859 4 7.;::15 917 27 PM 3: 21 Popayán, 21 de septiembre de 2.015

ATICHIV73E EN

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Señora MONICA LILIANA LA VERDE URREA Presidente Comité Paritario de Salud Ocupacional CRC Asunto:

Solicitud de intervención del Comité Paritario de Salud Ocupacional.

Cordial saludo. Yo, NANCY LIDIA DOMINGUEZ identificada con la cédula de ciudadanía No. 48570922 expedida en Piendamo, me permito remitir copia de los documentos que se relacionan a continuación. Teniendo en cuenta la sintomatología que vengo presentando desde hace varios años la cual está relacionada con la carga física y dinámica que realizo en cumplimiento a las funciones de mi cargo comedidamente me permito solicitarle se efectúe por este Comité un análisis a la identificación de peligros y evaluación de riesgos realizada por el Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Corporación, con el objeto de que se tomen todas las medidas pertinentes a fin de evitar el deterioro de mi estado de salud. Es de aclarar que si bien es cierto que dentro de mis obligaciones frente al tema de mi salud está la de procurar el cuidado integral de mi salud y suministrar información sobre mi estado de salud, la Corporación también conoce de los certificados de incapacidad allegados al Proceso de Gestión de Talento Humano como también ha debido analizar los resultados de evaluaciones medico ocupacionales realizadas por la entidad y las sugerencias y/o recomendaciones realizadas por el personal contratado por la entidad como apoyo al área de Salud Ocupacional. Documentos anexos: • Copia de oficio No. 07154 de fecha 15 de septiembre de 2.015 • Copia de la incapacidad por 15 días • Copia de historia clínica de fecha 14-09-2015 • Copia de autorización de servicios de S.O.S. de fecha 2015-08-10 • Copia de autorización de servicios de salud de fecha 2015-08-10 • Copia de la historia clínica 14-11 2014

Anexo lo enunciado en siete (07) folios.

Quedo a la espera de su amable y oportuna respuesta.

Atentamente,

->v1 NANCY LIDIA DOMINGUEZ C.C. 48570922 de Piendamó 13 62111

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7915 SEP 1$ AH 9: 32 Popayán, 14 de Septiembre de 2015. ARCH1VESE EN

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Doctor LUIS ALBEIRO VILLAQUIRAN URBANO Director General Corporación Autónoma Regional del Cauca C.R.C.

Asunto: Información sobre incapacidad para NANCY LIDIA DOMINGUEZ BASTIDAS, formuladas por tratamiento de infiltración ósea, referentes a los controles de Fisiatría facultadas en orden médica de la E.P.S. S.O.S. Servicio Occidental de Salud.

Cordial Saludo. Con la presente estoy informando muy respetuosamente, sobre el asunto de la referencia, con motivo de mi tratamiento de Fisiatría, formuladas para el mal físico que me aqueja, relacionado con mi actividad laboral como Auxiliar de Servicios Generales para la Entidad. Me permito anexar Documentos pertinentes al asunto referido.

Agradeciendo altamente su atención.

NANCY LIDIA DAS 1NGUEZ BASTIDAS C.C. 48.570. 922 de Piendamó Auxiliar de Servidos Generales C.R.C.

14111. CEN 1 ERS vl EXLEILINCE

FUNDACIÓN IDEAL Para la rehabilitación integral "Julio H. Calonje"

SERVICIO MÉDICO FECHA: NOMBRE:

N Fl ^-> C

DOC. IDENTIDAD "--1 e

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Sede Principal: Calle so No. IDA -1)8 B/Villacolombla -Tels: 441 So 6.1 - 4411617

- 4417058 •'4413996 - 4855117 • fax:4416 961 Programa Especiatttado Neurodesarrollo Pe:Sandez, : Cm. 41 No. 58 -58 - tels: 5536436 - 5535955 - 5535944 Unidad Especializada en Habllitaddri RehahlittacIón Integra!: Cra. 41 No. 58 - 31Telsi 5130757 5 136442 .5130925

www.fundacionldealorg.co

[email protected] Cali-Colombia 31411811.7412

FUNpACION IDEAL HISTORIA CLINICA: 48570922 Páginas: 1 de 1

NiT. 890308493.0 CALLE 50 NO 10A-08 VILLA COLOMBIA

Fecha de Impresión: 14/09/ 2 015 9:30:05 Usuario: PAULA ANDREA MENESES MUÑOZ

4415062 I. Información del paciente ;Paciente: NANCY LIDIA DOMINGUEZ BASTIDAS Dirección: CL 29 B 2 39 POPAYAN Edad: 46 Aiio(s) Empresa: S.O.S. - POS

No. Identificación: CC 48570922 Teléfono: 3104 958580-8362111 Celular:

Fecha Nacimiento: 23/2 /1969

Estrato: R1 Punto Atención: CONSULTA EXTERNA

EV. FISIATRIA Fecha Historia: 4 sep 2015 01:43 p.m. Motivo consulta Enfermedad actual

No. Documento: SD 38014

CONTROL

Código Prestador: 760010091502

CONOCIDA CON CUADRO CRONICO DE DOLOR EN HOMBRO DERECHO CODOS Y MANOS, ADEMAS DOLOR EN REGION LUMBAR ADORMECIMIENTO DE MANOS CON TENDINOSIS DE HOMBRO EMG CON SINDROME TUNEL DEL CARPO LEVE SE ORDENO ESTUDIO CON TAC DE COLUMNA LUMBOSACRA LA CUAL NO LE HAN REALIZADO, TERAPIA FISICA Y OCUPACIONAL LA CUAL NO LE HAN REALIZADO, RECOMENDACIONES LABORALES LAS CUALES NO LE HAN CUMPLIDO, VALORACION POR MEDICINA LABORAL LA CUAL NO SE HA REALIZADO Y ORDEN DE INFILTRQACION DE HOMBRO LA CUAL NO LE AUTORIZARON. CONTINUA CON IGUAL DOLOR EN HOMBRO DERECHO Y MANOS* H. CliniCa de Rehabilitacion Antecedentes NIEGA Examen Físico

Otros Hallazgos Impresion Diagnostica.

ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES CONCIENTE ALERTA AFEBRIL HIDRATADA NO SDR MUCOSAS HUMEDAS CUELLO MOVIL CP CAMPOS PULMONARES LIMPIOS SIN SOBREAGREGADOS ABDOMNE BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO EXTREMIDADEES MOVILES SIN EDEMAS DOLOR A LA PALPACION DE CORREDERA BICIPITAL DERECHA, ESPASMOS MUSCULARES CERVICALES Y LUMBARES. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE INFILTRA CORREDERA BICIPITAL CON LIDOCAINA Y DEXAMETASONA PROCEDIMINETO SIN COMPLICACIONES

TENDINOSIS MANGUITO ROTADOR DERECHO, SINDROME TUNEL DEL CARPO DERECHO, LUMBALGIA CRONICA Analisis Y Plan De Manejo SE REITERA NECESIDAD DE ESTUDIO DE DOLOR LUMBAR CON TAC DE COLUMNA LUMBOSACRA, SE ORDENA RESONANCIA MAGNETICA DE HOMBRO DERECHO POR SINDROME MANGUITO ROTADOR, ELEC I KOMIOGRAFIA Y NEUROCONDUCC1ON DE MIEMBRO SUPERIORES POR SINDROME TUNEL DEL CARPO, VALORACION POR MEDICINA LABORAL, SE INDICA TERAPIA FISICA Y OCUPACIONAL,SE HACEN RECOMENDACIONES LABORALES DE NO REALIZAR TRABAJOS EN PLANOS SUPERIORES DE 90 GRADOS CON LOS HOMBROS, PAUSAS ACTIVAS DE 5 MINUTOS CADA HORA, NO Ac iIVIDADES CON MOVIMIENTOS REPE1111VOS POR MAS DE 2 HORAS SEGUIDAS. NO CARGAS DE PESO MAYORES A 5 KG CON LOS BRAZOS, INCAPACIDAD POR 15 DIAS APARTIR DE LA FECHA DESDE EL 14-09-2015 HASTA EL 28 -09-2015. CONTROL CON RESULTADOS DE PARACLINICOS. DIAGNOSTICO. Diagnostico CIE10 Diagnóstico principal: (M751) SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO Diagnóstico Relacionado 1: (G560) SINDROME DEL TUNEL CARPIANO Diagnóstico Relacionado 2: (M545) LUMBAGO NO ESPECIFICADO Tipo Diagnóstico: Diagnóstico repetido Finalidad Consulta: No aplica Causa Externa: Enfermedad general 3hoili roleo ffehlárx‘i ~DNA FISICA:Y f0131111.1.014";-

ac. s72797:2.914,998133 1

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3HON FABER HERNANDEZ CC 9727972 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION 00663 Se firma Electrónicamente

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD Número Autorización

96932374

Fecha 2015'08110 Hora 12 49

ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S - EPS018

INFORMACION DEL PRESTADOR

IMICIOS INTEGRALES EN SALUD "FISIOCENTER" Dirección prestador CIL 15N t/ 7N-07 BARRIO EL RECUERDO. ler Apellido DOMINGUEZ

Ov ~izo - 2 19C(1107 T22,93Pikmicipto POPAYAN-001

ler Nombre NANCY

2do Nombre LIDIA

Departamento CAUCA- 19

Plan POS

Tipo CC

Número Documento Identiricacton 48570922 Fecha Nacimiento Teléfono celular 1969/02/23

Municipio POPAYAN 001

Nombre del trabajador NANCY LIDIA DOMINGUEZ BASTIDAS Medico solicitante MARTINEZ BERENICE

Nexo familiar COTIZANTE Diagnostico M7!t 1

NIT

Hora

Teléfisma 3 l-0•451-55C Correo reinzettersatis 362111

Empresa

891501885

FECHA DE UT1LIZACION Desde 2015/08/10 Hasta 2015/11/08

No de Solicitud Fecha o r / _..=...--

-t1:1c rairivois,

DATOS DEL PACIENTE

[2do Apellido

BASTIDAS Dirección Residencia Habitual CL 29 BN 2 39

CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL CAUCA

Tipo de atención TERAPIAS AMB - ELEC

Oficina SEDE POPAYAN

No Agrupador Morb 1090826-21

No de Solicitud 1165796 - - 21

DETALLE SOLICITUD IPS Ubicación del Paciente

Servicio

Cama

En habitación de VACIO

O

Fecha y hora hospitalización //

SERVICOS AUTORIZADOS

CONCEPTO DE SERVICIOS : HONORARIOS TERAPISTA Manojo integral según Quia: CLILLtigo 938300

Nuinero Í NI 900017697

¡Departamento CAUCA-19

VALOR TOTAL S76920 VALOR CORTE CUENTA $

Cant. Descripción do Servicio

o

Lateralidad MedISOI

12 TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAL SOD

NA

PAGOS

T

Porcentaje del valor de los servidos de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización • 496 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago O Concepto Valor en pesos Porcentaje(%) Valor máximo (Tope) en pesos Recaudo del prestado' El Cuota moderadora 0.00 0

0.00

0 Copago

El Cuota do recuperación

O

0.00

El Otro Nombro de quien autoriza Marta Piedad Fajardo Mensaje

i_1110A

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Teléfono 2 -

ind

Aten.al Cliente D I 8000 938 777,Desde Cali 6834496

8397000

Teléfono celular Cargo o actividad

número extensión

Notificación

O

No. Acta O

Miservaciones Cono de cuenta máximo $

Capita ' CAPITA - COMFACAUCA • POPAYAN CHAR(13) • CAPITA - OPTICA CANADA

sujeto a revisión por auditoria cuentas ENFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO

POPAVSOS7 e 8404)0

12:404

Los

FAVOR FACTURAR A MAS TARDAR 30 OÍAS DESPUES DE LA PRESTACION DEL SERVICIO CUALQUIER ENMENDADURA O DETERIORO ANULA SU VALIDEZ

Firma Usuario Nro Identificacion :

derechos del afiliado deben ser verificados por la IPS al momento de la prestación del servicio

S.O.S.... RESPONDE AL LLAMADO DE LA VIDA! Sede Nacional: Av. dv las Américas No. 23N - 55 PBX: j02) 489 86 86 Linea Nacional: u! R00093R 7 7 7 - Páciina Web: vAAA.m.so coro ro

autjotpo

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD Número Autorización

96932270

Fecha 2015/08/10

41, 1111111finifillt , Salud 1111 Ilbllllllllllllllllllllllli blrhhtllil Occidental de de Entidad Promotora Salud

Hora 12:40

ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S - EPS018

INFORMACION DEL PRESTADOR

MICIOS INTEGRALES EN SALUD "FISIOCENTER" -

ISI

Dirección prestador CLL 15N // 7N-67 BARRIO EL RECUERDO.

lar Apellido DOMINGUEZ

2do Apellido BASTIDAS Dirección Residencia Hablual CL 29 BN 2 39

I 1'1%0017697

Departamento CAUCA-19

2do Nombre LIDIA

Departamento CAUCA- 19

Diagnostico M75I

Municipio

Fecha Nacimiento 1969/02/23 NIT 891501885

FECHA DE UTILIZACION Desde 2015/08)10 Hasta 2015/11/08

Teléfono 3104958580 Correo electrónico 362111

Empresa CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL CAUCA Oficina SEDE POPAYAN

No Agrupador Morb

No de Solicitud 1165794 - 0 - 21

1090826-21

En habitación de VACIO

O

Fecha y hora hospitalización

SERVICOS AUTORIZADOS

CONCEPTO DE SERVICIOS : HONORARIOS TERAPISTA Manejo integral según Gula: 931000

Teléfono celular

Tipo de atención TERAPIAS AMB - ELEC

[DETALLE SOLICITUD IPS No cle Solicitud Fecha Hora Ubicación del Paciente Servicio Cama o //

Cddino

Teléfono: 2 - 8382804 ind. número

Tipo Número Documento Identificación CC 48570922

POPAYAN 001 Nombre del trabajador NANCY LIDIA DOMINGUEZ BASTIDAS Medico solicitante MARTINEZ BERENICE

Nexo familiar COTIZANTE

.o0712203 1

DATOS DEL PACIENTE

ler Nombre NANCY

Plan POS

- S"

Municipio POPAYAN-001

VALOR TOTAL $ 76920 VALOR CORTE CUENTA $

Cant. Descripción de Servicio

O

12 TERAPIA FISICA INTEGRAL SOD

Laleralidad MedISO: NA

PAGOS

RT

Porcentaje del valor de los serYiCios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización

496 Valor en pesos 0.00

Concepto 0 Cuota moderadora

Recaudo riel prestador

1:1 Copago

0

Reclamo de tiguete, bono o vale de pago 1:11 Porcentaje(%) Valor máximo (Topo) en pesos 0 0.00

0.00

0

Cuota de recuperación Otro

0

Nombre de quien autoriza Marta Piedad Fajardo

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Mensaje Linea Ahumó Cliente 01 8000 938 777,Descle Cali 6834496

Teléfono 2 Inci

-

8397000 Teléfono celular Cargo número extensión o actividad Notificación

O

No. Acta

Observaciones Corto de cuenta máximo $

o

sujeto a revisión por auditoria cuentas

Capita ' CAPITA - COMFACAUCA POPAYAN CHAR(13) ' CAPITA - OPTICA CANADA

ENFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO ronAvsos2 II aullOIPO

12 ,1r):3

FAVOR FACTURAR A MAS TARDAR 30 DIAS DESPUES DE LA PRESTACION DEL SERVICIO CUALQUIER ENMENDADURA O DETERIORO ANULA SU VALIDEZ

Firma Usuario Nro Identificacion :

Los derechos del afiliado deben ser verificados por la IPS al momento de la prestación del servicio

S.O.S.... RESPONDE AL LLAMADO DE LA VIDA! Sede Nacional: Av (le Lis. Aelencas No. 23N - 55 P8X' Linea Nacional: .-)! 2r?oO9iP'77 • t'anilla Weh• • A,

1021 489

86 P6