ACV prevención Primaria y Secundaria Dra. Clara Eugenia Ibáñez Eps: Medico familiar Res I hipertensión arterial
Definición : la OMS define el ACV como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral. Que tiene una duración de 24 horas o mas o que progresan hasta la muerte.
Hipertensión Arterial • Principal factor de riesgo de ataque cerebral clínico isquémico y hemorrágico así como de infartos isquémicos silentes, de trastornos cognitivos y demencia. • Tanto la hipertensión sistólica aislada (PAS 140 mmHg y PAD< 90 mmHg) como la hipertensión diastólica aislada (PAS 75%de los pacientes. • Eventos recurrentes: * importante problema clínico * gran impacto en desarrollo de demencia vascular • Pts. con AC y los con AIT son población de muy alto riesgo • Dentro del año, 8-15% tendrán un 2° evento, con mayor riesgo en la 1ª semana • Los pacientes añosos con AIT tienen el mayor riesgo dentro de los 3 días
Riesgo de ataque cerebral recurrente según PAD y PAS UK-TIA trial: por cada descenso en 5 mm de PAD y cada descenso en 12 mm Hg PAS el riesgo de AC se redujo 34% y 28%
Administración precoz del tratamiento antihipertensivo • Las recomendaciones para bajar la PA o tolerar cierto nivel de presión sanguínea en la fase inicial post isquemia varían ampliamente.
• La mayoría sugiere • reducir 10-15% la PA con cuidadoso monitoreo del paciente si PAS> 220 y PAD 120-140 mm Hg. • Si PAD > 140 realizar cuidadosa infusión de nitroprusiato y disminuir PA 10-15%
• PA afecta el uso de agentes trombolíticos en AC isquémico. • Si PAS >185 y PAD > 110 no usar activador del plasminógeno tisular en las 3 primeras horas del ICTUS
Manejo de la HTA en agudo ACV Presión arterial mayor de
Día 0-3
Día 4-7
Semana 1-4
220/120
Continua con tto usual .si daño orgánico o thrombolysis. GTN
• EN DIABETICOS RECOMIENDAN SER MAS AGRESIVOS EN EL CONTROL DE LA TA • EN ANCIANOS SE RECOMIENDA SER MENOS AGRESIVOS.
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HYPERTENSION EN ACUTE STROKE. TERENCE Quinn J. John L Reíd.
Argumentos para bajar la PA en Ataque Cerebral Agudo PA alta mantenida aumenta el edema cerebral y la probabilidad que un AVE hemorrágico se transforme en infarto. El riesgo de desarrollar progresión del AC empeorando el déficit en las primeras 72 hs está aumentado con PA alta.
Jorgensen HS et al. Lancet 1994; 344: 156-159 Illmot M et al. Hypertension 2004; 43: 18-24. Robinson TG et al. Cerebrovasc dis 1997;7: 264-272. Robinson TG et al. J Hypertens 2001; 19: 2127-2134
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Argumentos contra el descenso de la PA en Ataque Cerebral Agudo. Los niveles de PA caen espontáneamente durante las 4-10 hs post ataque Deterioro de la autorregulación cerebral luego del episodio agudo y si la PA se desciende se puede reducir el FSC con consecuencias adversas para la viabilidad de la penumbra isquémica. Hay evidencias de un control alterado del sistema autónomo CV que altera la respuesta fisiológica a cambios en PA sistémica
Datos del International Stroke Trial han mostrado una interrelación en forma de U entre la PAS en el momento de la randomización (dentro de las 48 hs del ictus) y la mortalidad a los 14 días y a los 6 meses, con un menor riesgo con PAS de 150 mm Hg
Reducción de PA y Prevención Secundaria en pacientes con TIA o AC previo Perindopril protection against recurrent stroke study PROGRESS 6105 individuos de 172 centros de Asia, Australasia y Europa fueron asignados al azar a tratamiento con perindopril 4 mg/día con o sin indapamida o a placebo, durante 4 años de seguimiento. Reducción RR en 28% (95%CI 17-38) y disminución de PA 5/3 mm Hg Tto combinado RR 43% (30-54) con disminución de PA 12/5 mmHg
Conclusiones
Valorando todos los datos aportados en prevención secundaria, se ha de iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes hipertensos y normotensos tras un ictus. Este tratamiento se ha de iniciar al menos una semana después del inicio del ictus y se debe continuar durante al menos 5 años, que es el seguimiento realizado en los ensayos clínicos de los que disponemos.
El tratamiento podría iniciarse sumándose a la medicación antihipertensiva preexistente, como ocurrió en algunos ensayos.
Para la práctica clínica en prevención secundaria del ictus, se recomienda mantener cifras de PA por debajo de 130 mmHg de PAS y 85 mmHg de PAD, preferiblemente con un IECA y/o diurético. . Se preferiría un ARA-II en pacientes diabéticos o con hipertrofia ventricular izquierda por los efectos protectores renales y la reducción de la poscarga, respectivamente
• Si el paciente sufre el AC: el primer e inmediato objetivo terapéutico es limitar el área de isquemia y muerte celular irreversible: restaurar y mantener un FS adecuado (reperfusión). • Medidas crónicas de neuroprotección: parece ser fundamental. Los ARA II serían efectivos por otras acciones aparte de bajar la PA: antiagregantes plaquetarios, hipouricémicos,antidiabéticos, antifibrilatorios atriales.