Solicitud de Vinculación / Actualización Información Básica del Cliente Persona Natural

D D

Fecha de Diligenciamiento

Ciudad Marque con una X la opción seleccionada Vinculación inicial

/ A A

Empleado de Old Mutual Agencia Comercial

Posee vínculo laboral o comercial con Old Mutual SI NO

Actualización de datos

/ M M

(Diligencie sólo la información que requiere actualizar)

Diligencie todas las casillas sin omitir ninguna, en letra imprenta, tinta negra, sin tachones ni enmendaduras. Espacios sin diligenciar, deben ser anulados.

Información Básica Nombres

Apellidos

Tipo y Número de Identificación Fecha de Nacimiento Género

D D

C.C.

/ M M

C.E.

T.I.

RC

Pasaporte

Estado Civil

M

Fecha de Expedición D D

/ M M

/ A A

/ A A

Ciud ad

F

Lugar de Expedición

No.

Soltero Casado

País

Dep art ament o Separado Unión Libre

Viudo Divorciado

No. personas a cargo

No. de hijos

Nivel de Estudios Pregrado

Dirección de residencia

Departamento

Celular

Teléfono de residencia Preferencia de envío de Correspondencia y Extractos*:

Electrónico

Físico

Profesión

Postgrado

Bachiller

Ciudad

País

E- mail No Enviar**

Si seleccionó físico defina la dirección en la que desea recibir la información:

Residencia

Empresa

De las siguientes opciones, seleccione la que mejor describa su preferencia respecto a las comunicaciones enviadas por Old Mutual: Comunicaciones estándar: Para inversionistas que están dando los primeros pasos en el mundo de las inversiones, leen artículos económicos y financieros con un lenguaje amable. Prefieren la simplicidad a la sofisticación a la hora de informarse sobre sus inversiones.

Comunicaciones avanzadas: Para inversionistas con formación en áreas financieras y económicas, que conocen términos técnicos, leen gráficos sofisticado s sobre los mercados financieros (curvas de rendimiento) y entienden el impacto de los fundamentales en los portafolios.

* Las notificaciones de transacciones las recibirá en su correo electrónico y/o celular registrado. Adicionalmente al método de envío seleccionado, podrá consultar sus extractos en nuestro Portal de Clientes en la página web www.oldmutual.com.co ** No aplica para Old Mutual Fondo de Pensiones Obligatorias, Old Mutual Fondo Alternativo de Pensiones y Old Mutual Fondo de Cesantías. Si el cliente es menor de edad, la información solicitada de Actividad Económica, Información Laboral e Información financiera, debe ser de los Padres, del Tutor, Curador o Apoderado para gestión de contratos con Old Mutual.

Información Actividad Económica y Laboral del Solicitante Actividad Económica Principal

Sector

Código CIIU (Acorde con lo establecido en el código internacional CIIU)

Ocupación:

Independiente

Empleado

Empresario / Socio

Pensionado

Servidor Público

Estudiante

Empresa donde trabaja

Rentista

Comerciante

Ama de Casa

Nit.

Información Laboral

Fecha Vinculación (Para Empleado)

Cargo Actual (Para Empleado)

/ M M

/ A A

Departamento

Ciud ad

Dirección

D D

Teléfono

Información Financiera, Tributaria y FATCA* Ingresos Mensuales ($) COP:

Egresos Mensuales ($) COP:

¿Los dineros que se van a aportar provienen de la actividad relacionada anteriormente? SI Detalle otros ingresos originados en actividades diferentes a la principal:

¿Tiene otros ingresos? SI

Total activos ($) COP:

NO

NO

¿Cuál? Monto Mensual($) COP:

Concepto

Total patrimonio ($) COP:

Total pasivos ($) COP:

¿Realiza transacciones en SI moneda extranjera? NO

Tipo de Producto

Tipo de Operación

Identificación Producto

Entidad

Valor Promedio $ (COP)

Moneda

Ciudad

País

Bajo la gravedad de juramento certifica que: ¿Tiene Domicilio Fiscal en Colombia?

SI

NO

Si su respuesta es “NO” indique en que país tiene residencia fiscal:

Es declarante de impuesto sobre la renta y/o complementarios en Colombia: SI

NO

¿Tiene obligaciones tributarias, por ciudadanía y/o residencia fiscal en otro(s) país(es) diferente(s) a Colombia? NO

País, si posee más de uno:

Número de identificación tributaria o Equivalente:

País, si posee más de dos:

Número de identificación tributaria o Equivalente:

* FATCA (Foreign Account Tax Compliance) Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras.

FOR-0067 201607

SI

Si su respuesta es "Si", indique el país o países donde tiene obligaciones tributarias por ciudadanía o residencia con su respectivo número de identificación tributaria o equivalente: Número de identificación tributaria o Equivalente: País:

En el caso que el Inversionista sea un menor de edad, sus padres o en su defecto el tutor, deberán diligenciar el presente formato y entregar sus respectivos documentos.

Información Personal de los Padres, Tutor, Curador o Apoderado Apellidos

Nombres Tipo y Nœmero de Identificaci—n

D D

Fecha de Nacimiento Estado Civil:

C.C. / M M

C.E.

D D

Dep art ament o

Ciud ad Soltero

Separado

Casado

Uni—n Libre

Viudo

GŽnero Divorciado

/ A A

Celular

F

M

No. d e hijos o p ersonas a c arg o Departamento

Ciudad

TelŽfono de residencia

E- mail

Apellidos

Nombres Tipo y Nœmero de Identificaci—n

Estado Civil:

/ M M

/ A A

Direcci—n de residencia

Fecha de Nacimiento

Fecha de Expedici—n

Lugar de Expedici—n

No.

Pasaporte

C.C. D D

/ M M

C.E.

D D

/ M M

/ A A

/ A A

Dep art ament o

Ciud ad Soltero

Fecha de Expedici—n

Lugar de Expedici—n

No.

Pasaporte

Casado

Separado

Uni—n Libre

Viudo

GŽnero Divorciado

TelŽfono de residencia

Celular

M

No. d e hijos o p ersonas a c arg o Departamento

Ciudad

Direcci—n de residencia

F

E- mail

Cuentas a Registrar (Solo incluir las cuentas a nombre del titular)* Cuenta 1:

Tipo de solicitud

Adici—n

Modificaci—n

Eliminaci—n

NUMERO DE CUENTA

Entidad

Tipo de Cuenta

Ahorros

Corriente

Indique el/los contratos a los que aplicará este número de cuenta*

Contrato No.

Contrato No.

Cuenta 2:

Tipo de solicitud

Adici—n

Modificaci—n

Contrato No.

Eliminaci—n

NUMERO DE CUENTA

Entidad

Tipo de Cuenta

Ahorros

Corriente

Indique el/los contratos a los que aplicará este número de cuenta*

Contrato No.

Contrato No.

Contrato No.

* La adición, modificación o eliminación de la(s) cuenta(s) aplicará(n) para todos los contratos de productos activos. En la sección de cuentas a registrar, no se podrá incluir cuentas de Pensionados o cuentas compartidas (aquellas que están a nombre de más de un titular)

Declaraciones 1. Declaro que la información suministrada en este documento es verídica, comprometiéndome a actualizarla anualmente. 2. En relación con el origen de fondos, declaro a Old Mutual (1) que los recursos que entrego y entregar, provienen de las fuentes relacionadas en la información de actividad económica y financiera registradas en este formato y no provienen de ninguna actividad ilícita. (2) que no admitiré que terceros efectúen depósitos en mis cuentas con Fondos de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones destinadas a dichas actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas. De presentarse cualquier inexactitud en la información suministrada en el presente formulario o si se llegara a configurar alguna circunstancia descrita en el numeral (2) de esta declaración, autorizo a Old Mutual a cancelar mis productos voluntarios acorde con las condiciones establecidas en el reglamento del cual tengo conocimiento. 3. Declaro que el manejo de la cuenta bancaria con el entidad financiera es mi entera responsabilidad, y por lo tanto Old Mutual no se hará responsable de reclamos, pérdidas o gastos relacionados con las mismas. 4. Solicito me sea suministrado a través de medios electrónicos, telefónicos o físicos, a las direcciones y sitios atrás suministrados cualquier información que esté relacionada con los servicios que Old Mutual presta, haciéndome responsable por el uso y manejo del correo electrónico, de las claves de acceso al sistema audiorespuesta e internet y asumo cualquier perjuicio que la utilización de la misma cause a Old Mutual, a cualquier tercero o al suscrito. Como cliente solicito a Old Mutual la adjudicación de una clave de acceso para usar los servicios electrónicos ofrecidos en los mismos términos y condiciones aquí establecidos. Acepto la responsabilidad por el uso y la confidencialidad de las claves que son entregadas por Old Mutual las cuales son personales e intransferibles, bajo el entendido que los riesgos inherentes a su utilización son asumidos por mí como partícipe o cliente persona natural. Autorizo a Old Mutual la entrega de las claves correspondientes a los servicios electrónicos y telefónicos por los medios que Old Mutual disponga. 5. Como cliente me obligo a notificar a Old Mutual: a) La pérdida o robo de las claves b) El uso no autorizado de las claves c) Alguna falla, error o hecho en la utilización de las claves o direcciones anteriormente especificadas, d) Acceso de terceros a las direcciones de correo electrónico o claves de acceso al sistema de audiorespuesta o internet consignadas en este documento. Como usuario de los servicios de Old Mutual acepto conocer que la seguridad de la información transmitida a través de Internet o de líneas telefónicas, no es responsabilidad de Old Mutual. 6. Declaro que mi Financial Planner me ha suministrado información clara y suficiente sobre las características del producto al cual me deseo vincular, así como que, en el evento en que mi Financial Planner sea empleado de Old Mutual Pensiones y Cesantías S.A. (entidad prestadora) y me haya brindado información de los productos de (i) Old Mutual Seguros de Vida S.A., (ii) Old Mutual Sociedad Fiduciaria S.A. o (iii) Old Mutual Valores S.A. Sociedad Comisionista de Bolsa (entidades usuarias), que dichas compañías tienen celebrado un contrato de uso de red para la promoción y gestión de sus operaciones, por virtud del cual actúa dicho Financial Planner.”

Autorización para el tratamiento de información personal Responsable del Tratamiento. Marque con una X la(s) compañía(s) a la (s) que Usted autoriza como responsable del tratamiento de sus datos (en adelante y para efectos de esta autorización “El Responsable"), considerando el (los) producto(s) o servicio(s) contratado (s): Old Mutual Pensiones y Cesant’as S.A. Old Mutual Valores S.A. Sociedad Comisionista de Bolsa Old Mutual Compa–’a de Seguros de Vida S.A.

Old Mutual Holding de Colombia S.A.

Old Mutual Sociedad Fiduciaria S.A.

Old Mutual Planeaci—n Financiera S.A.

Autorización para el tratamiento de información personal Declaración y Derechos del Titular de los datos. Declaro que he sido informado que: (i) Old Mutual, actuar como el Responsable del Tratamiento de mis datos personales; (ii) Han puesto a mi disposición la línea de atención nacional 01 8000 517 526, el correo electrónico [email protected] y las oficinas de atención al cliente a nivel nacional, cuya información puedo consultar en www.oldmutual.com.co, disponibles de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., para la atención de requerimientos relacionados con el tratamiento de mis datos personales y el ejercicio de los derechos como titular del dato previstos en la Constitución y la ley, especialmente a revocar el consentimiento, conocer, actualizar, rectificar y suprimir mi información personal; (iii) El tratamiento de mis datos y mis derechos pueden ser ejercidos a través de los canales dispuestos por Old Mutual para la atención al público, conforme a la Política de Tratamiento de Información disponible en www.oldmutual.com.co/protecciondedatos (ii) Es voluntario responder preguntas que eventualmente me sean hechas sobre datos sensibles1 o datos de menores de edad2, y que éstos últimos serán tratados respetando sus derechos fundamentales e intereses superiores. Teniendo en cuenta lo anterior, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a Old Mutual y a quien le sean cedidos los derechos, para tratar mis datos personales con las siguientes finalidades: 1.

Fines necesarios para la ejecución del contrato y/o prestación del Servicio. (i) Efectuar las gestiones pertinentes para el desarrollo de la etapa precontractual, contractual y pos contractual con Old Mutual, respecto de cualquiera de los productos ofrecidos por la compañía, que haya adquirido o, respecto de cualquier relación negocial subyacente que tenga con la misma, así como dar cumplimiento a la ley colombiana o extranjera y a las órdenes de autoridades judiciales o administrativas; (ii) Gestionar trámites como por ejemplo solicitudes, quejas y reclamos, y realizar análisis de riesgos; (iii) Dar a conocer, transferir y/o trasmitir mis datos personales dentro y fuera del país, a cualquier empresa miembro del grupo Old Mutual, a sus filiales, matrices y/o subsidiarias; así como a terceros en consecuencia de un contrato, ley o vínculo lícito que as lo requiera, o para implementar servicios de computación en la nube; (iv) Suministrar a Autoridades, Entes de Control, Asociaciones Gremiales y a los sistemas manejados por éstas, los datos personales necesarios para la realización de estudios y en general la administración de sistemas de información del sector correspondiente, cuando aplique; (v) Conocer, proporcionar y reportar la información que repose en operadores de bancos de datos de información financiera de que trata la Ley 1266 de 2008 o las normas que la modifiquen o sustituyan; (vi) Acceder, consultar mis datos personales que reposen o estén contenidos en bases de datos o archivos de cualquier Entidad Privada o Pública (como entre otros, los Ministerios, Entes de Control, los Departamentos Administrativos, la DIAN, la Fiscalía, Registraduría Nacional del Estado Civil, Juzgados, tribunales y altas Cortes) ya sea nacional, internacional o extranjera; as como, tratar mis datos personales y suministrarlos a las mismas; (vii)Transferir o transmitir a los miembros del grupo financiero Old Mutual o cualquier matriz o filial, en calidad de encargados o a terceros en virtud de un contrato necesario para la prestación del servicio contratado; (viii) Crear bases de datos para los fines descritos en la política de tratamiento de información y aviso de privacidad, disponibles en www.oldmutual.com.co/protecciondedatos; (ix) Envío de notificaciones transaccionales a través de medios electrónicos como mail y SMS, as como informarme sobre actividades relacionadas a los programas de educación financiera; (x) Consolidar la información financiera, información de de extractos y/o de los productos ofrecidos por las compañías Old Mutual en un solo documento junto con el extracto o en la visualización de los mismos en el portal transaccional de clientes, en los casos que aplique; (xi) Aplicable solo para Old Mutual Seguros de Vida: Se otorga autorización para consultar a cualquier médico, hospital, compañía de seguros, compañía de medicina prepagada o entidad promotora de salud (EPS) y en general cualquier entidad pública o privada que trate información médica para que en cualquier momento, ya sea en vida m a o ya habiendo sucedido mi muerte, Old Mutual pueda acceder a la información sobre mi estado de salud,a mi historia clínica y, en general, cualquier dato relacionado a mi estado de salud y/o antecedentes médicos; en consecuencia autorizo a dichas entidades para que entreguen a Old Mutual copia de toda la información que sea requerida.

2.

Tratamiento de datos realizado por Compañías Old Mutual. (i) Dar a conocer, transferir y/o trasmitir los datos personales en consecuencia de un contrato de cualquier índole, ley o vínculo lícito que así lo requiera con fines comerciales, de mercadeo y venta cruzada de las empresas vinculadas al grupo Old Mutual, sus filiales, subordinadas o vinculadas (ii) Efectuar encuestas de satisfacción respecto de los bienes y servicios realizados por empresas vinculadas al grupo Old Mutual; (iii) Realizar actividades de comercialización de productos, verificación y actualización de información de las empresas vinculadas al grupo Old Mutual.

3.

Relacionamiento estratégico. i) Fines comerciales, de mercadeo y venta cruzada; (ii) Realizar invitaciones a eventos, mejorar productos y servicios u ofertar nuevos productos, y todas aquellas actividades asociadas a la relación comercial o vínculo existente o aquel que llegare a tener con El Responsable; (iii) Efectuar encuestas de satisfacción respecto de los bienes y servicios de sus aliados comerciales; (iv) Realizar actividades de segmentación e inteligencia de clientes; (v) Transferir o transmitir mis datos personales a terceros diferentes a Old Mutual con fines comerciales o de mercadeo.

SI

SI

SI

NO

NO

NO

1 Son datos sensibles aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminación, tales como aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de oposición así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos. 2 En el evento en que se suministre información de menores de edad, el representante autoriza el tratamiento de los datos para los fines descritos en el presente documento.

Conforme a lo anterior otorgo mi consentimiento y el de los terceros mencionados a Old Mutual para tratar mi información personal, de acuerdo con la política de tratamiento de datos personales, y me comprometo a consultar el aviso de privacidad y la política mencionada en: www.oldmutual.com.co/protecciondedatos. Así mismo, autorizo a Old Mutual a modificar o actualizar su contenido, a fin de atender reformas legislativas, políticas internas o nuevos requerimientos para la prestación u ofrecimiento de servicios o productos, dando aviso previo por medio de la página web de la compañía, y/o correo electrónico. La información del formato del cual forma parte la presente autorización la he suministrado de forma voluntaria y es verídica.

Firma del inversionista

Nombre Identificación Fecha

Firma de padre, tutor, curador o apoderado

Firma de madre, tutor, curador o apoderado

Nombre

Nombre

Identificaci—n

Identificaci—n

Fecha

Fecha

)LUPDV Firma del inversionista

Área para sticker de radicación

Nombre Huella Índice Derecho (Dato Sensible)

Identificaci—n

Firma de padre, tutor, curador o apoderado

Firma de madre, tutor, curador o apoderado

Nombre

Nombre

Identificaci—n

Huella Índice Derecho

Identificaci—n

Huella Índice Derecho (Dato Sensible)

(Dato Sensible)

,QIRUPDFL¶QDGLOLJHQFLDUSRUSDUWHGHOFRPHUFLDO &RQVWDQFLDGHHQWUHYLVWDSHUVRQDO Lugar de la entrevista: Fecha de la entrevista:

DD / MM / AA

Hora de la entrevista:

AM PM

Satisfactoria

El resultado de la entrevista fuŽ:

ÀLa informaci—n de ingresos, egresos, activos y pasivos son coherentes con el medio en el que se desempe–a?

SI

NO

ÀEl cliente es una persona expuesta pœblicamente (PEP)?

SI

NO

ÀHa sido claro en el origen de sus recursos?

SI

NO

Defina la periodicidad con la cual desea ser contactado su cliente, para monitorear el desempeño de sus inversiones: Cada 2 meses Cada 3 meses Cada 4 meses Cada 6 meses Cada 8 meses Cada 10 meses Cada 12 meses

Insatisfactoria

Firma del asesor

Solo cuando el cliente lo requiera

Esta periodicidad será tenida en cuenta en la generación de Alerta de Monitoreo – Contacto Planeación Financiera y será para el segmento de clientes Elite y Privilegio.

,QIRUPDFL¶Q&RPHUFLDO Agencia

Clave/PROM

Nombre del Financial Planner

No. Identificaci—n

LISTADO DE ANEXOS REQUERIDOS PERSONA NATURAL Recuerde que la información básica de cliente y el anexo financiero tiene una vigencia de 1 año a partir de la fecha de presentación; para apertura de productos posteriores a este tiempo se debe actualizar la información básica cliente persona natural a través de formato físico, call center o a través de nuestro portal de clientes y entregar el anexo financiero físico a su Financial Planner. Todos los formatos deben estar diligenciados de acuerdo a las instrucciones de cada uno de ellos. Old Mutual Pensiones y Cesantías S.A.

Old Mutual Seguros de Vida S.A.

Old Mutual Fiduciaria S.A.

Old Mutual Valores S.A. Sociedad Comisionista de Bolsa

CLIENTE

Copia ampliada al 150% del Documento de Identidad Anexo Financiero*

Old Mutual Fondo de Pensiones Obligatorias

Old Mutual Fondo Alternativo de Pensiones

Solicitud de Afiliación al Fondo de Pensiones Obligatorias Cód. 0157

Solicitud de Afiliación al Fondo Alternativo de Pensiones Cód. 0160 Copia de emisión del Bono pensional (Deceval) (si aplica)

PRODUCTO

Historia Laboral para el proceso de Reclamación del Bono Pensional ** Viabilidad SIAFP Para Old Mutual Fondo de Pensiones Obligatorias (este documento es presentado por el agente comercial) Elección o cambio de tipo de fondo Cód. 0072

Old Mutual Fondo de Cesantías

Old Mutual Fondo de Pensiones Voluntarias

Solicitud de Vinculación o Traslado al Fondo de Cesantías Cód. 0163

Solicitud de Vinculación Fondo de Pensiones Voluntarias Cód. 0001

Old Mutual Seguro Individual de Pensiones

Solicitud de Vinculación / Actualización Información Básica del Cliente Persona Natural Cód. 0067 Old Mutual Old Mutual Old Mutual Contrato de Seguro de Fondos de Seguro de Seguro de Negocios Comisión y Pensiones Inversión Vida con Vida e Fiduciarios Administración – Crea Colectiva Ahorro Incapacidad de Valores Patrimonio

Solicitud y Declaración de Asegurabilidad Cód. 0077

Solicitud y Declaración de Asegurabilidad Cód. 0090 Cód. 0150 ***

Contrato Fiduciario

Copia extracto cuenta individual Formato distribución de aportes Cód. 0019

Old Mutual Fondo de Inversión Colectiva Liquidez

Solicitud de vinculación Persona Natural Old Mutual Fiduciaria S.A. y Old Mutual Valores S.A. Cód. 0136

Encuesta de Perfil de Riesgo y Categorización del Inversionista Cód. 0179 Prospecto del Fondo de Inversión Colectiva respectivo

Contrato de Comisión y Administración de Valores

Prospecto del Fondo de Inversión Colectiva Liquidez

ORDENANTE

Formato de Información Básica del ordenante Cód. 0137 Copia ampliada al 150% del documento de identidad del ordenante

* Anexo financiero: Empleados: Copia del Certificado de Ingresos y retenciones o Copia de la Declaración de renta o Certificado Laboral original Independientes: Copia de la Declaración de renta o Copia del Certificado de Ingresos o Copia del Balance General ** No aplica para vinculaciones iniciales o si ha cotizado menos de 150 semanas en el Régimen de Prima Media *** Descuento por Nómina únicamente