ACTUALIZACIÓN EN VACUNA CONTRA EL VPH Jornadas de Actualización en Oncología Playa Grande, Edo Vargas.

Dra. Paula Cortiñas de Sánchez Ginecólogo www.intervalolibre.wordpress.com

VACUNAS CONTRA VPH • • • • • • • • •

¿Por qué es necesaria la vacunación contra VPH? Vacunas disponibles ¿Son eficaces? Protección cruzada ¿A quién vacunar? Dosis alternativas de vacunación ¿Son seguras? Programas de vacunación Impacto sobre cáncer de cuello uterino

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¿POR QUÉ ES NECESARIA LA VACUNACIÓN CONTRA VPH?

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CÁNCER ASOCIADO A VPH Ubicación

Casos en 2002

Prevalencia de VPH

Casos atribuibles a VPH

Prevalencia de VPH 16 y 18

Casos prevenibles con las vacunas 16/18

Cuello uterino

493.243

99%

488.311

70%

345.270

Vulva

26.800

40,1%

10.747

30,6%

8.201

Vagina

13.200

65,5%

8.646

54,5%

7.194

Pene

26.300

47,9%

15.598

36,7%

9.652

Ano

30.400

78,3%

23.803

72,2%

21.949

Boca

274.289

23,5%

64.458

22,3%

61.166

Orofaringe

52.100

39%

18.548

31,8

16.568

Laringe

159.241

24%

38.218

20,1%

32.007

Total

1.075.573

Smith J. Eugin 2010. Abstract T-C 1-2

665.329

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502.007

CÁNCER ASOCIADO A VPH EN VENEZUELA Tipo VPH Ca

de

cuello NIC 3 (n=110)

NIC 2 (n =62)

uterino (N=78) 16

56 (71,7%)

73 (66,3%)

29 (46,7%)

18

5 (6,4%)

4 (3,6%)

2 (3,2%)

31

3 (3,8%)

7 (6,3%)

8 (12,9%)

33

4 (5,1%)

3 (2,7%)

1 (1,6%)

45

1 (1,28%)

2 (1,8%)

0

58

3 (3,8%)

52

2 (2,56%)

51

0

44

1 (1,28%)

1 (0,%)

0

40

0

0

1 (1,6%)

66

1 (1,28%)

4 (3,6%)

1 (1,6%)

26

0

2 (1,8%)

0

35

1 (1,28%)

1 (0,9%)

1 (1,6%)

53

1 (1,28%)

0

1 (1,6%)

54

0

0

1 (1,6%)

73,4% vs 50% (p=0,0006)

VPH4 (3,6%) 16 y 18 asociados con 3 (4,8%) lesiones OR: 2,7 5 (4,5%) más severas: 5 (8%) 2 (1,8%) 3 (4,8%) (1,5-4,9).

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Sánchez-Lander JE et al. Cancer Epidemiol 2012;36:e284

VACUNAS DISPONIBLES

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Vacuna tetravalente

Vacuna bivalente

Fabricante

Merck & Co. Inc.

GlaxoSmithKline

Tipos de PPV

6, 11, 16 y 18

16 y 18

Dosis de L1

20/40/40/20 µgr

20/20 µgr

Células productoras

Saccharomyces cerevisiae

Trichoplusia ni

Adyuvante

225 µgr hidroxifosfato sulfato de aluminio

500 µgr hidróxido de aluminio + 50 µgr monofosforil lípido A

Esquema

0-2-6 meses. IM

0-1-6 meses. IM

Población

Hombres y mujeres entre Mujeres entre 9 y 25 años. 9 y 26 años.

Aprobación

2006

2007

PPV: partículas parecidas a virus (VLP). www.intervalolibre.wordpress.com

EFICACIA DE LAS VACUNAS TETRAVALENTE Y BIVALENTE

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Tipo de lesión

Población negativa para VPH (V/P)

Población con intención de tratar (V/P)

NIC 3 por 6/11/16 ó18

100% (0/41)

45,3% (100/183)

NIC 3 por cualquier tipo de VPH

43% (36/64)

16,4% (237/284)

Adenocarcinoma in situ por 6/11/16 ó18

100% (0/3)

60% (6/15)

Adenocarcinoma in situ por cualquier tipo de VPH

100% (0/3)

62,5% 6/16)

Condilomas genitales asociados a 6/11/16 ó18

96,4% (5/140)

79,5% (63/315)

Condilomas genitales por cualquier tipo de VPH

82,8% (29/169)

62% (134/351)

VIN ó VaIN 2/3 por 6/11/16 ó18

95,4% (1/22)

78,4% (9/42)

VIN ó VaIN por cualquier tipo de VPH

77,1% (7/31)

50,7% (30/61)

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Muñoz N et al. J Natl Cancer Inst 2010;102:325.

VACUNA TETRAVALENTE

EFICACIA EN PACIENTES ENTRE 25 Y 45 AÑOS PARA NIC Y LESIONES GENITALES EXTERNAS VACUNA TETRAVALENTE Población con apego al protocolo

VACUNA (n:1910)

PLACEBO (n:1907)

n

Casos

n

1615

4

1607

41

90,5 (73,7 a 99,5)

Mujeres de 24 a 34 años

792

2

792

24

91,8 (67,1 a 99,1)

Mujeres de 35 a 45 años

823

2

815

17

88,6 (51,9 a 98,7)

1601

4

1579

23

83,1 (50,6 a 95,8)

Mujeres de 24 a 34 años

784

2

774

13

85 (33,8 a 98,4)

Mujeres de 35 a 45 años

817

2

805

10

80,6 (9,1 a 97,9)

1329

0

1323

19

100 (79 a 100)

Mujeres de 24 a 34 años

636

0

653

12

100 (63,7 a 100)

Mujeres de 35 a 45 años

693

0

670

7

100 (33,6 a 100)

Relacionado con VPH 6/18/16/11

Relacionado con VPH 16 y 18

Relacionado con VPH 6 y 11

Muñoz N et al. Lancet 2009;373:1949 www.intervalolibre.wordpress.com

Casos EFICACIA% (IC%)

VACUNA TETRAVALENTE EN PACIENTES HIV POSITIVOS

Levin MJ et al. J Acquir Def Synd 2010;55(2):197 www.intervalolibre.wordpress.com

VACUNA TETRAVALENTE

REDUCCIÓN DE PATOLOGÍA CERVICAL

REDUCCIÓN DE PROCEDIMIENTOS

Muñoz N et al. J Natl Cancer Inst 2010;102:325.

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REDUCCIÓN DE LA PREVALENCIA DE VPH CON LA VACUNA TETRAVALENTE (EEUU). Reducción del 56%

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Markovitz et al. J Infec Dis June 2013.

REDUCCIÓN DE LA PREVALENCIA DE VPH CON LA VACUNA TETRAVALENTE (SUECIA).

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Tipo de lesión

Población naive

Población total vacunada

NIC 3 por 16 ó18

100% (0/27)

45,7% (51/94)

NIC 3 por cualquier tipo de VPH

93,2% (3/44)

45,6% (86/158)

Adenocarcinoma in situ por 6/11/16 ó18

100% (0/6)

70% (3/10)

Adenocarcinoma in situ por cualquier tipo de VPH

100% (0/7)

76,9% (3/13)

VACUNA BIVALENTE Lehtinen M et al. Lancet Oncol 2011. Publicación en linea Nov .

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Lehtinen M et al. Lancet Oncol 2011. Publicación en linea Nov .

Población Naive

Población total vacunada

REDUCCIÓN DE PATOLOGÍA CERVICAL

VACUNA BIVALENTE www.intervalolibre.wordpress.com

COMPARACIÓN ENTRE INMUNOGENICIDAD DE VACUNAS BIVALENTE Y TRIVALENTE (MES 24)

GMT

VPH 16 VPH 18

Células B de memoria

VPH 16 VPH 18

Porcentaje de CD4+

VPH 16 VPH 18

% seropositividad

VPH 16 VPH 18

BIVALENTE

TETRAVALENTE

p

4855

1055

0,0001

1660

191

0,0001

83,3 %

66,7%

0,2122

76,3%

52,92%

0,0489

90%

60%

0,0128

74,3%

40%

0,0152

100%

98,64%

100%

85,3%

Einstein MH. Hum Vac 2011;7(12):1 www.intervalolibre.wordpress.com

Población 18-26 años

PROTECCIÓN CRUZADA • Niveles de anticuerpos neutralizantes de VPH no incluidos son muy bajos comparados con los tipos incluidos en la vacuna. • Las vacunas son más eficaces contra los tipos incluidos que contra los no incluidos en la vacuna. • Se desconoce la duración de la protección cruzada obtenida, probable disminución con el tiempo. • El impacto en la reducción del riesgo para grupos no incluidos es similar para ambas vacunas, con una corta duración de la protección cruzada.

Malagón T et al. Lancet Infec Dis 2012;12:781 www.intervalolibre.wordpress.com

¿A QUIEN VACUNAR?

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REUNIÓN DE CONSENSO DE VIRUS DE PAPILOMA HUMANO. CARACAS 2008. CONCLUSIONES • Iniciar vacunación en niñas entre 9 y 14 años de forma prioritaria. • Extender a mujeres entre 14 y 26 años. • Se puede administrar simultáneamente: dT, dTpa y antimeningococo. • No vacunar durante el embarazo. • Contraindicaciones: fiebre, hipersensibilidad. Reunión de Consenso en VPH.Cortiñas P et al. Gac Méd Caracas 2009;117(1):49. www.intervalolibre.wordpress.com

CONSENSO NACIONAL 2010 • Vacunas bivalente y tetravalente altamente eficaces y seguras. • Vacunación de niñas entre 9 y 14 años como población objetivo. Se puede extender hasta los 26 años. La vacunación de mujeres mayores requiere evaluar su impacto en prevención. Medina F et al. Rev Venez Oncol 2011;23(2):102. www.intervalolibre.wordpress.com

VACUNACIÓN DE RESCATE (CATCH-UP): SÍ O NO. • En los ensayos >90% de las pacientes habían iniciado vida sexual y hubo alta eficacia. • Baja proporción de pacientes infectadas con más de 1 tipo. • Se evita enfermedades por nuevas infecciones. • Modelos demuestran que es mejor vacunar un amplio espectro que un grupo limitado.

E Joura. Eurogin 2010 Abstract DE 1-3a.

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VACUNACIÓN MASCULINA • El consenso es promover la vacunación en varones. • Basar la medición de eficacia en el PIN (neoplasia intraepitelial peniana). • En varones continúa la adecuada seroconversión sin evidencia de necesidad de refuerzo. • Ventajas de la vacunación masculina: – Control de cáncer de cuello uterino ante cobertura inadecuada de vacuna en niñas. – Previene enfermedades propias del hombre: cáncer anal. – La respuesta inmunológica del hombre a la infección por VPH es menor que en la mujer. – Eficacia de la vacuna tetravalente del 90,8% para lesiones genitales (condilomas, PIN, cáncer) y 93% para NIA en el hombre. Goldstone et al. Vaccine 2013;31:3849-3855 www.intervalolibre.wordpress.com

DOSIFICACIONES ALTERNATIVAS

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DOSIFICACIÓN ALTERNATIVA • Objetivos: – Disminuir el costo del esquema completo de vacunación – Mejorar el cumplimiento del esquema

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DOSIFICACIÓN ALTERNATIVA

La concentración de anticuerpos fue adecuada para los tipos 6, 11, 16 y18 en los esquemas de vacunación 0, 3 , 9 y 0, 6, 12 comparado con el esquema original. La concentración de anticuerpos contra 6 y 16 fue inferior en el esquema 0, 12 y 24.

Neuzil KM et al. JAMA 2011;305(17):1424-1431. www.intervalolibre.wordpress.com

DOSIFICACIÓN ALTERNATIVA

Dobson SRM et al. JAMA 2013;309(17):1793-1802. www.intervalolibre.wordpress.com

DOSIFICACIÓN ALTERNATIVA

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DOSIFICACIÓN ALTERNATIVA • Sólo aplicable a menores de 14 años. • Limitaciones: – No hay nivel conocido de anticuerpos para protección – No hay suficientes datos – No se ha determinado el intervalo de dosis ideal – No se ha determinado aún la duración de la protección. www.intervalolibre.wordpress.com

DOSIFICACIÓN ALTERNATIVA • Limitaciones: – Intervalos largos no permiten buen cumplimiento del esquema y hay riesgo de infección entre una dosis y otra (0-2-60 meses). – La evidencia sigue siendo insuficiente: bivalente protocolo incidental. No hay datos de NIC2+ con dos dosis. – La emergencia de regímenes alternativos busca reducir costos (logística y vacunas) y mejorar el cumplimiento del esquema. – En proceso experiencias de dos dosis en Columbia Británica, Suiza, Colombia y México. www.intervalolibre.wordpress.com

SEGURIDAD DE LAS VACUNAS

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SEGURIDAD DE LAS VACUNAS CONTRA VPH • Diferencias entre las vacunas y los medicamentos: – Beneficio a largo plazo – Se dan a un gran número de sujetos sanos. – Menor umbral de tolerancia a efectos adversos – Requiere altos niveles de seguridad

MEDICAMENTOS

+

VACUNAS

BENEFICIO

-

+

POBLACIÓN

TOLERANCIA A EFECTOS 2rios

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-

-

+

SEGURIDAD DE LAS VACUNAS • Tema crucial a nivel global para la introducción de la vacuna. • Es necesario evaluar los sistemas de seguimiento: voluntarios y remunerados. • Se han suministrado > 60 millones de dosis, 20.000 reportes con un 7,2% de eventos serios y 71 muertes no relacionadas. • Según OMS: < 1% de eventos adversos • Síncope y dolor como efectos secundarios más frecuentes. El síncope se relaciona con el acto de vacunación y la población vacunada, no con la vacuna. Klein NP et al. Arch Pediatr Adolesc Med doi: 10:1001/archpediatrics.2012.1451.

OMS 2011. www.who.int/wer

Agorastos T et al. Vaccine 2009;27:7270. www.intervalolibre.wordpress.com

ESTRATEGIAS HACIA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN LA ERA DE LA VACUNA CONTRA VPH • PREMISAS: – La vacuna evita la infección por CIERTOS tipos de VPH. – La vacuna es PROFILÁCTICA. – No será aplicada a toda la población susceptible.

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ESTRATEGIAS PARA UN PROGRAMA PÚBLICO DE VACUNACIÓN CONTRA VPH

• Vacunas: Necesarias: carga de la enfermedad. Peso específico de la enfermedad asociada a VPH 16 y 18 (79% en cáncer de cuello uterino). Aumento de tumores orofaríngeos a nivel global. Efectivas Seguras Costo efectivas

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PROGRAMAS DE VACUNACIÓN • Los programas a nivel mundial que han logrado más cobertura son los de vacunación escolar: Australia 70% España 84%. • Necesaria coordinación entre entes de salud y educación • El mensaje “vacuna contra el cáncer cervical” es aceptado. • Las vacunas deben ser financiadas por fondos públicos, lograr

una alta cobertura y asegurar la sostenibilidad. • Publicidad adecuada previo a la campaña de vacunación. OMS 2011. www.who.int/wer

Markowitz et al. 2012;305:F139-F148

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REDUCCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO CON PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

68%

Sólo pesquisa

Sólo vacunación

Muñoz N et al. Vaccine 2008;26S:L96 www.intervalolibre.wordpress.com

Pesquisa + vacunación

IMPACTO DE LA VACUNA DE VPH EN VENEZUELA CASOS CA CUELLO UTERINO

8000

7.395

7000

6000

25% Vacuna de 9-14 a

5.718 5000

45% Vacuna de 15-26 a

4.026

4000

70% Vacuna+ pesquisa

3000

2.218 casos 2000 1000 0 2000

2001

2002

2003

2004

2006

2008

2010

2025

POST-VACUNACIÓN INCIDENCIA

AÑOS MSDS. Programa de Oncología. Registro Central de Cáncer. Venezuela 2010. www.intervalolibre.wordpress.com Globocan 2008

CONCLUSIONES • Las vacunas disponibles contra VPH son efectivas y seguras. • Población prioritaria niñas entre 9 y 15 años. • Recomendar vacunación de extensión y vacunación masculina. • Eficacia de la protección cruzada sobre otros tipos no garantiza protección. • Esquemas alternativos a la espera de resultados a mediano plazo. • Programa de vacunación a nivel escolar. • Reducción de cáncer de cuello uterino mayor al combinar pesquisa con vacunación. www.intervalolibre.wordpress.com

GRACIAS

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