ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO (ACV) Autores: Dra. Patricia Lesch, Dr. Horacio Díaz, Dr. Pablo López, Dr. Edgardo García Espina, Dr. Claudio Delfor Merlo. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.

Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

Algoritmo de manejo en Guardia: Definición Clásica: El accidente cerebrovascular (ACV) se define por la aparición súbita de síntomas o signos clínicos focales o globales de pérdida de funciones cerebrales, de una duración mayor a 24 horas sin otra causa que el origen vascular. Definiciones 2013: El infarto del SNC es la muerte celular del cerebro, médula o retina atribuida a isquémia, basado en: Evidencia objetiva patológica, por imágenes u otra forma, de daño isquémico focal del cerebro, la médula o la retina con una distribución vascular definida, o evidencia clínica de daño isquémico focal del cerebro, la médula o la retina basado en síntomas que persisten más de 24 hs. o hasta el fallecimiento, con la exclusión de otras etiologías. ACV isquémico: Episodio de disfunción neurológica causado por un infarto focal a nivel cerebral, espinal o retiniano. ACV isquémico silente: Evidencia neuropatológica o por imágenes de infarto del SNC, sin antecedentes de disfunción neurológica atribuible a la lesión.

(1) Screening de ACV

(2) Evaluación inicial (3) Escala de evaluación neurológica en ACV agudo: NIHSS

(8) Manejo de la TA (10) ICH score

(11) Escala Fischer (12) Escala Hunt & Hess

(4) Criterios de inclusión y exclusión

(7) Indicaciones para pacientes fuera de ventana (8) Manejo de la TA (5) Indicaciones para enfermería (6) Infusión de rtPA

(9) Control de efectos adversos

1. Instrumento de Screening de ACV: ÍTEM Edad > 45 años

SI

Desconocido

NO

Sin de antecedentes de epilepsia

SI

Desconocido

NO

Síntomas < 24 hs

SI

Desconocido

NO

Sin postración o uso de silla de ruedas previo

SI

Desconocido

NO

Glucemia entre 60-400 mg/dl

SI

NO

EXAMEN FISICO Simetría facial / Gesticulación

NORMAL

Caída derecho

Caída izquierda

Prensión palmar

NORMAL

Debilidad derecho

Debilidad izquierda

No prensión

No prensión

Paresia derecha

Paresia izquierda

Plejía derecha

Plejía izquierda

Fuerza branquial

Debilidad unilateral  Volver al cuadro

NORMAL

SI

Si la respuesta es afirmativa o desconocida cumple criterios de ACV.

NO

2. Evaluación inicial de pacientes con sospecha de ACV: Nombre: Edad: Última fecha y horario en que el paciente estaba libre de síntomas: Fecha y hora actual: Antecedentes: Antecedentes HTA DBT IAM Traumatismo Cirugías Hemorragias

Si

No

Observaciones

Si

No

Observaciones

Medicación habitual: Fármaco Antiagregantes Anticoagulantes Insulina / Hipoglucemiantes orales Antihipertensivos Evaluación inicial: Evaluación TA FC Glucemia Saturación O2  Volver al cuadro

Valor

3. Escala de evaluación neurológica en ACV agudo: NIHSS INSTRUCCIONES

DEFINICION

PUNTAJE

0 Alerta 1a Nivel de conciencia

1 Vigil con estímulo verbal o táctil 2 Vigil con estímulo doloroso 3 No responde

1b Preguntar mes y edad

Órdenes: 1c - Abrir y cerrar los ojos - Apretar y abrir mano no parética

0 Responde ambas preguntas correctamente Responde sólo una correctamente (o no 1 puede responder por cualquier causa no afásica 2 Ninguna correctamente 0 Realiza ambas tareas correctamente 1 Realiza sólo una correctamente 2 Ninguna correctamente 0 Normal

2

Mirada horizontal

1 Cruza línea media 2 No cruza línea media 0 Normales

3

Campos visuales

1 Cuadrantopsia 2 Hemianopsia 3 Ceguera cortical 0 Ausente

4

Parálisis facial

1 Sólo simetría del surco nasogeniano 2 No total (Sólo hemicara inferior) 3 Completa (Hemicara superior e inferior) 0 Normal

Examen motor: 5-6 ES (examinar por 10 segundos) EI (examinar por 5 segundos)

1 Prona

5a ESI =

2 Vence gravedad

5b ESD =

3 No vence gravedad

6a EII =

4 Sin movimiento

6b EID =

Amputación = indeterminada (Explicara)

0 Ausente 7

Ataxia de extremidades de un hemicuerpo

1 Presente en una extremidad 2 Presente en dos extremidades 0 Normal

8

Sensibilidad al dolor

1 Pérdida leve o moderada 2 Pérdida severa o en coma 0 Normal 1 Afasia leve o moderada

9

Lenguaje

2 Afasia severa 3 Mutista, afasia global Intubado = hacerlo escribir 0 Ausente

10 Disatria

1 Leve o moderada 2 Severa (no se entiende) Intubado = hacerlo escribir 0 Sin trastorno

11 Extinción o inatención

1 En una modalidad sensorial 2 En más de una modalidad sensorial

12 TOTAL

 Volver al cuadro

ES: Extremidad superior EI: Extremidad inferior ESI: Extremidad superior izquierda ESD: Extremidad superior derecha EII: Extremidad inferior izquierda EID: Extremidad inferior derecha

4. Criterios de inclusión y exclusión para tratamiento trombolítico: Criterios de inclusión Diagnóstico de ACV isquémico con déficit neurológico mensurable Comienzo de los síntomas < 4.5 hs. Edad mayor a los 18 años Criterios de exclusión TAC de cerebro con signos de hemorragia TEC significativo o ACV previo dentro de los últimos 3 meses Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea Punción arterial en sitio no comprensible en los últimos 7 días Antecedentes de hemorragia intracraneana Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma cerebral Cirugía intracraneana o espinal reciente Hipertensión arterial TAS > 185 mmHg; TAD > 110 mmHg (a pesar de 30 min de tto. médico) Hemorragia interna activa Diátesis hemorrágica incluyendo, pero no limitado a:  Recuento plaquetario > 100.000  Tratamiento con heparina dentro de las últimas 48 hs. con KPTT por encima del límite normal  Uso de anticoagulantes con RIN > 1.7 (acenocumarol o warfarina)  Uso actual de inhibidores directos de la trombina o del factor Xa (dabigatran / rivaroxaban) Glucemia < 50 mg/dl Criterios de exclusión agregados a pacientes con ventana entre 3 y 4,5 hs. Edad mayor a 80 años Antecedentes de ACV previo y DBT Tema de anticoagulantes TAC con signos de compromiso > 1/3 de territorio de ACM NIHSS > 25 Criterios de exclusión relativos Considerar rigurosamente riesgo-beneficio en las siguientes situaciones, si bien de por sí no significan una contradicción absoluta para el tratamiento con rTPA Síntomas menores o que mejoran rápidamente Embarazo Convulsiones al inicio del cuadro con déficit neurológico postictal Cirugía mayor o trauma severo en los últimos 21 días Infarto agudo de miocardio en los últimos 3 meses

Volver al cuadro

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

5. Indicaciones para enfermería: Paciente: Nombre: N° de socio: Edad: Box: Peso estimado: Hora de ingreso: Indicación

Realización - Valor

Hora

Controles de inicio Control inicial de TA Frecuencia cardíaca Temperatura axilar Saturación de O2 Glucemia capilar Colocar PHP SF 14 gotas por minuto Realizar ECG Comienzo del tratamiento minuto cero a 120 - Hora: …………….. Tratamiento anti hipertensivo Alteplase …………. ml en bolo (10%) Alteplase ………..... ml en SF para completar 250 ml, pasar por BIC a 250 ml/hora Control de TA cada 15 minutos por 2 horas Medicación extra:

Controles de seguimiento minuto 120 a hora 8 Control de TA cada 30 minutos por 6 horas:

…………………………………….. Firma y sello del médico

 Volver al cuadro

……………...…………………… Firma y sello de enfermero a cargo

6. Infusión de rtPA (Actilyse, viales 50 mg) Preparación: Dilución 50 mg en 50 ml de solución fisiológica = 1mg = 1 ml Peso (kg)

Dosis total (mg) RTPA

Bolo (2-3 min) (ml)

Resto dosis (mg)

50

45

4.5

40.5

40.5 ml + 210 ml de SF

55

49.6

4.9

44.5

44.5 ml + 206 ml SF

60

54

5.4

48.6

Resto ampolla + 4 ml + 200 ml SF

65

58.5

5.8

52.8

Resto ampolla + 8.5 ml + 197 ml SF

70

63

6.3

56.7

Resto ampolla + 13 ml + 193 ml SF

75

67.5

6.7

60.7

Resto ampolla + 17.5 ml + 190 ml SF

80

72

7.2

64.8

Resto ampolla + 22 ml + 185 ml SF

85

76.5

7.6

66

90

81

8.1

72.9

Resto ampolla + 31 ml + 177 ml SF

95

85.5

8.5

76.9

Resto ampolla + 35 ml + 173 ml

9

81

100 o > 90  Volver al cuadro

Infusión (pasar 4 ml/min)

Resto ampolla + 26.5 ml + 100 ml SF

Resto ampolla + 40 ml + 170 ml SF

7. Indicaciones para pacientes fuera de ventana de rtPA EV:          

Considerar tratamiento endovascular Internación en sala general o UTIM/UTI, según estado clínico Dieta según antecedentes y comorbilidades (evaluar deglución) Protección gástrica Plan de hidratación con fluidos isotónicos 30 ml/kg/día Control estricto de TA Control de glucemia y mantenimiento por debajo de 180 mg/dl AAS 325 mg iniciando dentro de las primeras 48 hs. Considerar inicio o aumento de dosis de estatinas Profilaxis antitrombótica con bota neumática o HBPM

Indicaciones para pacientes que recibieron rtPA EV:  Internación en UTI  Inicio de antiagregación con AAS 325 mg/d luego de transcurridas las 24 a 48 hs. de los trombolíticos y habiendo realizado TAC control a las 24 hs. para descartar transformación hemorrágica.  Resto de las indicaciones iguales a la de los pacientes que no recibieron trombolíticos.  Volver al cuadro

8. Manejo de la TA:

 Volver al cuadro

9. Control de efectos adversos 9.1.

Manejo del angioedema:

Incidencia: Estimada entre el 1 y 2% de todos los pacientes tratados con rtPA. Común en paciente en tratamiento con IECA. Comienza usualmente cerca del final de la infusión de rtPA.  Comenzar examinando la lengua 20 minutos, previo a que la infusión EV de rtPA finalice y repetir varias veces hasta 20 minutos posteriores a la infusión. Buscar cualquier signo de agrandamiento uni o bilateral de la lengua.  Si se sospecha angioedema inmediatamente: o Considerar la suspensión temprana de la infusión de rtPA o Difenhidramina 50 mg EV o Ranitidina 50 mg EV  Si la lengua continúa agrandándose luego de tratamiento con anti-histamínicos: o Metilprednisolona 80 mg a 100 mg EV  Si hay mayor aumento de angioedema: o Epinefrina 0.1% 0.3 ml SC Llamar al otorrinolaringólogo / anestesista / emergentólogo para posible cricotomía / traqueostomía o intubación nasotraqueal por fibra óptica si la intubación orotraqueal no es exitosa.  Volver al cuadro

9.2.

Manejo de la transformación hemorrágica:

Las transformaciones hemorrágicas sintomáticas están presentes en el 5 al 6% de los pacientes que recibieron rtPA. La mayoría se presentan dentro de las primeras 24 hs. Las fatales se presentan, en general, dentro de las 12 hs. de tratamiento.

 Volver al cuadro

9.3.

Manejo de convulsiones:

 Volver al cuadro

10. ICH score: VARIABLE Escala Glasgow

Volumen HIC en cm³ Volcado ventricular Origen infratentorial Edad en años Total del puntaje

RANGO PUNTAJE 3-4 2 5-12 1 13-15 0 ≤ 30 1 < 30 0 si 1 no 0 si 1 no 0 ≥ 80 1 < 80 0 0-6 puntos

Mortalidad aproximada (porcentaje según puntaje obtenido en el ICH score): PUNTAJE %  Volver al cuadro

0

1

2

3

4

5

6

0

13

26

72

97

100

100

11. Escala Fischer Escala de Fischer I

Sin evidencia de sangrado en cisterna ni ventrículos

II

Sangre difusa fina, con una capa < 1 mm en cisternas medida verticalmente

III

Coágulo grueso cisternal, > 1 mm en cisterna medido verticalemente

IV Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso  Volver al cuadro 12. Escala Hunt & Hess Grado I Ia

Cuadro clínico Asintomático, leve cefalea o rigidez de nuca Sin compromiso de conciencia, estable pero con déficit neurológico establecido

II

Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, compromiso de nervios craneanos

III

Soporoso, confuso, con déficit focal leve

IV

Sopor moderado a profundo, hemiparesia moderada a severa, esbozo de rigidez de descerebración

V

Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo

Añadir 1 grado cuando existe enfermedad sistémica Grave o severo vasoespasmo angiográfico.

 Volver al cuadro

Accidente isquémico transitorio (AIT) Definición actual: episodio breve de déficit neurológico causado por isquemia focal cerebral, espinal o retiniano de menos de 1 hora de duración sin evidencia de infarto. Definición clásica: déficit neurológico focal, de aparición brusca, de menos de 24 hs de duración (no distingue isquemia de infarto).

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA IMPLEMENTACION DE TRATAMIENTO FIBRINOLITICO EN EL ACV ISQUEMICO Información General: El accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVIA) es el resultado de la interrupción brusca del flujo sanguíneo en alguna región del cerebro. Esto conlleva a un rápido y progresivo sufrimiento neuronal que, de no resolverse, conduce finalmente al daño irreversible del territorio cerebral afectado, con sus respectivas secuelas neurológicas. Por este motivo, resulta fácil comprender que el objetivo fundamental del tratamiento es restablecer, lo más pronto posible, el flujo sanguíneo del área cerebral comprometida, y una de las formas científicamente aceptadas de llevarlo a cabo es mediante la administración de fármacos “fibrinolíticos”. Este medicamento actúa disolviendo el coagulo que tapona la arteria afectada, permitiendo nuevamente el flujo sanguíneo local. Según estudios internacionales, el 40% de los pacientes tratados de esta manera quedaron sin secuelas o con una discapacidad mínima. Sin embargo, no hay forma de predecir si un paciente correctamente elegido para este tratamiento responderá al mismo obteniéndose una regresión de su déficit neurológico. Por lo tanto, si bien las medidas a implementar son las recomendadas por reconocidas guías de tratamiento internacionales, no se garantizan resultados favorables o ausencia de secuelas. El factor más importante para aumentar las probabilidades de éxito de este tratamiento es la intervención temprana, dentro de las 4 ½ hs. de inicio del cuadro. Riesgos del tratamiento fibrinolítico: A pesar de la adecuada elección e indicación del tratamiento y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables dentro de los cuales los más frecuentes son los sangrados y las reacciones alérgicas. La complicación más temida es la hemorragia cerebral sintomática (frecuencia de aparición del 2-8%), la cual puede en algunos casos provocar graves secuelas neurológicas o poner en riesgo la vida del paciente. Hay evidencia científica que demuestra que habiéndose respetado los criterios de inclusión para tratamiento con fibrinoliticos, los potenciales beneficios superan los eventuales riesgos. En el caso de que ocurra un sangrado encefálico u otra complicación, esta unidad de cuidados especiales posee la infraestructura necesaria y el personal médico idóneo para manejar dichos eventos, intentándose minimizar las consecuencias dañosas del incidente. Dependiendo de las características del sangrado, existe la posibilidad de que se requieran transfusiones e incluso la intervención quirúrgica del mismo.

En caso de que el paciente o representante legal del mismo se niegue a realizar este tratamiento fibrinoliticos, esto implicaría que se mantendrá al paciente con los cuidados básicos y el tratamiento farmacológico habitualmente recomendado, dejando que el proceso evolucione en forma natural, lo cual conlleva una alta probabilidad de secuelas neurológicas.

CONSENTIMIENTO Yo,

________________________________,

he

sido

informado

claramente

por

el

Dr.

__________________________ sobre la naturaleza de mi afección y la necesidad de recibir tratamiento fibrinolitico. Asimismo, se me han explicado los beneficios y riesgos de dicho tratamiento, como también las alternativas terapéuticas y potenciales consecuencias en caso de rechazarlo. En base a lo desarrollado y no quedándome dudas al respecto, autorizo al equipo médico para que se me realice la referida terapéutica por el accidente cerebrovascular isquémico que padezco. En caso de no encontrarse el paciente en condiciones de prestar su consentimiento: Yo, ________________________________, en mi carácter de _____________________ del Sr./Sra.

________________________________he

sido

informado

claramente

por

el

Dr

_________________________ sobre la naturaleza de su afección y la necesidad de administrarle tratamiento fibrinolitico.

Asimismo, se me han explicado los beneficios y riesgos de dicho

tratamiento, como también las alternativas terapéuticas y potenciales consecuencias en caso de rechazarlo. En base a lo desarrollado y no quedándome dudas al respecto, autorizo al equipo médico para que se le realice la referida terapéutica por el accidente cerebrovascular isquémico que padece.

DENEGACION O RECHAZO TERAPEUTICO Yo, _______________________________, después de haber sido clara y completamente informado/a sobre la naturaleza del cuadro clínico, las alternativas terapéuticas, los beneficios y riesgos del tratamiento fibrinolítico propuesto, y las potenciales secuelas en caso de no efectuarlo, manifiesto de forma libre, voluntaria y consciente mi denegación para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.

Firma del paciente, aclaración y documento: _________________________________________

Firma del familiar o representante legal, con aclaración, vínculo y documento: _______________________________________________

Firma y sello del médico: __________________________________________________________

Fecha: ______________

ASPECTOS MEDICOLEGALES A TENER EN CUENTA AL MOMENTO DE COMPLETAR LA HISTORIA CLINICA Una historia clínica mal confeccionada puede generar una falsa impresión de que lo actuado por el médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Ante un eventual cuestionamiento por supuesta mala praxis médica, tales defectos en la historia clínica suelen repercutir desfavorablemente tanto para el profesional tratante como para la institución en donde fue atendido el paciente. Por lo tanto, antes de cerrar la historia clínica de atención por guardia, le recomendamos asegurarse de haber cumplido con cada una de las siguientes pautas:  Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA y sus características: Es recomendable utilizar las palabras que refiere el paciente y/o familiares para describir sus dolencias y no colocar directamente la interpretación diagnostica que Ud. ha hecho. Detallar el tiempo de evolución, como también la localización y características particulares de la molestia o problema referido. Registrar clara y detalladamente los hallazgos del examen físico al ingreso del paciente.  Siempre debe aclararse si hubo OTRAS ATENCIONES MÉDICAS RECIENTES por el mismo motivo, o que pudieran estar relacionadas con el cuadro actual. Detallar fechas y lugares de aquellas consultas.  Registrar siempre los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS durante la atención en guardia, como también la opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas.  Registrar detalladamente el MANEJO TERAPÉUTICO realizado durante su estadía en guardia.  En aquellos casos en los cuales el paciente ha estado varias horas en observación, evitar que en la HC queden intervalos prolongados de tiempo en los que no figure ningún registro del control médico realizado. Debe poder comprobarse (con un adecuado registro en la HC) que la evolución clínica del paciente estuvo controlada en forma regular y efectiva por el medico a cargo. En cada control y evolución médica, registrar siempre el horario correspondiente.

 Es fundamental DIAGNOSTICA.

dejar

registrado

cual

ha

sido

finalmente

la

INTERPRETACIÓN

 Registrar las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL EGRESO DE GUARDIA PARA SER INTERNADO (evolución durante el periodo de observación; respuesta al tratamiento; atenuación o desaparición de los síntomas; examen físico y signos vitales al egreso; etc.).  En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se nieguen a aceptar la internación sanatorial o la indicación de algún procedimiento diagnostico o terapéutico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Medica para estas situaciones particulares y confeccionar el “rechazo terapéutico” o el “egreso voluntario sin alta médica” siguiendo tales recomendaciones.

Diciembre 2013