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COMPLICACIONES -- DE LAS

--

LAP AROTOMIAS

fatudlo para el OOG~oradoen M6dlGinag GlruQía,

pre.c;en'ado por

Gustavo

Lobo Guerrero

Practica.nte externo por concurso en el afio de 1914. Interno por concurso del Hospital de San Juan de DiOl, en 108 Servicios de Oirugía gen~ral y en el Servicio quirúrgico especial de Vías urinaria,. Interno del mismo Hospital, encarga.do del Servicio d~ turno. dura.nte el año de 1918.

BOGOTÁ. -

IIIPRElCTA.

DIlL

0011111\010

--

IQI9

-

Jurado

d6 6allf16a61ón -

Presidente de Tesis,

DR. JUAN DAYID HERRERA Rector de la Facultad,

DR. POMPILlO MARTINEZ N.

Examinadores:

DR. AGUSTIN UR1BE DR. LUIS CUERVO MARQUEZ DR. ZOILO CUELLAR DURAN

Bogotá,

marzo 30 de

J

e J 9,

Sefior Rector de la Facultad de Medicina y Cieucias Naturales-Preaente.

Tengo el honor de presentaros el informe correspondiente al trabajo sobre Complicaciones de las Laparolomías que el alumno de la Facultad, señor Gustavo Lobo Guerrero, ha elaborado como tesis para el doctorado en Medicina y Cirugía. Dicho trabajo tiene el mérito incontestable de ser el fruto de una observación constante en la Clínica quirúrgica del Hospital de San Juan de Dios, y contiene apreciaciones y tratamientos guiados por un justo criterio científico que revelan en su autor al alumno laborioso, distinguido y bilbilmente preparado para el ejercicio profesional. En consecuencia, opino que el aludido estudio lleOll los requisitos reglamentarios y merece el bonor de la publicidad, por su utilidad practica. Con sentimientos de consideración, soy del señor Rector muy atento y seguro servidor, J. DavId fllmra. Publíquese. El Rector, P. MUTíNEZ N.

PREAMBDLO

Durante nuestro internado en las salas de Cirugía del Hospital de San .luan de Dios, hemos podido apreciar la grandisima importancia que tienen los cuídados post-operatorios, necesarios después de intervmciones en la cauidad abdominal y que para el buen é;rito de la operación quiJ'úrgica quizá tengan timta importancia como el acto operatorio mismo. Y aunque es vudad que en nuestros dias, gracias a los adelantos de la técnica qllirúrgica, a la pero fección de lo.~métodos operatorios, a los progresos de la asepsia y antisepsia, poderosos auxiliares de la habilidad de los cirujanos del Hospital de San Juan de Dios, la laparotomia ha perdido sus caracteres de solemne gravedad que hacían de la cavidad abdominal IlIl NOLl ME TANGERE para los antiguos cirujanos, que no la. practicaban sino en los casos absolutamente indispensables y que temerosos no la aceptaban como método explorador, métudo seguro, que ningún cirujano digno de este nombre debe despuciar, cuando la clinica y el labora/ario no encaminan al médico en la vía del diagnóstico. Pero si la simple abertura de La pared abdominal es una operación benigna por sí misma, presenta un pronóstico que debe ser siempre reservado, pues las compLicaciones ulteriores, aunque menos frecuentes hoy, son siempre de tllmer, y si estos casos, los más sencillos, obligan la atención del cirujano hacía el enfermo, con mucha mayor razón y muchos más cuidados reqlliere el operado, para quien la laparotomia ha sido apena.~ el primer tiempo de operaciones para extracción de tumores, resecciones y su/uras intestinales, colecciones sépticas, heridas penetrantes de

las vísceras, en las que la infección por una parte y por otra la prolongación del acto opera/ario, aúnan sus efectos desastrosos en detrimento de la resistencia del peritoneo y de las defensas del organismo del paciente. En los textos de cirugía que estudiamos en la Facultad, no encontramos los accidentes post-operatorios en forma detallada y precisa como capitulo especial, y siendo su conocimiento de necesaria conveniencia para el ciru;ano y para el enfermo, nos proponemos estudiar en estas páginas las complicaciones y accidentes que se presentan después de las laparotomias y que debe tener presente el ciru;ano que hace una intervención abdominal, de cuyo diagnósticose desprende el tratamiento que, para estas complicacionu, debe ser inmediato y enérgico, pues el desconocimiento de tales accidentes comprometería el I!xito de la operación 9 su estudio se vuelve cada dia más importante, a medida que las intervenciones abdominales se multiplican y van adquíriendo, como sucede hoy, la primacía, en el amplio 9 agradecido campo de la cirugía.

Garniel' y Delamare definen la laparotomía, «operación que oonsisteen ,escindir la pared abdominal y el peritonl'O, para vaciar un derrame ascítico, explorar uno de lus órganos abdominales (laparotomía eXploradora) o practicar una operación sobre estos órg¡anos». Ya Se haga la Iaparotomía simplemente 'Como medio explorador o de diagnóstico, o ya sea ésta el primer tiempo de operaciones sobre los diversos órganos de la cavidad, un grupo de complicadon'es pueden sobrevenir consecutivamente, poniendo en duda el pronóstico de la interV'ención, aun en aquelUos casos en que la preparación del enfermo ha sido conveniente y en los que la asepsia y antisepsia no han dejado nada qué desear. Podríamus dividirlos cun Mcrcadc en inmediatos, que se manifiestan desde los primeros días, algunas veces desde las primeras horas, y los otros, secundarios, que no Se presentan sino desde, el noveno o décimo día, o más tarde, en el curso de la convaleseencia, y muchas VeceScuando el operado pare'Ce exento de todo peligro. Las primeras son las que revisten mayor interés, tanto por su graV'edad como porque sorprenden al

paciente en un estado de menor r0sistencia, que trae consigo toda intervención quirúrgica, más aún las que se practican en la cavidad abdominal. Estas son de orden vital y necesitan de parte del cirujano un remedio pronto y eficaz. En este primer grupo estudiaremos el Shock, la hemorragia, la dilatación agu· da del estómago, la septicemia pel'1itoneal,el meteoris· mo y la oclusión intestinal. Las dos primeras pueden presentarse en otras intervenciones que la laparotomía, pero en éstas l1evisten su mayor gravedad; las siguientes son del dominio exclusivo de las intervencioneS abdominales. Los accidentes secundarios aparecen más tardíamente y son, por regla general, meDl~ graves; son lJa evisceración, las supuraciones de la pared, las tromboflebitis de los miembros, las fístulas intestinales, las parotiditis, la eventración y las adherencias. Como Se Vle,pues, por esta ,enumeración, tales compLicaciones son muy numerosas y su descripción detallada alargaría demasiado este estudio, pues cada una de ellas podría formar por si sola un extienso capítulo. Siendo nuestro propósito caminar sobre el campo purame11ltepráctico y de manifiesta utilidad clínica y terapéutica, deliberadamente no nos detendremos al ·estudiarlas sino en lo que cada una de ellas tiene de más convenien~e para el cirujano y para el paciente.

Prlrn6ra parte Accidentes

inmediatos 1

SHOCK

POST-OPERATORIO

Lus cirujanos de todas las épocas habían observado el estado de depvesión que acompaña aLgunas VeC,'Slos grandes traumatismos operatorios; pero fuerun Travas y Erichsen los que en 1826 hicieron est.udio verdadero sobre este punto. A. Ricard describe la forma depresiva, caracterizándola por un estado particular de postlración; por el debilitamiento y la rapidez de las pulsactones cardíacas; ·("1 descenso de la temperatura, la palidez y cierto grado de anestesia y debilidad muscular. Hay conservación de la intelig·encia, que eStá, sin embargo, embotada. ~-ischer describe la forma erética, más rara, que estaría caracterizada por la agitación continua, con crisis convulsivas y delirio. Es probable que sea ésta m;¡s bien una forma de ddirio alcohólico. PATOGgr\ESIS -Muchas teorías han sido propuestas para su eXI)!icación. Según Crilc, Cushitg, :Merco,déy Tixier, el principal factor en la producción del shock es una caída de la tensión sanguínea general, bajo la¡nftuencia de una irritación de las e~tre-

l:l

midades cción intravenosa de 1.000 á 1.500 centímetros cúbicos de suero artificial, puede levantar en 10 Ó 15 minutos la tensión arterial de cuatro milímetros

más o menos. Si dicha tensión Se levanta rápidamente y Se mantiene a este nivel, la hemorragia sería el fac~or principal de la hipotensión. TRATAMIENTO-E~ tratamiento del shock será ante todo profiláctico. Tomando su punto de partida, como ya lo vimos al exponer su patogenésis, en la excitación de los filetes nerviosos sensitivos y del sistema kinético en general, es lógico que el tratamiento racional será suprimir, o al merros disminuír, !las causas que producen aquel re1lejo inicial. Hablemos en primer lugar de la anestesia: el anestésico ideal sería aquel que reuniera dos condiciones: ser innócuo y ser de tal natura1eza que suprimiera, por decir10 así, todo traumatismo nervioso . Los anestésicos locales, si suprimen las ~xcita.ciones periféricas, no excluyen las excitaciones psíquicas del oerebro, pues el operado V,esu propia operación y los anemésicos generales, si protegen .el cerebro, no impiden las excitadones partidas del campo operatorio. Es natuml pensar que la asociación de un anestésico general a otro local, empleados simultáneamente, reúnan las -condiciones que uno de ellos, por sí solo, eS incapaz de llenar. En la tesis del doctor Roberto Cadena, titulada: Contribución al estudio del shock y su tratamiento, Vemos la técnica del método de anestesia mixta que él pl1econizay apoya con numerosas observaciones. El anestésico ideal sería el protóxido de ázqe, mezclado a cierto título con el oxígeno: no es desagradable; eS innócuo, rápido en su acción; no eS disolvente -en los lipoides ni produce período de excitación y por consiguiente menos shock; pero su precio elevado ha.ce difícil su empleo. El cloroformo o !el éter pueden sustituirlo. La anestesia local se obtendría por una inyección de novocaína al 1 x 400 en las capas sensibles que se van a seccionar, inyectando

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unos dos centímetros cúbicos, primero en el cuerpo muC060 de Malpigi y después de seccionada la piel, se anestesian de la misma manera los planos musculares. Un ligero masaje facilita la infiltración del anestésico y ayuda a su eficacia. Los dolores post-operatorios se disminuirán por inyeccioneS practicadas en la par,ed abdominal, después de abierta y a distancia de la herida operatoria, de clorhidrato de quinina y úrea del!1 x 100 al 1 x 200, según la técnica del profesor Crile. Una inyecci,'m de un centigramo de morfina y medio miligramn de esoopolamina, una hora antes de la operación, facilitando el sueño anestésico y disminuyendo la excitación nerviosa, tan na.tural en quien va a ser operado, da excelentes resultados. Se evitarán, en cuanto sea posible, los traumatis· mos del intestino y do}.epiplón, pues si bien es cierto qu,e éstos son ins.cnsibles al calor y a la 8ecc~ón, no 10 son a la distensión; las incisiones deben ser perfectas y rápidas; la hemost!ásis cuidadosa, pues la hemorragia deit,ermina fatalmente la hipotensión; el afrontamiento perfecto de las suturas, la pulcritud del cirujano y la asepsia rigurosa, son condiciones nenesarias para evitar el shock. Declarado éste, hay que intervenir activamente, pues de esto depende la vida del paciente; el tratamiento será bueno sáempre que reúna dos condiciones: levantar la presión sanguínea y economizar la eneTgia del sistema kinético. Una y otra se obtienen por los medios siguientes: En primer luga.r por ,las inyecciones intravenosas de Suero fiffiológlco,preferibles a. las subcutáneas, más dolorosas y de efectos menos seguros. El líquido será inyectado lentamente, a la temperatura de la sangre y en pequeña cantidad (500 gramos); iny,ttción que se podrá renovar cada media hora, hasta qu.e se observe el levanta.miento del

pulso. La adrenalina, por sus marcados efectos hipertensivos, levanta la presión sanguínea independiente de los centros vaso-moto~es. El pro~sor Abadie (d' Oran), la aconseja mezclada con el suero y en inyección intravenosa a la dosis de un milígramo (que corresponde a xx: gotas de la solución oficinal), por 1.500 gramos de suero fisiológico, que se inyectarán lentamente. Este suero adrenalizado da maravillosos resultados. Abadie también lo indica en inyección subcutánea (unos 500 gramos). Las inyecciones de éter, aceite alcanforado, de., ayudan eficazmente al tratamiento. En la prescripción de los estimulantes, hacemos notar que algunos de ellos (brandy, nitroglicerina y estricnina), aumentan el shock en lugar de dismi nuírlo, porque la eSi..ricnina,v. gr., si levanta el pulso momentáneamente, lo haoe estimulando los centros nervioscs agotados ya, y cuando d efecto de estos medicamentos haya pasado, los centros quedarán aún más agotados. /\. más de estos medios, se pondrá al enfermo en la posición horizontal con la cabeza baja y en una cámara de calentamiento que Se podrá suplir envolviendo los miembros del enfermo en telas de lana calientes o con los calentadores de agua y sin hacerlo traspirar. Las inhalaciones de oxígeno combaten ¡la disnea. En los casos graves, Se practicará la respiración artificial. Se ha aconsejado también la farodización de los nervios frénicos. La alimentación Se establrecerá lo antes posible y si es necesario, Se utilizará ,la vía rectal. Hay que tener presente que ante un shock, no hay CJueperder tiempo, pero tampoco apresurarse a administrarlo todo a la vez, sino proceder meotiódicamente, fl,egúnlas particulares indicaciones del caso.

II

HEMORRAGIAS POST-OPERATORIAS

o

Por orden cronológico, podrían dividirse en inmc:diatas, primitivas y secundarias. Sohn· las primeras no insistiremos, porque son siempre dt·bidas a una negligencia de parte del cirujano, quiell !lO debe nunca terminar la operación sin asegurar antes una hemostásis definitiva y completa, empleando los diferentes medios de que dispone con eS,,;: fin.

ETIOLOGIA¡--La hemorragia primaria se presenpor r,'gla. gd1;eral, en las veinticuatro primeras hora:; qu,' ::;igncn a la operación. Al parecer, la hemostásis ha sido perfecta; la inspección durante el acto op€rat, ,r;O demueatra que no persiste ni la más ligera. exudaci01l sanguínea; perola hemorragia puede ser causada, ya porque un hilo de catgut Se haya deslizado dejando abierto un vaso que se había ligado o que 'este catgut se haya reabsnrvido prematuramente; ya Sea porque una herida arterial haya pasado desapercibida y no revele su presencia sino cuando la p¡¡esión sanguínea, al subir posteriormente, permita la salida. de la sangre; ya por un coágulo que se desprenda por' h)s movimientos que hace el enfermo al despertar. Fuéra de estas causas, las más frecuent~s, existen otras que son inherentes al estado constitucional del individuo y que están bajo la dad,de arterias frágiles, atacadas de ateroma, y las arterias de paredes degeneradas por la artet'Ío,esclerosis de los alcohólicos, de tos sifilítiC08, ~., la favorecen también. ESTUDIO CLlNICO.-La hemorragia puede venir de una arteria de la pared o de un vaso que está sangrando en la cavidad abdominal. En ambos casos, 108 síntomas generales son los de las hemorragias, tanto más grav¡es cuanto sea ésta más abundante. Terminada la operación y el enfermo trasladado a.l lecho, el cirujano es llamado de urgencia. Los elementos de gravedad consecutivos a una hemorragia están basados: 1.studiodel pulso es muy important.e, tanto para prever la septicemia, como por su valor pronóstico. La disociación entre el pulso y la temperatura es signo de pronóstico sombrío: un pulso de 140 y una temperatura de 36 grados, es fatal. Según Legueu, en

todos los casos en que se nota aceleración dei pulso, después de una operación, y ésta pasa de 120 por minuto, eS índice de peligro inminente. CuandQ el pulso pasa o alcanza a 150 por minuto, el pronóstico .es fa.tal. Cuando, al contrario, no pasa de 108 pulsaciones por minuto, el pronóstico es favorable Y el cirujano puede estar tranquilo y satisfecho. Otro signo que ensombrece el pronóstico es un estado particular de beatitud que toman los enfermos en estas septicemias tan graves Y que engaña a cuantos le rodean, que creen de buen augurio aquC'\la tranquilidad Y así llegan a sucumbir estos enfermos, conservando hasta el último momento toda. su inteligencia, repitiendo que «se encuentran mejon, «que no sufren», «que quier·en dormir:., pero para el cirujano que examina, el aspecto de la cara y el estado general, el examen del pulso, etc., son síntomas que le demuestran la grave realidad de aqueHa.s engañoBas apariencias. Otro signo important.e que agrava el pronóstico operatorio, es la ansiedad extrema y la agitación acompañada de disnea que incomoda a los enfermos Y los lleva a un estado de verdadero subdelirio que se establece Y persiste hasta el fin.

2.° Forma aguda. Está caracterizada particularmente por la intensidad de las reacciones locales, porque la reabsorción de los productos derramados o elaborados en la superficie de la serosa eS menos rápida y son menos virulentos, permitiendo al!peritoneo reaccionar localmenoo y manifestarse por lesiones macroscópicas más netas. Esta es la forma que Yalaguíer llama peritonitis purulenta. ESTUDIO CLINICO-En esta variedad, a más de los fenómenos generales que estudiamos en la forma sobre-aguda, aunque más atenuados que en aquélla, predominan aquí las manifestaciones locales. A los v6-

mitos c1orofórmiCOBsiguen bien pronto vómitos pri.. mero alimenticios Y luégo biliosos, porráceos Y últimamente fecaloides; pero lo que domina. particularmente en esta forma eS el dolor continuo, incesante, primitivamente locat.izado, luégo generalizado a todo el abdomen, no pudiendo el ,enfermo soportar el menor contacto. El peso de los cobertores, el saco de hielo, la respiración Y los esfuerzos del vómito y el hipo aumentan el dolor. El timpanismo es muy grande, pudiéndose observar cuando el pus ha tenido tiempo de colectarse, zonas dI? oscuridad reveladas por la per-eusiÓn.La temperatura ..:selevada, de 39 á 40 grados. No Sf> observa la hipote:'mia de la forma precedente. El pulso es pequeño y duro, característico; pulsa entre 120 y más por minuto Y se conserva en este estado hasta los períodos últimos del mál, en que toma los caracteres de las f, )rmas septícémicas. La duración pu€de prolongarse hasta cinco, ocho o diez días. a veceS hasta nn mes; pen) los síntomas se van agravando progresívamentl? hasta la muerte, que llega en el coma. DIAGNOSTICO-El diagnóstico de la peritonitis con el shock y la hemorragia, etC., está basado sobre los caracteres particulares que la sintomatología da a aquellas afecciones Y que ya estudiamos en 10El capítulos anteriores. El diagnós4:ico dif~rencia~ debe hacerse en este caso con la oclusión intestinal, pues el tratamiento médico es diferente; no así el tratamien1to quirúrgico, pues en ambas afecciones la intervención se impone. Debe tenerse present.e que la pcritonitis se acompaña de {leus paralítico. en virtud de una ley de patología general, según la cual «toda membrana muscular se paraliza cuando la serosa vecina se inflama~ y que la oclusión mecánica se acompaña lápidamente

34 de peritonitis. Pero en uno y otro caso, y para cada una de ellas, la complicación eS secundaria. El diagnóstico Se basa principalmente sobre los siguientes caracteres. El íleus paralítico de la peritonitis generalizada, la detención en el libre curso de las materias fecales y de los gases en el recto eS menos absoluta; se ve que los enfermos emiten algunos gases; el dolor en la peritonitis se generaliza más rápidamente; el vientre es más tenso, la contractura parietal más pronunciada, el derrame más rápido y más considerable en los flancos, la dilatación abdominal se reparte más uniformemente, y, sobre todo, carácter importante, en las peritonitis hay ausencia total de movimientos peristálticos del intestino. El principio, en la peritonitis, está marcado casi siempre por un escalofrío inicial qu(· no Se presenta en la oclusión; en aquélla la temperatura inicial es más elevada, luégo puede dt:sccnder o preS('ntarse la hipotermia como fenómeno primitivo. La hiperlcucositosis, que Se observa en la pcritonitis, podría servir como medio de diagnóstico. Como Se v·e, pues, la pcritonitis es fácil de distinguir de la oclusión ('n el período inicial de es'tas afecciones, pero cuando al íleus mecánico Se agrega el ileus paralítico de la peritonitis, .el diagnós~co es imposible. TRATA1MIENTO-1.o Preventivo. Siendo la peritonitis una de las complicaciones más frecuentes y más graves de las laparotomías, es bajo todo punto de vista indispensable para e-lcircljano poner todos los medios para evitarla. Salvo en los casos de urgencia, Se empezará por preparar al cnf...~rmoalgunos días anteS de la operación: COlls;s~,eesta preparación en el aSeo del cuerpo del paciente y en la evacuación del intestino. Esta última pucaución tiene grandes ven-

tajas: el intestino retraído no molesta al cirujano en el curso de la intervención y evita al enfenno vónritcs copiusos Con este fin el enfermo s.erá purgado la antevíspcra de la operación, se le pondrá un lavado intestinal la víspera y luégo guardará dieta absoluta. o

No insistiremos sobre la preparación del cirujano y de sus ayudantes, de1local donde se practica la operación, de la desinfección del material operatorio, l' r.'o Lus guant,es siempre deberán usarSe y el cirujano 110 practkará operación séptica ninguna (pus, auto.psia) por lo menos cuarenta y ocho horas antes de la operación La intervención durará el menos tiempo posible, porque su prolongación aumenta los peldgro8 de infecciÓn y, durante ella, Se evitarán, en cuanto sea posiblt" las t.racciones intestinales, Se vaciarán las bolsas séptkas, muy grandes por la punción, con el trócar, o Se aspirarán con un aparato especial, aislando d tumor en un lecho de compresas que luégo Se reti];,rán: s,' h'1rá una hemostasis cuidadosa y, cuando qUl'dCll superficies cruentas, se hará una peritoniza- .. ción cui