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Actualización Neuropatías periféricas Agustín Oterino Servicio de Neurología. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander. España.

Las neuropatías periféricas son una de las alteraciones neurológicas más prevalentes en la población general. Su diagnóstico debe realizarse con una adecuada historia clínica y exploración física para precisar la distribución de la debilidad, amiotrofia, hiporreflexia, déficits sensitivos y disautonomía, complementada con un estudio electromiográfico. El tratamiento depende de la causa subyacente a la neuropatía.

Puntos clave • El cuadro característico en los procesos neuropáticos tóxicos o metabólicos se caracteriza por disestesias distales que progresan de forma simétrica y centrípeta en un patrón “en guante y calcetín”, arreflexia y atrofia muscular. • Las causas más frecuentes de las neuropatías periféricas son los síndromes de atrapamiento, la diabetes y las enfermedades sistémicas, las infecciones como la lepra, las enfermedades genéticas, las desmielinizantes inflamatorias, las toxinas y la radiaciones ionizantes. • La tetraparesia aguda arrefléxica ascendente del síndrome de Guillain-Barré se ha de reconocer con prontitud, dada su evolución fulminante, a veces mortal. El tratamiento precoz con inmunoglobulinas intravenosas es eficaz en gran parte de los casos y debe administrarse lo antes posible.

Las neuropatías periféricas constituyen un conjunto de trastornos muy diversos que afectan a los nervios periféricos y cuya prevalencia es elevada (2,4-8% de los adultos)1. El nervio periférico lo constituyen las neuronas periféricas motoras, sensitivas y autonómicas. Se define mononeuropatía como la afectación exclusiva de un tronco nervioso; polineuropatía como la afectación difusa, más o menos simétrica de los troncos nerviosos; mononeuropatía múltiple como la afectación de al menos 2 nervios a la vez. El término neuritis se restringe a causas inflamatorias; la neuronopatía indica afectación primaria del soma neuronal más que del axón; la ganglioneuritis indica la afectación primaria del soma neuronal de las fibras autonómicas o sensitivas.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas incluyen debilidad, hipoestesia o anestesia, atrofia y cambios vegetativos que siguen una distribución radicular, plexural, de tronco nervioso, o más difusa, y afectan principalmente a las zonas distales de los miembros. Dependiendo de la estructura afectada, y del tipo de fibras preferentemente involucradas, las neuropatías periféricas se manifiestan por debilidad muscular, hipoestesia o anestesia para cada una de las modalidades sensitivas (palestesia, dolor, tacto grosero, temperatura), o bien por síntomas sensitivos positivos, como dolor, quemazón, picor, parestesias o disestesias; atrofia muscular y cambios vegetativos, cambios en el color de la piel y de la temperatura. La lesión preferente de las grandes fibras mielínicas afecta a la palestesia, al tacto fino y a la fuerza motora. Se produce así falta del sentido de la vibración, de la posición, ataxia sensitiva, acorchamiento y parestesias. La debilidad muscular puede ser distal y simétrica, regional o afectar a determinados músculos dependientes de sólo un tronco nervioso. La afectación de las fibras amielínicas implica a la temperatura, a las funciones vegetativas (hipotensión, impotencia, disfunción vesical y genitourinaria, sudación anormal y pérdida de pelo) y al dolor protopático. La arreflexia, o ausencia de reflejos osteotendinosos, es común.

Clasificación de las neuropatías periféricas Los síndromes de atrapamiento, la diabetes y las enfermedades sistémicas, las infecciones como la lepra, las enfermedades genéticas, las desmielinizantes inflamatorias, las toxinas y la radiaciones ionizantes son las causas más frecuentes de las neuropatías periféricas. 20

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Clasificación de las principales neuropatías periféricas

Neuropatías traumáticas y por atrapamiento Síndrome del túnel carpiano Radiculopatías cervicales o lumbosacras Atrapamiento del nervio mediano en el codo Síndrome del nervio interóseo anterior Neuropatía cubital por atrapamiento en el codo o en la muñeca Nervio radial en el húmero Nervio ciático, en pelvis y en escotadura ciática Nervio peroneal en la rodilla Nervio tibial en la rodilla Meralgia parestésica (nervio femoral cutáneo lateral) Nervio espinal accesorio en el triángulo cervical posterior del cuello Mononeuropatías múltiples secuenciales Neuropatías asociadas a alteraciones del medio interno Neuropatías diabéticas: Polineuropatía distal simétrica diabética Neuropatía autonómica Amiotrofia o plexopatía lumbosacra diabética Mononeuritis o mononeuritis múltiple (radiculopatías y neuropatías craneales incluidas) Polineuropatía urémica Polineuropatía hipotiroidea Neuropatías inflamatorias o inmunomediadas Polineuropatía inflamatoria aguda (variantes del síndrome de Guillain-Barré) Polineuropatía aguda inflamatoria desmielinizante (PAID, síndrome de Guillain-Barré sensu stricto) Polineuropatía motora axonal aguda15 Síndrome de Miller-Fisher Polineuropatía sensitiva agua o ganglioneuritis Neuropatía autonómica aguda (pandisautonomía) Formas crónicas del síndrome de Guillain-Barré Polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante (PCID) Neuropatía desmielinizante asociada a anticuerpos anti-MAG Polineuropatía sensitiva asociada a anticuerpos antigangliósido anti-GD1b y disialosil-gangliósido Ganglioneuritis Neuronopatía sensitiva paraneoplásica asociada a anticuerpos anti-HU Polineuropatía axonal inflamatoria crónica Vasculitis aislada (no sindrómica) del sistema nervioso periférico Neuropatía sarcoidótica Plexopatías inflamatorias (braquial y lumbosacra) Neuropatías infecciosas Causadas por virus Por grupo herpesvirus (herpes simples, herpes zóster, citomegalovirus) Virus de la hepatitis: hepatitis C, hepatitis B Virus de la inmunodeficiencia adquirida (sida) Neuropatía simétrica sensitiva o sensitivomotora distal Polineuropatías agudas o crónicas inflamatorias desmielinizantes Mononeuritis múltiple Neuropatía autonómica

La clasificación de las neuropatías periféricas se realiza de acuerdo al síndrome clínico, rasgos patológicos y su etiología (tabla I). Las mononeuropatías traumáticas o por atrapamiento son las más frecuentemente observadas en la clínica diaria. Destaca el atrapamiento del nervio mediano en la muñeca (Síndrome del túnel carpiano), que afecta más a mujeres trabajadoras y la diabetes mellitus y el hipotiroidismo son trastornos a menudo asociados. Del grupo de las metabólicas, la diabetes mellitus2 resulta la más frecuente y la más polimorfa, tomando la forma desde una radiculopatía hasta una polineuropatía sensitivomotora mixta. Aparece a menudo en el debut de la enfermedad, y no es infrecuente la polineuropatía subclínica (evidenciable sólo con pruebas neurofisiológicas). El control estricto de la glucemia y del estado metabólico reduce la frecuencia y mejora la gravedad de la neuropatía diabética.

Causadas por bacterias: Enfermedad de Lyme (Borrelia burdogferi) Difteria (C. diphteria) Lepra (M. leprae) Enfermedad de Chagas (T. cruzi) Neuropatías asociadas con el cáncer, neuropatías paraneoplásicas Neuropatía sensitiva asociada a anticuerpos anti-HU Neuropatía motora paraneoplásica Neuropatía asociada a mieloma y síndrome POEMS Amiloidosis primaria Neuropatía asociada a gammapatía monoclonal Polineuropatía asociada a estados terminales del cáncer Mononeuropatía aislada o múltiple Enfermedades hereditarias de los nervios periféricos Con defecto genético conocido16: Charcot-Marie-Tooth tipo 1A causado por duplicación de la proteína periférica de la mielina 22 (PMP22) Charcot-Marie-Tooth tipo 1B (mutaciones del proteína de mielina P0) Neuropatía hereditaria con predisposición a la parálisis por presión (deleción o mutaciones de PMP22) Forma recesiva de CMT, enfermedad de Dejerine-Sottas (mutaciones de PMP22 o de P0) CMT ligado al sexo (CMTX, mutaciones de conexina-32) Otras neuropatías debidas a mutaciones en los genes EGR (early growth response); GDAP (ganglioside-induced differentiation-associated protein); KIF (kinesin family member); LITAF (lipopolysaccharide-induced tumour necrosis factor); MTMR (myotubularin-related protein); NDRG (N-myc downstream-regulated gene), etc. Neuropatía amiloidótica por mutaciones de la transtiretina Neuropatías asociadas a errores innatos del metabolismo Sin defecto genético conocido Neuropatía asociada al frío Neuropatías tóxicas Por tóxicos industriales: acrilamida, arsénico, disulfuro de carbono, hexacarbono, plomo, mercurio, organofosforados, platino, talio Por drogas: cloranfenicol, cisplatino, colchicina, dapsona, disulfiram, amiodarona, oro, isoniacida, nitrofurantoína, piridoxina, paclitaxel, fenitoína, estatinas, tacrolimus, talidomida, vincristina, zalcitabina Inducida por radiaciones ionizantes Polineuropatía del enfermo crítico Nutricionales: alcohol17, tiamina (B1), cobalamina (B12), piridoxina (B6), tocoferol (E), neuropatía posgastroplastia y cirugía de la obesidad mórbida Neuropatías idopáticas Polineuropatías sensitivas, motoras, autonómicas o mixtas Mononeuropatías idiopáticas Parálisis de Bell (VII nervio craneal, nervio facial) Neuralgia trigeminal Mononeuropatías no por atrapamiento

Las neuropatías inflamatorias agudas, conocidas como síndrome de Guillain-Barré, suelen ser desmielinizantes y sensitivo-motoras, pero pueden afectar preferentemente a las fibras sensitivas, o a las autonómicas, ser axonales puras, o compartir afectación de estructuras del tronco, como en el síndrome de Miller-Fisher. Tanto en las formas agudas como crónicas, la presencia de un autoanticuerpo define el síndrome. Así, la presencia de anti-GQ1b es característica del síndrome de MillerFisher, la de antigangliósidos (diversas formas clínicas), o la de anti-HU, en las neuronopatías sensitivas paraneoplásicas. La neuropatía infecciosa más común en el mundo, la leprosa3, afecta a más de 10 millones de personas, que en España se concentra en Andalucía y Canarias; la enfermedad de Chagas, en Sudamérica. El virus de la inmunodeficiencia huma (VIH)4,5 puede causar una gran variedad de formas clínicas. El grupo herpesvirus es responsable de una muy dolorosa neuropatía (radiculopatía), el zóster (fig. 1). El virus del herJANO 6-12 DE JUNIO DE 2008. N.º 1.699

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pes simple (VHS) afecta comúnmente a las ramas trigeminales. El citomegalovirus puede producir polirradiculopatía, polineuropatía o mononeuritis múltiple. Es común la asociación del virus de la hepatitis B (VHB) con vasculitis del sistema nervioso periférico. La enfermedad de Lyme6, relativamente infrecuente en España, puede causar tanto afectación central como periférica, y es común la polirradiculitis como forma de presentación en la fase terciaria de la enfermedad. La sífilis, gran simuladora, puede presentarse de forma variada. El cáncer causa neuropatía periférica por compresión, por producción de autoanticuerpos7 (p. ej., anti-HU), por producción de paraproteínas (mielomas, síndrome POEMS8), por estado consumptivo, o por vasculitis asociada. El síndrome de Charcot-Marie-Tooth9, paradigma y una de las más prevalentes entre las neuropatías hereditarias, es heterogéneo clínica y genéticamente. La forma más común se debe a la duplicación de un segmento del cromosoma 17 que contiene la proteína de mielina PMP22. Esta duplicación produce una alteración en la mielina por exceso de PMP22. Se corresponde con la forma CMT1A (fig. 3), de transmisión dominante, y de patología desmielinizante. Curiosamente, el defecto cuantitavo de PMP22 por deleción del mismo segmento del 17 que causa el CMT1A, provoca la neuropatía con predisposición a la parálisis por presión (NHPP). Menos frecuente, las mutaciones en P0 producen una polineuropatía desmielinizante de gravedad variable (CMT1B, síndrome de Dejerine-Sottas, NHPP). Las formas axonales, CMT2, pueden ser dominantes o recesivas. El CMT ligado al sexo, causado por mutaciones en el gen de la conexina 3210, produce una polineuropatía con velocidades de conducción que se sitúan entre las demielinizantes (VCM < 20 m/s) y las axonales (VCM > 40 m/s). Los tóxicos como el plomo y el talio producen polineuropatía desmielinizante, otros, como la acrilamida, axonal. El alcohol produce una neuropatía de fibra pequeña, de predominio sensitivo y puede ser dolorosa.

Figura 1.

Paciente varón que presenta una erupción serpiginosa en el costado izquierdo característica, causada por herpes zóster.

Figura 2.

Signos electromiográficos en el síndrome de Guillain-Barré.

A

Nervio tibial izquierdo

B

Nervio tibial izquierdo

C

Nervio tibial derecho

A) Se observa la existencia de una notable cronodispersión, incremento de la latencia y ocasionales bloqueos de las respuestas F proximales del nervio tibial posterior izquierdo durante la fase de inicio en una paciente de 33 años con síndrome de Guillain-Barré. Barrido: 100 ms. B) Normalización de la latencia y la sincronización de las respuestas F del mismo nervio, 4 meses tras el inicio del cuadro neuropático y tras tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas. C) Bloqueo de la conducción motora nervio tibial posterior derecho: estudio neurofisiológico del nervio tibial posterior derecho en la misma paciente de la figura anterior. Se observa el bloqueo a la conducción motora tras estímulo en hueco poplíteo (segundo trazo) con descenso de la velocidad de conducción (37,0 m/s) y caída de la amplitud. Las amplitudes de los potenciales de acción motores compuestos fueron de 10,7 mV (tobillo, trazo superior) y 2,2 mV (hueco poplíteo, trazo inferior).

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Las carencias vitamínicas son raras en nuestro medio, pero se observan en estados consumptivos y como consecuencia de la cirugía aplicada a la obesidad mórbida11. Por exceso, la B6 puede producir una polineuropatía sensitiva. Las drogas, fundamentalmente las empleadas en el tratamiento del cáncer, como la vincristina o el taxol, a menudo inducen una polineuropatía de predominio sensitivo. La radioterapia causa daño nervioso allí donde se aplique. Suele asociarse a plexitis. La polineuropatía del paciente crítico es una entidad relativamente reciente que se observa en pacientes graves que permanecen en cuidados intensivos, con infecciones graves, sepsis, shock, etc. En este proceso se encuentran involucradas las moléculas proinflamatorias que inducen un daño nervioso axonal grave. El capítulo de las neuropatías idiopáticas es aún amplio. Es frecuente encontrarnos con leves signos neuropáticos en ancianos, sin que se descubra la causa última del proceso. Suelen tener un curso benigno, pero indolente. En las mononeuritis comunes, como la parálisis de Bell o la neuralgia trigeminal, a menudo se desconoce su causa.

Figura 3.

Estudios anatomopatológicos para el estudio de las neuropatías.

Diagnóstico de las neuropatías La historia clínica cuidadosa y la exploración exhaustiva son fundamentales para el diagnóstico sindrómico de las neuropatías periféricas. Se deben recoger los síntomas, su distribución y el curso clínico. La distribución nos señalará si se trata de una lesión radicular, plexural, de tronco nervioso o polineuropática. Lo más común es la distribución “en guante y calcetín” de los trastornos sensitivos polineuropáticos, así como la debilidad distal que afecta primero a los pequeños músculos de la mano y de los pies. La afectación sensitiva discrimina el tipo de fibras afectadas; si son las gruesas, la sensibilidad vibratoria está acusadamente disminuida; en cambio, la dolorosa puede estar menos afectada. La anestesia con conservación de la fuerza y de la palestesia puede orientar el proceso hacia una lesión de fibras amielínicas, como en la amiloidosis. La exploración cuidadosa de los reflejos osteotendinosos es imprescindible.

Electromiografía La electromiografía (EMG) es la prueba clave en el diagnóstico de las neuropatías periféricas (fig. 2). Las pruebas neurofisiológicas nos darán información precisa de si se trata de un proceso central o periférico, si las alteraciones están en la raíz nerviosa o en las porciones más distales de los nervios. En la neurografía, se valoran la velocidad de conducción, la amplitud del potencial y la latencia. En la miografía se valoran la presencia de actividad de inserción, presencia de fibrilaciones, fasciculaciones y ondas positivas, indicativas de desnervación aguda o crónica; la pérdida de fibras es un signo de daño axonal y es indicativo de una mayor gravedad del proceso. La aparición de ondas anormales o la ausencia de ondas F se asocian con patología proximal desmielinizante. Los bloqueos a la conducción del estímulo eléctrico aplicado definen síndromes neuropáticos muy característicos.

Líquido cefalorraquídeo A El líquido cefalorraquídeo (LCR) aporta información crucial en las polineuropatías inflamatorias, tumorales e infecciosas. El examen del LCR será útil en los casos de polineuropatía inflamatoria aguda o crónica, donde observaremos la elevación de las proteínas con celularidad normal. La presencia de células malignas, o de serología positiva a determinadas bacterias o virus, es diagnóstica. Igualmente, la presencia de autoanticuerpos asociados a procesos malignos puede darnos la clave, aunque en los síndromes paraneoplásicos el tumor primario puede tardar desde 6 meses a 3 años en aparecer.

Biopsia de nervio

B A) Biopsia de nervio sural normal (objetivo, x10; tinción azul de tolouidina). Nótese la disposición fascicular de las fibras nerviosas, con abundancia de fibras mielínicas gruesas. B) Biopsia de nervio sural en un caso de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 (objetivo, x40; tinción azul de tolouidina). Se aprecia pérdida de fibras gruesas, signos de remielinización y de regeneración axonal.

La biopsia de nervio es necesaria si se sospecha vasculitis, infección, enfermedad hereditaria de gen desconocido, o cuando la situación del paciente lo requiera por deterioro progresivo sin causa conocida (fig. 3). La biopsia de nervio, habitualmente del sural, se realiza cada vez menos, pero puede aportar el diagnóstico del paciente. La presencia de un infiltrado linfocitario, de paraproteínas, de signos vasculíticos, de anomalías mielínicas o axonales peculiares, de signos de desremielinización, son diagnósticas de JANO 6-12 DE JUNIO DE 2008. N.º 1.699

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vasculitis como la poliarteritis nudosa (PAN), el síndrome de Churg-Strauss, neuropatías por IgA o IgM, infecciones; alteraciones congénitas del metabolismo, como la enfermedad de Fabry, de Refsum o de células globoides. En el estudio de un paciente con polineuropatía crónica12, es fundamental establecer los antecedentes familiares y personales de cáncer, diabetes, insuficiencia renal, alcoholismo, déficit vitamínico y exposición a fármacos o tóxicos para orientar el diagnóstico.

Tratamiento El tratamiento depende de la causa subyacente a la neuropatía. Las neuropatías traumáticas precisan tratamiento ortopédico e incluso quirúrgico. La liberación del nervio mediano en la muñeca13, o del canal de Guyón, donde se bloquea el nervio cubital en la muñeca, producen el alivio rápido de los síntomas. El síndrome de Guillain-Barré agudo puede ser tratado con recambio plasmático14 (plasmaféresis), que puede ser específico, retirando de la circulación plasmática la fracción IgG, o con inmunoglobulinas intravenosas, en una dosis de 2 g/kg repartidos en 5 días. Los pacientes pueden necesitar soporte vital, pues es común que se afecten los nervios frénicos y la musculatura respiratoria accesoria, lo que aboca a la parálisis respiratoria. La afectación vegetativa es común, y puede producir alteraciones pupilares, intestinales, retención urinaria y trastornos de la conducción cardíaca (asistolia, bloqueo cardíaco, taquiarritmias letales). El manejo de estos problemas se ha de realizar en unidades de cuidados intensivos. La parálisis puede ser tan grave que el paciente, plenamente consciente, sea incapaz de mover un solo músculo (síndrome de cautiverio). La actuación precoz determinará el pronóstico. J Agradecimientos A los Dres Javier Figols, del Servicio de Anatomía Patológica, y José Luis Fernández, del Servicio de Neurofisiología, por su asesoramiento y ayuda con la iconografía.

Bibliografía 1. Dyck PJ, Thomas PK, editors. Peripheral neuropathy. 4th ed. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2005. Ésta es una obra maestra, referencia de todo especialista dedicado al nervio periférico. Contiene la información más precisa y exhaustiva existente en el momento actual. La riqueza y calidad de las imágenes patológicas son únicas. 2. Dyck PH, Kratz KM, Karnes JL, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester diabetic neuropathy study. Neurology. 1993;43:817-24.

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