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García PV. Editorial. A la mitad del camino.

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Vol. XXIII, 1 • Enero-Abril 2010 • Enero-Abril 2008 Vol. XXI101 pp: 5 . C OL A.C E

A la mitad del camino Estimado amigos urólogos, distinguidas acompañantes, damas y caballeros: Reciban una calurosa felicitación con nuestros mejores deseos de éxito, salud y bienestar para ustedes y sus familias en este año que inicia, durante el cual les deseamos que todas sus expectativas sean cumplidas y satisfechas a plenitud. Sean bienvenidos todos a la hermosa ciudad de Guadalajara, “Ciudad Amable” y sede de nuestro XXXIV Congreso Nacional del Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C. Les deseamos de todo corazón una feliz estancia y mucho éxito en su desempeño profesional Como podrán apreciar, el programa de nuestro Congreso contempla la realización de diferentes actividades tanto académicas como socioculturales entre las que destacan cinco cursos precongreso, tres cursos trans-congreso, concurso de Trabajos Libres en sus tres modalidades: Presentación oral en podium, carteles y videos, conferencias magistrales, simposios y mesas de discusión, sobre temas de cirugía laparoscópica, endourología, patología prostática, litiasis urinaria, infección por VPH, diagnóstico por imagen en urología, oncología urológica, urología pediátrica y urología ginecológica, las que serán presentadas y abordadas por profesores nacionales e internacionales de reconocido prestigio académico en el ámbito mundial y donde tendrás la oportunidad de conocer o actualizar los avances tecnológicos de vanguardia, así como la información y herramientas que permitan mejorar nuestro ejercicio profesional en beneficio de nuestros pacientes todo lo anterior complementando con diversas actividades sociales y culturales para que su estancia y la de sus acompañantes sea lo más placentera posible. Cuando tengan esta revista ante ustedes, estaremos en pleno desarrollo de nuestro XXXIV Congreso Anual, justamente a la mitad del camino de nuestra gestión, la cual inició con la toma de protesta en el pasado Congreso en el Heroico Puerto de Veracruz el pasado mes de abril de 2009. Durante este lapso nos hemos dedicado a difundir y hacer presencia de nuestro Colegio en la mayoría de las Secciones que lo conforman, apoyando siempre las actividades académicas en sus reuniones regionales. Asimismo, y en este contexto, hemos procurado estar presentes en las reuniones mensuales de nuestra Sección Centro, constatando la calidad de las presentaciones académicas y de los trabajos presentados por nuestros médicos residentes. El 30 de enero del presente año se llevó a cabo el XXIII Concurso Nacional de Trabajos de Investigación realizados por médicos residentes de Urología y especialidades afines, convocado por el Colegio Mexicano de Urología Nacional. A.C. Este año se concursó por el “Premio Anual Levitra-Nebido”, auspiciado por la empresa Bayer-Healt-Care y durante el cual se presentaron 15 trabajos de excelente calidad, resultando ganadores los siguientes: 1er. Lugar: Dr. José Humberto Hernández Hernández. • Tema: Comparación de la nefrectomía laparoscópica mano asistida con la nefrectomía abierta en donadores renales.

IMSS Unidad Médica de Alta Especialidad, Departamento de Urología - Transplantes, Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jalisco. 2º. Lugar: Dr. Alejandro González Ramírez • Tema: Comparación de 12 contra 18 muestras en la biopsia de próstata para el diagnóstico de cáncer de próstata: Estudio prospectivo aleatorizado. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “ Salvador Zubirán “, Departamento de Urología, México D.F. 3er. Lugar: Dr. Rodrigo Mendoza Martínez • Tema: Nefrolitotricia percutánea libre de nefrostomía contra convencional en casos seleccionados: Primer reporte en México. IMSS Unidad Médica de Alta Especialidad, Departamento de Urología, Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jalisco. El grupo de sinodales que integraron el Jurado Calificador de conformidad con la convocatoria, estuvo conformado por los profesores de los Cursos de Especialización en Urología en las diferentes sedes, así como por Socios Titulares del CMUN con Maestría en Investigación. Felicitaciones a los ganadores y mi agradecimiento a los profesores y sinodales que año tras año colaboran con esta ardua tarea. Finalmente deseo también expresar mi más profundo agradecimiento por su colaboración y participación a todo el grupo de amigos médicos urólogos que integraron el Comité Organizador de éste Congreso; a la Oficina de Visitantes y Convenciones de Guadalajara por su apoyo incondicional, a las Autoridades locales que nos han facilitado la tarea y nos apoyarán para los desplazamientos masivos; a nuestro Consejo Consultivo de Ex presidentes por su asesoría y orientación, siempre experta y acertada; a Ustedes, compañeros y amigos urólogos y médicos residentes a quienes van dirigidas las actividades de Capacitación Continua y quienes se han dado la oportunidad de atender nuestra convocatoria y acudir a Guadalajara a nuestra XXXIV Reunión Anual; a todo el grupo de profesores nacionales y extranjeros que desinteresadamente compartirán sus conocimientos y sus experiencias con nosotros para que podamos ser cada vez mejores urólogos, así como a nuestros expositores y patrocinadores de la Industria Farmacéutica y de Equipo Médico que con su participación hacen posible la realización de nuestros Congresos. No debo omitir expresar también mi agradecimiento a las incansables Secretarias Ejecutivas que son el motor de la oficina en la Ciudad de México, las Sras. Carmen Isabel Suárez Martínez y Evangelina Zacarías, quienes han puesto todo su empeño y disposición para que nuestro XXXIV Congreso se realice con éxito. ¡¡¡ Sean Todos bienvenidos a Guadalajara, la “Perla de Occidente” y “Ciudad Amable” !!! Dr. Vicente García Pérez Presidente del CMUN

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6 Hernández HJH y cols. Comparación de la nefrectomía laparoscópica abierta en donadores renales Artículo original

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Comparación de la nefrectomía laparoscópica mano asistida con la nefrectomía abierta en donadores renales José Humberto Hernández Hernández,* Imelda González Hernández,* Eduardo González Espinoza,* Mario Joel Sandoval Sandoval* RESUMEN Antecedentes: Comparaciones entre la nefrectomía laparoscópica mano asistida y cirugía abierta en donantes renales señalan una eficacia equivalente y ventajas distintivas en dolor posquirúrgico, estética y recuperación. En nuestro medio existe poca experiencia con laparoscopia para procuración de riñón. Nos propusimos comparar la evolución trans y postoperatoria de los donadores renales con ambas técnicas. Métodos: Revisamos expedientes de 100 donadores sometidos a nefrectomía laparoscópica mano asistida y 200 a nefrectomía abierta de junio del 2007 a octubre del 2009. Recabamos información de variables anatómicas, intraoperatorias y postoperatorias. Los datos fueron analizados con t Student y U de Mann Whitney. Resultados: Los pacientes laparoscópicos fueron más jóvenes que los abiertos (33.1 ± 10.35 vs. 36.43 ± 9.51 años, p = 0.006), pero similares en anatomía renovascular. El tiempo quirúrgico (88.76 ± 40.6 vs. 100.02 ± 50.36 min, p = 0.009), sangrado transoperatorio (87 ± 40 vs. 176.52 ± 228.83 mL, p < 0.001), tiempo de isquemia (186.51 ± 50 vs. 218.39 ± 66.6 seg, p < 0.001), estancia postoperatoria (35.52 + 12.05 vs. 73.57 + 14.11 h, p < 0.001), tiempo de reinicio vía oral (4.1 + 0.6 vs. 8.61 + 5.15 h, p < 0.001) fueron menores con laparoscopia, con equivalente porcentaje de complicaciones. Conclusiones: La nefrectomía laparoscópica mano asistida mejora la evolución postoperatoria de los donadores renales. Es factible que en nuestro medio el acceso laparoscópico sea el de elección en corto plazo. Palabras clave: Nefrectomía mano asistida, nefrectomía abierta, donador renal. ABSTRACT Background: Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy is equal effective as open nephrectomy with several advantages in terms of postsurgical pain, cosmetic results and recovery times. Laparoscopic transplant nephrectomy experience is limited in Mexico. Our aim was to compare intraoperative and postoperative outcomes with both techniques. Methods: Medical recordings were obtained from 100 kidney donors who underwent hand-assisted laparoscopic nephrectomy and 200 to open nephrectomy between june 2007 to october 2009. Intraoperative, postoperative and anatomical aspects were registered. The data were analyzed with t Student and U Mann Whitney test. Results: Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy and open nephrectomy patients were comparable for sex and renovascular anatomy. Hand-assisted laparoscopic patients were younger (33.1 ± 10.35 vs. 36.43 ± 9.51 years, p = 0.006). Operating time (88.76 ± 40.6 vs. 100.02 ± 50.36 min, p = 0.009), warm ischemia time (186.51 ± 50 vs. 218.39 ± 66.6 seg, p < 0.001), postoperative length of stay (35.52 + 12.05 vs. 73.57 + 14.11 h, p < 0.001), resumption of oral intake (4.1 + 0.6 vs. 8.61 + 5.15 h, p < 0.001) were shorter in hand assisted laparoscopic patientes, with lower estimated blood loss (87 ± 40 vs. 176.52 ± 228.83 mL, p < 0.001). Similar complication ratio was observed. Conclusions: Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy improves the postoperative outcome when compared to open nephrectomy. It is posible in short term that hand-assisted laparsocopic donor nephrectomy becomes the first choice for kidney donors. Key words: Hand-assisted laparoscopic nephrectomy, open nephrectomy, live kidney donor.

INTRODUCCIÓN En México, la lista de espera para trasplante renal es de más de 4,000 personas y el número de donaciones cadavé-

ricas es por mucho insuficiente. En el 2008 se realizaron 2,244 trasplantes renales en nuestro país. De ellos, dos terceras partes se hicieron con riñones provenientes de donadores vivos1 en la mayoría de los casos relacionados con el

* Departamento de Urología-Trasplantes. IMSS Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional de Occidente. Guadalajara, Jalisco. Dirección para correspondencia: José Humberto Hernández Hernández Calle Montebello No. 1138, Col. Lomas de Independencia C.P. 44370. Tel.: (33) 3310-830712. Correo electrónico: [email protected]

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receptor.2 A pesar de esto, el número de pacientes que aún continúa en espera de trasplante renal es grande. El riñón que proviene de donante vivo ofrece múltiples ventajas con respecto al cadavérico, entre ellas: mejor supervivencia del injerto a corto, medio y largo plazo3 mayor sobrevida del receptor;4 mejor función inicial del injerto (90% en donadores vivos contra 75% en los trasplantes de donante cadavérico);5 menor incidencia de rechazo y menor necesidad de inmunosupresores;6 acortamiento en los tiempos en lista de espera y la posibilidad de realizar trasplantes anticipados.7 Sin embargo, el donador debe someterse a un procedimiento quirúrgico mayor sin algún tipo de beneficio terapéutico para su persona, arriesgando su salud durante y después del procedimiento.8-10 La técnica estándar en el donador vivo es la nefrectomía abierta (NA). El procedimiento implica riesgos y morbilidad, con periodos prolongados de recuperación y resultados cosméticos poco alentadores. A partir del desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva y la aplicación de estas técnicas en la procuración de órganos, se logró una disminución notable en la morbilidad de la nefrectomía del donante vivo, acortando tiempos de recuperación y mejorando los resultados estéticos.11,12 La primera nefrectomía asistida por laparoscopia para obtención de riñón con fines de trasplante se realizó en 1995 por Ratner en Baltimore, EUA,13 modificándose la técnica para hacerse mano asistida (NLMA), siendo esta última la más comúnmente usada. A pesar del escepticismo inicial, el uso de la NLMA se ha generalizado. Cerca de 97% de las nefrectomías para donación renal se hacen con este acceso, convirtiéndolo en el método de elección para obtención de riñones en el donante vivo.5 Los resultados de estudios multicéntricos que comparan los procedimientos laparoscópicos con su contraparte de la cirugía abierta convencional señalan una eficacia equivalente combinada con ventajas distintivas en términos de dolor posquirúrgico, aspectos estéticos, recuperación y duración de la estancia en hospital. Hechos que han contribuido a ubicar a la técnica laparoscópica en la corriente principal de la cirugía urológica.6 Entre las dificultades que la NLMA plantea se encuentra el incremento en los costos del equipamiento necesario; sin embargo, cuando se toman en cuenta el ahorro en los días de estancia postoperatoria y tiempos quirúrgicos se ha demostrado que es comparable con la técnica abierta.9 En nuestro hospital el uso de la NLMA para procuración de riñón de donador vivo relacionado data de 2007. A partir de entonces el número de pacientes sometidos a este procedimiento se ha incrementado, pero a la fecha no se ha documentado su evolución en comparación con los sometidos a NA.

MATERIAL Y MÉTODOS Se plantea un estudio observacional tipo cohorte retrospectiva o histórica.14 Previa presentación del trabajo al comité de ética hospitalaria se hace una revisión de los pa-

cientes sometidos a nefrectomía para donación renal del 19 de junio de 2007 al 30 de octubre de 2009. Del listado del departamento se eligieron al azar 200 pacientes con NA y la totalidad de los pacientes sometidos a NLMA. Se localizó el expediente electrónico de cada uno de los pacientes y se recabó la información referente al tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio, tiempo de isquemia caliente, número de arterias venas y vasos lumbares, presencia de complicaciones, tiempo de reinicio de la vía oral y estancia postoperatoria. En caso de no localizarse la información completa en el expediente, se descartó el paciente y se suplió con otro, igualmente elegido al azar. La información se vació a una base de datos para su posterior análisis utilizando el paquete estadístico SPSS Statistics 17.0.

RESULTADOS Se recabó información de 100 pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica mano asistida y 200 a nefrectomía abierta para donación renal. La cirugía laparoscópica fue realizada por uno de dos cirujanos integrantes del equipo de trasplantes mientras que en las cirugías abiertas participaron cuatro cirujanos. En el cuadro I se resumen las características generales de los dos grupos. De los 300 pacientes, 162 fueron mujeres y 138 hombres, sin diferencia en la distribución dentro de los grupos. La edad promedio fue de 35.32 ± 9.91 años, siendo el grupo sometido a NLMA ligeramente más joven (33.1 ± 10.35 vs. 36.44 ± 9.51 años, p = 0.006). No existió diferencia en cuanto al número de arterias, venas o vasos lumbares en ambos grupos. En la totalidad de las NLMA se extrajo el riñón izquierdo, mientras que en las NA se quitó el riñón derecho en 17 casos (8.5%). El tiempo quirúrgico, de isquemia caliente y el volumen de sangrado fueron significativamente menores en el grupo NLMA (Cuadro II) sin que hubiera diferencia en cuanto a la tasa de complicaciones. El tiempo al inicio de la vía oral y la duración de la estancia postoperatoria también fue significativamente menor en el grupo laparoscópico. En ninguno de los casos fue necesario convertir la NLMA a NA. Se hizo un nuevo análisis excluyendo a los pacientes que se sometieron a nefrectomía derecha. Sin embargo, no se mostró diferencia con respecto a las tendencias del análisis inicial, siendo los tiempos quirúrgicos y de isquemia, el sangrado, tiempo al reinicio de la vía oral y la estancia postoperatoria significativamente menores en la NLMA (Cuadro III). La tasa de complicaciones fue similar en ambos grupos (abierta 7% vs. 11% laparoscópica, p = 0.27). La lesión pleural fue la complicación más frecuente en el grupo NA (n = 11, tasa 5.5%) mientras que en la laparoscópica no se identificó un patrón. En el cuadro IV se enumeran cada una de ellas y la frecuencia de presentación en cada grupo. En dos casos del grupo de NA fue necesaria la transfusión. El tiempo quirúrgico, de isquemia caliente y el volumen de sangrado son significativamente mayores en los dona-

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Cuadro I. Características generales del grupo de pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica mano asistida y los sometidos a nefrectomía abierta. Grupo Nefrectomía Laparoscópica Mano Asistida (n = 100) Media ± DE Edad (años) No. Arterias renales No. Venas renales No. Vasos lumbares Sexo masculinoa

Grupo Nefrectomía Abierta

p

(n = 200) Media ± DE

33.1 ± 10.35 1.25 ± 0.52 1.13 ± 0.34 0.22 ± 0.46 44 (44%)

36.43 ± 9.51 1.28 ± 0.6 1.16 ± 0.37 0.17 ± 0.5 94 (47%)

0.006* 0.573* 0.565* 0.405* 0.624**

a Porcentaje de pacientes del sexo masculino n (%). * Nivel de significancia p < 0.05 con prueba t Student. ** Nivel de significancia p < 0.05 con prueba U de Mann Whitney.

Cuadro II. Comparación de la evolución trans y postoperatoria en ambos grupos.

Tiempo quirúrgico (min) Tiempo de isquemia (seg) Sangrado (mL) Estancia Postoperatoria (h) Tiempo de restitución VO (hrs) Presencia de complicacionesa

Nefrectomía Laparoscópica Mano Asistida (n = 100) Media + DE

Nefrectomía Abierta

88. 76 ± 40.6 186.51 ± 50 87 ± 40 35.52 ± 12.05 4.1 ± 0.6

100.11 ± 30.87 221.91 ± 69.4 177.79 ± 221.23 74.41 ± 13.42 8.62 ± 4.94

0.006* < 0.001* < 0.001* < 0.001* < 0.001*

7 (7%)

22 (11%)

0.27**

p (n = 200) Media + DE

a Valores expresados como n (%). * Nivel de significancia estadística p < 0.05 con prueba t de Student. ** Nivel de significancia estadística p < 0.05 con Prueba U de Mann Whitney.

Cuadro III. Comparación de la evolución trans y postoperatoria en ambos grupos, excluyendo las nefrectomías derechas.

Tiempo quirúrgico (min) Tiempo de Isquemia (seg) Sangrado (mL) Estancia Postoperatoria (h) Tiempo de restitución VO (h) Presencia de Complicacionesa

Nefrectomía Laparoscópica Mano Asistida (n = 100) Media + DE

Nefrectomía Abierta

88. 76 ± 40.6 186.51 ± 50 87 ± 40 35.52 ± 12.05 4.1 ± 0.6

100.02 ± 50.36 218.39 ± 66.66 176.52 ± 228.83 73.57 ± 14.11 8.61 ± 5.15

0.009* < 0.001* < 0.001* < 0.001* < 0.001*

7 (7%)

19 (10.4%)

0.387**

P (n = 183) Media + DE

a Valores expresados como n (%). * Nivel de significancia estadística p < 0.05 con prueba t de Student. ** Nivel de significancia estadística p < 0.05 con Prueba U de Mann Whitney.

dores con dos o tres arterias renales, en comparación a los que tiene un solo vaso en grupo sometido a NA. En los pacientes con NLMA los tiempos también son significativamen-

te mayores, aunque el sangrado no se modifica. Sin embargo, los tiempos quirúrgicos siguen siendo menores en el grupo NLMA (Cuadro V).

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Cuadro IV. Diferencias en las variables de respuesta con relación al número de arterias del riñón.

Arteria única Dos o más arterias

Tiempo quirúrgico (min) Tiempo de Isquemia (seg) Sangrado (mL) Tiempo quirúrgico (min) Tiempo de Isquemia (seg) Sangrado (mL)

Laparoscópica Mano Asistida

Abierta

P

87.62 ± 39.95

97.69 + 30.90

0.34

179.51 ± 48.13

210.38 + 62.71

< 0.001

88.61 ± 41.68 93.05 ± 44.01

148.58 + 62 109.57 + 29.84

< 0.001 0.078

212.86 + 49.21

262 + 76.32

0.009

80.95 + 33.45

276.77 + 440.37

0.047

Valores expresados como media ± DE. Nivel de significancia estadística p < 0.05 con prueba t de Student.

Cuadro V. Complicaciones asociadas a la nefrectomía laparoscópica mano asistida y abierta. Nefrectomía Laparoscópica Mano Asistida Menores Lesión pleural (I) Enfisema subcutáneo (I) Ileo paralítico (I) Dolor abdominal (I) Hematoma subcapsular (I) Seroma de herida quirúrgica (I) TOTAL Mayores Embolismo gaseoso (IV) Nefrectomía Abierta Menores Lesión pleural (I) Íleo paralítico (I) Dolor abdominal (I) Hematoma subcapsular (I) Trombosis venosa profunda (II) Lesión vascular Lesión térmica de asas intestinales (II)

1 2 2 1 1 1 8 (8%) 1 (1%)

TOTAL Mayores Lesión vascular (IIIb)

11 1 3 2 2 1 1 21 (10.5%) 1 (0.05%)

Los números romanos corresponden a la clasificación Clavien–Dindo de complicaciones postoperatorias.22

Para establecer la influencia de la curva de aprendizaje sobre la evolución transoperatoria, se dividió el grupo de NLMA en dos:

1. Las primeras 30 en orden cronológico. 2. Las 70 restantes (Cuadro VI y Figura 1). El tiempo quirúrgico disminuyó de manera significativa (120.13 ± 51.54 vs. 75.31 ± 25.38 min, p < 0.001) sin que el sangrado o el tiempo de isquemia caliente se modificaran.

DISCUSIÓN La inclusión de técnicas mínimamente invasivas ofrece la posibilidad de una rápida recuperación, siendo esto primordial para el retorno a las actividades habituales de los pacientes, más aún si pertenecen a la población económicamente activa. Nuestros pacientes en promedio son de siete a diez años más jóvenes que los que se describen en otros estudios,15,16 por lo tanto, el beneficio potencial sería mayor. Nuestros resultados confirman observaciones previas respecto a que el número de vaso no influye en la elección de la técnica.16 A pesar de que el tiempo quirúrgico y el tiempo de isquemia son mayores en los pacientes con múltiples vasos, éstos siguen siendo menores en los pacientes sometidos a NLMA. Por otro lado, el número de vasos parece no tener repercusión sobre el sangrado en los pacientes laparoscópicos, mientras que en la nefrectomía abierta sí lo incrementa. Esto pudiera estar en relación con el grado de exposición de los vasos del hilio renal que se logra durante la NLMA, facilitando el clipaje de los vasos, aun cuando éstos sean múltiples. La nefrectomía derecha representa un incremento en la dificultad técnica del procedimiento.17 Sin embargo, al excluir estos pacientes, no cambia la tendencia de mejores tiempos

Cuadro VI. Comparación de variables intraoperatorias durante la curva de aprendizaje y las nefrectomías posteriores.

Tiempo Quirúrgico (min) Tiempo de Isquemia (min) Sangrado (ml)

Primeros 30 casos Media + DE

Últimos 70 casos Media + DE

120.13 + 51.54 187 + 51.47 94.33 + 49.8

75.31 + 25.38 186.3 + 49.75 83.86 + 35.02

Nivel de significancia con p < 0.05 con prueba t de Student.

P < 0.001 0.949 0.233

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Tiempo quirúrgico (min)

250

200

150

100

50

0 1 5

9

13 17

21 25

29

33 37 41 45

49 53

57

61

65 69

73

77

81 85

89

93

97

Nefrectomía laparascópicas en orden cronológico Figura 1. Tiempo quirúrgico de la nefrectomía laparoscópica mano asistida.

quirúrgicos en los pacientes laparoscópicos. Cabe señalar que en nuestro grupo de pacientes no se incluyó nefrectomías laparoscópicas derechas debido a la falta insumos laparoscópicos específicos para la técnica sobre el riñón derecho. Tal como ha sido descrito en la literatura, la estancia postoperatoria y el tiempo de reinicio de la vía oral se acortan de manera importante en los pacientes sometidos a NLMA.18 El servicio de salud ahorró el costo de un día y medio de hospitalización en promedio; lo que lo que pudiera compensar los insumos.19,20 Como ya se ha mencionado, la morbimortalidad no se incrementa en el grupo NLMA, con proporciones de complicaciones similares. No hubo necesidad de conversión a cirugía abierta aun cuando se ha reportado hasta 6.8% en estudios previos.21 Nuestra tasa de complicaciones en cirugía laparoscópica fue menor que la reportada por Mjøen y cols.,15 quienes observaron 2.9% de complicaciones mayores22 y 18% de complicaciones menores. Atribuimos la diferencia a que en nuestro servicio la cirugía fue realizada casi en todos los casos por un mismo cirujano, lo que acorta la curva de aprendizaje y disminuye la posibilidad de complicaciones. El efecto de la curva de aprendizaje sobre los tiempos quirúrgicos ha sido descrito extensamente en la literatura, donde se considera que después de 30 casos se ha superado la curva.5 Pudimos observar claramente en nuestros pacientes cómo los tiempos quirúrgicos se acortaron sustancialmente, haciendo que la NLMA fuera equiparable e incluso mejor que el abierto.

CONCLUSIÓN En comparación con la nefrectomía abierta, la nefrectomía laparoscópica mano asistida mejora la evolución trans

y postoperatoria de los donadores. El implemento de técnicas mínimamente invasivas podrían tener un efecto positivo sobre el número de donaciones, así como la potencial disminución en los costos de hospitalización; haciendo probable que en nuestro medio, el acceso laparoscópico sea el de elección en el corto plazo.

ABREVIATURAS NA: Nefrectomía abierta NLMA: Nefrectomía laparoscópica mano asistida BIBLIOGRAFÍA 1. Registro Nacional de Trasplantes de la Secretaría de Salud, trasplantes en México. http://www.cenatra.gob.mx/cnt/ Grafica_nal.php?s_anio=2008 2. Registro Nacional de Trasplantes. Centro Estatal de Trasplantes del Estado de México (CETRAEM) http:// salud.edomex.gob.mx/cetraem/doc/ TEMA%20DEL%20MES.pdf 3. U.S. Department of Health & Human Services. OPTN/SRTR Data as of May 1, 2008. http://www.ustransplant.org/ annual_Reports/current/113_surv-new_dh.htm 4. Kercher K, Dahl D, Harland R, Blute R, Gallagher K, Litwin D. Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy minimizes warm ischemia. J Urology 2001; 58(2): 152-5. 5. Castillón I, Gutiérrez R, Lacy A, Alcover J. Nefrectomía laparoscópica del donante vivo de riñón. Butlleti Trasplantament 2002; 1: 7-10. 6. Rudich S, Marchovich R, Magee J, Punch J, Campbell D, Merion R, Konnak J, Wolf J. Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy: comparable donor/recipient outcomes, costs and decreased convalescence as

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N E XI C A

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L,

. C OL A.C E

Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010 pp: 12-16

O N AC I O N A

Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

UR O L

IA

González-Ramírez A y cols. Biopsia de próstata 12 contra 18 muestras

DE

G

12 Artículo original

O

Comparación de 12 contra 18 muestras en la biopsia de próstata para el diagnóstico de cáncer de próstata: estudio prospectivo aleatorizado Alejandro González-Ramírez,* Bernardo Aguilar-Davidov,* Guillermo Feria-Bernal,* Francisco Rodríguez-Covarrubias* RESUMEN Antecedentes: La biopsia de próstata continúa siendo el estándar de oro para el diagnóstico de cáncer prostático. Algunos estudios mostraron que el incrementar el número de muestras aumenta la capacidad de detección. Métodos: Se realizó biopsia prostática por ultrasonido transrectal en 108 pacientes consecutivos y aleatorizados en dos grupos. Grupo 1 de 12 muestras con 54 pacientes y 54 en el Grupo 2 de 18 muestras. Analizamos la capacidad de detección de cáncer prostático en cada grupo y su relación con el volumen prostático y antígeno prostático específico. Resultados: Identificamos 14 pacientes con cáncer de próstata en el Grupo 1 y 25 en el Grupo 2 (25.9% vs. 46.2% p = 0.02). En correlación con el volumen prostático = 40cc, la capacidad de detección fue de 19.4% en el Grupo 1 y 41.6% en el Grupo 2 (p = 0.04). En relación con el antígeno prostático específico = 10 ng/mL, se detectó cáncer en 15.3% del Grupo 1 y 38.8% en el Grupo 2 (p = 0.03). En el Grupo 2 8% se detectó cáncer por medio de las muestras adicionales. Conclusiones: El realizar un mapeo más extenso en próstatas con un volumen = 40cc y en pacientes con antígeno prostático específico = 10 ng/mL incrementa significativamente la capacidad de detección. Palabras clave: Biopsia de próstata, cáncer de próstata, ultrasonido transrectal, volumen prostático y antígeno prostático específico. ABSTRACT Background: Prostate biopsy remains the gold standard for diagnosis of prostate cancer. Some studies have shown that increasing the number of samples increases detection capability. Methods: Transrectal ultrasound prostate biopsy was realized in 108 consecutive patients and randomized into two groups. Group 1 of 12 samples with 54 patients and 54 in Group 2 of 18 samples. We analyzed prostate cancer detection capability in each group, and their relationship with the prostate volume and prostate specific antigen. Results: We identified 14 patients with prostate cancer in Group 1 and 25 in Group 2 (25.9% vs. 46.2% p = 0.02). In correlation with the prostate volume = 40cc, detection capability was 19.4 % in Group 1 and 41.6% in Group 2 (p = 0.04). In relation to the prostate specific antigen = 10 ng/mL, we detected cancer in 15.3% in Group 1 and 38.8% in Group 2 (p = 0.03). In Group 2 we found cancer in the 8 % by means of additional samples. Conclusions: Making a more extensive mapping significantly increases the detection capability in patients with a prostate volume = 40cc and with a prostate specific antigen = 10 ng/mL. Key words: Prostate biopsy, prostate cancer, transrectal ultrasound, prostate volume and prostate specific antigen.

ANTECEDENTES Desde el uso extendido del APE y la biopsia de próstata por USGTR introducida por Hodge y cols., en los ochenta, ha permitido la detección y tratamiento oportuno del cáncer de próstata. Por muchos años se utilizó el esquema de sextante (seis muestras), que posteriormente se identificó que

infraestimaba la detección de cáncer en 10 a 30% y que se requería de un muestreo adicional de la zona lateral periférica.1,2 El número de muestras óptimas para la biopsia de próstata inicial es aún controversial. En los últimos años se han realizado estudios con el objetivo de establecer un número estándar de muestras, pero algunos de ellos no han sido

* Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Departamento de Urología, México D.F., Dirección para correspondencia: Dr. Alejandro González-Ramírez Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Departamento de Urología, México D.F., Deleg. Tlalpan, Vasco de Quiroga No.15, C.P. 14000. Tel.: 5487-0900, Ext.: 2145. Fax: 5485-4380. Correo electrónico: [email protected]

González-Ramírez A y cols. Biopsia de próstata 12 contra 18 muestras

13 Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

prospectivos, han incluido pacientes con biopsias previas y pocos han sido aleatorizados.3 Otros estudios han incrementado el número de muestras incluyendo la zona transicional en la biopsia inicial. En la actualidad un número importante de centros realizan la técnica de sextante extendida (seis muestras de la zona media periférica + seis muestras de la zona lateral periférica). A pesar de estas modificaciones en la técnica el índice de falsos negativos es aún sustancial.4 Asimismo, otro punto importante a estudiar en la biopsia de próstata es la correlación con la edad, APE y VP. La importancia en la correlación del volumen tumoral con la supervivencia cáncer específica, así como la desventaja en el escrutinio del APE en pacientes de edad avanzada para la detección de cáncer indolente, motivaron al diseño del nomograma de Viena para establecer el número óptimo de muestras basado en el VP y la edad.5,6 El obtener pocas muestras en la biopsia de próstata puede provocar que no se diagnostiquen cánceres clínicamente significativos. Creemos que la baja localización del cáncer en la zona transicional y la mayor frecuencia de neoplasias originadas en la zona periférica nos obligan a incorporar este mayor número de biopsias hacia esta última y dejar el análisis de la zona de transición en caso de requerirse biopsias subsecuentes. El objetivo del presente estudio es establecer el número de muestras óptimas en la primera serie de biopsia de próstata agregando muestras adicionales de la zona periférica al esquema estándar de sextante extendida.

MATERIAL Y MÉTODOS Con previa autorización del comité institucional de investigación biomédica en humanos de nuestra institución, de octubre 2007 a enero 2009 se llevó a cabo un estudio prospectivo y aleatorizado, que incluyó 108 pacientes con APE entre 4-20 ng/mL y/o tacto rectal sospechoso, para realizar primera serie de biopsia de próstata guiada por USGTR. Los criterios de exclusión fueron contar con diagnóstico previo de cáncer de próstata, biopsia de próstata previa, APE > 20 ng/mL, estadio clínico T3 o T4, uso de inhibidor de cinco fosfodiesterasa (finasteride y/o dutasteride), uso de bloqueadores hormonales androgénicos y comorbilidades que contraindicaran el procedimiento. Fueron aleatorizados en dos grupos: Grupo 1 con 54 pacientes en quienes se tomaron 12 muestras de la zona periférica y Grupo 2 de 18 muestras de la misma zona con 54 pacientes. En todos los pacientes se explicó detalladamente el procedimiento y las complicaciones potenciales de éste. Se indicó suspender el uso de anticoagulantes previo al procedimiento con instrucciones de la clínica de anticoagulación de nuestro instituto según el caso. Se indicó el realizar un enema 12 y tres horas previas al procedimiento y se utilizó una dosis profiláctica intravenosa de piperacilina/tazobactam 4/0.5 g. Todos los procedimientos se realizaron por residentes del Servicio de Urología. En todos los pacientes se utilizó sedación superficial intravenosa con fentanilo y midazolam, al igual que anestesia local intrarrectal con 5 mL de gel lubricante y 5 mL de lidocaína al 10%. Se realizó tacto rectal previo a la introduc-

ción del USGTR, y se tomaron mediciones volumétricas de la próstata utilizando en dos planos la fórmula de elipsoide. Utilizamos una aguja de 18-G y una pistola de biopsia para la toma de muestras prostáticas. Se inició el esquema de sextante extendido por el lóbulo derecho de la glándula prostática. En el caso de 18 muestras al término de las seis de cada lóbulo se agregaron tres extras (Figura 1). Cada muestra tomada se incluyó en un tubo colector por separado y etiquetado de manera individual para identificar detalladamente el sitio al que correspondía del mapeo realizado, para después ser analizado de igual manera por el patólogo. Analizamos la capacidad de detección del CaP en cada grupo y su relación con el VP, APE, y densidad del APE. Además se analizó la presencia de cáncer en las muestras adicionales y la prevalencia de cáncer indolente o clínicamente insignificante en cada grupo. Las características demográficas se muestran en el cuadro I. Asimismo, se evaluó la frecuencia de complicaciones en ambos grupos con evaluación visual análoga del dolor en el momento del estudio y cuestionario de complicaciones obtenido siete días después del procedimiento. La comparación de los resultados se realizó mediante las pruebas de T de Student y Ji cuadrada para promedios y proporciones, respectivamente. Se consideró una p < 0.05 como significativa.

RESULTADOS El 35.7% de la población analizada presentó adenocarcinoma de próstata. En 14 pacientes del Grupo 1 y 25 del Grupo 2 fueron diagnosticados con CaP (25.9% vs. 46.2% p = 0.02). En aquellos con un volumen prostático = 40 cc, se detectó en 19.4% del Grupo 1 y 41.6% en el Grupo 2 (p = 0.04) (Cuadro 2). Sin embargo, en aquellos con un volumen prostático < 40 cc, no hubo diferencia estadísticamente significativa, ya que la detección fue de 38.8% en el Grupo 1 y 55.5% en el Grupo 2 (p = 0.31). Al evaluar sólo a los pacientes con APE = 10 ng/mL, la detección en el Grupo 1 fue de 15.3% y de 38.8% en el Grupo 2 (p = 0.02) (Cuadro III). Sin

Figura 1. Muestras del esquema estándar de sextante extendida. Muestras adicionales para el mapeo de 18 muestras.

González-Ramírez A y cols. Biopsia de próstata 12 contra 18 muestras

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Cuadro I. Características demográficas de los 108 pacientes llevados a biopsia de próstata.

No. pacientes Edad (años) Promedio Rango APE (ng/mL) Promedio Rango Dens. APE (ng/mL/mL) Promedio Rango Vol. Prostático (cc) Promedio Rango Tacto Rectal Normal Anormal

Todos

12 fragmentos

18 fragmentos

Valor P

108

54

54

65 ± 7.2 41-80

65.59 ± 7.74 41-80

64.4 ± 6.78 50-75

0.39

8.47 ± 3.68 0.86-18.4

8.77 ± 4.06 3.23-18.4

8.48 ± 3.77 0.86-18

0.99

0.19 ± 0.13 0.02-0.66

0.19 ± 0.11 0.03-0.50

0.19 ± 0.15 0.02-0.66

0.93

55.18 ± 30.2 16-219

53.58 ± 31.98 16-219

56.52 ± 28.33 19-147

0.58

89 19

44 10

45 9

0.80

Cuadro II. Características de 72 pacientes con volumen prostático > 40 cc.

% Detección Gleason BxP =6 7 =8 % fragmentos positivos (media) Cáncer insignificante*

12 fragmentos (n = 36)

18 fragmentos (n = 36)

Valor de P

7 (19.4%)

15 (41.6%)

0.04

5 (71.4%) 1 (14.3%) 1 (14.3%)

11 (78.5%) 2 (14.2%) 2 (14.2%)

0.99

21.4

14.8

0.29

2 (28.5%)

6 (40%)

0.60

12 fragmentos (n=39)

18 fragmentos (n=36)

Valor de P

6 (15.3%)

14 (38.8%)

0.02

4 (66.6%) 0 (0%) 2 (33.3%)

10 (71.4%) 3 (21.4%) 1 (7.1%)

0.19

12.5

22.6

0.33

3 (50.0%)

8 (57.1%)

0.76

*Criterios de Epstein Cuadro III. Características de 75 pacientes con APE inicial = 10 ng/mL.

% Detección Gleason BxP =6 7 =8 % fragmentos positivos (media) Cáncer insignificante* *Criterios de Epstein

embargo, en los pacientes con APE > 10 ng/mL no hubo diferencia estadística, ya que se detectó 53% en el Grupo 1 y 61% en el Grupo 2 (p = 0.54). No hubo diferencia respecto a la densidad del APE entre los pacientes con o sin cáncer de próstata (0.22 ng/mL/mL vs. 0.18 ng/mL/mL p = 0.20). Al analizar el mapeo utilizado para la toma de 18 muestras encontramos que en dos pacientes (8%) de los diagnosticados con CaP en el Grupo 2, la detección se realizó por

medio de las muestras adicionales. No hubo diferencia estadística en la frecuencia con la que se diagnosticó cáncer indolente (21.4% en el Grupo 1 vs. 32% en el Grupo 2, p = 0.48). En tres (12%) pacientes del Grupo 2 hubieran sido catalogados como cáncer indolente tomando en cuenta los 12 fragmentos del esquema tradicional; sin embargo, al tener fragmentos adicionales positivos, fueron excluidos de esa categoría. Asimismo, no hubo diferencia en la escala

González-Ramírez A y cols. Biopsia de próstata 12 contra 18 muestras

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visual análoga de dolor entre las dos técnicas, así como en las complicaciones después del procedimiento (fiebre, hematuria, hematoquezia, hematoespermia y dolor).

DISCUSIÓN La detección de CaP en biopsias repetidas varía de 10 a 27%,7 por lo que hasta uno de cada cinco pacientes no son detectados de manera inicial. Esto puede atribuirse a distintos factores como son la edad, el nivel del APE y el VP. Consecuente a esta situación es conveniente reevaluar la técnica en la toma de biopsia inicial con el objetivo de incrementar la capacidad de detección y disminuir la necesidad de procedimientos subsecuentes. Es ya establecido por la mayoría de los estudios realizados sobre la técnica de biopsia de próstata que el agregar toma de muestras en la zona lateral periférica al esquema sextante incrementó la capacidad de detección del CaP, pero que el agregar muestras de la zona central o transicional no ha demostrado un incremento significativo en la detección.8 Otros estudios como el realizado por Guichard y cols., el cual mostró un incremento en general de 7.2%, siendo mayor en pacientes con próstatas menores de 35 cc, y concluyó que el adicionar la zona transicional al esquema de biopsia inicial incrementa la detección de CaP en pacientes con tacto rectal normal y APE = 20 ng/mL, esto probablemente explicado por una mayor posibilidad de tener tumores de volumen pequeño que por un esquema de 12 muestras pueden escaparse en el muestreo. 4 Pero conociendo que 85% del CaP se encuentra en la zona periférica y basados en la mayoría de los estudios previos, decidimos que las muestras agregadas al esquema diseñado por nosotros debían de concentrarse en esta zona de la glándula.9 El incrementar el número de muestras a 18, mejoró la capacidad de detección en 20.3% y hasta 8% de los pacientes bajo este esquema de 18 muestras fueron diagnosticados con base en las muestras adicionales, lo que implica que no hubieran sido detectados con el esquema estándar de 12 fragmentos. El nomograma de Viena establece un modelo para el número de muestras óptimas basado en la correlación que existe entre el volumen tumoral, edad y el VP para la detección del CaP por medio de la biopsia de próstata, por lo que recomiendan un mayor número de muestras en pacientes jóvenes y en pacientes con glándula de gran volumen.5 Asimismo, Vashi y cols. reportaron que el volumen tumoral se espera que se incremente conforme a la edad o al paso del tiempo, sugiriendo que en pacientes jóvenes con una mayor expectativa de vida se requieren mayor número de muestras debido a la presencia de volúmenes tumorales más pequeños.10 Nuestros resultados encontrados en la detección del CaP en relación con el volumen = 40 cc con una detección de 19.4% con la toma de 12 muestras y 41.6% con la toma de 18 muestras (p = 0.04), al igual que en relación con el APE =10 ng/mL con una detección de 15.3% con 12 muestras y de 38.8% con 18 muestras (p = 0.02), sugieren que en pacientes con dichas características clínicas se debe de realizar un mapeo más extenso en la toma

de biopsia de próstata. Esto probablemente relacionado a que los niveles del APE dependen del volumen tumoral en la glándula prostática y que en próstatas mayores de 40 cc se pueden escapar con mayor facilidad los tumores de volumen pequeño. Un aspecto importante en lo previamente mencionado sobre la capacidad de detección con tumores de volumen pequeño, es la presencia de cáncer indolente o clínicamente insignificante. En nuestros resultados no hubo diferencia estadísticamente significativa en la presencia de cáncer indolente entre el grupo de 12 muestras con el de 18 muestras, pero una observación interesante es que en un 12% de los pacientes con 18 muestras hubieran sido catalogados con CaP clínicamente insignificante bajo el esquema de 12 muestras, pero que al analizar las muestras adicionales salieron de dicha clasificación. Un punto importante en el análisis futuro es el correlacionar estas características patológicas de la biopsia de próstata con la pieza quirúrgica en aquellos pacientes quienes se les realizó una prostatectomía radical. El estudio realizado por Ravery et al no encontraron un incremento en el diagnóstico de cáncer indolente al aumentar el número de muestras, pero sugieren precaución en un mapeo extenso en pacientes mayores de 75 años de edad y con APE bajo [11]. Creemos que el incremento en el número de muestras no ha tenido un impacto importante en la detección de cáncer indolente, pero sugerimos que el realizar un mapeo extenso o mayor al esquema estándar de 12 muestras se deba realizar en pacientes con VP = 40 cc, con APE = 10 ng/mL y en pacientes que estén en condiciones clínicas para recibir un tratamiento con intento curativo. En nuestra serie analizada no encontramos un mayor número de complicaciones o molestias durante el procedimiento entre ambos grupos, por lo que el incrementar el número de muestras es bien tolerado y seguro. Asimismo, revisiones de otros análisis no han probado de manera objetiva que exista una mayor incidencia de complicaciones al incrementar el número de muestras.12 Aunque el número de pacientes en nuestro estudio pareciera limitado se realizó con previo cálculo de tamaño de muestra. Asimismo, el carácter prospectivo y la aleatorización de éste, permitió el análisis de una población homogénea, y con resultados objetivos.

CONCLUSIONES En nuestra experiencia encontramos que en próstatas con un volumen = 40cc y en pacientes con un APE =10 ng/ mL el realizar un mapeo más extenso incrementa significativamente la capacidad de detección. El incrementar el número de muestras en la biopsia de próstata guiada por ultrasonido transrectal, aumenta la capacidad de detección para el cáncer de próstata sin un incremento en la detección de cáncer clínicamente insignificante. La mayoría de los estudios analizados son de carácter retrospectivo o prospectivo sin aleatorización, por lo que en análisis futuros con otros estudios prospectivos y aleatorizados podamos tener una idea más objetiva, precisa y estandarizada sobre la téc-

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16 Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

nica en la biopsia de próstata y el número de muestras óptimas para la misma, con posibilidad de que el esquema de 12 muestras deje de ser el estándar en esta prueba diagnóstica.

ABREVIATURAS APE: Antígeno prostático específico CaP: Cáncer de próstata USGTR: Ultrasonido transrectal VP: Volumen prostático BIBLIOGRAFÍA 1. Presti JC Jr, O’Dowd GJ, Miller MC, Mattu R, Veltri RW. Extended periphereal zone biopsy schemes increase cancer detection rates and minimize variance in prostate specific antigen and age related cancer rates: results of a community multi-practice study. J Urol 2003; 169: 125. 2. Epstein JI, Walsh PC, Carter HB. Importance of posterolateral needle biopsies in the detection of prostate cancer. Urology 2001; 57: 1112. 3. Djavan B, Remzi M, Marberger M. When to biopsy and when to stop biopsying. Urol Clin N Am 2003; 30: 253. 4. Guichard G, Larré S, Gallina A, Lazar A, Faucon H, Chemama S, et al. Extended 21-sample needle biopsy protocol for diag-

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EGIO ME OL

UR

17

OLOGI A

Vázquez-Lavista LG y cols. Polimorfismos genéticos de quimiocinas en carcinoma de vejiga Artículo original

C ANO DE XI

C

Objetivo: Investigar el papel de los polimorfismos genéticos de las quimiocinas MCP-1-2518, SDF-1-G801A y de los de receptores CCR5-Δ32, CCR5-9029 y CCR2-641 como factores de susceptibilidad genética para carcinoma transicional de vejiga y como factor pronóstico a inmunoterapia intravesical con BCG. Material y métodos: Se estudiaron 47 pacientes consecutivos con diagnóstico de carcinoma de células transicionales de vejiga (CCT) no invasor a músculo y 126 individuos sanos como controles. Se utilizó el método de PCR-RFLP para amplificar los siguientes polimorfismos genéticos: MCP-1-2518, SDF-1-G801A, CCR5-Δ32, CCR5-9029 y CCR2- 641. Los pacientes se dividieron en riesgo bajo, intermedio y alto para recurrencia o progresión y se trataron con vigilancia o inmunoterapia con BCG según indicado. Resultados: Los polimorfismos de SDF-1G801A, CCR5-Δ32, CCR5-9029 y CCR2-641 no se asociaron a susceptibilidad genética para desarrollar CCT. La distribución de los genotipos AA, AG y GG de MCP-1-2518 tuvo diferencia significativa al compararse los pacientes con CCT y los controles (p = 0.006). Hubo una disminución significativa de la frecuencia de los alelos mutantes G (p = 0.021, RM = 1.752; C 95%IC 1.088-2.828) y en el genotipo GG (p = 0.001, RM = 6.097 95%CI 1.885-19.570) en los pacientes con CCT al compararlo con los controles. Encontramos que los pacientes que respondieron a BCG fueron los únicos que mostraron genotipo GG. Uno de los factores limitantes de este estudio es la pequeña muestra de pacientes. Los resultados son prometedores y se requieren estudios con un mayor número de pacientes. Conclusiones: Este estudio muestra que el polimorfismo de MCP-1 puede ser factor de susceptibilidad genética para desarrollar CCT. En cuanto a la inmunoterapia con BCG, el genotipo GG de MCP-1-2518 puede ser un biomarcador de buena respuesta. Palabras clave: carcinoma transicional de vejiga, quimiocinas, biomarcador. ABSTRACT Objective: To investigate the role of genetic polymorphisms of the chemokines MCP-1-2518, SDF-1-G801A and the receptors CCR5-Δ32, CCR5 and CCR2-9029-641 as genetic susceptibility factors for bladder transitional cell carcinoma and as a prognostic factor for intravesical BCG immunotherapy. Material and methods: We studied 47 consecutive patients diagnosed with transitional cell carcinoma of the bladder (TCC) to non-invasive muscle and 126 healthy individuals as controls. We used PCR-RFLP method to amplify the following genetic polymorphisms: MCP-1-2518, SDF-1-G801A, CCR5-Δ32, CCR5 and CCR2-9029-641. Patients were divided into low risk, intermediate and high recurrence or progression and were treated with BCG immunotherapy with surveillance or as indicated. Results: The polymorphisms of SDF-1-G801A, CCR5-Δ32, CCR5, CCR2-641 and 9029 were not associated with genetic susceptibility to develop CST. The distribution of genotypes AA, AG and GG MCP-1-2518 had significant difference compared to patients with CST and controls (p = 0.006). There was a significant decrease in the frequency of mutant allele G (p = 0.021, OR = 1752, C 95%CI 1.0882.828) and the GG genotype (p = 0.001, OR = 6,097 95%CI 1.885-19.570) in patients with CCT when compared with controls. We found that patients who responded to BCG were the only ones who showed GG genotype. One of the limiting factors of this study is the small sample of patients. The results are promising and will require studies with more patients. Conclusions: This study shows that MCP-1 polymorphism may be genetic susceptibility factor for developing CST. With regard to immunotherapy with BCG, the GG genotype of MCP-1-2518 can be a good biomarker of response. Key words: Transitional cell carcinoma of the bladder, chemokines, biomarker.

* Residente de Urología, INNSZ. ** Departamento de Inmunología y Reumatología, INNSZ. *** Dirección General, INNSZ. Dirección para correspondencia: Dr. Luis Gabriel Vázquez-Lavista. Cel.: (044 55) 2963-7239. Correo electrónico: [email protected]

EL

RESUMEN

C.

Luis Gabriel Vázquez-Lavista,* Guadalupe Lima,** Fernando Gabilondo,*** Luis Llorente**

A.

Polimorfismos genéticos de quimiocinas y receptores de quimiocinas en carcinoma transicional de vejiga

.

Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010 1 • Enero-Abril 2010 Vol. XXV, pp: 17-21

Vázquez-Lavista LG y cols. Polimorfismos genéticos de quimiocinas en carcinoma de vejiga

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INTRODUCCIÓN El cáncer de vejiga es el cuarto tumor más común en el hombre y el undécimo en la mujer.1 Su tratamiento inicial suele ser la resección transuretral que permite la valoración histológica (i.e. el grado de anaplasia y la asignación de estadio), de acuerdo con la presencia o ausencia de compromiso del músculo. La resección generalmente es efectiva; la recurrencia del tumor, sin embargo, es muy alta. El potencial de desarrollo del tumor o la progresión misma requiere de un reconocimiento temprano. Dentro de los factores de riesgo de progresión, los más importantes son el alto grado de anaplasia, la multifocalidad al momento que se presenta el cáncer, la presencia de carcinoma in situ y el tamaño inicial del tumor. La inmunoterapia intravesical con el bacilo de CalmetteGuérin (BCG) se emplea en el cáncer superficial de células transicionales de vejiga (CCT) por tres razones: • Tratar el carcinoma in situ. • Reducir el número y frecuencia de recurrencias tumorales. • Prevenir la progresión de la enfermedad. De entre todas las disciplinas médicas, únicamente en la urología la inmunoterapia para el cáncer con el BCG ha tenido un papel preponderante. Si bien su mecanismo de acción no es del todo claro, el BCG es considerado como la forma de inmunoterapia más eficaz hasta ahora. 2 Sin embargo, no todos los pacientes presentan una respuesta similar: hasta 20% de los pacientes no responden al tratamiento intravesical con BCG y recurren o progresan.3 Por otro lado, el papel del sistema inmune para la adecuada respuesta a la BCG está más que establecido. En diversos estudios se ha evidenciado que la respuesta Th1 con la secreción de citocinas pro-inflamatorias es de suma importancia para un buen resultado.4-6 Recientemente se informó que diversos polimorfismos de citocinas son factores de riesgo para el desarrollo carcinoma de células transicionales avanzado; éstos fueron exclusivamente anti-inflamatorias: TGF-β, IL-4, y dos polimorfismos de IL-10.7 Esto abre un campo interesante pues podría conocerse a priori la información genética de cada paciente y, de esta manera, identificar a aquéllos que tendrían mayor oportunidad de responder a inmunoterapia intravesical con BCG. Los polimorfismos de quimiocinas y sus receptores no han sido estudiados en el CCT no invasor a músculo. Podríamos hipotetizar que ciertos genotipos que se traducen en una pobre síntesis de quimiocinas, o de sus receptores, tendrían una repercusión en la respuesta a la inmunoterapia con BCG, lo que llevaría a un mal pronóstico. Por otro lado, aquellos pacientes que tuvieran un genotipo de alta producción se verán beneficiados por este tipo de terapia.8 El objetivo de este estudio fue analizar el papel de los polimorfismos genéticos de las quimiocinas MCP-1 2518, SDF-1 G801A y de los receptores de quimiocinas CCR5 Δ32, CCR5 9029 y CCR2 641 como factores con-

tribuyentes de susceptibilidad genética para el desarrollo de cáncer de vejiga y la respuesta a inmunoterapia con BCG.

MATERIAL Y MÉTODOS Población de estudio El estudio incluyó a 47 pacientes consecutivos, mestizos mexicanos, con diagnóstico de carcinoma de células transicionales de vejiga (CCT) no invasor a músculo. Sus características demográficas se muestran en el cuadro I. Como grupo control se utilizaron 126 mestizos mexicanos sanos. Un mestizo mexicano se define como un individuo que nació en México y que es descendiente de un ancestro racial mixto de nativos americanos de esta región con individuos de Europa (principalmente de España) o África que migraron a América durante el siglo XVI. Ningún paciente recibió quimioterapia o radioterapia antes de ser incluidos en el estudio. Todos los pacientes fueron informados de los objetivos del proyecto y dieron su consentimiento por escrito. De acuerdo con la clasificación de TNM, el CCT no invasor fue definido como tumor confinado a la mucosa o lámina propia (Ta, T1 o Tis). Los pacientes fueron vigilados con cistoscopia periódica cada tres meses y se les administró inmunoterapia intravesical con BCG conforme a grupo de riesgo. La terapia intravesical con BCG consistió en instilación semanal por seis semanas (dosis de inducción BCGi n = 15); inducción más mantenimiento cada tres meses con tres dosis semanales de acuerdo con la tolerancia del paciente (BCGi&m n = 18). 14 pacientes se clasificaron como de bajo riesgo y sólo se manejaron con vigilancia estrecha. Los puntos finales del estudio fueron la recurrencia tumoral, Cuadro I. Características clínicas y demográficas. Controles sanos

Pacientes CCT (%)

No. sujetos (%) Edad promedio (años) Características clínicas: Tabaquismo Hematuria CCT bajo riesgo CCT riesgo intermedio CCT alto riesgo Vigilancia BCG i BCG i&m BCG failure Recurrencia Progresión Seguimiento promedio Complicaciones

126 44.5

47 (100) 64.2 31(65.9) 47 (100) 14 (29.7) 12 (25.5) 21 (44.6) 14 (29.7) 15 (31.9) 16 (34) 16 (34) 13 (27.69) 3 (6.3) 50 (3-150) meses 3 (6.3)

CCT: Carcinoma transicional de vejiga. BCG i: Inducción. BCG i&m: Inducción y mantenimiento.

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Cuadro II. Condiciones de genotipo. PCR Polimorphismo MCP-1 2518 SDF-1-3' CCR2 64I CCR5 59029 CCR5d32

Annealing Temp.

MgCl2[ ]

Enzima de restricción (ºC)

Referencia

55 ºC 58 ºC 52 ºC 60 ºC 55 ºC

1.5 mM 1.5 mM 1.5 mM 1.5 mM 1.5 mM

PvuII (37 ºC) MspI (37 ºC) BSaBI (60 ºC) BSp12861 (60 ºC) *

15 12 14 14 14

* No se requirió digestión.

definida como lesión intravesical de novo en las cistoscopias de seguimiento y progresión, la cual se definió como transición de CCT no invasor a músculo a CCT invasor a músculo o metastásico. Hubo tres pacientes que presentaron complicaciones secundarias a la terapia intravesical con BCG, uno desarrolló BCGitis, otro contractura vesical y uno orquitis granulomatosa.

1,000 bp

Genotipo Se utilizó el método de PCR-RFLP para amplificar los siguientes polimorfismos: MCP-1 2518, SDF-1 G801A, CCR5 Δ32, CCR5 9029 y CCR2 641. La extracción del DNA se llevó a cabo directamente de muestras de sangre periférica utilizando el método de “salting out”.9 Las condiciones de la PCR y de las enzimas de restricción se resumen en el cuadro II (Figura 1).

500 bp

Análisis estadístico Las frecuencias alélicas y genotípicas de los polimorfismos estudiados en pacientes y en controles se obtuvieron contando directamente. Se comprobó el equilibrio de Hardy-Weinberg utilizando la prueba de χ2 de eficacia de ajuste para comparar las frecuencias alélicas observadas con las frecuencias alélicas esperadas, estas últimas determinadas con los sujetos control. El significado de las diferencias entre los grupos se determinó utilizando análisis de χ2 Mantel-Haenzel, que se combinó con tablas de contingencia de 2 x 2 (programa EPISTAT versión 5.0; USD Incorporated 1990, Stone Mountain, GA). Se utilizó el estudio de exactitud de Fisher si alguna de las tablas de contingencia de 2 x 2 fue menor a 5. La razón de momios se calculó con riesgo relativo e intervalo de confianza a 95%.

RESULTADOS Se estudiaron 47 pacientes consecutivos con CCT no invasor a músculo. La distribución de los genotipos AA, AG y GG de MCP-1 fueron diferentes en pacientes con CCT, al compararlos con los controles sanos (p = 0.006). Hubo una disminución significativa de la frecuencia de los alelos mutantes G (p = 0.021, RM = 1.752; C 95%IC 1.088-2.828) y del genotipo GG (p = 0.001, RM = 6.097 95%CI 1.88519.570) en los pacientes con CCT al compararlos con suje-

MW

AA

AG

AA

GG

AG

Figura 1. Genotipo de MCP 1-2518. El gel de bromuro de etilio muestra que Pvull digiere el segmento del pb 930 del DNA en individuos homocigotos G/G en fragmentos 708 y 222. El DNA A/A de individuos monocigotos no se corta con Pvull. El DNA de individuos G/A heterocigotos muestra los fragmentos esperados en los pb 930, 708 y 222.

tos sanos (Cuadro III). Se encontró una separación del equilibrio de Hardy-Weinberg entre los casos (p = 0.0004), mientras que los controles exhibieron equilibrio (p = 0.0854). No encontramos diferencia significativa entre los polimorfismos genéticos de SDF-1 G801A, CCR5 Δ32, CCR5 9029 y CCR2 64, y tanto los pacientes como los controles estuvieron en equilibrio de Hardy-Weinberg para estos polimorfismos. Al analizar a los pacientes tratados con BCG (n = 33), se encontró que 17 (51.51%) respondieron a tratamiento, mientras que 16 (48.48%) no lo hicieron. No hubo diferencia significativa en las frecuencias alélicas de MCP-1 en ambos grupos cuando se compararon independientemente con los controles sanos. Para analizar el efecto del alelo mutante G en los casos de respondedores y no respondedores, los genotipos AA y AG se combinaron en una sola categoría y fueron comparadas con el genotipo GG. Encontramos que sólo los pacientes que respondieron a BCG presentaron el genotipo GG (Cuadro IV).

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Cuadro III. Alelos y genotipos de quimiocinas y receptores de quimiocinas. Polimorfismos

CCT (%)

Controles sanos (%)

N= MCP-1 2518 Alelos A G Genotipos A/A A/G GG

47

126

53 (56.38) 41 (43.62)

SDF-1-3' Alelos G A Genotipos G/G G/A AA CCR2 64I Alelos Wt 64I Genotipes wt/wt wt/64I 64I/64I CCR5 Δ32 Alelos Wt Δ32 Genotipos wt/wt wt/Δ32 Δ32/Δ32 CCR5 59029 Alelos A G Genotipes A/A A/G GG

p

RM (CI 95%)

107 (42.46) 145 (57.54)

0.021

1.752 (1.088-2.828)

9 (19.15) 35 (74.47) 3 (6.38)

18 (14.29) 71 (56.35) 37 (29.37)

0.001

6.097 (1.885-19.570)

73 (77.66) 21 (22.34)

205 (81.35) 47 (18.65 )

n.s n.s

29 (61.70) 15 (31.91) 3 (6.38)

83 (65.87) 39 (30.95) 4 (3.17)

n.s n.s n.s

75 (79.79) 19 ((20.21)

191 (75.79) 61 (24.21)

n.s n.s

28 (59.57) 19 (40.43) 0 (0.00)

74 (58.73) 43 (334.13) 9 (7.14)

n.s n.s n.s

91 (96.81) 3 (3.19)

248 (98.41) 4 (1.59)

n.s n.s

44 (93.62) 3 (6.38) 0 (0.00)

122 (96.83) 4 (3.17) 0 (0.00)

n.s n.s n.s

59 (62.77) 35 (37.23)

142 (56.35) 110 (43.65)

n.s n.s

19 (40.43) 21 (44.68) 7 (14.89)

40 (31.75) 62 (49.21) 24 (19.05)

n.s n.s n.s

Wt: Silvestre. RM: Razón de momios. CI: Intervalo de confianza.

DISCUSIÓN Como ya se ha visto para otras moléculas reguladoras del sistema inmune, ciertos genes de quimiocinas y de receptores de quimiocinas como MCP-1 (CCL2), SDF-1 (CXCL12), RANTES, IL-8 (CXCL8) CCR5, CCR2 entre otros, son altamente polimórficos. Muchos de los polimorfismos afectan la expresión y las características funcionales de estas moléculas. Dichos polimorfismos juegan un papel muy importante

en enfermedades inflamatorias y también podrían influir en la eficacia de la imnunoterapia en contra del cáncer. El estudio de los polimorfismos genéticos de quimiocinas y de sus receptores podría representar un biomarcador para el CCT.10 En este estudio nos enfocamos al análisis de dos polimorfismos de quimiocinas (MCP-1 y SDF-1) y de dos receptores de quimiocinas (CCR-5, CCR-2). En los pacientes con CCT, el genotipo A/G de MCP-1 estuvo sobre expresado, mientras que el genotipo GG estu-

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Cuadro IV. Polimorfismo de MCP-1 2518 en pacientes respondedores y no respondedores a BCG y en controles sanos. Polimorfismo MCP-1 2518

BCG R n = 17 (%)

BCG NR n = 16 (%)

Controles sanos

Alelos: A G

16 (42.46) 18 (57.54)

17 (53.13) 15 (46.88)

107 (42.46) 145 (57.54)

Genotipos: AA/AG GG

14 (82.35) 3 (17.65)

16 (100.00) 0 (0.00)

89 (70.63) 37 (29.37)

pacientes que no responderán a inmunoterapia con BCG y, por lo tanto, con mayor riesgo de progresión y muerte cáncer específica; esta población puede beneficiarse de una terapia más agresiva, p. ej. cistectomía radical temprana. BIBLIOGRAFÍA

R: Respondedor. NR: No respondedor

vo significativamente infra expresado al compararlos con los controles sanos. Es importante mencionar que este último polimorfismo al parecer influye en la actividad transcripcional de esta quimiocina. Así las células de individuos homocigotos GG producen niveles significativamente más altos de MCP-1 que aquéllos con el genotipo homocigoto AA.11 Por lo tanto, en forma global los pacientes con CCT se caracterizan por una disminución en la producción de MCP1 y esto podría traducirse en una menor vigilancia inmunológica en contra de células tumorales. Esta aseveración puede hacerse por el hecho que la MCP-1 ha sido la quimiocina mejor caracterizada hasta la fecha y en estudios recientes se ha visto que juega un papel importante en la angiogénesis, es quimiotáctica para leucocitos, es indispensable en el desarrollo del sistema inmune y vascular y también modula la proliferación celular y apoptosis;12-14 todos estos mecanismos podrían estar involucrados en el control del proceso neoplásico. Interesantemente, cuando dividimos a los pacientes en respondedores y no respondedores a inmunoterapia con BCG, sólo los primeros presentaron el genotipo GG. Esto era de esperarse, ya que en estudios recientes se ha demostrado que el BCG induce quimiocinas CC y CXC tanto in vivo como in vitro,6 lo cual podría representar un mecanismo antitumoral del BCG. Ciertamente, la muestra es pequeña por lo que se requieren estudios con un mayor número de pacientes. A pesar de esto, el estudio demuestra una asociación genética entre el polimorfismo MCP-1- 2518 y el desarrollo de CCT y, por otro lado, la presencia del genotipo GG de MCP-12518 confiere mejor respuesta a inmunoterapia local con BCG.

CONCLUSIÓN Nuestra información sugiere que los polimorfismos de SDF-1-G801A, CCR5-Δ32, CCR5-9029 y CCR2-641 no se asocian a susceptibilidad genética para desarrollar cáncer de vejiga. El polimorfismo de MCP-1 2518 se asocia con susceptibilidad genética para desarrollar CCT en individuos mestizos mexicanos. La presencia del genotipo GG MCP1-2518 confiere mejor respuesta a inmunoterapia local con BCG. Con esta información podrían identificarse a aquellos

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EGIO ME OL

.

A.

C.

EL

C

Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010 pp: 22-29

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OLOGI A

Ávila HP y cols. Utilidad de la toxina botulínica A

UR

22 Artículo original

C ANO DE XI

Utilidad de la toxina botulínica A en pacientes con vejiga hiperactiva refractaria Pedro Ávila Herrera,* Juan González Rasgado,** Luis Carlos Sánchez Martínez*** RESUMEN Objetivo: Evaluar la mejoría clínica de pacientes con vejiga hiperactiva refractaria a tratamiento con anticolinérgicos, después de la administración de toxina botulínica A. Material y métodos: Estudio experimental, prospectivo, longitudinal, comparativo, de cohorte, abierto. Se captaron 12 pacientes con vejiga hiperactiva refractaria a manejo anticolinérgico; se realizó cistograma, cistoscopia, estudio urodinámico pretratamiento. Se aplicó el cuestionario de autoevaluación del control de la vejiga en su versión en español. Posteriormente “bajo sedación” se inyectaron 200 U de toxina botulínica A, distribuida de manera uniforme en 30 sitios de aplicación a 2 mm de profundidad de la vejiga. El seguimiento fue de seis meses. Resultados: Con el análisis de Friedman obtuvimos que la mediana de capacidad vesical máxima cambió de 265 a 350 cc; la presión máxima de detrusor de 39.5 a 17.50 cm de HO; la hiperactividad de 6.50 a 2.50 contracciones vesicales; la orina residual de 22.5 a 2 72.5 mL; los síntomas de 12 a 3.50; las molestias de 12 a 3; con χ se determinó que 52% disminuyó la dosis de anticolinérgico y 16.6% la suspendió; todos con p menor al 0.05. A los seis meses postratamiento ya se observó regresión de valores urodinámicos a rangos pretratamiento. Conclusiones: La toxina botulínica A es un medicamento eficaz para el tratamiento de la vejiga hiperactiva refractaria a tratamiento anticolinérgico. Palabras clave: Toxina botulínica A, vejiga hiperactiva refractaria. ABSTRACT Objective: To evaluate the improvement of patients with overactive refractary bladder, after the administration of botulinic toxin A. Material and methods: An experimental, prospective, longitudinal, comparative, cohort, open study was done. Twelve patients with overactive refractory bladder were selected, a pretreatment cystogram, cystoscopy and urodynamic study were performed. Likewhise and Spanish version of the Bladder Control Self-Assessment Questionnaire was applied. Under sedation 200 U of botulinic toxin A were applied, uniformly distributed among 30 application sites at 2 mm of depth of the bladder muscle. A followup was performed for a period of six months. Results: Using the Friedman test we find that the median bladder capacity increased from 265 to 350 cc; the detrusor pressure lowered from 39.50 to 17.50 cm of HO; the bladder overactivity changed from 6.50 to 2.50 vesical contractions; the residual urine from 22.50 to 72.50 mL; the 2 symptoms decreased from 12 to 3.50; the bothers from 12 to 3; using the χ test the improvement in the intake of anticholinergics was proven, 52% of patients lowered their dose, and 16.6% withdrew it; all data with a p lower than 0.05. At six months after the injection, return of urodynamic values to pretreatment scores was observed. Conclusion: Botulinic toxin A is an effective treatment for the overactive refractory bladder. Key words: Botulinic toxin A, overactive refractory bladder.

INTRODUCCIÓN El síndrome de vejiga hiperactiva es definido por la Sociedad Internacional de la Continencia (SIC) como urgencia urinaria, con o sin incontinencia urinaria, usualmente acompañado de frecuencia y nocturia, en la ausencia de factores hormonales o patológicos locales.

La hiperactividad del detrusor es definida como una alteración urodinámica caracterizada por contracciones musculares involuntarias durante la fase de llenado que pueden ser espontáneas o provocadas. Ésta puede ser dividida en un detrusor hiperactivo neurogénico (DHN), cuando existe una causa neurológica establecida, o detrusor hiperactivo idiopático (DHI) cuando no se encuentra la causa de la hiperactividad.1,2

* Residente de 5º año del HECMNR. ** Médico adscrito del HECMNR. *** Jefe de Servicio del HECMNR. Dirección para correspondencia: Dr. Pedro Ávila Herrera Departamento de Urología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza. Correo electrónico: [email protected]

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Los medicamentos anticolinérgicos son usualmente el estándar de oro en el tratamiento de la vejiga hiperactiva. Los efectos adversos y la falta de eficacia son las dos causas principales para considerar tratamientos alternativos. Hasta fechas recientes, la cirugía invasiva (principalmente aumento vesical) era la única opción terapéutica para pacientes con vejiga hiperactiva refractaria, es decir, que no responde al tratamiento con anticolinérgicos.1-5 Actualmente cada vez existe evidencia más firme sobre la eficacia de la inyección de la toxina botulínica tipo A (TBA) como una alternativa a la cirugía en pacientes con vejiga hiperactiva que no responden a terapia anticolinérgica.6,7 La inyección de toxina botulínica A en el músculo detrusor es un método muy efectivo para tratar incontinencia urinaria secundaria a hiperactividad neurogénica del detrusor, así como incontinencia urinaria debida a detrusor hiperactivo idiopático (DHI). En ambas condiciones, la duración de los efectos parece ser al menos de seis meses. El éxito global es semejante para ambas poblaciones. Para detrusor hiperactivo neurogénico (DHN) sólo existe disponible un estudio de medicina basada en evidencia nivel 1, mientras que para hiperactividad idiopática del detrusor sólo han sido publicados estudios de nivel 3 y 4. Particularmente en esta última indicación, la técnica de inyección y parámetros finales varían de estudio a estudio y necesitan ser estandarizados, ya que se necesita saber la dosificación y técnica específica, principalmente para aquellos pacientes que no están dispuestos a la realización de cateterismo limpio intermitente (CLI).8-10 En el seguimiento a plazo intermedio la toxina permanece tan efectiva como después de la primera inyección y no existe evidencia de cambios en la acomodación vesical o fibrosis del detrusor. La toxina botulínica es la neurotoxina natural más fuerte conocida, es producida por la bacteria anaeróbica en forma de bacilo grampositiva Clostridium botulinum. La toxina botulínica se adhiere rápida y de manera firme a las terminaciones nerviosas intramusculares y ocasiona un efecto local prolongado cuando es inyectada directamente al músculo. Ocasiona parálisis flácida en el músculo esquelético al bloquear la liberación presináptica de acetilcolina. Existen siete distintos tipos de toxina botulínica (A, B, C1, D, E, F y G). De las anteriores, los tipos A y B se han utilizado ampliamente con efectos clínicos benéficos en muchos desórdenes neuromusculares.11,12 El tratamiento de la hiperactividad de detrusor con inyecciones intradetrusor de TBA fue introducido con la base que bloquearía la liberación presináptica de acetilcolina en una manera similar a su mecanismo de acción en músculo esquelético. Sin embargo, existe evidencia en aumento que la toxina también afecta las fibras nerviosas sensitivas y los mecanismos de señalización aferentes. Para el tratamiento de DHN se han utilizando varias dosis, desde 100 hasta 400 U de TBA, en los estudios analizados parece ser que la dosis de 200 U es tan efectiva como la de 300 o 400 U; sin embargo, se necesitan más estudios comparando las diferentes dosificaciones.

En los primeros estudios de DHN por el grupo de Schurch, en Zurich, después de las inyecciones a las seis semanas de seguimiento se mostró un aumento en el volumen reflejo y en la capacidad vesical máxima; también existe disminución en la presión de vaciamiento máxima de detrusor. A las 36 semanas de seguimiento la mejoría aún seguía. La cantidad de anticolinérgicos usados puede ser reducida o abolida completamente, la continencia se reestableció en 19 de 21 pacientes y la satisfacción con el tratamiento fue alta. La experiencia en el grupo europeo con 200 pacientes arrojó resultados similares. En otro estudio aleatorizado, multicéntrico y controlado de 24 semana se examinó la efectividad de dos dosis diferentes 200 y 300 U. De los 59 pacientes reclutados, 57 completaron el estudio: 19 pacientes recibieron TBA 200 U, 19 recibieron TBA 300 U y 21 recibieron placebo. La reducción media de incontinencia urinaria fue de 50% en cualquier punto del estudio para ambos grupos y de 0% para el grupo placebo. Existieron mejorías significativas en los cuestionarios de calidad de vida por incontinencia (I-QOL), los cuales fueron mantenidos durante las 24 semanas.9 En el caso de DHI, los resultados con TBA son muy semejantes; sin embargo, una de las desventajas de utilizarla es la necesidad de ameritar cateterismo limpio intermitente que va de 5-45% de los pacientes. Esto es de suma importancia ya que previo a las inyecciones los pacientes no ameritaron ningún medio auxiliar para el vaciamiento vesical. Parece que la necesidad de cateterismo aumenta con la dosis; sin embargo, aún es difícil saber la dosis óptima para el DHI. El desarrollo de resistencia a los efectos de la toxina ante la inyección intravesical sólo ha sido reportado en tres casos; sin embargo, las dosis utilizada era de 25 ng de proteína compleja de neurotoxina en 100 U. Cuando la toxina es inyectada en el músculo liso del detrusor el efecto de la toxina dura de seis a nueve meses, asimismo se han realizado estudios sobre las inyecciones repetidas de TBA, las cuales han demostrado la misma eficacia que la primera inyección sin más efectos adversos y sin inducir fibrosis en la pared vesical. Las contraindicaciones son miastenia gravis, ingesta de aminoglucósidos o cualquier medicamento que interfiera con la transmisión neuromuscular, síndrome de Eaton-Lambert, embarazo, lactancia, hemofilia y deficiencias hereditarias de factores de coagulación. Los efectos adversos sistémicos son sumamente raros, se ha reportado 2.3% de debilidad leve tras 1,000 U con Dysport o 200 de Botox. Debido a que se trata de un producto que aún no se encuentra incluido en la seguridad social para el manejo de vejiga hiperactiva, el tratamiento para pacientes a largo plazo tiene un costo muy alto; nosotros queremos probar si la utilidad de la TBA reportada es semejante en nuestros pacientes, reduciendo de manera significativa el consumo crónico de anticolinérgicos orales que generan efectos adversos y aumento de costos.

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Cuadro I. Variación de capacidad vesical máxima.

Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo Semanas Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo

0

2

Capacidad vesical máxima 4

8

12

261.666667 265 41.9595765 180 320

273.75 280 40.7389137 190 340

299.166667 300 38.720052 220 350

320 325 43.275019 240 390

348.333333 350 41.5239982 270 410

16

20

24

348.333333 352 41.5239982 260 400

289 300 41.8 200 380

261.666667 273 41.959 170 310

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio experimental, prospectivo, longitudinal, comparativo, de cohortes, abierto. El estudio fue comparativo ya que se evaluó el mismo grupo de pacientes antes y después de la aplicación de toxina botulínica A. No hubo grupo control. Se captaron 12 pacientes con detrusor hiperactivo refractario a manejo anticolinérgico, procedentes del HECMNR o referidos de alguno de los hospitales de zona correspondientes; se realizaron estudios complementarios como cistografía, cistoscopia y estudio urodinámico pretratamiento. Asimismo se aplicó el cuestionario de autoevaluación del control de la vejiga en su versión validada en español (Anexo). Posteriormente se programaron a quirófano y “bajo sedación” se realizó la inyección de 200 U de toxina botulínica A, distribuida de manera uniforme en 30 sitios de aplicación a 2 mm de profundidad con un cistoscopio rígido en fondo, techo y paredes laterales del detrusor de la vejiga. Se aplicó 1 mL de TBA reconstruida en cada aplicación, ocho inyecciones en pared lateral derecha, también ocho en pared lateral izquierda, siete en fondo e igualmente siete aplicaciones en techo. El paciente estuvo hospitalizado durante 24 horas y fue egresado. Se realizó un seguimiento por un periodo total de tres meses. Durante el primer mes se recabaron los datos urodinámicos antes mencionados en el apartado de variables y Anexo, así como de cuestionario (Anexo) cada dos semanas; y a partir del segundo mes se realizaron evaluaciones mensuales. Estas citas se llevaron a cabo en la consulta externa los días lunes y miércoles por la tarde en los consultorios 28 y 32. En la realización del estudio los pacientes ya se encontraban bajo algún tipo de tratamiento anticolinérgico, cuya variación constituyó también una variable dependiente. Se capturaron los datos mediante cuestionarios (Cuestionario de autoevaluación control de la vejiga), uno pretra-

tamiento para cada paciente y los siguientes a las 2, 4, 8, y 12 semanas, respectivamente. La puntuación de cada uno fue llevada en una hoja de datos y tablas de Excel. Los parámetros urodinámicos se obtuvieron también pretratamiento y a las 2, 4, 8 y 12 semanas, los cuales fueron vaciados en hojas de datos y tablas de Excel. El análisis estadístico y gráfico fue llevado a cabo a través del programa SPSS v.15, comparación de valores numéricos con test de Friedman para variables relacionadas, así como χ2 para variables dicotómicas y categóricas.

RESULTADOS A través del análisis unilateral de varianza por rangos de Friedman obtuvimos que la mediana de capacidad vesical máxima cambió de una inicial de 265 a 350 cc a los tres meses (Cuadro I y Figura 1). La p es de 0.000, lo cual demuestra el aumento en la capacidad vesical tras el tratamiento administrado. Posteriormente tuvo un decremento paulatino hacia valores pretratamiento. La presión máxima de detrusor disminuyó de 39.50 a 17.50 cm de H2O a los tres y cuatro meses (Cuadro II y Figura 2); la hiperactividad de detrusor disminuyó de 6.50 a 2.50 contracciones vesicales involuntarias a tres y cuatro meses (Cuadro III y Figura 3); la orina residual aumentó de

cc

Semanas

400 350 300 250 200 150 100 50 0

0

4

Capacidad vesical

8

12 16 Semanas

20

24

Figura 1. Variación de capacidad vesical máxima por semanas.

Ávila HP y cols. Utilidad de la toxina botulínica A

25 Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

Cuadro II. Variación en la presión máxima de detrusor. Semanas Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo Semanas

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

2

39.6666667 39.5 5.6782413 28 50

35.1666667 35 5.07817672 26 44

27.9166667 28.5 4.79504163 18 35

16

20

24

16.4166667 17 4.52183256 9 24

22.3 22 4.69 12 32

27.92 28.5 4.8 17 34

8

12

21.5233333 20 5.66421516 13 33

16.4166667 17.5 4.52183256 9 24

la mejoría en cuanto al consumo de anticolinérgicos (Cuadro VII), 52% disminuyó la dosis y 16.6% la suspendió; todos con p menor a 0.05. De todos estos resultados hacia seis meses regresaron prácticamente todos a valores pretratamiento, aunque la sintomatología no llegó a ser tan severa.

0

4

Presión de detrusor

8

12 16 Semanas

20

24

Figura 2. Presión máxima de detrusor.

22.50 a 72.50 mL a tres meses (Cuadro IV y Figura 4); la escala de puntuación de síntomas cayó de 12 a 3.50 a tres y cuatro meses (Cuadro V y Figura 5); la escala de puntuación de molestias también disminuyó de 12 a 3 a tres y cuatro meses (Cuadro VI y Figura 6); con χ2 se determinó

Contracciones vesicales

cm de H2O

Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo

Presión máxima de detrusor 4

0

7 6 5 4 3 2 1 0

0

4

Hiperactividad

8

12 16 Semanas

20

24

Figura 3. Hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga.

Cuadro III. Hiperactividad de detrusor. Semanas Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo Semanas Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo

0

2

Hiperactividad de detrusor 4

8

12

6.41666667 6.5 2.1514618 3 10

5.16666667 5 1.40345893 3 7

4.08333333 4 1.16450015 2 6

3.41666667 3 1.44337567 1 6

2.66666667 2.5 1.37068883 1 5

16

20

24

3.41666667 3 1.44337567 1 6

4.08333333 4 1.16450015 2 6

5.16666667 5 1.40345893 3 7

Ávila HP y cols. Utilidad de la toxina botulínica A

26 Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

Cuadro IV. Orina residual. Semana Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo Semanas Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo

Orina residual 4

0

2

28.6666667 22.5 22.8287432 0 80

35.25 22.5 30.2087435 0 100

50.5 37.5 42.9344109 15 170

16

20

24

84.3 70 59.6 24 200

60.5 48 47.3 25 210

56 26 38.4 15 90

0

2

11.6666667 12 0.49236596 11 12

6.41666667 6 0.99620492 5 8

5.25 5 0.9653073 4 7

16

20

24

3.75 3.5 1.28805703 2 6

6.41666667 6 0.99620492 5 8

6.41666667 6 0.99620492 5 8

8

12

61 50 48.2248521 20 200

84.5833333 72.5 59.7897199 25 210

8

12

4.41666667 4.5 1.24011241 2 7

3.75 3.5 1.28805703 2 6

Cuadro V. Síntomas urinarios. Semanas Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo Semanas Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo

Puntuación

80 60 mL

Puntos CACV síntoma 4

40 20

15 10 5 0 0

0 0

4

Orina residual

8

12 16 Semanas

20

24

4

8

12 16 Semanas

20

24

Figura 5. Disminución en la sintomatología según cuestionario.

Figura 4. Orina residual.

CONCLUSIONES La inyección de toxina botulínica A es una alternativa eficaz en el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva refractaria a tratamiento anticolinérgico. En el presente estudio se encontró que a tres y cuatro meses de su aplicación existe mejoría evidente en cuanto a capacidad vesical, presión máxima de detrusor e hiperactividad del mismo.

La sintomatología y molestias mejoraron de manera evidente y los pacientes pudieron disminuir la dosis previa de medicamentos anticolinérgicos, inclusive algunos llegaron a suspenderlos. La orina residual sufrió un incremento esperado; sin embargo, esto no condicionó la necesidad de cateterismo limpio intermitente o aumento en las infecciones urinarias durante el periodo estudiado.

Ávila HP y cols. Utilidad de la toxina botulínica A

27 Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

Cuadro VI. Disminución en las molestias según cuestionario. Semanas Molestia Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo Semanas Molestia Media Mediana Desviación estándar Mínimo Máximo

Puntos CACV 4 3

0 1

2 2

11.6666667 12 0.49236596 11 12

6.08333333 6 079296146 5 7

5.25 5 0.75377836 4 6

16 1

20 2

24 3

2.75 3 0.9653073 1 4

5.25 5 0.75377836 4 6

6.08333333 6 0.79296146 5 7

8 4

12 5

3.83333333 4 1.0298573 2 5

2.75 3 0.9653073 1 4

Cuadro VII. Mejoría en cuanto a la ingesta de anticolinérgicos (p de 0.039). Número de evaluación

Dosis de anticolinérgicos Dosis menor

Puntación

Sin dosis

Dosis igual

Total Sin dosis

Primera 2.00 3.00 4.00

1 1 2 4

3 5 8 7

8 6 2 1

12 12 12 12

Total

8

23

17

48

15

%

10

60

5

50

0 0 Molestias

4

8 12 Semanas

16

20

Figura 6. Disminución en las molestias según cuestionario.

Como es de esperarse a seis meses se pierde el efecto de la toxina botulínica en el músculo detrusor y parece ser un momento adecuado para una nueva aplicación, estudios internacionales avalan los datos encontrados en el estudio actual y hacen de la toxina botulínica A un medicamento eficaz en pacientes con vejiga hiperactiva refractaria. REFERENCIAS 1. Schurch B. Botulinum toxin for the management of bladder dysfunction. Drugs 2006; 66: 1301-18. 2. Abram P, Cardozo L, Fall M. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the

40 30 20 10 0 Dosis igual

Menor dosis

Suspensión de medicamento

Figura 7. Mejoría en la ingesta de anticolinérgicos. Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-78. 3. Anderson RU, Mobley D, Blank B. Once daily controlled versus immediate release oxybutinin chloride for urge urinary incontinence. OROS Oxybutinin Study Group. J Urol 1999; 161: 1809-12.

Ávila HP y cols. Utilidad de la toxina botulínica A

28 Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

4. Van Kerrebroeck P, Kreder K, Jonas U. Tolterodine once daily: superior efficacy and tolerability in the treatment of overactive bladder. Urology 2001; 57: 414-21. 5. Igawa Y, Yamazaki Y, Takeda H. Relaxant effects of isoproterenol and selective beta3-adrenoceptor agonist on normal, low compliant and hiperreflectic human bladders. J Urol 2001; 165: 240-4. 6. Kamo I, Imai S, Okanishi S. Possible site of action of TAK637, a tachykinin NK(1) receptor antagonist, on the micturition reflex in guinea pigs. Eur J Pharmacol 2000; 401: 235-40. 7. Enzelberger H, Herlmer H, Kruz C. Intravesical instillation of oxybutinin in women with idiopatic detrusor instability: a randomized trial. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 929-30. 8. Schurch B, Schmid DM, Stohrer M. Treatment of neurogenic incontinence with botulinum toxin A. N Engl J Med 2000; 342: 665. 9. Schurch B, Stohrer M, Kramer G. Botulinum A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol 2000; 164: 692-7. 10.Carpenter FG. Motor responses of the response of the urinary bladder and skeletal muscle in botulinum toxin intoxicated rats. J Physiol 1967; 1-11.

11.Smith CP, Franks ME, McNeil BK. Effects of botulinum toxin A on the autonomic nervous system of the rat lower urinary tract. J Urol 2003; 169: 1896-900. 12.Smith CP, Fraser MO, Bartho L. Botulinum toxin A inhibits afferent nerve evoked bladder strip contractions. J Urol 2002; 167: 249. 13.Simpson LL. Molecular pharmacology of botulinum toxin and tetanus toxin. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1986; 26: 427-53. 14.Brashear A, Lew MF, Dykstra DD. Safety and efficacy of NeuroBloc (botulinum toxin type B) in type A-resistant cervical dystonia. Neurology 1999; 53: 1431-18. 15.Sloop RR, Cole BA, Escutin RO. Human response to botulinum toxin injection: type B compared with type A. Neurology 1997; 49: 189-94. 16.Coffield JA, Considine RV, Simpson LL. The site and mechanism of action of botulinum neurotoxin. In: Jankovich J, Hallet M (eds.). Therapy with botulinum toxin. New York: Marcel Dekker; 1994, p. 3-13. 17.Apostolodis A, Popat R, Yiangou Y. Decreased sensory receptors P2X3 and TRPV1 in suburothelial nerve fibers following intradetrusor injections of botulinum toxin for human detrusor overactivity. J Urol 2005; 174: 977-82.

Anexo 1. Cuestionario de autoevaluación del control de la vejiga (spanich versio of the Bladder Control Self-Assessment Questionnaire). Es usted:

Hombre:

Mujer:

Por favor anote el NÚMERO aplicable a su caso en las casillas indicadas por las flechas, teniendo en cuenta lo siguiente: En absoluto = 0

Un poco = 1

Bastante = 2

Síntomas

Molestia

¿Le resulta difícil retener la orina cuando

+

Mucho = 3

¿En qué medida le motesta?

siente la necesidad urgente de orinar? ¿Necesita ir al lavabo con demasiada frecuencia durante el día?

+ ¿En qué medida le motesta?

+

+ ¿Se despierta por la noche con la necesidad urgente de orinar?

¿En qué medida le motesta?

+

+ ¿Tiene pérdidas de orina?

¿En qué medida le motesta?

=

Ahora, sume las puntuaciones de cada columna

=

e introduzca los resultados en estas casillas Mi puntuación de síntomas

Mi puntuación de “molestia”

Ávila HP y cols. Utilidad de la toxina botulínica A

29 Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

Tabla de recolección de datos. Nombre del paciente: Tabla de datos (0, 2, 4 ,8 12, semanas según corresponda ) Capacidad vesical máxima Presión máxima de detrusor Hiperactividad del detrusor Orina residual ¿Cateterismo? Puntos CACV Síntomas Puntos CACV Molestias Dosis de anticolinérgicos

Tabla de evaluación de uso de anticolinérgicos. Nombre del paciente: Tabla de datos (2, 4 ,8 12 semanas según corresponda) Por favor responda a la pregunta siguiente tomando en cuenta los siguientes valores: 0: Sin necesidad de utilizar anticolinérgicos. 1: Menor dosis de anticolinérgicos requerida. 2: Misma dosis de anticolinérgicos requerida. 3: Mayor dosis de anticolinérgicos requerida. ¿ Cuál ha sido su requerimiento en el uso de medicamentos anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina, imipramina, solfenacina) actual con respecto a la dosis que utilizaba pretratamiento? 0

1

2

3

EGIO ME OL

A.

C.

EL

C

Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010 pp: 30-34

.

Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

OLOGI A

Moreno PJ y cols. Experiencia inicial en adrenalectomía lumboscópica

UR

30 Artículo original

C ANO DE XI

Experiencia inicial en adrenalectomía lumboscópica Jorge Moreno Palacios,* Felipe de Jesús Tabares García,* Guillermo Montoya Martínez,** Eduardo Serrano Brambila*** RESUMEN Objetivo: Mostrar la experiencia inicial en adrenalectomía lumboscópica en nuestra institución. Material y métodos: Se revisaron los expedientes de seis pacientes sometidos a adrenalectomía por vía lumboscópica de mayo del 2005 a noviembre del 2007. Se valoró la técnica, complicaciones perioperatorias, manejo anestésico, dolor postoperatorio y estancia intrahospitalaria. Resultados: El tiempo quirúrgico fue de 160 a 360 min con un promedio de 206 min, sin necesidad de convertir. El sangrado transoperatorio fue en promedio de 75 mL. Todos los pacientes fueron sometidos a AGB con fentanil y sevoflurano. La analgesia postoperatoria fue con diclofenaco 75 mg IV el primer día y posteriormente paracetamol 500 mg VO cada 6-8 h. El dolor se valoró mediante una escala visual análoga teniendo un promedio de 2.8 puntos el primer día, 2.1 puntos el segundo día y 1.8 puntos el tercer día. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de dos días y el drenaje se retiró a las 24 h del procedimiento en la mitad de los casos. No existieron complicaciones transoperatorias ni postoperatorias. Conclusión: La adrenalectomía lumboscópica es un procedimiento seguro, efectivo, mínimamente invasivo y reproducible para pacientes con lesiones benignas de la glándula suprarrenal. Palabras clave: Adrenalectomía, laparoscopia, lumboscopia. ABSTRACT Objective: To the present the initial experience on lumboscopic adrenalectomy in our hospital. Material and methods: We review the clinical files of six patients who underwent to lumboscopic adrenalectomy from May 2005 to November 2007. We check surgical technique, perioperative complications, anesthesic management, postoperative complications and hospital stay. Results: The operating time was 160 to 360 minutes with a mean of 206 minutes, with out conversions. The mean blood loss was 75 mL. All the patients receive general anesthesia with fentanyl and sevoflurane. The postoperative analgesia was with diclofenac 75 mg IV the first day and acetaminophen 500 TID the day after. Pain was measured with visual analogue rating scale with a mean of 2.8 points for the first day, 2.1 points the second day and 1.8 points the third day. The mean days of hospital stay was two days. There weren’t perioperative complications. Conclusion: Lumboscopic adrenalectomy is a minimally invasive, safe, reproducible and effective procedure for patients with benign tumors of the adrenal gland. Key words: Adrenalectomy, laparoscopy, lumbosopic.

INTRODUCCIÓN El abordaje laparoscópico transperitoneal para cirugía de la glándula suparrenal fue descrito en 1992 por Gagner y desde este momento ha ganado popularidad entre urólogos y cirujanos generales y se ha extendido su uso a todas las patologías adrenales.1 El abordaje retroperitoneal para la cirugía de glándula suprarrenal fue descrito por Gaur también en 1992.2 A partir de esta fecha múltiples abordajes mínimamente invasivos han sido descritos. De hecho, han

surgido múltiples estudios comparativos y retrospectivos que han demostrado los beneficios de la cirugía de mínima invasión como la necesidad de menos analgésicos, menor estancia intrahospitalaria y el regreso más pronto a las actividades laborales con respecto a la cirugía abierta.1-4 Las ventajas cosméticas rara vez se mencionan pero es un aspecto en el que también se ve superada la cirugía abierta sobre todo si consideramos que muchas de las patologías adrenales son benignas, funcionales y afectan a gente joven.2

* Residentes de Urología. ** Médico adscrito al Servicio de Urología del Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI. *** Jefe del Servicio de Urología del Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI. Correspondencia: Dr. Jorge Moreno Palacios Av. Sta. Teresa 1050-830, Col. Héroes de Padierna, C.P. 10700, México, D.F. Tel.: 5568-5156, Fax: 5568-7851.

Moreno PJ y cols. Experiencia inicial en adrenalectomía lumboscópica

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Actualmente existen seis abordajes mínimamente invasivos para el tratamiento de las patologías de la glándula suprarrenal: el transperitoneal (convencional), el transperitoneal mano-asistido, el mini-laparoscópico, el retroperitoneal, el asistido con robot y el transtorácico transdiafragmático.5-8 El abordaje transperitoneal es preferido por muchos cirujanos por un espacio de trabajo más amplio y referencias anatómicas claras además de ser factible el abordaje bilateral sincrónico en caso necesario. Sin embargo, el abordaje retroperitoneal provee un acceso directo a la glándula suprarrenal, evita la manipulación del contenido intraperitoneal y requiere de una menor disección para el abordaje adrenal.2,5,9,10 El resto de las técnicas de abordaje han sido descritas para situaciones específicas y en general no se utilizan de forma rutinaria. El objetivo del presente trabajo es mostrar la experiencia inicial en adrenalectomía lumboscópica en nuestra institución y comparar nuestros resultados con los publicados en la literatura mundial.

MATERIAL Y MÉTODOS De mayo del 2005 a noviembre del 2007 se realizaron seis adrenalectomías por vía lumboscópica (tres izquierdas y tres derechas), en cuatro mujeres y dos hombres, de 34 a 54 años de edad (promedio de 44 años). El procedimiento quirúrgico fue planeado para supuestos tumores benignos y los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano. Los diagnósticos preoperatorios en orden de frecuencia fueron tres adenomas no funcionales, dos adenomas productores de aldosterona y un feocromocitoma. Todos los pacientes fueron valorados por el Servicio de Endocrinología de nuestra institución realizándose un perfil funcional completo y fueron evaluados a través de una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal simple y contrastada, en el caso del feocromocitoma se realizó resonancia magnética nuclear donde se evidenciaba hiperintensidad de la lesión en fase T2. El estudio fue retrospectivo y se valoraron la técnica, complicaciones perioperatorias, manejo anestésico, dolor postoperatorio y estancia intrahospitalaria. Todos los pacientes fueron valorados por el cirujano al mes del procedimiento y por un endocrinólogo dos veces en los primeros seis meses posteriores a la cirugía.

una incisión de mimi-lumbotomía de 3 cm de longitud por debajo de la punta de la doceava costilla. Los planos musculares son separados en el sentido de sus fibras sin cortarlos hasta llegar al retroperitoneo. Se diseca de manera digital el plano entre la fascia transversalis y el tejido adiposo pararrenal tan amplio como se pueda. Se coloca un trócar de 10 mm sobre la cresta ilíaca a nivel de la línea axilar media. Un segundo trócar de 5 mm en el ángulo que forman la doceava costilla y los músculos paravertebrales lumbares y finalmente se coloca un trocar de balón auto-retenible en la mini-lumbotomía (Figura 1). Se realizó insuflación a 12 mmHg con CO2. El abordaje fue el mismo indistintamente del lado a tratar. Inicialmente se incidió la fascia de Gerota desde el diafragma hasta el pedículo renal identificado principalmente por pulso de la arteria renal. Del lado derecho la vena cava se identificó y se disecó en sentido cefálico hasta localizar la vena adrenal y del lado izquierdo se disecó el hilio renal identificando la vena renal y su afluente suprarrenal. Antes de la disección glandular se disecó ampliamente la vena adrenal y se clipó por triplicado antes de seccionarla. Para este momento se identificó la mayoría de la glándula, se liberó del diafragma, polo superior renal y peritoneo utilizando coagulación bipolar antes del corte para procurar un campo operatorio exangüe. La pieza quirúrgica se extrajo con una bolsa para espécimen laparoscópico a través de la mini-lumbotomía que sostuvo el trócar de balón autoretenible. Para concluir se colocó un drenaje espirativo a través de una de las heridas de 5 mm. La aponeurosis de puertos de 10 mm se suturó con ac. poliglicólico 1-0 y resto con monofilamento absorbible 5-0 de manera intradérmica.

RESULTADOS Se realizaron un total de seis procedimientos sin necesidad de convertir. Las características clínicas de los pacientes se resumen en el cuadro I. El índice de masa corporal promedio en los pacientes fue de 26. El tiempo quirúrgico

Técnica quirúrgica El paciente con feocromocitoma se preparó con bloqueo α y β adrenérgico; en todos los casos se utilizó una cefalosporina de tercera generación (ceftazidima) como profilaxis antibiótica. La cirugía fue realizada bajo AGB utilizando sevoflurano y fentanil. Se monitorizó el CO2 en todos los procedimientos mediante capnógrafo y gasometrías sanguíneas periódicas. No se colocó sonda transuretral de manera rutinaria a los pacientes. El paciente se colocó en posición de lumbotomía lateral de la misma forma en que se coloca para una nefrectomía abierta, el cirujano y el camarógrafo se colocan detrás del dorso del paciente con el monitor de cerca y enfrente. Se realizó un abordaje abierto a través de

Figura 1. Sitio de colocación de trócares para el abordaje lumboscópico.

Moreno PJ y cols. Experiencia inicial en adrenalectomía lumboscópica

32 Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

Cuadro I. Características clínicas de los pacientes sometidos a adrenalectomía lumboscópica. Px

Edad

Sexo

IMC

Características clínicas

1 2 3 4 5 6

34 42 43 54 45 46

M M F F F F

24 30 30 24 27 25

NEM 2B con HAS y elevación en catecolaminas. Tumor no funcional con hallazgo incidental. Hipokalemia, alcalosis, hipernatremia y HAS secundaria. Hipokalemia, alcalosis, hipernatremia y HAS secundaria. Tumor no funcional con hallazgo incidental. Tumor no funcional con hallazgo incidental.

NEM = Neoplasia endocrina múltiple. HAS = Hipertensión arterial sistémica.

Cuadro II. Correlación entre el diagnóstico preoperatorio, estudio de gabinete y resultado histopatológico. Diagnóstico preoperatorio

Gabinete

Patología

Feocromocitoma Adenoma Adenoma Adenoma Aldosteronoma Aldosteronoma

RMN SRD tumor de 2.2 x 2.5 cm TAC SRI tumor de 5 x 6 cm. TAC SRI tumor de 3 x 3 cm TAC SRI tumor de 3 x 2 cm TAC SRD tumor de 2.7 x 2.2 cm TAC SRD de 5 x 5 cm

Feocromocitoma de 2 cm Mielolipoma de 12 x 6 x 3 cm (22 g) Adenoma cortical de 4 cm Adenoma cortical de 2.5 cm Adenoma cortical de 3 cm Hiperplasia adenocortical (8.5 g)

TAC = Tomografía axial computarizada. RMN = Resonancia magnética nuclear. SRI = Suprarrenal izquierda. SRD = Suprarrenal derecha.

desde la introducción de los trócares al cierre de las heridas quirúrgicas fue de 160 a 360 min con un promedio de 206 min. El sangrado transoperatorio fue en promedio de 75 mL (50 a 100 mL), no se requirieron transfusiones. Todos los pacientes fueron sometidos a AGB con fentanil y sevoflurano. Para la analgesia postoperatoria se utilizó diclofenaco 75 mg IV el primer día y posteriormente paracetamol 500 mg VO cada 6-8 h por razón necesaria hasta el alta. El dolor se valoró mediante una escala visual análoga durante el internamiento teniendo un promedio de 2.8 puntos el primer día, 2.1 puntos el segundo día y 1.8 puntos el tercer día. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de dos días y el drenaje se retiró a las 24 h del procedimiento en la mitad de los casos. No existieron complicaciones transoperatorias ni postoperatorias. Los diagnósticos histopatológicos fueron tres adenomas corticales con un rango en tamaño de 4 a 2.5 cm, un mielolipoma de 12 x 6 cm, hiperplasia adenocortical y un feocromocitoma de 2 cm (Cuadro II). El seguimiento se dio a las 4 y 12 semanas del procedimiento, sin evidencia de recidiva de la enfermedad de base, los pacientes con tumores funcionantes se encuentran en seguimiento por el Servicio de Endocrinología.

DISCUSIÓN El abordaje transperitoneal fue el primero descrito y continúa siendo la técnica más popular1 probablemente por ser el que provee de un espacio de trabajo más amplio, permite la clara identificación de las referencias anatómicas y una mejor identificación de las posibles lesiones incidentales. Sus desventajas son la necesidad de movilización visceral y una difícil separación de las asas intestinales con el consecuente riesgo de lesión a las mismas. Los órganos in-

traperitoneales como intestino, estómago y bazo son rara vez dañados por el abordaje retroperitoneal, pero el daño a la cola del páncreas es posible especialmente en la adrenalectomía izquierda.2,10 Este puede ser disminuido mediante el uso de coagulación bipolar o uso de bisturí harmónico.11 Una ventaja del abordaje retroperitoneal es el acceso directo al pedículo vascular de la glándula suprarrenal. Los gestos más importantes durante la adrenalectomía son eminentemente vasculares. Durante la adrenalectomía derecha el primer paso es identificar la arteria renal y la disección progresa a través de la cara lateral de la cava inferior hasta la vena adrenal que deja en un aspecto superomedial a la glándula. Durante la adrenalectomía izquierda la vena adrenal cruza de manera oblicua hacia la vena renal desde su cara inferomedial.5 Con respecto a la absorción de CO2, ésta se supone es mayor durante el abordaje retroperitoneal; sin embargo, aún no disponemos de estudios concluyentes al respecto.12 El dolor de hombro que se presenta después del abordaje transperitoneal es raro por la vía retroperitoneal.2 Las contraindicaciones para la adrenalectomía retroperitoneal son principalmente relacionadas a la falla respiratoria severa y neumotórax asociado a enfisema. En el caso de la obesidad, lejos de ser una contraindicación como se consideraba anteriormente, se ha demostrado que pacientes con estas características son los más beneficiados con un abordaje de mínima invasión por sus características intrínsecas en comparación con la morbilidad de la cirugía abierta. Las series revisadas en este trabajo refieren un menor tiempo quirúrgico por vía retroperitoneal que por vía abierta, esto se puede explicar por el acceso más rápido al retroperitoneo sin movilizar órganos intraabdominales.2,10 En términos de morbilidad las series publicadas tanto de abordaje transperitoneal como lumboscópico son equiva-

Moreno PJ y cols. Experiencia inicial en adrenalectomía lumboscópica

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Cuadro III. Experiencia en adrenalectomía laparoscópica. Referencia

Qx

Técnica

Tiempo Qx (rango min)

Sangrado (mL)

Tamaño promedio (cm)

EIH

Conversiones (%)

Complicaciones (%)

Salomon2 Nash3 Takeda 4 Rubinstein5 Salomon10 Soulie11 Zhang14 Castillo15 Nuestro estudio

115 40 11 57 21 52 800 110 6

RP RP RP RP/TP RP RP RP TP RP

118 200 248 130/126 116 200 45 ± 19 94.2 206

77 232 151 50/50 140 80 25 116 75

3.1 1.7 1.7 3.8 2.7 4.2 4.4

4 4.4 1/1 3.4 5 5.6 2.5 2.3

0 0 2.5/3.2 0 1.9 0.1 0.9 0

14 0 1 4/0 5 17.2 1.5 2.7 0

Qx = Cirugías. EIH = Estancia intrahospitalaria.

lentes (Cuadro III). Se reportan en el abordaje retroperitoneal como complicaciones transoperatorias: daño a vasos renales accesorios, daño a vena cava inferior y fragmentación de la glándula en menos de 2% de los casos. En el postoperatorio: infección de la herida quirúrgica y hematoma en menos 5% de los casos y consideradas como menores en los estudios publicados.2,11 La tasa de conversión de ambos procedimientos es equivalente y se estima de un 0-17%.2,11 Las mayores causas de conversión fueron sangrado debido a lesiones venosas, dificultad en la disección y adherencias a tejidos vecinos.2,4,10,11,13 Según las series publicadas se requieren un promedio de 20 procedimientos para tener una adecuada curva de aprendizaje y llegar a un tiempo quirúrgico de 200 min con una tasa de conversión menor a 4%.11 Nuestro trabajo representa la primera experiencia reportada en adrenalectomía lumboscópica en nuestro país. Los estudios previos publicados en México se refieren exclusivamente al abordaje transperitoneal.16-18 Esta técnica ha demostrado ser eficaz, reproducible y segura para el manejo de lesiones benignas de la glándula suprarrenal.

CONCLUSIÓN La adrenalectomía lumboscópica es un procedimiento seguro, efectivo, mínimamente invasivo y reproducible para pacientes con lesiones benignas de la glándula suprarrenal y provee de un acceso directo para control vascular. Probablemente el abordaje retroperitoneal sea la puerta de entrada del urólogo hacia el liderato en el manejo quirúrgico de esta glándula eminentemente retroperitoneal. La adrenalectomía laparoscópica es el estándar de oro para lesiones benignas menores a 8 cm por el tiempo quirúrgico empleado, su tasa baja de complicaciones, disminución en el tiempo de estancia intrahospitalaria y disminución en el costo social, adicionalmente las ventajas estéticas pueden tomarse como otra ventaja a considerar. BIBLIOGRAFÍA 1. Gagner AA. Laparoscopic Adrenalectomy. Brit J Surg 2004; 91: 1259-74.

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Moreno PJ y cols. Experiencia inicial en adrenalectomía lumboscópica

Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

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EGIO ME OL

UR

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OLOGI A

Velázquez MRF y cols. Bloqueo androgénico completo intermitente Artículo original

C ANO DE XI

.

Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010 1 • Enero-Abril 2010 Vol. XXV, pp: 35-43 A.

C.

EL

C

Bloqueo androgénico completo intermitente para el manejo del cáncer metastásico de la próstata Luis Rodríguez-Gutiérrez,* Eliseo Portilla-de Buen,† David García-Martínez,‡ Caridad Aurea Leal-Cortés,§ Filiberto Preciado-Preciado|| RESUMEN Objetivos: Evaluar control de la enfermedad, calidad de vida y costo de medicamentos, en pacientes con cáncer de próstata (CaP), tratados con bloqueo androgénico completo intermitente (BACI) mediante análogo LHRH trimestral y antiandrógeno. Pacientes y método: Cohorte de nueve pacientes con CaP, manejados de 1998 a 2007 con BACI. Evaluamos Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS), antígeno próstata específico total (APE), ultrasonido transrectal con biopsias y estadio clínico, deseo sexual (DS), fuerza muscular (FM) y testosterona total (T). El costo de medicamentos fue a precios en farmacia. Resultados: Los promedios de APE y suma de Gleason fueron en promedio 36.9 ng/mL y 7 antes del tratamiento. En los dos primeros ciclos, El APE disminuyó a 3.39 ng/mL, el IPSS mejoró 13 puntos. Los periodos sin tratamiento se acortan progresivamente; durante esos periodos, apreciamos recuperación de testosterona en 89%, del DS en 67% y FM en 88% de los pacientes, con progresión de APE a seis años, en 22%. El costo anual por paciente fue de $45,882.00 ($4,171.09 dólares). Se ahorró 57% con BACI. Conclusiones: Nuestro estudio clínico, como otros en la bibliografía revisada, indican que BACI permite el control del CaP, con mejor calidad de vida, disminución de efectos colaterales y costo. Palabras clave: Cáncer, próstata, supresión, intermitente, andrógenos, costo, medicamentos. ABSTRACT Objetives: To evaluate illness control, quality of life (QOL) and drugs cost, on Prostate Cancer (CaP) patients, treated by Intermittent Complete Androgen Blockade (BACI), with three-monthly injection LHRH analogue and antiandrogen. Patients and methods: A Cohort of 9 CaP patients, treated from 1998 to 2007 with BACI, was evaluated with International Prostate Symptoms Score (IPSS), total Prostate Specific Antigen (APE), transrectal ultrasound with biopsies and clinical stage, sexual desire (DS), muscle strength (FM), total Testosterone (T). Drug cost was to pharmacy prices. Results: Initially, means APE level was 36.9 ng/mL and Gleason score of 7. Within first two cycles of treatment, APE decreases to 3.39 ng/mL, IPSS improve 13 points. During off phase of medication, that decreased progressively, we appreciated recovery of: Basal testosterone levels (89%), DS (67%) and FM (88%) on patients. A 6 years APE progression was 22%. Annual cost of each patient medication was $45,882.00 ($4,171.09 USA dollars). We saved 57% of cost. Conclusions: Our clinical study, like others in the bibliography reviewed, shown that BACI is feasible to control of CaP, with better QOL and less collateral effects and cost. Key words: Prostate, cancer, intermittent, androgens, suppression, cost, medication.

INTRODUCCIÓN El cáncer de la próstata (CaP) es por su incidencia y prevalencia un problema relevante para la salud pública, con cambios importantes en su perfil epidemiológico. En los Estados Unidos, con 296 millones de habitantes en el año

2004, el cáncer ocupó el segundo lugar como causa de muerte (23.1%), por debajo de las enfermedades del corazón (27.2%). La mortalidad por CaP fue de 9%, frente a 9% de mortalidad por cáncer de colon y recto (CaCR) y 31% por cáncer de pulmón y bronquios (CaPB). La incidencia anual para el CaP fue de 29%, es decir, 170 x 100,000 Ha

* Urólogo. Centro de Investigación Biomédica de Occidente, del Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara. Jalisco. † Doctor en Ciencias. Centro de Investigación Biomédica de Occidente, del Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara. Jalisco. ‡ Maestro en Ciencias. Centro de Investigación Biomédica de Occidente, del Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara. Jalisco. § Doctor en Ciencias. Centro de Investigación Biomédica de Occidente, del Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara. Jalisco. || Urólogo. Servicios Médicos Especializados. Guadalajara, Jalisco. Dirección para correspondencia: Luis Rodríguez Gutiérrez. Aurelio L. Gallardo No. 114. 44680 Guadalajara, Jal. México. Tel.: 33-3630-3316. Correo electrónico: [email protected]

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Velázquez MRF y cols. Bloqueo androgénico completo intermitente

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(170 x 105), frente a 15% (90 x 105) para el CaPB y de 10% (65 x 105) para el CaCR. La probabilidad de tener un CaP, durante el curso de la vida fue de 1 a 6; de 1 a 12 para el CaPB y de 1 a 17 para el CaCR.1,2 En el año 2000 el CaP represento el 14.8% de todos los casos nuevos de cancer3. La sobrevida a cinco años, fue del 69% en 1977 y es del 99 al 100% en el año 20024. En la Unión Europea, con 492.8 millones de habitantes en el año 2006, se esperan 2.6 millones de pacientes nuevos con CaP, que representa 11% de los cánceres en el hombre y es responsable de 9% de las muertes por cáncer. A nivel mundial, se aprecie que el CaP representa 15% de todos los cánceres en el sexo masculino. En los países desarrollados como Suecia, es 36.8% y de 4% para los países en vías de desarrollo.4 En México, el cáncer representó en el año 2004 la 3a. causa de mortalidad (24.6 x 105), después de la diabetes (63 x105) y de las enfermedades del corazón (50 x 105). El cáncer de la próstata es la primera causa de muerte por neoplasias malignas en el hombre (15 x105), por encima del CaPB (14.8 x105) y de CaCR (8.6 x105)5. La incidencia de CaP en estadios avanzados ha disminuido y el cáncer localizado se ha incrementado. De los casos diagnosticados de 1992 a 1999, 86% fueron de enfermedad localizada o regional al momento del diagnostico.6 En nuestro país la tendencia es similar. El CaP muestra alta prevalencia, con ocho a 15 años de sobrevida después de tratamiento radical.7 Durante este tiempo los pacientes son sometidos a diversos tratamientos, sufren las consecuencias de los mismos y de la enfermedad.3,8,9 El costo de la atención se vuelve importante. Para el cáncer de la próstata localmente avanzado y diseminado, con manejo hormonal se obtiene mejoría subjetiva y objetiva en el 80% de los pacientes, con sobrevida global de 23 a 37 meses4,8,10 y sobrevida libre de progresión de 12 a 33 meses.8,10 Al final, el tumor se torna andrógeno independiente y más de 50% de los pacientes recae en los siguientes dos años.8,11 Con bloqueo androgénico completo continuo (BACC) hay mejoría marginal en la sobrevida, sin embargo, los efectos colaterales afectan la calidad de vida. Los paciente sufren déficit en las funciones cognitivas (disminución de memoria en humanos y en animales, baja densidad sináptica del hipocampo, disminución de memoria y capacidad de aprendizaje),12 bochornos, sudoración nocturna, ginecomastia, disminución de la libido y la potencia sexual, anemia, disminución de la masa y fuerza muscular, osteoporosis, alteración del perfil de lípidos, aumento de peso y tendencia a disminuir la sensación de bienestar entre otros.4,11,13,14 Además del costo del tratamiento.15 Esto efectos indeseables que son permanentes en pacientes sometidos a castración quirúrgica, pueden ser reversibles, con la castración química, sobre todo con la supresión intermitente de andrógenos (IAS), que parece ser efectiva para control de la enfermedad, con menos efectos indeseables en los periodos de retiro del tratamiento. En comparación con BACC, se mejora la calidad de vida y disminuye el costo.8,16 El objetivo del trabajo es evaluar el control de la enfermedad, la calidad de vida y el costo del tratamiento, en pa-

cientes con CaP, avanzado y con metástasis óseas, manejados con bloqueo completo intermitente de andrógenos (BACI), mediante análogo LHRH y antiandrógeno, manejo iniciado en una época en la que IAS, se consideraba aún en fase experimental; sin embargo, sustentado en el conocimiento de la biología celular, estudios experimentales en animales y estudios clínicos en humanos. Bases a nivel molecular La respuesta de los pacientes con CaP al manejo hormonal, depende del comportamiento de las células de la próstata: epiteliales, intermedio proliferativas, basales y neuroendocrinas, en relación con su sensibilidad, dependencia o independencia a los andrógenos.17 Los receptores de la membrana celular para hormonas esteroideas funcionan como inhibidores en ausencia de hormona y como estimuladores cuando están ligados a la misma. Interactuando con su ligando, activan la transcripción, dirigen la hiperacetilación de histonas y favorecen el armado del complejo de iniciación en el ADN.18 Al ser activados los receptores androgénicos (RA), se fijan al núcleo celular, estimulan el crecimiento y bloquean la regresión de la próstata. Las terapias de supresión de andrógenos, pueden eliminar estos receptores del núcleo celular.19 Aun cuando el cáncer puede provenir de cualquier célula del compartimiento epitelial, las células intermedias intervienen en la génesis de la neoplasia, al expresar el receptor c-met del factor de crecimiento del hepatocito, involucrado en la motilidad y proliferación celular, morfogénesis, regeneración tisular y en la transformación maligna. Estas células son numerosas en las áreas de atrofia inflamatoria proliferativa de la próstata, considerada como lesión premaligna. Las células generadas por el fenotipo exocrino, que no expresen los marcadores celulares c-met o K5, responderán a la deprivación de andrógenos, no así, los generados en células progenitoras o intermedias.18,19 Estudios en animales Trachtenberg, en 1987, trabajando con el modelo Duning R3327H de CaP, observó mejor respuesta a la castración que a la administración intermitente de testosterona, en tumores andrógeno sensibles, pero no andrógeno dependientes.8,10,15 En el modelo de trasplante sucesivo del tumor mamario andrógeno dependiente Shionogi, en ratones macho, se retarda la emergencia de andrógeno independencia, al ser expuesto el tumor a etapas de deprivación y exposición a andrógenos.8,10,15 El fenotipo de células andrógeno independientes se asocia a crecimiento progresivo del tumor, expresión del gene TRPM-2 de Clusterina y bcl-2 cerca del núcleo, aparición de formas quiméricas o truncadas y activas de RA que se incrementa 30 veces en el citoplasma, y no en el núcleo20 e inhibición de los pasos iniciales de la apoptosis en respuesta a la castración.10,15 Bajo supresión continua de andrógenos, las células cancerosas se adaptan y se induce hormono independencia en 50 días, contra 150 días en los manejados con terapia intermitente.8,11 El

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reemplazo de testosterona, después de la apoptosis inducida por castración, favorece la regeneración de células diferenciadas, con potencial para apoptosis.10 La administración y retiro de la terapia hormonal, retarda la emergencia de andrógeno independencia. Con BACI se aprecia incremento de las células troncales de 0.8% de la población total en el tercer ciclo, a 47% en el cuarto. La conversión a andrógeno independencia aparece cuando la población de células troncales andrógeno independientes alcanza 33-50% del compartimiento celular.8,10,15 En cuatro grupos de ratones atímicos castrados, implantados con la línea LNCaP humana,8,10,15 se apreció alargamiento en tres veces, el tiempo de emergencia de andrógeno independencia (determinada por niveles séricos de APE y expresión de ARNm), en los manejados con administración intermitente de testosterona. Los niveles de APE en castrados, aumenta siete veces por encima de los niveles previos a la castración, mientras que en los sometidos a reemplazo con testosterona de manera intermitente, la elevación fue de 1.9 veces. Experiencia clínica inicial Klotz, en 1987, describió una serie de 20 pacientes con CaP metastásico, manejados con Dietilestilbestrol (DEB) y Flutamida, por 30 meses en promedio. Doce de 20 pacientes recidivaron ocho meses después de suspendido el tratamiento. Todos respondieron nuevamente a la administración del mismo. La potencia sexual reapareció en nueve de diez, durante el periodo de tiempo sin la medicación. Goldenberg, en 47 pacientes: D2 =17, D1 = 10, C = 19, B2 = 2, A = 2, manejados con acetato de Ciproterona más DEB o análogo LHRH, por seis meses, les suspende el medicamento al alcanzar el nadir de APE de 4 ng/mL. Lo reinicia al alcanzar 10 a 20 ng/mL de APE. El tiempo de seguimiento fue 125 semanas, con periodo libre de tratamiento de 4145%. En los pacientes con tumores de bajo grado y estadios tempranos, el tiempo para andrógeno independencia fue más prolongado, de 15 a 57 meses. En un reporte ulterior Goldenberg SL y cols. En 87 pacientes seguidos en promedio por 65.5 meses (40-126), 26 progresan a andrógeno independencia después de 32 meses y 13 fallecieron por CaP a 48 meses. En los que completaron de uno hasta cinco ciclos de tratamiento, se aprecia acortamiento de los ciclos y disminución del tiempo sin tratamiento de manera progresiva.10 La supresión intermitente de andrógenos, prolonga hasta tres veces el tiempo para la inducción de andrógeno independencia, en comparación con el bloqueo continuo. Finalmente 23 pacientes progresaron a andrógeno independencia, enfatizando que IAS no fue curativo por sí solo.10,15

MATERIAL Y MÉTODO Fue analizada una cohorte de nueve pacientes con CaP comprobado histológicamente, en estadio clínico T3-T4 Nx M1b, conforme a la clasificación TNM, versión 1997, de la Unión Internacional Contra el Cáncer,21 manejados de 1998

a 2007, desde el momento de establecer el diagnóstico, con BACI, mediante el análogo LHRH: Acetato de Leuprolide 3.75 mg, aplicado cada mes, sustituido por el de 11.25 mg para aplicación trimestral, a partir del año 2000, además del Antiandrógeno: Bicalutamida, 50 mg diario. A los pacientes se les evaluó con historia clínica, cuantificación de síntomas de tracto urinario inferior con el Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS),22 cuantificación de antígeno próstata específico total (APE), ultrasonido transrectal con biopsias de próstata, rastreo óseo con tecnecio99(ROT), tomografía axial computarizada (TAC), cuantificación de testosterona total con la técnica de quimioluminiscencia (TT).23 El deseo sexual (DS) se evaluó mediante la pregunta: ¿Siente deseo de tener relaciones sexuales con su pareja?, con respuesta: Sí o No. La fuerza muscular (FM) se valoró mediante la pregunta: ¿Se siente con la suficiente fuerza para realizar sus actividades de la vida diaria? Con respuesta: Sí o No. El seguimiento se realizó cada tres meses con énfasis en evaluación de IPSS, DS, FM, cuantificación de APE, niveles de TT y anualmente ROT y TAC. Cada ciclo comprendió: 1. La fase de tratamiento, que duró hasta alcanzar el nivel nadir de APE, definido como el promedio de dos determinaciones sucesivas de APE por debajo de 4 ng/mL, a partir del cual se suspendió la medicación. 2. La fase de observación, con reinicio del tratamiento, después del tercer incremento sucesivo de APE, a partir del nadir. El costo de los medicamentos, se tomo de los precios al público en farmacia. •

Metodología de análisis estadístico: Utilizamos prueba de T apareada de rangos señalados de Wilcoxon para evaluar diferencia de medias en el IPSS, los niveles de APE y TT, antes y después del tratamiento; ANOVA para determinar diferencia entre grupos; Ji cuadrada para las variables DS y FM y Rho de Spearman para analizar correlación entre niveles de TT, con el DS y la FM.

RESULTADOS La edad promedio fue de 68.7 años con rango de 63 a 74 años; La suma de Gleason en biopsias, de 7 en promedio. Por estadio clínico, fueron siete pacientes T3NxM1b y dos T4NxM1b. El nivel inicial de APE fue de 36.9 ng/mL en promedio, rango de 6.87 a 102 ng/mL (Cuadro I). De los nueve pacientes: Todos completaron dos ciclos, cuatro de los nueve, tres ciclos y dos de los nueve han completado cuatro ciclos. El nadir de APE en los primeros dos ciclos mostró diferencia significativa con el nivel pretratamiento de APE (p = 0.007 y 0.008). No hubo diferencia significativa en la cifra de nadir alcanzado, entre cada uno de los cuatro ciclos de tratamiento (P = 0.680). En el primer ciclo, el tiempo para el nadir fue de 10.5 meses y el tiempo libre de tratamiento fue de 72.3. No hubo diferencia significativa en los tiempos para alcanzar el nadir (P = 0.78), ni para llegar a las tres elevaciones (P = 0.307), entre cada

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38 Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

Cuadro 1. Características generales de los pacientes con CaP. Nº

Edad en años Gleason

Grado de (TNM,1997)

Estadio clínico APE ng/mL

Nivel inicial de

1 2 3 4 5 6 7 8 9

72 68 65 74 63 71 67 70 69 Promedio = 68.7 años

7 7 7 8 7 8 7 7 8 Promedio suma Gleason = 7

T3NxM1b T3NxM1b T3NxM1b T3NxM1b T3NxM1b T4NxM1b T3NxM1b T3NxM1b T4NxM1b

6.87 38 8.8 44 36 102 23 56 18 Promedio = 36.9

Cuadro 2. Niveles de APE duración de los ciclos con y sin tratamiento. Ciclo

Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo 4 Tiempo con tratamiento Tiempo sin tratamiento Tiempo de seguimiento total

Nº pacientes

Nadir de APE ng/ml

Tiempo Promedio (meses) el nadir con Tx

Tiempo Promedio (meses) para 3/v nadir sin Tx

Tiempo Promedio (meses) total ciclo con y sin Tx

9 9 4 2

3.3 3.58 3.5 3.2

10.5 10.1 12.5 13

18.1 16.9 14.6 12.6

28.6 27 27.1 25.6

46.1 62.2 108.3

Tx: tratamiento. 3/v: tres elevaciones sucesivas a partir del nadir.

uno de los cuatro ciclos; sin embargo, los tiempos sin tratamiento, se acortan progresivamente (Cuadro II). El seguimiento de los pacientes fue de 108.3 meses (nueve años) en total, para dos pacientes que completaron cuatro ciclos y de 6.8 años (82.7 meses) para cuatro que completaron tres ciclos. Tres pacientes fallecieron después del segundo ciclo, dos por progresión de CaP (56 y 58 meses después del inicio del tratamiento) y uno por infarto agudo del miocardio, sin evidencia de progresión bioquímica. El IPSS disminuyó 13 puntos con el tratamiento (P = 0.001). Entre los ciclos con y sin tratamiento el IPSS no se modificó significativamente (P = 0.684 a 0.951). Los niveles de TT disminuyeron después de tres a seis meses, con el tratamiento en todos los pacientes, respecto al nivel pretratamiento (P = 0.001), y se recuperó al nivel basal en 89% de los pacientes, durante la fase de suspensión del BACI (P de la diferencia = 0.98) (Cuadro III). El DS desapareció en todos los pacientes, entre los tres a seis meses del tratamiento, en comparación con los datos iniciales, en todos los ciclos (P = 0.004) y mostró recuperación después de 5.7 meses sin tratamiento,

en seis de nueve pacientes, en los primeros dos ciclos, en 3 de 4 para el tercero y en 1 de 2 para el cuarto ciclo (P de la diferencia = 0.58). La disminución de la FM se aprecio en los nueve pacientes durante las fases de tratamiento, en comparación con la percepción previa al mismo (P = 0.008) y se recuperó después de 15 semanas del retiro del mismo, en 88%, para los dos primeros ciclos, en 100% para el ciclo 3 y en 100% para los pacientes que han alcanzado cuatro ciclos completos, sin mostrar diferencia con la percepción antes del tratamiento (P = 0.74). Los niveles bajos de TT durante las fases de tratamiento se correlacionaron con disminución del DS (Rho = 1) y disminución de la FM (Rho = 0.57). El costo mensual de ambos medicamentos (Acetato de Leuprolide + Bicalutamida 50 mg) es a precios actuales de $3,823.50. El primer ciclo de tratamiento costó $40,115.25 por paciente y, el tiempo sin tratamiento significo dejar de erogar $60,055.53 por paciente (59.95%). Con el esquema de manejo de BACC, para los pacientes que completaron cuatro ciclos de tratamiento, con 108.3 meses (nueve años) de seguimiento, se hubiesen erogado $414,085.05 ($37,644.095 dólares) por paciente. Con el

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c/t 10 13 11 14

s/t 12 13 10 17

Pérdida fuerza muscular: Sí

Deseo sexual: Sí

Inicial 23

Testosterona pr o medio en ng/dL

1 2 3 4

Puntos PSS promedio

Ciclos

Cuadro 3. Evolución clínica y de calidad de vida de los pacientes.

Inicial 560

c/t 87 152 94 101

s/t 502 497 435 456

Inicial 7/9

c/t 0/9 0/9 0/4 0/4

s/t 6/9 6/9 3/4 1/2

Inicial No

c/t 9/9 9/9 4/4 2/2

s/t 8/9 8/9 4/4 2/2

ct: con tratamiento, st: sin tratamiento. Cuadro V. Análisis comparativo del impacto del costo por medicamentos en la economía del paciente. Concepto

México (dólares, USA).

Estados Unidos (dólares, USA).

Ingreso anual por habitante (IAH) Gasto en salud por habitante Orquidectomía bilateral Tratamiento con DEB/año/paciente Bloqueo androgénico total/año/paciente

7,870.00* 424.00** 1,500.00 = 19% de IAH 433.00 = 5.50% de IAH 4,171.09 = 53% de IAH

37,500.00* 6,096.00** 2,500.00 – 3,000.009= 8% IAH 135.009 = 0.36% de IAH 9,000.009 = 24% de IAH

DEB: DEB * The World Bank statistics (Estadísticas del Banco Mundial). ** The World Health Organization Statistics (Organización de las Naciones Unidas).

esquema de terapia intermitente se erogaron, $176,263.35 ($14,688.62 dólares) en 46.1 meses se ahorra 57.4% del gasto por paciente.

DISCUSIÓN Los diversos estudios sobre tratamiento con IAS son heterogéneos (Cuadro IV), emplean esquemas que incluyen análogos LHRH y antiandrógeno, en combinación o solos,7,8,10,11,24-28 análogos de aplicación trimestral,7 incluyendo nuestra serie. La edad de los pacientes varía de 67 a 68.5 años en promedio (68.7 en nuestros pacientes), con rangos de 41 a 92 años.14,29 Por estadio clínico, incluyen pacientes con CaP metastásico y localmente avanzado,7,8,10,11,14,24,26,28 pacientes con neoplasia localizada,7,25,27 en recidiva comprobada con biopsias, después de radioterapia,7,14,25-27,28 o falla bioquímica después de cirugía radical o crioterapia7,14,25,26 y terapia con ultrasonido de alta frecuencia (HIFU).7 Durante los ciclos terapéuticos, el criterio para dejar de administrar el tratamiento y reiniciarlo es variable, y se sustenta en la evolución clínica,7,8 evaluación de la extensión tumoral con estudios de gabinete7,8 y, sobre todo, por el comportamiento del APE,7,8,10,14,16,25-29 tal y como lo hicimos en nuestros pacientes, que albergaron CaP metastásico. Los niveles de APE inicial antes de IAS, el nadir alcanzado con la terapia hormonal y los niveles para suspender y reiniciar el tratamiento en los ciclos de manejo, son en general más elevados en los pacientes con CaP localmen-

te avanzado o metastásico, que en los pacientes con CaP localizado y en los que presentan recurrencia bioquímica o local, después de prostatectomía radical, radioterapia, crioterapia o HIFU.7,14,25,28 El nivel nadir de APE para suspender el tratamiento y el nivel para reiniciarlo se incrementan conforme avanzan los ciclos,7,14 en otros casos es menor al iniciar el nuevo ciclo, conforme los ciclos progresan.10,29 Se sugiere que en pacientes con APE inicial > 20 ng/mL se reinicie terapia en cifras de 10 a 20 ng/mL, y entre 5 a 15 ng/mL para aquellos con nivel inicial entre 10 a 20 ng/mL. En pacientes con falla a tratamiento radical, se recomienda reiniciar bloqueo con cifras de 4 a 6 ng/ mL.15,29 En nuestros pacientes, el nadir de APE para suspender el tratamiento fue de 3.39 ng/mL en promedio y para reiniciarlo de 8.37 ng/mL. El grado de diferenciación conforme la calificación de Gleason no muestra diferencia entre los grupos de pacientes seleccionados para ser tratados con IAS,7,28 o en la duración del periodo libre de tratamiento.29 En general, la duración de los ciclos se acortan progresivamente, lo mismo que los periodos libres de tratamiento en cada ciclo que van de 68 a 44% del tiempo de seguimiento.7,8,10,11,14,16,25-29 El tiempo libre de tratamiento en los ciclos es más corto en pacientes con CaP localmente avanzado o metastásico en comparación con los pacientes con enfermedad localizada,8,16,29 como se apreció en nuestra serie, aun cuando en otras no resulte evidente.7

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Progresión y muerte por CaP tratados con IAS La progresión bioquímica a andrógeno independencia varía de 2 a 28%, en periodos de 13.5 a 60 meses, con menor tiempo para la progresión en pacientes con tumores en estadios más avanzados, al inicio del tratamiento. La mortalidad por CaP se reporta en 0.13 a 18%.7,8,10,11,14,16,25-29 En nuestros pacientes, 66% sobrevivieron a 82.7 meses y 22% 108.3 meses y sin evidencia de progresión a andrógeno independencia. De la Taille y cols. refirieron sobrevida sin progresión bioquímica a cinco años de 68%, correlacionada a: el grado de Gleason (= 7 = 72.8% y = 8 = 38.3%), el estadio (N0M0 = 93.1% y N1M1= 52%), la duración de la etapa sin tratamiento en el primer ciclo (= 1 año = 54.8% y = 1 año = 90.1%) y la edad del paciente (= 70 años = 53.1% y = 70 años = 81.7%). Estos cuatro factores se consideran predictivos para falla bioquímica, la cual es independiente del antiandrógeno y/o análogos LHRH como monoterapia o en combinación utilizados.28 La sobrevida a cinco años sin metástasis fue 93% para los pacientes tratados inicialmente sólo con BACI y 89.4% para el grupo con recurrencia después de Rt o RB, tratados con BACI, 28 con tiempo promedio para progresión de más de cinco años. Por ende, BACI puede ser una opción viable, para pacientes que presentan recurrencia bioquímica o local, con sobrevida favorable a largo plazo14,16 y con menos efectos colaterales, frente a BACC,10 con aplicación, además, para pacientes con CaP metastásico, como tratamiento hormonal de segunda línea.7 Son pobres candidatos a IAS, pacientes con tumores de gran volumen, numerosos ganglios linfáticos tomados, nivel inicial de APE > 100 ng/mL o incrementos mensuales de > 5 ng/mL y pacientes con dolor óseo severo.7 El grado de Gleason se correlacionó con el tiempo libre de tratamiento en 20 pacientes con CaP avanzado manejados con BACI. De los marcadores tumorales, sólo Ki-67 se modificó significativamente durante el seguimiento, no así el índice de apoptosis, P53, bcl-2. Estos marcadores no tuvieron valor para seleccionar a los pacientes para BACI.30,31 En pacientes con CAP manejados con IAS, la histopatología no revela modificación significativa del grado de Gleason, en la apoptosis, ni en el índice de proliferación, después de su recuperación a valor inicial, en el primer ciclo. Los receptores androgénico a nivel del núcleo, muestran sobreexpresión y amplificación. El tumor se adapta a proliferar ante niveles bajos de andrógenos en los ciclos subsecuentes. Ello implica la necesidad de modificar los mecanismos de proliferación y no sólo los niveles de andrógenos, ya que el comportamiento biológico parece definirse a etapas tempranas del inicio del tumor.32 Estudios recientes señalan la importancia de la activación de las células neuroendocrinas, para el estado hormona refractario del CaP, a través sustancias como cromogranina A, que favorecen la inmortalización e inhiben la apoptosis.21,33 Se ha sugerido que desde su inicio, los tumores contienen células andrógeno dependiente e independiente. La selección clonal y la

adaptación son importantes para generar estado de andrógeno independencia sobre todo bajo bloqueo androgénico continuo15, el cual induce apoptosis inicialmente y después de tres a seis meses, ésta no es significativa. Calidad de vida La calidad de vida es mejor en pacientes tratados con IAS en comparación con los manejados con BACC. En la serie de 49 pacientes, 27 de 31 (85%) recuperaron niveles normales de testosterona en 16 semanas y mejoró la función sexual.8 En la serie de Spry, el tiempo de recuperación de niveles normales de testosterona fue de 9.5 meses y la duración del periodo libre de tratamiento para iniciar el segundo ciclo fue de 23.5 meses. La recuperación del nivel de testosterona se asoció a mejor calidad de vida,10 particularmente en mejoría de la libido, potencia, sensación de bienestar.8,10,11,14,24,26,27,29 Y fuerza muscular.8 Lo mismo ocurrió en nuestra serie de pacientes. La densidad ósea se estudió en 19 pacientes con CaP estadio D, sin manejo previo con hormonas, que fueron tratados con análogo HLRH y un antiandrógeno por nueve meses, reiniciándolo cuando el nivel de APE alcanzó el nivel estipulado. Se les midió la densidad ósea (DO) basal, después de nueve meses de tratamiento y al final del primer periodo sin tratamiento. Dieciséis de 17 pacientes con DO basal normal experimentaron disminución de la DO en columna vertebral o cadera durante el BACI, de 4.5 y 2.5%, respectivamente. Después de un periodo sin tratamiento de nueve meses, el promedio de incremento en la DO en la columna lumbar fue de 1.5% en relación con el valor postratamiento y de 0.01% para la cadera. Estos datos sugieren que los hombres tratados con bloqueo androgénico muestran cambios significativos de la DO, después de nueve meses.34 La inclusión de ejercicio físico, particularmente ejercicios de resistencia durante el tratamiento, limitan o revierten la disminución en fuerza muscular y densidad ósea, asociados al tratamiento hormonal.35 Costo del tratamiento El costo de las diversas modalidades de manejo hormonal, en dólares, en los Estados Unidos, se estima en: $2,500.00 a $3000.00 para la orquiectomía; $135.00 para un año de tratamiento con DEB y $9,000.0 un año de bloqueo androgénico completo. Para los 55,000 pacientes anuales con CaP avanzado, que requieren hormonoterapia por tres años, el costo por medicamentos es: $15 millones, para los tratados con DEB, $146 millones para la orquiectomía, $750 millones para los que utilizan sólo un análogo LHRH y de $1,000 millones para los que se manejan con bloqueo androgénico total.9 En México los costos son: Para la orquiectomía bilateral $1,500.00; un año de tratamiento con DEB $443.00 y un año con bloqueo androgénico completo a base de Acetato de Leuprolide y Bicalutamida 50 mg $4,171.09. El impacto del costo sólo por medicamentos en la economía del paciente se aprecia comparativamente en el cuadro V.

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El costo-efectividad de la supresión hormonal, con el modelo de Markov, considerando sobrevida, progresión de la enfermedad, calidad de vida (medida por QALY’s = años de vida con calidad), efectos colaterales y costo, muestra que, comparando esquemas de monoterapia con DEB; antiandrógeno o análogo LHRH; manejo combinado de Antiandrógeno más orquiectomía y antiandrógeno con análogo LHRH, la orquiectomía es la estrategia que tiene mayor costo efectividad conforme a los parámetros medidos.36 Esta modalidad es un procedimiento simple, que induce disminución de 90 a 95% del nivel de andrógenos en pocas horas, evita los problemas de apego al tratamiento y es económico. Sus inconvenientes son el efecto psicológico y modificación de la imagen corporal en el paciente, aun cuando la técnica sub-epididimaria puede disminuir el impacto.9,36 No obstante, con orquiectomía, la supresión de andrógenos es permanente, y, por ende, lo son los efectos de la deprivación hormonal, perdiendo los posibles beneficios de BACI. Por ello, las condiciones y preferencias del paciente, la disponibilidad de recursos y el buen juicio del médico, sustentan la mejor decisión, para definir la modalidad terapéutica y el momento de aplicación, durante el proceso de enfermedad. Por cada año de vida con calidad ganado, el costo efectividad con BACC con análogo LHRH y Antiandrógeno es de $33,677.00 dólares en comparación con $20,053 para la monoterapia con análogo LHRH37

CONCLUSIONES 1. Los reportes de estudios clínicos y los experimentales en laboratorio indican que es factible el control del cáncer de la próstata con BACI, con mejoría en la calidad de vida, reduciendo la toxicidad y el costo del tratamiento,8.13,24,28,29 tal y como lo apreciamos en nuestros pacientes. 2. Ante el incremento de pacientes más jóvenes con CaP, los efectos colaterales, los costos y la calidad de vida se torna factores importantes.8,13,24 3. Con BACI, la sensación de bienestar social/familiar mejora significativamente al retirar el tratamiento.8 4. BACI no tiene impacto negativo en el tiempo de progresión o sobrevida, al compararse con los datos históricos para BACC,10,38 incluso los mejora.15 Lo anterior concuerda con nuestros resultados. 5. La disminución del tiempo de progresión entre los ciclos y el incremento progresivo del nadir, sugieren progresión a andrógeno independencia,23 lo que es hasta el momento inevitable, explicable por la influencia de factores de crecimiento autócrinos o parácrinos, que sustituyen a los andrógenos, para mantener la viabilidad de las células troncales remanentes. Por ello, el tratamiento hormonal requiere el complemento de otras medidas terapéuticas, para el fenotipo de células andrógeno insensible o andrógeno independiente en forma de multimodal y flexible, conforme a la respuesta del paciente.

LISTA DE ABREVIATURAS AA: Antiandrógeno BACC: Bloqueo Androgénico Completo Continuo BACI: Supresión Completa Intermitente de Andrógenos CaCR: Cáncer de Colon y Recto CaP: Cáncer de la Próstata CaPB: Cáncer de Pulmón y Bronquios CaPLA: Cáncer de próstata localmente avanzado CaPM: Cáncer de próstata con metástasis. Cr: Crioterapia Ct: Periodo con tratamiento en el ciclo CTxP: Con tratamiento previo inicial DEB: Dietilestilbestrol DO: Densidad Ósea DPC: Duración promedio por ciclo DS: Deseo Sexual FM: Fuerza Muscular HIFU: Ultrasonido de Alta Frecuencia HR: Cáncer hormono refractario/Andrógeno independiente IC: Inicial para el ciclo IAH: Ingreso Anual por Habitante IAS: Supresión Intermitente de Andrógenos IPSS: Índice Internacional de Síntomas Prostáticos LHRH: Hormona Liberadora de la Hormona Luteinizante M: Meses NC: adir alcanzado en el ciclo P: Pacientes PB: Progresión bioquímica después de IAS ó BACI Pr: Prostatectomía radical Qt: Quimioterapia RA: Receptores Androgénicos RB: Recurrencia Bioquímica después de manejo inicial para cáncer de la próstata localizado. ReTx: Retiro de tratamiento en el ciclo RiTx: Reinicio de tratamiento en el ciclo RL: Recurrencia local ROT: Rastreo Óseo con Tecnecio Rt: Radioterapia St: Periodo sin tratamiento en el ciclo STxP: Sin tratamiento previo inicial TAC: Tomografía Axial Computarizada TNM: Tumor – Nódulo – Metástasis TT: Testosterona Total Tx: Tratamiento. 3/v: Tres elevaciones sucesivas del nivel de APE a partir del nadir. 3er: 3 o más ciclos. BIBLIOGRAFÍA 1. Cancer Statistics 2007. A presentation from the American Cancer Society. 2. Cancer Trends Progress Report - 2005 Update, National Cancer Institute, NIH, DHHS, Bethesda, MD, December 2005, http://progressreport.cancer.gov

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EGIO ME OL

.

A.

C.

EL

C

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Vol. XXV, 1 • Enero-Abril 2010

OLOGI A

Velázquez MRF y cols. Uterocele en adultos. Revisión mexicana

UR

Caso clínico

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C ANO DE XI

Ureterocele con litiasis gigante en el adulto y revisión de la literatura mexicana Rafael Francisco Velázquez Macías,* Rolando Arsenio Cardoso Medinilla,* Sabás Miranda González* RESUMEN Objetivo: Presentar un caso de ureterocele con un lito gigante y revisar la literatura mexicana. Descripción del caso: Varón de 34 años de edad con disuria, polaquiuria, pujo, tenesmo vesical, hematuria y dolor en región suprabúbica. La urografía excretora mostraba riñón izquierdo con doble sistema colector incompleto sin dilatación y en vejiga se observaba un lito en forma de hongo con tallo de 4 x 2 cm dentro de la porción intramural y segmento elíptico de 5 x 4 cm en la luz. Se realizó ureterocelectomía transvesical. Al año desarrollo reflujo vesicoureteral leve. Revisión de la literatura: Se colectaron 22 casos de ureterocele en adultos; eran ortotópicos y la complicación más frecuente fue obstrucción; cuatro tuvieron lito dentro del ureterocele. A 21 se les realizó destechamiento transuretral. La litiasis se resolvió por cistolitolapaxia, ltitotripsia endourológica y extracción transvesical. Cuatro desarrollaron reflujo vesicoureteral leve y uno requirió reimplante ureteral por estenosis. Conclusión: Se publica el primer caso de ureterocele ortotópico conteniendo el lito más grande; en adultos mexicanos la variedad orotópica es la que se observa y la complicación más común es la obstrucción; el destechamiento endoscópico es el tratamiento realizado. Palabras clave: Ureterocele ortotópico, reflujo vesicoureteral, urolitiasis gigante, estenosis ureteral, adultos. ABSTRACT Purpose: The goal in this study was to present a case of gigantic stone into an ureterocele and to review the Mexican literature. Case description: A 34 year old man with irritative urinary lower symptoms and abdominal pain was studied. The excretory urogram revealed an incomplete double upper collector system without dilatation and a gigantic fungus-like stone into a left orthotopic ureterocele; an open ureterocelectomy with stone extraction was made. One year later mild left ureterovesical reflux was developed. Review of the literature: Twenty two adult patients with orthotopic ureterocele between 1972 and 2004 were collected. The most frequent complication was obstruction and four had stone into the cavity of the ureterocele. Twenty one patients were submitted to endoscopic surgery and one (our patient) to open surgery. Four patients developed mild vesicoureteral reflux and one was submitted to a ureteral reimplantation because of ureteral stenosis. Conclusion: It was published the first case of gigantic like-fungi stone into an orthotopic ureterocele in Mexican literature. The simple urerterocele was the most frequent kind in Mexican population and 18% developed lithiasis. The endoscopic surgery was the most used procedure and the postoperative complications were low. Key words: Orthotopic ureterocele, vesicoureteral reflux, urolithiasis, stenosis, adults.

INTRODUCCIÓN En adultos el ureterocele es un trastorno del uréter que suele asociarse con obstrucción del meato ureteral y litos dentro de la dilatación. Existen ureteroceles simples, ectópicos,1 estenóticos, esfintéricos, esfintericoestenóticos y cecoureteroceles,2 todos con riesgo de perder la unidad renal.3 En nuestro medio la frecuencia es uno por cada millón de niños derechohabientes del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE)

y en el país de 7 por cada 10 millones de niños menores de seis años.4 No se ha informado la frecuencia de este trastorno en México en lo que concierne a adultos.

OBJETIVO El objetivo de este informe es presentar el caso de un paciente masculino con ureterocele izquierdo y litiasis gigante de aspecto fungiforme, así como revisar la literatura publicada en México con respecto a ureterocele en adultos.

* Departamento de Urología. Hospital Churubusco. México, D.F. Dirección para correspondencia: Rafael Francisco Velázquez Macías. Calle Sagredo No. 7. Col. San José Insurgentes Mixcoac, C.P. 03900. México, D.F. Correo electrónico: [email protected] Sitio Web: www.urocirugia.com

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DESCRIPCIÓN DEL CASO Masculino de 34 años, padre con de litiasis urinaria, tabaquismo desde los 18 años de edad. Padecimiento iniciado con disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical intenso, por lo que fue tratado con ácido nalidíxico y naproxeno, con mejoría; presentando a la semana siguiente hematuria total sólo en tres micciones. Al momento de la evaluación se estaba asintomático, talla 1.65, peso 69 kg, el abdomen con dolor a la palpación profunda suprapúbica asociado a la sensación de micción, el resto del examen fue normal. La urografía excretora mostró doble sistema colector incompleto izquierdo sin dilatación con cálculo en forma de hongo de 4 x 2 y 5 x 4 cm tallo y cabeza en ureterocele izquierdo y luz vesical respectivamente (Figura 1). Por el tamaño y complejidad se decidió realizar ureterocelectomía y extracción del lito por abordaje trans-vesical (Figura 2), no se presentaron complicaciones transoperatorias. A un año de la cirugía se observó reflujo vesico-ureteral izquierdo grado I que no requirió tratamiento.

DISCUSIÓN Se realizó búsqueda de los casos de ureterocele con litiasis en medios electrónicos y físicos de 1935 a 2007, encontrando sólo seis publicaciones en revistas mexicanas.4-9 Sólo una de las publicaciones fue en adultos con 21 pacientes (16-32 años) con litos en ureterocele que oscilaban en-

Figura 1. Urografía excretora, placa de 30 minutos. Se observa una calcificación en forma de hongo con “tallo” localizado en región intramural y porción distal dentro de la luz de la vejiga lo que da un aspecto de “doble contorno”. También se observa doble sistema colector incompleto izquierdo, el cual no esta dilatado.

Figura 2. Fotografía del lito. Puede verse con detalle la forma de hongo cuyo “tallo” mide 4 x 2 cm y porción distal 5 x 4 x 3 cm; el tallo se encontraba dentro de la porción intramural del uréter.

Cuadro 1. Características de los 22 pacientes colectados de la revisión de la literatura médica mexicana publicada. Generalidades Lugar Total de casos reportados Género masculino Género femenino Edad Manifestaciones clínicas Infección de vías urinarias Dolor abdominal Tipo de ureterocele Ortotópico Unilateral Bilateral Estudios auxiliares Urograma excretor (cinco con presencia de lito en ureterocele) Cistograma miccional Cistoscopia Procedimientos quirúrgicos Destechamiento endoscópico de ureterocele Destechamiento transvesical con extracción de lito Complicaciones Reimplante ureteral Reflujo vesicoureteral

Distrito Federal 22 1/21 No señalado No señalado 16-34 años 3 18 22 18 4

22 21 21 21 1 1 4

tre 0.6 a 1.3 cm, 17 unilaterales y cuatro bilaterales, en todos los pacientes el diagnóstico se realizó por urografía excretora. El tratamiento en todos ellos fue endoscópico, destechamiento de ureterocele y litotripsia o lapaxia; a diferencia de nuestro caso que por el gran tamaño del cálculo se tuvo que realizar abordaje abierto.

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En adultos de nuestro medio (Cuadro 1) la variedad ortotópica y única del ureterocele es la más frecuente,9-12 18% son bilaterales siendo un poco mayor al 10% señalado en otros sitios.10,13 La litiasis asociada con ureterocele puede ser tan alta como 64%. Los procedimientos abiertos se recomiendan cuando el lito es mayor de 30 mm.9 La reflujo postoperatorio fue bajo en comparación con lo que se señala en otros centros 38.5%.9 El reimplante sólo lo requirió un paciente de nuestro medio y en general también se informa una baja frecuencia de este recurso.9

CONCLUSIÓN Se publica el primer caso de ureterocele ortotópico conteniendo el lito más grande resuelto por abordaje abierto y con evolución favorable. BIBLIOGRAFÍA 1. Ericcsson NO. Ectopic ureterocele in infants and children. Acta Chir Scand 1954: Suppl: 197-203. 2. Stephens FD, Smith ED, Hutson JM. Congenital abnormalities of the urinary and genital tracts. Oxford, England: Isis Medical Media; 1996. 3. Churchill B. Duplicación ureteral, ectopia y ureterocele. Ped Urolo Clin North 1987; 3: 1383-401.

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García PV. Editorial. A la mitad del camino.

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Con fecha 4 de mayo de 2010 el Dr. Vicente García Pérez confirmó al Dr. Abraham M. Santacruz Romero, su nombramiento como nuevo editor del Boletín del Colegio Mexicano de Urología, A.C.; nombramiento propuesto y aceptado en la Asamblea General de Socios llevada a cabo el 19 de marzo de 2010 durante el XXXIV Congreso Anual del Colegio en la Ciudad de Guadalajara, Jalisco. Asimismo, hizo de su conocimiento el nombramiento del equipo de colaboradores: dos co-editores, Dr. Eduardo A. Serrano Brambila y el Dr. Carlos Mondragón Orihuela; como asesor editorial el Dr. Luis Rodríguez Gutiérrez y el Dr. José Luis Mercado Barajas como Coordinador General encargado de la revisión metodológica, validación interna de los artículos y comunicación directa con los autores para la asesoría necesaria. El Dr. Héctor Berea Domínguez fue nombrado editor de la página web. Como primer paso de la nueva gestión, el Dr. Abraham M. Santacruz, editor de la revista, se dio a la tarea de investigar los fundamentos legales del Boletín del Colegio Mexicano de Urología, A.C. como órgano oficial de difusión del Colegio. En el Artículo sexagésimo tercero, Capítulo décimo segundo de los estatutos del Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C., se establece que “el Colegio tendrá como órgano oficial y vocero propio a la publicación denominada ”Boletín del Colegio Mexicano de Urología, A.C.” que es autónomo exclusivamente desde el punto de vista administrativo y que se regirá según se señala en los propios estatutos de “El Colegio” que lleva su mismo nombre y que se constituyó según testimonio número CINCUENTA Y SEIS MIL NOVECIENTOS SETENTA Y SEIS, VOLUMEN NOVECIENTOS NOVENTA Y SEIS, REG/PER-MOR. PÁGINA 48.-FHV, de la protocolización correspondiente por el NOTARIO PÚBLICO NÚMERO 89 DEL DISTRITO FEDERAL, LICENCIADO GERARDO CORREA E. con fecha 27 de septiembre de 1990. Dicha publicación será bilingüe en lo necesario, en español y en inglés y aparecerá como mínimo tres veces al año. Su funcionamiento estará sujeto a los estatutos mencionados”. Tales estatutos señalados en 1990 no existían, por lo que el Dr. Santacruz se dio a la tarea de elaborarlos y entregarlos a la señorita Verónica Hernández, asistente del Boletín el día 19 de mayo del 2010, quien a su vez los envío al Dr. Vicente García Pérez, Presidente del “Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C.” para su conocimiento y aprobación. En los estatutos del Boletín quedan establecidos sus Objetivos, Misión y Visión; en estas últimas hubo la valiosa colaboración de los doctores Eduardo A. Serrano Brambila y Virgilio Augusto López Sámano, así como algunas otras sugerencias en relación con la redacción enviadas por el Dr. Héctor Berea Domínguez.

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Quedó establecido el Comité Editorial, el grupo de Consejeros Científicos Nacionales y el de Corresponsales Nacionales y las funciones que corresponden a cada uno de ellos, así como incluido el Consejo Consultivo de Ex Presidentes para asesoría. Los miembros del Boletín serán ratificados o modificados por Cada Mesa Directiva del Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C. con la aprobación de la Asamblea. En los estatutos se incluye el Flujograma del Boletín con el fin de que se conozcan los diferentes pasos del proceso de edición y cada quien asuma la responsabilidad que le corresponde. Una vez que se aprobaron los estatutos, éstos se hicieron del conocimiento de todos los miembros del Comité Editorial, Consejeros Científicos Nacionales, de los Corresponsales Nacionales y de los Miembros del Consejo Consultivo. Se incluyeron además “Los requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a Revistas Biomédicas”, estilo Vancouver actualizadas al 2003, por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y al Dr. Berea se le enviaron tambien, los requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas: Redacción y Edición para Publicación Biomédica, el documento “Editorial de las Ciencias Médicas: apuntes útiles para comprender el proceso de edición de una revista científica” y Normas de Publicación de Originales de la Revista Médica de Uruguay 2009; 198-200. Esto se hizo con el objeto de que sirvieran como referencia a los autores interesados en publicar sus trabajos. Por todo lo anterior salta a la vista que cada número del Boletín impreso es producto del trabajo de muchas personas y de que si se trabaja en equipo se contribuye a la calidad y continuidad de la publicación periódica del Boletín del Colegio. Invitamos a todos los miembros del Colegio a seguir produciendo artículos de sus investigaciones clínicas o básicas, de su experiencia cotidiana en el trabajo y también enviar sus carteles y casos clínicos de concurso para su impresión y difusión en la página web del Colegio. Estamos seguros que con la colaboración y participación de todos los miembros del Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C. haremos posible la Visión del Boletín: “Lograr la inclusión del Boletín al Index Medicus para el 2014, generando mayor promoción de investigación, fortaleciendo el vinculo del Boletín con la presencia permanente en la comunidad urológica nacional y extranjera para su edición, publicación y difusión trimestral en medios impresos y electrónicos con calidad, oportunidad y continuidad.” Dr. Abraham M. Santacruz Romero Editor

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Sánchez LA y cols. Utilidad de la angiotomografía multicorte

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Utilidad de la angiotomografía multicorte en la valoración vascular del donador renal A Sánchez Larios,* M Hernández González,** G Barajas Pimentel,*** S Solorio Meza,** J Benítez López*** RESUMEN Objetivo: Determinar la utilidad de la angiotomografía multicorte (ACT) en la valoración de los vasos renales en donadores y comparar los hallazgos con los quirúrgicos. Material y métodos: Se realizaron ACT en los candidatos donadores renales, con reconstrucciones 4D para valoración de vasos renales y se correlacionó con la cirugía. Resultados: De los 43 pacientes, 48% sexo femenino y 52% sexo masculino, con edad entre 20 y 56 años. Las variantes anatómicas arteriales fueron: 33 (77%) sólo tuvieron una arteria renal principal, 10 (23%) con arterias polares, de ellos siete eran hombres y tres mujeres, siete fueron unilaterales y tres bilaterales. Se realizaron 19 nefrectomías izquierdas y siete derechas. El reporte radiológico, correlacionó adecuadamente con los hallazgos quirúrgicos en 25 pacientes (96%), el coeficiente de correlación de Spearman es de 0.79 y el valor kappa de 0.78 (p < 0.05), concordancia de 0.96, valor predictivo negativo de 96% y valor predictivo positivo de 100%. De las venas renales todos los pacientes nefrectomizados presentaron una sola vena. Conclusión: La ACT con reconstrucciones 4D muestra fidedignamente la vascularidad renal, es menos costoso, requiere menos tiempo de realización y no es invasivo. Palabras clave: Angiotomografía multicorte, donador renal, cirugía. ABSTRACT Objective: To determinate the Multisection Computed Tomography Angiography (CTA) utility in the renal donors evaluation, and to compare the results with the surgical findings. Material and methods: CTA was made in all the renal donor candidates, with 4D reconstructions for the vascular evaluation and was correlated with surgical findings. Results: We include 43 patients, 21 female (48%) and 22 (52%) male, ages ranged from 20 to 56 years. The arterial variants anatomical were: 33 (77%) single renal artery, 10 (23%) with polar arteries (normal anatomical finding), 7 male, 3 female; 7 unilateral and 3 bilateral. In 26 patients, the ACT findings with surgery were correlated. Of these 12 women and 14 men, with 19 left nephrectomy and 7 right nephrectomy. The correlation were in 25 patients (96%), just only one the diagnosis was different, the Spearman’s correlation coefficient value is 0.96, kappa 0.78, concordance 0.96, all of them with p < 0.05, positive predictive value of 100% and negative predictive value of 96%. All patients had a single vein. Conclusion: The CTA with 4D reconstructions, is accurate to describe the vascular renal anatomy, is less expensive, requires less time and is not invasive. Key words: Multisection Computed Tomography Angiography, renal donor, surgery.

INTRODUCCIÓN El trasplante renal es un tratamiento que permite al paciente una rehabilitación y reintegración a sus actividades hasta en 90% dando como resultado mejor calidad de vida. La evaluación tanto del donador como del receptor es de vital importancia.

Cuando se tiene al donador, debe analizarse incompatibilidad ABO, cruce positivo, edad mayor de 18 y menor de 65 años, malignidad, infección, hipertensión, diabetes, obesidad, proteinuria, enfermedades renales, nefrolitiasis, riesgo quirúrgico alto, imposibilidad para aceptar el consentimiento informado. Además, es indispensable el análisis detallado de la anatomía renal mediante la urografía excretora y el ul-

* Urólogo de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 1, Bajío, León, Guanajuato, México. ** Investigador en Epidemiologia Clínica de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 1, Bajío, León, Guanajuato, México. ***Residente de Radiología de 3er año de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 1 Bajío, León, Guanajuato, México. Dirección para correspondencia: Dr. Juan Antonio Benítez López. Unidad Médica de Alta Especialidad No. 1, Bajío. IMSS. Blvd. Adolfo López Mateos e Insurgentes s/n, Col. Los Paraísos, C.P. 37320, León, Gto. Tel.: (01477) 717-4800 Ext.: 31315 Fax: (01 477) 146-9600. Correo electrónico: [email protected], [email protected]

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trasonido1-3 y las características vasculares del órgano donador para lo cual se ha utilizado la arteriografía percutánea.4 En fechas recientes la angiotomografía renal (ACT), con técnicas de reconstrucción tridimensionales, ha permitido obtener detalles de la anatomía vascular, parénquima y sistema colector renal, e incluso este método de diagnóstico forma parte del protocolo de estudio del potencial donador renal en países desarrollados.5-8 Debido a lo anterior nos preguntamos cuál será la utilidad de la angiotomografía en la valoración preoperatoria de donadores renales. De tal manera que el objetivo de la presente investigación es describir nuestra experiencia con el empleo de la ACT para la evaluación del donador renal y la utilidad que tiene esta prueba diagnóstica para describir la anatomía vascular al compararla con los hallazgos quirúrgicos.

MATERIAL Y MÉTODOS Se les realizó ACT a todos los pacientes candidatos a donar un riñón en el periodo de marzo a diciembre del 2005, mediante un tomógrafo Phillips Mx 8000 multicorte, con administración intravenosa de medio de contraste 120 cc no iónico 300 mg/cc o 370 mg/cc, con un tiempo de retardo de 25 s (después de iniciada la inyección), con velocidad de inyección de 3 cc/s; con técnica de 120 kv, 175250 más, matriz de 512, colimación de 3 mm, pitch de 1:1 en dirección cráneo caudal, así como la reconstrucción de imágenes 4D angio (axiales, coronales y ortogonales) con el fin de revisar las características anatómicas de los vasos y de los riñones. La interpretación de las imágenes la realizó un radiólogo experto. Los hallazgos se correlacionaron con la descripción quirúrgica, una vez que al paciente se le realizara la nefrectomía, por un cirujano experto que desconocía los resultados de la tomografía. Los resultados se analizaron con el paquete estadístico SPSS v.11. Las variables se presentan como frecuencias. Con fines del análisis, los hallazgos quirúrgicos fueron considerados como el estándar de oro para calcular el coeficiente de correlación de Spearman, el valor kappa y la concordancia, entre los hallazgos tomográficos y quirúrgicos para las arterias polares, considerando un nivel de significancia menor a 5%. Se determinó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba.

• Variantes anatómicas arteriales: En 33 casos sólo una arteria renal principal, 10 con arterias polares como variante anatómica normal, siete unilaterales (Figura 1) y tres bilaterales (Figura 2). El número de arterias renales derechas fue 49, 37 con sólo una y seis con dos arterias renales. El número de arterias renales izquierdas fue 50, 36 con una sola arteria y siete con dos arterias. Las arterias polares en riñones derechos fueron seis, tres superiores y tres inferiores, todas naciendo directamente de la aorta. Las arterias polares izquierdas fueron siete, dos de ellas nacen de la arteria renal, ambas irrigan el polo superior y cinco de la aorta, cuatro que irrigan el polo superior y una que irriga el polo interior. No encontramos riñones con tres arterias. • Variantes anatómicas venosas: Riñón derecho con una sola vena en 41 (95.4%), con dos venas, dos casos (4.6%). Todos los riñones izquierdos con una sola vena. En tres pacientes se identificó vena izquierda retroaórtica. • Hallazgos: Un caso con quiste renal simple único en riñón izquierdo que no fue identificado por ultrasonido (Figura 1) y un paciente donde se observó estenosis de la arteria renal derecha (Figura 3). • Complicaciones: No se presentaron complicaciones inherentes al procedimiento diagnóstico. Análisis inferencial De los 43 casos estudiados, en 26 se realizó nefrectomía y los hallazgos tomográficos se correlacionaron con los quirúrgicos, l9 nefrectomías izquierdas y siete derechas. • Arteria renal: En 25 pacientes nefrectomizados la descripción vascular del reporte radiológico, correlacionó adecuadamente con los hallazgos quirúrgicos, debido

RESULTADOS Se incluyeron 43 potenciales donadores, 21 mujeres y 22 hombres, con un rango de edad entre 20 y 56 años y un promedio de 37 ± 11 años. A todos se les realizó ACT, 26 fueron nefrectomizados. Análisis descriptivo • Tamaño del riñón: En promedio fue de 99 mm x 47 mm (diámetro longitudinal y transversal) para el riñón derecho y de 96 mm x 45 mm para el riñón izquierdo.

Figura1. Arteria polar izquierda y quiste simple.

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de Spearman de 0.79 y un valor kappa de 0.78, (p < 0.05). La sensibilidad de la prueba para determinar la presencia de arteria polar es de 66%, especificidad de 100%, valor predictivo negativo de 96% y un valor predictivo positivo de 100%.

DISCUSIÓN

Figura 2. Arteria polar bilateral.

Figura 3. Estenosis de arteria renal derecha.

a que en un caso la angiografía identificó arteria renal única, en tanto que durante la cirugía se encontró una arteria polar muy pequeña, menor de 2 mm (Cuadro I). La ACT describe 28 arterias renales, dos de ellas polares; en cambio los hallazgos posquirúrgicos reportan 29 arterias, tres de las cuales eran polares. Para la división de la arteria renal, los hallazgos quirúrgicos fueron idénticos a los tomográficos. • Vena renal: Todos los pacientes nefrectomizados presentaron una sola vena, las variantes anatómicas identificadas fueron: dos pacientes con vena renal izquierda retroaórtica corroborada por cirugía (Cuadro I). • Arterias polares: La prevalencia de esta variante anatómica en nuestra muestra es de 11.5%. El análisis inferencial de este hallazgo, considerando a la cirugía como estándar de oro, muestra que la concordancia entre la tomografía y la cirugías para identificar las arterias polares fue de 0.96, el coeficiente de correlación

Aunque el trasplante renal empezó a comienzo de los años 50, muchos obstáculos, como el rechazo, parecían ser casi insuperables. Finalmente se consiguió el éxito gracias al desarrollo de la inmunología y al advenimiento de nuevos fármacos inmunosupresores.9 También han contribuido al éxito del trasplante de órganos los progresos en la profilaxis y el tratamiento de las infecciones post trasplante, las mejoras en los procedimientos de obtención de órganos y las refinadas técnicas quirúrgicas. Las estadísticas actuales muestran una tasa de supervivencia de los injertos renales de donador vivo de aproximadamente 90% al año y 80% a los cinco años.10 En México se han realizado trasplantes renales desde hace 42 años, se han creado más de 150 Unidades de Trasplantes en el sector salud y junto con instituciones de medicina privada se realizaron 1,983 trasplantes de riñón en el año 2005, de ellos 1,417 fueron de donador vivo.11 En el Instituto Mexicano del Seguro Social se inician los procedimientos de trasplante renal en la década de los sesentas y en 1989 se inicia el programa de trasplantes en el Centro Médico Nacional de León, Guanajuato, a la fecha se han realizado cerca de 500 trasplantes y en los últimos dos años 96, 19 de donador cadáver, tres de donador vivo emocionalmente relacionado y 74 de donador vivo relacionado. De tal manera, el trasplante renal es el tratamiento de primera elección para los pacientes con insuficiencia renal crónica, dejando al procedimiento dialítico y a la hemodiálisis como tratamientos secundarios. La evaluación de los candidatos a trasplante incluye el compromiso y conocimiento de los riesgos de la cirugía, los cuidados postoperatorios así como de la terapia inmunosupresora a la cual se someterán por largo tiempo. Es indispensable a su vez, hacer una evaluación clínica exhaustiva del potencial donador en quien debe descartarse cualquier entidad nosológica que lo haga pobre candidato, así como si existe incompatibilidad Cuadro I. Descripción de la anatomía vascular. Angiotomografía (ACT) vs. Hallazgos Quirúrgicos (QX).

No. arterias en riñón donado Arteria polares Bifurcación prehiliar Bifurcación hiliar. No. venas en riñón donado Venas retroaórticas

ACT

HALLAZGOS QX

28 2 2 24 26 2

29 3 2 24 26 2

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sanguínea con el receptor. 12 El protocolo de estudio incluye el análisis detallado de la anatomía renal mediante técnicas no invasivas –urografía excretora, ultrasonido renal–, así como descartar cualquier alteración vascular arterial o venosa, que contraindiquen el procedimiento quirúrgico. Hasta hace algunas décadas la angiografía renal selectiva era el método diagnóstico invasivo de elección, con las desventajas de ameritar internamiento al menos 24 horas y la presencia de complicaciones menores como hematomas, hemorragia en el sitio de punción, cefalea y náuseas las que se presentan hasta en 10% de los casos y complicaciones mayores que ponen en riesgo la vida como trombosis, embolismo periférico, lesión aórtica o de la arteria renal, hipersensibilidad al medio de contraste, que se presentan hasta en 2%.9-10,12 Sin embargo, el método de imagen ideal para estudiar la anatomía de los vasos renales tanto venas como arterias debería de ser no invasivo, sencillo y rápido de realizar, de bajo costo, reproducibles, de alta especificidad y sensibilidad y con mínimas si no es que nulas complicaciones para los pacientes, ambulatorio sin requerir de hospitalización del paciente. Surge entonces la ACT como método no invasivo que requiere únicamente de un acceso venoso y el paciente puede ser manejado como ambulatorio, de bajo costo, que es capaz en el mismo procedimiento evidenciar enfermedades del parénquima renal como la enfermedad quística renal, pielonefritis o alteraciones del sistema colector,2,5,7 en dónde la arteriografía renal selectiva se ve limitada. Otra ventaja es la menor cantidad de medio de contraste y menor exposición a radiación. Con la ATR se han reportado tasas de 93% para la descripción de la arquitectura vascular e identificación de alteraciones como presencia de múltiples arterias renales o el sitio de bifurcación de la arteria antes del hilio.2,4,5 En octubre de 2004 llegó a nuestro hospital el tomógrafo helicoidal multicorte por lo que reportamos nuestra experiencia con este procedimiento diagnóstico. Se sabe que la variación individual de la anatomía arterial renal es frecuente, en la literatura se reporta hasta de 32% en donadores caucásicos,13 y que la detección de arterias renales múltiples son determinantes para la planeación quirúrgica. En nuestra experiencia hemos podidos constatar que la tomografía multicorte obtiene imágenes con alta resolución equiparables a las generadas por la angiografía convencional, aunque sin las complicaciones del procedimiento invasivo. La tomografía multicorte puede identificar la estenosis de la arteria renal, similar a la angiografía renal selectiva que hasta hace algunas décadas era considerada el estándar de oro.14-17 La correlación de los hallazgos tomográficos con los quirúrgicos en este estudio es cercana a la unidad. Con respecto a las variantes anatómicas arteriales renales, considerada como normal como es el hallazgo de la arteria polar, la prevalencia en nuestro medio es similar

a lo reportado en la literatura,18-19 de las cuales 16% fueron unilaterales y 7% bilaterales. En nuestra casuística hubo una arteria polar renal pequeña, menor de 2 mm, que no se visualizó en angiotomografía y que se encontró en la cirugía. El análisis Bayesiano indica la alta especificidad del método, que es lo que se desea en estudios de escrutinio, con altos valores predictivos. Si bien la sensibilidad es baja (66%), es porque la prevalencia del hallazgo anatómico es pequeña (11.5%) y que posiblemente con prevalencias mayores o incrementando el tamaño de la muestra, la sensibilidad sea mayor. En relación a variantes anatómicas de las venas renales encontramos en 17% de los donadores, venas izquierdas retroaórticas y 4.6% de venas renales múltiples, similar a lo reportado en la literatura.20 Las características del parénquima renal y del sistema colector, también fueron mostradas con este método de diagnóstico, en donde el procedimiento invasivo, la urografía excretora e incluso el ultrasonido se ven limitados.21 El empleo de la angiotomografía ayudó al cirujano en la planeación quirúrgica, debido a que se evitó nefrectomizar el riñón con anatomía más compleja, los resultados de nuestro estudio fueron confirmados con los hallazgos quirúrgicos en 96%. Las ventajas que ofrece este método diagnóstico es que se realiza en corto tiempo, no requiere hospitalización, prácticamente no hay complicaciones para el paciente22-23 y la correlación del diagnóstico angiotomográfico con los hallazgos quirúrgicos es alta, por lo que consideramos que este procedimiento finalmente sustituirá la angiografía convencional del donador renal en nuestro hospital.

CONCLUSIONES La angiotomografía renal con reconstrucción 4D demuestra fidedignamente la vascularidad renal con alta especificidad y valores predictivos para la evaluación de las arterias polares, proporciona además información de la anatomía del parénquima renal y del sistema colector que ayudan al cirujano para la planeación de la nefrectomía en el donador renal. Este método podría sustituir a la angiografía renal convencional por su bajo índice de complicaciones, menor costo y tiempo. BIBLIOGRAFÍA 1. Kasiske BL, Ravenscraft M, Ramos EL, Gaston RS, Bia MJ, Danovitch GM. The evaluation of living renal transplant donors: clinical practice guidelines. Ad Hoc clinical practice guidelines subcommittee of the patient care and education committee of the American society of transplant physicians. J Am Soc Nephrol1996; 7: 2288-313. 2. Patil UD, Ragavan A, Nadaraj, Murthy K, Shankar R, Bastani B, Ballal SH. Helical CT angiography in evaluation of live kidney donors. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1900-4. 3. Pozniak MA, Lee FT Jr. Computed tomographic angiography in the preoperative evaluation of potential renal transplant donors. Curr Opin Urol 1999; 9: 165-70.

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Comparación entre aplicación tópica de lidocaína e infiltración prostática como anestesia para toma de biopsia transrectal de próstata guiada digitalmente Víctor Manuel Bravo Gálvez,* Laura Patricia Ríos Ibarra** RESUMEN Objetivo: Comparar el grado de dolor en pacientes sometidos a biopsia transrectal de próstata guiada digitalmente entre la técnica de aplicación intrarrectal de gel lubricante y lidocaína simple a 10% con la técnica de infiltración prostática transrectal. Material y métodos: Entre enero del 2006 a diciembre del 2007 se incluyeron aquellos pacientes sometidos a biopsia transrectal (cuyas principales indicaciones fueron aumento del antígeno específico de próstata de acuerdo a edad o tacto rectal sospechoso), distribuidos en dos grupos mediante muestreo no probabilístico. Al Grupo 1 se aplicaron 15 mL de lidocaína simple a 2% y 5 mL de bupivacaína a 0.5 %, administrando 10 mL en cada lóbulo prostático con aguja espinal vía transrectal. En el Grupo 2 se administró 15 mL de gel lubricante y 5 mL de lidocaína simple a 10% vía intrarrectal. Se tomaron 12 fragmentos con aguja de trucut 14G, en posición de litotomía y previo consentimiento informado. Al término del procedimiento, los pacientes clasificaron el grado de molestia observada durante el procedimiento basada en la Escala Visual Análoga. Resultados: Se incluyeron en el estudio 80 pacientes, con un promedio de edad de 69.1± 8 años, concentración sérica de APE de 6.5 ng/dL (0.12-57), en 23 pacientes (28.7%) se palparon nódulos prostáticos; en ocho pacientes del Grupo 1 (20%), cinco del lado derecho (62.5%) y tres del lado izquierdo (37.5%) y 15 pacientes del Grupo 2 (37.5%), nueve pacientes del lado derecho (60%) y seis del lado izquierdo (40%). El promedio de edad de los pacientes en el Grupo 1 fue de 69+8 años; contra el Grupo 2, 69+9. La mediana de APE para el Grupo 1 fue de 6.5 (0.12–57) y de 15.9 (0.49–52.6) para el Grupo 2. La Escala Visual Análoga para el dolor fue de 3.65 para el Grupo 1 comparada con 6. 02 para el Grupo 2 (p < 0.001). Conclusiones: Los pacientes en quienes se realiza infiltración prostática transrectal para la toma de biopsia transrectal refieren menos dolor de acuerdo a una EVA en comparación con los pacientes que se les practica el método estándar de aplicación intrarrectal de gel lubricante y lidocaína simple a 10% con una diferencia estadísticamente significativa. Palabras clave: Biopsia transrectal de próstata, infiltración, Escala Visual Análoga, tru cut. ABSTRACT Objective: To compare the degree of pain in patients submissive transrectal biopsy of prostate digitally guided between the technique of intrarectal application of simple lubricant gel and lidocaine 10% with the technique of transrectal prostate infiltration. Material and methods: Between January of the 2006 to December of the 2007; those patients submissive transrectal biopsy (whose main indications were increase of the prostate specific antigen according to age or suspicious rectal tact), distributed in two groups by means of nonprobabilistic sampling, Group 1, 15 mL of lidocaine simple to 2% and 5 included themselves ml of bupivacaine to 0.5%, administering to 10 mL in each prostate lobe with spinal needle transrectal route. In Group 2 one administered to 15 mL of lubricant gel and 5 mL of lidocaine simple to 10% intrarectal route. 12 fragments with needle were taken from trucut 14G, on guard from lithotomy and previous informed consent. At the end of the procedure, the patients classified the degree of annoyance observed during the procedure based on the Analogous Visual Scale. Results: 80 patients included themselves in the study, with an average of age of 69,1+ 8 years, serum concentration of PSA 6,5 ng/dL (0.12-57), in 23 patients (28,7%) felt prostate nodules in 8 patients of Group 1 (20%), 5 of the right side (62,5%) and 3 of the left side (37,5%) and 15 patients of Group 2 (37,5%), 9 patients of right side (60%) and 6 of the left side (40%). The average age of the patients in Group 1 was of 69+8 years against Group 2 69+9, the median of PSA for Group 1 was of 6.5

* Cirujano Urólogo Certificado por el Consejo Nacional Mexicano de Urología. ** Epidemiología Hospitalaria, Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 21, IMSS, León, Guanajuato. Dirección para correspondencia: Dr. Víctor Manuel Bravo Gálvez Depto. de Urología, División de Cirugía, Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, ISSSTE. Av. Soledad Orozco No. 203 Col. El Capullo, Zapopan, Jalisco C.P. 45100, Fax 3633-0252, Correo electrónico: [email protected]

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(0.12-57) and of 15.9 (0.49-52,6) for Group 2. The Analogous Visual Scale for the pain was of 3.65 for compared Group 1 with 6.025 for the Group 2 (p < 0.001). Conclusions: The patients in those who transrectal prostate infiltration for the taking of transrectal biopsy is realized refer less pain according to a VAS in comparison with the patients that realizes the standard method to him of intrarectal application of lubricant gel and lidocaine simple to 10% with a statistically significant difference. Key words: Transrectal prostate biopsy, infiltration, Analogous Visual Scale, trucut.

INTRODUCCIÓN La biopsia transrectal es hoy en día el estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de próstata.1 Aunque este método diagnóstico es un procedimiento seguro y bien tolerado por la mayoría de los pacientes, algunos reportan dolor moderado durante el mismo. Múltiples estudios han tratado de demostrar cuál es el mejor método anestésico para reducir al mínimo las molestias que se ocasionan.2-3 Aproximadamente 90% de los pacientes sufren algún tipo de molestia cuando las biopsias son desarrolladas sin ningún tipo de anestesia.4-6 El dolor se presenta generalmente cuando la aguja penetra el estroma.7 Anteriormente, se propuso que el agente anestésico local intrarrectal lidocaína tiene utilidad en la biopsia de próstata.4-8 Algunos estudios recientemente han demostrado también la utilidad de la infiltración prostática con distintos agentes anestésicos.1-3

Figura 1. Vista sagital de la glándula prostática donde se observan los sitios de infiltración en la zona periférica.

MATERIAL Y MÉTODOS Entre enero del 2006 y diciembre del 2007 se realizaron en nuestro servicio 84 biopsias transrectales de próstata, de las cuales se incluyeron 80 en este estudio, excluyendo a cuatro pacientes por falta de información. Todos los pacientes tenían sospecha clínica de cáncer de próstata, por el tacto rectal (14 pacientes con nódulo derecho de características malignas y nueve con nódulo en el lado izquierdo), o sospecha bioquímica por elevación del Antígeno Específico de Próstata para su grupo etáreo de acuerdo al trabajo publicado por Moul y cols. (Cuadro I). La profilaxis antibiótica fue similar en todos los pacientes con Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas iniciando un día previo y continuando por dos días más, además de enemas de fosfato y citrato de sodio (12 g-10 g/100 mL), uno la noche previa y uno la mañana del procedimiento. Ningún paciente se encontraba bajo tratamiento con aspirina o algún otro antiagregante plaquetario. Cuadro I. Relación de cifras máximas de Antígeno Específico de Próstata según edad (*). Edad en años

Rango NG/DL

40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79

0 - 2.5 0 - 3.5 0 - 4.5 0 - 6.5

(*)Tomado de: Moul J, Sun L, Hotaling J, Fitzsimons N, Polascik T, Robertson C, Dahm P, et al. J Urol 2007; 177(2):499-503.

Los pacientes fueron distribuidos en dos grupos con muestreo no probabilístico: 40 pacientes del grupo 1: 15 mL de lidocaína simple a 2% y 5 mL de bupivacaína a 0.5 %, infiltrando 10 mL en cada lóbulo prostático en dos aplicaciones de 5 mL cada una, mediante tacto rectal con aguja para anestesia intradural 22 G vía transrectal (Figura 1). En el grupo 2 constituido por 40 pacientes se administraban 15 mL de gel lubricante y 5 mL de lidocaína simple a 10% vía intrarrectal mediante un aplicador plástico en una jeringa de 20 cc. Se tomaron 12 fragmentos en cada una, seis fragmentos de cada lóbulo (Figura 2). Todas las biopsias se obtuvieron en posición de litotomía y previo consentimiento informado (Anexo 1). Se utilizó aguja de trucut 14 G, longitud 15.2 cm. Al término del procedimiento, los pacientes clasificaron el grado de molestia observada durante el mismo basada en la Escala Visual Análoga tomando como base 0 = Ausencia de dolor y 10 = El dolor más intenso jamás experimentado (Figura 3). El análisis de los datos se realizó en el paquete estadístico SPSS versión 10.0 utilizando estadísticas descriptivas, χ2 para comparación de proporciones y se utilizó t de Student para comparación de medias. Estadística no paramétrica para variables que no cumplieran con la distribución normal. Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS Se incluyeron en el estudio 80 pacientes, divididos en Grupo I (lidocaína + bupivacaína) integrado por 40

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Figura 2. Vista lateral de la próstata donde se muestran los seis sitios biopsiados en cada lóbulo y la posición de la aguja de trucut, en la vista sagital esquematizados los 12 sitios en la zona periférica. Cuadro II. Características generales de los pacientes.

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Figura 3. Escala visual análoga para el dolor.

pacientes, y el Grupo 2 (gel lubricante + lidocaína) con 40 pacientes. El promedio de edad para ambos grupos fue de 69 ± 8 años, la concentración sérica de APE fue 6.5 (mediana). En 23 pacientes (28%) se palparon nódulos prostáticos. La edad media de los pacientes en el Grupo 1 fue de 69 ± 8 años contra el Grupo 2 de 69 ± 9 años, la mediana de APE fue de 6.5 y 15.9 respectivamente con un valor de p = NS. La Escala Visual Análoga para el dolor fue de 3.6 ± 1.5 para el Grupo 1 vs. 6.0±1.6 para el Grupo 2 (p < 0.001). En 23 pacientes (28.7%) se palparon nódulos prostáticos, ocho pacientes del Grupo 1 (20%), cinco del lado derecho (62.5%) y tres del lado izquierdo (37.5%); 15 pacientes del Grupo 2 (37.5%), nueve pacientes del lado derecho (60%) y seis del lado izquierdo (40%). Sin embargo, al comparar la EVA entre los pacientes con presencia de nódulos y los que no presentaban resultó p = NS (Cuadro II). Las complicaciones menores que no requirieron manejo hospitalario como fiebre transitoria, uretrorragia, rectorragia y disuria fueron similares en ambos grupos. Dos pacientes presentaron retención aguda de orina secundaria a obstrucción por coágulos que requirió colocación de cateterismo vesical con drenaje urinario con sonda Foley 18 Fr (uno en cada grupo) y dos pacientes (Grupo 1) presentaron bacteremia con fiebre y leucocitosis que ameritó tratamiento con antibioticoterapia y hospitalización por menos de 48 horas.

Edad APE Tacto rectal Nódulo derecho Nódulo izquierdo EVA Total de pacientes

Grupo 1

Grupo 2

Total

p=

69 ± 8 6.1

69 ± 9 15.9

69 ± 8 6.51

> 0.05 > 0.05

5 3 3.6 ±1.5 40

9 6 6.0 ± 1.6 40

14 9 < 0.001 80

> 0.05 > 0.05

DISCUSIÓN La biopsia transrectal de próstata es una herramienta esencial en el diagnóstico de cáncer de próstata.4-9 Recientemente, estudios han demostrado que la inervación prostática deriva del plexo hipogástrico inferior, localizado justo debajo de las vesículas seminales, y a partir de este punto, provee ramas que corren en un plano entre la próstata y el recto. Estos nervios están localizados inferolateralmente a la próstata y representan el aporte nervioso.10,11 La anestesia provee al paciente una mejor tolerancia al procedimiento y ha sido pieza clave en el diagnóstico del cáncer de próstata incrementando el número de punciones con el consiguiente aumento en el número de fragmentos que pudiera aumentar una mejor tasa de diagnóstico. La lidocaína es un anestésico local ampliamente utilizado, por su eficacia y seguridad, es uno de los medicamentes por infiltración con más auge en la actualidad. Nash12 realiza la primera descripción del bloqueo de haces neurovasculares para la biopsia transrectal con lidocaína simple a 1% en el ángulo formado entre las vesículas seminales y la base prostática. Posteriormente se describen otras técnicas como administración única en el ápex prostático,12 la punción combinada de ápex, haces y bordes

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Cuadro III. Complicaciones posteriores a la toma de biopsia entre ambos grupos. Complicaciones después de la biopsia Fiebre Uretrorragia Rectorragia Disuria Retención urinaria por coágulos Bacteremia Totales

No. de complicaciones Grupo 1 Grupo 2 10 30 40 29 1 2 112

12 31 39 30 1 0 113

Total de 40 pacientes por grupo.

laterales de la próstata,13 o en el diafragma urogenital, bandeletas neurovasculares y espacio rectoprostático.14 En diversos estudios se ha demostrado la ventaja de la aplicación intraprostática contra otras técnicas anestésicas desde su primera descripción por Mutaguchi y cols.15 donde se demostró una disminución de la EVA estadísticamente significativa comparando infiltración intraprostática (1.9 ± 1.1) contra infiltración periprostática (2.6 ± 1.1), muy semejante a nuestra serie, sólo con la diferencia del anestésico utilizado lidocaína a 1%, 10 mL en dos o tres sitios. En otro estudio se confirma la disminución del EVA en la aplicación intraprostática comparada con la infiltración periprostática (1.9-2.6).16 Kamil y cols. demostraron la efectividad de la combinación de infiltración peripróstatica e intraprostática contra la infiltración periprostática sola en cuanto a disminución de los valores en la EVA (0.75 ± 1.1) contra 2.17 ± 1.3).17 Mallick18 complementa el estudio analizando tres determinaciones en la EVA durante la anestesia, durante la biopsia y 30 min después con disminución de la misma en el grupo con infiltración prostática contra el grupo con gel anestésico (0.1-1.4, 2.0-2.6 y 0.8-1.4, respectivamente). Schostack y cols.19 compararon cuatro métodos distintos de anestesia local: • • • •

Sin anestesia. Bloqueo periprostático. Bloqueo intraprostático. Bloqueo peri e intraprostático obteniendo mayor eficacia en cuanto a disminución del dolor en forma medible en el bloqueo intraprostático.

Lee-Elliot20 demostró que la combinación de bupivacaína + lidocaína es más efectiva que la lidocaína sola.

CONCLUSIONES Los pacientes en quienes se realiza infiltración prostática transrectal para la toma de biopsia transrectal refieren menos dolor, además de ser un método altamente reproducible y con un costo bajo, además en este estudio no se demostró que las cifras séricas del antígeno específico de próstata o la presencia o no de nódulos influyeran

en el incremento de dolor, sin embargo para demostrar esto claramente se requieren de estudios tal vez mayores.

ABREVIATURAS EVA: Escala Visual Análoga para el dolor. APE: Antígeno Específico de Próstata. BTRP: Biopsia transrectal de próstata. RAO: Retención aguda de orina. BIBLIOGRAFÍA 1. Ozveri H, Cevik I, Dillioglugil O, Akda A. Transrectal periprostatic lidocaine injection anesthesia for transrectal prostate biopsy: A prospective study. J. Urol 2003; 6(4): 311-4. 2. De Sio M, D´Armiento M, Di Lorenzo G, Damiano R, Perdoná S, De Placido S, Autorino R. The need to reduce patient discomfort during transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: What do we know? BJU Internat 2005; 9: 977-83. 3. Alberto A, Adriano C, Marcelo C, Evandro F. Efficacy of intrarectal lidocaine hydrochloride gel for pain control in patients undergoing transrectal prostate biopsy. Int Braz J Urol 2004; 30: 380-3. 4. Clements R, Aideyan O, Griffiths G, Peeling W. Side effects and patient acceptability of transrectal biopsy of the prostate. Clin Radiol 1993; 47: 125-6. 5. Desgrandchamps F, Meria P, Irani J, Desgrippes A, Teillac P, Le Duc A. The rectal administration of lidocaine gel and tolerance of transrectal ultrasonography-guided biopsy of the prostate: A prospective randomized placebo-controlled study. BJU Int 1999; 83: 1007-9. 6. Inal, Gurdal, Yazici, Sertac, Adsan, Oztug, Ozturk, et al. Effect of periprostatic nerve blockade before transrectal ultrasound-guided prostate biopsy on patient comfort: A randomized placebo controlled study. Int J Urol 2004; 11(3): 148-51. 7. Irani J, Fournier F, Bon D, Gremmo E, Dore B, Aubert J. Patient tolerance of transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate. Br J Urol 1997; 79: 608-10. 8. Issa M, Bux S, Chun T, Petros J, Labadia A, Anastasia K, et al. A randomized prospective trial of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy: The Emory University experience. J Urol 2000; 164: 397-9. 9. Collins G, Lloyd S, Hehir M, Mckelvie G. Multiple transrectal ultrasound-guided prostatic biopsies-true morbidity and patient acceptance. Br J Urol 1993; 71: 460-3. 10.Hollabaugh R, Dmochowski R, Steiner M. Neuroanatomy of the male rhabdosphincter. Urol 1997; 49: 426-34. 11.Aus G, Damber J, Hugosson J. Prostate biopsy and anesthesia: An overview. Scand J Urol Nephrol 2005; 39: 124. 12.Taverna G, Maffezzini M, Benetti A, et al. A single injection of lidocaine as local anesthesia for ultrasound guided needle biopsy of the prostate. J Urol 2002; 167: 222. 13.Soloway S, Obek C. Periprostatic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 2000; 163: 172.

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Anexo 1. Biopsia prostática. Consentimiento informado. INFORMACIÓN GENERAL La biopsia prostática es una técnica que se lleva a cabo para poder diferenciar entre enfermedades benignas de aquellas que no lo son, es decir, determinar si existe o no un cáncer de próstata. El tipo de anestesia requerida será la indicada por el médico tratante, aunque suele requerir anestesia local, la cual puede ser administrada de la siguiente forma: Jalea lubricante con anestésico local o por punción con infiltración. También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. EN QUÉ CONSISTE LA BIOPSIA PROSTÁTICA Consiste en la obtención de pequeños fragmentos de la próstata con una aguja especial para su posterior análisis anatomopatológico. Se introduce un dedo en el recto y guiando una aguja fina de biopsia se punciona la próstata y en ocasiones tejidos alrededor de la próstata (vesículas seminales). También cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar un tratamiento más adecuado. RIESGOS DE LA BIOPSIA PROSTÁTICA A pesar de la adecuada elección de la técnica y su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad, etc.), y los específicos del procedimiento: Complicaciones generales: • •

Complicaciones locales:

Reacciones alérgicas al anestésico local. Sepsis e infección generalizada.

• • • •

Hematoma en la zona de intervención. Hematuria (sangre en la orina), infección o dificultad miccional. Uretrorragia (aparición de sangre por el orificio uretral). Rectorragias (aparición de sangre por el ano).

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia. Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos estarán disponibles para intentar solucionarla. RIESGOS PERSONALIZADOS

QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS HAY No existe otra alternativa más eficaz, ya que los marcadores prostáticos y las exploraciones radiológicas y ecográficas son complementarios. Si después de leer detenidamente este documento desea más información, por favor, no dude en preguntar al especialista responsable, que le atenderá con mucho gusto. CONSENTIMIENTO Yo, Sr. doy mi consentimiento para que me sea realizada una BIOPSIA PROSTÁTICA. Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, declaro estar debidamente informado, según dispone la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 (10.1.1) del Expediente Clínico, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el Dr. Zapopan, Jalisco a PACIENTE

de

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de DOCTOR

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DENEGACIÓN O REVOCACIÓN Yo, Sr. después de ser informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación/revocación (táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión. Zapopan, Jalisco a PACIENTE

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La composición corporal por bioimpedancia predice la histología de neoplasias corticales renales Jorge Moreno-Palacios,* Juan Carlos Rosales,* George Harmis,* Ketan Badani,* Mantu Gupta,* Jaime Landman* RESUMEN Objetivo: La espectroscopia por bioimpedancia (EBI) puede cuantificar de manera más precisa la composición corporal. Evaluamos prospectivamente el uso preoperatorio de la EBI para determinar la composición corporal en pacientes con neoplasia renal cortical y relacionar su grado malignidad en pacientes programados para cirugía. Métodos: Se incluyeron 45 pacientes entre diciembre del 2008 a junio del 2009 con diagnóstico de neoplasia renal cortical. Se realizó el análisis preoperatorio de todos los pacientes mediante EBI. Se obtuvieron valores sobre la grasa corporal (GC), porcentaje de grasa corporal (PGC) masa corporal libre de grasa (MCLG) y porcentaje de masa corporal libre de grasa (PMCLG). Realizamos un análisis de regresión lineal múltiple para evaluar si estos parámetros pueden predecir resultado patológico de malignidad. Resultados: El peso promedio de los pacientes fue de 83.5 kg (rango 54.93-132.56), la altura promedio de 1.66 m (1.32-1.98) de GC 21.7 kg (10.1-111.5), PGC 25.5% (1-60.6), MCLG 62.78 kg (rango 28.4-91.34), PMCLG 74.5% (rango 39.4-99.4). Los resultados de patología fueron: 36 (80%) carcinomas de células claras, nueve (20%) lesiones benignas. El valor promedio de GC, PGC, MCLG y PMCLG para NRC benigna y maligna fue de 23.42 kg, 27.1%, 62.56 kg, 71.9% y 19.43, 12.4% 64.15 kg, 87.6%, respectivamente (p = 0.049, p = 0.006, p = 0.329, p = 0.02). El análisis de regresión fue de R = 0.95. Entre las variables estudiadas, sólo el PGC fue capaz de predecir una malignidad (p = 0.042). Conclusiones: En esta evaluación inicial, la MCLG determinada por EBI, predice una NCR maligna. Evaluaciones posteriores se encuentran en progreso para confirmar estos resultados preliminares. Palabras clave: Bioimpedancia, cáncer de riñón, neoplasia cortical renal. ABSTRACT Purpose: Bioimpedance spectroscopy (BIS) is a relatively new technology that can more precisely quantify body composition (BC). We prospectively evaluated pre-operative bioimpedance BC in patients undergoing surgery for renal cortical neoplasm (RCN). Methods: With IRB approval and patient consent we prospectively evaluated patients undergoing minimally invasive renal procedures for RCN with an Imp SFB7 device. Between December 2008 to June 2009, 45 patients were enrolled. A preoperative bioimpedance BC analysis was performed in all patients. Fat mass (FM), percentage fat mass (PFM), fat free mass (FFM) and percentage fat free mass (PFFM) were obtained. We performed a multiple linear regression analysis to evaluate if these parameters could predict malignant histopathology. Results: The mean patient weight was 184 lb (range 121292 lb), height 65.4 inch (52.78 inch), FM 47.8 lb (10.1-111.5), PFM 25.5% (1-60.6), FFM 138.3 lb (range 62.7201.2), PFFM 74.5% (range 39.4-99.4). Overall cohort histopathology revealed 36 (80%) conventional renal cell carcinomas (mean tumor size 3.9 cm, range 1.1-6.9) and 9 (20%) benign lesions (mean tumor size 4.4 cm, range 1.9-7.3). The mean FM, PFM, FFM and PFFM for malignant and benign RCN were 51.6 lb, 28.1%, 137.8 lb, 71.9% and 42.8 lb, 12.4%, 141.3, 87.6% (p = 0.049, p = 0.006, p = 0.329, p = 0.02). Regression analysis was R = 0.95. Among the evaluated variables, only PFM was able to predict malignancy (p = 0.042). Conclusions: It this initial evaluation, BIS determined FFM predicted malignancy of RCN, further evaluation is in progress to confirm these preliminary results. Key words: Bioimpedance, kidney cancer, renal cortical neoplasm.

* Fellow Internacional en Cirugía de Mínima Invasión, Department of Urology. Columbia University Medical Center, New York, N.Y. ** Médico Adscrito al Servicio de Urología. Columbia University Medical Center, New York, N.Y. *** Jefe del Departamento de Cirugía de Mínima Invasión, Servicio de Urología, Columbia Medical Center, New York, N.Y. Correspondencia: Jaime Landman 161 Fort Washington Avenue, Room 1154. New York, New York 10032. Tel.: 212-305-5630. Fax: 212-342-0694. Correo electrónico: [email protected]

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INTRODUCCIÓN Se estima que 57,760 estadounidenses fueron diagnosticados con cáncer renal y 12,890 murieron por esta enfermedad en los Estados Unidos en el 2009.1 El carcinoma de células renales (CCR) comprende aproximadamente 23% de todas las neoplasias malignas, con una edad promedio al momento del diagnóstico de 65 años. La tasa de CCR aumenta 2% por año después de los 65 años de edad. El motivo de este incremento aún se desconoce. Aproximadamente 90% de los tumores renales son CCR y 85% de éstos son tumores de células claras.2 Este aumento en la insidencia puede estar dado en parte por el incremento en las tasas de obesidad, la cual aparece como factor de riesgo en diversos estudios epidemiológicos.3-11 En todos los estudios previos el método utilizado para estimar la obesidad ha sido el índice de masa corporal (IMC). El IMC estima si el individuo se encuentra en un peso sano; sin embargo, no proporciona información específica en relación con la composición corporal. La razón exacta para la asociación entre la obesidad y el CCR se desconoce, pero algunos investigadores tienen la hipótesis de que probablemente sea secundario a cambios hormonales (tal vez el aumento de factor de crecimiento de insulina o estrógenos), disminución de la función inmunológica o la asociación de hipertensión/diabetes mellitus en los pacientes obesos.12,13 Una herramienta para estimar la composición corporal es el análisis de impedancia bioeléctrica (AIB), ésta mide la oposición al flujo de una corriente eléctrica a través de los fluidos corporales, principalmente en el tejido magro y el adiposo, de esta manera se puede estimar la masa corporal libre de grasa y obtener un método más preciso para investigar su relación con el cáncer. Kyle y cols. han investigado la aplicación del AIB en áreas como cáncer, HIV, obesidad, anorexia, insuficiencia renal y cirrosis.14,15 El propósito de este trabajo es presentar nuestros primeros resultados en el uso de EBI para determinar la composición corporal y su relación con neoplasias malignas en pacientes programados para cirugía por NCR.

MATERIAL Y MÉTODOS Con la aprobación del comité de revisión interna y el consentimiento del paciente, evaluamos en forma prospectiva a los pacientes programados para procedimientos renales de mínima invasión por NCR entre diciembre del 2008 a junio del 2009. Un total de 45 pacientes fueron incluidos en el estudio. Se documentaron las características demográficas y los resultados de patología. Para el análisis de la composición corporal utilizamos el SFB (ImpediMed), el cual es un dispositivo de espectroscopia de bioimpedancia tetra polar, de un solo canal, que explora 256 frecuencias entre 4kHz y 1000 kHz para estimar la composición corporal. Este dispositivo utiliza el modelo de Cole con la teoría de mezcla de hanai para determinar el agua corporal total (ACT), líquido extracelular (LEC) y el líquido intracelular (LIC) mediante los valo-

res de impedancia. También se calculó por medio de este dispositivo la masa corporal libre de grasa (MCLG) y la grasa corporal (GC). Con el paciente en posición decúbitoventral y sin objetos metálicos en su cuerpo, se colocaron dos electrodos con 3 cm de distancia entre ellos, en la muñeca y otros dos en el tobillo ipsilateral, posteriormente se introdujeron al equipo los datos del paciente como sexo, edad, peso, talla y se realizó la mediación. Se realizó un análisis preoperatorio con EBI en todos los pacientes. Se obtuvieron datos sobre la grasa corporal (GC), porcentaje de grasa corporal (PGC), masa corporal libre de grasa (MCLG), porcentaje de masa corporal libre de grasa (PMCLG), ACT, LIC, LEC de cada paciente utilizamos libras como unidad de medición. Con el propósito de encontrar alguna correlación, elaboración un análisis de regresión lineal múltiple para evaluar si estos parámetros pueden predecir una histopatología de malignidad con el paquete estadístico SPSS© (Chicago, Illinois), considerando p < 0.05 como significativo.

RESULTADOS Un total de 45 pacientes fueron incluidos en el estudio, 21 hombres y 24 mujeres con una edad promedio de 65 años (rango 25-89). Tres pacientes tenían diabetes mellitus, 21 hipertensión arterial sistémica y tres enfermedad cardiovascular. Veintisiete tumores se localizaban en el lado derecho. El tamaño promedio del tumor antes de la cirugía fue de 3.98 cm (rango 1.2-8.8). La histopatología del total de la cohorte reveló 36 (80%) carcinoma de células claras (tamaño promedio del tumor 3.9 cm, rango 1.1-6.9) y 9 (20%) lesiones benignas (tamaño promedio del tumor 4.4 cm, rango 1.9-7.3). De los carcinomas de células renales 13 fueron grado 1 y Fuhrman, 19 grado 2 de Fuhrman y 4 grado 3 de Fuhrman. La frecuencia del TNM fue: 21 pT1a, 10 pT1b y 5 pT2. El peso promedio de los pacientes fue de 83.5 kg (rango 54.93-132.56), la altura promedio de 1.66 metro (1.32198) de GC 21 kg (4.58-30.6), PGC 25.5% (1-60.6), MCLG 62.78 kg (rango 28.4-91.34), PMCLG 74.5% (rango 39.499.4). ACT 20.7 kg (rango 9.3-68.8), LIC 11.38 kg (rango 2.08-18.43), LEC 9.3 kg (rango 6.21-14.75). Al comparar los promedios de los valores de GC, PGC, MCLG y PMCLG entre los tumores malignos y benignos encontramos diferencia estadistica para la grasa corporal total (24.4 vs. 19.43 kg, p = 0.42), porcentaje de grasa corporal (28.1 vs. 12.4%, p = 0.006) y porcentaje de masa corporal libre de grasa (71.9 vs. 87.6, p = 0.02). Cuadro 1 Se elaboró un análisis de regresión (R = 0.95) con el fin de establecer si las variables estudiadas son capaces de predecir malignidad y sólo el PGC fue estadísticamente significativo (p = 0.042).

DISCUSIÓN Diversos estudios observacionales, prospectivos, de casos y controles, han determinado a la obesidad como un factor de riesgo para CCR, todos los estudios han

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Cuadro I. Datos de espectroscopia para tumores malignos y benignas. Variables Grasa corporal (kg) % Grasa corporal Masa corporal libre de grasa (kg) % Masa corporal libre de grasa

Malignos

Benigno

Valor p

23.42 27.1 62.56 71.9

19.42 12.4 64.15 87.6

0.049 0.006 0.329 0.02

utilizado el IMC para determinar el grado de obesidad.3-11 El IMC estima si el individuo se encuentra en un peso sano, pero no proporciona información específica en relación con la composición corporal. El IMC no es siempre el método más adecuado para determinar si se necesita perder peso y continúa siendo una medida rudimentaria y poco sensible. El mecanismo exacto que vincula la obesidad con el aumento del riesgo de CCR aún se desconoce, pero existen diversas teorías. El aumento en la incidencia de hipertensión y diabetes, el aumento de los niveles de FCI y de estrógenos en los pacientes obesos probablemente contribuyan en la tumorigénesis.13 La obesidad también está asociada con la alteración de la función inmunológica y estudios recientes sobre estimulación de células T sugieren que en el CCR de células claras existen reguladores negativos de la activación de células T y esto se asocia a las características patológicas poco favorables y la pobre sobrevida.16,17 Una nueva técnica para estimar la grasa corporal es el análisis de impedancia bioeléctrica (AIB), ésta mide la impedancia o la oposición al flujo de una corriente eléctrica a través de los fluidos corporales, principalmente en el tejido magro y el adiposo. La impedancia es alta en el tejido magro donde principalmente se encuentra líquido intracelular y electrolitos y es baja en el tejido adiposo. Por lo tanto, la impedancia es proporcional al ACT. En la práctica, una pequeña y constante corriente, típicamente de 800uA a una frecuencia determinada, usualmente 50kHz, pasa entre los electrodos expandiéndose a todo el cuerpo y el voltaje que resulta entre los electrodos proporciona una medida de impedancia. Posteriormente se utilizan ecuaciones, generadas que correlacionan las medidas de impedancia contra un estimado independiente del ACT. La masa corporal magra es calculada a partir de este estimado asumiendo una fracción de líquido contenida en el tejido magro. La grasa corporal es calculada como la diferencia entre el peso corporal y el tejido magro corporal.18 En nuestro estudio se demostró que existen diferencias en la grasa corporal, porcentaje de grasa corporal y porcentaje de masa corporal libre de grasa entre pacientes que tuvieron tumores malignos y benignos, teniendo valores mayores en pacientes con tumores malignos. Con al EBI podemos saber la cantidad exacta de grasa corporal, la cual aparentemente es un factor real de riesgo para el desarrollo de una malignidad, en este estudio por medio del análisis de regresión, el porcentaje de grasa corporal fue un factor de riesgo para predecir una malignidad (p 0.42). Nuestros hallazgos podrían influir en el manejo de las tumoraciones renales pequeñas, ya que estos

datos son prematuros y resultados posteriores confirmarán estos datos preliminares.

CONCLUSIONES En esta evaluación inicial, la MCLG determinada por EBI, predice una NRC maligna. Evaluaciones posteriores se encuentran en progreso para confirmar estos resultados preliminares. BIBLIOGRAFÍA 1. Jemal A, Siegel R, Ward E. Hao Y, Xu J, Thum MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59: 225. 2. Karumanchi SA, Merchan J, Sukhatme VP. Renal cancer molecular mechanisms and newer therapeutic option. Curr Opin Nephrol Hypertens 2002; 11: 37. 3. Lowrance WT, Thompson RH, Yee DS, Kaag M, Donat M, Ruso P. Obesity is associated with a higher risk of clear-cell renal cell carcinoma than with other histologies. BJU Int 2009. 4. Mathew A, George PS, Ildaphonse G. Obestity and kidney cancer risk in women: a meta-analysis (1992-2008). Asian Pac J Cancer Prev 2009; 10: 471. 5. Idaphonse G, George PS, Mathew A. Obesity and kidney cancer risk in men: a meta-analysis (1992-2008). Asian Pac J Cancer Prev 2009; 10: 279. 6. Chiu BC, Gapstur SM, Chow WH, Kirby KA, Lynch CF, Cantor P. Body mass index, physical activity, and risk of renal cell carcinoma. Int J Obes (Lond) 2006; 30: 940. 7. Adams KF, Leitzmann MF, Albanes D, Kipnis V, Moore SC, Chow W. Body size and renal cell cancer incidence in a large US cohort study. Am J Epidemiol 2008; 168: 268. 8. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller R, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008; 371: 569. 9. Awakura Y, Nakamura E, Ito N, Yamasaki T, Kamba T, Kamoto T. Influence of body mass index of prognosis of Japanese patients with renal cell carcinoma. Urology 2007; 70: 50. 10. Brennan P, Van der Hel O, Moore LE, Zaridze D, Matveev V, Holcatova I. Tobacco smoking, body mass index, hypertension, and kidney cancer risk in central and castern Europe. Br J Cancer 2008; 99: 1912. 11. Bergstrom A, Hsieh CC, Lindblad P, Lu CM, Cook NR, Wolk A. Obesity and renal cell cancer-a quantitative review. Br J Cancer 2001; 85: 984. 12.Chow WH, Gridley G, Fraumeni JF Jr, Jarvholm B. Obesity, hypertension, and the risk of kidney cancer in men. N Engl J Med 2000; 343: 1305. 13.Moyad MA. Obesity, interrelated mechanisms, and exposure and kidney cancer. Semin Urol Oncol 2001; 19: 270. 14.Kyle UG, Bosacus I, De Lorenzo AD, Deuremberg P, Marino E, Gómez Jm. Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr, 2004; 23: 1430. 15.Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deuremberg P, Marino E, Gómez Jm. Bioelectrical impedance analysis-pat I: review of principles and methods. Clin Nutr 2004; 23: 1226. 16.Thompson RH, Gillett MD, Cheville JC, Lohse CM, Dong H, Webster W. Costimulatory B7-H1 in renal cell carcinoma patients: Indicator of tumor aggressiveness and potential therapeutic target. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 17174. 17.Thompson RH, Kuntz SM, Leibovich BC, Dong H, Lohse CM, Webster W. Tumor B7-H1 is associated with poor prognosis in renal cell carcinoma patients with long-term follow-up. Cancer Res 2006; 66: 3381. 18.Cornish BH, Thomas BJ, Ward LC. Improved prediction of extracellular and total body water using impedance loci generated by multiple frequency bioelectrical impedance analysis. Phys Med Biol 1993; 38: 337.

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Ruvalcaba NHG. La espectroscopia, auxiliar para diagnóstico de cáncer de próstata

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La espectroscopia, auxiliar para diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes con antígeno prostático persistentemente elevado y biopsias previas negativas† Hugo Gabriel Ruvalcaba Naranjo*

RESUMEN Introducción: El desarrollo de nuestro país y el aumento en la esperanza de vida han traído consigo el envejecimiento de la población y el concurrente incremento de enfermedades crónico degenerativas, entre las que destacan los tumores malignos. El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más frecuente en los hombres y se incrementa conforme aumenta la edad. Objetivos: Evaluar la espectroscopia como auxiliar para el diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes con elevación persistente del antígeno prostático específico (APE) y con biopsias de próstata negativas previas. Conocer la utilidad de la espectroscopia en la glándula prostática, en pacientes con sospecha de cáncer. Material y métodos: Tipo de estudio: serie de casos. Pacientes con antígeno prostático persistentemente elevado y con biopsias prostáticas negativas previas, a los cuales se les realizó resonancia magnética con espectroscopia complementaria como auxiliar para el diagnóstico de cáncer de próstata. Resultados: Se revisaron 14 casos de pacientes sometidos a espectroscopia de próstata por resonancia magnética, de los cuales la edad promedio fue de 63.5 años (máximo 81 años y mínimo 52 años), con 42.85% de los pacientes entre 60-69 años. Sólo un paciente (10%) contaba con antecedente de padre con cáncer de próstata. Conclusiones: En los pacientes con antígeno prostático específico elevado y biopsias previas negativas existe una alta incertidumbre acerca del cáncer de la glándula prostática, así como una gran preocupación, y la indispensable necesidad de definir el diagnóstico y el manejo a seguir. En este estudio se encontró que la espectroscopia por resonancia magnética es buen auxiliar en el diagnóstico de malignidad y ayuda a definir el tratamiento a seguir. Palabras clave: Enfermedades crónico degenerativas, espectroscopia, resonancia magnética, antígeno prostático específico. ABSTRACT Introduction: The development of our country and the increase in the life expectancy have brought the aging of the population and the concurrent increase of chronic degenerative diseases, between which malignant tumors emphasize. Prostate cancer is one of malignant neoplasias more frequent in men and it is increased as increases the age. Objectives: To evaluate spectroscopy like diagnosis helping of prostate cancer in patients with persistent specific prostate antigen (SPA) elevation and with previous negative biopsies of prostate. Material and methods: Type of study: series of cases. Patients with persistently high prostate antigen and previous negative prostate biopsies in the UMAE CMNO HE, to which magnetic resonance was made with complementary spectroscopy to help for prostate cancer diagnosis. Results: 14 cases of patients that underwent prostate spectroscopy by magnetic resonance were reviewed, of which the age average was of 63,5 years (maximum 81 years and minimum 52 years), with 42,85% of the patients between 60-69 years. Only a patient (10%) had antecedent of father with prostate cancer. Conclusions: In the patients with high specific prostate antigen and negative previous biopsies exist a high uncertainty about prostate gland cancer, as well as a great preoccupation, and the indispensable necessity to define the diagnosis and the handling to follow. Key words: Chronic degenerative diseases, spectroscopy, magnetic resonance, specific prostate antigen.

†

Protocolo para la Tesis de Posgrado de la Especialidad en Urología. * Residente de quinto año de Urología. Unidad Médica de Alta Especialidad. Hospital de Especialidades, CMNO, IMSS. Correspondencia: Dr. Hugo Ruvalcaba Naranjo UMRE, Hospital de Especialidades de CMNO. Servicio de Urología. Av. Belisario Domínguez No. 1000 C.P. 44340, Guadalajara, Jal.

Ruvalcaba NHG. La espectroscopia, auxiliar para diagnóstico de cáncer de próstata

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INTRODUCCIÓN En la actualidad el desarrollo de nuestro país y el aumento en la esperanza de vida han traído consigo el envejecimiento de la población y el concurrente incremento de enfermedades crónico degenerativas, entre las que destacan los tumores malignos. El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más frecuentes en los hombres y se incrementa conforme aumenta la edad. Los reportes del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría de Salud, indican que 87.6% de las defunciones se registraron en la población mayor de 65 años y que durante 1999, dentro de los tumores malignos, el cáncer de próstata se ubicó en segundo lugar en el grupo de edad posproductiva, con una tasa de 71.7 por 100 mil habitantes. Así mismo, estudios sobre autopsias han reportado que 10.6% en los varones de 50-59 años, 43.6% entre los 80-89 años, y 83% entre los 90-99 tienen cáncer de próstata. En las primeras etapas de la enfermedad, el cáncer se limita a la próstata y no suele ser mortal. Las acciones de detección oportuna son una herramienta que permite incorporar al paciente al tratamiento radical a tiempo, e impide la progresión de la enfermedad. Existe en la actualidad la problemática en el diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes los cuales acuden por presentar antígeno específico elevado persistentemente y así mismo biopsias prostáticas negativas, en estos pacientes existe la posibilidad de cáncer de próstata (Figura 1). El diagnóstico del cáncer de próstata se realizaba anteriormente con la biopsia por vía perineal quirúrgica. Más adelante, la punción transrectal o transperineal con aguja reemplazó a la biopsia quirúrgica. Se guiaba la aguja mediante un dedo intrarrectal. En 1981, Holm empleó por primera vez la ecografía transrectal como método de guía de la aguja perineal. En 1989, Kathryn Hodge recomendó el uso de una pistola de biopsia automática al realizar la

Tasa* 80 70

67,960

69,320

68,370

71,740

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60 50 40 30 20 10 0

0.790 0.004

1995 5 a 14 años

0.790 0.004

1996

0.750 0.004

0.720

0.760 0.008

1997 1998 1999 Año 15 a 64 años 66 y más

* Tasa por 100 mil habitantes Fuente: Elaborado por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica/SSA Anuario de mortalidad, D.G.E.I./INEGI/CONAPO

Figura 1. Mortalidad por cáncer de próstata, 1995-1999.

punción y la ecografía vía transrectal en áreas con sospecha.1-4 Actualmente en los avances tecnológicos existe la modalidad de resonancia magnética con espectroscopia para localizar áreas de sospecha y realizar de esa misma área una biopsia transrectal guiada por ultrasonido.5-8

MARCO TEÓRICO Anatómicamente la próstata es un órgano glandular y fibromuscular, con peso aproximado de 20 g, que contiene a la uretra posterior. Su soporte anterior son los ligamentos pubo-prostáticos y en el inferior el diafragma urogenital. En su pared posterior es perforada por los conductos eyaculadores.1,2 Su división, según Lowsley, es en cinco lóbulos: anterior, medio, posterior, lateral derecho e izquierdo, mientras Mc Neal (1972) la divide en tres zonas: central, periférica y transicional. La central representa 15-20% del volumen prostático, la zona periférica, 70%; y la de transición, 510%. La cápsula prostática se compone de una capa fibrosa, bajo la cual hay fibras de músculo liso orientados en sentido circular y tejido colagenoso que rodea la uretra.1,2 La irrigación prostática proviene de la arteria vesical inferior, pudenda interna y rectal media. Mientras el drenaje venoso corre hacia la vena dorsal del pene y venas ilíacas internas (hipogástricas). El drenaje linfático corre hacia los ilíacos internos, sacros, vesicales e ilíacos externos.1 El cáncer de próstata es una patología que se puede presentar en el hombre en el curso de su vida, y aumenta la probabilidad conforme pasan los años, es una enfermedad de hombres adultos, cerca de 75% de los diagnósticos corresponden a mayores de 65 años, la mortalidad dependerá del estadio patológico al momento del diagnóstico.1 Las causas específicas de cáncer de próstata se desconocen, la evidencia considerable sugiere que el medio ambiente y los factores genéticos juegan un rol en la evolución de la enfermedad. La herencia como factor se refiere que hombres con un pariente de primer grado tienen el doble de riesgo de desarrollar cáncer de próstata, los hombres con dos o tres parientes de primer grado con cáncer de próstata tienen cinco a 11 veces más riesgo de padecerlo.1,2 Los andrógenos tienen relación con el cáncer de próstata, ya que éste se inicia y progresa por influencia de andrógenos. Los tumores prostáticos son exquisitamente sensibles a andrógenos. Existen otros factores más, entre ellos, el polimorfismo genético, citocromo p 454 y citocromo p450 BA4, factor de crecimiento, insulina I, dieta alta en grasa, etc.1 El adenocarcinoma de próstata es multifocal en 85%, su diseminación es por extensión extraprostática, invasión perineural, local a vesículas seminales, los principales sitios metastáticos son nódulos linfáticos, hueso, pulmón, vejiga, hígado y glándula suprarrenal. La detección del cáncer de próstata inicialmente es en conjunto, tacto rectal de la próstata y antígeno prostático específico (APE), aunque el antígeno prostático específico tiene un alto valor predictivo para el cáncer de próstata, el

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uso de antígeno prostático específico sin tacto rectal no es recomendable, ya que 25% de los hombres con cáncer de próstata tienen un antígeno prostático menor de 4 ng/ mL. El antígeno prostático mayor de 4 ng/mL está asociado a 20 veces mayor riesgo de cáncer de próstata después de seis años de la obtención de la muestra. Cuando se cuenta con un tacto rectal de próstata anormal, aun con antígeno prostático debajo de 4 ng/mL, se recomienda la biopsia prostática, ya que en 25% de los hombres con los datos anteriores se diagnóstica cáncer de esta glándula. Una vez que se cuenta con la sospecha de malignidad prostática, ya sea por tacto rectal o elevación del antígeno prostático se recomienda la realización de biopsia, ya sea digito dirigida transrectal o perineal, o bien con mayor precisión guiada por ultrasonido transrectal. Las limitaciones del ultrasonido transrectal en la detección del cáncer de próstata son que la mayoría de las lesiones hipoecoicas que se encuentran no son cáncer, y que 50% de los cánceres no palpables de 1 cm de dimensión no son visualizados en el ultrasonido, por lo que en 25 a 50% de los cánceres de próstata no se realizará el diagnóstico si sólo se biopsian las zonas hipoecoicas. Actualmente el método de toma de biopsias de la glándula prostática es por sextantes, que mantiene un rango de falso negativo de 15 a 34%. En pacientes con tacto rectal normal, la sensibilidad de la biopsia por sextantes es 60% con una especificidad de 100%. Existe una zona de la glándula prostática de difícil acceso para la toma de biopsias por sextantes, es la zona transicional donde la sensibilidad para el diagnóstico de cáncer de próstata cae hasta 33.3%, mientras en la zona periférica es de 83.3%. 1 Teniendo en cuenta lo anterior existe un porcentaje significativo de pacientes en los cuales existe la sospecha de cáncer de próstata, y que el diagnóstico no se ha realizado por las limitaciones del ultrasonido transrectal de próstata, la tecnología en el ámbito de la medicina evoluciona, y actualmente la resonancia de próstata es útil inicialmente para estadificar un cáncer de próstata ya diagnosticado, es decir, si existe involucro de cápsula, invasión de vesículas seminales, o extensión fuera de la glándula prostática. Así mismo, la resonancia actualmente cuenta con un nuevo software, el cual se conoce como espectroscopia donde a través de un transductor transrectal se realiza una medición de metabolitos a nivel glandular prostático, que son creatina, colina, citratos y poliaminas, estos metabolitos nos orientan; es decir, cuando se sospecha de cáncer la colina se elevará, mientras citratos, creatina y poliaminas disminuirán sus niveles, de esta forma se localizará el área sospechosa, ésta se ubicará posteriormente por ultrasonido y se realizará biopsia del área en cuestión. Estudios preliminares previos reportados en la literatura señalan que la espectroscopia tiene 38.5% de sensibilidad, 94.3% de especificidad como auxiliar en el diagnóstico del cáncer de próstata.9 La clasificación clínica con los hallazgos obtenidos en la exploración con el tacto rectal, hallazgos de resección transuretral de próstata y estudios de extensión, estadifican el cáncer de próstata según el TNM (tumor, nódulos linfáticos,

metástasis a distancia) de la American Joint Comitee on Cancer de 1997. Su clasificación histopatológicamente se basa en el patrón glándulo-celular predominante y el secundario, lo cual da un valor de 1 a 5, al igual en el secundario al sumar los mismos, de esta forma se obtiene el grado de Gleason,3-11 mostrando que un Gleason alto tiene más agresividad celular.1 Planteamiento del problema El cáncer de próstata es un padecimiento asociado con una alta morbimortalidad, durante década (1990-1999), la tendencia de la mortalidad ha sido ascendente, habiéndose incrementado en 34.4%, al elevar sus tasas de 2.79 a 3.75 por 100 mil habitantes. En las primeras etapas el cáncer se limita a la próstata y no suele ser mortal, posteriormente avanza e invade órganos adyacentes y periféricos, y produce cuadros de hematuria, dolor, fracturas, caquexia, entre otras, hasta llegar a la muerte. El diagnóstico oportuno y temprano incrementa el tratamiento radical y curativo, en ocasiones éste se realiza desde el punto de vista histopatológico, con herramientas indispensables como el tacto rectal, antígeno prostático específico, ultrasonido transrectal, resonancia magnética y culmina con la biopsia prostática, la cual se puede realizar digitodirigida, dirigida ultrasonográficamente o a través de la resección transuretral de próstata.3,4 Ocasionalmente lo anterior no es concluyente, así que existen pacientes con elevación de antígeno prostático específico sugestivo de malignidad, y que con las herramientas antes mencionadas no fue posible diagnosticarles el cáncer de próstata. Por lo anterior, el presente estudio aborda una nueva modalidad como auxiliar en el diagnóstico del cáncer de próstata, la resonancia magnética asociándola con la espectroscopia, en la cual se realiza un escaneo previo de la próstata dividiéndola en voxels (cuadriculado) y se realizará una cuantificación de elementos químicos (metabolitos), creatina, citratos y colina, los cuales se encuentran a nivel de la glándula prostática, ya que existen estudios en los cuales se reporta una elevación de la colina y disminución de la creatina en pacientes con daño celular prostático maligno, con lo anterior se definen áreas sugestivas de malignidad y nuevamente se realizan biopsias guiadas ultrasonográficamente de la zona sospechosa, y de esa manera se pretende realizar un diagnóstico de cáncer de próstata,5,7,9,11 en aquellos pacientes en los cuales existe la sospecha por antígeno prostático elevado y biopsias previas negativas a malignidad. ¿Es la espectroscopia por resonancia magnética un método auxiliar bioquímico para el diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes con biopsias prostáticas negativas y antígeno prostático específico persistentemente alto?

JUSTIFICACIÓN Confirmar el diagnóstico de cáncer de próstata en aquellos pacientes con sospecha por persistencia de la eleva-

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ción del antígeno prostático, y quienes ya cuentan con biopsias previas negativas a través de la resonancia magnética más espectroscopia, para ofrecerle al paciente un tratamiento adecuado según su estadio clínico, tratando de realizar una prostatectomía radical curativa, cuando lo anterior sea posible. Se reporta en la literatura que existe cerca de 25% de falsos negativos en pacientes con realización de biopsias prostáticas con antígeno prostático específico elevado.3

OBJETIVOS

Ultrasonido transrectal Phillips ATL 5000 HDI con transductor endocavitario 7.7-11 Htz con aguja de tru-cut. Criterios de inclusión Pacientes que cuentan con valores de antígeno prostático específico persistentemente en valores arriba de 5 ng/mL y biopsias de la próstata previas, ya sea con resección transuretral, vía transrectal dígito dirigida o guiada por ultrasonido, mismas que resultaron histológicamente negativas a malignidad.

Criterios de no inclusión

General Evaluar la espectroscopia como auxiliar para el diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes con elevación persistente del antígeno prostático específico y con biopsias de próstata negativas previas.

• • • • •

Negativa del paciente. Trastornos de coagulación que impidan toma de biopsia. Claustrofobia. Marcapaso. Peso mayor de 120 kg.

Específicos Método Conocer la utilidad de la espectroscopia en la glándula prostática en pacientes con sospecha de cáncer por antígeno prostático específico persistentemente alto con biopsias de próstata negativas. MATERIAL

Tipo de estudio: serie de casos Ámbito geográfico: IMSS-Telerresonancia de Jalisco, S.A. de C.V. (Dres. Bañuelos) Fecha: noviembre 2004-noviembre 2005 Universo de trabajo: Pacientes con antígeno prostático persistentemente elevado y con biopsias prostáticas negativas previas en la UMAE CMNO HE., a los cuales se les realizó resonancia magnética con espectroscopia complementaria como auxiliar para el diagnóstico de cáncer de próstata en la Telerresonancia de Jalisco, S.A. de C.V. (Dres. Bañuelos) de octubre 2004 a agosto 2005. Recursos humanos: Investigador, asesor, jefe de servicio, radiólogo, patólogo. Recursos materiales: Resonancia magnética General Electric Excite sigma de 1.5 Tesla con bobina endocavitaria.

Retrospectivo, recolección de datos.

DEFINICIÓN DE VARIABLES Valor de antígeno prostático específico (ng/mL): Es una glucoproteína que actúa como una proteasa sérica de 33,000 MV que contiene 7% carbohidrato y se encuentra casi exclusivamente en las células epiteliales de la próstata. Edad (años): Tiempo transcurrido desde el nacimiento Valores de creatina, colina y citrato en área sospechosa: A través de la espectroscopia se realiza una cuantificación de los metabolitos existentes en las células de la glándula prostática. Resultado de espectroscopia (sospechoso/no sospechoso): Se define como espectroscopia sospechosa a aquélla donde existe una o más áreas en la glándula prostática con elevación de la creatina y disminución de colina y citrato, esto en relación con sus parámetros normales ya referidos anteriormente.

Cuadro I. Operacionalización de las variables. Variable

Tipo de variable

Escala de medición

Edad Antígeno prostático específico Citrato Creatina Colina Resultado de espectroscopia Biopsia de próstata en área sospecha por espectroscopia

Cuantitativa Cuantitativo

Años Nanogramo/mililitro

Cuantitativo Cuantitativo Cuantitativo Cualitativo Cualitativa

Partículas por millón Partículas por millón Partículas por millón Sospechosa/ No sospechosa Positiva/Negativa

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Resultado histopatológico de biopsia prostática de área sospechosa por espectroscopia (negativa/positiva): Muestra analizada microscópicamente por el patólogo donde se diferencia patrón normal histológico (negativo) y el patrón histológico maligno (positivo) donde se utiliza la clasificación de Gleason (Cuadro I).

6. Resonancia magnética General Electric Excite sigma de 1.5 Tesla con bobina endocavitaria. 7. Ultrasonido transrectal Phillips ATL 5000 HDI con transductor endocavitario 7.7-11 Htz con aguja de trucut. Cronograma

Tipo de muestreo El cronograma se muestra en el cuadro II. Tipo no probabilística consecutivo.

RESULTADOS Tamaño de la muestra Todos los pacientes con antígeno prostático persistentemente elevado y con biopsias prostáticas negativas previas en la UMAE CMNO HE, a los cuales se les aplicó resonancia magnética con espectroscopia complementaria para el diagnóstico de cáncer de próstata en la Telerresonancia de Jalisco, S.A. de C.V. (Dres. Bañuelos) de octubre 2004 a agosto 2005. Método estadístico Los resultados se presentan mediante números crudos, porcentajes y medidas de tendencia central. Consideraciones éticas De acuerdo con la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos, en su artículo 17, establece que este protocolo corresponde a la categoría I de los procesos de investigación, por lo que requerirá aprobación por el Comité de Investigación sin necesidad de contar con aprobación de un Comité de Ética.

RECURSOS Humanos Investigador responsable, tutor, asesores, radiólogo de la Telerresonancia de Jalisco, S.A. de C.V. (Dres. Bañuelos), Histopatólogo adscrito UMAE, Médicos adscritos al Servicio de Urología, UMAE, Hospital de especialidades, CMNO, IMSS, Guadalajara, Jalisco. Materiales Para el presente proyecto de tesis se requieren los siguientes recursos materiales: 1. Expedientes clínicos de pacientes con antígenos persistentemente altos con biopsias prostáticas negativas, con realización posterior de resonancia magnética con espectroscopia. 2. Hojas de recolección de datos (Anexo 1). 3. Computadora de oficina con programa Word y Excel. 4. Impresora HP láser jet (3000). 5. Hojas blancas (1,000).

Se revisaron 14 casos de pacientes sometidos a espectroscopia de próstata por resonancia magnética, de los cuales la edad promedio fue de 63.5 años (máximo 81 años y mínimo 52 años), con 42.85% de los pacientes entre 60-69 años. Sólo un paciente (10%) contaba con antecedente de padre con cáncer de próstata (Figura 2). Al tacto rectal 100% de los pacientes tenían una próstata grado II, de los mismos, tres (21.42%) sospechosa a malignidad por presentar un nódulo y el resto 11 (78.57%) no sospechosa (Figura 3). Se encontró que el antígeno prostático específico era menor de 10 ng/mL en ocho (57.14%), entre 10-20 ng/ mL en cuatro (28.57%) y sólo dos (14.28%) mayor de 20 ng/mL. Todos contaban con cuantificación de antígeno prostático específico mínimo en dos ocasiones (Figura 4). Todos los pacientes (100%) contaban con biopsias previas de próstata negativas, de los cuales siete (50%) transrectal guiada por ultrasonido, cuatro (28.57%) transrectal por aguja de tru-cut dígito dirigida y los restantes tres (21.42%) por resección transuretral de próstata (Figura 5). El resultado de la espectroscopia de próstata por resonancia magnética fue 11 (78.57%) de los pacientes positiva y los tres (21.42%) restante negativa (Figura 6). A los pacientes 11 (78.57%) que resultaron con espectroscopia de próstata positiva, se les sometió a biopsia de próstata transrectal guiada por ultrasonido de la zona positiva por espectroscopia, de los cuales nueve (81.81%) resultaron con reporte de histopatología positivo a malignidad y dos (18.18%) negativos a malignidad (Figura 7). De los pacientes con resultado de patología positivo a malignidad, 4 (44.44%) con adenocarcinoma Gleason 7 (4+3), 3 (33.33) con adenocarcinoma Gleason 6 (3+3), 1 (11.11%) adenocarcinoma Gleason 8 (4+4) y uno (11.11%) con neoplasia intracelular grado I (Figura 8). De los casos con espectroscopia con biopsia positiva, se encontró que tres (33.33%) tenían de 50-59 años de edad, cuatro pacientes (44.44%) tenían 60-69 años de edad y dos (22.22%), edad entre 70-79 años (Figura 9). En relación con el antígeno prostático específico con la espectroscopia con biopsia positiva, se encontró que 4 pacientes (44.44%) tenían un antígeno prostático menor de 10 ng/mL, tres pacientes (33.33%) antígeno prostático entre 10 y 20 ng/mL, y sólo dos pacientes

Ruvalcaba NHG. La espectroscopia, auxiliar para diagnóstico de cáncer de próstata

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Anexo 1. Hoja de recolección de datos. Nombre:

Número de afiliación:

Edad:

Profesión:

Estado civil:

Originario:

Residente:

Tabaquismo positivo:

negativo:

Ingesta de alcohol positivo:

negativo:

Antecedentes heredofamiliares de cáncer de próstata Padre Sí: No : Hermanos Sí: No : Tíos o abuelos Sí: No : Antígeno prostático inicial

ng/mL

Antígeno prostático último

ng/mL

Biopsia prostática

Digito dirigida Ultrasonido Resección transuretral próstata

Espectroscopia

sospechosa

En caso de espectroscopia sospechosa Nueva biopsia por ultrasonido de zona sospechosa Resultado de patología a malignidad positivo:

no sospechosa

negativo:

Cuadro II. Cronograma. Cronograma de actividades Identificación del problema, bibliografía y marco teórico Diseño del protocolo Aprobación del protocolo por el comité de investigación Recolección de datos y procesamiento de datos Presentación de tesis

Abril 2005

Mayo 2005

Junio 2005

:::::::::::::::::: ::::::::::::::::::

:::::::::::::: ::::::::::::::

Julio 2005

Agosto 2005

Septiembre 2005

:::::::::::::: ::::::::::::::

:::::::::::::: ::::::::::::::

:::::::::::::: :::::::::::::: :::::::::::::: ::::::::::::::

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7%

36% 21%

14%

50%

43% 50-59

60-69

70-79

29% Resección transuretral de próstata Aguja trucut Guiada por ultrasonido transrectal

80-89

Figura 2. Edad (años).

Figura 5. Biopsias previas de próstata. 12

11 11

10 12 8

10

6

8

4

6

3

3

4

2

2 0 Sospechoso

No sospechoso

0 Positiva

Figura 3. Tacto rectal.

Negativa Casos

Figura 6. Espectroscopia. 57% 9 10

14%

8 6 2

4 2 0

29%

Positiva

Negativa Casos

Menor de 10

10 a 20

Mayor de 20

Figura 4. Antígeno prostático específico (ng/mL).

Figura 7. Biopsia por ultrasonido transrectal de zona sospechosa de espectroscopia (reporte histopatológico).

Ruvalcaba NHG. La espectroscopia, auxiliar para diagnóstico de cáncer de próstata

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% 4 90.00

3

78.57% 81.81%

2 80.00 1

0 Gleason 6 (3 + 3)

Gleason 7 (4 + 3)

Gleason 8 (4 + 4)

NIC 1

Figura 8. Resultado de patología positivo a malignidad de biopsia de zona sospechosa por espectroscopia.

6

Especificidad

Figura 11. Espectroscopia.

CONCLUSIONES

4 3 2 1 50-59 años 60-69 años 70-79 años 80-89 años Edad Casos Espectroscopia/Biopsia positiva

Figura 9.

8 7 6 5 4 3 2 1 0

1 Sensibilidad

(33.33%) antígeno prostático mayor de 20 ng/mL (Figura 10).

5

0

70.00

Es importante hacer énfasis que en los pacientes que se encuentran en la situación de antígeno prostático específico elevado y biopsias previas negativas existe una alta incertidumbre acerca del cáncer de la glándula prostática, así como una gran preocupación, y la indispensable necesidad de definir el diagnóstico y el manejo a seguir. En esta serie de casos la espectroscopia con resonancia magnética mostró ser sensible aun en aquellos pacientes con neoplasia intracelular de bajo grado de malignidad, así mismo, se observó que de los tres pacientes con tacto rectal de próstata sospechoso ninguno resultó con espectroscopia positiva. En nuestra serie encontramos que la espectroscopia por resonancia magnética es un buen auxiliar en el diagnóstico de malignidad de la glándula prostática, ya que los pacientes de nuestra serie de casos en los cuales existe la sospecha por contar con antígeno persistentemente alto y donde las biopsias previas han resultado negativas, los resultados demostraron una sensibilidad de 78.57% y con una especificidad de 81.81%. Día a día se ha venido perfeccionando la resonancia magnética con espectroscopia y actualmente ya contamos con muy buenos resultados, mismos que facilitan al médico urólogo realizar el diagnóstico de cáncer de próstata y, así mismo, definir el tratamiento a seguir (Figura 11).

AGRADECIMIENTOS Menor 10 ng/mL 10 a 20 ng/mL Mayor 20 ng/mL Antígeno prostático especifíco Casos

Figura 10.

Espectroscopia/Biopsia positiva

Tutor: Dr. Carlos Arturo Muñoz Rangel, Médico Adscrito al Servicio de Urología UMAE HE CMNO IMSS; Asesor: Dr. Héctor Alfonso Solano Moreno, Jefe de Servicio de Urología UMAE HE CMNO IMSS; Asesor: Dr. Rubén Alejandro

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Bañuelos Gallo, Radiólogo. Telerresonancia de Jalisco, S.A. de C.V.; Tutor: Dr. Francisco Ramos Solano, Histopatólogo UMAE HE CMNO IMSS. BIBLIOGRAFÍA 1. Campbells. Urology, Walsh, et al. 8a. Ed. Saunders; 2002, p. 3001-221. 2. Smith, Tanagho, et al. Urología. 12a. Ed. Manual Moderno; 2001, p. 406-19. 3. Paramananthan mariappan, et al. Increasing prostate biopsy cores based on volume vs the sextant biopsy: a prospective randomized controlled clinical study on cancer detection rates and morbidity. Brit J Urol International 2004; 94: 307-10. 4. Paul R, et al. Influence of transrectal ultrasound probe on prostate cancer detection in transrectal ultrasound-guided sextant biopsy of prostate. Urology 2004; 64(3): 532-6. 5. Naka SJ, et al. Endorectal MRI for prediction of tumor site, tumor size, and local extension of prostate cancer. Urology 2004; 64(1): 101-5. 6. Quayum A, et al. Organ-confined prostate cancer: effect of prior transrectal biopsy on endorectal MRI and MR spectroscopic imaging. Am J Roentg 2004; 183: 1079-83.

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L,

GI

OM

E XI C A

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O N AC I O N A

. C OL A.C E

Vol. XXV, 2 • Mayo-Agosto 2010 pp: 75-81

UR O L

IA

75

DE

G

Domínguez VG y cols. Daño glomerular y tubular renal secundario Artículo original

O

Exacerbación del daño glomerular y tubular renal secundario a uropatía obstructiva unilateral total por la administración de medio de contraste en ratas Guadalupe Domínguez Vidal,** Héctor A. Solano Moreno,* Sergio Rodríguez Reynoso,** Vicente García Pérez*** RESUMEN Introducción: Se valoró el efecto del medio de contraste a nivel tubular y glomerular, en un modelo de uropatía obstructiva unilateral total determinado por análisis histomorfológico, inmunohistoquímico y lipoperoxidación, a los siete y 15 días de liado el uretero izquierdo. Se observó que sobre todo a nivel tubular se presentó lesión tisular en riñones totalmente obstruidos a los siete y 15 días y que se exacerbó con la aplicación de medio de contraste hidrosoluble, en el glomérulo se presentaron pocos cambios. En cuanto al depósito de colágena medido por inmunohistoquímica, se presentó un incremento en la misma sobre todo peritubular después de 15 días de ligadura. Conclusión: Concluimos que con nuestro proyecto de investigación demostramos que hay una exacerbación del daño en riñones totalmente obstruidos por la aplicación de medio de contraste hidrosoluble, pero sobre todo a nivel tubular renal más que glomerular, que el depósito de colágena se incrementa con la aplicación de medio de contraste. Palabras clave: Uropatía obstructiva, hidrosoluble, inmunohistoquímica. ABSTRACT Introduction: The effect of contrast medium at tubular and glomerular level was evaluated, in a model of unilateral total obstructive uropathy determined by histomorphology, inmunohistochemical analysis and lipoperoxidization, at 7 and 15 days of ligation of the left ureter. It was observed that mainly at tubular level, tissue injury in totally obstructed kidneys appeared at 7 and 15 days and increased with the application of hydrosoluble contrast medium, in the glomerulo appeared few changes. As far as the collagen deposit measured by inmunohistochemical appeared an increase in the same one mainly to peritubular after 15 days of ligature. Conclusion: We concluded that with our investigation project we demonstrated that there is an increase of damage in kidneys totally obstructed by the application of hydrosoluble contrast medium; but mainly at renal tubular level more than glomerular; that collagen deposit is increased with the application of contrast medium. Key words: Obstructive uropathy, hydrosoluble, inmunohistochemical.

ANTECEDENTES CIENTÍFICOS Introducción La nefropatía por contraste ha sido reportada como una de las tres primeras causas de falla renal aguda en pacientes hospitalizados1-4 ocurriendo un índice de 1-6% en la población de pacientes no seleccionados3,4 y hasta 40-50% en la población de alto riesgo.5-7 Actualmente, se utilizan aproxi-

madamente 60 millones de dosis de medio de contraste por año.8 La nefropatía por contraste es una causa común de falla renal aguda adquirida en el hospital y se ha asociado con incremento en la mortalidad hospitalaria y larga estancia.9,10 Varios estudios han identificado factores asociados con el desarrollo de nefropatía por contraste, incluyen diabetes mellitus, dosis altas de medio de contraste, depleción de volumen, coadministración de medicamentos nefrotóxicos,

* Jefe del Servicio de Urología. ** Servicio de Urología. *** Jefe de Educación Médica e Investigación. Servicio de Urología, Hospital de Especialidades, División de Investigación Quirúrgica, Centro de Investigación Biomédica de Occidente, Unidad de Patología. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Guadalajara, México. Dirección para correspondencia: Dr. Guadalupe Domínguez Vidal Servicio de Urología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Guadalajara, México.

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Domínguez VG y cols. Daño glomerular y tubular renal secundario

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uropatía obstructiva y la presencia de enfermedades crónicas del riñón.11 Las estrategias preventivas incluyen variedad en líquidos intravenosos, diuréticos osmóticos y de asa,12 dopamina y otros vasodilatadores,13,14 antagonistas de la adenosina,15 agentes antioxidantes como la N-acetilcisteína16,17 y hemofiltración.18 El uso de acetilcisteína oral profiláctica, combinado con la hidratación intravenosa, redujo perceptiblemente los niveles de creatinina sérica después de la administración de los medios de contraste.19 El aumento de la creatinina en suero > 25% o > 0.5 mg/d (44 μmol/L) entre 48-72 h de la aplicación a menudo es tomado como marcador de nefropatía por medio de contraste.5,20 El mecanismo del daño renal por la osmolaridad está dado por aumento en la viscosidad del plasma, aumento de la resistencia de los vasos rectos y aumento de la viscosidad tubular renal, llevando a la obstrucción tubular renal con acrecentamiento de la presión renal intersticial y disminución del índice de filtración glomerular, así como de la perfusión de los vasos rectos. Todo lo anterior da como resultado hipoxia medular que conduce a daño tubular.8 Se ha demostrado que los agentes radiográficos de contraste inducen apoptosis en las células glomerulares y las células epiteliales tubulares renales.21-23 La apoptosis es caracterizada por la contracción de la célula, la condensación de la cromatina, la externalización de la fosfatidilserina y la fragmentación nuclear. 24 Sin embargo, la reducción en el flujo renal de la sangre, así como la acción tóxica directa en las células epiteliales tubulares renales, se han postulado como las causas principales de nefropatía por los medios de contraste.25,26 La exposición a medio de contraste no indujo lipoperoxidación en los túbulos proximales. La citotoxicidad inducida por medio de contraste puede ser disociada del estrés oxidante de la célula tubular. La toxicidad por medio de contraste no se puede explicar solamente por un medio hipertónico, más bien, la toxicidad directa relacionada parece desempeñar un papel patogénico dominante. Una alternativa en el mecanismo puede incluir lesión mitocondrial por liberación de citocromo C y daño de la membrana plasmática.27 Los resultados actuales sugieren que los agentes que estimulan la adenosina monofosfato cíclico (cAMP), se conviertan en una herramienta útil para la profilaxis de lesión tubular renal apoptótica de la célula inducida por medios de contraste radiográficos.28 En un estudio con inmunohistoquímica de los subtipos de colágeno en conejos con 16 días de obstrucción ureteral unilateral, se observó aumento del volumen intersticial, así como los colágenos intersticiales III, IV y la fibronectina. Los aumentos de colágeno tipo I fueron sólo acumulaciones peritubulares focales. La recuperación de la lesión tisular comprende tanto la proliferación como la apoptosis de las poblaciones de células residentes e infiltrantes. Cuando la apoptosis, la proliferación o ambas se encuentran desreguladas ocurre la fibrosis tisular.29 Nuestro estudio está dirigido a demostrar la exacerbación del daño tubular, glomerular y depósito de fibras de colágena posterior a la aplicación de medio de contraste no

iónico hipoosmolar en ratas a las cuales se les provocará uropatía obstructiva unilateral total.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En la uropatía obstructiva total se presenta inmediatamente un incremento de la actividad peristáltica ureteral, seguido de un aumento de la presión intraluminal, que puede alcanzar cifras variables, entre los 40 y 100 mm Hg. El tracto excretor se dilata, como un mecanismo compensador, para reducir la presión intraluminal (ley de Laplace), la peristalsis se hace ineficaz y si la obstrucción persiste la dilatación progresa. Aunque desciende la presión intraluminal, el incremento de la presión intraluminal motiva, en el parénquima renal, una alteración en el gradiente manométrico glomerulotubular y en consecuencia, una reducción del filtrado glomerular, asociado a cambios hemodinámicos, aumento inicial del flujo y reducción ulterior, y de la circulación linfática vicariante con roturas ocasionales de los fornices caliculares. Para el diagnóstico de uropatía obstructiva se utilizan estudios contrastados, los cuales por sus características físicas y moleculares pueden producir daño renal del tipo quimiotóxico con deterioro agudo de la función renal, definido como un aumento de la concentración de creatinina sérica de 0.5 a 1 mg/dL, o una disminución de 25 a 50% en el IFG. Al mismo tiempo hay aumento de la respuesta inflamatoria de fase aguda y tardía, liberación de sustancias producidas por el riñón, así como un incremento de fibroblastos, células mononucleares y macrófagos, con generación de mediadores vasoactivos sobre el glomérulo: arteria aferente: vasodilatadores (PGE2, PGI2, óxido nítrico, ANP [péptido natriurético auricular]); vasoconstrictores (angiotensina II, endotelina, PAF [factor activador plaquetario]); arteria eferente: vasodilatadores (PGI2, óxido nítrico); vasoconstrictores (angiotensina II, endotelina, PAF, ANP), agregándose daño renal por aumento de la osmolaridad que está dado por aumento en la viscosidad del plasma, con aumento de la resistencia de los vasos rectos y aumento de la viscosidad tubular renal, llevando a la obstrucción tubular renal con aumento de la presión renal intersticial con disminución del índice de filtración glomerular y disminución de la perfusión de los vasos rectos, y como resultado hipoxia medular que conduce a daño tubular. La pregunta de investigación es: ¿El daño tubular y glomerular renal secundario a la obstrucción ureteral unilateral total se exacerba con la administración de medio de contraste?

JUSTIFICACIÓN Uno de los problemas más frecuentes y graves en el campo de la Urología es la lesión por uropatía obstructiva unilateral total y su exacerbación por medio de contraste, que causa daño funcional y estructural del riñón afectado. Se han realizado muchos esfuerzos para descubrir agentes de medio de contraste que sean menos tóxicos para la

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lesión renal; sin embargo, aún no se encuentra el ideal que no cause lesión renal. En la uropatía obstructiva unilateral total se sigue utilizando para su diagnóstico medio de contraste sin percatarse del daño renal que se causa con el paso del tiempo y su exacerbación con su aplicación. Consideramos de interés establecer la exacerbación del daño tubular y glomerular en la uropatía obstructiva unilateral total por medio de contraste hidrosoluble a nivel histopatológico, inmunohistoquímico. Para tal efecto establecemos los siguientes objetivos de estudio y las próximas hipótesis de trabajo.

OBJETIVOS Objetivo general Determinar la exacerbación del daño glomerular y tubular renal secundario a uropatía obstructiva unilateral total por la administración de medio de contraste. Objetivos particulares 1. Determinar la exacerbación del daño por la administración de medio de contraste, mediante los cambios histopatológicos en el riñón con uropatía obstructiva unilateral total. 2. Determinar la exacerbación del depósito de colágena mediante la aplicación de medio de contraste hidrosoluble en el riñón con uropatía obstructiva unilateral total.

HIPÓTESIS La administración del medio de contraste exacerba el daño glomerular y tubular renal secundario a uropatía obstructiva unilateral total.

MATERIAL Y MÉTODOS Para demostrar la exacerbación del daño renal secundario a uropatía obstructiva, producido por la administración de medio de contraste, se llevará a cabo un modelo de obstrucción ureteral total en ratas. Se utilizarán 36 ratas machos de la cepa Sprague–Dawley, con peso de 250-300 g criadas y manejadas en condiciones de bioterio, las cuales fueron sometidas a ligadura ureteral izquierda, aplicación de medio de contraste los días 6 y 14, para ser sacrificadas los días 7 y 15 para estudio del riñón procurado. Procedimiento quirúrgico Bajo anestesia general con droperidol (2.5 mg/k IM) y ketamina 80 mg/k IM), se realizó tricotomía amplia abdominal, laparotomía media, apertura de la cavidad peritoneal, las asas intestinales se desplazaron hacia la derecha, se localizó el riñón izquierdo, se disecó el tercio medio del uretero izquierdo y se ligó con seda 000. Se revisará hemostasia y cierre de la cavidad peritoneal en dos planos con cat-

gut crómico 000. Una vez recuperados del acto anestésicoquirúrgico los animales fueron colocados en cajas y enviados a bioterio para su vigilancia y evolución de las variables. Los animales recibieron dieta normal durante el postoperatorio con agua ad libitum. Los animales fueron divididos en seis grupos con una n de 6 cada uno. Grupo I. cirugía simulada (Sham): Sometidos a todo el procedimiento anestésico quirúrgico, con nefrectomía izquierda, sin la aplicación de ligadura ureteral izquierda, para evaluar las variables en condiciones de normalidad. Grupo II: Se les aplicó medio de contraste, sacrificándolas a las 24 horas postaplicación para procurar los riñones. Grupo III: Se les ligó el uretero izquierdo y sacrificadas el día 7 para procurar el riñón con el uretero ligado. Grupo IV:Se ligó el uretero izquierdo y sacrificadas el día 15 para procurar el riñón con el uretero ligado. Grupo V: Se les ligó el uretero izquierdo, se les aplicó medio de contraste al 6to. día de posligadura y obtención del riñón izquierdo el día 7. Grupo VI:Se les ligó el uretero izquierdo, se les aplicó medio de contraste el día 14 de posligadura y la obtención de la muestra el día 15. Variables 1. Independiente. Medio de contraste 2. Dependiente. a) Análisis histopatológicos. b) Análisis inmunohistoquímico. • Depósito de colágena. Descripción y medición de las variables Medio de contraste Medio de contraste hidrosoluble no iónico de baja osmolaridad, de marca comercial Iopamiron 300, cada 100 mL contiene: Iopamidol 61.24 g, 1 mL contiene 0.612 g de Iopamidol, vehículo c.b.p 100 mL, 300 mg de I/mL, con pH de 6.5 a 7.5; la osmolaridad a 37 ºC es de 0.68 osm/kg H2O, la densidad a 37 ºC es de 1.327 kg/L; la dosis es de 3 a 5 mL por kg de peso y la vía de administración es intravenosa. Estudio histopatológico Para evaluar los cambios histopatológicos, las biopsias renales fueron fijadas en formol al 10% amortiguado; inmersa en parafina, cortadas en secciones de 2 y 3 micras y teñidas con hematoxilina y eosina para su examen a través de microscopio de luz. Los cambios histopatológicos se evaluaron con una puntuación de 1 a 4 basados en la clasificación referida por López-Nebrina.30

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1. 2. 3. 4.

Tumefacción celular túbulo-alveolar Ninguna = 1. Mínimo = 2. Moderado = 3. Severo = 4.

1. 2. 3. 4.

Congestión vascular corticomedular Ninguna = 1. Mínimo = 2. Moderado = 3. Severo = 4.

1. 2. 3. 4.

Vacuolización citoplásmica Ninguna = 1. Mínimo = 2. Moderado = 3. Severo = 4.

1. 2. 3. 4.

Dilatación de túbulos Ninguna = 1. Mínimo = 2. Moderado = 3. Severo = 4.

1. 2. 3. 4.

Necrosis tisular Sin necrosis = 1. Necrosis de una línea celular = 2. Necrosis < 30% = 3. Necrosis > 30% = 4.

1. 2. 3. 4.

Tamaño del glomérulo Ninguna = 1. Mínimo = 2. Moderado = 3. Severo = 4.

1. 2. 3. 4.

Engrosamiento de la cápsula Bowman Ninguna = 1. Mínimo = 2. Moderado = 3. Severo = 4.

1. 2. 3. 4.

Infiltración celular Sin infiltración = 1. Mínimo = 2. Moderado = 3. Severo = 4. Inmunohistoquímica

Para evaluar el depósito de colágena, se realizó aplicando la técnica del complejo avidina-biotina-peroxidasa (DAKO Corporation). Se prepararon secciones de 4 μ de los especímenes incluidos en parafina, los cuales fueron desparafinados y deshidratados, se bloqueó la peroxidasa endógena con agua oxigenada y las partículas no inmunes con suero normal de bovino. Las secciones fueron incubadas con un anticuerpo policlonal contra vicentina (DAKO Corporation

CA) durante una hora, posteriormente las preparaciones se lavaron con buffer Tris y se encubaron durante media hora con el anticuerpo secundario de enlace, se lavaron de nuevo con buffer Tris y se encubó durante media hora con el complejo avidina-biotina. Se utilizó diaminobenzidina como cromógeno y finalmente las muestras fueron contrastadas con hematoxilina de Mayer, se utilizaron controles negativos de riñones normales (DAKO Corporation Carpintería, CA. 93013 USA). Los depósitos de colágena se evaluaron con una puntuación del 1 a 4 basadas en la clasificación referida por López-Nebrina.30 1. 2. 3. 4.

Depósito de colágena Sin presencia = 1. Presencia de 10% = 2. Presencia < 30% = 3. Presencia > 30% = 4.

1. 2. 3. 4.

Intensidad del depósito de colágena Sin presencia = 1. Mínimo = 2. Moderado = 3. Severo = 4. Criterios

Inclusión Ratas machos sanas de la cepa Sprague-Dawley, con peso de 250-300 g, creadas y manejadas en condiciones de bioterio. No inclusión Ratas enfermas, sin peso requerido, y de otra cepa diferente. Exclusión Ratas que fallezcan durante el acto anestésico-quirúrgico, cuando se presenten incidentes y/o accidentes durante la realización de la técnica que impidan la aplicación y evaluación correcta de algunas de las variables, tales como: anormalidades anatómicas, sangrado o incidentes en la toma de muestra y aplicación de contraste.

ANALISIS ESTADÍSTICO Los resultados serán presentados en valores de media ± error estándar de la media (ESM), y analizados por prueba t de Student y Anova. Será considerada estadísticamente significativa, una p < 0.05.

RESULTADOS Estudio histomorfológico Los resultados de análisis histomorfológicos realizados a los siete días posterior a la ligadura ureteral y aplicación de medio de contraste hidrosoluble 24 horas an-

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Cuadro I. Cambios histopatológicos en ratas sometidas a ligadura y aplicación de contraste siete días. Grupo

Tumefacción celular túbulo-alveolar

Congestión vascular corticomedular y linfática

Dilatación tubular

Vacuolización citoplásmica

Necrosis tisular

Infiltrado leucocitario

Normal

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

Ligadura ureteral

2.00 ± 0.00***

2.00 ± 0.00***

1.83 ± 0.41***

2.00 ± 0.00***

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

3.00 ± 0.00**&&&

3.00 ± 0.00**&&&

3.00 ± 0.00**&&&

3.00 ± 0.00**&&&

1.00 ± 0.00

3.83 ± 0.41***&&&

Ligadura ureteral y medio de contraste

Puntuación según cambios histopatológicos. *** p < 0.001 y ** p < 0.01 con relación al grupo normal; &&&p < 0.001 y && p 0.01 con relación al grupo de ligadura.

Cuadro II. Cambios histopatológicos en ratas sometidas a ligadura y aplicación de contraste 15 días. Tumefacción celular túbulo-alveolar

Congestión vascular corticomedular y linfática

Dilatación tubular

Vacuolización citoplásmica

Necrosis tisular

Infiltrado leucocitario

Grupo

Normal

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

Ligadura ureteral

2.33 ± 0.82*

2.33 ± 0.82*

3.00 ± 0.00***

2.33 ± 0.82*

1.00 ± 0.00

3.17 ± 0.41***

4.00 ± 0.00***&&

4.00 ± 0.00***&&

4.00 ± 0.00***&&&

Ligadura ureteral y medio de contraste

4.00 ± 0.00***&& 2.00 ± 0.00***&&&4.00 ± 0.00***&&

Puntuación según cambios histopatológicos. * p < 0.05, ** p < 0.02 y *** p < 0.001 con relación al grupo normal; && p < 0.01 y &&& p < 0.001 con relación al grupo de ligadura.

Cuadro III. Cambios inmunohistoquímicos en ratas sometidas a ligadura y aplicación de contraste siete días. Grupo

Fibrosis porcentaje

Fibrosis intensidad

Normal

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

Ligadura ureteral

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

2.5 ± 0.55**&&

2.00 ± 0.00

Ligadura ureteral y medio de contraste

Puntuación según depósito de colágena. ** p < 0.01 con relación al grupo normal; && p < 0.01 con relación al grupo de ligadura.

tes de la extracción del riñón para su estudio, muestran claramente que hay exacerbación del daño a nivel tubular principalmente con una puntuación según cambios histopatológicos en el grupo de ligadura ureteral con p < 0.001 y p < 0.01 con relación al grupo normal y en el grupo de ligadura ureteral más medio de contraste con p < 0.001 y p < 0.01 en relación con el grupo de ligadura (Cuadro I). Los resultados de análisis histomorfológicos realizados a los 15 días posterior a la ligadura ureteral y aplicación de medio de contraste hidrosoluble 24 horas antes de la extracción del riñón para su estudio, muestran claramente que hay exacerbación del daño principalmente a nivel tubular con una puntuación según cambios histopatológicos en el grupo de ligadura ureteral con p < 0.05, p < 0.01 y p < 0.001con relación al grupo normal y en el grupo de ligadura ureteral más medio de contraste con p < 0.01 y p < 0.001 con relación al grupo de ligadura (Cuadro II).

Domínguez VG y cols. Daño glomerular y tubular renal secundario

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Cuadro IV. Cambios inmunohistoquímicos en ratas sometidas a ligadura y aplicación de contraste 15 días. Grupo

Fibrosis porcentaje

Fibrosis intensidad

Normal

1.00 ± 0.00

1.00 ± 0.00

Ligadura ureteral

2.00 ± 0.00***

2.00 ± 0.00***

3.00 ± 0.55***&&&

4.00 ± 0.00***&&&

Ligadura ureteral y medio de contraste

Puntuación según depósito de colágena. *** p < 0.001 con relación al grupo normal; &&& p < 0.001 con relación al grupo de ligadura.

ESTUDIO DE INMUNOHISTOQUÍMICA Los resultados de inmunohistoquímica realizados con vicentina en busca de depósito de colágena realizado a los siete días posterior a la ligadura ureteral y aplicación de medio de contraste hidrosoluble 24 horas antes de la extracción del riñón para su estudio, muestran que no hay deposito de colágena peritubular, ni glomerular con puntuación otorgada de 1.00 ± 0.00 en el grupo control, no siendo significativo con relación al grupo de ligadura uretral con una puntuación de 1.00 ± 0. p no significativa (Cuadro III). Los resultados de inmunohistoquímica realizados con vicentina en busca de depósito de colágena realizado a los 15 días posterior a la ligadura ureteral y aplicación de medio de contraste hidrosoluble 24 horas antes de la extracción del riñón para su estudio, muestran claramente que hay depósito de colágena peritubular importante en el grupo de ligadura ureteral con p < 0.001 con relación al grupo normal y en el grupo de ligadura uretral más medio de contraste con p < 0.001 con relación al grupo de ligadura uretral (Cuadro IV). Con respecto a cambios histomorfológicos e inmunohistoquímico a nivel glomerular no fueron importantes, ya que no sufrió cambios con p < 0.05 no significativa tanto en el grupo de ligadura y ligadura más medio de contraste, a los siete y 15 días, respectivamente.

DISCUSIÓN En el presente estudio demostramos el efecto del medio de contraste en la uropatía obstructiva total como agente que exacerba el daño renal. Los cambios encontrados histológicos a nivel tubular y peritubular en los riñones obstruidos y su exacerbación con la aplicación de medio de contraste, demuestran que el contraste hidrosoluble es capaz de causar daño tubular y depósito de colágena peritubular en los riñones con obstrucción total.

El medio de contraste fue capaz de incrementar el daño celular previo a los siete y 15 días de obstrucción total e incrementar el depósito de colágena, sobre todo su incremento posterior a 15 días de obstrucción. Con la idea de establecer el peso específico del medio de contraste hidrosoluble en el desarrollo de la lesión celular y depósito de colágena, podemos conjeturar que una gran parte de la lesión está dada por la aplicación de contraste en un riñón con obstructiva total previa, en donde se encontró un comportamiento diferente en los grupos estudiados. A los primeros siete días se presenta daño celular a nivel tubular, que es exacerbado con la aplicación de contraste; sin embargo, si solamente está obstruido el riñón en el mismo tiempo mencionado no hay depósito de colágena, pero si se infunde contraste se presenta depósito de la misma. Lo mismo pasa con los riñones obstruidos a los 15 días y la aplicación de contraste que se exacerba al doble en todos los cambios tanto histológicos como inmunohistoquímicos. Consideramos que la lesión tubular y sin lesión a nivel glomerular es porque los túbulos son más lábiles al medio de contraste que los glomérulos produciendo daño renal del tipo quimiotóxico, por aumento de la osmolaridad que está dado por aumento en la viscosidad del plasma, así como por la toxicidad directa que parece desempeñar un papel patogénico dominante, efecto demostrado en un estudio previo por nuestro grupo,27 lo cual podría estar condicionado por la exacerbación de la lesión celular a nivel tubular. En el estudio inmunohistoquímico se presentó depósito leve de colágena peritubular, efecto que está demostrado en un estudio previo,29 pero que se exacerbó con contraste hidrosoluble a los 15 días de ligadura y se presentó sólo en ligadura por siete días más contraste. Con estos datos podemos conjeturar que la exacerbación de la lesión en la nefropatía por contraste en el riñón con obstrucción total es el resultado de la lesión causada por contraste. Ante la evidencia, postulamos que la exacerbación de la lesión en un riñón con obstrucción total provocada por contraste depende de que el riñón esté con obstrucción total y aún así se realice la infusión con medio de contraste.

CONCLUSIONES Con nuestro proyecto de investigación demostramos ampliamente que el medio de contraste exacerba el daño renal en ratas con uropatía obstructiva unilateral total, con aumento de la tumefacción celular, túbulo-alveolar; congestión vascular, corticomedular y linfática; dilatación tubular; vacuolización citoplásmica e infiltrado leucocitario. La necrosis tisular se presentó sobre todo al aplicar medio de contraste en un riñón obstruido por 15 días, sin cambios o daño a los glomérulos. Se demostró que entre más tiempo esté obstruido el riñón afectado más es el daño causado por el medio de contraste. El depósito de colágena se observó moderadamente a los siete días y con incremento de hasta 30% a los 15 días

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de ligadura y la administración de medio de contraste hidrosoluble, así como aumento en cuanto a su intensidad.

AGRADECIMIENTOS A los asesores y colaboradores D. en C. Caridad Leal, Dr. Francisco Ramos Solano y Dr. José Inés Sandoval Pulido por su valiosa participación en el presente trabajo original. BIBLIOGRAFÍA 1. D’Elia JA, Gleason RE, Alday M, et al. Nephrotoxicity from angiographic contrast material. A prospective study. Am J Med 1982; 72: 719-25. 2. Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, Cohen JJ, Harrington JT. Hospital-acquired renal insufficiency: A prospective study. Am J Med 1983; 74: 243-8. 3. Davidson CJ, Hlatky M, Morris KG, et al.: Cardiovascular and renal toxicity of a nonionic radiographic contrast agent after cardiac catheterization: a prospective trial. Ann Intern Med 1989; 110: 119-24. 4. Nash K, Hafeez A, Abrinko P, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 1376. 5. Manske CL, Sprafka JM, Strony JH, Wang Y. Contrast nephropathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography. Am J Med 1990; 89: 615-20. 6. Lautin EM, Freeman NJ, Schoenfeld AH, et al. Radiocontrastassociated renal dysfunction: Incidence and risk factors. AJR Am J Roentgenol 1991; 157: 49-58. 7. Weisberg LS, Kurnik PB, Kurnik BRC. Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus. Kidney Int 1994; 45: 259-65. 8. Persson PB, Hansell P, Liss P. Pathophysiology of contrast medium-induced nephropathy. Kidney Int 2005; 68:14-22. 9. Levy EM, Viscoli CM, Hurwitz RI. The effect of acute renal failure on mortality: a cohort analysis. JAMA 1996; 275: 1489-94. 10.McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, et al. Acute renal failure after coronary intervention. Am J Med 1997; 103: 368-75. 11.Murphy SW, Barrett BJ, Parfrey PS. Contrast nephropathy. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 177-82. 12.Solomon R, Werner C, Mann D, et al. Effects of saline, mannitol, and furosemide on acute changes in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994; 331: 1416-20. 13.Gare M, Haviv YS, Ben-Yehuda A, et al. The renal effect of low-dose dopamine in high-risk patients undergoing coronary angiography. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1682-8. 14.Stone GW, McCullough PA, Tumlin JA, et al. Fenoldopam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy. JAMA 2003; 290: 2284-91.

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82 Ángeles MA y cols. Comparación del tratamiento quirúrgico de tumores renales con y sin embolización Artículo original

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Comparación del tratamiento quirúrgico de los tumores renales con embolización y sin embolización de la arterial renal Adán Ángeles Martínez,* Luis Carlos Sánchez Martínez,* Julio Eduardo Calderón Olivares,* Giovanni Domínguez González,* Heriberto Lujano Pedraza,* Pedro Ávila Herrera* RESUMEN Objetivo: Comparar la morbimortalidad en el tratamiento de los tumores renales con y sin embolización prequirúrgica de la arteria renal. Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, transversal y comparativo en el periodo del 1 de enero del 2000 al 31 de marzo del 2007, en el Departamento de Urología en el Centro Médico “La Raza” se incluyeron hombres y mujeres entre 18-90 años, con diagnóstico de tumor renal a quienes se les realizó nefrectomía radical. Se dividieron en dos grupos: el grupo 1 incluyó a los que se les realizó previo a la cirugía embolización de la arteria renal y en el grupo 2 los pacientes sin embolización. Análisis estadístico: Estadística descriptiva. Resultados: Se estudiaron 121 pacientes, la embolización de la arteria renal, la estirpe y grado histológico no fueron significativamente representativas, las dimensiones y el estadio patológico fueron estadísticamente significativos con el sangrado transoperatorio con una p = 0.001 ambos. La sobrevida fue mayor en los pacientes en quienes se embolizó la arteria renal. Conclusiones: La embolización de la arteria renal es útil porque prolonga la sobrevida de los pacientes y disminuye el sangrado transoperatorio en tumores mayores de 9 cm y en estadios avanzados. Palabras clave: Embolización de la arteria renal, tumor renal, sangrado transquirúrgico, sobrevida. ABSTRACT Objective: To compare the morbimortality in the treatment of the renal tumors with and without presurgical embolization of the renal artery. Material and methods: This was an observational, retrospective, crosssectional and comparative study in the period from 01/ 01/ 2000 to 31/03/ 2007, carried out at the National Medical Center “La Raza” in Mexico City. Included for this study men and women from 18 to 90 years of age, with diagnosis of renal tumor in which radical nephrectomy was made. They were divided in two groups: group 1 those in which embolization of the renal artery was made previous to the surgery by the service of radiology and in the group 2 patients without embolization. Statistical analysis: Descriptive statistic. Results: In 121 patients with embolization of the renal artery, the ancestry and histological degree was not significantly representative, but dimensions and the pathological stage was statistically significant with transsurgical bleedding both with a p = 0.001. The survival was greater in those with embolization. Conclusions: The embolization of the renal artery is useful because it prolongs the survival of the patients and diminishes transsurgical bleedding in tumors of 9 cm or more and in advanced stages. Key words: Embolization of the renal artery, renal tumor, transsurgical bleeding, survival.

INTRODUCCIÓN El carcinoma de células renales (CCR), supone 2-3% de las neoplasias malignas del adulto y ocasiona 1-2% de todas las muertes por cáncer.1 Con una incidencia de 4-6 casos/100,000 habitantes y representa más de 90% de los tumores del parénquima renal.2,3 Estas neoplasias se pueden presentar en un amplio rango de edad, con un pico de

incidencia en la sexta década y ocurren más frecuentemente en hombres, con una relación H:M de 2:1.4 Aproximadamente 28,800 casos nuevos de carcinoma renal son diagnosticados anualmente en los EE.UU. y son causa de más de 11,300 muertes al año.4,5 Dos tercios de estos tumores están localizados al diagnóstico y son potencialmente curables mediante tratamiento quirúrgico.6 Sin embargo, el cáncer renal es el más letal de los cánceres uroló-

* Servicio de Urología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”. Dirección para correspondencia: Dr. Julio Eduardo Calderón Olivares. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”, Servicio de Urología, calle Seris y Zaachila s/n, Col. La Raza, Deleg. Azcapotzalco, México, D.F. C.P. 02990. Tel.: (55) 5782-1088 Ext. 23155, fax: (55) 5597-0964. Correo electrónico: [email protected]

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gicos, con una tasa de mortalidad de 40% comparado con la tasa de 20% asociada a otros tumores urológicos incluyendo el de próstata o vejiga.6 A pesar del tratamiento radical, de 30-40% desarrollarán metástasis y fallecerán.7 En la mayoría de los casos tiene su origen en las células del túbulo contorneado proximal, la variedad de células claras representa 70-80% de todos los tumores malignos renales, aunque existen variantes anatomo-patológicas como el carcinoma cromófobo y el tumor de túbulos colectores que proceden de la médula renal.8 El 50% de los tumores se presentan en estadio T1-T2 y 45% se presentan ya en estadio T3 (invasión de grasa perirrenal y frecuente invasión de vena renal). Menos de 5% de estos tumores debutan en estadio T4.9 Dentro de los tumores de células claras existen dos subtipos con características propias y de comportamiento opuesto. Los tumores quísticos presentan generalmente un estadio y un grado menor que los tumores de células claras clásicos.10 Los tumores sarcomatoides son los de peor pronóstico dentro de los carcinomas de células claras fundamentalmente por su indiferenciación celular y su alto grado nuclear, aunque se han descrito tumores renales de células fusiformes de bajo grado nuclear (grado 2 de Fuhrman) que presentan mejor pronóstico que el carcinoma sarcomatoide clásico.11 Dentro del estadio patológico, los pacientes con invasión vascular tienen un mayor porcentaje de recidivas, aunque no se asocia a una menor supervivencia.12,13 El diagnóstico del carcinoma renal ha variado sustancialmente en los últimos años, siendo cada vez más frecuente el diagnóstico incidental, durante el curso de exploraciones complementarias por una enfermedad no relacionada o durante una ecografía realizada como chequeo.14,15 Las últimas publicaciones registran un aumento de 15-20% en el diagnóstico incidental del carcinoma renal (CR) aunque este aumento de incidencia afecta a todos los estadios.16 Cuando debuta con sintomatología, el signo más frecuente es la hematuria, aunque ésta tiene una escasa sensibilidad, ya que sólo 0.6% de los pacientes con hematuria presentan un tumor renal.17 Los factores pronósticos que han demostrado su valor independiente de supervivencia y progresión en la mayoría de los estudios publicados en la literatura son el grado nuclear, el estadio al diagnóstico en la actual clasificación TNM 2002 y la ploidía del ADN tumoral, aunque este último todavía con un papel controvertido.18 Así, 10-20% de los tumores órgano-confinados, de buen pronóstico, desarrollarán metástasis y fallecerán por dicha causa. 19 En 1969 Lalli, y Almgard (en 1973), introdujeron el angioinfarto renal como modalidad terapéutica en casos seleccionados de carcinoma renal. 20 La idea era lograr la interrupción del flujo sanguíneo arterial de todo, o de un sector, del riñón enfermo. Estos autores sugirieron que la necrosis tisular resultante (dada la capacidad angiogénica que estos tumores tienen) provocaba la reducción de volumen de la masa blástica, la disminución del sangrado intraoperatorio, por consecuencia un mejor plano de clivaje del órgano afectado y un menor índice de complicaciones vasculares. 20,21

La técnica de embolización terapéutica percutánea transcatéter consiste en la reducción intencional del flujo vascular tumoral por oclusión mecánica del territorio vascular seleccionado mediante agentes oclusivos introducidos por vía endovascular. El área que quedará isquémica es predecible convirtiéndolo así en un procedimiento selectivo y controlado.22 La experiencia mundial demuestra que la embolización arterial renal EAR es un método eficaz y de mínima morbimortalidad para casos seleccionados de enfermedad neoplásica renal.23 Las indicaciones de la EAR han sido ampliadas, abarcando en la actualidad tanto patología tumoral como no tumoral, sobre todo en lo que se refiere a patología urológica complicada, como traumatismos, malformaciones vasculares, lesiones de vía urinaria, trasplante renal.24 La EAR puede ser total o selectiva; puede aplicarse de forma aislada como tratamiento único o combinado con otras modalidades terapéuticas (cirugía, radioterapia, quimioterapia). Los materiales utilizados en la EAR varían en función de los siguientes factores: 1. Oclusión temporal o permanente. 2. Calibre de los vasos. 3. Embolización selectiva o total. La EAR ha encontrado el mayor índice de aplicaciones a nivel de este órgano. El árbol vascular renal está formado por vasos terminales, lo cual permite la posibilidad de realizar oclusiones arteriales segmentarias.25

EMBOLIZACIÓN ARTERIAL EN TUMORES RENALES Aplicación renal preoperatoria La EAR preoperatoria aplicada de forma total, tanto periférica como troncular, utilizando partículas finas o sustancias liquidas, junto con espirales metálicas, consigue los siguientes objetivos.26 1. Facilita el acto quirúrgico al conseguir una reducción de la masa tumoral. 2. Crea un plano de disección por el edema perirrenal. 3. Reduce la pérdida hemática. 4. Permite un abordaje más cómodo y precoz del pedículo renal. 5. La EAR preoperatoria del carcinoma renal con una nefrectomía radical diferida brinda al paciente un periodo de recuperación antes de afrontar el acto quirúrgico. 6. En algunos casos, podría reducir el estadio de extensión de un carcinoma renal inoperable, haciéndolo susceptible de tratamiento quirúrgico. Las complicaciones referidas con esta técnica son: 1. Infarto colónico, presumiblemente debido a reflujo del material embolígeno sobre la aorta y la mesentérica inferior.

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2. Necrosis cutánea, ocasionada por reflujo sobre las arterias lumbares. 3. El riesgo teórico de producir una necrosis isquémica de un trombo tumoral alojado en la vena cava, que podría movilizarse produciendo un embolismo pulmonar no ha sido descrito hasta el momento.

de estudios bien diseñados para clarificar sus indicaciones. 28,29

Cuadro sintomático postembolización renal total

Comparar la morbimortalidad en el tratamiento de los tumores renales con y sin embolización prequirúrgica de la arteria renal en la población del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza.

Los pacientes sometidos a EAR a nivel renal y de carácter total sufren un cuadro clínico característico que consiste en:

MATERIAL Y MÉTODOS Objetivo general

Específicos 1. Dolor en el flanco de intensidad variable que puede requerir el empleo de mórficos. 2. Íleo que suele tener una duración de 24-48 horas, aunque en casos aislados puede prolongarse precisando la instauración de nutrición por vía parenteral. 3. Febrícula. 4. Leucocitosis y elevación de la enzima lactato deshidrogenasa, como datos analíticos. Aplicación renal paliativa La EAR paliativa puede estar indicada en pacientes con carcinomas renales inoperables por su alto riesgo quirúrgico, la extensión loco-regional o sistémica del tumor o la presencia del mismo en un riñón único, no siendo susceptible de ningún tipo de cirugía parcial.26,27 Los objetivos que se persiguen al realizar la EAR paliativa del carcinoma renal son: 1. Reducir masa tumoral, aliviando los síntomas derivados del compromiso de otros órganos. 2. Control de la hematuria macroscópica. 3. Mejoría del estado general y de la calidad de vida. Se reducen las molestias derivadas de la enfermedad y desaparece la hematuria. No se ha observado un incremento del periodo de sobrevida de los enfermos sometidos a EAR con respecto a los pacientes no embolizados, no obstante, la calidad de vida que se les brinda a los enfermos portadores de un carcinoma renal inoperable probablemente sea superior tras EAR. 4. Regresión o estabilización de las metástasis. Se ha postulado la existencia de mecanismo inmunológico que sería responsable de la estabilización o regresión de las lesiones metastásicas cuando se realiza una nefrectomía total. La EAR podría desencadenar una respuesta similar. No obstante, esta hipótesis no ha sido suficientemente aclarada. 5. Tratamiento de neoplasias sobre riñón único. En este caso la EAR debe ser selectiva de los vasos tumorales con el fin de preservar al máximo el parénquima renal sano. El papel de la embolización en el CCR ha sido discutido durante varias décadas y es significativa la ausencia

1. Determinar si hay relación entre el estadio patológico y el sangrado transquirúrgico en pacientes embolizados y en los que no se realizó embolización prequirúrgica. 2. Comparar el sangrado transquirúrgico en los pacientes en quienes sí se realizó embolización arterial renal preoperatoria y en aquéllos a quienes no se realizó. 3. Analizar la sobrevida de aquellos pacientes a quienes sí se realizó embolización arterial renal preoperatoria y en aquéllos a quienes no se realizó. 4. Exponer la experiencia del Servicio de Urología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional la Raza en la embolización arterial en patología oncológica renal, analizar los resultados obtenidos (si se logró o no el objetivo buscado) y valorar así, sobre la base de la experiencia obtenida en los últimos siete años, el lugar actual de esta técnica dentro del arsenal terapéutico urológico. El estudio se llevó a cabo en el Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, en el Servicio de Urología. Diseño metodológico Tipo de estudio: • Observacional, retrospectivo, transversal y comparativo. Grupos de estudio Criterios de selección Criterios de inclusión: • Hombres y mujeres con edad de 18-90 años con diagnóstico de tumor renal a quienes se les realizo nefrectomía radical. • TAC abdominopélvica que demuestre tumor renal. Criterios de exclusión: • Pacientes con expediente incompleto. • Pacientes que no tengan reporte de patología.

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Criterios de eliminación:

2

Análisis de datos Se utilizaron frecuencias simples y porcentajes para las variables categóricas, media mediana y desviación estándar para las variables continuas. Para la comparación de variables dicotómicas o categóricas se utilizó χ 2 y para las variables continuas t de Student o U de Mann and Witney. Se utilizó un análisis actuarial de Kaplan Meier para la sobrevida. Las pruebas estadísticas a utilizar serán por medio del software SPSS 15.0 para Windows.

RESULTADOS Se tenían contemplados 220 pacientes, pero se excluyeron 99, los cuales no cumplían los criterios de selección, sólo se revisaron los expedientes de 121 pacientes con diagnóstico de tumor renal a los cuales se les realizó nefrectomía radical en el periodo comprendido del 1 de enero del 2000 al 31 de marzo del 2007, se integraron en dos grupos de estudio, en el primer grupo aquellos pacientes con diagnóstico de tumor renal a quienes se les realizó embolización de la arteria renal previo a la nefrectomía radical y el segundo grupo con el mismo diagnóstico, pero sin embolización de la arteria renal previo a la cirugía. Los grupos de edad en general de los 121 pacientes fueron 69 hombres (57%) y 52 mujeres (43%), para el grupo 1 fueron un total de 23 pacientes (19%), de los cuales 12 fueron mujeres y 11 hombres, para el segundo grupo un total de 98 pacientes (81%), 58 hombres y 40 mujeres. La edad de los pacientes embolizados fue en un rango de 40-84 años con una media de 64.65 años, para el grupo 2 la edad fue en un rango de 26-93 años con una media de 65.95 años (Cuadro I).

DISCUSIÓN La utilización de la embolización de la arteria renal como procedimiento prequirúrgico, se basa en la creación de un mejor plano de clivaje peritumoral por el edema periinfarto y en el menor sangrado intraquirúrgico, facilitando la técnica quirúrgica y reduciendo así el tiempo operatorio según la literatura mundial.20-23

12,000 10,000 8,000

113

6,000

42

76 21 59

4,000

57

83 87 24 51 37

118

2,000

79

0 No Gelfoam Gelfoam + Etanol Material utilizado para embolización

Figura 1. Comparación del sangrado transquirúrgico y el material utilizado en la embolización prequirúrgica de la arteria renal, donde se observa que los pacientes con embolización de la arteria renal presentaron mayor sangrado. 2

14,000 Mililitros de sangrado transquirúrgico

• No hay

Mililitros de sangrado transquirúrgico

14,000

12,000 10,000 8,000

84 42

113

6,000 59 24

4,000

51

2,000

76 21 83 87 37 79 118

0 Sí

No Embolizado

Figura 2. Comparación del sangrado transquirúrgico con y sin embolización prequirúrgica de la arteria renal, donde se observa que los pacientes con embolización de la arteria renal presentaron mayor sangrado.

En este trabajo pueden observarse las ventajas de la embolización como indicación prequirúrgica. Son contradictorios los informes sobre el tiempo óptimo entre la embolización y la cirugía, el cual va de las 24 a 72 horas en promedio, para nuestros pacientes no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el tiempo que fue de 24 a 48 horas, en tanto el material utilizado de los 23 pacientes embolizados, 20 utilizaron gelfoam y tres gelfoam con etanol, lo cual no concuerda con la

Cuadro I. Características de la población estudiada por sexo y edad. Embolización

Femenino

Masculino

Edad

%

Total

Sí

12

11

64.65

19

23

No

40

58

65.95

81

98

Total

52

69

121

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Cuadro II. Relación del sangrado transquirúrgico con la etapa patológica. N

t1an0m0 t1bn0m0 t2n0m0 t2n0m1 t2n1m1 t3an0m0 t3an0m1 t3an1m0 t3an1m1 t3bn0m0 t3bn0m1 t3bnm0 t3bn1m1 t3cn0m0 t4n0m0 t4n0m1 t4n1m1 t4n2m0 t4n2m1 Total

11 20 37 4 1 15 1 4 1 16 1 3 1 1 1 1 1 1 1 121

Mililitros de sangrado del procedimiento

14,000

Rango promedio

Mililitros de sangrado transquirúrgico

Etapa patológica del tumor

24,91 41,33 58,55 52,63 85,00 82,40 114,00 63,50 90,50 78,22 26,00 93,00 69,50 90,50 121,00 96,50 79,00 85,00 26,00

12,000 10,000 8,000

84

6,000

93 76 21 83

4,000

58

2,000

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.0 3.0 4.0 4.7 5.2 6.0 6.4 7.0 8.0 9.0 9.5 11.0 12.0 13.5 16.0 18.0 25.0

Tamaño patológico del tumor

Figura 4. Comparación entre el sangrado transquirúrgico y el tamaño del tumor, donde vemos que aumenta el sangrado al aumentar el tamaño del tumor. Cuadro IV. Análisis bivariado de sobrevida. Variable

Sí

No

χ2

Síg. (p)

2.07

017

Sí No

8 4

0 11

Masculino Femenino

28 21

7 4

21 28

5 6

0.25

0.56

21 28

5 6

0.025

0.56

6 43

2 9

0.27

0.45

4 30 14 1

1 2 7 1

7.95

0.09

47 2

11 0

0.46

27 22

7 4

Sexo: 0.48 0.156

Diabetes mellitus: Sí No Hipertensión arterial:

14,000 Mililitros de sangrado transquirúrgico

Sobrevida

Embolización:

χ2 = 41.363. Sig. p = 0.001.

Sí No

12,000 10,000

Cardiopatía isquémica:

80,00

Sí No

84 113

60,00

Riesgo quirúrgico:

59 87

40,00 20,00

1 2 3 4

69 110 77 45

80 98

0

24

87

100

Modalidad quirúrgica:

1 1 1 1 1 0 0 1 1 m m m m 0m m m m m m an n0 n0 n0 n1 n0 n1 4n0 4n1 4n2 t1 t2 t2a t3a t3b t3b t3b t t t

Radical Parcial

Etapa patológica del tumor

Figura 3. Comparación de sangrado transquirúrgico con las etapas patológicas, se observa mayor sangrado en etapas más avanzadas.

0.66

Lado de nefrectomía: Derecha Izquierda

0.26

0.43

Cuadro III. Relación entre el sangrado transquirúrgico y el tamaño del tumor. N

Media

Desviación típica

Mínimo

Máximo

Mililitros de sangrado del procedimiento

121

1297,11

1990,407

100

15,000

Tamaño patológico del tumor

121

9,1157

4,56912

2,00

25,00

Sig. p = 0.001.

Ángeles MA y cols. Comparación del tratamiento quirúrgico de tumores renales con y sin embolización

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Vol. XXV, 2 • Mayo-Agosto 2010

Cuadro V. Comparación de promedios de las variables continuas de los grupos de sobrevida. Variable

Media

Desviación s

Sig. (p)

Edad Vivo Defunción Tiempo de vida (meses) Vivo Defunción Tiempo quirúrgico del procedimiento Vivo Defunción

65.63 71.18

13.27 10.34

0.319

37.78 13.91

24.64 14.53

0.028

4.10 4.17

0.91 1.24

0.205

1196.58 1992.33

0.006

Mililitros de sangrado transoperatorio Vivo Defunción

1012.24 1659.09

Mililitros de hemoderivados transfundidos en la cirugía Vivo Defunción

410.29 840.91

589.16 925.69

0.069

Tamaño patológico del tumor Vivo Defunción

8.51 9.90

4.08 3.33

0.252

Cuadro VI. Relación entre el sangrado transquirúrgico y la estirpe histológica del tumor.

Mililitros de sangrado del procedimiento

Estirpe histológica

N

Rango promedio

Células claras Tubulopapilar Sarcomatoide Epidermoide Cromófobo Urotelio Células claras + papilar Células claras + sarcomatoide Células claras + granulares Total

99 4 3 4 2 2 2 4 1 121

61,49 56,13 102,67 54,38 5,00 55,50 67,25 62,00 40,00

χ2 = 10-06. Sig. p = 0.25.

literatura mundial, encontrando diferencia estadísticamente significativa, ya que sangraron más los pacientes con embolización hecha con gelfoam más etanol (Figura 1). Esto se relaciona también con el sangrado transquirúrgico, ya que fue mayor el sangrado en pacientes embolizados comparado con los no embolizados, no disminuyendo la morbilidad transoperatoria (Figura 2).14,15 Por otra parte, encontramos diferencia estadísticamente significativa en cuanto al sangrado transquirúrgico comparado con el estadio patológico (Cuadro II, Figura 3) y el tamaño del tumor, para algunos autores la indicación de

embolización es cuando el tamaño del tumor (Cuadro III, Figura 4) es superior a 7 cm, la media del tamaño en este trabajo fue de 9.11 cm.10 En lo que se refiere a la sobrevida solamente se encontró diferencia estadísticamente significativa con el sangrado transquirúrgico, pero se necesita mayor número de pacientes, ya que sólo alcanzó el 82% de índice de confianza (Cuadros IV y V y Figura 5) 2, 4,16. No se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto al sangrado transquirúrgico y el grado histológico de Fuhrman, ya que en la literatura se menciona que sí está ligado (Cuadro VI, Figura 6).29

Ángeles MA y cols. Comparación del tratamiento quirúrgico de tumores renales con y sin embolización

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Vol. XXV, 2 • Mayo-Agosto 2010 Función de supervivencia 12.5

0.95

Sí

0.90

No

10.0 Recuento

Supervivencia acumulada

1.00

0.85 0.80

7.5

5.0

0.75 2.5 0.70 0

20

40 60 Tiempo (meses)

80

Figura 5. Análisis de supervivencia, comparando pacientes con y sin embolización de la arteria renal prequirúrgica en meses, se observa que en los pacientes embolizados no se presentó defunciones en los 88 meses de seguimiento.

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 25 40 65 85 120 140 170 270 350 475 600 500 1 Mililitros de sangrado transquirúrgico

χ2: 23.77 Sig. P = 0.67

No

Sí

Insuficiencia renal crónica y derrame pleural

Figura 7. Relación entre otras comorbilidades y el sangrado transquirúrgico

2

14,000 12,000 10,000

60

8,000

84 42 113 93

6,000

76 21 83 87

4,000

57

Recuento

Mililitros de sangrado del procedimiento

0.0

100

59

24 37 51

2,000

69 100

40

20

0 Otros

1 2 3 Grado histológico

4 0 o o ar ax ma eso do+ ad an on o ór gr rg ulm mot mat bsc gra ano n ó n g A Sa n a ia p eu He Sa a ór l N n sió bo ó e i m L s e le bo om r T

No

Figura 6. Comparación entre el sangrado transquirúrgico y grado histológico del tumor, donde vemos que hubo mayor sangrado en el grado 3 de Fuhrman, pero sin haber significancia estadística.

Mililitros de sangrado transquirúrgico

En el apartado de las comorbilidades que son las variables de confusión, no encontramos relación con el sangrado transquirúrgico, las complicaciones ni la sobrevida por lo que no influyeron en este estudio (Cuadro VII, Figuras 7-11).

χ2: 10.22

No

Sí

Complicaciones del procedimiento

Sig. P = 0.322

Figura 8. Relación entre las complicaciones posquirúrgicas y la diabetes mellitus.

Cuadro VII. Relación entre las complicaciones transquirúrgicas y sobrevida.

No Sobrevida

Vivo Defunción

Total χ2 = 3.024. Sig. p = 0.806.

38 11 49

Complicaciones del procedimiento Lesión a Sangrado órgano Neumotórax Hematoma 6 0 6

1 0 1

1 0 1

1 0 1

Absceso

Total Sangrado + lesión a órgano

No

1 0 1

1 0 1

49 11 60

Ángeles MA y cols. Comparación del tratamiento quirúrgico de tumores renales con y sin embolización

89

Vol. XXV, 2 • Mayo-Agosto 2010

60

100

50

Recuento

Recuento

80 40 30 20

60

40

10 20 0

r + No rado ano ona órax oma eso do t rg at bsc lm mo ra ano ng ó m u g a A n g S He n a lia p Neu Sa a ór sió bo n Le em ó i s bo le om Tr Hipertensión arterial sistémica

χ2: 4.31

No

Sí Complicaciones del procedimiento

Sig. P = 0.39

Figura 9. Relación entre otras las complicaciones posquirúrgicas y la hipertensión arterial.

r do no na órax oma eso do+ o ra rga c t ra no at lm mo ng ó m Abs ang rga u a S ó He n a lia p Neu S ó a si n bo Le em sió e o l b om Tr Insuficiencia renal crónica y derrame pleural No

χ2: 2.56 Sig. P = 0.23

Sí Cardiopatía isquémica

No

Figura 11. Relación entre las complicaciones transquirúrgicas y otras comorbilidades.

dos por nuestro servicio en el transcurso de los últimos siete años, ya que sangraron más los pacientes embolizados que los no embolizados, por lo tanto debe de haber una mejor selección de los casos, por otra parte, sí influyó la embolización en la sobrevida, aunque necesitamos una muestra más grande para alcanzar 95% de índice de confianza, ya que sólo se alcanzó 82%. Sus indicaciones actuales pueden limitarse a:

50 40 Recuento

0

30 20 10 0 x o o a o r + ad gan ona tóra ces tom ado o gr r lm a s o n gr gan ó b m m u a n A a e r u p a S H n lia Ne S aó sió bo n ió Le em s le bo m o Tr Complicaciones del procedimiento

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χ2: 7.2 Sig. P = 0.54

Sí

No

Cardiopatía isquémica

Figura 10. Relación entre las complicaciones posquirúrgicas y la cardiopatía isquémica.

CONCLUSIONES La embolización de la arteria renal para patología urooncológica es una eficaz alternativa terapéutica, de baja morbimortalidad, en pacientes seleccionados. Del presente estudio se desprende que la embolización de la arteria renal cumple un importante papel dentro del arsenal de procedimientos con los que cuenta el urólogo para el manejo de las neoplasias renales. Aunque no se hayan logrado los objetivos busca-

1. Embolización como único tratamiento en pacientes asintomáticos, con objetivo paliativo en enfermedad maligna avanzada. 2. Carcinoma renal metastásico y/o inoperable y preventivo de posibles complicaciones hemorrágicas. 3. Embolización prequirúrgica en el tratamiento combinado de carcinomas renales, con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad del acto quirúrgico. 4. Se tomó como valor de corte por arriba de 9 cm de diámetro a partir del cual se indica la embolización, ya que en nuestro estudio sí hubo significancia estadística comparando el sangrado transoperatorio con el tamaño del tumor y el estadio patológico. BIBLIOGRAFÍA 1. Blasco JE, Pallás Y, Ferrer MD, Hernández E. Embolización arterial selectiva en un caso de carcinoma de células renales como alternativa terapéutica. Actas Esp Urol 2005; 29(3): 314-17. 2. Sánchez D, García JA, Regojo JR, Fernández JM, López J, Rosell D, et al. Factores pronósticos en carcinoma renal pT3. Actas Esp Urol 2003; 27(1): 26-32. 3. Pérez DA, Blanco M, Toucedo V, Lema J, Cimadevila A, Villar M. Carcinoma renal metastásico de localización

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Ángeles MA y cols. Comparación del tratamiento quirúrgico de tumores renales con y sin embolización

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Nefropexia lumboscópica: Tratamiento para nefroptosis sintomática, reporte de un caso y revisión de la literatura Guillermo Montoya Martínez,* Jorge Moreno Palacios, ** Felipe de Jesús Tabares García,** Eduardo Serrano Brambila*** RESUMEN La nefroptosis, una condición clínica frecuente, se caracteriza por el desplazamiento caudal del riñón en más de dos cuerpos vertebrales o más de 5 cm cuando se pasa de la posición de decúbito a la posición de pie. Este trastorno se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes de entre 20 y 40 años de edad. Es más frecuente en el lado derecho (70% de los casos), en 10% es izquierda y en 20% es bilateral. La mayoría de los pacientes con esta entidad no tienen síntomas o los refiere de leve intensidad, para lo cual la mayoría no requiere de tratamiento. Aunque se han descrito más de 150 técnicas quirúrgicas para la corrección de la nefroptosis, fue hasta 1993 que se describió la corrección de esta anomalía mediante abordaje laparoscópico. A continuación reportamos la corrección de un caso de nefroptosis sintomática a través de un abordaje lumboscópico y revisamos la literatura sobre el tema. Conclusión: La nefropexia mediante abordaje lumboscópico, utilizando suturas no absorbibles, tiene resultado satisfactorio clínico y cosmético, y pudiera ser el método de elección para tratar la nefroptosis sintomática. La conclusión es de un caso presentado, por lo que me parece ambiciosa la pretensión de generalización, independientemente de que podamos anticipar que así será en el futuro, acreditando la consistencia de los resultados con otros casos. La nefropexia debe realizarse sólo en pacientes sintomáticos y después de una evaluación clínica y radiológica minuciosa que descarte otras causas de dolor renoureteral. Palabras clave: Neproptosis, nefropexia, lumboscopia. ABSTRACT Nephroptosis is a frequent clinical condition, it is characterized by the caudal displacement of the kidney two vertebral bodies or more than five centimeters when changing from decubitus to the standing position. It is more frequent in young women between 20 and 40 years old, the right side is affected in 70% of the cases, 10% is left sided and 20% bilateral. Most patients are asymptomatic or their symptoms are mild and usually they do not require any treatment. There are more than 150 surgical techniques described for the treatment of this entity but it was until 1993 that the laparoscopic aproach was communicated. We describe the case of a patient with symptomatic renal ptosis treated by a lumboscopic approach and we review the subject. Conclusion: The lumboscopic nephropexy with non absorbable synthetic suture has both good clinical and cosmetic results and that could be the first election for surgical treatment for the symptomatic renal ptosis. A careful clinical and radiological evaluation has to be performed before indicating this procedure in order to rule out other causes of reno-ureteral pain. Key words: Nephroptosis, nephropexy, lumboscopic.

INTRODUCCIÓN La ptosis renal es el desplazamiento caudal anormal del riñón en más de dos cuerpos vertebrales o más de 5 cm cuando se pasa de la posición de decúbito a la posición de pie. Esto conlleva a que la celda renal se pueda encontrar desalojada por fracaso de los elementos de sos-

tén a pesar de un ascenso renal normal previo, lo que distingue esta situación de la ectopia renal.1-3 Otros términos que aluden a esta circunstancia son nefroptosis, riñón caído, riñón errante, riñón móvil, riñón flotante, por mencionar los más frecuentes.4 La nefroptosis es un hallazgo clínico frecuente. Para ser considerado patológico ha de presentar alteraciones

* Médico Adscrito al Servicio de Urología. ** Médico Residente de Urología. *** Jefe de Servicio de Urología. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especilidades CMN Siglo XXI. Dirección para correspondencia: Dr. Guillermo Montoya Martínez Servicio de Urología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional SXXI. Av. Cuauhtémoc 330. Col Doctores C.P. 06760, Deleg. Cuauhtémoc. México, D.F. Tel.: (55) 5627-6900 Ext.: 21516. Correo electrónico: [email protected]

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anatomo-funcionales que se manifiesten clínicamente. Algunos autores sostienen que cerca de 80% de los riñones ptósicos se descubren de forma fortuita, constituyendo un trastorno sin importancia. Esta circunstancia se presenta entre 18-20% de las mujeres y en 1-2% de los varones. Su mayor frecuencia (40 a 50%) ocurre entre los 30 y 40 años.5 Generalmente se encuentra en el lado derecho (en 70% de los casos), en 10% es izquierda y en 20% es bilateral.6 Se han asociado anomalías gástricas, intestinales y pancreáticas con la nefroptosis aunque esto no es frecuente.4,7 La mayoría de los pacientes con nefroptosis presentan síntomas leves o no los tienen. En ocasiones se presenta dolor en el flanco que se exacerba con las caminatas largas o cuando el paciente permanece largos periodos de pie. La hematuria, la infección del tracto urinario recurrente, la hipertensión arterial sistémica y la litiasis renal pueden también estar asociadas. La nefroptosis se reconoció y se trató de forma quirúrgica desde el año 1800 cuando el Dr. Hahn describió la nefropexia en Berlín.8,9 Aunque se ha descrito más de 150 técnicas quirúrgicas diferentes y múltiples modificaciones de las mismas,10,11 no existe un procedimiento quirúrgico considerado como de elección. La introducción de los procedimientos laparoscópicos para el tratamiento quirúrgico de la ptosis renal la hizo Urban, en 1993,12 desde entonces varios reportes han descrito a la nefropexia laparoscópica como un tratamiento de mínima invasión seguro y efectivo.13 Recientemente Rassweiler y cols. publicaron su experiencia en nefropexia por vía lumboscópica.14 Nosotros reportamos la primera nefropexia lumboscópica realizada en nuestro país y discutimos las indicaciones y la técnica quirúrgica.

Figura 1. Urografía excretora en posición de pie que muestra el descenso del riñón derecho de más de dos cuerpos vertebrales de su posición normal.

REPORTE DEL CASO Paciente del sexo femenino de 38 años de edad, sin antecedentes de importancia para su padecimiento actual. Inició hace 18 meses, de forma súbita, sin causa aparente, con dolor tipo cólico en el flanco derecho, irradiado hacia fosa ilíaca ipsilateral, que incrementa con la deambulación y al permanecer de pie por un tiempo prolongado, mejora con el reposo y con la ingesta de analgésicos no esteroideos, desde hace dos meses incrementa su frecuencia a dos episodios semanales. Durante el último año reporta infección de vías urinarias de repetición tratada con diferentes esquemas de antibióticos y presentó un episodio aislado de hematuria total leve asociado a dolor cólico e infección dos meses previos a su ingreso. A la exploración física no se encontraron alteraciones. La biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación y urianálisis fueron normales a su ingreso. Se le realizó una urografía excretora de pie y en decúbito, en la cual, durante la fase pielográfica, se documentó un descenso renal derecho de más de dos cuerpos vertebrales en la posición de pie comparativamente con la posición decúbito y respecto al riñón izquierdo (Figuras 1 y 2).

Figura 2. Urografía excretora en posición de decúbito que muestra el riñón derecho en su posición normal.

Se realizó también gammagrama renal con el paciente de pie y en decúbito documentándose descenso de la función renal del lado derecho en más de 10% con el paciente de pie. La paciente fue sometida a una nefropexia derecha por vía lumboscópica sin complicaciones, a seis meses de seguimiento se reporta asintomática. La urografía excretora de control muestra en la posición de pie al riñón derecho en su topografía normal (Figura 3). Técnica quirúrgica Bajo anestesia general balanceada, la paciente se colocó en posición de lumbotomía derecha (Figura 4). Pos-

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de la cara posterior del riñón para ser movilizado a su posición normal, se colocaron cuatro puntos de sutura no absorbible de seda 2-0 entre la cápsula renal y el músculo psoas, los nudos se realizaron de forma intracorpórea. El sangrado fue mínimo. No se dejó drenaje. La duración del procedimiento fue de 40 minutos. Durante el postoperatorio la paciente requirió de analgésico no esteroideo parenteral sólo durante las primeras 24 horas, posteriormente se controló con analgésicos por vía oral por razón necesaria y fue dada de alta al segundo día de postoperatorio. La paciente fue citada seis semanas después de la cirugía. Se reportó sin síntomas y en la urografía de control no se encontró diferencia en la posición del riñón en las posiciones de pie y decúbito.

Figura 3. Urografía excretora seis meses después de la cirugía que muestra la posición normal del riñón derecho en la posición de pie.

Figura 5. Aspecto de la minilumbotomía subcostal para el abordaje inicial del retroperitoneo.

Figura 4. Posición de lumbotomía lateral para el abordaje lumboscópico del riñón derecho.

terior a la asepsia y antisepsia rutinarias, se realizó una incisión de mini-lumbotomía de 2 cm. de longitud por debajo de la 12a. costilla, a través de ésta se creó el espacio retroperiotoneal mediante disección digital (Figura 5). Se colocó un trócar de 10 mm 2 cm por arriba de la cresta ilíaca sobre la línea axilar media para la óptica, un trócar de 5 mm en el triángulo de Petit y finalmente un trócar autorretenible de balón (Blunt Tip, Autosuture M.R.) a través de la minilumbotomía. Se estableció neumorretroperitoneo a 14 mm/Hg (Figura 6). Se incidió la fascia de Gerota de forma longitudinal y se separó el tejido adiposo

Figura 6. Posición de los trócares una vez desarrollado el espacio retroperitoneal.

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RESULTADOS No ocurrieron complicaciones en el periodo perioperatorio, la pérdida de sangre durante la cirugía fue de 10 mL y el tiempo requerido para la realización de la cirugía fue de 40 minutos. El requerimiento analgésico para el paciente fue de 100 mg de clonixinato de lisina cada 8 h durante las primeras 48 h y posteriormente se prescribió acetaminofén 500 mg cada 6 h p.o. sólo en caso de requerirlo. La paciente fue dada de alta 48 h después de la cirugía, ninguna complicación se presentó durante el seguimiento, la urografía excretora postoperatoria documentó la posición habitual del riñón operado en posición de pie y supina, la creatinina sérica como marcador de la función renal, no se modificó en el postoperatorio la paciente refirió ausencia de molestias después de seis meses de la nefropexia.

DISCUSIÓN La nefroptosis se caracteriza por un desplazamiento caudal significativo del riñón (más de 5 cm) cuando el paciente cambia del decúbito a la posición de pie y que puede causar dolor por obstrucción ureteral. El polo superior del riñón con frecuencia puede palparse durante la inspiración profunda. La manifestación más intensa, conocida como crisis de Dietl, se caracteriza por dolor severo tipo cólico en el dorso, náusea, escalofríos, taquicardia, oliguria y hematuria, o proteinuria transitoria.15 La causa precisa del dolor no se conoce, pero es probable que sea secundario a isquemia transitoria por la acodadura o estiramiento del pedículo renal.4 La ptosis renal es un hallazgo común en la urografía excretora, se reporta una incidencia de hasta 20% en hombres sanos.16 La mayoría de los pacientes con nefroptosis no tienen síntomas y no requieren de tratamiento. Por otro lado, en los casos sintomáticos el tratamiento se hace necesario. Boeminghaus17 clasificó a los pacientes con nefroptosis en tres grupos: • Ptosis sin síntomas que requieren de tratamiento. • Pacientes con síntomas, pero sin alteraciones funcionales. • Pacientes sintomáticos, así como alteraciones funcionales y algunas veces morfológicas. Este autor recomienda la nefropexia solo para el tercer grupo de pacientes. Antes de considerar la nefropexia como tratamiento es imperativo descartar otras causas de dolor renal, y es esencial que el urólogo documente la presencia de nefroptosis no sólo a través de una historia clínica minuciosa, sino que se realice una urografía excretora con el paciente en decúbito y de pie, de la misma forma la alteración en la función del lado afectado mediante gammagrama renal. Se han descrito tres tipos de técnicas quirúrgicas para la nefropexia que ofrecen un resultado exitoso:

• Fijación del riñón usando la cápsula renal. • Fijación con material extraño. • Fijación con un colgajo fascial o con una banda de músculo, obteniendo mejores resultados al utilizar sutura no absorbible como la seda. Las tres técnicas quirúrgicas tienen el mismo objetivo: la inmovilización del riñón en una posición normal en el retroperitoneo. Esto alivia cualquier obstrucción urinaria asociada a la nefroptosis, además, la fijación del eje renal hace que el polo inferior del riñón adopte una posición lateral y esto previene la tensión anormal del pedículo vascular y del uréter.8 La mayoría de los reportes de nefropexia por cirugía abierta se remontan a los años setenta y se reportó una tasa de éxito de 33% a 87%.18 Los resultados tempranos de la técnica laparoscópica fueron mucho más promisorios con tasas de éxito de 100% después de un año y el alivio completo de los síntomas en la mayoría de los casos;19 sin embargo, es necesario esperar un mayor número de reportes en donde se consideren los resultados a largo plazo de este abordaje. Cuando está indicado el tratamiento quirúrgico, la laparoscopia posibilita al cirujano para tener un buen acceso al riñón con resultados terapéuticos y cosméticos satisfactorios. Además, a la fecha, no se han reportado complicaciones como hematoma perirrenal, neuralgia, osteomielitis costal, estenosis de la unión pieloureteral e hidronefrosis como han sido reportados con la cirugía abierta.20 En el abordaje laparoscópico, Elashry y cols.18 reportaron que usando el abordaje retroperitoneal la sutura intracorpórea es más difícil; sin embargo, son claras las ventajas del abordaje retroperitoneal: • Los nudos extracorpóreos pueden ser realizados fácilmente en el retroperitoneo. • Tres puntos de suturas son suficientes para fijar el riñón. • Los nudos pueden ser realizados fácilmente porque la cara posterior del riñón y el músculo son visibles directamente.21 Nosotros pensamos además que el abordaje retroperitoneal disminuye las posibilidades de complicaciones intraperitoneales. Rassweiler y cols.14 publicaron su experiencia con el abordaje lumboscópico para la nefropexia con un seguimiento medio de 24 meses, es el reporte más grande y con el mayor tiempo de seguimiento con este abordaje. De sus pacientes, 83% estuvieron completamente libres de dolor, mientras 17% tuvieron importante mejoría de su sintomatología previa a la cirugía. Estos resultados indican que el abordaje lumboscópico para la nefropexia es una buena opción terapéutica para la nefroptosis sintomática.

CONCLUSIONES La nefropexia mediante abordaje lumboscópico, utilizando suturas no absorbibles, tiene resultado satisfactorio

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clínico y cosmético, y pudiera ser el método de elección para tratar la nefroptosis sintomática. Este acceso extraperitoneal debe ser considerado como la vía natural para el abordaje de la nefroptosis y puede ayudar a disminuir posibles complicaciones intraperitoneales al evitar la manipulación del contenido peritoneal. La nefropexia debe realizarse sólo en pacientes sintomáticos después de una evaluación clínica y radiológica minuciosa que excluya otras causas de dolor renal u obstrucción ureteral. BIBLIOGRAFÍA 1. Young HH, Davis DM. Malformation and abnormalities of the urogenital tract. In: Young’s Practice of Urology. Philadelphia: WB Saunders; 1926, p. 1-36. 2. Lowsley OS, Kirwin TJ. Injuries and diseases of kidney. In: Clinical Urology. 2nd. Ed. Baltimore: Wiliams & Wilkins; 1994, p. 1617-707. 3. Moss SW. Floating Kidneys: A century of nephroptosis and nephropexy. J Urol 1997; 158: 699. 4. Llopart J. En: Hughes A, Schenone H (eds.). Riñón descendido (ptosis renal). Urología práctica. Buenos Aires: Intermédica; 1971, p. 447-54. 5. Kümmel H. En: Ebstein W, Schwalbe J (eds.). Afecciones adquiridas de los riñones. Riñón flotante. Cirugía del médico práctico. Barcelona: Espasa; 1965, p. 824-8. 6. Wetterwald F. Nephropexies. Encyclopedie Medicochirurgicale. Vol. I Paris: Editions Techniques; 1975, p. 4170. 7. Deming CL. Nephroptosis: causes, relation to other viscera and correction by a new operation. JAMA 1930; 95: 251-7.

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Sánchez LA y cols. Paraganglioma retroperitoneal extra-adrenal no funcionante

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Paraganglioma retroperitoneal extra-adrenal no funcionante. Reporte de un caso Alejandro Sánchez Larios,* Arturo Rivera Lozada,** Juan Antonio Benítez López,*** Omar Herrera López**** RESUMEN Los paragangliomas son tumores de tejido cromafín, la mayoría de ellos son de origen adrenal. Presentamos un caso de paraganglioma retroperitoneal extra adrenal no funcionante en un paciente femenino de 19 años quien presentó dolor en fosa renal derecha, fiebre, vómito y síntomas inespecíficos. Ultrasonográficamente evidenciamos una masa sólida vascularizada adyacente al polo inferior del riñón derecho. Tomográficamente se ve una masa retroperitoneal, sin evidencia de extensión ganglionar. Los hallazgos quirúrgicos comprobaron la naturaleza hipervascular de la tumoración la cual medía 12 cm de diámetro y estaba adherida a la vena cava inferior, el tumor fue resecado completamente. Patología reportó un paraganglioma, el cual no infiltraba al riñón ni a su sistema colector. Por inmunohistoquímica la lesión resultó positiva a cromocranina. Los paragangliomas suelen presentarse con mayor frecuencia en hombres entre 30 y 45 años de edad y en su mayoría son funcionantes, cuando no lo son producen efecto de masa con dolor regional y además pueden metastatizar. Palabras clave: Paragangliomas, cromocranina. ABSTRACT In this article a case of a non-functioning extra adrenal retroperitoneal paraganglioma is presented in a 19 year old female who presented with pain in the right renal fossa, fever, vomiting and other non-specific symptoms. Sonographic findings showed a vascularized solid mass adjacent to the lower pole of the right kidney. CT scan stated the tumor’s characteristics, its retroperitoneal site, and its relation with neighbor organs and the lack of nodal extension. Surgical findings proved the hipervascular nature of the tumor, which measured 12 cm in diameter and its adhesion to the inferior vena cava, but the tumor was able to be resected completely. Pathology reported the tumor as a paraganglioma, which did not infiltrate the right kidney or its collecting system; inmunohistochemical tests turned out to be positive to chromogranin. Paragangliomas often appear in males between 30 and 45 years old, and most of them are functioning. Non functioning paragangliomas, as the case presented, mass effect symptoms and local pain, and they can even metastasize. Key words: Paragangliomas, chromograinn.

INTRODUCCIÓN Los paragangliomas son tumores poco frecuentes que asientan en los paraganglios. Tienen su origen en el tejido cromafín embrionario no involucionado derivado de la cresta neural, lo que les confiere capacidad para secretar catecolaminas, hormonas y péptido.1 Su incidencia se estima entre el 0,2-0,5 casos/100,000 habitantes/año.2 El 80% de ellos son de localización adrenal, únicos y preferentemente derechos; 10% son bilaterales y el otro 10% de localización extraadrenal.3 Variando de 18 a 22% en adultos, y en niños

hasta 30%.4 Los extra-adrenales se originan con mayor frecuencia en el abdomen (85%), otros en el tórax (12%) y más raramente en la cabeza y el cuello (3%).5 La localización más frecuente extraadrenal intraabdominal es el tejido paragangliónico aorto-simpático, y dentro de éste, el órgano de Zuckerkandl.6 Los estudios de imágenes y la medición de la producción no fisiológica de catecolaminas pueden ayudar en el diagnóstico de esta entidad. La cirugía es el tratamiento de elección.4 Los originados en el retroperitoneo pueden presentar metástasis al momento del diagnóstico en aproximadamente 10% de los pacientes, y llegar

* Urólogo UMAE No. 1 Bajío, IMSS, León, Gto. ** Radiólogo UMAE No. 1 Bajío, IMSS, León, Gto *** Residente de tercer año de Radiología UMAE No. 1 Bajío IMSS, León, Gto. **** Patólogo UMAE No. 1 Bajío, IMSS, León, Gto. Dirección para correspondencia: Dr. Juan Antonio Benítez L. Depto. de Radiología e Imagen, Instituto Mexicano del Seguro Social. Blvd. Adolfo López Mateos e Insurgentes S/N. Col. Los Paraísos. C.P. 37320, León, Gto. Tel.: (01477) 717-4800 Ext.: 31382. Fax: (01477) 211-5112. Correo electrónico. [email protected], [email protected]

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hasta 40%, en el transcurso de su historia natural. La posibilidad de producción de catecolaminas es significativa en las localizaciones retroperitoneales extradrenales.7

PRESENTACIÓN DEL CASO Femenino de 19 años, sin antecedentes de importancia. Menarca a los 13 años. Gestas 0. Inició su padecimiento con dolor en fosa renal derecha, fiebre, ataque al estado general, cefalea, náusea y vómito, motivos por los cuales acude a Urgencias, donde se le eoncontró FC de 88 x min, FR 16 x min, T/A 120/80, temperatura 37.5 °C. Se palpó una tumoración abdominal derecha profunda, fija, de aproximadamente 20 cm de diámetro, dolorosa, así como con dolor a la puñopercusión lumbar. Los datos laboratoriales encontrados fueron: Biometría hemática: Eritrocitos 4.4, Hemoglobina 12.4, Hematocrito 37.1, Plaquetas de 198. Leucocitos 4.8, Linfocitos 12.8%, Neutrófilos 3.6 74.8%. Tiempo de protombina de 15, INR 1.3; Tiempo parcial de tromboplastina 44.6. Química sanguínea: Glucosa 76, Urea 19.3, Creatinina 0.8. Los hallazgos encontrados por ultrasonido y tomografía abdominopélvica se comentan en las figuras 1-8. Los hallazgos transoperatorios fueron de una masa tumoral retroperitoneal, muy vascularizada, adosada a la vena cava inferior. Dicha tumoración mostró dependencia del polo inferior del riñón, la cual pudo ser resecada en su totalidad. El reporte histopatológico macroscópico describió el riñón derecho con un quiste de 840 g, y de 12 cm de diámetro mayor. Tal quiste mostró coloración grisácea con tejido adiposo adherido. Al corte mostró abundante material hemático necrótico que hace cuerpo con la pelvicilla renal sin infiltrarla.

Figura 2. Masa de bordes regulares y bien definidos, con ecogenicidad heterogénea a expensas de algunas imágenes hipoecoicas redondeadas en su interior pero de predominio sólida con unas dimensiones aproximadas de 10 x 11cm.

Figura 3. Ultrasonido con Doppler color en corte transversal de la masa, se observa que ésta presenta vascularidad en su interior con vasos tortuosos de neoformación (flechas negras).

La descripción microscópica reveló un paraganglioma de 12 cm de diámetro mayor con degeneración quística por necrosis hemorrágica, y que infiltra la pseudocápsula. La inmunohistoquímica mostró fuerte positividad de manera difusa, la cromocranina apoyó el diagnóstico emitido, así como la proteína S100 focalmente positiva (Figuras 9 y 10). Figura 1. Ultrasonido en un corte longitudinal del riñón derecho el cual se observa desplazado hacia la parte anterior, con ectasia pielocalicial de forma moderada, adyacente a su polo inferior se observa una masa.

DISCUSIÓN Los hombres son más frecuentemente afectados que las mujeres y muchos pacientes están entre los 30 y 45 años de edad.6 Los paragangliomas pueden detectarse tempra-

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minados paragangliomas. Generalmente son unilaterales, los casos bilaterales o múltiples están asociados a síndromes familiares ya sea ligados o no a neoplasia endocrina múltiple (NEM).10 También pueden asociarse a neurofibromatosis tipo 1, enfermedad de von Hippel-Lindau y en mutaciones de los genes de succinato deshidrogenasa11 o formando parte de la clásica tríada de Carney, que incluye condroma pulmonar, leiomiosarcoma gástrico y paraganglioma extraadrenal.11 La mayoría tienen estrecha relación con la aorta o vasos renales por la distribución anatómica de las células cromafines.12 Los tumores no funcionantes produ-

Figura 4. TAC de abdomen simple con medio de contraste oral, se observa una imagen redondeada de bordes bien definidos regulares heterogénea (flecha) con zonas hipodensas en su interior, localizada en el espacio retroperitoneal.

Figura 6. Se observa la imagen redondeada antes mencionada con un refuerzo importante a la aplicación del medio de contraste, en su interior se observan trayectos vasculares (flecha). La imagen se observa adyacente a la vena cava inferior (flecha larga).

Figura 5. TAC contrastada. No se observan crecimientos ganglionares retroperitoneales. Riñón ectásico.

namente si los hallazgos clínicos causados por la secreción excesiva de catecolaminas está presente.6 Los paragangliomas retroperitoneales extradrenales son funcionantes por arriba de 60% de los pacientes.8 Para aquellos pacientes con paragangliomas retroperitoneales extradrenales no funcionantes el diagnóstico usualmente depende de factores no específicos relacionados con el crecimiento de una masa retroperitoneal.9 En el estudio realizado por Wendelin S. Hayes mencionan que la localización preponderantemente de los paragangliomas extradrenales retroperitoneales fue infrarrenal.6 Esta área es conocida como el órgano de Zuckerkandl. Estos tumores son llamados feocromocitomas cuando se originan en la médula suprarrenal y fuera de ella son deno-

Figura 7. Reconstrucción 4D en plano sagital. Se observa el riñón desplazado dorsal y cefálicamente por la masa de bordes bien delimitados y heterogénea.

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Figura 8. Reconstrucción MPR con contraste en plano coronal. Se corrobora que la lesión se encuentra adyacente a la vena cava inferior (flecha).

cen efecto de masa, dolor abdominal o lumbar crónico y en casos de malignidad puede haber metástasis al momento del diagnóstico.12 Otras manifestaciones son la hematuria y la compresión de la arteria renal, lo que puede originar hipertensión arterial a pesar de no ser secretores.1 En 1974 Glenner y Grimley establecieron una clasificación de paragangliomas basada en la embriología, localización anatómica e histología, la cual distinguía el paraganglioma adrenal del extraadrenal4 (Cuadro 1).

A

B

La tomografía computarizada (TC) es el estudio de gabinete de primera elección dentro del abordaje de un paciente con masa retroperitoneal. Evalúa la topografía del tumor, la invasión vascular y la presencia de metástasis loco regionales o a distancia.12 La TC ha sustituido a la angiografía por su menor morbilidad; sin embargo, la angiografía sigue siendo útil en algunos casos para determinar con mayor sensibilidad la invasión vascular o la presencia de pequeñas metástasis y, en ocasiones, para embolización preoperatoria del tumor.13 La gammagrafía con meta-yodo-bencil-guanidina (MIBG) es también útil en tumores secretantes de catecolaminas y puede detectar más de 80% de estos tumores, además de descartar tumores múltiples, metástasis funcionantes o pequeños tumores no detectados por la tomografía.14 Los hallazgos tomográficos de los paragangliomas extradrenales coinciden con otro tipo de tumores originados en el retroperitoneo. Específicamente tumores de origen neural y mesodérmico. También se puede considerar aquellos de enfermedad metastásica.6 Los tumores retroperitoneales primarios de origen mesodérmico especialmente tumores lipomatosos pueden ser diferenciados de los paragangliomas en la TAC solamente si se puede identificar grasa dentro del tumor. Los liposarcomas pobremente diferenciados que contienen poca grasa o sin ella son difíciles de diferenciar de los paragangliomas. Esto también sucede con los leiomiosarcomas. Nódulos linfáticos para-aórticos involucrados por linfoma o nódulos retroperitoneales

C

Figura 9. (A, B, C) Corte histológico, de tumor retroperitoneal, en vista panorámica en donde se observa el patrón organoide en grupo de células (zell ballen). (HE).

A

B

Figura 10. (A, B) Corte histológico de tumor retroperitoneal a mayor aumento en donde se aprecian las células principales (células grandes redondas con citoplasma eosinofilo abundante, núcleo central, redondo , de cromatina dispersa y nucléolo pequeño) y las células sustentaculares (células fusiformes a poligonales con citoplasma eosinofilo escaso, núcleo central pequeño fusiforme de cromatina densa.(HE).

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Cuadro 1. Clasificación de parangliomas de Glenner y Grimley. 1. Paraganglios branquiméricos (en relación con arcos branquiales). a) Hueso temporal (timpánico, yugular). b) Cuerpo carotídeo. c) Otros de cabeza y cuello (órbita, laringe, nariz). d) Subclavia, aorta, pulmón. II. Intravagal (mediastino superior). III. Aorticosimpático (retroperitoneal). IV. Visceral (pélvico, vagal, mesentérico).

metastáticos pueden semejar paragangliomas extra-adrenales.6 BIBLIOGRAFÍA 1. Lorente S, Elía M, Lagunas E, Escartín A, Barrao F, ValCarreres A, García-Gil FA. Paraganglioma extraadrenal retroperitoneal. Presentación de dos nuevos casos. Cir Esp 2000; 67(1): 110-13. 2. Jiménez JM, López C, Mayol MJ, Luaces C, Romero J. Paraganglioma retroperitoneal. Patología poco frecuente. Actas Urol Esp 1994; 18: 296-301. 3. Mansilla A, Ferrón JA, Carrasco M, Delgado S, López M, Céspedes S. Paraganglioma múltiple retroperitoneal funcionante. Cir Esp 1994; 55: 61-3. 4. Arroyo-Martínez L, Álvarez-PertuzH, Acuña-Calvo J, Montoya-Calles JD. Paraganglioma funcional extra-adrenal. Acta Méd Costarric 2006; 48(1).

5. Garduño J, Durán M, Chávez L, Castro L, Olvera J. Paragangliomas de comportamiento biológico maligno. Rev Med Hosp Gen 2003; 66: 99-103. 6. Hayes WS, Davidson AJ, Grimley PM, Hartmann DS. Extraadrenal retroperitoneal paraganglioma: clinical, pathologic and CT findings. AJR 1990; 155: 1247-50. 7. Alsina SS, Areces DF, Barroso AMC, Portilla FI. Paraganglioma abdominal y cervical. Presentacion de un caso. Rev Cubana Oncol 1999;15(3): 199-202. 8. Lack EE, Cubilla AL, Woodruff JM, Lieberman PH. Extraadrenal paragangliomas of the retroperitoneum: a clinicopathologic study of 12 tumors. Am J Surg Pathol 1980; 4: 109-20. 9. Law NW, Alfano L. Non-functioning retroperitoneal paraganglioma. J R Soc Med 1987; 80: 246-7. 10.Mondragón SA, Mondragón SR, Alvear NM, Bernal MR, Mondragón BR. Paraganglioma retroperitoneal inter-aortocavo. Cir Gen 2004; 26(4): 325-9. 11.Archontovasilis F, Markogiannakis H, Dikoglou Ch, Drimousis P, Toutouzas KG, Theodorou D, Katsaragakis S. Paraganglioma of the greater omentum: Case report and review of the literature. World J Surg Oncol 2007; 5: 87. 12.Proye C. Modern trends in the management of pheochromocytomas and abdominal paragangliomas. Endocrine Surg 1996; 13: 109-23. 13.Lenz T, Gossmann J, Schulte KL, Salewski L, Geiger H. Diagnosis of pheochromocytoma. Clin Lab 2002; 48: 5-18. 14.Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, Walther MM, Goldstein DS. Recent advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001; 134: 315-29.

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Tumor testicular de células de Leydig. Reporte de un caso y revisión de la literatura Hervey Humberto Castillo de Lira,* Antonio Torres Solís,** Ana María Gómez Ramírez,*** Martín Landa Soler**** RESUMEN Masculino de 64 años de edad con padecimiento de un año de evolución caracterizado por aumento de volumen de testículo izquierdo y dolor intermitente. El ultrasonido mostró la presencia de tumor testicular izquierdo por lo que se realizó orquiectomía radical. El estudio patológico reportó tumor de células de Leydig confirmado por inmunoperoxidasa para Calretinina y anticuerpo Melanin-A. Palabras clave: Tumor de células de Leydig, calretinina, Melanin-A, orquiectomía. ABSTRACT Sixty four year old male patient with a left testis growth and intermittent pain of one year of evolution. Ultrasound shows the presence of a tumor in the testicular parenchyma so radical orchiectomy was performed. A Leydig cell tumor was reported in the histopathology study and confirmed by immunoperoxidase calretinin and MelaninA antibody. Key words: Leydig cell tumor, Calretinin, Melanin-A, orchiectomy.

INTRODUCCIÓN El tumor de células de Leydig es una neoplasia del intersticio testicular poco común, representando entre uno y 3% de todos los tumores testiculares. Existen menos de 300 casos reportados en la literatura.1 La etiología es desconocida y no existen factores de riesgo conocidos para su desarrollo.1 Pueden presentarse a cualquier edad, pero son más comunes en prepúberes (5-10 años) y en hombres entre los 30 y 60 años.2

CASO CLÍNICO Masculino de 64 años de edad con orquialgia izquierda de un año de evolución de inicio repentino, intermitente, punzante, con dolor que se incrementaba con los esfuerzos físicos. El epidídimo izquierdo se encontró engrosado y doloroso a la digito-presión, además se encontró defecto herniario ipsilateral de 4 cm de diámetro que se incrementaba con maniobras de Valsalva. El ultrasonido testicular mostró lesión testicular izquierda con zonas hipoecoicas en

su interior compatible con tumor sólido, además de defecto herniario antes descrito (Figura 1). Los marcadores tumorales, radiografía de tórax y TAC abdomino-pélvica fueron normales (Figura 2); se realizó orquiectomía radical y plastia inguinal izquierdas encontrando tumor testicular de 2.4 x 1.7 cm café marrón sin involucro de albugínea o epidídimo y el estudio patológico reveló tumor de células de Leydig (Figuras 3 y 4). La inmunoperoxidasa para Calretinina fue muy evidente en las células neoplásicas y el anticuerpo Melanin-A fue también positivo. La evolución postoperatoria fue satisfactoria, los estudios de seguimiento fueron normales y actualmente el paciente se encuentra asintomático.

DISCUSIÓN Los tumores de células de Leydig son neoplasias hormonalmente activas productoras de andrógenos, principalmente testosterona, motivo por el cual se pueden generar síntomas virilizantes y feminizantes.3 En general los marcadores tumorales tales como alfa fetoproteína, Sub

*Médico Residente de 4o año de Urología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. **Cirujano Urólogo y Médico Adscrito al Servicio de Urología, Hospital General de Zona No. 27 Dr. Alfredo Badallo García, IMSS. ***Médico Adscrito al Servicio de Patología Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. ****Cirujano Urólogo y Profesor Titular del Curso de Urología. Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. Dirección para correspondencia: Dr. Hervey Humberto Castillo de Lira. Av. Universidad 1321, Col. Florida, Deleg. Álvaro Obregón C.P. 01030, México, D. F. Tel.: 5322-2300 Ext. 89186 y 89273. Correo electrónico: [email protected]

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Castillo de Lira HH y cols. Tumor testicular de células de Leydig

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Figura 1. US con lesión a nivel de parénquima testicular con zonas hipoecoicas en su interior.

Figura 3. Pieza macroscópica con tumoración testicular de 2.4 x 1.7 cm, bordes nítidos, café marrón, respetando albugínea y epidídimo.

Figura 2. TAC en fase contrastada con presencia de quiste simple de riñón izquierdo, resto sin alteraciones.

B GCH y fosfatasa alcalina se encuentran dentro de los rangos normales.3 Estos tumores habitualmente tienen apariencia sonográfica hipoecoica. Los tumores benignos clásicamente son tumores pequeños (3-5 cm de diámetro) bien delineados dentro del testículo.4 Los estudios complementarios de inmunohistoquímica como alfa inhibina, Calretinina y Melanin-A confirman el diagnóstico en casos complejos.4 En caso de sospecha histopatológica de malignidad ésta indicada tomografía axial computada en busca de adenopatía retroperitoneal, metástasis hepática (45%) pulmonares (40%) y óseas (25%).5 La mayoría de los tumores de Leydig tienen buen pronóstico. Hasta 10% son malignos, no responden a la quimioterapia o radiación y tienen una escasa sobrevida. 5

Figura 4. Corte microscópico con células poligonales de citoplasma eosinófilo, núcleos redondeados y nucléolos pequeños, sin evidencia de pleomorfismo, necrosis o invasión vascular.

CONCLUSIONES El tumor de células de Leydig es una neoplasia del intersticio testicular rara y de etiología desconocida, generalmente tiene un curso benigno. El tratamiento de elección es la orquiectomía radical y como en la mayoría de las ocasiones, en este caso fue curativa. BIBLIOGRAFÍA 1. Walsh PC, et al (Eds). Campbell´s Urology. 8th Ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002.

Castillo de Lira HH y cols. Tumor testicular de células de Leydig

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2. Osama A, Constantine A. An In depth look at Leydig cell tumor of the testis. Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 311-7. 3. Carmignani L, Salvioni R, Gadda F, Colecchia M, Gazzano G, Torelli T, Rocco F, et al. Long term follow-up and clinical characteristics of testicular Leydig cell tumor. J Of Urol 2006; 176: 2040-3.

4. Koichi S, Seiji M, Kazuhiro N, Takashi K, Hirotsugu U, Young Chol P, June H. A malignant Leydig cell tumor of the testis. Int Urol Nephr 2006; 38: 291-2. 5. Leotta A, Lio S. Bilateral interstitial cell tumor of the testis. Patholog 1994; 86: 557-9.

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Tumor de Wilms del adulto. Reporte de un caso y revisión de la literatura Andrés Martínez Cornelio,* Narciso Hernández Toriz,** León Octavio Torres,*** Jorge Moreno Palacios*** RESUMEN Introducción: El tumor de Wilms del adulto es una neoplasia infrecuente, con incidencia de 1 a 3% del total de nefroblastomas. Actualmente hay publicados alrededor de 300 casos en la literatura mundial. Presentación del caso: Paciente masculino de 42 años, con historia de dos años de dolor en fosa renal izquierda, etapificado inicialmente como tumor renal convencional, sometido a nefrectomía radical con resultado histopatológico: Nefroblastoma, Estadio II de la NWTS, indicándose quimioterapia adyuvante sin acudir, progresa a estadio IV en cinco meses, recibiendo quimioterapia con el régimen I de la NWTS (National Wilms Tumor Study) con respuesta parcial, agregándose radioterapia adyuvante quedando libre de enfermedad a un seguimiento de 18 meses. Discusión: Se observa la importancia del tratamiento adyuvante que deben recibir los pacientes con nefroblastoma, ya que por un descuido del paciente, la enfermedad progresó a estadio IV en cinco meses, requiriendo un tratamiento más agresivo para su control. Conclusiones: Aunque raros y de difícil diagnóstico prequirúrgico los nefroblastomas del adulto son tratados adecuadamente con las guías publicadas para niños por la NWTS. Requiriendo en todos los casos de quimioterapia adyuvante, lográndose un buen control y sobrevida global de 85% a cinco años. Palabras clave: Nefroblastoma, nefroblastoma del adulto, tumor de Wilms, nefrectomía radical. ABSTRACT Introduction: Wilms’ tumor of the adult is an infrequent tumor, with incidence from the 1 to 3% of the total of nephroblastomas. There are around 300 hundred cases reported in world-wide literature. Case report: 42 years old male, with history of 2 years of pain in left flank, with diagnosis of renal tumor was performed a radical nephrectomy with histopathological report of Nephroblastoma, classified as Stage II of the National Wilms Tumor Study (NWTS), candidate to adjuvant chemotherapy without going, progresses to stage IV in 5 months, receiving chemotherapy with regime I of the NWTS with partial answer, adding adjuvant radiotherapy being free of disease to a pursuit of 18 months. Discussion: Adjuvant treatment is important in the treatment of patients with nephroblastoma, in this case by omission of the patient the disease progressed to stage IV in 5 months, requiring a more aggressive treatment for its control. Conclusions: Although rare and about difficult presurgical diagnosis nephroblastomas of the adult are treated according to the guides published for children by the NWTS, requiring in all the cases of adjuvant chemotherapy, being obtained a good control and global survival of 85% to 5 years. Key words: Nephroblastoma, Wilms tumor, adult nephroblastoma, radical nephrectomy.

INTRODUCCIÓN El nefroblastoma de la infancia, también llamado tumor de Wilms en honor a Max Wilms, quien en 1899 unificó criterios histopatológicos y agrupó denominaciones dadas a este tumor, describiendo la entidad y publicando siete ca-

sos.1 Es el tumor renal más frecuente de la infancia, ocupando el primer lugar en neoplasias sólidas abdominales en este grupo de edad, no así en los adultos en donde su incidencia es extremadamente rara, presentándose en menos de 0.2 por cada millón de habitantes cada año. Hasta el año 2006 se habían publicado aproximadamente 300 casos en la literatura.2-4

Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital de Oncología, Servicio de urología Oncológica. Centro Médico Nacional Siglo XXI. * Médico Adscrito al Servicio de Urología Oncológica del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI. ** Jefe del Servicio de Urología Oncológica del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional. Siglo XXI. *** Médico residente de Urología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Correspondencia: Dr. Andrés Martínez Cornelio. Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Servicio de Urología Oncológica. Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores, Deleg. Cuauhtémoc. C.P. 06725 México, D.F. Tel.: 5627-6900. Ext.: 22671. Correo electrónico: [email protected]

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Para determinar que se trata de un tumor de Wilms del adulto siguen vigentes los criterios descritos por Kilton y cols. en 1980: Edad mayor a 15 años, presencia de neoplasia renal primaria en ausencia de elementos glandulares maduros de carcinoma de células renales, y la confirmación histológica de componente celular primitivo blastematoso y estructuras embrionarias tubulares o glomerulares.5 El pilar del tratamiento es la cirugía, asociado a quimioterapia o radioterapia, hasta el momento dos grupos cooperativos definen las normas terapéuticas a seguir: El National Wilms Tumor Study (NWTS) que se aplica principalmente en Estados Unidos y Canadá y cuya característica principal es la aplicación de radioterapia o quimioterapia en forma adyuvante y la Society of Pediatric Oncology (SIOP) aplicado en Europa y basado principalmente en la aplicación de quimioterapia o radioterapia neoadyuvante.6-8 El objetivo del estudio es presentar un caso más de nefroblastoma del adulto tratado con cirugía y rescatado con quimioterapia y radioterapia.

CASO CLÍNICO Masculino de 42 años de edad, quien inicio su padecimiento actual dos años antes de su diagnóstico, al presentar dolor de tipo cólico en fosa renal izquierda de leve intensidad, sin irradiaciones, acompañado de síntomas tales como sensación de pesantez y distensión abdominal, motivo por el cual solicitó atención médica, documentándose a la exploración física un tumor palpable de 15 x 20 cm en hipocondrio y flanco izquierdo, de consistencia firme y fijo a planos profundos. En los estudios de laboratorio se documentó como dato positivo únicamente la presencia de anemia de 11 g/dL, en la biometría hemática y 25-30 eritrocitos x campo en el sedimento urinario. La química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático y pruebas de coagulación fueron normales. Se procedió a realizar una Tomografía Axial Computarizada (TAC) abdominopélvica en donde se documentó tumor renal izquierdo de 17 x 12 cm con densidad heterogénea y áreas hipodensas sugestivas de necrosis central con presencia de ganglios de 12 a 15 mm, perihiliares y para-aórticos sugestivos de actividad tumoral (Figuras 1 y 2). El paciente fue sometido a nefrectomía radical izquierda reportándose un tumor de 18 x 16 cm, lobulado, sin evidencia de residual macroscópico y con presencia de ganglios de aspecto inflamatorio para-aórtico. El reporte histopatológico reveló nefroblastoma del adulto trifásico, sin anaplasia, con ruptura de la cápsula e invasión a tejido adiposo perirrenal, sin tumor en bordes quirúrgicos y 12 ganglios hiperplásicos (Figura 3) . De acuerdo con el sistema de clasificación de la NWTS el paciente fue etapificado en estadio II, por lo que se indicó quimioterapia adyuvante por parte del Servicio de Oncología médica de nuestro hospital; sin embargo, el paciente no se presentó, acudiendo a urgencias 10 meses después con distensión y dolor abdominal por lo que se solicitó tele de tórax sin evidencia de actividad tumoral y TAC abdomino-

Figura 1. TAC abdominopélvica, donde se observa tumor renal izquierdo con densidad heterogénea, con áreas hipodensas sugestivas de necrosis central.

Figura 2. Reconstrucción de TAC abdominopélvica, donde se observa tumor renal izquierdo, de 17 x 12 cm, y densidad heterogénea.

pélvica en donde se observó importante actividad metastásica peritoneal, ganglionar mesentérica y pélvica que desplaza y obstruye asas intestinales, sin compromiso de otras estructuras (Figuras 4 y 5). El paciente fue catalogado de alto riesgo por lo que se inició el régimen I de la NWTS V compuesto por vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido aplicado en un lapso de cinco meses por seis ciclos, documentándose respuesta parcial de 95% por TAC abdominopélvica con residual a nivel de L2-L3 localizado entre el cuerpo vertebral y el músculo psoas (Figura 6), indicándose radioterapia local a una dosis de 15 Gy observándose respuesta completa en TAC de control.

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Martínez CA y cols. Tumor de Wilms del adulto

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por algún sexo, afectando por igual a hombres y mujeres con predilección por la cuarta década de la vida.11 Se ha informado que no tienen predilección por alguna zona renal ni por el lado afectado, pueden presentarse en forma quística, con necrosis, hemorragia asociada y las calcificaciones son infrecuentes. En 7% de los casos son bilaterales.12 El síntoma principal de presentación es el dolor, asociado a la presencia del tumor en el flanco hasta en 50% de los pacientes, seguido por hipertensión y hematuria, mismos síntomas que no difieren de los casos en la infancia. 13,14 En 30% de los casos se detecta actividad locorregional ganglionar y en 25% de los casos puede observarse actividad metastásica de predominio pulmonar seguida por la hepática. 11

Figura 3. Corte histopatológico donde se observa el patrón trifásico del tumor de Wilms.

Figura 5. TAC abdominopélvica donde se observa importante actividad metastásica peritoneal, que desplaza asas intestinales.

Figura 4. Corte axial abdominopélvico donde se observa importante actividad ganglionar mesentérica.

Actualmente a 18 meses del término de la radioterapia, el paciente se encuentra asintomático y en vigilancia semestral, sin evidencia clínica o topográfica de recaída.

DISCUSIÓN El nefroblastoma del adulto es una neoplasia poco frecuente, se ha reportado una incidencia que varía de 1 a 3% del total de nefroblastomas.9,10 La edad de presentación es muy variable, reportándose rangos de edad que van de los 16 hasta los 99 años, con un promedio de edad de 34 años en la serie más grande publicada por Emmanuel Mitri y cols. del grupo de trabajo EUROCARE.3 Hasta el momento no se ha reportado predilección

Figura 6. Corte axial abdominopélvico posterior a la aplicación de seis ciclos de quimioterapia, con residual de 5% a nivel de L2L3.

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Los estudios de extensión como la TAC o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) son esenciales para el diagnóstico y etapificación; sin embargo, las características propias del tumor no lo hacen diferente a otras neoplasias aunque se ha reportado la morfología multilobulada como una característica distintiva de estos tumores.15 En nuestro caso el abordaje no fue diferente al de los tumores renales convencionales por lo que la neoplasia no fue sospechada y la TAC no arrojaba datos que pudieran hacer pensar en ella. El estadiaje utilizado para este tipo de neoplasias es el publicado por el NWTS y que correlacionan el grado de invasión tumoral con el pronóstico. Es así que el: • Estadio I. Corresponde a tumores limitados al riñón y completamente extirpados. La cápsula renal está intacta y no sufrió ruptura antes de la escisión. Sin tumor residual. • Estadio II. El tumor se extiende a través de la cápsula perirrenal, pero fue completamente extirpado. Puede haber siembra local confinada al flanco o el tumor puede haber sido biopsiado. Los vasos extrarrenales pueden contener trombos de tumor o pueden estar infiltrados por éste. • Estadio III. Tumor residual no hematógeno limitado al abdomen: compromiso de ganglios linfáticos, siembra peritoneal difusa, implante peritoneal, tumor mas allá del margen quirúrgico macroscópico o microscópico. • Estadio IV. Metástasis hematógenas en el pulmón, hígado, hueso, cerebro u otros órganos. • Estadio V. Compromiso renal bilateral en el momento del diagnóstico.6 Una vez valorado el caso en forma retrospectiva se concluyó un estadio II tanto preoperatorio como postoperatorio por lo que seguimos las guías de la NWTS para su tratamiento. Microscópicamente se pueden observar tres componentes: • Estroma o mesénquima. Compuesto de células mixoides fusiformes, que suele ser más firme y suele comportarse menos agresivo. • Blastema. Con células pequeñas, de citoplasma escaso, con núcleo redondo y pequeño nucléolo, mas frecuente en el adulto y de comportamiento más agresivo. • Epitelial. Recordando ocasionalmente a neuronas y glomérulos, en teoría menos agresivo. En cada tumor se pueden encontrar los tres componentes en forma trifásica, dos componentes en forma bifásica y un componente en forma monofásica.12, 16 Presentamos corte microscópico de la forma trifásica hallada en nuestro caso.

La SIOP que incluyó sus guías de tratamiento desde 1970 propone como objetivo principal el administrar quimioterapia preoperatoria para reducir la morbilidad quirúrgica, disminuir el riesgo de ruptura tumoral transoperatoria. 17 Sin embargo, algunos grupos han expresado la desventaja que implica etapificar quirúrgicamente al paciente posterior a quimioterapia ya que esto puede definir inadecuadamente el riesgo de recaída.18 La mayoría de los pacientes con nefroblastoma del adulto son comúnmente diagnosticados en el postoperatorio debido a que el comportamiento clínico y los estudios de gabinete no difieren de los tumores renales comunes, por lo que la guía de tratamiento recomendada por la NWTS es una de las más utilizadas. Sin embargo, existe un grupo de pacientes en los que la NWTS recomienda administrar quimioterapia prequirúrgica: Niños con tumor bilateral, niños con extensión intravascular por arriba de las venas hepáticas, niños con tumores considerados irresecables desde un inicio y niños con tumores que involucran un riñón único, fuera de estos casos, todos los pacientes pueden recibir tratamiento quirúrgico en forma inicial.19-21 En el caso que presentamos de acuerdo con las guías de la NWTS le hubiera correspondido el tratamiento estipulado para estadio II con histología favorable, ya que no había datos de anaplasia y el tumor había sido totalmente resecado con linfa negativa, por lo que el tratamiento indicado habría sido el régimen EE-4A (pulsos intensivos de dactinomicina y vincristina por 18 semanas sin radioterapia adyuvante). Sin embargo, por la falta de seguimiento de nuestro paciente y progresión a estadio IV en un período de cinco meses postoperatorio se decidió dar el régimen I. (vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido) obteniéndose una respuesta parcial de 95%, por lo que recibió radioterapia adyuvante quedando libre de enfermedad por un periodo de 18 meses. El fármaco que más comúnmente causa toxicidad es la vincristina, reportándose neurotoxicidad hasta en 43% de los casos, llegando a hacer severa (grado 3 o 4), la toxicidad hematológica, hepática y renal se presenta con una baja incidencia.22 En este caso no se observó morbilidad posterior al tratamiento. El pronóstico ha mejorado con el paso de los años, la sobrevida global a cinco años reportada en 1980 era de 20 a 30%, en 1990 Arrigo y cols., reportaron una sobrevida de 67% y en el 2004 Reinhard y cols. reportaron una sobrevida global de 83% a cinco años.22,23 Aunque se ha descrito que el nefroblastoma del adulto conlleva un peor pronóstico, éste se ha atribuido al descubrimiento de la enfermedad en etapas más avanzadas III y IV, la quimiorresistencia y un índice más alto de recidivas.16

CONCLUSIONES Varios grupos han tratado de establecer guías terapéuticas de tratamiento como son el United Kingdom Wilms Children’s Cancer Study Group (UKWCCSG) y el Medical Research Council (MRC); sin embargo, los grupos que más aceptación tienen en el mundo son regidos por la SIOP en Europa y la NWTS en Estados Unidos.6-8

El tumor de Wilms del adulto es una entidad curable con un tratamiento adecuado y aunque no existen guías estandarizadas en adultos, la NWTS y la SIOP constituyen opciones de tratamiento que han demostrado su eficacia y seguridad a través del tiempo.

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Mensaje inaugural XXXIV Congreso Nacional del CMUN “Guadalajara 2010”

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Mensaje inaugural XXXIV Congreso Nacional del CMUN “Guadalajara 2010” Distinguido Sr. Dr. Alfonso Petersen Farah, Secretario de Salud del Gobierno del Estado de Jalisco, con la representación del Sr. Gobernador del Estado de Jalisco, Lic. Emilio González Márquez y en la suya propia. Sr. Dr. Antonio Cruces Mada, Director General de Servicios Médicos Municipales, con la representación del distinguido Sr. Lic. Jorge Aristóteles Sandoval Díaz, Presidente Municipal de Guadalajara. Distinguido Sr. Dr. Carlos Pacheco Gahbler. Presidente del Consejo Nacional Mexicano de Urología. Distinguido Sr. Dr. Mario Ulises Pérez Toriz. Presidente de la Sociedad Mexicana de Urología. Distinguida Dra. Elspeth McDougall. Chair, Office of Education. American Urological Association (AUA). Distinguido Sr. Dr. Carlos Llorente. Representante de la Asociación Europea de Urología (EUA). Distinguido Sr. Dr. Geraldo Faria. Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual (SLAMS). Distinguido Sr. Dr. Mario Alberto Martínez Romero. Vicepresidente de El Colegio Mexicano de Urología Nacional. Distinguidos expresidentes e invitados especiales.

Estimados compañeros de la Junta Directiva de El Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C. y del Comité Organizador de este Congreso. Estimados colegas de la Urología Nacional y sus distinguidas esposas. Amigos urólogos. Apreciadas damas. Amigos todos. Entre breñales y copiosos bosques que los jaliscienses hemos cultivado y amado por ser encantos maravillosos de la naturaleza y particularmente propios de esta fascinante “Perla del Occidente”. Entre flores que perfuman y abren sus corolas a orillas del camino, entre árboles que con sus hojas y sus frutos dan sombra y cobijo al transeúnte, entre pájaros que con sus cantos trinan en las verdecidas enramadas y entre los paisajes agaveros que dominan el escenario de esta privilegiada tierra jalisciense y embellecen la frondosa vegetación de nuestra ciudad amable de Guadalajara, han venido ustedes desde los diferentes rincones de la patria para compartir y disfrutar este reencuentro de nuestra familia urológica mexicana congregada con motivo de la celebración del máximo evento de nuestro Colegio. Por tan relevante ocasión, para mí resulta especialmente satisfactorio y honorífico ser portavoz de todos ustedes al pronunciar las palabras de apertura en tan solemne acto, y expresarles en nombre de nuestra Junta Directiva que ustedes me honran en presidir, nuestro fraternal abrazo y cordial saludo de bienvenida. La vida nos ofrece a lo largo de nuestra existencia las más diversas etapas que al crear nuevas expectativas, nos renuevan de esperanzas, colmando de ilusiones el porvenir e invadiendo nuestro espíritu de gratas y profundas satisfacciones como las que experimentamos esta noche al sentirnos robustecidos por la realización de un esfuerzo creador y enriquecidos por el cúmulo de conocimientos y de experiencias adquiridas durante la organización de este XXXIV Congreso de nuestro Colegio Mexicano de Urología. Y ocurre este acontecimiento en el maravilloso escenario que nos brinda la hermosa y altiva Guadalajara que hoy se siente muy orgullosa y engalanada por la presencia de tan ilustres personalidades y visitantes cuyo aliento vital, cobija y enriquece su cálida hospitalidad. De esta manera todo es propicio para advertir optimistas el éxito de este evento cuyo programa contempla la realización de cinco cursos pre-congreso, tres cursos transcongreso, el tradicional concurso de trabajos libres en sus tres modalidades como son la presentación oral en pódium, carteles o videos; conferencias magistrales, simposios y mesas de discusión sobre temas de actualidad en Cirugía Laparoscópica, Endourología, Patología Prostática, Litiasis Urinaria, Infección por VPH, El Diagnóstico por Imagen en

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Urología, Oncología Urológica, Urología Pediátrica y Urología Ginecológica, las que serán presentadas y abordadas por profesores nacionales e internacionales de reconocido prestigio académico en el ámbito mundial y donde se tendrá la oportunidad de conocer o actualizar los avances tecnológicos de vanguardia, así como la información y herramientas que permitan mejorar nuestro ejercicio profesional. Y todo lo anterior complementado con diversas actividades sociales y culturales que estamos seguros contribuirán a hacer inolvidable y muy grata su estadía entre nosotros. La medicina es hoy tan compleja debido al avance inusitado de la ciencia y de la tecnología, que no hay mente humana que pueda abarcarla toda, por lo cual a través del tiempo ha sido inevitable el surgimiento de la múltiple gama de especialidades y subespecialidades; sin embargo, el concepto del s e r m é d i c o todos los días debe fortalecerse para reafirmar que no solamente se trata de “ser un hombre sabio”, sino, sobre todas las cosas, la de “ser un hombre bueno”, esto es, un hombre que sepa actuar en la ciencia como un profesional de calidad e integridad; en la vida como un ser humano dotado de buen corazón y elevados ideales y en la sociedad como un honesto y responsable ciudadano. Para lograrlo es preciso recordar siempre que para ser grande y para ser fecundo, para justificar y ennoblecer la vida y para seguir viviendo después de morir, hay que tomar la vida como misión y no como carrera; hay que renunciar a las empresas fáciles, a las ideas comunes y a los triunfos convencionales y hay que aspirar a cosas grandes así sean dolorosas y comprometan la integridad de nuestras preocupaciones y energías aun cuando por fuerza tengan que afectar intereses, sacudir perezas mentales, herir vanidades o acarrear reacciones. El espíritu humano y principalmente en esta hora crucial que vive la humanidad, requiere de nuevas concepciones, nuestra democracia y libertad, de renovados principios y la patria ampliación de nuestro ser en el tiempo y en el espacio, de mayores esfuerzos y sacrificios sustentados en la gracia de s e r ú t i l. En todas las sociedades humanas y no obstante las difíciles circunstancias que se vivan, siempre han existido hombres y mujeres con su cumulo de virtudes y defectos pero al fin y al cabo, capaces de asumir con responsabilidad el presente, de horadar el futuro, de penetrar el porvenir y de otear hasta atrapar el objetivo que riegue de bienes y de alegría la vida de los demás Estimados colegas: La felicidad es una rara sensación fugazmente experimentada por el ser humano. Este estado de ánimo tan circunstancial se halla unido estrechamente al bien común que realicemos y a la fraternal amistad que nos prodiguemos, lo cual se centra fundamentalmente en el amor a nuestra familia, a nuestra patria y a la humanidad, enmarcada siempre en los principios inobjetables de la convivencia, la comprensión y la tolerancia, atributos que nos da la facultad de proclamar como Fénelon: “Amo a mi familia, más que a mí mismo, a mi patria más que a mi familia y a la humanidad más que a mi patria”. Por otra parte, recordemos que la gratitud es una exigencia de la justicia y de la razón, es un mandato de la mente y un impulso del corazón que nos ordena cómo en esta feliz ocasión a rendir desde los hontanares de nuestro propio espíritu, emocionado tributo de reconocimiento y de gratitud a quienes conmigo hicieron posible la organización de este evento, a todo el grupo de amigos médicos urólogos que integran el Comité Organizador, a la oficina de visitantes y convenciones de Guadalajara, a las autoridades locales, a nuestro Consejo Consultivo de Expresidentes por su asesoría y orientación, siempre acertada, a los compañeros y amigos urólogos y médicos residentes para quienes van dirigidas las actividades de capacitación continua; a todo el elenco de profesores nacionales y extranjeros cuyos conocimientos y experiencias enriquecerán nuestro acervo científico, académico y cultural, a nuestros expositores y patrocinadores de la industria farmacéutica y de equipos médicos, quienes con su participación hacen posible la realización de nuestros congresos, a nuestras incansables secretarias ejecutivas, motores de la oficina de El Colegio en la Ciudad de México, quienes han entregado con admirable empeño lo mejor de sí para el éxito que esperamos todos celebrar al final de esta inolvidable jornada y mención muy especial a nuestras queridas esposas quienes con su abnegación y sabiduría han sido permanente estímulo para llevar a la realidad todo cuanto ha significado la planificación de este magno evento. Amigos todos: Brindemos esta noche porque al término del Congreso nos llevemos nuestras alforjas llenas de nuevos conocimientos y de las mejores experiencias, pidiéndole a Dios Todopoderoso que ilumine con mayor fuerza nuestra inteligencia, le dé mayor vigor a nuestras energías y aliento indeclinable a nuestra voluntad para ver acentuado en cada uno de nosotros nuestro espíritu de servicio con las mejores ideas, iniciativas y realizaciones en beneficio de nuestros enfermos y en general de nuestras comunidades teniendo siempre en cuenta que la obra de cada día nos demanda cada mañana la certidumbre de un nuevo esfuerzo. Brindemos amigos porque este reencuentro fortalezca la relación de nuestra fraternal amistad. Finalmente deseo que estas palabras escritas al amparo de todo cuanto me inspira la cimera posición que ha alcanzado nuestro Colegio por lo magistral, brillante y ejemplar que ha sido su trayectoria, ojalá lleguen al alma de todos ustedes y que algún día cuando ocurra el final de nuestra existencia, podamos repetir como ese gran paradigma de la humanidad, el Mahatma Gandhi, cuando dijo que “Al final de mi vida me he convencido que lo único que tengo es lo que he dado”. Muchas gracias Dr. Vicente García Pérez Presidente del Colegio Mexicano de Urología Nacional 2009-2011

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Martínez de Pinillos VR y cols. Valoración de la función renal antes y después en riñón único con litiasis Artículo original

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Vol. XXV, 3 • Septiembre-Diciembre 2010 Vol. XXV, 3 • Septiembre-Diciembre 2010 pp: 119-128 . C OL A.C E

Valoración de la función renal antes y después de cirugía percutánea en riñón único con litiasis Roberto Martínez de Pinillos Valverde,* Ismael Sedano Portillo,** Carlos Aguilar Elías,*** Alejandro González Ojeda**** RESUMEN Introducción: La preservación de la función renal en los pacientes con riñón único constituye un objetivo de alto valor funcional, cuando éste está afectado por la presencia de litiasis. Este padecimiento es potencialmente letal y el tratamiento convencional a base de cirugía abierta es excesivamente agresivo y deteriorante de la función renal. Las técnicas modernas de acceso mínimo permiten abatir las complicaciones; sin embargo, se desconoce el estado de la función renal después del tratamiento. Objetivo: Comparar la función renal antes y después del procedimiento percutáneo en riñón único con litiasis. Tipo de estudio: Serie de casos. Material y métodos: Muestra por conveniencia de casos consecutivos tratados por litiasis renal en presencia de riñón único mediante nefrolitotomía percutánea en quienes se haya tomado de manera basal niveles de creatinina, depuración de creatinina y gammagrama renal con determinación de la filtración glomerular. Estas mismas variables normalmente se determinan a los tres y seis meses del postoperatorio. Resultados: Se estudió un total de 12 pacientes con diagnóstico de litiasis renal en riñón único, durante el periodo comprendido desde noviembre 2004 a enero 2007, de los cuales siete cumplieron los criterios de inclusión. Las causas de riñón único fueron hipoplasia renal en un caso que corresponde al 14.3%, litiasis en cinco pacientes que corresponde al 71.4%, y estenosis ureteropiélica en un paciente que corresponde al 14.3%. Con respecto al género se presentó ligero predominio femenino con cuatro de siete, lo que representa 51.7% contra el masculino que representa 47.9% de los casos. Lo que equivale a una relación mujer-hombre de 1.3/1. Despues de seis meses de tratamiento hubo mejoria del 20% para la depuración de creatinina y del 22% en los resultados del gamagrama renal, con respecto a la basal (p = 0.028). El coeficiente de correlación Pearson entre ambos parámetros fue de 0.4 (p = 0.034). Discusión: La litiasis renal es una enfermedad común en la actualidad; que un paciente con riñón único presente litiasis no es una forma muy frecuente de presentación, pero sí una entidad que requiere de tratamiento. Este estudio pretende realizar una revisión de las características de la función renal después de haber realizado cirugía percutánea en un riñón único para observar las características en un periodo de seguimiento de tres y seis meses posteriores a la realización de la cirugía, determinado mediante creatinina sérica, depuración de creatinina en orina de 24 horas y gammagrama renal con determinación del índice de filtrado glomerular con DTPA Tc 99. Esta valoración de la función renal en la depuración de creatinina en orina de 24 horas y la gammagrafía a los seis meses nos muestra una recuperación de la función renal. El seguimiento que se ha realizado en publicaciones previas posterior a cirugía percutánea en riñón único ha sido, en algunas series, de sólo 22 días y de dos a tres meses en otras, pero ninguna ha ido más allá de estos periodos de tiempo, por lo que el monitoreo de estos pacientes por un periodo de seis meses con corte a los tres meses muestra una forma más confiable de reconocer los valores reales del éxito de la cirugía percutánea en un tiempo de seguimiento mayor. Conclusiones: La nefrolitotomía percutánea es un procedimiento que funciona para eliminar litiasis en el riñón único. Se observó una disminución transitoria en la función renal a los tres meses o la estabilización de la función según el paciente, pero a los seis meses la tendencia es hacia la mejoría posterior a la estabilización del proceso inflamatorio secundario al procedimiento quirúrgico y las alteraciones intrínsecas de la litiasis e infección. Todas las unidades renales presentan daño previo a la realización del procedimiento quirúrgico, por lo que se puede concluir que la nefrolitotomía percutánea en el riñón único es un procedimiento eficaz y seguro para la eliminación de la litiasis renal, y que los estudios de depuración de creatinina y gammagrama con DTPA para la determinación del índice de filtración glomerular son procedimientos confiables que tienen adecuada correlación en la evaluación de la función renal en riñones sometidos a nefrolitotomía percutánea. Palabras clave: Litiasis, nefrolitotomía percutánea, creatinina, gammagrama. * Universidad de Guadalajara. Instituto Mexicano del Seguro Social. UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente. ** Médico Adscrito al Departamento de Urología del CMNO. *** Médico Nuclear del CMNO. **** Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica del CMNO. Dirección para correspondencia: Dr. Roberto Martínez de Pinillos Valverde UMAE, Hospital de Especialidades CMNO, Servicio de Urología, Guadalajara, Jalisco. Correo electrónico: [email protected]

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ABSTRACT Introduction: The preservation of renal function in patients with unique kidney constitutes an objective of high functional value, when this one is affected by lithiasis presence. This suffering is potentially lethal and the conventional treatment with open surgery is excessively aggressive and damaging of renal function. Modern technologies of minimum access allow to lower the complications; nevertheless, the state of renal function is not known after treatment. Objective: To compare renal function before and after percutaneous procedure in unique kidney with lithiasis. Type of study: Series of cases. Material and methods: Sample by convenience of consecutive cases treated by renal lithiasis in the presence of unique kidney by means of percutaneous nephrolithotomy in those who has taken from basal way creatinine levels, purification of creatinine and renogram with determination about glomerular filtration. These same variables normally are determined to 3 and 6 months of postoperatory. Results: A total of 12 patients with diagnosis of renal lithiasis in unique kidney were studied, during the period from November 2004 to January 2007, of which 7 fulfilled the inclusion criteria. The causes of unique kidney were renal hypoplasia in a case (14.3%), lithiasis in five patients (71.4%) and ureteropelvic stenosis in a patient (14.3%). With respect to sort, slight feminine predominance with 4 of 7 appeared, what represents (51.7%) against the masculine one that represents (47.9%) of the cases. That represents a relation woman-man of 1.3/1. It was observed that correlation between both studies (gammagram and purification of creatinine) demonstrated statistically with the test of Pearson exists, correlation coefficient 0.4 with a value of p 0.034. Improvement in the purification of creatinine was observed finally after 6 months with an improvement of 20% and renogram of 22% that presented p 0.028 that is statistically significant. Discussion: Renal lithiasis is a common disease at present; that a patient with unique kidney present lithiasis is not a very frequent form of presentation, but an entity that requires treatment. This study tries to make a revision of renal function characteristics after having made percutaneous surgery in an unique kidney to observe characteristics in a follow-up period of 3 and 6 months after surgery, determined by means of seric creatinine, purification of creatinine in urine 24 hours and renogram with determination of the glomerular filtrate index with DTPA Tc 99. This valuation of the renal function in the purification of creatinine in urine of 24 hours and the gammagram to 6 months shows a recovery of renal function. The follow-up that has been made in previous publications later to percutaneous surgery in unique kidney has been, in some series, of only 22 days and two to three months in others, but no one has gone beyond these periods of time, reason why the monitory of these patients during a period of six months with cut to three months shows a more reliable form to recognize real values of percutaneous surgery success in a greater follow-up time. Conclusions: Percutaneous nephrolithotomy is a procedure that works to eliminate lithiasis in unique kidney. A transitory diminution in the renal function at three months or function stabilization was observed according to the patient, but to six months the tendency is towards the later improvement to stabilization of the secondary inflammatory process to surgical procedure and the intrinsic alterations of the lithiasis and infection. All renal units present previous damage to the surgical procedure, reason why it is possible to conclude that percutaneous nephrolithotomy in unique kidney is an effective and safe procedure for renal lithiasis elimination, and creatinine purification studies and gammagram with DTPA for glomerular filtration index determination are reliable procedures that have suitable correlation in renal function evaluation in kidneys submissive to percutaneous nephrolithotomy. Key words: Lithiasis, percutaneous nephrolithotomy, creatinine, renogram.

INTRODUCCIÓN La cirugía percutánea se introdujo en 1976 y la principal indicación para su uso es la presencia de litos que no puedan ser fragmentados con litotricia extracorpórea, como los cálculos de cistina, litos mayores a 2 cm, litos del polo inferior con anatomía caliceal poco favorable para litotricia extracorpórea, o litos complejos (litiasis coraliforme, litos dentro de un divertículo caliceal o en un cáliz con infundíbulo estenosado). En estos casos la cirugía percutánea puede tener rangos de éxito de hasta 98% en litos renales y 90% en litiasis ureteral. La técnica básicamente se refiere a la creación de un acceso percutáneo para un nefroscopio al sistema colector, en el cual el lito es fragmentado y extraído. La nefrolitotomía percutánea ha reemplazado a la cirugía abierta tradicional en el manejo de la litiasis, y sus apli-

caciones se expanden cada vez más hasta incluir a los grandes cálculos coraliformes con resultados comparables a los de la cirugía abierta. La nefrolitotomía percutánea (PNL) y la litotricia extracorpórea (LEOCH) han sido los métodos preferidos para el manejo de cálculos del tracto urinario superior; sin embargo, a pesar de estas técnicas mínimamente invasivas, la función renal no ha sido completamente definida. Los estudios previos han demostrado que la pérdida de la función renal con estas modalidades de tratamiento es sólo de 1%. El manejo percutáneo continúa siendo la mejor opción para los cálculos grandes y aquellos refractarios a litotricia, y la función en el postoperatorio suele mejorar con este procedimiento. Con el procedimiento percutáneo se ha observado un decremento inicial de la función renal, la cual se reestablece con el tiempo.1

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La localización de la litiasis axial, así como su tamaño, son factores que establecen la indicación para cirugía percutánea. Para la valoración de la función renal se han utilizado diversos métodos, como son depuración de creatinina y estudios con radionúclidos como el uso de ácido pentaacético-dietil-enetriamina (DTPA) para determinación de la función renal diferencial.2 Teóricamente, la nefrolitotomía percutánea es más atractiva que múltiples sesiones de litotricia extracorpórea y cirugía convencional abierta, ya que la afectación a la función renal y la cicatriz posterior al procedimiento son menores. De manera clásica, los procedimientos tales como la nefrolitotomía anatrófica y la pielolitotomía o nefrolitotomía radiada eran los tratamientos quirúrgicos de elección para la litiasis renal. Con el advenimiento de métodos menos invasivos, como la cirugía percutánea, se pretende demostrar que éstos tienen mejor impacto en la calidad de la función renal.3 Se han hecho intentos para determinar la función renal total con el uso de radionúclidos, pero el estándar de oro continúa siendo la depuración de creatinina. El uso de radionúclidos para este fin está bien establecido, siendo importante puntualizar que los estudios de función renal diferencial se realizan una vez que al paciente le han sido retirado los tubos de nefrostomía, catéteres uretrales o catéteres de Foley posterior al procedimiento quirúrgico.3 El radionúclido que más se aproxima a la evaluación de la filtración glomerular es el ácido pentaacético-dietil-enetriamina (DTPA).3 Es importante diferenciar el manejo agudo y el manejo crónico o definitivo de la litiasis renal, ya que el primero generalmente depende de la presencia de complicaciones relacionadas como la pionefrosis o situaciones tales como dolor intenso que no permita la incorporación del paciente a sus actividades diarias. En cualquiera de estos casos el drenaje de la unidad renal será imperativo, pero el manejo definitivo de la litiasis renal tiene por objeto mantener al paciente libre de litiasis, y una vez logrado esto, mantener una mejor función renal. Las técnicas incluyen desde LEOCH hasta la cirugía percutánea y la ureterorrenoscopia, así como la cirugía tradicional abierta. El manejo se define tomando en cuenta una gran cantidad de factores, principalmente relacionados con el paciente (sintomatología, edad, el habitus externo, comorbilidad y la función renal), los que se relacionan con el lito (presencia de infección, composición, forma, tamaño, cantidad y posición del o los cálculos) y los relacionados al riñón (la posición del mismo, malformaciones anatómicas, grosor del parénquima y la anatomía pielocalicial).4 Esta técnica no está libre de complicaciones. El dolor postoperatorio es común y la pérdida sanguínea es en promedio de 2.8 g de hemoglobina y hasta 4% de los pacientes puede requerir de transfusión sanguínea; aunque la hemorragia severa sólo se presenta en 1% de los pacientes. Estos efectos adversos generalmente se manejan de forma conservadora, pero se puede requerir de embolización y hasta nefrectomía.

Existen nuevas técnicas para la cirugía percutánea, dentro de las cuales se encuentran la minipercutánea (mPCN), con una dilatación del tracto percutáneo menor permitiendo el uso de una camisa 26 Fr (en comparación con camisas de 28 a 30 Fr de la cirugía convencional percutánea) y la nefrolitotomía sin nefrostomía (sin tubo). La técnica estándar continúa siendo la más utilizada, a pesar de que ninguna de las técnicas anteriores mostró mayores complicaciones; también se ha modificado la forma de colocación de los pacientes durante la cirugía para facilitar el acceso y mejorar los resultados comparando posiciones supinas y pronas, aunque no se ha observado diferencia estadística en los resultados finales.5 Dentro de las técnicas de cirugía percutánea se han creado una gran variedad de alteraciones a la técnica original,6 como la cauterización de puntos sangrantes al finalizar el procedimiento, pretendiendo con esto que sea más común la técnica percutánea sin tubo; pero esto solamente ha mostrado una relevancia mínima en la disminución de la necesidad de transfusiones sanguíneas postoperatorias.7 Incluso se ha sugerido el uso de una camisa para el uréter durante el procedimiento percutáneo con la intención de permitir el paso seguro de fragmentos pequeños a la vejiga y disminuir la presión intrarrenal mientras se realiza cirugía percutánea.8 De manera ideal, la presión dentro de la pelvis renal debe de ser menor a 20 cmH2O, ya que se previene el deterioro renal al evitar el retorno pielovenoso y/o pielolinfático.8 Asimismo, es necesario tener en cuenta que existen complicaciones tales como la estenosis infundibular, aunque ésta tiene una incidencia menor al 2% de la totalidad de los procedimientos. Cuando se presenta suele ser en promedio a los nueve meses posquirúrgicos y generalmente se desarrolla en sitios de acceso percutáneo previos y suele ser de moderada a severa. Esta complicación es poco común, relacionada también con el tiempo operatorio prolongado o el uso de tubo de nefrostomía por largos periodos.9 Antes de los procedimientos quirúrgicos, la presencia de estenosis infundibular se relacionaba con enfermedades como la tuberculosis o reacciones inflamatorias crónicas del urotelio o pielonefritis inducida por reflujo.9 En la serie estudiada se mostró que las causas más relacionadas con la estenosis infundibular fueron litos complejos que requirieron múltiples procedimientos para su remoción, tiempos quirúrgicos prolongados y tubos de drenaje mantenidos por tiempos prolongados. La nefrolitotomía percutánea ha reemplazado a la pielolitotomía y nefrolitotomía en muchos centros hospitalarios. En la mayoría de los casos publicados sobre la función renal posquirúrgica en la cirugía abierta de riñón solitario, ésta permanecía estable o mejoraba a largo plazo después de la cirugía. El estándar de oro para la medición de la función renal continúa siendo la depuración de creatinina, aunque también se realizan estudios de medicina nuclear con DTPA. Este radionúclido se ha usado para valorar la función glomerular y el flujo renal cortical en pacientes con cálculos renales.10 Los resultados de la nefrolitotomía abierta suelen ser contradictorios. Estudios experimentales señalan que la fun-

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ción renal en los primeros días del postoperatorio suele ser mejor con la pielolitotomía que con cirugía anatrófica; aunque a largo plazo la función renal suele mejorarse en ambos casos. La nefrostomía percutánea tiene además otros usos, como el drenaje percutáneo en estenosis ureterales de riñones trasplantados.11 El uso de la nefrolitotomía percutánea ha mejorado con el tiempo, mostrando elevación en los rangos de éxito en términos de estado libre de cálculos, tiempo operatorio, complicaciones y estancia intrahospitalaria.12 La cantidad de pacientes de la tercera edad que requieren de cirugía es cada vez mayor, ya que se ha demostrado un aumento en la expectativa de vida y el grado de deterioro de la función renal en estos sujetos es aún más rápida. El tratamiento conservador es cada vez menos utilizado, ya que la nefrolitotomía percutánea es efectivo en todos los grupos erarios.13 La presencia de riñón único funcionante es más común después de los 60 años, aunque en términos de complicaciones no se han observado diferencias significativas en comparación con personas más jóvenes, y la presencia de riñón único, ya sea anatómico o funcionante, es mayor en los pacientes mayores de 60 años en comparación con los jóvenes (29 vs. 7%, respectivamente) y la nefrolitiasis es la principal causa de pérdida de las unidades renales en ancianos.13 Los efectos de LEOCH en riñón único pueden ser extrapolados a cualquier otro método para el tratamiento de la litiasis, aunque pocos estudios han examinado directamente estos efectos.14 Para determinar el estado libre de cálculos se realizan estudios como el urograma excretor, pielografías o tomografías no contrastadas. La nefrolitotomía ha demostrado ser efectiva en todos los grupos de edad, obesos y aquéllos con anormalidades estructurales como estenosis ureteropiélicas, incluso para el manejo de cálculos bilaterales en forma simultánea.15 También se realiza como un método seguro de tratamiento en litiasis renal de pacientes trasplantados, los cuales se encuentran libres de cálculos después de 12 meses posteriores a tratamiento, manteniendo la función renal preservada.16 Existen factores que deben ser tomados en cuenta después del procedimiento percutáneo, y uno de éstos es la valoración con respecto al tiempo en que debe permanecer colocado en el riñón el tubo de nefrostomía.17 Después de la extracción de las piedras suele realizarse una pielografía descendente. Siempre que la hematuria macroscópica se haya resuelto y se remueva el tubo de nefrostomía (basado en los hallazgos de la pielografía, como el paso completo de orina hasta la vejiga, ausencia de fugas urinarias y descartar la necesidad de nuevas sesiones de cirugía percutánea), el principal problema con estos últimos es la migración, que ocurre de 8 a 18% de los casos; o el taponamiento de los mismos cuya frecuencia va desde el 7 al 83% después de dos semanas de la cirugía. Este último generalmente sólo requiere de irrigación, pero en ocasiones es necesario el reemplazo del mismo.17 Para realizar una cirugía percutánea debe considerarse la cantidad de líquidos requerido, tomando en cuenta además que existe un aumento en su absorción después de

nueve litros de irrigación continua. La presencia de perforaciones en la pared pielocalicial, así como sangrado, se asocian a un aumento en la absorción de líquidos, especialmente con tiempos quirúrgicos mayores de 50 minutos. Otra ruta para la absorción masiva de líquidos es la fuga hacia el espacio peritoneal; sin embargo, ya que generalmente se utilizan soluciones salinas no es frecuente el desequilibrio electrolítico.18 El uso de antibióticos es parte integral de los procedimientos quirúrgicos en la actualidad. En el caso de la cirugía percutánea su uso es altamente necesario, ya que 14 a 35% de los litos presentan bacterias en su interior. Este procedimiento se clasifica como limpio-contaminado, por lo que generalmente se continúa el antibiótico 48 horas después de que se han removido los cálculos.19 Las quinolonas son los antibióticos de primera elección. La evidencia de sepsis posterior al procedimiento percutáneo es menor al 1.2%, pero es una complicación temida ya que se relaciona con una mortalidad hasta de 66%, por lo que algunos autores prefieren continuar el esquema de antibióticos hasta que se haya retirado por completo la nefrostomía. Otra complicación grave de la cirugía percutánea es la perforación del colon y su manejo dependerá de la magnitud de la lesión. Se recomienda tratamiento quirúrgico cuando la perforación es intraperitoneal o cuando existe riesgo de complicación, como peritonitis. Los pacientes asintomáticos se tratan de manera conservadora, incluso cuando se perforan los sistemas caliciales, una forma de tratamiento es la colocación de un catéter ureteral y un tubo en colon hacia piel, esperando a que el tracto madure.20

MATERIAL Y MÉTODOS Se captaron a todos los pacientes con riñón único que cumplieron los criterios de inclusión, seleccionando aquellos candidatos para monitorización de la función renal. Todos los casos contaron con: gammagrafía renal con cálculo de filtración glomerular, el cual se realizó con una dosis de tres mCi de Tc 99-DTPA en una gamacámara marca Siemens Spect de un solo cabezal modelo Diacam con una computadora marca Ikon con una matriz de 128 x 128 y una adquisición dinámica con un colimador de baja energía y alta resolución, tomando 20 minutos de adquisición de datos y aplicando el método de Gates para el cálculo de la filtración glomerular tomado como valores normales para la población mexicana de 80 a 120 mL/min de filtración glomerular, se ajustó la filtración glomerular a la edad del paciente y el área corporal, creatinina sérica y depuración de creatinina antes de la intervención quirúrgica. El seguimiento habitual de estos casos es con investigación de la función renal a los tres meses y seis meses de haber sido operados. Deberán contar con los mismos exámenes basales: depuración de creatinina, creatinina sérica y gammagrafía renal con cálculo de filtración glomerular en cada periodo antes mencionado.

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Criterios de inclusión 1. Pacientes derechohabientes del IMSS, mayores de 18 años y cualquier género. 2. Diagnóstico por medio de urograma excretor de litiasis renal. 3. Que tengan un solo riñón por cualquier etiología. 4. Pacientes que no reciban diálisis en cualquiera de sus modalidades para sustitución de la función renal. 5. Que tengan expediente médico completo. Criterios de exclusión 1. Pacientes con ambos riñones o riñón en herradura. 2. Enfermedad oncológica terminal en cualquier localización. 3. Pacientes embarazadas. En el cuadro I se pueden observar todos los detalles de las actividades de este proceso. La clasificación de las diferentes variables se presenta en el cuadro II. Análisis estadístico Para la presentación de resultados el análisis se dividirá en descriptivo, expresando los resultados en números crudos, proporciones, rangos y suma de rangos, medias y desviación estándar. Ya que seguramente tendremos menos de 30 observaciones, para el análisis inferencial utilizaremos estadística no paramétrica a través de la prueba de Wilcoxon para conocer los niveles de significancia estadística antes y después del procedimiento a tres y seis meses. Todo valor de p ≤ 0.05 se considerará estadísticamente significativo.

RESULTADOS Se estudiaron un total de 12 pacientes con diagnóstico de litiasis renal en riñón único, durante el periodo comprendido desde noviembre 2004 a enero 2007, de los cuales siete cumplieron los criterios de inclusión. Las causas de riñón único fueron: hipoplasia renal en un caso (14.3%), litiasis en cinco pacientes (71.4%) y estenosis ureteropiélica en un paciente (14.3%) (Cuadro III). Con respecto al género se presentó ligero predominio femenino (4 vs. 7), lo que representa 51.7%, contra el masculino (47.9%) de los casos (Figura 1). El promedio de edad fue de 48 ± 12.3 años. Para el género masculino la edad promedio fue de 37 ± 20 años y para el femenino de 49 ± 5.7 años. Se encontró un predomino hacia la quinta década de la vida (47% de los casos). Se observó diabetes mellitus en dos pacientes, hipertensión en dos pacientes, las indicaciones para cirugía percutánea fueron: falla a LEOCH en uno, litiasis piélica mayor de 1.5 cm en dos, tres pacientes con lito en cáliz inferior de 8 mm, otro de 5 mm y falla a LEOCH, y uno de 2 cm. Y un paciente lito semicoraliforme de 5 cm. No se presentaron complicaciones postoperatorias, todos los pacientes requirieron de un solo tracto y todos están libres de litos.

En las mediciones de creatinina sérica inicial se observa un valor medio de 1 mg/dL con una desviación estándar (DE) de 0.21 (Figura 2); a los tres meses de 1.2 mg/dL (DE 0.39) (Figura 3) y a los seis meses de 1.2 mg/dL (DE 0.37) (Figura 4). La distribución de las depuraciones de creatinina basal, a los tres y seis meses después de realizar la cirugía percutánea fueron los siguientes: basal 61.5 ± 33.32 mL/min (Figura 5), a los tres meses 60.5 ± 15.3 mL/min (Figura 6), y a los seis meses 70.01 ± 38.15 mL/min (Figura 7). También se realizó gammagrama renal previo a la cirugía percutánea y a los tres y seis meses con los siguientes resultados: basal 72.64 ± 37.7 mL/min de filtración glomerular (Figura 8); a los tres meses de la cirugía percutánea 68.6 ± 35.9 mL/min (Figura 9) y a los seis meses 84.2 ± 32.36 mL/min (Figura 10). Asimismo, no encontramos correlación entre los niveles de creatinina basal y los niveles trimestrales y semestrales, pero los valores siempre se mantuvieron dentro de parámetros normales (creatinina general de 1.1 mg/dL), pero los niveles finales de la depuración de creatinina sí presentaron mejoría al comparar el basal y a los seis meses de postoperados (52.05 mL/min y 66.02 mL/min, respectivamente), lo que representa un aumento porcentual del 20% a los seis meses de la cirugía; sin embargo, a los tres meses fue de sólo 62.8 mL/min, que representa una mejoría del 19% con una p = 0.5 (Cuadro IV). Los valores de los gammagramas obtuvieron los siguientes valores: basal 66.8 mL/min, a los tres meses fue de 66.6 mL/min y a los seis meses de 81.8 mL/min, lo que representa un aumento de 22% a los seis meses de la cirugía. Es importante mencionar la aparición de un ligero decremento a los tres meses, pero al compararlo con los resultados a los seis meses se observa que existe diferencia estadísticamente significativa mediante prueba de Wilcoxon (p = 0.028). También encontramos que existe significancia estadística al comparar los resultados del gammagrama y la depuración de creatinina con la prueba de Pearson donde el coeficiente de correlación fue de 0.4 con un valor de p = 0.034; y al realizar una prueba de Spearman, el coeficiente de correlación es de 0.37 con un valor de p = 0.049 (Figura 11) (Cuadro V).

DISCUSIÓN La litiasis renal es una enfermedad común en la actualidad; que un paciente con riñón único presente litiasis no es una forma muy frecuente de presentación, pero sí una entidad que requiere de tratamiento por las implicaciones que ésta tiene y lo que representa para el paciente al tener una sola unidad que sea capaz de realizar las funciones de aclaración de los productos de desecho del organismo. Este estudio pretende realizar una revisión de las características de la función renal después de haber realizado cirugía percutánea en un riñón único para observar las características en un periodo de seguimiento de tres y seis meses posteriores a la realización de la cirugía, determina-

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do mediante creatinina sérica, depuración de creatinina en orina de 24 horas y gammagrama renal con determinación del índice de filtrado glomerular con DTPA Tc 99. Eduardo Noguera y cols.21 mencionan que el filtrado glomerular es el mejor método para la determinación de la función renal con índices similares a la depuración de creatinina y con menor probabilidad de errores técnicos en comparación con la depuración de creatinina. Observamos que previo a la realización de la cirugía, la creatinina sérica se encontraba en rangos dentro de la normalidad, pero a los tres meses éstos presentaban una ligera elevación sin salirse de los valores ideales; finalmente, a los seis meses de haberse realizado el procedimiento quirúrgico, la creatinina sérica se normalizó en 100% de los pacientes. El estudio de laboratorio que se ha considerado como el estándar de oro para establecer la función renal ha sido históricamente la depuración de creatinina en orina de 24 horas.10 Pero a un nivel muy similar se encuentra el gammagrama renal con medición del índice de filtración glomerular con DTPA Tc 99, ya que este radionúclido es el que mide con mayor precisión la filtración glomerular inclusive en una comparación similar a la inulina.3 Catham James y cols. refieren que el DTPA se filtra principalmente por el glomérulo sin secreción o reabsorción tubular y que, por lo tanto, es un radionúclido que mide de manera confiable la función renal con base en el índice de filtración glomerular medido en mL/min.3 En este estudio encontramos que la depuración de creatinina en orina de 24 horas previo a realizar la cirugía percu-

tánea estaba en un promedio de 52.05 mL/min y que al término de seis meses estos valores tenían una franca tendencia a la mejoría, pero en el corte previo de tres meses esta función se encontraba estancada o disminuida en algunos casos; esto probablemente es atribuible al proceso de recuperación del riñón al encontrarse finalmente sin litos y también quizá al trauma producto de la cirugía. Michael Mayo y cols.10 refieren que el riñón operado tiene una pérdida de funcionalidad significativa, pero con compensación del riñón contralateral, lo que enfatiza la necesidad de depuraciones de creatinina individuales en cada riñón, situación que en este estudio no representa problema, ya que se realizan las mediciones de función renal en un único riñón. Medir el índice de filtración glomerular mediante el gammagrama renal con DTPA es la mejor forma para identificar la función renal en un estudio con radionúclidos, y existen publicaciones que mencionan que en algunos casos ésta puede ser la mejor manera de medirla.21 En este estudio demostramos que la función renal previa a la cirugía se encuentra deteriorada (valor basal promedio 66.8 mL/min) pero a los tres meses fue de 66.6 mL/min, con una recuperación muy importante a los seis meses posteriores a la cirugía percutánea, manifestado por un índice de filtración glomerular de 81.8 mL/min, que fue el valor más significativo con un valor de p = 0.028. Estos valores representan una importante mejoría de la función renal. Esta valoración de la función renal en la depuración de creatinina en orina de 24 horas y la gammagrafía a los seis meses nos muestra una recuperación de la función renal que podemos observar en el patrón de las gráficas y que,

Cuadro I. Cronograma de actividades. Actividad

Octubre 2006

Diseño, escrito y aprobación del protocolo Captura de la información Análisis y escrito de los resultados Entrega de tesis

XXXXXX

Noviembre 2006

Diciembre 2006

XXXXXX

XXXXXXX XXXXXXX

Enero 2007

XXXXXX XXXXXX

Cuadro II. Operacionalización de las variables. Variable

Definición

Unidad De Medición

Estadística Descriptiva

Edad

Interviniente Cuantitativa

Años

Medidas de tendencia central y de dispersión

Género

Interviniente Cualitativa Dependiente Cuantitativa

1. Masculino 2. Femenino Miligramos/decilitro (mg/dL)

Proporciones y porcentajes

Depuración de creatinina

Dependiente Cuantitativa

Miligramos/decilitro/minuto (mg/dL/min)

Medidas de tendencia central y de dispersión

Gammagrafía renal con cálculo de filtración glomerular

Dependiente Cualitativa

Proporción de eliminación del radionúclido

Proporciones y porcentajes

Creatinina sérica

Medidas de tendencia central y de dispersión

Martínez de Pinillos VR y cols. Valoración de la función renal antes y después en riñón único con litiasis

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2

Mg/dL

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2

3

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7

Número de casos Figura 2. Creatinina basal. 2.5 2 Mg/dL

además, al aplicar las pruebas de Pearson y de Spearman encontramos concordancia de éstas. Estos resultados demuestran que dichos estudios de manera conjunta son altamente útiles para determinar la función renal, y al vincularlos son una excelente opción para valorar la función después de haber realizado una intervención quirúrgica al riñón. Otra observación importante es que a los tres meses la función renal disminuye levemente, pero seis meses posteriores a la agresión quirúrgica, mantener la unidad renal libre de lito y del proceso infeccioso, esta función se recupera en la mayor parte de los casos;10 hallazgo también observado en nuestros resultados. Es importante mencionar que todas las unidades renales incluidas en este estudio ya presentaban daño previo como lo mencionan B. Nieto y col. nefropatía del parénquima funcionante (llamada nefropatía por hiperflitración),22 que se observó en algunos de los pacientes de este estudio manifestado por índices de filtración glomerular de hasta 140 mL/min. Al hacer comparación con los datos que corresponden a las depuraciones y los gammagramas muestran un dato importante que apoya el uso de la cirugía percutánea en el tratamiento de la litiasis y que la valoración de estos riñones debe de ser semejante con los modelos mostrados en este estudio. El seguimiento que se ha realizado en publicaciones previas posterior a cirugía percutánea en riñón único ha sido, en algunas series, de sólo 22 días3 y de dos a tres meses en otras,10 pero ninguna ha ido más allá de estos periodos de tiempo, por lo que el monitoreo de estos pacientes por un periodo de seis meses con corte a los tres meses muestra una forma más confiable de reconocer los valores reales del éxito de la cirugía percutánea en un tiempo de seguimiento mayor.

1.5 1 0.5 Series 1 0 1

2

3

4

5

6

7

Número de casos Figura 3. Creatinina a los tres meses. 2

Cuadro III. Causas de riñón único. Frecuencias

Litiasis renal Hipoplasia renal Estenosis ureteropiélica

71.4 14.3 14.3

1.5 mL/min

Diagnóstico

1 0.5

4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

Series 1 0 1

3

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7

Número de casos Figura 4. Creatinina a los seis meses.

CONCLUSIONES Hombre

Figura 1.

2

Mujer

La nefrolitotomía percutánea es un procedimiento eficaz para eliminar litiasis en el riñón único. Se observó una

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Series 1

Series 1 0

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1

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3

4

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7

Número de casos

Número de casos

Figura 8. Gammagrama basal.

Figura 5. Depuración basal. 80

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100 mL/min

mL/min

60 40

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20 Series 1

Series 1

0

0 1

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5

6

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1

2

Número de casos

3

4

5

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Número de casos

Figura 6. Depuración a los tres meses.

Figura 9. Gammagrama a los tres meses. 150

100

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mL/min

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50

50

Series 1

Series 1

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0 1

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Número de casos

1

2

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5

6

7

Número de casos

Figura 7. Depuración a los seis meses.

Figura 10. Gammagrama a los seis meses.

disminución transitoria en la función renal o la estabilización de la misma a los tres meses según el paciente, pero después de seis meses la tendencia es hacia la mejoría, esto posterior a la estabilización del proceso inflamatorio secundario al procedimiento quirúrgico y las alteraciones intrínsecas de la litiasis y la infec-

ción. Todas las unidades renales presentan daño previo a la realización del procedimiento quirúrgico, por lo que se puede concluir que la nefrolitotomía percutánea en el riñón único es un procedimiento eficaz y seguro para la eliminación de la litiasis renal, y que los estudios de depuración de creatinina y gammagrama

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Cuadro IV. Valores basales Creatinina (mg/dL)

Depuración de creatinina (mL/min)

Gammagrama (mL/min)

1.17 0.27

61.59 33.32

72.64 37.78

Basal vs. 3 meses*

Basal vs. 6 meses*

3 meses vs. 6 meses*

0.139 1.00

0.732 1.00

0.461 0.398

0.499

0.237

0.028

Media ± DE Rango de la media

Cuadro V. Inferencia estadística de los resultados basales comparado a tres y seis meses. Basal Creatinina Depuración de creatinina Gammagrama

* Valor de p: estadística paramétrica por prueba T de Student; estadística no paramétrica mediante Wilcoxon.

150 Series 1

mL/min

100

50 Series 2 0 1

2

3

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5

6

7

Número de casos Figura 11. Depuración y gammagrama a los sies meses.

con DTPA para la determinación del índice de filtración glomerular son métodos confiables para la evaluación de la función renal en riñones únicos sometidos a nefrolitotomía percutánea. BIBLIOGRAFÍA 1. Liou LS, Stream SB. Long-term renal function effects of shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and combination therapy: a comparative study of patients with a solitary kidney. J Urol 2001; 166: 33-7. 2. Gargollo P, Barnewolt C. Percutaneous nephrolithotomy in children: early and late anatomical and functional results. J Urol 2004; 172: 1078-81. 3. Catham JR, Dykes Te, Kennon WG, Schwartz BF. Effect of percutaneous nephrolithotomy on differential renal function as measured by mercaptoacetyl triglycine nuclear renography. Urol 2002; 59: 522-5. 4. Sandhu C, Anson K, Patel U. Urinary tract stones Part II: current status of treatment. Clin Radiol 2003; 58: 422-33.

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Martínez de Pinillos VR y cols. Valoración de la función renal antes y después en riñón único con litiasis

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Juárez CF y cols. Nefrectomía laparoscópica mano asistida en pacientes donadores vivos relacionados Artículo original

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Nefrectomía laparoscópica mano asistida en pacientes donadores vivos relacionados. Experiencia inicial en el Hospital Regional Valentín Gómez Farías, ISSSTE, Guadalajara Fernando Juárez Cárdenas,* José Carlos Vizcaíno Ramírez,** Román Carvajal García,** Andrés Fernández González,* Jorge Montes de Oca Arce** RESUMEN Introducción: El trasplante renal mejora la calidad de vida del paciente. La nefrectomía del donador realizada mediante laparoscopia mano asistida, permite reducir el dolor en el postoperatorio, mejora los resultados estéticos y permite el retorno más rápido a las actividades cotidianas. Objetivo: Demostrar nuestra experiencia inicial con la nefrectomía laparoscópica mano asistida para el trasplante renal de donadores vivos relacionados, en el Hospital Regional Valentín Gómez Farías, ISSSTE. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo revisando los expedientes de donadores vivos relacionados, entre febrero de 2004 y enero de 2005. Los parámetros tomados en cuenta para este estudio fueron sangrado, tiempo quirúrgico, dolor postoperatorio, días de incapacidad y viabilidad del injerto. Resultados: Se estudió un total de 12 pacientes de los cuales cuatro fueron mujeres con un rango de edad entre los 23 y los 42 años y ocho hombres con un rango de edad entre los 22 y 49 años. A todos ellos se les realizó nefrectomía laparoscópica mano asistida, con un tiempo quirúrgico promedio de 260 minutos, una pérdida hemática media de 196 mL, con sólo una transfusión. La estancia intrahospitalaria media fue de 2.4 días. El tiempo promedio de isquemia fría fue de 66 minutos y de isquemia caliente de 96 segundos. Sólo se reportaron complicaciones en tres pacientes (distensión abdominal, trombosis venosa de MPD, eventración y necesidad de transfusión sanguínea). El dolor promedio reportado fue de 5 (EVA). Conclusiones: La nefrectomía laparoscópica mano asistida para donación renal es un procedimiento seguro, reproducible, con bajos índices de morbilidad y ofrece buen control del dolor, tiempo de incapacidad aceptable, aceptación del paciente y de sus resultados cosméticos. Sin embargo, estamos conscientes de que se deberá mejorar el tiempo de isquemia caliente, así como el tiempo quirúrgico, tomando en consideración que este estudio forma parte del grupo piloto, cuya muestra deberá aumentarse para poder realizar un análisis estadístico que nos proporcione parámetros más adecuados para nuestro Hospital. Palabras clave: Nefrectomía laparoscópica, trasplante renal, donadores vivos. ABSTRACT Objective: To demonstrate to our initial experience with the laparoscopyc nephrectomy hand attended for the renal transplant of related alive donors, in the Regional Hospital Valentin Gomez Farias, ISSSTE. Material and methods: A retrospective study was made reviewing the files of related alive donors, between February of 2004 and January of 2005. The parameters taken into account for this study were bled, surgical time, postoperating pain, days of incapacity and viability of the graft. Results: A total of 12 patients studied of who four were women with a rank of age between the 23 and the 42 years and eight men with a rank of age between the 22 and 49 years. To all of them laparoscopyc nephrectomy was made to them attended hand, with a surgical time average of 260 minutes, a hemática loss average of 196 mililiter, just by a transfusion. The hospital stay average was of 2.4 days. The time average of isquemia fries was of 66 minutes and isquemia hot of 96 seconds. Complications in three patients were only reported (abdominal distension, venous trombosis of MPD, eventración and necessity of sanguineous transfusion). The pain reported average was of 5 (EVA). Conclusions: The laparoscopyc nephrectomy hand attended for renal donation is a safe, reproducible procedure, with low indices of morbidity and that offers advantages on conventional techniques in relation to the pain, days of incapacity, cosmetic and acceptance by the patient. Nevertheless, we are conscious that the time of isquemia will be due to improve

* Residente de Urología, ** Médico Adscrito al Servicio de Urología, Hospital Regional Valentín Gómez Farías, ISSSTE, Guadalajara, Jalisco, México. Dirección para correspondencia: Dr. Fernando Juárez Cárdenas Hospital Regional Valentín Gómez Farías, ISSSTE, Guadalajara, Jalisco. Correo electrónico: [email protected]

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warms up, as well as the surgical time, taking in consideration that this study is member of the group pilot, whose sample will have to be increased to be able to make a statistical analysis that provides more suitable parameters to us for our Hospital. Key words: Laparoscopyc nephrectomy, transplants alive renal, donors.

OBJETIVO El objetivo de este estudio fue demostrar nuestra experiencia inicial con la nefrectomía laparoscópica mano asistida, para el trasplante renal de donadores vivos relacionados, en el Hospital Regional Valentín Gómez Farías, ISSSTE.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo. Las pruebas de comparación de las principales variables a analizar (tiempo de cirugía, tiempo de isquemia caliente, sangrado transoperatorio, días de estancia intrahospitalaria e incapacidad, así como complicaciones mediatas e inmediatas), serán completadas hasta tener un tamaño de muestra adecuado, para demostrar los resultados más confiables. Todos los pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica mano asistida eran donadores vivos relacionados entre febrero de 2004 y enero de 2005 en el Departamento de Urología, División de Cirugía del Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”. Criterios de inclusión Se revisaron todos los expedientes de los pacientes donadores renales sometidos a nefrectomía laparoscópica mano asistida entre febrero de 2004 a enero de 2005 para estudiar las siguientes variables: edad de los pacientes, sexo de los pacientes, tiempo quirúrgico, sangrado transquirúrgico, isquemia caliente, isquemia fría, días de estancia intrahospitalaria, escala del dolor postquirúrgico, dosis administrada de opiáceos, dosis administrada de AINEs, días de incapacidad laboral, conversiones a cirugía abierta, transfusiones, índice de rechazo del aloinjerto, funcionalidad del injerto, morbilidad y mortalidad. Los resultados obtenidos de esta revisión retrospectiva y selectiva fueron comparados con series similares previamente publicadas. El análisis de los resultados se realizó mediante estadística descriptiva. Técnica para NLMA El paciente se coloca de lado sobre el rodillo renal, pero este último se eleva sólo mínimamente para reducir el riesgo de neuralgias o lesiones por compresión. El tronco se coloca de tal modo que el ombligo esté orientado ligeramente hacia adelante, con la mesa ligeramente flexionada.11-14 La placa de Pneumo Sleeve se sitúa habitualmente en la línea media, por encima del ombligo, de modo que el cirujano introduzca su mano no dominante. La incisión es bien tolerada y permite al cirujano acceder al hilio renal.11-14

Toda la intervención puede realizarse a través de un trócar de 12 mm para la cámara y uno o dos trócares de trabajo (12 mm, 5 mm). El trócar de 12 mm para la cámara se sitúa en la línea medio-clavicular, lateral al músculo recto y un poco por encima del ombligo. El primer trócar operativo (12 mm) se sitúa en la línea axilar media, a la altura del ombligo y el segundo (5 mm, si es necesario) en la línea medio-clavicular, por debajo del reborde subcostal. El neumoperitoneo se crea mediante insuflación lateral con una aguja de Veress. La localización de la placa debe ser concordante con la localización del primer trócar. La utilización de trócares de acceso con control endoscópico facilita la insuflación cerrada y la colocación del primer trócar.15-17 Una vez comprobado que la entrada en el abdomen ha sido correcta, se reduce la presión del neumoperitoneo a 15 mm Hg. Se dibuja sobre el abdomen la incisión de la línea media. El cirujano comprueba que la placa quede bien sellada, evitando la zona del ombligo. Se fija la placa al abdomen, presionándolo con una esponja seca. Ya establecido el neumoperitoneo se realiza incisión de la línea de Toldt, así como la liberación de adherencias superiores y laterales del riñón. Liberadas las adherencias superiores y laterales se procede a identificar el uréter y disecándolo hasta su cruce con los vasos ilíacos. Posterior a esto se diseca el polo inferior y se identifican los vasos renales, cuya disección es muy similar a la intervención abierta. Se identifica en primer lugar la vena renal y luego la arteria renal.11-14 Las adherencias posteriores son liberadas por completo después de identificar la arteria y la vena renales.18 El hilio renal se secciona en dos pasos. La arteria renal se liga con cuatro clips de 11 mm, dos proximales y dos distales, y se corta. La vena renal se liga sólo con grapas vasculares. Tras seccionar el hilio renal, las únicas adherencias restantes son mediales y craneales, generalmente relacionadas con la glándula suprarrenal. Las adherencias restantes pueden liberarse empleando clips y cauterio. El neumoperitoneo se reduce a 55 mm Hg y se inspecciona la fosa renal para comprobar la hemostasia. Una vez confirmada la ausencia de sangrado significativo, se introduce la pieza en una bolsa de extracción y se extrae, tras desacoplar el Pneumo Sleeve. Se vuelve a colocar la cúpula de plástico o el guante del cirujano y se restablece el neumoperitoneo para cerrar los orificios.15-17

RESULTADOS Se estudió un total de 12 pacientes de los cuales cuatro fueron mujeres con un rango de edad entre los 23 y los 42

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Cuadro I. Resultado de cirugías estudiadas. Nombre Edad Sexo

O G MS MD E

Tiempo Qx hrs.

Isquemia caliente

Isquemia DEIH AINEs Opiáceos Escala fría dolor

Sangrado Incapacidad

Índice rechazo

B F

22 29 42 35 35 39 44 49

M M F F M M M M

03:30 03.50 04:00 04:05 03:25 03:50 05:00 06:10

300 seg 420 seg 195 seg 210 seg 240 seg 300 seg 280 seg 540 seg

60 min 80 min 70 min 50 min 80 min 55 min 66 min 60 min

2 2 4 3 2 2 2 2

2 2 2 1 1 2 2 2

0 0 0 0 0 0 0 0

5 6 6 4 4 4 4 5

120 cc 110 cc 170 cc 190 cc 100 cc 100 cc 120 cc 800 cc

18 días 14 días 21 días 14 días 21 días 18 días 21 días 21 días

NO NO NO NO NO NO Defunción NO

N LF

28 32

F M

04:40 04:00

280 seg 320 seg

55 min 70 min

2 2

2 1

0 0

4 4

120 cc 160 cc

18 días 18 días

NO NO

M FJ

31 23

F M

03:50 05:40

340 seg 310 seg

60 min 55 min

3 3

2 2

0 1

4 6

150 cc 210 cc

14 días 21 días

NO NO

04:20

311 seg

63 min

2

2

0

5

196 cc

18 días

Día

años y ocho hombres con un rango de edad entre los 22 y 49 años. A todos ellos se les realizó nefrectomía laparoscópica mano asistida, con un tiempo quirúrgico promedio de 260 minutos, una pérdida hemática media 196 mL, con sólo una transfusión. La estancia intrahospitalaria media fue de 2.4 días. El tiempo promedio de isquemia fría fue de 66 minutos y de isquemia caliente de 96 segundos. Sólo se reportaron complicaciones en tres pacientes (distensión abdominal, trombosis venosa de MPD, eventración y necesidad de transfusión sanguínea). El dolor promedio reportado fue de 5 (EVA) (Cuadro I).

La nefrectomía laparoscópica mano asistida para donación renal es un procedimiento seguro, reproducible, con bajos índices de morbilidad y ofrece buen control del dolor, tiempo de incapidad aceptable, aceptación del paciente y de sus resultados cosmeticos. Sin embargo, estamos conscientes de que se deberá mejorar el tiempo de isquemia caliente, así como el tiempo quirúrgico, tomando en consideración que este estudio forma parte del grupo piloto, cuya muestra deberá aumentarse para poder realizar un análisis estadístico que nos

Cuadro II. Datos comparativos de las primeras series de nefrectomía laparoscópica mano asistida.

Shichman y cols. McGinnis y cols. Wolf y cols. ISSSTE

NINGUNA NINGUNA NINGUNA NINGUNA NINGUNA NINGUNA NINGUNA Sangrado Transquirur. NINGUNA Distensión Abdominal NINGUNA Trombosis Venosa MPD

L L L L L L L L L L L L

350 300 250 200 150 100 50

CONCLUSIONES

Grupo

Complicaciones Tipo Cir.

Número de paciente

Tiempo

30 22 13 12

218.5 244 221 260

Horas de estancia Pérdidas intrahospitalaria hemáticas 84 100.8 57.7

203.6 cc 242 cc 289 cc 196 cc

0

De pac.

Tiempo

E.H. (hrs.)

PHC

Shichman y cols.

McGinnis y cols.

Wolf y cols.

ISSSTE

Figura 1. Datos comparativos entre las primeras series de nefrectomía laparoscópica mano asistida, en el Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías” del ISSSTE.

proporcione parámetros más adecuados para nuestro Hospital (Cuadro II, Figura 1). BIBLIOGRAFÍA 1. Merril JP, Murray JE, Harrison JH, et al. Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins. JAMA 1956; 160: 277. 2. Annual Report of the US Scientific Registry of Transplant Recipients and Organ Procurement and Transplantation Network-Transplant Data: 1988-1997. United Network for Organ Sharing (UNOS) and Division of Transplantation, Bureau of Health Resources and Services Administration.

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Nueva técnica para colocación de catéter doble “J” en cirugía laparoscópica, a través de una incisión en uréter. Un modelo experimental inanimado. (Técnica de Ovalde) Omar Valdés-Lares,* Pascual Sánchez-Mejía,** Eduardo Cruz-Nuricumbo,** Román Carvajal-García* RESUMEN Introducción: La colocación de catéter doble “J” vía laparoscópica es frecuente. La técnica más común que se utiliza es reposicionando al paciente y colocarlo vía retrógrada. Se presenta una técnica alternativa sin necesidad de reposicionar al paciente. Material y métodos: Se aplica catéter doble J por incisión medial en modelo ureteral, en un dispositivo diseñado que consiste en pinza y dos cables guías. Se coloca en endotrainer, evaluando tiempo y facilidad para reproducir la técnica por cinco urólogos. Resultados: La media y desviación estándar de todos los datos fue de 3.7696 y 2.3166, respectivamente. Tiempo mínimo 1.45 y máximo 14.47 minutos. No se encuentras diferencias entre las medias de los cinco urólogos participantes con diferentes niveles de entrenamiento en laparoscopia. Discusión: Tradicionalmente la colocación de catéter doble J en cirugía laparoscópica por incisión ureteral, es un procedimiento difícil. Se prefiere el reposicionamiento del paciente para colocación retrograda, agregando morbilidad, insumos y, tiempo quirúrgico. La nueva técnica, permite, la colocación fácil, y en un futuro evitará el reposicionamiento del paciente en cirugía laparoscópica. Conclusiones: La nueva técnica de colocación permite a urólogos con entrenamiento en laparoscopia colocar el catéter doble “J” en forma fácil y segura. Además, probablemente disminuirá morbilidad y tiempos operatorios. Palabras clave: Laparoscopia, catéter doble “J”, nueva técnica. ABSTRACT Introduction: The laparoscopic placement of the urological stent is usual. The conventional techniques in order to set the stent is through retrograde mode and relocate to the patient. We present a novel technique without relocate to the patient. Material and methods: Double J catheter is placed through a medial incision in the urethral model, in a device designed for this project. The device consists of a clamp which helps introducing the catheter built with two guide cables. The placement is done in an endotrainer, evaluating the time and easiness to reproduce the technique by five urologists. Results: All data median and standard deviation resulted in 3.7696 and 2.3166 respectively. Minimum time 1.45 minutes and maximum time 14.47 minutes. We did not find any differences between five urologists participants taking into account distinct levels of skill in laparoscopy. Discussion: Double J stent placement in laparoscopic surgery through a urethral incision is a difficult procedure. Patient repositioning to the retrograde mode is prefered, however increasing morbility expenses and surgical time. This novel tecnique allows an easy positioning and in a future will avoid patient relocation during laparoscopic surgery. Conclusions: Double J stent placement with the novel technique is feasible, easy and sure and will probably decrease morbility and surgical time. Key words: Laparoscopy, stent double J, novel technique.

INTRODUCCIÓN Los catéteres ureterales doble J (CUDJ) son una herramienta muy útil, gracias a la colocación de éstos se permite evitar estenosis ureterales, promover la cicatrización ureteral, aliviar procesos obstructivos urinarios e incluso drenar colecciones tales como urinomas.1,2 Desde 1976 Mardis

introduce un catéter radioopaco con memoria que da el anclaje para evitar su migración hacia abajo.3 Hasta la fecha se han desarrollado varios modelos de catéteres ureterales en cuestión de calidad y materiales,4 sin embargo, se han mantenido tradicionalmente sólo dos técnicas para la colocación de catéter siendo por vía anterógrada o retrógrada.

* Hospital Regional Valentín Gómez Farías ISSSTE Guadalajara Jalisco México. ** Nuevo Hospital Civil de Guadalajara. Dirección para correspondencia: Dr. Omar Valdés-Lares Naciones Unidas No. 5278, Int. 12, C.P. 45110, Zapopan, Jalisco. Tel.: 333 170 6072, Nextel: 62*15*79970 Correo electrónico: [email protected]

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Recientemente se describió una técnica novedosa por Muneer Khan y cols. para el cateterismo durante laparoscopia retroperiotoneal en ureterolitotomía, se demostró ser fácilmente reproducible y rápida, esta técnica describe la utilización de un cable guía ordinario introducido por hoyos laterales del CUDJ, modificado con puntas ciegas, para armar externamente e introducir en trócar de 5 pulgadas, pasando la punta inferior por la luz ureteral al mismo tiempo que pasa por la punta proximal hacia sistema colector superior, finalmente una vez posicionado el catéter se extrae el cable guía dejando lo listo para suturar uréter.5 La colocación de catéter doble J en cirugía laparoscópica ha demostrado tener claras ventajas, Gaur y cols. demostraron que en ureterolitotomía laparoscópica el tiempo de fuga de orina sin catéter era de 5.5 días y con colocación de CUDJ era de 3.2 días.6 Se sabe que la colocación tradicional de catéter doble J por incisión ureteral a través de vía laparoscópica es un procedimiento difícil, debido a esto muchos expertos en laparoscopia han optado por recolocar al paciente en litotomía y colocar el catéter por vía retrógrada, sin embargo, esto puede significar agregar morbilidad, insumos y tiempo quirúrgico.

Figura 1. Modelo de uréter en látex.

OBJETIVO Determinar si la nueva técnica es efectiva para colocar un catéter doble “J” a través de una incisión de un modelo inanimado de uréter en un endotrainer para cirugía laparoscópica.

METODOLOGÍA Se realiza estudio experimental. Utilizando un modelo inanimado de uréter y un endotrainer para cirugía laparoscópica. Participaron cinco médicos con distintos niveles de entrenamiento en urología (diplomado, instructor, fellowship, practicante y autoentrenamiento en laparoscopia). Cada uno de los participantes realizó la nueva técnica en diez ocasiones tras una breve introducción del procedimiento, curva de aprendizaje, tiempos de procedimiento, hasta llegar a un tiempo individual estándar. Se realiza colocación de CUDJ en endotreiner, utilizando el modelo inanimado que consta de cuatro módulos. 1. Modelo uréter en látex diseñado para este estudio: por medio de látex con impresión de uréter de 30 cm de largo, luz ureteral de 5 Fr y grosor de pared de 1 mm. Al uréter previamente en su parte media se realiza incisión por la cual se colocará CUDJ. Por su composición da una textura blanda y delicada, al inyectar 1cc de gel lubricante da escenario natural (Figura 1). 2. Módulo de guías conductoras: dos cables guías, con una punta flexible para conducirse por luz ureteral con seguridad, guía 1 es guía de tipo bentzon de 0.38 Fr guía 2 es guía sensor de 0.38 Fr (Figura 2). 3. Módulo para corte: pinza de corte medio oval sobre CUDJ, este dispositivo de corte diseñado para este pro-

Figura 2. Cables guía con anillos maleables e hilo.

yecto, tiene la capacidad de cortar el CUDJ, sin destubarlo, la pinza tiene una impresión en la cara inferior que sujeta al catéter mientras una cara superior con forma de cuña, baja haciendo un corte de 5 mm de ancho, y profundidad de 1 mm (Figura 3). 4. Módulo de corte de guía bentzon y, abrazamiento para tracción: en la parte posterior de la pinza de corte, existe un área de corte y aplastamiento del anillo sujetador que cuenta con una impresión donde se coloca un anillo de metal maleable esterilizable, que a su vez esta fijo a otro anillo maleable por un hilo de nylon el cual permite traccionar firmemente la guía cortada . Una vez que se decide el largo que debe llevar la guía número 2, se introduce al área de corte con un anillo maleable hasta el nivel donde será necesario, presionando firmemente la pinza para conseguir finalmente una guía corta con el anillo sujeto firmemente y no removible al hilo de nylon para su tracción segura (Figura 4).

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ureteral, con ayuda de ambas pinzas es posible bajar hasta notar un arco que se forma entre el catéter ureteral y el uréter, al tener esta imagen se sostiene con grasper abierta ambos extremos del arco y extrae guía 1, posteriormente se tracciona hilo de nylon para extraer guía número 2 (Figura 6). Termina de empujar con ambas pinzas CUDJ, logrando ubicar un catéter sin torsión, con risco bien formado superior e inferior (Figuras 7-11).

RESULTADOS

Figura 3. Pinza doble función corta catéter y cables guía.

El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo en el programa SPSS 10.0. Se aplicó ANOVA de un factor, se consideró a la variable tiempo (minutos) como dependiente y a los cinco diferentes niveles o categorías de entrenamiento en laparoscopia como la variable independiente o factor. La media y desviación estándar de todos los datos fue de 3.7696 y 2.3166 respectivamente.

Figura 4. Corte de agujero medio oval en catéter doble J.

Figura 5. Colapsamiento de anillo maleable.

Una vez localizado el uréter en monitor, se reconoce incisión en parte media de uréter, se mide el nivel de catéter que quiere enviarse hacia lado superior e inferior. Se coloca el catéter sobre la impresión de la pinza de corte, para presionar firmemente y conseguir un corte de medio oval que no destuba el catéter permitiendo el paso de la guía 1. Rectificando el risco inferior del catéter, listo para entrar a través de trocar ya armado. Se marca el tamaño de guía numero 2 colocando el anillo de acero maleable hasta el nivel deseado, presionando firmemente con la parte posterior de la misma pinza del dispositivo para conseguir corte y sujetado al mismo tiempo del extremo proximal de la guía con este anillo maleable que está unido a la otra guía a través de ambos anillos metálicos (Figura 5). Se introduce por el mismo agujero ambas guías enviando guía 2 hacia segmento corto del catéter ureteral. Se introduce guía por trócar, dirigiendo con pinza meryland hasta incisión de uréter pasando con ambas pinzas hasta ver punta de guía 2, se toma firmemente esta punta e introduce hacia el otro segmento

Figura 6. Guía cortada y sujeta anillo e hilo.

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La prueba de Leaven (homogeneidad) no fue significativa, por lo que no rechaza la igualdad de las varianzas. En el análisis de varianza de un solo factor (ANOVA) obtuvimos una F de 1.723 con una significancia de 0.162, con lo que concluimos que no existen diferencias significativas entre las medias de las cinco diferentes categorías de entrenamiento en laparoscopia.

DISCUSIÓN Tomando en cuenta la dificultad que tiene el urógolo laparoscopista experimentado para la colocación de CUDJ en ureterolitotomía, tanto en cirugía abierta como laparoscópica, algunos prefieren colocar el CUDJ vía retrograda a pesar de agregar morbilidad, insumos y tiempos quirúrgiFigura 7. Dispositivo y catéter armado listo para su ingreso por trócar.

Figura 8. Ingresando guía proximal.

Figura 9. Retirando guía con el dispositivo.

Figura 10. Catéter colocado a través de una incisión de uréter de látex con técnica de Ovalde.

Figura 11. Material básico para colocación sin pinza doble función.

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cos, siendo necesario para su colocación, cistoscopio, solución de irrigación, tiempo quirúrgico, cambio de posición, agregando morbilidad, posibles lesiones a uretra, así como paso de líquido y bacterias de forma retrógrada desde la vejiga hacia el riñón. La colocación de CUDJ a través de incisión ureteral es una técnica difícil, pero justificada en ciertos casos sobre la colocación retrógrada; hasta el momento se han descrito pocas innovaciones en la colocación de CUDJ por incisión ureteral, una de ellas es la mencionada por Muneer Khan,5 sin embargo, el utilizar un solo cable guía requiere de un catéter especialmente diseñado para esto, con puntas ciegas, y en caso de utilizar catéter convencional como también se comenta en la publicación requiere cable guía con doble punta flexible, ya que es peligroso introducir un cable guía por la punta rígida. Un comentario adicional a esta técnica es que requiere de incisión de gran tamaño en el uréter, ya que el arco que forma un cable guía, catéter y uréter forman una tienda de campaña capaz de lesionar el uréter, en caso de una incisión pequeña como la que convencionalmente se utiliza para extraer un lito. Con el desarrollo de nuestro dispositivo se demuestra ser una técnica fácil no dependiente del grado de entrenamiento, donde rápidamente se alcanza el tiempo promedio que es mucho más rápido que la colocación ordinaria. En este estudio se realizó una incisión pequeña de 1 cm en modelo de uréter, sin embargo, una incisión de mayor tamaño como en condiciones reales se haría para extraer un lito indicado, que por lo menos sería de 1 cm o más, lo cual facilitaría notoriamente su colocación. Es indispensable familiarizarse de este modo con técnica y procedimiento, hay que hacer notar que es técnicamente sencillo que desde su tercera práctica en modelo puede llegar al tiempo estándar individual, en alguien con práctica media. El perfeccionamiento de la técnica nos invita a realizar la colocación de este novedoso dispositivo a un nivel de experimentación mayor como, por ejemplo, en animales de ex-

perimentación y en humanos, lo cual indudablemente representará un escenario más apegado a la realidad.

CONCLUSIONES 1. No encontramos diferencias en cuanto al tiempo que se requiere para colocar el catéter doble “J” con esta nueva técnica al comparar los cinco diferentes niveles de entrenamiento en laparoscopia. 2. La media de tiempo para colocar el catéter doble “J” con esta nueva técnica fue de 3.76 minutos. 3. El nuevo dispositivo es adecuado para colocación de CUDJ por incisión medial de uréter, es un método viable, en práctica con endotrainer, que puede desarrollarse con pocas horas de entrenamiento en urólogos con habilidad y practica básica de laparoscopia. 4. La utilidad del modelo experimental de este dispositivo hace factible poder llevarlo a un siguiente nivel de experimentación como la cirugía en vivo. BIBLIOGRAFÍA 1. Li-Ming Su, Sosa E. Ureteroscopy and Retrograde Ureteral Access chapter 97. Campbell’s Urology. 8th Ed. 2. Conort P, Doré B, Saussine C. Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l’adulteProgrès. Urologie 2004; 14: 1096-102 3. Mardis H, Hepperleu T, Kamandel H. Double patent library pigtail ureteral stent. Urology 1974; 24: 23 4. Mardis HK, Kroeger RM, Morton JJ, Donovan JM. Comparative evaluation of materials used for internal ureteral stents. J Endourol 1993; 7: 105. 5. Khan M, Khan F. Innovative technique for ureteral stenting during retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. J Endourol 2005; 19(8); 994-6. 6. Guar DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long term follow up. Eur Urol 2001; 40: 609-13.

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Uso sistemático de catéteres JJ en la anastomosis ureterovesical en el trasplante renal y su impacto en la frecuencia de complicaciones Julio Eduardo Calderón Olivares,* Luis Carlos Sánchez Martínez,* Octavio Francisco Hernández Ordóñez,* Ernesto Ruiz Rueda* RESUMEN Objetivo: Determinar si el uso sistemático de catéteres en la anastomosis ureterovesical disminuye la frecuencia de complicaciones. Material y métodos: Estudio retrospectivo longitudinal, comparativo en el HECMNR. Se revisaron expedientes de pacientes trasplantados del 1 enero del 2008 a diciembre del 2008, a los que se les realizó anastomosis ureterovesical con colocación de catéter y se comparó con otro grupo al que no se le colocó. Resultados: De los 74 pacientes sometidos a trasplante se colocó catéter doble J a 38 (51.4%), no se colocó a 36 (48.6%). Observamos complicaciones en cinco casos (6.8%), la más frecuente fístula con cuatro casos (5.4%) seguida de estenosis con un caso (1.4%). Siendo mayor en el grupo sin catéter JJ. Conclusiones: El uso de stent ureteral en la anastomosis ureterovesical disminuye la frecuencia de complicaciones, sin ser estadísticamente significativo. Palabras clave: Stent, catéter JJ, reimplante ureteral, trasplante renal, anastomosis ureterovesical ABSTRACT Objective: Identify if routine stenting in ureterovesical anastomosis in kidney transplantation results on a lower frequency of complications. Materials and methods: Retrospective, longitudinal, and comparative study. Files of patients who underwent renal transplantation between 01-01-08 and December of 2008 were checked, identifying 2 groups those who received double J stent and those who dit not received at the ureterovesical anastomosis. Results: Of the main total, we used in 38 patients (51.4%) a JJ stent, and the group without JJ was 36 (48.6%). We observed 5 cases of complications (6.8%), the most frequent was leakage with 4 cases (5.4%) followed by ureteral obstruction with one case (1.4%). There were more complications in the group without JJ. Conclusions: Use of double J stent on ureterovesical anastomosis results on a less number of complications, but it was not statistic singnificative. Key words: Stent, double J catheter, ureteral reimplantation, kidney transplant, ureterovesical anastomosis.

INTRODUCCIÓN Durante las primeras décadas de realización de trasplantes renales, las complicaciones quirúrgicas se asociaban a una mortalidad postoperatoria elevada, estimándose que 10% de los injertos se perdía por errores técnicos, a pesar de ser realizados por cirujanos experimentados, en centros especializados.1-3 En los últimos 15 años se ha producido un aumento espectacular en la tasa de éxitos del trasplante renal. Esta mejoría se ha de atribuir básicamente a los avances en tratamientos médicos, al desarrollo de la terapia inmunosupresora y al perfeccionamiento en las técnicas quirúrgicas,2-4 En

1978 Barbaric y Thompson publicaron sus resultados en pacientes trasplantados, con complicaciones obstructivas, se les colocó un tubo de nefrostomía como soporte. Posteriormente se demostró que el uso de tubos de nefrostomía o colocación de catéteres durante la reconstrucción quirúrgica, también aumentaba los porcentajes de éxito en la intervención.2,3 El uso de rutina de catéter doble J en trasplante renal es controvertido; recientes publicaciones sugieren que el uso de rutina se asocia a una frecuencia menor de complicaciones, mientras que otros sugieren lo contrario.2,3 Las complicaciones urológicas posteriores al trasplante renal representan una fuente significativa de morbilidad y mortalidad para el injerto.

* Servicio de Urología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”. México, D.F. Dirección para correspondencia: Dr. Julio Eduardo Calderón Olivares Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”, Servicio Urología, Calle Seris y Zaachila S/N, Col. La Raza, Deleg. Azcapotzalco, México, D.F. C.P. 02990, Tel.: 55 5782 1088 Ext.: 23155, fax: 55 5597 0964 Correo electrónico: [email protected]

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Por lo tanto, en un intento no sólo de tratar estas complicaciones sino de evitarlas, se ha planteado la posibilidad de la colocación de forma sistémica y profiláctica del catéter doble J en el trasplante. En nuestro hospital se realizan cerca de 96 trasplantes renales al año, convirtiendo a nuestro Hospital en un centro especializado en estos procedimientos; por lo cual la importancia de analizar si la cateterización mediante catéter doble J tiene un impacto en la presentación de complicaciones urológicas tipo fístula o estenosis ureteral en el paciente postrasplantado.

MATERIAL Y MÉTODOS En el presente trabajo se analizaron de manera retrospectiva todos los pacientes sometidos a trasplante renal en el HECMNLR, en el periodo del 1 enero 2008 al 31 diciembre 2008, cuyo reimplante ureteral fue realizado por alguno de los urólogos del Hospital y que no presentaron ningún criterio de exclusión para determinar así el porcentaje de estenosis y fístulas urinarias en nuestra serie de trasplantes renales en ese periodo. Se realizó una comparación entre dos grupos de los cuales a uno de ellos (Grupo A) se le colocó catéter doble J y otro al que no se le colocó catéter doble J de manera sistemática. Ambos grupos son comparables, para esto se revisaron varios aspectos del paciente y del procedimiento en sí, como fueron la edad, el sexo, la talla, peso, comorbilidades asociadas, gastos de drenaje, complicaciones presentadas, tiempo de presentación, así como grupo en el que se presentaron con mayor frecuencia, días de estancia intrahospitalaria y la forma de corrección de la complicación. Se realizó un muestreo a conveniencia excluyendo aquellos pacientes que presentaron rechazo agudo, que no contaban con expediente clínico o que estaba incompleto, o bien aquellos finados. El análisis de datos se realizó mediante el programa de software SPSS 16.0 para Windows empleando t de Student para comparar promedios entre variables de pacientes con o sin complicaciones y χ2, para medir varia-

ble nominal de presencia o ausencia de complicaciones.

RESULTADOS Se realizaron 96 trasplantes renales, 74 fueron incluidos en el presente estudio. 74, 52.7% eran del sexo masculino y 35% femenino. Del total se colocó catéter doble J a 51.4%, y no en 48.6% . Se presentaron complicaciones en cinco casos (6.8%), la más frecuente fue la fístula con cuatro casos (5.41%) seguida de estenosis con un caso (1.35%). De las co-morbilidades asociadas se encontró: Diabetes mellitus en 25.7%, hipertensión arterial sistémica en 43.2% y antecedente de glomerulonefritis en 43.2%, e Insuficiencia renal sin causa aparente en 42 (56.76%). La media de edad de los que se les colocó catéter JJ fue 29.18, mediana de 25.50, y para los que no fue una media de 25.08 mediana de 24, en relación con la talla, a los que sí se les colocó media de 1.62 m y de 1.63 m a los que no. La media del peso fue 54.3 para aquellos con catéter y 55.53 a los que no, con índice de masa corporal de 20.4 y 20.5, respectivamente. El gasto en mililitros por Penrose en las primeras 24 horas de los que se les colocó catéter fue de 49.11mls (media) y de 80.56 los que no. El IMC fue de 20.44 como media (pacientes sin catéter JJ) y de 20.59 en aquellos con JJ. Los días de estancia intrahospitalaria fue de 9.95 días (media) para los que se les colocó catéter y para los que no 11.50 (Cuadro I). En relación con la asociación de los factores de estudio y la colocación de catéter, la presencia de complicaciones fue de una de 37 para los que se les colocó JJ y cuatro de 32 para los que no se colocó. No hubo estenosis cuando se colocó JJ (periodo seguimiento un mes) y de un caso en el grupo sin catéter, un caso de fístula en el grupo con JJ y de tres casos sin catéter. Siendo mayor el número de complicaciones en el grupo que no se le colocó catéter (Cuadro II). Se observó que en un periodo de un mes la frecuencia de complicaciones fue menor en el grupo al que se les colocó catéter JJ, además en el grupo de

Cuadro I. Promedios de las variables de estudio en los pacientes con y sin catéter JJ. Variables

Colocación de catéter JJ Sí

Edad Talla Peso Gasto Penrose (24 hrs ) IMC Días de estancia t Student

No. 38 38 38 38 38 38

No Media 29.18 1.63 54.39 49.11 20.44 9.95

Des. Estándar 10.63 0.08 9.79 13.09 2.31 3.42

No. 36 36 36 36 36 36

Media 25.08 1.64 55.53 80.56 20.59 11.50

Des. Estándar p* 7.50 0.06 0.07 0.458 8.68 0.601 16.99 < 0.01* 2.19 0.776 5.06 0.125

Se observó que de las variables demográficas ninguna presentó significancia estadística en relación con la colocación de catéter. **Se encontró significancia estadística en el gasto de Penrose, siendo mayor en el grupo sin catéter.

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Tabla 2. Asociación de las complicaciones y la colocación de catéter JJ. Variable

Colocación de catéter JJ Sí No

Presencia de complicaciones Sí No Tipo de complicación Estenosis Fístula Ninguna Ji cuadrada

p*

1 37

4 32

0.16

0 1 37

1 3 32

0.32

Se encontró un mayor número de complicaciones en pacientes sin colocación de catéter doble J, sin tener significancia estadística.

1.0

basa en la decisión del médico cirujano o de la existencia del mismo catéter. Recientes publicaciones sugieren que el uso de rutina de catéteres doble J se asocia a una incidencia menor de complicaciones, de aquí la importancia de evaluar su participación en la reducción de complicaciones urológicas. En nuestro estudio encontramos cinco casos de complicaciones (6.8%), siendo la más frecuente la fístula con cuatro casos (5.4%) seguida de la estenosis con un caso (1.4%). Presentándose el único caso de estenosis en el grupo al que no se colocó catéter, frente a ninguno de los que sí se les colocó, y en relación con la tasa de fistulas encontramos un caso en el grupo al que se colocó catéter frente a tres casos en el grupo que no se les colocó catéter. En nuestro trabajo encontramos que se redujo la frecuencia de complicaciones urológicas tipo fístula y estenosis en los pacientes sometidos a trasplante renal a los que se les colocó catéter doble J, sin ser estadísticamente significativo.

0.9

CONCLUSIONES 0.8

Colocación de catéter JJ Sí No Sí-censurado No-censurado

0.7 0.6 0.5 0

5

10

15

20

25

30

Tiempo en el que se presentó la complicación postrasplante

Figura 1. Tiempo libre de complicaciones entre el grupo con catéter y el grupo sin catéter JJ. Se observó un tiempo libre de complicaciones mayor en el grupo que se colocó catéter JJ. (Seguimiento a un mes).

los que se les colocó stent se encontró un mayor tiempo libre de complicación (Figura 1).

DISCUSIÓN Las complicaciones urológicas posteriores al trasplante renal representan una fuente significativa de morbilidad y mortalidad para el injerto. En los últimos 30 años la tasa de complicaciones disminuyó sustancialmente de tener tasas de 29% en 1969 a un rango de complicaciones actualmente de 5 a 10%.2-4 En nuestro estudio la tasa de complicaciones fue de 6.8%. Hoy en día se emplean técnicas muy diversas (extravesicales e intravesicales), para obviar estas diferencias se empleó en nuestro estudio las primeras. Las complicaciones urológicas como fístulas y estenosis representan la principal causa de morbilidad del enfermo trasplantado.1-4 Con la intención de disminuir las complicaciones se emplean los catéteres JJ; sin embargo, su uso rutinario es controvertido y muchas veces se

La frecuencia global de complicaciones ureterales en el paciente receptor del injerto renal ha disminuido considerablemente a través del tiempo. Esto principalmente como consecuencia del refinamiento de las técnicas quirúrgicas, así como del uso de catéter JJ en la anastomosis ureteral. El criterio del equipo quirúrgico apoyado en su experiencia es vital en cuanto a la selección del paciente que se beneficiará con el uso de stents principalmente cuando se identifican lesiones ureterales o se tiene dificultades en la anastomosis. Además de disminuir los días de estancia intrahospitalaria, con lo que se logra reducir los gastos y disminuir el riesgo que implica a estos pacientes inmunosuprimidos el permanecer en un hospital. Se observó que en un periodo de un mes la frecuencia de complicaciones fue menor en el grupo de pacientes al que se les colocó catéter JJ y en este mismo grupo se encontró un mayor tiempo libre de complicación. Se encontró en nuestro estudio que el uso de catéter JJ o stent ureteral en la anastomosis ureterovesical en pacientes sometidos a trasplante renal disminuye la frecuencia de complicaciones principalmente fistulas y en menor proporción estenosis, sin ser estadísticamente significativo. La colocación de catéter JJ es una buena alternativa, ya que tanto la colocación como la retirada del mismo es un procedimiento sencillo, observando que se puede emplear tanto para la prevención como para el tratamiento de las complicaciones como fístulas y estenosis. BIBLIOGRAFÍA 1. Gonzalo RV, Rivero MMD, Trueba AFJ, Martín MS, De Castro OC, Fernández del Busto E. The use of double J stent for prevention of urological complications in kidney transplants. Actas Urol Esp v.32 n.2 Madrid feb..

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2. Osman Y, Ali-El-Dein B, Shokeir AA, Kamal M, El-Din AB. Routine insertion of ureteral stent in live donor renal transplantation: is it worthwhile? Adult Urology 2005; 65(5): 867-71. 3. Salahi H, Malek-Hosseini SA, Ghahramani N, Ahmad E, Bahador A, Momtahan S, et al. The efficacy of ureteral stents in prevention of urological complications in renal transplantation. Transplant Proc 2001; 33(5): 2668. 4. Georgiev P, Bóni C, Dahm F, Marcus CF, Wildi S, Rousson V, et al. Routine stenting reduces urologic complications as compared with stenting “on demand” in adult kidney transplantation. Urology 2007; 70(5): 893-7.

5. Gonzalo RV, Rivero MMD, Trucha AFJ, Martín MS. Empleo de catéter doble J para la prevención de las complicaciones urológicas en el trasplante renal. Actas Urolo Esp 2008; 32(2): 225-9. 6. Zargar MA, Shahrokh H, Mohammadi Fallah M.R, Zagar H. Comparing Taguchi and anterior Lich-Gregoir ureterovesical reimplantation techniques for kidney transplantation. Transplant Proc 2005; 37(7): 3077-8. 7. Gerrard ER Jr, Burns JR, Young CJ, Urban DA, Hammontree LN, El-Galley R, et al. Retrograde stenting for obstruction of the renal transplant ureter. Urology 2005; 66(2): 256-60. 8. Pisani F, Iaria G, D’Angelo M, Rascente M, Barletta A, Rizza V, et al. Urologic complications in kidney transplantation. Transplantation Proc 2005; 37(6): 2521-2.

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Frecuencia de complicaciones en cirugía laparoscópica de quistes renales simples en el Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret Hernán Orozco Martínez,* Juan González Rasgado,* Luis Carlos Sánchez Martínez* RESUMEN Objetivo: Determinar la frecuencia de complicaciones en cirugía laparoscópica de quiste renal simple en el Servicio de Urología del Hospital de Especialidades Antonio Fraga Mouret en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2006 al 31 de marzo del 2008. Material y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional. Se recolectó información de expedientes clínicos de pacientes sometidos a destechamiento laparoscópico de quiste renal simple en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2006 al 31 de diciembre del 2008. Se investigó la presencia y frecuencia de complicaciones en este procedimiento. Análisis estadístico: Estadística descriptiva. Resultados: La frecuencia de complicaciones fue de 0%. En el periodo de estudio se incluyeron 33 pacientes, con un tiempo quirúrgico promedio de 146 min, sangrado promedio de 202 mL, cuatro días de estancia promedio, sin conversiones, infección de herida quirúrgica u otras complicaciones, la presencia de dolor antes del procedimiento fue de 98% y a los tres meses fue de 6%. Conclusiones: La frecuencia de complicaciones de destechamiento de quiste renal simple por laparoscopia en el Hospital de Especialidades Antonio Fraga Mouret fue similar a la reportada en la literatura mundial. Palabras clave: Laparoscopia, destechamiento, quiste, complicaciones. ABSTRACT Objective: To determine the frequency of complications in Laparoscopic decortication of simple renal cyst at the Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret from 1st January 2006 to 31st March 2008. Material and methods: This is a descriptive, retrospective and observational study. The information was recollected from clinical records of the patients who underwent laparoscopic decortications of simple renal cyst in the period from January 1st, 2006 and March 31st, 2008. We investigated the presence and frequency of complications from this procedure. Statistic analysis: Descriptive statistics. Results: The frequency of complications was 0%. In the period of study 33 patients were included, whit a mean surgical time of 146 min, mean surgical bleeding of 202 mL, four days of mean hospital stay, there was no reported conversions to open surgery, no surgical wound infections or other complications, the presence of pain before the surgery was 98% and of 6% at three months after the laparoscopic decortications. Conclusions: The frequency of complications of laparoscopic decortication in simple renal cyst at the Hospital de Especialidades Antonio Fraga Mouret was similar to the reported in world literature. Key words: Laparoscopy, decortication, cyst, complications.

INTRODUCCIÓN Los quistes simples son las lesiones renales benignas más comunes, representan más de 70% de todas las masas renales asintomáticas.1 La prevalencia aumenta con la edad, se puede encontrar en más de 50% de pacientes mayores de 50 años.2 Existen criterios ultrasonográficos para diagnóstico de quistes renales simples,3 los cuales, en con-

junto con el uso de tomografía axial computarizada, permiten categorizar el tipo de quiste según la clasificación de Bosniak.4-6 Históricamente la decorticación abierta fue el tratamiento de elección para los quistes renales simples sintomáticos; a pesar de ser un tratamiento efectivo, un tercio de los pacientes presentaban complicaciones perioperatorias tales como: infección de herida quirúrgica, retención urinaria,

* Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico Nacional “La Raza”. Dirección para correspondencia: Dr. Hernán Orozco Martínez. Unidad Médica de Alta Especialidad. Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico Nacional “La Raza”. Av. Jacarandas s/n, Col. La Raza, Del. Azcapotzalco, México, D.F.

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atelectasia, neumonía, trombosis venosa, así como dolor posquirúrgico.7 Dentro de las opciones de tratamiento mínimamente invasivo están la aspiración percutánea del quiste renal, con o sin instilación de agente esclerosante y la cirugía laparoscópica de destechamiento de quiste renal, que combina las ventajas de un procedimiento mínimamente invasivo con la efectividad de cirugía abierta, con escasas complicaciones en comparación a ésta;8 al comparar ambas terapias mínimamente invasivas en la literatura, el destechamiento laparoscópico es superior en cuanto a control de dolor y seguridad, especialmente en quistes peripiélicos, con una frecuencia de complicaciones que varía de 0 a 13%.9-11 De los grupos que han reportado el tipo específico de complicaciones en destechamiento laparoscópico de quiste renal las más frecuentemente reportadas: • • • •

Hemorragia posquirúrgica. Lesión de pelvis renal.9 Conversión por sangrado transquirúrgico.11 Íleo posquirúrgico.12

También se reporta anecdóticamente en la literatura como complicación el hallazgo en patología de carcinoma de células claras en el tejido de destechamiento laparoscópico.13 Actualmente la vía laparoscópica es una indicación clara y exitosa para el manejo de los quistes simples sintomáticos con reportes de sangrados mínimos, ausencia de complicaciones, tiempos quirúrgicos cortos y corta estancia hospitalaria;12,14,15 pero aun siendo una técnica de mínima invasión, no está exenta de complicaciones. El grado de complejidad de cada procedimiento quirúrgico influye significativamente en la tasa de complicaciones; existen varias formas de clasificar las complicaciones en cirugía laparoscópica. La primera las divide en cuatro categorías: • • • •

Relacionadas con el acceso. Relacionadas con el procedimiento quirúrgico. Relacionadas con el neumoperitoneo. Relacionadas con la anestesia.16

Cadeddu y cols. clasificaron las complicaciones dependiendo del nivel de complejidad de la cirugía en tres grupos: • Bajo grado (procedimientos fáciles). • Moderado. • Alto grado de complejidad (procedimientos difíciles), siendo considerado el destechamiento laparoscópico como de moderada dificultad.17 En una serie de más de 2,000 procedimientos laparoscópicos urológicos en Alemania se reportan 0.2% asociadas con el acceso, 2.9% relacionadas con el procedimiento y 0.8% de infecciones de herida, con porcentaje de 3.9% de complicaciones para los procedimientos laparoscópicos de moderada dificultad.18 A nivel de Latinoamérica se han reportado tiempos quirúrgicos promedio de 90 min, sangrados aproximados de 50 mL y dos días de estancia promedio.19 El conocimiento

del tipo de complicaciones y tiempos quirúrgicos en el ambiente hospitalario es un método para disminuir la curva de aprendizaje, acortar tiempos quirúrgicos y la severidad de complicaciones;17 por lo que es necesario conocer nuestra frecuencia de complicaciones en cirugía laparoscópica de quiste renal simple.

MATERIAL Y MÉTODOS Para estudiar la frecuencia de complicaciones durante el destechamiento laparoscópico de quiste renal simple en el Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, se diseñó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo en el Servicio de Urología, donde se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de quiste renal simple operados de destechamiento laparoscópico del primero de enero de 2006 al 31 de marzo del 2008. Previa aceptación por el Comité Local de Investigación, se revisaron en los expedientes: sangrado quirúrgico, infección de herida quirúrgica, dolor posquirúrgico a los tres meses de cirugía, conversión a cirugía abierta, lesión a órgano adyacente, días de estancia hospitalaria y tiempo quirúrgico promedio; se realizó análisis con estadística descriptiva, medidas de tendencia central y dispersión para variables escalares y χ2 para variables nominales.

RESULTADOS Entre el 1 de enero del 2006 al 31 marzo de 2008, 38 pacientes fueron sometidos a destechamiento laparoscópico de quiste renal simple, siendo excluidos dos pacientes del estudio por contar con otra patología que requirió manejo durante el mismo tiempo quirúrgico (dos litiasis ureterales sometidas a ureterolitotricia) y tres pacientes por contar con expediente incompleto, quedando incluidos dentro del estudio 33 pacientes, 20 hombres y 13 mujeres, con edad promedio de 54 años (rango de 78 a 24). De los 33 pacientes operados 31 (93%) presentaban dolor al momento de la cirugía y de éstos solamente dos (6%) continuaban con dolor a los tres meses de la misma, refiriendo mejoría en la intensidad del mismo. El tiempo quirúrgico reportado en los expedientes para destechamiento laparoscópico promedio fue de 146 min (rango de 90 a 210 min); en los 33 casos revisados el sangrado quirúrgico promedio fue de 202 mL (rango de 50 a 500 mL); los días de estancia promedio en los 33 casos sometidos a destechamiento laparoscópico fueron cuatro (rango de dos a seis días). En cuanto a la presencia de complicaciones reportadas en los expedientes no se presentaron casos de lesión a órganos vecinos (intestino, hígado, bazo, epiplón); no se presentaron casos de infección de herida quirúrgica; no se presentaron casos de conversión a cirugía abierta o de algún otro tipo de complicación. Nuestra frecuencia de complicaciones es de 0% en este tipo de procedimiento, con un porcentaje de 15% de pacientes con dolor residual a los tres meses; corroborando este centro médico la seguridad y eficacia del procedimiento.

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DISCUSIÓN Los quistes renales simples son frecuentes en el adulto con una prevalencia de hasta 50% en personas mayores de 50 años.1 Aunque en la mayoría de los casos son asintomáticos, éstos pueden causar dolor, hipertensión, obstrucción y efectos de masa abdominal. La presencia de dolor, infección y uropatía obstructiva son las principales indicaciones para manejo quirúrgico. El manejo tradicional ha sido con aspiración percutánea, con o sin inyección de agente esclerosante y cirugía abierta. La decorticación abierta de los quistes renales tiene mayor tasa de éxito comparada con el manejo percutáneo; sin embargo, la cirugía abierta tiene una elevada morbilidad. La cirugía laparoscópica combina las ventajas de los abordajes mínimamente invasivos con la efectividad del destechamiento abierto; es un método efectivo para el tratamiento de la enfermedad quística benigna.2 Entre el 1 de enero del 2006 al 31 marzo de 2008, 38 pacientes fueron sometidos a destechamiento laparoscópico de quiste renal simple, siendo excluidos cinco pacientes (dos por intervención quirúrgica concomitante, tres por expediente incompleto), quedando incluidos 33 pacientes, 20 hombres y 13 mujeres, con edad promedio de 54 años (rango de 78 a 24). De éstos, 29 fueron sometidos a desecamiento transabdominal (94%) y dos a destechamiento retroperitoneal (6%). En la revisión de los 33 casos el tiempo quirúrgico promedio fue de 146 min (rango de 90 a 210 min), el cual se encuentra dentro de los rangos reportados en la literatura mundial, en los cuales el tiempo quirúrgico varía de 80 a 240 min, llegando en algunas series hasta 335 min, al manejar quistes peripielicos.8 El promedio de días de estancia reportado en la literatura mundial varía entre uno a cinco días, en nuestro estudio el tiempo promedio de días de estancia hospitalaria fue de cuatro días (rango de dos a seis días), el sangrado promedio en los diferentes artículos publicados a nivel mundial varía de 50 a 100 cc, en nuestro estudio el promedio de sangrado transquirúrgico reportado en los 33 expedientes estudiados fue de 202 mL (rango de 50 a 500 mL), existiendo en la literatura una serie norteamericana que reporta rangos de sangrado de 50 a 400 mL, quedando nuevamente nuestra serie dentro de los rangos reportados en la literatura. El reporte de conversión a cirugía abierta en este tipo de procedimiento es sumamente infrecuente,13 lo cual coincide con nuestra experiencia, dado que no se presentaron conversiones a cirugía abierta en los 33 casos revisados. La frecuencia de complicaciones varía en la literatura desde reportes con 0% hasta 3.9%; de las complicaciones reportadas en algunas series se encuentran: laceración de pelvis renal, apertura de sistemas colectores renales, lesión vascular, infección de herida quirúrgica, recurrencia de quiste.13 En nuestra serie no se reportaron casos de lesión a estructuras adyacentes (vasculares, intestinales, órgano sólido), no hubo casos de infección de herida quirúrgica o conversión a cirugía abierta. Nuestra frecuencia de complicaciones fue de 0% en los pacientes estudiados, siendo similar a otras series

reportadas en la literatura y comparándose favorablemente con otras que reportan complicaciones en 13% de los pacientes, principalmente en quistes peripielicos y aún más favorable al compararla con 33% de complicaciones en el destechamiento abierto de quistes simples.10 En los pacientes con quiste simple el dolor es el síntoma principal que los lleva a buscar atención y es la indicación principal para cirugía, en nuestra serie 31 de los 33 pacientes operados presentaban dolor (93%), a los tres meses de la cirugía el dolor había desaparecido en 29 pacientes (93%), con mejoría significativa en el resto de pacientes, lo cual concuerda con la mejoría de dolor reportada en la literatura de va de 90 hasta 100%.11 El reporte histopatológico en 29 pacientes correlacionó con benignidad (94%), dos pacientes presentaron carcinoma de células renales (6%), siendo sometidos posteriormente a nefrectomía radical.

CONCLUSIONES En nuestra serie de destechamiento laparoscópico no existieron lesiones de órganos adyacentes, no hubo reporte de infección de herida quirúrgica, conversión a cirugía abierta; la frecuencia de complicaciones es de 0%, el tiempo quirúrgico promedio fue de 146 minutos, los días de estancia hospitalaria promedio fueron cuatro, el control sintomático a los tres meses fue de 94%, todo lo anterior se encuentra dentro de los rangos reportados en la literatura, el sangrado promedio fue de 202 mL, ligeramente superior al promedio reportado en otras series, pero aun así dentro de los rangos reportados en otros artículos. Se corrobora la efectividad para manejo sintomático de la patología renal quística, así como su seguridad. Ésta es la experiencia que abarca desde los primeros casos realizados en nuestro hospital, con una franca tendencia a la disminución de tiempos quirúrgicos y sangrado en los últimos casos realizados. El destechamiento laparoscópico de quistes, a pesar de contar con una curva de aprendizaje, es una técnica segura. Una de las ventajas se encuentra en la inmejorable visión lograda en la laparoscopia y en la sencillez de la técnica, lo cual se evidencia en nuestra frecuencia de 0% de complicaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Terrada N, Ichioka K, Matsuta Y, Okubo K, et al. The natural history of simple renal cysts. J Urol 2002; 167: 21-3. 2. Atug F, Burgess S, Ruiz-Deya G, Mendes-Torres F, Castle E, et al. Long term durability of laparoscopic decortications of symptomatic renal cysts. Urology 2006; 68: 272-5. 3. Cloix P, Martin X, Panguad C, Marechal J, Bower R, et al. Surgical management of complex renal cysts: a series of 32 cases. J Urol 1996; 156: 28-30. 4. Israel G, Bosniak M. An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology 2005; 66: 484-8. 5. Wolf J. Evaluation and management of solid and cystic renal masses. J Urol 1998; 159: 1120-33. 6. Gual B, Alonso D, Gravalos G. Quiste renal complejo manejo laparoscópico. Actas Urol Esp 2006; 30: 627-30.

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Dosis única intravenosa de piperacilina/tazobactam para la prevención de complicaciones febriles después de biopsia de próstata Bernardo Aguilar-Davidov,* Manuel Alejandro González-Ramírez,* Guillermo Feria-Bernal,* Francisco Rodríguez-Covarrubias* RESUMEN Objetivo: Describir la frecuencia de complicaciones febriles de una biopsia de próstata usando una dosis intravenosa de piperacilina/tazobactam. Métodos: Estudio prospectivo de 260 pacientes a quienes se les realizó una biopsia transrectal de próstata guiada por ultrasonido en el período de noviembre 2007 a diciemo bre 2008. El desenlace analizado fue la detección de fiebre (≥ 38 C) después de la biopsia. Las complicaciones fueron monitoreadas prospectivamente de forma clínica y a través de un cuestionario. Resultados: 200 pacientes fueron elegibles. Ninguno presentó fiebre inmediata (primeras 72 hrs) y dos desarrollaron fiebre tardía (después de 72 hrs). El primero tuvo una infección urinaria febril dos semanas después de la biopsia, y el segundo a los cuatro días. El urocultivo fue positivo para Escherichia coli en ambos. Por tanto, la frecuencia de fiebre inmediata y tardía después de biopsia de próstata fue de 0 y 1%, respectivamente. La duración promedio de hematuria fue de 2.3 días y de hematoquecia de 1.2 días. Conclusiones: Una dosis intravenosa de piperacilina/tazobactam antes del procedimiento es efectiva en la prevención de complicaciones febriles. Palabras clave: Profilaxis antibiótica, biopsia de próstata, diagnóstico de cáncer de próstata, infección de vías urinarias. ABSTRACT Objective: To describe the frequency of febrile complications after prostate biopsy using a single intravenous dose of Piperacillin/Tazobactam. Methods: Prospective study including 260 patients scheduled for a transrectal ultrasound-guided prostate biopsy from November 2007 to December 2008. The end-point was the detection o of fever (≥ 38 C) after biopsy. Prospective monitoring of post-procedure complications was performed clinically and with a questionnaire applied to all participants. Results: 200 patients were eligible for analysis. None of them presented immediate fever (first 72 hrs) and 2 patients developed late fever (after 72 hrs). The first one had febrile UTI due to E. coli 2 weeks after biopsy. The second patient experienced acute febrile UTI 4 days after biopsy. His urine culture was positive for E. coli. Therefore, the frequency of early and late fever following prostate biopsy was 0 and 1%, respectively. The mean duration of hematuria was 2.3 days and hematochezia 1.2 days. Conclusions: A single intravenous dose of Piperacillin/Tazobactam before the procedure is effective for the prevention of febrile complications following transrectal ultrasound-guided prostate biopsy. Key words: Antibiotic prophylaxis, prostate biopsy, prostate cancer diagnosis, urinary tract infection.

INTRODUCCIÓN Desde la introducción del antígeno prostático específico, la biopsia transrectal de próstata guiada por ultrasonido se ha convertido en la piedra angular del diagnóstico temprano de cáncer de próstata.1 Este procedimiento se considera simple y eficaz para obtener tejido prostático para su evaluación histológica;2 sin embargo, tiene com-

plicaciones infecciosas bien conocidas que pueden llegar a ser fatales.3,4 En la mayoría de los pacientes se han reportado eventos adversos transitorios como dolor local, hematuria, hematospermia, disuria y hematoquecia.5 Las tasas de bacteriuria son de 20 a 53% y de bacteriemia hasta de 73%.6 Sin embargo, la frecuencia de fiebre y septicemia son menores y alcanzan de 3 a 10 y 5%, respectivamente.7

* Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Dirección para correspondencia: Bernardo Aguilar-Davidov Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga 15, Col. Sección XVI, Tlalpan 14080, México, D.F. Tel.: 5487-0900, Ext. 2145. Fax: 5485-4380 Correo electrónico: [email protected]

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Se ha demostrado que el uso de antibióticos es de utilidad para prevenir las complicaciones infecciosas8 y su utilización es ampliamente aceptada y recomendada.9 No obstante, aún no se ha definido qué tipo de antibiótico se debe utilizar, ni el momento de su aplicación, duración del régimen y vía de administración. El grupo de antibióticos más utilizados son las fluoroquinolonas (particularmente el ciprofloxacino), debido a que alcanzan concentraciones altas en tejido prostático y son activas contra una amplia gama de organismos frecuentemente aislados después de una BTPUS, incluyendo Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus y algunas cepas de Enterococcus faecalis.10 El incremento mundial en la resistencia bacteriana a las fluoroquinolonas ha generado preocupación. Recientemente algunos estudios europeos han reportado tasas de resistencia de 22%.11 Además, la incidencia de infecciones urinarias debido a cepas de E. coli resistente ha aumentado también en Estados Unidos.12 En México, la tasa de resistencia bacteriana ha ido en ascenso en la última década y se han reportado tasas hasta de 36% en cultivos de orina.13 Debido a la mayor tasa de complicaciones infecciosas después de BTPUS por microorganismos resistentes (datos no publicados), en el Instituto se seleccionó como profilaxis, en conjunto con el Departamento de Infectología, una sola dosis intravenosa de piperacilina/tazobactam. Por tanto, el objetivo de este manuscrito es analizar la efectividad de este esquema para prevenir complicaciones febriles (≥ 38 oC) después de una BTPUS.

MATERIAL Y MÉTODOS Después de obtener la aprobación del Comité Institucional de Investigación Biomédica en Humanos, se inició un estudio prospectivo de noviembre 2007 a diciembre 2008 para evaluar la eficacia de una sola dosis I.V. de P/ T (4 g-0.5 g) para la prevención de complicaciones febriles después de una BTPUS. Durante el período de estudio se llevaron a cabo un total de 260 biopsias. La indicación para el procedimiento fue elevación de APE (≥ 4 ng/mL), tacto rectal anormal, o ambas. Los criterios de exclusión fueron cultivos de orina positivos, uso de sonda transuretral permanente, y utilización de antibióticos durante el mes previo al procedimiento. Debido a estas razones, 39 pacientes fueron excluidos. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado. La preparación incluyó un enema (Microlax®, Pharmacia & Upjohn) en la noche y en la mañana previa al procedimiento. Esta preparación incluye citrato de sodio (450 mg), lauril sulfoacetato de sodio (45 mg), sorbitol (3.125 g); glicerol, ácido sórbico y agua purificada para un total de 5 mL. Antes de la biopsia se aplicó el índice internacional de síntomas prostáticos. Treinta minutos antes del procedimiento se administró la dosis de P/T. Con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo y bajo sedación endovenosa, se realizó la medición de la próstata en tiempo real por ultrasonido transrectal con el aparato

Siemens Sonoline Adara usando la fórmula del elipsoide. Las biopsias fueron tomadas con una pistola automática con aguja de calibre 18G con técnica de sextantes extendidos, tomando en primeras biopsias de 12 a 18 muestras y en biopsias repetidas de 18 a 21 fragmentos. El desenlace para este análisis fue la detección de fiebre (≥ 38 oC), clasificada como inmediata si se desarrollaba en las primeras 72 hrs, o tardía si ocurría entre las 72 hrs y dos semanas posteriores a la biopsia. Se entregó un cuestionario para monitorizar las complicaciones del procedimiento (fiebre, hematuria, hematospermia, retención aguda de orina, sangrado transrectal), mismo que el paciente entregó al finalizar el seguimiento (dos semanas), o que fue contestado por teléfono en caso de que no pudiera regresar al hospital. Se realizaron cultivos de orina sólo en pacientes con manifestaciones clínica de infección urinaria o fiebre.

RESULTADOS Las características de los pacientes se muestran en el cuadro I. Durante los 13 meses del estudio, 18 pacientes abandonaron el seguimiento, lo que resulta en un total de 203 incluidos. De ellos, tres presentaron reacción alérgica inmediata por lo que se interrumpió la administración del antibiótico, dejando 200 pacientes elegibles para el análisis. Ninguno de los pacientes desarrolló fiebre inmediata y dos tuvieron fiebre tardía. El primero tuvo retención aguda de orina el día del procedimiento y regresó a las dos semanas con infección urinaria febril debido a E. coli sensible a todos los antibióticos. El segundo paciente desarrolló infección urinaria cuatro días después, a la que se agregó fiebre dos días , aislándose de igual manera una E. coli sensible. Ambos pacientes fueron internados y manejados con antibióticos intravenosos. Tuvieron una evolución favorable y fueron dados de alta al terminar el manejo antibiótico sin más complicaciones. El cuadro II muestra la información clínica completa con respecto a estos dos casos. Todos los demás hombres no tuvieron evidencia clínica de infección urinaria o fiebre. Por tanto, la frecuencia de fiebre temprana y tardía en la serie fue de 0 y 1%, respectivamente. En cuanto a complicaciones no infecciosas, la duración promedio de la hematuria fue de 2.3 días y hematoquecia de 1.2 días. Un paciente fue llevado a rectosigmoi-

Cuadro I. Características clínicas de los 200 pacientes llevados a BTPUS usando como profilaxis una sola dosis de piperacilina/tazobactam. Parámetro

Valor

Edad * APE (mediana) IPSS * Número de fragmentos de biopsia * Volumen prostático * Porcentaje de cáncer detectado Fragmentos positivos en pacientes con cáncer

64 ± 6.88 años 8.5 ng/mL 14 ± 7.65 14 ± 2.55 53 ± 27.89 cc 41% 4

*Resultados expresados como promedios ± desviación estándar.

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Cuadro II. Características de los dos pacientes con fiebre después de la BTPUS. Parámetro APE inicial (ng/mL) IPSS Volumen prostático (cc) Número de fragmentos en la biopsia Reporte histopatológico

Paciente 1

Paciente 2

25.8 24 145 12 Adenocarcinoma

24.9 6 51 12 Hiperplasia Prostática

doscopia para controlar un sangrado transrectal. No se presentaron otras complicaciones serias o mortalidad.

DISCUSIÓN El uso de la terapia antibiótica profiláctica es una práctica bien aceptada;9 sin embargo, el tipo de antibiótico, dosis y duración del régimen es un tema controversial. Una encuesta entre 88 urólogos en Estados Unidos mostró que 81% prescriben fluoroquinolonas, 15% aminoglicósidos y 4% otro tipo de antibiótico. El régimen era iniciado el día previo a la biopsia en 56% de los casos, 27% lo continuaba por dos a tres días después del procedimiento y 14% por más de tres días.14 La decisión de usar una sola dosis de P/T se basa en el hecho de que este medicamento tiene un amplio espectro, es adecuado para cubrir flora urinaria y colorrectal y logra concentraciones adecuadas en tejido prostático. Además, comparado con las fluoroquinolonas, la P/T tiene la ventaja de ser activa contra organismos anaerobios.15 Aunque la información acerca del uso de este régimen en el contexto de biopsia de próstata es escasa, existen dos estudios que evalúan la eficacia de la P/T en estos casos.15,16 Brewster y cols., compararon una dosis única de P/T (4.5 g) contra 1.5 g de cefuroxima. La tasa de fiebre entre los 55 pacientes que recibieron P/T fue de 7 y 5.5% de bacteriuria asintomática. Ninguno tuvo criterios de sepsis que requirieran manejo intrahospitalario. Aunque no hubo diferencias estadísticas entre los grupos, un paciente en el brazo de cefuroxima tuvo urosepsis.15 Cormio y cols., compararon la P/T en esquema de dos dosis intramusculares de 2.25 g empezando el día previo al procedimiento contra ciprofloxacino 500 mg dos veces al día por siete días. De los 72 pacientes que recibieron la P/T, 2.8% tuvo bacteriuria asintomática y ninguno desarrolló fiebre; aunque no hubo diferencias estadísticas, en el brazo del ciprofloxacino se detectó un caso de infección urinaria asociada a fiebre y dos de infección urinaria afebril.16 Estos dos estudios demuestran que clínicamente la P/T es tan eficiente como los antibióticos más comúnmente usados. Además, estudios recientes han demostrado un aumento en las tasas de falla del ciprofloxacino debido a enterobacterias multirresistentes,17 sugiriendo la necesidad de explorar nuevas estrategias en la profilaxis antibiótica en el contexto de la BTPUS. Algunos autores han investigado los factores que pueden influir en el desarrollo de complicaciones infecciosas

después de una biopsia de próstata. Lindert y cols.,18 reportaron una incidencia mayor de crecimiento bacteriano en tejido prostático en aquellos pacientes con glándulas grandes (> 75 cc por ultrasonido) y síntomas urinarios severos (IPSS ≥ 20). Por tal razón este grupo de pacientes puede tener un mayor riesgo para desarrollar complicaciones infecciosas, por lo que se ha sugerido utilizar esquemas de profilaxis más prolongados.6 En nuestra serie, el paciente que presentó urosepsis manifestó un IPSS alto asociado a una próstata voluminosa, mientras que en el otro caso de infección urinaria febril no se encontró ninguna de estas características. Debido a la baja incidencia de complicaciones febriles en la serie, no fue posible demostrar que estas características (síntomas obstructivos urinario-severos y volumen prostático elevado) realmente representan un grupo de alto riesgo. Al igual que con la profilaxis antibiótica, el uso de enemas es controvertido. Brown y cols., reportaron que 69% de los pacientes que no recibieron un enema antes de la biopsia de próstata tuvieron bacteriemia, a diferencia de los que sí recibieron preparación con enemas que fue de 19%.19 Más recientemente, Lindert mostró que la bacteriuria y bacteriemia se presentaron en 44 y 16% de los pacientes después de una biopsia de próstata, de los cuales 87.5% no recibieron ningún enema, por tanto, enfatizó la importancia de esta práctica.18 Sin embargo, Cary y Korman no encontraron ninguna ventaja clínica en el uso rutinario de enemas, al reportar que no hubo complicaciones infecciosas en pacientes que no recibieron un enema previo.20 Aunque rutinariamente se recomienda el uso de enemas evacuantes como preparación previa a la biopsia, se requieren ensayos clínicos para confirmar la validez de esta recomendación. La importancia del presente estudio radica en su carácter prospectivo, la aplicación de un cuestionario antes y después del procedimiento para identificar las complicaciones y el apego de los pacientes al protocolo. Para corroborar la eficacia de este esquema es conveniente contar con un grupo comparativo al que se administre un antibiótico convencional, así como obtener cultivos de orina y sangre en todos los participantes.

CONCLUSIONES La incidencia de fiebre temprana y tardía después de una biopsia transrectal de próstata guiada por ultrasonido usando una sola dosis I.V. de P/T es baja (0 y 1%, res-

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pectivamente). La eficacia de esta combinación justifica su uso y es una alternativa válida de profilaxis. Al escoger un régimen profiláctico para realizar una BTPUS, el urólogo debe tener en cuenta las ventajas que le puede ofrecer este esquema antibiótico: • Dosis única intravenosa. • Amplio espectro que incluye organismos anaerobios. • Incremento en las tasas de resistencia a fluoroquinolonas. • Posibles ventajas económicas al disminuir el número de admisiones hospitalarias.

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Obstrucción de cuello vesical severa. Manejo con esfinterotomía endoscópica en niños Atlántida M. Raya R.,* Eduardo A. Serrano B.,† Diego R. Esquilano R.,* Abelardo Errejón D.,‡ Gustavo Varela F.,§ Benjamín Romero N.|| RESUMEN Introducción: La obstrucción de cuello vesical severa (OCVS) se presenta cuando en la micción hay contracción efectiva del detrusor, acompañada de flujo urinario bajo. Las manifestaciones clínicas asociadas son sintomas sugestivos de irritación y/o obstrucción vesical. La estrategia de manejo en niños es iniciar con urofármacos como el alfabloqueador o, anticolinérgicos y en casos severos se utiliza el cateterismo intermitente limpio. Por otra parte, en adultos el manejo es también con el uso de urofármacos; sin embargo, en casos severos se realiza manejo quirúrgico que consiste en esfinterotomía endoscópica transuretral (ETU) Objetivo: El objetivo del presente trabajo fue reportar la experiencia del manejo de OCVS con esfinterotomía externa parcial en 21 casos pediátricos. Material y métodos: Todos los pacientes se sometieron a estudio urodinámico que demostró la obstrucción funcional en el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” durante el periodo 1995-2005, el manejo inicial con α-bloqueadores por seis meses y debido a falla en el tratamiento se decidió realizar esfinterotomía endoscópica con corte a las 12 horas, que consistió en corte con profundidad parcial que incluyó 2-3 mm a nivel del esfínter externo y se dejó férula uretral de silastic por siete días, se tomo urodinamia control periódicos, al mes y a un año postoperatorios. Se analizaron los siguientes datos clínicos: edad, diagnóstico, síntomas, tratamientos realizados, tiempo de seguimiento. Resultados: Se incluyeron 21 pacientes en el periodo 1996-2005, la mediana de tiempo de seguimiento fue de tres años (1-10 años), la mediana de edad fue de ocho años (2-14 años), el diagnóstico primario incluyó valvas de uretra posterior en cuatro casos; síndrome de Prune Belly, cuatro casos; enuresis complicada, cuatro casos; síndrome de Hinman tres casos, obstrucción primaria de cuello vesical asociada a insuficiencia renal crónica terminal, dos casos; hematuria anemizante e IVU en un caso. Síntomas: Infección de vías urinarias de repetición en 16 pacientes, 13/16 se reportan asintomáticos, en tres casos persiste IVU, pero en menos frecuencia y severidad, hematuria anemizante más IVU de repetición, el cual se encuentra asintomático. La enuresis desapareció en los cuatro casos, persiste dificultad para vaciamiento sin IVU en tres pacientes. Parámetros en los que hubo mejoría estadísticamente significativa fueron flujo máximo y flujo promedio, presión miccional orina residual y máxima presión uretral. No hubo diferencia significativa en capacidad vesical y longitud funcional de la uretra. Discusión: El presente reporte constituirá el primero en la literatura del uso de ETU en niños para el manejo de obstrucción de cuello vesical refractaria a tratamiento médico conservador. La urodinamia es fundamental para realizar el diagnóstico, hacer la selección de pacientes y evaluar la respuesta al tratamiento. La ETU representa una alternativa excelente de manejo para restablecer un vaciamiento vesical adecuado en pacientes pediátricos con OCVS. Palabras clave: Detrusor, esfinterotomía endoscópica trasuretral, alfabloqueadores, hematuria. ABSTRACT Introduction: The bladder neck obstruction (BNO) is characterized for a voiding with effective bladder contraction associated to low urinary flow. Alpha-blocking is the first treatment of choice. The sphincterotomy is indicated in case of no response to urofarmacs. The purpose of this report is to present the experience with four children with BNO which were treated by sphincterotomy. Case 1: Male adolescence 12 years old. He was presented with bilateral reflux associated to diurnal and nocturnal incontinence of urgency daily, with spurt of

* Hospital Infantil de México Federico Gómez. Departamento de Urología y Ginecología. Laboratorio de Ingeniería de Tejidos. Directora del Laboratorio de Ingeniería de Tejidos. † Centro Médico Nacional Siglo XXI. Hospital de Especialidades. Departamento de Urología. Jefe del Departamento de Urología. ‡ Hospital General de Zona No. 1 Carlos Mac Gregor IMSS. Departamento de Urología. Médico Adscrito al Departamento de Urología. § Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Departamento de Trasplante. Jefe del Departamento de Trasplantes. || Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Departamento de Nefrología. Jefe del Departamento de Nefrología. Dirección para correspondencia: Dra. Atlántida Margarita Raya Rivera Tel.: 2475-1519. Cel.: 04455 5416-5518 Correo electrónico: [email protected]

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low caliber and force. He was submmited to bilateral reimplantation at the age of 3 years. At 5 years of follow up of sphincterotomy the patient had adequate voiding, just remained with occasional urgency. Case 2: Male adolescent of 13 years old. He presented history of posterior urethral valves and GIV left associated to recurrent urinary tract infection since he was 2 months old. At the age of one year he underwent endoscopic fulguration of valves. But he continued with UTI. BNO diagnosis was made. At 3 years of follow up the reflux was spontaneously resolved and he had adequate voiding. Case 3: Male toddler of 4 years old. He presented with posterior urethral valves and urinary tract infection since he was 3 month old. Suprapubic percutaneous cystostomy was performed and at the age of one yer he underwent electrofulguration of valves. But he continued with UTI and low flow voiding. Sphincterotomy was performed at 3 years old of age. At 2 years of follow-up he is asymptomatic but he continued with low flow. Urodynamics showed voiding with low bladder contractility. CASE 4: Male of 3 years old. He was presented with Prune Belly syndrome and GIV bilateral reflux. At 2 years old he underwent bilateral reimplantation. The diagnosis of OCV associated to great residual urine was made. And his initiall management was clean intermit tent catheterization (CIC). Sphincterotomy was performed 2 months after reimplantation. At 8 months of follow up he remains with right GII reflux asymptomatic with complete voiding without CIC. He is managed with antibiotic prophylaxis and subureteral Macroplastique injection is planned. Conclusion: The sphincterotomy represents an excellent treatment of choice for selected children with BNO. Urodynamics represents the key to integrate the diagnosis. This is the first report in the literature of using sphincterotomy for the (BNO) management in children. Key words: Detrusor, transurethral endoscopic esfinterotomy, alfablockers, hematuria.

INTRODUCCIÓN La obstrucción de cuello vesical (OCV) fue descrita por primera vez por Marion, en 1933. Describió en especímenes de autopsias, tejido fibroso como causa de constricción circular en el cuello vesical. 1 Posteriormente, Bodian (1957) identificó tejido elástico en dicho nivel y sugirió que la fibroelastosis puede ser una reacción a la infección recurrente.2 Más recientemente, Woodside (1980) demostró que la obstrucción puede ser debida a disinergia del cuello vesical o a falla en la relajación del mismo. La OCV es conceptualmente definida al medir una contracción del detrusor de presión y duración suficientes acompañada de un flujo urinario disminuido.3 Las manifestaciones clínicas asociadas son datos de irritación vesical y/o datos obstructivos vesicales. La estrategia de manejo en niños con OCV severa (OCVS) es iniciar con urofármacos o continuar con cateterismo intermitente limpio en casos sin respuesta. En adultos el manejo inicial es con alfabloqueadores y/o quirúrgico con esfinterotomía endoscópica trasuretral (ETU).4-6 El objetivo del presente trabajo es reportar la experiencia del manejo de OCVS con esfinterotomía externa parcial en 21 casos pediátricos.

MATERIAL Y MÉTODOS Se seleccionaron a los pacientes que manifestaban sintomatología de obstrucción de cuello vesical clínicos (irritativos y obstructivos) considerando los irritativos como urgencia urinaria, incontinencia de urgencia, polaquiuria; y como obstructivos, flujo urinario bajo, pujo en acto miccional, aumento del periodo miccional. Por Urodinamia se confirmó obstrucción de cuello vesical al encontrar: Flujometría (Qura) con flujo urinario bajo, aumento de la orina residual, tiempo miccional prolongado, perfil de presión ure-

tral (UPP) elevado (mayor de 70 cm H2O). Cistomanometría con llenado contracción hiperactiva del detrusor, contracciones no inhibidas, urgencia miccional, contracción disinérgica del detrusor previo a la micción, Micción contracción hiperactiva del detrusor durante la micción asociada a flujo bajo, tiempo miccional prolongado, orina residual importante, curva flujo-presión en zona obstructiva. Protocolo de estudio aprobado por el Comité de Investigación del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” (HIM/98/006). A los pacientes identificados con OCVS se les manejó con alfabloqueadores por un periodo de seis meses y los que no respondieron se incluyeron a manejo con esfinterotomía transuretral (ETU). Descripción de la técnica quirúrgica Por procedimiento endoscópico se utilizó resector con camisa 10 Fr, lente 0 grados, se realiza corte con asa fría tipo azadón a las 12 horas. En la porción distal del esfínter externo con una profundidad aproximada de 2-3 mm. Se dejó férula uretral de silastic por siete días (Figura 1A, B y C).Se evaluó respuesta con estado clínico inmediato y hasta la actualidad y urodinámico al menos seis meses posteriores al procedimiento. Análisis estadístico Los datos están expresados en medias y medianas; desviación estándar y rangos intercuartiles tambien se obtuvieron. La comparación entre grupos fue realizada con t pareada test Wilcoxon. Caso 1 Masculino de 12 años acude desde el año de edad por reflujo vesicoureteral e infección de vías urinarias de repe-

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PuraDif 20 cmH20 22

PuraDif 20 cmH20 0

Pura 20 cmH20 24

Pura 20 cmH20 0

Pves 20 cmH20 2

Pves 20 cmH20 0

50

PB Length

MCMU30 47 Pves

70

PE 2 cmH20

Figura 1A. Urodinamia, 1A upp preoperatorio, 1B, cistometría preop., 1C UPP postoperatorio, 1D cistometría postoperatorio. Se evaluaron cuatro casos con OCV manejados con alfabloqueadores sin observar mejoría importante, por lo que se sometieron a ETU.

50

PB

30 Length:

MUMC 0 Pves

70

PE 0 cmH20

Figura 1B.

Qura 5 mL/s

tición, operado a los tres años de reimplante ureteral bilateral, continuó con incontinencia diurna y nocturna de urgencia diariamente e infección de vías urinarias, a la micción se observaba chorro urinario de bajo calibre y fuerza, posteriormente pujaba durante la micción. La urodinamia muestra obstrucción de cuello vesical y se inicia manejo con alfabloqueadores. Al no observar mejoría significativa de la sintomatología se decide realizar ETU a los siete años de edad. A cinco años de seguimiento sólo reporta urgencia miccional diurna ocasional con chorro de buen calibre y fuerza, incontinencia de urgencia nocturna ocasional, no IVU (Cuadro I). Caso 2 Masculino de 13 años acude al año de edad por presentar valvas de uretra posterior asociadas a reflujo vesicoureteral izquierdo grado IV. Operado de resección de valvas de uretra posterior al año de edad, persiste con IVU de repetición y reflujo vesicoureteral izquierdo GIV. El estudio de urodinamia demuestra OCV y se inicia manejo con alfabloqueadores; sin embargo, al no observar mejoría importante se decide realizar esfinterotomía a los seis años de edad. A siete años de seguimiento se reporta sin IVU, desapareció el reflujo vesicoureteral y el chorro de buen calibre y fuerza (Cuadro I). Caso 3 Masculino de cuatro años de edad se presenta a los dos años de edad con diagnóstico de valvas de uretra posterior. El padecimiento se manifestó por infección de vías urinarias de repetición asociada a retención aguda de orina. Fue operado de resección de valvas de uretra posterior a los dos años de edad. Sin embargo, persiste con cuadros IVU

0.3 Vura 100 mL 0 Pdet 28 cmH20 35 Pves 20 cmH20 36 Pabd 20 cmH20 0 EMGave 50pV 31 10 s 5s

Tiempo:

0.20

CC FDNDSDUHVEMP Pves 36 cmH20

VE Vinfus

Figura 1C.

de repetición, micciona con dificultad, puja para orinar, el chorro era de bajo calibre e importante orina residual. La urodinamia muestra patrón de obstrucción de cuello vesical, por lo que se inicia manejo con alfabloqueadores. Debido a que presenta sólo mejoría leve se decide realizar esfinterotomía a los tres años de edad. A un año de postoperatorio se reporta sin IVU aunque continúa con chorro de bajo calibre. Se realiza nueva cistoscopia sin evidencia de obstrucción. La urodinamia de control muestra hipocontractilidad del detrusor durante la micción (Cuadro I). Caso 4 Masculino de tres años con síndrome de Prune Belly con IVU de repetición, por lo que se opera de reimplante vesicoureteral bilateral más plicatura ureteral bilateral más

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RESULTADOS Qura 5 mL/s 0.0 Vura 100 mL 0 Pdet 20 cmH20 0 Pves 20 cmH20 0 Pabd 20 cmH20 0 EMGave 50pV 14 1 min 10 min

Tiempo:

0:00

Pves

FDMDSDURCCDURMPMFQF 0 cm H20 Vinfus

0 nL

Figura 1D.

Se incluyeron 21 pacientes periodo 1996-2005, la mediana de tiempo de seguimiento fue de tres años (1-10 años), la mediana de edad fue de ocho años (2-14 años), el diagnóstico primario incluyó: valvas de uretra posterior, cuatro casos; síndrome de Prune Belly, cuatro casos; enuresis complicada, cuatro casos; síndrome de Hinman, tres casos; obstrucción primaria de cuello vesical asociada a insuficiencia renal crónica terminal, dos casos; hematuria anemizante e IVU en un caso. Síntomas de infección de vías urinarias de repetición 16 pacientes, 13/16 se reportan asintomáticos, en tres casos persiste IVU, pero en menos frecuencia y severidad, hematuria anemizante más IVU de repetición, el cual se encuentra asintomático. La enuresis desapareció en los cuatro casos, persiste dificultad para vaciamiento sin IVU en tres pacientes. Parámetros en los que hubo mejoría estadísticamente significativa fueron: flujo máximo y flujo promedio, presión miccional orina residual y máxima presión uretral. No hubo diferencia significativa en capacidad vesical y longitud funcional de la uretra.

DISCUSIÓN

Figura 2. Esfinterotomía, corte cuchillo frío a las 12 horas en tercio distal del esfínter externo 2 mm de espesor, hasta asegurar el libre paso del cistoscopio.

conducto continente con apéndice a los dos años de edad. Persiste con recidivas de IVU y reflujo vesicoureteral grado II derecho de vaciamiento rápido. La urodinamia muestra patrón de obstrucción a la salida de orina de la vejiga por lo que se agrega manejo con alfabloqueadores y cateterismo intermitente limpio. Al no observar mejoría se decide realizar esfinterotomía. A un año de seguimiento continúa su manejo con profilaxis por el RVU, no cuadros de IVU y no ha requerido cateterismo por vaciamiento completo. Actualmente está programado para implante subureteral de macroplastique (Cuadro I).

El procedimiento de esfinterotomía puede ser considerado como alternativa efectiva para el manejo en niños con OCVS que no respondan al tratamiento con medicamentos alfabloqueadores.5-10 La OCV es una entidad poco conocida en pediatría, a pesar de que fue descrita desde 1933. El diagnóstico se hace por evaluación clínica, radiológica y urodinámica, en los datos clínicos se presentan irritativos y obstructivos, radiológicamente se evidencia apertura incompleta del cuello vesical y del esfínter externo; por urodinamia actualmente la obstrucción se puede identificar por índices computarizados de la contractilidad del detrusor como la curva de flujopresión (nomograma Schafer y Griffiths) situada en zona obstructiva que sugiere contracción suficiente del detrusor acompañada de flujo urinario bajo.11 Los datos irritativos que presentan estos pacientes son urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, infección urinaria como nuestros casos;1-3 los datos de obstrucción con pujo en la micción, inicio retardado de la micción, tiempo miccional alargado y flujo urinario débil e importante orina residual predominaron en todos los pacientes.El espectro clínico de presentación es amplio con predominancia en algunos casos de aspectos obstructivos y otros irritativos.12 La OCV puede ser clasificada como primaria cuando no tiene malformación congénita asociada y secundaria cuando es asociada a patología congénita derivada del intestino primitivo como malformación anorrectal, valvas de uretra posterior o anterior, doble sistema colector y reflujo vesicoureteral primario.2,4,6-8 También hemos encontrado este patrón obstructivo en pacientes con otros trastornos funcionales como enuresis, vejiga neurogénica con vaciamiento incompleto, síndrome Hinman.

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En nuestros pacientes se manifestaron valvas de uretra, uno con síndrome de Prune Belly y otro con reflujo vesicoureteral primario. La OCV también se ha descrito como causa primaria de insuficiencia renal. 13 Existen escasos reportes en el tratamiento en niños con esta patología14 en los cuales no se menciona el uso de esfinterotomía como tratamiento. El tratamiento descrito en pediatría es el cateterismo limpio intermitente y se refiere que es controversial el uso de fármacos como la fenoxibenzamina.7,14 Los nuevos alfabloqueadores son medicamentos que inicialmente se han manejado en adultos y que hoy en día han surgido los primeros reportes de uso en niños para la relajación del cuello vesical y uretral proximal en vejiga neurogénica,12 así como en diferentes trastornos funcionales.14 Hemos utilizado alfabloqueadores, desde1994, para manejo de niños con trastornos funcionales de vejiga como enuresis, reflujo vesicoureteral, infección de vías urinarias de repetición.15 La esfinterotomía ha sido descrita en adultos como parte del manejo de la OCVS cuando no hay respuesta a los alfabloqueadores. Consideramos que existen circunstancias similares relacionadas con el comportamiento de vaciamiento vesical entre adultos y niños con OCVS independientemente de la causa que los produce, por lo cual el beneficio de este procedimiento debe aplicarse con mayor frecuencia en el manejo urológico pediátrico como lo muestran los resultados aquí presentados. Sin embargo, este procedimiento a diferencia de cómo se describe en adultos, sugerimos que en niños la profundidad del corte sea más limitada sin llegar hasta la serosa del esfínter. En estos casos se eligió realizar esfinterotomía a las 12 horas del reloj por considerarse de acuerdo con lo reportado como el método más exitoso con menor incidencia de hemorragia y sin reportes de impotencia (Madersbacher).10,16,17 Los resultados de esfinterotomía a largo plazo en adultos es de éxito de 78 a 87%, las complicaciones mencionadas con estenosis en 13%, eyaculación retrógrada en ocho a 16%;10,16 esta última, sin embargo, no afecta la fertilidad.9 El resultado en los casos presentados ha sido exitoso debido a que existe mejoría de flujo urinario, disminución de orina residual y asintomático respecto a infección urinaria. Sin embargo, en el cuarto paciente persiste flujo urinario bajo, el cual está relacionado con hipocontractilidad del detrusor durante la micción, a pesar de ello está libre de síntomas, lo cual sugiere que el comportamiento del detrusor durante la micción se aprecia mejor una vez corregido el problema obstructivo a la salida de orina. No se observó estenosis, sin embargo en la medida que se operen más casos es probable que observemos complicaciones tales como estenosis. 10 Dos casos de cirugía de cuello vesical En estos pacientes la esfinterotomía es un procedimiento que ha representado la posibilidad de lograr la rehabilitación vesical en niños que de otra manera el manejo sería el cateterismo limpio intermitente.

CONCLUSIÓN Presentamos el primer reporte en la literatura del uso de ETU en niños para el manejo de obstrucción de cuello vesical refractaria a tratamiento de alfabloqueadores. La esfinterotomía ha mostrado mejoría clínica con concordancia urodinámica en los pacientes masculinos con obstrucción de cuello vesical funcional. La urodinamia es fundamental para realizar el diagnóstico, selección de pacientes y evaluación del tratamiento. Consideramos a la esfinterotomía como la siguiente opción terapéutica para los pacientes con obstrucción de cuello vesical funcional, cuando no hubo respuesta a medicamentos alfabloqueadores.

ABREVIATURAS Qmáx: Velocidad máxima de flujo. Qura: Velocidad promedio del flujo. Vuro: Volumen evacuado. PVR: Volumen de orina residual. UPP: Perfil de presión uretral, presión uretral máxima. BIBLIOGRAFÍA 1. Marion G. Surgery of the neck of the bladder. Br J Urol 1933; 5: 531. 2. Bodian M. Some observations of the pathology of congenital “idiopathic bladder neck obstruction”. Br J Urol 1957; 29: 393. 3. Blaivas JG. Urodinámica II en Clínicas Urológicas de Norteamérica. USA: Ed Mc Graw-Hill Interamericana; 1996, pp. 387-98. 4. Barton, Gordon, Byrne. The effect of modified transurethral sphincterotomy on autonomic dysreflexia. J Urol 1986; 135: 83-5. 5. Yalla, Busra, Gabilondo, Jacobs. Anteromedial external urethral sphincterotomy: Technique, rationale and complications. Urol 1977; 117: 489-93. 6. Abrams. Sphincterometry in the diagnosis of male bladder outflow obstruction. J Urol 1976; 116: 489-92. 7. Hoebeke, Walle, Van Gool. Assessment of lower urinary tract dysfunction in children with Non-neuropathic bladder sphincter dysfunction. Eur Urol 1999; 35: 57-69. 8. DuBeau, Sullivan, Resnick, Yalla. Correlation between micturitional urethral pressure profile and pressure-flow criteria in bladder outlet obstruction. J Urol 1995; 154: 498-503. 9. Kochakarn W, Lertsithichai P. Unilateral transurethral incision for primary bladder neck obstruction: symptom relief and fertility preservation. World J Urol 2003; 21(3): 159-62. Epub 2003 Jun 03. 10.Neikov K, Panchev P. Transurethral incision in primary bladder neck obstruction. Khirurgiia (Sofiia) 1994; 47(3): 25-7. 11.Jacobsen O, Andersen JT. Functional bladder neck obstruction. Voiding cysto-urethrography and pressure-flow measurements. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1982; 23(6): 611-15. 12.Lipsky H, Eppich F. The functional obstruction of bladder neck. Urol Int 1977; 32(4): 312-22.

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Fe de errata Al volumen XXV, número 2, Mayo-Agosto de 2010 En el artículo original titulado “La composición corporal por bioimpedancia predice la histología de neoplasias corticales renales” de los doctores Jorge Moreno-Palacios, Juan Carlos Rosales, George Harmis, Ketan Badani, Mantu Gupta y Jaime Landman (págs. 63-65). En la página 63, en el título, Dice: La composición corporal por bioimpedancia predice la histología de neoplasias corticales renales Jorge Moreno-Palacios,* Juan Carlos Rosales,* George Harmis,* Ketan Badani,* Mantu Gupta,* Jaime Landman* Debe decir: La composición corporal por bioimpedancia predice la histología de neoplasias corticales renales Jorge Moreno-Palacios,* Juan Carlos Rosales,* George Harmis,* Ketan Badani,** Mantu Gupta,** Jaime Landman*** En el artículo original titulado “La espectroscopia, auxiliar para diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes con antígeno prostático persistentemente elevado y biopsias previas negativas” del doctor Hugo Gabriel Ruvalcaba Naranjo (págs. 66-74). Dice: Correspondencia: Dr. Hugo Ruvalcaba Naranjo UMRE, Hospital de Especialidades de CMNO. Servicio de Urología. Av. Belisario Domínquez No. 1000 C.P. 44340, Guadalajara, Jal. Debe decir: Correspondencia: Dr. Hugo Ruvalcaba Naranjo UMAE, Hospital de Especialidades de CMNO. Servicio de Urología. Av. Belisario Domínquez No. 1000 C.P. 44340, Guadalajara, Jal.

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Vanzzini GMA y cols. Quiste mulleriano retroperitoneal

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156 Caso clínico

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Quiste mulleriano retroperitoneal: Reporte de un caso y revisión de la literatura Marco Antonio Vanzzini Guerrero,* Víctor Manuel Bravo Galvez,** Roberto Gutiérrez Hernández,** Laura Patricia Ríos Ibarra*** RESUMEN Introducción: Las neoplasias mucinosas retroperitoneales son tumores raros con una incidencia estimada de 1/5,750 a 1/250,000. Su histopatogénesis es incierta. Se ha especulado que estos tumores pueden originarse de teratomas, ovarios supernumerarios o metaplasia mucinosa del mesotelio retroperitoneal por lo que se presentan exclusivamente en mujeres. Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de cualquier crecimiento neoplásico retroperitoneal. El diagnóstico casi nunca se puede realizar preoperatoriamente y la escisión quirúrgica es el tratamiento de elección. Presentación del caso: Paciente femenino de 38 años con antecedente de ureterolitotomía izquierda hace cinco años, inicia un año previo con cólico en fosa renal derecha, acompañado de náusea y vómito de contenido gastrobiliar, sensación de plenitud postprandial, distensión abdominal y cambios en los hábitos de defecación. A la exploración física se encuentra tumor en hemiabdomen derecho de aproximadamente 15 cm de diámetro. Paraclínicos normales. Estudios radiográficos demuestran lesión quística retroperitoneal derecha por lo que se somete a cirugía exploratoria con resección de la lesión y envío a Patología. El reporte de Patología demuestra un tumor quístico de aproximadamente 12 x 7 cm unilocular conteniendo líquido mucinoso con epitelio cúbico ciliado con núcleo basal. Discusión: Los quistes mullerianos retroperitoneales son poco frecuentes y exclusivamente se presentan en mujeres. La teoría más promisoria es una metaplasia celómica. El tamaño es variable y puede llegar a alcanzar un tamaño considerable. Indispensable la tomografía axial computada simple y contrastada. Existen pruebas de inmunohistoquímica no útiles para tratamiento o seguimiento. El tratamiento es la resección quirúrgica. Conclusiones: Son tumores raros con una incidencia estimada de 1/5,750 a 1/250,000. Se presentan exclusivamente en mujeres. Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de cualquier crecimiento neoplásico retroperitoneal. El diagnóstico casi nunca se puede realizar preoperatoriamente y la escisión quirúrgica es el tratamiento de elección. El examen anatomopatológico de la masa es imperativo para descartar malignidad. Palabras clave: Cistadenoma mucinoso primario, quiste mulleriano, retroperitoneo, metaplasia, inmunohistoquímica, escisión. ABSTRACT Introduction: Mucinous retroperitoneal tumors are rare entities with an estimated incidence rate of 1/5,750 to 1/250,000. Histopathogenesis remains uncertain. Its thought that these tumors may originate from teratomas, supernumerary ovaries or mucinous metaplasia from the retroperitoneal mesothelium and that is why only female patients develop these masses. Clinical manifestations are indistinguishable from other abdominal or retroperitoneal mass enlargements. Diagnosis is almost never known before surgery which is the treatment of choice. Case report: We describe a 38-year-old female with surgical background of left ureterolithotomy 5 years ago, that begins a year ago with colic pain in the right renal fossa accompanied by nausea and vomiting, post-prandial fullness, abdominal distension and changes in defecation habits. The physical examination reveals abdominal palpable mass on the right side about 15 cm in diameter. Lab results were reported normal. Radiographic assessment demonstrates a right retroperitoneal cystic lesion and undergoes exploratory surgery and sent to pathology. The histopathologic studies reported an unilocular cystic tumor about 12 x 7 cm with mucinous liquid inside, with walls lined by ciliated cubic epithelium with basal nuclei. Discussion: Mullerian retroperitoneal cysts are uncommon and only affect females. The most promising theory is celomic metaplasia. Size is variable and may be considerable. Simple and contrast CAT scan is essential. There are inmunohistochemical trials with no practical use for monitoring and treatment. Surgery is the treatment of

* Residente de 3er. año de la Especialidad de Urología. ** Cirujano Urólogo. *** Médico Epidemiólogo. Dirección para correspondencia: Dr. Marco Antonio Vanzzini Guerrero Servicio de Urología, División de Cirugía, Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, ISSSTE. Zapopan, Jalisco. Av. Soledad Orozco 203. Col. El Capullo, C.P. 45150, Zapopan, Jal. México.

Vanzzini GMA y cols. Quiste mulleriano retroperitoneal

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choice. Conclusions: These are rare entities with an estimated incidence of 1/5,750 to 1/250,000. They appear only in women. Clinically indistinguishable from other occupying abdominal or retroperitoneal masses. Difficult diagnosis before surgery which is the treatment of choice. Histopathology rules out malignancy. Key words: Primary mucinous cystadenoma, mullerian cyst, retroperitoneum, metaplasia, inmunohistochemestry, excision.

INTRODUCCIÓN Las neoplasias mucinosas primarias del retroperitoneo incluyendo el cistadenocarcinoma mucinoso, son tumores mucinosos border-line y los cistadenomas mucinosos (también llamados quistes mullerianos) son tumores raros1 con una incidencia estimada de 1/5,750 a 1/250,000.2 La histopatogénesis es incierta y se han propuesto varias teorías.3,4 Ya que el retroperitoneo no se reviste de epitelio mucinoso se ha especulado que estos tumores pueden originarse de teratomas, ovarios supernumerarios o metaplasia mucinosa del mesotelio retroperitoneal por lo que se presentan exclusivamente en mujeres;5 como el espacio retroperitoneal es potencialmente amplio, pueden crecer considerablemente antes de volverse sintomáticos.6 Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de cualquier crecimiento neoplásico retroperitoneal y pocas veces se presentan con datos de abdomen agudo.7 El diagnóstico casi nunca se puede realizar preoperatoriamente y la escisión quirúrgica es el tratamiento de elección. 8 La ultrasonografía abdominal es el estudio de elección para este tipo de lesiones seguido de TAC o serie esófago-gastro-duodenal.7 El examen anatomopatológico de la masa es imperativo para el hecho de eliminar lesiones malignas.4

Los paraclínicos solicitados como biometría hemática, química sanguínea de siete elementos, electrólitos séricos, tiempos de coagulación, pruebas de funcionamiento hepático, perfil ovárico y marcadores tumorales (antígeno carcinoembrionario y CA-125) resultaron dentro de parámetros normales. Ultrasonido abdominal (Figura 1). Por los hallazgos encontrados en el ultrasonido se decide complementar su estudio solicitando tomografía axial computada abdomino-pélvica simple y contrastada con foco renal (Figura 2). Por los hallazgos se decide someter a cirugía exploratoria con resección de la lesión y envío a Patología. Se realiza incisión de lumbotomía encontrando una masa quística que no depende del riñón, la cual se reseca en su totalidad, sin complicaciones y con sangrado mínimo. El resultado de patología reporta tumor quístico de aproxi-

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente femenino de 38 años con antecedentes de ureterolitotomía izquierda cinco años antes por lito en tercio superior, inicia su padecimiento un año previo con dolor tipo cólico en fosa renal derecha de intensidad leve, con irradiación a flanco y fosa ilíaca derecha. Posterior a seis meses de iniciado el cuadro, el dolor aumenta de intensidad cambiando el patrón de duración volviéndose continuo, sin relacionarlo con alguna posición o alguna actividad y sin factores predisponentes o atenuantes, acompañado de náusea y vómito de contenido gastrobiliar sin modificar su intensidad, sensación de plenitud postprandial, distensión abdominal y cambios en los hábitos de defecación caracterizados por constipación y dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo que se alivia al evacuar. A la exploración física se encuentra abdomen plano, blando, depresible con masa palpable en hemiabdomen derecho de aproximadamente 15 cm en su diámetro máximo, no dolorosa, de consistencia blanda, móvil, no adherida a planos profundos, peristalsis presente sin datos de irritación peritoneal. Exploración recto-vaginal sin alteraciones.

Figura 1. Se observa el riñón derecho y adyacente a su polo inferior una imagen quística que no depende del riñón. Se observa el lóbulo hepático derecho en su segmento VI.

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ectópicos supernumerarios o accesorios. También se ha postulado que el origen pudiera ser un teratoma. Son considerados un subtipo de quistes urogenitales. El tamaño es variable y puede llegar a alcanzar un tamaño considerable dado que el retroperitoneo es un espacio virtual con pocos límites potenciales llegando a alcanzar pesos exagerados, hasta de 22 kg. Pueden permanecer asintomáticos y encontrarse como hallazgo en otro tipo de operaciones abdominales. Dentro de las herramientas diagnósticas para esta patología, la que ocupa un lugar indispensable es la tomografía axial computada simple y contrastada ya que algunas características pueden sugerir un diagnóstico específico como son la localización de la lesión, tamaño,

Figura 2. Tomografía en fase simple donde se observa una imagen redondeada, hipodensa, homogénea de bordes regulares y bien definidos, localizada en retroperitoneo, en el lado derecho, a nivel del borde superior de las crestas iliacas, en contacto con el músculo psoas posteriormente, conservando las interfaces grasas con las estructuras adyacentes.

Figura 3. Vista macroscópica de la pieza íntegra.

madamente 12 x 7 cm, unilocular, conteniendo líquido mucinoso (Figuras 3 y 4). Las visitas subsecuentes, sin mostrar datos de recidiva en estudios de extensión.

DISCUSIÓN Los cistoadenomas mucinosos retroperitoneales primarios (también llamados quistes mullerianos retroperitoneales) son poco frecuentes y exclusivamente se presentan en mujeres9 aunque en la literatura existen casos reportados en hombres,10 se han postulado varias teorías para la predilección de género exclusivo en mujeres como los receptores estrogénicos que se pueden implicar en la promoción tumoral o una metaplasia mucinosa en un mesotelio quístico preexistente. Sin embargo, la teoría más promisoria es una metaplasia celómica que pudiera ser explicada por invaginación del epitelio celómico, con recapitulación de los ductos mullerianos, ovulación o cierre por oclusiones tubo-ováricas. Otra teoría especula que el quiste se desarrolla de tejido extranatómico como ovarios

Figura 4. Cortes histológicos. La descripción microscópica mostró cortes histológicos de la pared quística con epitelio cúbico, ciliado, con núcleo basal, sin pleomorfismo, con membrana basal íntegra y estroma fibroconectivo denso.

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forma; presencia o no de engrosamiento en la pared, presencia de septos o calcificaciones o grasa e involucramiento de estructuras adyacentes. Los parámetros clínicos más importantes incluyen género, edad, síntomas e historia clínica. Los pacientes con un curso favorable soportan la hipótesis que los cistoadenomas mucinosos retroperitoneales pueden ser tratados de la misma forma que un tumor ovárico primario del mismo grado y con un estadío comparable. Existen pruebas de inmunohistoquímica para confirmación del diagnóstico; sin embargo, no son útiles para el tratamiento ni el seguimiento postoperatorio. Microscópicamente aparecen células alineadas ciliadas y cuboides, cubiertas parcialmente por células musculares lisas, tejido adiposo, espacio linfovascular y agregados linfocíticos. Ultraestructuralmente las células alineadas tienen uniones intercelulares y cilios o microvellosidades en su superficie luminal y son inmunoreactivas para citoqueratina, antígeno epitelial de la membrana y vimentina. Otros estudios demuestran que las células son fuertemente positivas para citoqueratina (policlonal 7,18 CAM 5.2, AE1/AE3), antígeno epitelial de la membrana, CA 125 (antígeno para cáncer), receptor de progesterona y receptor de estrógenos; son negativas para CK20, ACE (antígeno carcinoembrionario) calretinina y CD 10. El tratamiento definitivo es la resección quirúrgica completa. Numerosos abordajes y técnicas quirúrgicas han sido descritas, pero la finalidad es común: la extirpación total de la lesión quística. También se ha descrito la técnica laparoscópica para casos muy bien seleccionados.

CONCLUSIONES Las neoplasias mucinosas primarias del retroperitoneo son tumores raros con una incidencia baja. Se ha especulado que estos tumores pueden originarse de teratomas, ovarios supernumerarios o metaplasia mucinosa del mesotelio retroperitoneal por lo que se presentan exclusivamente

en mujeres. Las manifestaciones clínicas cuando crecen excesivamente son indistinguibles de cualquier crecimiento tumoral abdominal o retroperitoneal. La excisión quirúrgica es el tratamiento de elección con escasas recidivas reportadas. El examen anátomo-patológico de la masa descarta malignidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Abedalthagafi M, Jackson PG, Ozdemirli M. Primary retroperitoneal mucinous cystadenoma. Saudi Med J 2009; 30(1): 146-9. 2. Guile, Matthew, Fagan, Matthew, Simopolous, Alexander, Ellerkman, Mark. Retroperitoneal Cyst of Mullerian Origin: A Case Report and Review of the Literature. J Pelvic Medicine & Surgery 2007; 13(3): 149-52. 3. Ziadi S, Kallel R, Trimeche M, Mestri S, Sriha B, Sorba N, Mokni M. Retroperitoneal mucinous cystadenoma. Tunis Med 2008; 86(8): 767-8. 4. Tapper EB, Shrewsberry AB, Oprea G, Majmudar B. A unique benign mucinous cystadenoma of the retroperitoneum: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2009; 279: 243-6. 5. Rifki Jai S, Bouffetal R, Chehab F, Khaiz D, Bouzidi A. Primary retroperitoneal mucinous cystadenoma. Arch Gynecol Obstet 2009; 280(3): 479-83. 6. Lai EC, Chung KM, Lau WY. Primary retroperitoneal mucinous cystadenoma. ANZ J Surg 2006; 76(6): 537. 7. Yohendran J, Dias MM, Eckstein R, Wilson T. Benign retroperitoneal cyst of Mullerian Type. Asian J Surg 2004; 27(4): 333-5. 8. Arribas D, Cay A, Latorre A, Córdoba E, Martínez F, Lagos J. Retroperitoneal mucinous cystadenoma. Arch Gynecol Obstet 2004; 270(4): 292-3. 9. Roma AA, Malpica A. Primary retroperitoneal mucinous tumors: a clinicopathologic study of 18 cases. Am J Surg Pathol 2009; 33(4): 526-33. 10.Prabhuraj AR, Basu A, Sistla SC, Jagdish S, Jayanti S. Primary retroperitoneal mucinous cystadenoma in a man. Am J Clin Oncol 2008; 31(5): 519-20.