Servicio de Vías urinarias del Salaberry.

Jefe:

Dr.

A.

Hosp.

ASTRALDI P o r los D o c l o r e s

A. A S T R A L D I y J. S. F E R N A N D E Z

O R Q U I - E P I D I D I M I T I S

S I F I L I T I C A

" P N t o d o proceso del c o n t e n i d o escrotal, siempre resulta difícil la i n t e r p r e t a c i ó n etiopatogénica

del m i s m o ;

es p o r esta

circuns-

tancia que p r e s e n t a m o s h o y a la consideración de ustedes, u n a observación de este género, cuya f i n a l i d a d n o es o t r a que la de discutirse. E l e m e n t o s de o r d e n serológico, así c o m o el r e s u l t a d o del trat a m i e n t o i n s t i t u i d o , nos h a n h e c h o pensar en su n a t u r a l e z a sifilítica, en c a m b i o , los antecedentes de n u e s t r o e n f e r m o , así c o m o el e x a m e n clínico del proceso

(en sus c o m i e n z o s ) , nos lo h a n hecho

dudar. D e c l a r a m o s que estamos i n s p i r a d o s en las consideraciones que h a r e m o s al respecto, en J e a n E t i e n n e Marcel, quien, en el c a p í t u l o de sífilis del testículo, es u n a a u t o r i d a d , c o m o lo es Chevascu p a r a el cáncer del m i s m o ó r g a n o . E n base de que, p o r h a b e r sido d i s c u t i d o y aceptado, n o debe ser i n t e r p r e t a d a p o r sifilítica u n a lesión del o r g a n i s m o p o r el hecho que el e n f e r m o que es su p o r t a d o r , tenga u n a reacción de W a s s e r m a n n positiva, t a m p o c o debe ser catalogada p o r igual p o r el hecho que el t r a t a m i e n t o anti-específico la cure, pero es el caso t a m b i é n de p r e g u n t a r s e , c ó m o debe ser clasificado u n proceso

orqui-epidi-

d i m a r i o , que n o p r e s e n t a n d o elementos de juicio c o m o p a r a hacer p e n s a r en u n a sífilis, cura p o r la acción del t r a t a m i e n t o a n t i - s i f i lítico y p r e s e n t a n d o el e n f e r m o en causa, reacciones serológicas p o sitivas p a r a la sífilis. N o h a y d u d a que estas consideraciones p o d r í a n ser resueltas p o r u n m e d i o eficaz, cual es el r e s u l t a d o que a p o r t a r a al respecto el e x a m e n h i s t o a n a t ó m i c o

c o m o el

histobacteriológico

de los cortes, p e r o el m e j o r a m i e n t o sensible que el t r a t a m i e n t o a p o r -

ia 6

J^rgeníitia

(ll^!09'm -

--

= 15

•-:=

ta al proceso, hace que n o d e b a m o s ni h a b l a r de u n a o r q u i d o t o m í a exploradora

(bíopsía).

HISTORIA G . C . 51 a ñ o s . I t a l i a n o ,

viudo.

Antecedentes

—

pentina, nos,

hereditarios.

madre,

viven

4,

fallecida a los uno

ha

bionco-pneumonia

Padre

fallecido a los 4 1

7 7 años ignorando

fallecido de p n e u m o n í a

sarampionosa

a

los

años,

en

han

sido

la causa,

a la edad

6 años.

Los

de

tres

27

personales.

Niega

en

p r e s e n t a d o antes de a h o r a secreción uretral ulcerativa

dentro

Colaterales. su

esposa

—

de un

Nuestro

proceso

aborto:

Enfermedad de u n coito, lenta.

acompañada

volumen,

y

1 1 años

evoluciona

que

en

es

un

alguno. haber

así c o m o

lesión

viudo,

mes.

—

1 1 de S e p t i e m b r e

de ligero que

vez u n a

ardor

durante

el escroto

de

pequeña

del

19^7.

falleciendo

Esta

ha

tenido 18

una

años

hija

el acto

lado

Dice que a los 8

secreción

uretral

de las

derecho

de t i p o

micciones.

aumenta

para a d q u i r i r al cabo de a l g u n a s h o r a s el t a m a ñ o

A

días

los

14

sensiblemente

de

de u n p u ñ o ,

acom-

p a ñ á n d o l e u n d o l o r de i n t e n s i d a d

tal q u e le o b l i g a a a b a n d o n a r sus

desaparece y en estas c o n d i c i o n e s y época

reposo.

La secreción

gresa al servicio n o sin antes desaparecer casi en a b s o l u t o Estado

actual.

nas •— sin

—

Apiretico.

Micciones —

el

obligaciones in-

dolor.

1 a 4 diurnas, ninguna

noctur-

modificaciones.

O r i n a s de e m i s i ó n : L i g e r a m e n t e t u r b i a s a m b o s Riñones y ureteres: Uretra: se practica

ca-

puru-

para

guardar

de son

terminante

L o s c u a t r o restantes viven y son sanos,

por primera

días de esta, observa

otro

viven

abortos.

actual.

nota

re-

herma-

extra-genital.

hace

que

y

6

u n o de los h i j o s ha fallecido a la edad de

de u n a b r o n c o - p n e u m o n i a . 2 h i j o s y sin

enfermo

pulmonar

absoluta

de n a t u r a l e z a a l g u n a ,

de la esfera g e n i t a l c o m o

5 h i j o s sin n i n g ú n sada con

forma

forma

años;

restantes

s a n e s , casados y sin h a b e r p resenta d o sus respectivas esposas a b o r t o Antecedentes

CLINICA.

No

hay

Próstata:

de

secreción.

exploración

Vejiga:

Nada

Inspección

y palpación,

nada

de p a r t i c u l a r .

No

instrumental.

Inspección y p a l p a c i ó n , Semiologicamentc

Vesículas seminales;

vasos.

particular.

No

Bolsas: L a d o izquierdo:

n a d a de

particular.

normal.

se p a l p a n . A la inspección

n a d a de p a r t i c u l a r ;

a la

palpación

t e s t í c u l o con caracteres n o r m a l e s . E l e p i d i d i m o p r e s e n t a u n e n g r o s a m i e n t o a nivel de la cola. C o r d ó n

normal.

L a d o d e r e c h o ; A e x p e n s a s de este l a d o , las bolsas en su c o n j u n t o están def o r m a d a s p o r e x i s t i r u n a t u m o r a c i ó n del t a m a ñ o de u n a n a r a n j a . A la inspección nada nos

de p a r t i c u l a r , superficiales

sin

excepto

una

infiltración

t e s t í c u l o y el e p i d i d i m o

forman

coloración y una

sin

de t i p o

adherencias

masa

indivisa,

roja-rosada. a

los

planos

irregular

Palpación,

pla-

profundos.

en t o d a

su

El

exten-

evista

J^rgeníina

sión, excepto en el p o l o i n f e r i o r que es liso y ligeramente depresible; tencia es d u r a e i n d o l o r a , t a n t o e s p o n t á n e a m e n t e c o m o a la presión

la consis-

marcada.

C o r d ó n : D u r o , e n g r o s a d o del t a m a ñ o de u n dedo, extendiéndose h a s t a derse en el a n i l l o i n g u i n a l . E! deferente se palpa en ¡a parte p o s t e r i o r .

per-

Euniculí-

tis sin dife'rentítis. Reacción de R o j o

neutro:

Negativa.

Reacción

de W a s s e r m a n : P o s i t i v a .

Reacción

de K a h n

Orina

(Examen

(standard):

Positiva

(H—f- )

del s e d i m e n t o ) : Escasos leucocitos g r a n u l o s o s .

lulas epiteliales y cocos G r a m A n t e s de la p r i m e r a secreción

(H—I—h)

positivos.

micción m a t u t i n a ,

de fosa navicular,

con el ansa de p l a t i n o

es escasa y cuesta

t r a b a j o la extensión

o b j e t o . El l a b o r a t o r i o i n f o r m a : R e g a l a r c a n t i d a d nos diplococos G r a m Marcha apiretica.

se t o m a

la

en el

porta

de leucocitos g r a n u l o s o s ,

algu-

p o s i t i v o s . N o se observan g o n o c o c o s de Nieser.

de la enfermedad.

Se i n s t i t u y e

Escasas cé-

—

tratamiento

La

marcha

de la e n f e r m e d a d es en

a base de Neosalvarsan

y Bicianuro

absoluto de

mer-

curio. Después de 1 , 5 0 grs. de N e o s a l v a r s a n y 0 , 0 4 tumoración

ha

disminuido

sensiblemente

de

grs, de b i c i a n u r o de H g . ;

tamaño,

A los 3 , 3 0 grs. de neosalvarsan. 0 , 1 0 grs. de b i c i a n u r o de H g . y de H r .

(licor de G i l b e r t ) evidentemente

dimario,

siendo la superficie del testículo

núcleos p r o f u n d o s , la

fuerte presión.

de t a m a ñ o ,

así c o m o El

Biyoduro

p o r b o c a ; se n o t a que el testículo y el e p i d i d i m o

reducido

cordón

se palpa

el p l a n o

dura

muy

de clivage

e irregular

placas de a l b u g i n i t i s ; se p a l p a

la

por

la presencia

es a b s o l u t a m e n t e

reducido,

han

testículo-epidi-

el deferente

indoloro normal;

de a se

pellizca el e p i d i d i m o y ligeramente la vaginal.

COMENTARIOS Si e x a m i n a m o s a t e n t a m e n t e , c o m o el caso merece, la historia clínica q u e a c a b a m o s de referir, e n c o n t r a m o s : entre los antecedentes hereditarios en cualquiera de sus dos r a m a s — e n base a lo que n o s refiere el e n f e r m o — n o h a y elementos de juicio c o m o p a r a sospechar que la sífilis está en j u e g o ; en c u a n t o a los personales, así c o m o en los colaterales, las conclusiones con respecto a la sífilis son iguales, a m e n o s que, esa m a r c a d a predisposición, de carácter f a t a l p a r a t o d o lo que sea b r o n c o p n e u m ó n i c o , tenga a l g u n a c o n c o m i t a n cia con la lesión que estamos t r a t a n d o . En

lo que respecta a la e n f e r m e d a d actual, lo p r i m e r o

que

l l a m a la atención es la f o r m a de iniciarse y de presentarse el proceso. P a r a lo p r i m e r o , existe u n a f r a n c a relación entre u n coito infect a n t e y su lesión u r e t r a l ; p o r o t r a parte esta m i s m a relación se hace

evisía de

^Argentina ta

17

ver entre la uretritís y la lesión escrotal: p a r a lo s e g u n d o es la f o r m a a g u d a de presentación del s í n d r o m e o r q u i e p i d i d i m a r i o . T o d o esto a b o g a r í a p a r a sospechar en su n a t u r a l e z a gonocócica. V e a m o s lo que al respecto n o s dice el estado actual y los e x á m e n e s del l a b o r a t o r i o . El p e r í o d o de i n c u b a c i ó n , 8 días, n o es lo corriente e n c o n t r a r p a r a u n a p r i m e r a invasión Neisseriana de la u r e t r a ; el carácter clínico en sus manifestaciones s u b j e t i v a s y o b j e t i v a s n o corresponde t a m p o c o para el proceso de tal n a t u r a l e z a ; y en c u a n t o a la evolución y caracteres del proceso t a m p o c o corresponde pensar en la infección a Neisser, pues existe u n a f u n i c u l i t i s sin deferentitis que n o es lo corriente t a m p o c o para la sospecha en j u e g o . E n c u a n t o a los e x á m e nes: del material que h e m o s dispuesto n o son p o r cierto los m á s adecuados, pero, a falta de o t r o s mejores, h e m o s t e n i d o que conf o r m a r n o s y sacar el m a y o r p r o v e c h o posible de los resultados de los m i s m o s . N o ha sido posible disponer de esperma p a r a t o d o s los exámenes directos y cultivos de la m i s m a ; en c u a n t o a la reacción de M u l l e r - O p p e n h e i n , a la cual le d a m o s un m a r c a d o valor, n o f u é posible practicarla p o r carecer de elementos necesarios de l a b o r a t o rio; n o lo l a m e n t a m o s ,por c u a n t o G a r d n e r y C l o w e s y A . de Assís sostienen que en u n sifilítico la reacción puede ser positiva sin que el e n f e r m o tenga o h a y a tenido u n a infección a Neisser. E n el m i s m o orden de ideas está R u b i n s t e i n , quien p r o p o n e siempre practicar la reacción de W a s s e r m a n n en t o d o b l e n o r r á g i c o que tenga M u l l e r O p p e n h e i n positiva. P a r a los p r i m e r o s a u t o r e s citados h a y u n p o r centaje de u n 3 0 c/i en sifilíticos que, t e n i e n d o u n a W a s s e r m a n n positiva, tienen t a m b i é n u n a M u l l e r - O p p e n h e i n positiva, sin tener blenorragia. L a tuberculosis en cualquiera de sus dos m o d a l i d a d e s , la crónica y la a g u d a , t a m p o c o debe ser considerada ya que p a r a

ello

f a l t a n elementos d i g n o s de tenérsele presente. ¿Se trata de u n a o r q u i - e p í d i m i t i s sifilítica a f o r m a a g u d a ? M a r cel la acepta y dice: " l a f o r m a a g u d a de la sífilis del testículo existe". C l a r o está que debe ser considerada c o m o u n a

manifestación

del

terciarismo. P a r a este m i s m o a u t o r , de presentarse, a u n q u e sea de e x t r a o r d i n a r i a rareza, lo hace entre los 4 0 y 5 0 a ñ o s de edad, agreg a n d o q u e : el p e r í o d o de evolución aguda sólo d u r a de 8 a 15 días p a r a e n t r a r de lleno a la f o r m a t i p o de o r q u i e p i d í m i t i s crónica.

evisfa

^rgeniina

de

Por

ia

18

q u é la h e m o s c o n s i d e r a d o sifilítica? p o r :

los

resultados

de los e x á m e n e s serológicos y la presencia en u n p r i n c i p i o de u n a f u n i c u l i t i s sin d e f e r e n t i t i s , y m á s tarde, después del

tratamiento:

los r e s u l t a d o s de éste y el e x a m e n semíológico de la masa o conten i d o escrotal, de d o n d e se recoje la presencia de núcleos p r o f u n d o s de g o m a s , s e g u r a m e n t e ,

y de placas de a l b u g i n i t i s p e r s i s t i e n d o

la

f u n i c u l i t i s — e s p l e n o r e g r e s i ó n — , p e r o sin p a r t i c i p a r el deferente. CONCLUSIONES I o , n u e s t r o e n f e r m o niega en f o r m a a b s o l u t a

manifestaciones

9

sifilíticas a d q u i r i d a s : 2 , n o existe en sus antecedentes signos de sífilis h e r e d i t a r i a :

3°, se inicia en f o r m a a g u d a con f e n ó m e n o s

do-

l o r o s o s y flegmásicos, n o e x i s t i e n d o al ingreso al servicio, en ío q u e se refiere a su proceso escrotal, sino u n solo e l e m e n t o de o r d e n sem i o l ó g i c o p a r a p e n s a r en la n a t u r a l e z a sifilítica, y es la f u n i c u l i t i s sin d e f e r e n t i t i s ; 4 9 , í o c a t a l o g a m o s en su c o m i e n z o d e n t r o de la sífilis p o r las reacciones serológicas q u e lo c o n f i r m ó el r e s u l t a d o del tratamiento;

5°, es d u r a n t e el p e r í o d o regresivo q u e

encontramos

e l e m e n t o s semiológicos q u e n o s induce a i n c l u i r l o en el c a p í t u l o de la sífilis, c o m o t i p o de o r q u i e p i d i m i t í s sifilítica terciaría a f o r m a s u b a g u d a h a s t a t a n t o n o se nos d e m u e s t r e lo c o n t r a r i o .