caid-MMAIFormulary-1213a · Version 8 · January 1, 2013 · H0773_14_11391aSPA

Health Alliance Connect (Plan de Medicare-Medicaid) | Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para 2014

Esta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Health Alliance Connect.  Health Alliance Medical Plans es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Medicaid de Illinois para ofrecer beneficios de ambos programas a los miembros inscritos.  Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores y/o los copagos pueden cambiar ocasionalmente durante todo el año y el 1 de enero de cada año.  Siempre puede verificar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Health Alliance Connect por Internet en HealthAllianceConnect.org.  Puede solicitar esta información en otros formatos, como braille o letra grande. Teléfono: 1-866-951-0264. La llamada es gratuita.  Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, comuníquese con los Servicios al cliente de Health Alliance Connect o lea el Manual para miembros de Medicare-Medicaid de Health Alliance Connect.  Los copagos para medicamentos con receta pueden variar según el nivel de ayuda adicional que reciba. Para obtener más detalles, comuníquese con el plan.  Puede obtener este documento en inglés o hablar con alguien sobre esta información en otro idioma de manera gratuita. Llame al 1-866-951-0264. La llamada es gratuita.  You can get this document in English, or speak with someone about this information in another language for free. You can call 1-877-933-8480. The call is free.  

 

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.   1

Preguntas frecuentes Aquí encontrará las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Para obtener más información o para buscar una pregunta y su respuesta, puede leer todas las preguntas frecuentes.

1.

¿Qué medicamentos con receta figuran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Para abreviarla, denominamos a la Lista de medicamentos cubiertos “Lista de medicamentos”).

Los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 13 son los medicamentos cubiertos por Health Alliance Connect. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia se encuentra dentro de nuestra red si tenemos un contrato para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios. Nos referimos a estas farmacias como “farmacias de la red”. → Health Alliance Connect cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista de medicamentos en los siguientes casos: • su médico u otra persona autorizada a extender recetas afirma que usted necesita los medicamentos para mejorarse o para mantenerse saludable; y • usted obtiene el medicamento con receta en una farmacia de la red de Health Alliance Connect. • Health Alliance Connect puede tener pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (consulte la pregunta n.° 5 a continuación). También puede consultar la lista actualizada de medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en HealthAllianceConnect.org o puede llamar al Servicios al cliente al 1-866951-0264.

2.

¿Se modifica la Lista de medicamentos en algún momento?

Sí. Health Alliance Connect puede incorporar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de medicamentos solo se modificará en los siguientes casos: • se desarrolla un medicamento más barato que funciona tan bien como el medicamento que actualmente figura en la Lista de medicamentos; o

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.   2

• si nos enteramos de que el medicamento no es seguro. También podemos modificar nuestras normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos realizar lo siguiente: • Decidir solicitar o no solicitar la aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es una autorización de Health Alliance Connect antes de que pueda obtener un medicamento). • Incorporar o modificar la cantidad de medicamento que puede obtener (denominada “limitaciones de cantidad”). • Incorporar o modificar restricciones de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. (El tratamiento escalonado significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información sobre estas normas de medicamentos, consulte la pregunta 5). Le notificaremos si el medicamento que toma es eliminado de la Lista de medicamentos. También le notificaremos si modificamos nuestras normas de cobertura de un medicamento. En las preguntas 3, 4 y 7 a continuación, encontrará más información sobre lo que sucede cuando se modifica la Lista de medicamentos. → Siempre puede verificar la Lista de medicamentos actualizada de Health Alliance Connect por Internet en HealthAllianceConnect.org. También puede llamar a los Servicios al Cliente al 1-866-951-0264 para consultar la Lista de medicamentos actual.

3.

¿Qué sucede si se desarrolla un medicamento más barato que funciona tan bien como el medicamento que actualmente figura en la Lista de medicamentos?

Si usted está tomando un medicamento se retira porque se desarrolla un medicamento más económico que funciona exactamente igual de bien, se lo notificaremos. Se lo notificaremos, al menos, 60 días antes de eliminarlo de la Lista de medicamentos o cuando solicite un resurtido. Luego, puede obtener un suministro del medicamento de 60 días antes de que simplemente el cambio en la Lista de medicamentos. Le enviaremos una carta para informarle cómo podemos trabajar con usted y su médico, u otra persona autorizada a dar recetas, para encontrar un medicamento de la lista que sea similar. Esta carta también le indicará cómo puede solicitar una excepción.

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.   3

4.

¿Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro?

Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) indica que el medicamento que usted toma no es seguro, lo eliminaremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta que en la que le informaremos eso. Si recibe esa carta, comuníquese con su proveedor para discutir los pasos a seguir.

5.

¿Hay alguna restricción o limitación en la cobertura de medicamentos? ¿O se debe tomar alguna medida para obtener ciertos medicamentos?

Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o limitaciones en la cantidad que puede obtener. En algunos casos, debe realizar algo antes para poder obtener un medicamento. Por ejemplo: • Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico deben conseguir la aprobación de Health Alliance Connect antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene la autorización, es posible que Health Alliance Connect no cubra el medicamento. • Límites de cantidad: En ocasiones, Health Alliance Connect limita la cantidad que puede obtener de un medicamento. • Tratamiento escalonado: En ocasiones, Health Alliance Connect le exige que realice un tratamiento escalonado. Esto significa que usted deberá probar medicamentos en un determinado orden para su afección médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no es adecuado para usted, entonces, cubriremos el segundo. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando la tablas que empiezan en la página 13. También puede obtener más información en nuestro sitio web HealthAllianceConnect.org. También puede solicitar una “excepción” de estas limitaciones. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta 10. → Si se encuentra en un hogar de convalecencia o un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos, o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, nosotros podemos ayudarle.

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.   4

Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesite (a menos que tenga una receta por menos días), independientemente de que sea un miembro nuevo de Health Alliance Connect o no. Esto le dará tiempo para consultar con su médico o la persona autorizada a extender recetas. Ellos pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta 10.

6.

¿Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si debe tomar alguna medida para obtener el medicamento?

La Lista de medicamentos cubiertos de la página 13 tiene una columna titulada “Acciones necesarias, restricciones o límites de uso”.

7.

¿Qué sucede si modificamos nuestras normas sobre la cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si incorporamos autorizaciones previas (aprobación), limitaciones de cantidad o restricciones de tratamiento escalonado respecto de un medicamento.

Le notificaremos si incorporamos aprobaciones previas, limitaciones de cantidad o restricciones de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. Se lo notificaremos, al menos, 60 días antes de incorporar la restricción o la próxima vez que solicite un resurtido. Luego, podrá obtener un suministro del medicamento de 60 días antes de que se implemente el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le da tiempo para hablar con su médico sobre qué debe hacer.

8.

¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos?

Hay dos formas para encontrar un medicamento: • Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento); o • puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección del Listado alfabético. Puede realizar la búsqueda por nombre.

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.   5

Para buscar por afección médica, busque la sección titulada "Lista de medicamentos por afección médica" en la página 13. Luego busque su afección médica. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar en esa categoría. Allí encontrará los medicamentos que sirven para tratar las afecciones cardíacas.

9.

¿Qué sucede si el medicamento que desea tomar no figura en la Lista de medicamentos?

Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a los Servicios al Cliente al 1-866-951-0264 y pregunte. Si le informan que Health Alliance Connect no cubrirá el medicamento, usted puede hacer lo siguiente: • Pedirle a los Servicios al Cliente una lista de los medicamentos que sean similares al que desea tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otra persona autorizada a extender recetas. Pueden recetarle un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que desea tomar. O bien • Puede pedirle al plan de salud que haga una excepción para cubrir el medicamento. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta 10.

10. ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo de Health Alliance Connect y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos, o si tiene algún problema para obtener su medicamento? Nosotros podemos ayudarle. Podemos cubrir un suministro temporal de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días a partir del momento en que se convierte en miembro de Health Alliance Connect. Esto le dará tiempo para consultar con su médico o la persona autorizada a extender recetas. Ellos pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento en los siguientes casos: • toma un medicamento que no figura en nuestra Lista de medicamentos; o • las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad solicitada por la persona autorizada a extender recetas; o • el medicamento requiere la aprobación previa de Health Alliance Connect; o

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.   6

• toma un medicamento que forma parte de una restricción de tratamiento escalonado. Si usted vive en un hogar de convalecencia o un centro de atención a largo plazo, puede resurtir su medicamento con receta durante 91 días. Puede resurtir el medicamento varias veces durante los 91 días. Esto le da tiempo a la persona autorizada a extender recetas para cambiar sus medicamentos por alguno que figure en la Lista de medicamentos o para solicitar una excepción. También puede recibir un suministro por única vez de los medicamentos si se produce un cambio en su nivel de servicio, tal como el alta de un centro de atención a largo plazo.

11. ¿Puede solicitar una excepción para que se cubra su medicamento? Sí. Puede solicitar a Health Alliance Connect que haga una excepción para cubrir un medicamento que no figure en la Lista de medicamentos. También puede solicitarnos que cambiemos las normas de su medicamento. • Por ejemplo, Health Alliance Connect puede limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene una limitación, puede pedirnos que la cambiemos para cubrir una cantidad mayor. • Otros ejemplos: Puede solicitarnos que omitamos las restricciones de tratamiento escalonado o los requisitos de aprobación previa.

12. ¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de la persona autorizada a extender recetas que respalde su solicitud de una excepción. Después de que recibamos la declaración, le informaremos nuestra decisión sobre su solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o la persona autorizada a extender recetas consideran que su salud puede perjudicarse si debe esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción expedita. Esta es una decisión más rápida. Si la persona autorizada a extender recetas respalda su solicitud, le informaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de la persona autorizada a extender recetas.

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.   7

13. ¿Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a los Servicios al cliente de Health Alliance. Un representante de los Servicios al cliente trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción.

14. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente, cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Health Alliance Connect cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos.

15. ¿Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? OTC significa “de venta libre”. Los medicamentos de venta libre se pueden comprar sin una receta. Health Alliance Connect cubre algunos medicamentos de venta libre. Para saber qué medicamentos de venta libre están cubiertos, puede leer la Lista de medicamentos de Health Alliance Connect.

16. ¿Health Alliance Connect cubre productos de venta libre que no sean medicamentos? Health Alliance Connect cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos. Para saber qué productos de venta libre que no son medicamentos están cubiertos, puede leer la Lista de medicamentos de Health Alliance Connect.

17. ¿Cuál es su copago? Para conocer el copago de cada medicamento, puede leer la Lista de medicamentos de Health Alliance Connect.

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.   8

Los miembros de Health Alliance Connect que viven en hogares de convalecencia u otros centros de atención a largo plazo no tienen copagos. Algunos miembros que reciben atención a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos. Medicamentos genéricos de la Parte D - Nivel 1/$0: estos medicamentos son los medicamentos con receta de menor costo en nuestro formulario. Medicamentos de marca de la Parte D - Nivel 2/$0 a $6.35 (según el nivel de Ayuda adicional): estos medicamentos generalmente cuestan más que los del Nivel 1 y algunos pueden tener normas especiales, como autorización previa, antes de que pueda tomarlos. Medicamentos genéricos que no pertenecen a la Parte D - Nivel 3/$0: estos son medicamentos genéricos que están cubiertos por su beneficio médico, no por su beneficio de medicamentos. Medicamentos de marca que no pertenecen a la Parte D - Nivel 4/$0: estos medicamentos generalmente cuestan más que los del Nivel 3. Medicamentos genéricos de venta libre - Nivel 5/$0: estos son los medicamentos de venta libre de menor costo en su Lista de medicamentos. Medicamentos de marca de venta libre - Nivel 6/$0: estos son los medicamentos de venta libre de marca y cuestan más que los del Nivel 5.

Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que empieza en la página 13 le proporciona información sobre los medicamentos cubiertos por Health Alliance Connect. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página I-1. En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ej., CHANTIX), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ej., acetaminophen). La información incluida en la columna de acciones necesarias, restricciones o límites de uso indica si Health Alliance Connect tiene alguna norma especial para la cobertura del medicamento. EX = Medicamento de la Parte D excluido; este medicamento no se encuentra cubierto por un plan de la Parte D; puede estar cubierto por la Parte B.

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.   9

LA = Medicamento de acceso limitado; este medicamento puede estar disponible solo en algunos lugares. NM = Medicamento no permitido para pedido por correo; solo está disponible en farmacias son tiendas físicas. PA = Se requiere autorización previa; debe obtener aprobación de Health Alliance Connect antes de que se cubra l medicamento. PA BvD = Se requiere autorización previa para decidir si el medicamento estará cubierto por la Parte D o Parte B. PA NSO = Se requiere autorización previa la primera vez que se receta. QL = Se aplican límites de cantidad; es posible que solo pueda obtener una cierta cantidad de este medicamento. ST = Se requiere terapia escalonada; es posible que deba tomar un medicamento de un nivel más bajo antes de que Health Alliance Connect cubra el medicamento a un nivel más alto. Tenga en cuenta que cuando aparece el símbolo * junto a un medicamento, esto significa que el medicamento no es un “medicamento de la Parte D”. El monto que paga cuando

obtiene uno de estos medicamentos con receta no se tiene en cuenta en sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que usted paga no lo ayuda a calificar para la cobertura en situaciones catastróficas). Además, si recibe ayuda adicional para pagar sus recetas, no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen diferentes normas para apelar. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión de cobertura y que la modifiquemos si considera que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted desea no esté cubierto o que ya no tenga cobertura de Medicare o Medicaid. Si usted o su médico no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a los Servicios al cliente al 1-866-951-0264. También puede leer el Manual para miembros para obtener información sobre como apelar una decisión.

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.10

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el medicamento (nivel del medicamento)

Acciones necesarias, restricciones o límites de uso

Analgésicos Analgésicos, varios acetaminophen *

(Acetaminophen)

$0 (Nivel 5)

PA; QL 480 en 1 día; solución

acetaminophen *

(Acetaminophen)

$0 (Nivel 5)

PA; gotas: 80 mg/0.8 ml

acetaminophen with codeine (Vopac)

$0 (Nivel 1)

QL 180 en 30 días; comprimido: 300 mg-60 mg

Aquí le presentamos los significados de los códigos utilizados en la columna "Acciones necesarias, restricciones o límites de uso": EX = Medicamento de la Parte D excluido; este medicamento no se encuentra cubierto por un plan de la Parte D; puede estar cubierto por la Parte B. LA = Medicamento de acceso limitado; este medicamento puede estar disponible solo en algunos lugares. NM = Medicamento no permitido para pedido por correo; solo está disponible en farmacias son tiendas físicas. PA = Se requiere autorización previa; debe obtener aprobación de Health Alliance Connect antes de que se cubra l medicamento. PA BvD = Se requiere autorización previa para decidir si el medicamento estará cubierto por la Parte D o Parte B. PA NSO = Se requiere autorización previa la primera vez que se receta. QL = Se aplican límites de cantidad; es posible que solo pueda obtener una cierta cantidad de este medicamento. ST = Se requiere terapia escalonada; es posible que deba tomar un medicamento de un nivel más bajo antes de que Health Alliance Connect cubra el medicamento a un nivel más alto.

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.11

Tenga en cuenta que cuando aparece el símbolo * junto a un medicamento, esto significa que el medicamento no es un “medicamento de la Parte D”.

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al 1-866-951-0264, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-5260844. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.12

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

Analgésicos Analgésicos, varios acetaminophen * (Acetaminophen) acetaminophen * acetaminophen with codeine acetaminophen with codeine acetaminophen/ phenyltolx cit buprenorphine hcl butalb/acetaminophen/ caffeine butalbit/acetamin/caff/ codeine butorphanol tartrate butorphanol tartrate

$0 (Nivel 5)

(Acetaminophen) (Vopac)

$0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1)

(Vopac)

$0 (Nivel 1)

(Staflex)

$0 (Nivel 1)

(Buprenorphine HCl) (Esgic)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Fioricet with Codeine) (Butorphanol Tartrate) (Butorphanol Tartrate)

CAPITAL W-CODEINE

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

codeine phos/ acetaminophen codeine sulfate

(Codeine Phos/ acetaminophen) (Codeine Sulfate)

dhcodeine bt/ acetaminophn/caff dhcodeine bt/ acetaminophn/caff dihydrocodeine/aspirin/ caffein

(Dhcodeine Bt/ acetaminophn/caff) (Panlor SS)

$0 (Nivel 1)

(Synalgos-dc)

$0 (Nivel 1)

$0 (Nivel 1)

$0 (Nivel 1)

PA, QL: 480 en 1 día PA QL: 180 en 30 días QL: 360 en 30 días

Solución. gotas: 80 mg/0.8 ml comprimido: 300 mg-60 mg comprimido: 300 mg-15 mg, 300 mg-30 mg comprimido: 650 mg-50 mg cápsula: 50-325-40; comprimido

QL: 5 en 28 días

jeringa, frasco aerosol

QL: 4500 en 30 días QL: 180 en comprimido 30 días QL: 300 en cápsula 30 días QL: 150 en comprimido 30 días QL: 300 en 30 días

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 11 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

fentanyl citrate

(Actiq)

fentanyl

(Duragesic)

$0 (Nivel 1)

fentanyl

(Duragesic)

$0 (Nivel 1)

hydrocodone/ acetaminophen hydrocodone/ acetaminophen hydrocodone/ acetaminophen hydrocodone/ acetaminophen hydrocodone/ acetaminophen hydrocodone/ acetaminophen hydrocodone/ibuprofen

(Hycet)

$0 (Nivel 1)

(Hycet)

$0 (Nivel 1)

(Norco)

$0 (Nivel 1)

(Norco)

$0 (Nivel 1)

(Norco)

$0 (Nivel 1)

(Norco)

$0 (Nivel 1)

(Ibudone)

$0 (Nivel 1)

hydromorphone hcl

(Dilaudid)

$0 (Nivel 1)

hydromorphone hcl

(Dilaudid)

$0 (Nivel 1)

hydromorphone hcl

(Dilaudid)

$0 (Nivel 1)

hydromorphone hcl

(Hydromorphone HCl) (Dilaudid)

$0 (Nivel 1)

jeringa: 2 mg/ml

$0 (Nivel 1)

amp.: 2 mg/ml, 4 mg/ml

hydromorphone hcl/pf

$0 - $6.35 (Nivel 2)

PA, QL: 120 en 30 días QL: 10 en 30 días QL: 20 en 30 días QL: 2700 en 30 días QL: 2700 en 30 días QL: 150 en 30 días QL: 180 en 30 días QL: 240 en 30 días QL: 240 en 30 días QL: 150 en 30 días QL: 120 en 30 días QL: 1200 en 30 días QL: 180 en 30 días

parche transd. 72: 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr parche transd. 72: 100 mcg/hr solución: 10-300/15 solución: 7.5-325/15, 7.5500/15 comprimido: 7.5-750 mg, 10-750 mg comprimido: 7.5-650 mg, 10-660 mg, 10 mg-650 mg comprimido: 2.5-325 mg están disponibles dosis o concentraciones varias comprimido: 8 mg líquido comprimido: 2 mg, 4 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 12 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

ibuprofen/oxycodone hcl

(Combunox)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

levorphanol tartrate

(Levo-dromoran)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

methadone hcl methadone hcl

(Methadone HCl) (Methadone HCl)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

methadone hcl

(Methadose)

$0 (Nivel 1)

methadone hcl

(Methadose)

$0 (Nivel 1)

morphine sulfate

(Morphine Sulfate)

$0 (Nivel 1)

morphine sulfate

(Morphine Sulfate)

$0 (Nivel 1)

morphine sulfate

(MS Contin)

$0 - $6.35 (Nivel 2)

morphine sulfate

(MS Contin)

morphine sulfate

(MS Contin)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

morphine sulfate

(MSIR)

$0 (Nivel 1)

morphine sulfate

(MSIR)

$0 (Nivel 1)

INFUMORPH LAZANDA

QL: 28 en 30 días

frasco QL: 1800 conc. oral, solución en 30 días QL: 360 en comprimido 30 días QL: 90 en comprimido solución 30 días amp., cartucho, pluma iny., sup. rectal, jeringa, frasco, frasco port. QL: 180 en comprimido 30 días QL: 120 en cáp. lib. prol. pel.: 30 mg; 30 días comp. lib. prol.: 60 mg, 100 mg QL: 180 en comp. lib. prol.: 15 mg, 200 30 días mg QL: 60 en cáp. lib. prol. pel.: 20 mg, 50 30 días mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg; comp. lib. prol.: 30 mg QL: 200 en solución: 100 mg/5 ml 30 días QL: 300 en solución: 20 mg/5 ml 30 días

amp.: 25 mg/ml PA NSO QL: 180 en 30 días

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 13 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

morphine sulfate

(MSIR)

$0 (Nivel 1)

morphine sulfate/pf morphine sulfate/pf

(Morphine Sulfate/PF) (Morphine Sulfate/PF)

nalbuphine hcl OFIRMEV

(Nalbuphine HCl)

oxycodone hcl

(Dazidox)

oxycodone hcl

(Oxycodone HCl)

oxycodone hcl/ acetaminophen oxycodone hcl/ acetaminophen

(Alcet)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

(Alcet)

$0 (Nivel 1)

oxycodone hcl/ acetaminophen oxycodone hcl/ acetaminophen oxycodone hcl/ acetaminophen

(Alcet)

$0 (Nivel 1)

(Alcet)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

oxycodone hcl/ acetaminophen oxycodone hcl/aspirin

(Oxycodone HCl/ acetaminophen) (Endodan)

oxycodone hcl/aspirin

(Endodan)

(Alcet)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

QL: 700 en solución: 10 mg/5 ml 30 días anal. frasco contr. paciente frasco: 0.5 mg/ml

QL: 180 en 30 días QL: 1300 en 30 días QL: 180 en 30 días QL: 240 en 30 días

cápsula, conc. oral, comprimido Solución. comprimido: 10 mg-650 mg

comprimido: 5 mg-325 mg, 7.5-325 mg, 7.5-500 mg, 10 mg-325 mg QL: 240 en comprimido: 5 mg-500 mg 30 días QL: 180 en comprimido: 10 mg-650 mg 30 días QL: 240 en cápsula, comprimido 2.530 días 325 mg, 5 mg-325 mg, 7.5325 mg, 7.5-500 mg, 10 mg325 mg QL: 1800 Solución. en 30 días QL: 240 en comprimido: 4.8355-325 30 días QL: 240 en comprimido: 4.8355-325 30 días

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 14 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

oxymorphone hcl

(Opana)

oxymorphone hcl

(Oxymorphone HCl)

oxymorphone hcl

(Oxymorphone HCl)

PIROSAL PRIALT sal-amide/acetaminophn/ (Asp) p-tlox SYNALGOS-DC

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

tramadol hcl

(Tramadol HCl)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

tramadol hcl

(Ultram ER)

$0 (Nivel 1)

tramadol hcl

(Ultram ER)

$0 (Nivel 1)

tramadol hcl

(Ultram)

$0 (Nivel 1)

tramadol hcl/ acetaminophen

(Ultracet)

$0 - $6.35 (Nivel 2)

ZGESIC Agentes antiinflamatorios no esteroideos butalbital/aspirin/caffeine (Fiorinal)

QL: 180 en 30 días QL: 120 en 30 días QL: 60 en 30 días

comprimido comp. lib. prol. 12h: 30 mg, 40 mg comp. lib. prol. 12h: 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg

PA cápsula QL: 300 en 30 días ST, QL: 60 en 30 días ST, QL: 30 en 30 días ST, QL: 90 en 30 días QL: 240 en 30 días ST, QL: 240 en 30 días

cáp. multif. 25-75 comp. lib. prol. 24h: 200 mg, 300 mg comp. lib. prol. 24h: 100 mg comprimido

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 15 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

CALDOLOR choline sal/mag salicylate (Choline Sal/mag Salicylate) diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium (Voltaren) diclofenac sodium/ (Arthrotec 50) misoprostol diflunisal (Diflunisal) etodolac (Etodolac) fenoprofen calcium (Fenoprofen Calcium) flurbiprofen (Ansaid) ibuprofen (Motrin)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

ketoprofen ketorolac tromethamine

(Ketoprofen) (Toradol)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

meclofenamate sodium

(Meclofenamate Sodium) (Ponstel) (Mobic) (Methyl Salicylate) (Relafen) (Anaprox)

$0 (Nivel 1)

naproxen NEOPROFEN

(Naprosyn)

oxaprozin phenylbutazone piroxicam salsalate

(Daypro) (Phenylbutazone) (Feldene) (Salflex)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

mefenamic acid meloxicam methyl salicylate nabumetone naproxen sodium

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

QL: 20 en 23 días

comprimido: 400 mg, 600 mg, 800 mg cáp. 24h pel., cápsula cartucho: 15 mg/ml, 30 mg/ml

líquido: n/c comprimido: 275 mg, 550 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 16 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

sulindac tolmetin sodium VOLTAREN

(Clinoril) (Tolmetin Sodium)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

Anestésicos Anestésicos locales cocaine hcl (Cocaine HCl) lidocaine hcl (Lidocaine HCl) lidocaine hcl (Xylocaine)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA BvD

lidocaine hcl lidocaine hcl lidocaine hcl/d7.5w/pf

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA BvD

lidocaine hcl/pf lidocaine lidocaine lidocaine/prilocaine LIDODERM PLIAGLIS SYNERA XYLOCAINE-MPF

(Xylocaine) (Xylocaine) (Lidocaine HCl/ d7.5w/PF) (Xylocaine-MPF) (Lidocaine) (Lidoderm) (EMLA)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD PA BvD ST PA BvD ST

jeringa descartable jalea (ml), jalea/pf aplic., solución: 20 mg/ml, 40 mg/ ml solución: 4% frasco amp.: 15 mg/ml, 40 mg/ml ungüento (g) parche adhesivo

PA BvD PA BvD PA BvD

amp.: 15 mg/ml

Agentes para el tratamiento contra adicciones y abuso de sustancias Agentes para el tratamiento contra adicciones y abuso de sustancias acamprosate calcium (Campral) $0 (Nivel 1) buprenorphine hcl (Subutex) $0 (Nivel 1) QL: 90 en 30 días * = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 17 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

buprenorphine hcl/ naloxone hcl CAMPRAL

(Suboxone)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

disulfiram naloxone hcl naltrexone hcl NICODERM CQ * NICORETTE * nicotine *

(Antabuse) (Naloxone HCl) (Revia) (Nicoderm Cq)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 5)

nicotine *

(Nicoderm Cq)

$0 (Nivel 5)

CHANTIX CHANTIX

NICOTROL NS NICOTROL VIVITROL

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

QL: 90 en 30 días

QL: 31 en 31 días QL: 720 en 365 días QL: 480 en 30 días

comprimido lib. ret. PA PA

comp. paq. dos., comprimido: 0.5 mg, 1 mg comprimido: 1 mg jeringa: 1 mg/ml

NM NM parche transd. 24: 7 mg/24 horas, 22 mg/24 horas parche transd. 24: 14 mg/24 horas, 21 mg/24 horas

Agentes ansiolíticos Benzodiazepinas alprazolam (Xanax XR)

$0 (Nivel 1)

QL: 60 en 30 días

comp. lib. prol. 24h: 3 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 18 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

alprazolam

(Xanax)

$0 (Nivel 1)

alprazolam

(Xanax)

$0 (Nivel 1)

chlordiazepoxide hcl

(Librium)

$0 (Nivel 1)

clonazepam clorazepate dipotassium

(Klonopin) (Tranxene T-tab)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

diazepam diazepam

(Diazepam) (Valium)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

estazolam

(Prosom)

$0 (Nivel 1)

flurazepam hcl

(Dalmane)

$0 (Nivel 1)

lorazepam lorazepam

(Ativan) (Ativan)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

lorazepam

(Ativan)

$0 (Nivel 1)

lorazepam

(Ativan)

$0 (Nivel 1)

midazolam hcl midazolam hcl/pf ONFI

(Midazolam HCl) (Midazolam HCl/PF)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

QL: 120 en comp. lib. prol. 24h: 0.5 mg, 30 días 1 mg; comp. dis. ráp.: 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg; comprimido: 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg QL: 90 en comp. lib. prol. 24h: 2 mg; 30 días comp. dis. ráp.: 2 mg; comprimido: 2 mg QL: 120 en 30 días QL: 90 en 30 días kit, conc. oral, solución QL: 120 en comprimido 30 días QL: 30 en 30 días QL: 30 en 30 días jeringa, frasco QL: 120 en comprimido: de 0.5 onzas 30 días QL: 60 en comprimido: 2 mg 30 días QL: 90 en comprimido: 1 mg 30 días comprimido

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 19 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

oxazepam

(Oxazepam)

$0 (Nivel 1)

quazepam

(Doral)

temazepam

(Restoril)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

triazolam

(Halcion)

$0 (Nivel 1)

QL: 120 en 30 días QL: 30 en 30 días QL: 30 en 30 días

Antibacteriales Aminoglucósidos amikacin sulfate (Amikacin Sulfate) gentamicin in nacl, iso(Gentamicin In Nacl, osm Iso-osm)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

gentamicin sulfate gentamicin sulfate/pf

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

kanamycin sulfate NEBCIN IN DEXTROSE neomycin sulfate streptomycin sulfate TOBI PODHALER

(Garamycin) (Gentamicin Sulfate/ PF) (Kanamycin Sulfate) (Neomycin Sulfate) (Streptomycin Sulfate)

TOBI tobramycin sulfate (Nebcin) tobramycin/sodium (Tobramycin/sodium chloride Chloride) Antibacterianos, varios bacitracin (Bacitracin)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

infusión intravenosa: 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml, 100 mg/0.1 l

PA PA

$0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 20 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

chloramphenicol sod succ (Chloramphenicol Sod Succ) CLEOCIN HCL clindamycin hcl clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate clindamycin phosphate/ d5w colistin (colistimethate na) CUBICIN

(Cleocin HCl) (Cleocin Palmitate) (Cleocin Phosphate) (Cleocin Phosphate In D5w) (Coly-mycin M Parenteral)

FUROXONE LINCOCIN LINCOJECT methenamine hippurate MONUROL

(Urex)

polymyxin b sulfate PRIMSOL

(Polymyxin B Sulfate)

SYNERCID trimethoprim vancomycin hcl

(Trimethoprim) (Vancocin HCl)

vancomycin hcl

(Vancomycin HCl)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD

cápsula PA BvD

frasco: 1 g, 10 g

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 21 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

vancomycin hcl

(Vancomycin HCl)

vancomycin hcl/d5w

(Vancomycin HCl/ D5W)

VANCOMYCIN HCL VIBATIV XIFAXAN XIFAXAN ZYVOX Cefalosporinas CEDAX cefaclor

(Ceclor)

cefadroxil hydrate cefazolin sodium cefazolin sodium/ dextrose,iso cefdinir cefditoren pivoxil cefepime hcl CEFEPIME

(Cefadroxil Hydrate) (Ancef) (Cefazolin Sodium/ dextrose, Iso) (Omnicef) (Spectracef) (Maxipime)

CEFEPIME-DEXTROSE cefotaxime sodium

(Claforan)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA BvD

frasco: 750 mg

comprimido: 200 mg PA

comprimido: 550 mg

cápsula cápsula, comp. lib. prol. 12h:

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

frasco infusión intravenosa

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

frasco: 1 g, 2 g, 500 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 22 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

cefotetan disod/ dextrose,iso cefotetan disodium cefoxitin sodium cefoxitin sodium/ dextrose,iso cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime pentahydrate CEFTAZIDIME

(Cefotetan Disod/ dextrose, Iso) (Cefotetan Disodium) (Mefoxin) (Cefoxitin Sodium/ dextrose, Iso) (Vantin) (Cefzil) (Fortaz)

ceftibuten dihydrate CEFTIN

(Cedax)

ceftriaxone na/ dextrose,iso ceftriaxone sodium

(Ceftriaxone Na/ dextrose, Iso) (Rocephin)

cefuroxime axetil cefuroxime sodium cefuroxime sodium/ dextrose,iso cephalexin

(Ceftin) (Zinacef) (Cefuroxime Sodium/ dextrose, Iso) (Keflex)

cephalexin FORTAZ IN ISOOSMOTIC DEXTROSE KEFLEX

(Keflex)

MAXIPIME

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

frasco

susp. reconst.

cápsula: 250 mg, 500 mg; susp. reconst., comprimido cápsula: 750 mg cápsula: 750 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 23 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

SUPRAX

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

TAZICEF IN DEXTROSE TEFLARO ZINACEF ISOOSMOTIC DEXTROSE ZINACEF Macrólidos azithromycin azithromycin clarithromycin DIFICID

(Zithromax) (Zithromax)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Biaxin)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

E.E.S. 200 ery e-succ/sulfisoxazole ERYPED 200

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

(Pediazole)

ERYPED 400 ERY-TAB ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythromycin base

(Erythromycin Base)

erythromycin ethylsuccinate

(Erythromycin Ethylsuccinate)

inf. intrav. cong. paq. susp. reconst., comprimido, frasco ST

frasco port.: 500 mg comprimido, comprimido lib. ret.

$0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 24 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

erythromycin stearate

(Erythromycin Stearate)

KETEK

ZMAX Antibióticos betalactámicos, varios AZACTAM-ISOOSMOTIC DEXTROSE aztreonam (Azactam) CAYSTON DORIBAX (Primaxin)

INVANZ meropenem PRIMAXIN I.M. Penicilinas amoxicillin amoxicillin/potassium clav ampicillin sodium ampicillin sodium/ sulbactam na

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PCE

imipenem/cilastatin sodium INVANZ

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

(Merrem)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

(Amoxil) (Augmentin)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Totacillin-N) (Unasyn)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA frasco: 500 mg

frasco frasco port.

frasco frasco

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 25 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

ampicillin trihydrate

(Ampicillin Trihydrate)

AUGMENTIN BACTOCILL BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin sodium

(Dicloxacillin Sodium)

MOXATAG NAFCILL IN DEXTROSE nafcillin sodium nafcillin sodium NALLPEN NALLPEN-ISOOSMOTIC DEXTROSE oxacillin sodium oxacillin sodium/ dextrose,iso pen g pot/dextrose-water penicillin g potassium penicillin g potassium/ d5w

(Unipen) (Unipen)

(Oxacillin Sodium) (Oxacillin Sodium/ dextrose, Iso) (Pen G Pot/dextrosewater) (Penicillin G Potassium) (Penicillin G Potassium/D5W)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

susp. reconst.: 125-31.25/

frasco frasco port. infusión intravenosa, frasco: 500 mg

inf. intrav. cong.: 1 mm/50 ml

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 26 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

penicillin g procaine penicillin v potassium piperacillin sodium/ tazobactam PIPRACIL IN DEXTROSE TICAR IN DEXTROSE

(Penicillin G Procaine) (Veetids 500) (Zosyn)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

TICAR TIMENTIN TOTACILLIN-N Quinolonas AVELOX IV CIPRO ciprofloxacin hcl ciprofloxacin lactate ciprofloxacin lactate/d5w ciprofloxacin/ciprofloxa hcl FACTIVE

(Cipro) (Cipro I.V.) (Cipro I.V.) (Cipro XR)

levofloxacin levofloxacin/d5w MAXAQUIN

(Levaquin) (Levaquin)

nalidixic acid

(Nalidixic Acid)

jeringa: 1.2 mm/2 ml

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

infusión intravenosa

susp. microcáp. reconst.

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 27 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

NEGGRAM

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

ofloxacin Sulfonamidas sulfadiazine sulfamethoxazole/ trimethoprim sulfasalazine Tetraciclinas demeclocycline hcl doxycycline hyclate

(Floxin)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

(Sulfadiazine) (Septra)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Azulfidine)

$0 (Nivel 1)

(Declomycin) (Morgidox)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

doxycycline hyclate

(Morgidox)

$0 (Nivel 1)

NOROXIN

doxycycline monohydrate (Adoxa)

$0 (Nivel 1)

MINOCIN

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

minocycline hcl TERRAMYCIN IM

(Dynacin)

TERRAMYCIN tetracycline hcl TYGACIL VIBRAMYCIN

(Ala-tet)

cápsula: 100 mg; cápsula lib. ret., comprimido: 100 mg cápsula: 50 mg, 100 mg; comprimido: 20 mg; comprimido lib. ret., frasco cápsula: 75 mg; susp. reconst., comprimido frasco

Jarabe.

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 28 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

Agentes anticancerígenos Agentes anticancerígenos ABRAXANE ADCETRIS AFINITOR DISPERZ AFINITOR ALIMTA anastrozole ARRANON

(Arimidex)

ARZERRA AVASTIN azacitidine

(Vidaza)

BEXXAR bicalutamide BICNU

(Casodex)

bleomycin sulfate BOSULIF

(Bleomycin Sulfate)

BUSULFEX

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA NSO PA NSO

PA NSO

frasco: 14 mg/ml

PA BvD PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 29 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

CAPRELSA

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

docetaxel

(Taxotere)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

doxorubicin hcl pegliposomal doxorubicin hcl

(Doxil)

$0 (Nivel 1)

PA BvD

(Adriamycin RDF)

$0 (Nivel 1)

PA BvD

carboplatin CEENU

(Carboplatin)

cisplatin cladribine CLOLAR

(Cisplatin) (Leustatin)

COMETRIQ cyclophosphamide cyclophosphamide cytarabine/pf dacarbazine DACOGEN

(Cyclophosphamide) (Cytoxan) (Cytarabine/PF) (Dtic-Dome IV)

dactinomycin daunorubicin hcl DAUNOXOME

(Cosmegen) (Cerubidine)

decitabine DEPOCYT

(Dacogen)

DOCEFREZ

PA NSO cápsula: 10 mg, 40 mg PA BvD PA NSO PA BvD

comprimido frasco

PA BvD

PA BvD

frasco: 20 mg/2 ml, 20 mg/ ml(1) frasco: 10 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 30 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

DROXIA ELIGARD ELOXATIN ELSPAR EMCYT epirubicin hcl ERBITUX

(Ellence)

ERIVEDGE ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide exemestane FARESTON

(Etoposide) (Aromasin)

FASLODEX FIRMAGON floxuridine fludarabine phosphate fluorouracil flutamide

(FUDR) (Fludara) (Fluorouracil) (Flutamide)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA

PA NSO PA NSO PA NSO PA BvD

frasco PA NSO

PA BvD PA BvD PA BvD

frasco: 500 mg/10 ml

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 31 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

FOLOTYN gemcitabine hcl GILOTRIF

(Gemzar)

GLEEVEC HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea ICLUSIG

(Hydrea)

idarubicin hcl ifosfamide ifosfamide/mesna INLYTA

(Idamycin Pfs) (Ifex) (Ifex-mesnex)

irinotecan hcl ISTODAX

(Camptosar)

IXEMPRA JAKAFI JEVTANA

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA NSO PA NSO

PA NSO PA NSO PA NSO PA BvD PA BvD PA NSO PA BvD

PA NSO, QL: 60 en 30 días

$0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 32 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

KADCYLA KYPROLIS letrozole LEUKERAN

(Femara)

leuprolide acetate lomustine

(Leuprolide Acetate) (Ceenu)

LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED LYSODREN MARQIBO MATULANE MEGACE ES megestrol acetate MEKINIST

(Megace)

melphalan hcl mercaptopurine methotrexate sodium

(Alkeran) (Purinethol) (Methotrexate Sodium) (Methotrexate Sodium)

methotrexate sodium

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

PA BvD

PA NSO PA BvD PA BvD

PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO

frasco comprimido

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 33 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

methotrexate sodium/pf

(Methotrexate Sodium/PF)

MITHRACIN mitomycin mitoxantrone hcl MUSTARGEN

(Mitomycin) (Novantrone)

NEXAVAR NILANDRON ONCASPAR ONTAK oxaliplatin paclitaxel pentostatin PERJETA PHOTOFRIN POMALYST PROLEUKIN REVLIMID REVLIMID

(Oxaliplatin) (Taxol) (Nipent)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA NSO

PA NSO

PA NSO, QL: 21 en 28 días PA NSO

cápsula: 2.5 mg, 20 mg

PA NSO

cápsula: 5 mg; 10 mg; 15 mg; 25 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 34 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

RITUXAN SOLTAMOX SPRYCEL STIVARGA SUTENT SYNRIBO TABLOID TAFINLAR tamoxifen citrate TARCEVA

(Nolvadex)

TARGRETIN TASIGNA TEMODAR teniposide

(Teniposide)

thiotepa topotecan hcl TORISEL

(Thiotepa) (Hycamtin)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA NSO

PA NSO PA NSO PA NSO PA BvD PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA BvD

frasco

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 35 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

TREANDA TRELSTAR tretinoin

(Tretinoin)

TREXALL TRISENOX TYKERB VALSTAR VECTIBIX VELCADE VIDAZA vinblastine sulfate vincristine sulfate vinorelbine tartrate VOTRIENT VUMON XALKORI XTANDI

(Vinblastine Sulfate) (Vincristine Sulfate) (Navelbine)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA NSO

PA BvD

PA NSO

PA NSO PA NSO

PA BvD PA BvD PA NSO

PA NSO PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 36 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

YERVOY ZALTRAP ZANOSAR ZELBORAF ZOLADEX ZOLINZA ZYTIGA

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA NSO PA BvD

PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 37 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

Agentes anticolinérgicos Antimuscarínicos/antiespasmódicos ATROPEN atropine sulfate atropine sulfate PRO-BANTHINE

(Atropine Sulfate) (Atropine Sulfate)

propantheline bromide

(Propantheline Bromide)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

jeringa frasco

Anticonvulsivos Anticonvulsivos BANZEL carbamazepine CELONTIN

(Tegretol)

CEREBYX DILANTIN-125 DILANTIN DILANTIN divalproex sodium EQUETRO

(Depakote ER)

ethosuximide felbamate fosphenytoin sodium gabapentin

(Zarontin) (Felbatol) (Cerebyx) (Neurontin)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

cápsula comp. mast.

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 38 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

GABITRIL GRALISE HORIZANT LAMICTAL lamotrigine lamotrigine

(Lamictal (blue)) (Lamictal XR)

lamotrigine

(Lamictal)

levetiracetam in nacl(iso- (Levetiracetam In os) Nacl (iso-os)) levetiracetam (Keppra) LUMINAL SODIUM LYRICA oxcarbazepine OXTELLAR XR

(Trileptal)

PEGANONE phenobarbital sodium phenobarbital PHENYTEK

(Phenobarbital Sodium) (Phenobarbital)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

comprimido: 12 mg, 16 mg ST

comp. mast. desc.: 2 mg comp. paq. dos. comp. lib. prol. 24: 250 mg, 300 mg comp. lib. prol. 24: 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg; comprimido, comp. mast. desc.:

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 39 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

phenytoin sodium extended phenytoin sodium phenytoin POTIGA

(Dilantin)

$0 (Nivel 1)

(Phenytoin Sodium) (Dilantin)

primidone SABRIL

(Mysoline)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

STAVZOR tiagabine hcl topiramate

(Gabitril) (Topamax)

TRILEPTAL TROKENDI XR valproate sodium valproic acid VIMPAT

(Depakene) (Depakene)

zonisamide

(Zonegran)

ampolla

PA NSO

susp. oral

Agentes antidemencia Agentes antidemencia donepezil hcl (Aricept) galantamine hbr

(Razadyne ER)

NAMENDA rivastigmine tartrate

(Exelon)

$0 (Nivel 1)

comp. dis. ráp., comp.: 5 mg, 10 mg

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 40 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

Antidepresivos Antidepresivos amitrip hcl/ chlordiazepoxide amitriptyline hcl

bupropion hcl (Wellbutrin) citalopram hydrobromide (Celexa)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

citalopram hydrobromide (Celexa)

$0 (Nivel 1)

clomipramine hcl

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

amoxapine APLENZIN

(Limbitrol) (Amitriptyline HCl) (Amoxapine)

BRINTELLIX BRISDELLE

(Anafranil)

CYMBALTA CYMBALTA desipramine hcl (Norpramin) DESVENLAFAXINE ER doxepin hcl EMSAM

(Doxepin HCl)

PA NSO PA NSO

ST

QL: 30 en comprimido 30 días QL: 600 en Solución. 30 días PA NSO QL: 30 en 30 días QL: 60 en 30 días

cápsula lib. ret.: 30 mg cápsula lib. ret.: 20 mg, 60 mg

PA NSO QL: 30 en 30 días

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 41 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

escitalopram oxalate

(Lexapro)

$0 (Nivel 1)

escitalopram oxalate

(Lexapro)

$0 (Nivel 1)

fluoxetine hcl fluvoxamine maleate

(Prozac) (Fluvoxamine Maleate) (Luvox CR)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

fluvoxamine maleate FORFIVO XL imipramine hcl

(Tofranil)

imipramine pamoate

(Tofranil-PM)

KHEDEZLA maprotiline hcl MARPLAN

(Maprotiline HCl)

mirtazapine nefazodone hcl nortriptyline hcl olanzapine/fluoxetine hcl paroxetine hcl

(Remeron) (Nefazodone HCl) (Pamelor) (Symbyax) (Paxil CR)

paroxetine hcl PAXIL

(Paxil)

perphenazine/ amitriptyline hcl

(Perphenazine/ amitriptyline HCl)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

QL: 30 en comprimido 30 días QL: 600 en Solución. 30 días comprimido PA NSO, ST

cáp. lib. prol. 24h

PA NSO PA NSO

cápsula comp. lib. prol. 24h comprimido susp. oral PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 42 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

PEXEVA phenelzine sulfate PRISTIQ ER

(Nardil)

protriptyline hcl sertraline hcl SILENOR

(Vivactil) (Zoloft)

tranylcypromine sulfate trazodone hcl trimipramine maleate

(Parnate) (Trazodone HCl) (Trimipramine Maleate) (Effexor XR)

venlafaxine hcl VIIBRYD VIIBRYD

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

ST ST, QL: 31 en 31 días

PA NSO ST, QL: 30 comprimido en 30 días ST comp. paq. dos.

Agentes antidiabéticos Agentes antidiabéticos, varios acarbose (Precose) CYCLOSET GLUMETZA GLYSET JENTADUETO KORLYM metformin hcl

(Glucophage)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

ST, QL: 60 en 30 días PA

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 43 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

nateglinide PRANDIMET

(Starlix)

PRANDIN repaglinide RIOMET SYMLIN SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 TRADJENTA VICTOZA 3-PAK Insulinas APIDRA SOLOSTAR APIDRA HUMALOG MIX 50-50 HUMALOG MIX 75-25 HUMALOG HUMALOG

(Prandin)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA PA PA ST, QL: 30 en 30 días ST QL: 60 en 30 días QL: 60 en 30 días QL: 60 en 30 días QL: 60 en 30 días frasco QL: 60 en 30 días

pluma insulin.

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 44 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

HUMULIN 70-30

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

HUMULIN N HUMULIN R LANTUS SOLOSTAR LANTUS LEVEMIR Sulfonilureas glimepiride glipizide glipizide/metformin hcl tolazamide tolbutamide

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

(Amaryl) (Glucotrol) (Metaglip) (Tolazamide) (Tolbutamide)

QL: 60 en 30 días QL: 60 en 30 días QL: 60 en 30 días QL: 60 en 30 días QL: 60 en 30 días QL: 60 en 30 días

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 45 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Tiazolidinediona AVANDIA pioglitazone hcl pioglitazone hcl/ glimepiride pioglitazone hcl/ metformin hcl

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

(Actos) (Duetact)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Actoplus Met)

$0 (Nivel 1)

Antimicóticos Antimicóticos ABELCET

amphotericin b CANCIDAS

(Amphotericin B)

ciclopirox olamine ciclopirox clotrimazole *

(Loprox) (Penlac) (Gyne-lotrimin)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5)

clotrimazole

(Mycelex)

$0 (Nivel 1)

clotrimazole/ betamethasone dip econazole nitrate ERAXIS (WATER DILUENT) fluconazole in nacl,isoosm

(Lotrisone)

$0 (Nivel 1)

(Spectazole)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

AMBISOME

(Diflucan in Saline)

PA PA PA BvD

crema (g): 1%; crema/apl.: 1%, 2%; solución: 1%; aerosol crema (g): 1%; solución: 1%; trocisco

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 46 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

fluconazole

(Diflucan)

$0 (Nivel 1)

fluconazole

(Diflucan)

$0 (Nivel 1)

flucytosine FULVICIN U/F

(Ancobon)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 1)

FUNGOID & HC FUNGOID TINCTURE * griseofulvin ultramicrosize griseofulvin,microsize GYNE-LOTRIMIN * itraconazole ketoconazole LAMISIL

(Gris-peg) (Grifulvin V) (Sporanox) (Kuric)

LOTRIMIN AF * LOTRIMIN AF * MENTAX miconazole nitrate * miconazole nitrate *

MYCAMINE NAFTIN

(Lotrimin AF) (Miconazole Nitrate)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 6) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

QL: 3 en 23 días

susp. reconst., comprimido: 50 mg, 100 mg, 200 mg comprimido: 150 mg

ST NM, PA

tintura

NM paq. gran. NM NM ST

aerosol crema (g)

PA

polvo: 2% crema (g): 2%; crema (ml), crema/aplic. 4%; kit: 200 mg-2%, 1200 mg-2%; ungüento (g), aerosol: 2%; tintura

ST

crema (g): 2%; gel (g): 2%

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 47 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

NOXAFIL nystatin

(Nystatin)

nystatin/triamcin ONMEL

(Mycogen II)

OXISTAT SPORANOX terbinafine hcl * terbinafine hcl tioconazole * TRIPLE DYE

(Desenex) (Lamisil) (Tioconazole)

VFEND voriconazole voriconazole

(Vfend IV) (Vfend)

VUSION XOLEGEL

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA crema (g), ungüento (g), polvo; 100000/g; polvo (ea), comprimido

ST Solución. crema (g): 1% comprimido ungüento/pf aplic.: 6.5% PA

susp. reconst.

PA PA

frasco comprimido

ST ST

Antihistamínicos Antihistamínicos cetirizine hcl * (Zyrtec) cetirizine hcl (Cetirizine HCl) CODIMAL-A

$0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA

solución: 1 mg/ml solución: 1 mg/ml

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 48 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

cyproheptadine hcl

(Cyproheptadine HCl)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

diphenhydramine hcl

(Benadryl)

fexofenadine hcl

(Allegra)

guaifen/theop anhyd/pephed loratadine * loratadine/ pseudoephedrine * p-epd tan/chlor-tan phenylephrine/ chlorpheniramine * tripelennamine hcl

(Guaifen/theop Anhyd/p-ephed) (Claritin) (Claritin-d 24 Hour)

$0 (Nivel 1)

(P-epd Tan/chlor-tan) (Accuhist)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5)

(Tripelennamine HCl)

$0 (Nivel 1)

$0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5)

frasco comprimido: 30 mg, 60 mg, 180 mg PA PA

comprimido: 10 mg comp. lib. prol. 24h gotas: 3.5-1 mg/ml

Antiinfecciosos (piel y membrana mucosa) Antiinfecciosos (piel y membrana mucosa) AVC CLEOCIN clindamycin phosphate metronidazole miconazole nitrate * miconazole nitrate sod propion/inositol/ aa14/urea terconazole

(Cleocin) (Metrogel-vaginal) (Miconazole Nitrate) (Monistat 3) (Sod Propion/inositol/ aa14/urea) (Terazol 3)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

sup. vag.

sup. vag.: 100 mg sup. vag.: 200 mg

$0 (Nivel 1)

Antimigraña Antimigraña CAFERGOT

$0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 49 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

dihydroergotamine mesylate dihydroergotamine mesylate ERGOMAR

(D.H.E. 45)

$0 (Nivel 1)

(Migranal)

ergotamine tartrate/ caffeine ergotamine tartrate/ caffeine naratriptan hcl

(Ergotamine Tartrate/ caffeine) (Ergotamine Tartrate/ caffeine) (Amerge)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

rizatriptan benzoate

(Maxalt)

$0 (Nivel 1)

sumatriptan succinate

(Imitrex)

$0 (Nivel 1)

sumatriptan succinate

(Imitrex)

$0 (Nivel 1)

sumatriptan succinate

(Imitrex)

$0 (Nivel 1)

sumatriptan succinate

(Imitrex)

$0 (Nivel 1)

sumatriptan

(Imitrex)

$0 (Nivel 1)

sumatriptan

(Imitrex)

$0 (Nivel 1)

zolmitriptan

(Zomig)

$0 (Nivel 1)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

ampolla QL: 8 en 23 días

aerosol/bomba

comprimido sup. rectal QL: 18 en 30 días QL: 18 en 30 días QL: 2 en 30 días QL: 2 en 30 días QL: 6 en 30 días QL: 9 en 30 días QL: 12 en 30 días QL: 18 en 30 días QL: 9 en 30 días

cartucho: 4 mg/0.5 ml cartucho: 6 mg/0.5 ml frasco comprimido aerosol: 20 mg aerosol: 5 mg

Antimicobacterianos Antimicobacterianos CAPASTAT SULFATE

$0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 50 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

cycloserine dapsone ethambutol hcl isoniazid MYCOBUTIN

(Seromycin) (Dapsone) (Myambutol) (Isoniazid)

PASER PRIFTIN pyrazinamide rifampin RIFATER

(Pyrazinamide) (Rifadin)

SEROMYCIN TRECATOR

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD

Agentes antieméticos Agentes antieméticos CESAMET COMPAZINE dimenhydrinate dronabinol

(Dimenhydrinate) (Marinol)

dronabinol

(Marinol)

EMEND

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

sup. rectal QL: 60 en 30 días QL: 90 en 30 días PA, ST

frasco cápsula: 10 mg cápsula: 2.5 mg, 5 mg cáp. paq. dos., cápsula

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 51 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

EMEND

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

granisetron hcl granisetron hcl

(Kytril) (Kytril)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

granisetron hcl/pf meclizine hcl * meclizine hcl

(Kytril) (Meclizine HCl) (Antivert)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1)

ondansetron hcl ondansetron hcl ondansetron ondansetron prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate SANCUSO

(Zofran) (Zofran) (Zofran Odt) (Zofran Odt) (Compazine)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Compazine)

scopolamine hydrobromide TRANSDERM-SCOP

(Scopolamine Hydrobromide)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA PA BvD, ST

PA BvD PA BvD

frasco frasco solución, comprimido comprimido: 12.5 mg comprimido: 12.5 mg, 25 mg frasco solución, comprimido comp. dis. ráp.: 4 mg comp. dis. ráp.: 8 mg

ST

$0 - $6.35 (Nivel 2)

Agentes antiparasitarios Agentes antiparasitarios ALBENZA ALINIA atovaquone/proguanil hcl (Malarone)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

comprimido: 250-100 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 52 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

atovaquone/proguanil hcl (Malarone) BILTRICIDE chloroquine phosphate COARTEM

(Aralen Phosphate)

DARAPRIM FLAGYL ER HALFAN hydroxychloroquine sulfate mebendazole mefloquine hcl MEPRON

(Plaquenil)

metronidazole metronidazole/sodium chloride NEBUPENT

(Flagyl) (Metro IV)

paromomycin sulfate

(Paromomycin Sulfate)

(Mebendazole) (Lariam)

PENTAM 300 pentamidine isethionate PRIMAQUINE

(Pentam 300)

quinine sulfate

(Qualaquin)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

comprimido: 62.5-25 mg

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA

cápsula

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 53 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

STROMECTOL tinidazole YODOXIN

(Tindamax)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

Agentes antiparkinsonianos Agentes antiparkinsonianos amantadine hcl (Amantadine HCl) APOKYN AZILECT bromocriptine mesylate

(Parlodel)

cabergoline carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa/ entacapone entacapone LODOSYN

(Cabergoline) (Sinemet 10-100) (Stalevo 50) (Comtan)

MIRAPEX ER NEUPRO pramipexole di-hcl ropinirole hcl selegiline hcl TASMAR ZELAPAR

(Mirapex) (Requip) (Eldepryl)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 54 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

Agentes antipsicóticos Agentes antipsicóticos ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA ABILIFY chlorpromazine hcl clozapine clozapine FANAPT

(Chlorpromazine HCl) (Clozaril) (Fazaclo)

FAZACLO fluphenazine decanoate fluphenazine hcl GEODON haloperidol decanoate haloperidol lactate haloperidol INVEGA SUSTENNA

(Fluphenazine Decanoate) (Fluphenazine HCl) (Haloperidol Decanoate) (Haloperidol Lactate) (Haloperidol)

INVEGA LATUDA loxapine succinate olanzapine

(Loxitane) (Zyprexa)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

ST PA NSO, ST ST amp., comp. comprimido comp. dis. ráp. ST comp. dis. ráp.: 150 mg, 200 mg

ST

frasco

ST ST ST

comprimido: 20 mg; 40 mg; 80 mg; 120 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 55 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

ORAP perphenazine quetiapine fumarate RISPERDAL CONSTA

(Perphenazine) (Seroquel)

risperidone SAPHRIS

(Risperdal)

SEROQUEL XR thioridazine hcl thiothixene trifluoperazine hcl ziprasidone hcl

(Thioridazine HCl) (Navane) (Trifluoperazine HCl) (Geodon)

ZYPREXA RELPREVV

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

ST

ST ST ST comprimido ST ST

Antivirales (sistémicos) Antirretrovirales abacavir sulfate (Ziagen) APTIVUS APTIVUS ATRIPLA COMPLERA CRIXIVAN

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

cápsula Solución.

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 56 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

didanosine EDURANT

(Videx EC)

EMTRIVA EPIVIR HBV EPIVIR EPZICOM FUZEON INTELENCE INVIRASE ISENTRESS KALETRA lamivudine

(Epivir)

lamivudine/zidovudine

(Combivir)

LEXIVA nevirapine NORVIR

(Viramune)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

Solución.

comprimido: 100 mg, 200 mg

comprimido

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 57 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

PREZISTA RESCRIPTOR RETROVIR REYATAZ SELZENTRY stavudine STRIBILD SUSTIVA TIVICAY TRIZIVIR TRUVADA VIDEX VIRACEPT VIRAMUNE XR VIRAMUNE VIREAD

(Zerit)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

frasco

cápsula: 50 mg, 200 mg; comprimido

susp. oral

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 58 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

ZIAGEN zidovudine (Retrovir) Antivirales, varios foscarnet sodium (Foscavir) RELENZA rimantadine hcl SYNAGIS

(Flumadine)

TAMIFLU Inhibidores de la proteasa del VHC INCIVEK VICTRELIS Interferones ALFERON N INFERGEN INTRON A PEGASYS PROCLICK PEGASYS

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

Solución.

PA QL: 56 en 180 días PA

PA NSO, QL: 180 en 30 días PA, QL: 360 en 30 días PA PA NSO PA NSO

frasco: 6 mm por unidad/ml, 10 mm por unidad

PA NSO PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 59 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

PEGINTRON REDIPEN PEGINTRON PEGINTRON SYLATRON 4-PACK

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA NSO PA NSO

kit: 50 mcg/0.5

PA NSO

kit: 80 mcg/0.5, 120 mcg/ 0.5, 150 mcg/0.5

PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 60 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Nucleosídicos y nucleotídicos acyclovir sodium (Acyclovir Sodium) acyclovir (Zovirax) adefovir dipivoxil (Hepsera) BARACLUDE cidofovir famciclovir ganciclovir sodium HEPSERA

(Vistide) (Famvir) (Cytovene)

REBETOL ribavirin

(Rebetol)

ribavirin

(Ribatab)

TYZEKA valacyclovir hcl VALCYTE VIRAZOLE

(Valtrex)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA BvD PA

PA PA

Solución.

PA

cápsula, comprimido 200 mg comp. paq. dos.: 400-400 mg, 600-400 mg; comprimidos: 400 mg, 600 mg

$0 - $6.35 (Nivel 2)

PA

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA

PA

Expansores de volumen/modificadores/productos sanguíneos Anticoagulantes ANGIOMAX

$0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 61 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

ATRYN CEPROTIN COUMADIN enoxaparin sodium

(Lovenox)

fondaparinux sodium

(Arixtra)

FRAGMIN heparin sod,pork in 0.45% nacl heparin sodium,porcine

(Heparin Sod,pork In 0.45% NaCl) (Hep-lock)

heparin sodium,porcine/ d5w heparin sodium,porcine/ ns/pf heparin sodium,porcine/ pf IPRIVASK

(Heparin Sodium, porcine/D5W) (Heparin Sodium, porcine/ns/PF) (Monoject Prefill Advanced)

PRADAXA REFLUDAN THROMBATE III warfarin sodium

(Coumadin)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA

$0 (Nivel 1)

PA BvD

frasco: 5000/ml, 10000/ml, 20000/ml

PA BvD

jeringa: 5000/0.5 ml

QL: 90 en 30 días

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

ST PA BvD

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 62 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

XARELTO Modificadores de formación de sangre ARANESP BERINERT CINRYZE EPOGEN LEUKINE MOZOBIL NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN PROCRIT PROMACTA Agentes hematológicos, varios aminocaproic acid (Amicar) anagrelide hcl (Agrylin) protamine sulfate (Protamine Sulfate) tranexamic acid (Lysteda)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2)

ST

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA PA PA PA PA PA PA PA PA

PA BvD

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 63 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Inhibidores de agregación plaquetaria AGGRENOX cilostazol (Pletal) clopidogrel bisulfate (Plavix) pentoxifylline (Trental) Expansores de volumen ALBUKED-25 ALBUKED-5 ALBUMIN (HUMAN) ALBUMINAR-25 ALBUMINAR-5 ALBURX ALBUTEIN BUMINATE FLEXBUMIN KEDBUMIN PLASBUMIN-25

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 64 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

PLASBUMIN-5 PLASMANATE STERILE DILUENT

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD PA BvD PA BvD

Agentes calóricos Agentes calóricos ACD AMINO ACIDS AMINOSYN II AMINOSYN II AMINOSYN II AMINOSYN II AMINOSYN II AMINOSYN M AMINOSYN with ELECTROLYTES AMINOSYN AMINOSYN AMINOSYN

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD PA BvD

sol. IV: 10%

PA BvD

sol. IV: 15%

PA BvD

sol. IV: 7%

PA BvD

sol. IV: 8.5%

PA BvD

sol. IV: 8.5%

PA BvD PA BvD PA BvD

sol. IV: 10%

PA BvD

sol. IV: 3.5%

PA BvD

sol. IV: 7%

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 65 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

AMINOSYN AMINOSYN AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF AMINOSYN-RF CLINIMIX E CLINIMIX E CLINIMIX E CLINIMIX E CLINIMIX E CLINIMIX E CLINIMIX E CLINIMIX E CLINIMIX E CLINIMIX

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD

sol. IV: 8.5%

PA BvD

sol. IV: 8.5%

PA BvD PA BvD

sol. IV: 10%

PA BvD

sol. IV: 7%

PA BvD PA BvD

sol. IV: 2.75%

PA BvD

sol. IV: 2.75%

PA BvD

sol. IV: 4.25%

PA BvD

sol. IV: 4.25%

PA BvD

sol. IV: 4.25%

PA BvD

sol. IV: 5%

PA BvD

sol. IV: 5%

PA BvD

sol. IV: 5%

PA BvD

sol. IV: 5%

PA BvD

sol. IV: 2.75%

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 66 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

CLINIMIX CLINIMIX CLINIMIX CLINIMIX CLINIMIX CLINIMIX CLINIMIX CLINISOL cysteine hcl cysteine hcl dextrose 10 % and 0.2 % nacl dextrose 10 % and 0.2 % nacl dextrose 10 % and 0.9 % nacl dextrose 10%-0.5 normal saline dextrose 10%-water dextrose 2.5 % in water dextrose 2.5% in half ringers

(Cysteine HCl) (Cysteine HCl) (Dextrose 10 % and 0.2 % NaCl) (Dextrose 10 % and 0.2 % NaCl) (Dextrose 10 % and 0.9 % NaCl) (Dextrose 10%-0.5 Normal Saline) (Dextrose 10%-water) (Dextrose 2.5 % in Water) (Dextrose 2.5% In Half Ringers)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA BvD

sol. IV: 4.25%

PA BvD

sol. IV: 4.25%

PA BvD

sol. IV: 4.25%

PA BvD

sol. IV: 4.25%

PA BvD

sol. IV: 5%

PA BvD

sol. IV: 5%

PA BvD

sol. IV: 5%

$0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA BvD PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

PA BvD PA BvD PA BvD

jeringa frasco Bolsa libre de di(etilhexil) ftalato sol. IV

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 67 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

dextrose 2.5%-0.5normal saline dextrose 20%-water dextrose 25 % in water

(Dextrose 2.5%-0.5 Normal Saline) (Dextrose 20%-water) (Dextrose 25 % in Water) dextrose 40%-water (Dextrose 40%-water) dextrose 5 % and 0.3 % (Dextrose 5 % and 0.3 nacl % NaCl) dextrose 5 % and 0.9 % (Dextrose 5 % and 0.9 nacl % NaCl) dextrose 5 % in water (Dextrose 5 % in Water) dextrose 5 %-0.2 % nacl (Dextrose 5 %-0.2 % NaCl) dextrose 5 %-0.45 % nacl (Dextrose 5 %-0.45 % NaCl) dextrose 5% in ringers (Dextrose 5% In Ringers) dextrose 5%-lactated (Dextrose 5%ringers Lactated Ringers) dextrose 50 % in water (Dextrose 50 % in Water) dextrose 60 % in water (Dextrose 60 % in Water) dextrose 70%-water (Dextrose 70%-water) FREAMINE HBC FREAMINE III fructose 10% HEPATAMINE

(Fructose 10%)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA BvD PA BvD

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA BvD PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 68 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

HEPATASOL INTRALIPID INTRALIPID LIPOSYN II LIPOSYN III LIPOSYN III NEPHRAMINE NOVAMINE PREMASOL PREMASOL PROCALAMINE PROSOL QUICK MIX with LYTES TRAVAMULSION TRAVASOL W/ DEXTROSE TRAVASOL W/ ELECTROLYTES

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD PA BvD

emulsión: 10%

PA BvD

emulsión: 20%, 30%

PA BvD PA BvD

emulsión: 10%, 20%

PA BvD

emulsión: 30%

PA BvD PA BvD PA BvD

sol. IV: 10%

PA BvD

sol. IV: 6%

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

sol. IV: 5.5%

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 69 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

TRAVASOL W/ ELECTROLYTES TRAVASOL with DEXTROSE TRAVASOL with DEXTROSE TRAVASOL with DEXTROSE TRAVASOL with ELECTROLYTES TRAVASOL TRAVASOL TRAVASOL TRAVASOL TRAVERT IN NORMAL SALINE TRAVERT TRAVERT TROPHAMINE TROPHAMINE

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD

sol. IV: 8.5%

PA BvD

sol. IV: 8.5%

PA BvD

sol. IV: 8.5%

PA BvD

sol. IV: 8.5%

PA BvD PA BvD

sol. IV

PA BvD

sol. IV: 10%

PA BvD

sol. IV: 5.5%

PA BvD

sol. IV: 8.5%

PA BvD PA BvD

sol. IV: 10%

PA BvD

sol. IV: 5%

PA BvD

sol. IV: 10%

PA BvD

sol. IV: 6%

Agentes cardiovasculares Agentes alfa-adrenérgicos clonidine hcl (Catapres)

$0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 70 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

clonidine hcl/ chlorthalidone clonidine

(Clonidine HCl/ chlorthalidone) (Catapres-tts 1)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1)

$0 - $6.35 (Nivel 2) DIBENZYLINE $0 - $6.35 (Nivel 2) doxazosin mesylate (Cardura) $0 (Nivel 1) midodrine hcl (Proamatine) $0 (Nivel 1) MINIPRESS $0 - $6.35 (Nivel 2) NEO-SYNEPHRINE $0 - $6.35 (Nivel 2) phenylephrine hcl (Phenylephrine HCl) $0 (Nivel 1) prazosin hcl (Minipress) $0 (Nivel 1) Antagonistas del receptor de la angiotensina II ATACAND $0 - $6.35 (Nivel 2) candesartan cilexetil (Atacand) $0 (Nivel 1) candesartan/ (Atacand HCT) $0 (Nivel 1) hydrochlorothiazid EDARBI $0 - $6.35 (Nivel 2) EDARBYCLOR $0 - $6.35 (Nivel 2) eprosartan mesylate (Teveten) $0 (Nivel 1) irbesartan (Avapro) $0 (Nivel 1) irbesartan/ (Avalide) $0 (Nivel 1) hydrochlorothiazide losartan potassium (Cozaar) $0 (Nivel 1) losartan/ (Hyzaar) $0 (Nivel 1) hydrochlorothiazide

frasco ST

ST ST

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 71 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

TEVETEN HCT

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

TEVETEN

valsartan/ (Diovan HCT) hydrochlorothiazide Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina benazepril hcl (Lotensin) $0 (Nivel 1) benazepril hcl (Lotensin) $0 (Nivel 1) benazepril/ hydrochlorothiazide captopril captopril/ hydrochlorothiazide enalapril maleate enalapril/ hydrochlorothiazide enalaprilat dihydrate fosinopril sodium fosinopril/ hydrochlorothiazide lisinopril lisinopril/ hydrochlorothiazide moexipril hcl moexipril/ hydrochlorothiazide perindopril erbumine quinapril hcl

(Lotensin HCT)

$0 (Nivel 1)

(Capoten) (Capozide)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Vasotec) (Vaseretic)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Enalaprilat Dihydrate) (Monopril) (Monopril HCT)

$0 (Nivel 1)

(Zestril) (Prinzide)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Univasc) (Uniretic)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Aceon) (Accupril)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

ST ST

comprimido: 400 mg

comprimido: 20 mg comprimido: 5 mg; 10 mg; 20 mg; 40 mg

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 72 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

quinapril/ hydrochlorothiazide ramipril TARKA

(Accuretic)

$0 (Nivel 1)

(Altace)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

trandolapril (Mavik) Agentes antiarrítmicos amiodarone hcl (Amiodarone HCl) amiodarone hcl (Cordarone) flecainide acetate (Tambocor) LIDOCAINE HCL IN 5% DEXTROSE lidocaine hcl/d5w/pf (Lidocaine HCl/d5w/ PF) lidocaine hcl/pf (Lidocaine HCl/PF) lidocaine hcl/pf mexiletine hcl MULTAQ

(Lidocaine HCl/PF) (Mexitil)

NEXTERONE procainamide hcl

(Procainamide HCl)

PRONESTYL propafenone hcl quinidine gluconate quinidine sulfate TIKOSYN

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

(Rythmol) (Quinidine Gluconate) (Quinidine Sulfate)

ST

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

jeringa amp., comp.

$0 (Nivel 1)

jeringa: 50 mg/5 ml, 100 mg/5 ml; frasco jeringa: 100 mg/5 ml

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA BvD

frasco

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

Agentes bloqueadores de beta-adrenérgicos acebutolol hcl (Sectral) $0 (Nivel 1) * = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 73 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

atenolol atenolol/chlorthalidone betaxolol hcl bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hctz BREVIBLOC

(Tenormin) (Tenoretic 50) (Kerlone) (Zebeta) (Ziac)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

carvedilol DUTOPROL

(Coreg)

esmolol hcl INNOPRAN XL

(Esmolol HCl)

labetalol hcl LEVATOL

(Trandate)

metoprolol succinate metoprolol tartrate metoprolol/ hydrochlorothiazide nadolol nadolol/ bendroflumethiazide pindolol propranolol hcl propranolol/ hydrochlorothiazid sotalol hcl SOTALOL HCL

(Toprol XL) (Lopressor) (Lopressor HCT)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Corgard) (Corzide)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Pindolol) (Propranolol HCl) (Propranolol/ hydrochlorothiazid) (Betapace)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

BYSTOLIC

PA BvD

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 74 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

timolol maleate (Timolol Maleate) $0 (Nivel 1) Agentes bloqueadores de los canales de calcio diltiazem hcl (Cardizem CD) $0 (Nivel 1) verapamil hcl (Calan) $0 (Nivel 1) verapamil hcl

(Verapamil HCl)

$0 (Nivel 1)

amp., cáp. 24h paq., cáp. 24h pel., comprimido, comp. lib. prol. jeringa

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 75 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Agentes cardiovasculares, varios AUVI-Q DEMSER DIGIFAB digoxin DIGOXIN

(Lanoxin)

dobutamine hcl dobutamine hcl/d5w

(Dobutamine HCl) (Dobutamine HCl/ D5W)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

comprimido: 125 mcg PA BvD PA BvD

DOPAMINE HCL IN 5% DEXTROSE dopamine hcl (Dopamine HCl)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA BvD

dopamine hcl

(Dopamine HCl)

$0 (Nivel 1)

PA BvD

dopamine hcl/d5w

(Dopamine HCl/ D5W) (Dopamine HCl/ dextrose 5%-water) (Ephedrine Sulfate) (Epinephrine)

$0 (Nivel 1)

PA BvD

dopamine hcl/dextrose 5%-water ephedrine sulfate epinephrine EPIPEN 2-PAK EPIPEN JR 2-PAK ethanolamine oleate

(Ethanolamine Oleate)

jeringa: 80 mg/ ml; frasco: 800 mg/10 ml jeringa: 40 mg/ ml; frasco: 200 mg/5 ml, 800 mg/5 ml

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

ampolla amp., auto inyectable, jeringa

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 76 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

FIRAZYR hydralazine hcl hydralazine/ hydrochlorothiazid LANOXIN PEDIATRIC

(Apresoline) (Hydralazine/ hydrochlorothiazid)

LANOXIN milrinone lactate milrinone lactate/d5w

(Milrinone Lactate) (Primacor in 5% Dextrose) norepinephrine bitartrate (Levophed Bitartrate) papaverine hcl (Papaverine HCl) RANEXA Dihidropiridina amlodipine besylate amlodipine besylate/ benazepril AZOR

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Dynacirc) (Nicardipine HCl)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

CARDENE SR CLEVIPREX

PA, QL: 3 por surtido

comprimido: 125 mcg PA BvD PA BvD

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

(Norvasc) (Lotrel)

CARDENE I.V.

isradipine nicardipine hcl

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

ST infusión intravenosa

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 77 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

nifedipine

(Procardia XL)

$0 (Nivel 1)

nimodipine NYMALIZE

(Nimotop)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

(Midamor) (Amiloride/ hydrochlorothiazide) (Bumex) (Diuril Sodium) (Chlorothiazide) (Chlorthalidone)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

Diuréticos amiloride hcl amiloride/ hydrochlorothiazide bumetanide chlorothiazide sodium chlorothiazide chlorthalidone DIURIL DYRENIUM EDECRIN furosemide furosemide

(Furosemide) (Lasix)

hydrochlorothiazide indapamide methyclothiazide metolazone NATURETIN-5

(Hydrochlorothiazide) (Lozol) (Methyclothiazide) (Zaroxolyn)

SALURON

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

comp. lib. prol. 24: 30 mg, 60 mg, 90 mg; comp. lib. prol.: 30 mg, 60 mg

jeringa solución, comprimido, frasco

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 78 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

SAMSCA

(Demadex) (Dyazide)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Maxzide)

$0 (Nivel 1)

SODIUM EDECRIN torsemide triamterene/ hydrochlorothiazid triamterene/ hydrochlorothiazid VAPRISOL

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) PA

cápsula: 50 mg-25 mg cápsula: 37.5-25 mg; comprimido

$0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 79 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Dislipidémicos amlodipine/atorvastatin atorvastatin calcium cholestyramine (with sugar) cholestyramine/ aspartame colestipol hcl fenofibrate nanocrystallized fenofibrate fenofibrate,micronized fenofibric acid fluvastatin sodium gemfibrozil LIPOFEN

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

(Caduet) (Lipitor) (Questran)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Questran Light)

$0 (Nivel 1)

(Colestid) (Tricor)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Lofibra) (Antara)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) lovastatin (Mevacor) $0 (Nivel 1) niacin (Niacin) $0 (Nivel 1) pravastatin sodium (Pravachol) $0 (Nivel 1) simvastatin (Zocor) $0 (Nivel 1) WELCHOL $0 - $6.35 (Nivel 2) ZETIA $0 - $6.35 (Nivel 2) Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona eplerenone (Inspra) $0 (Nivel 1) spironolact/ (Aldactazide) $0 (Nivel 1) hydrochlorothiazid spironolactone (Aldactone) $0 (Nivel 1)

cápsula: 67 mg, 134 mg, 200 mg

(Fibricor) (Lescol) (Lopid)

comprimido: 500 mg

PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 80 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Vasodilatadores BIDIL DILATRATE-SR ISORDIL isosorbide dinitrate

(Isordil)

isosorbide mononitrate minoxidil NITRO-BID

(Imdur) (Minoxidil)

NITRO-DUR nitroglycerin

(Nitro-dur)

nitroglycerin nitroglycerin/d5w NITROSTAT

(Nitromist) (Nitroglycerin/D5W)

nylidrin hcl PROGLYCEM

(Nylidrin HCl)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

comprimido sublingual: 2.5 mg; comprimido, comprimido lib. prol.

parche transd. 24: 0.3 mg/ hora, 0.8 mg/hora parche transd. 24, frasco: 50 mg/10 ml aerosol, frasco: 5 mg/ml

Agentes del sistema nervioso central Agentes del sistema nervioso central caffeine citrated (Cafcit) caffeine/sodium benzoate (Caffeine/sodium Benzoate) clonidine hcl (Kapvay)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 81 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

DAYTRANA

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2)

dexmethylphenidate hcl

(Focalin)

$0 (Nivel 1)

dextroamphetamine sulfate

(Dexedrine)

$0 (Nivel 1)

dextroamphetamine sulfate dextroamphetamine/ amphetamine

(Liquadd)

dextroamphetamine/ amphetamine

(Adderall)

$0 (Nivel 1)

(Romazicon)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

(Adderall XR)

ESKALITH flumazenil FOCALIN XR KAPVAY lithium carbonate lithium citrate LITHOBID

(Eskalith) (Lithium Citrate)

methamphetamine hcl

(Desoxyn)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA, QL: 30 en 30 días PA, QL: 60 en 30 días PA, QL: 180 en 30 días

cáp. lib. prol., comprimido Solución.

PA, QL: 120 en 30 días PA, QL: 60 en 30 días

cáp. lib. prol. 24h comprimido

PA, QL: 30 en 30 días comp. lib. prol. 12h

PA, QL: 150 en 30 días

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 82 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

METHYLIN

$0 - $6.35 (Nivel 2)

METHYLIN

$0 - $6.35 (Nivel 2)

methylphenidate hcl

(Concerta)

$0 (Nivel 1)

methylphenidate hcl

(Concerta)

$0 (Nivel 1)

methylphenidate hcl

(Methylin)

$0 (Nivel 1)

methylphenidate hcl

(Ritalin)

$0 (Nivel 1)

methylphenidate hcl

(Ritalin)

$0 (Nivel 1)

NUEDEXTA PROCENTRA RILUTEK riluzole RITALIN LA

(Rilutek)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA, QL: 180 en 30 días PA, QL: 90 en 30 días PA, QL: 30 en 30 días PA, QL: 30 en 30 días PA, QL: 900 en 30 días PA, QL: 90 en 30 días PA, QL: 90 en 30 días

comp. mast.: 10 mg comp. mast.: 2.5 mg, 5 mg cáp. multif. 30-70, cáp. multif. 50-50, comp. lib. prol. 24: 27 mg, 36 mg, 54 mg comp. lib. prol. 24: 18 mg Solución. comp. lib. prol.: 10 mg comprimido, comp. lib. prol.: 20 mg

PA

PA, QL: 30 en 30 días

cáp. multif. 50-50: 10 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 83 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

SAVELLA

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

XENAZINE

PA

Anticonceptivos Anticonceptivos desogestrel-ethinyl estradiol desog-et estra/ethin estra ethinyl estradiol/ drospirenone ethynodiol d-ethinyl estradiol levonorgestrel

(Desogen)

$0 (Nivel 1)

(Mircette) (Yaz)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Demulen 1/50-28)

$0 (Nivel 1)

(Plan B)

$0 (Nivel 1)

levonorgestrel

(Plan B)

levonorgestrel-eth estradiol

(Nordette-8)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

l-norgest-eth estr/ethin estra noreth a-et estra/fe fumarate noreth-ethinyl estradiol/ iron norethindrone a-e estradiol norethindrone norethindrone-ethinyl estrad

(Seasonique)

$0 (Nivel 1)

(Loestrin Fe)

$0 (Nivel 1)

(Femcon Fe)

$0 (Nivel 1)

(Loestrin)

$0 (Nivel 1)

(Nor-Q-D) (Modicon)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

comprimido: 0.75 mg, 1.5 mg comprimido: 1.5 mg comprimido: 0.1-0.02, 0.150.03, 6-5-10; comp. paq. dos. 3 meses comp. paq. dos. 3 meses 150-30(84)

comprimido: 0.4-0.035, 0.50.035, 1 mg-35 mcg, 7-9-5, 7 días x 3, 10-11

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 84 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

norethindrone-mestranol norgestimate-ethinyl estradiol norgestrel-ethinyl estradiol QUARTETTE

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

(Ortho-novum) (Ortho-cyclen)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

(Ovral-21)

$0 (Nivel 1)

comprimido: 0.25-0.035, 7 días x 328

$0 (Nivel 1)

Productos para la tos y el resfriado Productos para la tos y el resfriado d-methorphan hb/ (D-methorphan Hb/ prometh hcl * prometh HCl) guaifenesin * (Robitussin Mucuschest Congest) promethazine hcl/codeine (Promethazine HCl/ * codeine)

$0 (Nivel 3)

PA

jarabe: 15-6.25/5

$0 (Nivel 5)

PA

líquido: 100 mg/5 ml

$0 (Nivel 3)

PA

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 85 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

Agentes orales y dentales Agentes orales y dentales APHTHASOL ARESTIN cevimeline hcl chlorhexidine gluconate KEPIVANCE

(Evoxac) (Peridex)

ORAVIG pilocarpine hcl sodium fluoride

(Salagen) (Control Rx)

stannous fluoride triamcinolone acetonide

(Gel-kam) (Triamcinolone Acetonide)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA

crema (g), gel (gramo), solución: 0.2% solución (gramo)

Agentes dermatológicos Agentes dermatológicos, otros 8-MOP acitretin

(Soriatane)

acyclovir

(Zovirax)

alcohol antiseptic pads

(Alcohol Antiseptic Pads) (Drysol) (Lac-hydrin)

aluminum chloride ammonium lactate ANACAINE

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

Solución. crema (g): 12%; loción: 12%

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 86 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

AZELEX BICHLORACETIC ACID calcipotriene calcipotriene calcitriol DENAVIR

(Calcipotriene) (Dovonex) (Vectical)

DRITHOCREME HP FINACEA fluorouracil GLYCERIN * imiquimod mafenide acetate

(Efudex) (Aldara) (Mafenide Acetate)

METVIXIA NUPERCAINAL * OXSORALEN OXSORALEN-ULTRA PANRETIN phenylephrine/shk lv/mo/ pet,wh * podofilox podophyllum resin

(Phenylephrine/shk Lv/mo/pet,wh) (Condylox) (Pododerm)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 6) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 5)

PA NSO

ungüento (g): 0.005% Solución. ST

PA NSO NM

NM

ungüento (g): n/c

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 87 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

potassium hydroxide

(Potassium Hydroxide)

PROSHIELD GLOVE * PRUDOXIN PYROGALLIC ACID REGRANEX RIMSO-50 salicylic acid/sulfur * SANTYL

(Ala Seb)

silver nitrate applicator

(Silver Nitrate Applicator)

SORIATANE surgical lubricant * UVADEX VALCHLOR VEREGEN XERAC AC ZONALON ZOVIRAX

(Surgical Lubricant)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 6) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 5) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 5) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

NM

PA

PA

champú

PA

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 88 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Antibacterianos dermatológicos bacitracin * (Bacitracin) bacitracin zinc * (Bacitracin Zinc) BACTROBAN NASAL

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

clindamycin phosphate erythromycin base/ ethanol FURACIN

(Cleocin T) (Emgel)

$0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

gentamicin sulfate metronidazole metronidazole

(Gentamicin Sulfate) (Metronidazole) (Vitazol)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

mupirocin calcium mupirocin neomy sulf/bacitrac zn/ poly * neomy sulf/polymyxin b sulfate PHISOHEX

(Bactroban) (Centany) (Neosporin)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5)

ungüento (g): 3.5-400-5 k

(Neosporin G.U. Irrigant)

$0 (Nivel 1)

ampolla

selenium sulfide silver nitrate silver sulfadiazine sulfacetamide sodium SULFAMYLON

(Selenium Sulfide) (Silver Nitrate) (Silvadene) (Klaron)

TERSI FOAM THERMAZENE

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

ungüento (g): 500 unidad/g

gel (gramo), solución

gel con bomba crema (g), gel (gramo), loción

suspensión

crema (g)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 89 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Agentes antiinflamatorios dermatológicos alclometasone (Aclovate) dipropionate amcinonide (Amcinonide) AQUAPHILIC W/ TRIAMCINOLONE betamethasone (Del-beta) dipropionate betamethasone valerate (Betamethasone Valerate) betamethasone/propylene (Diprolene AF) glyc clobetasol propionate (Olux)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

ungüento (g)

$0 (Nivel 1)

crema (g), loción, ungüento (g)

$0 (Nivel 1)

(Temovate)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

desonide

(Desowen)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

desoximetasone ELIDEL

(Topicort)

fluocinolone acetonide fluocinolone/shower cap fluocinonide fluticasone propionate halobetasol propionate

(Synalar) (Derma-smoothe-fs) (Fluocinonide) (Cutivate) (Ultravate)

clobetasol propionate CORDRAN CORTIFOAM

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

espuma crema (g), gel (g), ungüento (g), solución: 0.05% cinta méd.

crema (g), loción: 0.05%; ungüento (g) crema (g): 0.25%

crema (g), ungüento (g)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 90 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

hydrocortisone * hydrocortisone *

(Cortizone-10) (Hydrocortisone)

$0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5)

hydrocortisone acetate *

(Hydrocortisone Acetate) (Hydrocortisone Acetate) (Nuzon)

$0 (Nivel 5)

loción: 1% crema (g): 1%; gel (g): 1%; loción: 1%; solución: 1% crema (g), ungüento (g): 1%

$0 (Nivel 1)

supositorio

(Carmol HC)

$0 (Nivel 1)

(Hydrocortisone Butyrate) (Hydrocortisone Valerate) (Hydrocortisone) (Hytone)

$0 (Nivel 1)

(Elocon) (Dermatop)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

hydrocortisone acetate hydrocortisone acetate/ aloe v hydrocortisone acetate/ urea hydrocortisone butyrate hydrocortisone valerate hydrocortisone hydrocortisone

mometasone furoate prednicarbate PROTOPIC RECTACORT-HC TEXACORT triamcinolone acetonide

(Triamcinolone Acetonide)

PA

$0 (Nivel 1)

$0 (Nivel 1)

crema (g)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

crema (gm): 1% crema (g): 1%, 2.5%; enema: 100 mg/60 ml; loción: 2.5 %; ungüento (g): 1%, 2.5%

crema

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 91 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

triamcinolone acetonide

(Triamcinolone Acetonide)

Retinoides dermatológicos adapalene (Differin) TARGRETIN TAZORAC tretinoin microspheres

(Retin-a Micro)

tretinoin (Retin-A) Escabicidas y pediculicidas EURAX lindane malathion permethrin * permethrin pip butox/pyrethrins/ resmeth * piperonyl butoxide/ pyrethrins * SKLICE

(Lindane) (Ovide) (Permethrin) (Elimite) (Pip Butox/pyrethrins/ resmeth) (Piperonyl Butoxide/ pyrethrins)

spinosad

(Natroba)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

crema (g): 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %; loción, ungüento (g): 0.025 %, 0.1%, 0.5%

PA PA NSO PA NSO

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5)

aerosol: 0.5% crema (g)

$0 (Nivel 5)

kit: 4%-0.33%; líquido: 4%0.33%; champú: 4%-0.33%

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

Protésicos Protésicos E-Z SPACER * NESSI SPACER *

$0 (Nivel 4) $0 (Nivel 6)

NM

espaciador: n/c

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 92 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

syring wndl,disp,insul,0.3ml syring wndl,disp,insul,0.5ml syringe & needle,insulin,1 ml

(Syring Wndl,disp,insul,0.3ml) (Syring Wndl,disp,insul,0.5ml) (Syringe & Needle,insulin,1 Ml)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

Reemplazos/modificadores enzimáticos Reemplazos/modificadores enzimáticos ADAGEN ALDURAZYME CEREZYME CHENODAL CIMZIA CREON CYSTAGON ELAPRASE ELELYSO ELITEK FABRAZYME KRYSTEXXA

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA NSO PA NSO PA NSO PA PA

PA NSO PA NSO PA PA NSO PA NSO PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 93 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

KUVAN lipase/protease/amylase LOTRONEX LUMIZYME MYOZYME NAGLAZYME ORFADIN PULMOZYME SUCRAID VPRIV XIAFLEX ZAVESCA

(Zenpep)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA PA PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 94 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

Agentes para garganta, nariz, oídos y ojos Agentes antiinfecciosos para garganta, nariz, oídos y ojos acetic acid (Vosol) $0 (Nivel 1) acetic acid/ (Vosol HC) $0 (Nivel 1) hydrocortisone bacitracin (Bacitracin) $0 (Nivel 1) bacitracin/polymyxin b (Polycin-b) $0 (Nivel 1) sulfate carbamide peroxide * (Carbamide Peroxide) $0 (Nivel 5) carbamide peroxide * (Carbamide Peroxide) $0 (Nivel 6) NM carbamide peroxide/sea (Carbamide Peroxide/ $0 (Nivel 5) water * sea Water) ciprofloxacin hcl (Ciloxan) $0 (Nivel 1) erythromycin base (Ilotycin) $0 (Nivel 1) gentamicin sulfate (Garamycin) $0 (Nivel 1) levofloxacin (Quixin) $0 (Nivel 1) neo/polymyx b sulf/ (Ak-trol) $0 (Nivel 1) dexameth neomy sulf/bacitra/ (Neo-polycin) $0 (Nivel 1) polymyxin b neomy sulf/bacitrac zn/ (Triple Antibiotic HC) $0 (Nivel 1) poly/hc neomycin sulfate/dex na (Neomycin Sulfate/ $0 (Nivel 1) ph dex Na Ph) neomycin/polymyxin b (Oticin HC) $0 (Nivel 1) sulf/hc neomycin/polymyxn b/ (Neosporin) $0 (Nivel 1) gramicidin ofloxacin (Floxin) $0 (Nivel 1) polymyxin b sulf/ (Polytrim) $0 (Nivel 1) trimethoprim REFRESH LIQUIGEL * $0 (Nivel 6) NM

gotas: 6.5% gotas: 6.5% gotas

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 95 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

REFRESH PLUS * $0 (Nivel 6) NM sulfacetamide sodium (Sulfac) $0 (Nivel 1) sulfacetamide/ (Sulfacetamide/ $0 (Nivel 1) prednisolone sp prednisolone Sp) tobramycin (Tobrex) $0 (Nivel 1) tobramycin/ (Tobradex) $0 (Nivel 1) dexamethasone trifluridine (Viroptic) $0 (Nivel 1) Agentes antiinflamatorios para garganta, nariz, oídos y ojos ALOCRIL $0 - $6.35 (Nivel 2) bromfenac sodium (Bromfenac Sodium) $0 (Nivel 1) dexamethasone sod (Ak-dex) $0 (Nivel 1) phosphate diclofenac sodium (Voltaren) $0 (Nivel 1) fluocinolone acetonide oil (Dermotic) $0 (Nivel 1) fluorometholone (Fluorometholone) $0 (Nivel 1) flurbiprofen sodium (Ocufen) $0 (Nivel 1) ketorolac tromethamine (Acular) $0 (Nivel 1) prednisolone acetate (Omnipred) $0 (Nivel 1) prednisolone sod (Prednisol) $0 (Nivel 1) phosphate Medicamentos para garganta, nariz, oídos y ojos, varios AKTEN $0 - $6.35 (Nivel 2) apraclonidine hcl (Iopidine) $0 (Nivel 1) atropine sulfate (Isopto Atropine) $0 (Nivel 1) azelastine hcl (Astelin) $0 (Nivel 1) carteolol hcl (Carteolol HCl) $0 (Nivel 1) cromolyn sodium (Cromolyn Sodium) $0 (Nivel 1) cyclopentolate hcl (Cyclogyl) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 96 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

dextran 70/hypromellose * epinastine hcl GENTEAL MILD TO MODERATE * GENTEAL SEVERE * homatropine hbr hypromellose * mineral oil/ petrolatum,white * naphazoline hcl/ antazoline oxymetazoline hcl * phenylephrine hcl * phenylephrine hcl polyvinyl alcohol * polyvinyl alcohol/ povidone * proparacaine hcl proparacaine/fluorescein sod REFRESH CLASSIC * REFRESH LACRILUBE * TEARS NATURALE-II * tetracaine hcl TETRAVISC FORTE

(Tears Naturale)

$0 (Nivel 5)

(Elestat)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 6)

tropicamide TYZINE

(Mydral)

(Isopto Homatropine) (Genteal) (Genteal Pm) (Naphazoline HCl/ antazoline) (Oxymetazoline HCl) (Neo-synephrine) (Mydfrin) (Polyvinyl Alcohol) (Polyvinyl Alcohol/ povidone) (Ophthetic) (Proparacaine/ fluorescein Sod)

(Tetcaine)

$0 (Nivel 6) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5)

gotas: n/c, 0.1%-0.3% NM NM gotas: 0.5% ungüento (g): 15%-83%

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5)

gotas, atomizador: 0.05% gotas: 0.125%; aerosol: 1% gotas: 2.5%, 10% gotas: 1.4% gotas: 0.5%-0.6%

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 5)

NM

$0 (Nivel 6)

NM

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

aerosol

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 97 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

VISUDYNE

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA

Agentes gastrointestinales Agentes antiulcerosos y supresores del ácido cimetidine hcl (Cimetidine HCl) $0 (Nivel 1) cimetidine in 0.9 % nacl (Cimetidine In 0.9 % $0 (Nivel 1) NaCl) cimetidine (Tagamet) $0 (Nivel 1) famotidine * famotidine in nacl,isoosm/pf famotidine

(Pepcid Ac) (Famotidine In Nacl,iso-osm/PF) (Pepcid)

$0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1)

misoprostol NEXIUM I.V.

(Cytotec)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5)

nizatidine (Axid) omeprazole magnesium * (Omeprazole Magnesium) omeprazole (Prilosec) omeprazole/sodium (Zegerid) bicarbonate pantoprazole sodium (Protonix) PRILOSEC OTC *

comprimido: 200 mg; 300 mg; 400 mg; 800 mg comprimido: 10 mg

$0 (Nivel 1)

susp. oral, comprimido: 20 mg, 40 mg; frasco

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5)

ranitidine hcl

(Zantac)

$0 (Nivel 1)

sucralfate ZANTAC

(Carafate)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

cápsula lib. ret. cápsula: 20 mg-1.1 g, 40 mg-1.1 g PA, QL: 62 en 31 días cápsula, jarabe, comprimido: 150 mg, 300 mg; frasco comprimido infusión intravenosa

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 98 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Agentes gastrointestinales, otros aluminum hydroxide * (Alternagel) AMITIZA bismuth subsalicylate * BUPHENYL

$0 (Nivel 5) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA PA, QL: 60 en 30 días

(Tums)

$0 (Nivel 5) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5)

PA PA

(Rolaids)

$0 (Nivel 5)

PA

cromolyn sodium CUVPOSA

(Gastrocrom)

dicyclomine hcl diphenoxylate hcl/ atropine GAVISCON * GAVISCON * glycopyrrolate HELIDAC

(Bentyl) (Lomotil)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

isopropamide/ prochlorperazine KRISTALOSE

(Isopropamide/ prochlorperazine)

CALCIUM * calcium carbonate * calcium carbonate/mag hydrox * CANTIL

(Pepto-bismol)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

CARBAGLU

(Robinul)

$0 (Nivel 5) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

comp. mast.: 262 mg comprimido comp. mast.: 200(500) mg, 300 mg (750) comp. mast.: 700-300 mg

PA

PA NM, PA

susp. oral: 358-95/15 comp. mast.: 14.2-80 mg

$0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 99 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

lactulose lactulose loperamide hcl *

(Lactulose) (Lactulose) (Imodium A-d)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5)

loperamide hcl mag carb/al hydrox/ alginic ac * methscopolamine bromide METOCLOPRAMIDE HCL INTENSOL metoclopramide hcl

(Loperamide HCl) (Gaviscon)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5)

(Pamine)

$0 (Nivel 1)

metoclopramide hcl

(Metoclopramide HCl) (Reglan)

METOZOLV ODT MOTOFEN NUTRESTORE paregoric PYLERA

(Paregoric)

RELISTOR RULOX * TUMS * TUMS ULTRA * UCEPHAN ursodiol

(Actigall)

PA

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

jeringa descartable

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 6) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

solución: 10; jarabe solución: 10 g/15 ml líquido: 1 mg/5 ml, 1 mg/7.5 ml; comprimido: 2 mg cápsula: 2 mg susp. oral: 358-95/15

solución, comprimido, frasco

PA

jeringa: 12 mg/0.6 ml

NM, PA NM, PA NM, PA

comp. mast.: 300 mg(750)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 100 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Laxantes BENEFIBER * BENEFIBER * bisacodyl * bisacodyl * docusate sodium * glycerin * GOLYTELY HALFLYTELYBISACODYL KONSYL-D * magnesium citrate * methylcellulose * mineral oil * MOVIPREP

(Dulcolax) (Dulcolax) (Colace) (Glycerin)

(Magnesium Citrate) (Citrucel) (Mineral Oil)

OSMOPREP peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl polyethylene glycol 3350 PREPOPIK

(Golytely)

psyllium seed (with sugar) * psyllium seed * sennosides * sennosides/docusate sodium *

(Metamucil)

(Miralax)

(Metamucil) (Sennosides) (Sennosides/docusate Sodium)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 6) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

NM, PA NM PA PA

NM, PA PA PA

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5)

polvo: n/c polvo: 3 g/3.5 g comprimido lib. ret.: 5 mg sup. rectal: 10 mg cápsula: 100 mg, 250 mg; líquido: 50 mg/5 ml; jarabe: 60 mg/15 ml supos. rect.: adulto polvo en paq.

polvo solución: n/c comprimido: 500 mg aceite: n/c

polvo: 17 g/dosis polvo: n/c PA PA PA

polvo: n/c Jarabe. comprimido: 8.6 mg-50 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 101 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

sodium chloride/nahco3/ kcl/peg SUCLEAR

(Nulytely with Flavor Packs)

Ligadores de fosfatos calcium acetate (Phoslo) (Calcium Carbonate/ mag Carb/fa)

PHOSLYRA RENAGEL RENVELA sodium polystyrene sulfonate

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

SUPREP

calcium carbonate/mag carb/fa FOSRENOL

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

(Sodium Polystyrene Sulfonate)

$0 (Nivel 1)

cápsula, comprimido 667 mg

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

susp. oral

Agentes genitourinarios Antiespasmódicos, urinarios flavoxate hcl (Urispas) GELNIQUE GELNIQUE oxybutynin chloride tolterodine tartrate

(Ditropan) (Detrol)

trospium chloride

(Sanctura)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

bomba med. de gel paq. gel

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 102 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

Antagonistas de metales pesados Antagonistas de metales pesados BAL IN OIL CA-DTPA CHEMET CUPRIMINE deferoxamine mesylate DEPEN

(Desferal)

edetate disodium EXJADE

(Edetate Disodium)

FERRIPROX GALZIN na nitrite/na thiosul/amyl (Na Nitrite/na Thiosul/ nit amyl Nit) sodium thiosulfate (Sodium Thiosulfate) SYPRINE ZN-DTPA

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA

PA

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/modificadores Andrógenos danazol fluoxymesterone

(Danocrine) (Fluoxymesterone)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA PA

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 103 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

oxandrolone

(Oxandrin)

testosterone cypionate (Depo-testosterone) testosterone enanthate (Delatestryl) Estrógenos y antiestrógenos DEPO-ESTRADIOL ESTRACE estradiol valerate ESTRASORB

(Delestrogen)

ESTRING ESTROGEL EVISTA FEMHRT FEMRING PREMARIN VAGIFEM Glucocorticoides/mineralocorticoides A-HYDROCORT ARISTOCORT

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA, QL: 240 en 30 días PA PA

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

crema/apl. frasco: 20 mg/ml, 40 mg/ml

comprimido: 0.5 mg-2.5

crema/apl., frasco

PA BvD

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 104 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

ARISTOSPAN betamet acet/betamet na ph CELESTONE

(Celestone)

cortisone acetate DEPO-MEDROL

(Cortisone Acetate)

dexamethasone acetate

(Dexamethasone Acetate)

DEXAMETHASONE INTENSOL dexamethasone sod phosphate dexamethasone DEXPAK

(Dexamethasone Sod Phosphate) (Dexamethasone)

DEXPAK FLO-PRED fludrocortisone acetate hydrocortisone sod succinate hydrocortisone MEDROL methylprednisolone acetate

(Fludrocortisone Acetate) (Hydrocortisone Sod Succinate) (Cortef) (Depo-medrol)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

Solución. PA BvD frasco: 20 mg/ml

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

frasco: 4 mg/ml PA BvD PA BvD PA BvD

comp. paq. dos.: 1.5 mg(21), 1.5 mg(35) comp. paq. dos.: 1.5 mg(51)

PA BvD PA BvD

comprimido: 2 mg

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 105 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

methylprednisolone sod succ methylprednisolone MILLIPRED DP

(A-methapred)

$0 (Nivel 1)

(Medrol)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA BvD PA BvD

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD PA BvD

MILLIPRED MILLIPRED ORAPRED ODT prednisolone acetate prednisolone sod phosphate prednisolone PREDNISONE INTENSOL prednisone prednisone RAYOS SOLU-CORTEF SOLU-MEDROL SOLU-MEDROL UCERIS VERIPRED 20

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

(Prednisolone Acetate) (Orapred) (Prednisolone) (Prednisone) (Sterapred Ds)

frasco: 500 mg, 1000 mg

PA BvD

Solución.

PA BvD

comprimido

PA BvD

comp. dis. ráp.: 10 mg

PA BvD

PA BvD

solución, comprimido comp. paq. dos.

PA BvD

frasco: 2 g frasco: 40 mg/ml, 1000 mg/8 ml PA BvD

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 106 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Pituitaria CHORIONIC GONADOTROPIN desmopressin acetate desmopressin acetate

(DDAVP) (Desmopressin Acetate)

GENOTROPIN HUMATROPE INCRELEX NORDITROPIN FLEXPRO NORDITROPIN NORDIFLEX NORDITROPIN NOVAREL NUTROPIN AQ NUSPIN NUTROPIN AQ NUTROPIN octreotide acetate

(Sandostatin)

octreotide acetate

(Sandostatin)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA aerosol/bomba, comprimido, frasco Solución.

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA NSO

amp.: 50 mcg/ml

PA

amp.: 500 mcg/ml; frasco

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 107 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

OMNITROPE PREGNYL SAIZEN SANDOSTATIN LAR SEROSTIM SOMATULINE DEPOT SOMAVERT STIMATE SUPPRELIN LA SUPPRELIN TEV-TROPIN VANTAS vasopressin ZORBTIVE Progestinas CRINONE DEPO-PROVERA

(Pitressin)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA PA PA

cartucho, frasco: 5 mg

PA PA PA PA

PA

PA

PA

frasco: 400 mg/ml

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 108 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

DEPO-SUBQ PROVERA 104 ENDOMETRIN medroxyprogesterone (Medroxyprogesterone acet Acet) medroxyprogesterone (Depo-provera) acetate medroxyprogesterone (Provera) acetate norethindrone acetate (Aygestin) progesterone (Progesterone) progesterone,micronized (Prometrium) Agentes tiroideos y antitiroideos LEVOTHROID levothyroxine sodium levothyroxine sodium LEVOXYL liothyronine sodium methimazole methimazole propylthiouracil SYNTHROID THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4

(Levothyroxine Sodium) (Levoxyl) (Cytomel) (Tapazole) (Tapazole) (Propylthiouracil)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

jeringa

$0 (Nivel 1)

comprimido, frasco

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

frasco comprimido

comprimido: 20 mg comprimido: 5 mg, 10 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 109 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

THYROLAR-1

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

THYROLAR-2 THYROLAR-3 TIROSINT TRIOSTAT UNITHROID

Agentes inmunitarios Agentes inmunitarios ANASCORP ANTIVENIN LATRODECTUS MACTANS ANTIVENIN MICRURUS FULVIUS ARCALYST ASTAGRAF XL ATGAM AZASAN azathioprine sodium azathioprine

(Azathioprine Sodium) (Imuran)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA BvD

$0 (Nivel 1)

PA BvD

PA BvD

PA PA BvD

PA BvD PA BvD

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 110 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

BIVIGAM CARIMUNE NF NANOFILTERED CELLCEPT CELLCEPT CROFAB cyclosporine cyclosporine, modified CYTOGAM FLEBOGAMMA DIF FLEBOGAMMA GAMASTAN S-D GAMMAGARD LIQUID GAMMAKED GAMMAPLEX GAMUNEX-C HEPAGAM B HIZENTRA

(Sandimmune) (Neoral)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD PA BvD PA BvD

susp. reconst.

PA BvD

frasco

PA BvD PA BvD

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

PA BvD

PA

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 111 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

HUMIRA HYPERHEP B S-D HYPERRAB S-D HYPERRHO S-D HYPERTET S-D ILARIS IMOGAM RABIES-HT leflunomide MICRHOGAM PLUS

(Arava)

mycophenolate mofetil MYFORTIC

(Cellcept)

NABI-HB NULOJIX OCTAGAM PRIVIGEN RAPAMUNE RHOGAM PLUS

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA

PA

PA BvD PA BvD

PA BvD PA BvD

PA BvD

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 112 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

RHOPHYLAC RIDAURA tacrolimus THYMOGLOBULIN TYSABRI WINRHO SDF ZORTRESS Vacunas ACTHIB ADACEL ADACEL BCG VACCINE (TICE STRAIN) BIOTHRAX BOOSTRIX CERVARIX COMVAX DAPTACEL

(Hecoria)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD PA

jeringa frasco

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 113 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

DIPHTHERIATETANUS TOXOIDSPED ENGERIX-B ADULT ENGERIX-B PEDIATRICADOLESCENT ENGERIX-B GARDASIL HAVRIX HAVRIX IMOVAX RABIES VACCINE INFANRIX PF INFANRIX IPOL IXIARO JE-VAX KINRIX MENACTRA

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD

frasco jeringa: 1440/ml jeringa: 720/0.5 ml; frasco

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 114 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

MENHIBRIX MENOMUNE-A-C-YW-135 MENVEO A-C-Y-W135-DIP M-M-R II VACCINE PEDIARIX PEDVAXHIB PENTACEL PROQUAD RABAVERT RECOMBIVAX HB ROTARIX ROTATEQ TE ANATOXAL BERNA TENIVAC TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA BvD

frasco

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 115 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

TETANUS TOXOID ADSORBED THERACYS TWINRIX TWINRIX TYPHIM VI VAQTA VAQTA VARIVAX VACCINE VIVOTIF BERNA YF-VAX ZOSTAVAX

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

jeringa frasco

jeringa, frasco: 25/0.5 ml frasco: 50 unidad/ml

Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal APRISO $0 - $6.35 (Nivel 2) ASACOL HD $0 - $6.35 (Nivel 2) balsalazide disodium (Colazal) $0 (Nivel 1) budesonide (Entocort EC) $0 (Nivel 1) DELZICOL $0 - $6.35 (Nivel 2) * = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 116 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

DIPENTUM mesalamine w/cleansing wipes

(Rowasa)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

Soluciones de irrigación Soluciones de irrigación acetic acid (Acetic Acid) IRRIGATING SOLUTION G LACTATED RINGERS mannitol/sorbitol solution (Mannitol/sorbitol Solution) RENACIDIN RESECTISOL ringers solution sodium chloride irrig solution sorbitol solution urologic solution-g

(Tis-u-sol) (Sodium Chloride Irrig Solution) (Sorbitol Solution) (Urologic Solution-g)

water for irrigation,sterile

(Water for Irrigation, Sterile)

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

solución de irrig.: 0.9%

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

solución de irrig.: n/c

Agentes para las osteopatías metabólicas Agentes para las osteopatías metabólicas alendronate sodium (Fosamax) calcitonin,salmon,syntheti (Miacalcin) c calcitriol (Rocaltrol) etidronate disodium (Didronel)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA BvD

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 117 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

FORTEO FORTICAL HECTOROL HECTOROL ibandronate sodium MIACALCIN

(Boniva)

pamidronate disodium paricalcitol

(Aredia) (Zemplar)

PROLIA SKELID XGEVA ZEMPLAR zoledronic acid

(Zometa)

zoledronic acid/ mannitol&water zoledronic acid/ mannitol&water ZOMETA

(Reclast) (Zoledronic Acid/ mannitol&water)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA

PA BvD, ST PA BvD

cápsula

PA BvD

frasco

ampolla

PA BvD PA NSO, ST PA

PA PA NSO, ST PA PA

infus. bot.

PA BvD

infusión intravenosa

PA

infus. bot.

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 118 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

Agentes terapéuticos varios Agentes terapéuticos varios ACTIMMUNE allopurinol sodium allopurinol amifostine crystalline ammonium chloride amobarbital sodium BENLYSTA

(Aloprim) (Zyloprim) (Ethyol) (Ammonium Chloride) (Amobarbital Sodium)

BETASERON bethanechol chloride BLOXIVERZ

(Urecholine)

BOTOX buspirone hcl citrate phosphate dextros soln colchicine/probenecid COLCRYS COPAXONE CYSTADANE

(Buspar) (Citrate Phosphate Dextros Soln) (Colchicine/ probenecid)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA

PA BvD

frasco: 100 unidades

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 119 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

dexrazoxane droperidol DUODOTE

(Totect) (Droperidol)

DYSPORT ELMIRON ENLON-PLUS EXTAVIA finasteride fomepizole FUSILEV

(Proscar) (Antizol)

GANITE gauze bandage

(Gauze Bandage)

GILENYA GLUCAGEN GLUCAGON EMERGENCY KIT glutethimide guanidine hcl KALBITOR

(Glutethimide) (Guanidine HCl)

leucovorin calcium (Leucovorin Calcium) levocarnitine (with sugar) (Carnitor)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA PA BvD

PA comprimido: 5 mg

PA

PA PA BvD

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 120 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

levocarnitine levocarnitine LITHOSTAT

(Carnitor) (Carnitor)

mesna MESNEX

(Mesnex)

MESTINON methylene blue methylergonovine maleate MIFEPREX

(Methylene Blue) (Methergine)

MYTELASE neostigmine methylsulfate (Neostigmine Methylsulfate) NITHIODOTE NPLATE PANHEMATIN physostigmine salicylate piperonyl butoxide/ pyrethrins * PLACIDYL PRALIDOXIME CHLORIDE

(Physostigmine Salicylate) (Piperonyl Butoxide/ pyrethrins)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA BvD PA

comprimido frasco

comprimido jarabe, comprimido lib. prol. comprimido

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA

$0 (Nivel 5) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 121 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

probenecid PROCYSBI

(Probenecid)

PROSTIGMIN PROSTIN E2 VAGINAL SUPPOSITORY PROTOPAM CHLORIDE pyridostigmine bromide (Mestinon) REBIF REBIDOSE REBIF RECTIV REGONOL REMICADE SCLEROSOL SENSIPAR SIMPONI ARIA SIMPONI SIMULECT sodium morrhuate

(Sodium Morrhuate)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA PA

PA

PA NSO PA PA

jeringa

PA BvD

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 122 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

sodium tetradecyl sulfate

(Sodium Tetradecyl Sulfate)

SOLIRIS SOTRADECOL SYNAREL talc TECFIDERA

(Talc)

TECFIDERA THALOMID THAM THIOLA ULESFIA ULORIC VORAXAZE XEOMIN

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA

PA, QL: 60 en 30 días PA

cápsula lib. ret.: 120 mg cápsula lib. ret.: 120-240 mg, 240 mg

PA NSO

ST PA PA BvD

Agentes oftálmicos Agentes antiglaucoma acetazolamide sodium (Acetazolamide Sodium)

$0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 123 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

acetazolamide betaxolol hcl brimonidine tartrate dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleat ISOPTO CARPINE

(Acetazolamide) (Betaxolol HCl) (Alphagan P) (Trusopt) (Cosopt)

latanoprost levobunolol hcl methazolamide metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE pilocarpine hcl PILOPINE HS

(Xalatan) (Betagan) (Neptazane) (Optipranolol)

timolol maleate TRAVATAN Z

(Timoptic)

travoprost (benzalkonium)

(Travatan)

(Isopto Carpine)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

gotas: 8%

$0 (Nivel 1)

sol. IV

gotas: 0.5%

Preparaciones de reemplazo Preparaciones de reemplazo 0.9 % sodium chloride (0.9 % Sodium Chloride) AMMONUL calcium carbonate * calcium carbonate * calcium chloride

(Calcium Carbonate) (Caltrate 600) (Calcium Chloride)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1)

PA

susp. oral comprimido: 648 mg

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 124 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

calcium citrate/vitamin d3 * calcium glubionate * calcium gluconate CALTRATE 600 * CALTRATE 600+D PLUS * citric acid/sodium citrate dex 2.5%-half str lact.ringers DEXTROSE W/ ELECTROLYTE A DEXTROSE W/ ELECTROLYTE B EFFER-K

(Citracal-vitamin D)

$0 (Nivel 5)

PA

(Calcium Glubionate) (Calcium Gluconate)

$0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5)

PA PA BvD PA PA

(Bicitra) (Dex 2.5%-half Str Lact.ringers)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

electrolyte,oral * electrolyte-48 solution/ d5w electrolyte-48/fructose 10% electrolyte-48/fructose 5% electrolyte-75 solution/ d5w electrolyte-75/fructose 5% HYPERLYTE CR

(Pedialyte) (Electrolyte-48 Solution/D5W) (Electrolyte-48/ fructose 10%) (Electrolyte-48/ fructose 5%) (Electrolyte-75 Solution/D5W) (Electrolyte-75/ fructose 5%)

HYPERLYTE R

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1)

comprimido: 250 mg-200 frasco

solución: n/c

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 125 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

IONOSOL B with DEXTROSE 5% IONOSOL MBDEXTROSE 5% IONOSOL TDEXTROSE 5% ISOLYTE E

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

ISOLYTE H W/ DEXTROSE ISOLYTE M W/ DEXTROSE ISOLYTE P with DEXTROSE ISOLYTE R W/ DEXTROSE ISOLYTE S with DEXTROSE ISOLYTE S

magnesium chloride magnesium sulfate

(Magnesium Chloride) (Magnesium Sulfate)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

magnesium sulfate

(Magnesium Sulfate)

$0 (Nivel 1)

KAOCHLOR-EFF K-LOR K-PHOS NO.2 K-PHOS ORIGINAL

frasco infus. bot., infusión intravenosa, frasco jeringa

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 126 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

magnesium sulfate/d5w

(Magnesium Sulfate/ D5W)

NEUT NORMOSOL-M and DEXTROSE NORMOSOL-R PH 7.4 NUTRILYTE II NUTRILYTE ORACIT OS-CAL 500+D * phosphorus #1 PLASMA-LYTE 148 PLASMA-LYTE 56 IN DEXTROSE PLASMA-LYTE A PH 7.4 PLASMA-LYTE M IN DEXTROSE pot chloride/pot bicarb/ cit ac potassium acetate potassium bicarbonate/cit ac potassium chlorid/d100.2%nacl

(K-phos Neutral)

(Pot Chloride/pot Bicarb/cit Ac) (Potassium Acetate) (Potassium Bicarbonate/cit Ac) (Potassium Chlorid/ d10-0.2%NaCl)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA

comp. mast.

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 127 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

potassium chloride in 0.9%nacl potassium chloride in d5w potassium chloride in d5w potassium chloride in lrd5 potassium chloride potassium chloride

(Potassium Chloride In 0.9%NaCl) (Potassium Chloride In D5w) (Potassium Chloride In D5w) (Potassium Chloride In Lr-d5) (Kaochlor) (K-dur)

$0 (Nivel 1)

potassium chloride/d50.2%nacl potassium chloride/d50.2%nacl potassium chloride/d50.25ns potassium chloride/d50.3%nacl potassium chloride/d50.45nacl potassium chloride/d50.9%nacl potassium chloride0.45% nacl potassium citrate potassium citrate/citric acid potassium gluconate potassium phos,m-basicd-basic

(Potassium Chloride/ d5-0.2%NaCl) (Potassium Chloride/ d5-0.2%NaCl) (Potassium Chloride/ D5-0.25 NS) (Potassium Chloride/ d5-0.3%NaCl) (Potassium Chloride/ d5-0.45NaCl) (Potassium Chloride/ d5-0.9%NaCl) (Potassium Chloride0.45% NaCl) (Urocit-K) (Polycitra-k)

$0 (Nivel 1)

(Potassium Gluconate) (Potassium Phos,mbasic-d-basic)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

$0 (Nivel 1)

sol. IV: 10 meq/l, 30 meq/l

$0 (Nivel 1)

sol. IV: 20 meq/l, 40 meq/l

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

$0 (Nivel 1)

líq., paq., comp. acc. sost. cáp. lib. prol., inf. IV, jeringa, comp. lib. prol. part., comp. lib. prol. sol. IV: 10 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l sol. IV: 20 meq/l

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

paquete: 3300-1002 elixir

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 128 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

QUIC-K ringers solution sod/pot/k cit/sod cit/cit acid sodium acetate sodium bicarbonate sodium chloride 0.45 % sodium chloride 3% sodium chloride 5% sodium chloride for inhalation * sodium chloride sodium chloride sodium lactate sodium phos,m-basic-dbasic TPN ELECTROLYTES TRAVERT-1/2 NS with KCL TRAVERTELECTROLYTE NO.1 TRAVERTELECTROLYTE NO.2 TRAVERTELECTROLYTE NO.2 TRAVERTELECTROLYTE NO.3 TRAVERTELECTROLYTE NO.4

(Ringers Solution) (Polycitra-lc) (Sodium Acetate) (Sodium Bicarbonate) (Sodium Chloride 0.45 %) (Sodium Chloride 3%) (Sodium Chloride 5%) (Sodium Chloride For Inhalation) (Sodium Chloride) (Sodium Chloride) (Sodium Lactate) (Sodium Phos,mbasic-d-basic)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

frasco-neb.: 0.9% frasco: 2.5 meq/ml frasco: 4 meq/ml frasco

sol. IV: 10% sol. IV: 5%

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 129 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

UROCIT-K zinc chloride * zinc sulfate * zinc sulfate * zinc sulfate *

(Zinc Chloride) (Zinc Sulfate) (Zinc Sulfate) (Zinc Sulfate)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 3) $0 (Nivel 3) $0 (Nivel 3) $0 (Nivel 5)

comp. lib. prol.: 15 meq

PA PA

frasco: 1 mg/ml frasco cápsula: 220(50) mg comprimido: 220 mg

PA NSO

amp. neb.: 1 mg/2 ml

Agentes de las vías respiratorias Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalados budesonide (Pulmicort) $0 (Nivel 1) flunisolide (Nasarel) $0 (Nivel 1) fluticasone propionate (Flonase) $0 (Nivel 1) PULMICORT $0 - $6.35 FLEXHALER (Nivel 2) PULMICORT $0 - $6.35 (Nivel 2) QVAR $0 - $6.35 (Nivel 2) SYMBICORT $0 - $6.35 (Nivel 2) triamcinolone acetonide (Nasacort Aq) $0 (Nivel 1) Antileucotrienos montelukast sodium (Singulair) $0 (Nivel 1) zafirlukast (Accolate) $0 (Nivel 1) ZYFLO CR $0 - $6.35 (Nivel 2) ZYFLO $0 - $6.35 (Nivel 2) Broncodilatadores albuterol sulfate (Accuneb) $0 (Nivel 1)

solución, jarabe, comp. lib. prol. 12h, comprimido, frasco-neb.: 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg/3 ml

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 130 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

aminophylline ATROVENT HFA

(Aminophylline)

BROVANA COMBIVENT RESPIMAT COMBIVENT ipratropium bromide ipratropium/albuterol sulfate ISUPREL

(Atrovent) (Duoneb)

levalbuterol hcl

(Xopenex)

LUFYLLIN MAXAIR AUTOHALER metaproterenol sulfate

(Metaproterenol Sulfate)

SEREVENT DISKUS terbutaline sulfate THEO-24

(Brethine)

theophylline anhydrous theophylline/d5w TUDORZA PRESSAIR

(Theochron) (Theophylline/D5W)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

líquido

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 131 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

VENTOLIN HFA

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

VENTOLIN HFA Agentes de las vías respiratorias, otros acetylcysteine (Acetadote) ARALAST NP cromolyn sodium CUROSURF

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

(Intal)

DALIRESP GLASSIA INFASURF KALYDECO SURFAXIN SURVANTA XOLAIR ZEMAIRA

$0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

adap. aerosol hfa: 90 mcg adap. aerosol hfa: 90 mcg PA BvD PA NSO amp. neb. PA BvD ST PA NSO

PA BvD PA BvD PA PA NSO

Miorrelajantes Miorrelajantes baclofen dantrolene sodium

(Baclofen) (Dantrium)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

cápsula

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 132 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

GABLOFEN GABLOFEN LIORESAL INTRATHECAL tizanidine hcl

(Zanaflex)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

PA BvD PA BvD

jeringa, frasco: 10000/20 ml, 40000/20 ml frasco: 20 kmcg/20

PA

comprimido: 50 mg, 250 mg

Agentes para el trastorno del sueño Agentes para el trastorno del sueño NEMBUTAL SODIUM NUVIGIL ROZEREM XYREM zolpidem tartrate

(Ambien)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 1)

QL: 30 en 30 días PA QL: 90 en 180 días

comprimido

Agentes bloqueadores de adrenérgicos simpaticolíticos Agentes bloqueadores de alfa-adrenérgicos alfuzosin hcl (Uroxatral) phentolamine mesylate (Phentolamine Mesylate) tamsulosin hcl (Flomax) terazosin hcl (Hytrin)

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

Agentes vasodilatadores Agentes vasodilatadores ADCIRCA ADEMPAS

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA NSO PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 133 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

CIALIS epoprostenol sodium (glycine) ISOVEX

(Flolan)

LETAIRIS OPSUMIT REMODULIN REVATIO sildenafil citrate TRACLEER VELETRI VENTAVIS

(Revatio)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 - $6.35 (Nivel 2)

PA

comprimido: 2.5 mg, 5 mg

PA NSO

PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO

frasco

PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 134 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento)

Vitaminas y minerales Vitaminas y minerales DHT ferrous gluconate * ferrous sulfate *

(Fergon) (Ferrous Sulfate)

ferrous sulfate * folic acid * folic acid/vitamin b comp w-c * HEMOCYTE-F * hydroxocobalamin

(Ferrous Sulfate) (Folic Acid) (Folic Acid/vitamin B Comp W-c)

INFUVITE * iron dextran complex * iron ps cmplx/vit b12/fa * LOZI-FLUR multivitamins with fluoride mvi, adult no.4 with vit k * NEPHROCAPS * pedi m.vit no.17 with fluoride pedi mvi no.12/sodium fluoride pnv with ca,no.72/iron/fa pnv,ca42/iron/fa/lmefol ca/dha

(Hydroxocobalamin) (Infed) (Niferex-150 Forte) (Multivitamins with Fluoride) (Mvi, Adult No.4 with Vit K) (Pedi M.vit No.17 with Fluoride) (Multivitamins with Fluoride) (Pnv with Ca,no.72/ iron/fa) (Pnv,ca42/iron/fa/ lmefol Ca/dha)

$0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 5) $0 (Nivel 3) $0 (Nivel 3) $0 (Nivel 4) $0 - $6.35 (Nivel 2) $0 (Nivel 4) $0 (Nivel 3) $0 (Nivel 3) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

PA

PA BvD

comprimido: 236(27) mg comprimido: 134 mg, 325(65) mg Solución. frasco comprimido: 0.5 mg, 1 mg100 mg, 5 mg Solución. frasco: 5 g

cápsula: 150-25-1

$0 (Nivel 3) $0 (Nivel 4) $0 (Nivel 1)

PA

$0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 135 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

Nombre del medicamento

vit b cmplx 3/fa/vit c/ biotin * vit b cplx #11/fa/c/biot/zn ox *

(Vit B Cmplx 3/fa/vit C/biotin) (Vit B Cplx #11/fa/c/ biot/zn Ox)

Cuánto le costará el Acciones necesarias, restricciones o medicamento límites de uso (nivel del medicamento) $0 (Nivel 3)

PA

comprimido: 1 mg-60 mg

$0 (Nivel 3)

* = no es un medicamento de la Parte D; EX = medicamento excluido de la Parte D; LA = medicamento de acceso limitado; NM = medicamento no permitido para pedido por correo; PA = se requiere autorización previa; PA BvD = se requiere autorización previa para la determinación de la cobertura bajo la Parte B o la Parte D; PA NSO = se requiere autorización previa solo para los que comienzan; QL = se aplica un límite de cantidad; ST = se requiere terapia escalonada 136 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

Effective: February 01, 2014

ÍNDICE 0.9 % sodium chloride ........ 124 8-MOP .................................. 86 abacavir sulfate..................... 56 ABELCET............................. 46 ABILIFY ............................... 55 ABILIFY DISCMELT .......... 55 ABILIFY MAINTENA ........ 55 ABRAXANE ........................ 29 acamprosate calcium ............ 17 acarbose ................................ 43 ACD ...................................... 65 acebutolol hcl ........................ 73 acetaminophen * ................... 11 acetaminophen with codeine . 11 acetaminophen/phenyltolx cit 11 acetazolamide ..................... 124 acetazolamide sodium ......... 123 acetic acid ..................... 95, 117 acetic acid/hydrocortisone .... 95 acetylcysteine ...................... 132 acitretin ................................. 86 ACTHIB.............................. 113 ACTIMMUNE .................... 119 acyclovir.......................... 61, 86 acyclovir sodium ................... 61 ADACEL ............................ 113 ADAGEN.............................. 93 adapalene .............................. 92 ADCETRIS ........................... 29 ADCIRCA .......................... 133 adefovir dipivoxil .................. 61 ADEMPAS ......................... 133 AFINITOR ............................ 29 AFINITOR DISPERZ........... 29 AGGRENOX ........................ 64 A-HYDROCORT ............... 104 AKTEN ................................. 96 ALBENZA ............................ 52 ALBUKED-25 ...................... 64 ALBUKED-5 ........................ 64 ALBUMIN HUMAN ............ 64

ALBUMINAR-25 ................. 64 ALBUMINAR-5 ................... 64 ALBURX .............................. 64 ALBUTEIN........................... 64 albuterol sulfate .................. 130 alclometasone dipropionate .. 90 alcohol antiseptic pads ......... 86 ALDURAZYME................... 93 alendronate sodium............. 117 ALFERON N ........................ 59 alfuzosin hcl ........................ 133 ALIMTA ............................... 29 ALINIA ................................. 52 allopurinol .......................... 119 allopurinol sodium .............. 119 ALOCRIL ............................. 96 alprazolam ...................... 18, 19 aluminum chloride ................ 86 aluminum hydroxide *........... 99 amantadine hcl ...................... 54 AMBISOME ......................... 46 amcinonide ............................ 90 amifostine crystalline .......... 119 amikacin sulfate .................... 20 amiloride hcl ......................... 78 amiloride/hydrochlorothiazide ........................................... 78 AMINO ACIDS .................... 65 aminocaproic acid ................ 63 aminophylline...................... 131 AMINOSYN ......................... 65 AMINOSYN II ..................... 65 AMINOSYN M .................... 65 AMINOSYN with ELECTROLYTES ............ 65 AMINOSYN-HBC ............... 66 AMINOSYN-PF ................... 66 AMINOSYN-RF ................... 66 amiodarone hcl ..................... 73 AMITIZA.............................. 99 amitrip hcl/chlordiazepoxide 41

I-1 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

amitriptyline hcl .................... 41 amlodipine besylate .............. 77 amlodipine besylate/benazepril ........................................... 77 amlodipine/atorvastatin ........ 80 ammonium chloride ............ 119 ammonium lactate ................. 86 AMMONUL ....................... 124 amobarbital sodium ............ 119 amoxapine ............................. 41 amoxicillin............................. 25 amoxicillin/potassium clav.... 25 amphotericin b ...................... 46 ampicillin sodium .................. 25 ampicillin sodium/sulbactam na ........................................... 25 ampicillin trihydrate ............. 26 ANACAINE.......................... 86 anagrelide hcl ....................... 63 ANASCORP ....................... 110 anastrozole ............................ 29 ANGIOMAX ........................ 61 ANTIVENIN LATRODECTUS MACTANS ..................... 110 ANTIVENIN MICRURUS FULVIUS........................ 110 APHTHASOL ....................... 86 APIDRA................................ 44 APIDRA SOLOSTAR .......... 44 APLENZIN ........................... 41 APOKYN .............................. 54 apraclonidine hcl .................. 96 APRISO .............................. 116 APTIVUS.............................. 56 AQUAPHILIC W/ TRIAMCINOLONE ......... 90 ARALAST NP .................... 132 ARANESP ............................ 63 ARCALYST ....................... 110 ARESTIN.............................. 86 ARISTOCORT ................... 104

Effective: February 01, 2014

ARISTOSPAN .................... 105 ARRANON ........................... 29 ARZERRA ............................ 29 ASACOL HD ...................... 116 ASTAGRAF XL ................. 110 ATACAND ........................... 71 atenolol ................................. 73 atenolol/chlorthalidone ......... 73 ATGAM .............................. 110 atorvastatin calcium.............. 80 atovaquone/proguanil hcl 52, 53 ATRIPLA.............................. 56 ATROPEN ............................ 38 atropine sulfate ............... 38, 96 ATROVENT HFA .............. 131 ATRYN ................................. 62 AUGMENTIN ...................... 26 AUVI-Q ................................ 76 AVANDIA ............................ 46 AVASTIN ............................. 29 AVC ...................................... 49 AVELOX IV ......................... 27 azacitidine ............................. 29 AZACTAM-ISO-OSMOTIC DEXTROSE...................... 25 AZASAN ............................ 110 azathioprine ........................ 110 azathioprine sodium ............ 110 azelastine hcl......................... 96 AZELEX ............................... 87 AZILECT .............................. 54 azithromycin.......................... 24 AZOR.................................... 77 aztreonam.............................. 25 bacitracin ........................ 20, 95 bacitracin * ........................... 89 bacitracin zinc *.................... 89 bacitracin/polymyxin b sulfate ........................................... 95 baclofen ............................... 132 BACTOCILL ........................ 26 BACTROBAN NASAL ....... 89 BAL IN OIL........................ 103 balsalazide disodium........... 116

BANZEL ............................... 38 BARACLUDE ...................... 61 BCG VACCINE TICE STRAIN .......................... 113 benazepril hcl ........................ 72 benazepril/hydrochlorothiazide ........................................... 72 BENEFIBER * .................... 101 BENLYSTA........................ 119 BERINERT ........................... 63 betamet acet/betamet na ph 105 betamethasone dipropionate . 90 betamethasone valerate ........ 90 betamethasone/propylene glyc ........................................... 90 BETASERON ..................... 119 betaxolol hcl .................. 73, 124 bethanechol chloride........... 119 BEXXAR .............................. 29 bicalutamide.......................... 29 BICHLORACETIC ACID .... 87 BICILLIN C-R ...................... 26 BICILLIN L-A ...................... 26 BICNU .................................. 29 BIDIL .................................... 81 BILTRICIDE ........................ 53 BIOTHRAX ........................ 113 bisacodyl * .......................... 101 bismuth subsalicylate * ......... 99 bisoprolol fumarate............... 73 bisoprolol fumarate/hctz ....... 73 BIVIGAM ........................... 111 bleomycin sulfate .................. 29 BLOXIVERZ ...................... 119 BOOSTRIX ........................ 113 BOSULIF .............................. 29 BOTOX ............................... 119 BREVIBLOC ........................ 74 brimonidine tartrate ............ 124 BRINTELLIX ....................... 41 BRISDELLE ......................... 41 bromfenac sodium ................. 96 bromocriptine mesylate......... 54 BROVANA ......................... 131

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budesonide .................. 116, 130 bumetanide ............................ 78 BUMINATE ......................... 64 BUPHENYL ......................... 99 buprenorphine hcl ........... 11, 17 buprenorphine hcl/naloxone hcl ........................................... 18 bupropion hcl ........................ 41 buspirone hcl....................... 119 BUSULFEX .......................... 29 butalb/acetaminophen/caffeine ........................................... 11 butalbit/acetamin/caff/codeine ........................................... 11 butalbital/aspirin/caffeine ..... 15 butorphanol tartrate ............. 11 BYSTOLIC ........................... 74 cabergoline ........................... 54 CA-DTPA ........................... 103 CAFERGOT ......................... 49 caffeine citrated .................... 81 caffeine/sodium benzoate ...... 81 calcipotriene ......................... 87 calcitonin,salmon,synthetic . 117 calcitriol ........................ 87, 117 CALCIUM * ......................... 99 calcium acetate ................... 102 calcium carbonate *...... 99, 124 calcium carbonate/mag carb/fa ......................................... 102 calcium carbonate/mag hydrox *......................................... 99 calcium chloride.................. 124 calcium citrate/vitamin d3 * 125 calcium glubionate * ........... 125 calcium gluconate ............... 125 CALDOLOR ......................... 16 CALTRATE 600 *.............. 125 CALTRATE 600+D PLUS * ......................................... 125 CAMPRAL ........................... 18 CANCIDAS .......................... 46 candesartan cilexetil ............. 71

Effective: February 01, 2014

candesartan/hydrochlorothiazid ........................................... 71 CANTIL ................................ 99 CAPASTAT SULFATE ....... 50 CAPITAL W-CODEINE ...... 11 CAPRELSA .......................... 30 captopril ................................ 72 captopril/hydrochlorothiazide ........................................... 72 CARBAGLU ........................ 99 carbamazepine ...................... 38 carbamide peroxide * ........... 95 carbamide peroxide/sea water * ........................................... 95 carbidopa/levodopa .............. 54 carbidopa/levodopa/entacapone ........................................... 54 carboplatin ............................ 30 CARDENE I.V. .................... 77 CARDENE SR ...................... 77 CARIMUNE NF NANOFILTERED .......... 111 carteolol hcl .......................... 96 carvedilol .............................. 74 CAYSTON............................ 25 CEDAX ................................. 22 CEENU ................................. 30 cefaclor ................................. 22 cefadroxil hydrate ................. 22 cefazolin sodium.................... 22 cefazolin sodium/dextrose,iso 22 cefdinir .................................. 22 cefditoren pivoxil .................. 22 CEFEPIME ........................... 22 cefepime hcl .......................... 22 CEFEPIME-DEXTROSE ..... 22 cefotaxime sodium................. 22 cefotetan disod/dextrose,iso .. 23 cefotetan disodium ................ 23 cefoxitin sodium .................... 23 cefoxitin sodium/dextrose,iso 23 cefpodoxime proxetil ............. 23 cefprozil................................. 23 CEFTAZIDIME .................... 23

ceftazidime pentahydrate ...... 23 ceftibuten dihydrate .............. 23 CEFTIN................................. 23 ceftriaxone na/dextrose,iso ... 23 ceftriaxone sodium ................ 23 cefuroxime axetil ................... 23 cefuroxime sodium ................ 23 cefuroxime sodium/dextrose,iso ........................................... 23 CELESTONE...................... 105 CELLCEPT ......................... 111 CELONTIN........................... 38 cephalexin ............................. 23 CEPROTIN ........................... 62 CEREBYX ............................ 38 CEREZYME ......................... 93 CERVARIX ........................ 113 CESAMET ............................ 51 cetirizine hcl .......................... 48 cetirizine hcl * ....................... 48 cevimeline hcl........................ 86 CHANTIX............................. 18 CHEMET ............................ 103 CHENODAL......................... 93 chloramphenicol sod succ ..... 21 chlordiazepoxide hcl ............. 19 chlorhexidine gluconate ........ 86 chloroquine phosphate .......... 53 chlorothiazide ....................... 78 chlorothiazide sodium ........... 78 chlorpromazine hcl ............... 55 chlorthalidone ....................... 78 cholestyramine (with sugar) . 80 cholestyramine/aspartame .... 80 choline sal/mag salicylate ..... 16 CHORIONIC GONADOTROPIN ......... 107 CIALIS................................ 134 ciclopirox .............................. 46 ciclopirox olamine ................ 46 cidofovir ................................ 61 cilostazol ............................... 64 cimetidine .............................. 98 cimetidine hcl ........................ 98

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cimetidine in 0.9 % nacl........ 98 CIMZIA ................................ 93 CINRYZE ............................. 63 CIPRO ................................... 27 ciprofloxacin hcl ............. 27, 95 ciprofloxacin lactate ............. 27 ciprofloxacin lactate/d5w...... 27 ciprofloxacin/ciprofloxa hcl .. 27 cisplatin ................................. 30 citalopram hydrobromide ..... 41 citrate phosphate dextros soln ......................................... 119 citric acid/sodium citrate .... 125 cladribine .............................. 30 clarithromycin ....................... 24 CLEOCIN ............................. 49 CLEOCIN HCL .................... 21 CLEVIPREX......................... 77 clindamycin hcl ..................... 21 clindamycin palmitate hcl ..... 21 clindamycin phosphate... 21, 49, 89 clindamycin phosphate/d5w .. 21 CLINIMIX ...................... 66, 67 CLINIMIX E......................... 66 CLINISOL ............................ 67 clobetasol propionate............ 90 CLOLAR............................... 30 clomipramine hcl .................. 41 clonazepam ........................... 19 clonidine................................ 70 clonidine hcl .................... 70, 81 clonidine hcl/chlorthalidone . 70 clopidogrel bisulfate ............. 64 clorazepate dipotassium........ 19 clotrimazole........................... 46 clotrimazole *........................ 46 clotrimazole/betamethasone dip ........................................... 46 clozapine ............................... 55 COARTEM ........................... 53 cocaine hcl ............................ 17 codeine phos/acetaminophen 11 codeine sulfate ...................... 11

Effective: February 01, 2014

CODIMAL-A........................ 48 colchicine/probenecid ......... 119 COLCRYS .......................... 119 colestipol hcl ......................... 80 colistin (colistimethate na).... 21 COMBIVENT ..................... 131 COMBIVENT RESPIMAT 131 COMETRIQ.......................... 30 COMPAZINE ....................... 51 COMPLERA ......................... 56 COMVAX ........................... 113 COPAXONE ....................... 119 CORDRAN ........................... 90 CORTIFOAM ....................... 90 cortisone acetate ................. 105 COUMADIN......................... 62 CREON ................................. 93 CRINONE ........................... 108 CRIXIVAN ........................... 56 CROFAB ............................ 111 cromolyn sodium ..... 96, 99, 132 CUBICIN .............................. 21 CUPRIMINE ...................... 103 CUROSURF ....................... 132 CUVPOSA ............................ 99 cyclopentolate hcl ................. 96 cyclophosphamide ................. 30 cycloserine ............................ 51 CYCLOSET .......................... 43 cyclosporine ........................ 111 cyclosporine, modified ........ 111 CYMBALTA ........................ 41 cyproheptadine hcl ................ 49 CYSTADANE .................... 119 CYSTAGON ......................... 93 cysteine hcl ............................ 67 cytarabine/pf ......................... 30 CYTOGAM ........................ 111 dacarbazine ........................... 30 DACOGEN ........................... 30 dactinomycin ......................... 30 DALIRESP ......................... 132 danazol ................................ 103 dantrolene sodium............... 132

dapsone ................................. 51 DAPTACEL........................ 113 DARAPRIM ......................... 53 daunorubicin hcl ................... 30 DAUNOXOME .................... 30 DAYTRANA ........................ 82 decitabine .............................. 30 deferoxamine mesylate ........ 103 DELZICOL ......................... 116 demeclocycline hcl ................ 28 DEMSER .............................. 76 DENAVIR............................. 87 DEPEN................................ 103 DEPOCYT ............................ 30 DEPO-ESTRADIOL........... 104 DEPO-MEDROL ................ 105 DEPO-PROVERA .............. 108 DEPO-SUBQ PROVERA 104 ......................................... 109 desipramine hcl ..................... 41 desmopressin acetate .......... 107 desogestrel-ethinyl estradiol . 84 desog-et estra/ethin estra ...... 84 desonide ................................ 90 desoximetasone ..................... 90 DESVENLAFAXINE ER..... 41 dex 2.5%-half str lact.ringers ......................................... 125 dexamethasone .................... 105 dexamethasone acetate ....... 105 DEXAMETHASONE INTENSOL ..................... 105 dexamethasone sod phosphate ................................... 96, 105 dexmethylphenidate hcl ......... 82 DEXPAK ............................ 105 dexrazoxane ........................ 120 dextran 70/hypromellose *.... 97 dextroamphetamine sulfate ... 82 dextroamphetamine/ amphetamine ..................... 82 dextrose 10 % and 0.2 % nacl ........................................... 67

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dextrose 10 % and 0.9 % nacl ........................................... 67 dextrose 10%-0.5 normal saline ........................................... 67 dextrose 10%-water .............. 67 dextrose 2.5 % in water ........ 67 dextrose 2.5% in half ringers 67 dextrose 2.5%-0.5normal saline ........................................... 67 dextrose 20%-water .............. 67 dextrose 25 % in water ......... 67 dextrose 40%-water .............. 68 dextrose 5 % and 0.3 % nacl 68 dextrose 5 % and 0.9 % nacl 68 dextrose 5 % in water ........... 68 dextrose 5 %-0.2 % nacl ....... 68 dextrose 5 %-0.45 % nacl ..... 68 dextrose 5% in ringers .......... 68 dextrose 5%-lactated ringers 68 dextrose 50 % in water ......... 68 dextrose 60 % in water ......... 68 dextrose 70%-water .............. 68 DEXTROSE W/ ELECTROLYTE A ........ 125 DEXTROSE W/ ELECTROLYTE B......... 125 dhcodeine bt/acetaminophn/caff ........................................... 11 DHT .................................... 135 diazepam ............................... 19 DIBENZYLINE .................... 71 diclofenac potassium............. 16 diclofenac sodium ........... 16, 96 diclofenac sodium/misoprostol ........................................... 16 dicloxacillin sodium .............. 26 dicyclomine hcl ..................... 99 didanosine ............................. 57 DIFICID ................................ 24 diflunisal ............................... 16 DIGIFAB .............................. 76 digoxin................................... 76 DIGOXIN ............................. 76

Effective: February 01, 2014

dihydrocodeine/aspirin/caffein ........................................... 11 dihydroergotamine mesylate . 50 DILANTIN ........................... 38 DILANTIN-125 .................... 38 DILATRATE-SR .................. 81 diltiazem hcl .......................... 74 dimenhydrinate ..................... 51 DIPENTUM ........................ 117 diphenhydramine hcl............. 49 diphenoxylate hcl/atropine.... 99 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS-PED .............. 114 disulfiram .............................. 18 DIURIL ................................. 78 divalproex sodium ................. 38 d-methorphan hb/prometh hcl * ........................................... 85 dobutamine hcl ...................... 76 dobutamine hcl/d5w .............. 76 DOCEFREZ .......................... 30 docetaxel ............................... 30 docusate sodium * ............... 101 donepezil hcl ......................... 40 dopamine hcl ......................... 76 DOPAMINE HCL IN 5% DEXTROSE...................... 76 dopamine hcl/d5w ................. 76 dopamine hcl/dextrose 5%water ................................. 76 DORIBAX ............................ 25 dorzolamide hcl................... 124 dorzolamide hcl/timolol maleat ......................................... 124 doxazosin mesylate................ 71 doxepin hcl ............................ 41 doxorubicin hcl ..................... 30 doxorubicin hcl peg-liposomal ........................................... 30 doxycycline hyclate ............... 28 doxycycline monohydrate...... 28 DRITHOCREME HP ........... 87 dronabinol ............................. 51 droperidol ........................... 120

DROXIA ............................... 31 DUODOTE ......................... 120 DUTOPROL ......................... 74 DYRENIUM ......................... 78 DYSPORT .......................... 120 E.E.S. 200 ............................. 24 econazole nitrate ................... 46 EDARBI................................ 71 EDARBYCLOR ................... 71 EDECRIN ............................. 78 edetate disodium ................. 103 EDURANT ........................... 57 EFFER-K ............................ 125 ELAPRASE .......................... 93 electrolyte,oral * ................. 125 electrolyte-48 solution/d5w. 125 electrolyte-48/fructose 10% 125 electrolyte-48/fructose 5% .. 125 electrolyte-75 solution/d5w. 125 electrolyte-75/fructose 5% .. 125 ELELYSO ............................. 93 ELIDEL................................. 90 ELIGARD ............................. 31 ELITEK................................. 93 ELMIRON .......................... 120 ELOXATIN .......................... 31 ELSPAR................................ 31 EMCYT................................. 31 EMEND .......................... 51, 52 EMSAM ................................ 41 EMTRIVA ............................ 57 enalapril maleate .................. 72 enalapril/hydrochlorothiazide ........................................... 72 enalaprilat dihydrate ............ 72 ENDOMETRIN .................. 109 ENGERIX-B ....................... 114 ENGERIX-B ADULT ........ 114 ENGERIX-B PEDIATRICADOLESCENT .............. 114 ENLON-PLUS .................... 120 enoxaparin sodium ................ 62 entacapone ............................ 54 ephedrine sulfate ................... 76

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epinastine hcl ........................ 97 epinephrine ........................... 76 EPIPEN 2-PAK..................... 76 EPIPEN JR 2-PAK ............... 76 epirubicin hcl ........................ 31 EPIVIR.................................. 57 EPIVIR HBV ........................ 57 eplerenone ............................. 80 EPOGEN ............................... 63 epoprostenol sodium (glycine) ......................................... 134 eprosartan mesylate .............. 71 EPZICOM ............................. 57 EQUETRO ............................ 38 ERAXIS WATER DILUENT46 ERBITUX ............................. 31 ERGOMAR .......................... 50 ergotamine tartrate/caffeine . 50 ERIVEDGE........................... 31 ERWINAZE.......................... 31 ery e-succ/sulfisoxazole ........ 24 ERYPED 200 ........................ 24 ERYPED 400 ........................ 24 ERY-TAB ............................. 24 ERYTHROCIN LACTOBIONATE............ 24 erythromycin base ........... 24, 95 erythromycin base/ethanol .... 89 erythromycin ethylsuccinate . 24 erythromycin stearate ........... 25 escitalopram oxalate ............. 42 ESKALITH ........................... 82 esmolol hcl ............................ 74 estazolam............................... 19 ESTRACE ........................... 104 estradiol valerate ................ 104 ESTRASORB ..................... 104 ESTRING............................ 104 ESTROGEL ........................ 104 ethambutol hcl....................... 51 ethanolamine oleate .............. 76 ethinyl estradiol/drospirenone ........................................... 84 ethosuximide ......................... 38

Effective: February 01, 2014

ethynodiol d-ethinyl estradiol 84 etidronate disodium ............ 117 etodolac ................................. 16 ETOPOPHOS ....................... 31 etoposide ............................... 31 EURAX ................................. 92 EVISTA .............................. 104 exemestane ............................ 31 EXJADE ............................. 103 EXTAVIA ........................... 120 E-Z SPACER * ..................... 92 FABRAZYME ...................... 93 FACTIVE.............................. 27 famciclovir ............................ 61 famotidine ............................. 98 famotidine * .......................... 98 famotidine in nacl,iso-osm/pf 98 FANAPT ............................... 55 FARESTON .......................... 31 FASLODEX.......................... 31 FAZACLO ............................ 55 felbamate ............................... 38 FEMHRT ............................ 104 FEMRING .......................... 104 fenofibrate ............................. 80 fenofibrate nanocrystallized.. 80 fenofibrate,micronized .......... 80 fenofibric acid ....................... 80 fenoprofen calcium................ 16 fentanyl.................................. 12 fentanyl citrate ...................... 12 FERRIPROX ...................... 103 ferrous gluconate * ............. 135 ferrous sulfate * .................. 135 fexofenadine hcl .................... 49 FINACEA ............................. 87 finasteride ........................... 120 FIRAZYR ............................. 77 FIRMAGON ......................... 31 FLAGYL ER......................... 53 flavoxate hcl ........................ 102 FLEBOGAMMA ................ 111 FLEBOGAMMA DIF......... 111 flecainide acetate .................. 73

FLEXBUMIN ....................... 64 FLO-PRED ......................... 105 floxuridine ............................. 31 fluconazole ............................ 47 fluconazole in nacl,iso-osm... 46 flucytosine ............................. 47 fludarabine phosphate .......... 31 fludrocortisone acetate ....... 105 flumazenil .............................. 82 flunisolide............................ 130 fluocinolone acetonide .......... 90 fluocinolone acetonide oil ..... 96 fluocinolone/shower cap ....... 90 fluocinonide........................... 90 fluorometholone .................... 96 fluorouracil ..................... 31, 87 fluoxetine hcl ......................... 42 fluoxymesterone .................. 103 fluphenazine decanoate......... 55 fluphenazine hcl .................... 55 flurazepam hcl....................... 19 flurbiprofen ........................... 16 flurbiprofen sodium............... 96 flutamide ............................... 31 fluticasone propionate .. 90, 130 fluvastatin sodium ................. 80 fluvoxamine maleate ............. 42 FOCALIN XR....................... 82 folic acid *........................... 135 folic acid/vitamin b comp w-c * ......................................... 135 FOLOTYN ............................ 32 fomepizole ........................... 120 fondaparinux sodium ............ 62 FORFIVO XL ....................... 42 FORTAZ IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE...................... 23 FORTEO ............................. 118 FORTICAL ......................... 118 foscarnet sodium ................... 59 fosinopril sodium .................. 72 fosinopril/hydrochlorothiazide ........................................... 72 fosphenytoin sodium.............. 38

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FOSRENOL ........................ 102 FRAGMIN ............................ 62 FREAMINE HBC ................. 68 FREAMINE III ..................... 68 fructose 10% ......................... 68 FULVICIN U/F..................... 47 FUNGOID & HC .................. 47 FUNGOID TINCTURE * ..... 47 FURACIN ............................. 89 furosemide ............................. 78 FUROXONE ......................... 21 FUSILEV ............................ 120 FUZEON ............................... 57 gabapentin............................. 38 GABITRIL ............................ 39 GABLOFEN ....................... 133 galantamine hbr .................... 40 GALZIN.............................. 103 GAMASTAN S-D .............. 111 GAMMAGARD LIQUID ... 111 GAMMAKED..................... 111 GAMMAPLEX ................... 111 GAMUNEX-C .................... 111 ganciclovir sodium ................ 61 GANITE.............................. 120 GARDASIL ........................ 114 gauze bandage .................... 120 GAVISCON * ....................... 99 GELNIQUE ........................ 102 gemcitabine hcl ..................... 32 gemfibrozil ............................ 80 GENOTROPIN ................... 107 gentamicin in nacl, iso-osm .. 20 gentamicin sulfate ..... 20, 89, 95 gentamicin sulfate/pf ............. 20 GENTEAL MILD TO MODERATE * ................. 97 GENTEAL SEVERE * ......... 97 GEODON.............................. 55 GILENYA ........................... 120 GILOTRIF ............................ 32 GLASSIA............................ 132 GLEEVEC ............................ 32 glimepiride ............................ 45

Effective: February 01, 2014

glipizide ................................. 45 glipizide/metformin hcl ......... 45 GLUCAGEN....................... 120 GLUCAGON EMERGENCY KIT .................................. 120 GLUMETZA......................... 43 glutethimide......................... 120 glycerin * ............................ 101 GLYCERIN * ....................... 87 glycopyrrolate ....................... 99 GLYSET ............................... 43 GOLYTELY ....................... 101 GRALISE.............................. 39 granisetron hcl ...................... 52 granisetron hcl/pf .................. 52 griseofulvin ultramicrosize ... 47 griseofulvin,microsize ........... 47 guaifen/theop anhyd/p-ephed 49 guaifenesin * ......................... 85 guanidine hcl....................... 120 GYNE-LOTRIMIN *............ 47 HALAVEN ........................... 32 HALFAN .............................. 53 HALFLYTELY-BISACODYL ......................................... 101 halobetasol propionate ......... 90 haloperidol ............................ 55 haloperidol decanoate .......... 55 haloperidol lactate ................ 55 HAVRIX ............................. 114 HECTOROL ....................... 118 HELIDAC ............................. 99 HEMOCYTE-F * ................ 135 HEPAGAM B ..................... 111 heparin sod,pork in 0.45% nacl ........................................... 62 heparin sodium,porcine ........ 62 heparin sodium,porcine/d5w. 62 heparin sodium,porcine/ns/pf 62 heparin sodium,porcine/pf .... 62 HEPATAMINE..................... 68 HEPATASOL ....................... 68 HEPSERA ............................. 61 HERCEPTIN......................... 32

HEXALEN............................ 32 HIZENTRA......................... 111 homatropine hbr.................... 97 HORIZANT .......................... 39 HUMALOG .......................... 44 HUMALOG MIX 50-50 ....... 44 HUMALOG MIX 75-25 ....... 44 HUMATROPE.................... 107 HUMIRA ............................ 112 HUMULIN 70-30 ................. 45 HUMULIN N ........................ 45 HUMULIN R ........................ 45 hydralazine hcl ...................... 77 hydralazine/hydrochlorothiazid ........................................... 77 hydrochlorothiazide .............. 78 hydrocodone/acetaminophen 12 hydrocodone/ibuprofen ......... 12 hydrocortisone .............. 91, 105 hydrocortisone * ................... 91 hydrocortisone acetate .......... 91 hydrocortisone acetate * ....... 91 hydrocortisone acetate/aloe v 91 hydrocortisone acetate/urea . 91 hydrocortisone butyrate ........ 91 hydrocortisone sod succinate ......................................... 105 hydrocortisone valerate ........ 91 hydromorphone hcl ............... 12 hydromorphone hcl/pf ........... 12 hydroxocobalamin............... 135 hydroxychloroquine sulfate... 53 hydroxyurea .......................... 32 HYPERHEP B S-D ............. 112 HYPERLYTE CR ............... 125 HYPERLYTE R.................. 125 HYPERRAB S-D ................ 112 HYPERRHO S-D ............... 112 HYPERTET S-D................. 112 hypromellose * ...................... 97 ibandronate sodium ............ 118 ibuprofen ............................... 16 ibuprofen/oxycodone hcl ....... 13 ICLUSIG ............................... 32

I-7 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

idarubicin hcl ........................ 32 ifosfamide .............................. 32 ifosfamide/mesna................... 32 ILARIS................................ 112 imipenem/cilastatin sodium .. 25 imipramine hcl ...................... 42 imipramine pamoate ............. 42 imiquimod ............................. 87 IMOGAM RABIES-HT...... 112 IMOVAX RABIES VACCINE ......................................... 114 INCIVEK .............................. 59 INCRELEX ......................... 107 indapamide............................ 78 INFANRIX ......................... 114 INFANRIX PF .................... 114 INFASURF ......................... 132 INFERGEN ........................... 59 INFUMORPH ....................... 13 INFUVITE * ....................... 135 INLYTA................................ 32 INNOPRAN XL.................... 74 INTELENCE......................... 57 INTRALIPID .................. 68, 69 INTRON A............................ 59 INVANZ ............................... 25 INVEGA ............................... 55 INVEGA SUSTENNA ......... 55 INVIRASE ............................ 57 IONOSOL B with DEXTROSE 5% ................................... 126 IONOSOL MB-DEXTROSE 5% ................................... 126 IONOSOL T-DEXTROSE 5% ......................................... 126 IPOL.................................... 114 ipratropium bromide ........... 131 ipratropium/albuterol sulfate ......................................... 131 IPRIVASK ............................ 62 irbesartan .............................. 71 irbesartan/hydrochlorothiazide ........................................... 71 irinotecan hcl ........................ 32

Effective: February 01, 2014

iron dextran complex * ....... 135 iron ps cmplx/vit b12/fa * ... 135 IRRIGATING SOLUTION G ......................................... 117 ISENTRESS.......................... 57 ISOLYTE E ........................ 126 ISOLYTE H W/DEXTROSE ......................................... 126 ISOLYTE M W/DEXTROSE ......................................... 126 ISOLYTE P with DEXTROSE ......................................... 126 ISOLYTE R W/DEXTROSE ......................................... 126 ISOLYTE S......................... 126 ISOLYTE S with DEXTROSE ......................................... 126 isoniazid ................................ 51 isopropamide/prochlorperazine ........................................... 99 ISOPTO CARPINE ............ 124 ISORDIL ............................... 81 isosorbide dinitrate ............... 81 isosorbide mononitrate ......... 81 ISOVEX .............................. 134 isradipine .............................. 77 ISTODAX ............................. 32 ISUPREL ............................ 131 itraconazole........................... 47 IXEMPRA ............................ 32 IXIARO............................... 114 JAKAFI ................................. 32 JENTADUETO ..................... 43 JE-VAX............................... 114 JEVTANA............................. 32 KADCYLA ........................... 33 KALBITOR ........................ 120 KALETRA ............................ 57 KALYDECO....................... 132 kanamycin sulfate.................. 20 KAOCHLOR-EFF .............. 126 KAPVAY .............................. 82 KEDBUMIN ......................... 64 KEFLEX ............................... 23

KEPIVANCE ........................ 86 KETEK ................................. 25 ketoconazole.......................... 47 ketoprofen ............................. 16 ketorolac tromethamine .. 16, 96 KHEDEZLA ......................... 42 KINRIX............................... 114 K-LOR ................................ 126 KONSYL-D * ..................... 101 KORLYM ............................. 43 K-PHOS NO.2 .................... 126 K-PHOS ORIGINAL .......... 126 KRISTALOSE ...................... 99 KRYSTEXXA ...................... 93 KUVAN ................................ 94 KYPROLIS ........................... 33 labetalol hcl .......................... 74 LACTATED RINGERS ..... 117 lactulose .............................. 100 LAMICTAL .......................... 39 LAMISIL .............................. 47 lamivudine ............................. 57 lamivudine/zidovudine .......... 57 lamotrigine ............................ 39 LANOXIN ............................ 77 LANOXIN PEDIATRIC ...... 77 LANTUS ............................... 45 LANTUS SOLOSTAR ......... 45 latanoprost .......................... 124 LATUDA .............................. 55 LAZANDA ........................... 13 leflunomide.......................... 112 LETAIRIS ........................... 134 letrozole................................. 33 leucovorin calcium .............. 120 LEUKERAN ......................... 33 LEUKINE ............................. 63 leuprolide acetate.................. 33 levalbuterol hcl ................... 131 LEVATOL ............................ 74 LEVEMIR ............................. 45 levetiracetam ......................... 39 levetiracetam in nacl (iso-os) 39 levobunolol hcl .................... 124

I-8 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

levocarnitine ....................... 121 levocarnitine (with sugar) ... 120 levofloxacin ..................... 27, 95 levofloxacin/d5w ................... 27 levonorgestrel ....................... 84 levonorgestrel-eth estradiol .. 84 levorphanol tartrate .............. 13 LEVOTHROID ................... 109 levothyroxine sodium .......... 109 LEVOXYL .......................... 109 LEXIVA................................ 57 lidocaine................................ 17 lidocaine hcl .......................... 17 LIDOCAINE HCL IN 5% DEXTROSE...................... 73 lidocaine hcl/d5w/pf .............. 73 lidocaine hcl/d7.5w/pf ........... 17 lidocaine hcl/pf................ 17, 73 lidocaine/prilocaine .............. 17 LIDODERM ......................... 17 LINCOCIN ........................... 21 LINCOJECT ......................... 21 lindane................................... 92 LIORESAL INTRATHECAL ......................................... 133 liothyronine sodium ............ 109 lipase/protease/amylase ........ 94 LIPOFEN .............................. 80 LIPOSYN II .......................... 69 LIPOSYN III......................... 69 lisinopril ................................ 72 lisinopril/hydrochlorothiazide ........................................... 72 lithium carbonate .................. 82 lithium citrate ........................ 82 LITHOBID............................ 82 LITHOSTAT....................... 121 l-norgest-eth estr/ethin estra . 84 LODOSYN ........................... 54 lomustine ............................... 33 loperamide hcl .................... 100 loperamide hcl * ................. 100 loratadine * ........................... 49

Effective: February 01, 2014

loratadine/pseudoephedrine * ........................................... 49 lorazepam.............................. 19 losartan potassium ................ 71 losartan/hydrochlorothiazide 71 LOTRIMIN AF * .................. 47 LOTRONEX ......................... 94 lovastatin ............................... 80 loxapine succinate................. 55 LOZI-FLUR ........................ 135 LUFYLLIN ......................... 131 LUMINAL SODIUM ........... 39 LUMIZYME ......................... 94 LUPRON DEPOT................. 33 LUPRON DEPOT-PED ........ 33 LYRICA................................ 39 LYSODREN ......................... 33 mafenide acetate ................... 87 mag carb/al hydrox/alginic ac * ......................................... 100 magnesium chloride ............ 126 magnesium citrate * ............ 101 magnesium sulfate............... 126 magnesium sulfate/d5w ....... 127 malathion .............................. 92 mannitol/sorbitol solution ... 117 maprotiline hcl ...................... 42 MARPLAN ........................... 42 MARQIBO............................ 33 MATULANE ........................ 33 MAXAIR AUTOHALER ... 131 MAXAQUIN ........................ 27 MAXIPIME .......................... 23 mebendazole.......................... 53 meclizine hcl.......................... 52 meclizine hcl *....................... 52 meclofenamate sodium .......... 16 MEDROL............................ 105 medroxyprogesterone acet .. 109 medroxyprogesterone acetate ......................................... 109 mefenamic acid ..................... 16 mefloquine hcl ....................... 53 MEGACE ES ........................ 33

megestrol acetate .................. 33 MEKINIST ........................... 33 meloxicam ............................. 16 melphalan hcl ........................ 33 MENACTRA ...................... 114 MENHIBRIX ...................... 115 MENOMUNE-A-C-Y-W-135 ......................................... 115 MENTAX ............................. 47 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP ......................................... 115 MEPRON .............................. 53 mercaptopurine ..................... 33 meropenem ............................ 25 mesalamine w/cleansing wipes ......................................... 117 mesna .................................. 121 MESNEX ............................ 121 MESTINON ........................ 121 metaproterenol sulfate ........ 131 metformin hcl ........................ 43 methadone hcl ....................... 13 methamphetamine hcl ........... 82 methazolamide .................... 124 methenamine hippurate......... 21 methimazole ........................ 109 methotrexate sodium ............. 33 methotrexate sodium/pf ......... 34 methscopolamine bromide .. 100 methyclothiazide ................... 78 methyl salicylate.................... 16 methylcellulose *................. 101 methylene blue .................... 121 methylergonovine maleate .. 121 METHYLIN.......................... 83 methylphenidate hcl .............. 83 methylprednisolone ............. 106 methylprednisolone acetate 105 methylprednisolone sod succ ......................................... 106 metipranolol ........................ 124 metoclopramide hcl............. 100 METOCLOPRAMIDE HCL INTENSOL ..................... 100

I-9 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

metolazone ............................ 78 metoprolol succinate ............. 74 metoprolol tartrate ................ 74 metoprolol/hydrochlorothiazide ........................................... 74 METOZOLV ODT ............. 100 metronidazole............ 49, 53, 89 metronidazole/sodium chloride ........................................... 53 METVIXIA ........................... 87 mexiletine hcl ........................ 73 MIACALCIN ...................... 118 miconazole nitrate................. 49 miconazole nitrate *........ 47, 49 MICRHOGAM PLUS ........ 112 midazolam hcl ....................... 19 midazolam hcl/pf ................... 19 midodrine hcl ........................ 71 MIFEPREX ......................... 121 MILLIPRED ....................... 106 MILLIPRED DP ................. 106 milrinone lactate ................... 77 milrinone lactate/d5w ........... 77 mineral oil * ........................ 101 mineral oil/petrolatum,white * ........................................... 97 MINIPRESS.......................... 71 MINOCIN ............................. 28 minocycline hcl ..................... 28 minoxidil ............................... 81 MIRAPEX ER ...................... 54 mirtazapine ........................... 42 misoprostol............................ 98 MITHRACIN ........................ 34 mitomycin .............................. 34 mitoxantrone hcl ................... 34 M-M-R II VACCINE.......... 115 moexipril hcl ......................... 72 moexipril/hydrochlorothiazide ........................................... 72 mometasone furoate .............. 91 montelukast sodium............. 130 MONUROL .......................... 21 morphine sulfate.............. 13, 14

Effective: February 01, 2014

morphine sulfate/pf ............... 14 MOTOFEN ......................... 100 MOVIPREP ........................ 101 MOXATAG .......................... 26 MOZOBIL ............................ 63 MULTAQ ............................. 73 multivitamins with fluoride . 135 mupirocin .............................. 89 mupirocin calcium ................ 89 MUSTARGEN...................... 34 mvi, adult no.4 with vit k * .. 135 MYCAMINE ........................ 47 MYCOBUTIN ...................... 51 mycophenolate mofetil ........ 112 MYFORTIC ........................ 112 MYOZYME .......................... 94 MYTELASE ....................... 121 na nitrite/na thiosul/amyl nit103 NABI-HB ............................ 112 nabumetone ........................... 16 nadolol .................................. 74 nadolol/bendroflumethiazide 74 NAFCILL IN DEXTROSE... 26 nafcillin sodium..................... 26 NAFTIN ................................ 47 NAGLAZYME ..................... 94 nalbuphine hcl....................... 14 nalidixic acid......................... 27 NALLPEN ............................ 26 NALLPEN-ISO-OSMOTIC DEXTROSE...................... 26 naloxone hcl .......................... 18 naltrexone hcl........................ 18 NAMENDA .......................... 40 naphazoline hcl/antazoline ... 97 naproxen ............................... 16 naproxen sodium ................... 16 naratriptan hcl ...................... 50 nateglinide............................. 44 NATURETIN-5 .................... 78 NEBCIN IN DEXTROSE..... 20 NEBUPENT.......................... 53 nefazodone hcl ...................... 42 NEGGRAM .......................... 28

NEMBUTAL SODIUM...... 133 neo/polymyx b sulf/dexameth 95 neomy sulf/bacitra/polymyxin b ........................................... 95 neomy sulf/bacitrac zn/poly * 89 neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc ........................................... 95 neomy sulf/polymyxin b sulfate ........................................... 89 neomycin sulfate.................... 20 neomycin sulfate/dex na ph ... 95 neomycin/polymyxin b sulf/hc 95 neomycin/polymyxn b/ gramicidin ......................... 95 NEOPROFEN ....................... 16 neostigmine methylsulfate ... 121 NEO-SYNEPHRINE ............ 71 NEPHRAMINE .................... 69 NEPHROCAPS * ............... 135 NESSI SPACER * ................ 92 NEULASTA ......................... 63 NEUMEGA........................... 63 NEUPOGEN ......................... 63 NEUPRO .............................. 54 NEUT .................................. 127 nevirapine ............................. 57 NEXAVAR ........................... 34 NEXIUM I.V. ....................... 98 NEXTERONE....................... 73 niacin..................................... 80 nicardipine hcl ...................... 77 NICODERM CQ *................ 18 NICORETTE * ..................... 18 nicotine *............................... 18 NICOTROL .......................... 18 NICOTROL NS .................... 18 nifedipine............................... 78 NILANDRON ....................... 34 nimodipine............................. 78 NITHIODOTE .................... 121 NITRO-BID .......................... 81 NITRO-DUR......................... 81 nitroglycerin.......................... 81 nitroglycerin/d5w .................. 81

I-10 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

NITROSTAT ........................ 81 nizatidine ............................... 98 NORDITROPIN ................. 107 NORDITROPIN FLEXPRO107 NORDITROPIN NORDIFLEX ......................................... 107 norepinephrine bitartrate...... 77 noreth a-et estra/fe fumarate 84 noreth-ethinyl estradiol/iron . 84 norethindrone........................ 84 norethindrone acetate ......... 109 norethindrone a-e estradiol .. 84 norethindrone-ethinyl estrad 84 norethindrone-mestranol ...... 85 norgestimate-ethinyl estradiol ........................................... 85 norgestrel-ethinyl estradiol... 85 NORMOSOL-M and DEXTROSE.................... 127 NORMOSOL-R PH 7.4 ...... 127 NOROXIN ............................ 28 nortriptyline hcl .................... 42 NORVIR ............................... 57 NOVAMINE ......................... 69 NOVAREL ......................... 107 NOXAFIL ............................. 48 NPLATE ............................. 121 NUEDEXTA ......................... 83 NULOJIX............................ 112 NUPERCAINAL * ............... 87 NUTRESTORE................... 100 NUTRILYTE ...................... 127 NUTRILYTE II .................. 127 NUTROPIN ........................ 107 NUTROPIN AQ.................. 107 NUTROPIN AQ NUSPIN .. 107 NUVIGIL ............................ 133 nylidrin hcl ............................ 81 NYMALIZE.......................... 78 nystatin .................................. 48 nystatin/triamcin ................... 48 OCTAGAM ........................ 112 octreotide acetate ................ 107 OFIRMEV ............................ 14

Effective: February 01, 2014

ofloxacin.......................... 28, 95 olanzapine ............................. 55 olanzapine/fluoxetine hcl ...... 42 omeprazole ............................ 98 omeprazole magnesium *...... 98 omeprazole/sodium bicarbonate ........................................... 98 OMNITROPE ..................... 108 ONCASPAR ......................... 34 ondansetron........................... 52 ondansetron hcl..................... 52 ONFI ..................................... 19 ONMEL ................................ 48 ONTAK................................. 34 OPSUMIT ........................... 134 ORACIT.............................. 127 ORAP .................................... 56 ORAPRED ODT................. 106 ORAVIG ............................... 86 ORFADIN ............................. 94 OS-CAL 500+D * ............... 127 OSMOPREP ....................... 101 oxacillin sodium .................... 26 oxacillin sodium/dextrose,iso 26 oxaliplatin ............................. 34 oxandrolone ........................ 104 oxaprozin............................... 16 oxazepam............................... 20 oxcarbazepine ....................... 39 OXISTAT ............................. 48 OXSORALEN ...................... 87 OXSORALEN-ULTRA........ 87 OXTELLAR XR ................... 39 oxybutynin chloride............. 102 oxycodone hcl........................ 14 oxycodone hcl/acetaminophen ........................................... 14 oxycodone hcl/aspirin ........... 14 oxymetazoline hcl * ............... 97 oxymorphone hcl ................... 15 paclitaxel ............................... 34 pamidronate disodium ........ 118 PANHEMATIN .................. 121 PANRETIN ........................... 87

pantoprazole sodium ............. 98 papaverine hcl....................... 77 paregoric ............................. 100 paricalcitol .......................... 118 paromomycin sulfate ............. 53 paroxetine hcl........................ 42 PASER .................................. 51 PAXIL ................................... 42 PCE ....................................... 25 pedi m.vit no.17 with fluoride ......................................... 135 pedi mvi no.12/sodium fluoride ......................................... 135 PEDIARIX .......................... 115 PEDVAXHIB ..................... 115 peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl ......................................... 101 PEGANONE ......................... 39 PEGASYS ............................. 59 PEGASYS PROCLICK ........ 59 PEGINTRON ........................ 60 PEGINTRON REDIPEN ...... 60 pen g pot/dextrose-water....... 26 penicillin g potassium ........... 26 penicillin g potassium/d5w ... 26 penicillin g procaine ............. 27 penicillin v potassium ........... 27 PENTACEL ........................ 115 PENTAM 300 ....................... 53 pentamidine isethionate ........ 53 pentostatin ............................. 34 pentoxifylline ......................... 64 p-epd tan/chlor-tan ............... 49 perindopril erbumine ............ 72 PERJETA .............................. 34 permethrin ............................. 92 permethrin * .......................... 92 perphenazine ......................... 56 perphenazine/amitriptyline hcl ........................................... 42 PEXEVA ............................... 43 phenelzine sulfate .................. 43 phenobarbital ........................ 39 phenobarbital sodium ........... 39

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phentolamine mesylate ........ 133 phenylbutazone ..................... 16 phenylephrine hcl ............ 71, 97 phenylephrine hcl * ............... 97 phenylephrine/ chlorpheniramine * ........... 49 phenylephrine/shk lv/mo/pet,wh *......................................... 87 PHENYTEK ......................... 39 phenytoin ............................... 40 phenytoin sodium .................. 40 phenytoin sodium extended ... 40 PHISOHEX ........................... 89 PHOSLYRA ....................... 102 PHOSPHOLINE IODIDE .. 124 phosphorus #1 ..................... 127 PHOTOFRIN ........................ 34 physostigmine salicylate ..... 121 pilocarpine hcl .............. 86, 124 PILOPINE HS..................... 124 pindolol ................................. 74 pioglitazone hcl ..................... 46 pioglitazone hcl/glimepiride . 46 pioglitazone hcl/metformin hcl ........................................... 46 pip butox/pyrethrins/resmeth * ........................................... 92 piperacillin sodium/tazobactam ........................................... 27 piperonyl butoxide/pyrethrins * ................................... 92, 121 PIPRACIL IN DEXTROSE.. 27 PIROSAL .............................. 15 piroxicam .............................. 16 PLACIDYL ......................... 121 PLASBUMIN-25 .................. 64 PLASBUMIN-5 .................... 64 PLASMA-LYTE 148 .......... 127 PLASMA-LYTE 56 IN DEXTROSE.................... 127 PLASMA-LYTE A PH 7.4 . 127 PLASMA-LYTE M IN DEXTROSE.................... 127 PLASMANATE.................... 64

Effective: February 01, 2014

PLIAGLIS ............................. 17 pnv with ca,no.72/iron/fa .... 135 pnv,ca42/iron/fa/lmefol ca/dha ......................................... 135 podofilox ............................... 87 podophyllum resin................. 87 polyethylene glycol 3350..... 101 polymyxin b sulf/trimethoprim ........................................... 95 polymyxin b sulfate ............... 21 polyvinyl alcohol * ................ 97 polyvinyl alcohol/povidone * 97 POMALYST ......................... 34 pot chloride/pot bicarb/cit ac ......................................... 127 potassium acetate ................ 127 potassium bicarbonate/cit ac ......................................... 127 potassium chlorid/d100.2%nacl ......................... 127 potassium chloride .............. 128 potassium chloride in 0.9%nacl ......................................... 128 potassium chloride in d5w .. 128 potassium chloride in lr-d5 . 128 potassium chloride/d50.2%nacl ......................... 128 potassium chloride/d5-0.25ns ......................................... 128 potassium chloride/d50.3%nacl ......................... 128 potassium chloride/d5-0.45nacl ......................................... 128 potassium chloride/d50.9%nacl ......................... 128 potassium chloride-0.45% nacl ......................................... 128 potassium citrate ................. 128 potassium citrate/citric acid 128 potassium gluconate............ 128 potassium hydroxide ............. 88 potassium phos,m-basic-d-basic ......................................... 128 POTIGA ................................ 40

PRADAXA ........................... 62 PRALIDOXIME CHLORIDE ......................................... 121 pramipexole di-hcl ................ 54 PRANDIMET ....................... 44 PRANDIN ............................. 44 pravastatin sodium ................ 80 prazosin hcl ........................... 71 prednicarbate ........................ 91 prednisolone........................ 106 prednisolone acetate ..... 96, 106 prednisolone sod phosphate. 96, 106 prednisone ........................... 106 PREDNISONE INTENSOL 106 PREGNYL .......................... 108 PREMARIN ........................ 104 PREMASOL ......................... 69 PREPOPIK.......................... 101 PREZISTA ............................ 58 PRIALT................................. 15 PRIFTIN ............................... 51 PRILOSEC OTC *................ 98 PRIMAQUINE ..................... 53 PRIMAXIN I.M. ................... 25 primidone .............................. 40 PRIMSOL ............................. 21 PRISTIQ ER ......................... 43 PRIVIGEN .......................... 112 PRO-BANTHINE ................. 38 probenecid........................... 122 procainamide hcl .................. 73 PROCALAMINE.................. 69 PROCENTRA ....................... 83 prochlorperazine edisylate.... 52 prochlorperazine maleate ..... 52 PROCRIT.............................. 63 PROCYSBI ......................... 122 progesterone ....................... 109 progesterone,micronized..... 109 PROGLYCEM ...................... 81 PROLEUKIN ........................ 34 PROLIA .............................. 118 PROMACTA ........................ 63

I-12 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

promethazine hcl/codeine * .. 85 PRONESTYL ....................... 73 propafenone hcl .................... 73 propantheline bromide .......... 38 proparacaine hcl ................... 97 proparacaine/fluorescein sod 97 propranolol hcl ..................... 74 propranolol/hydrochlorothiazid ........................................... 74 propylthiouracil .................. 109 PROQUAD ......................... 115 PROSHIELD GLOVE * ....... 88 PROSOL ............................... 69 PROSTIGMIN .................... 122 PROSTIN E2 VAGINAL SUPPOSITORY.............. 122 protamine sulfate .................. 63 PROTOPAM CHLORIDE . 122 PROTOPIC ........................... 91 protriptyline hcl .................... 43 PRUDOXIN .......................... 88 psyllium seed (with sugar) * 101 psyllium seed * .................... 101 PULMICORT ..................... 130 PULMICORT FLEXHALER ......................................... 130 PULMOZYME ..................... 94 PYLERA ............................. 100 pyrazinamide ......................... 51 pyridostigmine bromide ...... 122 PYROGALLIC ACID .......... 88 QUARTETTE ....................... 85 quazepam .............................. 20 quetiapine fumarate .............. 56 QUIC-K............................... 129 QUICK MIX with LYTES.... 69 quinapril hcl .......................... 72 quinapril/hydrochlorothiazide ........................................... 72 quinidine gluconate............... 73 quinidine sulfate .................... 73 quinine sulfate ....................... 53 QVAR ................................. 130 RABAVERT ....................... 115

Effective: February 01, 2014

ramipril ................................. 72 RANEXA .............................. 77 ranitidine hcl ......................... 98 RAPAMUNE ...................... 112 RAYOS ............................... 106 REBETOL............................. 61 REBIF ................................. 122 REBIF REBIDOSE............. 122 RECOMBIVAX HB ........... 115 RECTACORT-HC ................ 91 RECTIV .............................. 122 REFLUDAN ......................... 62 REFRESH CLASSIC * ........ 97 REFRESH LACRI-LUBE * . 97 REFRESH LIQUIGEL * ...... 95 REFRESH PLUS * ............... 96 REGONOL ......................... 122 REGRANEX ......................... 88 RELENZA ............................ 59 RELISTOR ......................... 100 REMICADE........................ 122 REMODULIN..................... 134 RENACIDIN....................... 117 RENAGEL .......................... 102 RENVELA .......................... 102 repaglinide ............................ 44 RESCRIPTOR ...................... 58 RESECTISOL ..................... 117 RETROVIR........................... 58 REVATIO ........................... 134 REVLIMID ........................... 34 REYATAZ ............................ 58 RHOGAM PLUS ................ 112 RHOPHYLAC .................... 113 ribavirin ................................ 61 RIDAURA .......................... 113 rifampin ................................. 51 RIFATER .............................. 51 RILUTEK ............................. 83 riluzole .................................. 83 rimantadine hcl ..................... 59 RIMSO-50 ............................ 88 ringers solution ........... 117, 129 RIOMET ............................... 44

RISPERDAL CONSTA ........ 56 risperidone ............................ 56 RITALIN LA ........................ 83 RITUXAN............................. 35 rivastigmine tartrate ............. 40 rizatriptan benzoate .............. 50 ropinirole hcl ........................ 54 ROTARIX ........................... 115 ROTATEQ .......................... 115 ROZEREM ......................... 133 RULOX * ............................ 100 SABRIL ................................ 40 SAIZEN .............................. 108 sal-amide/acetaminophn/p-tlox ........................................... 15 salicylic acid/sulfur * ............ 88 salsalate ................................ 16 SALURON............................ 78 SAMSCA .............................. 79 SANCUSO ............................ 52 SANDOSTATIN LAR........ 108 SANTYL ............................... 88 SAPHRIS .............................. 56 SAVELLA ............................ 84 SCLEROSOL...................... 122 scopolamine hydrobromide... 52 selegiline hcl ......................... 54 selenium sulfide..................... 89 SELZENTRY........................ 58 sennosides * ........................ 101 sennosides/docusate sodium * ......................................... 101 SENSIPAR.......................... 122 SEREVENT DISKUS......... 131 SEROMYCIN ....................... 51 SEROQUEL XR ................... 56 SEROSTIM ......................... 108 sertraline hcl ......................... 43 sildenafil citrate .................. 134 SILENOR.............................. 43 silver nitrate .......................... 89 silver nitrate applicator ........ 88 silver sulfadiazine ................. 89 SIMPONI ............................ 122

I-13 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

SIMPONI ARIA ................. 122 SIMULECT......................... 122 simvastatin ............................ 80 SKELID .............................. 118 SKLICE................................. 92 sod propion/inositol/aa14/urea ........................................... 49 sod/pot/k cit/sod cit/cit acid 129 sodium acetate .................... 129 sodium bicarbonate............. 129 sodium chloride................... 129 sodium chloride 0.45 % ...... 129 sodium chloride 3% ............ 129 sodium chloride 5% ............ 129 sodium chloride for inhalation * ......................................... 129 sodium chloride irrig solution ......................................... 117 sodium chloride/nahco3/kcl/peg ......................................... 102 SODIUM EDECRIN ............ 79 sodium fluoride ..................... 86 sodium lactate ..................... 129 sodium morrhuate ............... 122 sodium phos,m-basic-d-basic ......................................... 129 sodium polystyrene sulfonate ......................................... 102 sodium tetradecyl sulfate .... 123 sodium thiosulfate ............... 103 SOLIRIS ............................. 123 SOLTAMOX ........................ 35 SOLU-CORTEF ................. 106 SOLU-MEDROL ................ 106 SOMATULINE DEPOT..... 108 SOMAVERT ...................... 108 sorbitol solution .................. 117 SORIATANE ........................ 88 sotalol hcl .............................. 74 SOTALOL HCL ................... 74 SOTRADECOL .................. 123 spinosad ................................ 92 spironolact/hydrochlorothiazid ........................................... 80

Effective: February 01, 2014

spironolactone....................... 80 SPORANOX ......................... 48 SPRYCEL ............................. 35 stannous fluoride................... 86 stavudine ............................... 58 STAVZOR ............................ 40 STERILE DILUENT ............ 65 STIMATE ........................... 108 STIVARGA .......................... 35 streptomycin sulfate .............. 20 STRIBILD............................. 58 STROMECTOL .................... 54 SUCLEAR .......................... 102 SUCRAID ............................. 94 sucralfate............................... 98 sulfacetamide sodium ...... 89, 96 sulfacetamide/prednisolone sp ........................................... 96 sulfadiazine ........................... 28 sulfamethoxazole/trimethoprim ........................................... 28 SULFAMYLON ................... 89 sulfasalazine.......................... 28 sulindac ................................. 17 sumatriptan ........................... 50 sumatriptan succinate ........... 50 SUPPRELIN ....................... 108 SUPPRELIN LA ................. 108 SUPRAX ............................... 24 SUPREP .............................. 102 SURFAXIN ........................ 132 surgical lubricant * ............... 88 SURVANTA ....................... 132 SUSTIVA.............................. 58 SUTENT ............................... 35 SYLATRON 4-PACK .......... 60 SYMBICORT ..................... 130 SYMLIN ............................... 44 SYMLINPEN 120................. 44 SYMLINPEN 60................... 44 SYNAGIS ............................. 59 SYNALGOS-DC .................. 15 SYNAREL .......................... 123 SYNERA .............................. 17

SYNERCID .......................... 21 SYNRIBO ............................. 35 SYNTHROID ..................... 109 SYPRINE ............................ 103 syring w-ndl,disp,insul,0.3ml 93 syring w-ndl,disp,insul,0.5ml 93 syringe & needle,insulin,1 ml 93 TABLOID ............................. 35 tacrolimus ........................... 113 TAFINLAR ........................... 35 talc....................................... 123 TAMIFLU ............................. 59 tamoxifen citrate ................... 35 tamsulosin hcl ..................... 133 TARCEVA............................ 35 TARGRETIN .................. 35, 92 TARKA ................................. 72 TASIGNA ............................. 35 TASMAR .............................. 54 TAZICEF IN DEXTROSE ... 24 TAZORAC............................ 92 TE ANATOXAL BERNA .. 115 TEARS NATURALE-II * .... 97 TECFIDERA....................... 123 TEFLARO............................. 24 temazepam............................. 20 TEMODAR ........................... 35 teniposide .............................. 35 TENIVAC ........................... 115 terazosin hcl ........................ 133 terbinafine hcl ....................... 48 terbinafine hcl * .................... 48 terbutaline sulfate ............... 131 terconazole ............................ 49 TERRAMYCIN .................... 28 TERRAMYCIN IM .............. 28 TERSI FOAM ....................... 89 testosterone cypionate......... 104 testosterone enanthate ........ 104 TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS ....................... 115 TETANUS TOXOID ADSORBED ................... 116 tetracaine hcl ........................ 97

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tetracycline hcl ...................... 28 TETRAVISC FORTE ........... 97 TEVETEN............................. 71 TEVETEN HCT.................... 71 TEV-TROPIN ..................... 108 TEXACORT ......................... 91 THALOMID ....................... 123 THAM ................................. 123 THEO-24............................. 131 theophylline anhydrous ....... 131 theophylline/d5w ................. 131 THERACYS ....................... 116 THERMAZENE ................... 89 THIOLA.............................. 123 thioridazine hcl ..................... 56 thiotepa ................................. 35 thiothixene ............................. 56 THROMBATE III................. 62 THYMOGLOBULIN ......... 113 THYROLAR-1 ................... 110 THYROLAR-1/2 ................ 109 THYROLAR-1/4 ................ 109 THYROLAR-2 ................... 110 THYROLAR-3 ................... 110 tiagabine hcl.......................... 40 TICAR................................... 27 TICAR IN DEXTROSE ....... 27 TIKOSYN ............................. 73 TIMENTIN ........................... 27 timolol maleate.............. 74, 124 tinidazole ............................... 54 tioconazole * ......................... 48 TIROSINT .......................... 110 TIVICAY .............................. 58 tizanidine hcl ....................... 133 TOBI ..................................... 20 TOBI PODHALER ............... 20 tobramycin ............................ 96 tobramycin sulfate................. 20 tobramycin/dexamethasone... 96 tobramycin/sodium chloride . 20 tolazamide ............................. 45 tolbutamide ........................... 45 tolmetin sodium ..................... 17

Effective: February 01, 2014

tolterodine tartrate .............. 102 topiramate ............................. 40 topotecan hcl ......................... 35 TORISEL .............................. 35 torsemide ............................... 79 TOTACILLIN-N................... 27 TPN ELECTROLYTES...... 129 TRACLEER ........................ 134 TRADJENTA ....................... 44 tramadol hcl .......................... 15 tramadol hcl/acetaminophen 15 trandolapril ........................... 73 tranexamic acid..................... 63 TRANSDERM-SCOP .......... 52 tranylcypromine sulfate ........ 43 TRAVAMULSION............... 69 TRAVASOL ......................... 70 TRAVASOL W/DEXTROSE ........................................... 69 TRAVASOL W/ ELECTROLYTES ............ 69 TRAVASOL with DEXTROSE ..................................... 69, 70 TRAVASOL with ELECTROLYTES ............ 70 TRAVATAN Z ................... 124 TRAVERT ............................ 70 TRAVERT IN NORMAL SALINE ............................ 70 TRAVERT-1/2 NS with KCL ......................................... 129 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.1 ................................ 129 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.2 ................................ 129 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.3 ................................ 129 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.4 ................................ 129 travoprost (benzalkonium) .. 124 trazodone hcl......................... 43 TREANDA ........................... 36 TRECATOR ......................... 51 TRELSTAR .......................... 36

tretinoin ........................... 36, 92 tretinoin microspheres .......... 92 TREXALL ............................ 36 triamcinolone acetonide. 86, 91, 92, 130 triamterene/hydrochlorothiazid ........................................... 79 triazolam ............................... 20 trifluoperazine hcl ................. 56 trifluridine ............................. 96 TRILEPTAL ......................... 40 trimethoprim ......................... 21 trimipramine maleate ............ 43 TRIOSTAT ......................... 110 tripelennamine hcl ................ 49 TRIPLE DYE ........................ 48 TRISENOX ........................... 36 TRIZIVIR ............................. 58 TROKENDI XR.................... 40 TROPHAMINE .................... 70 tropicamide ........................... 97 trospium chloride ................ 102 TRUVADA ........................... 58 TUDORZA PRESSAIR ...... 131 TUMS * .............................. 100 TUMS ULTRA * ................ 100 TWINRIX ........................... 116 TYGACIL ............................. 28 TYKERB............................... 36 TYPHIM VI ........................ 116 TYSABRI ........................... 113 TYZEKA............................... 61 TYZINE ................................ 97 UCEPHAN.......................... 100 UCERIS .............................. 106 ULESFIA ............................ 123 ULORIC.............................. 123 UNITHROID ...................... 110 UROCIT-K ......................... 130 urologic solution-g .............. 117 ursodiol ............................... 100 UVADEX.............................. 88 VAGIFEM .......................... 104 valacyclovir hcl ..................... 61

I-15 Health Alliance 2014 Medicare-Medicaid Initiative Formulary Formulary ID: 14383.000, Version: 8

VALCHLOR ......................... 88 VALCYTE ............................ 61 valproate sodium................... 40 valproic acid ......................... 40 valsartan/hydrochlorothiazide ........................................... 72 VALSTAR ............................ 36 vancomycin hcl................ 21, 22 VANCOMYCIN HCL .......... 22 vancomycin hcl/d5w .............. 22 VANTAS ............................ 108 VAPRISOL ........................... 79 VAQTA............................... 116 VARIVAX VACCINE ....... 116 vasopressin.......................... 108 VECTIBIX ............................ 36 VELCADE ............................ 36 VELETRI ............................ 134 venlafaxine hcl ...................... 43 VENTAVIS......................... 134 VENTOLIN HFA ............... 132 verapamil hcl ........................ 75 VEREGEN ............................ 88 VERIPRED 20 .................... 106 VFEND ................................. 48 VIBATIV .............................. 22 VIBRAMYCIN ..................... 28 VICTOZA 3-PAK................. 44 VICTRELIS .......................... 59 VIDAZA ............................... 36 VIDEX .................................. 58 VIIBRYD .............................. 43 VIMPAT ............................... 40 vinblastine sulfate ................. 36 vincristine sulfate .................. 36 vinorelbine tartrate ............... 36 VIRACEPT ........................... 58 VIRAMUNE ......................... 58 VIRAMUNE XR .................. 58 VIRAZOLE........................... 61 VIREAD ............................... 58 VISUDYNE .......................... 98 vit b cmplx 3/fa/vit c/biotin * ......................................... 136

Effective: February 01, 2014

vit b cplx #11/fa/c/biot/zn ox * ......................................... 136 VIVITROL............................ 18 VIVOTIF BERNA .............. 116 VOLTAREN ......................... 17 VORAXAZE....................... 123 voriconazole .......................... 48 VOTRIENT........................... 36 VPRIV .................................. 94 VUMON ............................... 36 VUSION ............................... 48 warfarin sodium .................... 62 water for irrigation,sterile .. 117 WELCHOL ........................... 80 WINRHO SDF .................... 113 XALKORI............................. 36 XARELTO ............................ 63 XENAZINE .......................... 84 XEOMIN............................. 123 XERAC AC .......................... 88 XGEVA............................... 118 XIAFLEX ............................. 94 XIFAXAN............................. 22 XOLAIR ............................. 132

XOLEGEL ............................ 48 XTANDI ............................... 36 XYLOCAINE-MPF .............. 17 XYREM .............................. 133 YERVOY .............................. 37 YF-VAX ............................. 116 YODOXIN ............................ 54 zafirlukast............................ 130 ZALTRAP............................. 37 ZANOSAR............................ 37 ZANTAC .............................. 98 ZAVESCA ............................ 94 ZELAPAR............................. 54 ZELBORAF .......................... 37 ZEMAIRA .......................... 132 ZEMPLAR .......................... 118 ZETIA ................................... 80 ZGESIC................................. 15 ZIAGEN................................ 59 zidovudine ............................. 59 ZINACEF.............................. 24 ZINACEF ISO-OSMOTIC DEXTROSE...................... 24 zinc chloride * ..................... 130

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zinc sulfate * ....................... 130 ziprasidone hcl ...................... 56 ZMAX ................................... 25 ZN-DTPA ........................... 103 ZOLADEX ............................ 37 zoledronic acid .................... 118 zoledronic acid/ mannitol&water .............. 118 ZOLINZA ............................. 37 zolmitriptan ........................... 50 zolpidem tartrate ................. 133 ZOMETA ............................ 118 ZONALON ........................... 88 zonisamide............................. 40 ZORBTIVE ......................... 108 ZORTRESS ........................ 113 ZOSTAVAX ....................... 116 ZOVIRAX............................. 88 ZYFLO................................ 130 ZYFLO CR ......................... 130 ZYPREXA RELPREVV ...... 56 ZYTIGA................................ 37 ZYVOX................................. 22

Effective: February 01, 2014