Ablación con vadiofvecuencia de taquicavdias supvaventriculares l. García Bolao', J. Brugada2 S

~nidad'de~rrihias. Servicio de Cardiología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra Unidad de Arrifmias. Servicio de Cardioiogía. Hospital Clinic. Universidadde Barcelona.

RESUMEN: La ablación mediante radiofrecuencia constituye en la actualidad una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de los diferentes tipos de taquicardia paroxistica supraventricular y permite la posibilidad de una curación permanente y no quirúrgica de estos pacientes. La efectividad del procedimiento en las taquicardias por reentrada intranodal y en las taquicardias por reentrada a través de vías accesorias, incluyendo el Síndrome de Wolff-ParkinsonWhite es alrededor del 95%. Los resultados en pacientes con flutter y taquicardia auricular son cadavez más prometedores, y su tasa de éxito supera en la actualidad el 75% de los casos tratados.

terapéutica para estas arritiiiias era exclusivamente fariiiacológica. El desarrollo de la ablación con radiofreciiencia I i a supuesto no sólo la posibilidad de una curación permanente y no quiiúrgica mediante una técnica segu~-a y efectiva, sino que también ha perniitid o avances significativos e n el desarrollo d e la electxofisiología y en el conocimiento de la fisiopatología de los diferentes tipos de TPSV. En este tl-abajo pretendemos revisar los principales aspectos clínicos y las aplicaciones actuales de esta técnica en los diferentes tipos de TPSV, valorando tanibién su papel en el Uatamiento del flutter y la fibriiación aiiricular.

SUMMARY: Radiofrequency catheter ablation has been established as a non-surgical curative treatment modality for the management of patients with paroxismal supraventricular tachycardia. Success rates for atrioventricular node reentrant tachycardia and accessory pathway-mediated macroreentrant tachycardia exceed 95%. Results in patients with atrial flutter and atrial tachycardia are encouraging, with success rates exceeding 75%.

Aspectos históricos La energía de radiofrecuencia La interiupción quuúrgica de vías accesorias se conocía desde 1968 y durante años fue el único método curativo para pacienles con TPSV mediadas por vías accesorias. Sin embargo, su empleo hie muy limitado al tratarse de procedimientos quirúrgicos ciuentos en patologías en principio benignas. No fue hasta 1982 cuando se realizaron los priineros intentos de suprimir la conducción aurículo-ventricular e n humanos mediante técnicas percutáneas mínima-mente invasivas empleando choq~ies eléctricos de alta energía (1,2). Sin embargo, el desaix-0110 definitivo de la ablación no tuvo lugar liasta la introducción de la 1-adiofrecuenciacomo fuente segura y efectiva de eneigía, a finales de la década de los 80 (3-7). La energía de radiofrecuencia es una corriente alterna de alla energía, usualinente con una freciiencia e n torno a los 500 MHz, capaz de transformarse en energía. Ida acción biológica de la corriente de radiof1.ecuencia es debida fundamentalmente a su efecto térmico, que provoca liistológicamente una zona circunscrita de necrosis de coag~ilación.El tamaño cle la lesión depende de varios factores, pero con el material y las condiciones técnicas empleadas e n la actiialidad, ésta suele ser de aproximadamente 5 inin. Las lesiones son muy circunscritas y homogéneas y no pai.ecen au-

Palabras clave Ablación con radiofrecuencia. Taquicardia supraventricular. Electrofisiología. Arritmia. Key words Radiofrequency catheter ablation. Supraventricular tacliycardia. Electrophysiology. Ari-hythmia. Introducción La introdiicción y desarrollo de la ablación mediante radiofrecuencia clurante la última década lia supuesto una verdadera revoliición e n el trataiiiiento de pacientes con taq~iicardiaparoxística supr;iventricular (TPSV). Hasia hace pocos años, la principal iilodalidad 34 REVISTA DE MEDICINADE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRAENERO-MARZO 1988

mentar de iainaño con el tiempo. En la actualidad, el einpleo de catéteres con nuevos diseños y de &entes d e radiofrecuencia que controlan la energía suministrada según la teinperamra alcanzada por el tejido lian contribiiido a aumentar la efectiviclad y seguridad de la técnica. Desde el punto de vista prácLico, e n la actualidad los procedimientos se realizan emple;ind« anestesia local e intl-nduciendo los distintos catéteres por vía venosa y/o arteria1 mediante técnicas percutáneas, requiriendo ingresos d e 24-48 horas o incluso realizándolos de manera an~bulatoria.La descripción de procedimientos siiiiplificados, einpleando un menor número de catéteres ha perinitido un considerable aliorro de tiempo manteniendo la eficacia y seguridad de la técnica (8,9).

La ablación en taquicardias paroxísticas supraventriculares Lü TPSV es una enfermedad caracterizada por la aparición de crisis de palpitaciones, habitualinente regulares, de inicio y fin súbito y de duración muy variable, desde minutos a días. Puede presentarse a cualqriier edad, aunque es típica de pacientes jóvenes o de edad media sin evidencia de cardiopatía estructural aparente. A continuación vamos a revisar los aspectos clíni...

Figura

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cos más relevantes d e la ablación con radiofrectieilcia segíln los tres tipos niás comunes de taquic;irdia paroxística supraventriciilar: las taquicardias por reentrada intranodal, las taq~iicanliasinediadas por vías accesorias y la taquicardia auricular.

Taquicardia por reentrada intranodal Probablenlente es la forma más frecuente de TPSV, constit~iyendocerca del 40% de los pacientes que presentan esta entidad clínica. Puede presentarse a cualquier edad y tiene cieita predilección por el sexo fenlenino. El inecanismo electrofisiológico de esta taqiiicardia es la reentrada a través de un circuito confinado e n el nodo aiiríciilo-ventric~ilary estructuras aiiriciilares adyacentes y conforiiiado por dos vías con propieclacles electrofisiológicas diferentes. Una de ellas, denominada vía rápida en base a sus propiedades de velocidad de condilcción, se localiza en la región ánterosuperior del triángulo de Icoch, mientras que la vía lenta que presenta una velocidad de condiicción lenta se localiza en la región pósteroinferior del septo interauricular, cercana al ostium del seno coronario. El circuito de la taquicardia se establece habitualinente cuando el impulso se transmite antei-ógradamente (es decii; en dirección aurícula-haz de his y ventrículo) a través de la vía lenta, viajando 1-errógradamente(dii-ección ventrículo

~

TRlN común

Ritmo sinusal

Lenta

Rápida

"'..

Rápida

m P

ESV

Pseudo S (P)

'

Mecanismo electrofisiológico de la taquicardia por reentrada intranodal común. Izquierda: En ritmo sinusal, el impulso viaja anterógradamente en condiciones normales por la via rápida. Derecha: Un extrasirtole supraventricular encuentra en periodo refractario a la vía rápida; el impulso viaja anterógradamente por la vía lenta tras lo cual es capaz de conducir

ISiA DE MEDICINA DE LA UNNERSIDAD DE NAVARRA ENER@MARZO 1998 35

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dos potenciales, supuestanlente generados por la vía lenta nodal (12,131. Aiilbas técnicas, o sus cotnbinaciones, parecen ser igiial de efectivas, con tasas de éxito superiores al 95%, aunque la aproximación anatóiilica parece ser algo n i b rápida. Unido a la alla tasa de efectividad, la ablación de la vía lenta nodal tiene un índice muy bajo de coiuplicacioiles, de las cuales, la 1i1ás severa y característica es el bloqueo auríciiloventricular coiiipleto con una incidencia (le alrededor el 1%d e los pacientes trataclos. Otras técnicas para el tratamiento de la taqiiicardia intranodal, especialinente la ablación de la vía rápida, están hoy en día en desuso y sólo se emplean en casos muy específicos.

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Taquicardias mediadas por vías accesorias. Síndrome de WoWParkinson-White En los sujetos normales, la única conexión eléctrica entre auriculas y ventrículos es el sistema específico de conducción, forinado por el nodo AV y el sistema HisI'url