AETNA BETTER HEALTH PREMIER PLAN SM

Lista de Medicamentos Cubiertos/Formulario de 2016

Aetna Better HealthSM Premier Plan (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan de salud bajo contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Illinois para proveer beneficios de ambos programas a los miembros. www.aetnabetterhealth.com/illinois

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El nombre y número de teléfono de mi administrador/a de atención

www.aetnabetterhealth.com/illinois

Información útil Aetna Better Health Premier Plan 333 West Wacker Drive, Suite 2100 Chicago, IL 60606 Servicios al Miembro 1-866-600-2139 (TTY: 711) Representantes disponibles las 24 horas al día, 7 días de la semana Servicios para las Personas con Problemas Auditivos 711 Servicios de Inscripciones y Solicitudes Illinois Client Enrollment Broker (ICEB) 1-877-912-8880 TTY: 1-866-565-8576 Servicios de Transporte Medical Transportation Management, Inc. Transporte que no sea de emergencia 1-888-513-1612 Servicios Dentales DentaQuest 1-800-416-9185 Servicios para la Salud del Comportamiento 1-866-600-2139 (TTY: 711)

IL-15- 07-17

Servicios para la Vista March Vision 1-888-493-4070 Servicios de Farmacia 1-866-600-2139 (TTY: 711) Servicios de Interpretación de Idiomas Incluyendo Interpretación en Lenguaje a Señas y Reportaje CART 1-866-600-2139 (TTY: 711) Representantes disponibles 24 horas al día, 7 días de la semana Para solicitar una audiencia justa: Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Assistance Hearings 401 South Clinton, Sixth Floor Chicago, IL 60607 1-800-435-0774 TTY: 1-877-734-7429 Línea de Fraude y Abuso 1-877-436-8154

Aetna Better Health Premier Plan | Lista de Medicamentos Cubiertos de 2016 (Formulario) Ésta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Aetna Better Health Premier Plan. ❖❖ Aetna Better Health Premier Plan es un plan de salud bajo contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Illinois para proveer beneficios de ambos programas a los miembros. ❖❖ La Lista de Medicamentos Cubiertos, y/o las redes de farmacias y de proveedores pueden cambiar a través del año. Nosotros le enviaremos a usted un aviso antes de que hagamos un cambio que le afecte a usted. ❖❖ Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizada de Aetna Better Health Premier Plan en línea en www.aetnabetterhealth.com/illinois. ❖❖ Usted puede pedir esta información gratuitamente en otros formatos, como en letra grande, en braille o en audio. Llame al 1‑866‑600‑2139. La llamada es gratis. ❖❖ Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Miembro de Aetna Better Health Premier Plan o lea el Manual del Miembro de Aetna Better Health Premier Plan. ❖❖ Usted puede obtener esta información en español, o puede hablar con alguien gratuitamente sobre esta información en otros idiomas. Llame al 1‑866‑600‑2139 (TTY al 711). La llamada es gratis. ❖❖ You can get this information in English, or speak with someone about this information in other languages for free. Call 1‑866‑600‑2139 (TTY: 711). The call is free.

Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al 1-866-600-2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/illinois. IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al 1-866-600-2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/illinois. IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Preguntas Frecuentes (FAQ) Encuentre aquí respuestas a sus preguntas sobre esta lista de Medicamentos Cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas Frecuentes para aprender más, ó buscar una pregunta y su respuesta.

1. ¿Qué medicamentos de prescripción están en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (Nosotros llamamos en forma abreviada a la Lista de Medicamentos Cubiertos la “Lista de Medicamentos”.) Los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Aetna Better Health Premier Plan. Estos medicamentos están disponibles en farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si contamos con un acuerdo con ellos para que trabajen con nosotros y le provean a usted servicios. Nosotros nos referimos a dichas farmacias como “farmacias de la red.” ➨➨ Aetna Better Health Premier Plan cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios en la Lista de Medicamentos si: • Su doctor u otra persona prescribiéndoselo dice que usted los necesita para sanar o mantenerse saludable, y • Usted surte su prescripción en una farmacia de la red de Aetna Better Health Premier Plan. ➨➨ Aetna Better Health Premier Plan puede estipular pasos adicionales para accesar ciertos medicamentos (vea la pregunta #5 abajo). Usted también puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/illinois ó puede llamar a Servicios al Miembro al 1‑866‑600‑2139 (TTY al 711).

2. ¿La Lista de Medicamentos llega a cambiar? Sí. Aetna Better Health Premier Plan puede agregar o remover medicamentos a la Lista de Medicamentos durante el año. Generalmente, la Lista de Medicamentos sólo cambiará si: • Sale a la venta un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento en la Lista de Medicamentos actual, o • Aprendemos que un medicamento no es seguro. Nosotros también podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, nosotros podríamos: • Decidir requerir o no requerir aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es un permiso que Aetna Better Health Premier Plan provee antes de que usted pueda obtener un medicamento.) • Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted pueda obtener (llamado “límites de cantidad”). • Agregar o cambiar las restricciones de la terapia a pasos en un medicamento. (La terapia a pasos significa que usted debe probar un medicamento antes de que nosotros cubramos otro medicamento.) (Para más información sobre estas reglas para los medicamentos, vea la página IV.) Nosotros le diremos cuando un medicamento que usted esté tomando sea removido de la Lista de Medicamentos. Nosotros también le diremos cuando cambiemos nuestras reglas de cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4, y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucede cuando la Lista de Medicamentos cambia.

Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al 1-866-600-2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/illinois. IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

III

➨➨ Usted siempre puede revisar la Lista de Medicamentos actualizada de Aetna Better Health Premier Plan en línea en www.aetnabetterhealth.com/illinois. También puede revisar la Lista de Medicamentos actual llamando a Servicios al Miembro al 1‑866‑600‑2139 (TTY al 711).

3. ¿Qué sucede cuando sale a la venta un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento en la Lista de Medicamentos actual? Si usted está tomando un medicamento que es removido porque un medicamento más económico que funciona igualmente bien está disponible, nosotros se lo informaremos. Se lo diremos por lo menos 60 días antes de que lo removamos de la Lista de Medicamentos o cuando usted pida que se lo vuelvan a surtir. Entonces, usted podrá obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que se haga el cambio a la Lista de Medicamentos. A usted se le notificará por correo si un cambio a la Lista de Medicamentos le afectará. Usted también puede buscar su medicamento con la herramienta de búsqueda del formulario en línea mientras se actualiza para reflejar la cobertura actual.

4. ¿Qué ocurre cuando nos enteramos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) indica que un medicamento que usted esté tomando no es seguro, nosotros lo eliminaremos de la Lista de Medicamentos de inmediato. También le enviaremos a usted una carta informándoselo. Su doctor también recibirá una notificación de este cambio, y nosotros trabajaremos con usted para encontrar otro medicamento para su condición. Por favor comuníquese con su doctor si un medicamento que usted esté tomando es removido de la Lista de Medicamentos.

5. ¿Hay alguna restricción o límite a la cobertura de medicamentos? ¿O hay alguna acción requerida a tomar para obtener ciertos medicamentos? Sí. Algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede recibir. En algunos casos, usted o su doctor u otra persona prescribiéndole deben hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: • Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su doctor u otra persona prescribiéndole, deben obtener aprobación de Aetna Better Health Premier Plan antes de que usted pueda surtir su prescripción. Si usted no obtiene la aprobación, Aetna Better Health Premier Plan puede no cubrir el medicamento. • Límites de cantidad: A veces, Aetna Better Health Premier Plan limita la cantidad de un medicamento que usted puede recibir. • Terapia a pasos: En ocasiones, Aetna Better Health Premier Plan requiere que usted pase por una terapia a pasos. Esto significa que usted debe probar medicamentos en cierto orden para su condición médica. Es posible que usted deba probar un medicamento antes de que nosotros cubramos otro medicamento. Si su doctor cree que el primer medicamento no funciona para usted, entonces nosotros cubriremos el segundo.

IV

Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al 1-866-600-2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/illinois. IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Usted puede ver si su medicamento tiene cualquier requerimiento o límite adicional en las tablas de las páginas 1-100. También puede obtener más información visitando nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/ illinois. Nosotros hemos publicado en línea documentos que explican las restricciones de la autorización previa y las restricciones de la terapia a pasos. Usted también nos puede pedir que le enviemos una copia. Usted puede pedir una “excepción” a dichos límites. Por favor vea la pregunta 11 para más información sobre las excepciones. ➨➨ Si usted está en una casa de reposo o en otra instalación de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no esté en la Lista de Medicamentos, o si usted no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, nosotros podemos ayudar. Nosotros cubriremos un suministro de emergencia para 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que su prescripción sea para menos días), ya sea que usted sea o no miembro nuevo/a de Aetna Better Health Premier Plan. Esto le dará tiempo para hablar con su doctor o con la otra persona prescribiéndole. Él o ella pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en lugar de dicho medicamento o si debe solicitar una excepción. Por favor vea la pregunta 11 para más información sobre las excepciones.

6. ¿Cómo sabrá usted si el medicamento que desea tiene limitaciones o si hay acciones requeridas a tomar para obtener el medicamento? La Lista de Medicamentos Cubiertos en la página 1 tiene una columna titulada “Acciones necesarias, restricciones, o límites de uso.”

7. ¿Qué sucede si nosotros cambiamos nuestras reglas con respecto a cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos restricciones de autorización previa (aprobación), límites de cantidad, y/o terapia a pasos a un medicamento. Nosotros le diremos si agregamos restricciones de aprobación previa, límites de cantidad, y/o terapia a pasos a un medicamento. Nosotros se lo diremos con por lo menos 60 días antes de que se agregue la restricción o la siguiente vez que usted vuelva a surtir su medicamento. Entonces, usted podrá obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que se haga el cambio a la Lista de Medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su doctor o con la otra persona prescribiéndole sobre qué hacer al respecto.

8. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos? Hay dos formas para encontrar un medicamento: • Usted puede buscar alfabéticamente en inglés (si sabe cómo deletrear el nombre del medicamento), o • Usted puede buscar por medio de la condición médica. Para buscar alfabéticamente, vaya a la sección del Listado Alfabético. Lo puede encontrar en la página 101. El índice provee un listado alfabético en inglés de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca reconocida como genéricos están listados en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, usted verá el número de la página donde podrá encontrar información de la cobertura.

Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al 1-866-600-2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/illinois. IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

V

Para buscar por medio de la condición médica, encuentre la sección titulada “Lista de medicamentos por condición médica” en la página 1. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condiciones médicas para las cuales se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría de agentes cardiovasculares “Cardiovascular Agents”. Ahí es donde usted encontrará los medicamentos que tratan las condiciones cardiacas.

9. ¿Qué tal si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de Medicamentos? Si usted no ve su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Miembro al 1‑866‑600‑2139 (TTY al 711) y pregúnteles sobre ello. Si le informan que Aetna Better Health Premier Plan no cubrirá el medicamento, usted puede hacer una de estas cosas: • Pídale a Servicios al Miembro una lista de medicamentos como el que usted desea tomar. Entonces muéstrele la lista a su doctor o a la otra persona prescribiéndole. Él o ella puede prescribirle un medicamento de la Lista de Medicamentos que es como el que usted desea tomar. O • Usted le puede pedir al plan de salud que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor vea la pregunta 11 para más información sobre las excepciones.

10. ¿Qué pasa si usted es un/a miembro nuevo/a de Aetna Better Health Premier Plan y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o si tiene un problema obteniendo su medicamento? Nosotros podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal para 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días que usted sea miembro de Aetna Better Health Premier Plan. Esto le dará tiempo para hablar con su doctor o con la otra persona prescribiéndole. Él o ella pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en lugar de dicho medicamento o si debe solicitar una excepción. Nosotros cubriremos un suministro para 30 días de su medicamento si: • Usted está tomando un medicamento que no esté en nuestra Lista de Medicamentos, o • Las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad ordenada por la persona prescribiéndole a usted, o • El medicamento requiere aprobación previa por Aetna Better Health Premier Plan, o • Usted está tomando un medicamento que es parte de una restricción de terapia a pasos. Si usted vive en un hogar de descanso o en otra instalación de cuidado a largo plazo, puede surtir su prescripción para por lo menos 91 días y puede ser hasta para 98 días. Usted podrá volver a surtir el medicamento varias veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le dará a la persona prescribiéndole tiempo para cambiar sus medicamentos a medicamentos en la Lista de Medicamentos o pedir una excepción. Si usted es miembro actualmente y tiene un cambio en su nivel de atención (por ejemplo, se le da de alta de un hospital a su hogar o se le admite a, o se le da de alta de, una instalación de cuidado a largo plazo, su farmacia puede obtener una anulación para un suministro de hasta 30 días de Aetna Better Health Premier Plan. Mientras usted esté obteniendo un suministro temporal de un medicamento, debe de hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Usted puede ya sea cambiar a un medicamento distinto cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual.

VI

Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al 1-866-600-2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/illinois. IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

11. ¿Puede usted pedir una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedirle a Aetna Better Health Premier Plan que haga una excepción para cubrir un medicamento que no esté en la Lista de Medicamentos. Usted también nos puede pedir que cambiemos las reglas para su medicamento. • Por ejemplo, Aetna Better Health Premier Plan puede limitar la cantidad que cubrimos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. • Otros ejemplos: Usted nos puede pedir que renunciemos a las restricciones de la terapia a pasos o a los requerimientos de aprobación previa.

12. ¿Cuánto tiempo se toma obtener una excepción? Primero, nosotros debemos recibir una declaración de la persona prescribiéndole apoyando su solicitud de una excepción. Después de que nosotros recibamos la declaración, le daremos una decisión a su solicitud de excepción dentro de 72 horas. Si usted o la persona prescribiéndole creen que su salud puede verse dañada si tiene qué esperar 72 horas por una decisión, usted puede pedir una excepción expedita. Ésta es una decisión más rápida. Si la persona prescribiéndole apoya su solicitud, nosotros le daremos una decisión dentro de 24 horas de haber recibido la declaración de apoyo de la persona prescribiéndole.

13. ¿Cómo puede usted solicitar una excepción? Para pedir una excepción, llame a Servicios al Miembro al 1‑866‑600‑2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. Un representante de Servicios al Miembro trabajará con usted y con su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción.

14. ¿Qué son medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca reconocida. Normalmente cuestan menos que los medicamentos de marca reconocida y usualmente no tiene nombres bien conocidos. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés). Aetna Better Health Premier Plan cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.

15. ¿Qué son medicamentos sin prescripción (OTC por sus siglas en inglés)? OTC son las siglas de las palabras en inglés “over‑the‑counter” o medicamentos sin prescripción. Aetna Better Health Premier Plan cubre algunos medicamentos sin prescripción OTC cuando su proveedor emite una prescripción para ellos. Usted puede leer la Lista de Medicamentos de Aetna Better Health Premier Plan para ver qué medicamentos sin prescripción OTC están cubiertos.

Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al 1-866-600-2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/illinois. IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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16. ¿Aetna Better Health Premier Plan cubre productos sin prescripción que no sean medicamentos? Aetna Better Health Premier Plan cubre algunos productos sin prescripción OTC que no son medicamentos. Cuando son recetados como prescripciones por su proveedor. Usted puede leer en la Lista de Medicamentos de Aetna Better Health Premier Plan para ver qué productos sin prescripción OTC que no son medicamentos están cubiertos.

17. ¿A cuánto asciende su copago? Usted puede leer la Lista de Medicamentos de Aetna Better Health Premier Plan para aprender a cuánto asciende el copago de cada medicamento. Los miembros de Aetna Better Health Premier Plan que viven en casas de reposo o en otras instalaciones de cuidado a largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros recibiendo cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos.

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Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al 1-866-600-2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/illinois. IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Lista de Medicamentos Cubiertos La Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la siguiente página le provee información sobre los medicamentos cubiertos por Aetna Better Health Premier Plan. Si usted tiene problemas encontrando su medicamento en la lista, busque en el Índice que comienza en la página 101. La primera columna de la tabla lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca reconocida se muestran en mayúsculas (ejem.: CRESTOR) y los medicamentos genéricos están listados en cursivas minúsculas (ejem.: amoxicillin). La información en la columna de Acciones necesarias, restricciones, o límites de uso le indica si Aetna Better Health Premier Plan tiene cualquier regla para cubrir su medicamento. Aquí están los significados de los códigos (en inglés) usados en la columna de “Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso”: ( * ) = Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid B/D = Cubiertos bajo Medicare B o D PA = Autorización Previa MO = Disponible en pedidos por correo

QL = Límites de Cantidad

ST = Terapia a Pasos LA = Acceso Limitado

Nota: El asterisco (*) junto a un medicamento significa que el medicamento no es un “medicamento de la Parte D”. La cantidad que usted paga cuando surte una prescripción de este medicamento no cuenta hacia el total de sus costos de medicamentos (eso es, la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo Ayuda Extra para pagar por sus prescripciones, usted no recibirá Ayuda Extra para pagar por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen distintas reglas para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos si usted cree que nosotros cometimos un error. Por ejemplo, nosotros podemos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su doctor no están de acuerdo con su decisión, usted puede apelar. Para pedir instrucciones para hacer una apelación, llame a Servicios al Miembro al 1‑866‑600‑2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usted también puede leer el Manual del Miembro para aprender cómo apelar a una decisión.

Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al 1-866-600-2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/illinois. IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al 1-866-600-2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/illinois. IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

IL MMP En vigor: 01/01/2016 Lista de Medicamentos por Condición Médica Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condiciones médicas para las cuales se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría de agentes cardiovasculares “Cardiovascular Agents”. Ahí es donde usted encontrará los medicamentos que tratan las condiciones cardiacas.

Nombre del medicamento

ANALGESICS-DRUGS USED TO TREAT PAIN AND INFLAM‑ MATION / ANALGÉSICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN Analgesics / Analgésicos acephen supp 120mg, 325mg acetaminophen tabs 325mg apap extra strength butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1)

butalbital/acetaminophen/caffeine caps

$0 (1)

butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg butalbital/apap/caffeine

$0 (1)

butalbital/aspirin/caffeine/codeine

$0 (1)

butalbital/aspirin/caffeine caps

$0 (1)

capacet childrens silapap esgic caps

$0 (1) $0 (3) $0 (1)

FEVERALL INFANTS goodsense pain & fever childrens infants pain relief susp 80mg/0.8ml mapap caps margesic

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1)

pain & fever childrens chew, soln q-pap infants

$0 (3) $0 (3)

$0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

* * * QL (180 C/U por 30 días) PA MO QL (180 C/U por 30 días) PA MO QL (180 C/U por 30 días) PA MO QL (180 C/U por 30 días) PA MO QL (180 C/U por 30 días) PA MO QL (180 C/U por 30 días) PA MO QL (180 C/U por 30 días) PA * QL (180 C/U por 30 días) PA MO * * * * QL (180 C/U por 30 días) PA MO * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

1

Nombre del medicamento

zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs / Medicamentos Anti-Inflamatorios No Esteroidales advil junior strength tabs ADVIL TABS all day pain relief aspir-81 aspir-low aspirin childrens aspirin ec low dose aspirin ec tbec 325mg aspirin low dose chew aspirin chew aspirin tabs 325mg aspirin tbec 325mg celecoxib caps 400mg celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg childrens aspirin childrens aspirin low strength diclofenac potassium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diflunisal tabs ecpirin etodolac er etodolac caps, tabs EXCEDRIN EXTRA STRENGTH flurbiprofen tabs gnp adult aspirin low strength chew gnp aspirin hm aspirin ibuprofen susp ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg ketoprofen er ketoprofen caps

2

Lo que el medica‑ Acciones necesarias, mento le restricciones, o límites al costará a uso usted (nivel) $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA MO

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

* * * * * * * * * * * * QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO * * MO MO MO MO * MO MO * MO * * * MO MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Lo que el medica‑ Nombre del medicamento mento le costará a usted (nivel) meclofenamate sodium caps $0 (1) meloxicam susp, tabs $0 (1) miniprin low dose $0 (3) nabumetone $0 (1) naproxen dr $0 (1) naproxen sodium tabs 275mg, 550mg $0 (1) naproxen susp, tabs $0 (1) oxaprozin $0 (1) piroxicam caps $0 (1) qc aspirin tabs $0 (3) sb aspirin $0 (3) sb childrens aspirin $0 (3) sm aspirin $0 (3) sm aspirin adult low strength $0 (3) sm aspirin enteric coated $0 (3) sm childrens aspirin $0 (3) sulindac tabs $0 (1) tolmetin sodium $0 (1) tri-buffered aspirin tabs 325mg; 158mg; 34mg; 63mg $0 (3) VOLTAREN $0 (2) Opioid Analgesics, Long-acting / Analgésicos Opioides de Larga Duración fentanyl pt72 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/ hr fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr methadone hcl inj methadone hcl tabs

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO * MO MO MO MO MO MO * * * * * * * MO MO * QL (1020 GM por 30 días) MO

$0 (1)

QL (15 C/U por 30 días)

$0 (1)

QL (15 C/U por 30 días) MO

$0 (1) $0 (1)

methadone hcl oral soln

$0 (1)

methadone hcl conc methadone hcl tbso methadose sugar-free methadose conc

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (240 C/U por 30 días) MO QL (3000 ML por 30 días) MO QL (360 ML por 30 días) MO QL (90 C/U por 30 días) QL (360 ML por 30 días) MO QL (360 ML por 30 días) MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

methadose tbso morphine sulfate er cp24 120mg morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 90mg morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg morphine sulfate er tbcr Opioid Analgesics, Short-acting / Analgésicos Opioides de Corta Duración acetaminophen/codeine #3

4

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1) $0 (1)

QL (90 C/U por 30 días) QL (180 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO

$0 (1)

QL (90 C/U por 30 días) MO

$0 (1)

QL (390 C/U por 30 días) MO QL (4500 ML por 30 días) MO QL (390 C/U por 30 días) MO QL (180 C/U por 30 días) PA QL (180 C/U por 30 días) MO B/D QL (360 C/U por 30 días)

acetaminophen/codeine soln

$0 (1)

acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 60mg butalbital compound/codeine codeine sulfate tabs

$0 (1)

duramorph endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg fentanyl citrate oral transmucosal

$0 (1) $0 (1)

hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln

$0 (1)

hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 10mg/15ml hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen

$0 (1)

hydromorphone hcl liqd

$0 (1)

$0 (1) $0 (1)

$0 (1)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (120 C/U por 30 días) PA MO QL (5550 ML por 30 días) MO QL (360 C/U por 30 días) QL (390 C/U por 30 días) MO QL (5550 ML por 30 días) QL (360 C/U por 30 días) MO QL (150 C/U por 30 días) MO QL (2400 ML por 30 días) MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 500mg/50ml hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1)

hydromorphone hcl tabs 2mg

$0 (1)

ibudone tabs 5mg; 200mg lorcet lorcet hd lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg morphine sulfate inj morphine sulfate tabs

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

morphine sulfate oral soln 20mg/5ml

$0 (1)

morphine sulfate oral soln 20mg/ml morphine sulfate oral soln 10mg/5ml

$0 (1) $0 (1)

nalbuphine hcl inj oxycodone hcl conc oxycodone hcl caps

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

oxycodone hcl soln

$0 (1)

oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 30mg

$0 (1)

oxycodone hcl tabs 5mg

$0 (1)

oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin

$0 (1)

oxycodone/ibuprofen

$0 (1)

ROXICET SOLN

$0 (2)

roxicet tabs 325mg; 5mg

$0 (1)

$0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso B/D MO QL (240 C/U por 30 días) MO QL (480 C/U por 30 días) MO QL (150 C/U por 30 días) QL (360 C/U por 30 días) QL (360 C/U por 30 días) QL (360 C/U por 30 días) B/D QL (180 C/U por 30 días) MO QL (1020 ML por 30 días) MO QL (180 ML por 30 días) MO QL (1800 ML por 30 días) MO MO QL (180 ML por 30 días) MO QL (360 C/U por 30 días) MO QL (5400 ML por 30 días) MO QL (180 C/U por 30 días) MO QL (360 C/U por 30 días) MO QL (360 C/U por 30 días) MO QL (360 C/U por 30 días) MO QL (120 C/U por 30 días) MO QL (1800 ML por 30 días) MO QL (360 C/U por 30 días)

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

5

Nombre del medicamento

tramadol hcl tabs tramadol hydrochloride/acetaminophen vicodin es tabs 300mg; 7.5mg vicodin tabs 300mg; 5mg zamicet ANESTHETICS-DRUGS USED FOR NUMBING / ANESTÉSICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA ADORMECER Local Anesthetics / Anestésicos Locales glydo lidocaine hcl jelly lidocaine hcl gel 2% lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5% lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4% lidocaine hcl external soln 4% lidocaine hcl mouth/throat soln 4% lidocaine viscous lidocaine/prilocaine kit lidocaine/prilocaine crea lidocaine oint lidocaine ptch ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS / AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DEL ABUSO DE SUBSTANCIAS/ANTI ADICCIÓN Alcohol Deterrents/Anti-craving / Anti Antojo/Elementos Disuasivos Contra el Alcohol acamprosate calcium dr disulfiram tabs naltrexone hcl tabs Opioid Dependence Treatments / Tratamiento para la Dependencia a Opioides buprenorphine hcl/naloxone hcl buprenorphine hcl subl

6

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso QL (240 C/U por 30 días) MO QL (240 C/U por 30 días) MO QL (390 C/U por 30 días) QL (390 C/U por 30 días) QL (5550 ML por 30 días)

MO MO MO MO MO MO MO QL (90 C/U por 30 días) PA MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

$0 (1)

QL (90 C/U por 30 días) PA MO QL (90 C/U por 30 días) PA MO

$0 (1)

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

SUBOXONE FILM 12MG; 3MG SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG Opioid Reversal Agents / Agentes Reversibles de Opioides EVZIO naloxone hcl inj Smoking Cessation Agents / Agentes para Dejar de Fumar buproban bupropion hcl sr tb12 150mg CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (2)

QL (60 C/U por 30 días) PA MO QL (90 C/U por 30 días) PA MO

$0 (2) $0 (1)

PA MO

$0 (1) $0 (1) $0 (2)

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

QL (60 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (336 C/U por 365 días) MO QL (106 C/U por 365 días) MO QL (336 C/U por 365 días) MO * * * * *

$0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3)

* QL (40 ML por 30 días) MO * *

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO

CHANTIX STARTING MONTH PAK

$0 (2)

CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG

$0 (2)

gnp nicotine polacrilex nicorelief gum nicotine polacrilex gum nicotine transdermal system kit nicotine transdermal system pt24 21mg/24hr, 7mg/24hr nicotine pt24 NICOTROL NS sm nicotine polacrilex sm nicotine gum, pt24 ANTIBACTERIALS-DRUGS USED TO TREAT INFECTIONS / ANTIBACTERIANOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR INFECCIONES Aminoglycosides / Aminoglicósidos amikacin sulfate inj 1gm/4ml, 500mg/2ml gentamicin sulfate pediatric gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

7

Nombre del medicamento

gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.8mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate inj 10mg/ml gentamicin sulfate inj 40mg/ml isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; 0.9% isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% neomycin sulfate paromomycin sulfate streptomycin sulfate inj tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 40mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 40mg/ml, 80mg/2ml Antibacterials, Other / Antibacterianos, Otros baciim bacitracin inj 50000unit chloramphenicol sodium succinate clindamax gel clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate add-vantage clindamycin phosphate in d5w clindamycin phosphate crea 2% clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 9000mg/60ml clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 900mg/6ml colistimethate sodium CUBICIN CVS ISOPROPYL ALCOHOL SOLN 91% DALVANCE ISOPROPYL ALCOHOL WIPES linezolid inj linezolid tabs methenamine hippurate METRO IV

8

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO

MO

MO MO MO MO

MO

MO

MO MO

MO

MO PA MO *

PA QL (56 C/U por 28 días) PA MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

metronidazole in nacl 0.79% metronidazole vaginal metronidazole caps 375mg metronidazole tabs 250mg, 500mg nitrofurantoin macrocrystals nitrofurantoin monohydrate nitrofurantoin susp SIVEXTRO INJ SIVEXTRO TABS SYNERCID tinidazole trimethoprim tabs TYGACIL vancomycin hcl in dextrose vancomycin hcl caps vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 750mg vancomycin hcl inj 500mg vandazole ZYVOX INJ ZYVOX SUSR Beta-lactam, Cephalosporins / Betalactámicos, Cefalosporinas cefaclor er cefaclor caps cefaclor susr 125mg/5ml, 375mg/5ml cefaclor susr 250mg/5ml cefadroxil cefazolin sodium/dextrose cefazolin sodium inj 100gm, 1gm; 5%, 1gm, 20gm, 300gm cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg cefdinir cefditoren pivoxil tabs 200mg cefditoren pivoxil tabs 400mg

Lo que el medica‑ Acciones necesarias, mento le restricciones, o límites al costará a uso usted (nivel) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (2) $0 (2) MO $0 (2) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (2) $0 (1) $0 (1) PA MO $0 (1) $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (2) PA $0 (2) QL (1800 ML por 28 días) PA MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO

MO MO

MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

9

Nombre del medicamento

cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm/50ml, 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5% cefepime inj 1gm, 2gm cefotaxime sodium inj 10gm, 500mg cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm cefotetan cefotetan/dextrose cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 2gm; 2.2% cefoxitin sodium inj 1gm, 2gm cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime/dextrose ceftazidime inj 6gm ceftazidime inj 1gm, 2gm ceftriaxone in iso-osmotic dextrose ceftriaxone sodium inj 1gm ceftriaxone sodium inj 10gm, 250mg, 2gm, 500mg ceftriaxone/dextrose cefuroxime axetil tabs cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 75gm cefuroxime sodium inj 750mg cefuroxime/dextrose inj 750mg; 4.1% cephalexin SUPRAX CAPS SUPRAX CHEW 100MG SUPRAX CHEW 200MG SUPRAX SUSR 500MG/5ML SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 200MG/5ML tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm TEFLARO Beta-lactam, Other / Betalactámicos, Otros aztreonam inj 2gm aztreonam inj 1gm imipenem/cilastatin INVANZ INJ 1GM INVANZ INJ 1GM

10

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

MO MO

MO MO MO

MO

MO MO MO MO MO MO MO

MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

meropenem Beta-lactam, Penicillins / Betalactámicos, Penicilinas amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/clavulanate potassium er ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm, 250mg, 2gm ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg ampicillin-sulbactam ampicillin caps ampicillin susr 125mg/5ml ampicillin susr 250mg/5ml BICILLIN L-A dicloxacillin sodium NALLPEN ISO-OSMOTIC IN DEXTROSE NALLPEN/DEXTROSE INJ 0; 1GM/50ML oxacillin sodium inj 10gm, 1gm oxacillin sodium inj 2gm penicillin g potassium inj 20000000unit, 5000000unit penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillin sodium/ tazobactam sodium piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 2gm; 0.25gm piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm, 4gm; 0.5gm Macrolides / Macrólidos azithromycin pack, susr, tabs azithromycin inj 500mg clarithromycin susr, tabs DIFICID ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG erythromycin base tabs erythromycin ethylsuccinate tabs

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO

$0 (1)

MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO

MO MO MO MO

MO MO

MO

MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

erythromycin stearate tabs erythromycin cpep 250mg Quinolones / Quinolonas ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 500mg, 750mg ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 400mg/200ml; 5% ciprofloxacin inj, otic soln, susr levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25mg/ml levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 750mg ofloxacin tabs 400mg Sulfonamides / Sulfonamidas sulfadiazine tabs sulfamethoxazole/trimethoprim sulfamethoxazole/trimethoprim ds Tetracyclines / Tetraciclinas doxy 100 doxycycline hyclate dr doxycycline hyclate caps, inj, tabs doxycycline monohydrate caps doxycycline monohydrate tabs 50mg doxycycline monohydrate tabs 100mg, 150mg, 50mg, 75mg doxycycline caps, susr minocycline hcl caps morgidox 1x100mg caps morgidox 2x100mg caps tetracycline hcl caps ANTICONVULSANTS-DRUGS USED TO TREAT SEIZURES / ANTICONVULSIVOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR ATAQUES Anticonvulsants, Other / Anticonvulsivos, Otros APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG

12

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO

$0 (2)

QL (30 C/U por 30 días) PA MO

MO MO

MO MO MO

MO

MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

APTIOM TABS 600MG

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2)

FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG

$0 (2)

FYCOMPA TABS 2MG

$0 (2)

levetiracetam oral soln, tabs levetiracetam inj 1000mg/100ml; 750mg/100ml, 1500mg/100ml; 540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml levetiracetam inj 500mg/5ml POTIGA TABS 50MG

$0 (1) $0 (1)

POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG Calcium Channel Modifying Agents / Agentes Modificadores de los Canales de Calcio CELONTIN ethosuximide LYRICA SOLN

$0 (1) $0 (2) $0 (2)

$0 (2) $0 (1) $0 (2)

LYRICA CAPS 225MG, 300MG

$0 (2)

LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG zonisamide

$0 (2)

Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents / Agentes de Aumento del Ácido Gamma Aminobutírico (GABA) clonazepam odt tbdp 1mg

$0 (1)

$0 (1)

clonazepam odt tbdp 2mg

$0 (1)

clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg clonazepam tabs 1mg

$0 (1) $0 (1)

clonazepam tabs 2mg

$0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso QL (60 C/U por 30 días) PA MO QL (30 C/U por 30 días) PA MO QL (60 C/U por 30 días) PA MO MO

MO QL (270 C/U por 30 días) MO QL (90 C/U por 30 días) MO

MO MO QL (900 ML por 30 días) PA MO QL (60 C/U por 30 días) PA MO QL (90 C/U por 30 días) PA MO MO

QL (120 C/U por 30 días) MO QL (300 C/U por 30 días) MO QL (90 C/U por 30 días) MO QL (120 C/U por 30 días) MO QL (300 C/U por 30 días) MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

clonazepam tabs 0.5mg diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg divalproex sodium divalproex sodium dr divalproex sodium er gabapentin caps, soln, tabs GABITRIL TABS 12MG, 16MG ONFI SUSP ONFI TABS 10MG, 20MG phenobarbital tabs phenobarbital elix primidone tabs SABRIL tiagabine hydrochloride valproate sodium inj valproic acid caps, syrp Glutamate Reducing Agents / Agentes Reductores del Glutamato felbamate lamotrigine chew, tabs topiramate cpsp, tabs Sodium Channel Agents /Agentes de los Canales de Sodio BANZEL carbamazepine er carbamazepine chew, susp, tabs DILANTIN CAPS 30MG epitol fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml oxcarbazepine PEGANONE phenytoin sodium extended phenytoin sodium inj

14

Lo que el medica‑ Acciones necesarias, mento le restricciones, o límites al costará a uso usted (nivel) $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (1) QL (120 C/U por 30 días) PA MO $0 (1) QL (1500 ML por 30 días) PA MO $0 (1) MO $0 (2) PA LA $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

PA MO MO MO MO

MO MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

phenytoin chew, susp TEGRETOL-XR TB12 100MG VIMPAT INJ VIMPAT ORAL SOLN VIMPAT TABS 50MG VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG ANTIDEMENTIA AGENTS-DRUGS USED TO TREAT DE‑ MENTIA AND MEMORY LOSS / AGENTES ANTI DEMENCIA-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA DEMENCIA Y LA PÉRDIDA DE LA MEMORIA Antidementia Agents, Other / Agentes Anti Demencia, Otros ergoloid mesylates tabs Cholinesterase Inhibitors / Inhibidores de Colinesterasa donepezil hcl tbdp donepezil hcl tabs 23mg, 5mg donepezil hcl tabs 10mg EXELON PT24 galantamine hydrobromide soln galantamine hydrobromide cp24 galantamine hydrobromide tabs rivastigmine tartrate N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist / Antagonista del Receptor N-metil-D-aspártico NAMENDA TITRATION PAK

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO

$0 (2)

MO QL (180 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO

$0 (1)

PA MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (200 ML por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO

$0 (2)

QL (49 C/U por 28 días) PA MO QL (30 C/U por 30 días) PA MO QL (30 C/U por 30 días) PA MO QL (360 ML por 30 días) PA MO QL (60 C/U por 30 días) PA MO

NAMENDA XR

$0 (2)

NAMENDA XR TITRATION PACK

$0 (2)

NAMENDA SOLN

$0 (2)

NAMENDA TABS

$0 (2)

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

15

Nombre del medicamento

ANTIDEPRESSANTS-DRUGS USED TO TREAT DEPRESSION / ANTIDEPRESIVOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA DEPRESIÓN Antidepressants, Other / Antidepresivos, Otros bupropion hcl er bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg bupropion hcl xl bupropion hcl tabs

16

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

mirtazapine mirtazapine odt Monoamine Oxidase Inhibitors / Inhibidores de la Monoamina Oxidasa EMSAM

$0 (1) $0 (1)

MARPLAN phenelzine sulfate tabs tranylcypromine sulfate SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/ Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor) / ISRS/IRSN (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina/Inhibidor de Recaptación de Serotonina y Norepinefrina) BRINTELLIX

$0 (2) $0 (1) $0 (1)

$0 (2)

$0 (2)

citalopram hydrobromide soln citalopram hydrobromide tabs 10mg

$0 (1) $0 (1)

citalopram hydrobromide tabs 40mg citalopram hydrobromide tabs 20mg desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg duloxetine hcl cpep 30mg escitalopram oxalate soln escitalopram oxalate tabs 20mg

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

QL (60 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (180 C/U por 30 días) MO MO QL (30 C/U por 30 días) MO

QL (30 C/U por 30 días) ST MO MO MO MO

QL (30 C/U por 30 días) ST MO QL (600 ML por 30 días) MO QL (120 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) ST QL (30 C/U por 30 días) ST MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (90 C/U por 30 días) MO QL (600 ML por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK fluoxetine fluoxetine dr fluoxetine hcl caps, soln, tabs fluvoxamine maleate maprotiline hcl nefazodone hcl olanzapine/fluoxetine paroxetine hcl PAXIL SUSP PRISTIQ TB24 25MG sertraline hcl conc, tabs trazodone hcl venlafaxine hcl venlafaxine hcl er cp24 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl er cp24 150mg venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl er tb24 150mg VIIBRYD TABS VIIBRYD KIT Tricyclics / Tricíclicos amitriptyline hcl tabs amoxapine clomipramine hcl caps desipramine hcl tabs doxepin hcl caps, conc imipramine hcl tabs nortriptyline hcl caps, soln perphenazine/amitriptyline protriptyline hcl SURMONTIL

Lo que el medica‑ Acciones necesarias, mento le restricciones, o límites al costará a uso usted (nivel) $0 (1) QL (45 C/U por 30 días) MO $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) ST MO $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) ST MO $0 (1) MO $0 (1) QL (4 C/U por 28 días) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) MO $0 (1) MO $0 (2) MO $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) ST $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) MO $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) MO $0 (2) QL (60 C/U por 365 días) MO $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

PA MO MO PA MO MO PA MO PA MO MO MO MO PA MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

ANTIEMETICS-DRUGS FOR NAUSEA AND VOMITING / ANTIEMÉTICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA LA NÁUSEA Y EL VÓMITO Antiemetics, Other / Antieméticos, Otros meclizine hcl tabs 12.5mg, 25mg phenadoz supp 25mg phenadoz supp 12.5mg phenergan supp promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg, 50mg promethegan supp 12.5mg, 25mg promethegan supp 50mg TRANSDERM-SCOP Emetogenic Therapy Adjuncts / Adjuntos para la Terapia Emetogénica dronabinol

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

MO PA PA MO PA PA MO PA PA MO MO

$0 (1)

QL (60 C/U por 30 días) PA MO QL (1 C/U por 30 días) B/D MO QL (6 C/U por 30 días) B/D MO QL (60 C/U por 30 días) B/D MO QL (900 ML por 30 días) B/D MO MO B/D B/D MO B/D MO

EMEND CAPS 40MG

$0 (2)

EMEND CAPS 0, 125MG, 80MG

$0 (2)

granisetron hcl tabs

$0 (1)

ondansetron hcl oral soln

$0 (1)

ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml ondansetron hcl tabs 24mg ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg ondansetron odt ANTIFUNGALS-DRUGS USED TO TREAT FUNGAL INFEC‑ TIONS / ANTIMICÓTICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR INFECCIONES DE HONGOS Antifungals / Antimicóticos ABELCET AMBISOME amphotericin b CANCIDAS INJ 50MG CANCIDAS INJ 70MG

18

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

$0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

B/D B/D MO B/D MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

ciclodan ciclopirox ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine crea clotrimazole/betamethasone dipropionate clotrimazole external crea 1% clotrimazole soln 1% clotrimazole troc 10mg econazole nitrate crea ERAXIS fluconazole in dextrose fluconazole in nacl fluconazole susr, tabs flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole caps ketoconazole crea, sham, tabs NOXAFIL INJ NOXAFIL SUSP, TBEC nyamyc nystatin crea, oint, powd, susp, tabs nystop SPORANOX SOLN terbinafine hcl tabs terconazole voriconazole inj voriconazole susr, tabs ANTIGOUT AGENTS-DRUGS USED TO TREAT GOUT / AGENTES ANTI GOTA-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA GOTA Antigout Agents / Agentes Anti Gota allopurinol tabs colchicine caps, tabs COLCRYS probenecid/colchicine

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

$0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

MO MO MO MO MO MO MO MO PA

MO MO MO MO PA MO MO PA PA MO MO MO PA MO MO MO MO

MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

19

Nombre del medicamento

probenecid tabs ANTIMIGRAINE AGENTS-DRUGS USED TO TREAT SEVERE HEADACHES / AGENTES ANTI MIGRAÑAS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR DOLORES SEVEROS DE CABEZA Ergot Alkaloids / Alcaloides Ergóticos dihydroergotamine mesylate inj MIGERGOT Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists / Agonistas Receptores (5-HT) 1b/1d de Serotonina naratriptan hcl rizatriptan benzoate rizatriptan benzoate odt sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml sumatriptan soln ANTIMYASTHENIC AGENTS-DRUGS USED TO TREAT MY‑ ASTHENIA GRAVIS / AGENTES ANTIMIASTÉNICOS-ME‑ DICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA MIASTENIA GRAVE Parasympathomimetics / Parasimpaticomiméticos guanidine hcl MESTINON TIMESPAN MESTINON SYRP pyridostigmine bromide tabs ANTIMYCOBACTERIALS-DRUGS USED TO TREAT TU‑ BERCULOSIS / ANTIMICOBACTERIANOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS Antimycobacterials, Other / Antimicobacterianos, Otros dapsone tabs rifabutin Antituberculars / Antituberculares CAPASTAT SULFATE cycloserine

20

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO

$0 (1) $0 (2)

MO QL (20 C/U por 28 días) MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (9 C/U por 30 días) MO QL (12 C/U por 30 días) MO QL (12 C/U por 30 días) MO QL (4 ML por 30 días) QL (4 ML por 30 días) MO QL (9 C/U por 30 días) MO QL (4 ML por 30 días) QL (4 ML por 30 días) MO QL (6 C/U por 30 días) MO

$0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1)

MO MO MO

$0 (1) $0 (1)

MO MO

$0 (2) $0 (1)

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

ethambutol hcl tabs isoniazid inj isoniazid syrp, tabs PASER PRIFTIN pyrazinamide tabs rifampin caps, inj RIFATER SIRTURO TRECATOR ANTINEOPLASTICS-DRUGS USED TO TREAT CANCER / ANTINEOPLÁSICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR EL CÁNCER Alkylating Agents / Agentes Alquilantes ALKERAN TABS BUSULFEX cyclophosphamide inj cyclophosphamide caps HEXALEN ifosfamide/mesna LEUKERAN lomustine MATULANE melphalan hydrochloride MUSTARGEN TEMODAR INJ TREANDA VALCHLOR Antiandrogens / Antiandrógenos bicalutamide flutamide NILANDRON XTANDI ZYTIGA

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO MO MO MO MO MO QL (188 C/U por 365 días) PA MO

$0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

B/D MO

$0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

MO MO MO QL (120 C/U por 30 días) PA LA QL (120 C/U por 30 días) PA

$0 (2)

B/D MO MO MO

B/D PA

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

Antiangiogenic Agents / Agentes Antiangiogénicos POMALYST REVLIMID THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG THALOMID CAPS 200MG Antiestrogens/Modifiers / Modificadores/Antiestrógenos EMCYT FARESTON SOLTAMOX tamoxifen citrate tabs Antimetabolites / Antimetabolitos DEPOCYT DROXIA hydroxyurea caps mercaptopurine tabs PURIXAN TABLOID Antineoplastics, Other / Antineoplásicos ABRAXANE adrucil ALIMTA amifostine ARRANON AVASTIN azacitidine BELEODAQ BICNU bleomycin sulfate carboplatin inj 150mg/15ml, 450mg/45ml, 50mg/5ml, 600mg/60ml cisplatin cladribine CLOLAR

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (2) $0 (2)

QL (21 C/U por 28 días) PA LA QL (30 C/U por 30 días) PA LA QL (28 C/U por 28 días) PA QL (56 C/U por 28 días) PA

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1)

MO MO PA MO MO

$0 (2)

$0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

MO MO PA MO

B/D PA

PA PA PA LA B/D

B/D

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

COSMEGEN cytarabine aqueous dacarbazine daunorubicin hcl inj 5mg/ml DAUNOXOME decitabine dexrazoxane DOCEFREZ docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml doxorubicin hcl doxorubicin hcl liposome ELITEK epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 50mg/25ml ERBITUX ERWINAZE FARYDAK FASLODEX floxuridine fludarabine phosphate fluorouracil inj 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 500mg/10ml, 5gm/100ml FOLOTYN FUSILEV gemcitabine gemcitabine hcl HALAVEN HERCEPTIN IBRANCE idarubicin hcl ifosfamide INTRON A W/DILUENT INTRON A INJ 10MU/ML, 6000000UNIT/ML irinotecan

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1)

$0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

B/D

B/D PA PA PA QL (6 C/U por 21 días) PA LA PA B/D B/D

PA PA QL (21 C/U por 28 días) PA LA

PA PA

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

ISTODAX IXEMPRA KIT JEVTANA KADCYLA leucovorin calcium tabs leucovorin calcium inj 100mg, 200mg, 350mg, 500mg, 50mg levoleucovorin calcium LYNPARZA mesna MESNEX TABS mitomycin mitoxantrone hcl NIPENT ONCASPAR oxaliplatin paclitaxel PERJETA PROLEUKIN SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG, 600MCG SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG SYNRIBO THERACYS TICE BCG TRISENOX UVADEX VALSTAR VECTIBIX VELCADE vinblastine sulfate inj 1mg/ml vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate YERVOY ZALTRAP INJ 100MG/4ML ZALTRAP INJ 200MG/8ML

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso PA PA PA PA MO

QL (448 C/U por 28 días) PA MO

PA LA PA PA LA PA

PA

PA PA B/D B/D B/D PA PA PA LA

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

ZANOSAR ZOLINZA Aromatase Inhibitors, 3rd Generation / Inhibidores de la Aromatasa, 3ª Generación anastrozole tabs exemestane letrozole Enzyme Inhibitors / Inhibidores de Enzimas etoposide inj toposar topotecan hcl ZYDELIG Molecular Target Inhibitors / Inhibidores del Blanco Molecular AFINITOR AFINITOR DISPERZ BOSULIF CAPRELSA TABS 300MG CAPRELSA TABS 100MG COMETRIQ KIT 0, 20MG COMETRIQ KIT 0 ERIVEDGE

Lo que el medica‑ Acciones necesarias, mento le restricciones, o límites al costará a uso usted (nivel) $0 (2) $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) PA

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

QL (60 C/U por 30 días) PA

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

GILOTRIF GLEEVEC TABS 400MG GLEEVEC TABS 100MG ICLUSIG TABS 45MG ICLUSIG TABS 15MG IMBRUVICA INLYTA TABS 5MG

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

INLYTA TABS 1MG

$0 (2)

JAKAFI

$0 (2)

LENVIMA 10MG DAILY DOSE

$0 (2)

QL (30 C/U por 30 días) PA QL (60 C/U por 30 días) PA PA QL (30 C/U por 30 días) PA QL (60 C/U por 30 días) PA PA PA MO QL (30 C/U por 30 días) PA LA QL (30 C/U por 30 días) PA QL (60 C/U por 30 días) PA QL (90 C/U por 30 días) PA QL (30 C/U por 30 días) PA QL (60 C/U por 30 días) PA QL (120 C/U por 30 días) PA QL (120 C/U por 30 días) PA LA QL (240 C/U por 30 días) PA LA QL (60 C/U por 30 días) PA LA PA

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

LENVIMA 14MG DAILY DOSE LENVIMA 20MG DAILY DOSE LENVIMA 24MG DAILY DOSE MEKINIST TABS 0.5MG MEKINIST TABS 2MG NEXAVAR SPRYCEL TABS 100MG, 140MG SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 80MG STIVARGA SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG SUTENT CAPS 12.5MG TAFINLAR CAPS 75MG TAFINLAR CAPS 50MG TARCEVA TABS 25MG TARCEVA TABS 100MG, 150MG TASIGNA TORISEL TYKERB VOTRIENT XALKORI ZELBORAF ZYKADIA Monoclonal Antibodies / Anticuerpos Monoclonales ARZERRA

26

Lo que el medica‑ Acciones necesarias, mento le restricciones, o límites al costará a uso usted (nivel) $0 (2) PA $0 (2) PA $0 (2) PA $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) PA $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) PA $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) PA $0 (2) QL (90 C/U por 30 días) PA $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (180 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (90 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) PA $0 (2) $0 (2) QL (180 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (240 C/U por 30 días) PA LA $0 (2) QL (150 C/U por 30 días) PA LA $0 (2)

PA LA

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

BLINCYTO CYRAMZA GAZYVA KEYTRUDA OPDIVO RITUXAN SYLVANT Retinoids / Retinoides PANRETIN TARGRETIN tretinoin caps 10mg

ANTIPARASITICS-DRUGS USED TO TREAT MALARIA AND LICE / ANTIPARASÍTICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA MALARIA Y PIOJOS Anthelmintics / Antihelmínticos ALBENZA ivermectin tabs pin-x susp STROMECTOL Antiprotozoals / Antiprotozoarios ALINIA atovaquone atovaquone/proguanil hcl chloroquine phosphate tabs COARTEM DARAPRIM hydroxychloroquine sulfate tabs mefloquine hcl MEPRON NEBUPENT PENTAM 300 primaquine phosphate tabs quinine sulfate Pediculicides/Scabicides / Pediculicidas/Escabicidas

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso PA LA PA PA LA PA LA PA LA PA PA

$0 (2) $0 (2) $0 (1)

MO PA MO

$0 (2) $0 (1) $0 (3) $0 (2)

MO MO * MO

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

MO PA MO MO MO MO MO MO MO PA MO B/D MO MO MO PA MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

27

Nombre del medicamento

bedding spray lice treatment step 3 LICIDE LIQD lindane lotn, sham malathion lotn permethrin crea 5% ANTIPARKINSON AGENTS-DRUGS USED TO TREAT PAR‑ KINSONS DISEASE / AGENTES ANTIPARKINSONIANOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Anticholinergics / Anticolinérgicos benztropine mesylate inj, tabs trihexyphenidyl hcl Antiparkinson Agents, Other / Agentes Antiparkinsonianos, Otros amantadine hcl caps, syrp, tabs entacapone Dopamine Agonists / Agonistas de la Dopamina APOKYN bromocriptine mesylate caps, tabs NEUPRO pramipexole dihydrochloride ropinirole hcl Dopamine Precursors/L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors / Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la Descarboxilasa de L-Aminoácidos carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa er carbidopa/levodopa odt carbidopa/levodopa/entacapone carbidopa tabs Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors / Inhibidores de la Monoamino Oxidasa B (MAO-B) AZILECT selegiline hcl caps, tabs

28

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * MO MO MO

$0 (1) $0 (1)

PA MO PA MO

$0 (1) $0 (1)

MO MO

$0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

PA LA MO QL (30 C/U por 30 días) MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO MO

$0 (2) $0 (1)

QL (30 C/U por 30 días) MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

ANTIPSYCHOTICS-DRUGS USED TO TREAT PSYCHOSES AND SCHIZOPHRENIA / ANTIPSICÓTICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA PSICOSIS Y LA ESQUIZOFRENIA 1st Generation/Typical / 1ª Generación/Típica ADASUVE chlorpromazine hcl inj, tabs compazine supp compro fluphenazine decanoate inj fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs haloperidol decanoate haloperidol lactate haloperidol conc, tabs loxapine succinate caps ORAP perphenazine tabs prochlorperazine prochlorperazine edisylate inj prochlorperazine maleate tabs thioridazine hcl tabs thiothixene caps trifluoperazine hcl tabs 2nd Generation/Atypical / 2ª Generación/Atípica ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA INJ 300MG, 400MG ABILIFY MAINTENA INJ 300MG ABILIFY INJ ABILIFY ORAL SOLN aripiprazole tabs FANAPT FANAPT TITRATION PACK GEODON INJ INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO PA MO MO MO QL (60 C/U por 30 días) MO MO MO QL (900 ML por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) QL (60 C/U por 30 días) ST MO QL (16 C/U por 365 días) ST MO QL (0.25 ML por 28 días) MO QL (0.5 ML por 28 días) MO QL (0.75 ML por 28 días) MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG INVEGA TB24 6MG LATUDA olanzapine odt olanzapine inj olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg, 7.5mg olanzapine tabs 2.5mg quetiapine fumarate tabs 200mg quetiapine fumarate tabs 25mg quetiapine fumarate tabs 300mg, 400mg quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg RISPERDAL CONSTA risperidone odt tbdp 4mg risperidone odt tbdp 1mg, 2mg risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 3mg risperidone soln risperidone tabs 4mg risperidone tabs 1mg, 2mg risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg SAPHRIS SUBL 2.5MG SAPHRIS SUBL 10MG, 5MG ziprasidone hcl ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 300MG Treatment-Resistant / Resistente al Tratamiento clozapine clozapine odt FAZACLO

30

Lo que el medica‑ Acciones necesarias, mento le restricciones, o límites al costará a uso usted (nivel) $0 (2) QL (1 ML por 28 días) MO $0 (2) QL (1.5 ML por 28 días) MO $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) ST MO $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) ST MO $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) MO $0 (1) MO $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (120 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) MO $0 (2) MO $0 (1) QL (120 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) MO $0 (1) MO $0 (1) QL (120 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) MO $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) MO $0 (2) QL (1 C/U por 28 días) $0 (2) QL (2 C/U por 28 días) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

ST

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

VERSACLOZ ANTISPASTICITY AGENTS-DRUGS USED TO TREAT MUS‑ CLE SPASMS / AGENTES DE ANTIPLASTICIDAD-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR ESPASMOS MUSCULARES Antispasticity Agents / Agentes de Antiplasticidad baclofen tabs dantrolene sodium caps tizanidine hcl tabs ANTIVIRALS-DRUGS USED TO TREAT VIRAL INFEC‑ TIONS, HEPATITIS AND HIV/AIDS INFECTIONS / ANTIVIRALES-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR INFECCIONES VIRALES, HEPATITIS, E INFECCIONES DEL VIH/SIDA Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents / Agentes Anticitomegalovirus (CMV) foscarnet sodium ganciclovir inj VALCYTE valganciclovir Anti-hepatitis B (HBV) Agents / Agentes Antihepatitis B (HBV) adefovir dipivoxil BARACLUDE TABS BARACLUDE SOLN entecavir EPIVIR HBV SOLN INTRON A INJ 18MU, 50MU lamivudine tabs 100mg TYZEKA Anti-hepatitis C (HCV) Agents / Agentes Antihepatitis C (HCV) HARVONI moderiba tabs PEG-INTRON REDIPEN PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML, 150MCG/0.5ML, 80MCG/0.5ML ribavirin

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso ST

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1)

B/D B/D MO MO

$0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2)

QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (630 ML por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO MO PA LA MO QL (30 C/U por 30 días) MO

$0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

QL (30 C/U por 30 días) PA PA PA PA PA

$0 (1)

PA

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

SOVALDI Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) / Agentes Anti VIH, Inhibidores de Integrasa (INSTI) ATRIPLA ISENTRESS TABS ISENTRESS CHEW ISENTRESS PACK TIVICAY VITEKTA Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) / Agentes Anti VIH, Inhibidores No Nucleósidos de Transcriptasa Reversa (NNRTI) COMPLERA EDURANT INTELENCE TABS 25MG INTELENCE TABS 100MG, 200MG nevirapine nevirapine er RESCRIPTOR STRIBILD SUSTIVA VIRAMUNE XR TB24 100MG VIRAMUNE SUSP Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) / Agentes Anti VIH, Inhibidores Nucleósidos y Nucleóticos de Transcriptasa Reversa (NRTI) abacavir abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine didanosine EMTRIVA EPIVIR SOLN EPZICOM lamivudine/zidovudine lamivudine soln 10mg/ml

32

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2)

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso QL (28 C/U por 28 días) PA

QL (30 C/U por 30 días) MO QL (120 C/U por 30 días) MO QL (180 C/U por 30 días) MO QL (300 C/U por 30 días) QL (60 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días)

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (180 C/U por 30 días) QL (60 C/U por 30 días) MO MO MO MO QL (30 C/U por 30 días) MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO MO MO MO

MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

lamivudine tabs 150mg, 300mg RETROVIR IV INFUSION stavudine TRIUMEQ TRUVADA VIDEX PEDIATRIC VIREAD POWD VIREAD TABS 200MG, 250MG VIREAD TABS 150MG, 300MG ZIAGEN SOLN zidovudine Anti-HIV Agents, Other / Agentes Anti VIH, Otros FUZEON SELZENTRY TABS 300MG SELZENTRY TABS 150MG TYBOST Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors / Agentes Anti VIH, Inhibidores de Proteasa APTIVUS SOLN APTIVUS CAPS CRIXIVAN EVOTAZ INVIRASE KALETRA SOLN KALETRA TABS 200MG; 50MG

Lo que el medica‑ Acciones necesarias, mento le restricciones, o límites al costará a uso usted (nivel) $0 (1) MO $0 (2) $0 (1) MO $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) MO $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) MO $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (2) $0 (2) MO $0 (2) MO $0 (1) MO $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

KALETRA TABS 100MG; 25MG

$0 (2)

LEXIVA NORVIR PREZCOBIX PREZISTA SUSP PREZISTA TABS 75MG PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 800MG REYATAZ PACK

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

QL (60 C/U por 30 días) QL (120 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO

MO MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (390 ML por 30 días) MO QL (120 C/U por 30 días) MO QL (240 C/U por 30 días) MO MO MO QL (30 C/U por 30 días) MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

REYATAZ CAPS 150MG, 200MG, 300MG VIRACEPT Anti-influenza Agents / Agentes Anti Influenza RELENZA DISKHALER

$0 (2)

rimantadine hcl TAMIFLU SUSR

$0 (1) $0 (2)

TAMIFLU CAPS 30MG

$0 (2)

TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG

$0 (2)

Antiherpetic Agents / Agentes Antiherpéticos acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml acyclovir sodium inj 500mg acyclovir caps, oint, susp, tabs DENAVIR famciclovir tabs 125mg, 250mg famciclovir tabs 500mg valacyclovir hcl Antivirals / Antivirales VIRAZOLE ANXIOLYTICS-DRUGS USED TO TREAT ANXIETY / ANSIOLÍTICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA ANSIEDAD Anxiolytics, Other / Ansiolíticos, Otros buspirone hcl tabs Benzodiazepines / Benzodiazepinas alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (2)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO QL (120 C/U por 365 días) MO MO QL (1080 ML por 365 días) MO QL (168 C/U por 365 días) MO QL (84 C/U por 365 días) MO B/D B/D MO MO MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (90 C/U por 30 días) MO MO

$0 (2)

$0 (1)

MO

$0 (1)

QL (120 C/U por 30 días) MO QL (150 C/U por 30 días) MO QL (180 C/U por 30 días) MO QL (90 C/U por 30 días) MO MO

alprazolam tabs 1mg, 2mg

$0 (1)

clorazepate dipotassium tabs 15mg

$0 (1)

clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg diazepam intensol

$0 (1) $0 (1)

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

diazepam inj 5mg/ml

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (240 ML por 30 días) PA MO QL (1200 ML por 30 días) PA MO QL (120 C/U por 30 días) PA MO QL (150 ML por 30 días) MO QL (90 C/U por 30 días) MO QL (120 ML por 30 días) QL (120 ML por 30 días) MO

$0 (1)

QL (60 C/U por 30 días)

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO MO MO PA MO PA MO PA MO

diazepam oral soln 1mg/ml

$0 (1)

diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg

$0 (1)

lorazepam intensol lorazepam tabs lorazepam inj 4mg/ml lorazepam inj 2mg/ml SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/ Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor ISRS/IRSN (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina/Inhibidor de Recaptación de Serotonina y Norepinefrina) duloxetine hcl cpep 40mg BIPOLAR AGENTS-DRUGS USED TO TREAT BIPOLAR DIS‑ ORDER / AGENTES BIPOLARES-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR EL TRASTORNO BIPOLAR Mood Stabilizers / Estabilizadores de Estado de Ánimo EQUETRO lithium lithium carbonate er lithium carbonate caps, tabs BLOOD GLUCOSE REGULATORS-DRUGS USED TO TREAT DIABETES / REGULADORES DE LA GLUCOSA EN LA SANGRE-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA DIABETES Antidiabetic Agents / Agentes Antidiabéticos acarbose glimepiride glipizide er glipizide xl glipizide/metformin hcl glipizide tabs glyburide micronized glyburide/metformin hcl glyburide tabs

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

INVOKAMET INVOKANA TABS 300MG INVOKANA TABS 100MG JANUMET JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG JANUVIA JENTADUETO KORLYM metformin hcl er metformin hcl tabs nateglinide pioglitazone hcl pioglitazone hcl-glimepiride pioglitazone hcl/metformin hcl repaglinide tabs 0.5mg, 1mg repaglinide tabs 2mg SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 tolazamide tolbutamide TRADJENTA TRULICITY VICTOZA Glycemic Agents / Agentes Glicémicos GLUCAGEN DIAGNOSTIC GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glucose chew 4gm glutose 15 HM GLUCOSE INSTA-GLUCOSE PROGLYCEM

36

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso QL (60 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO

$0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

QL (60 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO MO QL (120 C/U por 30 días) PA MO MO MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (90 C/U por 30 días) MO QL (120 C/U por 30 días) MO QL (240 C/U por 30 días) MO QL (10.8 ML por 30 días) MO QL (6 ML por 30 días) MO MO MO MO QL (2 ML por 28 días) MO QL (9 ML por 30 días) MO

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2)

QL (4 C/U por 30 días) MO QL (4 C/U por 30 días) MO QL (4 C/U por 30 días) MO * * * * MO

$0 (1)

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

SM GLUCOSE Insulins / Insulinas LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN NOVOLOG PENFILL BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPAND‑ ERS-DRUGS USED TO TREAT BLOOD DISORDERS; AN‑ TICOAGULANTS/BLOOD THINNERS / MODIFICADORES DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS/EXPANSORES DE VOLU‑ MEN-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR TRASTOR‑ NOS SANGUÍNEOS; ANTICOAGULANTES-ADELGAZADORES DE LA SANGRE Anticoagulants / Anticoagulantes ELIQUIS enoxaparin sodium fondaparinux sodium heparin sodium/d5w heparin sodium/nacl 0.45% heparin sodium/nacl 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml jantoven PRADAXA warfarin sodium tabs XARELTO STARTER PACK XARELTO TABS 10MG, 20MG XARELTO TABS 15MG

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso *

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (60 C/U por 30 días) MO MO MO

$0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

MO

QL (60 C/U por 30 días) MO MO QL (51 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

37

Nombre del medicamento

Blood Formation Modifiers / Modificadores de la Composición de la Sangre anagrelide hydrochloride ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML, 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML, 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.75ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 25MCG/ML, 300MCG/ML, 40MCG/ ML, 60MCG/ML LEUKINE INJ 250MCG NEUMEGA NEUPOGEN PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 20000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML PROCRIT INJ 40000UNIT/ML PROMACTA Coagulants / Coagulantes tranexamic acid inj tranexamic acid tabs Platelet Modifying Agents / Agentes Modificadores de las Plaquetas AGGRENOX BRILINTA TABS 90MG cilostazol clopidogrel tabs 300mg clopidogrel tabs 75mg ticlopidine hcl

38

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1) $0 (2) $0 (2)

MO QL (1 ML por 21 días) PA QL (1.2 ML por 28 días) PA

$0 (2)

QL (1.6 ML por 28 días) PA

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

QL (1.68 ML por 28 días) PA QL (2 ML por 28 días) PA QL (2.4 ML por 28 días) PA QL (3 ML por 28 días) PA QL (3.2 ML por 28 días) PA QL (4 ML por 28 días) PA

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

PA PA PA QL (12 ML por 28 días) PA

$0 (2) $0 (2)

QL (8 ML por 28 días) PA QL (30 C/U por 30 días) PA LA

$0 (1) $0 (1)

QL (30 C/U por 5 días) MO

$0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (60 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO MO QL (2 C/U por 365 días) QL (30 C/U por 30 días) MO PA MO

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Nombre del medicamento

CARDIOVASCULAR AGENTS-DRUGS USED TO TREAT HEART AND CIRCULATION CONDITIONS, HIGH BLOOD PRESSURE, HEART RHYTHM, HIGH CHOLESTEROL / AGENTES CARDIOVASCULARES-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR CONDICIONES CARDIACAS Y CIRCULATORIAS, ALTA PRESIÓN ARTERIAL, RITMO CARDÍACO, COLESTEROL ALTO Alpha-adrenergic Agonists / Agonistas Alfa Adrenérgicos clonidine hcl tabs clonidine hcl ptwk midodrine hcl Alpha-adrenergic Blocking Agents / Agentes Bloqueadores Alfa Adrenérgicos doxazosin mesylate prazosin hcl terazosin hcl Angiotensin II Receptor Antagonists / Agonistas de los Receptores de Angiotensina II candesartan cilexetil candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg eprosartan mesylate irbesartan irbesartan/hydrochlorothiazide losartan potassium/hydrochlorothiazide losartan potassium tabs 100mg losartan potassium tabs 25mg, 50mg telmisartan telmisartan/amlodipine telmisartan/hydrochloroth telmisartan/hydrochlorothiazide valsartan valsartan/hydrochlorothiazide

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO QL (8 C/U por 28 días) MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

$0 (1) $0 (1)

QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO

$0 (1)

QL (60 C/U por 30 días) MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO MO QL (30 C/U por 30 días) MO

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39

Nombre del medicamento

Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors / Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) benazepril hcl/hydrochlorothiazide benazepril hcl tabs captopril/hydrochlorothiazide captopril tabs enalapril maleate/hydrochlorothiazide enalapril maleate tabs fosinopril sodium fosinopril sodium/hydrochlorothiazide lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide moexipril hcl moexipril/hydrochlorothiazide perindopril erbumine quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazide ramipril trandolapril trandolapril/verapamil hcl trandolapril/verapamil hcl er Antiarrhythmics / Antiarrítmicos amiodarone hcl tabs disopyramide phosphate caps flecainide acetate lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml mexiletine hcl MULTAQ pacerone propafenone hcl propafenone hcl er quinidine gluconate cr quinidine gluconate er quinidine sulfate quinidine sulfate er

40

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO PA MO MO MO MO QL (60 C/U por 30 días) MO MO MO MO MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

sorine sotalol hcl sotalol hcl (af) TIKOSYN Beta-adrenergic Blocking Agents / Agentes Bloqueadores Beta Adrenérgicos acebutolol hcl caps atenolol/chlorthalidone atenolol tabs betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide carvedilol labetalol hcl inj labetalol hcl tabs metoprolol succinate er metoprolol tartrate inj, tabs metoprolol/hydrochlorothiazide nadolol/bendroflumethiazide nadolol tabs pindolol propranolol hcl er propranolol hcl inj propranolol hcl oral soln, tabs propranolol/hydrochlorothiazide timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg Calcium Channel Blocking Agents / Agentes Bloqueadores de los Canales de Calcio amlodipine besylate/atorvastatin calcium amlodipine besylate/benazepril hcl amlodipine besylate/benazepril hydrochloride amlodipine besylate/valsartan amlodipine besylate tabs amlodipine/valsartan/hctz cartia xt dilt-xr

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO MO QL (30 C/U por 30 días) MO

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

41

Nombre del medicamento

diltiazem cd cp24 120mg diltiazem cd cp24 180mg, 240mg, 300mg diltiazem hcl cd diltiazem hcl er diltiazem hcl inj diltiazem hcl tabs isradipine matzim la nicardipine hcl caps nisoldipine nisoldipine er taztia xt cp24 180mg, 300mg taztia xt cp24 120mg, 240mg, 360mg verapamil hcl er verapamil hcl sr cp24 verapamil hcl sr tbcr 240mg verapamil hcl inj, tabs Cardiovascular Agents, Other / Agentes Cardiovasculares, Otros CORLANOR digitek digox digoxin inj, oral soln, tabs NORTHERA pentoxifylline cr pentoxifylline er Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors / Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica acetazolamide er acetazolamide tabs methazolamide Diuretics, Loop / Diuréticos del Asa bumetanide inj, tabs furosemide inj, oral soln, tabs torsemide tabs

42

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

PA

MO PA LA MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

Diuretics, Potassium-sparing / Diuréticos Ahorradores de Potasio amiloride hcl tabs amiloride/hydrochlorothiazide eplerenone spironolactone/hydrochlorothiazide spironolactone tabs triamterene/hydrochlorothiazide Diuretics, Thiazide / Diuréticos Tiazidas chlorothiazide chlorthalidone tabs 25mg, 50mg hydrochlorothiazide caps, tabs indapamide tabs methyclothiazide tabs metolazone Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives / Dislipidemias, Derivados de Ácido Fíbrico fenofibrate micronized fenofibrate caps fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 48mg, 54mg fenofibric acid fenofibric acid dr gemfibrozil tabs Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors / Dislipidemias, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa atorvastatin calcium CRESTOR fluvastatin lovastatin pravastatin sodium simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg simvastatin tabs 80mg Dyslipidemics, Other / Dislipidemias, Otras cholestyramine light cholestyramine pack, powd colestipol hcl

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO MO MO

$0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO QL (30 C/U por 30 días) MO MO MO MO MO QL (30 C/U por 30 días) MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

colestipol hcl for oral suspension KYNAMRO LOVAZA micronized colestipol hcl niacin er omega-3-acid ethyl esters prevalite VASCEPA ZETIA Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous / Vasodilatadores Arteriales/Venosos de Acción Directa isosorbide dinitrate er isosorbide dinitrate tabs isosorbide mononitrate isosorbide mononitrate er minitran nitroglycerin lingual nitroglycerin transdermal nitroglycerin inj NITROSTAT Vasodilators, Direct-acting Arterial / Vasodilatadores Arteriales de Acción Directa hydralazine hcl inj, tabs minoxidil tabs CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS-DRUGS USED TO TREAT ADHD, MULTIPLE SCLEROSIS, CHOREA ASSOCIATED WITH HUNTINGTON DISEASE / AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR ADHD, ESCLEROSIS MÚLTIPLE, COREA ASOCIADA CON LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines / Agentes para el Trastorno de Hiperactividad con Déficit de Atención, Anfetaminas

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Lo que el medica‑ Acciones necesarias, mento le restricciones, o límites al costará a uso usted (nivel) $0 (1) MO $0 (2) PA LA $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) ST MO $0 (1) MO $0 (1) MO $0 (1) QL (120 C/U por 30 días) MO $0 (1) MO $0 (2) MO $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

MO MO MO MO

$0 (1) $0 (1)

MO MO

MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg dextroamphetamine sulfate tabs dextroamphetamine sulfate soln Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines / Agentes para el Trastorno de Hiperactividad con Déficit de Atención, No Anfetaminas guanfacine er INTUNIV metadate er

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1)

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

$0 (1) $0 (2) $0 (1)

methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 20mg

$0 (1)

methylphenidate hcl sr

$0 (1)

methylphenidate hcl tabs Central Nervous System, Other / Sistema Nervioso Central, Otros NUEDEXTA riluzole XENAZINE TABS 25MG XENAZINE TABS 12.5MG Multiple Sclerosis Agents / Agentes para la Esclerosis Múltiple AMPYRA COPAXONE INJ 40MG/ML

$0 (1)

$0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

$0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso QL (60 C/U por 30 días) PA MO

QL (90 C/U por 30 días) PA MO QL (180 C/U por 30 días) PA MO QL (1800 ML por 30 días) PA MO

QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (90 C/U por 30 días) PA MO QL (90 C/U por 30 días) PA MO QL (90 C/U por 30 días) PA MO PA MO

QL (60 C/U por 30 días) MO MO QL (120 C/U por 30 días) PA LA QL (90 C/U por 30 días) PA LA

QL (60 C/U por 30 días) PA LA QL (12 ML por 28 días) PA

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Nombre del medicamento

COPAXONE INJ 20MG/ML EXTAVIA glatopa DENTAL AND ORAL AGENTS / AGENTES DENTALES Y ORALES Dental and Oral Agents / Agentes Dentales y Orales chlorhexidine gluconate oral rinse oralone paroex periogard pilocarpine hcl tabs 7.5mg pilocarpine hydrochloride triamcinolone acetonide pste 0.1% triamcinolone in orabase DERMATOLOGICAL AGENTS- ANTIPSORIATICS, MIS‑ CELLANEOUS SKIN AND MUCOUS MEMBRANE, ACNE, WOUND CARE AGENTS, ANTIBIOTICS / DERMATOLÓGICOS-ANTIPSORIÁTICOS, PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS MISCELÁNEAS, ACNÉ, AGENTES PARA EL CUIDADO DE HERIDAS, ANTIBIÓTICOS Dermatological Agents /Agentes Dermatológicos 8-MOP acitretin ACNE MEDICATION 10 LOTN acne medication 10 gel ACNE MEDICATION 5 LOTN acne medication 5 gel ALOE VESTA SKIN CONDITIONER ALTABAX ammonium lactate crea, lotn amnesteem antifungal avita crea avita gel bacitracin zinc bacitracin/neomycin/polymyxin external oint 400unit/ gm; 5mg/gm; 5000unit/gm

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (2) $0 (1)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

$0 (2) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso QL (30 ML por 30 días) PA QL (15 C/U por 30 días) PA QL (30 ML por 30 días) PA

MO

MO MO MO MO

PA MO * * * * * MO MO * PA PA MO * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

bacitracin external oint 500unit/gm baza antifungal baza protect BENZOYL PEROXIDE GEL 2.5% BETADINE SKIN CLEANSER BETADINE SWAB AID BETADINE SWABSTICKS betasept surgical scrub calcipotriene calcitrene capsaicin crea 0.025% CLARAVIS CAPS 30MG claravis caps 10mg, 20mg, 40mg clindamycin phosphate foam 1% clindamycin phosphate gel 1% clindamycin phosphate lotn 1% clindamycin phosphate external soln 1% clindamycin phosphate swab 1% clindamycin/benzoyl peroxide COMPOUND W LIQD critic-aid clear af desenex shake powder dibucaine double antibiotic duofilm ELIDEL ery erythromycin/benzoyl peroxide erythromycin gel 2% erythromycin pads 2% erythromycin soln 2% fluorouracil crea 0.5% fluorouracil crea 5% fluorouracil external soln 2%, 5% FUNGOID TINCTURE

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * * * * * * * MO MO *

MO MO MO MO MO MO * * * * * * QL (60 GM por 30 días) ST MO MO MO MO MO MO MO MO *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

gentamicin sulfate crea 0.1% gentamicin sulfate external oint 0.1% glycerin external liqd 0, 99.5% GLYCERIN DOES NOT APPLY LIQD 0, 99%, 99.5% gnp acne treatment maximum strength gnp antibiotic plus pramoxine gnp capsaicin crea GNP GLYCERIN DOES NOT APPLY LIQD gnp glycerin external liqd gnp hydrocortisone crea 0.5% gnp lice solution kit gnp lice treatment gnp miconazorb af gnp terbinafine hydrochloride gnp triple antibiotic HEMORRHOIDAL OINT 14%; 71.9%; 0.25%; 3% hemorrhoidal supp 88.7%; 0.25% hm double antibiotic hm povidone-iodine hm triple antibiotic hm triple antibiotic plus maximum strength hydro skin maximum strength HYDROCORTISONE/ALOE CREA 0; 1% hydrocortisone/aloe crea 0; 0.5% hydrocortisone crea 0.5% hydrocortisone oint 1% imiquimod crea kp hydrocortisone lice treatment creme rinse lidocream methoxsalen caps metronidazole crea 0.75% metronidazole gel 0.75%, 1% metronidazole lotn 0.75% miconazole nitrate external crea 2% micro guard

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * MO * * * MO MO MO MO * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

mupirocin mupirocin calcium myorisan caps 10mg, 20mg, 40mg NUPERCAINAL operand scrub OXSORALEN pedi-boro soak paks periguard permethrin lotn 1% podofilox soln povidone-iodine povidone-iodine scrub sponge stick preparation h hydrocortisone PROSHIELD PLUS SKIN PROTECTANT CREA 0 PROSHIELD PROTECTIVE HANDCREAM QC CALAMINE ra advanced healing REGRANEX remedy antifungal rosadan SANTYL sb triple antibiotic selenium sulfide lotn silver sulfadiazine sm antifungal miconazole sm athletes foot SM CALAMINE sm double antibiotic sm first aid antibiotic sm povidone-iodine sm triple antibiotic sodium sulfacetamide lotn 10% ssd sulfacetamide sodium susp 10% SULFAMYLON

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (1) $0 (2) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO * * MO * * * MO * * * * * * * QL (15 GM por 30 días) PA MO * MO * MO MO * * * * * * * MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

surgilube SWEEN 24 TAZORAC THERASEAL HAND PROTECTION tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% tretinoin gel 0.01%, 0.025% triple antibiotic plus triple antibiotic external oint 400unit/gm; 3.5mg/gm; 5000unit/gm, 400unit/gm; 5mg/gm; 5000unit/gm TRIXAICIN trixaicin hp vitamin a & d oint 0; 0, 93.5%; 0; 0 zeasorb-af ZENATANE CAPS 30MG zenatane caps 10mg, 20mg, 40mg zinc oxide oint 20% ZONALON ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS-DRUGS USED TO TREAT ENZYME DEFICIENCIES, PANCREATIC ENZYMES / REEMPLAZO/MODIFICADORES DE ENZIMAS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR DEFICIENCIAS DE ENZIMAS, ENZIMAS PANCREÁTICAS Enzyme Replacement/Modifiers / Reemplazo/Modificadores de Enzimas ADAGEN ALDURAZYME BUPHENYL TABS CARBAGLU CEREZYME INJ 400UNIT CREON CYSTADANE CYSTAGON FABRAZYME KUVAN TBSO KUVAN PACK 500MG KUVAN PACK 100MG

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (1) $0 (3) $0 (2)

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * MO * PA MO PA MO * * * * * *

* MO

PA PA LA PA PA LA MO PA LA PA LA PA LA PA PA LA

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

LUMIZYME NAGLAZYME ORFADIN pancrelipase RAVICTI sodium phenylbutyrate powd ULTRA WOMAN VPRIV ZAVESCA ZENPEP CPEP 218000UNIT; 40000UNIT; 136000UNIT ZENPEP CPEP 109000UNIT; 20000UNIT; 68000UNIT, 136000UNIT; 25000UNIT; 85000UNIT, 16000UNIT; 3000UNIT; 10000UNIT, 27000UNIT; 5000UNIT; 17000UNIT, 55000UNIT; 10000UNIT; 34000UNIT, 82000UNIT; 15000UNIT; 51000UNIT GASTROINTESTINAL-DRUGS USED TO TREAT STOMACH AND INTESTINAL DISORDERS, ANTI-DIARRHEAL, LAXA‑ TIVES, ULCERS AND STOMACH ACID / GASTROINTESTINAL-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR TRASTORNOS ESTOMACALES E INTESTINALES, ANTIDIARREA, LAXANTES, ÚLCERAS Y ÁCIDO ESTOMACAL Antispasmodics, Gastrointestinal / Antiespasmódicos Gastrointestinales dicyclomine hcl glycopyrrolate inj, tabs methscopolamine bromide GASTROINTESTINAL AGENTS-DRUGS USED FOR CONSTIPATION, ULCERS AND STOMACH ACID, Other / Agentes Gastrointestinales-Medicamentos Usados Para La Constipación, Úlceras Y Ácido Estomacal, Otros acid gone chew 160mg; 105mg acid gone susp almacone double strength almacone susp aluminum hydroxide antacid fast acting

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso LA PA LA PA MO PA LA PA * PA PA

$0 (2)

MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

PA MO MO MO

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * * * * *

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Nombre del medicamento

antacid maximum strength antacid plus anti-gas relief antacid plus anti-gas relief maximum strength antacid regular strength antacid chew 500mg antacid susp 200mg/5ml; 200mg/5ml; 20mg/5ml anti-diarrheal tabs anti-nausea bismatrol bismatrol maximum strength calcium antacid calcium antacid extra strength CALCIUM CARBONATE TABS 648MG cromolyn sodium conc 100mg/5ml cvs antacid ultra strength dimenhydrinate diphenoxylate/atropine driminate formula em GATTEX GAVISCON EXTRA STRENGTH RELIEF FORMULA GAVISCON CHEW gnp antacid anti-gas gnp antacid extra strength gnp antacid maximum strength gnp antacid ultra strength gnp k-pec gnp masanti maximum strength gnp masanti regular strength hm antacid/antigas hm anti-nausea hm stomach relief chew kao-tin susp 262mg/15ml loperamide hcl caps loperamide hcl liqd, susp maalox advanced maximum strength susp

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * * * * * * * * * * * * MO * * PA MO * * PA LA * * * * * * * * * * * * * MO * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

magnesium oxide tabs 241.3mg, 400mg meclizine hcl chew 25mg metoclopramide hcl inj, oral soln, tabs mi-acid mi-acid maximum strength mintox mintox maximum strength mintox plus peptic relief chew 262mg PEPTO-BISMOL INSTACOOL PEPTO-BISMOL TO-GO PEPTO-BISMOL CHEW pink bismuth chew RELISTOR INJ 12MG/0.6ML RELISTOR INJ 8MG/0.4ML rulox sb antacid susp sm antacid anti-gas sm antacid/antigas sm anti-diarrheal tabs sm stomach relief chew sm stomach relief susp 262mg/15ml SODIUM BICARBONATE ORAL POWD 0 sodium bicarbonate tabs 325mg, 650mg stomach relief maximum strength stomach relief susp 262mg/15ml ursodiol caps, tabs Histamine2 (H2) receptor Antagonists / Antagonistas de los Receptores de Histamina2 (H2) cimetidine hcl soln cimetidine tabs famotidine premixed famotidine inj 200mg/20ml, 40mg/4ml famotidine inj 20mg/2ml famotidine susr 40mg/5ml famotidine tabs 20mg, 40mg

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * MO * * * * * * * * * * PA PA MO * * * * * * * * * * * MO

MO MO

MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

famotidine tabs 10mg gnp acid control 75 heartburn relief tabs 10mg hm acid reducer tabs 75mg ranitidine hcl caps, syrp ranitidine hcl inj 150mg/6ml ranitidine hcl inj 50mg/2ml ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg sm acid reducer tabs 10mg Irritable Bowel Syndrome Agents / Agentes para el Síndrome del Intestino Irritable alosetron hydrochloride AMITIZA Laxatives / Laxantes bisac-evac bisacodyl bisacodyl ec biscolax CITRUCEL FIBER LAXATIVE COLACE CLEAR COLACE CAPS 50MG constulose cvs fiber laxative diocto doc-q-lax docqlace docu docusate sodium & senna stimulant laxative/stool softener docusil dok ducodyl enema ready-to-use enulose EX-LAX fiber laxative

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * * * MO MO MO *

$0 (1) $0 (2)

QL (60 C/U por 30 días) QL (60 C/U por 30 días) MO

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

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$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3)

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PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

fiber tabs fiber-lax FLEET PEDIATRIC gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-n/flavor pack generlac glycerin adult supp 2gm GLYCERIN DOES NOT APPLY LIQD 99.5% glycerin does not apply liqd 99.5% gnp fiber therapy gnp fiber-caps gnp glycerin infant gnp milk of magnesia gnp natural fiber caps gnp natural fiber powd 28%, 28.3%, 48.57% gnp natural vegetable gnp senna plus gnp senna-lax hm fiber caps hm fiber powd 48.57% kao-tin caps 240mg KONSYL-D POWD konsyl caps KONSYL POWD 100%, 60.3%, 71.67% konsyl powd 28.3%, 30.9% lactulose soln laxative supp metamucil multihealth fiber powd 58.6% metamucil smooth texture powd metamucil powd 28.3% METHYLCELLULOSE GEL 2% milk of magnesia susp 1200mg/15ml, 400mg/5ml, 7.75% natural fiber therapy powd 30.9%, 48.57% NUTRISOURCE FIBER POWD

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * * MO MO MO * * * * * * * * * * * * * * * * * * * MO * * * * * * * *

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Nombre del medicamento

PEDIA-LAX peg 3350/electrolytes peg-3350/electrolytes peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl peri-colace polyethylene glycol 3350 pack, powd px fiber caps qc natural vegetable reguloid sani-supp pediatric sb docusate sodium sb milk of magnesia sb senna-lax senexon tabs senna lax senna laxative senna-tabs senna-time senna syrp sennalax-s senna tabs 8.6mg senno SENOKOT silace sm fiber sm fiber laxative caps sm fiber laxative tabs 500mg sm gentle laxative sm milk of magnesia susp 1200mg/15ml sm natural laxative plus stool softener sm senna laxative soluble fiber SORBITOL ORAL SOLN 70% stimulant laxative stool softener extra strength stool softener laxative

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * MO MO MO * MO * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

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Nombre del medicamento

stool softener laxative dc stool softener caps 100mg SUPREP BOWEL PREP total fiber trilyte Protectants / Protectores misoprostol sucralfate susp, tabs Proton Pump Inhibitors / Inhibidores de la Bomba de Protones esomeprazole sodium omeprazole cpdr 20mg omeprazole cpdr 10mg omeprazole cpdr 40mg pantoprazole sodium inj pantoprazole sodium tbec 20mg pantoprazole sodium tbec 40mg GENITOURINARY AGENTS-DRUGS USED TO TREAT GEN‑ ITAL AND URINARY TRACT CONDITIONS, ENLARGED PROSTATE, REGULATE CALCIUM AND PHOSPHORUS LEVELS / AGENTES GENITOURINARIOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR CONDICIONES GENITALES Y DEL TRACTO URINARIO, PRÓSTATA AGRANDADA, PARA REG‑ ULAR LOS NIVELES DE CALCIO Y FÓSFORO Antispasmodics, Urinary / Antiespasmódicos Urinarios MYRBETRIQ oxybutynin chloride er tb24 5mg oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg oxybutynin chloride tabs oxybutynin chloride syrp tolterodine tartrate VESICARE Benign Prostatic Hypertrophy Agents / Agentes para la Hiperplasia Benigna de la Próstata finasteride tabs 5mg tamsulosin hcl

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * MO * MO MO MO

MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO

$0 (1) $0 (1) $0 (2)

QL (30 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (120 C/U por 30 días) MO QL (600 ML por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO QL (30 C/U por 30 días) MO

$0 (1) $0 (1)

MO MO

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Nombre del medicamento

Genitourinary Agents, Other / Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride clotrimazole vaginal crea 1% gnp clotrimazole 3 gnp miconazole 3 combination pack methylergonovine maleate miconazole 3 combination pack miconazole 3 combo pack miconazole 7 miconazole nitrate vaginal crea 2% miconazole nitrate supp 100mg qc 3 day vaginal cream sm 3-day vaginal sm clotrimazole vaginal sm miconazole 3 sm miconazole 7 sodium chloride 0.9% THIOLA tioconazole-1 Phosphate Binders / Aglutinantes de Fosfato AURYXIA calcium acetate caps calcium acetate tabs 667mg CALPHRON FOSRENOL PACK FOSRENOL CHEW MAGNEBIND 300 RENVELA VELPHORO HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/ MODIFYING (ADRENAL)-CORTICOSTERIOD DRUGS THAT CAN BE USED FOR A VARIETY OF CONDITIONS SUCH AS INFLAMMATION / AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZOS/MODIFICADORES (SUPRARRENAL)-MEDICAMENTOS CORTICOSTEROIDALES QUE PUEDEN USARSE PARA UNA VARIEDAD DE CONDICIONES, COMO INFLAMACIÓN

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (2) $0 (3)

MO * * * MO * * * * * * * * * * MO MO *

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (2)

ST MO MO * MO * MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) / Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/ Modificadores (Suprarrenal) a-hydrocort alclometasone dipropionate amcinonide augmented betamethasone dipropionate betamethasone dipropionate crea, lotn, oint betamethasone valerate crea, foam, lotn, oint budesonide cp24 3mg clobetasol propionate e clobetasol propionate emollient foam clobetasol propionate liqd clobetasol propionate crea, foam, gel, lotn, oint, sham, soln colocort cormax scalp application cortisone acetate tabs desonide crea, lotn, oint desoximetasone crea, gel, oint DEXAMETHASONE INTENSOL dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml dexamethasone sodium phosphate inj 100mg/10ml, 10mg/ml dexamethasone elix, soln, tabs diflorasone diacetate crea, oint fludrocortisone acetate tabs fluocinolone acetonide body fluocinolone acetonide scalp fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025% fluocinolone acetonide oint 0.025% fluocinolone acetonide soln 0.01% fluocinonide-e fluocinonide crea, gel, oint, soln fluticasone propionate crea 0.05%

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

MO MO MO MO

$0 (1)

MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Lo que el medica‑ Nombre del medicamento mento le costará a usted (nivel) fluticasone propionate lotn 0.05% $0 (1) fluticasone propionate oint 0.005% $0 (1) halobetasol propionate $0 (1) hydrocortisone butyrate (lipophilic) $0 (1) hydrocortisone butyrate crea, oint, soln $0 (1) hydrocortisone in absorbase $0 (1) hydrocortisone valerate $0 (1) hydrocortisone crea 2.5% $0 (1) hydrocortisone enem 100mg/60ml $0 (1) hydrocortisone lotn 2.5% $0 (1) hydrocortisone oint 1%, 2.5% $0 (1) hydrocortisone tabs 10mg, 20mg, 5mg $0 (1) methylprednisolone acetate inj $0 (1) methylprednisolone dose pack $0 (1) methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg, $0 (1) 125mg, 40mg methylprednisolone tabs $0 (1) MILLIPRED $0 (2) MILLIPRED DP $0 (2) mometasone furoate crea, oint, soln $0 (1) prednicarbate $0 (1) prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, $0 (1) 25mg/5ml, 5mg/5ml prednisolone soln, syrp $0 (1) PREDNISONE INTENSOL $0 (2) prednisone soln, tabs $0 (1) procto-pak $0 (1) proctosol hc $0 (1) proctozone-hc $0 (1) scalpicin maximum strength $0 (3) triamcinolone acetonide aers 0 $0 (1) triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.1%, 0.5% $0 (1) triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1% $0 (1) triamcinolone acetonide oint 0.025%, 0.1%, 0.5% $0 (1) triderm $0 (1)

60

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO * MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/ MODIFYING (PITUITARY)-DRUGS USED TO REGULATE PITUITARY HORMONES, GROWTH HORMONES / AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZOS/ MODIFICADORES (PITUITARIA)-MEDICAMENTOS USADOS PARA REGULAR LAS HORMONAS PITUITARIAS, HORMONAS DEL CRECIMIENTO Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) / Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/ Modificadores (Pituitaria) desmopressin acetate inj, nasal soln, tabs EGRIFTA INJ 2MG EGRIFTA INJ 1MG INCRELEX NORDITROPIN FLEXPRO INJ 10MG/1.5ML, 15MG/1.5ML, 5MG/1.5ML NORDITROPIN NORDIFLEX PEN VASOSTRICT HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/ MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS)-BIRTH CONTROL, ENDOMETRIOSIS, ESTROGENS, MALE HORMONES / AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/ REEMPLAZOS/ MODIFICADORES (HORMONAS/ MODIFICADORES SEXUALES)-CONTROL NATAL, ENDOMITRIOSIS, ESTRÓGENOS, HORMONAS MASCULINAS Anabolic Steroids /Esteroides Anabólicos ANADROL-50 oxandrolone tabs 2.5mg oxandrolone tabs 10mg Androgens /Andrógenos ANDROGEL PUMP GEL 1.62% ANDROGEL PUMP GEL 1% ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 40.5MG/2.5GM

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

$0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

MO QL (30 C/U por 30 días) PA LA QL (60 C/U por 30 días) PA LA PA LA PA

$0 (2) $0 (2)

PA

$0 (2) $0 (1)

MO QL (120 C/U por 30 días) PA MO QL (60 C/U por 30 días) PA MO

$0 (1)

$0 (2) $0 (2) $0 (2)

PA MO QL (300 GM por 30 días) PA MO PA MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

61

Nombre del medicamento

ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 50MG/5GM danazol caps testosterone cypionate inj testosterone enanthate inj testosterone gel 25mg/2.5gm Estrogens / Estrógenos altavera alyacen 1/35 alyacen 7/7/7 amethia amethia lo amethyst apri aranelle ashlyna aubra aviane azurette balziva briellyn camrese camrese lo caziant chateal cryselle-28 cyclafem 1/35 cyclafem 7/7/7 dasetta 1/35 dasetta 7/7/7 daysee delyla DEPO-ESTRADIOL desogestrel/ethinyl estradiol drospirenone/ethinyl estradiol tabs 3mg; 0.03mg elinest

62

Lo que el medica‑ Acciones necesarias, mento le restricciones, o límites al costará a uso usted (nivel) $0 (2) QL (300 GM por 30 días) PA MO $0 (1) MO $0 (1) PA MO $0 (1) PA MO $0 (1) QL (300 GM por 30 días) PA $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO

MO MO MO

MO MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

emoquette enpresse-28 enskyce estarylla ESTRACE CREA estradiol/norethindrone acetate estradiol tabs estradiol ptwk estradiol pttw falmina gianvi gildagia gildess 1.5/30 gildess 1/20 gildess 24 fe gildess fe 1.5/30 gildess fe 1/20 introvale jinteli jolessa junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30 junel fe 1/20 junel fe 24 kariva kelnor 1/35 kurvelo larin 1.5/30 larin 1/20 larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 leena lessina levonest

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

MO MO PA MO PA MO QL (4 C/U por 28 días) PA MO QL (8 C/U por 28 días) PA

MO MO

PA MO

MO MO

MO

MO

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Nombre del medicamento

levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; 0 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 20mcg; 0.1mg levora 0.15/30-28 lomedia 24 fe lopreeza loryna low-ogestrel lutera marlissa MENEST microgestin 1.5/30 microgestin 1/20 microgestin fe microgestin fe 1.5/30 mimvey mimvey lo mono-linyah mononessa myzilra necon 0.5/35-28 necon 1/35 NECON 1/50-28 NECON 10/11-28 necon 7/7/7 nikki norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 5mcg; 1mg

64

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO

MO PA MO

MO PA MO

PA MO PA MO

MO

MO MO

$0 (1)

MO

$0 (1)

MO

$0 (1)

PA

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

norgestimate/ethinyl estradiol NORINYL 1+50 nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 nortrel 7/7/7 ocella OGESTREL orsythia philith pimtrea pirmella 1/35 pirmella 7/7/7 portia-28 previfem quasense reclipsen sprintec 28 sronyx syeda tarina fe 1/20 tilia fe tri-estarylla tri-legest fe tri-linyah tri-previfem tri-sprintec trinessa trivora-28 VAGIFEM velivet vestura viorele vyfemla wera wymzya fe

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO MO MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

zarah zenchent zenchent fe zovia 1/35e ZOVIA 1/50E Progesterone Agonists/Antagonists /Agonistas/Antagonistas de Progesterona ELLA Progestins / Progestinas camila deblitane DEPO-PROVERA econtra ez errin heather jencycla jolivette levonorgestrel lyza medroxyprogesterone acetate inj, tabs megestrol acetate tabs megestrol acetate susp 40mg/ml nora-be norethindrone acetate tabs norethindrone tabs norlyroc progesterone caps, inj sharobel Selective Estrogen Receptor Modifying Agents /Agentes Moduladores Selectivos de los Receptores de Estrógeno raloxifene hydrochloride HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/ MODIFYING (THYROID)-DRUGS USED TO REGULATE THYROID LEVELS / AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/ REEMPLAZOS/MODIFICADORES-MEDICAMENTOS USADOS PARA REGULAR LOS NIVELES DE LA TIROIDES

66

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

MO

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

$0 (1)

MO

MO

MO PA MO PA MO MO MO MO

MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) / Agentes Hormonales, Estimulantes/Re‑ emplazos/ Modificadores (Tiroides) levothyroxine sodium tabs levothyroxine sodium inj 200mcg levothyroxine sodium inj 100mcg, 500mcg levoxyl liothyronine sodium tabs SYNTHROID THYROLAR-1 THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-2 THYROLAR-3 unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL)-DRUG(S) USED TO TREAT ADRENAL CORTICAL CANCER / AGENTES HORMONALES INHIBIDORES (SUPRARRENAL)-MEDICAMENTO/S USADO/S PARA TRATAR EL CARCINOMA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) /Agentes Hormonales Inhibidores (Suprarrenal) LYSODREN HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID)-DRUGS USED TO TREAT HIGH CALCIUM LEVELS IN PEOPLE WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE / AGENTES HORMONALES INHIBIDORES (PARATIROIDES)-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR NIVELES ALTOS DE CALCIO EN LAS PERSONAS CON UNA ENFERMEDAD CRÓNICA DE LOS RIÑONES Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) / Agentes Hormonales Inhibidores (Paratiroides) SENSIPAR TABS 90MG SENSIPAR TABS 30MG, 60MG

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1)

MO

$0 (2)

MO

$0 (2) $0 (2)

QL (120 C/U por 30 días) QL (60 C/U por 30 días)

MO MO MO MO MO MO MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY)-DRUGS USED TO TREAT PROSTATE CANCER AND OTHER CONDITIONS ASSOCIATED WITH AN OVERACTIVE PITUITARY GLAND / AGENTES HORMONALES INHIBIDORES (PITUITARIA)-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR EL CÁNCER Y OTRAS CONDICIONES ASOCIADAS CON UNA GLÁNDULA PITUITARIA HIPERACTIVA Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) / Agentes Hormonales Inhibidores (Pituitaria) cabergoline CETROTIDE INJ 0.25MG FIRMAGON GANIRELIX ACETATE leuprolide acetate inj LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED octreotide acetate SIGNIFOR SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML SOMAVERT SYNAREL TRELSTAR MIXJECT VANTAS ZOLADEX HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID)-DRUGS USED TO LOWER THYROID LEVELS / AGENTES HORMONALES INHIBIDORES (TIROIDES)-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LOS NIVELES BAJOS DE LA TIROIDES Antithyroid Agents /Agentes Antitiroideos methimazole tabs propylthiouracil tabs IMMUNOLOGICAL AGENTS-VACCINES, RHEUMATOID ARTHRITIS , IMMUNOGLOBULINS, IMMUNOMODULATORS, IMMUNOSUPPRESSANTS / AGENTES INMUNOLÓGICOS-VACUNAS, ARTRITIS REUMATOIDE, INMUNOGLOBULINAS, INMUNODILATADORES, INMUNOSUPRESORES

68

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

MO * PA * PA PA PA PA QL (60 ML por 30 días) PA QL (0.2 ML por 28 días) PA QL (0.3 ML por 28 días) PA QL (0.5 ML por 28 días) PA PA LA MO PA

$0 (1) $0 (1)

MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

Angioedema (HAE) Agents /Agentes para la Angioedema (HAE) CINRYZE FIRAZYR Immune Suppressants / Inmunosupresores azathioprine tabs CELLCEPT INTRAVENOUS CELLCEPT SUSR CIMZIA CIMZIA STARTER KIT cyclosporine modified cyclosporine inj cyclosporine caps gengraf caps gengraf soln hecoria HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 20MG/0.4ML HUMIRA INJ 40MG/0.8ML methotrexate sodium inj 1gm/40ml, 1gm methotrexate sodium inj 25mg/ml methotrexate tabs mycophenolate mofetil NULOJIX PROGRAF INJ RAPAMUNE SOLN REMICADE SANDIMMUNE SOLN SIMULECT sirolimus tabs tacrolimus caps

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (2) $0 (2)

PA LA QL (270 ML por 30 días) PA LA

$0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

B/D MO PA PA MO QL (6 C/U por 28 días) PA QL (6 C/U por 28 días) PA PA MO PA PA MO PA PA MO PA QL (6 C/U por 28 días) PA

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

QL (6 C/U por 28 días) PA QL (6 C/U por 28 días) PA QL (6 C/U por 28 días) PA QL (2 C/U por 28 días) PA QL (6 C/U por 28 días) PA MO MO PA MO PA MO PA PA MO PA PA MO B/D PA MO PA MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

ZORTRESS Immunizing Agents, Passive / Agentes Inmunizantes Pasivos ATGAM GAMASTAN S/D GAMMAPLEX INJ 10GM/200ML GAMMAPLEX INJ 2.5GM/50ML, 20GM/400ML, 5GM/100ML THYMOGLOBULIN Immunomodulators / Inmunomoduladores ACTIMMUNE ARCALYST BENLYSTA ILARIS leflunomide SYNAGIS Vaccines / Vacunas ACTHIB ADACEL bcg vaccine BEXSERO BOOSTRIX CERVARIX COMVAX DAPTACEL diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric ENGERIX-B GARDASIL 9 GARDASIL INJ 0 GARDASIL INJ 0 HAVRIX HIBERIX IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INFANRIX IPOL INACTIVATED IPV IXIARO

70

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso PA MO

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

PA PA PA PA LA

$0 (2)

B/D

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2)

PA LA PA LA PA QL (2 C/U por 28 días) PA LA MO PA

$0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

B/D

MO

B/D

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

KINRIX M-M-R II MENACTRA MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENVEO PEDIARIX PEDVAX HIB PENTACEL PROQUAD QUADRACEL RABAVERT RECOMBIVAX HB ROTARIX ROTATEQ TENIVAC tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult TRUMENBA TWINRIX TYPHIM VI VAQTA VARIVAX YF-VAX ZOSTAVAX INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS-DRUGS USED TO MANAGE DISORDERS IN THE COLON AND/OR INTESTINES / AGENTES DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTI‑ NAL-MEDICAMENTOS USADOS PARA CONTROLAR LOS TRASTORNOS EN EL COLON Y/O LOS INTESTINOS Aminosalicylates / Aminosalicilatos APRISO balsalazide disodium mesalamine enem, kit Sulfonamides / Sulfonamidas sulfasalazine tabs, tbec sulfazine sulfazine ec

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

B/D B/D

QL (1 C/U por 365 días)

$0 (2) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

71

Nombre del medicamento

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS-DRUGS USED TO TREAT BONE LOSS / AGENTES PARA LA ENFERMEDAD METABÓLI‑ CA ÓSEA-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA PÉRDIDA ÓSEA Metabolic Bone Disease Agents / Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea alendronate sodium soln alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg alendronate sodium tabs 35mg, 70mg calcitonin-salmon calcitriol inj calcitriol caps, oral soln doxercalciferol caps etidronate disodium FORTEO MIACALCIN INJ pamidronate disodium inj 30mg, 90mg/10ml, 90mg pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 6mg/ml paricalcitol inj paricalcitol caps PROLIA risedronate sodium dr risedronate sodium tabs 150mg risedronate sodium tabs 35mg risedronate sodium tabs 30mg, 5mg XGEVA zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4mg, 5mg/100ml MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS / AGENTES TERAPÉUTICOS MISCELÁNEOS Miscellaneous Therapeutic Agents /Agentes Terapéuticos Misceláneos ALCOHOL PREP PADS CHERRY SYRUP condoms GAUZE PADS 2”X2” INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2”

72

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1)

MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (4 C/U por 28 días) MO MO

$0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (2)

MO * *

MO MO MO QL (2.4 ML por 28 días) PA MO MO MO QL (1 ML por 180 días) QL (4 C/U por 28 días) QL (1 C/U por 28 días) MO QL (12 C/U por 84 días) QL (30 C/U por 30 días) PA

ST MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16” INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2” INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16” INSUPEN 33GX4MM KARAYA GUM KIMONO MICRO THIN NATPARA ORA-PLUS ORA-SWEET SF ORA-SWEET SYRP 5%; 4%; 54% PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM POTASSIUM SORBATE PREMIUM CONDOMS LUBRICATED SIMPLE SYRUP SYRP 0 SORBIC ACID SORBITOL DOES NOT APPLY SOLN 70% sterile water for injection inj 0 V-GO 20 V-GO 30 V-GO 40 OPHTHALMIC AGENTS-DRUGS USED TO TREAT EYE ALLERGIES, INFECTIONS, INFLAMMATION, AND GLAUCOMA / AGENTES OFTÁLMICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR ALERGIAS, INFECCIONES, INFLAMACIÓN Y GLAUCOMA DE LOS OJOS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs / Análogos Oftálmicos de Prostaglandina y Prostamida COMBIGAN latanoprost LUMIGAN SOLN 0.01% TRAVATAN Z travoprost Ophthalmic Agents, Other / Agentes Oftálmicos, Otros ak-poly-bac akwa tears artificial tears oint 15%; 83%

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso ST MO ST MO ST MO ST * * QL (2 C/U por 28 días) PA * * * ST MO * * * * * * ST MO ST MO ST MO

$0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1)

MO MO MO MO MO

$0 (1) $0 (3) $0 (3)

* *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

73

Nombre del medicamento

artificial tears soln 1.4% atropine sulfate soln AZASITE bacitracin/neomycin/polymyxin ophthalmic oint 400unit/gm; 5mg/gm; 10000unit/gm bacitracin/polymyxin b bacitracin ophthalmic oint 500unit/gm BESIVANCE ciprofloxacin hcl soln 0.3% CYSTARAN erythromycin oint 5mg/gm gentak gentamicin sulfate ophthalmic oint 0.3% gentamicin sulfate ophthalmic soln 0.3% gnp artificial tears soln 0.5%; 0.6% levofloxacin ophthalmic soln 0.5% liquitears lubrifresh p.m. MURO 128 SOLN naphazoline hcl natural balance tears natures tears soln 0.4% neo-polycin neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone neomycin/polymyxin/dexamethasone neomycin/polymyxin/gramicidin neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml ofloxacin ophthalmic soln 0.3% polycin polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate proparacaine hcl refresh lacri-lube RESTASIS sm artificial tears

74

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (1) $0 (2) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * MO MO

$0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO QL (60 ML por 28 días) MO MO MO MO * MO * * * MO * *

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (2) $0 (3)

MO

MO MO MO MO MO

MO MO * MO *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Lo que el medica‑ Nombre del medicamento mento le costará a usted (nivel) sodium chloride oint 5% $0 (3) sodium sulfacetamide soln 10% $0 (1) sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate $0 (1) sulfacetamide sodium oint 10% $0 (1) sulfacetamide sodium soln 10% $0 (1) tears naturale ii $0 (3) tears pure $0 (3) tobramycin sulfate ophthalmic soln 0.3% $0 (1) tobramycin/dexamethasone $0 (1) TOBREX $0 (2) trifluridine $0 (1) trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate $0 (1) triple antibiotic ophthalmic oint 400unit/gm; 5mg/gm; $0 (1) 10000unit/gm ZIRGAN $0 (2) Ophthalmic Anti-allergy Agents / Agentes Oftálmicos Antialérgicos azelastine hcl ophthalmic soln 0.05% $0 (1) cromolyn sodium soln 4% $0 (1) epinastine hcl $0 (1) PATADAY $0 (2) PATANOL $0 (2) PAZEO $0 (2) Ophthalmic Anti-inflammatories /Antiinflamatorios Oftálmicos ACUVAIL $0 (2) dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln $0 (1) 0.1% DUREZOL $0 (2) fluorometholone $0 (1) flurbiprofen sodium $0 (1) ILEVRO $0 (2) ketorolac tromethamine $0 (1) NEVANAC $0 (2) prednisolone acetate $0 (1) prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1% $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * MO MO MO MO * * MO MO MO MO MO

MO

MO MO MO MO MO

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

75

Nombre del medicamento

PROLENSA Ophthalmic Antiglaucoma Agents / Agentes Oftálmicos Antiglaucoma ALPHAGAN P SOLN 0.1% apraclonidine betaxolol hcl soln 0.5% brimonidine tartrate carteolol hcl dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleate ISOPTO CARPINE levobunolol hcl metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4% SIMBRINZA timolol maleate ophthalmic gel forming timolol maleate soln 0.25%, 0.5% OTIC AGENTS-DRUGS USED TO TREAT CONDITIONS OF THE EAR / AGENTES ÓTICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRA‑ TAR CONDICIONES DEL OÍDO Otic Agents /Agentes Óticos acetasol hc acetic acid acetic acid/aluminum acetate antibiotic ear fluocinolone acetonide oil 0.01% gnp ear drops gnp ear systems hm earwax removal aid hydrocortisone/acetic acid neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml ofloxacin otic soln 0.3% sb ear wax remover

76

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2)

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

MO MO MO * * * MO MO MO MO *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS-DRUGS USED TO TREAT ALLERGIES, ASTHMA, COPD, PULMONARY HYPERTENSION / AGENTES PULMONARES/DEL TRACTO RESPIRATO‑ RIO-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR ALERGIAS, ASMA, LA ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA PULMONAR CRÓNICA “COPD”, HIPERTENSIÓN PULMONAR Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids /Antiinflamatorios, Corticosteroides Inhalados ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA ASMANEX HFA ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES BREO ELLIPTA AEPB 200MCG/INH; 25MCG/INH BREO ELLIPTA AEPB 100MCG/INH; 25MCG/INH budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml budesonide nasal susp 32mcg/act flunisolide soln 0.025% fluticasone propionate susp 50mcg/act QVAR triamcinolone acetonide aero 55mcg/act Antihistamines / Antihistaminas alavert tbdp all day allergy childrens chew 10mg all day allergy childrens soln allergy tabs 10mg azelastine hcl nasal soln 0.15% azelastine hcl nasal soln 0.1% banophen caps 50mg banophen liqd cetirizine hcl allergy childrens cetirizine hcl childrens allergy syrp 1mg/ml cetirizine hcl childrens soln 5mg/5ml

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1)

QL (60 C/U por 30 días) MO QL (12 GM por 30 días) MO QL (13 GM por 30 días) QL (1 C/U por 30 días) MO QL (2 C/U por 28 días) MO QL (1 C/U por 30 días) MO QL (1 C/U por 30 días) MO QL (4 C/U por 28 días) QL (60 C/U por 30 días) QL (60 C/U por 30 días) MO B/D MO MO MO MO QL (17.4 GM por 30 días) MO MO

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * * * MO QL (30 ML por 25 días) MO * * * * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

77

Nombre del medicamento

cetirizine hcl hives relief childrens cetirizine hcl chew 5mg cetirizine hcl tabs 5mg clemastine fumarate syrp clemastine fumarate tabs 2.68mg diphenhydramine hcl inj diphenhydramine hcl tabs 25mg gnp all day allergy childrens gnp allergy caps gnp loratadine syrp goodsense all day allergy hm allergy complete childrens hm cetirizine hcl childrens hydroxyzine hcl inj levocetirizine dihydrochloride tabs levocetirizine dihydrochloride soln olopatadine hcl promethazine hcl tabs 12.5mg, 25mg, 50mg quenalin silphen cough sm all day allergy childrens soln 5mg/5ml Antileukotrienes / Antileucotrienos montelukast sodium zafirlukast Bronchodilators, Anticholinergic / Broncodilatadores Anticolinérgicos ANORO ELLIPTA COMBIVENT RESPIMAT ipratropium bromide/albuterol sulfate ipratropium bromide inhalation soln ipratropium bromide nasal soln SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT

78

Lo que el medica‑ Acciones necesarias, mento le restricciones, o límites al costará a uso usted (nivel) $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) PA MO $0 (1) PA MO $0 (1) PA MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) PA MO $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) MO $0 (1) QL (300 ML por 30 días) MO $0 (1) QL (30.5 GM por 30 días) MO $0 (1) PA MO $0 (3) * $0 (3) * $0 (3) * $0 (1) $0 (1)

QL (30 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO

$0 (2)

QL (60 C/U por 30 días) ST MO QL (8 GM por 30 días) MO B/D MO B/D MO MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (4 GM por 30 días) MO

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

Bronchodilators, Sympathomimetic / Broncodilatadores Simpaticomiméticos albuterol sulfate er albuterol sulfate nebu albuterol sulfate syrp, tabs ARCAPTA NEOHALER EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK FORADIL AEROLIZER levalbuterol hcl nebu levalbuterol nebu metaproterenol sulfate syrp, tabs PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK terbutaline sulfate tabs VENTOLIN HFA Cystic Fibrosis Agents / Agentes para la Fibrosis Cística CAYSTON KALYDECO PACK KALYDECO TABS PULMOZYME tobramycin Mast Cell Stabilizers / Estabilizadores de las Células Mástil cromolyn sodium aers 5.2mg/act cromolyn sodium nebu 20mg/2ml Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease / Inhibidores de Fosfodiesterasa, Enfermedad de las Vías Respiratorias aminophylline DALIRESP theophylline cr tb12 100mg, 200mg theophylline er theophylline elix theophylline soln

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (2)

MO B/D MO MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (2 C/U por 30 días) MO QL (2 C/U por 30 días) MO QL (60 C/U por 30 días) MO B/D MO B/D MO MO QL (17 GM por 30 días) MO QL (2 C/U por 30 días) MO QL (36 GM por 30 días) MO

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1)

QL (84 ML por 56 días) QL (56 C/U por 28 días) PA QL (60 C/U por 30 días) PA B/D QL (280 ML por 56 días) B/D

$0 (3) $0 (1)

* B/D MO

$0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

MO QL (30 C/U por 30 días) MO MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

79

Nombre del medicamento

Pulmonary Antihypertensives / Antihipersentivos Pulmonares ADEMPAS

$0 (2)

epoprostenol sodium OPSUMIT

$0 (1) $0 (2)

REMODULIN sildenafil tabs TRACLEER

$0 (2) $0 (1) $0 (2)

Respiratory Tract Agents, Other / Agentes para el Tracto Respiratorio, Otros acetylcysteine inj acetylcysteine inhalation soln altamist ayr soln cough syrup cvs saline nasal spray cvs saline nose spray deep sea nasal spray eq saline nasal spray eql saline nasal spray ESBRIET extra action cough gnp nasal moisturizing gnp tussin dm gnp tussin dm cough guaifenesin-dm hm nasal decongestant hm saline nasal spray hm tussin adult cough & chest congestion dm humist little noses saline mucus relief childrens

80

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel)

$0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

QL (90 C/U por 30 días) PA LA PA LA QL (30 C/U por 30 días) PA LA PA LA QL (90 C/U por 30 días) PA QL (60 C/U por 30 días) PA LA

B/D MO * * * * * * * * QL (270 C/U por 30 días) PA LA * * * * * * * * * * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

nasal moisturizing spray ocean for kids OCEAN NASAL SPRAY PROLASTIN-C px saline nasal spray q-tussin dm ra saline nasal spray robafen dm robitussin peak cold cough+ chest congestion dm ROBITUSSIN PEAK COLD COUGH+ CHEST CONGESTION DM MAX STRENGTH ROBITUSSIN PEAK COLD DM saline mist saline nasal mist saline nasal spray sb saline nose sea soft nasal mist siltussin-dm sm nasal spray saline sm tussin dm sm tussin dm cough/chest congestion sodium chloride nebu 0.9% sodium chloride nasal soln 0.65% STIOLTO RESPIMAT tgt nasal spray soln 0.65% tgt saline nasal spray tussin dm TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS XOLAIR SKELETAL MUSCLE RELAXANTS-DRUGS USED TO TREAT MUSCLE SPASMS / RELAJANTES MÚSCULOESQUELETALESM-EDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR ESPASMOS MUSCULARES Skeletal Muscle Relaxants / Relajantes Músculoesqueletales chlorzoxazone tabs

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (2)

$0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * * PA MO * * * * * * * * * * * * * * * * * * QL (4 GM por 30 días) * * * QL (6 C/U por 28 días) PA LA

QL (180 C/U por 30 días) PA MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

81

Nombre del medicamento

cyclobenzaprine hcl tabs SLEEP DISORDER AGENTS-DRUGS USED TO TREAT INSOMNIA OR SLEEP DISORDERS / AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR INSOMNIO O TRASTORNOS DEL SUEÑO GABA Receptor Modulators / Moduladores de Receptores GABA zaleplon caps 5mg

$0 (1)

zaleplon caps 10mg

$0 (1)

zolpidem tartrate

$0 (1)

Sleep Disorders, Other / Trastorno del Sueño, Otros HETLIOZ modafinil tabs 100mg modafinil tabs 200mg ROZEREM XYREM THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES, VITAMINS AND IV NUTRITION / NUTRIENTES TERAPÉUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS, VITAMINAS Y NUTRICIÓN INTRAVENOSA Electrolyte/Mineral Modifiers / Modificadores de Electrolitos/Minerales CUPRIMINE cvs iron DEPEN TITRATABS eql iron supplement therapy EXJADE ferosul FERRIPROX ferrous sulfate elix 220mg/5ml ferrous sulfate liqd 220mg/5ml ferrous sulfate tabs 325mg

82

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1)

$0 (2) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso QL (90 C/U por 30 días) PA MO

QL (30 C/U por 30 días) PA MO QL (60 C/U por 30 días) PA MO QL (30 C/U por 30 días) PA MO

$0 (2) $0 (2)

QL (30 C/U por 30 días) PA QL (30 C/U por 30 días) PA MO QL (60 C/U por 30 días) PA MO QL (30 C/U por 30 días) MO QL (540 ML por 30 días) PA

$0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

MO * MO * PA LA * PA * * *

$0 (1)

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Lo que el medica‑ Nombre del medicamento mento le costará a usted (nivel) ferrous sulfate tbec 324mg, 325mg $0 (3) fomepizole $0 (1) gnp iron $0 (3) kionex powd $0 (1) kionex susp $0 (1) levocarnitine $0 (1) px iron $0 (3) SAMSCA TABS 15MG $0 (2) SAMSCA TABS 30MG $0 (2) sodium bicarbonate partial fill $0 (1) sodium bicarbonate inj 8.4% $0 (1) SODIUM BICARBONATE DOES NOT APPLY POWD 0 $0 (3) sodium polystyrene sulfonate rectal susp $0 (1) sodium polystyrene sulfonate powd, oral susp $0 (1) SYPRINE $0 (2) ZINC TRACE METAL $0 (3) Electrolyte/Mineral Replacement / Reemplazo de Electrolitos/Minerales AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES $0 (2) aminosyn 8.5%/electrolytes $0 (1) AMINOSYN II $0 (2) aminosyn ii 8.5%/electrolytes $0 (1) AMINOSYN M $0 (2) AMINOSYN-HBC $0 (2) AMINOSYN-PF $0 (2) AMINOSYN-PF 7% $0 (2) AMINOSYN-RF $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * MO MO * QL (30 C/U por 30 días) PA QL (60 C/U por 30 días) PA MO MO * MO MO *

B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

83

Nombre del medicamento

AMINOSYN INJ 148MEQ/L; 1280MG/100ML; 980MG/100ML; 1280MG/100ML; 300MG/100ML; 720MG/100ML; 940MG/100ML; 720MG/100ML; 400MG/100ML; 440MG/100ML; 5.4MEQ/L; 860MG/100ML; 420MG/100ML; 520MG/100ML; 160MG/100ML; 44MG/100ML; 800MG/100ML, 90MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 35MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 5.4MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML BACTERIOSTATIC WATER FOR INJECTION/BENZYL ALCOHOL CALCI-CHEW CALCI-MIX CALCIONATE calcitrate calcium & magnesium + zinc calcium + d3 calcium 250+d calcium 500/d chew calcium 500/d tabs 200unit; 500mg calcium 600 calcium 600+d tabs 600mg; 800unit calcium carbonate susp 1250mg/5ml calcium chloride calcium citrate + d3 calcium citrate/vitamin d tabs 315mg; 200unit calcium gluconate inj CALCIUM GLUCONATE TABS 500MG calcium high potency + vitamin d CALCIUM LACTATE TABS 648MG calcium oyster shell tabs 1250mg CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIND calcium/vitamin d tabs 500mg; 400unit, 600mg; 400unit

84

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso B/D

$0 (3)

*

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

calcium chew 500mg; 0; 100unit; 0, 500mg; 100unit calcium tabs 500mg CALTRATE 600+D PLUS MINERALS CALTRATE 600+D SOFT CHEWS caltrate 600+d chew CHROMIUM CHLORIDE citrus calcium/vitamin d clinisol sf 15% COPPER TRACE METAL cvs calcium 600 + d/minerals cvs electrolyte solution soln 35meq/l; 30meq/l; 20gm/l; 5gm/l; 20meq/l; 45meq/l dexferrum dextrose 10%/nacl 0.45% dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex dextrose 10% flex container dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% dextrose 20% dextrose 25% dextrose 30% dextrose 40% dextrose 5% dextrose 5%/lactated ringers dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% dextrose 5%/nacl 0.3% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% dextrose 50% dextrose 70% eql oyster shell calcium/vitamin d FERAHEME FERRLECIT

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * * * * * * B/D * * * *

B/D

B/D B/D B/D B/D MO

MO B/D B/D * * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

85

Nombre del medicamento

ferrous sulfate soln 15mg/ml FLORIVA fluoritab chew 0.5mg, 1mg FLURA-DROPS SOLN 0.25MG/DROP FULLERS EARTH gnp calcium 500 +d3 gnp calcium 600 +d plus minerals gnp calcium 600 +d/minerals gnp calcium plus 600 +d gnp pediatric electrolyte soln 35meq/l; 20gm/l; 5gm/l; 20meq/l; 45meq/l GNP VITAMIN D-400 hepatamine INFED INTRALIPID INJ 30GM/100ML intralipid inj 20gm/100ml KABIVEN kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/lr kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% klor-con 10 klor-con 8 klor-con m10 klor-con m20 kp calcium 600+d tabs lactated ringers dextrose 5% viaflex lactated ringers viaflex LIPOSYN III magnesium sulfate inj 40mg/ml, 50%, 80mg/ml magnesium sulfate inj 50%

86

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (2) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso *

MO * * * * * * * B/D * B/D B/D B/D

MO MO MO * MO B/D MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

MANGANESE TRACE METAL NEPHRAMINE oralyte oysco 500+d chew oyster shell calcium 500 oyster shell calcium/vitamin d tabs 200unit; 500mg oyster shell/vitamin d pediatric electrolyte soln 35meq/l; 30meq/l; 25gm/l; 20meq/l; 45meq/l PERIKABIVEN potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% nacl 0.9% potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.224%d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% potassium chloride 0.3%/d5w potassium chloride cr tbcr 10meq, 20meq potassium chloride er potassium chloride sr tbcr 8meq potassium chloride liqd potassium chloride inj 10meq/50ml, 20meq/100ml, 40meq/100ml potassium chloride inj 0.4meq/ml, 10meq/100ml, 2meq/ml potassium citrate er PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * B/D * * * * * *

$0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (1)

B/D

$0 (1)

MO

$0 (1) $0 (2)

MO B/D

MO MO

MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

87

Lo que el medica‑ Nombre del medicamento mento le costará a usted (nivel) premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; $0 (1) 190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml ringers injection $0 (1) risacal-d $0 (3) sm pediatric electrolyte $0 (3) sodium chloride 0.45% viaflex $0 (1) sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5% $0 (1) sodium fluoride chew 0.5mg, 1.1mg $0 (1) sterile water for injection inj 0 $0 (3) sterile water irrigation $0 (1) tpn electrolytes $0 (1) VENOFER $0 (3) vitamins a/d/c/fluoride $0 (1) Vitamins / Vitaminas a thru z select advanced tabs 60mg; 0; 30mcg; 220mg; $0 (3) 10mg; 20mg; 72mg; 500unit; 45mcg; 0.5mg; 25mcg; 400mcg; 250mcg; 300mcg; 50mg; 2.3mg; 20mg; 5mcg; 30mcg; 80mg; 150mcg; 3mg; 1.7mg; 2mg; 150mcg; 10mcg; 45mcg; 55mcg; 1.5mg; 50unit; 2500unit; 11mg animal chews chew 60mg; 0; 400unit; 4.5mcg; $0 (3) 300mcg; 10mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1.05mg; 15unit; 1998unit antioxidant formula tabs $0 (3) AQUADEKS CAPS, CHEW $0 (3) aquadeks liqd $0 (3) AQUASOL A PARENTERAL $0 (3) b complex caps 5mg; 1mcg; 60mg; 20mg; 0.5mg; $0 (3) 3mg; 3mg; 60mg b complex tabs $0 (3) BAL-CARE DHA $0 (2) balance b-50 $0 (3)

88

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso B/D

* * MO MO * MO *

*

*

* * * * * * MO *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

balanced b-100 tabs 100mcg; 100mg; 100mcg; 100mcg; 100mg; 100mg; 100mg; 100mg; 100mg; 100mg; 100mg bee zee brewers yeast tabs 680mg; 240mcg; 70mcg; 150mcg CALCIUM PNV CENTRUM ADULTS centrum kids complete CENTRUM SILVER ULTRA MENS CENTRUM SILVER ULTRA WOMENS CENTRUM SILVER CHEW CENTRUM SPECIALIST ENERGY CENTRUM SPECIALIST HEART CENTRUM SPECIALIST PRENATAL CENTRUM SPECIALIST VISION CENTRUM ULTRA MENS CENTRUM ULTRA WOMENS CENTRUM CHEW CENTRUM LIQD 60MG/15ML; 300MCG/15ML; 25MCG/15ML; 6MCG/15ML; 150MCG/15ML; 9MG/15ML; 2.5MG/15ML; 25MCG/15ML; 20MG/15ML; 10MG/15ML; 2MG/15ML; 1.7MG/15ML; 1.5MG/15ML; 2500UNIT/15ML; 400UNIT/15ML; 30UNIT/15ML; 3MG/15ML century mature cerovite advanced formula tabs cerovite jr cerovite senior certavite/antioxidants tabs chewable vite childrens chewable vite with iron/childrens CITRANATAL 90 DHA MISC 120MG; 159MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 90MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso *

$0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* *

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2)

* * * * * * * MO

* * * * * * * * * * * * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

89

Nombre del medicamento

CITRANATAL ASSURE MISC 120MG; 124MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 35MG; 0; 20MG; 150MCG; 25MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL B-CALM CITRANATAL DHA MISC 625MG; 120MG; 0; 124MG; 400UNIT; 2MG; 250MG; 50MG; 0.625MG; 0; 1MG; 27MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL RX TABS 120MG; 125MG; 400UNIT; 2MG; 30UNIT; 50MG; 1MG; 27MG; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 25MG cod liver oil caps 0; 1250unit; 130unit compete complete complete natal dha completenate CONCEPT DHA CONCEPT OB cvs daily multiple plus iron cvs daily multiple tabs 60mg; 0; 10mg; 6mcg; 400unit; 400mcg; 20mg; 2mg; 1.7mg; 1.5mg; 30unit; 5000unit cvs spectravite advanced formula cvs stress formula/zinc cyanocobalamin inj daily vitamin formula+ir on dialyvite 800 DIALYVITE 800/ZINC DIALYVITE 800/ZINC 15 DRISDOL CAPS ELDERTONIC ENFAMIL EXPECTA eq calcium 600+d+minerals eql folic acid eql one daily womens eql ultimate womens century

90

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO

$0 (2) $0 (2)

MO MO

$0 (2)

MO

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3)

* * * MO MO MO MO * *

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * * * * * * * * * * * * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

ESCAVITE ESCAVITE D ESCAVITE LQ EXTRA-VIRT PLUS DHA EZFE FORTE flintstones plus iron FOCALGIN-B FOLCAL DHA FOLCAPS OMEGA 3 FOLET DHA FOLET ONE FOLIC ACID INJ folic acid tabs 1mg, 800mcg FOLIVANE-OB FOLIVANE-PRX DHA NF geravim GERITOL COMPLETE TABS 57MG; 6100UNIT; 44MCG; 13MG; 148MG; 20MG; 400UNIT; 12MCG; 1.8MG; 6.7MCG; 0.38MG; 16MG; 86MG; 2.4MG; 20MG; 118MG; 24MCG; 36MG; 120MCG; 2MG; 1.7MG; 1MCG; 1MCG; 1.5MG; 30UNIT; 13.5MG GERITOL TONIC gnp b-100 complex prolonged release gnp century cardio healthformula gnp century ultimate mens complete gnp century ultimate mens senior formula gnp century ultimate womens complete gnp century ultimate womens senior formula gnp century tabs 60mg; 0; 30mcg; 200mg; 10mg; 72mg; 400unit; 35mcg; 0.5mg; 6mcg; 18mg; 400mcg; 50mg; 2.3mg; 20mg; 5mcg; 20mg; 25mcg; 80mg; 150mcg; 2mg; 1.7mg; 2mg; 75mcg; 10mcg; 45mcg; 55mcg; 10mcg; 1.5mg; 30unit; 3500unit; 11mg gnp childrens chewables/extra c gnp childrens chewables/iron GNP CHILDRENS COMPLETE CHEWABLES

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

MO * * MO MO

* * MO MO * *

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * * * * * * *

$0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

gnp hair/skin/nails tabs 0; 0; 50mg; 0; 10mg; 25mcg; 15mg; 73mg; 50unit; 25mg; 0; 25mcg; 3.5mg; 10mg; 3.3mg; 25mcg; 0; 0; 0; 10mg; 0; 0; 0; 0; 20mg; 0.6mg; 7.5mg; 0; 10mg; 0; 54mg; 150mcg; 897mcg; 6.5mg; 5mg; 10mg; 0; 0; 50mg; 5mg; 0; 25unit; 7.2mg; 0; 2500unit; 0.5mg gnp healthy eyes gnp healthy eyes supervision gnp little ones childrens gnp mega multi for men gnp mega multi for women gnp norwegian cod liver oil gnp one daily mens health 50+ gnp one daily mens health/lycopene tabs 90mg; 0; 30mcg; 210mg; 5mg; 400unit; 120mcg; 2mg; 18mcg; 400mcg; 600mcg; 120mg; 2mg; 16mg; 20mcg; 100mg; 3mg; 1.7mg; 105mcg; 1.2mg; 45unit; 3500unit; 15mg gnp one daily womens health gnp one daily womens health 50+ gnp one daily womens metabolism support tabs 60mg; 0; 30mcg; 120mg; 300mg; 5mg; 800unit; 120mcg; 2mg; 9.5mcg; 18mg; 400mcg; 50mg; 50mg; 2mg; 10mg; 25mcg; 3.2mg; 2.7mg; 20mcg; 2.4mg; 22.5unit; 2500unit; 15mg GNP PRENATAL gnp therapeutic-m tabs 90mg; 0; 30mcg; 150mcg; 40mg; 10mg; 7.5mg; 400unit; 50mcg; 2mg; 12mcg; 9mg; 400mcg; 100mg; 2mg; 20mg; 5mcg; 31mg; 28mcg; 7.5mg; 150mcg; 6mg; 3.4mg; 2mg; 10mcg; 75mcg; 70mcg; 10mcg; 3mg; 60unit; 5000unit; 15mg gnp zoochews gummies HEMENATAL OB HEMENATAL OB + DHA hm antioxidant vitamins HM COMPLETE HM ONE DAILY WOMENS

92

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso *

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * * * * * * *

$0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * *

$0 (3) $0 (3)

* *

$0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* MO MO * * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

hm vitamin b complex/vitamin c HONEY BEARS HYDROXOCOBALAMIN i-vite i-vite protect ICAPS AREDS FORMULA icaps mv inatal advance inatal ultra infuvite adult infuvite pediatric kids vitamins complete kids vitamins plus iron kp mens daily formula KP PRENATAL MULTIVITAMINS lipoflavovit M.V.I. PEDIATRIC MEPHYTON milltrium senior mult-vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.5mg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1.05mg; 2500unit; 15unit multi vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 1mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit multi-delyn MULTI-DELYN/IRON multi-vit/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml multi-vit/iron/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml multi-vitamin/fluoride/iron soln 35mg/ml; 400unit/ ml; 5unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso * * * * * * *

* * * * * * * * * * MO

$0 (1)

$0 (3) $0 (3) $0 (1)

* * MO

$0 (1)

MO

$0 (1)

MO

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Nombre del medicamento

multi-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 5unit/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml multilex multilex-t&m multiple vitamins/womens tabs 60mg; 0; 450mg; 6mcg; 400mcg; 27mg; 20mg; 10mg; 2mg; 1.7mg; 1.5mg; 5000unit; 400unit; 30unit; 15mg multivital platinum tabs 60mg; 0; 30mcg; 200mg; 10mg; 72mg; 400unit; 150mcg; 2mg; 25mcg; 18mg; 400mcg; 250mcg; 300mcg; 100mg; 2mg; 20mg; 5mcg; 48mg; 10mcg; 80mg; 150mcg; 2mg; 1.7mg; 2mg; 150mcg; 10mcg; 75mcg; 20mcg; 1.5mg; 45unit; 3500unit; 15mg multivitamin with fluoride chew 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.25mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit, 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.5mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit mvc-fluoride MYKIDZ IRON NASCOBAL NATACHEW CHEW 120MG; 2700UNIT; 400UNIT; 12MCG; 0; 0; 1MG; 28MG; 20MG; 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT NATALVIRT 90 DHA NATALVIRT CA NEPHRONEX LIQD NESTABS NESTABS DHA NEXA PLUS CAPS 28MG; 0; 250MCG; 660MG; 160MG; 0; 800UNIT; 350MG; 55MG; 29MG; 1.25MG; 25MG; 30UNIT novaferrum pediatric multivitamin/iron O-CAL PRENATAL OB COMPLETE ONE OB COMPLETE PETITE OB COMPLETE PREMIER

94

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO

$0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * *

$0 (3)

*

$0 (1)

MO

$0 (1) $0 (3) $0 (3) $0 (2)

MO * *

$0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

MO MO * MO MO MO

$0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2)

* MO MO MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Lo que el medica‑ Nombre del medicamento mento le costará a usted (nivel) OB COMPLETE/DHA $0 (2) ocutabs $0 (3) ocuvite $0 (3) OMNICAP $0 (3) ONCOVITE $0 (3) one daily adults 50+ $0 (3) one daily complete $0 (3) one daily for women $0 (3) ONE A DAY CHOLESTEROL PLUS $0 (3) one-a-day teen advantage for her $0 (3) ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE FOR HIM $0 (3) ONE-A-DAY WOMENS FORMULA $0 (3) PAIRE OB $0 (2) PNV FERROUS FUMARATE/DOCUSATE/FOLIC ACID $0 (2) PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN $0 (2) PNV OB+DHA $0 (2) PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN $0 (2) PNV TABS 29-1 $0 (2) pnv-dha $0 (1) pnv-select $0 (1) PNV-VP-U $0 (2) POLY VI SOL $0 (3) POLY-VI-SOL/IRON $0 (3) poly-vita drops $0 (3) poly-vita/iron drops $0 (3) poly-vitamin/fluoride chew $0 (1) poly-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 50mcg/ml; 2mcg/ $0 (1) ml; 0.25mg/ml; 8mg/ml; 3mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 400unit/ml; 5unit/ml polyvitamin $0 (3) polyvitamin/iron chew $0 (3) polyvitamin/iron soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ $0 (3) ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml pr natal 400 $0 (1) pr natal 400 ec $0 (1)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO * * * * * * * * * * * MO MO MO MO MO MO MO * * * *

* * *

MO MO

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

pr natal 430 pr natal 430 ec PREFERA OB PREFERA OB + DHA MISC 30MCG; 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 200MG; 2.5MG; 1MG; 6MG; 0.5MG; 17MG; 203MG; 28MG; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 10UNIT; 4.5MG PREFERAOB ONE PRENAISSANCE PRENAISSANCE PLUS PRENATA prenatabs fa prenatal 19 chew 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg prenatal 19 tabs 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 25mg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 1MG; 29MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22UNIT; 4000UNIT; 25MG PRENATAL PLUS TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG prenatal plus tabs 120mg; 0; 200mg; 400unit; 2mg; 12mcg; 27mg; 1mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22mg; 4000unit; 25mg PRENATAL TABS 100MG; 0; 0; 263MG; 400UNIT; 4MCG; 27MG; 0.8MG; 18MG; 2.6MG; 1.7MG; 1.5MG; 11UNIT; 4000UNIT; 25MG PRENATE AM PRENATE DHA CAPS 90MG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; 50MG; 26MG; 10UNIT PRENATE ELITE TABS 75MG; 2600UNIT; 330MCG; 100MG; 6MG; 450UNIT; 1.5MG; 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG; 600MCG; 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 15MG

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO MO MO

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1)

MO MO MO MO MO MO

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MO

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PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 280MCG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 29MG; 0; 400MCG; 600MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG; 90MG; 280MCG; 155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 18MG; 400MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE MINI PRENATE PIXIE PREPLUS PREQUE 10 PRESERVISION AREDS TABS PRETAB prorenal qd prorenal vital prosight prosight w/lutein PUREFE OB PLUS PYRIDOXINE HCL INJ qc therin-m QUFLORA PEDIATRIC SOLN ra central-vite RA CENTRAL-VITE UNDER 50 WOMENS RELNATE DHA risanoid plus se-natal 19 se-tan dha SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 400UNIT; 5MCG; 0.4MG; 0.6MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG seton et-ec setonet sm complete advanced formula

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso

$0 (2)

MO

$0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (2)

MO

$0 (1) $0 (1) $0 (3)

MO MO * * * * * * * * * MO * MO MO

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PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

sm complete tabs 60mg; 0; 30mcg; 200mg; 10mg; 72mg; 400unit; 35mcg; 0.5mg; 6mcg; 18mg; 400mcg; 50mg; 2.3mg; 20mg; 5mcg; 20mg; 25mcg; 80mg; 150mcg; 2mg; 1.7mg; 2mg; 75mcg; 10mcg; 45mcg; 55mcg; 10mcg; 1.5mg; 30unit; 3500unit; 11mg SM ONE DAILY WOMENS sm opti-vitamins stress 500 b-complex/zinc stress b/zinc stress formula w/iron stress formula/zinc tabs 500mg; 45mcg; 20mg; 3mg; 12mcg; 400mcg; 100mg; 5mg; 10mg; 10mg; 30unit; 23.9mg, 500mg; 45mcg; 3mg; 12mcg; 400mcg; 100mg; 20mg; 5mg; 10mg; 15mg; 30unit; 23.9mg, 600mg; 45mg; 3mg; 12mcg; 400mcg; 100mg; 20mg; 5mg; 10mg; 15mg; 30unit; 23.9mg stress formula tabs 500mg; 45mcg; 12mcg; 400mcg; 100mg; 20mg; 3mg; 10mg; 10mg; 30unit STUART ONE superplex-t TAB-A-VITE WOMENS TARON-PREX th cod liver oil th premium daily multiple th theradex-m th vision vitamins/lutein THERA M PLUS THERA-M TABS 90MG; 0; 30MCG; 30MG; 10MG; 50MCG; 2MG; 12MCG; 400UNIT; 9MG; 400MCG; 100MG; 2MG; 20MG; 5MCG; 23MG; 28MCG; 7.5MG; 7MG; 150MCG; 6MG; 3.4MG; 6MG; 150MCG; 10MCG; 75MCG; 70MCG; 10MCG; 3MG; 60UNIT; 5000UNIT; 15MG

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso *

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

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$0 (3)

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$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3)

* * * MO * * * * * *

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del medicamento

thera-m tabs 90mg; 0; 30mcg; 150mcg; 40mg; 7.5mg; 26mcg; 2mg; 9mcg; 400mcg; 150mcg; 18mg; 100mg; 3.5mg; 32mcg; 20mg; 5mcg; 10mg; 31mg; 7.5mg; 3mg; 3.4mg; 21mcg; 2mg; 3mg; 10mcg; 10mcg; 5000unit; 400unit; 30unit; 28mcg; 15mg THERA/BETA-CAROTENE thera tabs 90mg; 30mcg; 9mcg; 400mcg; 20mg; 10mg; 3mg; 3.4mg; 3mg; 5000unit; 400unit; 30unit therems THEREMS-H THEREMS-M thiamine hcl inj TL FOLATE TL-CARE DHA TL-SELECT TRI-VI-SOL tri-vit/fluoride tri-vit/fluoride/iron tri-vita tri-vitamin/fluoride triadvance tricare TRICARE PRENATAL COMPLEAT TRICARE PRENATAL DHA ONE TRINATAL GT trinatal rx 1 triple-vitamin/fluoride TRIVEEN-DUO DHA TRIVEEN-PRX RNF TROMBONEX ultimatecare one nf UNICOMPLEX-M VEMAVITE-PRX 2 VENA-BAL DHA VIACTIV VIRT-ADVANCE

Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso *

$0 (3) $0 (3)

* *

$0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (3) $0 (1) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (1) $0 (1) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (1) $0 (3) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (2)

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PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

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Nombre del medicamento

VIRT-CARE ONE VIRT-PN VIRT-PN DHA VIRT-PN PLUS VIRT-SELECT VITAFOL-ONE vitalee VITALETS CHILDRENS CHEW 40MG; 0; 150MCG; 80MG; 0; 5MG; 3MCG; 200UNIT; 10MG; 200MCG; 20MG; 0.1MG; 10MG; 60MG; 1MG; 0.85MG; 0.75MG; 2500UNIT; 15UNIT; 0.8MG VITALETS CHEW 40MG; 0; 150MCG; 80MG; 3MCG; 200UNIT; 10MG; 200MCG; 20MG; 0.1MG; 10MG; 5MG; 60MG; 1MG; 0.85MG; 0.75MG; 2500UNIT; 15UNIT; 0.8MG VITAMEDMD ONE RX/QUATREFOLIC VITAMEDMD PLUS RX/QUATRE FOLIC vitamin b complex tabs 2mcg; 15mg; 5mg; 2mg; 2mg; 2mg vitamin d3 tabs 400unit VITAMIN K1 INJ 10MG/ML vitamin k1 inj 1mg/0.5ml vitamins & minerals vitamins a/c/d/fluoride VOL-NATE VOL-PLUS VP CH ULTRA VP-CH-PNV VP-HEME OB VP-PNV-DHA womens one daily ZATEAN-CH ZATEAN-PN ZATEAN-PN DHA ZATEAN-PN PLUS ZINC LOZG 100MG; 10MG; 50MG; 500UNIT; 15MG

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Lo que el medica‑ mento le costará a usted (nivel) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (2) $0 (3) $0 (3)

Acciones necesarias, restricciones, o límites al uso MO MO MO MO MO MO * *

$0 (3)

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$0 (2) $0 (2) $0 (3)

MO MO *

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PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos MO - Disponible en pedidos por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid Identificación del Formulario 0000016458 V5 IL-15-07-17 H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

Nombre del Medicamento

Página #

Nombre del Medicamento

Página #

Índice 8-MOP...............................................................................46 abacavir.....................................................................................32 abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine...........................32 ABELCET...........................................................................18 ABILIFY DISCMELT...........................................................29 ABILIFY INJ........................................................................29 ABILIFY MAINTENA INJ 300MG...................................29 ABILIFY MAINTENA INJ 300MG, 400MG...................29 ABILIFY ORAL SOLN.......................................................29 ABRAXANE.......................................................................22 acamprosate calcium dr.......................................................... 6 acarbose....................................................................................35 acebutolol hcl caps..................................................................41 acephen supp 120mg, 325mg............................................. 1 acetaminophen/codeine #3................................................... 4 acetaminophen/codeine soln................................................. 4 acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 60mg............................................................................................ 4 acetaminophen tabs 325mg................................................. 1 acetasol hc................................................................................76 acetazolamide er.....................................................................42 acetazolamide tabs.................................................................42 acetic acid..................................................................................76 acetic acid/aluminum acetate..............................................76 acetylcysteine inhalation soln..............................................80 acetylcysteine inj......................................................................80 acid gone chew 160mg; 105mg.........................................51 acid gone susp..........................................................................51 acitretin......................................................................................46 acne medication 5 gel............................................................46 ACNE MEDICATION 5 LOTN.........................................46 acne medication 10 gel.........................................................46 ACNE MEDICATION 10 LOTN.......................................46 ACTHIB..............................................................................70 ACTIMMUNE....................................................................70 ACUVAIL............................................................................75 acyclovir caps, oint, susp, tabs..............................................34 acyclovir sodium inj 500mg.................................................34 acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml..........................34 ADACEL.............................................................................70 ADAGEN............................................................................50 ADASUVE..........................................................................29 adefovir dipivoxil......................................................................31 ADEMPAS..........................................................................80 adrucil........................................................................................22

ADVAIR DISKUS................................................................77 ADVAIR HFA......................................................................77 advil junior strength tabs......................................................... 2 ADVIL TABS........................................................................ 2 AFINITOR...........................................................................25 AFINITOR DISPERZ..........................................................25 AGGRENOX.......................................................................38 a-hydrocort...............................................................................59 ak-poly-bac..............................................................................73 akwa tears.................................................................................73 alavert tbdp...............................................................................77 ALBENZA..........................................................................27 albuterol sulfate er..................................................................79 albuterol sulfate nebu.............................................................79 albuterol sulfate syrp, tabs....................................................79 alclometasone dipropionate.................................................59 ALCOHOL PREP PADS....................................................72 ALDURAZYME..................................................................50 alendronate sodium soln.......................................................72 alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg..................72 alendronate sodium tabs 35mg, 70mg............................72 ALIMTA..............................................................................22 ALINIA...............................................................................27 ALKERAN TABS................................................................21 all day allergy childrens chew 10mg..................................77 all day allergy childrens soln.................................................77 all day pain relief........................................................................ 2 allergy tabs 10mg...................................................................77 allopurinol tabs........................................................................19 almacone double strength....................................................51 almacone susp.........................................................................51 ALOE VESTA SKIN CONDITIONER................................46 alosetron hydrochloride........................................................54 ALPHAGAN P SOLN 0.1%.............................................76 alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg........................................34 alprazolam tabs 1mg, 2mg...................................................34 ALTABAX...........................................................................46 altamist......................................................................................80 altavera......................................................................................62 aluminum hydroxide...............................................................51 alyacen 1/35............................................................................62 alyacen 7/7/7..........................................................................62 amantadine hcl caps, syrp, tabs.....................................28 AMBISOME.......................................................................18 amcinonide...............................................................................59 101

Nombre del Medicamento Página # amethia......................................................................................62 amethia lo.................................................................................62 amethyst....................................................................................62 amifostine.................................................................................22 amikacin sulfate inj 1gm/4ml, 500mg/2ml...................... 7 amiloride hcl tabs....................................................................43 amiloride/hydrochlorothiazide............................................43 aminophylline...........................................................................79 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES..................................83 aminosyn 8.5%/electrolytes.................................................83 AMINOSYN-HBC.............................................................83 AMINOSYN II....................................................................83 aminosyn ii 8.5%/electrolytes..............................................83 AMINOSYN INJ 148MEQ/L; 1280MG/100ML; 980MG/100ML; 1280MG/100ML; 300MG/100ML; 720MG/100ML; 940MG/100ML; 720MG/100ML; 400MG/100ML; 440MG/100ML; 5.4MEQ/L; 860MG/100ML; 420MG/100ML; 520MG/100ML; 160MG/100ML; 44MG/100ML; 800MG/100ML, 90MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 35MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 5.4MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML...84 AMINOSYN M...................................................................83 AMINOSYN-PF.................................................................83 AMINOSYN-PF 7%.........................................................83 AMINOSYN-RF.................................................................83 amiodarone hcl tabs...............................................................40 AMITIZA............................................................................54 amitriptyline hcl tabs..............................................................17 amlodipine besylate/atorvastatin calcium........................41 amlodipine besylate/benazepril hcl....................................41 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride...............41 amlodipine besylate tabs.......................................................41 amlodipine besylate/valsartan.............................................41 amlodipine/valsartan/hctz....................................................41 ammonium lactate crea, lotn...............................................46 amnesteem...............................................................................46 amoxapine.................................................................................17 amoxicillin.................................................................................11 amoxicillin/clavulanate potassium......................................11 amoxicillin/clavulanate potassium er.................................11 amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 102

Nombre del Medicamento Página # 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg........................................................................................45 amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg.............................................................................................45 amphotericin b.........................................................................18 ampicillin caps..........................................................................11 ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg..........................11 ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm, 250mg, 2gm. 11 ampicillin-sulbactam.............................................................11 ampicillin susr 125mg/5ml..................................................11 ampicillin susr 250mg/5ml..................................................11 AMPYRA............................................................................45 ANADROL-50..................................................................61 anagrelide hydrochloride......................................................38 anastrozole tabs.......................................................................25 ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 40.5MG/2.5GM 61 ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 50MG/5GM...........62 ANDROGEL PUMP GEL 1%...........................................61 ANDROGEL PUMP GEL 1.62%.....................................61 animal chews chew 60mg; 0; 400unit; 4.5mcg; 300mcg; 10mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1.05mg; 15unit; 1998unit.88 ANORO ELLIPTA..............................................................78 antacid chew 500mg.............................................................52 antacid fast acting...................................................................51 antacid maximum strength..................................................52 antacid plus anti-gas relief...................................................52 antacid plus anti-gas relief maximum strength..............52 antacid regular strength........................................................52 antacid susp 200mg/5ml; 200mg/5ml; 20mg/5ml.....52 antibiotic ear.............................................................................76 anti-diarrheal tabs..................................................................52 antifungal..................................................................................46 anti-nausea..............................................................................52 antioxidant formula tabs.......................................................88 apap extra strength................................................................... 1 APOKYN............................................................................28 apraclonidine............................................................................76 apri..............................................................................................62 APRISO..............................................................................71 APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG...................12 APTIOM TABS 600MG...................................................13 APTIVUS CAPS.................................................................33 APTIVUS SOLN................................................................33 AQUADEKS CAPS, CHEW..............................................88

Nombre del Medicamento Página # aquadeks liqd...........................................................................88 AQUASOL A PARENTERAL............................................88 aranelle......................................................................................62 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML..........38 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML.......38 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML.......38 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 25MCG/ML, 300MCG/ML, 40MCG/ ML, 60MCG/ML...............................................................38 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML, 60MCG/0.3ML.................................................................38 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.75ML.....38 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML, 40MCG/0.4ML.................................................................38 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML.......38 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML.............38 ARCALYST.........................................................................70 ARCAPTA NEOHALER.....................................................79 aripiprazole tabs......................................................................29 ARRANON........................................................................22 artificial tears oint 15%; 83%..............................................73 artificial tears soln 1.4%........................................................74 ARZERRA...........................................................................26 ashlyna.......................................................................................62 ASMANEX HFA.................................................................77 ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES...........77 ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES.........77 ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES.........77 ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES.........77 ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES......77 aspir-81....................................................................................... 2 aspirin chew................................................................................ 2 aspirin childrens........................................................................ 2 aspirin ec low dose.................................................................... 2 aspirin ec tbec 325mg............................................................. 2 aspirin low dose chew.............................................................. 2 aspirin tabs 325mg.................................................................. 2 aspirin tbec 325mg.................................................................. 2 aspir-low...................................................................................... 2 atenolol/chlorthalidone.........................................................41 atenolol tabs.............................................................................41 ATGAM...............................................................................70 a thru z select advanced tabs 60mg; 0; 30mcg; 220mg; 10mg; 20mg; 72mg; 500unit; 45mcg; 0.5mg; 25mcg; 400mcg; 250mcg; 300mcg; 50mg; 2.3mg; 20mg; 5mcg; 30mcg; 80mg; 150mcg; 3mg; 1.7mg; 2mg; 150mcg; 10mcg; 45mcg; 55mcg; 1.5mg; 50unit;

Nombre del Medicamento Página # 2500unit; 11mg.....................................................................88 atorvastatin calcium...............................................................43 atovaquone...............................................................................27 atovaquone/proguanil hcl.....................................................27 ATRIPLA.............................................................................32 atropine sulfate soln...............................................................74 aubra..........................................................................................62 augmented betamethasone dipropionate........................59 AURYXIA............................................................................58 AVASTIN............................................................................22 aviane.........................................................................................62 avita crea...................................................................................46 avita gel......................................................................................46 ayr soln.......................................................................................80 azacitidine.................................................................................22 AZASITE.............................................................................74 azathioprine tabs.....................................................................69 azelastine hcl nasal soln 0.1%.............................................77 azelastine hcl nasal soln 0.15%...........................................77 azelastine hcl ophthalmic soln 0.05%...............................75 AZILECT.............................................................................28 azithromycin inj 500mg........................................................11 azithromycin pack, susr, tabs...............................................11 aztreonam inj 1gm..................................................................10 aztreonam inj 2gm..................................................................10 azurette......................................................................................62 baciim........................................................................................... 8 bacitracin external oint 500unit/gm..................................47 bacitracin inj 50000unit......................................................... 8 bacitracin/neomycin/polymyxin external oint 400unit/ gm; 5mg/gm; 5000unit/gm.................................................46 bacitracin/neomycin/polymyxin ophthalmic oint 400unit/gm; 5mg/gm; 10000unit/gm.............................74 bacitracin ophthalmic oint 500unit/gm...........................74 bacitracin/polymyxin b...........................................................74 bacitracin zinc..........................................................................46 baclofen tabs............................................................................31 BACTERIOSTATIC WATER FOR INJECTION/BENZYL ALCOHOL..........................................................................84 balance b-50............................................................................88 balanced b-100 tabs 100mcg; 100mg; 100mcg; 100mcg; 100mg; 100mg; 100mg; 100mg; 100mg; 100mg; 100mg.......................................................................89 BAL-CARE DHA...............................................................88 balsalazide disodium..............................................................71 balziva........................................................................................62 banophen caps 50mg............................................................77 103

Nombre del Medicamento Página # banophen liqd..........................................................................77 BANZEL.............................................................................14 BARACLUDE SOLN.........................................................31 BARACLUDE TABS..........................................................31 baza antifungal........................................................................47 baza protect..............................................................................47 bcg vaccine................................................................................70 b complex caps 5mg; 1mcg; 60mg; 20mg; 0.5mg; 3mg; 3mg; 60mg...............................................................................88 b complex tabs.........................................................................88 bedding spray lice treatment step 3...................................28 bee zee........................................................................................89 BELEODAQ.......................................................................22 benazepril hcl/hydrochlorothiazide....................................40 benazepril hcl tabs..................................................................40 BENLYSTA..........................................................................70 BENZOYL PEROXIDE GEL 2.5%....................................47 benztropine mesylate inj, tabs..............................................28 BESIVANCE.......................................................................74 BETADINE SKIN CLEANSER...........................................47 BETADINE SWAB AID......................................................47 BETADINE SWABSTICKS................................................47 betamethasone dipropionate crea, lotn, oint...................59 betamethasone valerate crea, foam, lotn, oint................59 betasept surgical scrub..........................................................47 betaxolol hcl soln 0.5%..........................................................76 betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg...........................................41 bethanechol chloride..............................................................58 BEXSERO...........................................................................70 bicalutamide.............................................................................21 BICILLIN L-A.....................................................................11 BICNU................................................................................22 bisac-evac.................................................................................54 bisacodyl....................................................................................54 bisacodyl ec...............................................................................54 biscolax......................................................................................54 bismatrol...................................................................................52 bismatrol maximum strength..............................................52 bisoprolol fumarate................................................................41 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide.........................41 bleomycin sulfate....................................................................22 BLINCYTO.........................................................................27 BOOSTRIX.........................................................................70 BOSULIF............................................................................25 BREO ELLIPTA AEPB 100MCG/INH; 25MCG/INH...77 BREO ELLIPTA AEPB 200MCG/INH; 25MCG/INH...77 brewers yeast tabs 680mg; 240mcg; 70mcg; 150mcg.... 104

Nombre del Medicamento Página # 89 briellyn........................................................................................62 BRILINTA TABS 90MG....................................................38 brimonidine tartrate...............................................................76 BRINTELLIX.......................................................................16 bromocriptine mesylate caps, tabs.....................................28 budesonide cp24 3mg...........................................................59 budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml.77 budesonide nasal susp 32mcg/act.....................................77 bumetanide inj, tabs...............................................................42 BUPHENYL TABS.............................................................50 buprenorphine hcl/naloxone hcl............................................ 6 buprenorphine hcl subl............................................................ 6 buproban..................................................................................... 7 bupropion hcl er.......................................................................16 bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg............16 bupropion hcl sr tb12 150mg............................................... 7 bupropion hcl tabs..................................................................16 bupropion hcl xl.......................................................................16 buspirone hcl tabs...................................................................34 BUSULFEX.........................................................................21 butalbital/acetaminophen/caffeine caps............................. 1 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine...................... 1 butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg............................................................................................ 1 butalbital/apap/caffeine.......................................................... 1 butalbital/aspirin/caffeine caps............................................. 1 butalbital/aspirin/caffeine/codeine....................................... 1 butalbital compound/codeine................................................ 4 cabergoline...............................................................................68 CALCI-CHEW...................................................................84 CALCI-MIX........................................................................84 CALCIONATE....................................................................84 calcipotriene.............................................................................47 calcitonin-salmon...................................................................72 calcitrate....................................................................................84 calcitrene...................................................................................47 calcitriol caps, oral soln..........................................................72 calcitriol inj................................................................................72 calcium 250+d........................................................................84 calcium 500/d chew...............................................................84 calcium 500/d tabs 200unit; 500mg................................84 calcium 600..............................................................................84 calcium 600+d tabs 600mg; 800unit...............................84 calcium acetate caps..............................................................58 calcium acetate tabs 667mg................................................58 calcium antacid........................................................................52

Nombre del Medicamento Página # calcium antacid extra strength............................................52 calcium carbonate susp 1250mg/5ml..............................84 CALCIUM CARBONATE TABS 648MG........................52 calcium chew 500mg; 0; 100unit; 0, 500mg; 100unit.85 calcium chloride......................................................................84 calcium citrate + d3................................................................84 calcium citrate/vitamin d tabs 315mg; 200unit.....84 calcium + d3.............................................................................84 calcium gluconate inj..............................................................84 CALCIUM GLUCONATE TABS 500MG........................84 calcium high potency + vitamin d.......................................84 CALCIUM LACTATE TABS 648MG...............................84 CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIND...........................84 calcium & magnesium + zinc...............................................84 calcium oyster shell tabs 1250mg......................................84 CALCIUM PNV..................................................................89 calcium tabs 500mg..............................................................85 calcium/vitamin d tabs 500mg; 400unit, 600mg; 400unit......................................................................................84 CALPHRON.......................................................................58 caltrate 600+d chew..............................................................85 CALTRATE 600+D PLUS MINERALS............................85 CALTRATE 600+D SOFT CHEWS.................................85 camila.........................................................................................66 camrese.....................................................................................62 camrese lo.................................................................................62 CANCIDAS INJ 50MG......................................................18 CANCIDAS INJ 70MG......................................................18 candesartan cilexetil...............................................................39 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg......................................................................................39 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg...........................................................39 capacet......................................................................................... 1 CAPASTAT SULFATE........................................................20 CAPRELSA TABS 100MG...............................................25 CAPRELSA TABS 300MG...............................................25 capsaicin crea 0.025%..........................................................47 captopril/hydrochlorothiazide.............................................40 captopril tabs............................................................................40 CARBAGLU.......................................................................50 carbamazepine chew, susp, tabs..........................................14 carbamazepine er....................................................................14 carbidopa/levodopa...............................................................28 carbidopa/levodopa/entacapone........................................28 carbidopa/levodopa er...........................................................28 carbidopa/levodopa odt........................................................28

Nombre del Medicamento Página # carbidopa tabs.........................................................................28 carboplatin inj 150mg/15ml, 450mg/45ml, 50mg/5ml, 600mg/60ml...........................................................................22 carteolol hcl..............................................................................76 cartia xt......................................................................................41 carvedilol...................................................................................41 CAYSTON..........................................................................79 caziant........................................................................................62 cefaclor caps............................................................................... 9 cefaclor er.................................................................................... 9 cefaclor susr 125mg/5ml, 375mg/5ml............................. 9 cefaclor susr 250mg/5ml....................................................... 9 cefadroxil..................................................................................... 9 cefazolin sodium/dextrose....................................................... 9 cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg........................... 9 cefazolin sodium inj 100gm, 1gm; 5%, 1gm, 20gm, 300gm......................................................................................... 9 cefdinir......................................................................................... 9 cefditoren pivoxil tabs 200mg............................................... 9 cefditoren pivoxil tabs 400mg............................................... 9 cefepime inj 1gm, 2gm..........................................................10 cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm/50ml, 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5%........................................................................10 cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm........................................10 cefotaxime sodium inj 10gm, 500mg...............................10 cefotetan....................................................................................10 cefotetan/dextrose..................................................................10 cefoxitin sodium inj 1gm, 2gm.............................................10 cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 2gm; 2.2%..........10 cefpodoxime proxetil..............................................................10 cefprozil.....................................................................................10 ceftazidime/dextrose..............................................................10 ceftazidime inj 1gm, 2gm.....................................................10 ceftazidime inj 6gm................................................................10 ceftriaxone/dextrose...............................................................10 ceftriaxone in iso-osmotic dextrose....................................10 ceftriaxone sodium inj 1gm..................................................10 ceftriaxone sodium inj 10gm, 250mg, 2gm, 500mg....10 cefuroxime axetil tabs.............................................................10 cefuroxime/dextrose inj 750mg; 4.1%..............................10 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 75gm..................10 cefuroxime sodium inj 750mg.............................................10 celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg............................... 2 celecoxib caps 400mg............................................................. 2 CELLCEPT INTRAVENOUS.............................................69 CELLCEPT SUSR...............................................................69 CELONTIN.........................................................................13 105

Nombre del Medicamento Página # CENTRUM ADULTS.........................................................89 CENTRUM CHEW............................................................89 centrum kids complete...........................................................89 CENTRUM LIQD 60MG/15ML; 300MCG/15ML; 25MCG/15ML; 6MCG/15ML; 150MCG/15ML; 9MG/15ML; 2.5MG/15ML; 25MCG/15ML; 20MG/15ML; 10MG/15ML; 2MG/15ML; 1.7MG/15ML; 1.5MG/15ML; 2500UNIT/15ML; 400UNIT/15ML; 30UNIT/15ML; 3MG/15ML...........89 CENTRUM SILVER CHEW...............................................89 CENTRUM SILVER ULTRA MENS..................................89 CENTRUM SILVER ULTRA WOMENS...........................89 CENTRUM SPECIALIST ENERGY...................................89 CENTRUM SPECIALIST HEART.....................................89 CENTRUM SPECIALIST PRENATAL..............................89 CENTRUM SPECIALIST VISION.....................................89 CENTRUM ULTRA MENS................................................89 CENTRUM ULTRA WOMENS.........................................89 century mature........................................................................89 cephalexin.................................................................................10 CEREZYME INJ 400UNIT................................................50 cerovite advanced formula tabs..........................................89 cerovite jr...................................................................................89 cerovite senior..........................................................................89 certavite/antioxidants tabs....................................................89 CERVARIX..........................................................................70 cetirizine hcl allergy childrens..............................................77 cetirizine hcl chew 5mg.........................................................78 cetirizine hcl childrens allergy syrp 1mg/ml.....................77 cetirizine hcl childrens soln 5mg/5ml................................77 cetirizine hcl hives relief childrens.......................................78 cetirizine hcl tabs 5mg...........................................................78 CETROTIDE INJ 0.25MG.................................................68 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK.......................... 7 CHANTIX STARTING MONTH PAK................................. 7 CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG.......................................... 7 chateal........................................................................................62 CHERRY SYRUP................................................................72 chewable vite childrens..........................................................89 chewable vite with iron/childrens........................................89 childrens aspirin........................................................................ 2 childrens aspirin low strength................................................ 2 childrens silapap........................................................................ 1 chloramphenicol sodium succinate...................................... 8 chlorhexidine gluconate oral rinse......................................46 chloroquine phosphate tabs.................................................27 chlorothiazide...........................................................................43 106

Nombre del Medicamento Página # chlorpromazine hcl inj, tabs..................................................29 chlorthalidone tabs 25mg, 50mg.......................................43 chlorzoxazone tabs..................................................................81 cholestyramine light...............................................................43 cholestyramine pack, powd..................................................43 CHROMIUM CHLORIDE.................................................85 ciclodan......................................................................................19 ciclopirox....................................................................................19 ciclopirox nail lacquer.............................................................19 ciclopirox olamine crea..........................................................19 cilostazol....................................................................................38 cimetidine hcl soln..................................................................53 cimetidine tabs.........................................................................53 CIMZIA...............................................................................69 CIMZIA STARTER KIT......................................................69 CINRYZE............................................................................69 ciprofloxacin er.........................................................................12 ciprofloxacin hcl soln 0.3%...................................................74 ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 500mg, 750mg... 12 ciprofloxacin inj, otic soln, susr.............................................12 ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5%..............12 ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 400mg/200ml; 5%..............12 cisplatin......................................................................................22 citalopram hydrobromide soln............................................16 citalopram hydrobromide tabs 10mg................................16 citalopram hydrobromide tabs 20mg................................16 citalopram hydrobromide tabs 40mg................................16 CITRANATAL 90 DHA MISC 120MG; 159MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 90MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG................................................................89 CITRANATAL ASSURE MISC 120MG; 124MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 35MG; 0; 20MG; 150MCG; 25MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG................................................................90 CITRANATAL B-CALM....................................................90 CITRANATAL DHA MISC 625MG; 120MG; 0; 124MG; 400UNIT; 2MG; 250MG; 50MG; 0.625MG; 0; 1MG; 27MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG................................................................90 CITRANATAL RX TABS 120MG; 125MG; 400UNIT; 2MG; 30UNIT; 50MG; 1MG; 27MG; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 25MG.........................................90 CITRUCEL FIBER LAXATIVE...........................................54 citrus calcium/vitamin d........................................................85 cladribine...................................................................................22

Nombre del Medicamento Página # claravis caps 10mg, 20mg, 40mg......................................47 CLARAVIS CAPS 30MG..................................................47 clarithromycin susr, tabs........................................................11 clemastine fumarate syrp.....................................................78 clemastine fumarate tabs 2.68mg.....................................78 clindamax gel.............................................................................. 8 clindamycin/benzoyl peroxide..............................................47 clindamycin hcl caps................................................................. 8 clindamycin palmitate hcl....................................................... 8 clindamycin phosphate add-vantage................................... 8 clindamycin phosphate crea 2%........................................... 8 clindamycin phosphate external soln 1%..........................47 clindamycin phosphate foam 1%.......................................47 clindamycin phosphate gel 1%............................................47 clindamycin phosphate in d5w.............................................. 8 clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 9000mg/60ml.......................................................................... 8 clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 900mg/6ml.... 8 clindamycin phosphate lotn 1%..........................................47 clindamycin phosphate swab 1%........................................47 clinisol sf 15%..........................................................................85 clobetasol propionate crea, foam, gel, lotn, oint, sham, soln..............................................................................................59 clobetasol propionate e.........................................................59 clobetasol propionate emollient foam...............................59 clobetasol propionate liqd.....................................................59 CLOLAR.............................................................................22 clomipramine hcl caps...........................................................17 clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg..........13 clonazepam odt tbdp 1mg....................................................13 clonazepam odt tbdp 2mg....................................................13 clonazepam tabs 0.5mg........................................................14 clonazepam tabs 1mg............................................................13 clonazepam tabs 2mg............................................................13 clonidine hcl ptwk....................................................................39 clonidine hcl tabs.....................................................................39 clopidogrel tabs 75mg...........................................................38 clopidogrel tabs 300mg........................................................38 clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg................34 clorazepate dipotassium tabs 15mg..................................34 clotrimazole/betamethasone dipropionate......................19 clotrimazole external crea 1%..............................................19 clotrimazole soln 1%..............................................................19 clotrimazole troc 10mg.........................................................19 clotrimazole vaginal crea 1%...............................................58 clozapine....................................................................................30 clozapine odt............................................................................30

Nombre del Medicamento Página # COARTEM.........................................................................27 codeine sulfate tabs.................................................................. 4 cod liver oil caps 0; 1250unit; 130unit.............................90 COLACE CAPS 50MG.....................................................54 COLACE CLEAR...............................................................54 colchicine caps, tabs...............................................................19 COLCRYS...........................................................................19 colestipol hcl.............................................................................43 colestipol hcl for oral suspension........................................44 colistimethate sodium.............................................................. 8 colocort......................................................................................59 COMBIGAN......................................................................73 COMBIVENT RESPIMAT.................................................78 COMETRIQ KIT 0.............................................................25 COMETRIQ KIT 0, 20MG................................................25 compazine supp.......................................................................29 compete.....................................................................................90 COMPLERA.......................................................................32 complete....................................................................................90 complete natal dha.................................................................90 completenate............................................................................90 COMPOUND W LIQD.....................................................47 compro.......................................................................................29 COMVAX............................................................................70 CONCEPT DHA................................................................90 CONCEPT OB...................................................................90 condoms....................................................................................72 constulose.................................................................................54 COPAXONE INJ 20MG/ML.............................................46 COPAXONE INJ 40MG/ML.............................................45 COPPER TRACE METAL..................................................85 CORLANOR......................................................................42 cormax scalp application.......................................................59 cortisone acetate tabs............................................................59 COSMEGEN......................................................................23 cough syrup..............................................................................80 CREON...............................................................................50 CRESTOR...........................................................................43 critic-aid clear af.....................................................................47 CRIXIVAN..........................................................................33 cromolyn sodium aers 5.2mg/act.......................................79 cromolyn sodium conc 100mg/5ml..................................52 cromolyn sodium nebu 20mg/2ml....................................79 cromolyn sodium soln 4%.....................................................75 cryselle-28................................................................................62 CUBICIN.............................................................................. 8 CUPRIMINE.......................................................................82 107

Nombre del Medicamento Página # cvs antacid ultra strength......................................................52 cvs calcium 600 + d/minerals..............................................85 cvs daily multiple plus iron....................................................90 cvs daily multiple tabs 60mg; 0; 10mg; 6mcg; 400unit; 400mcg; 20mg; 2mg; 1.7mg; 1.5mg; 30unit; 5000unit. 90 cvs electrolyte solution soln 35meq/l; 30meq/l; 20gm/l; 5gm/l; 20meq/l; 45meq/l.....................................................85 cvs fiber laxative.......................................................................54 cvs iron.......................................................................................82 CVS ISOPROPYL ALCOHOL SOLN 91%....................... 8 cvs saline nasal spray.............................................................80 cvs saline nose spray..............................................................80 cvs spectravite advanced formula.......................................90 cvs stress formula/zinc..........................................................90 cyanocobalamin inj.................................................................90 cyclafem 1/35..........................................................................62 cyclafem 7/7/7........................................................................62 cyclobenzaprine hcl tabs.......................................................82 cyclophosphamide caps........................................................21 cyclophosphamide inj............................................................21 cycloserine................................................................................20 cyclosporine caps....................................................................69 cyclosporine inj........................................................................69 cyclosporine modified............................................................69 CYRAMZA.........................................................................27 CYSTADANE......................................................................50 CYSTAGON.......................................................................50 CYSTARAN........................................................................74 cytarabine aqueous................................................................23 dacarbazine..............................................................................23 daily vitamin formula+ir on..................................................90 DALIRESP..........................................................................79 DALVANCE.......................................................................... 8 danazol caps.............................................................................62 dantrolene sodium caps........................................................31 dapsone tabs............................................................................20 DAPTACEL.........................................................................70 DARAPRIM........................................................................27 dasetta 1/35.............................................................................62 dasetta 7/7/7...........................................................................62 daunorubicin hcl inj 5mg/ml................................................23 DAUNOXOME...................................................................23 daysee........................................................................................62 deblitane....................................................................................66 decitabine..................................................................................23 deep sea nasal spray...............................................................80 108

Nombre del Medicamento Página # delyla..........................................................................................62 DENAVIR............................................................................34 DEPEN TITRATABS..........................................................82 DEPOCYT..........................................................................22 DEPO-ESTRADIOL..........................................................62 DEPO-PROVERA.............................................................66 desenex shake powder...........................................................47 desipramine hcl tabs...............................................................17 desmopressin acetate inj, nasal soln, tabs........................61 desogestrel/ethinyl estradiol................................................62 desonide crea, lotn, oint.........................................................59 desoximetasone crea, gel, oint.............................................59 desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg..............................16 desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg..............................16 dexamethasone elix, soln, tabs.............................................59 DEXAMETHASONE INTENSOL.....................................59 dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml...................................59 dexamethasone sodium phosphate inj 100mg/10ml, 10mg/ml....................................................................................59 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1%...........................................................................................75 dexferrum..................................................................................85 dexrazoxane..............................................................................23 dextroamphetamine sulfate soln.........................................45 dextroamphetamine sulfate tabs........................................45 dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45%.............................85 dextrose 5%..............................................................................85 dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex.................................85 dextrose 5%/lactated ringers...............................................85 dextrose 5%/nacl 0.2%..........................................................85 dextrose 5%/nacl 0.3%..........................................................85 dextrose 5%/nacl 0.9%..........................................................85 dextrose 5%/nacl 0.33%.......................................................85 dextrose 5%/nacl 0.45%.......................................................85 dextrose 5%/nacl 0.225%....................................................85 dextrose 5%/potassium chloride 0.15%...........................85 dextrose 10% flex container.................................................85 dextrose 10%/nacl 0.2%.......................................................85 dextrose 10%/nacl 0.45%...................................................85 dextrose 20%...........................................................................85 dextrose 25%...........................................................................85 dextrose 30%...........................................................................85 dextrose 40%...........................................................................85 dextrose 50%...........................................................................85 dextrose 70%...........................................................................85 dialyvite 800.............................................................................90

Nombre del Medicamento Página # DIALYVITE 800/ZINC......................................................90 DIALYVITE 800/ZINC 15................................................90 diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg....................................14 diazepam inj 5mg/ml.............................................................35 diazepam intensol...................................................................34 diazepam oral soln 1mg/ml..................................................35 diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg........................................35 dibucaine...................................................................................47 diclofenac potassium............................................................... 2 diclofenac sodium dr................................................................ 2 diclofenac sodium er................................................................ 2 dicloxacillin sodium.................................................................11 dicyclomine hcl........................................................................51 didanosine.................................................................................32 DIFICID...............................................................................11 diflorasone diacetate crea, oint............................................59 diflunisal tabs.............................................................................. 2 digitek.........................................................................................42 digox...........................................................................................42 digoxin inj, oral soln, tabs......................................................42 dihydroergotamine mesylate inj..........................................20 DILANTIN CAPS 30MG..................................................14 diltiazem cd cp24 120mg.....................................................42 diltiazem cd cp24 180mg, 240mg, 300mg....................42 diltiazem hcl cd........................................................................42 diltiazem hcl er.........................................................................42 diltiazem hcl inj........................................................................42 diltiazem hcl tabs.....................................................................42 dilt-xr..........................................................................................41 dimenhydrinate........................................................................52 diocto..........................................................................................54 diphenhydramine hcl inj........................................................78 diphenhydramine hcl tabs 25mg........................................78 diphenoxylate/atropine..........................................................52 diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric................70 disopyramide phosphate caps.............................................40 disulfiram tabs............................................................................ 6 divalproex sodium...................................................................14 divalproex sodium dr..............................................................14 divalproex sodium er...............................................................14 DOCEFREZ........................................................................23 docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml...............23 docqlace.....................................................................................54 doc-q-lax...................................................................................54 docu............................................................................................54 docusate sodium & senna stimulant laxative/stool soften-

Nombre del Medicamento Página # er..................................................................................................54 docusil........................................................................................54 dok...............................................................................................54 donepezil hcl tabs 10mg.......................................................15 donepezil hcl tabs 23mg, 5mg............................................15 donepezil hcl tbdp...................................................................15 dorzolamide hcl.......................................................................76 dorzolamide hcl/timolol maleate........................................76 double antibiotic......................................................................47 doxazosin mesylate.................................................................39 doxepin hcl caps, conc............................................................17 doxercalciferol caps................................................................72 doxorubicin hcl.........................................................................23 doxorubicin hcl liposome.......................................................23 doxy 100....................................................................................12 doxycycline caps, susr.............................................................12 doxycycline hyclate caps, inj, tabs........................................12 doxycycline hyclate dr.............................................................12 doxycycline monohydrate caps............................................12 doxycycline monohydrate tabs 50mg................................12 doxycycline monohydrate tabs 100mg, 150mg, 50mg, 75mg..........................................................................................12 driminate...................................................................................52 DRISDOL CAPS................................................................90 dronabinol.................................................................................18 drospirenone/ethinyl estradiol tabs 3mg; 0.03mg.........62 DROXIA..............................................................................22 ducodyl.......................................................................................54 duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg.......................................16 duloxetine hcl cpep 30mg.....................................................16 duloxetine hcl cpep 40mg.....................................................35 duofilm.......................................................................................47 duramorph.................................................................................. 4 DUREZOL..........................................................................75 econazole nitrate crea............................................................19 econtra ez..................................................................................66 ecpirin........................................................................................... 2 EDURANT..........................................................................32 EGRIFTA INJ 1MG.............................................................61 EGRIFTA INJ 2MG.............................................................61 ELDERTONIC....................................................................90 ELIDEL................................................................................47 elinest.........................................................................................62 ELIQUIS.............................................................................37 ELITEK................................................................................23 ELLA...................................................................................66 EMCYT...............................................................................22 109

Nombre del Medicamento Página # EMEND CAPS 0, 125MG, 80MG..................................18 EMEND CAPS 40MG......................................................18 emoquette.................................................................................63 EMSAM..............................................................................16 EMTRIVA............................................................................32 enalapril maleate/hydrochlorothiazide.............................40 enalapril maleate tabs............................................................40 endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg........................................................................................... 4 enema ready-to-use...............................................................54 ENFAMIL EXPECTA..........................................................90 ENGERIX-B.......................................................................70 enoxaparin sodium.................................................................37 enpresse-28.............................................................................63 enskyce.......................................................................................63 entacapone...............................................................................28 entecavir....................................................................................31 enulose.......................................................................................54 epinastine hcl...........................................................................75 EPIPEN 2-PAK..................................................................79 EPIPEN-JR 2-PAK.............................................................79 epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 50mg/25ml...............23 epitol...........................................................................................14 EPIVIR HBV SOLN............................................................31 EPIVIR SOLN.....................................................................32 eplerenone................................................................................43 epoprostenol sodium..............................................................80 eprosartan mesylate...............................................................39 EPZICOM...........................................................................32 eq calcium 600+d+minerals................................................90 eql folic acid..............................................................................90 eql iron supplement therapy.................................................82 eql one daily womens.............................................................90 eql oyster shell calcium/vitamin d.......................................85 eql saline nasal spray..............................................................80 eql ultimate womens century...............................................90 eq saline nasal spray...............................................................80 EQUETRO..........................................................................35 ERAXIS...............................................................................19 ERBITUX.............................................................................23 ergoloid mesylates tabs.........................................................15 ERIVEDGE..........................................................................25 errin............................................................................................66 ERWINAZE........................................................................23 ery................................................................................................47 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG................11 erythromycin base tabs.........................................................11 110

Nombre del Medicamento Página # erythromycin/benzoyl peroxide...........................................47 erythromycin cpep 250mg...................................................12 erythromycin ethylsuccinate tabs.......................................11 erythromycin gel 2%..............................................................47 erythromycin oint 5mg/gm..................................................74 erythromycin pads 2%...........................................................47 erythromycin soln 2%............................................................47 erythromycin stearate tabs...................................................12 ESBRIET.............................................................................80 ESCAVITE..........................................................................91 ESCAVITE D......................................................................91 ESCAVITE LQ....................................................................91 escitalopram oxalate soln......................................................16 escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg..............................17 escitalopram oxalate tabs 20mg.........................................16 esgic caps.................................................................................... 1 esomeprazole sodium............................................................57 estarylla......................................................................................63 ESTRACE CREA................................................................63 estradiol/norethindrone acetate.........................................63 estradiol pttw............................................................................63 estradiol ptwk...........................................................................63 estradiol tabs............................................................................63 ethambutol hcl tabs................................................................21 ethosuximide............................................................................13 etidronate disodium................................................................72 etodolac caps, tabs.................................................................... 2 etodolac er.................................................................................. 2 etoposide inj..............................................................................25 EVOTAZ..............................................................................33 EVZIO................................................................................... 7 EXCEDRIN EXTRA STRENGTH........................................ 2 EXELON PT24...................................................................15 exemestane...............................................................................25 EXJADE...............................................................................82 EX-LAX...............................................................................54 EXTAVIA.............................................................................46 extra action cough...................................................................80 EXTRA-VIRT PLUS DHA.................................................91 EZFE FORTE......................................................................91 FABRAZYME.....................................................................50 falmina.......................................................................................63 famciclovir tabs 125mg, 250mg........................................34 famciclovir tabs 500mg........................................................34 famotidine inj 20mg/2ml.....................................................53 famotidine inj 200mg/20ml, 40mg/4ml...................53 famotidine premixed..............................................................53

Nombre del Medicamento Página # famotidine susr 40mg/5ml..................................................53 famotidine tabs 10mg...........................................................54 famotidine tabs 20mg, 40mg..............................................53 FANAPT.............................................................................29 FANAPT TITRATION PACK.............................................29 FARESTON........................................................................22 FARYDAK...........................................................................23 FASLODEX.........................................................................23 FAZACLO...........................................................................30 felbamate..................................................................................14 fenofibrate caps.......................................................................43 fenofibrate micronized...........................................................43 fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 48mg, 54mg.............43 fenofibric acid...........................................................................43 fenofibric acid dr......................................................................43 fentanyl citrate oral transmucosal........................................ 4 fentanyl pt72 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr 3 fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/ hr, 75mcg/hr.............................................................................. 3 FERAHEME.......................................................................85 ferosul.........................................................................................82 FERRIPROX........................................................................82 FERRLECIT.........................................................................85 ferrous sulfate elix 220mg/5ml...........................................82 ferrous sulfate liqd 220mg/5ml..........................................82 ferrous sulfate soln 15mg/ml...............................................86 ferrous sulfate tabs 325mg..................................................82 ferrous sulfate tbec 324mg, 325mg..................................83 FETZIMA............................................................................17 FETZIMA TITRATION PACK............................................17 FEVERALL INFANTS.......................................................... 1 fiber-lax......................................................................................55 fiber laxative..............................................................................54 fiber tabs....................................................................................55 finasteride tabs 5mg...............................................................57 FIRAZYR.............................................................................69 FIRMAGON.......................................................................68 flecainide acetate.....................................................................40 FLEET PEDIATRIC............................................................55 flintstones plus iron.................................................................91 FLORIVA.............................................................................86 floxuridine..................................................................................23 fluconazole in dextrose...........................................................19 fluconazole in nacl...................................................................19 fluconazole susr, tabs..............................................................19 flucytosine.................................................................................19

Nombre del Medicamento Página # fludarabine phosphate...........................................................23 fludrocortisone acetate tabs.................................................59 flunisolide soln 0.025%.........................................................77 fluocinolone acetonide body................................................59 fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025%..................59 fluocinolone acetonide oil 0.01%.......................................76 fluocinolone acetonide oint 0.025%..................................59 fluocinolone acetonide scalp................................................59 fluocinolone acetonide soln 0.01%....................................59 fluocinonide crea, gel, oint, soln..........................................59 fluocinonide-e..........................................................................59 fluoritab chew 0.5mg, 1mg..................................................86 fluorometholone......................................................................75 fluorouracil crea 0.5%............................................................47 fluorouracil crea 5%...............................................................47 fluorouracil external soln 2%, 5%.......................................47 fluorouracil inj 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 500mg/10ml, 5gm/100ml..............................................................................23 fluoxetine...................................................................................17 fluoxetine dr..............................................................................17 fluoxetine hcl caps, soln, tabs...............................................17 fluphenazine decanoate inj...................................................29 fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs....................................29 FLURA-DROPS SOLN 0.25MG/DROP........................86 flurbiprofen sodium................................................................75 flurbiprofen tabs........................................................................ 2 flutamide....................................................................................21 fluticasone propionate crea 0.05%....................................59 fluticasone propionate lotn 0.05%.....................................60 fluticasone propionate oint 0.005%..................................60 fluticasone propionate susp 50mcg/act............................77 fluvastatin..................................................................................43 fluvoxamine maleate...............................................................17 FOCALGIN-B....................................................................91 FOLCAL DHA....................................................................91 FOLCAPS OMEGA 3........................................................91 FOLET DHA.......................................................................91 FOLET ONE.......................................................................91 FOLIC ACID INJ.................................................................91 folic acid tabs 1mg, 800mcg................................................91 FOLIVANE-OB..................................................................91 FOLIVANE-PRX DHA NF.................................................91 FOLOTYN...........................................................................23 fomepizole.................................................................................83 fondaparinux sodium.............................................................37 FORADIL AEROLIZER......................................................79 formula em...............................................................................52 111

Nombre del Medicamento Página # FORTEO.............................................................................72 foscarnet sodium.....................................................................31 fosinopril sodium.....................................................................40 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide.............................40 fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml..........................14 fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml........................14 FOSRENOL CHEW...........................................................58 FOSRENOL PACK.............................................................58 FULLERS EARTH..............................................................86 FUNGOID TINCTURE......................................................47 furosemide inj, oral soln, tabs...............................................42 FUSILEV.............................................................................23 FUZEON.............................................................................33 FYCOMPA TABS 2MG.....................................................13 FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG....13 gabapentin caps, soln, tabs...................................................14 GABITRIL TABS 12MG, 16MG......................................14 galantamine hydrobromide cp24.......................................15 galantamine hydrobromide soln.........................................15 galantamine hydrobromide tabs.........................................15 GAMASTAN S/D..............................................................70 GAMMAPLEX INJ 2.5GM/50ML, 20GM/400ML, 5GM/100ML....................................................................70 GAMMAPLEX INJ 10GM/200ML.................................70 ganciclovir inj............................................................................31 GANIRELIX ACETATE.......................................................68 GARDASIL 9......................................................................70 GARDASIL INJ 0................................................................70 GARDASIL INJ 0................................................................70 GATTEX..............................................................................52 GAUZE PADS 2”X2”........................................................72 gavilyte-c...................................................................................55 gavilyte-g...................................................................................55 gavilyte-n/flavor pack............................................................55 GAVISCON CHEW...........................................................52 GAVISCON EXTRA STRENGTH RELIEF FORMULA....52 GAZYVA.............................................................................27 gemcitabine..............................................................................23 gemcitabine hcl........................................................................23 gemfibrozil tabs.......................................................................43 generlac.....................................................................................55 gengraf caps.............................................................................69 gengraf soln..............................................................................69 gentak.........................................................................................74 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.8mg/ml; 0.9%............................................................................................. 8 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ 112

Nombre del Medicamento Página # ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%................................................................ 7 gentamicin sulfate crea 0.1%...............................................48 gentamicin sulfate external oint 0.1%...............................48 gentamicin sulfate inj 10mg/ml....................................... 8 gentamicin sulfate inj 40mg/ml............................................ 8 gentamicin sulfate ophthalmic oint 0.3%.........................74 gentamicin sulfate ophthalmic soln 0.3%........................74 gentamicin sulfate pediatric................................................... 7 GEODON INJ.....................................................................29 geravim......................................................................................91 GERITOL COMPLETE TABS 57MG; 6100UNIT; 44MCG; 13MG; 148MG; 20MG; 400UNIT; 12MCG; 1.8MG; 6.7MCG; 0.38MG; 16MG; 86MG; 2.4MG; 20MG; 118MG; 24MCG; 36MG; 120MCG; 2MG; 1.7MG; 1MCG; 1MCG; 1.5MG; 30UNIT; 13.5MG....91 GERITOL TONIC...............................................................91 gianvi..........................................................................................63 gildagia......................................................................................63 gildess 1.5/30..........................................................................63 gildess 1/20..............................................................................63 gildess 24 fe..............................................................................63 gildess fe 1.5/30......................................................................63 gildess fe 1/20.........................................................................63 GILOTRIF............................................................................25 glatopa.......................................................................................46 GLEEVEC TABS 100MG..................................................25 GLEEVEC TABS 400MG..................................................25 glimepiride................................................................................35 glipizide er.................................................................................35 glipizide/metformin hcl..........................................................35 glipizide tabs.............................................................................35 glipizide xl..................................................................................35 GLUCAGEN DIAGNOSTIC.............................................36 GLUCAGEN HYPOKIT.....................................................36 GLUCAGON EMERGENCY KIT......................................36 glucose chew 4gm..................................................................36 glutose 15.................................................................................36 glyburide/metformin hcl........................................................35 glyburide micronized..............................................................35 glyburide tabs...........................................................................35 glycerin adult supp 2gm........................................................55 GLYCERIN DOES NOT APPLY LIQD 0, 99%, 99.5%.. 48 GLYCERIN DOES NOT APPLY LIQD 99.5%.................55 glycerin does not apply liqd 99.5%....................................55 glycerin external liqd 0, 99.5%............................................48 glycopyrrolate inj, tabs...........................................................51

Nombre del Medicamento Página # glydo............................................................................................. 6 gnp acid control 75.................................................................54 gnp acne treatment maximum strength...........................48 gnp adult aspirin low strength chew.................................... 2 gnp all day allergy childrens.................................................78 gnp allergy caps.......................................................................78 gnp antacid anti-gas..............................................................52 gnp antacid extra strength....................................................52 gnp antacid maximum strength..........................................52 gnp antacid ultra strength....................................................52 gnp antibiotic plus pramoxine..............................................48 gnp artificial tears soln 0.5%; 0.6%....................................74 gnp aspirin.................................................................................. 2 gnp b-100 complex prolonged release.............................91 gnp calcium 500 +d3.............................................................86 gnp calcium 600 +d/minerals.............................................86 gnp calcium 600 +d plus minerals.....................................86 gnp calcium plus 600 +d.......................................................86 gnp capsaicin crea...................................................................48 gnp century cardio healthformula......................................91 gnp century tabs 60mg; 0; 30mcg; 200mg; 10mg; 72mg; 400unit; 35mcg; 0.5mg; 6mcg; 18mg; 400mcg; 50mg; 2.3mg; 20mg; 5mcg; 20mg; 25mcg; 80mg; 150mcg; 2mg; 1.7mg; 2mg; 75mcg; 10mcg; 45mcg; 55mcg; 10mcg; 1.5mg; 30unit; 3500unit; 11mg.........91 gnp century ultimate mens complete................................91 gnp century ultimate mens senior formula......................91 gnp century ultimate womens complete...........................91 gnp century ultimate womens senior formula.................91 gnp childrens chewables/extra c..........................................91 gnp childrens chewables/iron..............................................91 GNP CHILDRENS COMPLETE CHEWABLES..............91 gnp clotrimazole 3..................................................................58 gnp ear drops...........................................................................76 gnp ear systems.......................................................................76 gnp fiber-caps..........................................................................55 gnp fiber therapy.....................................................................55 GNP GLYCERIN DOES NOT APPLY LIQD.....................48 gnp glycerin external liqd.......................................................48 gnp glycerin infant..................................................................55 gnp hair/skin/nails tabs 0; 0; 50mg; 0; 10mg; 25mcg; 15mg; 73mg; 50unit; 25mg; 0; 25mcg; 3.5mg; 10mg; 3.3mg; 25mcg; 0; 0; 0; 10mg; 0; 0; 0; 0; 20mg; 0.6mg; 7.5mg; 0; 10mg; 0; 54mg; 150mcg; 897mcg; 6.5mg; 5mg; 10mg; 0; 0; 50mg; 5mg; 0; 25unit; 7.2mg; 0; 2500unit; 0.5mg....................................................................92 gnp healthy eyes......................................................................92

Nombre del Medicamento Página # gnp healthy eyes supervision................................................92 gnp hydrocortisone crea 0.5%.............................................48 gnp iron......................................................................................83 gnp k-pec...................................................................................52 gnp lice solution kit.................................................................48 gnp lice treatment...................................................................48 gnp little ones childrens.........................................................92 gnp loratadine syrp.................................................................78 gnp masanti maximum strength.........................................52 gnp masanti regular strength..............................................52 gnp mega multi for men........................................................92 gnp mega multi for women..................................................92 gnp miconazole 3 combination pack.................................58 gnp miconazorb af..................................................................48 gnp milk of magnesia.............................................................55 gnp nasal moisturizing...........................................................80 gnp natural fiber caps............................................................55 gnp natural fiber powd 28%, 28.3%, 48.57%................55 gnp natural vegetable............................................................55 gnp nicotine polacrilex............................................................. 7 gnp norwegian cod liver oil...................................................92 gnp one daily mens health 50+...........................................92 gnp one daily mens health/lycopene tabs 90mg; 0; 30mcg; 210mg; 5mg; 400unit; 120mcg; 2mg; 18mcg; 400mcg; 600mcg; 120mg; 2mg; 16mg; 20mcg; 100mg; 3mg; 1.7mg; 105mcg; 1.2mg; 45unit; 3500unit; 15mg.....................................................................92 gnp one daily womens health..............................................92 gnp one daily womens health 50+.....................................92 gnp one daily womens metabolism support tabs 60mg; 0; 30mcg; 120mg; 300mg; 5mg; 800unit; 120mcg; 2mg; 9.5mcg; 18mg; 400mcg; 50mg; 50mg; 2mg; 10mg; 25mcg; 3.2mg; 2.7mg; 20mcg; 2.4mg; 22.5unit; 2500unit; 15mg.....................................................................92 gnp pediatric electrolyte soln 35meq/l; 20gm/l; 5gm/l; 20meq/l; 45meq/l..................................................................86 GNP PRENATAL...............................................................92 gnp senna-lax...........................................................................55 gnp senna plus.........................................................................55 gnp terbinafine hydrochloride.............................................48 gnp therapeutic-m tabs 90mg; 0; 30mcg; 150mcg; 40mg; 10mg; 7.5mg; 400unit; 50mcg; 2mg; 12mcg; 9mg; 400mcg; 100mg; 2mg; 20mg; 5mcg; 31mg; 28mcg; 7.5mg; 150mcg; 6mg; 3.4mg; 2mg; 10mcg; 75mcg; 70mcg; 10mcg; 3mg; 60unit; 5000unit; 15mg.. 92 gnp triple antibiotic.................................................................48 113

Nombre del Medicamento Página # gnp tussin dm...........................................................................80 gnp tussin dm cough..............................................................80 GNP VITAMIN D-400......................................................86 gnp zoochews gummies........................................................92 goodsense all day allergy.......................................................78 goodsense pain & fever childrens.......................................... 1 granisetron hcl tabs................................................................18 griseofulvin microsize.............................................................19 griseofulvin ultramicrosize....................................................19 guaifenesin-dm.......................................................................80 guanfacine er............................................................................45 guanidine hcl............................................................................20 HALAVEN..........................................................................23 halobetasol propionate..........................................................60 haloperidol conc, tabs............................................................29 haloperidol decanoate...........................................................29 haloperidol lactate..................................................................29 HARVONI..........................................................................31 HAVRIX..............................................................................70 heartburn relief tabs 10mg..................................................54 heather.......................................................................................66 hecoria.......................................................................................69 HEMENATAL OB..............................................................92 HEMENATAL OB + DHA.................................................92 HEMORRHOIDAL OINT 14%; 71.9%; 0.25%; 3%...48 hemorrhoidal supp 88.7%; 0.25%.....................................48 heparin sodium/d5w..............................................................37 heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml..............37 heparin sodium/nacl 0.9%...................................................37 heparin sodium/nacl 0.45%.................................................37 heparin sodium/sodium chloride 0.9%.............................37 heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix...............37 hepatamine...............................................................................86 HERCEPTIN.......................................................................23 HETLIOZ............................................................................82 HEXALEN..........................................................................21 HIBERIX..............................................................................70 hm acid reducer tabs 75mg.................................................54 hm allergy complete childrens.............................................78 hm antacid/antigas.................................................................52 hm anti-nausea.......................................................................52 hm antioxidant vitamins........................................................92 hm aspirin................................................................................... 2 hm cetirizine hcl childrens.....................................................78 HM COMPLETE................................................................92 hm double antibiotic..............................................................48 114

Nombre del Medicamento Página # hm earwax removal aid..........................................................76 hm fiber caps............................................................................55 hm fiber powd 48.57%..........................................................55 HM GLUCOSE...................................................................36 hm nasal decongestant..........................................................80 HM ONE DAILY WOMENS..............................................92 hm povidone-iodine...............................................................48 hm saline nasal spray.............................................................80 hm stomach relief chew.........................................................52 hm triple antibiotic..................................................................48 hm triple antibiotic plus maximum strength....................48 hm tussin adult cough & chest congestion dm................80 hm vitamin b complex/vitamin c...................................93 HONEY BEARS.................................................................93 HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 20MG/0.4ML.................69 HUMIRA INJ 40MG/0.8ML............................................69 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK...................................................................................69 HUMIRA PEN....................................................................69 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER................69 HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER............................69 humist........................................................................................80 hydralazine hcl inj, tabs..........................................................44 hydrochlorothiazide caps, tabs............................................43 hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 10mg/15ml................................................................................ 4 hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg............................................... 4 hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln.................... 4 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg.................................. 4 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg........................................................................................... 4 hydrocodone/ibuprofen........................................................... 4 hydrocortisone/acetic acid....................................................76 hydrocortisone/aloe crea 0; 0.5%.......................................48 HYDROCORTISONE/ALOE CREA 0; 1%......................48 hydrocortisone butyrate crea, oint, soln............................60 hydrocortisone butyrate (lipophilic)....................................60 hydrocortisone crea 0.5%.....................................................48 hydrocortisone crea 2.5%.....................................................60 hydrocortisone enem 100mg/60ml..................................60 hydrocortisone in absorbase................................................60 hydrocortisone lotn 2.5%.....................................................60 hydrocortisone oint 1%.........................................................48 hydrocortisone oint 1%, 2.5%.............................................60 hydrocortisone tabs 10mg, 20mg, 5mg...........................60

Nombre del Medicamento Página # hydrocortisone valerate.........................................................60 hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 500mg/50ml............................................................................. 5 hydromorphone hcl liqd.......................................................... 4 hydromorphone hcl tabs 2mg............................................... 5 hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg.................................... 5 hydro skin maximum strength.............................................48 HYDROXOCOBALAMIN.................................................93 hydroxychloroquine sulfate tabs..........................................27 hydroxyurea caps.....................................................................22 hydroxyzine hcl inj...................................................................78 IBRANCE...........................................................................23 ibudone tabs 5mg; 200mg..................................................... 5 ibuprofen susp............................................................................ 2 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg............................ 2 ICAPS AREDS FORMULA...............................................93 icaps mv.....................................................................................93 ICLUSIG TABS 15MG......................................................25 ICLUSIG TABS 45MG......................................................25 idarubicin hcl............................................................................23 ifosfamide..................................................................................23 ifosfamide/mesna...................................................................21 ILARIS.................................................................................70 ILEVRO...............................................................................75 IMBRUVICA.......................................................................25 imipenem/cilastatin................................................................10 imipramine hcl tabs................................................................17 imiquimod crea........................................................................48 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.).............................................70 inatal advance..........................................................................93 inatal ultra.................................................................................93 INCRELEX..........................................................................61 indapamide tabs......................................................................43 INFANRIX...........................................................................70 infants pain relief susp 80mg/0.8ml.................................... 1 INFED.................................................................................86 infuvite adult.............................................................................93 infuvite pediatric......................................................................93 INLYTA TABS 1MG...........................................................25 INLYTA TABS 5MG...........................................................25 INSTA-GLUCOSE.............................................................36 INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2”.72 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16”.73 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2”.. 73 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16”...73 INSUPEN 33GX4MM......................................................73 INTELENCE TABS 25MG................................................32

Nombre del Medicamento Página # INTELENCE TABS 100MG, 200MG.............................32 intralipid inj 20gm/100ml....................................................86 INTRALIPID INJ 30GM/100ML.....................................86 INTRON A INJ 10MU/ML, 6000000UNIT/ML...........23 INTRON A INJ 18MU, 50MU.........................................31 INTRON A W/DILUENT...................................................23 introvale.....................................................................................63 INTUNIV............................................................................45 INVANZ INJ 1GM..............................................................10 INVANZ INJ 1GM..............................................................10 INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML.....................29 INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML........................29 INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML...................29 INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML...........................30 INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML.....................30 INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG...............................30 INVEGA TB24 6MG.........................................................30 INVIRASE...........................................................................33 INVOKAMET.....................................................................36 INVOKANA TABS 100MG..............................................36 INVOKANA TABS 300MG..............................................36 IPOL INACTIVATED IPV..................................................70 ipratropium bromide/albuterol sulfate..............................78 ipratropium bromide inhalation soln.................................78 ipratropium bromide nasal soln..........................................78 irbesartan..................................................................................39 irbesartan/hydrochlorothiazide...........................................39 irinotecan..................................................................................23 ISENTRESS CHEW...........................................................32 ISENTRESS PACK.............................................................32 ISENTRESS TABS..............................................................32 isoniazid inj...............................................................................21 isoniazid syrp, tabs..................................................................21 ISOPROPYL ALCOHOL WIPES........................................ 8 ISOPTO CARPINE............................................................76 isosorbide dinitrate er.............................................................44 isosorbide dinitrate tabs........................................................44 isosorbide mononitrate..........................................................44 isosorbide mononitrate er.....................................................44 isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9%............................. 8 isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; 0.9%............................................................................................. 8 isradipine...................................................................................42 ISTODAX............................................................................24 itraconazole caps.....................................................................19 ivermectin tabs.........................................................................27 i-vite............................................................................................93 115

Nombre del Medicamento Página # i-vite protect.............................................................................93 IXEMPRA KIT....................................................................24 IXIARO...............................................................................70 JAKAFI................................................................................25 jantoven.....................................................................................37 JANUMET..........................................................................36 JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG..........................36 JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG 36 JANUVIA............................................................................36 jencycla......................................................................................66 JENTADUETO....................................................................36 JEVTANA............................................................................24 jinteli...........................................................................................63 jolessa.........................................................................................63 jolivette.......................................................................................66 junel 1.5/30..............................................................................63 junel 1/20..................................................................................63 junel fe 1.5/30.........................................................................63 junel fe 1/20.............................................................................63 junel fe 24.................................................................................63 KABIVEN............................................................................86 KADCYLA..........................................................................24 KALETRA SOLN...............................................................33 KALETRA TABS 100MG; 25MG....................................33 KALETRA TABS 200MG; 50MG....................................33 KALYDECO PACK..............................................................79 KALYDECO TABS..............................................................79 kao-tin caps 240mg...............................................................55 kao-tin susp 262mg/15ml...................................................52 KARAYA GUM...................................................................73 kariva..........................................................................................63 kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring.....................................................86 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9%.......................................................86 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45%.....................................................86 kcl 0.15%/d5w/lr.....................................................................86 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2%.....................................................86 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9%.....................................................86 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45%..................................................86 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225%...............................................86 kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45%...............................................86 kelnor 1/35...............................................................................63 ketoconazole crea, sham, tabs.............................................19 ketoprofen caps......................................................................... 2 ketoprofen er.............................................................................. 2 ketorolac tromethamine........................................................75 KEYTRUDA........................................................................27 116

Nombre del Medicamento Página # kids vitamins complete...........................................................93 kids vitamins plus iron............................................................93 KIMONO MICRO THIN...................................................73 KINRIX................................................................................71 kionex powd..............................................................................83 kionex susp................................................................................83 klor-con 8..................................................................................86 klor-con 10...............................................................................86 klor-con m10...........................................................................86 klor-con m20...........................................................................86 konsyl caps................................................................................55 KONSYL-D POWD...........................................................55 konsyl powd 28.3%, 30.9%..................................................55 KONSYL POWD 100%, 60.3%, 71.67%.....................55 KORLYM.............................................................................36 kp calcium 600+d tabs..........................................................86 kp hydrocortisone...................................................................48 kp mens daily formula............................................................93 KP PRENATAL MULTIVITAMINS....................................93 kurvelo........................................................................................63 KUVAN PACK 100MG.....................................................50 KUVAN PACK 500MG.....................................................50 KUVAN TBSO....................................................................50 KYNAMRO.........................................................................44 labetalol hcl inj.........................................................................41 labetalol hcl tabs......................................................................41 lactated ringers dextrose 5% viaflex...................................86 lactated ringers viaflex...........................................................86 lactulose soln............................................................................55 lamivudine soln 10mg/ml.....................................................32 lamivudine tabs 100mg........................................................31 lamivudine tabs 150mg, 300mg........................................33 lamivudine/zidovudine...........................................................32 lamotrigine chew, tabs...........................................................14 larin 1.5/30..............................................................................63 larin 1/20..................................................................................63 larin fe 1.5/30..........................................................................63 larin fe 1/20..............................................................................63 latanoprost................................................................................73 LATUDA.............................................................................30 laxative supp.............................................................................55 leena...........................................................................................63 leflunomide...............................................................................70 LENVIMA 10MG DAILY DOSE.......................................25 LENVIMA 14MG DAILY DOSE.......................................26 LENVIMA 20MG DAILY DOSE.......................................26 LENVIMA 24MG DAILY DOSE.......................................26

Nombre del Medicamento Página # lessina.........................................................................................63 letrozole.....................................................................................25 leucovorin calcium inj 100mg, 200mg, 350mg, 500mg, 50mg..........................................................................................24 leucovorin calcium tabs.........................................................24 LEUKERAN........................................................................21 LEUKINE INJ 250MCG....................................................38 leuprolide acetate inj..............................................................68 levalbuterol hcl nebu..............................................................79 levalbuterol nebu.....................................................................79 LEVEMIR............................................................................37 LEVEMIR FLEXTOUCH....................................................37 levetiracetam inj 500mg/5ml..............................................13 levetiracetam inj 1000mg/100ml; 750mg/100ml, 1500mg/100ml; 540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml........................................................................13 levetiracetam oral soln, tabs.................................................13 levobunolol hcl.........................................................................76 levocarnitine.............................................................................83 levocetirizine dihydrochloride soln.....................................78 levocetirizine dihydrochloride tabs.....................................78 levofloxacin in d5w..................................................................12 levofloxacin inj 25mg/ml.......................................................12 levofloxacin ophthalmic soln 0.5%.....................................74 levofloxacin oral soln 25mg/ml...........................................12 levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 750mg......................12 levoleucovorin calcium..........................................................24 levonest......................................................................................63 levonorgestrel...........................................................................66 levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; 0..................64 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0..........................64 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 20mcg; 0.1mg.........................................................................64 levora 0.15/30-28.................................................................64 levothyroxine sodium inj 100mcg, 500mcg....................67 levothyroxine sodium inj 200mcg.......................................67 levothyroxine sodium tabs....................................................67 levoxyl.........................................................................................67 LEXIVA...............................................................................33 lice treatment creme rinse....................................................48 LICIDE LIQD......................................................................28 lidocaine hcl external soln 4%................................................ 6 lidocaine hcl gel 2%.................................................................. 6 lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5%................................................... 6 lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4%.................................................. 6 lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml..................................40 lidocaine hcl jelly........................................................................ 6

Nombre del Medicamento Página # lidocaine hcl mouth/throat soln 4%..................................... 6 lidocaine oint.............................................................................. 6 lidocaine/prilocaine crea......................................................... 6 lidocaine/prilocaine kit............................................................. 6 lidocaine ptch............................................................................. 6 lidocaine viscous........................................................................ 6 lidocream...................................................................................48 lindane lotn, sham...................................................................28 linezolid inj................................................................................... 8 linezolid tabs............................................................................... 8 liothyronine sodium tabs.......................................................67 lipoflavovit.................................................................................93 LIPOSYN III........................................................................86 liquitears....................................................................................74 lisinopril.....................................................................................40 lisinopril/hydrochlorothiazide..............................................40 lithium........................................................................................35 lithium carbonate caps, tabs................................................35 lithium carbonate er...............................................................35 little noses saline......................................................................80 lomedia 24 fe...........................................................................64 lomustine...................................................................................21 loperamide hcl caps................................................................52 loperamide hcl liqd, susp.......................................................52 lopreeza.....................................................................................64 lorazepam inj 2mg/ml............................................................35 lorazepam inj 4mg/ml............................................................35 lorazepam intensol..................................................................35 lorazepam tabs........................................................................35 lorcet............................................................................................. 5 lorcet hd....................................................................................... 5 lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg......................................... 5 loryna.........................................................................................64 losartan potassium/hydrochlorothiazide..........................39 losartan potassium tabs 25mg, 50mg..............................39 losartan potassium tabs 100mg.........................................39 lovastatin...................................................................................43 LOVAZA.............................................................................44 low-ogestrel..............................................................................64 loxapine succinate caps..........................................................29 lubrifresh p.m...........................................................................74 LUMIGAN SOLN 0.01%.................................................73 LUMIZYME........................................................................51 LUPRON DEPOT..............................................................68 LUPRON DEPOT-PED.....................................................68 lutera...........................................................................................64 LYNPARZA.........................................................................24 117

Nombre del Medicamento Página # LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG...................................................................13 LYRICA CAPS 225MG, 300MG.....................................13 LYRICA SOLN....................................................................13 LYSODREN........................................................................67 lyza..............................................................................................66 maalox advanced maximum strength susp......................52 MAGNEBIND 300............................................................58 magnesium oxide tabs 241.3mg, 400mg........................53 magnesium sulfate inj 40mg/ml, 50%, 80mg/ml..........86 magnesium sulfate inj 50%..................................................86 malathion lotn..........................................................................28 MANGANESE TRACE METAL........................................87 mapap caps................................................................................ 1 maprotiline hcl.........................................................................17 margesic...................................................................................... 1 marlissa.....................................................................................64 MARPLAN.........................................................................16 MATULANE.......................................................................21 matzim la...................................................................................42 meclizine hcl chew 25mg......................................................53 meclizine hcl tabs 12.5mg, 25mg......................................18 meclofenamate sodium caps................................................. 3 medroxyprogesterone acetate inj, tabs..............................66 mefloquine hcl..........................................................................27 megestrol acetate susp 40mg/ml.......................................66 megestrol acetate tabs...........................................................66 MEKINIST TABS 0.5MG..................................................26 MEKINIST TABS 2MG......................................................26 meloxicam susp, tabs................................................................ 3 melphalan hydrochloride......................................................21 MENACTRA......................................................................71 MENEST.............................................................................64 MENOMUNE-A/C/Y/W-135........................................71 MENVEO............................................................................71 MEPHYTON......................................................................93 MEPRON...........................................................................27 mercaptopurine tabs..............................................................22 meropenem..............................................................................11 mesalamine enem, kit............................................................71 mesna.........................................................................................24 MESNEX TABS..................................................................24 MESTINON SYRP.............................................................20 MESTINON TIMESPAN...................................................20 metadate er...............................................................................45 metamucil multihealth fiber powd 58.6%........................55 metamucil powd 28.3%........................................................55 118

Nombre del Medicamento Página # metamucil smooth texture powd.........................................55 metaproterenol sulfate syrp, tabs........................................79 metformin hcl er......................................................................36 metformin hcl tabs..................................................................36 methadone hcl conc................................................................. 3 methadone hcl inj...................................................................... 3 methadone hcl oral soln.......................................................... 3 methadone hcl tabs.................................................................. 3 methadone hcl tbso.................................................................. 3 methadose conc........................................................................ 3 methadose sugar-free............................................................. 3 methadose tbso......................................................................... 4 methazolamide........................................................................42 methenamine hippurate.......................................................... 8 methimazole tabs....................................................................68 methotrexate sodium inj 1gm/40ml, 1gm.......................69 methotrexate sodium inj 25mg/ml.....................................69 methotrexate tabs...................................................................69 methoxsalen caps....................................................................48 methscopolamine bromide...................................................51 methyclothiazide tabs............................................................43 METHYLCELLULOSE GEL 2%........................................55 methylergonovine maleate...................................................58 methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 20mg........................45 methylphenidate hcl sr...........................................................45 methylphenidate hcl tabs......................................................45 methylprednisolone acetate inj............................................60 methylprednisolone dose pack............................................60 methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg, 125mg, 40mg........................................................................60 methylprednisolone tabs.......................................................60 metipranolol.............................................................................76 metoclopramide hcl inj, oral soln, tabs..............................53 metolazone...............................................................................43 metoprolol/hydrochlorothiazide.........................................41 metoprolol succinate er.........................................................41 metoprolol tartrate inj, tabs..................................................41 METRO IV............................................................................ 8 metronidazole caps 375mg................................................... 9 metronidazole crea 0.75%...................................................48 metronidazole gel 0.75%, 1%.............................................48 metronidazole in nacl 0.79%................................................. 9 metronidazole lotn 0.75%....................................................48 metronidazole tabs 250mg, 500mg................................... 9 metronidazole vaginal.............................................................. 9 mexiletine hcl............................................................................40 MIACALCIN INJ.................................................................72

Nombre del Medicamento Página # mi-acid.......................................................................................53 mi-acid maximum strength..................................................53 miconazole 3 combination pack.........................................58 miconazole 3 combo pack....................................................58 miconazole 7............................................................................58 miconazole nitrate external crea 2%..................................48 miconazole nitrate supp 100mg.........................................58 miconazole nitrate vaginal crea 2%...................................58 microgestin 1.5/30.................................................................64 microgestin 1/20....................................................................64 microgestin fe...........................................................................64 microgestin fe 1.5/30............................................................64 micro guard..............................................................................48 micronized colestipol hcl.......................................................44 midodrine hcl...........................................................................39 MIGERGOT........................................................................20 milk of magnesia susp 1200mg/15ml, 400mg/5ml, 7.75%.........................................................................................55 MILLIPRED........................................................................60 MILLIPRED DP..................................................................60 milltrium senior........................................................................93 mimvey.......................................................................................64 mimvey lo..................................................................................64 miniprin low dose...................................................................... 3 minitran.....................................................................................44 minocycline hcl caps...............................................................12 minoxidil tabs...........................................................................44 mintox.........................................................................................53 mintox maximum strength....................................................53 mintox plus................................................................................53 mirtazapine...............................................................................16 mirtazapine odt........................................................................16 misoprostol...............................................................................57 mitomycin.................................................................................24 mitoxantrone hcl......................................................................24 M-M-R II............................................................................71 modafinil tabs 100mg...........................................................82 modafinil tabs 200mg...........................................................82 moderiba tabs..........................................................................31 moexipril hcl..............................................................................40 moexipril/hydrochlorothiazide............................................40 mometasone furoate crea, oint, soln.................................60 mono-linyah.............................................................................64 mononessa................................................................................64 montelukast sodium...............................................................78 morgidox 1x100mg caps......................................................12 morgidox 2x100mg caps......................................................12

Nombre del Medicamento Página # morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 90mg................ 4 morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg................................................................. 4 morphine sulfate er cp24 120mg.................................... 4 morphine sulfate er tbcr.......................................................... 4 morphine sulfate inj.................................................................. 5 morphine sulfate oral soln 10mg/5ml................................ 5 morphine sulfate oral soln 20mg/5ml................................ 5 morphine sulfate oral soln 20mg/ml................................... 5 morphine sulfate tabs.............................................................. 5 mucus relief childrens............................................................80 MULTAQ............................................................................40 multi-delyn...............................................................................93 MULTI-DELYN/IRON.......................................................93 multilex.......................................................................................94 multilex-t&m.............................................................................94 multiple vitamins/womens tabs 60mg; 0; 450mg; 6mcg; 400mcg; 27mg; 20mg; 10mg; 2mg; 1.7mg; 1.5mg; 5000unit; 400unit; 30unit; 15mg.....................................94 multivital platinum tabs 60mg; 0; 30mcg; 200mg; 10mg; 72mg; 400unit; 150mcg; 2mg; 25mcg; 18mg; 400mcg; 250mcg; 300mcg; 100mg; 2mg; 20mg; 5mcg; 48mg; 10mcg; 80mg; 150mcg; 2mg; 1.7mg; 2mg; 150mcg; 10mcg; 75mcg; 20mcg; 1.5mg; 45unit; 3500unit; 15mg.....................................................................94 multi vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 1mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit...................................................................................93 multi-vitamin/fluoride/iron soln 35mg/ml; 400unit/ ml; 5unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml................................93 multi-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ ml; 5unit/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml........................................................94 multivitamin with fluoride chew 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.25mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit, 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.5mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit.........................................................................................94 multi-vit/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml..........................................................93 multi-vit/iron/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml.....................................93 mult-vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.5mg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1.05mg; 119

Nombre del Medicamento Página # 2500unit; 15unit....................................................................93 mupirocin..................................................................................49 mupirocin calcium..................................................................49 MURO 128 SOLN............................................................74 MUSTARGEN....................................................................21 mvc-fluoride.............................................................................94 M.V.I. PEDIATRIC..............................................................93 mycophenolate mofetil..........................................................69 MYKIDZ IRON...................................................................94 myorisan caps 10mg, 20mg, 40mg..................................49 MYRBETRIQ......................................................................57 myzilra........................................................................................64 nabumetone............................................................................... 3 nadolol/bendroflumethiazide..............................................41 nadolol tabs..............................................................................41 NAGLAZYME....................................................................51 nalbuphine hcl inj...................................................................... 5 NALLPEN/DEXTROSE INJ 0; 1GM/50ML...................11 NALLPEN ISO-OSMOTIC IN DEXTROSE....................11 naloxone hcl inj.......................................................................... 7 naltrexone hcl tabs.................................................................... 6 NAMENDA SOLN............................................................15 NAMENDA TABS..............................................................15 NAMENDA TITRATION PAK...........................................15 NAMENDA XR..................................................................15 NAMENDA XR TITRATION PACK..................................15 naphazoline hcl........................................................................74 naproxen dr................................................................................. 3 naproxen sodium tabs 275mg, 550mg.............................. 3 naproxen susp, tabs................................................................... 3 naratriptan hcl.........................................................................20 nasal moisturizing spray........................................................81 NASCOBAL.......................................................................94 NATACHEW CHEW 120MG; 2700UNIT; 400UNIT; 12MCG; 0; 0; 1MG; 28MG; 20MG; 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT...................................................................94 NATALVIRT 90 DHA.........................................................94 NATALVIRT CA..................................................................94 nateglinide.................................................................................36 NATPARA..........................................................................73 natural balance tears..............................................................74 natural fiber therapy powd 30.9%, 48.57%....................55 natures tears soln 0.4%.........................................................74 NEBUPENT.......................................................................27 necon 0.5/35-28....................................................................64 necon 1/35...............................................................................64 NECON 1/50-28.............................................................64 120

Nombre del Medicamento Página # necon 7/7/7.............................................................................64 NECON 10/11-28...........................................................64 nefazodone hcl.........................................................................17 neomycin/bacitracin/polymyxin..........................................74 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone............74 neomycin/polymyxin/dexamethasone...............................74 neomycin/polymyxin/gramicidin.........................................74 neomycin/polymyxin/hc........................................................76 neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml.............................................74 neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml.....................................................76 neomycin sulfate....................................................................... 8 neo-polycin...............................................................................74 NEPHRAMINE..................................................................87 NEPHRONEX LIQD..........................................................94 NESTABS...........................................................................94 NESTABS DHA..................................................................94 NEUMEGA.........................................................................38 NEUPOGEN......................................................................38 NEUPRO............................................................................28 NEVANAC..........................................................................75 nevirapine..................................................................................32 nevirapine er.............................................................................32 NEXA PLUS CAPS 28MG; 0; 250MCG; 660MG; 160MG; 0; 800UNIT; 350MG; 55MG; 29MG; 1.25MG; 25MG; 30UNIT...............................................94 NEXAVAR...........................................................................26 niacin er.....................................................................................44 nicardipine hcl caps................................................................42 nicorelief gum............................................................................. 7 nicotine polacrilex gum............................................................ 7 nicotine pt24.............................................................................. 7 nicotine transdermal system kit............................................ 7 nicotine transdermal system pt24 21mg/24hr, 7mg/24hr................................................................................... 7 NICOTROL NS.................................................................... 7 nikki.............................................................................................64 NILANDRON.....................................................................21 NIPENT..............................................................................24 nisoldipine.................................................................................42 nisoldipine er............................................................................42 nitrofurantoin macrocrystals................................................. 9 nitrofurantoin monohydrate.................................................. 9 nitrofurantoin susp................................................................... 9 nitroglycerin inj........................................................................44 nitroglycerin lingual................................................................44

Nombre del Medicamento Página # nitroglycerin transdermal.....................................................44 NITROSTAT.......................................................................44 nora-be......................................................................................66 NORDITROPIN FLEXPRO INJ 10MG/1.5ML, 15MG/1.5ML, 5MG/1.5ML...........................................61 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN..................................61 norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg......................................................64 norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg......................................................64 norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 5mcg; 1mg. 64 norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg.............................................................................................64 norethindrone acetate tabs..................................................66 norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate......64 norethindrone tabs.................................................................66 norgestimate/ethinyl estradiol.............................................65 NORINYL 1+50................................................................65 norlyroc......................................................................................66 NORTHERA.......................................................................42 nortrel 0.5/35 (28).................................................................65 nortrel 1/35..............................................................................65 nortrel 7/7/7............................................................................65 nortriptyline hcl caps, soln....................................................17 NORVIR..............................................................................33 novaferrum pediatric multivitamin/iron...........................94 NOVOLIN 70/30..............................................................37 NOVOLIN N......................................................................37 NOVOLIN R.......................................................................37 NOVOLOG........................................................................37 NOVOLOG FLEXPEN.......................................................37 NOVOLOG MIX 70/30....................................................37 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN.............37 NOVOLOG PENFILL........................................................37 NOXAFIL INJ......................................................................19 NOXAFIL SUSP, TBEC......................................................19 NUEDEXTA........................................................................45 NULOJIX.............................................................................69 NUPERCAINAL.................................................................49 NUTRISOURCE FIBER POWD........................................55 nyamyc.......................................................................................19 nystatin crea, oint, powd, susp, tabs...................................19 nystop.........................................................................................19 OB COMPLETE/DHA......................................................95 OB COMPLETE ONE.......................................................94 OB COMPLETE PETITE...................................................94

Nombre del Medicamento Página # OB COMPLETE PREMIER...............................................94 O-CAL PRENATAL...........................................................94 ocean for kids...........................................................................81 OCEAN NASAL SPRAY....................................................81 ocella..........................................................................................65 octreotide acetate...................................................................68 ocutabs.......................................................................................95 ocuvite........................................................................................95 ofloxacin ophthalmic soln 0.3%..........................................74 ofloxacin otic soln 0.3%.........................................................76 ofloxacin tabs 400mg............................................................12 OGESTREL........................................................................65 olanzapine/fluoxetine.............................................................17 olanzapine inj...........................................................................30 olanzapine odt..........................................................................30 olanzapine tabs 2.5mg..........................................................30 olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg, 7.5mg.......30 olopatadine hcl........................................................................78 omega-3-acid ethyl esters...................................................44 omeprazole cpdr 10mg.........................................................57 omeprazole cpdr 20mg.........................................................57 omeprazole cpdr 40mg.........................................................57 OMNICAP.........................................................................95 ONCASPAR.......................................................................24 ONCOVITE........................................................................95 ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml....................18 ondansetron hcl oral soln......................................................18 ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg.........................................18 ondansetron hcl tabs 24mg.................................................18 ondansetron odt......................................................................18 ONE-A-DAY CHOLESTEROL PLUS..............................95 one-a-day teen advantage for her......................................95 ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE FOR HIM.................95 ONE-A-DAY WOMENS FORMULA..............................95 one daily adults 50+...............................................................95 one daily complete..................................................................95 one daily for women...............................................................95 ONFI SUSP........................................................................14 ONFI TABS 10MG, 20MG..............................................14 OPDIVO.............................................................................27 operand scrub..........................................................................49 OPSUMIT...........................................................................80 oralone.......................................................................................46 oralyte........................................................................................87 ORAP.................................................................................29 ORA-PLUS........................................................................73 ORA-SWEET SF................................................................73 121

Nombre del Medicamento Página # ORA-SWEET SYRP 5%; 4%; 54%................................73 ORFADIN...........................................................................51 orsythia......................................................................................65 oxacillin sodium inj 2gm........................................................11 oxacillin sodium inj 10gm, 1gm...........................................11 oxaliplatin..................................................................................24 oxandrolone tabs 2.5mg.......................................................61 oxandrolone tabs 10mg........................................................61 oxaprozin..................................................................................... 3 oxcarbazepine..........................................................................14 OXSORALEN.....................................................................49 oxybutynin chloride er tb24 5mg........................................57 oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg.......................57 oxybutynin chloride syrp........................................................57 oxybutynin chloride tabs........................................................57 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg........... 5 oxycodone/aspirin..................................................................... 5 oxycodone hcl caps................................................................... 5 oxycodone hcl conc................................................................... 5 oxycodone hcl soln.................................................................... 5 oxycodone hcl tabs 5mg.......................................................... 5 oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 30mg.............. 5 oxycodone/ibuprofen............................................................... 5 oysco 500+d chew..................................................................87 oyster shell calcium 500........................................................87 oyster shell calcium/vitamin d tabs 200unit; 500mg....87 oyster shell/vitamin d.............................................................87 pacerone....................................................................................40 paclitaxel....................................................................................24 pain & fever childrens chew, soln........................................... 1 PAIRE OB...........................................................................95 pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 6mg/ml...........72 pamidronate disodium inj 30mg, 90mg/10ml, 90mg.72 pancrelipase.............................................................................51 PANRETIN.........................................................................27 pantoprazole sodium inj........................................................57 pantoprazole sodium tbec 20mg........................................57 pantoprazole sodium tbec 40mg........................................57 paricalcitol caps.......................................................................72 paricalcitol inj...........................................................................72 paroex.........................................................................................46 paromomycin sulfate............................................................... 8 paroxetine hcl...........................................................................17 PASER.................................................................................21 PATADAY............................................................................75 PATANOL...........................................................................75 122

Nombre del Medicamento Página # PAXIL SUSP.......................................................................17 PAZEO................................................................................75 PEDIA-LAX........................................................................56 PEDIARIX...........................................................................71 pediatric electrolyte soln 35meq/l; 30meq/l; 25gm/l; 20meq/l; 45meq/l..................................................................87 pedi-boro soak paks...............................................................49 PEDVAX HIB......................................................................71 peg 3350/electrolytes............................................................56 peg-3350/electrolytes...........................................................56 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl.............................56 PEGANONE......................................................................14 PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML.................................31 PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML, 150MCG/0.5ML, 80MCG/0.5ML.................................................................31 PEG-INTRON REDIPEN..................................................31 penicillin g potassium inj 20000000unit, 5000000unit. 11 penicillin g procaine................................................................11 penicillin g sodium..................................................................11 penicillin v potassium.............................................................11 PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM................73 PENTACEL.........................................................................71 PENTAM 300....................................................................27 pentoxifylline cr........................................................................42 pentoxifylline er........................................................................42 peptic relief chew 262mg.....................................................53 PEPTO-BISMOL CHEW..................................................53 PEPTO-BISMOL INSTACOOL........................................53 PEPTO-BISMOL TO-GO................................................53 peri-colace................................................................................56 periguard...................................................................................49 PERIKABIVEN...................................................................87 perindopril erbumine.............................................................40 periogard...................................................................................46 PERJETA.............................................................................24 permethrin crea 5%................................................................28 permethrin lotn 1%................................................................49 perphenazine/amitriptyline..................................................17 perphenazine tabs...................................................................29 phenadoz supp 12.5mg........................................................18 phenadoz supp 25mg............................................................18 phenelzine sulfate tabs...........................................................16 phenergan supp.......................................................................18 phenobarbital elix....................................................................14 phenobarbital tabs..................................................................14 phenytoin chew, susp.............................................................15

Nombre del Medicamento Página # phenytoin sodium extended..................................................14 phenytoin sodium inj..............................................................14 philith.........................................................................................65 PHOSPHOLINE IODIDE..................................................76 pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4%.........................................76 pilocarpine hcl tabs 7.5mg...................................................46 pilocarpine hydrochloride.....................................................46 pimtrea.......................................................................................65 pindolol......................................................................................41 pink bismuth chew..................................................................53 pin-x susp..................................................................................27 pioglitazone hcl........................................................................36 pioglitazone hcl-glimepiride.................................................36 pioglitazone hcl/metformin hcl............................................36 piperacillin sodium/ tazobactam sodium..........................11 piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 2gm; 0.25gm 11 piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm, 4gm; 0.5gm..........................................................11 pirmella 1/35...........................................................................65 pirmella 7/7/7.........................................................................65 piroxicam caps........................................................................... 3 pnv-dha.....................................................................................95 PNV FERROUS FUMARATE/DOCUSATE/FOLIC ACID... 95 PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN...................95 PNV OB+DHA...................................................................95 PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN.........................95 pnv-select..................................................................................95 PNV TABS 29-1...............................................................95 PNV-VP-U.........................................................................95 podofilox soln...........................................................................49 polycin........................................................................................74 polyethylene glycol 3350 pack, powd...............................56 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate.........................74 POLY-VI-SOL....................................................................95 POLY-VI-SOL/IRON........................................................95 poly-vita drops.........................................................................95 poly-vita/iron drops................................................................95 polyvitamin...............................................................................95 poly-vitamin/fluoride chew...................................................95 poly-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 50mcg/ml; 2mcg/ ml; 0.25mg/ml; 8mg/ml; 3mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 400unit/ml; 5unit/ml.............95 polyvitamin/iron chew...........................................................95 polyvitamin/iron soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml;

Nombre del Medicamento Página # 1500unit/ml.............................................................................95 POMALYST........................................................................22 portia-28...................................................................................65 potassium chloride 0.3%/d5w.............................................87 potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9%.................................87 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33%...................87 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45%...................87 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% viaflex......87 potassium chloride 0.15% nacl 0.9%................................87 potassium chloride 0.15%/nacl 0.9%...............................87 potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex...............87 potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45%...................87 potassium chloride 0.224%d5w/nacl 0.45% viaflex....87 potassium chloride cr tbcr 10meq, 20meq......................87 potassium chloride er.............................................................87 potassium chloride inj 0.4meq/ml, 10meq/100ml, 2meq/ml....................................................................................87 potassium chloride inj 10meq/50ml, 20meq/100ml, 40meq/100ml.........................................................................87 potassium chloride liqd..........................................................87 potassium chloride sr tbcr 8meq.........................................87 potassium citrate er................................................................87 POTASSIUM SORBATE....................................................73 POTIGA TABS 50MG.......................................................13 POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG....................13 povidone-iodine......................................................................49 povidone-iodine scrub sponge stick............................49 PRADAXA..........................................................................37 pramipexole dihydrochloride................................................28 pravastatin sodium.................................................................43 prazosin hcl...............................................................................39 prednicarbate...........................................................................60 prednisolone acetate..............................................................75 prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1%..75 prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml............................................................60 prednisolone soln, syrp..........................................................60 PREDNISONE INTENSOL...............................................60 prednisone soln, tabs..............................................................60 PREFERA OB.....................................................................96 PREFERA OB + DHA MISC 30MCG; 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 200MG; 2.5MG; 1MG; 6MG; 0.5MG; 17MG; 203MG; 28MG; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 10UNIT; 4.5MG................................96 PREFERAOB ONE............................................................96 PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 123

Nombre del Medicamento Página # 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML...................................87 premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; 190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml.........................................88 PREMIUM CONDOMS LUBRICATED...........................73 PRENAISSANCE...............................................................96 PRENAISSANCE PLUS....................................................96 PRENATA...........................................................................96 prenatabs fa..............................................................................96 prenatal 19 chew 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg...........................................................................96 prenatal 19 tabs 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 25mg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg.....................................................96 PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 1MG; 29MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22UNIT; 4000UNIT; 25MG...............96 PRENATAL PLUS TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG.............................96 prenatal plus tabs 120mg; 0; 200mg; 400unit; 2mg; 12mcg; 27mg; 1mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22mg; 4000unit; 25mg........................................................96 PRENATAL TABS 100MG; 0; 0; 263MG; 400UNIT; 4MCG; 27MG; 0.8MG; 18MG; 2.6MG; 1.7MG; 1.5MG; 11UNIT; 4000UNIT; 25MG............................96 PRENATE AM....................................................................96 PRENATE DHA CAPS 90MG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; 50MG; 26MG; 10UNIT................................................................96 PRENATE ELITE TABS 75MG; 2600UNIT; 330MCG; 100MG; 6MG; 450UNIT; 1.5MG; 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG; 600MCG; 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 15MG.......................................96 PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 280MCG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 29MG; 0; 400MCG; 600MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT 97 PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG; 90MG; 124

Nombre del Medicamento Página # 280MCG; 155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 18MG; 400MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT..............................................................................97 PRENATE MINI.................................................................97 PRENATE PIXIE.................................................................97 preparation h hydrocortisone..............................................49 PREPLUS............................................................................97 PREQUE 10.......................................................................97 PRESERVISION AREDS TABS.........................................97 PRETAB..............................................................................97 prevalite.....................................................................................44 previfem.....................................................................................65 PREZCOBIX.......................................................................33 PREZISTA SUSP................................................................33 PREZISTA TABS 75MG....................................................33 PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 800MG.................33 PRIFTIN..............................................................................21 primaquine phosphate tabs..................................................27 primidone tabs.........................................................................14 PRISTIQ TB24 25MG......................................................17 pr natal 400..............................................................................95 pr natal 400 ec.........................................................................95 pr natal 430..............................................................................96 pr natal 430 ec.........................................................................96 PROAIR HFA......................................................................79 PROAIR RESPICLICK........................................................79 probenecid/colchicine............................................................19 probenecid tabs.......................................................................20 prochlorperazine.....................................................................29 prochlorperazine edisylate inj..............................................29 prochlorperazine maleate tabs............................................29 PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 20000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML.........38 PROCRIT INJ 40000UNIT/ML........................................38 procto-pak................................................................................60 proctosol hc..............................................................................60 proctozone-hc..........................................................................60 progesterone caps, inj............................................................66 PROGLYCEM.....................................................................36 PROGRAF INJ....................................................................69 PROLASTIN-C..................................................................81 PROLENSA........................................................................76 PROLEUKIN......................................................................24 PROLIA..............................................................................72 PROMACTA.......................................................................38 promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg, 50mg...............18 promethazine hcl tabs 12.5mg, 25mg, 50mg................78

Nombre del Medicamento Página # promethegan supp 12.5mg, 25mg....................................18 promethegan supp 50mg.....................................................18 propafenone hcl.......................................................................40 propafenone hcl er..................................................................40 proparacaine hcl......................................................................74 propranolol hcl er....................................................................41 propranolol hcl inj...................................................................41 propranolol hcl oral soln, tabs..............................................41 propranolol/hydrochlorothiazide........................................41 propylthiouracil tabs...............................................................68 PROQUAD.........................................................................71 prorenal qd................................................................................97 prorenal vital.............................................................................97 PROSHIELD PLUS SKIN PROTECTANT CREA 0.........49 PROSHIELD PROTECTIVE HANDCREAM....................49 prosight......................................................................................97 prosight w/lutein......................................................................97 protriptyline hcl........................................................................17 PULMOZYME....................................................................79 PUREFE OB PLUS.............................................................97 PURIXAN...........................................................................22 px fiber caps..............................................................................56 px iron.........................................................................................83 px saline nasal spray...............................................................81 pyrazinamide tabs...................................................................21 pyridostigmine bromide tabs...............................................20 PYRIDOXINE HCL INJ......................................................97 qc 3 day vaginal cream..........................................................58 qc aspirin tabs............................................................................ 3 QC CALAMINE.................................................................49 qc natural vegetable...............................................................56 qc therin-m...............................................................................97 q-pap infants.............................................................................. 1 q-tussin dm...............................................................................81 QUADRACEL....................................................................71 quasense....................................................................................65 quenalin.....................................................................................78 quetiapine fumarate tabs 25mg.........................................30 quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg.........................30 quetiapine fumarate tabs 200mg......................................30 quetiapine fumarate tabs 300mg, 400mg......................30 QUFLORA PEDIATRIC SOLN.........................................97 quinapril hcl..............................................................................40 quinapril/hydrochlorothiazide.............................................40 quinidine gluconate cr............................................................40 quinidine gluconate er............................................................40 quinidine sulfate......................................................................40

Nombre del Medicamento Página # quinidine sulfate er..................................................................40 quinine sulfate..........................................................................27 QVAR..................................................................................77 ra advanced healing...............................................................49 RABAVERT........................................................................71 ra central-vite...........................................................................97 RA CENTRAL-VITE UNDER 50 WOMENS...................97 raloxifene hydrochloride........................................................66 ramipril.......................................................................................40 ranitidine hcl caps, syrp.........................................................54 ranitidine hcl inj 50mg/2ml..................................................54 ranitidine hcl inj 150mg/6ml...............................................54 ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg....................................54 RAPAMUNE SOLN...........................................................69 ra saline nasal spray...............................................................81 RAVICTI..............................................................................51 reclipsen.....................................................................................65 RECOMBIVAX HB.............................................................71 refresh lacri-lube.....................................................................74 REGRANEX........................................................................49 reguloid......................................................................................56 RELENZA DISKHALER.....................................................34 RELISTOR INJ 8MG/0.4ML.............................................53 RELISTOR INJ 12MG/0.6ML..........................................53 RELNATE DHA..................................................................97 remedy antifungal...................................................................49 REMICADE........................................................................69 REMODULIN.....................................................................80 RENVELA...........................................................................58 repaglinide tabs 0.5mg, 1mg...............................................36 repaglinide tabs 2mg..............................................................36 RESCRIPTOR.....................................................................32 RESTASIS...........................................................................74 RETROVIR IV INFUSION..................................................33 REVLIMID..........................................................................22 REYATAZ CAPS 150MG, 200MG, 300MG..................34 REYATAZ PACK..................................................................33 ribavirin......................................................................................31 rifabutin.....................................................................................20 rifampin caps, inj.....................................................................21 RIFATER..............................................................................21 riluzole........................................................................................45 rimantadine hcl........................................................................34 ringers injection.......................................................................88 risacal-d.....................................................................................88 risanoid plus.............................................................................97 risedronate sodium dr............................................................72 125

Nombre del Medicamento Página # risedronate sodium tabs 30mg, 5mg.................................72 risedronate sodium tabs 35mg...........................................72 risedronate sodium tabs 150mg.........................................72 RISPERDAL CONSTA.......................................................30 risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 3mg.....................30 risperidone odt tbdp 1mg, 2mg..........................................30 risperidone odt tbdp 4mg.....................................................30 risperidone soln.......................................................................30 risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg.............................30 risperidone tabs 1mg, 2mg..................................................30 risperidone tabs 4mg.............................................................30 RITUXAN...........................................................................27 rivastigmine tartrate...............................................................15 rizatriptan benzoate................................................................20 rizatriptan benzoate odt........................................................20 robafen dm...............................................................................81 robitussin peak cold cough+ chest congestion dm.........81 ROBITUSSIN PEAK COLD COUGH+ CHEST CONGESTION DM MAX STRENGTH............................................81 ROBITUSSIN PEAK COLD DM.......................................81 ropinirole hcl.............................................................................28 rosadan......................................................................................49 ROTARIX............................................................................71 ROTATEQ...........................................................................71 ROXICET SOLN................................................................... 5 roxicet tabs 325mg; 5mg........................................................ 5 ROZEREM..........................................................................82 rulox............................................................................................53 SABRIL...............................................................................14 saline mist.................................................................................81 saline nasal mist......................................................................81 saline nasal spray....................................................................81 SAMSCA TABS 15MG.....................................................83 SAMSCA TABS 30MG.....................................................83 SANDIMMUNE SOLN.....................................................69 sani-supp pediatric.................................................................56 SANTYL.............................................................................49 SAPHRIS SUBL 2.5MG....................................................30 SAPHRIS SUBL 10MG, 5MG..........................................30 sb antacid susp.........................................................................53 sb aspirin..................................................................................... 3 sb childrens aspirin................................................................... 3 sb docusate sodium................................................................56 sb ear wax remover.................................................................76 sb milk of magnesia................................................................56 sb saline nose...........................................................................81 sb senna-lax..............................................................................56 126

Nombre del Medicamento Página # sb triple antibiotic....................................................................49 scalpicin maximum strength................................................60 sea soft nasal mist...................................................................81 SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 400UNIT; 5MCG; 0.4MG; 0.6MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG.........97 selegiline hcl caps, tabs..........................................................28 selenium sulfide lotn...............................................................49 SELZENTRY TABS 150MG..............................................33 SELZENTRY TABS 300MG..............................................33 se-natal 19...............................................................................97 senexon tabs.............................................................................56 senna lax....................................................................................56 senna laxative...........................................................................56 sennalax-s.................................................................................56 senna syrp.................................................................................56 senna-tabs................................................................................56 senna tabs 8.6mg....................................................................56 senna-time................................................................................56 senno..........................................................................................56 SENOKOT..........................................................................56 SENSIPAR TABS 30MG, 60MG......................................67 SENSIPAR TABS 90MG...................................................67 sertraline hcl conc, tabs.........................................................17 se-tan dha.................................................................................97 setonet.......................................................................................97 seton et-ec................................................................................97 sharobel.....................................................................................66 SIGNIFOR..........................................................................68 silace...........................................................................................56 sildenafil tabs............................................................................80 silphen cough...........................................................................78 siltussin-dm..............................................................................81 silver sulfadiazine....................................................................49 SIMBRINZA.......................................................................76 SIMPLE SYRUP SYRP 0...................................................73 SIMULECT.........................................................................69 simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg....................43 simvastatin tabs 80mg..........................................................43 sirolimus tabs...........................................................................69 SIRTURO............................................................................21 SIVEXTRO INJ...................................................................... 9 SIVEXTRO TABS................................................................. 9 sm 3-day vaginal.....................................................................58 sm acid reducer tabs 10mg..................................................54 sm all day allergy childrens soln 5mg/5ml.......................78 sm antacid anti-gas................................................................53

Nombre del Medicamento Página # sm antacid/antigas.................................................................53 sm anti-diarrheal tabs...........................................................53 sm antifungal miconazole.....................................................49 sm artificial tears.....................................................................74 sm aspirin.................................................................................... 3 sm aspirin adult low strength................................................. 3 sm aspirin enteric coated........................................................ 3 sm athletes foot.......................................................................49 SM CALAMINE.................................................................49 sm childrens aspirin.................................................................. 3 sm clotrimazole vaginal.........................................................58 sm complete advanced formula..........................................97 sm complete tabs 60mg; 0; 30mcg; 200mg; 10mg; 72mg; 400unit; 35mcg; 0.5mg; 6mcg; 18mg; 400mcg; 50mg; 2.3mg; 20mg; 5mcg; 20mg; 25mcg; 80mg; 150mcg; 2mg; 1.7mg; 2mg; 75mcg; 10mcg; 45mcg; 55mcg; 10mcg; 1.5mg; 30unit; 3500unit; 11mg.........98 sm double antibiotic...............................................................49 sm fiber......................................................................................56 sm fiber laxative caps..............................................................56 sm fiber laxative tabs 500mg...............................................56 sm first aid antibiotic..............................................................49 sm gentle laxative....................................................................56 SM GLUCOSE...................................................................37 sm miconazole 3......................................................................58 sm miconazole 7......................................................................58 sm milk of magnesia susp 1200mg/15ml.......................56 sm nasal spray saline..............................................................81 sm natural laxative plus stool softener...............................56 sm nicotine gum, pt24............................................................. 7 sm nicotine polacrilex............................................................... 7 SM ONE DAILY WOMENS...............................................98 sm opti-vitamins......................................................................98 sm pediatric electrolyte..........................................................88 sm povidone-iodine................................................................49 sm senna laxative....................................................................56 sm stomach relief chew.........................................................53 sm stomach relief susp 262mg/15ml...............................53 sm triple antibiotic..................................................................49 sm tussin dm............................................................................81 sm tussin dm cough/chest congestion...............................81 SODIUM BICARBONATE DOES NOT APPLY POWD 0.. 83 sodium bicarbonate inj 8.4%...............................................83 SODIUM BICARBONATE ORAL POWD 0...................53 sodium bicarbonate partial fill.............................................83 sodium bicarbonate tabs 325mg, 650mg.......................53

Nombre del Medicamento Página # sodium chloride 0.9%............................................................58 sodium chloride 0.45% viaflex.............................................88 sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5%...............88 sodium chloride nasal soln 0.65%......................................81 sodium chloride nebu 0.9%..................................................81 sodium chloride oint 5%.......................................................75 sodium fluoride chew 0.5mg, 1.1mg.................................88 sodium phenylbutyrate powd...............................................51 sodium polystyrene sulfonate powd, oral susp................83 sodium polystyrene sulfonate rectal susp.........................83 sodium sulfacetamide lotn 10%..........................................49 sodium sulfacetamide soln 10%.........................................75 SOLTAMOX........................................................................22 soluble fiber...............................................................................56 SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML.....................68 SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML.....................68 SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML..................68 SOMAVERT.......................................................................68 SORBIC ACID....................................................................73 SORBITOL DOES NOT APPLY SOLN 70%..................73 SORBITOL ORAL SOLN 70%........................................56 sorine..........................................................................................41 sotalol hcl..................................................................................41 sotalol hcl (af)...........................................................................41 SOVALDI............................................................................32 SPIRIVA HANDIHALER....................................................78 SPIRIVA RESPIMAT..........................................................78 spironolactone/hydrochlorothiazide..................................43 spironolactone tabs................................................................43 SPORANOX SOLN...........................................................19 sprintec 28................................................................................65 SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 80MG............26 SPRYCEL TABS 100MG, 140MG..................................26 sronyx.........................................................................................65 ssd...............................................................................................49 stavudine...................................................................................33 sterile water for injection inj 0..............................................73 sterile water for injection inj 0..............................................88 sterile water irrigation............................................................88 stimulant laxative....................................................................56 STIOLTO RESPIMAT.........................................................81 STIVARGA.........................................................................26 stomach relief maximum strength......................................53 stomach relief susp 262mg/15ml......................................53 stool softener caps 100mg...................................................57 stool softener extra strength................................................56 stool softener laxative.............................................................56 127

Nombre del Medicamento Página # stool softener laxative dc.......................................................57 streptomycin sulfate inj............................................................ 8 stress 500 b-complex/zinc...................................................98 stress b/zinc..............................................................................98 stress formula tabs 500mg; 45mcg; 12mcg; 400mcg; 100mg; 20mg; 3mg; 10mg; 10mg; 30unit.....................98 stress formula w/iron..............................................................98 stress formula/zinc tabs 500mg; 45mcg; 20mg; 3mg; 12mcg; 400mcg; 100mg; 5mg; 10mg; 10mg; 30unit; 23.9mg, 500mg; 45mcg; 3mg; 12mcg; 400mcg; 100mg; 20mg; 5mg; 10mg; 15mg; 30unit; 23.9mg, 600mg; 45mg; 3mg; 12mcg; 400mcg; 100mg; 20mg; 5mg; 10mg; 15mg; 30unit; 23.9mg.................................98 STRIBILD............................................................................32 STROMECTOL..................................................................27 STUART ONE....................................................................98 SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG..................................................................................... 7 SUBOXONE FILM 12MG; 3MG....................................... 7 sucralfate susp, tabs................................................................57 sulfacetamide sodium oint 10%..........................................75 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate... 75 sulfacetamide sodium soln 10%.........................................75 sulfacetamide sodium susp 10%........................................49 sulfadiazine tabs......................................................................12 sulfamethoxazole/trimethoprim.........................................12 sulfamethoxazole/trimethoprim ds....................................12 SULFAMYLON..................................................................49 sulfasalazine tabs, tbec..........................................................71 sulfazine.....................................................................................71 sulfazine ec................................................................................71 sulindac tabs............................................................................... 3 sumatriptan soln.....................................................................20 sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml.......20 sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml...............................20 sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml......................20 sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml......................20 sumatriptan succinate tabs..................................................20 superplex-t................................................................................98 SUPRAX CAPS..................................................................10 SUPRAX CHEW 100MG.................................................10 SUPRAX CHEW 200MG.................................................10 SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 200MG/5ML...............10 SUPRAX SUSR 500MG/5ML.........................................10 SUPREP BOWEL PREP....................................................57 surgilube....................................................................................50 128

Nombre del Medicamento Página # SURMONTIL.....................................................................17 SUSTIVA............................................................................32 SUTENT CAPS 12.5MG..................................................26 SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG.......................26 SWEEN 24.........................................................................50 syeda...........................................................................................65 SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG..............................24 SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG, 600MCG...........24 SYLVANT............................................................................27 SYMLINPEN 60................................................................36 SYMLINPEN 120..............................................................36 SYNAGIS............................................................................70 SYNAREL...........................................................................68 SYNERCID........................................................................... 9 SYNRIBO...........................................................................24 SYNTHROID......................................................................67 SYPRINE.............................................................................83 TAB-A-VITE WOMENS...................................................98 TABLOID............................................................................22 tacrolimus caps........................................................................69 TAFINLAR CAPS 50MG..................................................26 TAFINLAR CAPS 75MG..................................................26 TAMIFLU CAPS 30MG....................................................34 TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG.......................................34 TAMIFLU SUSR.................................................................34 tamoxifen citrate tabs.............................................................22 tamsulosin hcl..........................................................................57 TARCEVA TABS 25MG....................................................26 TARCEVA TABS 100MG, 150MG.................................26 TARGRETIN.......................................................................27 tarina fe 1/20...........................................................................65 TARON-PREX...................................................................98 TASIGNA............................................................................26 tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm....................................................10 TAZORAC..........................................................................50 taztia xt cp24 120mg, 240mg, 360mg............................42 taztia xt cp24 180mg, 300mg............................................42 tears naturale ii........................................................................75 tears pure..................................................................................75 TEFLARO...........................................................................10 TEGRETOL-XR TB12 100MG........................................15 telmisartan................................................................................39 telmisartan/amlodipine.........................................................39 telmisartan/hydrochloroth...................................................39 telmisartan/hydrochlorothiazide........................................39 TEMODAR INJ...................................................................21 TENIVAC............................................................................71

Nombre del Medicamento Página # terazosin hcl..............................................................................39 terbinafine hcl tabs.................................................................19 terbutaline sulfate tabs..........................................................79 terconazole................................................................................19 testosterone cypionate inj.....................................................62 testosterone enanthate inj....................................................62 testosterone gel 25mg/2.5gm.............................................62 tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult......................71 tetracycline hcl caps...............................................................12 tgt nasal spray soln 0.65%...................................................81 tgt saline nasal spray..............................................................81 THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG................22 THALOMID CAPS 200MG.............................................22 th cod liver oil............................................................................98 theophylline cr tb12 100mg, 200mg................................79 theophylline elix.......................................................................79 theophylline er..........................................................................79 theophylline soln.....................................................................79 THERA/BETA-CAROTENE.............................................99 THERACYS........................................................................24 THERA M PLUS................................................................98 THERA-M TABS 90MG; 0; 30MCG; 30MG; 10MG; 50MCG; 2MG; 12MCG; 400UNIT; 9MG; 400MCG; 100MG; 2MG; 20MG; 5MCG; 23MG; 28MCG; 7.5MG; 7MG; 150MCG; 6MG; 3.4MG; 6MG; 150MCG; 10MCG; 75MCG; 70MCG; 10MCG; 3MG; 60UNIT; 5000UNIT; 15MG...........................................................98 thera-m tabs 90mg; 0; 30mcg; 150mcg; 40mg; 7.5mg; 26mcg; 2mg; 9mcg; 400mcg; 150mcg; 18mg; 100mg; 3.5mg; 32mcg; 20mg; 5mcg; 10mg; 31mg; 7.5mg; 3mg; 3.4mg; 21mcg; 2mg; 3mg; 10mcg; 10mcg; 5000unit; 400unit; 30unit; 28mcg; 15mg.....................99 THERASEAL HAND PROTECTION...............................50 thera tabs 90mg; 30mcg; 9mcg; 400mcg; 20mg; 10mg; 3mg; 3.4mg; 3mg; 5000unit; 400unit; 30unit..............99 therems......................................................................................99 THEREMS-H.....................................................................99 THEREMS-M....................................................................99 thiamine hcl inj.........................................................................99 THIOLA..............................................................................58 thioridazine hcl tabs...............................................................29 thiothixene caps.......................................................................29 th premium daily multiple.....................................................98 th theradex-m..........................................................................98 th vision vitamins/lutein.........................................................98 THYMOGLOBULIN..........................................................70 THYROLAR-1...................................................................67

Nombre del Medicamento Página # THYROLAR-1/2...............................................................67 THYROLAR-1/4...............................................................67 THYROLAR-2...................................................................67 THYROLAR-3...................................................................67 tiagabine hydrochloride.........................................................14 TICE BCG...........................................................................24 ticlopidine hcl...........................................................................38 TIKOSYN............................................................................41 tilia fe..........................................................................................65 timolol maleate ophthalmic gel forming...........................76 timolol maleate soln 0.25%, 0.5%.....................................76 timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg..........................41 tinidazole..................................................................................... 9 tioconazole-1...........................................................................58 TIVICAY..............................................................................32 tizanidine hcl tabs....................................................................31 TL-CARE DHA..................................................................99 TL FOLATE.........................................................................99 TL-SELECT........................................................................99 tobramycin................................................................................79 tobramycin/dexamethasone.................................................75 tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 40mg/ml......... 8 tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 40mg/ml, 80mg/2ml................................................................................... 8 tobramycin sulfate ophthalmic soln 0.3%........................75 tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml.8 TOBREX.............................................................................75 tolazamide.................................................................................36 tolbutamide...............................................................................36 tolmetin sodium......................................................................... 3 tolterodine tartrate..................................................................57 topiramate cpsp, tabs.............................................................14 toposar.......................................................................................25 topotecan hcl............................................................................25 TORISEL.............................................................................26 torsemide tabs..........................................................................42 total fiber...................................................................................57 tpn electrolytes.........................................................................88 TRACLEER.........................................................................80 TRADJENTA.......................................................................36 tramadol hcl tabs....................................................................... 6 tramadol hydrochloride/acetaminophen............................ 6 trandolapril...............................................................................40 trandolapril/verapamil hcl....................................................40 trandolapril/verapamil hcl er...............................................40 tranexamic acid inj..................................................................38 tranexamic acid tabs...............................................................38 129

Nombre del Medicamento Página # TRANSDERM-SCOP.......................................................18 tranylcypromine sulfate.........................................................16 TRAVATAN Z.....................................................................73 travoprost..................................................................................73 trazodone hcl............................................................................17 TREANDA..........................................................................21 TRECATOR.........................................................................21 TRELSTAR MIXJECT.........................................................68 tretinoin caps 10mg...............................................................27 tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1%.................................50 tretinoin gel 0.01%, 0.025%...............................................50 triadvance.................................................................................99 triamcinolone acetonide aero 55mcg/act.................77 triamcinolone acetonide aers 0...........................................60 triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.1%, 0.5%......60 triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1%..................60 triamcinolone acetonide oint 0.025%, 0.1%, 0.5%......60 triamcinolone acetonide pste 0.1%....................................46 triamcinolone in orabase......................................................46 triamterene/hydrochlorothiazide........................................43 tri-buffered aspirin tabs 325mg; 158mg; 34mg; 63mg.3 tricare.........................................................................................99 TRICARE PRENATAL COMPLEAT..................................99 TRICARE PRENATAL DHA ONE....................................99 triderm.......................................................................................60 tri-estarylla...............................................................................65 trifluoperazine hcl tabs..........................................................29 trifluridine..................................................................................75 trihexyphenidyl hcl..................................................................28 tri-legest fe................................................................................65 tri-linyah....................................................................................65 trilyte...........................................................................................57 trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate.........................75 trimethoprim tabs..................................................................... 9 TRINATAL GT....................................................................99 trinatal rx 1................................................................................99 trinessa.......................................................................................65 triple antibiotic external oint 400unit/gm; 3.5mg/gm; 5000unit/gm, 400unit/gm; 5mg/gm; 5000unit/gm....50 triple antibiotic ophthalmic oint 400unit/gm; 5mg/gm; 10000unit/gm.........................................................................75 triple antibiotic plus................................................................50 triple-vitamin/fluoride............................................................99 tri-previfem...............................................................................65 TRISENOX..........................................................................24 tri-sprintec................................................................................65 TRIUMEQ...........................................................................33 130

Nombre del Medicamento Página # TRIVEEN-DUO DHA.......................................................99 TRIVEEN-PRX RNF..........................................................99 TRI-VI-SOL.......................................................................99 tri-vita.........................................................................................99 tri-vitamin/fluoride.................................................................99 tri-vit/fluoride...........................................................................99 tri-vit/fluoride/iron.................................................................99 trivora-28.................................................................................65 TRIXAICIN.........................................................................50 trixaicin hp.................................................................................50 TROMBONEX...................................................................99 TRULICITY.........................................................................36 TRUMENBA......................................................................71 TRUVADA..........................................................................33 tussin dm...................................................................................81 TWINRIX............................................................................71 TYBOST.............................................................................33 TYGACIL.............................................................................. 9 TYKERB..............................................................................26 TYPHIM VI.........................................................................71 TYZEKA..............................................................................31 TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS..............................81 ultimatecare one nf.................................................................99 ULTRA WOMAN...............................................................51 UNICOMPLEX-M.............................................................99 unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg........................................................................................67 ursodiol caps, tabs...................................................................53 UVADEX.............................................................................24 VAGIFEM...........................................................................65 valacyclovir hcl.........................................................................34 VALCHLOR........................................................................21 VALCYTE............................................................................31 valganciclovir............................................................................31 valproate sodium inj...............................................................14 valproic acid caps, syrp..........................................................14 valsartan....................................................................................39 valsartan/hydrochlorothiazide.............................................39 VALSTAR............................................................................24 vancomycin hcl caps................................................................. 9 vancomycin hcl in dextrose..................................................... 9 vancomycin hcl inj 500mg..................................................... 9 vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 750mg.. 9 vandazole.................................................................................... 9 VANTAS.............................................................................68 VAQTA................................................................................71

Nombre del Medicamento Página # VARIVAX............................................................................71 VASCEPA...........................................................................44 VASOSTRICT.....................................................................61 VECTIBIX............................................................................24 VELCADE...........................................................................24 velivet..........................................................................................65 VELPHORO.......................................................................58 VEMAVITE-PRX 2............................................................99 VENA-BAL DHA..............................................................99 venlafaxine hcl..........................................................................17 venlafaxine hcl er cp24 37.5mg, 75mg............................17 venlafaxine hcl er cp24 150mg...........................................17 venlafaxine hcl er tb24 150mg...........................................17 venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 75mg............17 VENOFER..........................................................................88 VENTOLIN HFA................................................................79 verapamil hcl er.......................................................................42 verapamil hcl inj, tabs.............................................................42 verapamil hcl sr cp24.............................................................42 verapamil hcl sr tbcr 240mg................................................42 VERSACLOZ......................................................................31 VESICARE..........................................................................57 vestura........................................................................................65 V-GO 20............................................................................73 V-GO 30............................................................................73 V-GO 40............................................................................73 VIACTIV.............................................................................99 vicodin es tabs 300mg; 7.5mg.............................................. 6 vicodin tabs 300mg; 5mg....................................................... 6 VICTOZA............................................................................36 VIDEX PEDIATRIC.............................................................33 VIIBRYD KIT.......................................................................17 VIIBRYD TABS...................................................................17 VIMPAT INJ........................................................................15 VIMPAT ORAL SOLN.......................................................15 VIMPAT TABS 50MG.......................................................15 VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG.....................15 vinblastine sulfate inj 1mg/ml..............................................24 vincasar pfs...............................................................................24 vincristine sulfate.....................................................................24 vinorelbine tartrate.................................................................24 viorele.........................................................................................65 VIRACEPT..........................................................................34 VIRAMUNE SUSP.............................................................32 VIRAMUNE XR TB24 100MG........................................32 VIRAZOLE..........................................................................34 VIREAD POWD.................................................................33

Nombre del Medicamento Página # VIREAD TABS 150MG, 300MG.....................................33 VIREAD TABS 200MG, 250MG.....................................33 VIRT-ADVANCE...............................................................99 VIRT-CARE ONE........................................................... 100 VIRT-PN.......................................................................... 100 VIRT-PN DHA................................................................ 100 VIRT-PN PLUS............................................................... 100 VIRT-SELECT................................................................. 100 VITAFOL-ONE............................................................... 100 vitalee......................................................................................100 VITALETS CHEW 40MG; 0; 150MCG; 80MG; 3MCG; 200UNIT; 10MG; 200MCG; 20MG; 0.1MG; 10MG; 5MG; 60MG; 1MG; 0.85MG; 0.75MG; 2500UNIT; 15UNIT; 0.8MG............................................................ 100 VITALETS CHILDRENS CHEW 40MG; 0; 150MCG; 80MG; 0; 5MG; 3MCG; 200UNIT; 10MG; 200MCG; 20MG; 0.1MG; 10MG; 60MG; 1MG; 0.85MG; 0.75MG; 2500UNIT; 15UNIT; 0.8MG...................... 100 VITAMEDMD ONE RX/QUATREFOLIC...................... 100 VITAMEDMD PLUS RX/QUATRE FOLIC.................... 100 vitamin a & d oint 0; 0, 93.5%; 0; 0....................................50 vitamin b complex tabs 2mcg; 15mg; 5mg; 2mg; 2mg; 2mg..........................................................................................100 vitamin d3 tabs 400unit.....................................................100 vitamin k1 inj 1mg/0.5ml..................................................100 VITAMIN K1 INJ 10MG/ML......................................... 100 vitamins a/c/d/fluoride........................................................100 vitamins a/d/c/fluoride...........................................................88 vitamins & minerals.............................................................100 VITEKTA.............................................................................32 VOL-NATE...................................................................... 100 VOL-PLUS...................................................................... 100 VOLTAREN........................................................................... 3 voriconazole inj........................................................................19 voriconazole susr, tabs...........................................................19 VOTRIENT.........................................................................26 VP-CH-PNV................................................................... 100 VP CH ULTRA................................................................. 100 VP-HEME OB................................................................ 100 VP-PNV-DHA................................................................ 100 VPRIV.................................................................................51 vyfemla.......................................................................................65 warfarin sodium tabs..............................................................37 wera............................................................................................65 womens one daily.................................................................100 wymzya fe..................................................................................65 XALKORI............................................................................26 131

Nombre del Medicamento Página # XARELTO STARTER PACK...............................................37 XARELTO TABS 10MG, 20MG.......................................37 XARELTO TABS 15MG....................................................37 XENAZINE TABS 12.5MG..............................................45 XENAZINE TABS 25MG..................................................45 XGEVA................................................................................72 XOLAIR...............................................................................81 XTANDI..............................................................................21 XYREM...............................................................................82 YERVOY..............................................................................24 YF-VAX...............................................................................71 zafirlukast..................................................................................78 zaleplon caps 5mg..................................................................82 zaleplon caps 10mg...............................................................82 ZALTRAP INJ 100MG/4ML............................................24 ZALTRAP INJ 200MG/8ML............................................24 zamicet......................................................................................... 6 ZANOSAR..........................................................................25 zarah...........................................................................................66 ZATEAN-CH.................................................................. 100 ZATEAN-PN................................................................... 100 ZATEAN-PN DHA......................................................... 100 ZATEAN-PN PLUS........................................................ 100 ZAVESCA...........................................................................51 zeasorb-af.................................................................................50 zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg...................................... 2 ZELBORAF.........................................................................26 zenatane caps 10mg, 20mg, 40mg...................................50 ZENATANE CAPS 30MG.................................................50 zenchent....................................................................................66 zenchent fe................................................................................66 ZENPEP CPEP 109000UNIT; 20000UNIT; 68000UNIT, 136000UNIT; 25000UNIT; 85000UNIT, 16000UNIT; 3000UNIT; 10000UNIT, 27000UNIT; 5000UNIT; 17000UNIT, 55000UNIT; 10000UNIT; 34000UNIT, 82000UNIT; 15000UNIT; 51000UNIT.... 51 ZENPEP CPEP 218000UNIT; 40000UNIT; 136000UNIT....................................................................51

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Nombre del Medicamento Página # ZETIA..................................................................................44 ZIAGEN SOLN..................................................................33 zidovudine.................................................................................33 ZINC LOZG 100MG; 10MG; 50MG; 500UNIT; 15MG.. 100 zinc oxide oint 20%.................................................................50 ZINC TRACE METAL........................................................83 ziprasidone hcl.........................................................................30 ZIRGAN..............................................................................75 ZOLADEX..........................................................................68 zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4mg, 5mg/100ml............72 ZOLINZA............................................................................25 zolpidem tartrate.....................................................................82 ZONALON.........................................................................50 zonisamide................................................................................13 ZORTRESS.........................................................................70 ZOSTAVAX.........................................................................71 zovia 1/35e...............................................................................66 ZOVIA 1/50E....................................................................66 ZYDELIG............................................................................25 ZYKADIA............................................................................26 ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 300MG..................30 ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG..................................30 ZYTIGA...............................................................................21 ZYVOX INJ............................................................................ 9 ZYVOX SUSR....................................................................... 9

Notes/Notas: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________

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Notes/Notas: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________

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