AETNA BETTER HEALTH OF OHIO un plan de MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid) Lista de medicamentos cubiertos/Formulario 2017 ®

Aetna Better Health of Ohio, un plan de MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid), es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Medicaid de Ohio para brindar los beneficios de los dos programas a sus inscritos. www.aetnabetterhealth.com/ohio

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Aetna Better Health of Ohio | Lista de medicamentos cubiertos 2017 (Formulario) ®

Esta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Aetna Better Health of Ohio. ❖❖ Aetna Better Health of Ohio es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Medicaid de Ohio para brindar los beneficios de los dos programas a sus inscritos. ❖❖ La Lista de medicamentos cubiertos o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer algún cambio que le afecte a usted. ❖❖ Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. ❖❖ Siempre puede verificar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Aetna Better Health of Ohio por Internet en www.aetnabetterhealth.com/ohio. ❖❖ Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Ohio o lea el Manual para miembros de Aetna Better Health of Ohio. ❖❖ Puede obtener esta información en otros idiomas, en forma gratuita. Llame al 1‑855‑364‑0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call 1‑855‑364‑0974 (TTY: 711). The call is free. Waxaad macluumaadkaan oo lacag la’aan ah ku heli kartaa luqado kale. Wac 1-855-364-0974 (TTY:711). Wicidda waa lacag la’aan. ❖❖ Puede obtener esta información en otros formatos como letra grande, braille o en audio, en forma gratuita. Llame al 1‑855‑364‑0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. ❖❖ Si desea realizar una solicitud permanente para recibir todos los materiales en un idioma que no sea español o en otro formato, puede llamar al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio. OH-16-09-10

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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio. OH-16-09-10

Preguntas frecuentes Aquí encontrará las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Para obtener más información o para buscar una pregunta y su respuesta, puede leer todas las preguntas frecuentes.

1. ¿Qué medicamentos con receta figuran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Para abreviarla, denominamos a la Lista de medicamentos cubiertos “Lista de medicamentos”). Los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Aetna Better Health of Ohio. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia se encuentra dentro de nuestra red si tenemos un contrato para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios. Nos referimos a estas farmacias como “farmacias de la red”. ➨➨ Aetna Better Health of Ohio cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista de medicamentos en los siguientes casos: • si su médico u otra persona le indica que los necesita para sentirse mejor o mantenerse saludable; y • si usted obtiene el medicamento con receta en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Ohio. ➨➨ Aetna Better Health of Ohio puede tener pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (consulte la pregunta n.° 5 a continuación). También puede consultar la lista actualizada de medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/ohio o llamar al Departamento de Servicios para miembros al 1‑855‑364‑0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

2. ¿Se modifica la Lista de medicamentos en algún momento? Sí. Aetna Better Health of Ohio puede incorporar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de medicamentos solo se modificará en los siguientes casos: • Si se desarrolla un medicamento más barato que funciona tan bien como el medicamento que actualmente figura en la Lista de medicamentos, o • Si nos enteramos de que el medicamento no es seguro. También podemos modificar nuestras normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos realizar lo siguiente: • Decidir solicitar o no solicitar la aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es una autorización de Aetna Better Health of Ohio antes de que pueda obtener un medicamento). • Incorporar o modificar la cantidad de medicamento que puede obtener (lo que se denomina “límites de cantidad”). • Incorporar o modificar restricciones de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. (El tratamiento escalonado significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio. OH-16-09-10

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(Para obtener más información sobre estas normas de medicamentos, consulte la página V). Le notificaremos si el medicamento que toma es eliminado de la Lista de medicamentos. También le notificaremos si modificamos nuestras normas de cobertura de un medicamento. En las preguntas 3, 4 y 7 a continuación, encontrará más información sobre lo que sucede cuando se modifica la Lista de medicamentos. ➨➨ Siempre puede verificar la Lista de medicamentos actualizada de Aetna Better Health of Ohio por Internet en www.aetnabetterhealth.com/ohio. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para consultar la Lista de medicamentos actual al 1‑855‑364‑0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

3. ¿Qué sucede si se desarrolla un medicamento más barato que funciona tan bien como el medicamento que actualmente figura en la Lista de medicamentos? Si toma un medicamento que quitamos debido a que se desarrolla un medicamento más barato que funciona exactamente igual, se lo notificaremos. Se lo notificaremos, al menos, 60 días antes de quitarlo de la Lista de medicamentos o cuando solicite un resurtido. Luego, puede obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que se implemente el cambio en la Lista de medicamentos. Le notificaremos por carta si un cambio en la Lista de medicamentos lo afectará. También puede buscar su medicamento con una herramienta de formulario de búsqueda en línea que se mantiene actualizado para reflejar la cobertura actual.

4. ¿Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) indica que el medicamento que usted toma no es seguro, lo eliminaremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta en la que se le informará esto. También le notificaremos a su médico sobre este cambio y lo ayudará a encontrar otro medicamento para su afección. Comuníquese con su médico si un medicamento que toma es eliminado de la Lista de medicamentos.

5. ¿Hay alguna restricción o limitación en la cobertura de medicamentos? ¿O se debe tomar alguna medida para obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o limitaciones en la cantidad que puede obtener. En algunos casos, usted, su médico u otra persona autorizada a dar recetas deben realizar algo antes para poder obtener un medicamento. Por ejemplo: • Aprobación previa (o autorización previa): para algunos medicamentos, usted, su médico, u otra persona autorizada a dar recetas deben conseguir la aprobación de Aetna Better Health of Ohio antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Aetna Better Health of Ohio no cubra el medicamento. • Límites de cantidad: en ocasiones, Aetna Better Health of Ohio limita la cantidad que puede obtener de un medicamento.

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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio. OH-16-09-10

• Tratamiento escalonado: en ocasiones, Aetna Better Health of Ohio solicita que haga un tratamiento escalonado. Esto significa que usted deberá probar medicamentos en un determinado orden para su afección médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no es adecuado para usted, entonces, cubriremos el segundo. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando las tablas en las páginas 1 a 118. También puede obtener más información en nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/ohio. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorización previa y las restricciones en tratamientos escalonados. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede solicitar una “excepción” de estas limitaciones. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta 11. ➨➨ Si se encuentra en un hogar de convalecencia o un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos, o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, nosotros podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia para 31 días del medicamento que necesite (a menos que tenga una receta por menos días), independientemente de que sea o no un miembro nuevo de Aetna. Better Health of Ohio. Esto le dará tiempo para consultar con su médico o la persona autorizada a dar recetas. Ellos pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta 11.

6. ¿Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si debe tomar alguna medida para obtener el medicamento? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 1 tiene una columna titulada “Acciones necesarias, restricciones o límites de uso”.

7. ¿Qué sucede si modificamos nuestras normas sobre la cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si incorporamos autorizaciones previas (aprobación), límites de cantidad o restricciones de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. Le notificaremos si incorporamos aprobaciones previas, límites de cantidad o restricciones de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. Se lo notificaremos, al menos, 60 días antes de incorporar la restricción o la próxima vez que solicite un resurtido. Luego, puede obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que se implemente el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le da tiempo para hablar con su médico u otra persona autorizada a dar recetas sobre qué debe hacer.

Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio. OH-16-09-10

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8. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos formas para encontrar un medicamento: • puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento), o • puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección del Listado alfabético. Puede encontrarla en la página 119. El índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se encuentran en el índice. Consulte el índice y busque su medicamento. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede encontrar la información de cobertura. Para buscar por afección médica, busque la sección titulada “Lista de medicamentos por afección médica” en la página 1. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afecciones médicas que traten. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar en la categoría Agentes cardiovasculares. Allí encontrará los medicamentos que sirven para tratar las afecciones cardíacas.

9. ¿Qué sucede si el medicamento que desea tomar no figura en la Lista de medicamentos? Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑855‑364‑0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana y pregunte por el medicamento. Si le informan que Aetna Better Health of Ohio no cubrirá el medicamento, usted puede hacer lo siguiente: • Pedirle al Departamento de Servicios para miembros una lista de los medicamentos que sean similares al que desea tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otra persona autorizada a dar recetas. Pueden recetarle un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que desea tomar. O bien, • Puede pedirle al plan de salud que haga una excepción para cubrir el medicamento. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta 11.

10. ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo de Aetna Better Health of Ohio y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos, o si tiene algún problema para obtener su medicamento? Nosotros podemos ayudarle. Podemos cubrir un suministro temporal de su medicamento para 30 días durante los primeros 90 días a partir del momento en que se convierte en miembro de Aetna Better Health of Ohio. Esto le dará tiempo para consultar con su médico o la persona autorizada a dar recetas. Ellos pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Cubriremos un suministro de su medicamento para 30 días en los siguientes casos:

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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio. OH-16-09-10

• si toma un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos; o • si las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad solicitada por la persona autorizada a dar recetas; o • el medicamento requiere la aprobación previa de Aetna Better Health of Ohio; o • si toma un medicamento que forma parte de una restricción de tratamiento escalonado. Si usted vive en un hogar de convalecencia o un centro de atención a largo plazo, puede resurtir su medicamento con receta durante 91 días y es posible que sea hasta 98 días. Puede resurtir su medicamento varias veces durante los primeros 90 días del plan. Esto le da tiempo a la persona autorizada a dar recetas para cambiar sus medicamentos por algunos que figuren en la Lista de medicamentos o para solicitar una excepción. Miembros actuales con un cambio en el nivel de atención Cubriremos un suministro temporal de 30 días por única vez si se traslada desde un hospital a un entorno de vivienda y: • necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos; Y • su capacidad para obtener el medicamento es limitada. Cubriremos un suministro temporal de 31 días por única vez (consulte la nota a continuación para conocer las excepciones) si se muda a un entorno de atención a largo plazo o fuera de uno, y: • necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos; Y • su capacidad para obtener el medicamento es limitada. Nota: la forma de dosificación sólida de marca, como en el caso de los comprimidos o las cápsulas, se limita a surtidos de 14 días con excepciones, según lo exigido por las normas de la Parte D de Medicare. Durante el tiempo en el que está obteniendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se agote este suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y el medicamento actual.

11. ¿Puede solicitar una excepción para que se cubra su medicamento? Sí. Puede solicitar a Aetna Better Health of Ohio que haga una excepción para cubrir un medicamento que no figure en la Lista de medicamentos. También puede solicitarnos que cambiemos las normas de su medicamento. • Por ejemplo, Aetna Better Health of Ohio puede limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos que lo cambiemos para cubrir una cantidad mayor. • Otros ejemplos: puede solicitarnos que omitamos las restricciones de tratamiento escalonado o los requisitos de aprobación previa.

Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio. OH-16-09-10

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12. ¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud de una excepción. Después de que recibamos la declaración, le daremos nuestra decisión sobre su solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o la persona autorizada a dar recetas consideran que su salud puede perjudicarse si debe esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si la persona autorizada a dar recetas respalda su solicitud, le daremos una decisión dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas.

13. ¿Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Un representante del Departamento de Servicios para miembros trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción.

14. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente, cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Aetna Better Health of Ohio cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos.

15. ¿Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? La sigla en inglés OTC significa “de venta libre”. Aetna Better Health of Ohio cubre algunos medicamentos OTC cuando su proveedor los indica como medicamentos con receta. Para saber qué medicamentos OTC están cubiertos, puede leer la Lista de medicamentos de Aetna Better Health of Ohio.

16. ¿Aetna Better Health of Ohio cubre productos OTC que no sean medicamentos? Aetna Better Health of Ohio cubre algunos productos OTC que no sean medicamentos cuando su proveedor los indica como medicamentos con receta. Para saber qué productos OTC que no son medicamentos están cubiertos, puede leer la Lista de medicamentos de Aetna Better Health of Ohio.

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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio. OH-16-09-10

17. ¿Cuál es su copago? Como miembro de Aetna Better Health of Ohio, usted no debe pagar copagos por los medicamentos con receta y de venta libre siempre y cuando siga las normas de Aetna Better Health of Ohio. Los copagos de los miembros para los productos con receta cubiertos serán de $0 para todos los niveles de medicamentos. • Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos con receta de la Parte D. • Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca con receta de la Parte D. • Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos con receta y de venta libre que no son de la Parte D.

18. ¿Qué son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos en nuestra Lista de medicamentos. • Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos con receta de la Parte D. • Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca con receta de la Parte D. • Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos con receta y de venta libre que no son de la Parte D.

Lista de medicamentos cubiertos por afección médica Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afecciones médicas que traten. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar en la categoría Agentes cardiovasculares. Allí encontrará los medicamentos que sirven para tratar las afecciones cardíacas. La Lista de medicamentos cubiertos que se encuentra en la siguiente página le proporciona información sobre los medicamentos cubiertos por Aetna Better Health of Ohio. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página 119. En la primera columna de esta tabla, se indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ej., PRADAXA) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (p. ej., amoxicillina). La información incluida en la columna de acciones necesarias, restricciones o límites de uso indica si Aetna Better Health of Ohio tiene alguna norma especial para la cobertura del medicamento.

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Aquí están los significados de los códigos utilizados en la columna “Acciones necesarias, restricciones o límites de uso”: (*) = Productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid B/D = cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare PA = Autorización previa

QL = Límites de cantidad

MO = Disponible para pedido por correo

ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado

Nota: el asterisco (*) al lado del medicamento indica que el medicamento no es un “medicamento de la Parte D”. El monto que paga cuando obtiene uno de estos medicamentos con receta no se tiene en cuenta en sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que usted paga no lo ayuda a reunir los requisitos para la cobertura en situaciones catastróficas). Además, si recibe Ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta, no recibirá ningún tipo de Ayuda adicional para pagar estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen diferentes normas en cuanto a las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión de cobertura y que la modifiquemos, si considera que hubo un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted desea no esté cubierto o que ya no tiene cobertura de Medicare o Medicaid. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, pueden apelar. Para solicitar indicaciones sobre cómo presentar una apelación, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. También puede leer el Manual para miembros para obtener información sobre cómo apelar una decisión.

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OH MMP en vigencia desde el 01/01/2017 Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso ANALGÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA REDUCIR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN Analgésicos $0 (3) * acephen $0 (3) * acetaminophen extra strength tabs $0 (3) * acetaminophen liqd, tabs $0 (3) * acetaminophen soln 160mg/5ml $0 (3) * acetaminophen supp 120mg, 650mg $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA ascomp/codeine $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 30mg $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA MO butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine caps 300mg; 50mg; 40mg; 30mg $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA butalbital/acetaminophen/caffeine caps $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA MO butalbital/aspirin/caffeine $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA butalbital/aspirin/caffeine/codeine $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA capacet $0 (3) * childrens acetaminophen susp $0 (3) * childrens mapap rapid tabs $0 (3) * childrens pain reliever tbdp $0 (3) * childrens silapap $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA MO esgic caps $0 (3) * fever reducer childrens $0 (3) * feverall adults $0 (3) * feverall childrens FEVERALL INFANTS $0 (3) * $0 (3) * feverall junior strength $0 (3) * gnp childrens pain relief $0 (3) * gnp infants pain relief $0 (3) * gnp infants pain/fever $0 (3) * gnp pain & fever childrens $0 (3) * gnp pain relief extra strength

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento goodsense pain & fever childrens goodsense pain & fever infants hm pain & fever childrens hm pain & fever infants hm pain relief childrens hm pain relief extra strength hm pain reliever infants pain relief susp 80mg/0.8ml junior mapap mapap mapap acetaminophen extrastrength mapap childrens mapap extra strength margesic non-aspirin childrens susp pain & fever pain & fever childrens pain & fever extra strength pain & fever infants pain relief pain relief childrens pain relief extra strength tabs pain reliever extra strength q-pap q-pap childrens q-pap extra strength q-pap infants qc non-aspirin childrens qc non-aspirin extra strength qc non-aspirin jr strength sb non-aspirin extra strength sb non-aspirin chew 80mg sb non-aspirin tabs sb pain reliever childrens sm pain & fever childrens

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento sm pain & fever infants sm pain reliever sm pain reliever childrens sm pain reliever extra strength tactinal tactinal extra strength zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos all day pain relief all day relief aspir-81 aspir-low aspirin adult low strength chew aspirin ec low dose aspirin ec tbec 325mg, 81mg aspirin enteric coated adult low strength aspirin low dose chew, tbec aspirin chew aspirin tabs 325mg aspirin tbec 325mg, 81mg celecoxib caps 400mg celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg chewable aspirin childrens aspirin childrens aspirin low strength childrens ibuprofen childs ibuprofen diclofenac potassium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diflunisal tabs ecpirin enteric coated aspirin etodolac er tb24 600mg etodolac er tb24 400mg, 500mg

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA MO $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1)

* * * * * * * * * * * * QL (30 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días) * * * * *

* * MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento etodolac tabs etodolac caps flurbiprofen tabs 100mg flurbiprofen tabs 50mg gnp adult aspirin low strength gnp all day pain relief gnp aspirin low dose gnp aspirin tabs gnp aspirin tbec 325mg gnp childrens ibuprofen gnp ibuprofen junior strength gnp ibuprofen tabs hm aspirin hm aspirin ec low dose hm ibuprofen hm ibuprofen childrens hm ibuprofen ib hm ibuprofen infants hm naproxen sodium ibu-200 ibu-drops ibu-drops infants ibuprofen childrens ibuprofen junior strength ibuprofen susp ibuprofen caps ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg ibuprofen tabs 200mg infants ibuprofen ketoprofen er ketoprofen caps ks ibuprofen meclofenamate sodium caps meloxicam tabs meloxicam susp

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) MO $0 (3) * $0 (1) $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) MO $0 (1) $0 (3) * $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento nabumetone naproxen dr tbec 375mg naproxen dr tbec 500mg naproxen sodium caps naproxen sodium tabs 275mg, 550mg naproxen sodium tabs 220mg naproxen tabs naproxen susp niacin sr cpcr 250mg oxaprozin piroxicam caps 20mg piroxicam caps 10mg provil qc aspirin tabs qc childrens aspirin qc childrens ibuprofen qc ibuprofen ib qc naproxen sodium sb aspirin tbec sb childrens ibuprofen sb ibuprofen sb low dose asa ec sb naproxen sodium sm all day pain relief sm aspirin adult low strength sm aspirin enteric coated sm childrens aspirin sm childrens ibuprofen sm ibuprofen ib tabs sm ibuprofen tabs sm infants ibuprofen sm naproxen sodium sulindac tabs 150mg sulindac tabs 200mg tolmetin sodium caps

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (1) $0 (3) * $0 (1) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento tolmetin sodium tabs 200mg tolmetin sodium tabs 600mg VOLTAREN Analgésicos opioides de acción prolongada fentanyl pt72 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr methadone hcl inj methadone hcl tabs methadone hcl oral soln methadone hcl conc methadone hcl tbso methadose tbso morphine sulfate er cp24 120mg, 45mg, 75mg, 90mg morphine sulfate er cp24 100mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg morphine sulfate er cp24 10mg, 30mg, 60mg morphine sulfate er tbcr 100mg, 200mg, 30mg, 60mg morphine sulfate er tbcr 15mg Analgésicos opioides de acción corta acetaminophen/codeine #3 acetaminophen/codeine soln acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 60mg butalbital compound/codeine codeine sulfate tabs duramorph endocet tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg endodan fentanyl citrate oral transmucosal hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 325mg/15ml; 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg

6

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) MO $0 (2) QL (1000 GM para 30 días) MO $0 (1) $0 (1)

QL (15 EA para 30 días) QL (15 EA para 30 días) MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

PA QL (180 EA para 30 días) PA QL (3000 ML para 30 días) PA QL (360 ML para 30 días) PA QL (90 EA para 30 días) PA QL (90 EA para 30 días) PA QL (30 EA para 30 días) MO QL (60 EA para 30 días)

$0 (1) $0 (1)

QL (60 EA para 30 días) MO QL (60 EA para 30 días)

$0 (1)

QL (90 EA para 30 días)

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (180 EA para 30 días) QL (4500 ML para 30 días) QL (180 EA para 30 días)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (180 EA para 30 días) PA QL (180 EA para 30 días) MO B/D QL (180 EA para 30 días) QL (180 EA para 30 días) MO QL (180 EA para 30 días) QL (120 EA para 30 días) PA QL (5550 ML para 30 días)

$0 (1)

QL (180 EA para 30 días)

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen tabs 10mg; 200mg, 5mg; 200mg hydrocodone/ibuprofen tabs 2.5mg; 200mg, 7.5mg; 200mg hydromorphone hcl tabs hydromorphone hcl liqd hydromorphone hcl inj 10mg/ml, 1mg/ml, 2mg/ml, 50mg/5ml hydromorphone hcl inj 4mg/ml ibudone tabs 5mg; 200mg lorcet lorcet hd lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg lortab tabs 325mg; 5mg lortab tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 10mg/ml, 150mg/30ml, 15mg/ml, 1mg/ml, 25mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 50mg/ml, 5mg/ml, 8mg/ml morphine sulfate inj 10mg/ml, 1mg/ml morphine sulfate oral soln 20mg/5ml morphine sulfate oral soln 100mg/5ml morphine sulfate oral soln 10mg/5ml morphine sulfate tabs 30mg morphine sulfate tabs 15mg nalbuphine hcl inj oxycodone hcl caps oxycodone hcl conc oxycodone hcl soln oxycodone hcl tabs 30mg oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg oxycodone hcl tabs 5mg

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) QL (180 EA para 30 días) MO $0 (1) $0 (1)

QL (180 EA para 30 días) QL (180 EA para 30 días) MO

$0 (1)

QL (150 EA para 30 días)

$0 (1)

QL (150 EA para 30 días) MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (180 EA para 30 días) QL (2400 ML para 30 días) MO B/D

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

B/D MO QL (150 EA para 30 días) MO QL (180 EA para 30 días) QL (180 EA para 30 días) QL (180 EA para 30 días) QL (180 EA para 30 días) QL (180 EA para 30 días) MO B/D

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

B/D MO QL (1020 ML para 30 días) QL (180 ML para 30 días) QL (1800 ML para 30 días) QL (180 EA para 30 días) MO QL (60 EA para 30 días) MO MO QL (180 EA para 30 días) QL (180 ML para 30 días) QL (5400 ML para 30 días) QL (120 EA para 30 días) QL (120 EA para 30 días) MO QL (180 EA para 30 días)

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) QL (1800 ML para 30 días) $0 (1) QL (180 EA para 30 días)

Nombre del medicamento oxycodone/acetaminophen soln oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg $0 (1) QL (180 EA para 30 días) MO oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg $0 (1) QL (180 EA para 30 días) oxycodone/aspirin $0 (1) QL (120 EA para 30 días) MO oxycodone/ibuprofen $0 (1) QL (150 EA para 30 días) MO reprexain tabs 10mg; 200mg ROXICET SOLN $0 (2) QL (1800 ML para 30 días) $0 (1) QL (180 EA para 30 días) roxicet tabs $0 (1) QL (240 EA para 30 días) tramadol hcl tabs $0 (1) QL (240 EA para 30 días) tramadol hydrochloride/acetaminophen $0 (1) QL (180 EA para 30 días) vicodin es tabs 300mg; 7.5mg $0 (1) QL (180 EA para 30 días) vicodin tabs 300mg; 5mg $0 (1) QL (150 EA para 30 días) xylon $0 (1) QL (5550 ML para 30 días) MO zamicet ANESTÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA ADORMECIMIENTO Anestésicos locales $0 (1) MO glydo $0 (1) lidocaine hcl jelly gel 2% $0 (1) MO lidocaine hcl gel 2% $0 (1) lidocaine hcl inj 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4% $0 (1) lidocaine hcl external soln 4% $0 (1) lidocaine hcl mouth/throat soln 4% $0 (1) lidocaine viscous $0 (1) lidocaine/prilocaine kit $0 (1) MO lidocaine/prilocaine crea $0 (3) * lidocaine crea 4% $0 (1) lidocaine oint $0 (1) QL (90 EA para 30 días) PA lidocaine ptch $0 (1) relador pak plus AGENTES PARA EL TRATAMIENTO CONTRA ADICCIONES Y ABUSO DE SUSTANCIAS Disuasivos de alcohol/antiansiedad $0 (1) MO acamprosate calcium dr $0 (1) disulfiram tabs $0 (1) naltrexone hcl tabs

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento Tratamientos de dependencia opioide buprenorphine hcl/naloxone hcl buprenorphine hcl subl SUBOXONE FILM 12MG; 3MG SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG Agentes de reversión opioide EVZIO naloxone hcl inj 0.4mg/ml naloxone hcl inj 1mg/ml NARCAN Agentes para dejar de fumar buproban bupropion hcl sr tb12 150mg CHANTIX CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH PAK CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG gnp nicotine mini lozenge gnp nicotine polacrilex gnp nicotine polacrilex mini goodsense nicotine gum hm nicotine polacrilex hm nicotine transdermal system hm nicotine transdermal system step 3 NICODERM CQ nicorelief NICORETTE NICORETTE MINI NICORETTE STARTER KIT nicotine polacrilex gum, lozg nicotine transdermal system nicotine pt24 NICOTROL NS sm nicotine sm nicotine polacrilex

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

QL (90 EA para 30 días) PA MO QL (90 EA para 30 días) PA MO QL (60 EA para 30 días) PA MO QL (90 EA para 30 días) PA MO

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

MO

$0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3)

QL (60 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días) MO QL (336 EA para 365 días) QL (106 EA para 365 días) MO QL (336 EA para 365 días) MO * * * * * * * * * * * * * * * QL (40 ML para 30 días) MO * *

MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * sm nicotine transdermal system ANTIBACTERIALES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES Aminoglucósidos $0 (1) amikacin sulfate inj 500mg/2ml $0 (1) MO amikacin sulfate inj 1gm/4ml $0 (1) MO gentamicin sulfate pediatric $0 (1) gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; 0.9% $0 (1) MO gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.8mg/ ml; 0.9% $0 (1) gentamicin sulfate inj 10mg/ml $0 (1) MO gentamicin sulfate inj 40mg/ml $0 (1) isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% $0 (1) MO neomycin sulfate $0 (1) MO paromomycin sulfate $0 (1) MO streptomycin sulfate inj $0 (1) tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 1.2gm, 10mg/ml, 40mg/ml, 80mg/2ml Antibacterianos, otros $0 (1) baciim $0 (3) * bacitracin zinc oint $0 (3) * bacitracin/neomycin/polymyxin external oint 400unit/ gm; 5mg/gm; 5000unit/gm $0 (1) MO bacitracin inj 50000unit $0 (3) * bacitracin external oint 500unit/gm BETADINE SURGICAL SCRUB $0 (3) * $0 (1) chloramphenicol sodium succinate $0 (1) clindamycin hcl caps 150mg, 300mg $0 (1) MO clindamycin hcl caps 75mg $0 (1) clindamycin palmitate hcl $0 (1) clindamycin phosphate add-vantage inj 900mg/6ml $0 (1) clindamycin phosphate in d5w $0 (1) clindamycin phosphate crea 2% $0 (1) clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 600mg/4ml, 9000mg/60ml, 900mg/6ml

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento colistimethate sodium CUBICIN DALVANCE double antibiotic gnp bacitracin zinc gnp triple antibiotic gnp triple antibiotic plus hm bacitracin hm double antibiotic hm povidone-iodine hm triple antibiotic ISOPROPYL ALCOHOL WIPES linezolid inj linezolid susr linezolid tabs methenamine hippurate METRO IV metronidazole in nacl 0.79% metronidazole vaginal metronidazole caps 375mg metronidazole tabs 250mg, 500mg nitrofurantoin macrocrystals nitrofurantoin monohydrate nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals nitrofurantoin susp povidone-iodine oint, soln SIVEXTRO INJ SIVEXTRO TABS sm double antibiotic sm triple antibiotic SYNERCID tinidazole trimethoprim tabs

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) PA $0 (2) $0 (2) $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) $0 (1) PA $0 (1) QL (1800 ML para 28 días) PA MO $0 (1) QL (56 EA para 28 días) PA $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) PA $0 (1) PA $0 (1) PA $0 (1) PA $0 (3) * $0 (2) $0 (2) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) $0 (1) $0 (1) MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento triple antibiotic external oint 400unit/gm; 3.5mg/gm; 5000unit/gm, 400unit/gm; 5mg/gm; 5000unit/gm TYGACIL vancomycin hcl in dextrose vancomycin hcl caps vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 500mg, 750mg vandazole ZYVOX SUSR ZYVOX TABS ZYVOX INJ 600MG/300ML Betalactámicos, cefalosporinas cefaclor er cefaclor caps cefaclor susr 250mg/5ml, 375mg/5ml cefaclor susr 125mg/5ml cefadroxil caps, tabs cefadroxil susr 250mg/5ml cefadroxil susr 500mg/5ml cefazolin cefazolin sodium/dextrose cefazolin sodium inj 100gm, 10gm, 1gm, 1gm; 5%, 300gm, 500mg cefdinir cefditoren pivoxil tabs 400mg cefepime cefepime/dextrose cefixime cefotaxime sodium inj 10gm, 2gm, 500mg cefotaxime sodium inj 1gm cefotetan cefotetan/dextrose cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil susr

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

PA

MO QL (1800 ML para 28 días) PA MO QL (56 EA para 28 días) PA MO PA MO MO MO

MO

MO MO

MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento cefpodoxime proxetil tabs 200mg cefpodoxime proxetil tabs 100mg cefprozil ceftazidime ceftazidime/dextrose ceftriaxone in iso-osmotic dextrose ceftriaxone sodium inj 100gm, 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg ceftriaxone sodium inj 2gm ceftriaxone/dextrose cefuroxime axetil cefuroxime sodium inj 1.5gm, 225gm, 7.5gm, 75gm cefuroxime sodium inj 750mg cephalexin caps 250mg, 500mg cephalexin caps 750mg cephalexin susr cephalexin tabs SUPRAX CAPS SUPRAX CHEW 100MG SUPRAX CHEW 200MG SUPRAX SUSR 500MG/5ML tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm TEFLARO Betalactámicos, otros aztreonam imipenem/cilastatin INVANZ INJ 1GM meropenem meropenem/sodium chloride Betalactámicos, penicilinas amoxicillin/clavulanate potassium er amoxicillin/clavulanate potassium chew amoxicillin/clavulanate potassium susr 200mg/5ml; 28.5mg/5ml, 400mg/5ml; 57mg/5ml, 600mg/5ml; 42.9mg/5ml

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2)

MO

$0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

MO

MO

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento amoxicillin/clavulanate potassium susr 250mg/5ml; 62.5mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium tabs 500mg; 125mg, 875mg; 125mg amoxicillin/clavulanate potassium tabs 250mg; 125mg amoxicillin caps, susr amoxicillin chew amoxicillin tabs 875mg amoxicillin tabs 500mg ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg ampicillin sodium inj 1gm ampicillin-sulbactam ampicillin caps ampicillin susr 125mg/5ml ampicillin susr 250mg/5ml BICILLIN L-A dicloxacillin sodium nafcillin oxacillin sodium inj 10gm, 1gm oxacillin sodium inj 2gm penicillin g potassium inj 5000000unit penicillin g potassium inj 20000000unit penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium tabs penicillin v potassium solr 125mg/5ml penicillin v potassium solr 250mg/5ml piperacillin sodium/ tazobactam sodium piperacillin sodium/tazobactam sodium piperacillin/tazobactam inj 36gm; 4.5gm, 4gm; 0.5gm Macrólidos azithromycin inj, tabs azithromycin pack, susr

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento clarithromycin tabs clarithromycin susr DIFICID ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythromycin base erythromycin ethylsuccinate tabs erythromycin stearate tabs erythromycin cpep 250mg Quinolonas ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl tabs 250mg, 500mg ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 750mg ciprofloxacin i.v.-in d5w ciprofloxacin inj, otic soln, susr levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25mg/ml levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 750mg ofloxacin tabs 400mg Sulfonamidas sulfadiazine tabs sulfamethoxazole/trimethoprim ds sulfamethoxazole/trimethoprim inj, tabs sulfamethoxazole/trimethoprim susp sulfatrim pediatric Tetraciclinas doxy 100 doxycycline hyclate dr doxycycline hyclate caps 100mg doxycycline hyclate caps 50mg doxycycline hyclate inj doxycycline hyclate tabs 100mg doxycycline hyclate tabs 20mg doxycycline monohydrate caps 100mg doxycycline monohydrate caps 50mg

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) MO $0 (2) MO $0 (2) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

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$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO

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MO

MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) doxycycline monohydrate tabs 50mg, 75mg $0 (1) MO doxycycline monohydrate tabs 100mg, 150mg $0 (1) doxycycline caps 150mg $0 (1) MO doxycycline caps 75mg $0 (1) MO doxycycline susr $0 (1) minocycline hcl caps $0 (1) morgidox 1x100mg caps $0 (1) morgidox 2x100mg caps $0 (1) MO tetracycline hcl caps ANTICONVULSIVOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS CONVULSIONES Anticonvulsivos, otros APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA MO APTIOM TABS 600MG $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA MO BRIVIACT TABS $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA BRIVIACT INJ, ORAL SOLN $0 (2) QL (600 ML para 30 días) PA FYCOMPA SUSP $0 (2) QL (1020 ML para 30 días) PA FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA MO FYCOMPA TABS 2MG $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA MO $0 (1) levetiracetam POTIGA TABS 50MG $0 (2) QL (270 EA para 30 días) MO POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG $0 (2) QL (90 EA para 30 días) MO SPRITAM TB3D 250MG, 500MG, 750MG $0 (2) SPRITAM TB3D 1000MG $0 (2) MO Agentes modificadores de canales de calcio CELONTIN $0 (2) MO $0 (1) ethosuximide LYRICA SOLN $0 (2) QL (900 ML para 30 días) PA MO LYRICA CAPS 225MG, 300MG $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA MO LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, $0 (2) QL (90 EA para 30 días) PA MO 50MG, 75MG $0 (1) zonisamide Agentes aumentadores del ácido gammaaminobutírico (GABA) $0 (1) QL (120 EA para 30 días) clonazepam odt tbdp 1mg $0 (1) QL (300 EA para 30 días) clonazepam odt tbdp 2mg

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg clonazepam tabs 1mg clonazepam tabs 2mg clonazepam tabs 0.5mg diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg divalproex sodium divalproex sodium dr divalproex sodium er gabapentin caps, soln, tabs GABITRIL TABS 12MG, 16MG ONFI SUSP ONFI TABS 10MG, 20MG phenobarbital elix phenobarbital tabs 16.2mg, 32.4mg, 64.8mg, 97.2mg phenobarbital tabs 100mg, 15mg, 30mg, 60mg primidone tabs SABRIL tiagabine hydrochloride valproate sodium inj valproic acid caps valproic acid syrp Agentes reductores del glutamato felbamate lamotrigine titration lamotrigine chew, tabs topiramate cpsp 15mg topiramate cpsp 25mg topiramate tabs Agentes de los canales de sodio BANZEL carbamazepine er cp12 carbamazepine er tb12 carbamazepine chew, susp, tabs

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) QL (90 EA para 30 días) $0 (1) QL (120 EA para 30 días) $0 (1) QL (300 EA para 30 días) $0 (1) QL (90 EA para 30 días) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (1) QL (1500 ML para 30 días) PA MO $0 (1) QL (120 EA para 30 días) PA $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (120 EA para 30 días) PA MO PA

MO

MO

MO MO PA MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso DILANTIN CAPS 30MG $0 (2) MO $0 (1) MO epitol $0 (1) fosphenytoin sodium $0 (1) oxcarbazepine tabs $0 (1) MO oxcarbazepine susp PEGANONE $0 (2) MO $0 (1) phenytoin sodium extended $0 (1) phenytoin sodium inj $0 (1) phenytoin susp $0 (1) MO phenytoin chew VIMPAT INJ $0 (2) VIMPAT ORAL SOLN $0 (2) MO VIMPAT TABS 50MG $0 (2) QL (180 EA para 30 días) MO VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG $0 (2) QL (60 EA para 30 días) MO AGENTES ANTIDEMENCIA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEMENCIA Y LA PÉRDIDA DE MEMORIA Agentes antidemencia, otros $0 (1) PA MO ergoloid mesylates tabs Inhibidores de la colinesterasa $0 (1) QL (30 EA para 30 días) donepezil hcl tbdp $0 (1) QL (30 EA para 30 días) donepezil hcl tabs 23mg, 5mg $0 (1) QL (60 EA para 30 días) donepezil hcl tabs 10mg $0 (1) QL (200 ML para 30 días) MO galantamine hydrobromide soln $0 (1) QL (30 EA para 30 días) galantamine hydrobromide cp24 $0 (1) QL (60 EA para 30 días) galantamine hydrobromide tabs NAMZARIC $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA MO $0 (1) QL (60 EA para 30 días) rivastigmine tartrate $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO rivastigmine transdermal system Antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) $0 (1) QL (60 EA para 30 días) PA memantine hcl $0 (1) QL (98 EA para 365 días) PA MO memantine hcl titration pak $0 (1) QL (360 ML para 30 días) PA memantine hydrochloride soln NAMENDA TITRATION PAK $0 (2) QL (98 EA para 365 días) PA MO NAMENDA XR TITRATION PACK $0 (2) QL (56 EA para 365 días) PA MO

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso NAMENDA XR CP24 14MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA NAMENDA XR CP24 21MG, 28MG, 7MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA MO NAMENDA SOLN $0 (2) QL (360 ML para 30 días) PA MO NAMENDA TABS $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA MO ANTIDEPRESIVOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEPRESIÓN Antidepresivos, otros $0 (1) QL (60 EA para 30 días) bupropion hcl er $0 (1) QL (60 EA para 30 días) bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg $0 (1) QL (30 EA para 30 días) bupropion hcl xl tb24 300mg $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO bupropion hcl xl tb24 150mg $0 (1) QL (180 EA para 30 días) bupropion hcl tabs $0 (1) mirtazapine $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO mirtazapine odt TRINTELLIX $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA Inhibidores de la monoaminoxidasa EMSAM $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA MO MARPLAN $0 (2) MO $0 (1) phenelzine sulfate $0 (1) MO tranylcypromine sulfate Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/ inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI) BRINTELLIX TABS 20MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA BRINTELLIX TABS 10MG, 5MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA MO $0 (1) QL (600 ML para 30 días) citalopram hydrobromide soln $0 (1) QL (120 EA para 30 días) citalopram hydrobromide tabs 10mg $0 (1) QL (30 EA para 30 días) citalopram hydrobromide tabs 40mg $0 (1) QL (60 EA para 30 días) citalopram hydrobromide tabs 20mg $0 (1) QL (30 EA para 30 días) PA desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg $0 (1) QL (30 EA para 30 días) PA MO desvenlafaxine er tb24 50mg $0 (1) QL (60 EA para 30 días) duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg $0 (1) QL (60 EA para 30 días) MO duloxetine hcl cpep 40mg $0 (1) QL (90 EA para 30 días) MO duloxetine hcl cpep 30mg $0 (1) QL (600 ML para 30 días) escitalopram oxalate soln $0 (1) QL (30 EA para 30 días) escitalopram oxalate tabs 20mg PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK fluoxetine fluoxetine dr fluoxetine hcl caps, soln fluoxetine hcl tabs 10mg, 20mg fluoxetine hcl tabs 60mg fluvoxamine maleate tabs 100mg, 50mg fluvoxamine maleate tabs 25mg maprotiline hcl nefazodone hcl olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 12mg, 25mg; 6mg, 50mg; 12mg, 50mg; 6mg olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 3mg paroxetine hcl PAXIL SUSP PRISTIQ TB24 25MG sertraline hcl conc, tabs trazodone hcl venlafaxine hcl venlafaxine hcl er cp24 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl er cp24 150mg venlafaxine hcl er tb24 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl er tb24 225mg venlafaxine hcl er tb24 150mg VIIBRYD STARTER PACK VIIBRYD TABS VIIBRYD KIT Tricíclicos amitriptyline hcl tabs 100mg, 25mg, 50mg, 75mg amitriptyline hcl tabs 10mg, 150mg amoxapine clomipramine hcl caps desipramine hcl tabs 100mg, 150mg, 25mg, 50mg

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) QL (45 EA para 30 días) $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA MO $0 (2) QL (56 EA para 365 días) PA MO $0 (1) MO $0 (1) QL (4 EA para 28 días) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) QL (30 EA para 30 días) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (30 EA para 30 días) MO MO QL (120 EA para 30 días) PA MO

MO QL (30 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días) QL (30 EA para 30 días) QL (30 EA para 30 días) MO QL (60 EA para 30 días) QL (60 EA para 365 días) MO QL (30 EA para 30 días) MO QL (60 EA para 365 días) PA PA MO MO PA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) MO $0 (1) PA $0 (1) PA MO $0 (1) PA MO $0 (1) PA $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO

Nombre del medicamento desipramine hcl tabs 10mg, 75mg doxepin hcl caps 100mg, 10mg, 25mg, 50mg, 75mg doxepin hcl caps 150mg doxepin hcl conc imipramine hcl tabs nortriptyline hcl caps 10mg, 25mg, 75mg nortriptyline hcl caps 50mg nortriptyline hcl soln perphenazine/amitriptyline tabs 25mg; 4mg perphenazine/amitriptyline tabs 10mg; 2mg, 10mg; 4mg, 25mg; 2mg, 50mg; 4mg $0 (1) protriptyline hcl $0 (1) PA trimipramine maleate caps ANTIEMÉTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS NÁUSEAS Y LOS VÓMITOS Antieméticos, otros $0 (3) * anti-nausea $0 (3) * dimenhydrinate tabs $0 (3) * driminate $0 (3) * formula em $0 (3) * hm motion relief $0 (3) * meclizine hcl chew $0 (1) meclizine hcl tabs 12.5mg, 25mg $0 (3) * meclizine hcl tabs 12.5mg $0 (3) * motion sickness $0 (3) * motion-time $0 (1) PA phenadoz supp 25mg $0 (1) PA MO phenadoz supp 12.5mg $0 (1) PA phenergan supp $0 (1) PA promethazine hcl supp 12.5mg, 50mg $0 (1) PA MO promethazine hcl supp 25mg $0 (1) PA promethegan supp 12.5mg, 25mg $0 (1) PA MO promethegan supp 50mg TRANSDERM-SCOP $0 (2) MO $0 (3) * travel sickness

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento Adjuntos de terapia emetogénica dronabinol EMEND CAPS 40MG EMEND CAPS 0, 125MG, 80MG granisetron hcl tabs ondansetron hcl oral soln

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

QL (60 EA para 30 días) PA QL (1 EA para 30 días) B/D QL (6 EA para 30 días) B/D MO QL (60 EA para 30 días) B/D QL (900 ML para 30 días) B/D MO

$0 (1) ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml $0 (1) MO ondansetron hcl inj 4mg/2ml $0 (1) B/D ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg $0 (1) B/D MO ondansetron hcl tabs 24mg $0 (1) B/D ondansetron odt tbdp 8mg $0 (1) B/D MO ondansetron odt tbdp 4mg ANTIMICÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES CAUSADAS POR HONGOS Antimicóticos $0 (3) * 3 day vaginal ABELCET $0 (2) B/D AMBISOME $0 (2) B/D $0 (1) B/D MO amphotericin b $0 (3) * anti-fungal powder $0 (3) * anti-fungal crea $0 (3) * antifungal crea $0 (3) * athletes foot af cream $0 (3) * baza antifungal CANCIDAS INJ 50MG $0 (2) CANCIDAS INJ 70MG $0 (2) MO $0 (3) * carrington antifungal $0 (1) ciclodan $0 (1) ciclopirox nail lacquer $0 (1) ciclopirox olamine crea $0 (1) ciclopirox gel, susp $0 (1) MO ciclopirox sham $0 (3) * clotrimazole anti-fungal $0 (1) clotrimazole/betamethasone dipropionate $0 (1) MO clotrimazole external crea 1%

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento clotrimazole external crea 1% clotrimazole vaginal crea 1% clotrimazole troc clotrimazole soln 1% clotrimazole soln 1% desenex shake powder econazole nitrate crea ERAXIS fluconazole in dextrose fluconazole in nacl inj 100mg/50ml; 0.9%, 400mg/200ml; 0.9% fluconazole susr, tabs flucytosine FUNGOID TINCTURE SOLN fungoid-d gnp athletes foot gnp clotrimazole 3 gnp miconazole 3 gnp miconazorb af gnp terbinafine hydrochloride gnp tioconazole 1 gnp tolnaftate griseofulvin microsize susp griseofulvin microsize tabs griseofulvin ultramicrosize itraconazole caps jock itch spray ketoconazole tabs ketoconazole crea, sham LAMISIL ADVANCED lamisil af defense aerp LAMISIL AT LAMISIL AT SPRAY miconazole 1 miconazole 3 combo pack

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) MO $0 (1) $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) MO $0 (2) PA $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

MO * * * * * * * * * MO PA * MO * * * * * *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento miconazole 7 miconazole nitrate external crea, vaginal crea, supp miconazole crea micro guard powd NOXAFIL INJ NOXAFIL SUSP, TBEC nyamyc nystatin crea, oint, powd, susp, tabs nystop qc 3 day vaginal cream qc clotrimazole qc tolnaftate remedy antifungal clear/phytoplex remedy antifungal crea remedy phytoplex antifungal sm 3-day vaginal sm antifungal clotrimazole sm antifungal miconazole sm antifungal tolnaftate sm athletes foot crea sm clotrimazole vaginal sm miconazole 7 sm tioconazole-1 soothe & cool inzo antifungal cream SPORANOX SOLN terbinafine hcl tabs terbinafine hcl crea terconazole tioconazole-1 tolnaftate crea, powd, soln VAGISTAT-1 vagistat-3 voriconazole inj, tabs voriconazole susr zazole

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) PA $0 (2) PA MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) PA MO $0 (1) $0 (3) * $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (1) MO $0 (1)

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * zeasorb-af powd AGENTES ANTIGOTOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTA Agentes antigotosos $0 (1) allopurinol tabs 300mg $0 (1) MO allopurinol tabs 100mg $0 (1) MO colchicine caps, tabs $0 (1) probenecid/colchicine $0 (1) MO probenecid tabs ULORIC $0 (2) ST MO AGENTES ANTIMIGRAÑOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA MIGRAÑA Alcaloides del Ergot $0 (1) MO dihydroergotamine mesylate inj MIGERGOT $0 (2) QL (20 EA para 28 días) MO Antagonistas del receptor de serotonina (5-HT) 1b/1d $0 (1) QL (9 EA para 30 días) naratriptan hcl $0 (1) QL (12 EA para 30 días) rizatriptan benzoate odt $0 (1) QL (12 EA para 30 días) rizatriptan benzoate tabs 5mg $0 (1) QL (12 EA para 30 días) MO rizatriptan benzoate tabs 10mg $0 (1) QL (4 ML para 30 días) sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml $0 (1) QL (4 ML para 30 días) MO sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml $0 (1) QL (4 ML para 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml $0 (1) QL (4 ML para 30 días) MO sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml $0 (1) QL (9 EA para 30 días) sumatriptan succinate tabs 100mg, 50mg $0 (1) QL (9 EA para 30 días) MO sumatriptan succinate tabs 25mg $0 (1) QL (12 EA para 30 días) MO sumatriptan soln $0 (1) QL (6 EA para 30 días) zolmitriptan odt $0 (1) QL (6 EA para 30 días) zolmitriptan tabs AGENTES ANTIMIASTÉNICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA MIASTENIA GRAVE Parasimpaticomiméticos $0 (1) guanidine hcl MESTINON TIMESPAN $0 (2) MO MESTINON SYRP $0 (2) MO $0 (1) pyridostigmine bromide tabs, tbcr

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso ANTIMICOBACTERIANOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS Antimicobacterianos, otros $0 (1) MO dapsone tabs $0 (1) MO rifabutin Antituberculosos CAPASTAT SULFATE $0 (2) $0 (1) MO cycloserine $0 (1) MO ethambutol hcl $0 (1) isoniazid inj $0 (1) MO isoniazid syrp $0 (1) isoniazid tabs 300mg $0 (1) MO isoniazid tabs 100mg PASER $0 (2) MO PRIFTIN $0 (2) $0 (1) MO pyrazinamide tabs $0 (1) rifampin caps, inj RIFATER $0 (2) MO SIRTURO $0 (2) QL (188 EA para 365 días) PA TRECATOR $0 (2) MO ANTINEOPLÁSICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL CÁNCER Agentes alquilantes ALKERAN TABS $0 (2) B/D MO BENDEKA $0 (2) BUSULFEX $0 (2) $0 (1) cyclophosphamide inj $0 (1) B/D MO cyclophosphamide caps GLEOSTINE CAPS 5MG $0 (2) HEXALEN $0 (2) MO LEUKERAN $0 (2) MO $0 (1) lomustine MATULANE $0 (2) $0 (1) melphalan hydrochloride MUSTARGEN $0 (2) TEMODAR INJ $0 (2) B/D $0 (1) thiotepa

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento TREANDA VALCHLOR YONDELIS Antiandrogénicos bicalutamide flutamide NILANDRON XTANDI ZYTIGA Agentes antiangiogénicos POMALYST REVLIMID THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG THALOMID CAPS 200MG Antiestrógenos/modificadores EMCYT FARESTON SOLTAMOX tamoxifen citrate tabs 20mg tamoxifen citrate tabs 10mg Antimetabolitos DEPOCYT DROXIA hydroxyurea caps LONSURF TABS 6.14MG; 15MG LONSURF TABS 8.19MG; 20MG mercaptopurine tabs PURIXAN TABLOID Antineoplásicos, otros ABRAXANE adrucil ALIMTA amifostine ARRANON

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) $0 (2) PA LA $0 (2) PA $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

MO QL (120 EA para 30 días) PA QL (120 EA para 30 días) PA

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

QL (21 EA para 28 días) PA QL (30 EA para 30 días) PA QL (28 EA para 28 días) PA QL (56 EA para 28 días) PA

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

MO MO PA MO

$0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2)

MO

MO QL (100 EA para 28 días) PA QL (80 EA para 28 días) PA PA MO

B/D PA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso AVASTIN $0 (2) PA $0 (1) PA azacitidine BELEODAQ $0 (2) PA BICNU $0 (2) $0 (1) B/D bleomycin sulfate $0 (1) carboplatin $0 (1) cisplatin $0 (1) B/D cladribine CLOLAR $0 (2) COSMEGEN $0 (2) COTELLIC $0 (2) QL (63 EA para 28 días) PA $0 (1) B/D cytarabine aqueous $0 (1) dacarbazine $0 (1) daunorubicin hcl $0 (1) decitabine $0 (1) dexrazoxane DOCEFREZ INJ 20MG $0 (2) $0 (1) docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 160mg/8ml, 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml $0 (1) B/D doxorubicin hcl $0 (1) doxorubicin hcl liposome ELITEK $0 (2) PA $0 (1) epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 50mg/25ml ERBITUX $0 (2) PA ERWINAZE $0 (2) PA FARYDAK $0 (2) QL (6 EA para 21 días) PA FASLODEX $0 (2) PA MO $0 (1) fludarabine phosphate $0 (1) B/D fluorouracil inj 2.5gm/50ml FOLOTYN $0 (2) FUSILEV $0 (2) $0 (1) gemcitabine $0 (1) gemcitabine hcl HALAVEN $0 (2) PA

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento HERCEPTIN IBRANCE idarubicin hcl ifosfamide INTRON A W/DILUENT INTRON A INJ 10MU/ML, 18MU, 50MU, 6000000UNIT/ML irinotecan ISTODAX IXEMPRA KIT JEVTANA KADCYLA leucovorin calcium inj leucovorin calcium tabs 5mg leucovorin calcium tabs 10mg, 15mg, 25mg levoleucovorin calcium levoleucovorin inj 250mg/25ml LYNPARZA MARQIBO mesna MESNEX TABS mitomycin mitoxantrone hcl NINLARO NIPENT ODOMZO ONCASPAR oxaliplatin paclitaxel PERJETA PORTRAZZA PROLEUKIN SYLATRON SYNRIBO TAGRISSO

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) PA $0 (2) QL (21 EA para 28 días) PA $0 (1) $0 (1) $0 (2) PA $0 (2) PA $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

PA PA PA PA

MO

QL (448 EA para 28 días) PA LA PA LA MO

QL (3 EA para 28 días) PA QL (30 EA para 30 días) PA

PA PA LA PA PA QL (30 EA para 30 días) PA LA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento THERACYS TICE BCG TRISENOX UVADEX VALSTAR VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA VENCLEXTA STARTING PACK vinblastine sulfate inj 1mg/ml vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate YERVOY ZALTRAP ZANOSAR ZOLINZA Inhibidores de la aromatasa, 3.º generación anastrozole tabs exemestane letrozole Inhibidores de enzimas etoposide inj toposar topotecan hcl ZYDELIG Inhibidores de dianas moleculares AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA BOSULIF CABOMETYX CAPRELSA TABS 300MG CAPRELSA TABS 100MG COMETRIQ

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) $0 (2) $0 (2) PA $0 (2) $0 (2) $0 (2) PA $0 (2) PA $0 (2) QL (120 EA para 30 días) PA LA $0 (2) QL (84 EA para 365 días) PA LA $0 (1) B/D $0 (1) B/D $0 (1) B/D $0 (1) $0 (2) PA $0 (2) PA $0 (2) $0 (2) QL (120 EA para 30 días) PA $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

QL (60 EA para 30 días) PA LA

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

QL (30 EA para 30 días) PA QL (60 EA para 30 días) PA QL (240 EA para 30 días) PA PA QL (30 EA para 30 días) PA QL (30 EA para 30 días) PA LA QL (60 EA para 30 días) PA LA PA LA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento ERIVEDGE GILOTRIF GLEEVEC TABS 400MG GLEEVEC TABS 100MG ICLUSIG TABS 45MG ICLUSIG TABS 15MG imatinib mesylate tabs 400mg imatinib mesylate tabs 100mg IMBRUVICA INLYTA TABS 5MG INLYTA TABS 1MG IRESSA JAKAFI LENVIMA 10 MG DAILY DOSE LENVIMA 14 MG DAILY DOSE LENVIMA 18 MG DAILY DOSE LENVIMA 20 MG DAILY DOSE LENVIMA 24 MG DAILY DOSE LENVIMA 8 MG DAILY DOSE MEKINIST TABS 0.5MG MEKINIST TABS 2MG NEXAVAR SPRYCEL TABS 100MG, 140MG SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 80MG STIVARGA SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG SUTENT CAPS 12.5MG TAFINLAR CAPS 75MG TAFINLAR CAPS 50MG TARCEVA TABS 25MG TARCEVA TABS 100MG, 150MG TASIGNA TORISEL TYKERB VOTRIENT

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA LA $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (90 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA LA $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA LA $0 (1) QL (60 EA para 30 días) PA $0 (1) QL (90 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (120 EA para 30 días) PA LA $0 (2) QL (120 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (240 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA LA $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA $0 (2) PA LA $0 (2) PA LA $0 (2) PA $0 (2) PA LA $0 (2) PA LA $0 (2) PA $0 (2) QL (120 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (120 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (120 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (90 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (120 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (180 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (90 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (120 EA para 30 días) PA $0 (2) $0 (2) QL (180 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (120 EA para 30 días) PA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (240 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (150 EA para 30 días) PA

Nombre del medicamento XALKORI ZELBORAF ZYKADIA Anticuerpos monoclonales ARZERRA $0 (2) PA BLINCYTO $0 (2) PA CYRAMZA $0 (2) PA LA DARZALEX $0 (2) PA EMPLICITI $0 (2) PA GAZYVA $0 (2) PA KEYTRUDA $0 (2) PA OPDIVO $0 (2) PA RITUXAN $0 (2) PA TECENTRIQ $0 (2) PA Retinoides $0 (1) PA bexarotene PANRETIN $0 (2) MO TARGRETIN $0 (2) PA $0 (1) tretinoin caps 10mg ANTIPARASITARIOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA MALARIA Y LA PEDICULOSIS Antihelmínticos ALBENZA $0 (2) MO $0 (1) MO ivermectin tabs $0 (3) * reeses pinworm medicine susp Antiprotozoarios ALINIA SUSR $0 (2) ALINIA TABS $0 (2) MO $0 (1) PA MO atovaquone $0 (1) atovaquone/proguanil hcl $0 (1) chloroquine phosphate tabs COARTEM $0 (2) MO DARAPRIM $0 (2) $0 (1) hydroxychloroquine sulfate tabs $0 (1) MO mefloquine hcl MEPRON $0 (2) PA MO

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) B/D MO $0 (2) MO $0 (1) MO $0 (1) PA MO

Nombre del medicamento NEBUPENT PENTAM 300 primaquine phosphate tabs quinine sulfate Pediculicidas/escabicidas $0 (3) * complete lice treatment kit $0 (3) * gnp lice solution kit $0 (3) * gnp lice treatment liqd $0 (3) * hm lice killing maximum strength $0 (3) * hm lice treatment $0 (3) * lice killing maximum strength sham $0 (3) * lice treatment creme rinse $0 (1) lindane sham $0 (1) MO lindane lotn $0 (1) MO malathion $0 (1) MO permethrin crea $0 (3) * sb lice killing maximum strength $0 (3) * sm lice killing maximum strength $0 (3) * sm lice treatment AGENTES ANTIPARKINSONIANOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Anticolinérgicos $0 (1) PA MO benztropine mesylate inj $0 (1) PA benztropine mesylate tabs 2mg $0 (1) PA MO benztropine mesylate tabs 0.5mg, 1mg $0 (1) PA trihexyphenidyl hcl Agentes antiparkinsonianos, otros $0 (1) amantadine hcl caps, syrp $0 (1) MO amantadine hcl tabs $0 (1) entacapone Agonistas de dopamina APOKYN $0 (2) PA $0 (1) bromocriptine mesylate caps, tabs NEUPRO $0 (2) QL (30 EA para 30 días) MO $0 (1) pramipexole dihydrochloride $0 (1) ropinirole hcl PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso

Nombre del medicamento Precursores de dopamina/inhibidores de descarboxilasa de L-aminoácido $0 (1) carbidopa/levodopa $0 (1) carbidopa/levodopa er $0 (1) MO carbidopa/levodopa odt $0 (1) carbidopa/levodopa/entacapone tabs 18.75mg; 200mg; 75mg, 25mg; 200mg; 100mg, 31.25mg; 200mg; 125mg, 37.5mg; 200mg; 150mg, 50mg; 200mg; 200mg $0 (1) MO carbidopa/levodopa/entacapone tabs 12.5mg; 200mg; 50mg $0 (1) carbidopa tabs Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B) AZILECT $0 (2) QL (30 EA para 30 días) MO $0 (1) selegiline hcl tabs $0 (1) MO selegiline hcl caps ANTIPSICÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA PSICOSIS Y LA ESQUIZOFRENIA 1.º generación/típicos $0 (1) chlorpromazine hcl inj $0 (1) chlorpromazine hcl tabs 100mg, 200mg, 25mg, 50mg $0 (1) MO chlorpromazine hcl tabs 10mg $0 (1) MO compro $0 (1) MO fluphenazine decanoate inj $0 (1) fluphenazine hcl elix $0 (1) MO fluphenazine hcl conc, inj $0 (1) fluphenazine hcl tabs 10mg, 1mg, 5mg $0 (1) MO fluphenazine hcl tabs 2.5mg $0 (1) haloperidol decanoate $0 (1) haloperidol lactate $0 (1) MO haloperidol conc $0 (1) haloperidol tabs 0.5mg, 1mg, 20mg, 5mg $0 (1) MO haloperidol tabs 10mg, 2mg $0 (1) loxapine succinate caps 10mg, 50mg, 5mg $0 (1) MO loxapine succinate caps 25mg

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento perphenazine tabs 4mg perphenazine tabs 16mg, 2mg, 8mg pimozide prochlorperazine prochlorperazine edisylate inj prochlorperazine maleate tabs thioridazine hcl tabs 10mg, 25mg, 50mg thioridazine hcl tabs 100mg thiothixene caps 1mg thiothixene caps 10mg, 2mg, 5mg trifluoperazine hcl tabs 1mg trifluoperazine hcl tabs 10mg, 2mg, 5mg 2.º generación/atípicos ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA ABILIFY INJ ABILIFY ORAL SOLN aripiprazole odt tbdp 15mg aripiprazole odt tbdp 10mg aripiprazole tabs aripiprazole soln ARISTADA FANAPT TITRATION PACK FANAPT TABS 10MG FANAPT TABS 12MG, 1MG, 2MG, 4MG, 6MG, 8MG GEODON INJ INVEGA SUSTENNA INVEGA TRINZA LATUDA TABS 40MG, 80MG LATUDA TABS 120MG, 20MG, 60MG NUPLAZID olanzapine odt olanzapine inj olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg, 7.5mg olanzapine tabs 2.5mg

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) PA $0 (1) PA MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (60 EA para 30 días) MO MO QL (900 ML para 30 días) QL (60 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días) MO QL (30 EA para 30 días) QL (900 ML para 30 días) QL (16 EA para 365 días) PA QL (60 EA para 30 días) PA QL (60 EA para 30 días) PA MO MO

QL (30 EA para 30 días) PA QL (30 EA para 30 días) PA MO QL (60 EA para 30 días) PA QL (30 EA para 30 días) MO QL (30 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días)

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg, 9mg paliperidone er tb24 6mg quetiapine fumarate tabs 200mg quetiapine fumarate tabs 25mg quetiapine fumarate tabs 300mg, 400mg quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg REXULTI RISPERDAL CONSTA risperidone odt tbdp 4mg risperidone odt tbdp 1mg, 2mg risperidone odt tbdp 0.5mg risperidone odt tbdp 0.25mg, 3mg risperidone soln risperidone tabs 4mg risperidone tabs 1mg, 2mg risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg SAPHRIS SUBL 10MG SAPHRIS SUBL 2.5MG, 5MG VRAYLAR CPPK VRAYLAR CAPS ziprasidone hcl caps 60mg, 80mg ziprasidone hcl caps 20mg, 40mg ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 300MG Antipsicóticos molindone hydrochloride tabs 25mg molindone hydrochloride tabs 10mg molindone hydrochloride tabs 5mg Resistentes al tratamiento clozapine clozapine odt FAZACLO TBDP 12.5MG, 150MG, 200MG VERSACLOZ

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) QL (30 EA para 30 días) $0 (1) QL (60 EA para 30 días) $0 (1) QL (120 EA para 30 días) $0 (1) QL (180 EA para 30 días) $0 (1) QL (60 EA para 30 días) $0 (1) QL (90 EA para 30 días) $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA MO $0 (2) MO $0 (1) QL (120 EA para 30 días) MO $0 (1) QL (60 EA para 30 días) $0 (1) QL (90 EA para 30 días) $0 (1) QL (90 EA para 30 días) MO $0 (1) $0 (1) QL (120 EA para 30 días) $0 (1) QL (60 EA para 30 días) $0 (1) QL (90 EA para 30 días) $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA MO $0 (2) QL (14 EA para 365 días) PA MO $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA MO $0 (1) QL (60 EA para 30 días) $0 (1) QL (60 EA para 30 días) MO $0 (2) QL (1 EA para 28 días) $0 (2) QL (2 EA para 28 días) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (270 EA para 30 días) MO QL (60 EA para 30 días) MO QL (90 EA para 30 días) MO

$0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

PA PA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso AGENTES ANTIESPASMÓDICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS ESPASMOS MUSCULARES Agentes antiespasmódicos $0 (1) baclofen tabs $0 (1) MO dantrolene sodium caps $0 (1) tizanidine hcl tabs ANTIVIRALES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES VIRALES, HEPATITIS E INFECCIONES POR VIH/SIDA Agentes anticitomegalovirus (CMV) $0 (1) B/D ganciclovir inj VALCYTE SOLR $0 (2) MO $0 (1) valganciclovir Agentes antihepatitis B (HBV) $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO adefovir dipivoxil BARACLUDE SOLN $0 (2) QL (630 ML para 30 días) MO $0 (1) QL (30 EA para 30 días) entecavir EPIVIR HBV SOLN $0 (2) MO $0 (1) lamivudine tabs 100mg TYZEKA $0 (2) QL (30 EA para 30 días) MO Agentes antihepatitis C (HCV) HARVONI $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA $0 (1) moderiba tabs PEG-INTRON REDIPEN $0 (2) PA PEGINTRON $0 (2) PA $0 (1) ribasphere caps $0 (1) ribasphere tabs 200mg $0 (1) ribavirin SOVALDI $0 (2) QL (28 EA para 28 días) PA Agentes anti-VIH inhibidores de la integrasa (INSTI) ATRIPLA $0 (2) QL (30 EA para 30 días) MO GENVOYA $0 (2) QL (30 EA para 30 días) MO ISENTRESS TABS $0 (2) QL (120 EA para 30 días) MO ISENTRESS CHEW $0 (2) QL (180 EA para 30 días) MO ISENTRESS PACK $0 (2) QL (300 EA para 30 días) TIVICAY TABS 10MG, 25MG $0 (2) QL (60 EA para 30 días) TIVICAY TABS 50MG $0 (2) QL (60 EA para 30 días) MO PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento VITEKTA Agentes anti-VIH inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (NNRTI) COMPLERA EDURANT INTELENCE TABS 25MG INTELENCE TABS 100MG, 200MG nevirapine er tb24 400mg nevirapine er tb24 100mg nevirapine tabs nevirapine susp ODEFSEY RESCRIPTOR STRIBILD SUSTIVA VIRAMUNE SUSP Agentes anti-VIH inhibidores nucleosídicos y nucleotídicos de la transcriptasa inversa (NRTI) abacavir abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine DESCOVY didanosine cpdr 200mg, 250mg, 400mg didanosine cpdr 125mg EMTRIVA EPZICOM lamivudine/zidovudine lamivudine soln 10mg/ml lamivudine tabs 150mg, 300mg RETROVIR IV INFUSION stavudine caps 15mg, 20mg stavudine caps 30mg, 40mg stavudine solr TRIUMEQ TRUVADA TABS 100MG; 150MG, 133MG; 200MG, 167MG; 250MG

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) QL (30 EA para 30 días)

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

$0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

QL (30 EA para 30 días) MO QL (30 EA para 30 días) MO QL (180 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días) MO MO MO QL (30 EA para 30 días) MO MO QL (30 EA para 30 días) MO MO MO

MO QL (30 EA para 30 días) MO MO MO MO

MO QL (30 EA para 30 días) MO QL (30 EA para 30 días)

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento TRUVADA TABS 200MG; 300MG VIDEX PEDIATRIC SOLR 2GM VIDEX PEDIATRIC SOLR 4GM VIREAD ZIAGEN SOLN zidovudine Agentes anti-VIH, otros FUZEON SELZENTRY TABS 300MG SELZENTRY TABS 150MG TYBOST Agentes anti-VIH inhibidores de la proteasa APTIVUS SOLN APTIVUS CAPS CRIXIVAN EVOTAZ INVIRASE KALETRA SOLN KALETRA TABS 200MG; 50MG KALETRA TABS 100MG; 25MG LEXIVA NORVIR PREZCOBIX PREZISTA SUSP PREZISTA TABS 75MG PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 800MG REYATAZ VIRACEPT Agentes antigripales RELENZA DISKHALER rimantadine hcl TAMIFLU SUSR TAMIFLU CAPS 30MG TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) QL (30 EA para 30 días) MO $0 (2) $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (1) MO $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

QL (60 EA para 30 días) QL (120 EA para 30 días) MO QL (60 EA para 30 días) MO QL (30 EA para 30 días) MO

MO MO QL (30 EA para 30 días) MO MO QL (390 ML para 30 días) MO QL (120 EA para 30 días) MO QL (240 EA para 30 días) MO MO MO QL (30 EA para 30 días) MO MO MO MO MO QL (120 EA para 365 días) MO MO QL (1080 ML para 365 días) MO QL (168 EA para 365 días) MO QL (84 EA para 365 días) MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso

Nombre del medicamento Agentes antiherpéticos $0 (1) B/D acyclovir sodium inj 50mg/ml $0 (1) B/D MO acyclovir sodium inj 500mg $0 (1) acyclovir caps, susp, tabs $0 (1) MO acyclovir oint DENAVIR $0 (2) MO $0 (1) QL (60 EA para 30 días) MO famciclovir tabs 125mg, 250mg $0 (1) QL (90 EA para 30 días) MO famciclovir tabs 500mg $0 (1) valacyclovir hcl Antivirales VIRAZOLE $0 (2) ZEPATIER $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA ANSIOLÍTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ANSIEDAD Ansiolíticos, otros $0 (1) buspirone hcl tabs 10mg, 15mg, 5mg, 7.5mg $0 (1) MO buspirone hcl tabs 30mg Benzodiazepinas $0 (1) QL (120 EA para 30 días) alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg $0 (1) QL (150 EA para 30 días) alprazolam tabs 1mg, 2mg $0 (1) QL (180 EA para 30 días) clorazepate dipotassium tabs 15mg $0 (1) QL (90 EA para 30 días) MO clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg $0 (1) MO diazepam intensol $0 (1) QL (240 ML para 30 días) diazepam inj 5mg/ml $0 (1) QL (1200 ML para 30 días) MO diazepam oral soln 1mg/ml $0 (1) QL (120 EA para 30 días) diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg $0 (1) QL (150 ML para 30 días) lorazepam intensol $0 (1) QL (120 ML para 30 días) lorazepam inj 2mg/ml, 4mg/ml $0 (1) QL (120 EA para 30 días) lorazepam tabs 0.5mg $0 (1) QL (150 EA para 30 días) lorazepam tabs 2mg $0 (1) QL (180 EA para 30 días) lorazepam tabs 1mg AGENTES PARA EL TRASTORNO BIPOLAR - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL TRASTORNO BIPOLAR Estabilizadores del estado de ánimo EQUETRO $0 (2) MO $0 (1) MO lithium $0 (1) lithium carbonate er

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) lithium carbonate caps, tabs REGULADORES DE GLUCOSA EN LA SANGRE - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DIABETES Agentes antidiabéticos $0 (1) acarbose $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO alogliptin $0 (1) QL (60 EA para 30 días) MO alogliptin/metformin hcl $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO alogliptin/pioglitazone $0 (1) glimepiride $0 (1) glipizide er $0 (1) glipizide xl tb24 10mg $0 (1) MO glipizide xl tb24 2.5mg, 5mg $0 (1) glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg $0 (1) MO glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg $0 (1) glipizide tabs $0 (1) PA glyburide micronized tabs 3mg, 6mg $0 (1) PA MO glyburide micronized tabs 1.5mg $0 (1) PA glyburide/metformin hcl $0 (1) PA glyburide tabs 2.5mg, 5mg $0 (1) PA MO glyburide tabs 1.25mg INVOKAMET $0 (2) QL (60 EA para 30 días) MO INVOKANA TABS 300MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) INVOKANA TABS 100MG $0 (2) QL (60 EA para 30 días) JANUMET $0 (2) QL (60 EA para 30 días) MO JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; $0 (2) QL (30 EA para 30 días) 50MG JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG $0 (2) QL (60 EA para 30 días) JANUVIA TABS 100MG, 25MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) JANUVIA TABS 50MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) MO JENTADUETO $0 (2) JENTADUETO XR $0 (2) KORLYM $0 (2) QL (120 EA para 30 días) PA LA $0 (1) metformin hcl er tb24 500mg, 750mg $0 (1) MO metformin hcl er tb24 1000mg, 500mg $0 (1) metformin hcl tabs PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento miglitol nateglinide pioglitazone hcl pioglitazone hcl-glimepiride pioglitazone hcl/metformin hcl repaglinide/metformin hydrochloride repaglinide tabs 0.5mg, 1mg repaglinide tabs 2mg SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 tolazamide tolbutamide TRADJENTA TRULICITY VICTOZA Agentes glucemiantes GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glucose chew 4gm glutose 15 PROGLYCEM SM GLUCOSE CHEW 4GM Insulinas HUMALOG HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 50/50 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/25 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN HUMULIN 70/30 HUMULIN 70/30 KWIKPEN HUMULIN N HUMULIN N KWIKPEN HUMULIN R HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) QL (90 EA para 30 días) $0 (1) $0 (1) QL (30 EA para 30 días) $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO $0 (1) QL (90 EA para 30 días) $0 (1) QL (150 EA para 30 días) MO $0 (1) QL (120 EA para 30 días) $0 (1) QL (240 EA para 30 días) $0 (2) QL (10.8 ML para 30 días) MO $0 (2) QL (6 ML para 30 días) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (2) $0 (2) QL (2 ML para 28 días) MO $0 (2) QL (9 ML para 30 días) MO $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3)

QL (4 EA para 30 días) MO QL (4 EA para 30 días) MO * * MO *

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso HUMULIN R U-500 KWIKPEN $0 (2) MO LANTUS $0 (2) MO LANTUS SOLOSTAR $0 (2) MO LEVEMIR $0 (2) MO LEVEMIR FLEXTOUCH $0 (2) MO NOVOLIN 70/30 $0 (2) MO NOVOLIN 70/30 RELION $0 (2) NOVOLIN N $0 (2) MO NOVOLIN N RELION $0 (2) NOVOLIN R $0 (2) MO NOVOLIN R RELION $0 (2) NOVOLOG $0 (2) MO NOVOLOG FLEXPEN $0 (2) MO NOVOLOG MIX 70/30 $0 (2) MO NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN $0 (2) MO NOVOLOG PENFILL $0 (2) MO TRESIBA FLEXTOUCH $0 (2) MO PRODUCTOS/MODIFICADORES/EXPANSORES DEL VOLUMEN PARA LA SANGRE - MEDICAMENTOS PARA TRATAR TRASTORNOS EN LA SANGRE; ANTICOAGULANTES/FLUIDIFICANTES DE LA SANGRE Anticoagulantes $0 (1) enoxaparin sodium $0 (1) fondaparinux sodium $0 (1) heparin sodium/d5w $0 (1) heparin sodium/nacl 0.45% $0 (1) heparin sodium/nacl 0.9% $0 (1) heparin sodium/sodium chloride 0.9% $0 (1) heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix $0 (1) heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml $0 (1) jantoven tabs 10mg, 2.5mg, 5mg $0 (1) MO jantoven tabs 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, 7.5mg PRADAXA $0 (2) QL (60 EA para 30 días) MO $0 (1) warfarin sodium tabs XARELTO STARTER PACK $0 (2) QL (102 EA para 365 días) MO XARELTO TABS 10MG, 20MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento XARELTO TABS 15MG Modificadores de formación de sangre anagrelide hydrochloride ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML, 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML, 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.75ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 25MCG/ML, 300MCG/ML, 40MCG/ ML, 60MCG/ML LEUKINE INJ 250MCG MOZOBIL NEUMEGA NEUPOGEN PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 20000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML PROCRIT INJ 40000UNIT/ML PROMACTA Coagulantes tranexamic acid inj tranexamic acid tabs Agentes de modificación plaquetaria aspirin/dipyridamole BRILINTA cilostazol clopidogrel tabs 300mg clopidogrel tabs 75mg EFFIENT ticlopidine hcl

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) QL (60 EA para 30 días) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

MO QL (1 ML para 21 días) PA QL (1.2 ML para 28 días) PA

$0 (2)

QL (1.6 ML para 28 días) PA

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

QL (1.68 ML para 28 días) PA QL (2 ML para 28 días) PA QL (2.4 ML para 28 días) PA QL (3 ML para 28 días) PA QL (3.2 ML para 28 días) PA QL (4 ML para 28 días) PA

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

PA PA PA PA QL (12 ML para 28 días) PA

$0 (2) $0 (2)

QL (8 ML para 28 días) PA QL (30 EA para 30 días) PA

$0 (1) $0 (1)

QL (30 EA para 5 días)

$0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1)

QL (60 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días) MO QL (2 EA para 365 días) QL (30 EA para 30 días) QL (30 EA para 30 días) PA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso AGENTES CARDIOVASCULARES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS Y DEL SISTEMA CIRCULATORIO, PRESIÓN ARTERIAL ALTA, RITMO CARDÍACO ALTO, COLESTEROL ALTO Agonistas alfa-adrenérgicos $0 (1) clonidine hcl tabs $0 (1) QL (8 EA para 28 días) clonidine hcl ptwk $0 (1) midodrine hcl Agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos $0 (1) MO doxazosin $0 (1) doxazosin mesylate tabs 8mg $0 (1) MO doxazosin mesylate tabs 1mg, 2mg $0 (1) prazosin hcl $0 (1) terazosin hcl Antagonistas del receptor de la angiotensina II $0 (1) QL (30 EA para 30 días) candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg $0 (1) QL (60 EA para 30 días) candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg $0 (1) QL (30 EA para 30 días) candesartan cilexetil tabs 16mg, 32mg $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO candesartan cilexetil tabs 4mg, 8mg EDARBI $0 (2) QL (30 EA para 30 días) MO EDARBYCLOR $0 (2) QL (30 EA para 30 días) MO ENTRESTO $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA MO $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO eprosartan mesylate $0 (1) QL (30 EA para 30 días) irbesartan $0 (1) QL (30 EA para 30 días) irbesartan/hydrochlorothiazide $0 (1) QL (30 EA para 30 días) losartan potassium/hydrochlorothiazide $0 (1) QL (30 EA para 30 días) losartan potassium tabs 100mg $0 (1) QL (60 EA para 30 días) losartan potassium tabs 25mg, 50mg $0 (1) QL (30 EA para 30 días) telmisartan $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO telmisartan/amlodipine $0 (1) QL (30 EA para 30 días) telmisartan/hydrochlorothiazide $0 (1) valsartan $0 (1) QL (30 EA para 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) benazepril hcl/hydrochlorothiazide benazepril hcl tabs captopril/hydrochlorothiazide captopril tabs 12.5mg, 25mg, 50mg captopril tabs 100mg enalapril maleate/hydrochlorothiazide enalapril maleate tabs fosinopril sodium/hydrochlorothiazide fosinopril sodium tabs 20mg, 40mg fosinopril sodium tabs 10mg lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide moexipril hcl tabs 15mg moexipril hcl tabs 7.5mg moexipril/hydrochlorothiazide perindopril erbumine quinapril hcl tabs 10mg, 40mg quinapril hcl tabs 20mg, 5mg quinapril/hydrochlorothiazide ramipril caps 10mg, 2.5mg, 5mg ramipril caps 1.25mg trandolapril trandolapril/verapamil hcl trandolapril/verapamil hcl er Antiarrítmicos amiodarone hcl tabs 200mg amiodarone hcl tabs 100mg, 400mg disopyramide phosphate caps 150mg disopyramide phosphate caps 100mg dofetilide flecainide acetate tabs 50mg flecainide acetate tabs 100mg, 150mg lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

MO

MO MO

MO

MO MO

MO PA PA MO

MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento mexiletine hcl MULTAQ pacerone tabs 100mg pacerone tabs 200mg, 400mg propafenone hcl propafenone hcl er quinidine gluconate cr quinidine gluconate er quinidine sulfate tabs 300mg quinidine sulfate tabs 200mg sorine sotalol hcl (af) tabs 160mg, 80mg sotalol hcl (af) tabs 120mg sotalol hcl tabs 120mg, 160mg, 80mg sotalol hcl tabs 240mg TIKOSYN Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos acebutolol hcl caps atenolol/chlorthalidone tabs 50mg; 25mg atenolol/chlorthalidone tabs 100mg; 25mg atenolol tabs betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 2.5mg; 6.25mg, 5mg; 6.25mg bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 6.25mg carvedilol labetalol hcl inj, tabs metoprolol succinate er tb24 100mg, 25mg, 50mg metoprolol succinate er tb24 200mg metoprolol tartrate inj metoprolol tartrate tabs 100mg, 25mg, 50mg metoprolol tartrate tabs 37.5mg, 75mg metoprolol/hydrochlorothiazide

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) MO $0 (2) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO

MO

MO

MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento nadolol/bendroflumethiazide nadolol tabs 40mg, 80mg nadolol tabs 20mg pindolol propranolol hcl er propranolol hcl inj propranolol hcl oral soln propranolol hcl tabs 80mg propranolol hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg, 60mg propranolol/hydrochlorothiazide timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg Agentes bloqueadores de canales de calcio amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 20mg, 10mg; 40mg amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 10mg, 10mg; 80mg, 2.5mg; 10mg, 2.5mg; 20mg, 2.5mg; 40mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg, 5mg; 40mg, 5mg; 80mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride amlodipine besylate/valsartan amlodipine besylate tabs amlodipine/valsartan/hctz cartia xt dilt-xr diltiazem cd diltiazem hcl cd diltiazem hcl er cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 360mg, 420mg diltiazem hcl er cp24 180mg, 360mg diltiazem hcl er tb24 diltiazem hcl er cp12 diltiazem hcl inj 100mg, 125mg/25ml, 25mg/5ml, 50mg/10ml diltiazem hcl tabs 30mg, 60mg diltiazem hcl tabs 120mg, 90mg

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1)

MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (30 EA para 30 días) QL (30 EA para 30 días) MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO

$0 (1) $0 (1)

QL (30 EA para 30 días)

MO

MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento felodipine er tb24 10mg felodipine er tb24 2.5mg, 5mg isradipine matzim la nicardipine hcl caps 30mg nicardipine hcl caps 20mg nifedipine er tb24 30mg, 60mg, 90mg nifedipine er tb24 90mg nisoldipine nisoldipine er taztia xt verapamil hcl er cp24 200mg verapamil hcl er cp24 100mg, 120mg, 180mg, 240mg, 300mg verapamil hcl er tbcr 120mg verapamil hcl er tbcr 180mg, 240mg verapamil hcl sr cp24 120mg, 180mg, 240mg verapamil hcl sr cp24 360mg verapamil hcl sr tbcr 240mg verapamil hcl inj, tabs Agentes cardiovasculares, otros CORLANOR digitek digoxin inj, oral soln digoxin tabs 125mcg digoxin tabs 250mcg digox tabs 125mcg digox tabs 250mcg NORTHERA pentoxifylline cr pentoxifylline er PRALUENT RANEXA REPATHA REPATHA SURECLICK

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

MO MO

PA MO PA MO PA PA PA

QL (2 ML para 28 días) PA QL (60 EA para 30 días) MO QL (3 ML para 28 días) PA QL (3 ML para 28 días) PA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento Diuréticos inhibidores de anhidrasa carbónica acetazolamide er acetazolamide tabs 250mg acetazolamide tabs 125mg methazolamide Diuréticos de asa bumetanide tabs bumetanide inj furosemide tabs furosemide oral soln furosemide inj 10mg/ml torsemide tabs 10mg, 20mg, 5mg torsemide tabs 100mg Diuréticos ahorradores de potasio amiloride hcl tabs amiloride/hydrochlorothiazide eplerenone spironolactone/hydrochlorothiazide spironolactone tabs triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 37.5mg triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 50mg triamterene/hydrochlorothiazide tabs Diuréticos tipo tiazida chlorothiazide chlorthalidone tabs 25mg chlorthalidone tabs 50mg hydrochlorothiazide caps hydrochlorothiazide tabs 25mg, 50mg hydrochlorothiazide tabs 12.5mg indapamide methyclothiazide tabs metolazone Dislipidémicos derivados de ácido fíbrico fenofibrate micronized fenofibrate caps 130mg, 43mg

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO

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$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

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$0 (1) $0 (1)

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MO MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento fenofibrate caps 150mg, 50mg fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 48mg, 54mg fenofibrate tabs 120mg, 40mg fenofibric acid fenofibric acid dr gemfibrozil tabs Dislipidémicos inhibidores de la HMG-CoA reductasa atorvastatin calcium fluvastatin sodium er fluvastatin caps 40mg fluvastatin caps 20mg lovastatin pravastatin sodium tabs 10mg, 80mg pravastatin sodium tabs 20mg, 40mg rosuvastatin calcium tabs 10mg, 20mg, 5mg rosuvastatin calcium tabs 40mg simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg simvastatin tabs 80mg Dislipidémicos, otros cholestyramine light cholestyramine pack cholestyramine powd colestipol hcl tabs colestipol hcl gran, pack KYNAMRO LOVAZA niacin er omega-3-acid ethyl esters prevalite VASCEPA ZETIA Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa isosorbide dinitrate er isosorbide dinitrate tabs isosorbide mononitrate er

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (30 EA para 30 días) MO MO

MO QL (30 EA para 30 días) QL (30 EA para 30 días) MO QL (30 EA para 30 días)

MO MO PA QL (120 EA para 30 días) ST MO QL (120 EA para 30 días) MO MO QL (30 EA para 30 días) MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Nombre del medicamento isosorbide mononitrate tabs 20mg isosorbide mononitrate tabs 10mg minitran nitroglycerin lingual nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6mg/hr $0 (1) MO nitroglycerin transdermal pt24 0.2mg/hr $0 (1) nitroglycerin inj NITROSTAT $0 (2) MO Vasodilatadores arteriales de acción directa $0 (1) hydralazine hcl inj, tabs $0 (1) minoxidil tabs AGENTES PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (ADHD), LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE, LA COREA ASOCIADA CON LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON Agentes para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas $0 (1) QL (60 EA para 30 días) PA amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg $0 (1) QL (60 EA para 30 días) PA MO amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg $0 (1) QL (90 EA para 30 días) PA amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs $0 (1) QL (1800 ML para 30 días) PA dextroamphetamine sulfate soln Agentes para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas $0 (1) QL (60 EA para 30 días) PA MO dexmethylphenidate hcl $0 (1) QL (30 EA para 30 días) guanfacine er $0 (1) QL (90 EA para 30 días) PA metadate er $0 (1) QL (60 EA para 30 días) PA MO methylphenidate hcl er cp24 30mg $0 (1) QL (90 EA para 30 días) PA methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 20mg $0 (1) QL (90 EA para 30 días) PA methylphenidate hcl sr

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento methylphenidate hcl tabs STRATTERA CAPS 100MG, 80MG STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG, 60MG Sistema nervioso central, otros NUEDEXTA riluzole tetrabenazine tabs 25mg tetrabenazine tabs 12.5mg Agentes para la esclerosis múltiple AMPYRA COPAXONE INJ 40MG/ML COPAXONE INJ 20MG/ML GILENYA glatopa REBIF REBIF REBIDOSE REBIF REBIDOSE TITRATION PACK REBIF TITRATION PACK TYSABRI AGENTES ORALES Y DENTALES Agentes orales y dentales chlorhexidine gluconate oral rinse clinpro 5000 dentagel fluoridex daily defense oralone paroex periogard phos-flur pilocarpine hcl tabs 7.5mg pilocarpine hydrochloride sf triamcinolone acetonide pste 0.1% triamcinolone in orabase

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) PA $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA MO $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA MO

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (120 EA para 30 días) PA QL (90 EA para 30 días) PA

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

QL (60 EA para 30 días) PA QL (12 ML para 28 días) PA QL (30 ML para 30 días) PA QL (30 EA para 30 días) PA QL (30 ML para 30 días) PA QL (6 ML para 28 días) PA QL (6 ML para 28 días) PA QL (4.2 ML para 365 días) PA QL (8.4 ML para 365 días) PA QL (15 ML para 28 días) PA

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (60 EA para 30 días) MO

MO MO

MO

MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso AGENTES DERMATOLÓGICOS - ANTIPSORIÁSICOS, AGENTES VARIOS DE LA PIEL Y LA MEMBRANA MUCOSA, PARA EL ACNÉ Y PARA EL CUIDADO DE HERIDAS, ANTIBIÓTICOS Agentes dermatológicos 8-MOP $0 (2) $0 (1) PA acitretin caps 10mg, 25mg $0 (1) PA MO acitretin caps 17.5mg ACNE MEDICATION 10 LOTN $0 (3) * $0 (3) * acne medication 10 gel ACNE MEDICATION 5 LOTN $0 (3) * $0 (3) * acne medication 5 gel ACNEFREE SEVERE 24 HOUR CLEARING SYSTEM $0 (3) * ALEVAZOL $0 (3) * ALOE VESTA SKIN CONDITIONER $0 (3) * ALTABAX $0 (2) $0 (1) ammonium lactate crea 12% $0 (3) * ammonium lactate crea 12% $0 (1) ammonium lactate lotn 12% $0 (3) * ammonium lactate lotn 12% $0 (1) amnesteem $0 (3) * anti-dandruff shampoo $0 (3) * anti-itch crea $0 (3) * aquabase $0 (1) PA MO avita $0 (3) * banophen crea 2%; 0.1% $0 (3) * baza protect $0 (3) * benzepro $0 (3) * benzepro short contact $0 (3) * benzoyl peroxide cleanser lotn 6% $0 (3) * benzoyl peroxide wash $0 (3) * benzoyl peroxide foam, gel BPO CREAMY WASH COMPLETE PACK KIT 0 $0 (3) * $0 (3) * bpo creamy wash complete pack kit 0 $0 (1) calcipotriene $0 (1) MO calcitrene $0 (1) claravis

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento clindacin etz pledgets clindacin-p clindamax clindamycin phosphate foam 1% clindamycin phosphate gel 1% clindamycin phosphate lotn 1% clindamycin phosphate external soln 1% clindamycin phosphate swab 1% clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1.2% clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1% DHS TAR DHS TAR GEL DHS ZINC diclofenac sodium gel diphenhydramine hcl/zinc acetate doxepin hydrochloride ELIDEL ery erythromycin/benzoyl peroxide erythromycin gel 2% erythromycin pads 2% erythromycin soln 2% fluocinolone acetonide body fluocinolone acetonide scalp fluorouracil crea 5% fluorouracil crea 0.5% fluorouracil external soln 2%, 5% gentamicin sulfate crea 0.1% gentamicin sulfate external oint 0.1% gnp anti-itch gnp hemorrhoidal oint goodsense hemorrhoidal ointment hemorrhoidal oint hemorrhoidal supp 88.44%; 0.25%, 88.7%; 0.25% hm hydrocortisone plus

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) QL (1020 GM para 30 días) MO $0 (3) * $0 (1) MO $0 (2) QL (60 GM para 30 días) ST MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento hm hydrocortisone/aloe maximum strength hydrophilic petrolatum hydrous emulsified base imiquimod crea itch relief extra strength major-prep hemorrhoidal oint 14%; 74.9%; 0.25% methoxsalen caps metronidazole crea 0.75% metronidazole gel 0.75% metronidazole gel 1% metronidazole lotn 0.75% miconazorb af mupirocin calcium mupirocin oint mupirocin crea myorisan neuac panoxyl wash PANOXYL-4 CREAMY WASH PANOXYL GEL pedi-boro soak paks periguard podofilox soln qc athletes foot qc hemorrhoidal REGRANEX REMEDY NUTRASHIELD REMEDY SKIN REPAIR rosadan crea rosadan gel sal-plant salactic film salicylic acid powd SANTYL sb anti-itch maximum strength

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (3) * $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) QL (15 GM para 30 días) PA MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) MO selenium sulfide lotn $0 (1) silver sulfadiazine $0 (3) * sm anti-itch extra strength $0 (1) sodium sulfacetamide lotn 10% SOOTHE & COOL FREE MOISTURE BARRIER $0 (3) * SOOTHE & COOL PROTECT MOISTURE BARRIER $0 (3) * $0 (1) ssd $0 (1) sulfacetamide sodium susp 10% SULFAMYLON $0 (2) MO TAZORAC $0 (2) MO $0 (1) PA MO tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% $0 (1) PA tretinoin gel 0.01% $0 (1) PA MO tretinoin gel 0.025%, 0.05% TRIXAICIN $0 (3) * $0 (3) * trixaicin hp $0 (3) * ureacin-10 $0 (1) zenatane ZIKS ARTHRITIS PAIN RELIEF $0 (3) * ZONALON $0 (2) MO REEMPLAZOS/MODIFICADORES ENZIMÁTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR DEFICIENCIAS ENZIMÁTICAS, ENZIMAS PANCREÁTICAS Reemplazos/modificadores enzimáticos ADAGEN $0 (2) PA LA ALDURAZYME $0 (2) PA BUPHENYL TABS $0 (2) PA CARBAGLU $0 (2) LA CEREZYME $0 (2) PA CREON CPEP 120000UNIT; 24000UNIT; $0 (2) 76000UNIT, 30000UNIT; 6000UNIT; 19000UNIT, 60000UNIT; 12000UNIT; 38000UNIT CREON CPEP 15000UNIT; 3000UNIT; 9500UNIT, $0 (2) MO 180000UNIT; 36000UNIT; 114000UNIT CYSTADANE $0 (2) LA CYSTAGON $0 (2) PA FABRAZYME $0 (2) PA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso KUVAN $0 (2) PA LUMIZYME $0 (2) NAGLAZYME $0 (2) PA ORFADIN CAPS 10MG, 2MG, 5MG $0 (2) PA LA $0 (1) pancrelipase RAVICTI $0 (2) PA $0 (1) PA sodium phenylbutyrate powd VPRIV $0 (2) PA ZAVESCA $0 (2) PA LA ZENPEP $0 (2) MO AGENTES GASTROINTESTINALES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES DE LOS INTESTINOS Y EL ESTÓMAGO, LA DIARREA, ÚLCERAS Y LA ACIDEZ ESTOMACAL, LAXANTES Antiespasmódicos gastrointestinales $0 (1) PA MO dicyclomine hcl caps, soln, tabs $0 (1) MO glycopyrrolate tabs $0 (1) glycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 0.4mg/2ml, 1mg/5ml $0 (1) MO glycopyrrolate inj 4mg/20ml $0 (1) methscopolamine bromide Agentes gastrointestinales, otros $0 (3) * acid gone susp $0 (3) * almacone double strength $0 (3) * aluminum hydroxide $0 (3) * antacid anti-gas maximum strength $0 (3) * antacid fast relief $0 (3) * antacid maximum strength $0 (3) * antacid plus anti-gas fast acting $0 (3) * antacid regular strength $0 (3) * antacid susp 200mg/5ml; 200mg/5ml; 20mg/5ml $0 (3) * anti-diarrheal tabs $0 (3) * bismatrol maximum strength $0 (3) * bismatrol susp $0 (3) * calcium carbonate tabs 648mg $0 (3) * castor oil $0 (1) cromolyn sodium conc 100mg/5ml $0 (3) * diocto

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento diphenatol diphenoxylate/atropine tabs diphenoxylate/atropine liqd docu DOCUSOL MINI ENEMEEZ MINI FLEET BISACODYL gas relief gas relief maximum strength GAS-X EXTRA STRENGTH CHEW GATTEX gavilyte-h GAVISCON SUSP gnp antacid anti-gas gnp antacid maximum strength gnp anti-diarrheal tabs gnp infants gas relief gnp loperamide hcl gnp masanti maximum strength gnp masanti regular strength gnp stomach relief maximum strength gnp stomach relief susp 262mg/15ml hm advanced antacid maximum strength hm antacid anti-gas extrastrength hm antacid/antigas hm anti-diarrheal hm anti-nausea HM CASTOR OIL hm gas relief infants drops hm gas relief chew hm loperamide hcl hm motion sickness relief hm stomach relief maximumstrength hm stomach relief susp 262mg/15ml infants gas relief susp 20mg/0.3ml

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) PA $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento infants simethicone kao-tin susp 262mg/15ml loperamide hcl caps loperamide hcl liqd, susp magnesium oxide tabs 241.3mg, 400mg metoclopramide hcl oral soln, tabs metoclopramide hcl inj mi-acid gas relief mi-acid maximum strength mi-acid susp MILK OF MAGNESIA CONCENTRATE mintox mintox maximum strength MOVANTIK mytab gas mytab gas max str PEDIA-LAX LIQD peptic relief susp PEPTO-BISMOL SUSP 524MG/30ML qc antacid/anti-gas qc antacid susp qc anti-diarrheal QC CASTOR OIL RELISTOR rulox sb bismuth susp senna tabs 8.6mg silace simethicone chew 80mg simethicone susp sm antacid advanced maxi mum strength sm antacid anti-gas sm antacid/antigas sm anti-diarrheal sm gas relief

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) PA MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento sm gas relief drops infants sm loperamide hcl sm stomach relief maximumstrength sm stomach relief susp 262mg/15ml sm stool softener caps 100mg, 250mg sodium bicarbonate tabs 325mg, 650mg stomach relief maximum strength stomach relief susp 262mg/15ml ursodiol caps, tabs Antagonistas de los receptores de histamina 2 (H2) acid reducer maximum strength tabs 20mg acid reducer tabs 10mg cimetidine hcl cimetidine tabs 400mg cimetidine tabs 200mg, 300mg, 800mg famotidine premixed famotidine inj 200mg/20ml, 20mg/2ml, 40mg/4ml famotidine susr 40mg/5ml famotidine tabs 20mg, 40mg famotidine tabs 10mg gnp acid control 150 maximum strength gnp acid reducer maximum strength gnp acid reducer tabs 10mg gnp heartburn relief heartburn relief 150 maximum strength heartburn relief maximum strength heartburn relief tabs 10mg, 200mg hm acid reducer tabs 150mg hm famotidine tabs 10mg, 20mg qc acid controller ranitidine 150 maximum strength ranitidine hcl caps 150mg, 300mg ranitidine hcl inj 150mg/6ml ranitidine hcl inj 50mg/2ml ranitidine hcl syrp 15mg/ml

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) MO $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg ranitidine maximum strength sm acid reducer maximum strength sm acid reducer tabs 10mg, 200mg Agentes para el síndrome del intestino irritable alosetron hydrochloride AMITIZA LINZESS Laxantes bisac-evac bisacodyl bisacodyl ec biscolax clearlax powd constulose doc-q-lax docqlace docusate sodium & senna stimulant laxative/stool softener docusate sodium caps 100mg docusate sodium tabs docusil dok dok plus ducodyl enema ready-to-use ENEMEEZ PLUS enulose fiber laxative tabs fiber tabs fiber therapy powd 58.6% fiber-lax FLEET ENEMA fleet laxative FLEET OIL

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (2) $0 (2)

QL (60 EA para 30 días) MO QL (60 EA para 30 días) MO QL (30 EA para 30 días) MO

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

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$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento FLEET PEDIATRIC gavilax powd gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-n/flavor pack generlac glycolax gnp clearlax gnp enema gnp laxative tbec gnp magnesium citrate soln 1.745gm/30ml gnp milk of magnesia gnp mineral oil enema enem 100% gnp natural fiber powd 28.3% gnp senna plus gnp senna-lax gnp stool softener gnp stool softener/stimulant laxative goodsense senna laxative healthylax hm clearlax hm enema hm enema mineral oil hm enema ready-to-use hm fiber hm laxative tbec hm magnesium citrate hm milk of magnesia hm senna-s hm stool softener maximum strength hm stool softener caps kao-tin caps 240mg konsyl fiber konsyl caps KONSYL PACK 60.3%

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento KONSYL POWD 60.3%, 71.67% konsyl powd 28.3%, 30.9% ks stool softener lactulose soln 10gm/15ml laxative feminine laxative supp, tbec magnesium citrate soln 1.745gm/30ml METAMUCIL ORIGINAL TEXTURE POWD 48.57% metamucil smooth texture powd 58.6% milk of magnesia susp 1200mg/15ml, 400mg/5ml, 7.75% MOVIPREP natural fiber therapy powd 30.9%, 48.57% peg 3350 peg 3350/electrolytes peg-3350/electrolytes peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl peg3350 polyethylene glycol 3350 pack 0 polyethylene glycol 3350 pack 0 polyethylene glycol 3350 powd 0 polyethylene glycol 3350 powd 0 PREPOPIK qc gentle laxative supp qc magnesium citrate qc milk of magnesia qc natural vegetable laxative qc stool softener plus laxative reguloid caps reguloid powd 28.3%, 48.57%, 58.6% sb senna-lax senexon senexon-s senna lax senna laxative

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

MO * * MO * MO * MO * MO * * * * * * * * * * * *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento senna plus senna-s senna-tabs senna-time senna-time s sennalax-s senna syrp 8.8mg/5ml senna tabs 8.6mg senno sennosides/docusate sodium sm castor oil sm clearlax sm docusate calcium sm enema enem 9.5gm/59ml; 3.5gm/59ml sm fiber laxative sm fiber powd sm gentle laxative sm laxative sm milk of magnesia sm mineral oil enem 100% sm natural laxative plus stool softener sm oral saline laxative soln 2.7gm/5ml; 7.2gm/5ml sm stool softener plus laxative sm stool softener caps 100mg, 240mg, 250mg sm womans laxative stimulant laxative stool softener extra strength stool softener caps SUPREP BOWEL PREP trilyte womans laxative Protectores CARAFATE SUSP misoprostol sucralfate susp, tabs

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) MO $0 (1) MO $0 (3) * $0 (2) $0 (1) $0 (1)

MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso

Nombre del medicamento Inhibidores de la bomba de protones $0 (1) esomeprazole magnesium $0 (1) esomeprazole sodium $0 (3) gnp lansoprazole GNP OMEPRAZOLE $0 (3) $0 (3) heartburn treatment 24 hour $0 (3) hm lansoprazole HM OMEPRAZOLE $0 (3) $0 (3) lansoprazole cpdr 15mg $0 (3) omeprazole magnesium $0 (1) omeprazole cpdr 20mg $0 (1) omeprazole cpdr 10mg $0 (1) omeprazole cpdr 40mg $0 (3) omeprazole tbec $0 (1) pantoprazole sodium tbec 20mg $0 (1) pantoprazole sodium tbec 40mg PREVACID 24HR $0 (3) PRILOSEC OTC $0 (3) $0 (3) qc omeprazole magnesium $0 (3) sm lansoprazole SM OMEPRAZOLE $0 (3) AGENTES GENITOURINARIOS - ANTIINFECCIOSOS VAGINALES Antiespasmódicos urinarios $0 (1) darifenacin hydrobromide er MYRBETRIQ $0 (2) $0 (1) oxybutynin chloride er tb24 5mg $0 (1) oxybutynin chloride er tb24 10mg $0 (1) oxybutynin chloride er tb24 15mg $0 (1) oxybutynin chloride tabs $0 (1) oxybutynin chloride syrp $0 (1) tolterodine tartrate VESICARE $0 (2) Agentes para la hipertrofia prostática benigna $0 (1) alfuzosin hcl er $0 (1) dutasteride

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QL (30 EA para 30 días) * * * * * * * QL (30 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días) * QL (30 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días) * * * * *

QL (30 EA para 30 días) QL (30 EA para 30 días) QL (30 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días) MO QL (120 EA para 30 días) QL (600 ML para 30 días) QL (60 EA para 30 días) QL (30 EA para 30 días) MO

QL (30 EA para 30 días)

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO $0 (1) $0 (1)

Nombre del medicamento dutasteride/tamsulosin hydrochloride finasteride tabs 5mg tamsulosin hcl Agentes genitourinarios, otros $0 (3) * azo tabs $0 (1) bethanechol chloride $0 (1) MO methylergonovine maleate RENACIDIN SOLN 6.602GM/100ML; $0 (2) MO 0.198GM/100ML; 3.177GM/100ML $0 (3) * sm urinary pain relief $0 (1) sodium chloride 0.9% THIOLA $0 (2) Quelantes de fosfato $0 (1) calcium acetate caps $0 (1) MO calcium acetate tabs 667mg $0 (3) * calphron FOSRENOL CHEW $0 (2) ST MO FOSRENOL PACK 750MG $0 (2) ST FOSRENOL PACK 1000MG $0 (2) ST MO MAGNEBIND 300 $0 (3) * RENVELA $0 (2) MO VELPHORO $0 (2) MO AGENTES, ESTIMULANTES/REEMPLAZOS/MODIFICADORES HORMONALES (GLÁNDULAS SUPRARRENALES) – MEDICAMENTOS CORTICOSTEROIDES QUE SE PUEDEN USAR PARA UNA VARIEDAD DE AFECCIONES COMO LA INFLAMACIÓN Agentes, estimulantes/reemplazos/modificadores hormonales (glándulas suprarrenales) $0 (1) MO a-hydrocort $0 (1) ala cort $0 (1) alclometasone dipropionate $0 (1) MO amcinonide $0 (3) * anti-itch maximum strength $0 (1) augmented betamethasone dipropionate crea, lotn $0 (1) MO augmented betamethasone dipropionate gel, oint $0 (1) baycadron

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento betamethasone dipropionate lotn betamethasone dipropionate crea, oint betamethasone valerate lotn betamethasone valerate crea, foam, oint budesonide cpep 3mg clobetasol propionate e clobetasol propionate emollient foam clobetasol propionate foam 0.05% clobetasol propionate crea, gel, lotn, oint, sham clobetasol propionate liqd, soln clodan colocort cormax scalp application cortisone acetate tabs deltasone desonide crea, lotn desonide oint desoximetasone crea 0.25% desoximetasone crea 0.05% desoximetasone oint desoximetasone gel DEXAMETHASONE INTENSOL dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 20mg/5ml, 4mg/ml dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml dexamethasone elix dexamethasone soln, tabs diflorasone diacetate fludrocortisone acetate tabs fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025% fluocinolone acetonide oint 0.025% fluocinolone acetonide soln 0.01% fluocinonide-e fluocinonide crea 0.1%

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (2) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO

MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento fluocinonide crea 0.05% fluocinonide oint, soln fluocinonide gel fluticasone propionate crea 0.05% fluticasone propionate lotn 0.05% fluticasone propionate oint 0.005% gnp hydrocortisone plus gnp hydrocortisone/aloe gnp hydrocortisone crea 0.5% halobetasol propionate crea halobetasol propionate oint hydrocortisone butyrate (lipophilic) hydrocortisone butyrate crea, oint, soln hydrocortisone in absorbase hydrocortisone maximum strength plus 12 moisturizers hydrocortisone maximum strength crea hydrocortisone valerate crea hydrocortisone valerate oint hydrocortisone/aloe hydrocortisone crea 1%, 2.5% hydrocortisone crea 0.5%, 1% hydrocortisone enem, tabs hydrocortisone lotn 2.5% hydrocortisone oint 2.5% hydrocortisone oint 1% hydrocortisone oint 0.5%, 1% hydroskin lokara methylprednisolone acetate inj methylprednisolone dose pack methylprednisolone sodiumsuccinate methylprednisolone tabs MILLIPRED MILLIPRED DP

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (3) * $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

* MO * *

MO * *

MO

MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO

Nombre del medicamento mometasone furoate oint, soln mometasone furoate crea prednicarbate crea prednicarbate oint prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml $0 (1) prednisolone soln, syrp PREDNISONE INTENSOL $0 (2) MO $0 (1) MO prednisone soln $0 (1) prednisone tabs 10mg, 1mg, 2.5mg, 20mg, 5mg $0 (1) MO prednisone tabs 50mg $0 (1) prednisone tbpk 10mg, 5mg $0 (1) procto-med hc $0 (1) MO procto-pak $0 (1) MO proctosol hc $0 (1) MO proctozone-hc $0 (3) * qc hydrocortisone $0 (3) * qc hydrocortisone maximumstrength $0 (3) * sb hydrocortisone $0 (3) * sb hydrocortisone maximum strength $0 (3) * sm hydrocortisone maximum strength $0 (3) * sm hydrocortisone/aloe maximum strength $0 (3) * sm hydrocortisone crea 1% $0 (1) MO triamcinolone acetonide aers 0.147mg/gm $0 (1) triamcinolone acetonide crea 0.1% $0 (1) MO triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.5% $0 (1) MO triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1% $0 (1) triamcinolone acetonide oint 0.025% $0 (1) MO triamcinolone acetonide oint 0.1%, 0.5% $0 (1) MO triderm AGENTES, ESTIMULANTES/REEMPLAZOS/MODIFICADORES HORMONALES (HIPÓFISIS) MEDICAMENTOS PARA REGULAR LAS HORMONAS DE LA HIPÓFISIS Y DEL CRECIMIENTO Agentes, estimulantes/reemplazos/modificadores hormonales (hipófisis) $0 (1) desmopressin acetate inj, tabs

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) desmopressin acetate nasal soln 0.01% EGRIFTA INJ 2MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA EGRIFTA INJ 1MG $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA H.P. ACTHAR $0 (2) PA INCRELEX $0 (2) PA NORDITROPIN FLEXPRO $0 (2) PA OMNITROPE $0 (2) PA VASOSTRICT $0 (2) AGENTES, ESTIMULANTES/REEMPLAZOS/MODIFICADORES HORMONALES (MODIFICADORES/ HORMONAS SEXUALES) - ANTICONCEPTIVOS, ENDOMETRIOSIS, ESTRÓGENOS, HORMONAS MASCULINAS Esteroides anabólicos ANADROL-50 $0 (2) MO $0 (1) QL (120 EA para 30 días) PA MO oxandrolone tabs 2.5mg $0 (1) QL (60 EA para 30 días) PA MO oxandrolone tabs 10mg Andrógenos ANDROGEL PUMP GEL 1.62% $0 (2) PA MO ANDROGEL PUMP GEL 1% $0 (2) QL (300 GM para 30 días) PA ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, $0 (2) PA MO 40.5MG/2.5GM ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 50MG/5GM $0 (2) QL (300 GM para 30 días) PA MO $0 (1) MO danazol caps $0 (1) MO testosterone cypionate inj $0 (1) testosterone enanthate inj $0 (1) QL (300 GM para 30 días) PA testosterone gel 1%, 25mg/2.5gm MO Estrógenos $0 (1) altavera $0 (1) alyacen 1/35 $0 (1) alyacen 7/7/7 tabs $0 (1) amethia $0 (1) amethia lo $0 (1) amethyst $0 (1) apri

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento aranelle ashlyna aubra aviane azurette balziva bekyree blisovi 24 fe blisovi fe 1.5/30 blisovi fe 1/20 briellyn camrese camrese lo caziant chateal cryselle-28 cyclafem 1/35 cyclafem 7/7/7 cyred dasetta 1/35 dasetta 7/7/7 daysee delyla DEPO-ESTRADIOL desogestrel/ethinyl estradiol drospirenone/ethinyl estradiol tabs 3mg; 0.02mg drospirenone/ethinyl estradiol tabs 3mg; 0.03mg elinest emoquette enpresse-28 enskyce estarylla ESTRACE CREA estradiol/norethindrone acetate estradiol ptwk

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) MO $0 (1) PA $0 (1) QL (4 EA para 28 días) PA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento estradiol pttw estradiol tabs 2mg estradiol tabs 0.5mg, 1mg falmina fyavolv gianvi gildagia gildess 1.5/30 gildess 1/20 gildess 24 fe gildess fe 1.5/30 gildess fe 1/20 introvale jinteli jolessa juleber junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30 junel fe 1/20 junel fe 24 kaitlib fe kariva kelnor 1/35 kimidess kurvelo larin 1.5/30 larin 1/20 larin 24 fe larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 layolis fe leena lessina levonest

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) QL (8 EA para 28 días) PA $0 (1) PA $0 (1) PA MO $0 (1) $0 (1) PA $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) PA MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1)

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; 0 levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 20mcg; 90mcg levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 0; 0, 20mcg; 0.1mg levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg levora 0.15/30-28 lomedia 24 fe lopreeza loryna low-ogestrel lutera marlissa MENEST microgestin 1.5/30 microgestin 1/20 microgestin 24 fe microgestin fe microgestin fe 1.5/30 mimvey mimvey lo mono-linyah mononessa myzilra necon 0.5/35-28 necon 1/35 NECON 1/50-28 NECON 10/11-28 necon 7/7/7 nikki norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO

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$0 (1)

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 5mcg; 1mg norgestimate/ethinyl estradiol NORINYL 1+50 nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 nortrel 7/7/7 ocella OGESTREL orsythia philith pimtrea pirmella 1/35 pirmella 7/7/7 portia-28 previfem quasense reclipsen setlakin sprintec 28 sronyx syeda tarina fe 1/20 tilia fe tri-estarylla tri-legest fe tri-linyah tri-lo-estarylla tri-lo-marzia tri-lo-sprintec tri-previfem tri-sprintec trinessa trinessa lo trivora-28

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) PA $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento VAGIFEM velivet vestura vienva viorele vyfemla wera wymzya fe zarah zenchent zenchent fe zovia 1/35e zovia 1/50e Agonistas/antagonistas de progesterona ELLA Progestinas aftera camila deblitane DEPO-PROVERA econtra ez errin fallback solo heather hydroxyprogesterone caproate inj jencycla jolivette levonorgestrel tabs 0.75mg, 1.5mg levonorgestrel tabs 1.5mg lyza medroxyprogesterone acetate inj medroxyprogesterone acetate tabs 5mg medroxyprogesterone acetate tabs 10mg, 2.5mg megestrol acetate tabs megestrol acetate susp 40mg/ml

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (2) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

* MO MO * MO * MO PA

*

MO PA PA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (3) *

Nombre del medicamento my way next choice one dose nora-be norethindrone acetate tabs norethindrone tabs norlyroc opcicon one-step PLAN B ONE-STEP progesterone inj progesterone caps sharobel take action Agentes modificadores selectivos de los receptores de estrógeno $0 (1) raloxifene hydrochloride AGENTES, ESTIMULANTES/REEMPLAZOS/MODIFICADORES HORMONALES (TIROIDES) MEDICAMENTOS PARA REGULAR LOS NIVELES DE LA HORMONA TIROIDEA Agentes, estimulantes/reemplazos/modificadores hormonales (tiroides) $0 (1) MO levothyroxine sodium inj $0 (1) levothyroxine sodium tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 25mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg $0 (1) MO levothyroxine sodium tabs 137mcg, 175mcg, 200mcg, 300mcg $0 (1) levoxyl tabs 100mcg, 112mcg, 150mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg $0 (1) MO levoxyl tabs 125mcg, 137mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg $0 (1) liothyronine sodium tabs SYNTHROID TABS 112MCG $0 (2) SYNTHROID TABS 100MCG, 125MCG, 137MCG, $0 (2) MO 150MCG, 175MCG, 200MCG, 25MCG, 300MCG, 50MCG, 75MCG, 88MCG THYROLAR-1 $0 (2) MO THYROLAR-1/2 $0 (2) MO THYROLAR 1/4 $0 (2) MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) MO $0 (2) $0 (1) $0 (1) MO

Nombre del medicamento THYROLAR-2 THYROLAR-3 unithroid tabs 200mcg unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 137mcg, 150mcg, 175mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg AGENTES, SUPRESORES HORMONALES (GLÁNDULAS SUPRARRENALES) - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL CÁNCER DE CORTEZA SUPRARRENAL Agentes, supresores hormonales (glándulas suprarrenales) LYSODREN $0 (2) MO AGENTES, SUPRESORES HORMONALES (GLÁNDULAS PARATIROIDEAS) - MEDICAMENTOS PARA TRATAR NIVELES ALTOS DE CALCIO EN PERSONAS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Agentes, supresores hormonales (glándulas paratiroideas) SENSIPAR TABS 90MG $0 (2) QL (120 EA para 30 días) SENSIPAR TABS 30MG, 60MG $0 (2) QL (60 EA para 30 días) AGENTES, SUPRESORES HORMONALES (HIPÓFISIS) - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL CÁNCER DE PRÓSTATA Y OTRAS AFECCIONES ASOCIADAS CON UNA HIPÓFISIS HIPERACTIVA Agentes, supresores hormonales (hipófisis) $0 (1) cabergoline FIRMAGON $0 (2) PA $0 (1) PA leuprolide acetate inj LUPRON DEPOT $0 (2) PA LUPRON DEPOT-PED $0 (2) PA $0 (1) PA octreotide acetate SIGNIFOR $0 (2) QL (60 ML para 30 días) PA LA SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML $0 (2) QL (0.2 ML para 28 días) PA SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML $0 (2) QL (0.3 ML para 28 días) PA SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML $0 (2) QL (0.5 ML para 28 días) PA SOMAVERT $0 (2) PA SYNAREL $0 (2) MO TRELSTAR MIXJECT $0 (2) PA VANTAS $0 (2) ZOLADEX $0 (2)

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso AGENTES Y SUPRESORES HORMONALES (TIROIDES) - MEDICAMENTOS PARA DISMINUIR LOS NIVELES DE LA HORMONA TIROIDEA Agentes antitiroideos $0 (1) methimazole tabs $0 (1) MO propylthiouracil tabs AGENTES INMUNOLÓGICOS - VACUNAS, ARTRITIS REUMATOIDEA, INMUNOGLOBULINAS, INMUNOMODULADORES, INMUNOSUPRESORES Agentes para el angioedema hereditario (HAE) CINRYZE $0 (2) PA FIRAZYR $0 (2) QL (270 ML para 30 días) PA Inmunosupresores $0 (1) B/D azathioprine inj, tabs CELLCEPT INTRAVENOUS $0 (2) B/D $0 (1) PA cyclosporine modified caps 100mg, 25mg $0 (1) PA MO cyclosporine modified caps 50mg $0 (1) PA cyclosporine modified soln $0 (1) PA cyclosporine inj $0 (1) PA MO cyclosporine caps ENBREL SURECLICK $0 (2) QL (7.84 ML para 28 días) PA ENBREL INJ 25MG/0.5ML $0 (2) QL (4.08 ML para 28 días) PA ENBREL INJ 50MG/ML $0 (2) QL (7.84 ML para 28 días) PA ENBREL INJ 25MG $0 (2) QL (8 EA para 28 días) PA ENVARSUS XR $0 (2) B/D $0 (1) PA gengraf caps 100mg, 25mg $0 (1) PA MO gengraf soln $0 (1) B/D hecoria HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER $0 (2) QL (6 EA para 28 días) PA PACK HUMIRA PEN $0 (2) QL (6 EA para 28 días) PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER $0 (2) QL (6 EA para 28 días) PA HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER $0 (2) QL (6 EA para 28 días) PA HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 20MG/0.4ML $0 (2) QL (2 EA para 28 días) PA HUMIRA INJ 40MG/0.8ML $0 (2) QL (6 EA para 28 días) PA $0 (1) methotrexate sodium inj 1gm/40ml, 1gm, 250mg/10ml, 50mg/2ml

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento methotrexate tabs mycophenolate mofetil caps, tabs mycophenolate mofetil susr NULOJIX OTREXUP INJ 10MG/0.4ML, 15MG/0.4ML, 17.5MG/0.4ML, 20MG/0.4ML, 22.5MG/0.4ML, 25MG/0.4ML, 7.5MG/0.4ML PROGRAF INJ RAPAMUNE SOLN RASUVO REMICADE SANDIMMUNE SOLN SIMULECT sirolimus tabs 0.5mg, 2mg sirolimus tabs 1mg tacrolimus caps XELJANZ ZORTRESS Agentes inmunizantes pasivos ATGAM FLEBOGAMMA DIF GAMASTAN S/D GAMMAGARD LIQUID GAMMAGARD S/D IGA LESS THAN 1MCG/ML GAMMAKED GAMMAPLEX GAMUNEX-C OCTAGAM THYMOGLOBULIN Inmunomoduladores ACTIMMUNE ARCALYST BENLYSTA ILARIS leflunomide

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) B/D $0 (1) B/D MO $0 (2) PA $0 (2) ST

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

B/D B/D MO ST PA PA MO B/D B/D B/D MO B/D QL (60 EA para 30 días) PA PA MO

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

B/D PA PA PA PA PA PA PA PA B/D

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1)

PA PA PA QL (2 EA para 28 días) PA

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento OTEZLA TBPK OTEZLA TABS SYNAGIS XELJANZ XR Vacunas ACTHIB ADACEL bcg vaccine BEXSERO BOOSTRIX CERVARIX COMVAX DAPTACEL diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric ENGERIX-B GARDASIL GARDASIL 9 HAVRIX HIBERIX IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INFANRIX IPOL INACTIVATED IPV IXIARO KINRIX M-M-R II MENACTRA MENHIBRIX MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENVEO PEDIARIX PEDVAX HIB PENTACEL PROQUAD QUADRACEL RABAVERT

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) QL (110 EA para 365 días) PA $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA $0 (2) PA $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

B/D

B/D

B/D

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso RECOMBIVAX HB $0 (2) B/D ROTARIX $0 (2) ROTATEQ $0 (2) TENIVAC $0 (2) $0 (1) tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed TRUMENBA $0 (2) TWINRIX $0 (2) TYPHIM VI $0 (2) VAQTA $0 (2) VARIVAX $0 (2) YF-VAX $0 (2) ZOSTAVAX $0 (2) QL (1 EA para 365 días) AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL - MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR TRASTORNOS EN EL COLON O LOS INTESTINOS Aminosalicilatos APRISO $0 (2) MO ASACOL HD $0 (2) ST MO $0 (1) MO balsalazide disodium DELZICOL $0 (2) ST MO LIALDA $0 (2) ST MO $0 (1) mesalamine enem, kit PENTASA $0 (2) ST MO Sulfonamidas $0 (1) sulfasalazine tabs, tbec AGENTES PARA LAS ENFERMEDADES ÓSEAS METABÓLICAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA PÉRDIDA ÓSEA Agentes para osteopatías metabólicas $0 (1) MO alendronate sodium soln $0 (1) QL (30 EA para 30 días) alendronate sodium tabs 10mg, 5mg $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO alendronate sodium tabs 40mg $0 (1) QL (4 EA para 28 días) alendronate sodium tabs 35mg, 70mg $0 (1) MO calcitonin-salmon $0 (1) calcitriol caps, inj $0 (1) MO calcitriol oral soln $0 (1) doxercalciferol caps

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento etidronate disodium FORTEO MIACALCIN INJ pamidronate disodium paricalcitol PROLIA risedronate sodium dr risedronate sodium tabs 150mg risedronate sodium tabs 35mg risedronate sodium tabs 30mg, 5mg XGEVA zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4mg, 5mg/100ml AGENTES TERAPÉUTICOS VARIOS Agentes terapéuticos varios ALCOHOL PREP PADS FERRIPROX SOLN 100MG/ML fish oil caps 0; 0; 1000mg; 300mg GAUZE PADS 2”X2” INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2” INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16” INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2” INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16” INSUPEN 33GX4MM l-arginine powd METHOCEL E4M PREMIUM NATPARA natural coenzyme q10 ORFADIN SUSP 4MG/ML PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM propylene glycol soln sm omega-3 fish oil SYLVANT V-GO 20 V-GO 30 V-GO 40

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) MO $0 (2) QL (2.4 ML para 28 días) PA $0 (2) MO $0 (1) $0 (1) $0 (2) QL (1 ML para 180 días) $0 (1) QL (4 EA para 28 días) MO $0 (1) QL (1 EA para 28 días) $0 (1) QL (12 EA para 84 días) $0 (1) QL (30 EA para 30 días) MO $0 (2) PA $0 (1)

$0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

PA LA * MO MO MO MO * * QL (2 EA para 28 días) PA * PA * * PA MO MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso

Nombre del medicamento ADYUVANTES FARMACÉUTICOS $0 (3) * benzyl alcohol AGENTES OFTÁLMICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALERGIAS, INFECCIONES E INFLAMACIONES OCULARES, Y GLAUCOMA Análogos de la prostamida y prostaglandina oftálmicos COMBIGAN $0 (2) MO $0 (1) latanoprost LUMIGAN $0 (2) MO TRAVATAN Z $0 (2) ST MO $0 (1) MO travoprost Agentes oftálmicos, otros $0 (1) MO ak-poly-bac $0 (3) * akwa tears $0 (3) * artificial tears oint $0 (3) * artificial tears soln 1.4% $0 (1) MO atropine sulfate soln AZASITE $0 (2) MO $0 (1) bacitracin/neomycin/polymyxin ophthalmic oint 400unit/gm; 5mg/gm; 10000unit/gm $0 (1) MO bacitracin/polymyxin b $0 (1) MO bacitracin ophthalmic oint 500unit/gm BESIVANCE $0 (2) MO $0 (3) * bion tears $0 (1) MO ciprofloxacin hcl soln 0.3% CYSTARAN $0 (2) QL (60 ML para 28 días) LA $0 (1) erythromycin oint 5mg/gm $0 (3) * eye drops allergy relief FRESHKOTE $0 (3) * $0 (1) gatifloxacin $0 (1) MO gentak $0 (1) gentamicin sulfate ophthalmic oint 0.3% $0 (1) MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 0.3% GENTEAL MILD $0 (3) * GENTEAL MILD TO MODERATE $0 (3) *

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento genteal pm GENTEAL SEVERE gnp artificial tears soln 0.5%; 0.6% gnp lubricant eye drops gnp lubricating plus eye drops gnp ultra lubricant eye drops goodsense lubricating plus eye drops hm artificial tears hm lubricating plus ilotycin ISOPTO TEARS levofloxacin ophthalmic soln 0.5% liquitears lubricant eye drops dry eye therapy lubricating eye drops lubricating plus eye drops lubrifresh p.m. MOXEZA MURO 128 OINT MURO 128 SOLN 5% naphazoline hcl natural balance tears soln 0.1%; 0.3% natures tears soln 0.1%; 0.3% neo-polycin neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone neomycin/polymyxin/dexamethasone oint neomycin/polymyxin/dexamethasone susp neomycin/polymyxin/gramicidin neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml ofloxacin ophthalmic soln 0.3% opti-clear polycin polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (3) * $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (1)

* MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) proparacaine hcl $0 (3) * puralube REFRESH CELLUVISC $0 (3) * REFRESH OPTIVE ADVANCED $0 (3) * REFRESH OPTIVE GEL $0 (3) * $0 (3) * refresh p.m. REFRESH PLUS $0 (3) * RESTASIS $0 (2) MO $0 (3) * sm artificial tears $0 (3) * sm lubricating tears $0 (3) * sodium chloride oint 5% $0 (3) * sodium chloride ophthalmic soln 5% $0 (1) MO sodium sulfacetamide soln 10% $0 (1) sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate $0 (1) MO sulfacetamide sodium oint 10% $0 (1) sulfacetamide sodium soln 10% SYSTANE $0 (3) * SYSTANE GEL $0 (3) * $0 (3) * systane nighttime SYSTANE OVERNIGHT THERAPY LUBRICANT EYE $0 (3) * $0 (3) * tears naturale $0 (3) * tears naturale forte $0 (3) * tears naturale ii $0 (3) * tears pure TOBRADEX $0 (2) MO TOBRADEX ST $0 (2) MO $0 (1) MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 0.3% $0 (1) MO tobramycin/dexamethasone TOBREX $0 (2) MO $0 (1) trifluridine $0 (1) trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate $0 (1) triple antibiotic ophthalmic oint 400unit/gm; 5mg/gm; 10000unit/gm VIGAMOX $0 (2) MO ZIRGAN $0 (2) MO

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento Agentes oftálmicos antialérgicos azelastine hcl ophthalmic soln 0.05% cromolyn sodium soln 4% epinastine hcl hm eye itch relief soln 0.025% olopatadine hcl ophthalmic soln 0.1% PATADAY PAZEO sm eye itch relief soln 0.025% Antiinflamatorios oftálmicos ACUVAIL alaway alaway childrens allergy eye itch relief dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1% DUREZOL fluorometholone flurbiprofen sodium hm eye itch relief soln 0.025% ILEVRO ketorolac tromethamine ketotifen fumarate soln LOTEMAX NEVANAC prednisolone acetate prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1% PROLENSA sm eye itch relief soln 0.025% ZADITOR Agentes oftálmicos antiglaucoma ALPHAGAN P SOLN 0.1% apraclonidine AZOPT betaxolol hcl soln 0.5% BETIMOL

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (3)

MO MO * MO MO *

$0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (1)

MO * * MO

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (2) $0 (1) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (3) $0 (3)

MO MO MO * MO

$0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2)

MO MO MO MO MO

* MO MO MO MO * *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso BETOPTIC-S $0 (2) MO $0 (1) MO brimonidine tartrate $0 (1) carteolol hcl $0 (1) MO dorzolamide hcl $0 (1) MO dorzolamide hcl/timolol maleate $0 (1) MO levobunolol hcl $0 (1) metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE $0 (2) $0 (1) MO pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4% SIMBRINZA $0 (2) MO $0 (1) MO timolol maleate ophthalmic gel forming $0 (1) timolol maleate soln 0.25%, 0.5% AGENTES ÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES DE LOS OÍDOS Agentes óticos $0 (1) acetasol hc $0 (1) acetic acid $0 (1) MO acetic acid/aluminum acetate $0 (1) antibiotic ear CIPRODEX $0 (2) MO $0 (3) * ear wax removal drops $0 (3) * ear wax removal kit $0 (3) * earwax treatment drops $0 (1) MO fluocinolone acetonide oil 0.01% $0 (3) * gnp ear drops $0 (3) * gnp ear systems $0 (3) * hm earwax removal aid $0 (3) * hm earwax removal kit $0 (1) hydrocortisone/acetic acid $0 (1) MO neomycin/polymyxin/hc $0 (1) MO neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml $0 (1) ofloxacin otic soln 0.3% $0 (3) * sm ear drops

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso AGENTES PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS/PULMONARES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALERGIAS, ASMA, EPOC, HIPERTENSIÓN PULMONAR Antiinflamatorios corticosteroides inhalados ADVAIR DISKUS $0 (2) QL (60 EA para 30 días) MO ADVAIR HFA $0 (2) QL (12 GM para 30 días) MO ASMANEX HFA $0 (2) QL (13 GM para 30 días) MO ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES $0 (2) QL (1 EA para 30 días) MO ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES $0 (2) QL (2 EA para 28 días) ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES $0 (2) QL (1 EA para 30 días) MO ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES $0 (2) QL (1 EA para 30 días) MO ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES $0 (2) QL (4 EA para 28 días) BREO ELLIPTA $0 (2) QL (60 EA para 30 días) MO $0 (1) B/D MO budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml, 1mg/2ml $0 (1) QL (17.2 GM para 30 días) budesonide nasal susp 32mcg/act FLONASE ALLERGY RELIEF $0 (3) * FLONASE ALLERGY RELIEF CHILDRENS $0 (3) * FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST $0 (2) QL (240 EA para 30 días) MO FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/ $0 (2) QL (60 EA para 30 días) MO BLIST FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT $0 (2) QL (21.2 GM para 30 días) MO FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT $0 (2) QL (24 GM para 30 días) MO $0 (1) MO flunisolide $0 (1) QL (16 GM para 30 días) MO fluticasone propionate susp 50mcg/act NASONEX $0 (2) QL (34 GM para 30 días) MO QVAR $0 (2) QL (17.4 GM para 30 días) MO $0 (1) triamcinolone acetonide aero 55mcg/act Antihistamínicos $0 (3) * all day allergy childrens $0 (3) * all day allergy d-12 $0 (3) * all day allergy-d $0 (3) * all day allergy tabs $0 (3) * aller-chlor $0 (3) * aller-ease $0 (3) * allergy PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento allergy & congestion relief allergy 24-hr allergy childrens allergy relief child allergy relief childrens soln allergy relief d-24 allergy relief/nasal decongestant allergy relief tbdp allergy relief tabs 10mg, 25mg allergy-time allerhist-1 azelastine hcl nasal soln 0.15% azelastine hcl nasal soln 0.1% banophen caps 25mg, 50mg banophen liqd 12.5mg/5ml banophen tabs 25mg brotapp BROVEX PEB cetirizine hcl allergy childrens cetirizine hcl childrens allergy syrp 1mg/ml cetirizine hcl childrens soln 5mg/5ml cetirizine hcl/pseudoephedrine hcl er cetirizine hcl chew, tabs childrens allergy childrens cold & allergy childrens loratadine chlorphen sr chlorpheniramine maleate tbcr clemastine fumarate tabs 2.68mg clemastine fumarate tabs 1.34mg cold/allergy childrens complete allergy medicine caps cyproheptadine hcl tabs DALLERGY LIQD 1MG/ML; 2.5MG/ML dayhist allergy 12 hour relief

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) MO $0 (1) QL (30 ML para 25 días) $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) PA $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) PA $0 (3) * $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento dimaphen childrens diphenhist diphenhydramine hcl inj diphenhydramine hcl caps diphenhydramine hcl tabs 25mg ED A-HIST ED CHLORPED ED CHLORPED D ed chlorped jr ed-chlortan fexofenadine hcl fexofenadine hcl childrens allergy fexofenadine/pseudoephedrine gnp all day allergy gnp all day allergy childrens gnp all day allergy-d gnp allergy gnp allergy & congestion relief gnp allergy relief gnp allergy relief for kids tbdp gnp childrens allergy gnp cold & allergy childrens gnp dayhist allergy gnp loratadine gnp loratadine childrens gnp loratadine-d 12hr gnp loratadine-d 24 hour gnp nighttime sleep aid goodsense all day allergy hm all day allergy hm allergy hm allergy & congestion hm allergy childrens hm allergy complete childrens hm allergy complete-d

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) PA $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento hm allergy relief & nasaldecongestant hm allergy relief childrens hm allergy relief tabs, tbdp hm allgery multi symptom hm cetirizine hcl childrens hm fexofenadine hcl hm loratadine hm loratadine childrens hydroxyzine hcl tabs hydroxyzine hcl inj, syrp hydroxyzine pamoate caps 25mg, 50mg hydroxyzine pamoate caps 100mg J-TAN D PD levocetirizine dihydrochloride tabs levocetirizine dihydrochloride soln LOHIST-D loratadine childrens loratadine hives relief loratadine-d 12hr loratadine-d 24hr loratadine tabs multi-symptom allergy nighttime sleep aid tabs 25mg nohist-lq olopatadine hcl nasal soln 0.6% pharbedryl promethazine hcl tabs 25mg promethazine hcl tabs 12.5mg, 50mg q-dryl q-tapp qc all day allergy qc allergy relief qc loratadine allergy relief qc loratadine-d quenalin

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) PA $0 (1) PA MO $0 (1) PA $0 (1) PA MO $0 (3) * $0 (1) QL (30 EA para 30 días) $0 (1) QL (300 ML para 30 días) MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) QL (30.5 GM para 30 días) $0 (3) * $0 (1) PA $0 (1) PA MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento rynex pe rynex pse sb allergy tabs siladryl allergy sm all day allergy sm all day allergy childrens soln 5mg/5ml sm all day allergy-d sm allergy 4 hour sm allergy relief childrens sm allergy relief loratadine sm allergy relief caps, liqd, tabs sm childrens loratadine sm cold & allergy childrens elix 1mg/5ml; 2.5mg/5ml sm fexofenadine hcl sm lorata-dine d sm loratadine allergy relief sm loratadine d 12hr sm loratadine syrp sudogest sinus & allergy TRIAMINIC NIGHT TIME COLD & COUGH VANAHIST PD Antileucotrienos montelukast sodium zafirlukast Broncodilatadores anticolinérgicos ANORO ELLIPTA COMBIVENT RESPIMAT INCRUSE ELLIPTA ipratropium bromide/albuterol sulfate ipratropium bromide nasal soln ipratropium bromide inhalation soln SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT Broncodilatadores simpaticomiméticos albuterol sulfate er

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (1)

QL (30 EA para 30 días) QL (60 EA para 30 días) MO

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

QL (60 EA para 30 días) MO QL (8 GM para 30 días) MO QL (30 EA para 30 días) MO B/D

$0 (1)

MO

B/D QL (30 EA para 30 días) MO QL (4 GM para 30 días) MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento albuterol sulfate syrp albuterol sulfate nebu 0.083%, 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml albuterol sulfate nebu 0.5% albuterol sulfate tabs 4mg albuterol sulfate tabs 2mg ARCAPTA NEOHALER EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK FORADIL AEROLIZER levalbuterol hcl nebu levalbuterol nebu metaproterenol sulfate syrp, tabs PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK SEREVENT DISKUS STRIVERDI RESPIMAT terbutaline sulfate tabs VENTOLIN HFA Agentes para la fibrosis quística CAYSTON KALYDECO PACK KALYDECO TABS ORKAMBI PULMOZYME TOBI PODHALER tobramycin Estabilizadores de mastocitos cromolyn sodium aers 5.2mg/act cromolyn sodium nebu 20mg/2ml Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedad de las vías respiratorias aminophylline DALIRESP theophylline

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) B/D $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2)

B/D MO MO QL (30 EA para 30 días) ST MO QL (2 EA para 30 días) MO QL (2 EA para 30 días) MO QL (60 EA para 30 días) MO B/D B/D MO MO QL (17 GM para 30 días) MO QL (2 EA para 30 días) MO QL (60 EA para 30 días) ST MO QL (4 GM para 30 días) MO

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1)

QL (84 ML para 56 días) LA QL (56 EA para 28 días) PA QL (60 EA para 30 días) PA QL (112 EA para 28 días) PA B/D QL (224 EA para 56 días) QL (280 ML para 56 días) B/D

$0 (3) $0 (1)

* B/D MO

$0 (1) $0 (2) $0 (1)

QL (30 EA para 30 días) MO

QL (36 GM para 30 días) MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento theophylline cr tb12 200mg theophylline cr tb12 100mg theophylline er tb24 theophylline er tb12 100mg, 200mg, 300mg theophylline er tb12 450mg Antihipertensores pulmonares ADEMPAS epoprostenol sodium LETAIRIS OPSUMIT REMODULIN sildenafil tabs TRACLEER VENTAVIS Agentes para las vías respiratorias, otros 12 hour decongestant 12 hour nasal spray acetylcysteine inj acetylcysteine inhalation soln 10% acetylcysteine inhalation soln 20% all-nite multi-symptom cold/flu relief liqd 325mg/15ml; 15mg/15ml; 6.25mg/15ml allergy multi-symptom aprodine AQUANAZ benzonatate bromfed dm bromphen/pseudoephedrine hcl/dextromethorphan hbr brotapp dm CAPCOF CAPMIST DM CAPRON DM cheratussin ac syrp cheratussin dac

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

QL (90 EA para 30 días) PA PA LA QL (30 EA para 30 días) PA QL (30 EA para 30 días) PA PA QL (90 EA para 30 días) PA QL (60 EA para 30 días) PA PA

$0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3)

* * B/D B/D MO *

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * * * * *

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * * * * *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento chest congestion & sinus relief pe chest congestion relief childrens mucus relief cough childrens mucus relief expectorant childrens pain relief plus multi-symptom cold codeine/guaifenesin soln CODITUSS DM cold head congestion daytime cold head congestion nighttime cold head congestion severe daytime cold multi-symptom daytime cold multi-symptom nighttime cold multi-symptom severe daytime cold/cough childrens cold/cough dm childrens CONEX COLD/ALLERGY cough & sore throat day time cough dm cough syrup syrp 100mg/5ml coughtab DAY TIME MULTI-SYMPTOM COLD/FLU RELIEF CAPS decongestant 12hour maximum strength deep sea nasal spray delsym cough + chest congestion dm delsym cough + chest congestion dm childrens delsym cough + cold daytime delsym cough + cold nighttime delsym cough + cold nighttime childrens DELSYM COUGH CHILDRENS DELSYM SUER dextromethorphan hbr monohydrate crys dextromethorphan polistirex dextromethorphan/guaifenesin soln diabetic siltussin das-na

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento diabetic siltussin-dm diabetic siltussin-dm maximum strength diabetic tussin diabetic tussin dm diabetic tussin maximum strength dimaphen dm cold & cough ed a-hist dm liqd ed a-hist pse ed bron gp endacof-dm ESBRIET extra action cough gnp allergy multi-symptom gnp childrens pain relief plus cold gnp childrens plus multi-symptom cold gnp cold & allergy maximum strength gnp cold & cough childrens gnp cold head congestion night time gnp cough dm er gnp cough relief gnp day time cold & flu gnp day time cold/flu gnp day time cold/flu relief gnp day time sinus gnp flu relief therapy seere cold daytime gnp flu relief therapy severe cold nighttime gnp mucus relief gnp mucus relief cold & sinus gnp mucus relief cold flu & sore throat gnp mucus relief dm gnp mucus relief severe congestion & cold gnp mucus-er gnp multi-symptom cold nighttime gnp nasal decongestant gnp nasal decongestant pemaximum strength

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) QL (270 EA para 30 días) PA $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento gnp nasal spray gnp nasal spray extra moisturizing gnp night time cold & flu gnp night time cold & flu multi-symptom gnp night time cough gnp no drip nasal spray gnp nose drops extra strength gnp pseudoephedrine hcl 12 hour gnp pseudoephedrine hcl er gnp sinus congestion & pain daytime gnp tab tussin gnp tab tussin dm gnp tussin gnp tussin cf cough & cold gnp tussin cf max multi-symptom cold gnp tussin cough long acting gnp tussin dm gnp tussin dm cough gnp tussin dm max gnp tussin dm max cough & chest congestion goodsense day time cold &flu severe non-drowsy goodsense mucus relief guaiatussin ac guaifenesin ac guaifenesin and pseudoephedrine hydrochloride guaifenesin dac guaifenesin er guaifenesin-dm guaifenesin/codeine guaifenesin soln guaifenesin tabs 200mg hm chest congestion relief hm chest congestion relief dm hm cold & allergy childrens hm cold & cough childrens

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

Nombre del medicamento hm cold & sinus relief hm cough dm hm day time hm mucus er tb12 600mg hm nasal decongestant hm nasal decongestant 12 hour hm nasal decongestant pe hm nasal spray hm night time cold & flu hm night time multi symptom cold & flu hm nose drops extra strength hm severe cold & flu hm sinus nasal spray hm tussin adult hm tussin adult cough & chest congestion dm hm tussin adult multi-symptom cold hydrocodone bitartrate/homatropine methylbromide hydrocodone polistirex/chlorpheniramine polistirex hydromet intense cough reliever extra strength iophen c-nr iophen dm-nr iophen-nr kidkare cough/cold lohist-dm LORTUSS EX LIQD 10MG/5ML; 100MG/5ML; 30MG/5ML m-clear wc M-END PE mapap sinus maximum strength congestion and pain MUCINEX mucinex chest congestion childrens MUCINEX CHILDRENS COLD COUGH & SORE THROAT MUCINEX CHILDRENS MULTI-SYMPTOM COLD

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

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$0 (3)

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento MUCINEX CHILDRENS MULTI-SYMPTOM COLD & FEVER MUCINEX CONGESTION & COUGH CHILDRENS mucinex cough childrens MUCINEX D MUCINEX D MAXIMUM STRENGTH MUCINEX DM MUCINEX DM MAXIMUM STRENGTH mucinex fast-max cold & sinus tabs MUCINEX FAST-MAX COLD FLU& SORE THROAT LIQD mucinex fast-max cold flu& sore throat tabs MUCINEX FAST-MAX DAY TIME/NIGHT TIME MISC 650MG/20ML; 20MG/20ML; 25MG/20ML; 400MG/20ML; 10MG/20ML mucinex fast-max dm max mucinex fast-max night time cold & flu liqd, tabs mucinex fast-max severe cold & sinus MUCINEX FAST-MAX SEVERE COLD LIQD mucinex fast-max severe cold tabs MUCINEX FAST-MAX SEVERE CONGESTION & COUGH LIQD MUCINEX FOR KIDS PACK 100MG MUCINEX MAXIMUM STRENGTH MUCINEX MULTI-SYMPTOM COLD DAY/NIGHT PACK mucinex multi-symptom cold night time childrens mucinex sinus-max full force mucinex sinus-max night time congestion & cough mucinex sinus-max pressure & pain mucinex sinus-max severe congestion relief liqd, tabs MUCINEX STUFFY NOSE & COLD CHILDRENS mucosa dm mucus relief mucus relief childrens mucus relief cough childrens

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

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$0 (3) $0 (3)

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$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

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$0 (3) $0 (3) $0 (3)

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$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10 100 la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid

Nombre del medicamento mucus relief dm mucus-er nasal decongestant pe nasal decongestant pe maximum strength nasal decongestant spray NASAL DECONGESTANT LIQD, SYRP nasal decongestant soln nasal decongestant tabs 30mg nasal spray 12 hour nasal spray anti-drip nasal spray x-moist night time multi-symptom cold/flu relief nighttime sinus congestion & pain nite-time cold/flu nite-time cough nite-time multi-symptom cold/flu relief liqd 325mg/15ml; 15mg/15ml; 6.25mg/15ml, 650mg/30ml; 30mg/30ml; 12.5mg/30ml nohist-dm nrs nasal relief nyquil severe cold/flu OFEV organ-i nr pain relief cold severe congestion pain relief sinus pe daytime pedia relief cough/cold pediatric cough/cold PHENYLHISTINE DH PRO-CLEAR AC PRO-RED AC PROLASTIN-C promethazine vc/codeine promethazine-dm promethazine/codeine promethazine/dextromethorphan

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) *

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * * QL (60 EA para 30 días) PA * * * * * * * * PA LA * * * *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento promethazine/phenylephrine/codeine pseudoephedrine hcl er pseudoephedrine hcl tabs 30mg q-tapp dm q-tussin q-tussin dm qc allergy relief multi-symptom daytime qc cold relief plus multi-symptom childrens qc cough relief qc cough/sore throat nighttime qc sinus pain relief qc suphedrine qc suphedrine maximum strength qc tussin cf relcof c RESCON DM RESCON-GG RESPAIRE-30 robafen robafen cf multi-symptom cold robafen dm robafen dm cough clear robafen dm cough/chest congestion RYDEX rynex dm sb cold & cough hbp sb cold head congestion severe daytime sb cold multi-symptom severe daytime sb cough control cf sb cough control dm sb cough control dm max sb cough relief sb coughtab sb flu maximum strength hbp sb sinus & allergy maximum strength

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10 102 la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid

Nombre del medicamento sb sinus congestion & pain daytime sb sinus congestion & pain daytime/nighttime sb sinus congestion & pain severe daytime siltussin sa siltussin-dm sinus congestion & pain daytime sinus nasal spray sm 12 hour sinus decongestant sm 12-hour no drip sm allergy multi-symptom sm chest congestion relief sm childrens pain relief plus multi-symptom cold sm cold & cough dm childrens sm cold & flu severe sm cold head congestion severe day time sm day time cold & flu relief sm day time pe cold & flurelief sm mucus er sm mucus relief cough childrens sm nasal decongestant maximum strength sm nasal decongestant pe sm nasal spray sm nasal spray moisturizing sm nasal spray sinus sm nite time cold & flu sm nite time cold & flu relief sm nose drops nasal decongestant extra strength sm tussin sm tussin cf liqd 10mg/5ml; 100mg/5ml; 5mg/5ml sm tussin dm sm tussin dm cough/chest congestion sm tussin dm max cough/chest congestion sm tussin mucus + chest congestion adult sodium chloride nebu 0.9% STIOLTO RESPIMAT

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) QL (4 GM para 30 días) MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * sudogest $0 (3) * sudogest 12 hour $0 (3) * sudogest pe $0 (3) * tabtussin 400 $0 (3) * tabtussin dm TESSALON PERLES $0 (3) * $0 (3) * triacting nightime cold& cough childrens TRIAMINIC COLD & ALLERGY $0 (3) * TRIAMINIC COLD & COUGH DAY TIME CHILDRENS $0 (3) * SYRP TRIAMINIC COUGH & CONGESTION CHILDRENS $0 (3) * TRIAMINIC COUGH & SORE THROAT SUSP $0 (3) * $0 (3) * tusnel diabetic TUSNEL PEDIATRIC LIQD 5MG/5ML; 50MG/5ML; $0 (3) * 15MG/5ML TUSNEL LIQD $0 (3) * $0 (3) * tussigon $0 (3) * tussin $0 (3) * tussin cf liqd 10mg/5ml; 100mg/5ml; 5mg/5ml $0 (3) * tussin chest congestion $0 (3) * tussin cough syrp $0 (3) * tussin dm $0 (3) * tussin dm max $0 (3) * tussin dm max adult $0 (3) * tussin mucus + chest congestion syrp TUSSIONEX PENNKINETIC EXTENDED RELEASE $0 (3) * TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS $0 (2) $0 (3) * virtussin a/c $0 (3) * virtussin dac XOLAIR $0 (2) QL (6 EA para 28 días) PA ZEMAIRA $0 (2) PA LA ZONATUSS $0 (3) * MIORRELAJANTES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS ESPASMOS MUSCULARES Miorrelajantes $0 (1) QL (180 EA para 30 días) PA MO chlorzoxazone PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10 104 la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, Nombre del medicamento (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) QL (90 EA para 30 días) PA cyclobenzaprine hcl tabs AGENTES PARA EL TRASTORNO DEL SUEÑO - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL INSOMNIO O TRASTORNOS DEL SUEÑO Moduladores del receptor GABA $0 (1) QL (30 EA para 30 días) PA zaleplon caps 5mg $0 (1) QL (60 EA para 30 días) PA zaleplon caps 10mg $0 (1) QL (30 EA para 30 días) PA zolpidem tartrate er $0 (1) QL (30 EA para 30 días) PA zolpidem tartrate tabs 10mg $0 (1) QL (30 EA para 30 días) PA MO zolpidem tartrate tabs 5mg Trastornos del sueño, otros $0 (1) QL (30 EA para 30 días) PA armodafinil HETLIOZ $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA LA $0 (1) QL (30 EA para 30 días) PA modafinil tabs 100mg $0 (1) QL (60 EA para 30 días) PA modafinil tabs 200mg ROZEREM $0 (2) QL (30 EA para 30 días) XYREM $0 (2) QL (540 ML para 30 días) PA NUTRIENTES/MINERALES/ELECTROLITOS TERAPÉUTICOS, VITAMINAS Y ALIMENTACIÓN POR VÍA INTRAVENOSA Carbohidratos $0 (3) * fructose Modificadores de electrolitos/minerales CUPRIMINE $0 (2) MO DEPEN TITRATABS $0 (2) MO EXJADE $0 (2) PA FERRIPROX TABS 500MG $0 (2) PA LA $0 (1) fomepizole IRON CHEWS PEDIATRIC $0 (3) * $0 (1) MO kionex $0 (1) levocarnitine SAMSCA TABS 15MG $0 (2) QL (30 EA para 30 días) PA SAMSCA TABS 30MG $0 (2) QL (60 EA para 30 días) PA $0 (1) MO sodium bicarbonate partial fill $0 (1) MO sodium bicarbonate inj 8.4% $0 (1) sodium polystyrene sulfonate $0 (1) sps PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento SYPRINE zinc trace metal Reemplazo de electrolitos/minerales AMINOSYN AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES aminosyn 8.5%/electrolytes aminosyn ii 8.5%/electrolytes AMINOSYN II INJ 50.3MEQ/L; 695MG/100ML; 713MG/100ML; 490MG/100ML; 517MG/100ML; 350MG/100ML; 210MG/100ML; 462MG/100ML; 700MG/100ML; 735MG/100ML; 120MG/100ML; 209MG/100ML; 505MG/100ML; 371MG/100ML; 31.3MEQ/L; 280MG/100ML; 140MG/100ML; 189MG/100ML; 350MG/100ML, 61.1MEQ/L; 844MG/100ML; 865MG/100ML; 595MG/100ML; 627MG/100ML; 425MG/100ML; 255MG/100ML; 561MG/100ML; 850MG/100ML; 893MG/100ML; 146MG/100ML; 253MG/100ML; 614MG/100ML; 450MG/100ML; 33.3MEQ/L; 340MG/100ML; 170MG/100ML; 230MG/100ML; 425MG/100ML, 71.8MEQ/L; 993MG/100ML; 1018MG/100ML; 700MG/100ML; 738MG/100ML; 500MG/100ML; 300MG/100ML; 660MG/100ML; 1000MG/100ML; 1050MG/100ML; 172MG/100ML; 298MG/100ML; 722MG/100ML; 530MG/100ML; 44.4MEQ/L; 400MG/100ML; 200MG/100ML; 270MG/100ML; 500MG/100ML AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF calcitrate calcium carbonate susp 1250mg/5ml calcium carbonate tabs 1250mg calcium chloride calcium gluconate inj

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) MO $0 (3) * $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

B/D B/D B/D B/D B/D

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1)

B/D B/D B/D B/D B/D * * *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10 106 la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid

Nombre del medicamento chromium chloride citric acid/sodium citrate clinisol sf 15% copper trace metal dextrose 10%/nacl 0.45% dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex dextrose 10% dextrose 10% flex container dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% dextrose 20% dextrose 25% dextrose 30% dextrose 40% dextrose 5% dextrose 5%/lactated ringers dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% dextrose 5%/nacl 0.3% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% dextrose 50% dextrose 70% ferate ferosul FERRLECIT ferrous sulfate elix ferrous sulfate tabs 325mg FLORIVA LIQD 0.25MG/ML; 400UNIT/ML fluor-a-day soln fluoride chew 1.1mg, 2.2mg fluoride chew 0.25mg fluoritab chew 0.5mg, 1mg

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) * $0 (1) $0 (1) B/D $0 (3) * $0 (1) $0 (1) $0 (1) B/D $0 (1) B/D $0 (1) $0 (1) $0 (1) B/D $0 (1) B/D $0 (1) B/D $0 (1) B/D $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) B/D $0 (1) B/D $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1)

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento fluoritab soln FLURA-DROPS SOLN 0.25MG/DROP FREAMINE III INJ 89MEQ/L; 710MG/100ML; 950MG/100ML; 3MEQ/L; 24MG/100ML; 1400MG/100ML; 280MG/100ML; 690MG/100ML; 910MG/100ML; 730MG/100ML; 530MG/100ML; 560MG/100ML; 10MMOLE/L; 120MG/100ML; 1120MG/100ML; 590MG/100ML; 10MEQ/L; 400MG/100ML; 150MG/100ML; 660MG/100ML gnp pediatric electrolyte soln 35meq/l; 20gm/l; 5gm/l; 20meq/l; 45meq/l hepatamine iferex 150 INFED INTRALIPID INJ 30GM/100ML intralipid inj 20gm/100ml k-sol KABIVEN kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/lr kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% klor-con klor-con 10 KLOR-CON 25 klor-con 8 klor-con m10 KLOR-CON M15 klor-con m20 klor-con sprinkle

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (2) MO $0 (2) B/D

$0 (3)

*

$0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

B/D * * B/D B/D B/D

MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10 108 la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid

Nombre del medicamento klor-con/ef lactated ringers dextrose 5% viaflex lactated ringers viaflex ludent mag-delay magnesium sulfate inj manganese trace metal NEPHRAMINE NOVAFERRUM 125 NOVAFERRUM PEDIATRIC DROPS nutrilipid PERIKABIVEN plenamine potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% nacl 0.9% potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.224%d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% potassium chloride 0.3%/d5w potassium chloride cr tbcr 10meq, 20meq potassium chloride er cpcr potassium chloride er tbcr 10meq, 20meq, 8meq potassium chloride er tbcr 20meq potassium chloride sr potassium chloride oral soln potassium chloride inj 10meq/100ml, 10meq/50ml, 20meq/100ml, 2meq/ml, 40meq/100ml potassium chloride inj 0.4meq/ml potassium citrate er tbcr 15meq potassium citrate er tbcr 1080mg, 540mg

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (1) $0 (3) * $0 (2) B/D $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) B/D $0 (2) B/D $0 (1) B/D $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; 190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml ringers injection sm iron tabs 325mg sm pediatric electrolyte sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride gran 0 sodium chloride inj 0.9%, 5% sodium chloride inj 2.5meq/ml, 3% sodium ferric gluconate complex/sucrose sodium fluoride chew 0.5mg, 1.1mg sodium fluoride soln sodium phosphate sterile water irrigation tpn electrolytes TRAVASOL TROPHAMINE INJ 97MEQ/L; 0.54GM/100ML; 1.2GM/100ML; 0.32GM/100ML; 0; 0; 0.5GM/100ML; 0.36GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.82GM/100ML; 1.4GM/100ML; 1.2GM/100ML; 0.34GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.68GM/100ML; 0.38GM/100ML; 5MEQ/L; 0.025GM/100ML; 0.42GM/100ML; 0.2GM/100ML; 0.24GM/100ML; 0.78GM/100ML VENOFER

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) B/D

$0 (1)

B/D

$0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

B/D B/D B/D

$0 (3)

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* * * MO *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10 110 la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid

Nombre del medicamento vitamins a/d/c/fluoride zinc sulfate heptahydrate powd zinc sulfate caps Vitaminas ACTIVE OB AQUASOL A PARENTERAL BAL-CARE DHA c 500 tabs CALCIUM PNV CITRANATAL 90 DHA CITRANATAL ASSURE CITRANATAL B-CALM CITRANATAL DHA CITRANATAL RX TABS 120MG; 125MG; 400UNIT; 2MG; 30UNIT; 50MG; 1MG; 27MG; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 25MG completenate CONCEPT DHA CONCEPT OB cyanocobalamin inj decara caps 50000unit DRISDOL CAPS DUET DHA 400 DUET DHA BALANCED MISC 120MG; 2800UNIT; 215MG; 640UNIT; 55MG; 1.8MG; 12MCG; 0; 0; 0; 1MG; 25MG; 0; 25MG; 20MG; 267MG; 0; 210MCG; 50MG; 2MG; 0; 65MCG; 1.5MG; 15MG; 25MG elite-ob ENBRACE HR ergocalciferol soln ESCAVITE D ESCAVITE LQ EXTRA-VIRT PLUS DHA

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) $0 (3) * $0 (3) * $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

* * MO MO MO MO

$0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (2)

MO MO MO * * * MO MO

$0 (1) $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

MO MO *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

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Nombre del medicamento floriva chew 75mg; 0; 40mcg; 600unit; 1mg; 6mcg; 262mcg; 0; 15mg; 1.8mg; 1.5mg; 0.25mg; 1.3mg; 20unit; 2000unit; 5mg FOCALGIN 90 DHA FOCALGIN CA FOLCAL DHA FOLCAPS OMEGA 3 FOLET ONE folic acid inj folic acid tabs 1mg FOLIVANE-OB FOLIVANE-PRX DHA NF GNP DAILY PRENATAL HEMENATAL OB HEMENATAL OB + DHA hydroxocobalamin i-vite inatal advance inatal ultra infuvite infuvite adult infuvite pediatric M.V.I. ADULT M.V.I. PEDIATRIC M.V.I.-12 WITHOUT VITAMIN K MARNATAL-F MEPHYTON mult-vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.5mg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1.05mg; 2500unit; 15unit multi vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 1mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit multi-vit/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ ml; 5unit/ml; 1500unit/ml

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1)

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (1)

MO

MO * *

* MO MO * *

* * * * * * MO * MO

$0 (1)

$0 (1)

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10 112 la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid

Nombre del medicamento multi-vit/iron/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml multi-vitamin/fluoride/iron soln 35mg/ml; 400unit/ ml; 5unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml multi-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 5unit/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml multivitamin with fluoride chew 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.25mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit, 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.5mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit mvc-fluoride NASCOBAL NATACHEW CHEW 120MG; 2700UNIT; 400UNIT; 12MCG; 0; 0; 1MG; 28MG; 20MG; 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT NATALVIRT 90 DHA NATALVIRT CA NATELLE ONE NESTABS NESTABS ABC NESTABS DHA NEXA PLUS niacin sr cpcr 500mg NIVA-PLUS O-CAL PRENATAL OB COMPLETE GOLD OB COMPLETE ONE OB COMPLETE PETITE OB COMPLETE PREMIER OB COMPLETE/DHA OB COMPLETE TABS PAIRE OB

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1)

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

113

Nombre del medicamento PNV FERROUS FUMARATE/DOCUSATE/FOLIC ACID PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN PNV OB+DHA pnv prenatal plus multivitamin pnv tabs 29-1 pnv-dha pnv-select PNV-VP-U poly vitamin poly-vitamin/fluoride chew poly-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 50mcg/ml; 2mcg/ ml; 0.25mg/ml; 8mg/ml; 3mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 400unit/ml; 5unit/ml pr natal 400 PREFERA OB PREFERA OB + DHA MISC 30MCG; 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 200MG; 2.5MG; 1MG; 6MG; 0.5MG; 17MG; 203MG; 28MG; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 10UNIT; 4.5MG PREFERAOB +DHA PREFERAOB ONE PRENAISSANCE PRENAISSANCE PLUS PRENATA prenatabs fa prenatal 19 chew 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg prenatal 19 tabs 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 25mg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg PRENATAL PLUS prenatal plus iron tabs 120mg; 0; 200mg; 400unit; 2mg; 12mcg; 1mg; 29mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22unit; 4000unit; 25mg

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (3) $0 (1) $0 (1)

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10 114 la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid

Nombre del medicamento PRENATAL TABS 100MG; 0; 0; 263MG; 400UNIT; 4MCG; 27MG; 0.8MG; 18MG; 2.6MG; 1.7MG; 1.5MG; 11UNIT; 4000UNIT; 25MG PRENATE AM PRENATE DHA CAPS 90MG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; 50MG; 26MG; 10UNIT PRENATE ELITE TABS 75MG; 2600UNIT; 330MCG; 100MG; 6MG; 450UNIT; 1.5MG; 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG; 600MCG; 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 15MG PRENATE ELITE TABS 600MCG; 75MG; 2600UNIT; 330MCG; 155MG; 600UNIT; 1.5MG; 13MCG; 20MG; 400MCG; 25MG; 21MG; 150MCG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 40UNIT; 15MG PRENATE ENHANCE PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 280MCG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 29MG; 0; 400MCG; 600MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG; 90MG; 280MCG; 155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 18MG; 400MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE MINI CAPS 60MG; 280MCG; 100MG; 220UNIT; 13MCG; 350MG; 400MCG; 29MG; 600MCG; 25MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT; 25MG PRENATE MINI CAPS 600MCG; 60MG; 280MCG; 80MG; 1000UNIT; 13MCG; 350MG; 0; 400MCG; 18MG; 0; 25MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT; 25MG PRENATE PIXIE PRENATE RESTORE PRENATE STAR PREPLUS TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG PREQUE 10 PRETAB

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (3) *

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

115

Nombre del medicamento PROVIDA DHA PROVIDA OB PUREFE OB PLUS pyridoxine hcl inj QUFLORA PEDIATRIC SOLN 45MG/ML; 400UNIT/ ML; 1MG/ML; 3MCG/ML; 81MCG/ML; 150MCG/ ML; 12MG/ML; 2MG/ML; 1MG/ML; 1MG/ML; 0.5MG/ML; 1MG/ML; 1100UNIT/ML; 12UNIT/ML QUFLORA PEDIATRIC SOLN 35MG/ML; 400UNIT/ ML; 1MG/ML; 2MCG/ML; 35MCG/ML; 65MCG/ML; 10MG/ML; 0.8MG/ML; 0.4MG/ML; 0.6MG/ML; 0.25MG/ML; 0.5MG/ML; 1000UNIT/ML; 5UNIT/ML RELNATE DHA se-natal 19 SELECT-OB+DHA SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 400UNIT; 5MCG; 1MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 400UNIT; 5MCG; 0.4MG; 0.6MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG TARON-BC TARON-PREX thiamine hcl inj thrivite rx TL FOLATE TL-CARE DHA TL-SELECT tri-vit/fluoride tri-vit/fluoride/iron tri-vitamin/fluoride triadvance tricare TRICARE PRENATAL COMPLEAT TRICARE PRENATAL DHA ONE TRINATAL GT

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) $0 (2) MO $0 (2) $0 (3) * $0 (2)

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PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10 116 la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid

Nombre del medicamento trinatal rx 1 triple-vitamin/fluoride TRISTART DHA TRIVEEN-DUO DHA TRIVEEN-PRX RNF ultimatecare one nf UNICOMPLEX-M VEMAVITE-PRX 2 VENA-BAL DHA VIRT-ADVANCE VIRT-C DHA VIRT-CARE ONE VIRT-PN VIRT-PN DHA CAPS 85MG; 140MG; 200UNIT; 12MCG; 300MG; 27MG; 400MCG; 600MCG; 45MG; 25MG; 10UNIT VIRT-PN PLUS VIRT-SELECT VITAFOL FE+ VITAFOL GUMMIES VITAFOL ULTRA VITAFOL-NANO VITAFOL-OB VITAFOL-OB+DHA VITAFOL-ONE VITAMEDMD ONE RX/QUATREFOLIC VITAMEDMD PLUS RX/QUATRE FOLIC vitamin d3 caps 10000unit vitamin d caps 50000unit vitamin k1 inj 10mg/ml, 1mg/0.5ml vitamins a/c/d/fluoride VOL-NATE VOL-PLUS VP CH ULTRA VP-CH PLUS

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (1) MO $0 (1) $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (2) $0 (1) MO $0 (3) * $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (2) $0 (2) $0 (2) MO $0 (2)

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

MO MO MO MO MO MO MO MO MO * * * MO MO MO

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10

117

Nombre del medicamento VP-CH-PNV VP-GGR-B6 PRENATAL VP-HEME OB VP-HEME ONE VP-PNV-DHA ZATEAN-CH ZATEAN-PN ZATEAN-PN DHA ZATEAN-PN PLUS zoo friends gummies

Cuánto le costará el medi‑ camento Acciones necesarias, (Nivel) restricciones o límites de uso $0 (2) $0 (2) MO $0 (2) $0 (2) $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (2) $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (3) *

PA: autorización previa QL: límites de cantidad ST: tratamiento escalonado MO: disponible para pedido por correo B/D: cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA: acceso limitado *: productos OTC o medicamentos que no son de Formulary ID 00017468 V5 OH-16-09-10 118 la Parte D de Medicare y están cubiertos por Medicaid

Nombre del medicamento

Página n.° Nombre del medicamento

Página n.°

Índice de medicamentos 3 day vaginal............................................................................22 8-MOP...............................................................................54 12 hour decongestant............................................................95 12 hour nasal spray................................................................95 abacavir.....................................................................................38 abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine...........................38 ABELCET...........................................................................22 ABILIFY DISCMELT...........................................................35 ABILIFY INJ........................................................................35 ABILIFY MAINTENA........................................................35 ABILIFY ORAL SOLN.......................................................35 ABRAXANE.......................................................................27 acamprosate calcium dr.......................................................... 8 acarbose....................................................................................41 acebutolol hcl caps..................................................................47 acephen....................................................................................... 1 acetaminophen/codeine #3................................................... 6 acetaminophen/codeine soln................................................. 6 acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 60mg........................................................................... 6 acetaminophen extra strength tabs...................................... 1 acetaminophen liqd, tabs........................................................ 1 acetaminophen soln 160mg/5ml........................................ 1 acetaminophen supp 120mg, 650mg................................ 1 acetasol hc................................................................................88 acetazolamide er.....................................................................50 acetazolamide tabs 125mg..................................................50 acetazolamide tabs 250mg..................................................50 acetic acid..................................................................................88 acetic acid/aluminum acetate..............................................88 acetylcysteine inhalation soln 10%....................................95 acetylcysteine inhalation soln 20%....................................95 acetylcysteine inj......................................................................95 acid gone susp..........................................................................58 acid reducer maximum strength tabs 20mg....................61 acid reducer tabs 10mg.........................................................61 acitretin caps 10mg, 25mg..................................................54 acitretin caps 17.5mg............................................................54 ACNEFREE SEVERE 24 HOUR CLEARING SYSTEM..54 acne medication 5 gel............................................................54 ACNE MEDICATION 5 LOTN.........................................54 acne medication 10 gel.........................................................54 ACNE MEDICATION 10 LOTN.......................................54 ACTHIB..............................................................................81 ACTIMMUNE....................................................................80 ACTIVE OB..................................................................... 111

ACUVAIL............................................................................87 acyclovir caps, susp, tabs.......................................................40 acyclovir oint............................................................................40 acyclovir sodium inj 50mg/ml..............................................40 acyclovir sodium inj 500mg.................................................40 ADACEL.............................................................................81 ADAGEN............................................................................57 adefovir dipivoxil......................................................................37 ADEMPAS..........................................................................95 adrucil........................................................................................27 ADVAIR DISKUS................................................................89 ADVAIR HFA......................................................................89 AFINITOR...........................................................................30 AFINITOR DISPERZ..........................................................30 aftera..........................................................................................76 a-hydrocort...............................................................................67 ak-poly-bac..............................................................................84 akwa tears.................................................................................84 ala cort.......................................................................................67 alaway........................................................................................87 alaway childrens allergy eye itch relief...............................87 ALBENZA..........................................................................32 albuterol sulfate er..................................................................93 albuterol sulfate nebu 0.5%..................................................94 albuterol sulfate nebu 0.083%, 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml.............................................................................94 albuterol sulfate syrp..............................................................94 albuterol sulfate tabs 2mg....................................................94 albuterol sulfate tabs 4mg....................................................94 alclometasone dipropionate.................................................67 ALCOHOL PREP PADS....................................................83 ALDURAZYME..................................................................57 ALECENSA........................................................................30 alendronate sodium soln.......................................................82 alendronate sodium tabs 10mg, 5mg...............................82 alendronate sodium tabs 35mg, 70mg............................82 alendronate sodium tabs 40mg..........................................82 ALEVAZOL........................................................................54 alfuzosin hcl er.........................................................................66 ALIMTA..............................................................................27 ALINIA SUSR.....................................................................32 ALINIA TABS.....................................................................32 ALKERAN TABS................................................................26 all day allergy childrens..........................................................89 all day allergy-d.......................................................................89 all day allergy d-12.................................................................89 119

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° all day allergy tabs...................................................................89 amiloride/hydrochlorothiazide............................................50 all day pain relief........................................................................ 3 aminophylline...........................................................................94 all day relief................................................................................. 3 AMINOSYN.................................................................... 106 aller-chlor..................................................................................89 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES............................... 106 aller-ease...................................................................................89 aminosyn 8.5%/electrolytes..............................................106 allergy.........................................................................................89 AMINOSYN-HBC.......................................................... 106 allergy 24-hr............................................................................90 aminosyn ii 8.5%/electrolytes...........................................106 allergy childrens.......................................................................90 AMINOSYN II INJ 50.3MEQ/L; 695MG/100ML; allergy & congestion relief.....................................................90 713MG/100ML; 490MG/100ML; allergy multi-symptom..........................................................95 517MG/100ML; 350MG/100ML; allergy relief child.....................................................................90 210MG/100ML; 462MG/100ML; allergy relief childrens soln....................................................90 700MG/100ML; 735MG/100ML; allergy relief d-24....................................................................90 120MG/100ML; 209MG/100ML; allergy relief/nasal decongestant........................................90 505MG/100ML; 371MG/100ML; 31.3MEQ/L; allergy relief tabs 10mg, 25mg...........................................90 280MG/100ML; 140MG/100ML; allergy relief tbdp.....................................................................90 189MG/100ML; 350MG/100ML, 61.1MEQ/L; allergy-time..............................................................................90 844MG/100ML; 865MG/100ML; allerhist-1..................................................................................90 595MG/100ML; 627MG/100ML; 425MG/100ML; 255MG/100ML; all-nite multi-symptom cold/flu relief liqd 325mg/15ml; 15mg/15ml; 6.25mg/15ml....................95 561MG/100ML; 850MG/100ML; allopurinol tabs 100mg.........................................................25 893MG/100ML; 146MG/100ML; allopurinol tabs 300mg.........................................................25 253MG/100ML; 614MG/100ML; almacone double strength....................................................58 450MG/100ML; 33.3MEQ/L; 340MG/100ML; ALOE VESTA SKIN CONDITIONER................................54 170MG/100ML; 230MG/100ML; alogliptin....................................................................................41 425MG/100ML, 71.8MEQ/L; 993MG/100ML; alogliptin/metformin hcl.......................................................41 1018MG/100ML; 700MG/100ML; alogliptin/pioglitazone...........................................................41 738MG/100ML; 500MG/100ML; alosetron hydrochloride........................................................62 300MG/100ML; 660MG/100ML; ALPHAGAN P SOLN 0.1%.............................................87 1000MG/100ML; 1050MG/100ML; alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg........................................40 172MG/100ML; 298MG/100ML; alprazolam tabs 1mg, 2mg...................................................40 722MG/100ML; 530MG/100ML; 44.4MEQ/L; ALTABAX...........................................................................54 400MG/100ML; 200MG/100ML; altavera......................................................................................71 270MG/100ML; 500MG/100ML............................. 106 aluminum hydroxide...............................................................58 AMINOSYN M................................................................ 106 alyacen 1/35............................................................................71 AMINOSYN-PF.............................................................. 106 alyacen 7/7/7 tabs..................................................................71 AMINOSYN-PF 7%...................................................... 106 amantadine hcl caps, syrp.....................................................33 AMINOSYN-RF.............................................................. 106 amantadine hcl tabs...............................................................33 amiodarone hcl tabs 100mg, 400mg...............................46 AMBISOME.......................................................................22 amiodarone hcl tabs 200mg................................................46 amcinonide...............................................................................67 AMITIZA............................................................................62 amethia......................................................................................71 amitriptyline hcl tabs 10mg, 150mg.................................20 amethia lo.................................................................................71 amitriptyline hcl tabs 100mg, 25mg, 50mg, 75mg......20 amethyst....................................................................................71 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs amifostine.................................................................................27 10mg; 10mg, 10mg; 80mg, 2.5mg; 10mg, 2.5mg; amikacin sulfate inj 1gm/4ml..............................................10 20mg, 2.5mg; 40mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg, amikacin sulfate inj 500mg/2ml.........................................10 5mg; 40mg, 5mg; 80mg......................................................48 amiloride hcl tabs....................................................................50 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 120

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° 10mg; 20mg, 10mg; 40mg.................................................48 ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, amlodipine besylate/benazepril hydrochloride...............48 40.5MG/2.5GM...............................................................71 amlodipine besylate tabs.......................................................48 ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 50MG/5GM...........71 amlodipine besylate/valsartan.............................................48 ANDROGEL PUMP GEL 1%...........................................71 amlodipine/valsartan/hctz....................................................48 ANDROGEL PUMP GEL 1.62%.....................................71 ammonium lactate crea 12%..............................................54 ANORO ELLIPTA..............................................................93 ammonium lactate crea 12%..............................................54 antacid anti-gas maximum strength.................................58 ammonium lactate lotn 12%...............................................54 antacid fast relief.....................................................................58 ammonium lactate lotn 12%...............................................54 antacid maximum strength..................................................58 amnesteem...............................................................................54 antacid plus anti-gas fast acting.........................................58 amoxapine.................................................................................20 antacid regular strength........................................................58 amoxicillin caps, susr..............................................................14 antacid susp 200mg/5ml; 200mg/5ml; 20mg/5ml.....58 amoxicillin chew.......................................................................14 antibiotic ear.............................................................................88 amoxicillin/clavulanate potassium chew...........................13 anti-dandruff shampoo.........................................................54 amoxicillin/clavulanate potassium er.................................13 anti-diarrheal tabs..................................................................58 anti-fungal crea.......................................................................22 amoxicillin/clavulanate potassium susr antifungal crea.........................................................................22 200mg/5ml; 28.5mg/5ml, 400mg/5ml; 57mg/5ml, 600mg/5ml; 42.9mg/5ml............................13 anti-fungal powder.................................................................22 anti-itch crea............................................................................54 amoxicillin/clavulanate potassium susr 250mg/5ml; 62.5mg/5ml...................................................14 anti-itch maximum strength................................................67 anti-nausea..............................................................................21 amoxicillin/clavulanate potassium tabs 250mg; 125mg.......................................................................................14 APOKYN............................................................................33 apraclonidine............................................................................87 amoxicillin/clavulanate potassium tabs 500mg; 125mg, 875mg; 125mg......................................................14 apri..............................................................................................71 amoxicillin tabs 500mg.........................................................14 APRISO..............................................................................82 amoxicillin tabs 875mg.........................................................14 aprodine.....................................................................................95 APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG...................16 amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; APTIOM TABS 600MG...................................................16 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; APTIVUS CAPS.................................................................39 2.5mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg.............................................52 APTIVUS SOLN................................................................39 aquabase...................................................................................54 amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.875mg; AQUANAZ.........................................................................95 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg...........................................52 AQUASOL A PARENTERAL......................................... 111 aranelle......................................................................................72 amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg.......................................................................52 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML..........44 amphotericin b.........................................................................22 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML.......44 ampicillin caps..........................................................................14 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML.......44 ampicillin sodium inj 1gm.....................................................14 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 25MCG/ML, 300MCG/ML, ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg............................................................................14 40MCG/ML, 60MCG/ML...............................................44 ampicillin-sulbactam.............................................................14 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML, ampicillin susr 125mg/5ml..................................................14 60MCG/0.3ML.................................................................44 ampicillin susr 250mg/5ml..................................................14 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.75ML.....44 AMPYRA............................................................................53 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML, ANADROL-50..................................................................71 40MCG/0.4ML.................................................................44 anagrelide hydrochloride......................................................44 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML.......44 anastrozole tabs.......................................................................30 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML.............44 121

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° ARCALYST.........................................................................80 avita............................................................................................54 ARCAPTA NEOHALER.....................................................94 azacitidine.................................................................................28 aripiprazole odt tbdp 10mg.................................................35 AZASITE.............................................................................84 aripiprazole odt tbdp 15mg.................................................35 azathioprine inj, tabs..............................................................79 aripiprazole soln......................................................................35 azelastine hcl nasal soln 0.1%.............................................90 aripiprazole tabs......................................................................35 azelastine hcl nasal soln 0.15%...........................................90 ARISTADA..........................................................................35 azelastine hcl ophthalmic soln 0.05%...............................87 armodafinil.............................................................................105 AZILECT.............................................................................34 ARRANON........................................................................27 azithromycin inj, tabs.............................................................14 artificial tears oint...................................................................84 azithromycin pack, susr.........................................................14 artificial tears soln 1.4%........................................................84 AZOPT...............................................................................87 ARZERRA...........................................................................32 azo tabs......................................................................................67 ASACOL HD......................................................................82 aztreonam.................................................................................13 ascomp/codeine........................................................................ 1 azurette......................................................................................72 ashlyna.......................................................................................72 baciim.........................................................................................10 ASMANEX HFA.................................................................89 bacitracin external oint 500unit/gm..................................10 ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES...........89 bacitracin inj 50000unit.......................................................10 ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES.........89 bacitracin/neomycin/polymyxin external oint ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES.........89 400unit/gm; 5mg/gm; 5000unit/gm................................10 ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES.........89 bacitracin/neomycin/polymyxin ophthalmic oint ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES......89 400unit/gm; 5mg/gm; 10000unit/gm.............................84 aspir-81....................................................................................... 3 bacitracin ophthalmic oint 500unit/gm...........................84 aspirin adult low strength chew............................................. 3 bacitracin/polymyxin b...........................................................84 aspirin chew................................................................................ 3 bacitracin zinc oint..................................................................10 aspirin/dipyridamole..............................................................44 baclofen tabs............................................................................37 aspirin ec low dose.................................................................... 3 BAL-CARE DHA............................................................ 111 aspirin ec tbec 325mg, 81mg............................................... 3 balsalazide disodium..............................................................82 aspirin enteric coated adult low strength............................ 3 balziva........................................................................................72 aspirin low dose chew, tbec..................................................... 3 banophen caps 25mg, 50mg..............................................90 aspirin tabs 325mg.................................................................. 3 banophen crea 2%; 0.1%......................................................54 aspirin tbec 325mg, 81mg..................................................... 3 banophen liqd 12.5mg/5ml.................................................90 aspir-low...................................................................................... 3 banophen tabs 25mg.............................................................90 atenolol/chlorthalidone tabs 50mg; 25mg......................47 BANZEL.............................................................................17 atenolol/chlorthalidone tabs 100mg; 25mg...................47 BARACLUDE SOLN.........................................................37 atenolol tabs.............................................................................47 baycadron.................................................................................67 ATGAM...............................................................................80 baza antifungal........................................................................22 athletes foot af cream............................................................22 baza protect..............................................................................54 atorvastatin calcium...............................................................51 bcg vaccine................................................................................81 atovaquone...............................................................................32 bekyree.......................................................................................72 atovaquone/proguanil hcl.....................................................32 BELEODAQ.......................................................................28 ATRIPLA.............................................................................37 benazepril hcl/hydrochlorothiazide....................................46 atropine sulfate soln...............................................................84 benazepril hcl tabs..................................................................46 aubra..........................................................................................72 BENDEKA..........................................................................26 augmented betamethasone dipropionate crea, lotn......67 BENLYSTA..........................................................................80 augmented betamethasone dipropionate gel, oint........67 benzepro....................................................................................54 AVASTIN............................................................................28 benzepro short contact..........................................................54 aviane.........................................................................................72 benzonatate..............................................................................95 122

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° benzoyl peroxide cleanser lotn 6%......................................54 brimonidine tartrate...............................................................88 benzoyl peroxide foam, gel....................................................54 BRINTELLIX TABS 10MG, 5MG.....................................19 benzoyl peroxide wash...........................................................54 BRINTELLIX TABS 20MG................................................19 benztropine mesylate inj........................................................33 BRIVIACT INJ, ORAL SOLN............................................16 benztropine mesylate tabs 0.5mg, 1mg............................33 BRIVIACT TABS................................................................16 benztropine mesylate tabs 2mg..........................................33 bromfed dm..............................................................................95 benzyl alcohol...........................................................................84 bromocriptine mesylate caps, tabs.....................................33 BESIVANCE.......................................................................84 bromphen/pseudoephedrine hcl/ BETADINE SURGICAL SCRUB.......................................10 dextromethorphan hbr..........................................................95 betamethasone dipropionate crea, oint............................68 brotapp......................................................................................90 betamethasone dipropionate lotn......................................68 brotapp dm...............................................................................95 betamethasone valerate crea, foam, oint.........................68 BROVEX PEB.....................................................................90 betamethasone valerate lotn...............................................68 budesonide cpep 3mg............................................................68 betaxolol hcl soln 0.5%..........................................................87 budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg...........................................47 0.5mg/2ml, 1mg/2ml...........................................................89 bethanechol chloride..............................................................67 budesonide nasal susp 32mcg/act.....................................89 BETIMOL...........................................................................87 bumetanide inj.........................................................................50 BETOPTIC-S.....................................................................88 bumetanide tabs......................................................................50 bexarotene.................................................................................32 BUPHENYL TABS.............................................................57 BEXSERO...........................................................................81 buprenorphine hcl/naloxone hcl............................................ 9 bicalutamide.............................................................................27 buprenorphine hcl subl............................................................ 9 BICILLIN L-A.....................................................................14 buproban..................................................................................... 9 BICNU................................................................................28 bupropion hcl er.......................................................................19 bion tears...................................................................................84 bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg............19 bisac-evac.................................................................................62 bupropion hcl sr tb12 150mg............................................... 9 bisacodyl....................................................................................62 bupropion hcl tabs..................................................................19 bisacodyl ec...............................................................................62 bupropion hcl xl tb24 150mg..............................................19 biscolax......................................................................................62 bupropion hcl xl tb24 300mg..............................................19 bismatrol maximum strength..............................................58 buspirone hcl tabs 10mg, 15mg, 5mg, 7.5mg...............40 bismatrol susp..........................................................................58 buspirone hcl tabs 30mg......................................................40 bisoprolol fumarate................................................................47 BUSULFEX.........................................................................26 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs butalbital/acetaminophen/caffeine caps............................. 1 2.5mg; 6.25mg, 5mg; 6.25mg...........................................47 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine caps bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 300mg; 50mg; 40mg; 30mg................................................ 1 10mg; 6.25mg........................................................................47 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine caps bleomycin sulfate....................................................................28 325mg; 50mg; 40mg; 30mg................................................ 1 BLINCYTO.........................................................................32 butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; blisovi 24 fe...............................................................................72 50mg; 40mg.............................................................................. 1 blisovi fe 1.5/30.......................................................................72 butalbital/aspirin/caffeine....................................................... 1 blisovi fe 1/20..........................................................................72 butalbital/aspirin/caffeine/codeine....................................... 1 BOOSTRIX.........................................................................81 butalbital compound/codeine................................................ 6 BOSULIF............................................................................30 c 500 tabs..............................................................................111 BPO CREAMY WASH COMPLETE PACK KIT 0............54 cabergoline...............................................................................78 bpo creamy wash complete pack kit 0...............................54 CABOMETYX....................................................................30 BREO ELLIPTA..................................................................89 calcipotriene.............................................................................54 briellyn........................................................................................72 calcitonin-salmon...................................................................82 BRILINTA...........................................................................44 calcitrate.................................................................................106 123

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° calcitrene...................................................................................54 carbidopa tabs.........................................................................34 calcitriol caps, inj.....................................................................82 carboplatin................................................................................28 calcitriol oral soln....................................................................82 carrington antifungal.............................................................22 calcium acetate caps..............................................................67 carteolol hcl..............................................................................88 calcium acetate tabs 667mg................................................67 cartia xt......................................................................................48 calcium carbonate susp 1250mg/5ml...........................106 carvedilol...................................................................................47 calcium carbonate tabs 648mg..........................................58 castor oil....................................................................................58 calcium carbonate tabs 1250mg....................................106 CAYSTON..........................................................................94 calcium chloride...................................................................106 caziant........................................................................................72 calcium gluconate inj...........................................................106 cefaclor caps.............................................................................12 CALCIUM PNV............................................................... 111 cefaclor er..................................................................................12 calphron.....................................................................................67 cefaclor susr 125mg/5ml.....................................................12 camila.........................................................................................76 cefaclor susr 250mg/5ml, 375mg/5ml...........................12 camrese.....................................................................................72 cefadroxil caps, tabs................................................................12 camrese lo.................................................................................72 cefadroxil susr 250mg/5ml..................................................12 CANCIDAS INJ 50MG......................................................22 cefadroxil susr 500mg/5ml..................................................12 CANCIDAS INJ 70MG......................................................22 cefazolin.....................................................................................12 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs cefazolin sodium/dextrose.....................................................12 16mg; 12.5mg........................................................................45 cefazolin sodium inj 100gm, 10gm, 1gm, 1gm; 5%, 300gm, 500mg..............................................................12 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg.............................................45 cefdinir.......................................................................................12 candesartan cilexetil tabs 4mg, 8mg..................................45 cefditoren pivoxil tabs 400mg.............................................12 candesartan cilexetil tabs 16mg, 32mg............................45 cefepime....................................................................................12 capacet......................................................................................... 1 cefepime/dextrose...................................................................12 CAPASTAT SULFATE........................................................26 cefixime......................................................................................12 CAPCOF.............................................................................95 cefotaxime sodium inj 1gm...................................................12 CAPMIST DM....................................................................95 cefotaxime sodium inj 10gm, 2gm, 500mg.....................12 CAPRELSA TABS 100MG...............................................30 cefotetan....................................................................................12 CAPRELSA TABS 300MG...............................................30 cefotetan/dextrose..................................................................12 CAPRON DM....................................................................95 cefoxitin sodium.......................................................................12 captopril/hydrochlorothiazide.............................................46 cefpodoxime proxetil susr......................................................12 captopril tabs 12.5mg, 25mg, 50mg................................46 cefpodoxime proxetil tabs 100mg......................................13 captopril tabs 100mg............................................................46 cefpodoxime proxetil tabs 200mg......................................13 CARAFATE SUSP..............................................................65 cefprozil.....................................................................................13 CARBAGLU.......................................................................57 ceftazidime................................................................................13 carbamazepine chew, susp, tabs..........................................17 ceftazidime/dextrose..............................................................13 carbamazepine er cp12.........................................................17 ceftriaxone/dextrose...............................................................13 carbamazepine er tb12.........................................................17 ceftriaxone in iso-osmotic dextrose....................................13 carbidopa/levodopa...............................................................34 ceftriaxone sodium inj 2gm..................................................13 carbidopa/levodopa/entacapone tabs 12.5mg; ceftriaxone sodium inj 100gm, 10gm, 1gm, 200mg; 50mg.........................................................................34 250mg, 2gm, 500mg............................................................13 carbidopa/levodopa/entacapone tabs 18.75mg; cefuroxime axetil......................................................................13 200mg; 75mg, 25mg; 200mg; 100mg, 31.25mg; cefuroxime sodium inj 1.5gm, 225gm, 7.5gm, 75gm....13 200mg; 125mg, 37.5mg; 200mg; 150mg, 50mg; cefuroxime sodium inj 750mg.............................................13 200mg; 200mg.......................................................................34 celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg............................... 3 carbidopa/levodopa er...........................................................34 celecoxib caps 400mg............................................................. 3 carbidopa/levodopa odt........................................................34 CELLCEPT INTRAVENOUS.............................................79 124

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° CELONTIN.........................................................................16 chlorzoxazone........................................................................104 cephalexin caps 250mg, 500mg........................................13 cholestyramine light...............................................................51 cephalexin caps 750mg........................................................13 cholestyramine pack..............................................................51 cephalexin susr.........................................................................13 cholestyramine powd.............................................................51 cephalexin tabs........................................................................13 chromium chloride...............................................................107 CEREZYME........................................................................57 ciclodan......................................................................................22 CERVARIX..........................................................................81 ciclopirox gel, susp...................................................................22 cetirizine hcl allergy childrens..............................................90 ciclopirox nail lacquer.............................................................22 cetirizine hcl chew, tabs..........................................................90 ciclopirox olamine crea..........................................................22 cetirizine hcl childrens allergy syrp 1mg/ml.....................90 ciclopirox sham........................................................................22 cetirizine hcl childrens soln 5mg/5ml................................90 cilostazol....................................................................................44 cetirizine hcl/pseudoephedrine hcl er................................90 cimetidine hcl...........................................................................61 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK.......................... 9 cimetidine tabs 200mg, 300mg, 800mg.........................61 CHANTIX STARTING MONTH PAK................................. 9 cimetidine tabs 400mg.........................................................61 CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG.......................................... 9 CINRYZE............................................................................79 chateal........................................................................................72 CIPRODEX.........................................................................88 cheratussin ac syrp.................................................................95 ciprofloxacin er.........................................................................15 cheratussin dac........................................................................95 ciprofloxacin hcl soln 0.3%...................................................84 chest congestion relief...........................................................96 ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 750mg..............................15 chest congestion & sinus relief pe.......................................96 ciprofloxacin hcl tabs 250mg, 500mg..............................15 chewable aspirin........................................................................ 3 ciprofloxacin inj, otic soln, susr.............................................15 childrens acetaminophen susp.............................................. 1 ciprofloxacin i.v.-in d5w..........................................................15 childrens allergy.......................................................................90 cisplatin......................................................................................28 childrens aspirin........................................................................ 3 citalopram hydrobromide soln............................................19 childrens aspirin low strength................................................ 3 citalopram hydrobromide tabs 10mg................................19 childrens cold & allergy..........................................................90 citalopram hydrobromide tabs 20mg................................19 childrens ibuprofen................................................................... 3 citalopram hydrobromide tabs 40mg................................19 childrens loratadine................................................................90 CITRANATAL 90 DHA.................................................. 111 childrens mapap rapid tabs.................................................... 1 CITRANATAL ASSURE.................................................. 111 childrens mucus relief cough................................................96 CITRANATAL B-CALM................................................. 111 childrens mucus relief expectorant.....................................96 CITRANATAL DHA........................................................ 111 childrens pain relief plus multi-symptom cold.................96 CITRANATAL RX TABS 120MG; 125MG; childrens pain reliever tbdp..................................................... 1 400UNIT; 2MG; 30UNIT; 50MG; 1MG; 27MG; childrens silapap........................................................................ 1 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 25MG...... 111 childs ibuprofen......................................................................... 3 citric acid/sodium citrate....................................................107 chloramphenicol sodium succinate....................................10 cladribine...................................................................................28 chlorhexidine gluconate oral rinse......................................53 claravis.......................................................................................54 chloroquine phosphate tabs.................................................32 clarithromycin susr.................................................................15 chlorothiazide...........................................................................50 clarithromycin tabs.................................................................15 chlorpheniramine maleate tbcr...........................................90 clearlax powd............................................................................62 chlorphen sr..............................................................................90 clemastine fumarate tabs 1.34mg.....................................90 chlorpromazine hcl inj............................................................34 clemastine fumarate tabs 2.68mg.....................................90 chlorpromazine hcl tabs 10mg...........................................34 clindacin etz pledgets.............................................................55 chlorpromazine hcl tabs 100mg, 200mg, 25mg, clindacin-p................................................................................55 50mg..........................................................................................34 clindamax..................................................................................55 chlorthalidone tabs 25mg....................................................50 clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1%........................55 chlorthalidone tabs 50mg....................................................50 clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1.2%....................55 125

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° clindamycin hcl caps 75mg..................................................10 codeine/guaifenesin soln.......................................................96 clindamycin hcl caps 150mg, 300mg...............................10 codeine sulfate tabs.................................................................. 6 clindamycin palmitate hcl.....................................................10 CODITUSS DM.................................................................96 clindamycin phosphate add-vantage inj 900mg/6ml..10 colchicine caps, tabs...............................................................25 clindamycin phosphate crea 2%.........................................10 cold/allergy childrens.............................................................90 clindamycin phosphate external soln 1%..........................55 cold/cough childrens..............................................................96 clindamycin phosphate foam 1%.......................................55 cold/cough dm childrens.......................................................96 clindamycin phosphate gel 1%............................................55 cold head congestion daytime.............................................96 clindamycin phosphate in d5w............................................10 cold head congestion nighttime..........................................96 clindamycin phosphate inj 150mg/ml, cold head congestion severe daytime................................96 300mg/2ml, 600mg/4ml, 9000mg/60ml, cold multi-symptom daytime...............................................96 900mg/6ml..............................................................................10 cold multi-symptom nighttime............................................96 clindamycin phosphate lotn 1%..........................................55 cold multi-symptom severe daytime..................................96 clindamycin phosphate swab 1%........................................55 colestipol hcl gran, pack........................................................51 clinisol sf 15%.......................................................................107 colestipol hcl tabs....................................................................51 clinpro 5000.............................................................................53 colistimethate sodium............................................................11 clobetasol propionate crea, gel, lotn, oint, sham.............68 colocort......................................................................................68 clobetasol propionate e.........................................................68 COMBIGAN......................................................................84 clobetasol propionate emollient foam...............................68 COMBIVENT RESPIMAT.................................................93 clobetasol propionate foam 0.05%....................................68 COMETRIQ.......................................................................30 clobetasol propionate liqd, soln...........................................68 COMPLERA.......................................................................38 clodan.........................................................................................68 complete allergy medicine caps...........................................90 CLOLAR.............................................................................28 complete lice treatment kit...................................................33 clomipramine hcl caps...........................................................20 completenate.........................................................................111 clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg..........17 compro.......................................................................................34 clonazepam odt tbdp 1mg....................................................16 COMVAX............................................................................81 clonazepam odt tbdp 2mg....................................................16 CONCEPT DHA............................................................. 111 clonazepam tabs 0.5mg........................................................17 CONCEPT OB................................................................ 111 clonazepam tabs 1mg............................................................17 CONEX COLD/ALLERGY.................................................96 clonazepam tabs 2mg............................................................17 constulose.................................................................................62 clonidine hcl ptwk....................................................................45 COPAXONE INJ 20MG/ML.............................................53 clonidine hcl tabs.....................................................................45 COPAXONE INJ 40MG/ML.............................................53 clopidogrel tabs 75mg...........................................................44 copper trace metal...............................................................107 clopidogrel tabs 300mg........................................................44 CORLANOR......................................................................49 clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg................40 cormax scalp application.......................................................68 clorazepate dipotassium tabs 15mg..................................40 cortisone acetate tabs............................................................68 clotrimazole anti-fungal........................................................22 COSMEGEN......................................................................28 clotrimazole/betamethasone dipropionate......................22 COTELLIC..........................................................................28 clotrimazole external crea 1%..............................................22 cough dm...................................................................................96 clotrimazole external crea 1%..............................................23 cough & sore throat day time...............................................96 clotrimazole soln 1%..............................................................23 cough syrup syrp 100mg/5ml.............................................96 clotrimazole soln 1%..............................................................23 coughtab....................................................................................96 clotrimazole troc......................................................................23 CREON CPEP 15000UNIT; 3000UNIT; clotrimazole vaginal crea 1%...............................................23 9500UNIT, 180000UNIT; 36000UNIT; clozapine....................................................................................36 114000UNIT....................................................................57 clozapine odt............................................................................36 CREON CPEP 120000UNIT; 24000UNIT; COARTEM.........................................................................32 76000UNIT, 30000UNIT; 6000UNIT; 126

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° 19000UNIT, 60000UNIT; 12000UNIT; 38000UNIT.57 decara caps 50000unit......................................................111 CRIXIVAN..........................................................................39 decitabine..................................................................................28 cromolyn sodium aers 5.2mg/act.......................................94 decongestant 12hour maximum strength.......................96 cromolyn sodium conc 100mg/5ml..................................58 deep sea nasal spray...............................................................96 cromolyn sodium nebu 20mg/2ml....................................94 delsym cough + chest congestion dm................................96 cromolyn sodium soln 4%.....................................................87 delsym cough + chest congestion dm childrens..............96 cryselle-28................................................................................72 DELSYM COUGH CHILDRENS......................................96 CUBICIN............................................................................11 delsym cough + cold daytime...............................................96 CUPRIMINE.................................................................... 105 delsym cough + cold nighttime............................................96 cyanocobalamin inj..............................................................111 delsym cough + cold nighttime childrens.........................96 cyclafem 1/35..........................................................................72 DELSYM SUER..................................................................96 cyclafem 7/7/7........................................................................72 deltasone...................................................................................68 cyclobenzaprine hcl tabs....................................................105 delyla..........................................................................................72 cyclophosphamide caps........................................................26 DELZICOL..........................................................................82 cyclophosphamide inj............................................................26 DENAVIR............................................................................40 cycloserine................................................................................26 dentagel.....................................................................................53 cyclosporine caps....................................................................79 DEPEN TITRATABS....................................................... 105 cyclosporine inj........................................................................79 DEPOCYT..........................................................................27 cyclosporine modified caps 50mg......................................79 DEPO-ESTRADIOL..........................................................72 cyclosporine modified caps 100mg, 25mg......................79 DEPO-PROVERA.............................................................76 cyclosporine modified soln...................................................79 DESCOVY...........................................................................38 cyproheptadine hcl tabs........................................................90 desenex shake powder...........................................................23 CYRAMZA.........................................................................32 desipramine hcl tabs 10mg, 75mg....................................21 cyred...........................................................................................72 desipramine hcl tabs 100mg, 150mg, 25mg, 50mg....20 CYSTADANE......................................................................57 desmopressin acetate inj, tabs.............................................70 CYSTAGON.......................................................................57 desmopressin acetate nasal soln 0.01%...........................71 CYSTARAN........................................................................84 desogestrel/ethinyl estradiol................................................72 cytarabine aqueous................................................................28 desonide crea, lotn..................................................................68 dacarbazine..............................................................................28 desonide oint............................................................................68 DALIRESP..........................................................................94 desoximetasone crea 0.05%................................................68 DALLERGY LIQD 1MG/ML; 2.5MG/ML.......................90 desoximetasone crea 0.25%................................................68 DALVANCE........................................................................11 desoximetasone gel.................................................................68 danazol caps.............................................................................71 desoximetasone oint...............................................................68 dantrolene sodium caps........................................................37 desvenlafaxine er tb24 50mg..............................................19 dapsone tabs............................................................................26 desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg..............................19 DAPTACEL.........................................................................81 dexamethasone elix................................................................68 DARAPRIM........................................................................32 DEXAMETHASONE INTENSOL.....................................68 darifenacin hydrobromide er................................................66 dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, DARZALEX........................................................................32 20mg/5ml, 4mg/ml...............................................................68 dasetta 1/35.............................................................................72 dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, dasetta 7/7/7...........................................................................72 120mg/30ml...........................................................................68 daunorubicin hcl......................................................................28 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic dayhist allergy 12 hour relief................................................90 soln 0.1%...................................................................................87 daysee........................................................................................72 dexamethasone soln, tabs.....................................................68 DAY TIME MULTI-SYMPTOM COLD/FLU RELIEF dexmethylphenidate hcl.........................................................52 CAPS..................................................................................96 dexrazoxane..............................................................................28 deblitane....................................................................................76 dextroamphetamine sulfate soln.........................................52 127

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° dextroamphetamine sulfate tabs........................................52 DIFICID...............................................................................15 dextromethorphan/guaifenesin soln..................................96 diflorasone diacetate..............................................................68 dextromethorphan hbr monohydrate crys.......................96 diflunisal tabs.............................................................................. 3 dextromethorphan polistirex................................................96 digitek.........................................................................................49 dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45%..........................107 digoxin inj, oral soln................................................................49 dextrose 5%...........................................................................107 digoxin tabs 125mcg..............................................................49 dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex..............................107 digoxin tabs 250mcg..............................................................49 dextrose 5%/lactated ringers............................................107 digox tabs 125mcg.................................................................49 dextrose 5%/nacl 0.2%.......................................................107 digox tabs 250mcg.................................................................49 dextrose 5%/nacl 0.3%.......................................................107 dihydroergotamine mesylate inj..........................................25 dextrose 5%/nacl 0.9%.......................................................107 DILANTIN CAPS 30MG..................................................18 dextrose 5%/nacl 0.33%....................................................107 diltiazem cd...............................................................................48 dextrose 5%/nacl 0.45%....................................................107 diltiazem hcl cd........................................................................48 dextrose 5%/nacl 0.225%.................................................107 diltiazem hcl er cp12..............................................................48 dextrose 5%/potassium chloride 0.15%........................107 diltiazem hcl er cp24 120mg, 180mg, 240mg, dextrose 10%........................................................................107 300mg, 360mg, 420mg......................................................48 dextrose 10% flex container..............................................107 diltiazem hcl er cp24 180mg, 360mg..............................48 dextrose 10%/nacl 0.2%....................................................107 diltiazem hcl er tb24...............................................................48 dextrose 10%/nacl 0.45%................................................107 diltiazem hcl inj 100mg, 125mg/25ml, dextrose 20%........................................................................107 25mg/5ml, 50mg/10ml.......................................................48 dextrose 25%........................................................................107 diltiazem hcl tabs 30mg, 60mg...........................................48 dextrose 30%........................................................................107 diltiazem hcl tabs 120mg, 90mg........................................48 dextrose 40%........................................................................107 dilt-xr..........................................................................................48 dextrose 50%........................................................................107 dimaphen childrens................................................................91 dextrose 70%........................................................................107 dimaphen dm cold & cough..................................................97 DHS TAR............................................................................55 dimenhydrinate tabs...............................................................21 DHS TAR GEL....................................................................55 diocto..........................................................................................58 DHS ZINC..........................................................................55 diphenatol.................................................................................59 diabetic siltussin das-na........................................................96 diphenhist..................................................................................91 diabetic siltussin-dm..............................................................97 diphenhydramine hcl caps....................................................91 diabetic siltussin-dm maximum strength.........................97 diphenhydramine hcl inj........................................................91 diabetic tussin..........................................................................97 diphenhydramine hcl tabs 25mg........................................91 diabetic tussin dm...................................................................97 diphenhydramine hcl/zinc acetate......................................55 diabetic tussin maximum strength.....................................97 diphenoxylate/atropine liqd..................................................59 diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg....................................17 diphenoxylate/atropine tabs.................................................59 diazepam inj 5mg/ml.............................................................40 diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric................81 diazepam intensol...................................................................40 disopyramide phosphate caps 100mg..............................46 diazepam oral soln 1mg/ml..................................................40 disopyramide phosphate caps 150mg..............................46 diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg........................................40 disulfiram tabs............................................................................ 8 diclofenac potassium............................................................... 3 divalproex sodium...................................................................17 diclofenac sodium dr................................................................ 3 divalproex sodium dr..............................................................17 diclofenac sodium er................................................................ 3 divalproex sodium er...............................................................17 diclofenac sodium gel.............................................................55 DOCEFREZ INJ 20MG.....................................................28 dicloxacillin sodium.................................................................14 docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, dicyclomine hcl caps, soln, tabs...........................................58 160mg/8ml, 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, didanosine cpdr 125mg........................................................38 80mg/4ml, 80mg/8ml..........................................................28 didanosine cpdr 200mg, 250mg, 400mg.......................38 docqlace.....................................................................................62 128

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° doc-q-lax...................................................................................62 ducodyl.......................................................................................62 docu............................................................................................59 DUET DHA 400............................................................. 111 docusate sodium caps 100mg............................................62 DUET DHA BALANCED MISC 120MG; docusate sodium & senna stimulant laxative/stool 2800UNIT; 215MG; 640UNIT; 55MG; 1.8MG; softener......................................................................................62 12MCG; 0; 0; 0; 1MG; 25MG; 0; 25MG; 20MG; docusate sodium tabs............................................................62 267MG; 0; 210MCG; 50MG; 2MG; 0; 65MCG; docusil........................................................................................62 1.5MG; 15MG; 25MG.................................................. 111 DOCUSOL MINI...............................................................59 duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg.......................................19 dofetilide....................................................................................46 duloxetine hcl cpep 30mg.....................................................19 dok...............................................................................................62 duloxetine hcl cpep 40mg.....................................................19 dok plus......................................................................................62 duramorph.................................................................................. 6 donepezil hcl tabs 10mg.......................................................18 DUREZOL..........................................................................87 donepezil hcl tabs 23mg, 5mg............................................18 dutasteride................................................................................66 donepezil hcl tbdp...................................................................18 dutasteride/tamsulosin hydrochloride...............................67 dorzolamide hcl.......................................................................88 ear wax removal drops...........................................................88 dorzolamide hcl/timolol maleate........................................88 ear wax removal kit.................................................................88 double antibiotic......................................................................11 earwax treatment drops........................................................88 doxazosin...................................................................................45 econazole nitrate crea............................................................23 doxazosin mesylate tabs 1mg, 2mg...................................45 econtra ez..................................................................................76 doxazosin mesylate tabs 8mg..............................................45 ecpirin........................................................................................... 3 doxepin hcl caps 100mg, 10mg, 25mg, 50mg, 75mg......21 ED A-HIST.........................................................................91 doxepin hcl caps 150mg.......................................................21 ed a-hist dm liqd......................................................................97 doxepin hcl conc......................................................................21 ed a-hist pse.............................................................................97 doxepin hydrochloride............................................................55 EDARBI..............................................................................45 doxercalciferol caps................................................................82 EDARBYCLOR...................................................................45 doxorubicin hcl.........................................................................28 ed bron gp.................................................................................97 doxorubicin hcl liposome.......................................................28 ED CHLORPED.................................................................91 doxy 100....................................................................................15 ED CHLORPED D.............................................................91 doxycycline caps 75mg..........................................................16 ed chlorped jr............................................................................91 doxycycline caps 150mg.......................................................16 ed-chlortan...............................................................................91 doxycycline hyclate caps 50mg...........................................15 EDURANT..........................................................................38 doxycycline hyclate caps 100mg.........................................15 EFFIENT.............................................................................44 doxycycline hyclate dr.............................................................15 EGRIFTA INJ 1MG.............................................................71 doxycycline hyclate inj............................................................15 EGRIFTA INJ 2MG.............................................................71 doxycycline hyclate tabs 20mg............................................15 ELIDEL................................................................................55 doxycycline hyclate tabs 100mg.........................................15 elinest.........................................................................................72 doxycycline monohydrate caps 50mg...............................15 ELITEK................................................................................28 doxycycline monohydrate caps 100mg............................15 elite-ob....................................................................................111 doxycycline monohydrate tabs 50mg, 75mg..................16 ELLA...................................................................................76 doxycycline monohydrate tabs 100mg, 150mg.............16 EMCYT...............................................................................27 doxycycline susr.......................................................................16 EMEND CAPS 0, 125MG, 80MG..................................22 driminate...................................................................................21 EMEND CAPS 40MG......................................................22 DRISDOL CAPS............................................................. 111 emoquette.................................................................................72 dronabinol.................................................................................22 EMPLICITI..........................................................................32 drospirenone/ethinyl estradiol tabs 3mg; 0.02mg.........72 EMSAM..............................................................................19 drospirenone/ethinyl estradiol tabs 3mg; 0.03mg.........72 EMTRIVA............................................................................38 DROXIA..............................................................................27 enalapril maleate/hydrochlorothiazide.............................46 129

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° enalapril maleate tabs............................................................46 erythromycin gel 2%..............................................................55 ENBRACE HR................................................................. 111 erythromycin oint 5mg/gm..................................................84 ENBREL INJ 25MG...........................................................79 erythromycin pads 2%...........................................................55 ENBREL INJ 25MG/0.5ML.............................................79 erythromycin soln 2%............................................................55 ENBREL INJ 50MG/ML...................................................79 erythromycin stearate tabs...................................................15 ENBREL SURECLICK........................................................79 ESBRIET.............................................................................97 endacof-dm..............................................................................97 ESCAVITE D................................................................... 111 endocet tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg...................... 6 ESCAVITE LQ................................................................. 111 endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg................... 6 escitalopram oxalate soln......................................................19 endodan....................................................................................... 6 escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg..............................20 enema ready-to-use...............................................................62 escitalopram oxalate tabs 20mg.........................................19 ENEMEEZ MINI.................................................................59 esgic caps.................................................................................... 1 ENEMEEZ PLUS................................................................62 esomeprazole magnesium....................................................66 ENGERIX-B.......................................................................81 esomeprazole sodium............................................................66 enoxaparin sodium.................................................................43 estarylla......................................................................................72 enpresse-28.............................................................................72 ESTRACE CREA................................................................72 enskyce.......................................................................................72 estradiol/norethindrone acetate.........................................72 entacapone...............................................................................33 estradiol pttw............................................................................73 entecavir....................................................................................37 estradiol ptwk...........................................................................72 enteric coated aspirin............................................................... 3 estradiol tabs 0.5mg, 1mg....................................................73 ENTRESTO........................................................................45 estradiol tabs 2mg..................................................................73 enulose.......................................................................................62 ethambutol hcl.........................................................................26 ENVARSUS XR..................................................................79 ethosuximide............................................................................16 epinastine hcl...........................................................................87 etidronate disodium................................................................83 EPIPEN 2-PAK..................................................................94 etodolac caps.............................................................................. 4 EPIPEN-JR 2-PAK.............................................................94 etodolac er tb24 400mg, 500mg........................................ 3 epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 50mg/25ml...............28 etodolac er tb24 600mg......................................................... 3 epitol...........................................................................................18 etodolac tabs.............................................................................. 4 EPIVIR HBV SOLN............................................................37 etoposide inj..............................................................................30 eplerenone................................................................................50 EVOTAZ..............................................................................39 epoprostenol sodium..............................................................95 EVZIO................................................................................... 9 eprosartan mesylate...............................................................45 exemestane...............................................................................30 EPZICOM...........................................................................38 EXJADE............................................................................ 105 EQUETRO..........................................................................40 extra action cough...................................................................97 ERAXIS...............................................................................23 EXTRA-VIRT PLUS DHA.............................................. 111 ERBITUX.............................................................................28 eye drops allergy relief...........................................................84 ergocalciferol soln................................................................111 FABRAZYME.....................................................................57 ergoloid mesylates tabs.........................................................18 fallback solo..............................................................................76 ERIVEDGE..........................................................................31 falmina.......................................................................................73 errin............................................................................................76 famciclovir tabs 125mg, 250mg........................................40 ERWINAZE........................................................................28 famciclovir tabs 500mg........................................................40 ery................................................................................................55 famotidine inj 200mg/20ml, 20mg/2ml, 40mg/4ml....61 ERYTHROCIN LACTOBIONATE.....................................15 famotidine premixed..............................................................61 erythromycin base..................................................................15 famotidine susr 40mg/5ml..................................................61 erythromycin/benzoyl peroxide...........................................55 famotidine tabs 10mg...........................................................61 erythromycin cpep 250mg...................................................15 famotidine tabs 20mg, 40mg..............................................61 erythromycin ethylsuccinate tabs.......................................15 FANAPT TABS 10MG......................................................35 130

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° FANAPT TABS 12MG, 1MG, 2MG, 4MG, 6MG, flecainide acetate tabs 50mg...............................................46 8MG...................................................................................35 flecainide acetate tabs 100mg, 150mg............................46 FANAPT TITRATION PACK.............................................35 FLEET BISACODYL...........................................................59 FARESTON........................................................................27 FLEET ENEMA..................................................................62 FARYDAK...........................................................................28 fleet laxative..............................................................................62 FASLODEX.........................................................................28 FLEET OIL..........................................................................62 FAZACLO TBDP 12.5MG, 150MG, 200MG...............36 FLEET PEDIATRIC............................................................63 felbamate..................................................................................17 FLONASE ALLERGY RELIEF............................................89 felodipine er tb24 2.5mg, 5mg...........................................49 FLONASE ALLERGY RELIEF CHILDRENS.....................89 felodipine er tb24 10mg.......................................................49 floriva chew 75mg; 0; 40mcg; 600unit; 1mg; fenofibrate caps 130mg, 43mg..........................................50 6mcg; 262mcg; 0; 15mg; 1.8mg; 1.5mg; 0.25mg; fenofibrate caps 150mg, 50mg..........................................51 1.3mg; 20unit; 2000unit; 5mg........................................112 fenofibrate micronized...........................................................50 FLORIVA LIQD 0.25MG/ML; 400UNIT/ML............. 107 fenofibrate tabs 120mg, 40mg...........................................51 FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 48mg, 54mg.............51 50MCG/BLIST..................................................................89 fenofibric acid...........................................................................51 FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST...................89 fenofibric acid dr......................................................................51 FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT..............................89 fentanyl citrate oral transmucosal........................................ 6 FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT.... 89 fentanyl pt72 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr................ 6 fluconazole in dextrose...........................................................23 fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 37.5mcg/hr, fluconazole in nacl inj 100mg/50ml; 0.9%, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr........................................................ 6 400mg/200ml; 0.9%............................................................23 ferate.......................................................................................107 fluconazole susr, tabs..............................................................23 ferosul......................................................................................107 flucytosine.................................................................................23 FERRIPROX SOLN 100MG/ML.....................................83 fludarabine phosphate...........................................................28 FERRIPROX TABS 500MG........................................... 105 fludrocortisone acetate tabs.................................................68 FERRLECIT...................................................................... 107 flunisolide..................................................................................89 ferrous sulfate elix................................................................107 fluocinolone acetonide body................................................55 ferrous sulfate tabs 325mg...............................................107 fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025%..................68 FETZIMA............................................................................20 fluocinolone acetonide oil 0.01%.......................................88 FETZIMA TITRATION PACK............................................20 fluocinolone acetonide oint 0.025%..................................68 feverall adults............................................................................. 1 fluocinolone acetonide scalp................................................55 feverall childrens........................................................................ 1 fluocinolone acetonide soln 0.01%....................................68 FEVERALL INFANTS.......................................................... 1 fluocinonide crea 0.1%..........................................................68 feverall junior strength............................................................. 1 fluocinonide crea 0.05%.......................................................69 fever reducer childrens............................................................. 1 fluocinonide-e..........................................................................68 fexofenadine hcl.......................................................................91 fluocinonide gel........................................................................69 fexofenadine hcl childrens allergy.......................................91 fluocinonide oint, soln............................................................69 fexofenadine/pseudoephedrine...........................................91 fluor-a-day soln....................................................................107 fiber-lax......................................................................................62 fluoride chew 0.25mg.........................................................107 fiber laxative tabs.....................................................................62 fluoride chew 1.1mg, 2.2mg.............................................107 fiber tabs....................................................................................62 fluoridex daily defense............................................................53 fiber therapy powd 58.6%....................................................62 fluoritab chew 0.5mg, 1mg...............................................107 finasteride tabs 5mg...............................................................67 fluoritab soln..........................................................................108 FIRAZYR.............................................................................79 fluorometholone......................................................................87 FIRMAGON.......................................................................78 fluorouracil crea 0.5%............................................................55 fish oil caps 0; 0; 1000mg; 300mg....................................83 fluorouracil crea 5%...............................................................55 FLEBOGAMMA DIF.........................................................80 fluorouracil external soln 2%, 5%.......................................55 131

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° fluorouracil inj 2.5gm/50ml.................................................28 FREAMINE III INJ 89MEQ/L; 710MG/100ML; fluoxetine...................................................................................20 950MG/100ML; 3MEQ/L; 24MG/100ML; fluoxetine dr..............................................................................20 1400MG/100ML; 280MG/100ML; fluoxetine hcl caps, soln.........................................................20 690MG/100ML; 910MG/100ML; fluoxetine hcl tabs 10mg, 20mg..........................................20 730MG/100ML; 530MG/100ML; fluoxetine hcl tabs 60mg.......................................................20 560MG/100ML; 10MMOLE/L; 120MG/100ML; fluphenazine decanoate inj...................................................34 1120MG/100ML; 590MG/100ML; fluphenazine hcl conc, inj......................................................34 10MEQ/L; 400MG/100ML; 150MG/100ML; fluphenazine hcl elix................................................................34 660MG/100ML............................................................ 108 fluphenazine hcl tabs 2.5mg................................................34 FRESHKOTE......................................................................84 fluphenazine hcl tabs 10mg, 1mg, 5mg...........................34 fructose...................................................................................105 FLURA-DROPS SOLN 0.25MG/DROP..................... 108 fungoid-d..................................................................................23 flurbiprofen sodium................................................................87 FUNGOID TINCTURE SOLN..........................................23 flurbiprofen tabs 50mg........................................................... 4 furosemide inj 10mg/ml........................................................50 flurbiprofen tabs 100mg......................................................... 4 furosemide oral soln...............................................................50 flutamide....................................................................................27 furosemide tabs.......................................................................50 fluticasone propionate crea 0.05%....................................69 FUSILEV.............................................................................28 fluticasone propionate lotn 0.05%.....................................69 FUZEON.............................................................................39 fluticasone propionate oint 0.005%..................................69 fyavolv........................................................................................73 fluticasone propionate susp 50mcg/act............................89 FYCOMPA SUSP...............................................................16 fluvastatin caps 20mg............................................................51 FYCOMPA TABS 2MG.....................................................16 fluvastatin caps 40mg............................................................51 FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG....16 fluvastatin sodium er..............................................................51 gabapentin caps, soln, tabs...................................................17 fluvoxamine maleate tabs 25mg.........................................20 GABITRIL TABS 12MG, 16MG......................................17 fluvoxamine maleate tabs 100mg, 50mg.........................20 galantamine hydrobromide cp24.......................................18 FOCALGIN 90 DHA...................................................... 112 galantamine hydrobromide soln.........................................18 FOCALGIN CA............................................................... 112 galantamine hydrobromide tabs.........................................18 FOLCAL DHA................................................................. 112 GAMASTAN S/D..............................................................80 FOLCAPS OMEGA 3..................................................... 112 GAMMAGARD LIQUID...................................................80 FOLET ONE.................................................................... 112 GAMMAGARD S/D IGA LESS THAN 1MCG/ML.......80 folic acid inj............................................................................112 GAMMAKED.....................................................................80 folic acid tabs 1mg...............................................................112 GAMMAPLEX...................................................................80 FOLIVANE-OB............................................................... 112 GAMUNEX-C....................................................................80 FOLIVANE-PRX DHA NF.............................................. 112 ganciclovir inj............................................................................37 FOLOTYN...........................................................................28 GARDASIL.........................................................................81 fomepizole..............................................................................105 GARDASIL 9......................................................................81 fondaparinux sodium.............................................................43 gas relief....................................................................................59 FORADIL AEROLIZER......................................................94 gas relief maximum strength...............................................59 formula em...............................................................................21 GAS-X EXTRA STRENGTH CHEW................................59 FORTEO.............................................................................83 gatifloxacin................................................................................84 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide.............................46 GATTEX..............................................................................59 fosinopril sodium tabs 10mg...............................................46 GAUZE PADS 2”X2”........................................................83 fosinopril sodium tabs 20mg, 40mg..................................46 gavilax powd.............................................................................63 fosphenytoin sodium..............................................................18 gavilyte-c...................................................................................63 FOSRENOL CHEW...........................................................67 gavilyte-g...................................................................................63 FOSRENOL PACK 750MG..............................................67 gavilyte-h...................................................................................59 FOSRENOL PACK 1000MG...........................................67 132

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° gavilyte-n/flavor pack............................................................63 glipizide xl tb24 2.5mg, 5mg...............................................41 GAVISCON SUSP.............................................................59 glipizide xl tb24 10mg...........................................................41 GAZYVA.............................................................................32 GLUCAGEN HYPOKIT.....................................................42 gemcitabine..............................................................................28 GLUCAGON EMERGENCY KIT......................................42 gemcitabine hcl........................................................................28 glucose chew 4gm..................................................................42 gemfibrozil tabs.......................................................................51 glutose 15.................................................................................42 generlac.....................................................................................63 glyburide/metformin hcl........................................................41 gengraf caps 100mg, 25mg................................................79 glyburide micronized tabs 1.5mg.......................................41 gengraf soln..............................................................................79 glyburide micronized tabs 3mg, 6mg................................41 gentak.........................................................................................84 glyburide tabs 1.25mg...........................................................41 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj glyburide tabs 2.5mg, 5mg..................................................41 0.8mg/ml; 0.9%......................................................................10 glycolax......................................................................................63 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj glycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 0.4mg/2ml, 1mg/5ml.....58 0.9mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; glycopyrrolate inj 4mg/20ml...............................................58 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; 0.9%.....10 glycopyrrolate tabs..................................................................58 gentamicin sulfate crea 0.1%...............................................55 glydo............................................................................................. 8 gentamicin sulfate external oint 0.1%...............................55 gnp acid control 150 maximum strength.........................61 gentamicin sulfate inj 10mg/ml..........................................10 gnp acid reducer maximum strength.................................61 gentamicin sulfate inj 40mg/ml..........................................10 gnp acid reducer tabs 10mg................................................61 gentamicin sulfate ophthalmic oint 0.3%.........................84 gnp adult aspirin low strength............................................... 4 gentamicin sulfate ophthalmic soln 0.3%........................84 gnp all day allergy....................................................................91 gentamicin sulfate pediatric.................................................10 gnp all day allergy childrens.................................................91 GENTEAL MILD................................................................84 gnp all day allergy-d...............................................................91 GENTEAL MILD TO MODERATE...................................84 gnp all day pain relief............................................................... 4 genteal pm................................................................................85 gnp allergy.................................................................................91 GENTEAL SEVERE...........................................................85 gnp allergy & congestion relief.............................................91 GENVOYA..........................................................................37 gnp allergy multi-symptom..................................................97 GEODON INJ.....................................................................35 gnp allergy relief......................................................................91 gianvi..........................................................................................73 gnp allergy relief for kids tbdp..............................................91 gildagia......................................................................................73 gnp antacid anti-gas..............................................................59 gildess 1.5/30..........................................................................73 gnp antacid maximum strength..........................................59 gildess 1/20..............................................................................73 gnp anti-diarrheal tabs..........................................................59 gildess 24 fe..............................................................................73 gnp anti-itch.............................................................................55 gildess fe 1.5/30......................................................................73 gnp artificial tears soln 0.5%; 0.6%....................................85 gildess fe 1/20.........................................................................73 gnp aspirin low dose................................................................. 4 GILENYA............................................................................53 gnp aspirin tabs......................................................................... 4 GILOTRIF............................................................................31 gnp aspirin tbec 325mg.......................................................... 4 glatopa.......................................................................................53 gnp athletes foot......................................................................23 GLEEVEC TABS 100MG..................................................31 gnp bacitracin zinc..................................................................11 GLEEVEC TABS 400MG..................................................31 gnp childrens allergy...............................................................91 GLEOSTINE CAPS 5MG..................................................26 gnp childrens ibuprofen........................................................... 4 glimepiride................................................................................41 gnp childrens pain relief.......................................................... 1 glipizide er.................................................................................41 gnp childrens pain relief plus cold.......................................97 glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg...................41 gnp childrens plus multi-symptom cold............................97 glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; gnp clearlax...............................................................................63 500mg.......................................................................................41 gnp clotrimazole 3..................................................................23 glipizide tabs.............................................................................41 gnp cold & allergy childrens..................................................91 133

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° gnp cold & allergy maximum strength...............................97 gnp mucus relief cold & sinus...............................................97 gnp cold & cough childrens...................................................97 gnp mucus relief dm...............................................................97 gnp cold head congestion night time.................................97 gnp mucus relief severe congestion & cold.......................97 gnp cough dm er......................................................................97 gnp multi-symptom cold nighttime...................................97 gnp cough relief.......................................................................97 gnp nasal decongestant.........................................................97 GNP DAILY PRENATAL................................................. 112 gnp nasal decongestant pemaximum strength...............97 gnp dayhist allergy..................................................................91 gnp nasal spray........................................................................98 gnp day time cold & flu..........................................................97 gnp nasal spray extra moisturizing.....................................98 gnp day time cold/flu..............................................................97 gnp natural fiber powd 28.3%.............................................63 gnp day time cold/flu relief...................................................97 gnp nicotine mini lozenge....................................................... 9 gnp day time sinus..................................................................97 gnp nicotine polacrilex............................................................. 9 gnp ear drops...........................................................................88 gnp nicotine polacrilex mini.................................................... 9 gnp ear systems.......................................................................88 gnp night time cold & flu.......................................................98 gnp enema................................................................................63 gnp night time cold & flu multi-symptom.........................98 gnp flu relief therapy seere cold daytime...........................97 gnp night time cough.............................................................98 gnp flu relief therapy severe cold nighttime.....................97 gnp nighttime sleep aid.........................................................91 gnp heartburn relief................................................................61 gnp no drip nasal spray..........................................................98 gnp hemorrhoidal oint...........................................................55 gnp nose drops extra strength.............................................98 gnp hydrocortisone/aloe.......................................................69 GNP OMEPRAZOLE........................................................66 gnp hydrocortisone crea 0.5%.............................................69 gnp pain & fever childrens....................................................... 1 gnp hydrocortisone plus........................................................69 gnp pain relief extra strength................................................. 1 gnp ibuprofen junior strength................................................ 4 gnp pediatric electrolyte soln 35meq/l; 20gm/l; gnp ibuprofen tabs.................................................................... 4 5gm/l; 20meq/l; 45meq/l..................................................108 gnp infants gas relief..............................................................59 gnp pseudoephedrine hcl 12 hour......................................98 gnp infants pain/fever.............................................................. 1 gnp pseudoephedrine hcl er.................................................98 gnp infants pain relief............................................................... 1 gnp senna-lax...........................................................................63 gnp lansoprazole.....................................................................66 gnp senna plus.........................................................................63 gnp laxative tbec......................................................................63 gnp sinus congestion & pain daytime................................98 gnp lice solution kit.................................................................33 gnp stomach relief maximum strength.............................59 gnp lice treatment liqd...........................................................33 gnp stomach relief susp 262mg/15ml..............................59 gnp loperamide hcl.................................................................59 gnp stool softener....................................................................63 gnp loratadine..........................................................................91 gnp stool softener/stimulant laxative.................................63 gnp loratadine childrens........................................................91 gnp tab tussin...........................................................................98 gnp loratadine-d 12hr...........................................................91 gnp tab tussin dm....................................................................98 gnp loratadine-d 24 hour.....................................................91 gnp terbinafine hydrochloride.............................................23 gnp lubricant eye drops.........................................................85 gnp tioconazole 1....................................................................23 gnp lubricating plus eye drops.............................................85 gnp tolnaftate...........................................................................23 gnp magnesium citrate soln 1.745gm/30ml..................63 gnp triple antibiotic.................................................................11 gnp masanti maximum strength.........................................59 gnp triple antibiotic plus........................................................11 gnp masanti regular strength..............................................59 gnp tussin..................................................................................98 gnp miconazole 3....................................................................23 gnp tussin cf cough & cold....................................................98 gnp miconazorb af..................................................................23 gnp tussin cf max multi-symptom cold.............................98 gnp milk of magnesia.............................................................63 gnp tussin cough long acting...............................................98 gnp mineral oil enema enem 100%...................................63 gnp tussin dm...........................................................................98 gnp mucus-er...........................................................................97 gnp tussin dm cough..............................................................98 gnp mucus relief......................................................................97 gnp tussin dm max..................................................................98 gnp mucus relief cold flu & sore throat..............................97 gnp tussin dm max cough & chest congestion................98 134

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° gnp ultra lubricant eye drops...............................................85 heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, goodsense all day allergy.......................................................91 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml..............43 goodsense day time cold &flu severe non-drowsy..........98 heparin sodium/nacl 0.9%...................................................43 goodsense hemorrhoidal ointment....................................55 heparin sodium/nacl 0.45%.................................................43 goodsense lubricating plus eye drops................................85 heparin sodium/sodium chloride 0.9%.............................43 goodsense mucus relief.........................................................98 heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix...............43 goodsense nicotine gum.......................................................... 9 hepatamine............................................................................108 goodsense pain & fever childrens.......................................... 2 HERCEPTIN.......................................................................29 goodsense pain & fever infants.............................................. 2 HETLIOZ......................................................................... 105 goodsense senna laxative......................................................63 HEXALEN..........................................................................26 granisetron hcl tabs................................................................22 HIBERIX..............................................................................81 griseofulvin microsize susp...................................................23 hm acid reducer tabs 150mg...............................................61 griseofulvin microsize tabs....................................................23 hm advanced antacid maximum strength........................59 griseofulvin ultramicrosize....................................................23 hm all day allergy.....................................................................91 guaiatussin ac..........................................................................98 hm allergy..................................................................................91 guaifenesin ac..........................................................................98 hm allergy childrens................................................................91 guaifenesin and pseudoephedrine hydrochloride...........98 hm allergy complete childrens.............................................91 guaifenesin/codeine................................................................98 hm allergy complete-d...........................................................91 guaifenesin dac........................................................................98 hm allergy & congestion........................................................91 guaifenesin-dm.......................................................................98 hm allergy relief childrens.....................................................92 guaifenesin er...........................................................................98 hm allergy relief & nasaldecongestant...............................92 guaifenesin soln.......................................................................98 hm allergy relief tabs, tbdp....................................................92 guaifenesin tabs 200mg.......................................................98 hm allgery multi symptom....................................................92 guanfacine er............................................................................52 hm antacid/antigas.................................................................59 guanidine hcl............................................................................25 hm antacid anti-gas extrastrength.....................................59 HALAVEN..........................................................................28 hm anti-diarrheal....................................................................59 halobetasol propionate crea.................................................69 hm anti-nausea.......................................................................59 halobetasol propionate oint.................................................69 hm artificial tears....................................................................85 haloperidol conc......................................................................34 hm aspirin................................................................................... 4 haloperidol decanoate...........................................................34 hm aspirin ec low dose............................................................. 4 haloperidol lactate..................................................................34 hm bacitracin...........................................................................11 haloperidol tabs 0.5mg, 1mg, 20mg, 5mg......................34 HM CASTOR OIL..............................................................59 haloperidol tabs 10mg, 2mg...............................................34 hm cetirizine hcl childrens.....................................................92 HARVONI..........................................................................37 hm chest congestion relief....................................................98 HAVRIX..............................................................................81 hm chest congestion relief dm.............................................98 healthylax..................................................................................63 hm clearlax................................................................................63 heartburn relief 150 maximum strength..........................61 hm cold & allergy childrens...................................................98 heartburn relief maximum strength...................................61 hm cold & cough childrens....................................................98 heartburn relief tabs 10mg, 200mg..................................61 hm cold & sinus relief.............................................................99 heartburn treatment 24 hour..............................................66 hm cough dm...........................................................................99 heather.......................................................................................76 hm day time..............................................................................99 hecoria.......................................................................................79 hm double antibiotic..............................................................11 HEMENATAL OB........................................................... 112 hm earwax removal aid..........................................................88 HEMENATAL OB + DHA.............................................. 112 hm earwax removal kit...........................................................88 hemorrhoidal oint...................................................................55 hm enema.................................................................................63 hemorrhoidal supp 88.44%; 0.25%, 88.7%; 0.25%....55 hm enema mineral oil............................................................63 heparin sodium/d5w..............................................................43 hm enema ready-to-use.......................................................63 135

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° hm eye itch relief soln 0.025%............................................87 hm stomach relief maximumstrength...............................59 hm eye itch relief soln 0.025%............................................87 hm stomach relief susp 262mg/15ml...............................59 hm famotidine tabs 10mg, 20mg......................................61 hm stool softener caps...........................................................63 hm fexofenadine hcl...............................................................92 hm stool softener maximum strength................................63 hm fiber......................................................................................63 hm triple antibiotic..................................................................11 hm gas relief chew..................................................................59 hm tussin adult........................................................................99 hm gas relief infants drops....................................................59 hm tussin adult cough & chest congestion dm................99 hm hydrocortisone/aloe maximum strength...................56 hm tussin adult multi-symptom cold.................................99 hm hydrocortisone plus.........................................................55 H.P. ACTHAR.....................................................................71 hm ibuprofen.............................................................................. 4 HUMALOG........................................................................42 hm ibuprofen childrens............................................................ 4 HUMALOG KWIKPEN.....................................................42 hm ibuprofen ib......................................................................... 4 HUMALOG MIX 50/50...................................................42 hm ibuprofen infants................................................................ 4 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN.................................42 hm lansoprazole......................................................................66 HUMALOG MIX 75/25...................................................42 hm laxative tbec.......................................................................63 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN.................................42 hm lice killing maximum strength.......................................33 HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 20MG/0.4ML.................79 hm lice treatment....................................................................33 HUMIRA INJ 40MG/0.8ML............................................79 hm loperamide hcl..................................................................59 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE hm loratadine...........................................................................92 STARTER PACK.................................................................79 hm loratadine childrens.........................................................92 HUMIRA PEN....................................................................79 hm lubricating plus.................................................................85 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER................79 hm magnesium citrate...........................................................63 HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER............................79 hm milk of magnesia..............................................................63 HUMULIN 70/30.............................................................42 hm motion relief......................................................................21 HUMULIN 70/30 KWIKPEN..........................................42 hm motion sickness relief......................................................59 HUMULIN N......................................................................42 hm mucus er tb12 600mg...................................................99 HUMULIN N KWIKPEN...................................................42 hm naproxen sodium................................................................ 4 HUMULIN R......................................................................42 hm nasal decongestant..........................................................99 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)......................42 hm nasal decongestant 12 hour.........................................99 HUMULIN R U-500 KWIKPEN......................................43 hm nasal decongestant pe....................................................99 hydralazine hcl inj, tabs..........................................................52 hm nasal spray.........................................................................99 hydrochlorothiazide caps......................................................50 hm nicotine polacrilex.............................................................. 9 hydrochlorothiazide tabs 12.5mg......................................50 hm nicotine transdermal system........................................... 9 hydrochlorothiazide tabs 25mg, 50mg............................50 hm nicotine transdermal system step 3.............................. 9 hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg, hm night time cold & flu........................................................99 325mg; 7.5mg.......................................................................... 7 hm night time multi symptom cold & flu...........................99 hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg.......... 7 hm nose drops extra strength..............................................99 hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln HM OMEPRAZOLE..........................................................66 325mg/15ml; 7.5mg/15ml.................................................. 6 hm pain & fever childrens........................................................ 2 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs hm pain & fever infants............................................................ 2 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg................. 7 hm pain relief childrens........................................................... 2 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs hm pain relief extra strength.................................................. 2 325mg; 2.5mg.......................................................................... 6 hm pain reliever......................................................................... 2 hydrocodone bitartrate/homatropine methylbromide..99 hm povidone-iodine...............................................................11 hydrocodone/ibuprofen tabs 2.5mg; 200mg, hm senna-s...............................................................................63 7.5mg; 200mg.......................................................................... 7 hm severe cold & flu................................................................99 hydrocodone/ibuprofen tabs 10mg; 200mg, 5mg; hm sinus nasal spray..............................................................99 200mg......................................................................................... 7 136

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° hydrocodone polistirex/chlorpheniramine polistirex......99 ICLUSIG TABS 45MG......................................................31 hydrocortisone/acetic acid....................................................88 idarubicin hcl............................................................................29 hydrocortisone/aloe................................................................69 iferex 150...............................................................................108 hydrocortisone butyrate crea, oint, soln............................69 ifosfamide..................................................................................29 hydrocortisone butyrate (lipophilic)....................................69 ILARIS.................................................................................80 hydrocortisone crea 0.5%, 1%............................................69 ILEVRO...............................................................................87 hydrocortisone crea 1%, 2.5%............................................69 ilotycin........................................................................................85 hydrocortisone enem, tabs...................................................69 imatinib mesylate tabs 100mg............................................31 hydrocortisone in absorbase................................................69 imatinib mesylate tabs 400mg............................................31 hydrocortisone lotn 2.5%.....................................................69 IMBRUVICA.......................................................................31 hydrocortisone maximum strength crea...........................69 imipenem/cilastatin................................................................13 imipramine hcl tabs................................................................21 hydrocortisone maximum strength plus 12 moisturizers..............................................................................69 imiquimod crea........................................................................56 hydrocortisone oint 0.5%, 1%.............................................69 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.).............................................81 hydrocortisone oint 1%.........................................................69 inatal advance.......................................................................112 hydrocortisone oint 2.5%.....................................................69 inatal ultra..............................................................................112 hydrocortisone valerate crea................................................69 INCRELEX..........................................................................71 hydrocortisone valerate oint.................................................69 INCRUSE ELLIPTA............................................................93 hydromet...................................................................................99 indapamide...............................................................................50 hydromorphone hcl inj 4mg/ml............................................ 7 INFANRIX...........................................................................81 infants gas relief susp 20mg/0.3ml...................................59 hydromorphone hcl inj 10mg/ml, 1mg/ml, 2mg/ ml, 50mg/5ml............................................................................ 7 infants ibuprofen....................................................................... 4 hydromorphone hcl liqd.......................................................... 7 infants pain relief susp 80mg/0.8ml.................................... 2 hydromorphone hcl tabs......................................................... 7 infants simethicone................................................................60 hydrophilic petrolatum..........................................................56 INFED.............................................................................. 108 hydroskin...................................................................................69 infuvite....................................................................................112 hydrous emulsified base........................................................56 infuvite adult..........................................................................112 hydroxocobalamin...............................................................112 infuvite pediatric...................................................................112 hydroxychloroquine sulfate tabs..........................................32 INLYTA TABS 1MG...........................................................31 hydroxyprogesterone caproate inj......................................76 INLYTA TABS 5MG...........................................................31 hydroxyurea caps.....................................................................27 INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2”.... 83 hydroxyzine hcl inj, syrp.........................................................92 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16”... 83 hydroxyzine hcl tabs................................................................92 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2”...... 83 hydroxyzine pamoate caps 25mg, 50mg.........................92 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16”....... 83 hydroxyzine pamoate caps 100mg....................................92 INSUPEN 33GX4MM......................................................83 IBRANCE...........................................................................29 INTELENCE TABS 25MG................................................38 ibu-200....................................................................................... 4 INTELENCE TABS 100MG, 200MG.............................38 ibudone tabs 5mg; 200mg..................................................... 7 intense cough reliever extra strength.................................99 ibu-drops..................................................................................... 4 intralipid inj 20gm/100ml.................................................108 ibu-drops infants....................................................................... 4 INTRALIPID INJ 30GM/100ML.................................. 108 ibuprofen caps........................................................................... 4 INTRON A INJ 10MU/ML, 18MU, 50MU, ibuprofen childrens................................................................... 4 6000000UNIT/ML..........................................................29 ibuprofen junior strength........................................................ 4 INTRON A W/DILUENT...................................................29 ibuprofen susp............................................................................ 4 introvale.....................................................................................73 ibuprofen tabs 200mg............................................................. 4 INVANZ INJ 1GM..............................................................13 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg............................ 4 INVEGA SUSTENNA........................................................35 ICLUSIG TABS 15MG......................................................31 INVEGA TRINZA...............................................................35 137

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° INVIRASE...........................................................................39 JANUVIA TABS 100MG, 25MG.....................................41 INVOKAMET.....................................................................41 jencycla......................................................................................76 INVOKANA TABS 100MG..............................................41 JENTADUETO....................................................................41 INVOKANA TABS 300MG..............................................41 JENTADUETO XR..............................................................41 iophen c-nr...............................................................................99 JEVTANA............................................................................29 iophen dm-nr...........................................................................99 jinteli...........................................................................................73 iophen-nr..................................................................................99 jock itch spray...........................................................................23 IPOL INACTIVATED IPV..................................................81 jolessa.........................................................................................73 ipratropium bromide/albuterol sulfate..............................93 jolivette.......................................................................................76 ipratropium bromide inhalation soln.................................93 J-TAN D PD........................................................................92 ipratropium bromide nasal soln..........................................93 juleber.........................................................................................73 irbesartan..................................................................................45 junel 1.5/30..............................................................................73 irbesartan/hydrochlorothiazide...........................................45 junel 1/20..................................................................................73 IRESSA...............................................................................31 junel fe 1.5/30.........................................................................73 irinotecan..................................................................................29 junel fe 1/20.............................................................................73 IRON CHEWS PEDIATRIC............................................ 105 junel fe 24.................................................................................73 ISENTRESS CHEW...........................................................37 junior mapap.............................................................................. 2 ISENTRESS PACK.............................................................37 KABIVEN......................................................................... 108 ISENTRESS TABS..............................................................37 KADCYLA..........................................................................29 isoniazid inj...............................................................................26 kaitlib fe......................................................................................73 isoniazid syrp............................................................................26 KALETRA SOLN...............................................................39 isoniazid tabs 100mg.............................................................26 KALETRA TABS 100MG; 25MG....................................39 isoniazid tabs 300mg.............................................................26 KALETRA TABS 200MG; 50MG....................................39 ISOPROPYL ALCOHOL WIPES......................................11 KALYDECO PACK..............................................................94 ISOPTO TEARS.................................................................85 KALYDECO TABS..............................................................94 isosorbide dinitrate er.............................................................51 kao-tin caps 240mg...............................................................63 isosorbide dinitrate tabs........................................................51 kao-tin susp 262mg/15ml...................................................60 isosorbide mononitrate er.....................................................51 kariva..........................................................................................73 isosorbide mononitrate tabs 10mg....................................52 kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring..................................................108 isosorbide mononitrate tabs 20mg....................................52 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9%....................................................108 isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9%...........................10 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45%..................................................108 isradipine...................................................................................49 kcl 0.15%/d5w/lr..................................................................108 ISTODAX............................................................................29 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2%..................................................108 itch relief extra strength.........................................................56 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9%..................................................108 itraconazole caps.....................................................................23 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45%...............................................108 ivermectin tabs.........................................................................32 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225%............................................108 i-vite.........................................................................................112 kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45%............................................108 IXEMPRA KIT....................................................................29 kelnor 1/35...............................................................................73 IXIARO...............................................................................81 ketoconazole crea, sham.......................................................23 JAKAFI................................................................................31 ketoconazole tabs....................................................................23 jantoven tabs 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, 7.5mg........43 ketoprofen caps......................................................................... 4 jantoven tabs 10mg, 2.5mg, 5mg......................................43 ketoprofen er.............................................................................. 4 JANUMET..........................................................................41 ketorolac tromethamine........................................................87 JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG..........................41 ketotifen fumarate soln..........................................................87 JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; KEYTRUDA........................................................................32 50MG.................................................................................41 kidkare cough/cold..................................................................99 JANUVIA TABS 50MG.....................................................41 kimidess.....................................................................................73 138

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° KINRIX................................................................................81 LATUDA TABS 40MG, 80MG........................................35 kionex......................................................................................105 LATUDA TABS 120MG, 20MG, 60MG........................35 klor-con..................................................................................108 laxative feminine......................................................................64 klor-con 8...............................................................................108 laxative supp, tbec...................................................................64 klor-con 10............................................................................108 layolis fe.....................................................................................73 KLOR-CON 25.............................................................. 108 leena...........................................................................................73 klor-con/ef.............................................................................109 leflunomide...............................................................................80 klor-con m10........................................................................108 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE.........................................31 KLOR-CON M15........................................................... 108 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE......................................31 klor-con m20........................................................................108 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE......................................31 klor-con sprinkle...................................................................108 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE......................................31 konsyl caps................................................................................63 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE......................................31 konsyl fiber................................................................................63 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE......................................31 KONSYL PACK 60.3%.....................................................63 lessina.........................................................................................73 konsyl powd 28.3%, 30.9%..................................................64 LETAIRIS............................................................................95 KONSYL POWD 60.3%, 71.67%..................................64 letrozole.....................................................................................30 KORLYM.............................................................................41 leucovorin calcium inj.............................................................29 ks ibuprofen................................................................................ 4 leucovorin calcium tabs 5mg...............................................29 k-sol.........................................................................................108 leucovorin calcium tabs 10mg, 15mg, 25mg.................29 ks stool softener.......................................................................64 LEUKERAN........................................................................26 kurvelo........................................................................................73 LEUKINE INJ 250MCG....................................................44 KUVAN...............................................................................58 leuprolide acetate inj..............................................................78 KYNAMRO.........................................................................51 levalbuterol hcl nebu..............................................................94 labetalol hcl inj, tabs...............................................................47 levalbuterol nebu.....................................................................94 lactated ringers dextrose 5% viaflex................................109 LEVEMIR............................................................................43 lactated ringers viaflex........................................................109 LEVEMIR FLEXTOUCH....................................................43 lactulose soln 10gm/15ml...................................................64 levetiracetam............................................................................16 LAMISIL ADVANCED.......................................................23 levobunolol hcl.........................................................................88 lamisil af defense aerp...........................................................23 levocarnitine..........................................................................105 LAMISIL AT........................................................................23 levocetirizine dihydrochloride soln.....................................92 LAMISIL AT SPRAY...........................................................23 levocetirizine dihydrochloride tabs.....................................92 lamivudine soln 10mg/ml.....................................................38 levofloxacin in d5w..................................................................15 lamivudine tabs 100mg........................................................37 levofloxacin inj 25mg/ml.......................................................15 lamivudine tabs 150mg, 300mg........................................38 levofloxacin ophthalmic soln 0.5%.....................................85 lamivudine/zidovudine...........................................................38 levofloxacin oral soln 25mg/ml...........................................15 lamotrigine chew, tabs...........................................................17 levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 750mg......................15 lamotrigine titration...............................................................17 levoleucovorin calcium..........................................................29 lansoprazole cpdr 15mg.......................................................66 levoleucovorin inj 250mg/25ml.........................................29 LANTUS.............................................................................43 levonest......................................................................................73 LANTUS SOLOSTAR........................................................43 levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; 0..................74 l-arginine powd........................................................................83 levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 20mcg; larin 1.5/30..............................................................................73 90mcg........................................................................................74 larin 1/20..................................................................................73 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg...74 larin 24 fe..................................................................................73 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; larin fe 1.5/30..........................................................................73 0.15mg, 0; 0, 20mcg; 0.1mg..............................................74 larin fe 1/20..............................................................................73 levonorgestrel tabs 0.75mg, 1.5mg...................................76 latanoprost................................................................................84 levonorgestrel tabs 1.5mg....................................................76 139

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° levora 0.15/30-28.................................................................74 loperamide hcl liqd, susp.......................................................60 levothyroxine sodium inj........................................................77 lopreeza.....................................................................................74 levothyroxine sodium tabs 100mcg, 112mcg, loratadine childrens................................................................92 125mcg, 150mcg, 25mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg....77 loratadine-d 12hr...................................................................92 levothyroxine sodium tabs 137mcg, 175mcg, loratadine-d 24hr...................................................................92 200mcg, 300mcg...................................................................77 loratadine hives relief.............................................................92 levoxyl tabs 100mcg, 112mcg, 150mcg, 50mcg, loratadine tabs.........................................................................92 75mcg, 88mcg........................................................................77 lorazepam inj 2mg/ml, 4mg/ml...........................................40 levoxyl tabs 125mcg, 137mcg, 175mcg, 200mcg, lorazepam intensol..................................................................40 25mcg........................................................................................77 lorazepam tabs 0.5mg...........................................................40 LEXIVA...............................................................................39 lorazepam tabs 1mg...............................................................40 LIALDA...............................................................................82 lorazepam tabs 2mg...............................................................40 lice killing maximum strength sham...................................33 lorcet............................................................................................. 7 lice treatment creme rinse....................................................33 lorcet hd....................................................................................... 7 lidocaine crea 4%...................................................................... 8 lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg............................................. 7 lidocaine hcl external soln 4%................................................ 8 lortab tabs 325mg; 5mg......................................................... 7 lidocaine hcl gel 2%.................................................................. 8 lortab tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg....................... 7 lidocaine hcl inj 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4%.......................... 8 LORTUSS EX LIQD 10MG/5ML; 100MG/5ML; lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml..................................46 30MG/5ML.......................................................................99 lidocaine hcl jelly gel 2%.......................................................... 8 loryna.........................................................................................74 lidocaine hcl mouth/throat soln 4%..................................... 8 losartan potassium/hydrochlorothiazide..........................45 lidocaine oint.............................................................................. 8 losartan potassium tabs 25mg, 50mg..............................45 lidocaine/prilocaine crea......................................................... 8 losartan potassium tabs 100mg.........................................45 lidocaine/prilocaine kit............................................................. 8 LOTEMAX..........................................................................87 lidocaine ptch............................................................................. 8 lovastatin...................................................................................51 lidocaine viscous........................................................................ 8 LOVAZA.............................................................................51 lindane lotn...............................................................................33 low-ogestrel..............................................................................74 lindane sham............................................................................33 loxapine succinate caps 10mg, 50mg, 5mg....................34 linezolid inj.................................................................................11 loxapine succinate caps 25mg.............................................34 linezolid susr.............................................................................11 lubricant eye drops dry eye therapy....................................85 linezolid tabs.............................................................................11 lubricating eye drops..............................................................85 LINZESS.............................................................................62 lubricating plus eye drops.....................................................85 liothyronine sodium tabs.......................................................77 lubrifresh p.m...........................................................................85 liquitears....................................................................................85 ludent......................................................................................109 lisinopril.....................................................................................46 LUMIGAN..........................................................................84 lisinopril/hydrochlorothiazide..............................................46 LUMIZYME........................................................................58 lithium........................................................................................40 LUPRON DEPOT..............................................................78 lithium carbonate caps, tabs................................................41 LUPRON DEPOT-PED.....................................................78 lithium carbonate er...............................................................40 lutera...........................................................................................74 LOHIST-D..........................................................................92 LYNPARZA.........................................................................29 lohist-dm...................................................................................99 LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, lokara..........................................................................................69 50MG, 75MG...................................................................16 lomedia 24 fe...........................................................................74 LYRICA CAPS 225MG, 300MG.....................................16 lomustine...................................................................................26 LYRICA SOLN....................................................................16 LONSURF TABS 6.14MG; 15MG..................................27 LYSODREN........................................................................78 LONSURF TABS 8.19MG; 20MG..................................27 lyza..............................................................................................76 loperamide hcl caps................................................................60 mag-delay..............................................................................109 140

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° MAGNEBIND 300............................................................67 mercaptopurine tabs..............................................................27 magnesium citrate soln 1.745gm/30ml..........................64 meropenem..............................................................................13 magnesium oxide tabs 241.3mg, 400mg........................60 meropenem/sodium chloride...............................................13 magnesium sulfate inj.........................................................109 mesalamine enem, kit............................................................82 major-prep hemorrhoidal oint 14%; 74.9%; 0.25%....56 mesna.........................................................................................29 malathion..................................................................................33 MESNEX TABS..................................................................29 manganese trace metal......................................................109 MESTINON SYRP.............................................................25 mapap.......................................................................................... 2 MESTINON TIMESPAN...................................................25 mapap acetaminophen extrastrength................................. 2 metadate er...............................................................................52 mapap childrens........................................................................ 2 METAMUCIL ORIGINAL TEXTURE POWD 48.57%... 64 mapap extra strength............................................................... 2 metamucil smooth texture powd 58.6%...........................64 mapap sinus maximum strength congestion and pain.99 metaproterenol sulfate syrp, tabs........................................94 maprotiline hcl.........................................................................20 metformin hcl er tb24 500mg, 750mg............................41 margesic...................................................................................... 2 metformin hcl er tb24 1000mg, 500mg.........................41 marlissa.....................................................................................74 metformin hcl tabs..................................................................41 MARNATAL-F................................................................ 112 methadone hcl conc................................................................. 6 MARPLAN.........................................................................19 methadone hcl inj...................................................................... 6 MARQIBO.........................................................................29 methadone hcl oral soln.......................................................... 6 MATULANE.......................................................................26 methadone hcl tabs.................................................................. 6 matzim la...................................................................................49 methadone hcl tbso.................................................................. 6 m-clear wc................................................................................99 methadose tbso......................................................................... 6 meclizine hcl chew..................................................................21 methazolamide........................................................................50 meclizine hcl tabs 12.5mg....................................................21 methenamine hippurate........................................................11 meclizine hcl tabs 12.5mg, 25mg......................................21 methimazole tabs....................................................................79 meclofenamate sodium caps................................................. 4 METHOCEL E4M PREMIUM..........................................83 medroxyprogesterone acetate inj........................................76 methotrexate sodium inj 1gm/40ml, 1gm, medroxyprogesterone acetate tabs 5mg..........................76 250mg/10ml, 50mg/2ml....................................................79 medroxyprogesterone acetate tabs 10mg, 2.5mg.........76 methotrexate tabs...................................................................80 mefloquine hcl..........................................................................32 methoxsalen caps....................................................................56 megestrol acetate susp 40mg/ml.......................................76 methscopolamine bromide...................................................58 megestrol acetate tabs...........................................................76 methyclothiazide tabs............................................................50 MEKINIST TABS 0.5MG..................................................31 methylergonovine maleate...................................................67 MEKINIST TABS 2MG......................................................31 methylphenidate hcl er cp24 30mg...................................52 meloxicam susp......................................................................... 4 methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 20mg........................52 meloxicam tabs.......................................................................... 4 methylphenidate hcl sr...........................................................52 melphalan hydrochloride......................................................26 methylphenidate hcl tabs......................................................53 memantine hcl.........................................................................18 methylprednisolone acetate inj............................................69 memantine hcl titration pak.................................................18 methylprednisolone dose pack............................................69 memantine hydrochloride soln............................................18 methylprednisolone sodiumsuccinate...............................69 MENACTRA......................................................................81 methylprednisolone tabs.......................................................69 M-END PE.........................................................................99 metipranolol.............................................................................88 MENEST.............................................................................74 metoclopramide hcl inj..........................................................60 MENHIBRIX.......................................................................81 metoclopramide hcl oral soln, tabs.....................................60 MENOMUNE-A/C/Y/W-135........................................81 metolazone...............................................................................50 MENVEO............................................................................81 metoprolol/hydrochlorothiazide.........................................47 MEPHYTON................................................................... 112 metoprolol succinate er tb24 100mg, 25mg, 50mg....47 MEPRON...........................................................................32 metoprolol succinate er tb24 200mg................................47 141

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° metoprolol tartrate inj............................................................47 mitomycin.................................................................................29 metoprolol tartrate tabs 37.5mg, 75mg..........................47 mitoxantrone hcl......................................................................29 metoprolol tartrate tabs 100mg, 25mg, 50mg..............47 M-M-R II............................................................................81 METRO IV..........................................................................11 modafinil tabs 100mg........................................................105 metronidazole caps 375mg.................................................11 modafinil tabs 200mg........................................................105 metronidazole crea 0.75%...................................................56 moderiba tabs..........................................................................37 metronidazole gel 0.75%......................................................56 moexipril hcl tabs 7.5mg.......................................................46 metronidazole gel 1%............................................................56 moexipril hcl tabs 15mg........................................................46 metronidazole in nacl 0.79%...............................................11 moexipril/hydrochlorothiazide............................................46 metronidazole lotn 0.75%....................................................56 molindone hydrochloride tabs 5mg...................................36 metronidazole tabs 250mg, 500mg.................................11 molindone hydrochloride tabs 10mg................................36 metronidazole vaginal............................................................11 molindone hydrochloride tabs 25mg................................36 mexiletine hcl............................................................................47 mometasone furoate crea.....................................................70 MIACALCIN INJ.................................................................83 mometasone furoate oint, soln............................................70 mi-acid gas relief.....................................................................60 mono-linyah.............................................................................74 mi-acid maximum strength..................................................60 mononessa................................................................................74 mi-acid susp.............................................................................60 montelukast sodium...............................................................93 miconazole 1............................................................................23 morgidox 1x100mg caps......................................................16 miconazole 3 combo pack....................................................23 morgidox 2x100mg caps......................................................16 miconazole 7............................................................................24 morphine sulfate er cp24 10mg, 30mg, 60mg................ 6 miconazole crea.......................................................................24 morphine sulfate er cp24 100mg, 20mg, 30mg, miconazole nitrate external crea, vaginal crea, supp.....24 50mg, 60mg, 80mg................................................................. 6 miconazorb af..........................................................................56 morphine sulfate er cp24 120mg, 45mg, 75mg, microgestin 1.5/30.................................................................74 90mg............................................................................................ 6 microgestin 1/20....................................................................74 morphine sulfate er tbcr 15mg.............................................. 6 microgestin 24 fe....................................................................74 morphine sulfate er tbcr 100mg, 200mg, 30mg, microgestin fe...........................................................................74 60mg............................................................................................ 6 microgestin fe 1.5/30............................................................74 morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 10mg/ml, micro guard powd...................................................................24 150mg/30ml, 15mg/ml, 1mg/ml, 25mg/ml, 2mg/ midodrine hcl...........................................................................45 ml, 4mg/ml, 50mg/ml, 5mg/ml, 8mg/ml........................... 7 MIGERGOT........................................................................25 morphine sulfate inj 10mg/ml, 1mg/ml.............................. 7 miglitol.......................................................................................42 morphine sulfate oral soln 10mg/5ml................................ 7 MILK OF MAGNESIA CONCENTRATE..........................60 morphine sulfate oral soln 20mg/5ml................................ 7 milk of magnesia susp 1200mg/15ml, morphine sulfate oral soln 100mg/5ml.............................. 7 400mg/5ml, 7.75%...............................................................64 morphine sulfate tabs 15mg.................................................. 7 MILLIPRED........................................................................69 morphine sulfate tabs 30mg.................................................. 7 MILLIPRED DP..................................................................69 motion sickness.......................................................................21 mimvey.......................................................................................74 motion-time.............................................................................21 mimvey lo..................................................................................74 MOVANTIK........................................................................60 minitran.....................................................................................52 MOVIPREP........................................................................64 minocycline hcl caps...............................................................16 MOXEZA............................................................................85 minoxidil tabs...........................................................................52 MOZOBIL..........................................................................44 mintox.........................................................................................60 MUCINEX..........................................................................99 mintox maximum strength....................................................60 mucinex chest congestion childrens...................................99 mirtazapine...............................................................................19 MUCINEX CHILDRENS COLD COUGH & SORE mirtazapine odt........................................................................19 THROAT.............................................................................99 misoprostol...............................................................................65 MUCINEX CHILDRENS MULTI-SYMPTOM COLD.....99 142

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° MUCINEX CHILDRENS MULTI-SYMPTOM COLD 2mcg/ml; 5unit/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; & FEVER.......................................................................... 100 0.5mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml................................113 MUCINEX CONGESTION & COUGH CHILDRENS. 100 multivitamin with fluoride chew 60mg; 4.5mcg; mucinex cough childrens....................................................100 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.25mg; MUCINEX D.................................................................... 100 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit, 60mg; MUCINEX DM................................................................ 100 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.5mg; MUCINEX D MAXIMUM STRENGTH......................... 100 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit..............................113 MUCINEX DM MAXIMUM STRENGTH..................... 100 multi-vit/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; MUCINEX FAST-MAX COLD FLU& SORE 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ THROAT LIQD................................................................ 100 ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml...........................112 mucinex fast-max cold flu& sore throat tabs................100 multi-vit/iron/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; mucinex fast-max cold & sinus tabs................................100 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ MUCINEX FAST-MAX DAY TIME/NIGHT ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml...........................113 TIME MISC 650MG/20ML; 20MG/20ML; mult-vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 25MG/20ML; 400MG/20ML; 10MG/20ML.......... 100 4.5mcg; 0.5mg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; mucinex fast-max dm max.................................................100 0; 1.05mg; 2500unit; 15unit...........................................112 mucinex fast-max night time cold & flu liqd, tabs........100 mupirocin calcium..................................................................56 MUCINEX FAST-MAX SEVERE COLD LIQD............. 100 mupirocin crea.........................................................................56 mucinex fast-max severe cold & sinus............................100 mupirocin oint..........................................................................56 mucinex fast-max severe cold tabs..................................100 MURO 128 OINT.............................................................85 MUCINEX FAST-MAX SEVERE CONGESTION & MURO 128 SOLN 5%.....................................................85 COUGH LIQD................................................................ 100 MUSTARGEN....................................................................26 MUCINEX FOR KIDS PACK 100MG........................... 100 mvc-fluoride..........................................................................113 MUCINEX MAXIMUM STRENGTH............................ 100 M.V.I.-12 WITHOUT VITAMIN K................................. 112 MUCINEX MULTI-SYMPTOM COLD DAY/NIGHT M.V.I. ADULT.................................................................. 112 PACK................................................................................ 100 M.V.I. PEDIATRIC........................................................... 112 mucinex multi-symptom cold night time childrens.....100 mycophenolate mofetil caps, tabs......................................80 mucinex sinus-max full force.............................................100 mycophenolate mofetil susr.................................................80 mucinex sinus-max night time congestion & cough...100 myorisan....................................................................................56 mucinex sinus-max pressure & pain................................100 MYRBETRIQ......................................................................66 mucinex sinus-max severe congestion relief liqd, tabs.100 mytab gas..................................................................................60 MUCINEX STUFFY NOSE & COLD CHILDRENS...... 100 mytab gas max str...................................................................60 mucosa dm............................................................................100 my way.......................................................................................77 mucus-er................................................................................101 myzilra........................................................................................74 mucus relief...........................................................................100 nabumetone............................................................................... 5 mucus relief childrens.........................................................100 nadolol/bendroflumethiazide..............................................48 mucus relief cough childrens.............................................100 nadolol tabs 20mg..................................................................48 mucus relief dm....................................................................101 nadolol tabs 40mg, 80mg....................................................48 MULTAQ............................................................................47 nafcillin.......................................................................................14 multi-symptom allergy..........................................................92 NAGLAZYME....................................................................58 multi vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; nalbuphine hcl inj...................................................................... 7 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 1mg; naloxone hcl inj 0.4mg/ml....................................................... 9 1.05mg; 15unit; 2500unit................................................112 naloxone hcl inj 1mg/ml.......................................................... 9 multi-vitamin/fluoride/iron soln 35mg/ml; naltrexone hcl tabs.................................................................... 8 400unit/ml; 5unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ NAMENDA SOLN............................................................19 ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml.113 NAMENDA TABS..............................................................19 multi-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; NAMENDA TITRATION PAK...........................................18 143

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° NAMENDA XR CP24 14MG...........................................19 neomycin/polymyxin/dexamethasone susp......................85 NAMENDA XR CP24 21MG, 28MG, 7MG..................19 neomycin/polymyxin/gramicidin.........................................85 NAMENDA XR TITRATION PACK..................................18 neomycin/polymyxin/hc........................................................88 NAMZARIC.......................................................................18 neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic naphazoline hcl........................................................................85 susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml...................................85 naproxen dr tbec 375mg........................................................ 5 neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; naproxen dr tbec 500mg........................................................ 5 3.5mg/ml; 10000unit/ml.....................................................88 naproxen sodium caps............................................................. 5 neomycin sulfate.....................................................................10 naproxen sodium tabs 220mg............................................... 5 neo-polycin...............................................................................85 naproxen sodium tabs 275mg, 550mg.............................. 5 NEPHRAMINE............................................................... 109 naproxen susp............................................................................ 5 NESTABS........................................................................ 113 naproxen tabs............................................................................. 5 NESTABS ABC............................................................... 113 naratriptan hcl.........................................................................25 NESTABS DHA............................................................... 113 NARCAN.............................................................................. 9 neuac..........................................................................................56 NASAL DECONGESTANT LIQD, SYRP...................... 101 NEUMEGA.........................................................................44 nasal decongestant pe........................................................101 NEUPOGEN......................................................................44 nasal decongestant pe maximum strength...................101 NEUPRO............................................................................33 nasal decongestant soln.....................................................101 NEVANAC..........................................................................87 nasal decongestant spray...................................................101 nevirapine er tb24 100mg...................................................38 nasal decongestant tabs 30mg........................................101 nevirapine er tb24 400mg...................................................38 nasal spray 12 hour.............................................................101 nevirapine susp........................................................................38 nasal spray anti-drip...........................................................101 nevirapine tabs.........................................................................38 nasal spray x-moist..............................................................101 NEXA PLUS.................................................................... 113 NASCOBAL.................................................................... 113 NEXAVAR...........................................................................31 NASONEX.........................................................................89 next choice one dose..............................................................77 NATACHEW CHEW 120MG; 2700UNIT; niacin er.....................................................................................51 400UNIT; 12MCG; 0; 0; 1MG; 28MG; 20MG; niacin sr cpcr 250mg............................................................... 5 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT................................... 113 niacin sr cpcr 500mg..........................................................113 NATALVIRT 90 DHA...................................................... 113 nicardipine hcl caps 20mg....................................................49 NATALVIRT CA............................................................... 113 nicardipine hcl caps 30mg....................................................49 nateglinide.................................................................................42 NICODERM CQ.................................................................. 9 NATELLE ONE............................................................... 113 nicorelief...................................................................................... 9 NATPARA..........................................................................83 NICORETTE......................................................................... 9 natural balance tears soln 0.1%; 0.3%..............................85 NICORETTE MINI............................................................... 9 natural coenzyme q10...........................................................83 NICORETTE STARTER KIT................................................ 9 natural fiber therapy powd 30.9%, 48.57%....................64 nicotine polacrilex gum, lozg.................................................. 9 natures tears soln 0.1%; 0.3%.............................................85 nicotine pt24.............................................................................. 9 NEBUPENT.......................................................................33 nicotine transdermal system.................................................. 9 necon 0.5/35-28....................................................................74 NICOTROL NS.................................................................... 9 necon 1/35...............................................................................74 nifedipine er tb24 30mg, 60mg, 90mg............................49 NECON 1/50-28.............................................................74 nifedipine er tb24 90mg.......................................................49 necon 7/7/7.............................................................................74 night time multi-symptom cold/flu relief.......................101 NECON 10/11-28...........................................................74 nighttime sinus congestion & pain..................................101 nefazodone hcl.........................................................................20 nighttime sleep aid tabs 25mg............................................92 neomycin/bacitracin/polymyxin..........................................85 nikki.............................................................................................74 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone............85 NILANDRON.....................................................................27 neomycin/polymyxin/dexamethasone oint.......................85 NINLARO...........................................................................29 144

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° NIPENT..............................................................................29 NOVOLIN 70/30 RELION..............................................43 nisoldipine.................................................................................49 NOVOLIN N......................................................................43 nisoldipine er............................................................................49 NOVOLIN N RELION.......................................................43 nite-time cold/flu..................................................................101 NOVOLIN R.......................................................................43 nite-time cough....................................................................101 NOVOLIN R RELION........................................................43 nite-time multi-symptom cold/flu relief liqd NOVOLOG........................................................................43 325mg/15ml; 15mg/15ml; 6.25mg/15ml, NOVOLOG FLEXPEN.......................................................43 650mg/30ml; 30mg/30ml; 12.5mg/30ml.................101 NOVOLOG MIX 70/30....................................................43 nitrofurantoin macrocrystals...............................................11 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN.............43 nitrofurantoin monohydrate................................................11 NOVOLOG PENFILL........................................................43 nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals....................11 NOXAFIL INJ......................................................................24 nitrofurantoin susp.................................................................11 NOXAFIL SUSP, TBEC......................................................24 nitroglycerin inj........................................................................52 nrs nasal relief.......................................................................101 nitroglycerin lingual................................................................52 NUEDEXTA........................................................................53 nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/hr, 0.4mg/ NULOJIX.............................................................................80 hr, 0.6mg/hr.............................................................................52 NUPLAZID.........................................................................35 nitroglycerin transdermal pt24 0.2mg/hr........................52 nutrilipid.................................................................................109 NITROSTAT.......................................................................52 nyamyc.......................................................................................24 NIVA-PLUS..................................................................... 113 nyquil severe cold/flu...........................................................101 nohist-dm...............................................................................101 nystatin crea, oint, powd, susp, tabs...................................24 nohist-lq....................................................................................92 nystop.........................................................................................24 non-aspirin childrens susp..................................................... 2 OB COMPLETE/DHA................................................... 113 nora-be......................................................................................77 OB COMPLETE GOLD................................................. 113 NORDITROPIN FLEXPRO...............................................71 OB COMPLETE ONE.................................................... 113 norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous OB COMPLETE PETITE................................................ 113 fumarate....................................................................................74 OB COMPLETE PREMIER............................................ 113 norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 5mcg; OB COMPLETE TABS................................................... 113 1mg.............................................................................................75 O-CAL PRENATAL........................................................ 113 norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs ocella..........................................................................................75 20mcg; 1mg.............................................................................74 OCTAGAM........................................................................80 norethindrone acetate tabs..................................................77 octreotide acetate...................................................................78 norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate......74 ODEFSEY...........................................................................38 norethindrone tabs.................................................................77 ODOMZO..........................................................................29 norgestimate/ethinyl estradiol.............................................75 OFEV............................................................................... 101 NORINYL 1+50................................................................75 ofloxacin ophthalmic soln 0.3%..........................................85 norlyroc......................................................................................77 ofloxacin otic soln 0.3%.........................................................88 NORTHERA.......................................................................49 ofloxacin tabs 400mg............................................................15 nortrel 0.5/35 (28).................................................................75 OGESTREL........................................................................75 nortrel 1/35..............................................................................75 olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 3mg............................20 nortrel 7/7/7............................................................................75 olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 12mg, 25mg; nortriptyline hcl caps 10mg, 25mg, 75mg......................21 6mg, 50mg; 12mg, 50mg; 6mg.........................................20 nortriptyline hcl caps 50mg.................................................21 olanzapine inj...........................................................................35 nortriptyline hcl soln...............................................................21 olanzapine odt..........................................................................35 NORVIR..............................................................................39 olanzapine tabs 2.5mg..........................................................35 NOVAFERRUM 125...................................................... 109 olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg, 7.5mg.......35 NOVAFERRUM PEDIATRIC DROPS........................... 109 olopatadine hcl nasal soln 0.6%..........................................92 NOVOLIN 70/30..............................................................43 olopatadine hcl ophthalmic soln 0.1%..............................87 145

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° omega-3-acid ethyl esters...................................................51 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, omeprazole cpdr 10mg.........................................................66 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg............................................... 8 omeprazole cpdr 20mg.........................................................66 oxycodone/aspirin..................................................................... 8 omeprazole cpdr 40mg.........................................................66 oxycodone hcl caps................................................................... 7 omeprazole magnesium........................................................66 oxycodone hcl conc................................................................... 7 omeprazole tbec......................................................................66 oxycodone hcl soln.................................................................... 7 OMNITROPE.....................................................................71 oxycodone hcl tabs 5mg.......................................................... 7 ONCASPAR.......................................................................29 oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg............................ 7 ondansetron hcl inj 4mg/2ml..............................................22 oxycodone hcl tabs 30mg....................................................... 7 ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml....................22 oxycodone/ibuprofen............................................................... 8 ondansetron hcl oral soln......................................................22 pacerone tabs 100mg...........................................................47 ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg.........................................22 pacerone tabs 200mg, 400mg...........................................47 ondansetron hcl tabs 24mg.................................................22 paclitaxel....................................................................................29 ondansetron odt tbdp 4mg..................................................22 pain & fever................................................................................. 2 ondansetron odt tbdp 8mg..................................................22 pain & fever childrens............................................................... 2 ONFI SUSP........................................................................17 pain & fever extra strength...................................................... 2 ONFI TABS 10MG, 20MG..............................................17 pain & fever infants................................................................... 2 opcicon one-step.....................................................................77 pain relief..................................................................................... 2 OPDIVO.............................................................................32 pain relief childrens................................................................... 2 OPSUMIT...........................................................................95 pain relief cold severe congestion....................................101 opti-clear...................................................................................85 pain relief extra strength tabs................................................. 2 oralone.......................................................................................53 pain relief sinus pe daytime...............................................101 ORFADIN CAPS 10MG, 2MG, 5MG.............................58 pain reliever extra strength..................................................... 2 ORFADIN SUSP 4MG/ML...............................................83 PAIRE OB........................................................................ 113 organ-i nr...............................................................................101 paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg, 9mg...........................36 ORKAMBI..........................................................................94 paliperidone er tb24 6mg.....................................................36 orsythia......................................................................................75 pamidronate disodium...........................................................83 OTEZLA TABS...................................................................81 pancrelipase.............................................................................58 OTEZLA TBPK...................................................................81 PANOXYL-4 CREAMY WASH.........................................56 PANOXYL GEL..................................................................56 OTREXUP INJ 10MG/0.4ML, 15MG/0.4ML, panoxyl wash............................................................................56 17.5MG/0.4ML, 20MG/0.4ML, 22.5MG/0.4ML, 25MG/0.4ML, 7.5MG/0.4ML.......................................80 PANRETIN.........................................................................32 oxacillin sodium inj 2gm........................................................14 pantoprazole sodium tbec 20mg........................................66 oxacillin sodium inj 10gm, 1gm...........................................14 pantoprazole sodium tbec 40mg........................................66 oxaliplatin..................................................................................29 paricalcitol.................................................................................83 oxandrolone tabs 2.5mg.......................................................71 paroex.........................................................................................53 oxandrolone tabs 10mg........................................................71 paromomycin sulfate.............................................................10 oxaprozin..................................................................................... 5 paroxetine hcl...........................................................................20 oxcarbazepine susp.................................................................18 PASER.................................................................................26 oxcarbazepine tabs.................................................................18 PATADAY............................................................................87 oxybutynin chloride er tb24 5mg........................................66 PAXIL SUSP.......................................................................20 oxybutynin chloride er tb24 10mg.....................................66 PAZEO................................................................................87 oxybutynin chloride er tb24 15mg.....................................66 PEDIA-LAX LIQD.............................................................60 oxybutynin chloride syrp........................................................66 pedia relief cough/cold........................................................101 oxybutynin chloride tabs........................................................66 PEDIARIX...........................................................................81 oxycodone/acetaminophen soln............................................ 8 pediatric cough/cold............................................................101 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg............. 8 pedi-boro soak paks...............................................................56 146

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° PEDVAX HIB......................................................................81 phenytoin sodium inj..............................................................18 peg 3350...................................................................................64 phenytoin susp.........................................................................18 peg3350....................................................................................64 philith.........................................................................................75 peg 3350/electrolytes............................................................64 phos-flur....................................................................................53 peg-3350/electrolytes...........................................................64 PHOSPHOLINE IODIDE..................................................88 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl...................................64 pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4%.........................................88 PEGANONE......................................................................18 pilocarpine hcl tabs 7.5mg...................................................53 PEGINTRON......................................................................37 pilocarpine hydrochloride.....................................................53 PEG-INTRON REDIPEN..................................................37 pimozide....................................................................................35 penicillin g potassium inj 5000000unit............................14 pimtrea.......................................................................................75 penicillin g potassium inj 20000000unit.........................14 pindolol......................................................................................48 penicillin g procaine................................................................14 pioglitazone hcl........................................................................42 penicillin g sodium..................................................................14 pioglitazone hcl-glimepiride.................................................42 penicillin v potassium solr 125mg/5ml.............................14 pioglitazone hcl/metformin hcl............................................42 penicillin v potassium solr 250mg/5ml.............................14 piperacillin sodium/ tazobactam sodium..........................14 penicillin v potassium tabs....................................................14 piperacillin sodium/tazobactam sodium...........................14 PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM................83 piperacillin/tazobactam inj 36gm; 4.5gm, 4gm; PENTACEL.........................................................................81 0.5gm.........................................................................................14 PENTAM 300....................................................................33 pirmella 1/35...........................................................................75 PENTASA...........................................................................82 pirmella 7/7/7.........................................................................75 pentoxifylline cr........................................................................49 piroxicam caps 10mg............................................................... 5 pentoxifylline er........................................................................49 piroxicam caps 20mg............................................................... 5 peptic relief susp......................................................................60 PLAN B ONE-STEP..........................................................77 PEPTO-BISMOL SUSP 524MG/30ML........................60 plenamine..............................................................................109 periguard...................................................................................56 pnv-dha..................................................................................114 PERIKABIVEN................................................................ 109 PNV FERROUS FUMARATE/DOCUSATE/FOLIC perindopril erbumine.............................................................46 ACID................................................................................ 114 periogard...................................................................................53 PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN................ 114 PERJETA.............................................................................29 PNV OB+DHA................................................................ 114 permethrin crea.......................................................................33 pnv prenatal plus multivitamin.........................................114 perphenazine/amitriptyline tabs 10mg; 2mg, pnv-select...............................................................................114 10mg; 4mg, 25mg; 2mg, 50mg; 4mg..............................21 pnv tabs 29-1.......................................................................114 perphenazine/amitriptyline tabs 25mg; 4mg..................21 PNV-VP-U...................................................................... 114 perphenazine tabs 4mg.........................................................35 podofilox soln...........................................................................56 perphenazine tabs 16mg, 2mg, 8mg................................35 polycin........................................................................................85 pharbedryl.................................................................................92 polyethylene glycol 3350 pack 0........................................64 phenadoz supp 12.5mg........................................................21 polyethylene glycol 3350 pack 0........................................64 phenadoz supp 25mg............................................................21 polyethylene glycol 3350 powd 0.......................................64 phenelzine sulfate....................................................................19 polyethylene glycol 3350 powd 0.......................................64 phenergan supp.......................................................................21 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate.........................85 phenobarbital elix....................................................................17 poly vitamin...........................................................................114 phenobarbital tabs 16.2mg, 32.4mg, 64.8mg, poly-vitamin/fluoride chew................................................114 97.2mg......................................................................................17 poly-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 50mcg/ml; phenobarbital tabs 100mg, 15mg, 30mg, 60mg..........17 2mcg/ml; 0.25mg/ml; 8mg/ml; 3mg/ml; 0.4mg/ PHENYLHISTINE DH.................................................... 101 ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 400unit/ phenytoin chew........................................................................18 ml; 5unit/ml...........................................................................114 phenytoin sodium extended..................................................18 POMALYST........................................................................27 147

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° portia-28...................................................................................75 PREFERA OB + DHA MISC 30MCG; 10MG; PORTRAZZA.....................................................................29 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 200MG; 2.5MG; potassium chloride 0.3%/d5w..........................................109 1MG; 6MG; 0.5MG; 17MG; 203MG; 28MG; potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9%..............................109 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33%................109 10UNIT; 4.5MG............................................................ 114 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45%................109 PREFERAOB ONE......................................................... 114 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% viaflex...109 PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; potassium chloride 0.15% nacl 0.9%.............................109 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; potassium chloride 0.15%/nacl 0.9%............................109 372MG/100ML; 406MG/100ML; potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex............109 526MG/100ML; 492MG/100ML; potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45%................109 492MG/100ML; 526MG/100ML; potassium chloride 0.224%d5w/nacl 0.45% viaflex.109 356MG/100ML; 356MG/100ML; potassium chloride cr tbcr 10meq, 20meq...................109 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML.110 potassium chloride er cpcr.................................................109 premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; potassium chloride er tbcr 10meq, 20meq, 8meq......109 730mg/100ml; 190mg/100ml; 3meq/l; potassium chloride er tbcr 20meq..................................109 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; potassium chloride inj 0.4meq/ml...................................109 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; potassium chloride inj 10meq/100ml, 410mg/100ml; 230mg/100ml; 5meq/l; 10meq/50ml, 20meq/100ml, 2meq/ml, 40meq/100ml......................................................................109 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; potassium chloride oral soln.............................................109 140mg/100ml; 470mg/100ml......................................110 potassium chloride sr..........................................................109 PRENAISSANCE............................................................ 114 potassium citrate er tbcr 15meq......................................109 PRENAISSANCE PLUS................................................. 114 potassium citrate er tbcr 1080mg, 540mg..................109 PRENATA........................................................................ 114 POTIGA TABS 50MG.......................................................16 prenatabs fa...........................................................................114 POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG....................16 prenatal 19 chew 100mg; 1000unit; 200mg; povidone-iodine oint, soln....................................................11 7mg; 400unit; 12mcg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; PRADAXA..........................................................................43 3mg; 3mg; 30unit; 20mg..................................................114 PRALUENT........................................................................49 prenatal 19 tabs 100mg; 1000unit; 200mg; pramipexole dihydrochloride................................................33 7mg; 400unit; 12mcg; 25mg; 29mg; 1mg; 15mg; pravastatin sodium tabs 10mg, 80mg..............................51 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg.....................................114 pravastatin sodium tabs 20mg, 40mg..............................51 PRENATAL PLUS........................................................... 114 prazosin hcl...............................................................................45 prenatal plus iron tabs 120mg; 0; 200mg; prednicarbate crea..................................................................70 400unit; 2mg; 12mcg; 1mg; 29mg; 20mg; 10mg; prednicarbate oint...................................................................70 3mg; 1.84mg; 22unit; 4000unit; 25mg.......................114 prednisolone acetate..............................................................87 PRENATAL TABS 100MG; 0; 0; 263MG; prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1%..87 400UNIT; 4MCG; 27MG; 0.8MG; 18MG; 2.6MG; 1.7MG; 1.5MG; 11UNIT; 4000UNIT; prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml.....................................70 25MG.............................................................................. 115 prednisolone soln, syrp..........................................................70 PRENATE AM................................................................. 115 PREDNISONE INTENSOL...............................................70 PRENATE DHA CAPS 90MG; 145MG; 220UNIT; prednisone soln........................................................................70 13MCG; 300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; prednisone tabs 10mg, 1mg, 2.5mg, 20mg, 5mg.........70 50MG; 26MG; 10UNIT................................................ 115 prednisone tabs 50mg...........................................................70 PRENATE ELITE TABS 75MG; 2600UNIT; prednisone tbpk 10mg, 5mg................................................70 330MCG; 100MG; 6MG; 450UNIT; 1.5MG; PREFERA OB.................................................................. 114 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG; 600MCG; PREFERAOB +DHA....................................................... 114 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 148

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° 15MG.............................................................................. 115 probenecid/colchicine............................................................25 PRENATE ELITE TABS 600MCG; 75MG; probenecid tabs.......................................................................25 2600UNIT; 330MCG; 155MG; 600UNIT; prochlorperazine.....................................................................35 1.5MG; 13MCG; 20MG; 400MCG; 25MG; prochlorperazine edisylate inj..............................................35 21MG; 150MCG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 40UNIT; prochlorperazine maleate tabs............................................35 15MG.............................................................................. 115 PRO-CLEAR AC............................................................. 101 PRENATE ENHANCE.................................................... 115 PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 20000UNIT/ML, PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 280MCG; 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML.........44 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; PROCRIT INJ 40000UNIT/ML........................................44 29MG; 0; 400MCG; 600MCG; 50MG; 150MCG; procto-med hc.........................................................................70 26MG; 10UNIT............................................................. 115 procto-pak................................................................................70 PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG; 90MG; proctosol hc..............................................................................70 280MCG; 155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; proctozone-hc..........................................................................70 40MG; 18MG; 400MCG; 50MG; 150MCG; progesterone caps...................................................................77 26MG; 10UNIT............................................................. 115 progesterone inj.......................................................................77 PRENATE MINI CAPS 60MG; 280MCG; 100MG; PROGLYCEM.....................................................................42 220UNIT; 13MCG; 350MG; 400MCG; 29MG; PROGRAF INJ....................................................................80 600MCG; 25MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT; PROLASTIN-C............................................................... 101 25MG.............................................................................. 115 PROLENSA........................................................................87 PRENATE MINI CAPS 600MCG; 60MG; PROLEUKIN......................................................................29 280MCG; 80MG; 1000UNIT; 13MCG; 350MG; PROLIA..............................................................................83 0; 400MCG; 18MG; 0; 25MG; 150MCG; 26MG; PROMACTA.......................................................................44 10UNIT; 25MG............................................................. 115 promethazine/codeine........................................................101 PRENATE PIXIE.............................................................. 115 promethazine/dextromethorphan...................................101 PRENATE RESTORE...................................................... 115 promethazine-dm................................................................101 PRENATE STAR.............................................................. 115 promethazine hcl supp 12.5mg, 50mg............................21 PREPLUS TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; promethazine hcl supp 25mg..............................................21 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; promethazine hcl tabs 12.5mg, 50mg..............................92 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG.............. 115 promethazine hcl tabs 25mg...............................................92 PREPOPIK..........................................................................64 promethazine/phenylephrine/codeine...........................102 PREQUE 10.................................................................... 115 promethazine vc/codeine...................................................101 PRETAB........................................................................... 115 promethegan supp 12.5mg, 25mg....................................21 PREVACID 24HR..............................................................66 promethegan supp 50mg.....................................................21 prevalite.....................................................................................51 propafenone hcl.......................................................................47 previfem.....................................................................................75 propafenone hcl er..................................................................47 PREZCOBIX.......................................................................39 proparacaine hcl......................................................................86 PREZISTA SUSP................................................................39 propranolol hcl er....................................................................48 PREZISTA TABS 75MG....................................................39 propranolol hcl inj...................................................................48 PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 800MG.................39 propranolol hcl oral soln........................................................48 PRIFTIN..............................................................................26 propranolol hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg, 60mg..........48 PRILOSEC OTC.................................................................66 propranolol hcl tabs 80mg...................................................48 primaquine phosphate tabs..................................................33 propranolol/hydrochlorothiazide........................................48 primidone tabs.........................................................................17 propylene glycol soln..............................................................83 PRISTIQ TB24 25MG......................................................20 propylthiouracil tabs...............................................................79 pr natal 400...........................................................................114 PROQUAD.........................................................................81 PROAIR HFA......................................................................94 PRO-RED AC................................................................. 101 PROAIR RESPICLICK........................................................94 protriptyline hcl........................................................................21 149

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° PROVIDA DHA............................................................... 116 qc suphedrine maximum strength...................................102 PROVIDA OB.................................................................. 116 qc tolnaftate..............................................................................24 provil............................................................................................. 5 qc tussin cf.............................................................................102 pseudoephedrine hcl er......................................................102 q-dryl..........................................................................................92 pseudoephedrine hcl tabs 30mg......................................102 q-pap............................................................................................ 2 PULMOZYME....................................................................94 q-pap childrens.......................................................................... 2 puralube.....................................................................................86 q-pap extra strength................................................................ 2 PUREFE OB PLUS.......................................................... 116 q-pap infants.............................................................................. 2 PURIXAN...........................................................................27 q-tapp........................................................................................92 pyrazinamide tabs...................................................................26 q-tapp dm..............................................................................102 pyridostigmine bromide tabs, tbcr......................................25 q-tussin...................................................................................102 pyridoxine hcl inj...................................................................116 q-tussin dm............................................................................102 qc 3 day vaginal cream..........................................................24 QUADRACEL....................................................................81 qc acid controller.....................................................................61 quasense....................................................................................75 qc all day allergy......................................................................92 quenalin.....................................................................................92 qc allergy relief.........................................................................92 quetiapine fumarate tabs 25mg.........................................36 qc allergy relief multi-symptom daytime.......................102 quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg.........................36 qc antacid/anti-gas.................................................................60 quetiapine fumarate tabs 200mg......................................36 qc antacid susp........................................................................60 quetiapine fumarate tabs 300mg, 400mg......................36 qc anti-diarrheal.....................................................................60 QUFLORA PEDIATRIC SOLN 35MG/ML; qc aspirin tabs............................................................................ 5 400UNIT/ML; 1MG/ML; 2MCG/ML; 35MCG/ qc athletes foot........................................................................56 ML; 65MCG/ML; 10MG/ML; 0.8MG/ML; QC CASTOR OIL...............................................................60 0.4MG/ML; 0.6MG/ML; 0.25MG/ML; 0.5MG/ qc childrens aspirin................................................................... 5 ML; 1000UNIT/ML; 5UNIT/ML.................................. 116 qc childrens ibuprofen.............................................................. 5 QUFLORA PEDIATRIC SOLN 45MG/ML; qc clotrimazole.........................................................................24 400UNIT/ML; 1MG/ML; 3MCG/ML; 81MCG/ qc cold relief plus multi-symptom childrens.................102 ML; 150MCG/ML; 12MG/ML; 2MG/ML; qc cough relief.......................................................................102 1MG/ML; 1MG/ML; 0.5MG/ML; 1MG/ML; qc cough/sore throat nighttime........................................102 1100UNIT/ML; 12UNIT/ML....................................... 116 qc gentle laxative supp...........................................................64 quinapril hcl tabs 10mg, 40mg...........................................46 qc hemorrhoidal......................................................................56 quinapril hcl tabs 20mg, 5mg..............................................46 qc hydrocortisone....................................................................70 quinapril/hydrochlorothiazide.............................................46 qc hydrocortisone maximumstrength...............................70 quinidine gluconate cr............................................................47 qc ibuprofen ib........................................................................... 5 quinidine gluconate er............................................................47 qc loratadine allergy relief.....................................................92 quinidine sulfate tabs 200mg..............................................47 qc loratadine-d........................................................................92 quinidine sulfate tabs 300mg..............................................47 qc magnesium citrate.............................................................64 quinine sulfate..........................................................................33 qc milk of magnesia................................................................64 QVAR..................................................................................89 qc naproxen sodium................................................................. 5 RABAVERT........................................................................81 qc natural vegetable laxative................................................64 raloxifene hydrochloride........................................................77 qc non-aspirin childrens.......................................................... 2 ramipril caps 1.25mg.............................................................46 qc non-aspirin extra strength................................................ 2 ramipril caps 10mg, 2.5mg, 5mg.......................................46 qc non-aspirin jr strength....................................................... 2 RANEXA............................................................................49 qc omeprazole magnesium..................................................66 ranitidine 150 maximum strength.....................................61 qc sinus pain relief................................................................102 ranitidine hcl caps 150mg, 300mg....................................61 qc stool softener plus laxative..............................................64 ranitidine hcl inj 50mg/2ml..................................................61 qc suphedrine........................................................................102 ranitidine hcl inj 150mg/6ml...............................................61 150

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° ranitidine hcl syrp 15mg/ml.................................................61 RETROVIR IV INFUSION..................................................38 ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg....................................62 REVLIMID..........................................................................27 ranitidine maximum strength..............................................62 REXULTI.............................................................................36 RAPAMUNE SOLN...........................................................80 REYATAZ............................................................................39 RASUVO............................................................................80 ribasphere caps........................................................................37 RAVICTI..............................................................................58 ribasphere tabs 200mg.........................................................37 REBIF..................................................................................53 ribavirin......................................................................................37 REBIF REBIDOSE..............................................................53 rifabutin.....................................................................................26 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK..............................53 rifampin caps, inj.....................................................................26 REBIF TITRATION PACK..................................................53 RIFATER..............................................................................26 reclipsen.....................................................................................75 riluzole........................................................................................53 RECOMBIVAX HB.............................................................82 rimantadine hcl........................................................................39 reeses pinworm medicine susp............................................32 ringers injection....................................................................110 REFRESH CELLUVISC......................................................86 risedronate sodium dr............................................................83 REFRESH OPTIVE ADVANCED......................................86 risedronate sodium tabs 30mg, 5mg.................................83 REFRESH OPTIVE GEL....................................................86 risedronate sodium tabs 35mg...........................................83 REFRESH PLUS.................................................................86 risedronate sodium tabs 150mg.........................................83 refresh p.m................................................................................86 RISPERDAL CONSTA.......................................................36 REGRANEX........................................................................56 risperidone odt tbdp 0.5mg.................................................36 reguloid caps............................................................................64 risperidone odt tbdp 0.25mg, 3mg....................................36 reguloid powd 28.3%, 48.57%, 58.6%............................64 risperidone odt tbdp 1mg, 2mg..........................................36 relador pak plus......................................................................... 8 risperidone odt tbdp 4mg.....................................................36 relcof c.....................................................................................102 risperidone soln.......................................................................36 RELENZA DISKHALER.....................................................39 risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg.............................36 RELISTOR..........................................................................60 risperidone tabs 1mg, 2mg..................................................36 RELNATE DHA............................................................... 116 risperidone tabs 4mg.............................................................36 remedy antifungal clear/phytoplex.....................................24 RITUXAN...........................................................................32 remedy antifungal crea..........................................................24 rivastigmine tartrate...............................................................18 REMEDY NUTRASHIELD................................................56 rivastigmine transdermal system........................................18 remedy phytoplex antifungal................................................24 rizatriptan benzoate odt........................................................25 REMEDY SKIN REPAIR.....................................................56 rizatriptan benzoate tabs 5mg.............................................25 REMICADE........................................................................80 rizatriptan benzoate tabs 10mg..........................................25 REMODULIN.....................................................................95 robafen....................................................................................102 robafen cf multi-symptom cold........................................102 RENACIDIN SOLN 6.602GM/100ML; 0.198GM/100ML; 3.177GM/100ML.........................67 robafen dm............................................................................102 RENVELA...........................................................................67 robafen dm cough/chest congestion...............................102 repaglinide/metformin hydrochloride...............................42 robafen dm cough clear......................................................102 repaglinide tabs 0.5mg, 1mg...............................................42 ropinirole hcl.............................................................................33 repaglinide tabs 2mg..............................................................42 rosadan crea.............................................................................56 REPATHA...........................................................................49 rosadan gel...............................................................................56 REPATHA SURECLICK.....................................................49 rosuvastatin calcium tabs 10mg, 20mg, 5mg.................51 reprexain tabs 10mg; 200mg................................................ 8 rosuvastatin calcium tabs 40mg.........................................51 RESCON DM.................................................................. 102 ROTARIX............................................................................82 RESCON-GG................................................................. 102 ROTATEQ...........................................................................82 RESCRIPTOR.....................................................................38 ROXICET SOLN................................................................... 8 RESPAIRE-30................................................................. 102 roxicet tabs.................................................................................. 8 RESTASIS...........................................................................86 ROZEREM....................................................................... 105 151

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° rulox............................................................................................60 SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 400UNIT; 5MCG; RYDEX............................................................................. 102 1MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; rynex dm.................................................................................102 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG......................... 116 rynex pe......................................................................................93 SELECT-OB+DHA......................................................... 116 rynex pse....................................................................................93 selegiline hcl caps....................................................................34 SABRIL...............................................................................17 selegiline hcl tabs.....................................................................34 salactic film...............................................................................56 selenium sulfide lotn...............................................................57 salicylic acid powd...................................................................56 SELZENTRY TABS 150MG..............................................39 sal-plant....................................................................................56 SELZENTRY TABS 300MG..............................................39 SAMSCA TABS 15MG.................................................. 105 se-natal 19............................................................................116 SAMSCA TABS 30MG.................................................. 105 senexon......................................................................................64 SANDIMMUNE SOLN.....................................................80 senexon-s..................................................................................64 SANTYL.............................................................................56 senna lax....................................................................................64 SAPHRIS SUBL 2.5MG, 5MG.........................................36 senna laxative...........................................................................64 SAPHRIS SUBL 10MG.....................................................36 sennalax-s.................................................................................65 sb allergy tabs...........................................................................93 senna plus.................................................................................65 sb anti-itch maximum strength...........................................56 senna-s......................................................................................65 sb aspirin tbec............................................................................ 5 senna syrp 8.8mg/5ml..........................................................65 sb bismuth susp.......................................................................60 senna-tabs................................................................................65 sb childrens ibuprofen.............................................................. 5 senna tabs 8.6mg....................................................................60 sb cold & cough hbp............................................................102 senna tabs 8.6mg....................................................................65 sb cold head congestion severe daytime........................102 senna-time................................................................................65 sb cold multi-symptom severe daytime..........................102 senna-time s.............................................................................65 sb cough control cf...............................................................102 senno..........................................................................................65 sb cough control dm............................................................102 sennosides/docusate sodium...............................................65 sb cough control dm max...................................................102 SENSIPAR TABS 30MG, 60MG......................................78 sb cough relief.......................................................................102 SENSIPAR TABS 90MG...................................................78 sb coughtab...........................................................................102 SEREVENT DISKUS..........................................................94 sb flu maximum strength hbp...........................................102 sertraline hcl conc, tabs.........................................................20 sb hydrocortisone....................................................................70 setlakin.......................................................................................75 sb hydrocortisone maximum strength...............................70 sf..................................................................................................53 sb ibuprofen................................................................................ 5 sharobel.....................................................................................77 sb lice killing maximum strength.........................................33 SIGNIFOR..........................................................................78 sb low dose asa ec..................................................................... 5 silace...........................................................................................60 sb naproxen sodium.................................................................. 5 siladryl allergy..........................................................................93 sb non-aspirin chew 80mg.................................................... 2 sildenafil tabs............................................................................95 sb non-aspirin extra strength................................................. 2 siltussin-dm...........................................................................103 sb non-aspirin tabs................................................................... 2 siltussin sa..............................................................................103 sb pain reliever childrens......................................................... 2 silver sulfadiazine....................................................................57 sb senna-lax..............................................................................64 SIMBRINZA.......................................................................88 sb sinus & allergy maximum strength.............................102 simethicone chew 80mg.......................................................60 sb sinus congestion & pain daytime................................103 simethicone susp.....................................................................60 sb sinus congestion & pain daytime/nighttime............103 SIMULECT.........................................................................80 sb sinus congestion & pain severe daytime...................103 simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg....................51 simvastatin tabs 80mg..........................................................51 SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 400UNIT; 5MCG; sinus congestion & pain daytime.....................................103 0.4MG; 0.6MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG...... 116 sinus nasal spray...................................................................103 152

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° sirolimus tabs 0.5mg, 2mg...................................................80 sm ear drops.............................................................................88 sirolimus tabs 1mg..................................................................80 sm enema enem 9.5gm/59ml; 3.5gm/59ml..................65 SIRTURO............................................................................26 sm eye itch relief soln 0.025%.............................................87 SIVEXTRO INJ....................................................................11 sm eye itch relief soln 0.025%.............................................87 SIVEXTRO TABS...............................................................11 sm fexofenadine hcl................................................................93 sm 3-day vaginal.....................................................................24 sm fiber laxative.......................................................................65 sm 12-hour no drip.............................................................103 sm fiber powd...........................................................................65 sm 12 hour sinus decongestant.......................................103 sm gas relief..............................................................................60 sm acid reducer maximum strength...................................62 sm gas relief drops infants....................................................61 sm acid reducer tabs 10mg, 200mg..................................62 sm gentle laxative....................................................................65 sm all day allergy.....................................................................93 SM GLUCOSE CHEW 4GM............................................42 sm all day allergy childrens soln 5mg/5ml.......................93 sm hydrocortisone/aloe maximum strength....................70 sm all day allergy-d.................................................................93 sm hydrocortisone crea 1%..................................................70 sm all day pain relief................................................................. 5 sm hydrocortisone maximum strength.............................70 sm allergy 4 hour.....................................................................93 sm ibuprofen ib tabs................................................................. 5 sm allergy multi-symptom.................................................103 sm ibuprofen tabs..................................................................... 5 sm allergy relief caps, liqd, tabs............................................93 sm infants ibuprofen................................................................ 5 sm allergy relief childrens......................................................93 sm iron tabs 325mg............................................................110 sm allergy relief loratadine....................................................93 sm lansoprazole.......................................................................66 sm antacid advanced maxi mum strength........................60 sm laxative.................................................................................65 sm antacid anti-gas................................................................60 sm lice killing maximum strength........................................33 sm antacid/antigas.................................................................60 sm lice treatment.....................................................................33 sm anti-diarrheal....................................................................60 sm loperamide hcl...................................................................61 sm antifungal clotrimazole...................................................24 sm loratadine allergy relief....................................................93 sm antifungal miconazole.....................................................24 sm lorata-dine d......................................................................93 sm antifungal tolnaftate........................................................24 sm loratadine d 12hr..............................................................93 sm anti-itch extra strength...................................................57 sm loratadine syrp...................................................................93 sm artificial tears.....................................................................86 sm lubricating tears................................................................86 sm aspirin adult low strength................................................. 5 sm miconazole 7......................................................................24 sm aspirin enteric coated........................................................ 5 sm milk of magnesia...............................................................65 sm athletes foot crea..............................................................24 sm mineral oil enem 100%..................................................65 sm castor oil..............................................................................65 sm mucus er...........................................................................103 sm chest congestion relief..................................................103 sm mucus relief cough childrens......................................103 sm childrens aspirin.................................................................. 5 sm naproxen sodium................................................................ 5 sm childrens ibuprofen............................................................ 5 sm nasal decongestant maximum strength..................103 sm childrens loratadine.........................................................93 sm nasal decongestant pe..................................................103 sm childrens pain relief plus multi-symptom cold.......103 sm nasal spray.......................................................................103 sm clearlax................................................................................65 sm nasal spray moisturizing..............................................103 sm clotrimazole vaginal.........................................................24 sm nasal spray sinus............................................................103 sm cold & allergy childrens elix 1mg/5ml; 2.5mg/5ml.93 sm natural laxative plus stool softener...............................65 sm cold & cough dm childrens..........................................103 sm nicotine.................................................................................. 9 sm cold & flu severe.............................................................103 sm nicotine polacrilex............................................................... 9 sm cold head congestion severe day time......................103 sm nicotine transdermal system.........................................10 sm day time cold & flu relief...............................................103 sm nite time cold & flu.........................................................103 sm day time pe cold & flurelief..........................................103 sm nite time cold & flu relief..............................................103 sm docusate calcium..............................................................65 sm nose drops nasal decongestant extra strength......103 sm double antibiotic...............................................................11 sm omega-3 fish oil................................................................83 153

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° SM OMEPRAZOLE...........................................................66 SOOTHE & COOL FREE MOISTURE BARRIER...........57 sm oral saline laxative soln 2.7gm/5ml; 7.2gm/5ml.....65 soothe & cool inzo antifungal cream..................................24 sm pain & fever childrens........................................................ 2 SOOTHE & COOL PROTECT MOISTURE BARRIER...57 sm pain & fever infants............................................................ 3 sorine..........................................................................................47 sm pain reliever.......................................................................... 3 sotalol hcl (af) tabs 120mg...................................................47 sm pain reliever childrens........................................................ 3 sotalol hcl (af) tabs 160mg, 80mg.....................................47 sm pain reliever extra strength............................................... 3 sotalol hcl tabs 120mg, 160mg, 80mg............................47 sm pediatric electrolyte.......................................................110 sotalol hcl tabs 240mg..........................................................47 sm stomach relief maximumstrength................................61 SOVALDI............................................................................37 sm stomach relief susp 262mg/15ml...............................61 SPIRIVA HANDIHALER....................................................93 sm stool softener caps 100mg, 240mg, 250mg...........65 SPIRIVA RESPIMAT..........................................................93 sm stool softener caps 100mg, 250mg............................61 spironolactone/hydrochlorothiazide..................................50 sm stool softener plus laxative.............................................65 spironolactone tabs................................................................50 sm tioconazole-1....................................................................24 SPORANOX SOLN...........................................................24 sm triple antibiotic..................................................................11 sprintec 28................................................................................75 sm tussin.................................................................................103 SPRITAM TB3D 250MG, 500MG, 750MG.................16 sm tussin cf liqd 10mg/5ml; 100mg/5ml; 5mg/5ml.103 SPRITAM TB3D 1000MG...............................................16 sm tussin dm.........................................................................103 SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 80MG............31 sm tussin dm cough/chest congestion............................103 SPRYCEL TABS 100MG, 140MG..................................31 sm tussin dm max cough/chest congestion...................103 sps............................................................................................105 sm tussin mucus + chest congestion adult....................103 sronyx.........................................................................................75 sm urinary pain relief..............................................................67 ssd...............................................................................................57 sm womans laxative................................................................65 stavudine caps 15mg, 20mg...............................................38 sodium bicarbonate inj 8.4%............................................105 stavudine caps 30mg, 40mg...............................................38 sodium bicarbonate partial fill..........................................105 stavudine solr...........................................................................38 sodium bicarbonate tabs 325mg, 650mg.......................61 sterile water irrigation.........................................................110 sodium chloride 0.9%............................................................67 stimulant laxative....................................................................65 sodium chloride 0.45% viaflex..........................................110 STIOLTO RESPIMAT...................................................... 103 sodium chloride gran 0.......................................................110 STIVARGA.........................................................................31 sodium chloride inj 0.9%, 5%...........................................110 stomach relief maximum strength......................................61 sodium chloride inj 2.5meq/ml, 3%................................110 stomach relief susp 262mg/15ml......................................61 sodium chloride nebu 0.9%...............................................103 stool softener caps..................................................................65 sodium chloride oint 5%.......................................................86 stool softener extra strength................................................65 sodium chloride ophthalmic soln 5%.................................86 STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG, sodium ferric gluconate complex/sucrose.....................110 60MG.................................................................................53 sodium fluoride chew 0.5mg, 1.1mg..............................110 STRATTERA CAPS 100MG, 80MG...............................53 sodium fluoride soln............................................................110 streptomycin sulfate inj..........................................................10 sodium phenylbutyrate powd...............................................58 STRIBILD............................................................................38 sodium phosphate...............................................................110 STRIVERDI RESPIMAT.....................................................94 sodium polystyrene sulfonate...........................................105 SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, sodium sulfacetamide lotn 10%..........................................57 8MG; 2MG.......................................................................... 9 sodium sulfacetamide soln 10%.........................................86 SUBOXONE FILM 12MG; 3MG....................................... 9 SOLTAMOX........................................................................27 sucralfate susp, tabs................................................................65 SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML.....................78 sudogest.................................................................................104 SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML.....................78 sudogest 12 hour.................................................................104 SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML..................78 sudogest pe............................................................................104 SOMAVERT.......................................................................78 sudogest sinus & allergy........................................................93 154

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° sulfacetamide sodium oint 10%..........................................86 TABLOID............................................................................27 tabtussin 400........................................................................104 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate.................................................................................86 tabtussin dm..........................................................................104 sulfacetamide sodium soln 10%.........................................86 tacrolimus caps........................................................................80 sulfacetamide sodium susp 10%........................................57 tactinal......................................................................................... 3 sulfadiazine tabs......................................................................15 tactinal extra strength.............................................................. 3 sulfamethoxazole/trimethoprim ds....................................15 TAFINLAR CAPS 50MG..................................................31 sulfamethoxazole/trimethoprim inj, tabs..........................15 TAFINLAR CAPS 75MG..................................................31 sulfamethoxazole/trimethoprim susp................................15 TAGRISSO..........................................................................29 SULFAMYLON..................................................................57 take action.................................................................................77 sulfasalazine tabs, tbec..........................................................82 TAMIFLU CAPS 30MG....................................................39 sulfatrim pediatric...................................................................15 TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG.......................................39 sulindac tabs 150mg............................................................... 5 TAMIFLU SUSR.................................................................39 sulindac tabs 200mg............................................................... 5 tamoxifen citrate tabs 10mg................................................27 sumatriptan soln.....................................................................25 tamoxifen citrate tabs 20mg................................................27 sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml...............................25 tamsulosin hcl..........................................................................67 sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml...............................25 TARCEVA TABS 25MG....................................................31 sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml......................25 TARCEVA TABS 100MG, 150MG.................................31 sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml......................25 TARGRETIN.......................................................................32 sumatriptan succinate tabs 25mg......................................25 tarina fe 1/20...........................................................................75 sumatriptan succinate tabs 100mg, 50mg......................25 TARON-BC..................................................................... 116 SUPRAX CAPS..................................................................13 TARON-PREX................................................................ 116 SUPRAX CHEW 100MG.................................................13 TASIGNA............................................................................31 SUPRAX CHEW 200MG.................................................13 tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm....................................................13 SUPRAX SUSR 500MG/5ML.........................................13 TAZORAC..........................................................................57 SUPREP BOWEL PREP....................................................65 taztia xt.......................................................................................49 SUSTIVA............................................................................38 tears naturale...........................................................................86 SUTENT CAPS 12.5MG..................................................31 tears naturale forte.................................................................86 SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG.......................31 tears naturale ii........................................................................86 syeda...........................................................................................75 tears pure..................................................................................86 SYLATRON........................................................................29 TECENTRIQ.......................................................................32 SYLVANT............................................................................83 TEFLARO...........................................................................13 SYMLINPEN 60................................................................42 telmisartan................................................................................45 SYMLINPEN 120..............................................................42 telmisartan/amlodipine.........................................................45 SYNAGIS............................................................................81 telmisartan/hydrochlorothiazide........................................45 SYNAREL...........................................................................78 TEMODAR INJ...................................................................26 SYNERCID.........................................................................11 TENIVAC............................................................................82 SYNRIBO...........................................................................29 terazosin hcl..............................................................................45 terbinafine hcl crea.................................................................24 SYNTHROID TABS 100MCG, 125MCG, terbinafine hcl tabs.................................................................24 137MCG, 150MCG, 175MCG, 200MCG, 25MCG, 300MCG, 50MCG, 75MCG, 88MCG...........77 terbutaline sulfate tabs..........................................................94 SYNTHROID TABS 112MCG..........................................77 terconazole................................................................................24 SYPRINE.......................................................................... 106 TESSALON PERLES...................................................... 104 SYSTANE............................................................................86 testosterone cypionate inj.....................................................71 SYSTANE GEL...................................................................86 testosterone enanthate inj....................................................71 systane nighttime....................................................................86 testosterone gel 1%, 25mg/2.5gm....................................71 SYSTANE OVERNIGHT THERAPY LUBRICANT EYE..86 tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed.................................82 155

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° tetrabenazine tabs 12.5mg..................................................53 tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 1.2gm, 10mg/ tetrabenazine tabs 25mg......................................................53 ml, 40mg/ml, 80mg/2ml......................................................10 tetracycline hcl caps...............................................................16 tobramycin sulfate ophthalmic soln 0.3%........................86 THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG................27 TOBREX.............................................................................86 THALOMID CAPS 200MG.............................................27 tolazamide.................................................................................42 theophylline..............................................................................94 tolbutamide...............................................................................42 theophylline cr tb12 100mg................................................95 tolmetin sodium caps............................................................... 5 theophylline cr tb12 200mg................................................95 tolmetin sodium tabs 200mg................................................ 6 theophylline er tb12 100mg, 200mg, 300mg...............95 tolmetin sodium tabs 600mg................................................ 6 theophylline er tb12 450mg................................................95 tolnaftate crea, powd, soln....................................................24 theophylline er tb24...............................................................95 tolterodine tartrate..................................................................66 THERACYS........................................................................30 topiramate cpsp 15mg..........................................................17 thiamine hcl inj......................................................................116 topiramate cpsp 25mg..........................................................17 THIOLA..............................................................................67 topiramate tabs........................................................................17 thioridazine hcl tabs 10mg, 25mg, 50mg........................35 toposar.......................................................................................30 thioridazine hcl tabs 100mg................................................35 topotecan hcl............................................................................30 thiotepa......................................................................................26 TORISEL.............................................................................31 thiothixene caps 1mg.............................................................35 torsemide tabs 10mg, 20mg, 5mg....................................50 thiothixene caps 10mg, 2mg, 5mg....................................35 torsemide tabs 100mg..........................................................50 thrivite rx.................................................................................116 tpn electrolytes......................................................................110 THYMOGLOBULIN..........................................................80 TRACLEER.........................................................................95 THYROLAR-1...................................................................77 TRADJENTA.......................................................................42 THYROLAR-1/2...............................................................77 tramadol hcl tabs....................................................................... 8 THYROLAR-1/4...............................................................77 tramadol hydrochloride/acetaminophen............................ 8 THYROLAR-2...................................................................78 trandolapril...............................................................................46 THYROLAR-3...................................................................78 trandolapril/verapamil hcl....................................................46 tiagabine hydrochloride.........................................................17 trandolapril/verapamil hcl er...............................................46 TICE BCG...........................................................................30 tranexamic acid inj..................................................................44 ticlopidine hcl...........................................................................44 tranexamic acid tabs...............................................................44 TIKOSYN............................................................................47 TRANSDERM-SCOP.......................................................21 tilia fe..........................................................................................75 tranylcypromine sulfate.........................................................19 timolol maleate ophthalmic gel forming...........................88 TRAVASOL..................................................................... 110 timolol maleate soln 0.25%, 0.5%.....................................88 TRAVATAN Z.....................................................................84 timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg..........................48 travel sickness..........................................................................21 tinidazole...................................................................................11 travoprost..................................................................................84 tioconazole-1...........................................................................24 trazodone hcl............................................................................20 TIVICAY TABS 10MG, 25MG.........................................37 TREANDA..........................................................................27 TIVICAY TABS 50MG.......................................................37 TRECATOR.........................................................................26 tizanidine hcl tabs....................................................................37 TRELSTAR MIXJECT.........................................................78 TL-CARE DHA............................................................... 116 TRESIBA FLEXTOUCH....................................................43 TL FOLATE...................................................................... 116 tretinoin caps 10mg...............................................................32 TL-SELECT..................................................................... 116 tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1%.................................57 TOBI PODHALER.............................................................94 tretinoin gel 0.01%.................................................................57 TOBRADEX........................................................................86 tretinoin gel 0.025%, 0.05%...............................................57 TOBRADEX ST..................................................................86 triacting nightime cold& cough childrens......................104 tobramycin................................................................................94 triadvance..............................................................................116 tobramycin/dexamethasone.................................................86 triamcinolone acetonide aero 55mcg/act........................89 156

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° triamcinolone acetonide aers 0.147mg/gm....................70 TRISENOX..........................................................................30 triamcinolone acetonide crea 0.1%...................................70 tri-sprintec................................................................................75 triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.5%..................70 TRISTART DHA.............................................................. 117 triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1%..................70 TRIUMEQ...........................................................................38 triamcinolone acetonide oint 0.1%, 0.5%........................70 TRIVEEN-DUO DHA.................................................... 117 triamcinolone acetonide oint 0.025%...............................70 TRIVEEN-PRX RNF....................................................... 117 triamcinolone acetonide pste 0.1%....................................53 tri-vitamin/fluoride..............................................................116 triamcinolone in orabase......................................................53 tri-vit/fluoride........................................................................116 TRIAMINIC COLD & ALLERGY................................... 104 tri-vit/fluoride/iron..............................................................116 trivora-28.................................................................................75 TRIAMINIC COLD & COUGH DAY TIME CHILDRENS SYRP......................................................... 104 TRIXAICIN.........................................................................57 TRIAMINIC COUGH & CONGESTION CHILDRENS.104 trixaicin hp.................................................................................57 TRIAMINIC COUGH & SORE THROAT SUSP........... 104 TROPHAMINE INJ 97MEQ/L; 0.54GM/100ML; TRIAMINIC NIGHT TIME COLD & COUGH.................93 1.2GM/100ML; 0.32GM/100ML; 0; triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 37.5mg.50 0; 0.5GM/100ML; 0.36GM/100ML; triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 50mg....50 0.48GM/100ML; 0.82GM/100ML; triamterene/hydrochlorothiazide tabs...............................50 1.4GM/100ML; 1.2GM/100ML; tricare......................................................................................116 0.34GM/100ML; 0.48GM/100ML; TRICARE PRENATAL COMPLEAT............................... 116 0.68GM/100ML; 0.38GM/100ML; 5MEQ/L; TRICARE PRENATAL DHA ONE................................. 116 0.025GM/100ML; 0.42GM/100ML; triderm.......................................................................................70 0.2GM/100ML; 0.24GM/100ML; tri-estarylla...............................................................................75 0.78GM/100ML........................................................... 110 trifluoperazine hcl tabs 1mg.................................................35 TRULICITY.........................................................................42 trifluoperazine hcl tabs 10mg, 2mg, 5mg........................35 TRUMENBA......................................................................82 trifluridine..................................................................................86 TRUVADA TABS 100MG; 150MG, 133MG; trihexyphenidyl hcl..................................................................33 200MG, 167MG; 250MG..............................................38 tri-legest fe................................................................................75 TRUVADA TABS 200MG; 300MG................................39 tri-linyah....................................................................................75 tusnel diabetic.......................................................................104 tri-lo-estarylla..........................................................................75 TUSNEL LIQD................................................................ 104 tri-lo-marzia.............................................................................75 TUSNEL PEDIATRIC LIQD 5MG/5ML; tri-lo-sprintec...........................................................................75 50MG/5ML; 15MG/5ML............................................ 104 trilyte...........................................................................................65 tussigon..................................................................................104 trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate.........................86 tussin.......................................................................................104 trimethoprim tabs...................................................................11 tussin cf liqd 10mg/5ml; 100mg/5ml; 5mg/5ml.......104 trimipramine maleate caps...................................................21 tussin chest congestion......................................................104 TRINATAL GT................................................................. 116 tussin cough syrp..................................................................104 trinatal rx 1.............................................................................117 tussin dm................................................................................104 trinessa.......................................................................................75 tussin dm max.......................................................................104 trinessa lo..................................................................................75 tussin dm max adult............................................................104 TRINTELLIX.......................................................................19 tussin mucus + chest congestion syrp............................104 TUSSIONEX PENNKINETIC EXTENDED RELEASE.. 104 triple antibiotic external oint 400unit/gm; 3.5mg/ TWINRIX............................................................................82 gm; 5000unit/gm, 400unit/gm; 5mg/gm; 5000unit/gm...........................................................................12 TYBOST.............................................................................39 TYGACIL............................................................................12 triple antibiotic ophthalmic oint 400unit/gm; 5mg/ gm; 10000unit/gm.................................................................86 TYKERB..............................................................................31 triple-vitamin/fluoride.........................................................117 TYPHIM VI.........................................................................82 tri-previfem...............................................................................75 TYSABRI.............................................................................53 157

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° TYZEKA..............................................................................37 venlafaxine hcl er tb24 37.5mg, 75mg.............................20 TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS........................... 104 venlafaxine hcl er tb24 150mg...........................................20 ULORIC..............................................................................25 venlafaxine hcl er tb24 225mg...........................................20 ultimatecare one nf..............................................................117 VENOFER....................................................................... 110 UNICOMPLEX-M.......................................................... 117 VENTAVIS..........................................................................95 unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, VENTOLIN HFA................................................................94 137mcg, 150mcg, 175mcg, 25mcg, 300mcg, verapamil hcl er cp24 100mg, 120mg, 180mg, 50mcg, 75mcg, 88mcg.........................................................78 240mg, 300mg.......................................................................49 unithroid tabs 200mcg..........................................................78 verapamil hcl er cp24 200mg.............................................49 ureacin-10................................................................................57 verapamil hcl er tbcr 120mg................................................49 ursodiol caps, tabs...................................................................61 verapamil hcl er tbcr 180mg, 240mg...............................49 UVADEX.............................................................................30 verapamil hcl inj, tabs.............................................................49 VAGIFEM...........................................................................76 verapamil hcl sr cp24 120mg, 180mg, 240mg.............49 VAGISTAT-1......................................................................24 verapamil hcl sr cp24 360mg.............................................49 vagistat-3..................................................................................24 verapamil hcl sr tbcr 240mg................................................49 valacyclovir hcl.........................................................................40 VERSACLOZ......................................................................36 VALCHLOR........................................................................27 VESICARE..........................................................................66 VALCYTE SOLR.................................................................37 vestura........................................................................................76 valganciclovir............................................................................37 V-GO 20............................................................................83 valproate sodium inj...............................................................17 V-GO 30............................................................................83 valproic acid caps....................................................................17 V-GO 40............................................................................83 valproic acid syrp.....................................................................17 vicodin es tabs 300mg; 7.5mg.............................................. 8 valsartan....................................................................................45 vicodin tabs 300mg; 5mg....................................................... 8 valsartan/hydrochlorothiazide.............................................45 VICTOZA............................................................................42 VALSTAR............................................................................30 VIDEX PEDIATRIC SOLR 2GM.......................................39 VANAHIST PD..................................................................93 VIDEX PEDIATRIC SOLR 4GM.......................................39 vancomycin hcl caps...............................................................12 vienva.........................................................................................76 vancomycin hcl in dextrose...................................................12 VIGAMOX..........................................................................86 vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, VIIBRYD KIT.......................................................................20 500mg, 750mg.......................................................................12 VIIBRYD STARTER PACK.................................................20 vandazole..................................................................................12 VIIBRYD TABS...................................................................20 VANTAS.............................................................................78 VIMPAT INJ........................................................................18 VAQTA................................................................................82 VIMPAT ORAL SOLN.......................................................18 VARIVAX............................................................................82 VIMPAT TABS 50MG.......................................................18 VASCEPA...........................................................................51 VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG.....................18 VASOSTRICT.....................................................................71 vinblastine sulfate inj 1mg/ml..............................................30 VECTIBIX............................................................................30 vincasar pfs...............................................................................30 VELCADE...........................................................................30 vincristine sulfate.....................................................................30 velivet..........................................................................................76 vinorelbine tartrate.................................................................30 VELPHORO.......................................................................67 viorele.........................................................................................76 VEMAVITE-PRX 2......................................................... 117 VIRACEPT..........................................................................39 VENA-BAL DHA........................................................... 117 VIRAMUNE SUSP.............................................................38 VENCLEXTA......................................................................30 VIRAZOLE..........................................................................40 VENCLEXTA STARTING PACK.......................................30 VIREAD..............................................................................39 venlafaxine hcl..........................................................................20 VIRT-ADVANCE............................................................ 117 venlafaxine hcl er cp24 37.5mg, 75mg............................20 VIRT-CARE ONE........................................................... 117 venlafaxine hcl er cp24 150mg...........................................20 VIRT-C DHA................................................................... 117 158

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento Página n.° VIRT-PN.......................................................................... 117 XARELTO TABS 15MG....................................................44 VIRT-PN DHA CAPS 85MG; 140MG; 200UNIT; XELJANZ............................................................................80 12MCG; 300MG; 27MG; 400MCG; 600MCG; XELJANZ XR.......................................................................81 45MG; 25MG; 10UNIT................................................ 117 XGEVA................................................................................83 VIRT-PN PLUS............................................................... 117 XOLAIR............................................................................ 104 VIRT-SELECT................................................................. 117 XTANDI..............................................................................27 virtussin a/c............................................................................104 xylon.............................................................................................. 8 virtussin dac...........................................................................104 XYREM............................................................................ 105 VITAFOL FE+.................................................................. 117 YERVOY..............................................................................30 VITAFOL GUMMIES...................................................... 117 YF-VAX...............................................................................82 VITAFOL-NANO............................................................ 117 YONDELIS.........................................................................27 VITAFOL-OB.................................................................. 117 ZADITOR............................................................................87 VITAFOL-OB+DHA....................................................... 117 zafirlukast..................................................................................93 VITAFOL-ONE............................................................... 117 zaleplon caps 5mg...............................................................105 VITAFOL ULTRA............................................................ 117 zaleplon caps 10mg............................................................105 VITAMEDMD ONE RX/QUATREFOLIC...................... 117 ZALTRAP...........................................................................30 VITAMEDMD PLUS RX/QUATRE FOLIC.................... 117 zamicet......................................................................................... 8 vitamin d3 caps 10000unit...............................................117 ZANOSAR..........................................................................30 vitamin d caps 50000unit.................................................117 zarah...........................................................................................76 vitamin k1 inj 10mg/ml, 1mg/0.5ml..............................117 ZATEAN-CH.................................................................. 118 vitamins a/c/d/fluoride........................................................117 ZATEAN-PN................................................................... 118 vitamins a/d/c/fluoride........................................................111 ZATEAN-PN DHA......................................................... 118 VITEKTA.............................................................................38 ZATEAN-PN PLUS........................................................ 118 VOL-NATE...................................................................... 117 ZAVESCA...........................................................................58 VOL-PLUS...................................................................... 117 zazole..........................................................................................24 VOLTAREN........................................................................... 6 zeasorb-af powd......................................................................25 voriconazole inj, tabs..............................................................24 zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg...................................... 3 voriconazole susr.....................................................................24 ZELBORAF.........................................................................32 VOTRIENT.........................................................................31 ZEMAIRA........................................................................ 104 VP-CH PLUS.................................................................. 117 zenatane....................................................................................57 VP-CH-PNV................................................................... 118 zenchent....................................................................................76 VP CH ULTRA................................................................. 117 zenchent fe................................................................................76 VP-GGR-B6 PRENATAL.............................................. 118 ZENPEP..............................................................................58 VP-HEME OB................................................................ 118 ZEPATIER...........................................................................40 VP-HEME ONE.............................................................. 118 ZETIA..................................................................................51 VP-PNV-DHA................................................................ 118 ZIAGEN SOLN..................................................................39 VPRIV.................................................................................58 zidovudine.................................................................................39 VRAYLAR CAPS................................................................36 ZIKS ARTHRITIS PAIN RELIEF........................................57 VRAYLAR CPPK................................................................36 zinc sulfate caps....................................................................111 vyfemla.......................................................................................76 zinc sulfate heptahydrate powd........................................111 warfarin sodium tabs..............................................................43 zinc trace metal.....................................................................106 wera............................................................................................76 ziprasidone hcl caps 20mg, 40mg.....................................36 womans laxative......................................................................65 ziprasidone hcl caps 60mg, 80mg.....................................36 wymzya fe..................................................................................76 ZIRGAN..............................................................................86 XALKORI............................................................................32 ZOLADEX..........................................................................78 XARELTO STARTER PACK...............................................43 zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4mg, 5mg/100ml............83 XARELTO TABS 10MG, 20MG.......................................43 ZOLINZA............................................................................30 159

Nombre del medicamento Página n.° Nombre del medicamento zolmitriptan odt.......................................................................25 zolmitriptan tabs......................................................................25 zolpidem tartrate er.............................................................105 zolpidem tartrate tabs 5mg...............................................105 zolpidem tartrate tabs 10mg............................................105 ZONALON.........................................................................57 ZONATUSS..................................................................... 104 zonisamide................................................................................16 zoo friends gummies...........................................................118 ZORTRESS.........................................................................80 ZOSTAVAX.........................................................................82 zovia 1/35e...............................................................................76 zovia 1/50e...............................................................................76 ZYDELIG............................................................................30 ZYKADIA............................................................................32 ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 300MG..................36 ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG..................................36 ZYTIGA...............................................................................27 ZYVOX INJ 600MG/300ML............................................12 ZYVOX SUSR.....................................................................12 ZYVOX TABS.....................................................................12

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Página n.°

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compliescon with Federal rights laws does not on the basis of de Aetna, Inc. cumple lasapplicable leyes federales decivil derechos civilesand vigentes y nodiscriminate discrimina por cuestiones raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Aetna, Inc. no excluye a las personas ni las trata de race, color, national origin, age, disability, or sex. Aetna, Inc. does not exclude people or treat them manera diferente debido a su raza,national color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. differently because of race, color, origin, age, disability, or sex.

Aetna, Inc.: • Brinda ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen • Provides free aidscon andnosotros, services to people with de manera eficaz tales como losdisabilities siguientes:to communicate effectively with○○us,Intérpretes such as: de lenguaje de señas que reúnen los requisitos o○ Qualified signescrita language interpreters ○ Información en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats) • Provides free language services to people primary language not English, such • Brinda servicios de idiomas gratuitos parawhose las personas cuya lenguaismaterna no sea inglés, as: tales como los siguientes: o○ Qualified interpreters ○ Intérpretes que reúnen los requisitos o○ Information in other ○ Informaciónwritten escrita en otros languages idiomas If you needestos theseservicios, services, póngase contact Aetna Medicaid Rights Coordinator Si necesita en contacto conCivil el coordinador de Derechos Civiles de Medicaid de Aetna. If you believe that Aetna, Inc. has failed to provide these services or discriminated in another way on theusted basiscree of race, origin, age, disability,estos or sex, you cano file grievance with: Aetna Si que color, Aetna,national Inc. no le ha proporcionado servicios si sea sintió discriminado de otra forma porCivil cuestiones de su raza, color, sexo, puede interponer una Medicaid Rights Coordinator, 4500nacionalidad, Cotton Centeredad, Blvd.,discapacidad Phoenix, AZ o85040, 1-888-234-7358, queja ante: Coordinador de Derechos Civiles de Aetna Medicaid, 4500 Cotton Center Blvd., Phoenix, TTY 711, 860-900-7667, [email protected]. You can file a grievance in person or by AZ 85040, 1-888-234-7358, TTY 711, 860-900-7667, [email protected]. Puede mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, Aetna Medicaid Civil Rights Coordinator is interponer una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para interponer available you. una queja,toelhelp coordinador de Derechos Civiles de Medicaid de Aetna está disponible para ayudarlo. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, También puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud Office for Civil Rights, through for Civila través Rights del Complaint Portal, available y Servicios Sociales deelectronically los Estados Unidos porthe víaOffice electrónica portal de reclamos de laat https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o bien, puede hacerlo por correo o por teléfono: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence SW Human Services U.S. Department ofAvenue, Health and Room 509F, HHH Building 200 Independence Avenue, SW Washington, D.C. Building 20201 Room 509F, HHH 1-800-368-1019, (TDD) Washington, D.C.800-537-7697 20201 Complaint forms 800-537-7697 are available at(TDD) http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. 1-800-368-1019, Los formularios de reclamo están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-385-4104 (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-385-4104 (TTY: 711). Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-385-4104 (TTY: 711)。 German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-385-4104 (TTY: 711). Arabic: Pennsylvania Dutch: Wann du [Deitsch (Pennsylvania German / Dutch)] schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-800-385-4104 (TTY: 711). Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-385-4104 (телетайп: 711). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-385-4104 (ATS: 711). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-385-4104 (TTY: 711). Cushite (Oromo): XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-385-4104 (TTY: 711). Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-385-4104 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오. Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-385-4104 (TTY: 711). Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-385-4104 (TTY: 711) まで、お電話にてご連絡ください。 Dutch: AANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-800-385-4104 (TTY: 711). Ukrainian: УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1-800-385-4104 (телетайп: 711). Romanian: ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1-800-385-4104 (TTY: 711). Somali: FEEJIGNAAN: Haddii af-Soomaali aad ku hadasho, adeegyada gargaarka luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Wac 1-800-385-4104 (Kuwa Maqalka ku Adag 711). Nepali: ध्यान दिनुहोस्: तपार्इंले नेपाली बोल्नुहुन्छ भने तपार्इंको निम्ति भाषा सहायता सेवाहरू निःशुल्क रूपमा उपलब्ध छ । फोन गर्नुहोस् 1-800-385-4104 (टिटिवाइ: 711) ।

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Notas: _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

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Notes/Notas: _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

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Aetna, Inc. complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Aetna, Inc. does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Aetna, Inc.: • Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: o Qualified sign language interpreters o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats) • Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: o Qualified interpreters o Information written in other languages If you need these services, contact Aetna Medicaid Civil Rights Coordinator If you believe that Aetna, Inc. has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with: Aetna Medicaid Civil Rights Coordinator, 4500 Cotton Center Blvd., Phoenix, AZ 85040, 1-888-234-7358, TTY 711, 860-900-7667, [email protected]. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, Aetna Medicaid Civil Rights Coordinator is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-385-4104 (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-385-4104 (TTY: 711). Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-385-4104 (TTY: 711)。 German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-385-4104 (TTY: 711). Arabic: Pennsylvania Dutch: Wann du [Deitsch (Pennsylvania German / Dutch)] schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-800-385-4104 (TTY: 711). Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-385-4104 (телетайп: 711). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-385-4104 (ATS: 711). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-385-4104 (TTY: 711). Cushite (Oromo): XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-385-4104 (TTY: 711). Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-385-4104 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오. Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-385-4104 (TTY: 711). Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-385-4104 (TTY: 711) まで、お電話にてご連絡ください。 Dutch: AANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-800-385-4104 (TTY: 711). Ukrainian: УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1-800-385-4104 (телетайп: 711). Romanian: ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1-800-385-4104 (TTY: 711). Somali: FEEJIGNAAN: Haddii af-Soomaali aad ku hadasho, adeegyada gargaarka luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Wac 1-800-385-4104 (Kuwa Maqalka ku Adag 711). Nepali: ध्यान दिनुहोस्: तपार्इंले नेपाली बोल्नुहुन्छ भने तपार्इंको निम्ति भाषा सहायता सेवाहरू निःशुल्क रूपमा उपलब्ध छ । फोन गर्नुहोस् 1-800-385-4104 (टिटिवाइ: 711) ।

Información útil Aetna Better Health of Ohio 7400 W. Campus Rd. New Albany, OH 43054-8725 Departamento de Servicios para miembros 1-855-364-0974 (TTY: 711)

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