informe de su vacunación frente al tétanos, si en algún momento ha presentado una reacción frente a la vacuna (la única contraindicación de administración de la vacuna es haber padecido una anafilaxia), si padece de alguna enfermedad neurológica, haber padecido tétanos previamente (no protege de la enfermedad ya que no induce la producción de anticuerpos frente a toxoide antitetánico).

2.1. Reacciones frente a la vacuna y recomendaciones terapéuticas. 1. Reacción local: a. Eritema. b. Induración y dolor en el punto de inoculación, así como edema.

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c. Aparece en sujetos que se le ha administrado una dosis de recuerdo antes de los 10 años. d. Su tratamiento consistirá en Paracetamol 500 mg. cada 6 horas o Ibuprofeno 600 mg. cada 8 horas vía oral (vo) con aplicaciones de compresas frías. 2. Reacciones sistémicas: a. Anafilaxia (corticoides, adrenalina, antihistamínicos, medidas de soporte vital avanzado si precisa,...). b. Afectación neurológica (síndrome de Guillén–Barré, encefalitis ‡ alteración nivel conciencia + convulsiones).

2.2. Inmunoglobulina antitetánica. Inmunidad temporal frente a agentes infecciosos. Inmunoglobulina para profilaxis de infección por tétanos en pacientes no inmunizados.

2.3. Indicaciones. Profilaxis en pacientes con heridas de riesgo, sin vacunación previa que garantice la presencia de anticuerpos (administrar simultáneamente con toxoide tetánico) también se utiliza para tratamiento de tétanos.

2.4. Efectos secundarios. Reacciones alérgicas: urticaria, angioedema, anafilaxia, fiebre, mialgias,...

2.5. Profilaxis. Vía intramuscular 250 U. o 4 U./Kg. administradas simultáneamente con VAT en lugar separado y con distinta jeringa.

500 U. en heridas anfractuosas, infectadas y de más de 24 horas de evolución.

En inmunodeprimidos, incluyendo SIDA, administrar Ig. específica.

2.6. Tratamiento.

500-1.000 U./día repetir hasta 3.000-6.000 U. o administrar en dosis única.



Toxoide tetánico: agente para inmunización activa.



Se emplea con toxoide diftérico (vacuna combinada).

Administración intramuscular o subcutánea profunda:

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1. Primovacunación tres dosis de 0,5 ml: la primera, otra dosis de recuerdo al mes y otra al año. 2. Recuerdo en adultos sanos cada 10 años. Antecedentes vacunación.

Herida pequeña limpia.

Cualquier otra herida.

No vacunado, vacunación dudosa o con menos de 3 dosis.

Vacunación.

Vacunación. Ig. específica.

Vacunación completa ( 3 o más dosis ).

Nada (Vacunar si hace más de 10 años de la última dosis).

NADA (Vacunar si hace más de 5 años de la última dosis).

Tabla 1. Profilaxis antitetánica según los antecedentes vacunales y tipo de heridas.

BIBLIOGRAFÍA Baos V. Arribas J.M. Profilaxis antibiótica en cirugía menor en cirugía menor y Procedimientos en medicina de familia. Arribas Blanco JM y cols Volumen I Capítulo 28. Sección 5. Página 167. Jarpyo Editores 1999. Guía de terapéutica antimicrobiana Mensa y cols. Edit. Masson, 15. Edición 2005. Nix DE. Optimization of antimicrobial therapy to minimize medication errors Medscape Pharmacists 2002 3 http://www.medscape.com/viewarticle/436908 Palop Larrea V, Catalán Oliver C, Gonzálvez Perales JL, Belenguer Varea A, Martínez-Mir I. Utilización clínica de antibióticos en atención primaria. En: J Merino y V Gil. Práctica clínica en atención primaria de Salud. 4. Enfermedades infecciosas - Universitat Miguel Hernández. Ediciones Doyma SA, 1999: 158-84. Palop V, Melchor A, Martínez-Mir I. Reflexiones sobre la utilización de antibióticos en atención primaria. Aten Primaria 2003; 32: 42-7. Pharmacists 2002; 3. http://www.medscape.com/viewarticle/436908 Profilaxis antitetánica Boscá Sanleón, B.*; Ferrandis Guillén, E.**; Quiles Martínez, L.*; por el Grupo de Trabajo de Vacunas (CAVA) de la SVMFyC. http://www.svmfyc. org/grupos/vacunas.html Smith RD, Coast J. Antimicrobial resistance: a global response. Bulletin of the World Health Organization 2002; 80: 126-33. The Medical Letter Ed. Española 1997; Vol XIX : 109-114.

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