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Adaptación de lentes de contacto en queratocono Presentación de tres casos prácticos Jose A. Portela - O.C. 6.601

En este trabajo se presentan tres casos clínicos diferentes en los que los pacientes padecen queratocono bilateral, uno de ellos sin diagnosticar, donde se ha realizado adaptación de lentes de contacto de diferentes materiales y geometrías para la compensación de su problema visual. Se resalta la importancia de un buen diagnóstico y de la elección de la lente adecuada en cada caso intentando en todos ellos proporcionar la mayor comodidad y la mejor AV, cuidando siempre de mantener la integridad corneal. El objetivo es también animar a todos los profesionales a los que alguna vez se les ha presentado un caso en su consulta y no se han decidido a intentar solucionarlo.

PALABRAS CLAVE

Queratocono, lentes de contacto, técnicas de adaptación. INTRODUCCIÓN

El queratocono es una distrofia o condición ectásica (de adelgazamiento) progresiva, no inflamatoria. Suele afectar a la región central y se caracteriza por la aparición de una protusión crónica, acompañada conjuntamente de cambios estructurales en algunas capas de la córnea. Generalmente el cono no se forma en el centro, sino que su ápex suele desplazarse hacia abajo y temporalmente respecto a la línea visual. Esta zona corneal deformada, normalmente de un tamaño de 3-6 mm, presenta un grosor mucho menor (ectasia) que el resto de la córnea. Debido a estos cambios se produce de forma progresiva un elevado astigmatismo miópico irregular que en grados medios y avanzados es casi imposible de corregir mediante gafas. Suele empezar a manifestarse en los primeros 15 años de vida, sufriendo posteriores progresiones hasta los 35-45 años, aproximadamente. Es una condición bilateral, aunque suele aparecer primero en un ojo y posteriormente en el otro.

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Las causas que producen esta condición ocular son realmente desconocidas, pero puede asociarse particularmente con retinitis pigmentaria, síndrome de Down, síndrome de Marfan, condiciones atópicas (dermatitis, fiebre del heno), desnutrición, lentes de contacto y factores hereditarios. La presencia en la población se estima en un 0.018 por ciento y la adaptación de lentes de contacto en estos casos juega un factor muy importante, ya que en muchísimas ocasiones llega a ser la única solución para obtener una calidad de visión realmente aceptable. RECONOCIMIENTO

En un primer estadio, el queratocono puede producir una discreta disminución de la AV, pero su diagnóstico temprano puede evitar que esta disminución de visión sea un problema en el desarrollo del niño. Normalmente los primeros signos que podemos observar en nuestras consultas son una imagen alterada en retinoscopía (movimiento en tijeras), una AV reducida, un aumento del astigmatismo o de la miopía, variación en las medidas queratométricas o no conseguir una AV corregida de 1.00.

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Leve: medidas menores de 7.50 mm. Moderado: medidas entre 6.50 mm y 7.50 mm. Avanzado: medidas entre 5.50 mm y 6.50 mm. Grave: medidas igual o menores de 5.50 mm.

Hoy en día es muy frecuente la presencia de topógrafos computerizados en nuestras consultas, siendo de gran ayuda a la hora de diagnosticar y clasificar el queratocono, así como prueba para la elección de la lente de contacto que se ha de adaptar (Fig. 3 y Fig. 4). TRATAMIENTO ÓPTICO DEL QUERATOCONO

Figura 1. Signo de Munson en una córnea cónica.

Síntomas relacionados con la ectasia pueden ser fotofobia, astenopía o visión borrosa o visión doble monocular. Debemos realizar un examen exhaustivo con el biomicroscopio. Se suele observar un reflejo endotelial, opacidades en el ápex del cono, estrías en las profundidades del estroma, adelgazamiento central, mayor visión de los nervios corneales y anillo de Fleischer (pigmentación en la base del cono). Elevando el párpado superior, mientras el paciente mira totalmente hacia abajo, observaremos en perfil que tiene la córnea y el párpado inferior. En un grado moderado de queratocono, la protusión corneal dará lugar a un abombamiento del párpado inferior, condición conocida como el signo de Munson (Fig. 1). Las miras del queratómetro también nos ayudan a observar un queratocono en fase inicial. En este caso observaremos las miras deformadas o duplicadas. Muchas veces es imposible tomar las medidas de curvatura de la córnea anterior, debido al astigmatismo irregular producido (Fig. 2). Estas medidas queratométricas nos permiten clasificar el queratocono en una serie de estadios:

Antes de utilizar cualquier medio quirúrgico, la mayoría de los profesionales suelen aconsejar el tratamiento óptico del queratocono, preferentemente con lentes de contacto rígidas permeables a los gases, que en muchos casos llegan a generar una AV de 0.6 o superior en otros. Por ello podríamos decir que el tratamiento del queratocono tendría tres fases: - Corrección óptica con gafas. - Corrección óptica con lentes de contacto. - Cirugía ocular: implantación de anillos intracorneales o transplante corneal en último caso. El aspecto clínico más interesante desde el punto de vista del óptico optometrista será la corrección del queratocono mediante lentes de contacto. En este caso dispondríamos de varias opciones de compensación: - Lentes de contacto blandas. - Lentes rígidas permeables a los gases. - Lentes tipo Saturno (centro rígido y periferia blanda hidrofílica). - Lentes esclerales o semiesclerales. - Sistema piggy-back (lente rígida sobre lente blanda). Por supuesto, la elección del tipo de lente de contacto a adaptar se regirá por el criterio de selección en cualquier adaptación de lentes de contacto. Este será el correcto cuando la lente de contacto reporte a nuestros pacientes la mayor comodidad unida a la mayor agudeza visual posible. Dependerá, por supuesto, del grado de progresión del queratocono, de la estabilidad de la córnea y de las condiciones oculares presentadas.

Figura 2. Anillos de Plácido en un queratocono avanzado.

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En el 90 por ciento de los casos de queratocono la mejor solución se consigue adaptando lentes de contacto rígidas permeables a los gases, obteniendo buenos resultados en cuanto a comodidad y excelentes resultados en cuanto a visión. Necesitaremos unas lentes con diseños, medidas y acabados especiales. Elegiremos materiales que posean un DK medio-alto, diámetros en torno a 9.00 mm e incluso

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Como última elección optaríamos por las lentes de contacto esclerales que, al tener todo el apoyo directamente en la esclera, eliminan casi totalmente la interacción lente-córnea producida en las adaptaciones anteriores. Éstas ya son fabricadas en materiales permeables a los gases con altos DK.

Figura 3. Topografía corneal en queratocono bilateral.

menores, con unos diseños especiales de bandas periféricas, las cuales deberán tener un tamaño mayor para asegurar que el intercambio lagrimal sea el correcto. Las lentes con diseños de curvas asféricas dan muy buen resultado en estos casos (Fig. 5). Cuando le lente RPG no proporcione la comodidad deseable, una buena alternativa de adaptación sería una lente tipo Saturno, la cual nos proporciona una buena AV debido a la zona central rígida, unida a la comodidad y el buen centrado que nos proporciona su zona periférica blanda. Si aun así no obtenemos una adaptación adecuada, la elección sería adaptar mediante la técnica de piggy-back, en la que una lente blanda actúa como soporte y apoyo a una lente RPG, disminuyendo en gran cuantía la sensación de cuerpo extraño, y a la vez protege la córnea en casos de excesiva fragilidad epitelial.

En los últimos años se viene desarrollando una técnica novedosa en casos de queratocono, que es la implantación de los anillos intracorneales. Dicha técnica consiste en colocar unos anillos de metacrilato en el estroma corneal con el fin de disminuir la irregularidad de este tejido y así aumentar la posibilidad de mejorar la visión mediante gafas e, incluso, la posibilidad de adaptar lentes de contacto blandas para solucionar el problema visual (Fig. 6). CASO 1

En este caso la paciente es una mujer de 43 años, usuaria de lentes permeables al gas desde hace 15 años, y que no acude a revisión desde hace 5. Esta persona acusa que en los últimos meses tiene mala tolerancia (no aguanta las lentes más de 4-5 horas), además de mala e inestable visión. En observación fluoroscópica se observa que las lentes están muy planas, con un excesivo toque en ápex, y una AV de 0.4 dif en OD y de 0.3 en OI. Los datos queratométricos y de lentes de su historial de hace 5 años son: QT: od 7.60x7.50 Lente r 7.50 -12.00 dp diám 9.00 y AV 0.8 OI: 7.50x7.55 Lente r 7.45 9.00 y AV 0.9

-10.00 dp diám

Se le hace una topografía corneal recién quitadas sus lentes y se observa que en ambos ojos existe una protusión central susceptible de ser queratocono. Aun así, para descartar un posible moldeo por lentes instamos a que interrumpa el uso de sus lentes durante 7 días y que regrese a nuestro centro. Pasados estos días volvemos a realizar topografía corneal confirmando que esta paciente padece un queratocono bilateral de grado 2. Las medidas queratométricas actuales son: QT OD 6.15x645MM y OI 6.28x6.39MM

Figura 4. Topografía corneal en queratocono bilateral

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En observación mediante lámpara de hendidura observamos ligero puntilleado en el ápex de ambas córneas y estrías en formación en el estroma.

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Hacemos una readaptación del caso, considerando que la primera elección serán lentes de contacto permeables al gas de geometría asférica y de alto dk (90). Consideramos que las lentes que proporcionan mejor centrado y AV a la paciente poseen las siguientes medidas: OD: r 6.70 –16.00dp diám 9.00 generando una AV de 0.8 dif OI: r 7.00 -12.00 dp diám 9.00 generando AV de 0.8 En la revisión de la primera semana la paciente nos cuenta que tolera las nuevas lentes más de 12 horas. Comprobamos AV y observamos que es de 0.8 en AO y bastante estable. En el fluorograma vemos que ambas lentes están ligeramente ajustadas. Por ello, se hace a ambas una ampliación de las bandas periféricas para que así aumente el intercambio lagrimal y mejore aun más la comodidad. En la revisión de 30 días la paciente se encuentra totalmente satisfecha con las nuevas lentes, consiguiendo con ellas la comodidad y la AV necesarias para realizar con normalidad todas sus actividades diarias. CASO 2

Aquí se trata de un paciente varón de 33 años de edad que padece queratocono bilateral diagnosticado hace 8 años. En la actualidad está usando unas lentes de contacto permeables a los gases, con las cuales alcanza una AV de 0.9 en AO, pero que sin embargo no llega a tolerar más de 5 horas. Las mediadas queratométricas que presenta son: QT OD 5.69x5.20MM y OI 5.83x5.35MM En este caso optamos por readaptar utilizando lentes de contacto tipo Saturno, con las que esperamos que la comodidad sea mayor que con sus lentes. Consideramos en cuanto a resultados de centrado y de AV que las primeras lentes a utilizar por parte del paciente serán: OD: r 7.20 -7.00 DP OI: r 7.10 -8.00 DP En la revisión de los 7 días el paciente es capaz de tolerarlas durante una media de 10 horas al día, consiguiendo con ellas una AV de 1.00 con AO, teniendo todavía alguna dificultad en el manejo de la lente a la hora de poner y quitar. Al mes de uso volvemos a revisar y confirmamos la buena tolerancia y la excelente AV proporcionada.

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Figura 5. Paciente con queratocono al que se le han implantado unos anillos intraestromales CASO 3

La paciente es una mujer de 37 años, con un queratocono bilateral diagnosticado hace 14 años. Es usuaria de lentes de contacto permeables al gas, pero ha perdido el único par de lentes que poseía, con las que dice obtenía buena comodidad y buena visión. QT OD 5.90x5.75 y OI no se pudo medir. Mediante estudio con lámpara de hendidura observamos en el ápex corneal del OI una leve desepitelización con teñido en dicha zona. Como ella era usuaria de LRPG como primera opción consideramos el mismo tipo de lentes que usaba. Las lentes seleccionadas como adecuadas tuvieron estas medidas: LD r 7.10 -16.50 dp diám 8.90 y LI r 6.50 -24.00 dp diám 8.90, con las cuales obtuvo una AV de 0.8 en OD y de 0.6 en OI. Tras 7 días de uso la paciente nos refiere que en general está contenta con la visión, pero en el OI nota mayor incomodidad, teniendo que quitar la lente a las 4 horas de uso. Observamos que la lente no estaba bien centrada y había un toque excesivo en la zona apical produciendo un puntilleado considerable. Modificamos las medidas de la lente del OI, siendo elegida una con estas medidas; r 6.35 -24.50 y diám de 8.50, intentando así mejorar el centrado y reduciendo la interacción de la lente en el ápex corneal. Volvemos a revisar en otros 7 días y la paciente nos dice que ha mejorado la comodidad del OI, pero que no llega a ser igual que en el OD. Observamos mediante lámpara que

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comodidad y respeto a la integridad ocular, proporcionando la mejor AV posible. En estos tres casos presentados la solución ha sido distinta en cada uno de ellos (lentes RPG en el Caso 1, lentes tipo saturno en el Caso 2 y técnica de piggy-back en el tercero), pero en todos ellos se ha conseguido que todos los pacientes puedan obtener una tolerancia más que aceptable y unas buenas agudezas visuales. Siempre es importante un análisis objetivo y subjetivo de cada caso, teniendo en cuenta además que contaremos con la colaboración total de los pacientes, ya que suelen estar sumamente motivados e implicados a la hora de resolver sus problemas oculares. Figura 6. Adaptación de una lente RPG en un queratocono.

sigue existiendo un puntilleado en el ápex corneal del OI. Decidimos en ese OI aplicar le técnica del piggy-back, adaptando una lente blanda directamente sobre la córnea, y así sobre dicha lente la suya PG. Con ello buscamos eliminar el roce de la lente permeable sobre el centro de la córnea, que posee una gran fragilidad epitelial. La lente de contacto blanda seleccionada es una lente de contacto diaria con –0.50 dp, y optamos por este material con el fin de complicar lo menos posible el manejo de dos tipos distintos de lentes por parte de la paciente.

Se recomiendan revisiones bastante periódicas, ya que aquí es sumamente importante el buen estado de las lentes y el estudio de la evolución del problema visual (en muchos casos tiende a progresar con el paso del tiempo). CONCLUSIONES

Sabemos que contamos con numerosas técnicas y diversos tipos de lentes para poder solucionar o mejorar adaptaciones en casos de queratoconos. Únicamente requerirán una mayor atención y dedicación por parte del profesional.

Revisamos pasados otro 7 días y vemos que hemos conseguido una tolerancia muy buena ya en ambos ojos, a la vez que ya ha desaparecido el puntilleado en la córnea del OI.

Hoy en día ya existen ayudas técnicas muy modernas que nos ayudarán a la hora de diagnosticar y de tratar un queratocono o cualquier otra degeneración corneal existente.

DISCUSIÓN

Los pacientes adaptados en estos casos son sumamente agradecidos y el profesional obtiene una gran satisfacción y fidelidad con este trabajo, diferenciando y aumentando el prestigio con respecto a otros profesionales del sector.

Como hemos observado, los objetivos en una adaptación de lentes de contacto en casos de queratocono son los comunes en cualquier tipo de adaptación, como son el procurar la mayor

REFERENCIAS - Antonio López Alemany y colaboradores. Manual de contactología. Barcelona: scriba. 1997. - Hernandez Rodríguez Pablo. Reinventando las lentes semiesclerales. Gaceta Óptica marzo 2006;402:20-25.

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- González Pérez J, Arrojo N, Parafita MA. Adaptación de lentes de contacto asférica de alta excentricidad modificada en queratocono unilateral. Revista Española de Contactología 2005; 12: 69-73.

- Saona Santos C. Lentes de contacto. Barcelona: Scriba. 1989.

- Calero Castillo Julian, Díez Cuenca Teresa, Nieto Fdez Juan Carlos, Mendiluce Martín Loreto, García Arriero Mª Carmen. Manejo queratométrico del queratocono: Implante de anillos intracorneales. Gaceta Óptica marzo 2006; 402:20-25.

- Aio JL, García Lledo M. Adaptación de lentes de contacto en queratocono. Revista Española de Contactología 2004;11:85-90.

- Lema I, Díez-Feijoo I, Ruiz C, Sánchez Salerno M. Análisis de la corrección óptica con lentes de contacto en 206 queratoconos. Revista Española de Contactología 1999; 9: 20-25.

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