a ia

305

Servicio de Clínica Médica del Prof.

MARIANO

R.

CASTEX P o r los D o c t o r e s

A. ASTRALDI, LUIS M. BREA, E. MASSEI y J. P. TORROBA

FISTULA

RENO-PULMONAR

N . N. I . i t u a n o ,

cia

17

años.

Antecedentes

heridatarios.

Antecedentes

personales

materna;

retención

cuando

aguda

—

muy

completa

Sin

importancia.

y enfermedad pequeño,

actual.

refiere

—

que

en

Nacido una

a término,

oportunidad

muchos

nados por t o d o el cuerpo,

hasta

la edad de 2 1

si

tuvo

otras

afecciones

propias

cutánea,

de la

precisa bien, que desde chico sintió molestias

primera

para

orinar,

"granos"

infancia.

en

antecedente

tuvo

ncra

entró

de orina. N o da datos concretos por ser un

que conoce por referencias de la madre. Siempre estafilococcia

lactan-

Dice,

disemi-

años,

lg

aunque

no

dolores en la región vesi-

cal, chorro a veces fino y que en ocasiones se i n t e r r u m p í a bruscamente:

sentía ne-

cesidad de tironearse del m i e m b r o para calmar rus molistias. 14 años; en que entró

brusca-

mente en retención aguda completa de orina, permaneciendo 4 8 horas sin

Este estado disúrico h i z o crisis a la edad de

miccio-

nes espontaneas,

con

un f l u j o purulento, Estuvo

con

fiebre

dolores vesicales, mezclado con

alta,

durante las cuales, por el m i e m b r o

"piedritas"

escalofríos,

sólo

corría

del t a m a ñ o de un grano de m a í z .

se le practicaron

lavajes

exteriores

agua caliente y un remedio por via oral que desconoce. A l cabo de las 2 4

con

horas,

reaparecen las micciones espontáneas, o r i n a n d o c o m o 2 litros de orina mezclada con pus y sangre. fué

El

cediendo

de la primera

paulatinamente

completamente, con

comienzo

rintiendo

en

siempre

transcurso

molestias

de

a nivel

fué m u y doloroso,

dolor

la

restableció

misma.

No

de la vejiga,

se que

no

que

precisa

exactitud. Desde hace muchos años,

15

el

micción

años por lo menos,

acompañada cripción

recuerda

tener

de dolor en la espalda. los

de equitación,

"suefo"

a

una

pecialmente del corro, Der.de entonces,

lo que

que se hace más siguió

sin

tiñéndose esta

los

las condiciones

dolores de la

micción,

es-

grueso.

novedades,

bien. A medida que pasaron los años, intensas,

mejora

exacerbaban

veces cons-

pectoración. A la edad de 2 2 años lo operan de una f i m o í i s y le practican del prepucio,

que

expectoración

más notable al hacer la

ex-

parcial

ejercicios

tos y una

E s t o se h i z o

pero desde la edad de

y la

resección

con

no puede precisar cuántos,

pero

sin

estar

nunca

la tos y la expectoración

última ligeramente

de sangre. N o

completamente se hicieron

v o l v i ó a tener

más

nuevos

306

episodios

agudos

de

su

aparato

definidas que siempre l o Constipado

urinario,

pero

continuaron

esas

molestias

mal

aquejaron.

crónico,

pasa hasta

dos días sin

evacuar su

vientre.

Desde v a r i o s a ñ o s atrás s u f r i ó de dolores en la fosa ilíaca derecha, n o intensos la

pierna

que

se e x a c e r v a b a n

derecha,

cuando

inapetencia

corría

estado

y

o

andaba

dispéptico,

a caballo, Hace

4

irradiados

años

muy hacia

practicaron

le

)

N' 1

una

apendicectomía

episodio cual

deja

agudo.

evidente

el

Hospital

Desde entonces,

espontáneamente

pesar de l o cual apetencia.

en

el

los

cual

nos es

esta

última,

y

Alvarez, el

localización

cambios

de

temperatura, p o r un

se aprecia

un

anestesia

dispépticos

alcohol

y

precisa,

cálculo

en

la

su

lo a

renal

por

in-

se hace

más

húmedos.

En

le saca una

pelvis

un

por

que días

fué

alimentación,

se m a n i f i e s t a los

quien

no

se a c e n t u a r o n ,

nerviosismo

especialmente

facultativo,

general,

cuida

E s t e estado dispéptico

sin

donde

simple

bajo

trastornos

difusos

estas condiciones, es e x a m i n a d o de e s t ó m a g o

los

Radiografía

cigarrillo,

n o siente m e j o r í a .

dolores con

1. —

radiografía

derecha,

por

lo

remitido.

E n ectos ú l t i m o s 4

a ñ o s la t o s y la e x p e c t o r a c i ó n

sanguinolenta,

m e n t e en las épocas

frías.

tomando

el aspecto

de

"jalea

se han h e c h o

intensas y

de g r o s e l l a s " ,

especial-

Las orinas, casi siempre han sido turbias macroscópicamente y las molestias a nivel de la cintura y la vejiga, se han mantenido hasta la actualidad. Examen

clínico

discreta cantidad

urológico,

de

—

Orinas

de

emisión,

turbias

Micciones, de día 3 a 4 veces, de noche a veces una. Sin Ríñones.

Inspección,

N

alcanza

a tocar

vilidad

respiratoria.

alcanza

a palpar

piúricas,

dejan

sedimento.

"algo"

2. —

particular;

polo

izquierdo,

inferior.,

palpación

Radiografía simple derecha.

que parece

Lado

polo

nada

inferior

indoloro,

que

en

excursiona

disuria.

dolorosa

del

lado

D,

se

lateral

del

riñon,

las

respiraciones

con

los

que

no

tiene

mo-

profundas

movimientos

se

respira-

torios. Radiología.

Simple

N"

1,

del

lado

D,

se

ve

una

imagen

calculosa

reproduce la forma de la pelvis;

lado izquierdo nada digno de mención.

de perfil sobre el lado D, N " 2.

por delante del cuerpo de la segunda

lumbar se observa Urografía nación D,

la imagen

excretora.

y evacuación.

no hay

vértebra

calculosa.

N°

Sombra

que

Simple

4,

5,

lado izq.,

peí vi-renal

rastros de eliminación

buena aparición,

de caracteres

de la sustancia

normales.

opaca.

buena Sobre

elimiel

lado

Pielografía retrógada. N " 6, tarse el e n f e r m o

7,

acusa c o s q u i l l e o

8. La N-

6 con i o d u r o de s o d i o . Al

de garganta y siente q u e la b o c a se le llena

una sustancia con g u s t o a i o d o , que le p r o v o c a el l í q u i d o en

inyectado

relación

en

su

nivel, p o r arriba, definir

N-

3. —

con

mezclado parte

y por

exactitud

con

terminal debajo,

Se observa

con

sombra

la

la imagen

el c o n t i n e n t e .

irregulares

tortuosos

múltiples

en y

forma

fuertes accesos de tos y

rrmcus.

De

ahí

para

de d i g i t a c i o n e s irregulares

y en

Uno N"

7,

de ellos con

árbol bronquial Uréteres, Uretra,

hasta

nada

de

permeable al e x p l o r a d o r , se

palpación

capacidad, Cistoscopia, un

en

2"

cálculo, sin

zona

dos

lugar,

a

poder

intermedia

Pieiografía

traducen

que

ese éste de

retrógrada.

cosas:

dando

está

trayecto-i

la

impresión

perforada.

pleno

parénquima

francamente

la

pulmonar.

comunicación

entre

En el

renal.

particular.

U r e t r o g r a f ía.

de

cavidad

observar

y la vía de excreción

n o te

presencia

una

se puede

Uretroscopia, Vejiga, buena

llega

lipiodol

una

4. —

que

de

de

expectora

ureteral

inyectado,

arriba

de encontrarse d e n t r o de una masa que está c o m o la

sospechosa

N"

de paredes

la sonda

del l í q u i d o

U r o g r a f í a e x c r e t o r a a los

trayectos

inyec-

N"

24,

nada

digno

de

mención.

realizó.

aprecia

una

simple

y

diverticulosis bimanual.

no

contractibilidad

y sensibilidad

capacidad

c. c.,

ligamento

200

llama

interuretérico

en

prostática hay

dolor,

bilateral. no

hay

retención,

conservadas.

la atención extremo

en

ia pared

desarrollado,

inferior

la

constituyendo

evisfa

^rgeniina

de

enfermedad

la

que

a las

9 horas,

meato

izq.

se en

300

llama

"Barra

ocasiones

no es visible.

inter-urcterica".

se ven

En

El

ral ir verdaderos

repetidas ocasiones,

meato

Dt

"tallarines"

incluso

con

muy

dilatado

purulentos.

índigo

carmín

puede localizarse, pese a la intensa oleada que de él proviene. E l cateterismo te ral

D.

es

factible,

el

izq,

imposible.

Durante

su

permanencia,

el

El no ure-

cateter

D

no da o r i n a .

N''

Cistografía, Próstata, Bolsas,

continente clínico

tensión, Corazón

no hay

Uretra-broncografía

r e f l u j o s pasivos

de caracteres

Examen buena

5. —

general.

se percute

activos.

normales.

y contenido,

frecuencia

ni

lateral

—

sin

nada

de

particular.

Aparato

circulatorio.

de límites

normales,

Pulso

regular,

igual,

de

72'. dentro

tonos

limpios,

bien

tim-

brados. Presión Aparato

arterial.

Mx.

digestivo;

138; dientes

Mn„ 85. en

Baumanómetro.

regular estado

deede el c o m i e n z o de la enfermedad, a b d o m e n de buena palpa ciego y colon

descendente

espásticos.

Higado

de

conservación,

movilidad

y Bazo,

no se

anorexia

respiratoria, palpan.

se

evista

J^rgeniitia a

d e

J

r o l o

Sistema n e r v i o s o ; Aparato

9

310

i a

nada d i g n o de

respiratorio;

mención.

semiológicamente

no

se

encuentra

nada

que

llame

la atención. R a d i o g r a f í a simple, el único elemento digno de ser tenido en cuenta es una

imagen

contornos lipiodol

que

bastantes

se observa precisos

que

ferior del parénquima Examen rastros

de e s p u t o s :

de úrea,

ni

prueban

del p u l m ó n

base

parece

la llena sólo parcialmente,

bronquio. Las tomografías

oí

en la

del

ser

pulmón

una

pero pone

cavidad.

La

en evidencia

que está situada derecho.

derecho,

de

broncografia

con

su c o m u n i c a c i ó n

con

en la parte p o s t e r i o r e i n -

Bronquiectasia.

N o se observan células cancerosas,

de h o n g o s

redondeada,

ni bacilos de K o c h ,

(actinomicosis).

COMENTARIOS D e la -lectura de esta o b s e r v a c i ó n , a n a l i z a d a a f o n d o h a s t a en el más m í n i m o

de sus detalles,

se c o m p r e n d e

t o d o el interés

que

ella encierra n o s ó l o p o r su n a t u r a l e z a , s i n o t a m b i é n por su e x t r e m a rareza,

dado

que

en

la

literatura

nacional

no

hemos

encontrado

n i n g ú n caso c o m o el q u e p r e s e n t a m o s . S o l a m e n t e p o d e m o s

mencio-

n a r una p u b l i c a c i ó n s i m i l a r en a l g u n o s de sus aspectos y f i r m a d a p o r

V i c e n t e G u t i é r r e z y A r t u r o Serantes, b a j o el r u b r o de

"Pionefrosis

c o n v ó m i c a en a n t i g u o litiásico. N e f r e c t o m í a y c u r a c i ó n " , da en la Sociedad A r g e n t i n a de U r o l o g í a , en el a ñ o

presenta-

1934.

U n h e c h o evidente atrae la a t e n c i ó n , y es la existencia de u n a

N"

8. —

G r á f i c o de la r a d i o g r a f í a N "

5.

c o m u n i c a c i ó n entre el a p a r a t o u r i n a r i o y el á r b o l r e s p i r a t o r i o , diante un t r a y e c t o

me-

fistuloso.

Si y a de p o r sí, el h e c h o es r a r o , m á s difícil n o s resulta i n t e r p r e t a r su e t i o p a t o g e n i a , p o r la c i r c u n s t a n c i a de h a b e r sido, en s o l u t o , silenciosa en su c o n s t i t u c i ó n ,

ab-

d a d o que la claridad del en-

f e r m o p a r a responder a la a n a m n e s i s n o s p e r m i t e s u p o n e r que

no

ha o l v i d a d o un episodio, q u e de h a b e r e x i s t i d o , debe p o r f u e r z a h a ber sido r u i d o s o y h a b e r p o d i d o llegar a su d i a g n ó s t i c o p o r la circ u n s t a n c i a f o r t u i t a de un e x a m e n

instrumental.

evista J^rgenlina

de

íodia

(Mz

312

D e la fístula r e n o - b r ó n q u i c a en sí, es decir, de su fase estática, n o nos ocuparemos y dedicaremos las líneas que a c o n t i n u a c i ó n vienen, a la parte que consideramos de m a y o r i m p o r t a n c i a e interés, cual es la Como

etio-patogenia. t o d o e l e m e n t o a n ó m a l o de c o m u n i c a c i ó n , p o r su ori-

gen, n o puede ser considerado s i n o c o m o una lesión

adquirida

o

congénita. D e haber tenido lugar después del nacimiento,

N " 9. —

dada la

data

G r á f i c o del t r a b a j o I m b a c b y Lcr.dcn.

del proceso, n o p o d e m o s considerarlo lógicamente c o m o la resultante de u n a lesión t u m o r a l , sino más bien de naturaleza inflamatoriaA h o r a bien, sí aceptamos la n a t u r a l e z a i n f l a m a t o r i a de la afección, ¿cuál ha sido el c a m i n o seguido para la constitución del trayecto fistuloso, del a p a r a t o u r i n a r i o hacia el p u l m ó n , o de éste hacia aquél ? Analizaremos

los elementos que o b r a n a nuestra

disposición.

L a s i n t o m a t o l o g í a p u l m o n a r se h a reducido a dolores mal definidos y a la expectoración que llegó a adquirir el aspecto de " j a lea de g r o s e l l a s " y que, según consta en la historia, presenta desde la edad de 1 5 años a p r o x i m a d a m e n t e .

yj^evista ^

d

J^rgeniina e

lia

Hemos

visto,

.

313

también,

que

los e x á m e n e s

realizados

con

los

esputos, sólo acusan hematíes y n o revelan la presencia de células cancerosas, ni bacilos de Ivoch, n i h o n g o s . D e m a n e r a , pues, que las concepciones a f o r m u l a r , n o pueden ser s i n o teóricas y s o l a m e n t e b a sadas en los e l e m e n t o s que la e x p l o r a c i ó n

nos

proporcione.

C o m e n c e m o s p o r los procesos e x t r a - p u l m o n a r e s . R . I m b a c h y L e n d e n , en su t r a b a j o sobre " F í s t u l a s b r o n q u i a l e s p o r tuberculosas",

del a ñ o

1 9 3 8, dicen

espondilitis

que la c o m p l i c a c i ó n

más

fre-

cuente de las espondilitis de este origen, es el absceso frío, que éstos pueden fístulízarse p o r r o t u r a o p e r f o r a c i ó n en los ó r g a n o s i n ternos y que si esto es raro, lo es i g u a l m e n t e o m á s a ú n , c u a n d o la p e r f o r a c i ó n se hace en los b r o n q u i o s y r i ñ o n . S ó l o registra hasta la fecha 1 0 observaciones entre casos clínicos y de necropsias. E n nuest r o caso, esta e v e n t u a l i d a d puede ser descartada p o r la ausencia de lesiones en c o l u m n a del t i p o de las espondilitis tuberculosas y p o r n o h a b e r e x i s t i d o v ó m i c a que pusiera en evidencia la

complicación

m e n c i o n a d a . L o m i s m o p o d e m o s decir referente a la p o s i b i l i d a d de osteítis giógenas. E n c u a n t o a los procesos de p a r é n q u í m a p u l m o n a r , sí bien es cierto que existen d e f o r m a c i o n e s b r o n q u i a l e s , éstas son del t i p o de las dilataciones adquiridas y n o se concibe, c l í n i c a m e n t e , que el p r o ceso fuera p r i m i t i v o b r o n c o - p u l m o n a r y secundariamente a b i e r t o en vías urinarias, p o r q u e p a r a constituirse fístulas de esta m a n e r a , be ir, p r e v i a m e n t e ,

a la s u p u r a c i ó n ,

y es sabido que los

supurados b r o n c o - p u l m o n a r e s , se abren antes en las vías

procesos respirato-

rias altas, con un c u a d r o c l í n i c o m u y i n t e n s o , general y local. otra

parte,

las

lesiones

pulmonares

no

cicatrizan

sin

de-

pérdida

Por de

substancia. E s t o s c o n c e p t o s n o encuadran

en nuestra observación

porque

el e n f e r m o n o h a presentado el c u a d r o c l í n i c o m e n c i o n a d o y en el parénquima

pulmonar

radiológicamente

no

se o b s e r v a n

alteracio-

nes de i m p o r t a n c i a y de t i p o cícatricial. E n síntesis, p o r lo que h e m o s e x p u e s t o , descartamos en la patogenia del proceso en causa, toda lesión a d q u i r i d a p u l m o n a r o ext r a - p u l m o n a r abierta en el sistema pelvi-calicial y que h a y a seguido una trayectoria

descendente.

314

Nada hay, tampoco,

—

que p e r m i t a s u p o n e r la n a t u r a l e z a

con-

g é n i t a , pues las d e f o r m i d a d e s b r o n q u i a l e s , ya h e m o s v i s t o , tienen las características de lesión

adquirida.

V e a m o s a h o r a qué ciernen ios existen que p e r m i t a n s u p o n e r que la

fístula

sea

ascendente,

es decir,

a b i e r t o s e c u n d a r i a m e n t e en Primeramente,

un

proceso

renal

o

pen-renal

bronquios.

mencionaremos

los

que

hemos

encontrado

a

este respecto. L a publicación

de G u t i é r r e z y S e r a n t e s , refiere un caso de un

v i e j o litiásico varias veces o p e r a d o , n c o que se abre en b r o n q u i o

que hace un absceso

perineffi-

y se e l i m i n a p o r v ó m i c a . L a

t o m í a p o n e p u n t o final con t o d o é x i t o a la e n f e r m e d a d , c o m o es lógico, secuela f i s t o l o s a Anclave,

nefrec-

sin

dejar

alguna.

nos dice que las f í s t u l a s r e n o - p u l m o n a r e s

se presen-

t a n de t i e m p o en t i e m p o , que h a n sido p a r t i c u l a r m e n t e después de abscesos p e n n e í r í t i c o s

y de p i c l o n e f r i t i s .

son el o r i g e n de abscesos a repetición

observadas

Estas

fístulas,

y m e n c i o n a un caso de M a r -

ees, de 1 8 5 3 , de u n a f í s t u l a renal por calculosis que se abre al p u l m ó n y al c o l o n . Dambrin,

menciona

una

fístula r e n o - b r ó n q u í c a

y dice que la

a b e r t u r a de los f l e m o n e s p e r i n e f r í t i c o s a los b r o n q u i o s , es excepcion a l , cree h a b e r o b s e r v a d o un caso- E l caso p r e s e n t a d o p o r

Dambrin

tenía una m a s a d o l o r o s a y mal l i m i t a d a en el f l a n c o i z q u i e r d o , u n a pcoitis

del

mismo

lado

muy

pronunciada,

temperatura

elevada

u n a v ó m i c a p u r u l e n t a , fétida de u n o s 5 0 0 gs. R a d i o l ó g i c a m e n t e h a y lesión p u l m o n a r ni lesión sea. L a p i e l o g r a f í a r e t r ó g r a d a bre la f í s t u l a r e n o - b r ó n q u i c a

que fué s o s p e c h a d a p o r una

g r a f í a a l i p i o d o l que d e n o t a b a

u n a masa opaca

y no

descubronco-

sub-diafragmática.

E l e n f e r m o es o p e r a d o para d r e n a r el absceso y la f í s t u l a cierra en buenas condiciones. R i c h e r , en un e n f e r m o que n o tiene grandes t r a s t o r n o s y s ó l o un p o c o de tos, n o s a b e m o s p o r qué c i r c u n s t a n c i a s

de

orientación

clínica, practica una p i e l o g r a f í a a c o l l a r g o l y a las 4 8 h o r a s , el p a ciente una

expectora

broncoffrafía

la

substancia

con

un

inyectada.

trayecto

F r i é d e r i c h , en u n a o b s e r v a c i ó n denal, relata un e n f e r m o de 2 8 quierdo,

por una

incisión

La

radiografía

muestra

trans-diafragmátíco. de f í s t u l a

reno-brónquica-duo-

a ñ o s con un proceso de f l a n c o

l u m b a r abre un absceso p e r i n e f r í t í c o ,

izse

evisía

Jjrgeniina

de

ía

315 -

establece u n a fístula y u x t a r r e n a l - c u t á n e a .

A l hacer u n a

pielografía

retrógrada, le sorprende una fístula r e n o - b r ó n q u i c a - d u o d e n a l . ga que en los procesos

fistulosos

renales,

Agre-

la lesión p r i m i t i v a

está

siempre en r i ñ ó n , son procesos i n f l a m a t o r i o s , especialmente t u b e r c u losos. L o s m e n o s ,

tumorales,

y dice conocer dos casos de

fístulas

reno-brónquicas. L a lectura de estas observaciones, cuya revista h e m o s creído de necesidad, m u e s t r a n , a excepción del caso de R i c h e r , un c o m ú n

de-

n o m i n a d o r , que ratifican los c o n c e p t o s de A n g l a v e , que se refieren a los procesos supurados peri-renales, Nuestra

observación,

l ó g i c a m e n t e de origen

sin pretender

con

ello colocarla

renal. dentro

de un cuadro de e x t r e m a rareza, n o puede entrar d e n t r o de esta categoría, siempre y c u a n d o nos a j u s t e m o s a la clínica, pues la a n a m nesis n o acusa n i n g ú n episodio que p o d a m o s interpretar c o m o

un

absceso p c r i n e f r í t i c o ; en ese sentido, es en a b s o l u t o m u d a . N o s o t r o s p r e s u m i m o s , puesto que no cabe o t r a concepción, que el proceso debió h a b e r e x i s t i d o , perinefritis supurada, a b i e r t o secundariamente

en

el árbol

respiratorio,

y que

se c o n s t i t u y ó

en

una

f o r m a t ó r p i d a , a s i n t o m a t o l o g í a larvada, o frusta, al p u n t o de n o l l a m a r la atención del e n f e r m o , pues cuesta a d m i t i r que éste pueda haber

olvidado

un

antecedente

de esta

naturaleza,

que

de

haber

e x i s t i d o en la f o r m a h a b i t u a l que estamos a c o s t u m b r a d o s a ver en los

abscesos

perinefríticos,

forzosamente

hubiera

dejado

recuerdos

indelebles en su m e m o r i a . Creemos,

además,

que la a b e r t u r a se ha p r o d u c i d o

de

abajo

hacia arriba, por la existencia de una s o m b r a que p o r sus características radiológicas,

p e r m i t e sospechar que se t r a t a de un

que si él existe debe h a b e r sido, y n o c o n c e b í m o s o t r a p r o d u c t o de la existencia de un r i ñ ó n ,

cálculo

y

patogenia,

que en el m o m e n t o

n o p o d e m o s a f i r m a r que persista c o m o tal, en su f u n c i ó n

actual de ó r -

gano. N o ha p o d i d o ser puesta en evidencia ni su fase secretoria n i excretoria. E l í n d i g o c a r m í n , en las reiteradas o p o r t u n i d a d e s que se inyect ó , n u n c a fué recogido ni v i s u a l i z a d o en l a d o D ; n u n c a p u d o colectarse o r i n a en los n u m e r o s o s cateterismos realizados, el U r o s e l e c t a n n o d e n o t a imagen n e f r o s r á f í c a ni vías de excreción, y las c u a t r o pielografías

retrógradas hechas,

una con

i o d u r o de sodio y tres

con

evisfa

J^rgeniina Z16

de

l i p i o d o l , n o s o n capaces de aclarar la e x i s t e n c i a de un s i s t e m a p e l v i calicial. Q u e la e s t a f i l o c o c c i a c u t á n e a h a y a d a d o l u g a r a un absceso de r i ñ o n y éste, s e c u n d a r i a m e n t e un absceso p e r i - r e n a l que en su e v o lución

espontánea

se ha

abierto

perinefritis esclero-lipomatosa

en

bronquío,

es p o s i b l e ;

h a y a d e s t r u i d o el r i ñ o n

y sólo

en la a c t u a l i d a d el c á l c u l o q u e se o b s e r v a en las placas cas, es t a m b i é n atención,

posible,

p e r o lo que l l a m a

es q u e t o d o se h a y a d e s a r r o l l a d o

que

de r e t e n c i ó n

precedidos

reste

radiográfi-

poderosamente

nuestra

silenciosamente.

P a r a c o m p l e t a r el c o m e n t a r i o de esta h i s t o r i a c l í n i c a , que l o s e p i s o d i o s

la

de disuria,

diremos

nos

hicieron

s o s p e c h a r la p o s i b i l i d a d de un absceso de p r ó s t a t a a b i e r t o

espontá-

n e a m e n t e en uretra, y la d i v e r t i c u l o s i s o c a v e r n o s i s p r o s t á t i c a a c t u a l , es la c o n f i r m a c i ó n de a q u e l l a p r e s u n c i ó n y certifica la e x a c t i t u d

de

l o que el e n f e r m o acusó. Q u e este p r o c e s o pueda ser c o n g é n i t o , s ó l o puede a d m i t i r s e p o r razones embriológicas,

d a d a la v e c i n d a d

y de los e s b o z o s p u l m o n a r e s el d e s a r r o l l o o n t o g é n i c o la d i f e r e n c i a c i ó n .

de los c u e r p o s

de

y pudiera haberse producido

Wolff durante

u n a coalescencia que persistiera después de

N a d a h a y que permita

afirmarlo. S Í N T E S I S FINAL

S ó l o en base a las o b s e r v a c i o n e s e x c e p c i ó n h e c h a de la de R i c h e r , la n u e s t r a )

anteriormente

mencionadas,

( q u e es la q u e m á s se a s e m e j a a

estamos obligados a admitir

que

un p r o c e s o

inflama-

t o r i o p i ó g e n o p e r i - r e n a l se h a a b i e r t o a los b r o n q u i o s y a las vías de e x c r e c i ó n , e v o l u c i o n a n d o en f o r m a m u d a , sin p o d e r l o

afirmar.