Moda Health Plan, Inc. Formulario Completo 2016 (lista completa de medicamentos cubiertos)

Favor de leer: este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan Aviso para los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Este formulario fue actualizado el 1 de agosto de 2015. Para información más reciente u otras preguntas, favor de llamar a Atención a Clientes de Moda Health Plan, Inc. al 1-888-786-7509, o, para usuarios de TTY, al 711, de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, los siete días de la semana, o visite www.modahealth.com/medicare. H3813-006 H8506-001

Y0115_CF_COMMS16A Aceptado

Moda Health PPORX (PPO) Moda Health HMO Formulario comprensivo 2016 (Lista completa de medicamentos cubiertos) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario 16487, versión 7 Este formulario se actualizó el 1 de agosto de 2015. Para información más reciente u otras preguntas, favor de llamar a Atención a Clientes de Moda Health Plan, Inc., en el 1-888-786-7509 o, para usuarios de TTY,711, de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (luego del 15 de febrero su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y festivos.) o visite www.modahealth.com/medicare. Aviso a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (este formulario) se utiliza “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se hace referencia a Moda Health, Inc. Este “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Moda Health PPORX o Moda Health HMO. En este documento se incluye la lista de medicamentos (el formulario) para nuestro plan, vigente al 1 de agosto de 2015. Comuníquese con nosotros para obtener un formulario actualizado. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de última actualización del formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. En general, se deben usar farmacias de la red para aprovechar los beneficios de los medicamentos recetados. Los beneficios, formularios, redes de farmacias, y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017 y de vez en cuando durante el año.

Actualizado por última vez el 1 de agosto de 2015 N.º de identificación del formulario 2016, versión 7 Y0115_CF_COMM16A Aceptado i

¿Qué es el formulario de Moda Health? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Moda Health en conjunto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con medicamentos recetados que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Moda Health cubrirá los medicamentos que figuran en el formulario, siempre y cuando el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, la receta médica se surta en una farmacia de la red de Moda Health y se sigan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir las recetas médicas, consulte la Evidencia de Cobertura.

¿El formulario (la lista de medicamentos) puede cambiar? Por lo general, si toma un medicamento de nuestro formulario para 2016 que estaba cubierto a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se divulgue información adversa nueva sobre la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento, no afectarán a los miembros que actualmente toman dicho medicamento. Seguirá disponible en el mismo nivel de costos compartidos para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga un acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto para los casos en los que pueda ahorrar más dinero o que podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos del formulario, agregamos una autorización previa, límites a la cantidad o restricciones de terapia en etapas a un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel de costos compartidos más alto, debemos avisarles a los miembros afectados acerca del cambio —como mínimo— 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento del formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo quitaremos de inmediato del formulario y les avisaremos a los miembros que lo toman. El formulario adjunto está vigente a partir del 1 de agosto de 2015. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Moda Health, favor de comunicarse con nosotros. Nuestra información de contacto se encuentra en las páginas de enfrente y posteriores. En el caso de cambios a mitad de año en el formulario que no sean por mantenimiento, los miembros afectados recibirán un aviso en su EOB (explicación de beneficios) con 60 días de antelación sobre el cambio negativo. Moda Health publica los archivos sobre cambios futuros en los formularios en nuestro sitio web, www.modahealth.com\medicare, y el 25 de cada mes, o alrededor de esa fecha.

¿Cómo debo utilizar el formulario? Hay dos formas de encontrar un medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una afección cardíaca se incluyen en la categoría “Medicamentos Cardíacos”. Si usted sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque el medicamento en el nombre de la categoría.

Listado alfabético Si no está seguro de en qué categoría buscar, debe buscar el medicamento en el Índice que comienza en la página I-1 (al dorso del folleto). El Índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca registrada como los genéricos figuran en el Índice.

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Busque en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Moda Health cubre tanto medicamentos de marca registrada como genéricos. Un medicamento genérico aprobado por la FDA que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca registrada. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca registrada.

¿Hay restricciones a mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requerimientos adicionales o límites a la cobertura. Estos requerimientos o límites pueden incluir lo siguiente: •

Autorización previa: Moda Health le exige a usted o a su médico que obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener una aprobación de parte de Moda Health antes de surtir las recetas médicas. Si no lo hace, es posible que Moda Health no cubra el medicamento.

•

Límites a la cantidad: Para ciertos medicamentos, Moda Health limita la cantidad del medicamento que Moda Health cubrirá. Por ejemplo, Moda Health ofrece 30 comprimidos en 30 días por receta médica para los comprimidos de olanzapina. Esto puede ser aparte de un suministro estándar para uno o tres meses.

•

Terapia en etapas: En algunos casos, Moda Health le exige que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si el Medicamento A y el B tratan la afección médica, es posible que Moda Health no cubra el Medicamento B, salvo que primero pruebe el A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces Moda Health cubrirá el Medicamento B.

Puede averiguar si el medicamento tiene requerimientos adicionales o límites buscando en el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones sobre autorización previa y terapia en etapas. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de última actualización del formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Puede solicitarle a Moda Health que haga una excepción a estas restricciones o estos límites, o una lista de otros medicamentos similares que pueden servir para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Moda Health?” en la página IV para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si el medicamento no está en el formulario? Si el medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con el departamento de Servicios a los clientes y preguntar si el medicamento está cubierto. Si se entera de que Moda Health lo cubre, tiene dos opciones: •

Puede llamar al departamento de Servicios a los clientes para obtener una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Moda Health. Cuando la reciba, muéstresela al médico y solicítele que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Moda Health.

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•

Puede solicitarle a Moda Health que haga una excepción y que cubra el medicamento. Vea a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al formulario de Moda Health? Puede solicitarle a Moda Health que haga una excepción a las normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos que hagamos. •

Puede solicitarnos que cubramos su medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido y no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

•

Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si el medicamento no está en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduce la cantidad que debe pagar por su medicamento.

•

Puede solicitarnos que no apliquemos restricciones o límites a la cobertura del medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Moda Health limita la cantidad que se cubrirá. Si el medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos más.

Por lo general, Moda Health solo aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento del costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no son tan efectivos para tratar su enfermedad o le provocan reacciones médicas adversas. Deberá comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial, una excepción de nivel o de restricción de la utilización. Cuando solicite una excepción del formulario, de nivel o de restricción de la utilización, deberá enviar una declaración de parte del médico, que respalde la solicitud. Por lo general, debemos tomar la decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo de la persona que receta o del médico que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o el médico consideran que su salud podría resultar gravemente perjudicada al esperar una decisión hasta 72 horas. Si se concede su solicitud de excepción acelerada, debemos proporcionarle una decisión en un plazo de 24 horas a partir del momento en que recibimos la declaración de respaldo del médico o de la persona que receta.

¿Qué hago antes de poder hablar con el médico sobre cambiar mis medicamentos o para solicitar una excepción? Como miembro nuevo o existente del plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O puede estar tomando un medicamento que está en el formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de poder surtir la receta médica. Deberá hablar con el médico para decidir si debería cambiar por un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con el médico para determinar el curso de acción adecuado para usted, es posible que cubramos el medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días que sea miembro del plan. Para cada uno de los medicamentos que no están en el formulario o si su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 31 días (salvo que tenga una receta médica para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 31 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido miembro del plan menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir la receta médica hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 93 días, de acuerdo con el incremento del expendio (salvo que tenga una

iv

receta médica para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos para los primeros 90 días en que sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para obtenerlo es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días en que es miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de dicho medicamento (salvo que tenga una receta médica para menos días) mientras intente obtener una excepción al formulario. Si tiene un cambio del nivel de atención (egresar o ingresar en un centro de enfermería especializada u hogar de atención a largo plazo) le ofreceremos un suministro de transición para 31 días (salvo que tenga una receta médica para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos para los primeros 90 días en que sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para obtenerlo es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de dicho medicamento (salvo que tenga una receta médica para menos días) mientras intente obtener una excepción al formulario.

Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de Moda Health, consulte la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Comuníquese con nosotros si tiene preguntas acerca de Moda Health. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de última actualización del formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Moda Health El formulario que comienza en la página 1 ofrece información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por Moda Health. Si tiene problemas para encontrar el medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1 (en la contraportada de este folleto). La primera columna del cuadro enumera el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca registrada están escritos en letra mayúscula (p. ej., VASCEPA) y los genéricos, en minúscula cursiva (p. ej., valsartan). La información en la columna Requerimientos/Límites le informa si Moda Health tiene requerimientos especiales para la cobertura del medicamento.

ABREVIATURA

DESCRIPCIÓN

EXPLICACIÓN

Restricciones de administración de utilización

LA

Medicamento de acceso limitado (Limited Access)

PA

Autorización previa (Prior Authorization)

Esta receta puede estar disponible solo en determinadas farmacias. Para obtener más información llame a Atención a Clientes de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Usted (o su médico) están obligados a obtener una autorización previa de Moda Health antes de surtir su receta para este medicamento. Sin autorización

v

ABREVIATURA

AP sólo para ESRD

PA BvD

PA-HRM

DESCRIPCIÓN

EXPLICACIÓN previa, es posible que Moda Health no cubra este medicamento. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el 1-888-786-7509 de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Estos medicamentos también son recetados para miembros que tienen enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, o ESRD). Si tiene ESRD, entonces es posible que deba recibir estos medicamentos del centro de diálisis. Si no tiene ESRD, consulte la página IV para saber cómo solicitar una excepción. Si necesita ayuda para solicitar una excepción, favor de llamar a Atención a Clientes en el 1-888-786-7509 de 7 a.m a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Restricción de autorización previa para Miembros de ESRD

Restricción de autorización previa para la Determinación de Parte B vs Parte D

Este medicamento podría ser elegible para su pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) están obligados a obtener una autorización previa de Moda Health para determinar que este medicamento esté cubierto bajo la Parte D de Medicare antes de que usted pueda surtir la receta de este medicamento. Sin autorización previa, es posible que Moda Health no cubra este medicamento. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el 1-888-786-7509 de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Restricción de autorización previa Medicamentos de alto riesgo

Este medicamento ha sido denominado por el CMS como potencialmente dañino y por tanto, es un Medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 o más años.Los miembros de 65 o más años está obligados a obtener una autorización previa de Moda Health antes de que

vi

ABREVIATURA

DESCRIPCIÓN

EXPLICACIÓN puedan surtir sus recetas para este medicamento. Sin autorización previa, es posible que Moda Health no cubra este medicamento. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el 1-888-786-7509 de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

PA NSO

QL

Producto sólo con receta

Restricción de autorización previa solo para Primer tratamiento

Si usted es un miembro nuevo o toma este medicamento por primera vez, usted (o su médico) están obligados a obtener una autorización previa de Moda Health antes de surtir la receta para este medicamento. Sin autorización previa, es posible que Moda Health no cubra este medicamento. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el 1-888-786-7509 de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Restricción de cantidad limitada (QL)

Moda Health limita la cantidad de este medicamento que se cubre por cada receta, o dentro de un periodo de tiempo específico. Sin autorización previa, es posible que Moda Health no cubra este medicamento. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el 1-888786-7509 de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Receta de dosis alta cubierta

Este medicamento ahora está disponible como una medicación genérica de venta sin receta (over-thecounter, u OTC). Los productos OTC no están cubiertos por el beneficio de la Parte D. La concentración del medicamento recetado solo está cubierta por el beneficio de la Parte D. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el 1-888-786-7509 de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de

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ABREVIATURA

DESCRIPCIÓN

EXPLICACIÓN febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

ST

Deducible Nivel del medicamento Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

Deducible Nivel del medicamento Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

Antes de que Moda Health proporcione cobertura para este medicamento, usted deberá probar primero otro(s) medicamento(s) para tratar su condición médica. Este medicamento podría estar cubierto sólo si otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el 1-888-786-7509 de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Restricción de terapia en etapas (ST)

Moda Health PPORX (PPO) $120.00 hasta un suministro para 31 días hasta un suministro para 93 días $2.00 de copago $10.00 de cuota $45.00 de copago 50% de coseguro 30% de coseguro

$6.00 de copago $30.00 de cuota $135.00 de copago 50% de coseguro los medicamentos de este nivel están limitados a un suministro para 31 días

Moda Health HMO $120.00 hasta un suministro para 31 días hasta un suministro para 93 días $5.00 de copago $10.00 de cuota $45.00 de copago $95.00 de copago 30% de coseguro

$15.00 de copago $30.00 de cuota $135.00 de copago $285.00 de copago los medicamentos de este nivel están limitados a un suministro para 31 días

viii

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

Analgésicos Analgésicos, Varios acetaminofeno-codeína oral solución 12012 mg/5 ml, 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminofeno-codeína oral tableta 30015 mg, 300-30 mg acetaminofeno-codeína oral tableta 30060 mg ascomp con codeína

(Acetaminofeno con Codeína) (Tylenol-Codeína No.3)

2

QL (2700 por 30 días)

2

QL (360 por 30 días)

(Tylenol-Codeína No.3)

2

QL (180 por 30 días)

2

PA-HRM; QL (180 por 30 días)

butalbital-acetaminop-caf-cod

(Fiorinal con Codeína #3) (Buprenorfina HCl) (Fiorinal con Codeína #3) (Fioricet con Codeína)

butalbital-acetaminofeno

(Tencon)

2

butalbital-acetaminofeno-caf oral tableta 50-325-40 mg butalbital-aspirina-cafeína oral cápsula

(Esgic)

2

(Fiorinal)

2

(Esgic)

3 2

(Codeína Sulfato) (Xolox)

2 2

PA-HRM; QL (180 por 30 días) PA-HRM; QL (180 por 30 días) PA-HRM; QL (180 por 30 días) PA-HRM; QL (180 por 30 días) PA-HRM; QL (180 por 30 días) QL (4 por 28 días) PA-HRM; QL (180 por 30 días) QL (180 por 30 días) QL (360 por 30 días)

(Percodan) (Duragesic) (Actiq) (Hicet)

2 2 5 2

QL (360 por 30 días) PA; QL (10 por 30 días) PA; QL (120 por 30 días) QL (2700 por 30 días)

(Norco)

2

(incluye Vicodin, Vicodin ES y Vicodin HP); QL (390 por 30 días)

buprenorfina hcl inyección jeringa butalbital compuesto con codeína

BUTRANS capacet codeína sulfato oral tableta endocet oral tableta 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg endodan fentanilo fentanilo citrato hidrocodona-acetaminofeno oral solución 10-325 mg/15 ml(15 ml), 2.5-167 mg/5 ml, 7.5-325 mg/15 ml hidrocodona-acetaminofeno oral tableta 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg

2 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 1 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

hidrocodona-acetaminofeno oral tableta 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg hidrocodona-ibuprofeno hidromorfina (pf) inyección solución 10 mg/ml hidromorfina (pf) inyección solución 4 mg/ml hidromorfina inyección solución hidromorfina inyección jeringa 2 mg/ml hidromorfina oral líquido hidromorfina oral tableta 2 mg, 4 mg hidromorfina oral tableta 8 mg LAZANDA lorcet (hidrocodona) lorcet hd lorcet plus oral tableta 7.5-325 mg margesic

(Norco)

2

QL (360 por 30 días)

(Ibudone) (Hidromorfina HCl/PF)

2 2

QL (150 por 30 días)

(Dilaudid)

2

(Hidromorfina HCl) (Hidromorfina HCl) (Dilaudid) (Dilaudid) (Dilaudid) (Norco) (Norco) (Norco) (Esgic)

2 2 2 2 2 5 2 2 2 2

metadona inyección metadona oral solución metadona oral tableta metadoze oral tableta,soluble morfina concentrado oral solución morfina concentrado oral jeringa morfina inyección solución 10 mg/ml, 15 mg/ml, 8 mg/ml morfina inyección jeringa 2 mg/ml morfina intramuscular morfina intravenoso cartucho morfina intravenoso solución 25 mg/ml, 50 mg/ml morfina intravenoso jeringa morfina oral solución 10 mg/5 ml morfina oral solución 20 mg/5 ml MORFINA ORAL TABLETA morfina oral tableta acción extendida 100 mg, 30 mg, 60 mg

(Metadona HCl) (Metadona HCl) (Diskets) (Diskets) (Morfina Sulfato) (Morfina Sulfato) (Morfina Sulfato)

2 2 2 2 2 2 2

(Morfina Sulfato) (Morfina Sulfato) (Morfina Sulfato) (Morfina Sulfato)

2 2 2 2

(Morfina Sulfato) (Morfina Sulfato) (Morfina Sulfato)

2 2 2 4 2

(MS Contin)

QL (1200 por 30 días) QL (180 por 30 días) QL (240 por 30 días) PA; QL (30 por 30 días) QL (360 por 30 días) QL (360 por 30 días) QL (360 por 30 días) PA-HRM; QL (180 por 30 días) QL (1800 por 30 días) QL (360 por 30 días) QL (90 por 30 días) QL (200 por 30 días)

QL (700 por 30 días) QL (300 por 30 días) QL (180 por 30 días) QL (120 por 30 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 2 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(MS Contin)

2

QL (180 por 30 días)

(Morfina Sulfato)

(Oxicodona HCl) (Oxicodona HCl) (Roxicodona) (Xolox)

2 3 3 2 2 2 2

QL (181 por 30 días) QL (60 por 30 días) QL (180 por 30 días) QL (1300 por 30 días) QL (180 por 30 días) QL (360 por 30 días)

(Xolox)

2

QL (180 por 30 días)

(Xolox)

2

QL (240 por 30 días)

(Percodan)

2 3

QL (360 por 30 días) QL (60 por 30 días)

3

QL (120 por 30 días)

(Opana) (Opana AE)

2 2

QL (180 por 30 días) QL (60 por 30 días)

(Opana AE)

2

QL (120 por 30 días)

2 2

QL (150 por 30 días) QL (1800 por 30 días)

tencon oral tableta 50-325 mg

(Ibudone) (Oxicodona HCl/Acetaminofeno) (Tencon)

2

tramadol oral tableta tramadol-acetaminofeno vicodin es oral tableta 7.5-300 mg

(Ultram) (Ultracet) (Norco)

2 2 2

PA-HRM; QL (180 por 30 días) QL (240 por 30 días) QL (240 por 30 días) (incluye Vicodin, Vicodin ES y Vicodin HP); QL (390 por 30 días)

morfina oral tableta acción extendida 15 mg, 200 mg morfina rectal NUCYNTA NUCYNTA AE oxicodona oral concentrado oxicodona oral solución oxicodona oral tableta oxicodona-acetaminofeno oral tableta 10325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg oxicodona-acetaminofeno oral tableta 10650 mg oxicodona-acetaminofeno oral tableta 7.5500 mg oxicodona-aspirina OXICONTINA ORAL TABLETA,ORAL SÓLO,ACC.EXT.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXICONTINA ORAL TABLETA,ORAL SÓLO,ACC.EXT.12 HR 80 MG oximorfona oral tableta oximorfona oral tableta acción extendida 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg oximorfona oral tableta acción extendida 12 hr 30 mg, 40 mg reprexain roxicet oral solución

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 3 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

vicodin hp oral tableta 10-300 mg

(Norco)

2

vicodin oral tableta 5-300 mg

(Norco)

2

xilon 10 zebutal oral cápsula 50-325-40 mg

(Ibudone) (Esgic)

2 2

Agentes antiinflamatorios no esteroideos CALDOLOR INTRAVENOSO RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML) (Celebrex) celecoxib (Colina Sal/Mag colina,magnesio salicilato Salicylato) (Diclofenaco Potasio) diclofenaco potasio (Voltaren-XR) diclofenaco sodio oral tableta acción extendida 24 hr (Diclofenaco Sodio) diclofenaco sodio oral tableta,acción retardada (ar/ec) (Solaraze) diclofenaco sodio tópico gel (Artrotec 50) diclofenaco-misoprostol (Diflunisal) diflunisal (Etodolaco) etodolaco (Fenoprofeno Calcio) fenoprofeno oral tableta FLECTOR (Flurbiprofeno) flurbiprofeno (Ibuprofeno) ibuprofeno oral suspensión (Ibuprofeno) ibuprofeno oral tableta 400 mg, 600 mg, 800 mg (Indometacina) indometacina oral cápsula 25 mg

(incluye Vicodin, Vicodin ES y Vicodin HP); QL (390 por 30 días) (incluye Vicodin, Vicodin ES y Vicodin HP); QL (390 por 30 días) QL (150 por 30 días) PA-HRM; QL (180 por 30 días)

4 2 2

QL (60 por 30 días)

2 2 2 5 2 2 2 2 3 2 2 1 2

indometacina oral cápsula 50 mg

(Indometacina)

2

indometacina oral cápsula, acción extendida indometacina sodio

(Indometacina)

2

(Indometacina Sodio)

2

PA

PA-HRM; QL (240 por 30 días) PA-HRM; QL (120 por 30 días) PA-HRM; QL (60 por 30 días) PA-HRM

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 4 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Ketoprofeno) (Ketoprofeno)

2 2

(Ketorolaco Trometamina) (Ponstel) (Mobic) (Mobic) (Nabumetona) (Naprosyn) (Naprosyn) (Ec-Naprosyn)

2 2 2 1 2 2 1 2

(Anaprox)

1

(Feldene) (Salsalato) (Sulindaco) (Tolmetin Sodio)

2 2 2 2 3

glido lidocaína (pf) inyección solución 15 mg/ml (1.5 %), 40 mg/ml (4 %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaína hcl inyección solución 10 mg/ml (1 %), 20 mg/ml (2 %) lidocaína hcl laringotraqueal lidocaína hcl mucosa membrana gel lidocaína hcl mucosa membrana gelatina en aplicador lidocaína hcl mucosa membrana solución lidocaína hcl uretral lidocaína tópico adhesivo parche,medicado lidocaína tópico pomada

(Lidocaína HCl) (Xilocaína-MPF)

2 2

(Xilocaína)

2

(Xilocaína) (Lidocaína HCl) (Lidocaína HCl)

2 2 2

(Xilocaína) (Lidocaína HCl) (Lidoderm)

2 2 2

(Lidocaína)

2

lidocaína viscosa

(Xilocaína)

2

ketoprofeno oral cápsula ketoprofeno oral cápsula,ext rel. píldoras 24 hr 200 mg ketorolaco oral mefenamic ácido meloxicam oral suspensión meloxicam oral tableta nabumetona naproxeno oral suspensión naproxeno oral tableta naproxeno oral tableta,acción retardada (ar/ec) naproxeno sodio oral tableta 275 mg, 550 mg piroxicam salsalato sulindaco oral tolmetin VOLTAREN TÓPICO

QL (20 por 30 días)

Anestésicos Anestésicos Locales PA BvD; (PA para ESRD Sólo) PA BvD; (PA para ESRD Sólo)

PA PA BvD; (PA para ESRD Sólo)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 5 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

lidocaína-prilocaína tópico crema

(EMLA)

2

lidocaína-prilocaína tópico kit

(Lidocaína/Prilocaína)

2

PA BvD; (PA para ESRD Sólo) PA BvD

2 2 2

PA; QL (90 por 30 días) PA; QL (90 por 30 días)

Agentes de Tratamientos Antiadicciones/Abuso de Sustancias Agentes de Tratamientos Antiadicciones/Abuso de Sustancias (Acamprosato Calcio) acamprosato (Subutex) buprenorfina hcl sublingual (Buprenorfina buprenorfina-naloxona HCl/Naloxona HCl) (Zyban) bupropión hcl sr 150 mg tableta f/c CHANTIX CHANTIX CAJA DE CONTINUACIÓN CHANTIX PAQ. DE CONTINUACIÓN CHANTIX CAJA DE INICIO (Revia) depade (Antabuse) disulfiram (Naloxona HCl) naloxona (Revia) naltrexona oral NICOTROL ZUBSOLV

2 3 3 3 3 2 2 2 2 4 3

QL (1008 por 90 días) PA; QL (90 por 30 días)

(Xanax) (Clordiazepóxido HCl) (Klonopin) (Klonopin) (Clonazepam)

2 2 2 2 2

QL (120 por 30 días) QL (120 por 30 días) QL (90 por 30 días) QL (300 por 30 días) QL (90 por 30 días)

(Clonazepam) (Tranxene T-Tab) (Tranxene T-Tab)

2 2 2

QL (300 por 30 días) QL (120 por 30 días) QL (60 por 30 días)

(Diazepam) (Diazepam) (Diazepam) (Valium) (Diastat)

2 2 2 2 2

QL (10 por 28 días) QL (1200 por 30 días) QL (1200 por 30 días) QL (120 por 30 días)

QL (168 por 84 días) QL (56 por 28 días) QL (56 por 28 días) QL (53 por 28 días)

Agentes Antiansiedad Benzodiazepinas alprazolam oral tableta clordiazepóxido hcl clonazepam oral tableta 0.5 mg, 1 mg clonazepam oral tableta 2 mg clonazepam oral tableta,se deshace 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg clonazepam oral tableta,se deshace 2 mg clorazepato dipotasio oral tableta 15 mg clorazepato dipotasio oral tableta 3.75 mg, 7.5 mg diazepam inyección solución diazepam intensol diazepam oral solución 5 mg/5 ml diazepam oral tableta diazepam rectal

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 6 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento lorazepam oral tableta

(Ativan)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2

QL (90 por 30 días)

5 2

PA BvD

Antibacterianos Aminoglucósidos BETHKIS gentamicina en nacl (iso-osm) intravenoso bolsa 100 mg/100 ml, 100 mg/50 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml gentamicina inyección solución 40 mg/ml gentamicina sulfato (ped) (pf) gentamicina sulfato (pf) intravenoso solución 80 mg/8 ml neomicina estreptomicina intramuscular TOBI PODHALER INHALACIÓN CÁPSULA, CON DISPOSITIVO INHALACIÓN tobramicina en 0.225 % nacl tobramicina en 0.9 % nacl tobramicina sulfato inyección solución Antibacterianos, Varios bacitracina intramuscular cloranfenicol sod sucinato clindamicina hcl clindamicina en 5 % dextrosa clindamicina palmitate hcl clindamicina pediátrica clindamicina fosfato inyección clindamicina fosfato intravenoso solución 600 mg/4 ml colistin (colistimetato na) CUBICIN linezolid metenamina hipurato

(Gentamicina En Nacl, Iso-Osm) (Gentamicina Sulfato) (Gentamicina Sulfato/PF) (Gentamicina Sulfato/PF) (Neomicina Sulfato) (Estreptomicina Sulfato)

2 2 2 2 2 5

(Tobi) (Tobramicina/Sodio Cloruro) (Tobramicina Sulfato)

5 2

(Bacitracina) (Cloranfenicol Sod Suc) (Cleocin HCl) (Cleocin Fosfato En D5w) (Cleocin Palmitato) (Cleocin Palmitato) (Cleocin Fosfato) (Cleocin Fosfato)

2 2 2 2

(Coly-Micina M Parenteral)

5

(Zyvox) (Hiprex)

QL (224 por 28 días) PA BvD

2

2 2 2 2

5 5 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 7 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

metronidazol oral nitrofurantoína macrocristal oral cápsula 100 mg nitrofurantoína macrocristal oral cápsula 50 mg

(Metenamina Mandelato) (Metronidazol/Sodio Cloruro) (Flagyl) (Macrodantina/Macrobi d) (Macrodantina/Macrobi d)

nitrofurantoína monohid/m-crist

(Macrobid)

2

polimixina b sulfato SYNERCID trimetoprima vancomicina en d5w intravenoso bolsa 1 gram/200 ml vancomicina intravenoso recon soln 1,000 mg, 10 gram, 750 mg vancomicina intravenoso recon soln 500 mg vancomicina oral cápsula XIFAXAN ORAL TABLETA 200 MG

(Polimixina B Sulfato)

2 5 2 2

metenamina mandelato metronidazol en nacl (iso-os)

(Trimetoprima) (Vancomicina HCl/D5W) (Vancomicina HCl) (Vancomicina HCl/D5W) (Vancocin HCl)

2 2 2 2 2

PA-HRM; QL (120 por 30 días) PA-HRM; (Med. Alto Riesgo QL se aplica a todos los miembros; PA requerido para personas de 65 años y mayores con más de 90 días de uso acumulativo de medicamentos de nitrofurantoína); QL (120 por 30 días) PA-HRM; (Med. Alto Riesgo QL se aplica a todos los miembros; PA requerido para personas de 65 años y mayores con más de 90 días de uso acumulativo de medicamentos de nitrofurantoína); QL (120 por 30 días)

2 2 5 5

PA; QL (9 por 30 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 8 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento ZYVOX ORAL SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN Cefalosporinas cefaclor oral cápsula cefaclor oral suspensión para reconstitución 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil oral cápsula cefadroxil oral suspensión para reconstitución 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tableta cefazolin en dextrosa (iso-os) intravenoso bolsa 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefazolin inyección recon soln 1 gram, 10 gram, 100 gram, 300 g, 500 mg cefdinir cefditoren pivoxil cefepime CEFEPIME EN DEXTROSA 5 % CEFEPIME EN DEXTROSA,ISO-OSM INTRAVENOSO BOLSA 2 GRAM/100 ML cefotaxima cefoxitina cefoxitina en dextrosa, iso-osm intravenoso bolsa 2 gram/50 ml cefpodoxima cefprozil ceftazidima ceftibuten ceftriaxona en dextrosa,iso-os intravenoso bolsa 1 gram/50 ml CEFTRIAXONA EN DEXTROSA,ISOOS INTRAVENOSO BOLSA 2 GRAM/50 ML ceftriaxona inyección recon soln 1 gram, 10 gram, 250 mg, 500 mg

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

5

(Cefaclor) (Cefaclor)

2 2

(Cefadroxil) (Cefadroxil)

2 2

(Cefadroxil) (Cefazolin Sodio/Dextrosa, Iso) (Cefazolin Sodio)

2 2

(Cefdinir) (Spectracef) (Maxipime)

2 2 2 4 4

(Claforan) (Cefoxitina Sodio) (Cefoxitina Sodio/Dextrosa, Iso) (Cefpodoxima Proxetil) (Cefprozil) (Fortaz) (Cedax) (Ceftriaxona Na/Dextrosa, Iso)

2 2 2

2

2 2 2 2 2 2

(Rocephin)

2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 9 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento ceftriaxona intravenoso recon soln 1 gram (Ceftriaxona Na/Dextrosa, Iso) CEFTRIAXONA INTRAVENOSO RECON SOLN 2 GRAM (Ceftin) cefuroxima axetil oral tableta cefuroxima sodio inyección recon soln 1.5 (Zinacef) gram, 750 mg (Zinacef) cefuroxima sodio intravenoso (Cefuroxima cefuroxima-dextrosa (iso-osm) Sodio/Dextrosa, Iso) (Keflex) cefalexina oral cápsula (Cefalexina) cefalexina oral suspensión para reconstitución (Cefalexina) cefalexina oral tableta MEFOXIN EN DEXTROSA (ISO-OSM) SUPRAX ORAL TABLETA,MASTICABLE (Fortaz) tazicef inyección recon soln 2 gram, 6 gram (Ceftazidima) tazicef intravenoso TEFLARO Macrólidos (Zitromax) azitromicina (Biaxin) claritromicina oral suspensión para reconstitución (Biaxin) claritromicina oral tableta (Claritromicina) claritromicina oral tableta acción extendida 24 hr DIFICID (Eritromicina e.e.s. 400 oral tableta Etilsucinato) (Eriped 200) e.e.s. gránulos (Eritromicina Base) eri-tab oral tableta,acción retardada (ar/ec) 250 mg, 500 mg ERI-TAB ORAL TABLETA,ACCIÓN RETARDADA (AR/EC) 333 MG ERYTHROCIN

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 2 2 2 1 1 1 4 4 2 2 4 2 2 2 2 5 2

QL (20 por 10 días)

2 2 4 4

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 10 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento eritrocina (como estereato) oral tableta 250 mg eritromicina etilsucinato oral suspensión para reconstitución eritromicina etilsucinato oral tableta eritromicina oral cápsula,acción retardada(ar/ec) eritromicina oral tableta Antibióticos B-Lactam Varios aztreonam inyección recon soln 1 gram CAYSTON imipenem-cilastatina INVANZ meropenem Penicilinas amoxicilina oral cápsula amoxicilina oral suspensión para reconstitución amoxicilina oral tableta amoxicilina oral tableta,masticable 125 mg, 250 mg amoxicilina-pot clavulanato oral suspensión para reconstitución amoxicilina-pot clavulanato oral tableta amoxicilina-pot clavulanato oral tableta acción extendida 12 hr amoxicilina-pot clavulanato oral tableta,masticable ampicilina ampicilina sodio inyección recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg, 2 gram ampicilina sodio intravenoso recon soln 2 gram ampicilina-sulbactam inyección recon soln 15 gram, 3 gram ampicilina-sulbactam intravenoso BICILLIN C-R

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Eritromicina Estereato)

2

(Eriped 200)

2

(Eritromicina Etilsucinato) (Eritromicina Base)

2 2

(Eritromicina Base)

2

(Azactam)

(Merrem)

2 5 2 4 2

(Amoxicilina) (Amoxicilina)

1 1

(Amoxicilina) (Amoxicilina)

1 1

(Augmentin)

2

(Augmentin) (Augmentin XR)

2 2

(Amoxicilina/Potasio Clav) (Ampicilina Trihidrato) (Ampicilina Sodio)

2

(Ampicilina Sodio)

2

(Unasyn)

2

(Unasyn)

2 4

(Primaxin)

LA

1 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 11 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento BICILLIN L-A dicloxacilina nafcilina inyección nafcilina intravenoso recon soln 2 gram oxacilina en dextrosa(iso-osm)

(Dicloxacilina Sodio) (Nafcilina Sodio) (Nafcilina Sodio) (Oxacilina Sodio/Dextrosa, Iso) (Oxacilina Sodio) oxacilina inyección recon soln 10 gram (Oxacilina Sodio) oxacilina intravenoso (Pen G Pot/Dextrosapenicilina g pot en dextrosa Agua) (Penicilina G Potasio) penicilina g potasio (Penicilina G Procaína) penicilina g procaína (Penicilina V Potasio) penicilina v potasio pfizerpen-g inyección recon soln 20 millón (Penicilina G Potasio) unidad (Zosyn) piporacilina-tazobactam intravenoso recon soln 3.375 gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolonas (Cipro) ciprofloxacina (Cipro) ciprofloxacina hcl oral (Cipro I.V.) ciprofloxacina en 5 % dextrosa (Ciprofloxacina Lactato) ciprofloxacina lactato (Levaquina) levofloxacina en d5w intravenoso bolsa 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml (Levofloxacina) levofloxacina intravenoso (Levaquina) levofloxacina oral solución (Levaquina) levofloxacina oral tableta (Avelox) moxifloxacina (Ofloxacina) ofloxacina oral tableta 400 mg Sulfonamidas (Sulfadiazina) sulfadiazina oral sulfametoxazol-trimetoprima intravenoso (Sulfametoxazol/Trimet oprima) (Sulfametoxazol/Trimet sulfametoxazol-trimetoprima oral oprima) suspensión sulfametoxazol-trimetoprima oral tableta (Bactrim) (Azulfidina) sulfasalazina

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 12 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento sulfatrim sulfazina sulfazina ec Tetraciclinas doxi-100 doxiciclina hiclato 100 mg cap doxiciclina hiclato 100 mg tab f/c doxiciclina hiclato intravenoso doxiciclina hiclato oral cápsula 100 mg doxiciclina hiclato oral cápsula 50 mg doxiciclina hiclato oral tableta 100 mg, 50 mg doxiciclina hiclato oral tableta 20 mg doxiciclina monohidrato oral cápsula doxiciclina monohidrato oral suspensión para reconstitución doxiciclina monohidrato oral tableta minociclina oral cápsula minociclina oral tableta tetraciclina TYGACIL

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Sulfametoxazol/Trimet oprima) (Azulfidina) (Azulfidina)

2

(Doxiciclina Hiclato) (Morgidox) (Doryx) (Doxiciclina Hiclato) (Adoxa) (Morgidox) (Avidoxi)

2 2 2 2 2 2 2

(Doryx) (Adoxa) (Vibramicina)

2 2 2

(Avidoxi) (Minocin) (Minociclina HCl) (Tetraciclina HCl)

2 2 2 2 5

2 2

Agentes Anticáncer Agentes Anticáncer ABRAXANE ADCETRIS

5 5

adriamicina intravenoso recon soln 10 mg (Doxorubicina HCl) adrucil intravenoso solución 2.5 gram/50 (Fluorouracil) ml, 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ

2 2

AFINITOR ORAL TABLETA 10 MG

5

AFINITOR ORAL TABLETA 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALIMTA INTRAVENOSO RECON SOLN 500 MG

5

5

PA NSO; QL (4 por 21 días) PA BvD PA BvD PA NSO; QL (112 por 28 días) PA NSO; QL (56 por 28 días) PA NSO; QL (28 por 28 días)

5

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 13 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento anastrozol AVASTIN azacitidina BELEODAQ bicalutamida bleomicina BLINCYTO

(Arimidex) (Vidaza) (Casodex) (Bleomicina Sulfato)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 5 5 5 2 2 5

2 4

PA BvD; ST

2 5 2 5 5 3 4

PA BvD; ST PA NSO

4

QL (1 por 112 días)

4

QL (1 por 168 días)

5

BOSULIF ORAL TABLETA 500 MG

5

CAPRELSA ORAL TABLETA 100 MG

5

CAPRELSA ORAL TABLETA 300 MG

5

COMETRIQ

5 (Ciclofosfamida)

(Ciclofosfamida) (Dactinomicina) (Dacogen) (Doxil)

PA NSO PA BvD PA NSO; QL (140 por 365 días) PA NSO; QL (120 por 30 días) PA NSO; QL (30 por 30 días) PA NSO; QL (60 por 30 días) PA NSO; QL (30 por 30 días) PA NSO; QL (112 por 28 días) PA BvD

BOSULIF ORAL TABLETA 100 MG

ciclofosfamida intravenoso recon soln 2 gram CYCLOPHOSFAMIDE ORAL CÁPSULA ciclofosfamida oral tableta CYRAMZA dactinomicina decitabina doxorubicina, peg-liposomal DROXIA ELIGARD SUBCUTÁNEO JERINGA 22.5 MG (3 MES) ELIGARD SUBCUTÁNEO JERINGA 30 MG (4 MES) ELIGARD SUBCUTÁNEO JERINGA 45 MG (6 MES) ELIGARD SUBCUTÁNEO JERINGA 7.5 MG (1 MES) EMCYT

PA NSO

PA BvD QL (1 por 84 días)

4 3

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 14 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

ERIVEDGE

5

ETOPOPHOS etopósido intravenoso exemestano FARESTON FARYDAK FASLODEX floxuridina fluorouracil intravenoso solución 2.5 gram/50 ml, 5 gram/100 ml flutamida GAZYVA GILOTRIF

4 2 2 5 5 5 2 2

(Etopósido) (Aromasin)

(Floxuridina) (Fluorouracil) (Flutamida)

2 5 5

GLEEVEC ORAL TABLETA 100 MG

5

GLEEVEC ORAL TABLETA 400 MG

5

HERCEPTIN HEXALEN hidroxiurea IBRANCE

5 5 2 5

(Hidrea)

ICLUSIG ORAL TABLETA 15 MG

5

ICLUSIG ORAL TABLETA 45 MG

5

ifosfamida intravenoso recon soln 1 gram (Ifex) ifosfamida intravenoso solución 1 gram/20 (Ifex) ml (Ifosfamida/Mesna) ifosfamida-mesna IMBRUVICA INLYTA ORAL TABLETA 1 MG

2 2 5 5 5

INLYTA ORAL TABLETA 5 MG

5

IXEMPRA

5

PA NSO; QL (30 por 30 días)

PA NSO PA BvD PA BvD

PA NSO PA NSO; QL (30 por 30 días) PA NSO; QL (90 por 30 días) PA NSO; QL (60 por 30 días) PA NSO

PA NSO; QL (21 por 28 días) PA NSO; QL (60 por 30 días) PA NSO; QL (30 por 30 días) PA BvD PA BvD PA BvD PA NSO PA NSO; QL (180 por 30 días) PA NSO; QL (60 por 30 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 15 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

JAKAFI

5

KEYTRUDA KYPROLIS

5 5

LENVIMA letrozol LEUKERAN leuprolida lipodox lomustina LUPRON DEPÓSITO LUPRON DEPÓSITO (3 MES) LUPRON DEPÓSITO (4 MES) LUPRON DEPÓSITO (6 MES) LYNPARZA

5 2 4 2 5 2 5 5 5 5 5

LYSODREN MATULANE megestrol oral tableta MEKINIST ORAL TABLETA 0.5 MG

(Femara) (Leuprolida Acetato) (Doxil) (Gleostina)

(Megestrol Acetato)

MEKINIST ORAL TABLETA 2 MG mercaptopurina metotrexato sodio (pf) inyección recon soln metotrexato sodio (pf) inyección solución metotrexato sodio inyección metotrexato sodio oral mitoxantrona NEXAVAR

3 5 2 5 5

(Mercaptopurina) (Metotrexato Sodio/PF)

2 2

(Metotrexato Sodio) (Metotrexato Sodio) (Metotrexato Sodio) (Mitoxantrona HCl)

2 2 2 2 5

NILANDRON ONCASPAR OPDIVO INTRAVENOSO SOLUCIÓN 40 MG/4 ML

3 5 5

PA NSO; QL (60 por 30 días) PA NSO PA NSO; QL (6 por 28 días) PA NSO

PA BvD

QL (1 por 84 días) QL (1 por 84 días) QL (1 por 168 días) PA NSO; QL (480 por 30 días)

PA NSO; QL (90 por 30 días) PA NSO; QL (30 por 30 días) PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD; ST PA NSO; QL (120 por 30 días) PA NSO PA NSO

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 16 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

POMALYST

5

PROLEUKIN PURIXAN REVLIMID RITUXAN SOLTAMOX SPRYCEL ORAL TABLETA 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG SPRYCEL ORAL TABLETA 20 MG

5 5 5 5 4 5

STIVARGA

5

SUTENT

5

SYLVANT SYNRIBO

5 5

TABLOID TAFINLAR

3 5

tamoxifeno TARCEVA ORAL TABLETA 100 MG, 25 MG TARCEVA ORAL TABLETA 150 MG

5

(Tamoxifeno Citrato)

2 5 5

TARGRETIN ORAL

5

TARGRETIN TÓPICO

5

TASIGNA

5

TEMODAR INTRAVENOSO toposar TREANDA TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN

(Etopósido)

5 2 5 5

PA NSO; QL (21 por 28 días)

PA NSO; LA PA NSO PA NSO; QL (30 por 30 días) PA NSO; QL (60 por 30 días) PA NSO; QL (84 por 28 días) PA NSO; QL (30 por 30 días) PA NSO PA NSO; QL (28 por 28 días) PA NSO; QL (120 por 30 días) PA NSO; QL (60 por 30 días) PA NSO; QL (90 por 30 días) PA NSO; QL (420 por 30 días) PA NSO; QL (60 por 28 días) PA NSO; QL (112 por 28 días) PA NSO; (vial only)

QL (1 por 168 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 17 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento TRELSTAR INTRAMUSCULAR JERINGA 11.25 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR JERINGA 22.5 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR JERINGA 3.75 MG/2 ML tretinoína (quimioterapia) TREXALL TYKERB VALSTAR VELCADE vinorelbina intravenoso solución 50 mg/5 ml VOTRIENT

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

5

QL (1 por 84 días)

5

QL (1 por 168 días)

5 (Tretinoína)

(Navelbina)

5 4 5 5 5 2

(cápsula: 10mg) PA BvD; ST

5

PA NSO; QL (120 por 30 días) PA NSO; QL (60 por 30 días) PA NSO; QL (120 por 30 días) PA NSO

PA NSO

XALKORI

5

XTANDI

5

YERVOY INTRAVENOSO SOLUCIÓN 50 MG/10 ML (5 MG/ML) ZELBORAF

5

ZOLADEX SUBCUTÁNEO IMPLANTE 10.8 MG ZOLADEX SUBCUTÁNEO IMPLANTE 3.6 MG ZOLINZA ZYDELIG

4

PA NSO; QL (240 por 30 días) QL (1 por 84 días)

4

QL (1 por 28 días)

ZYKADIA

5

ZYTIGA

5

5

5 5

PA NSO; QL (60 por 30 días) PA NSO; QL (140 por 28 días) PA NSO; QL (120 por 30 días)

Agentes Anticolinárgicos Antimuscarínicos/Antiespasmódicos (Atropina Sulfato) atropina inyección solución 0.4 mg/ml

2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 18 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento atropina inyección jeringa 0.05 mg/ml, 0.1 (Atropina Sulfato) mg/ml (Propantelina Bromida) propantelina

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2

Anticonvulsivos Anticonvulsivos APTIOM BANZEL carbamazepina oral cápsula, ae multifase 12 hr carbamazepina oral suspensión 100 mg/5 ml carbamazepina oral tableta carbamazepina oral tableta acción extendida 12 hr carbamazepina oral tableta,masticable CELONTIN ORAL CÁPSULA 300 MG DILANTIN divalproex oral cápsula, rociador divalproex oral tableta acción extendida 24 hr divalproex oral tableta,acción retardada (ar/ec) epitol etosuximida felbamato fosfenitoína FYCOMPA gabapentina oral cápsula gabapentina oral solución 250 mg/5 ml gabapentina oral tableta 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLETA 12 MG, 16 MG LAMICTAL ORAL TABLETA, MASTICABLE SOLUBLE 2 MG lamotrigina oral tableta lamotrigina oral tableta acción extendida 24hr

(Carbatrol)

4 4 2

(Tegretol)

2

(Tegretol) (Tegretol XR)

2 2

(Carbamazepina)

(Depakote Rociador) (Depakote AE)

2 3 3 2 2

(Depakote)

2

(Tegretol) (Zarontin) (Felbatol) (Cerebyx)

2 2 2 2 4 2 2 2 3

(Neurontin) (Neurontin) (Neurontin)

ST ST

ST

4 (Lamictal) (Lamictal XR)

2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 19 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento lamotrigina oral tableta, masticable dispersión lamotrigina oral tabletas,dosis pack 25 mg (35) levetiracetam intravenoso levetiracetam oral solución 100 mg/ml levetiracetam oral tableta levetiracetam oral tableta acción extendida 24 hr LYRICA ORAL CÁPSULA LYRICA ORAL SOLUCIÓN oxcarbazepina OXTELLAR XR PEGANONE fenobarbital oral elixir fenobarbital oral tableta 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg fenobarbital oral tableta 30 mg fenobarbital sodio inyección solución fenitoína oral suspensión 125 mg/5 ml fenitoína oral tableta,masticable fenitoína sodio fenitoína sodio extendida POTIGA ORAL TABLETA 200 MG, 300 MG, 400 MG POTIGA ORAL TABLETA 50 MG primidona SABRIL tiagabina topiragen topiramato oral cápsula, rociador topiramato oral cápsula,rociador,ae 24hr topiramato oral tableta TROKENDI XR valproato sodio valpróico ácido

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Lamictal)

2

(Lamictal (Blue))

2

(Keppra) (Keppra) (Keppra) (Keppra XR)

2 2 2 2

(Trileptal)

(Fenobarbital) (Fenobarbital) (Fenobarbital) (Fenobarbital Sodio) (Dilantin-125) (Dilantin) (Fenitoína Sodio) (Dilantin)

(Mysolina) (Gabitril) (Topamax) (Topamax) (Qudexi XR) (Topamax) (Depacon) (Depakene)

3 3 2 4 3 2 2

QL (90 por 30 días) QL (900 por 30 días) ST QL (1500 por 30 días) QL (90 por 30 días)

2 2 2 2 2 2 4

QL (200 por 30 días) QL (2 por 30 días)

4 2 5 2 2 2 2 2 4 2 2

ST; QL (270 por 30 días)

ST; QL (90 por 30 días)

ST

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 20 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento valpróico ácido (como sal sodio) oral solución 250 mg/5 ml VIMPAT INTRAVENOSO VIMPAT ORAL SOLUCIÓN VIMPAT ORAL TABLETA zonisamida

(Depakene)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 4 4

ST; QL (200 por 5 días) ST; QL (1200 por 30 días) ST; QL (60 por 30 días)

(Zonegran)

4 2

(Aricept) (Donepezil HCl) (Razadyne AE)

2 2 2

QL (30 por 30 días) QL (30 por 30 días) QL (30 por 30 días)

(Galantamina Hbr) (Razadyne)

2 2 3

QL (200 por 30 días) QL (60 por 30 días) QL (28 por 28 días)

3

QL (30 por 30 días)

3 2

QL (60 por 30 días)

Agentes Antidemencia Agentes Antidemencia donepezil oral tableta donepezil oral tableta,se deshace galantamina oral cápsula,ext rel. píldoras 24 hr galantamina oral solución galantamina oral tableta NAMENDA XR ORAL CAP,ROCIADOR,AE 24HR DOSIS PACK NAMENDA XR ORAL CÁPSULA,ROCIADOR,AE 24HR NAMZARIC rivastigmina tartrato

(Exelon)

Antidepresivos Antidepresivos amitriptilina amoxapina BRINTELLIX buproban bupropión hcl oral tableta bupropión hcl oral tableta acción extendida bupropión hcl oral tableta acción extendida 24 hr citalopram oral solución citalopram oral tableta clomipramina

(Amitriptilina HCl) (Amoxapina) (Wellbutrin SR) (Wellbutrin) (Wellbutrin SR)

2 2 4 2 2 2

(Wellbutrin XL)

2

(Citalopram Hidrobromida) (Celexa) (Anafranil)

2 1 2

PA NSO-HRM ST

QL (30 por 30 días) PA NSO-HRM

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 21 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento desipramina oral doxepina oral duloxetina oral cápsula,acción retardada(ar/ec) 20 mg, 60 mg duloxetina oral cápsula,acción retardada(ar/ec) 30 mg, 40 mg EMSAM escitalopram oxalato FETZIMA fluoxetina oral cápsula fluoxetina oral cápsula,acción retardada(ar/ec) fluoxetina oral solución fluoxetina oral tableta 10 mg, 20 mg fluvoxamina imipramina hcl imipramina pamoato maprotilina MARPLAN mirtazapina nefazodona nortriptilina oral cápsula nortriptilina oral solución olanzapina-fluoxetina paroxetina hcl oral tableta paroxetina hcl oral tableta acción extendida 24 hr PAXIL ORAL SUSPENSIÓN porfenazina-amitriptilina fenelzina PRISTIQ protriptilina sertralina oral concentrado sertralina oral tableta SILENOR SURMONTIL tranilcipromina

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Norpramin) (Doxepina HCl) (Irenka)

2 2 2

PA NSO-HRM QL (60 por 30 días)

(Irenka)

2

QL (30 por 30 días)

4 2 4 1 2

QL (30 por 30 días)

(Lexapro) (Prozac) (Prozac Semanal) (Fluoxetina HCl) (Fluoxetina HCl) (Fluvoxamina Maleato) (Tofranil) (Tofranil-Pm) (Maprotilina HCl) (Remeron) (Nefazodona HCl) (Pamelor) (Nortriptilina HCl) (Symbyax) (Paxil) (Paxil CR)

(Perfenazina/Amitriptili na HCl) (Nardil) (Protriptilina HCl) (Zoloft) (Zoloft)

(Parnato)

2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 4 2 2 1 3 4 2

ST

PA NSO-HRM PA NSO-HRM

PA NSO-HRM

ST; QL (30 por 30 días)

QL (30 por 30 días) PA NSO-HRM

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 22 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento trazodona venlafaxina oral cápsula,acción extendida 24hr venlafaxina oral tableta venlafaxina oral tableta acción extendida 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75 mg VIIBRYD

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Trazodona HCl) (Effexor XR)

1 2

(Venlafaxina HCl) (Venlafaxina HCl)

2 2 4

Agentes Antidiabéticos Agentes Antidiabéticos, Varios acarbose CYCLOSET GLYXAMBI INVOKAMET ORAL TABLETA 1501,000 MG, 150-500 MG, 50-1,000 MG INVOKAMET ORAL TABLETA 50-500 MG INVOKANA ORAL TABLETA 100 MG INVOKANA ORAL TABLETA 300 MG JANUMET JANUMET XR ORAL TABLETA, AE MULTIFASE 24 HR 100-1,000 MG, 50500 MG JANUMET XR ORAL TABLETA, AE MULTIFASE 24 HR 50-1,000 MG JANUVIA JARDIANCE JENTADUETO KORLYM metformin oral tableta 1,000 mg metformin oral tableta 500 mg metformin oral tableta 850 mg metformin oral tableta acción extendida 24 hr 500 mg metformin oral tableta acción extendida 24 hr 750 mg metformin oral tableta acción extendida 24hr 1,000 mg natoglinida

(Precose)

2 4 3 3

QL (90 por 30 días) QL (180 por 30 días) ST; QL (30 por 30 días) ST; QL (60 por 30 días)

3

ST; QL (120 por 30 días)

3 3 3 3

ST; QL (60 por 30 días) ST; QL (30 por 30 días) QL (60 por 30 días) QL (30 por 30 días)

3

QL (60 por 30 días)

(Glucofage) (Glucofage) (Glucofage) (Glucofage XR)

3 3 3 5 1 1 1 2

QL (30 por 30 días) ST; QL (30 por 30 días) QL (60 por 30 días) PA; QL (112 por 28 días) QL (60 por 30 días) QL (150 por 30 días) QL (90 por 30 días) QL (120 por 30 días)

(Glucofage XR)

2

QL (90 por 30 días)

(Fortamet)

2

QL (60 por 30 días)

(Starlix)

2

QL (90 por 30 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 23 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento pioglitazona pioglitazona-glimepirida pioglitazona-metformin PRANDIMET repaglinida SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 TRADJENTA TRULICITY VICTOZA 3-PAK Insulinas HUMULIN R U-500 "CONCENTRADO" LANTUS LANTUS SOLOSTAR NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70-30 NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN NOVOLOG PENFILL TOUJEO SOLOSTAR Sulfonilureas glimepirida oral tableta 1 mg, 2 mg glimepirida oral tableta 4 mg glipizida oral tableta 10 mg glipizida oral tableta 5 mg glipizida oral tableta acción extendida 24hr 10 mg glipizida oral tableta acción extendida 24hr 2.5 mg, 5 mg glipizida-metformin oral tableta 2.5-250 mg glipizida-metformin oral tableta 2.5-500 mg, 5-500 mg

(Actos) (Duetact) (Actoplus Met) (Prandin)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 3 2 4 4 3 3 3

QL (30 por 30 días) QL (30 por 30 días) QL (90 por 30 días) QL (150 por 30 días) QL (240 por 30 días) PA; QL (10.8 por 28 días) PA; QL (6 por 28 días) QL (30 por 30 días) ST; QL (4 por 28 días) ST; QL (9 por 28 días)

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

QL (40 por 28 días) QL (40 por 28 días) QL (30 por 28 días) QL (40 por 28 días) QL (40 por 28 días) QL (40 por 28 días) QL (40 por 28 días) QL (30 por 28 días) QL (40 por 28 días) QL (30 por 28 días) QL (30 por 28 días)

(Amaryl) (Amaryl) (Glucotrol) (Glucotrol) (Glucotrol XL)

1 1 1 1 2

QL (30 por 30 días) QL (60 por 30 días) QL (120 por 30 días) QL (60 por 30 días) QL (60 por 30 días)

(Glucotrol XL)

2

QL (30 por 30 días)

(Glipizida/Metformin HCl) (Glipizida/Metformin HCl)

2

QL (240 por 30 días)

2

QL (120 por 30 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 24 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

gliburida micronizado oral tableta 1.5 mg

(Glinase)

2

gliburida micronizado oral tableta 3 mg

(Glinase)

2

gliburida micronizado oral tableta 6 mg

(Glinase)

2

gliburida oral tableta 1.25 mg

(Gliburida)

2

gliburida oral tableta 2.5 mg

(Gliburida)

2

gliburida oral tableta 5 mg

(Gliburida)

2

gliburida-metformin oral tableta 1.25-250 mg gliburida-metformin oral tableta 2.5-500 mg, 5-500 mg tolazamida oral tableta 250 mg tolazamida oral tableta 500 mg tolbutamida

(Glucovance)

2

(Glucovance)

2

(Tolazamida) (Tolazamida) (Tolbutamida)

2 2 2

PA-HRM; QL (400 por 30 días) PA-HRM; QL (180 por 30 días) PA-HRM; QL (120 por 30 días) PA-HRM; QL (280 por 30 días) PA-HRM; QL (240 por 30 días) PA-HRM; QL (120 por 30 días) PA-HRM; QL (240 por 30 días) PA-HRM; QL (120 por 30 días) QL (120 por 30 días) QL (60 por 30 días) QL (180 por 30 días)

Antifungicidas Antifungicidas ABELCET AMBISOME amfotericina b CANCIDAS ciclopirox tópico crema ciclopirox tópico gel ciclopirox tópico champú ciclopirox tópico solución ciclopirox tópico suspensión ciclopirox-ure-camph-menth-euc clotrimazol mucosa membrana clotrimazol tópico crema clotrimazol tópico solución clotrimazol-betametasona tópico crema clotrimazol-betametasona tópico loción econazol tópico

(Amfotericina B) (Ciclodan) (Loprox) (Loprox) (Penlac) (Ciclopirox Olamina) (Ciclodan) (Clotrimazol) (Clotrimazol) (Lotrimin) (Lotrisone) (Clotrimazol/Betametas ona Dip) (Econazol Nitrato)

5 5 2 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

PA BvD PA BvD PA BvD

2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 25 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento fluconazol fluconazol en dextrosa(iso-o) intravenoso bolsa 400 mg/200 ml fluconazol en nacl (iso-osm) intravenoso bolsa 400 mg/200 ml flucitosina griseofulvin micro oral tableta itraconazol ketoconazol oral ketoconazol tópico crema ketoconazol tópico champú miconazol-3 vaginal supositorio NOXAFIL ORAL niamyc NYSTATIN (AL POR MAYOR) POLVO 1 MIL MILLÓN UNIDAD, 10 MIL MILLÓN UNIDAD nistatin oral suspensión nistatin oral tableta nistatin tópico nistatin-triamcinolona nistop terbinafina hcl oral voriconazol intravenoso voriconazol oral

(Diflucan) (Fluconazol En Nacl,Iso-Osm) (Fluconazol En Nacl,Iso-Osm) (Ancobon) (Grifulvin V) (Sporanox) (Ketoconazol) (Ketoconazol) (Nizoral) (Monistat 3) (Nystatin)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 5 2 2 2 2 2 2 5 2 2

(Nystatin) (Nystatin) (Nystatin) (Nystatin/Triamcin) (Nystatin) (Lamisil) (Vfend IV) (Vfend)

2 2 2 2 2 2 2 5

(Ciproheptadina HCl) (Difenhidramina HCl)

2 2

(Xyzal) (Prometazina HCl)

2 2

Antihistaminas Antihistaminas cyproheptadina difenhidramina hcl inyección solución 50 mg/ml levocetirizina prometazina oral jarabe

PA-HRM

PA-HRM

Antiinfecciosos (Piel y Membrana Mucosa) Antiinfecciosos (Piel y Membrana Mucosa) AVC VAGINAL (Cleocin) clindamicina fosfato vaginal (Metrogel-Vaginal) metronidazol vaginal

3 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 26 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento terconazol vaginal crema terconazol vaginal supositorio

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Terazol 7) (Terconazol)

2 2

(D.H.E.45) (Migranal) (Amerge) (Maxalt) (Maxalt Mlt) (Imitrex) (Imitrex) (Imitrex)

2 2 4 2 2 2 2 2 2

QL (30 por 28 días) QL (8 por 28 días) QL (40 por 28 días) QL (18 por 28 días) QL (18 por 28 días) QL (18 por 28 días) QL (12 por 28 días) QL (18 por 28 días) QL (4 por 28 días)

(Sumatriptán Succinato)

2

QL (4 por 28 días)

(Imitrex)

2

QL (4 por 28 días)

(Imitrex) (Zomig) (Zomig Zmt)

2 2 2

QL (4 por 28 días) QL (12 por 28 días) QL (12 por 28 días)

Agentes Antimigraña Agentes Antimigraña dihidroergotamina inyección dihidroergotamina nasal ERGOMAR naratriptán rizatriptán oral tableta rizatriptán oral tableta,se deshace sumatriptán sumatriptán sucinato oral sumatriptán sucinato subcutáneo cartucho 6 mg/0.5 ml sumatriptán sucinato subcutáneo pen inyector 4 mg/0.5 ml sumatriptán sucinato subcutáneo pen inyector 6 mg/0.5 ml sumatriptán sucinato subcutáneo solución zolmitriptán oral tableta zolmitriptán oral tableta,se deshace

Antimicobacterianos Antimicobacterianos CAPASTAT dapsone etambutol isoniazida oral solución isoniazida oral tableta PASER PRIFTIN pirazinamida rifabutin rifampin intravenoso rifampin oral RIFATER SIRTURO

(Dapsone) (Myambutol) (Isoniazid) (Isoniazid)

(Pyrazinamida) (Mycobutin) (Rifadin) (Rifadin)

4 2 2 2 1 4 4 2 2 2 2 4 5

PA; QL (188 por 168 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 27 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento TRECATOR

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

4

Agentes Antináusea Agentes Antináusea compro dimanhidrinato inyección solución dronabinol EMEND INTRAVENOSO EMEND ORAL granisetron (pf) intravenoso solución 100 mcg/ml granisetron hcl intravenoso solución 1 mg/ml (1 ml) granisetron hcl oral meclizina oral tableta 12.5 mg, 25 mg ondansetron ondansetron hcl (pf) inyección solución ondansetron hcl oral fenadoz proclorporazina proclorporazina edisilato inyección solución 10 mg/2 ml (5 mg/ml) proclorporazina maleato oral prometazina oral tableta prometazina rectal promethegan TRANSDERM-SCOP

(Compazina) (Dimenhidrinato) (Marinol)

(Granisetron HCl/PF)

2 2 2 4 4 2

(Granisetron HCl)

2

(Granisetron HCl) (Antivert) (Zofran Odt) (Ondansetron HCl/PF) (Zofran) (Fenergan) (Compazina) (Proclorporazina Edisilato) (Compazina) (Prometazina HCl) (Fenergan) (Fenergan)

2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 4

QL (2 por 28 días) PA BvD

PA BvD PA BvD PA BvD PA-HRM

PA-HRM PA-HRM PA-HRM QL (10 por 30 días)

Agentes Antiparásitos Agentes Antiparásitos ALBENZA ALINIA atovaquone atovaquone-proguanil cloroquina fosfato oral COARTEM DARAPRIM hidroxicloroquina oral ivermectin oral

(Mepron) (Malarone) (Cloroquina Fosfato)

(Plaquenil) (Stromectol)

4 4 5 2 2 4 4 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 28 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento mefloquina NEBUPENT paromomicina PENTAM PRIMAQUINA quinina sulfato

(Mefloquina HCl) (Paromomicina Sulfato)

(Qualaquina)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 4 2 4 4 2

PA BvD

QL (90 por 30 días) PA; QL (42 por 7 días)

Agentes Antiparkinsonianos Agentes Antiparkinsonianos amantadina hcl oral APOKYN AZILECT benztropina oral bromocriptina cabergolina carbidopa carbidopa-levodopa oral tableta carbidopa-levodopa oral tableta acción extendida carbidopa-levodopa-entacapona entacapona NEUPRO pramipexol oral tableta ropinirol oral tableta ropinirol oral tableta acción extendida 24 hr selegilina hcl oral cápsula selegilina hcl oral tableta trihexifenidil

(Amantadina HCl)

(Benztropina Mesylato) (Parlodel) (Cabergolina) (Lodosyn) (Sinemet CR) (Sinemet CR) (Stalevo 50) (Comtan)

2 5 3 2 2 2 2 2 2

QL (60 por 30 días) PA-HRM

(Mirapex) (Requip) (Requip XL)

2 2 3 2 2 2

(Eldepryl) (Selegilina HCl) (Trihexifenidil HCl)

2 2 2

PA-HRM

3

QL (90 por 30 días)

ST; QL (30 por 30 días)

Agentes Antipsicóticos Agentes Antipsicóticos ABILIFY DISCMELT ORAL TABLETA,SE DESHACE 10 MG ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSIÓN,ACC. RETARDADA RECON

5

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 29 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSIÓN,ACC. RETARDADA JERING aripiprazol oral tableta 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg aripiprazol oral tableta 2 mg clorpromazina clozapina oral tableta 100 mg clozapina oral tableta 200 mg clozapina oral tableta 25 mg, 50 mg clozapina oral tableta,se deshace FANAPT ORAL TABLETA FANAPT ORAL TABLETS,DOSIS PACK flufenazina decanoato flufenazina hcl GEODON INTRAMUSCULAR haloporidol haloporidol decanoato intramuscular solución 100 mg/ml haloporidol decanoato intramuscular solución 50 mg/ml haloporidol lactato INVEGA ORAL TABLETA ACC. RETARDADA 24HR 1.5 MG, 3 MG, 9 MG INVEGA ORAL TABLETA ACC. RETARDADA 24HR 6 MG INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR JERINGA 117 MG/0.75 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR JERINGA 156 MG/ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR JERINGA 234 MG/1.5 ML

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

5

QL (1 por 28 días)

(Abilify)

2

QL (30 por 30 días)

(Abilify) (Clorpromazina HCl) (Clozaril) (Clozaril) (Clozaril) (Fazaclo)

2 2 2 2 2 2 4 4

QL (60 por 30 días)

(Flufenazina Decanoato) (Flufenazina HCl)

2 2 4 2 2

(Haloporidol) (Haloporidol Decanoato) (Haldol Decanoato 50) (Haloporidol Lactato)

QL (270 por 30 días) QL (135 por 30 días) QL (90 por 30 días) ST ST; QL (60 por 30 días) ST; QL (8 por 28 días)

QL (6 por 28 días)

2 2 4

ST; QL (30 por 30 días)

4

ST; QL (60 por 30 días)

5

QL (0.75 por 28 días)

5

QL (1 por 28 días)

5

QL (1.5 por 28 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 30 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR JERINGA 39 MG/0.25 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR JERINGA 78 MG/0.5 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR JERINGA 273 MG/0.875 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR JERINGA 410 MG/1.315 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR JERINGA 546 MG/1.75 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR JERINGA 819 MG/2.625 ML LATUDA ORAL TABLETA 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG LATUDA ORAL TABLETA 80 MG loxapina sucinato olanzapina intramuscular olanzapina oral tableta olanzapina oral tableta,se deshace 10 mg, 15 mg, 5 mg olanzapina oral tableta,se deshace 20 mg ORAP porfenazina quetiapina RISPERDAL CONSTA risporidona oral solución risporidona oral tableta risporidona oral tableta,se deshace 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg risporidona oral tableta,se deshace 3 mg, 4 mg SAPHRIS (CEREZO NEGRO) tioridazina tiotixeno trifluoporazina VERSACLOZ

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

3

QL (0.25 por 28 días)

3

QL (0.5 por 28 días)

5

QL (0.875 por 84 días)

5

QL (1.315 por 84 días)

5

QL (1.75 por 84 días)

5

QL (2.625 por 84 días)

4

ST; QL (30 por 30 días)

4 2 2 2 2

ST; QL (60 por 30 días)

QL (31 por 30 días)

(Rispordal) (Rispordal) (Rispordal M-Tab)

2 4 2 2 4 2 2 2

(Rispordal M-Tab)

2

QL (120 por 30 días)

(Tioridazina HCl) (Tiotixeno) (Trifluoporazina HCl)

4 2 2 2 5

ST; QL (60 por 30 días) PA NSO-HRM

(Loxapina Succinato) (Zyprexa) (Zyprexa) (Zyprexa Zydis) (Zyprexa Zydis) (Perfenazina) (Seroquel)

QL (30 por 30 días) QL (30 por 30 días) QL (30 por 30 días)

QL (90 por 30 días) QL (4 por 28 días) QL (480 por 30 días) QL (60 por 30 días) QL (60 por 30 días)

ST; QL (540 por 30 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 31 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento (Geodon) ziprasidona hcl ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN 210 MG, 405 MG

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 5

QL (60 por 30 días)

Antivirales (Sistémicos) Antiretrovirales abacavir abacavir-lamivudina-zidovudina APTIVUS ORAL CÁPSULA APTIVUS ORAL SOLUCIÓN ATRIPLA COMPLERA CRIXIVAN ORAL CÁPSULA 200 MG, 400 MG didanosina EDURANT EMTRIVA EPIVIR HBV ORAL SOLUCIÓN EPZICOM EVOTAZ FUZEON SUBCUTÁNEO RECON SOLN INTELENCE ORAL TABLETA 100 MG, 200 MG INTELENCE ORAL TABLETA 25 MG INVIRASE ISENTRESS ORAL POLVO EN PAQUETE ISENTRESS ORAL TABLETA ISENTRESS ORAL TABLETA,MASTICABLE KALETRA ORAL SOLUCIÓN KALETRA ORAL TABLETA 100-25 MG KALETRA ORAL TABLETA 200-50 MG lamivudina

(Ziagen) (Trizivir)

2 5 5 4 5 5 4

(Videx EC)

2 5 3 4 5 5 5 5 3 5 3 5 3 5 3 5

(Epivir)

2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 32 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento lamivudina-zidovudina LEXIVA ORAL SUSPENSIÓN LEXIVA ORAL TABLETA nevirapina oral suspensión nevirapina oral tableta nevirapina oral tableta acción extendida 24 hr NORVIR PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSIÓN PREZISTA ORAL TABLETA 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLETA 400 MG, 600 MG, 800 MG RESCRIPTOR RETROVIR INTRAVENOSO REYATAZ ORAL CÁPSULA 150 MG, 200 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POLVO EN PAQUETE SELZENTRY estavudina STRIBILD SUSTIVA TIVICAY TRIUMEQ TRUVADA VIDEX 2 GRAM PEDIÁTRICO VIDEX 4 GRAM PEDIÁTRICO VIRACEPT ORAL TABLETA VIRAMUNE XR ORAL TABLETA ACC. RETARDADA 24 HR 100 MG VIREAD VITEKTA ZIAGEN ORAL SOLUCIÓN zidovudina oral cápsula zidovudina oral jarabe zidovudina oral tableta

(Combivir)

(Viramune) (Viramune) (Viramune XR)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

5 3 5 2 2 2 3 5 4 3 5 4 3 5 5

(Zerit)

(Retrovir) (Retrovir) (Zidovudine)

5 2 5 4 5 5 5 3 3 4 3 5 5 4 2 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 33 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento Antivirales, Varios foscarnet RELENZA DISKHALER rimantadina SYNAGIS TAMIFLU ORAL CÁPSULA 30 MG TAMIFLU ORAL CÁPSULA 45 MG TAMIFLU ORAL CÁPSULA 75 MG TAMIFLU ORAL SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN Hcv Antivirales HARVONI OLYSIO SOVALDI Interferonas INTRON A INYECCIÓN PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON SYLATRON Nucleósidos y Nucleótidos aciclovir oral cápsula aciclovir oral suspensión 200 mg/5 ml aciclovir oral tableta aciclovir sodio intravenoso solución adefovir entecavir famciclovir ganciclovir sodio ribasfere oral cápsula ribasfere oral tableta TYZEKA valaciclovir valganciclovir VIRAZOLE

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Foscavir) (Flumadina)

(Zovirax) (Zovirax) (Zovirax) (Aciclovir Sodio) (Hepsera) (Baraclude) (Famvir) (Cytovene) (Rebetol) (Copegus) (Valtrex) (Valcyte)

2 4 2 5 3 3 3 3

PA BvD

5 5 5

PA; QL (30 por 30 días) PA; QL (28 por 28 días) PA; QL (28 por 28 días)

4 5 5 5 5

PA NSO PA PA PA PA NSO; QL (4 por 28 días)

2 2 2 2 5 5 2 2 2 2 5 2 5 5

QL (84 por 180 días) QL (48 por 180 días) QL (42 por 180 días) QL (540 por 180 días)

PA BvD

PA BvD

PA BvD

Productos de sangre/Modificadores/Expansores de volumen Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 34 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento Anticoagulantes CEPROTIN (BLUE BAR) ELIQUIS enoxaparina subcutáneo solución enoxaparina subcutáneo jeringa 100 mg/ml enoxaparina subcutáneo jeringa 120 mg/0.8 ml enoxaparina subcutáneo jeringa 150 mg/ml enoxaparina subcutáneo jeringa 30 mg/0.3 ml enoxaparina subcutáneo jeringa 40 mg/0.4 ml enoxaparina subcutáneo jeringa 60 mg/0.6 ml enoxaparina subcutáneo jeringa 80 mg/0.8 ml fondaparinux subcutáneo jeringa 10 mg/0.8 ml fondaparinux subcutáneo jeringa 2.5 mg/0.5 ml fondaparinux subcutáneo jeringa 5 mg/0.4 ml fondaparinux subcutáneo jeringa 7.5 mg/0.6 ml heparina (porcina) en 5 % dex intravenoso parenteral solución 12,500 unidad/250 ml, 20,000 unidad/500 ml (40 unidad/ml), 25,000 unidad/500 ml (50 unidad/ml) heparina (porcina) en 5 % dex intravenoso parenteral solución 25,000 unidad/250 ml(100 unidad/ml) heparina (porcina) en nacl (pf) intravenoso parenteral solución 1,000 unidad/500 ml

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Lovenox) (Lovenox)

5 3 2 5

QL (36 por 30 días) QL (36 por 30 días)

(Lovenox)

5

QL (27.2 por 30 días)

(Lovenox)

5

QL (34 por 30 días)

(Lovenox)

2

QL (18 por 30 días)

(Lovenox)

2

QL (13.6 por 30 días)

(Lovenox)

2

QL (20.4 por 30 días)

(Lovenox)

2

QL (27.2 por 30 días)

(Arixtra)

2

QL (24 por 30 días)

(Arixtra)

2

QL (15 por 30 días)

(Arixtra)

2

QL (12 por 30 días)

(Arixtra)

2

QL (18 por 30 días)

(Heparina Sodio,Porcina/D5W)

2

(Heparina Sod,Porc En 0.45% NaCl)

2

(Heparina Sodio,Porcina/Ns/PF)

2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 35 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento heparina (porcina) inyección solución 1,000 unidad/ml, 20,000 unidad/ml, 5,000 unidad/ml heparina (porcina) inyección solución 10,000 unidad/ml heparina cánula(porcina)(pf) intravenoso jeringa 10 unidad/ml heparina, porcina (pf) inyección jeringa

(Heparina Sodio,Porcina)

(Heparina Sodio,Porcina) (Monoject Prellenada Avanzada) (Monoject Prellenada Avanzada) heparina, porcina (pf) intravenoso jeringa (Monoject Prellenada Avanzada) heparina-0.45% nacl 25,000 unidades/250 (Heparina Sod,Porc En ml (100 unidades/ml) bolsa sin látex, inter 0.45% NaCl) (Heparina heparina-d5w 25,000 unidades/250 ml (100 unidades/ml) bolsa excel contenedor Sodio,Porcina/D5W) IPRIVASK (Coumadin) jantoven PRADAXA (Coumadin) warfarina XARELTO Modificadores de la Formación de Sangre CINRYZE EPOGEN INYECCIÓN SOLUCIÓN 10,000 UNIDAD/ML, 2,000 UNIDAD/ML, 20,000 UNIDAD/2 ML, 20,000 UNIDAD/ML, 3,000 UNIDAD/ML, 4,000 UNIDAD/ML GRANIX LEUKINE INYECCIÓN RECON SOLN MIRCERA INYECCIÓN JERINGA 100 MCG/0.3 ML, 50 MCG/0.3 ML, 75 MCG/0.3 ML MOZOBIL NEULASTA SUBCUTÁNEO JERINGA NEUMEGA NEUPOGEN

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2

PA BvD; (PA para ESRD Sólo)

2

PA BvD

2 2

PA BvD; (PA para ESRD Sólo)

2 2 2 5 1 4 1 3

PA; QL (24 por 28 días) ST; QL (60 por 30 días)

5 3

PA PA; QL (12 por 28 días)

5 5 4

PA; QL (0.6 por 28 días)

5 5 5 5

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 36 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento PROCRIT INYECCIÓN SOLUCIÓN 10,000 UNIDAD/ML, 2,000 UNIDAD/ML, 20,000 UNIDAD/2 ML, 3,000 UNIDAD/ML, 4,000 UNIDAD/ML PROCRIT INYECCIÓN SOLUCIÓN 20,000 UNIDAD/ML PROCRIT INYECCIÓN SOLUCIÓN 40,000 UNIDAD/ML PROMACTA Agentes Hematológicos, Varios aminocapróico ácido oral solución aminocapróico ácido oral tableta anagrelide protamina

(Aminocapróico Ácido) (Amicar) (Agrylin) (Protamina Sulfato)

(Tranexámico Ácido) tranexámico ácido intravenoso (Lysteda) tranexámico ácido oral Inhibidores de Agregación de Plaquetas AGGRENOX BRILINTA (Pletal) cilostazol (Plavix) clopidogrel EFFIENT (Pentoxifilina) pentoxifilina Expansores de Volumen ALBUKED-25 ALBUKED-5 ALBÚMINA, HUMANA 25 % ALBÚMINA, HUMANA 5 % ALBUMINAR 25 % ALBUMINAR 5 % ALBURX (HUMANA) 5 % ALBUTEÍNA 25 % ALBUTEÍNA 5 % BUMINATO 25 % BUMINATO 5 % FLEXBÚMINA 25 % FLEXBÚMINA 5 %

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

3

PA; QL (12 por 28 días)

5

PA; QL (12 por 28 días)

5

PA; QL (6 por 28 días)

5

PA; QL (30 por 30 días)

2 2 2 2 2 2 4 3 2 2 3 2

PA BvD; (PA para ESRD Sólo) QL (30 por 30 días) QL (60 por 30 días)

QL (30 por 30 días)

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 37 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento KEDBUMIN PLASBÚMINA 25 % PLASBÚMINA 5 %

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

4 4 4

Agentes Calóricos Agentes Calóricos AMINOÁCIDOS 15 % AMINOSINA 10 % AMINOSINA 3.5 % AMINOSINA 7 % AMINOSINA 7 % CON ELECTROLITOS AMINOSINA 8.5 % AMINOSINA 8.5 %-ELECTROLITOS AMINOSINA II 10 % AMINOSINA II 15 % AMINOSINA II 7 % AMINOSINA II 8.5 % AMINOSINA II 8.5 %-ELECTROLITOS AMINOSINA M 3.5 % AMINOSINA-HBC 7% AMINOSINA-PF 10 % AMINOSINA-PF 7 % (SIN SULFITOS) AMINOSINA-RF 5.2 % CLINIMIX 5%/D15W SIN SULFITOS CLINIMIX 5%/D25W SIN SULFITOS CLINIMIX 2.75%/D5W SIN SULFITOS CLINIMIX 4.25%/D10W SIN SULFITOS CLINIMIX 4.25%/D5W SIN SULFITOS CLINIMIX 4.25%-D20W SIN SULFITOS CLINIMIX 4.25%-D25W SIN SULFITOS CLINIMIX 5%-D20W(SIN SULFITOS) CLINIMIX E 2.75%/D10W SIN SULFITOS CLINIMIX E 2.75%/D5W SIN SULFITOS CLINIMIX E 4.25%/D10W SIN SULFITOS

4 4 4 4 4

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

4

PA BvD

4

PA BvD

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 38 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento CLINIMIX E 4.25%/D25W SIN SULFITOS CLINIMIX E 4.25%/D5W SIN SULFITOS CLINIMIX E 5%/D15W SIN SULFITOS CLINIMIX E 5%/D20W SIN SULFITOS CLINIMIX E 5%/D25W SIN SULFITOS CLINISOL SF 15 % cisteína (l-cisteína) intravenoso solución d10 %-0.9 % cloruro de sodio dextrosa 10 % en agua (d10w) intravenoso parenteral solución dextrosa 2.5 % en agua(d2.5w) dextrosa 20 % en agua (d20w) dextrosa 25 % en agua (d25w) dextrosa 40 % en agua (d40w) dextrosa 5 % en ringers dextrosa 5 % en agua (d5w) intravenoso parenteral solución dextrosa 50 % en agua (d50w) dextrosa 70 % en agua (d70w)

(Cisteína HCl) (Dextrosa 10 % y 0.9 % NaCl) (Dextrosa 10 % en Agua) (Dextrosa 2.5 % en Agua) (Dextrosa 20 % en Agua) (Dextrosa 25 % en Agua) (Dextrosa 40 % en Agua) (Dextrosa 5% En Ringers) (Dextrosa 5 % en Agua) (Dextrosa 50 % en Agua) (Dextrosa 70 % en Agua)

FREAMINA HBC 6.9 % FREAMINA III 10 % HEPATAMINA 8% HEPATASOL 8 % INTRALIPID INTRAVENOSO EMULSION 20 %, 30 % KABIVEN LIPOSYN II LIPOSYN III

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

4

PA BvD

4

PA BvD

4 4 4 4 2 2

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

2

PA BvD

2

PA BvD

2

PA BvD

2

PA BvD

2

PA BvD

2 2 2

PA BvD

2

PA BvD

4 4 4 4 4

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

4 4 4

PA BvD PA BvD PA BvD

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 39 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento NEFRAMINA 5.4 % NUTRILIPID PERIKABIVEN PREMASOL 10 % PREMASOL 6 % PROCALAMINA 3% PROSOL 20 % TRAVASOL 10 % TROFAMINA 10 % TROFAMINA 6%

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

(Catapres) (Catapres-Tts 1)

1 2

QL (4 por 28 días)

(Catapres-Tts 1)

2

QL (8 por 28 días)

(Clonidina HCl/Clortalidona) (Cardura) (Tenex) (Midodrina HCl)

2

Agentes Cardiovasculares Agentes Alfa-Adrenérgicos clonidina hcl oral tableta clonidina transdérmico parche semanal 0.1 mg/24 hr, 0.2 mg/24 hr clonidina transdérmico parche semanal 0.3 mg/24 hr clorpres

doxazosin guanfacina oral tableta midodrina NORTHERA (Vazculep) fenilefrina hcl inyección (Minipress) prazosin oral Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II BENICAR BENICAR HCT (Atacand) candesartan (Atacand HCT) candesartan-hidroclorotiazida (Avapro) irbesartan (Avalide) irbesartan-hidroclorotiazida (Cozaar) losartan (Hizaar) losartan-hidroclorotiazida (Micardis) telmisartan (Micardis HCT) telmisartan-hidroclorotiazida TRIBENZOR

2 2 2 5 2 2 3 3 2 2 2 2 1 2 2 2 3

PA-HRM PA; QL (180 por 30 días)

ST ST

ST

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 40 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento (Diovan) valsartan (Diovan HCT) valsartan-hidroclorotiazida Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (Lotensin) benazepril (Lotensin HCT) benazepril-hidroclorotiazida (Captopril) captopril (Captopril/Hidroclorotia captopril-hidroclorotiazida zida) (Vasotec) enalapril maleato (Enalaprilat Dihidrato) enalaprilat intravenoso injectable (Vaseretic) enalapril-hidroclorotiazida (Fosinopril Sodio) fosinopril (Fosinopril/Hidrocloroti fosinopril-hidroclorotiazida azida) (Zestril) lisinopril (Zestoretic) lisinopril-hidroclorotiazida (Moexipril HCl) moexipril (Moexipril/Hidrocloroti moexipril-hidroclorotiazida azida) (Aceon) porindopril erbumina (Accupril) quinapril (Accuretic) quinapril-hidroclorotiazida (Altace) ramipril (Mavik) trandolapril Agentes Antiarrítmicos (Cordarona) amiodarona oral (Norpace) disopiramida fosfato oral cápsula (Tambocor) flecainida lidocaína (pf) intravenoso jeringa 50 mg/5 (Lidocaína HCl/PF) ml (1 %) lidocaína en 5 % dextrosa (pf) intravenoso (Lidocaína HCl/D5w/PF) parenteral solución 8 mg/ml (0.8 %) (Mexiletina HCl) mexiletina MULTAQ (Cordarona) pacerona oral tableta 100 mg, 200 mg, 400 mg (Procainamida HCl) procainamida inyección

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 41 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento (Rythmol SR) propafenona oral cápsula,acción extendida 12 hr (Rythmol) propafenona oral tableta (Quinidina Gluconato) quinidina gluconato oral (Quinidina Sulfato) quinidina sulfato TIKOSYN Agentes Bloqueantes Beta-Adrenérgicos (Sectral) acebutolol oral (Tenormin) atenolol (Tenoretic 50) atenolol-clortalidona (Kerlone) betaxolol oral (Zebeta) bisoprolol fumarato (Ziac) bisoprolol-hidroclorotiazida BYSTOLIC (Coreg) carvedilol (Esmolol HCl) esmolol intravenoso solución (Labetalol HCl) labetalol intravenoso solución (Trandate) labetalol oral (Toprol XL) metoprolol sucinato (Lopressor HCT) metoprolol ta-hidroclorotiaz (Lopressor) metoprolol tartrato intravenoso solución (Lopressor) metoprolol tartrato oral (Corgard) nadolol (Pindolol) pindolol (Propranolol HCl) propranolol intravenoso propranolol oral cápsula,acción extendida (Inderal LA) 24 hr (Propranolol HCl) propranolol oral solución (Propranolol HCl) propranolol oral tableta (Propranolol/Hidrocloro propranolol-hidroclorotiazida tiazida) (Betapace) sorine (Betapace) sotalol af oral tableta 120 mg (Betapace) sotalol oral (Timolol Maleato) timolol maleato oral Agentes Bloqueantes del Canal de Calcio (Cardizem CD) cartia xt

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 2 3 2 1 1 2 2 2 3 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2

PA BvD

2 2 2 2 2 2 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 42 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

diltiazem hcl intravenoso diltiazem hcl oral cápsula, acción extendida 180 mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl oral cápsula,acción extendida 12 hr diltiazem hcl oral cápsula,acción extendida 24hr diltiazem hcl oral tableta diltiazem hcl oral tableta acción extendida 24 hr dilt-xr matzim la taztia xt verapamil intravenoso jeringa verapamil oral cápsula, 24 hr ae píldora ct verapamil oral cápsula,ext rel. píldoras 24 hr verapamil oral tableta verapamil oral tableta acción extendida Agentes Cardiovasculares, Varios DEMSER digitek oral tableta 125 mcg

(Cardizem CD) (Cardizem CD)

2 2

(Cardizem CD)

2

(Cardizem CD)

2

(Cardizem CD) (Cardizem LA)

1 2

(Cardizem CD) (Cardizem CD) (Cardizem CD) (Verapamil HCl) (Verelan Pm)

2 2 2 2 2

(Verelan)

2

(Calan) (Calan SR)

1 2

(Lanoxin)

5 2

digitek oral tableta 250 mcg

(Lanoxin)

2

digox

(Lanoxin)

2

digoxin inyección DIGOXIN ORAL SOLUCIÓN 50 MCG/ML

(Digoxin)

2 3

PA-HRM; (Med. de Alto Riesgo para personas de 65 o más años y si la dosis es mayor de 125 mcg por día); QL (30 por 30 días) PA-HRM; QL (30 por 30 días) PA-HRM; (Med. de Alto Riesgo para personas de 65 o más años y si la dosis es mayor de 125 mcg por día); QL (30 por 30 días) PA-HRM PA-HRM; QL (300 por 30 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 43 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

digoxin oral tableta

(Lanoxin)

2

dobutamina en d5w intravenoso parenteral solución 1,000 mg/250 ml (4,000 mcg/ml), 250 mg/250 ml (1 mg/ml), 500 mg/250 ml (2,000 mcg/ml) dobutamina intravenoso solución 250 mg/20 ml (12.5 mg/ml) dopamina en 5 % dextrosa intravenoso solución 200 mg/250 ml (800 mcg/ml), 400 mg/250 ml (1,600 mcg/ml), 800 mg/250 ml (3,200 mcg/ml) dopamina intravenoso solución 200 mg/5 ml (40 mg/ml), 800 mg/10 ml (80 mg/ml), 800 mg/5 ml (160 mg/ml) efedrina sulfato inyección solución epinafrina inyección auto-inyector epinafrina inyección solución 1 mg/ml (1:1,000) (1ml) epinafrina inyección jeringa 0.1 mg/ml (1:10,000) EPIPEN 2-PAK EPIPEN JR 2-PAK etamolina FIRAZYR hidralazina LANOXIN ORAL TABLETA 187.5 MCG, 62.5 MCG

(Dobutamina HCl/D5W)

2

PA-HRM; (Med. de Alto Riesgo para personas de 65 o más años y si la dosis es mayor de 125 mcg por día); QL (30 por 30 días) PA BvD

(Dobutamina HCl)

2

PA BvD

(Dopamina HCl/D5W)

2

PA BvD

(Dopamina HCl)

2

PA BvD

(Efedrina Sulfato) (Adrenaclick) (Epinefrina)

2 2 2

(Epinefrina)

2

milrinona milrinona en 5 % dextrosa intravenoso bolsa 40 mg/200 ml (200 mcg/ml)

(Milrinona Lactato) (Milrinona Lactato/D5W)

(Etanolamina Oleato) (Hidralazina HCl)

3 3 2 5 2 4

5 5

PA-HRM; (Med. de Alto Riesgo para personas de 65 o más años y si la dosis es mayor de 125 mcg por día); QL (30 por 30 días) PA BvD PA BvD

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 44 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento norepinafrina bitartrato papaverina inyección solución papaverina oral RANEXA Dihidropiridinas afeditab cr amlodipina amlodipina-benazepril amlodipina-valsartan amlodipina-valsartan-hctiazida AZOR CLEVIPREX INTRAVENOSO EMULSION 50 MG/100 ML felodipina isradipina nicardipina oral nifedical xl nifedipina oral tableta acción extendida 24hr 30 mg nifedipina oral tableta acción extendida 24hr 60 mg, 90 mg nifedipina oral tableta acción extendida 30 mg Diuréticos amilorida oral amilorida-hidroclorotiazida bumetanida clorotiazida clorotiazida sodio clortalidona oral tableta 25 mg, 50 mg DYRENIUM furosemida inyección furosemida oral solución 10 mg/ml, 40 mg/5 ml furosemida oral tableta hidroclorotiazida oral cápsula hidroclorotiazida oral tableta

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Levofed Bitartrato) (Papaverina HCl) (Papaverina HCl)

2 2 2 3

(Adalat CC) (Norvasc) (Lotrel) (Exforge) (Exforge HCT)

2 1 2 2 2 3 4

(Felodipina) (Isradipina) (Nicardipina HCl) (Procardia XL) (Adalat CC)

2 2 2 2 2

(Procardia XL)

2

(Adalat CC)

2

(Midamor) (Amilorida/Hidrocloroti azida) (Bumetanida) (Clorotiazida) (Sodio Diuril) (Clortalidona)

2 2

(Furosemida) (Furosemida)

2 1 2 1 4 2 2

(Lasix) (Microzide) (Hidroclorotiazida)

1 1 1

PA BvD PA PA

ST

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 45 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento indapamida meticlotiazida metolazona torsemida oral triamtereno-hidroclorotiazida oral cápsula triamtereno-hidroclorotiazida oral tableta Dislipidémicos amlodipina-atorvastatina atorvastatina colestiramina (con azúcar) oral polvo en paquete colestiramina light oral polvo en paquete colestipol CRESTOR fenofibrato micronizado fenofibrato nanocristalizado fenofibrato oral tableta fenofíbrico ácido fenofíbrico ácido (colina) gemfibrozil oral JUXTAPID KYNAMRO lovastatina niacina oral tableta acción extendida 24 hr niacor omega-3 ácido etil esters pravastatina prevalite

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Indapamida) (Meticlotiazida) (Zaroxolyn) (Demadex) (Dyazide)

1 2 2 2 2

(Maxzide)

2

(Caduet) (Lipitor) (Questran)

2 2 2

(Questran) (Colestid)

2 2 3 2 2 2 2 2 2 5 5 1 2

(Lofibra) (Tricor) (Lofibra) (Fibricor) (Trilipix) (Lopid)

(Mevacor) (Niaspan) (Niacin) (Lovaza) (Pravachol) (Colestiramina/Asparta mo) (Zocor)

simvastatina VASCEPA ZETIA Inhibidores del Sistema de Renina-Angiotensina-Aldosterona (Inspra) eplerenona (Aldactone) eespironolactona

PA PA; QL (4 por 28 días)

2 2 1 2 1 3 4

QL (30 por 30 días)

2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 46 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento espironolacton-hidroclorotiaz Vasodilatadores isosorbido dinitrato oral isosorbido dinitrato sublingual isosorbido mononitrato oral tableta isosorbido mononitrato oral tableta acción extendida 24 hr minitran transdérmico parche 24 hora 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.6 mg/hr minitran transdérmico parche 24 hora 0.4 mg/hr minoxidil oral NITRO-BID nitroglicerina en 5 % dextrosa intravenoso solución 100 mg/250 ml (400 mcg/ml), 25 mg/250 ml (100 mcg/ml), 50 mg/250 ml (200 mcg/ml) nitroglicerina intravenoso nitroglicerina transdérmico parche 24 hora 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.6 mg/hr nitroglicerina transdérmico parche 24 hora 0.4 mg/hr NITROSTAT PROGLYCEM

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Aldactazida)

2

(Isochron) (Isosorbido Dinitrato) (Isosorbido Mononitrato) (Imdur)

2 1 2 2

(Nitro-Dur)

2

QL (30 por 30 días)

(Nitro-Dur)

2

QL (60 por 30 días)

(Minoxidil) (Nitroglicerin/D5W)

2 3 2

(Nitroglicerin) (Nitro-Dur)

2 2

QL (30 por 30 días)

(Nitro-Dur)

2

QL (60 por 30 días)

3 4

Agentes del Sistema Nervioso Central Agentes del Sistema Nervioso Central (Adderall) amfetamina salt combo AMPYRA (Cafcit) cafeína citratado intravenoso (Cafcit) cafeína citratado oral (Cafeína/Sodio cafeína-sodio benzoato Benzoato) clonidina hcl oral tableta acción extendida (Kapvay) 12 hr (Focalin) dexmetilfenidato oral tableta (Dexedrina) dextroamfetamina oral cápsula, acción extendida

2 5 2 2 2

QL (60 por 30 días) PA; QL (60 por 30 días)

2 2 2

QL (60 por 30 días) QL (120 por 30 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 47 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento dextroamfetamina oral tableta dextroamfetamina-amfetamina oral cápsula,acción extendida 24hr 10 mg, 15 mg, 5 mg dextroamfetamina-amfetamina oral cápsula,acción extendida 24hr 20 mg, 25 mg, 30 mg flumazenil guanfacina oral tableta acción extendida 24 hr litio carbonato oral cápsula litio carbonato oral tableta litio carbonato oral tableta acción extendida litio citrato oral solución 8 meq/5 ml metilfenidato oral cápsula, ae bifásico 3070 10 mg, 20 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg metilfenidato oral cápsula, ae bifásico 3070 30 mg metilfenidato oral cápsula,ae bifásico 5050 20 mg, 40 mg metilfenidato oral cápsula,ae bifásico 5050 30 mg metilfenidato oral solución metilfenidato oral tableta metilfenidato oral tableta acción extendida metilfenidato oral tableta acción extendida 24hr 18 mg, 27 mg, 54 mg metilfenidato oral tableta acción extendida 24hr 36 mg NUEDEXTA QUILLIVANT XR riluzol SAVELLA STRATTERA XENAZINE

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Dexedrina) (Adderall XR)

2 2

QL (180 por 30 días) QL (30 por 30 días)

(Adderall XR)

2

QL (60 por 30 días)

(Romazicon) (Intuniv)

2 2

(Litio Carbonato) (Litobid) (Litobid)

2 2 2

(Litio Citrato) (Metadate Cd)

2 2

QL (30 por 30 días)

(Metadate Cd)

2

QL (60 por 30 días)

(Metadate Cd)

2

QL (30 por 30 días)

(Metadate Cd)

2

QL (60 por 30 días)

(Metilin) (Ritalin) (Metilfenidato HCl)

2 2 2

QL (900 por 30 días) QL (90 por 30 días) QL (90 por 30 días)

(Concerta)

2

QL (30 por 30 días)

(Concerta)

2

QL (60 por 30 días)

3 3 2 3 3 5

QL (60 por 30 días)

(Rilutek)

QL (60 por 30 días) PA; QL (112 por 28 días)

Contraceptivos Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 48 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento Contraceptivos altavera (28) alyacen 1/35 (28) alyacen 7/7/7 (28) ametia ametia lo apri aranelle (28) ashlyna aubra aviane azurette (28) balziva (28) briellyn camila camrese camrese lo caziant (28) cryselle (28) cyclafem 1/35 (28) cyclafem 7/7/7 (28) dasetta 1/35 (28) dasetta 7/7/7 (28) díasee deblitane delyla (28) desog-e.estradiol/e.estradiol desogestrel-etinil estradiol drospirenona-etinil estradiol elinest ELLA emoquette enpresse enskyce errin

(Ametist) (Modicon) (Modicon) (Seasonique) (Seasonique) (Desogen) (Modicon) (Seasonique) (Ametist) (Ametist) (Mircette) (Modicon) (Modicon) (Nor-Q-D) (Seasonique) (Seasonique) (Desogen) (Norgestrel-Etinil Estradiol) (Modicon) (Modicon) (Modicon) (Modicon) (Seasonique) (Nor-Q-D) (Ametist) (Mircette) (Desogen) (Yaz) (Norgestrel-Etinil Estradiol) (Desogen) (Ametist) (Desogen) (Nor-Q-D)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2

QL (91 por 84 días) QL (91 por 84 días)

QL (91 por 84 días) QL (91 por 84 días)

QL (91 por 84 días)

QL (6 por 365 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 49 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento estarylla falmina (28) gianvi (28) gildagia gildess gildess 24 fe gildess fe heather introvale jencycla jolessa jolivette junel 1.5/30 (21) junel 1/20 (21) junel fe 1.5/30 (28) junel fe 1/20 (28) junel fe 24 kariva (28) kelnor 1/35 (28) kurvelo l norgest/e.estradiol-e.estrad larin 1.5/30 (21) larin 1/20 (21) larin 24 fe larin fe leena 28 lessina levonest (28) levonorgestrel oral tableta 0.75 mg levonorgestrel oral tableta 1.5 mg levonorgestrel-etinil estrad oral tableta 0.1-20 mg-mcg levonorgestrel-etinil estrad oral tableta 0.15-0.03 mg

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Orto-Cyclen) (Ametist) (Yaz) (Modicon) (Loestrin) (Loestrin Fe) (Loestrin Fe) (Nor-Q-D) (Levonorgestrel-Etin Estradiol) (Nor-Q-D) (Levonorgestrel-Etin Estradiol) (Nor-Q-D) (Loestrin) (Loestrin) (Loestrin Fe) (Loestrin Fe) (Loestrin Fe) (Mircette) (Etinodiol D-Etinil Estradiol) (Ametist) (Seasonique) (Loestrin) (Loestrin) (Loestrin Fe) (Loestrin Fe) (Modicon) (Ametist) (Ametist) (Plan B One-Step) (Plan B One-Step) (Ametist)

2 2 2 2 2 2 2 2 2

QL (91 por 84 días)

2 2

QL (91 por 84 días)

(Ametist)

2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

QL (91 por 84 días)

QL (12 por 365 días) QL (6 por 365 días)

QL (91 por 84 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 50 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento levonorgestrel-etinil estrad oral tabletas,dosis pack,3 mes levora-28 lomedia 24 fe loryna (28) low-ogestrel (28) lutera (28) lyza marlissa microgestin 1.5/30 (21) microgestin 1/20 (21) microgestin fe 1.5/30 (28) microgestin fe 1/20 (28) mono-liniah mononessa (28) myzilra necon 0.5/35 (28) necon 1/35 (28) necon 1/50 (28) necon 10/11 (28) necon 7/7/7 (28) next choice one dose nikki (28) nora-be noretindrona (contraceptivo) noretindrona ac-eth estradiol oral tableta 1-20 mg-mcg noretindrona-e.estradiol-iron oral tableta 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) norgestimato-etinil estradiol norlyroc nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 (21) nortrel 1/35 (28) nortrel 7/7/7 (28) NUVARING

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Ametist)

2

(Ametist) (Loestrin Fe) (Yaz) (Norgestrel-Etinil Estradiol) (Ametist) (Nor-Q-D) (Ametist) (Loestrin) (Loestrin) (Loestrin Fe) (Loestrin Fe) (Orto-Cyclen) (Orto-Cyclen) (Ametist) (Modicon) (Modicon) (Norinil 1+50) (Modicon) (Modicon) (Plan B One-Step) (Yaz) (Nor-Q-D) (Nor-Q-D) (Loestrin)

2 2 2 2

(Loestrin Fe)

2

(Orto-Cyclen) (Nor-Q-D) (Modicon) (Modicon) (Modicon) (Modicon)

2 2 2 2 2 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

QL (91 por 84 días)

QL (6 por 365 días)

ST; QL (1 por 28 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 51 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento ocella ogestrel (28) orsytia philith pimtrea (28) pirmella portia previfem quasense reclipsen (28) sharobel sprintec (28) sronix syeda tarina fe tilia fe tri-estarylla tri-legest fe tri-liniah trinessa (28) tri-previfem (28) tri-sprintec (28) trivora (28) velivet trifasic régimen (28) vestura (28) viorele (28) vyfemla (28) wera (28) xulane zarah zenchent (28) zovia 1/35e (28) zovia 1/50e (28)

(Yaz) (Norgestrel-Etinil Estradiol) (Ametist) (Modicon) (Mircette) (Modicon) (Ametist) (Orto-Cyclen) (Levonorgestrel-Etin Estradiol) (Desogen) (Nor-Q-D) (Orto-Cyclen) (Ametist) (Yaz) (Loestrin Fe) (Loestrin Fe) (Orto-Cyclen) (Loestrin Fe) (Orto-Cyclen) (Orto-Cyclen) (Orto-Cyclen) (Orto-Cyclen) (Ametist) (Desogen) (Yaz) (Mircette) (Modicon) (Modicon) (Orto Evra) (Yaz) (Modicon) (Etinodiol D-Etinil Estradiol) (Etinodiol D-Etinil Estradiol)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

QL (91 por 84 días)

QL (3 por 28 días)

2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 52 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

Agentes Dentales y Orales Agentes Dentales y Orales (Evoxac) cevimelina clorhexidina gluconato mucosa membrana (Peridex) (Triamcinolona oralone Acetonida) (Peridex) poriogard (Salagen) pilocarpina hcl oral (Sodio Fluoruro) sodio fluoruro oral tableta,masticable 0.25 mg fluorid (0.55 mg) (Triamcinolona triamcinolona acetonida dental Acetonida)

2 2 2 2 2 2 2

Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos, Otros 8-MOP acitretin aciclovir tópico ALCOHOL COMPRESAS ALCOHOL PREP COMPRESAS amonio lactato tópico ANACAINE calcipotriene tópico crema calcipotriene tópico pomada calcipotriene tópico solución calcitrene calcitriol tópico CONDYLOX TÓPICO GEL COSENTYX (2 JERINGES) COSENTYX PEN COSENTYX PEN (2 PENS) FLUOROPLEX fluorouracil tópico crema fluorouracil tópico solución imiquimod metoxsalen rapid PANRETIN

(Soriatane) (Zovirax)

(Lac-Hidrin) (Dovonex) (Calcipotriene) (Calcipotriene) (Calcipotriene) (Vectical)

(Carac) (Fluorouracil) (Aldara) (Oxsoralen-Ultra)

4 5 2 1 1 2 4 2 2 2 2 2 4 5 5 5 4 2 2 2

QL (30 por 30 días)

PA PA PA

PA NSO; QL (24 por 30 días)

5 5

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 53 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento PICATO TÓPICO GEL 0.015 % PICATO TÓPICO GEL 0.05 % podocon podofilox potasio hidróxido SANTYL VALCHLOR zenatane ZOVIRAX TÓPICO CREMA Antibacterianos Dermatológicos clindamicina fosfato tópico gel clindamicina fosfato tópico loción clindamicina fosfato tópico solución clindamicina fosfato tópico hisopo eri compresas

(Podophillum Resin) (Condylox) (Potasio Hidróxido)

(Isotretinoína)

(Cleocin T) (Cleocin T) (Cleocin T) (Cleocin T) (Eritromicina Base/Etanol) (Emgel) eritromicina con etanol tópico gel (Eritromicina eritromicina con etanol tópico solución Base/Etanol) (Eritromicina eritromicina con etanol tópico hisopo Base/Etanol) (Gentamicina Sulfato) gentamicina tópico (Metrocream) metronidazol tópico crema (Rosadan) metronidazol tópico gel (Metrolotion) metronidazol tópico loción (Centani) mupirocina (Bactroban) mupirocina calcio (Neosporin G.U. neomicina-polimixina b gu Irrigant) (Metrocream) rosadan tópico crema (Selenio Sulfide) selenio sulfuro (Silver Nitrato plata nitrato aplicadores Applicator) (Silver Nitrato) plata nitrato tópico (Silvadene) plata sulfadiazina (Silvadene) ssd (Klaron) sulfacetamida sodio (acné) Agentes Antiinflamatorios Dermatológicos

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

3 3 2 2 2 4 5 2 3

QL (3 por 56 días) QL (2 por 56 días)

QL (15 por 30 días)

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 54 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento ala-cort tópico crema ala-scalp alclometasona betametasona dipropionato betametasona valerato tópico crema betametasona valerato tópico espuma betametasona valerato tópico loción betametasona valerato tópico pomada betametasona, aumentado tópico crema betametasona, aumentado tópico gel betametasona, aumentado tópico loción betametasona, aumentado tópico pomada clobetasol tópico crema clobetasol tópico espuma clobetasol tópico gel clobetasol tópico loción clobetasol tópico pomada clobetasol tópico champú clobetasol tópico solución clobetasol-emoliente tópico crema clocortolona pivalato colocort cormax tópico solución desonida tópico crema desonida tópico pomada desoximatasona ELIDEL fluocinonida tópico crema 0.05 % fluocinonida tópico gel fluocinonida tópico pomada fluocinonida tópico solución fluocinonida-e

(Anusol-HC) (Scalacort) (Alclometasona Dipropionato) (Betametasona Dipropionato) (Betametasona Valerato) (Luxiq) (Betametasona Valerato) (Betametasona Valerato) (Diproleno AF) (Betametasona Dipropionato) (Diproleno) (Diproleno) (Temovate) (Olux) (Clobetasol Propionato) (Clobex) (Temovate) (Clobex) (Clobetasol Propionato) (Temovate) (Cloderm) (Cortenema) (Clobetasol Propionato) (Desowen) (Desonida) (Topicort) (Vanos) (Fluocinonida) (Fluocinonida) (Fluocinonida) (Vanos)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 55 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento fluticasona tópico crema fluticasona tópico pomada halobetasol propionato hidrocortisona 1% pomada carton (otc) hidrocortisona acet-aloe vera tópico gel hidrocortisona butirato tópico crema hidrocortisona butirato tópico pomada hidrocortisona butirato tópico solución hidrocortisona butir-emoliente hidrocortisona rectal enema hidrocortisona tópico crema 1 %, 2.5 % hidrocortisona tópico loción 2.5 % hidrocortisona tópico pomada 1 %, 2.5 % hidrocortisona valerato tópico crema hidrocortisona valerato tópico pomada mometasona ONFI ORAL SUSPENSIÓN

(Cutivate) (Fluticasona Propionato) (Ultravate) (Hidrocortisona) (Hidrocortisona Acetato/Aloe V) (Hidrocortisona Butirato) (Locoid) (Locoid) (Hidrocortisona Butirato) (Cortenema) (Anusol-HC) (Scalacort) (Hidrocortisona) (Hidrocortisona Valerato) (Westcort) (Elocon)

ONFI ORAL TABLETA 10 MG, 20 MG prednicarbato procto-pak proctosol hc proctozone-hc tacrolimus tópico triamcinolona acetonida tópico crema triamcinolona acetonida tópico loción triamcinolona acetonida tópico pomada 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % trianex

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4

(Dermatop) (Anusol-HC) (Hidrocortisona) (Hidrocortisona) (Protopic) (Triamcinolona Acetonida) (Triamcinolona Acetonida) (Triamcinolona Acetonida) (Triamcinolona Acetonida)

PA NSO; QL (480 por 30 días) PA NSO; QL (60 por 30 días)

2 2 2 2 2 2 2 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 56 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento u-cort Retinoides Dermatológicos adapaleno tópico crema adapaleno tópico gel 0.1 % TAZORAC TÓPICO CREMA tretinoína microesferas tretinoína tópico Escabicidas y Pediculicidas malathion pormethrin tópico crema

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Hidrocortisona Acetato/Urea)

2

(Differin) (Differin) (Retin-A Micro) (Retin-A)

2 2 4 2 2

(Ovide) (Elimite)

2 2

PA PA

Dispositivos Dispositivos ASSURE ID INSULINA SEGURIDAD JERINGA 1 ML 29 X 1/2" BD ECLIPSE LUER-LOK JERINGA 1 ML 27 X 1/2" BD INSULINA PEN AGUJA UF CORTA BD INSULINA JERINGA ULTRA-FINA JERINGA 0.3 ML 31 X 5/16", 1 ML 31 X 5/16", 1/2 ML 31 X 5/16" INSULINA PEN AGUJA AGUJA 29 ANCHO X 1/2 " INSULINA JERINGA-AGUJA U-100 JERINGA 0.3 ML 29, 1 ML 29 X 1/2", 1/2 ML 28 VGO 40

2 2 2 2 2 2 2

Modificadores/Reemplazo de Enzimas Modificadores/Reemplazo de Enzimas ADAGEN ALDURAZYME CEREZYME INTRAVENOSO RECON SOLN 400 UNIDAD CREON ELAPRASE ELITEK INTRAVENOSO RECON SOLN 1.5 MG

5 5 5 3 5 5

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 57 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento FABRAZYME INTRAVENOSO RECON SOLN 35 MG KRYSTEXXA KUVAN ORAL TABLETA,SOLUBLE MYOZYME NAGLAZYME ORFADIN (Zenpep) pancrelipase 5000 PULMOZYME VIMIZIM VPRIV ZAVESCA ZENPEP ORAL CÁPSULA,ACCIÓN RETARDADA(AR/EC) 10,000-34,000 55,000 UNIDAD, 15,000-51,000 -82,000 UNIDAD, 20,000-68,000 -109,000 UNIDAD, 25,000-85,000- 136,000 UNIDAD, 3,000-10,000- 16,000 UNIDAD, 40,000-136,000- 218,000 UNIDAD

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

5 5 5 5 5 5 2 5 5 5 5 3

PA BvD PA QL (90 por 30 días)

Agentes Ojos, Oídos, Nariz, Garganta Agentes Ojos, Oídos, Nariz, Garganta, Varios AKTEN (PF) (Proparacaína HCl) alcaína (Tetcaína) altacaína (Iopidina) apraclonidina (Isopto Atropina) atropina oftalmológica gotas (Atropina Sulfato) atropina oftalmológica pomada (Astepro) azelastina nasal aerosol,spray (Azelastina HCl) azelastina oftalmológica (Carteolol HCl) carteolol (Cromolina Sodio) cromolina oftalmológica CYCLOGYL GOTAS OFTALMOLÓGICAS 0.5 % (Ciclogyl) ciclopentolato CYSTARAN (Elestat) epinastina

4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

QL (30 por 25 días)

2 5 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 58 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento (Proparacaína/Fluoresce in Sod) (Isopto Homatropina) homatropaire (Isopto Homatropina) homatropina hbr ipratropio bromida nasal spray,no aerosol (Atrovent) 0.03 % ipratropio bromida nasal spray,no aerosol (Atrovent) 0.06 % LACRISERT (Nafazolina HCl) nafazolina (Mydfrin) fenilefrina hcl oftalmológica (Proparacaína HCl) proparacaína (Tetracaína HCl/PF) tetracaína hcl (pf) oftalmológica Agentes Antiinfecciosos Ojos, Oídos, Nariz, Garganta (Ácido Acético) ácido acético ótico (Bacitracina) bacitracina oftalmológica (Bacitracina/Polimixina bacitracina-polimixina b oftalmológica B Sulfato) (Sulfacetamida Sodio) bleph-10 CIPRODEX (Ciloxan) ciprofloxacina hcl oftalmológica (Cetraxal) ciprofloxacina hcl ótico COLY-MYCIN S (Iloticina) eritromicina oftalmológica (Zymaxid) gatifloxacina (Garamicina) gentak oftalmológica pomada (Garamicina) gentamicina oftalmológica (Levofloxacina) levofloxacina oftalmológica MOXEZA NATACYN (Neomicina Su/Baci neomicina-bacitracina-poli-hc Zn/Poli/HC) (Neomicina neomicina-bacitracina-polimixina Su/Bacitra/Polimixina) (Maxitrol) neomicina-polimixina b-dexameth (Neosporin) neomicina-polimixina-gramicidina (Neomicina/Polimixina neomicina-polimixina-hc oftalmológica B Sulf/HC) flucaína

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 2

QL (30 por 28 días)

2

QL (15 por 10 días)

3 1 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 4 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 59 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento neomicina-polimixina-hc ótico gotas,suspensión neomicina-polimixina-hc ótico solución neo-policina neo-policina hc ofloxacina oftalmológica ofloxacina ótico polimixina b sulf-trimetoprima sulfacetamida sodio oftalmológica sulfacetamida-prednisolona

(Neomicina/Polimixina B Sulf/HC) (Cortisporin) (Neomicina Su/Bacitra/Polimixina) (Neomicina Su/Baci Zn/Poli/HC) (Ocuflox) (Ocuflox) (Politrim) (Sulfacetamida Sodio) (Sulfacetamida/Predniso lona Sp)

TOBRADEX ST (Tobrex) tobramicina (Viroptic) trifluridina VIGAMOX ZIRGAN ZYLET Agentes Antiinflamatorios Ojos, Oídos, Nariz, Garganta ALREX (Bromfenac Sodio) bromfenac dexametasona sodio fosfato oftalmológica (Dexasol) (Diclofenaco Sodio) diclofenaco sodio oftalmológica DUREZOL flunisolida nasal spray,no aerosol 25 mcg (Flunisolida) (0.025 %) (FML) fluorometolona (Ocufen) flurbiprofeno sodio (Fluticasona Propionato) fluticasona nasal ILEVRO (Acular) ketorolaco oftalmológica LOTEMAX NEVANAC (Omnipred) prednisolona acetato prednisolona sodio fosfato oftalmológica (Prednisolona Sod Fosfato) PROLENSA

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 4 3 3 2 2 2 3 2 2 2 1 3 2 3 3 2 2

ST

QL (50 por 25 días)

QL (16 por 30 días)

3

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 60 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento RESTASIS

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

3

QL (60 por 30 días)

Agentes Gastrointestinales Agentes Antiúlceras y Supresores de Ácidos (Prevpac) amoxicil-claritromy-lansopraz CARAFATE ORAL SUSPENSIÓN (Cimetidina) cimetidina (Cimetidina HCl) cimetidina hcl oral (Nexium I.V.) esomeprazol sodio (Famotidina) famotidina (pf) (Famotidina En famotidina (pf)-nacl (iso-os) Nacl,Iso-Osm/PF) (Famotidina) famotidina intravenoso (Pepcid) famotidina oral tableta 20 mg, 40 mg (Prevacid) lansoprazol oral cápsula,acción retardada(ar/ec) (Cytotec) misoprostol (Prilosec) omeprazol oral cápsula,acción retardada(ar/ec) (Protonix) pantoprazol oral (Zantac) ranitidina hcl inyección (Ranitidina HCl) ranitidina hcl oral jarabe ranitidina hcl oral tableta 150 mg, 300 mg (Zantac) (Sucralfato) sucralfato oral suspensión (Carafato) sucralfato oral tableta Agentes Gastrointestinales, Otros AMITIZA BUPHENYL ORAL TABLETA CARBAGLU (Lactulose) constulose (Gastrocrom) cromolina oral (Bentyl) diciclomina oral cápsula (Diciclomina HCl) diciclomina oral solución (Bentyl) diciclomina oral tableta (Difenoxilato difenoxilato-atropina oral líquido HCl/Atropina) (Lomotil) difenoxilato-atropina oral tableta (Lactulose) enulose

2 3 2 2 2 2 2 2 1 2

(Rx Product Sólo)

(Rx Product Sólo) (Rx Product Sólo)

2 2 2 2 2 1 2 2 3 5 5 2 5 2 2 2 2

(Rx Product Sólo) (Rx Product Sólo) (Rx Product Sólo)

QL (60 por 30 días)

2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 61 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento GATTEX 30-VIAL GATTEX ONE-VIAL generlac glicopirrolato inyección glicopirrolato oral kionex lactulose oral solución 10 gram/15 ml LINZESS loporamida oral cápsula LOTRONEX methscopolamine oral

(Lactulose) (Robinul) (Robinul) (Sodio Poliestireno Sulfonato) (Lactulose) (Loporamida HCl) (Methscopolamine Bromida) (Metoclopramida HCl) (Metoclopramida HCl) (Reglan)

metoclopramida hcl inyección solución metoclopramida hcl oral solución metoclopramida hcl oral tableta MOVANTIK NUTRESTORE RAVICTI RELISTOR SUBCUTÁNEO SOLUCIÓN RELISTOR SUBCUTÁNEO JERINGA 8 MG/0.4 ML (Sodio Poliestireno sodio poliestireno (sin sorbitol) Sulfonato) sodio poliestireno sulfonato rectal enema (Sodio Poliestireno Sulfonato) 30 gram/120 ml (Sodio Poliestireno sps oral Sulfonato) (Actigall) ursodiol oral cápsula (Urso) ursodiol oral tableta Laxantes (Golytely) gavilyte-c (Golytely) gavilyte-g (Nulytely con Sabor gavilyte-n Packs) MOVIPREP (Golytely) peg 3350-electrolitos PEG 3350-GRX

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

5 5 2 2 2 2 2 3 2 5 2 2 2 1 3 4 5 4 4

PA PA

QL (30 por 30 días)

QL (30 por 30 días) PA PA; QL (28 por 28 días) PA; QL (28 por 28 días)

2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 62 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento peg-electrolito soln polietilene glicol 3350 oral trilyte con sabor paquetes Aglutinadores de Fosfato calcio acetato oral cápsula calcio acetato oral tableta 667 mg elifos magnebind 400

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Nulytely con Sabor Packs) (Gavilyte-N) (Nulytely con Sabor Packs)

2

(Phoslo) (Calcio Acetato) (Calcio Acetato) (Calcio Carbonato/Mag Carb/Fa)

2 2 2 2

PHOSLYRA RENAGEL RENVELA

2 2

4 3 3

Agentes Genitourinarios Antiespasmódicos, Urinarios MYRBETRIQ oxibutinina cloruro oral tableta oxibutinina cloruro oral tableta acción extendida 24hr tolterodina oral cápsula,acción extendida 24hr tolterodina oral tableta TOVIAZ trospio Agentes Genitourinarios, Varios alfuzosin tamsulosin terazosin

(Oxibutinina Cloruro) (Ditropan XL)

3 2 2

(Detrol LA)

2

(Detrol) (Trospio Cloruro)

2 3 2

(Uroxatral) (Flomax) (Terazosin HCl)

2 2 1

Antagonistas de Metales Pesados Antagonistas de Metales Pesados deferoxamina inyección recon soln 2 gram (Desferal) DEPEN TITRATABS EXJADE ORAL TABLETA, SOLUBLE 125 MG EXJADE ORAL TABLETA, SOLUBLE 250 MG, 500 MG

2 5 4

PA BvD

5

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 63 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

FERRIPROX (Sodio Tiosulfato) sodio tiosulfato intravenoso solución 1 gram/10 ml (100 mg/ml), 12.5 gram/50 ml (250 mg/ml) SYPRINE

5 2 5

Agentes Hormonales, Estimulante/Reemplazo/Modificante Andrógenos ANDRODERM ANDROGEL TRANSDERMAL GEL EN DOSIS MEDIDA BOMBA 20.25 MG/1.25 GRAM (1.62 %) ANDROGEL TRANSDERMAL GEL EN PACK 1.62 % (20.25 MG/1.25 GRAM), 1.62 % (40.5 MG/2.5 GRAM) androxi danazol oral oxandrolona testosterona cipionato testosterona enantato testosterona transdérmico gel en paquete 1 % (25 mg/2.5gram) Estrógenos y Antiestrógenos COMBIPATCH DUAVEE ESTRACE VAGINAL estradiol oral estradiol transdérmico parche semisemanal estradiol transdérmico parche semanal estradiol valerato estradiol-noretindrona acet estropipato FEMRING MENEST mimvey mimvey lo

(Fluoximesterona) (Danazol) (Oxandrin) (Depo-Testosterona) (Delatostryl) (Androgel)

3 3

PA; QL (30 por 30 días) PA; QL (150 por 30 días)

3

PA; QL (150 por 30 días)

2 2 2 2 2 2

PA PA; QL (5 por 28 días) PA; QL (300 por 30 días)

3

(Estrace) (Vivelle-Dot)

3 3 2 2

(Climara)

2

(Delestrogen) (Activella) (Estropipato)

2 2 2 4 4 2 2

(Activella) (Activella)

PA-HRM; QL (8 por 28 días) PA-HRM PA-HRM PA-HRM; QL (8 por 28 días) PA-HRM; QL (4 por 28 días) PA-HRM PA-HRM QL (1 por 84 días) PA-HRM PA-HRM PA-HRM

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 64 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento PREMARIN INYECCIÓN PREMARIN ORAL PREMARIN VAGINAL PREMFASE PREMPRO (Evista) raloxifenoe VAGIFEM Glucocorticoides/Mineralocorticoides (Hidrocortisona Sod a-hidrocort Succinato) (Celestone) betametasona acet,sod fos (Cortisona Acetato) cortisona (Dexametasona) dexametasona oral elixir (Dexametasona) dexametasona oral tableta (Dexametasona Sod dexametasona sodio fosfato inyección Fosfato) (Fludrocortisona fludrocortisona Acetato) (Cortef) hidrocortisona oral (Medrol) metilprednisolona (Depo-Medrol) metilprednisolona acetato (A-Metapred) metilprednisolona sodio succ inyección recon soln 125 mg, 40 mg metilprednisolona sodio succ intravenoso (A-Metapred) (Pediapred) prednisolona sodio fosfato oral solución 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) (Prednisona) prednisona oral solución (Prednisona) prednisona oral tableta (Prednisona) prednisona oral tabletas,dosis pack SOLU-CORTEF (PF) INYECCIÓN RECON SOLN 100 MG/2 ML (Triamcinolona triamcinolona acetonida inyección Acetonida) Pituitaria (Desmopressin Acetato) desmopressin inyección (DDAVP) desmopressin nasal solución (Desmopressin Acetato) desmopressin nasal spray,no aerosol

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

3 3 3 3 3 2 3

PA-HRM PA-HRM PA-HRM QL (18 por 28 días)

2

PA BvD

2 2 2 1 2

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

2 2 2 2 2

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

2 2

PA BvD PA BvD

2 1 2 4

PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

2

2 2 2

QL (15 por 30 días) QL (15 por 30 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 65 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento desmopressin oral GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTÁNEO JERINGA 0.2 MG/0.25 ML GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTÁNEO JERINGA 0.4 MG/0.25 ML, 0.6 MG/0.25 ML, 0.8 MG/0.25 ML, 1 MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25 ML, 1.4 MG/0.25 ML, 1.6 MG/0.25 ML, 1.8 MG/0.25 ML, 2 MG/0.25 ML INCRELEX LUPRON DEPÓSITO-PED LUPRON DEPÓSITO-PED (3 MES) INTRAMUSCULAR JERINGA KIT 30 MG NORDITROPIN FLEXPRO NORDITROPIN NORDIFLEX octreotida acetato inyección solución 1,000 mcg/ml octreotida acetato inyección solución 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotida acetato inyección solución 50 mcg/ml octreotida acetato inyección jeringa 50 mcg/ml (1 ml) SAIZEN SAIZEN CLICK.FÁCIL SANDOSTATIN LAR DEPÓSITO INTRAMUSCULAR KIT SEROSTIM SUBCUTÁNEO RECON SOLN 4 MG, 5 MG, 6 MG SOMATULINE DEPÓSITO SOMAVERT SUPPRELIN LA Progestinas DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SOLUCIÓN medroxiprogesterona intramuscular

(DDAVP)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 5 4

PA PA

5

PA

5 5 5

QL (1 por 84 días)

(Sandostatin)

5 5 5

(Sandostatin)

2

(Octreotida Acetato)

2

(Octreotida Acetato)

2

(Depo-Provera)

PA PA

5 5 5

PA PA

5

PA

5 5 5

QL (1 por 28 días)

4

QL (10 por 28 días)

2

QL (1 por 84 días)

QL (1 por 360 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 66 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento (Provera) medroxiprogesterona oral MEGACE ES (Megace Es) megestrol oral suspensión 400 mg/10 ml (40 mg/ml) (Aygestin) noretindrona acetato (Progesterona) progesterona en aceite (Prometrium) progesterona micronizado Agentes de Tiroides y Antitiroideos (Levotiroxina Sodio) levotiroxina intravenoso (Levoxil) levotiroxina oral (Cytomel) liothironine oral (Tapazol) metimazol oral tableta 10 mg, 5 mg (Propyltiouracil) propyltiouracil

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 5 2 2 2 2 2 1 2 2 2

Agentes Inmunológicos Agentes Inmunológicos ARCALYST ASTAGRAF XL AUBAGIO azatioprina azatioprina sodio CARIMUNE NF NANOFILTERED INTRAVENOSO RECON SOLN 6 GRAM CELLCEPT INTRAVENOSO CIMZIA CIMZIA POLVO PARA RECONST ciclosporine intravenoso ciclosporine modified ciclosporine oral cápsula ENBREL ENBREL SURECLICK FLEBOGAMMA DIF GAMASTAN S/D GAMMAGARD LÍQUIDO GAMMAPLEX gengraf HUMIRA

(Imuran) (Azatioprina Sodio)

(Sandimmune) (Neoral) (Sandimmune)

(Neoral)

5 4 5 2 2 5

PA BvD PA; QL (28 por 28 días) PA BvD PA BvD PA BvD

4 5 5 2 2 2 5 5 5 3 5 5 2 5

PA BvD PA PA PA BvD PA BvD PA BvD PA PA PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 67 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento HUMIRA CROHN'S DIS PACK INICIO HUMIRA PEN HYQVIA ILARIS (PF) IMOGAM RABIA-HT (PF) KINERET leflunomida micofenolato mofetil oral cápsula micofenolato mofetil oral suspensión para reconstitución micofenolato mofetil oral tableta micofenolato sodio NULOJIX OCTAGAM ORENCIA ORENCIA (CON MALTOSE) PRIVIGEN PROGRAF INTRAVENOSO RAPAMUNE ORAL SOLUCIÓN RIDAURA sirolimus oral tableta 0.5 mg, 1 mg sirolimus oral tableta 2 mg tacrolimus oral TYSABRI

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

5 5 5 5 4 5 (Arava) (Cellcept) (Cellcept)

2 2 5

(Cellcept) (Myfortic)

2 2 5 5 5 5 5 4 5 5 2 5 2 5

(Rapamune) (Rapamune) (Hecoria)

ZORTRESS ORAL TABLETA 0.25 MG

4

ZORTRESS ORAL TABLETA 0.5 MG, 0.75 MG Vacunas ACTHIB (PF) ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULTOS)(PF) BCG VACUNA, LIVE (PF) BEXSERO (PF) BOOSTRIX TDAP CERVARIX VACUNA (PF)

5

PA PA PA BvD PA PA; QL (18.76 por 28 días) PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA PA PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA; LA; QL (15 por 28 días) PA BvD; QL (120 por 30 días) PA BvD; QL (120 por 30 días)

3 3 3 3 3 3

PA BvD

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 68 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

COMVAX (PF) DAPTACEL (DTAP PEDIÁTRICO) (PF) ENGERIX-B (PF)

3 3 3

ENGERIX-B PEDIÁTRICO (PF)

3

GARDASIL (PF) GARDASIL 9 (PF) HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSIÓN 1,440 ELISA UNIDAD/ML HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR JERINGA IMOVAX RABIA VACUNA (PF) INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSIÓN IPOL IXIARO (PF) KINRIX (PF) MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUCIÓN MENHIBRIX (PF) MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF) MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) MENVEO MENA COMPONENTE (PF) MENVEO MENCYW-135 COMPNT (PF) M-M-R II (PF) PEDIARIX (PF) PEDVAX HIB (PF) PENTACEL (PF) PENTACEL ACTHIB COMPONENTE (PF) PENTACEL DTAP-IPV COMPNT (PF) PROQUAD (PF) QUADRACEL (PF) RABAVERT (PF)

3 3 3

PA BvD; QL (3 por 365 días) PA BvD; QL (3 por 365 días) QL (1.5 por 365 días) QL (1.5 por 365 días)

3 3 3

PA BvD

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

QL (2 por 365 días)

QL (2 por 365 días) PA BvD

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 69 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSIÓN 10 MCG/ML, 40 MCG/ML RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR JERINGA ROTARIX ROTATEQ VACUNA TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR JERINGA TÉTANO TOXOID,ADSORBED (PF) TÉTANO,DIFTERIA TOX PED(PF) TÉTANO-DIFTERIA TOXOIDS-TD TICE BCG TRUMENBA TWINRIX (PF) TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUCIÓN VAQTA (PF) VARIVAX (PF) YF-VAX (PF) ZOSTAVAX (PF)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

3

PA BvD; QL (3 por 365 días)

3

PA BvD; QL (3 por 365 días)

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

PA BvD

PA BvD

QL (2 por 365 días) QL (1 por 365 días)

Agentes para Enfermedades de Intestinos Inflamados Agentes para Enfermedades de Intestinos Inflamados APRISO ASACOL HD (Colazal) balsalazida (Entocort EC) budesonida oral DELZICOL DIPENTUM

3 3 2 5 3 4

ST

Soluciones de Irrigación Soluciones de Irrigación ácido acético irrigación LACTATED RINGERS IRRIGATION ringers irrigación cloruro de sodio irrigación sorbitol irrigación

(Ácido Acético) (Ringers Solución) (Sodio Cloruro Irrig Solución) (Sorbitol Solución)

2 3 2 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 70 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento sorbitol-manitol agua para irrigación, esterilizada

(Manitol/Sorbitol Solución) (Agua Para Irrigación,Esterilizada)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2

Agentes para Enfermedades Óseas Metabólicas Agentes para Enfermedades Óseas Metabólicas (Alendronato Sodio) alendronato oral solución alendronato oral tableta 10 mg, 40 mg, 5 (Fosamax) mg (Fosamax) alendronato oral tableta 35 mg, 70 mg (Miacalcin) calcitonina (salmón) (Calcitriol) calcitriol intravenoso solución 1 mcg/ml

2 1

QL (300 por 28 días)

1 2 2

QL (4 por 28 días) QL (3.7 por 28 días) PA BvD; (PA para ESRD Sólo) PA BvD; (PA para ESRD Sólo) PA BvD; (PA para ESRD Sólo) PA BvD; (PA para ESRD Sólo) PA; QL (2.4 por 28 días) QL (3.7 por 28 días) PA BvD; (PA para ESRD Sólo); QL (3 por 84 días) QL (1 por 28 días) PA BvD; (PA para ESRD Sólo) PA; QL (2 por 28 días) PA BvD; (PA para ESRD Sólo) QL (1 por 180 días) QL (1 por 28 días) QL (30 por 28 días) PA BvD; (PA para ESRD Sólo)

calcitriol oral

(Rocaltrol)

2

doxercalciferol intravenoso

(Doxercalciferol)

2

doxercalciferol oral

(Hectorol)

2

(Ibandronato Sodio)

4 4 2

FORTEO FORTICAL ibandronato intravenoso solución

ibandronato oral MIACALCIN INYECCIÓN NATPARA paricalcitol oral PROLIA risedronato oral tableta 150 mg risedronato oral tableta 30 mg, 5 mg ZEMPLAR INTRAVENOSO

(Boniva)

(Zemplar)

(Actonel) (Actonel)

(Zometa) zoldronic ácido intravenoso solución zoldronic ácido-manitol-agua intravenoso (Zoledronic Ácido/Manitol y Agua) bolsa 4 mg/100 ml

2 3 5 2 3 2 2 3 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 71 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento zoldronic ácido-manitol-agua intravenoso (Reclast) solución ZOMETA INTRAVENOSO SOLUCIÓN 4 MG/100 ML

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2

QL (100 por 300 días)

5

PA BvD

5

PA

5 5 2 2 2

PA

5 5

ST ST

5

ST

5

PA

5 2 2 5 2 2

ST

Agentes Terapéuticos Varios Agentes Terapéuticos Varios ACTEMRA INTRAVENOSO SOLUCIÓN 200 MG/10 ML (20 MG/ML) ACTEMRA SUBCUTÁNEO ACTIMMUNE (Zyloprim) alopurinol (Etiol) amifostina cristalina (Citrato Fosfato Dextros anticoag citrato fos dextrosa Soln) AVONEX (CON ALBÚMINA) AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT AVONEX INTRAMUSCULAR JERINGA KIT BENLYSTA INTRAVENOSO RECON SOLN 120 MG BETASERON SUBCUTÁNEO KIT (Urecolina) betanecol cloruro (Buspirone HCl) buspirone CERDELGA (Colcrys) colchicina oral tableta (Colchicina/Probenecida colchicina-probenecida ) COPAXONA SUBCUTÁNEO JERINGA CYSTADANE (Droporidol) droporidol inyección solución ELMIRON (Ergoloid Mesylatos) ergoloid EXTAVIA SUBCUTÁNEO KIT (Proscar) finasterida oral tableta 5 mg (Fomepizol) fomepizol FUSILEV

5 5 2 4 2 5 2 5 5

PA

ST

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 72 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento GAUZE PAD TÓPICO VENDAJE 2 X 2 " GILENYA GLUCAGEN HIPOKIT GLUCAGEN KIT DE EMERGENCIAS (HUMANA) guanidina hidroxizina hcl intramuscular hidroxizina hcl oral solución 10 mg/5 ml hidroxizina hcl oral tableta hidroxizina pamoato JALYN LEMTRADA leucovorin calcio inyección recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg leucovorin calcio oral levocarnitinae (con azúcar) levocarnitinae oral tableta mesna MESNEX ORAL MESTINON ORAL SYRUP MESTINON TIMESPAN morruato sodio OTEZLA OTEZLA INICIO OTREXUP (PF) PLEGRIDY probenecida PROCYSBI piridostigmina bromida oral tableta RASUVO (PF) REBIF (CON ALBÚMINA) REBIF REBIDOSE REBIF TITRATION PACK REMICADE SENSIPAR ORAL TABLETA 30 MG

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

1 5 3 4 (Guanidina HCl) (Hidroxizina HCl) (Hidroxizina HCl) (Hidroxizina HCl) (Vistaril)

(Leucovorin Calcio)

2 2 2 2 2 3 5 2

(Leucovorin Calcio) (Levocarnitinae (Con Azúcar)) (Carnitor)

2 2

(Mesnex)

2 5 4 4 2 5 5 3 5 2 5 2 3 5 5 5 5 3

(Sodio Moruato)

(Probenecida) (Mestinon)

2

PA; QL (28 por 28 días)

PA-HRM PA-HRM PA-HRM PA-HRM QL (30 por 30 días) PA

PA BvD; (PA para ESRD Sólo) PA BvD; (PA para ESRD Sólo)

PA; QL (60 por 30 días) PA; QL (60 por 30 días) ST

PA

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 73 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento SENSIPAR ORAL TABLETA 60 MG, 90 MG SIGNIFOR SIMPONI ARIA SIMPONI SUBCUTÁNEO JERINGA STELARA SUBCUTÁNEO JERINGA STERILE COMPRESAS TÓPICO VENDAJE 2 X 2 " SYNAREL TECFIDERA ORAL CÁPSULA,ACCIÓN RETARDADA(AR/EC) 120 MG TECFIDERA ORAL CÁPSULA,ACCIÓN RETARDADA(AR/EC) 120 MG (14)240 MG (46), 240 MG THALOMID

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

5 5 5 5 5 1

TYBOST ULORIC XELJANZ

QL (60 por 30 días) PA PA PA

5 5

PA; QL (14 por 30 días)

5

PA; QL (60 por 30 días)

5

PA NSO; QL (60 por 30 días) QL (30 por 30 días) ST; QL (30 por 30 días) PA; QL (60 por 30 días)

4 3 5

Agentes Oftalmológicos Agentes Antiglaucoma acetazolamida oral cápsula, acción extendida acetazolamida oral tableta acetazolamida sodio ALFAGAN P GOTAS OFTALMOLÓGICAS 0.1 % AZOPT betaxolol oftalmológica brimonidina COMBIGAN dorzolamida dorzolamida-timolol latanoprost levobunolol

(Diamox Sequels)

2

(Acetazolamida) (Acetazolamida Sodio)

2 2 3

(Betaxolol HCl) (Alfagan P) (Trusopt) (Cosopt) (Xalatan) (Betagan)

3 2 2 3 2 2 2 2

(gotas: 0.15%, 0.20%)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 74 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento LUMIGAN GOTAS OFTALMOLÓGICAS 0.01 % metazolamida oral metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE pilocarpina hcl oftalmológica gotas 1 %, 2 %, 4 % SIMBRINZA timolol maleato oftalmológica gotas timolol maleato oftalmológica gel forming solución TRAVATAN Z travoprost (benzalkonio)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

3 (Neptazane) (Metipranolol) (Isopto Carpine)

2 2 3 2

(Timolol Maleato) (Timoptic-Xe)

3 2 2

(Travoprost (Benzalkonium))

3 2

QL (2.5 por 25 días)

QL (2.5 por 25 días) QL (2.5 por 25 días)

Preparados de Reemplazo Preparados de Reemplazo calcio cloruro intravenoso calcio gluconato intravenoso cytra-2 cytra-3 d10 % & 0.45 % cloruro de sodio d2.5 %-0.45 % cloruro de sodio d5 % y 0.9 % cloruro de sodio d5 %-0.45 % cloruro de sodio dextrosa 10 % y 0.2 % nacl dextrosa 5 %-lactatod ringers dextrosa 5%-0.2 % cloruro de sod

(Calcio Cloruro) (Calcio Gluconato)

2 2

(Citric Ácido/Sodio Citrato) (Sod/Pot/K Cit/Sod Cit/Cit Ácido) (Dextrosa 10 % y 0.45 % NaCl) (Dextrosa 2.5 % y 0.45 % NaCl) (Dextrosa 5 % y 0.9 % NaCl) (Dextrosa 5 %-0.45 % NaCl) (Dextrosa 10 % y 0.2 % NaCl) (Dextrosa 5%-Lactatod Ringers) (Dextrosa 5 %-0.2 % NaCl)

2

PA BvD; (PA para ESRD Sólo)

2 2 2 2 2 2 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 75 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento dextrosa 5%-0.3 % cloruro de sod. dextrosa con cloruro de sodio efer-k oral tableta, efervescente 25 meq electrolito-48 en d5w HYPERLYTE CR IONOSOL-B EN D5W IONOSOL-MB EN D5W ISOLYTE M EN 5 % DEXTROSA ISOLYTE-H EN 5 % DEXTROSA ISOLYTE-P EN 5 % DEXTROSA ISOLYTE-S k-efervescente klor-con 10 klor-con m10 klor-con m15 klor-con m20 magnesio cloruro inyección magnesio sulfato en d5w intravenoso bolsa 1 gram/100 ml magnesio sulfato en agua intravenoso bolsa 4 gram/100 ml (4 %), 4 gram/50 ml (8 %) magnesio sulfato inyección NORMOSOL-M EN 5 % DEXTROSA NORMOSOL-R PH 7.4 NUTRILYTE NUTRILYTE II fosfa 250 neutral PLASMA-LYTE 148 PLASMA-LYTE A PLASMA-LYTE-56 EN 5 % DEXTROSA potasio acetato intravenoso potasio bicarb y cloruro

(Dextrosa 5 % y 0.3 % NaCl) (Dextrosa 5 %-0.2 % NaCl) (Klor-Con-Ef) (Electrolito-48 Solución/D5W)

(Klor-Con-Ef) (Potasio Cloruro) (Potasio Cloruro) (Potasio Cloruro) (Potasio Cloruro) (Magnesio Cloruro) (Magnesio Sulfato/D5W) (Magnesio Sulfato en Agua) (Magnesio Sulfato)

(K-Phos Neutral)

(Potasio Acetato) (Pot Cloruro/Pot Bicarb/Cit Ac)

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 2 4 4 4 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 76 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento (Klor-Con-Ef) (Potasio Cloruro/D50.45nacl) potasio cloruro en 0.9%nacl intravenoso (Potasio Cloruro En 0.9%NaCl) parenteral solución 20 meq/l, 40 meq/l (Potasio Cloruro En potasio cloruro en 5 % dex intravenoso parenteral solución 20 meq/l, 30 meq/l, 40 D5w) meq/l (Potasio Cloruro En Lrpotasio cloruro en lr-d5 intravenoso D5) parenteral solución 20 meq/l (Potasio Cloruro) potasio cloruro intravenoso (Micro-K) potasio cloruro oral cápsula, acción extendida (Potasio Cloruro) potasio cloruro oral líquido (Klor-Con) potasio cloruro oral paquete (K-Tab AE) potasio cloruro oral tableta acción extendida 10 meq, 8 meq (K-Tab AE) potasio cloruro oral tableta,ae partículas/cristales 10 meq (Potasio Cloruro) potasio cloruro oral tableta,ae partículas/cristales 20 meq (Potasio Cloruro-0.45% potasio cloruro-0.45 % nacl NaCl) (Potasio Cloruro/D5potasio cloruro-d5-0.2%nacl 0.2%NaCl) potasio cloruro-d5-0.3%nacl intravenoso (Potasio Cloruro/D50.3%NaCl) parenteral solución 20 meq/l (Potasio Cloruro/D5potasio cloruro-d5-0.9%nacl 0.9%NaCl) (Urocit-K) potasio citrato potasio citrato-ácido cítrico oral paquete (Potasio Citrato/Citric Ácido) (Potasio Phos,M-Basicpotasio fosfato dibasic D-Basic) (Ringers Solución) ringers intravenoso (Sodio Acetato) sodio acetato intravenoso sodio bicarbonato intravenoso solución 1 (Sodio Bicarbonato) meq/ml (8.4 %) (Sodio Bicarbonato) sodio bicarbonato intravenoso jeringa potasio bicarb-ácido cítrico potasio cloruro-d5-0.45%nacl

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 77 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento cloruro de sodio 0.45 % intravenoso parenteral solución cloruro de sodio 0.9 % inyección solución cloruro de sodio 0.9 % intravenoso parenteral solución cloruro de sodio 3 % cloruro de sodio 5 % cloruro de sodio intravenoso sodio citrato-ácido cítrico sodio lactato intravenoso sodio fosfato TPN ELECTROLITOS TPN ELECTROLITOS II tricitratos virt-fos 250 neutral

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

(Sodio Cloruro 0.45 %)

2

(0.9 % Sodio Cloruro) (0.9 % Sodio Cloruro)

2 2

(Sodio Cloruro 3 %) (Sodio Cloruro 5 %) (Sodio Cloruro) (Citric Ácido/Sodio Citrato) (Sodio Lactato) (Sodio Phos,M-BasicD-Basic)

2 2 2 2

(Sod/Pot/K Cit/Sod Cit/Cit Ácido) (K-Phos Neutral)

2 2 4 4 2 2

Agentes del Tracto Respiratorio Antiinflamatorios, Corticosteroideos Inhalados ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA BREO ELLIPTA INHALACIÓN AMPOLLA CON DISPOSITIVO 100-25 MCG/DOSIS DULERA FLOVENT DISKUS INHALACIÓN AMPOLLA CON DISPOSITIVO 100 MCG/ACTIVACIÓN, 50 MCG/ACTIVACIÓN FLOVENT DISKUS INHALACIÓN AMPOLLA CON DISPOSITIVO 250 MCG/ACTIVACIÓN FLOVENT HFA INHALACIÓN HFA AEROSOL INHALADOR 110 MCG/ACTIVACIÓN

3 3 3

QL (60 por 30 días) QL (12 por 28 días) QL (60 por 30 días)

3 3

QL (13 por 28 días) QL (60 por 30 días)

3

QL (120 por 30 días)

3

QL (12 por 28 días)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 78 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento FLOVENT HFA INHALACIÓN HFA AEROSOL INHALADOR 220 MCG/ACTIVACIÓN FLOVENT HFA INHALACIÓN HFA AEROSOL INHALADOR 44 MCG/ACTIVACIÓN QVAR Antagonistas del Receptor de Leucotrieno (Singulair) montelukast (Accolato) zafirlukast Broncodilatadores albuterol sulfato inhalación solución para (Albuterol Sulfato) nebulización 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 5 mg/ml (Albuterol Sulfato) albuterol sulfato oral jarabe (Albuterol Sulfato) albuterol sulfato oral tableta (Vospire AE) albuterol sulfato oral tableta acción extendida 12 hr ATROVENT HFA COMBIVENT RESPIMAT (Metaproterenol metaproterenol oral Sulfato) PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK SEREVENT DISKUS SPIRIVA RESPIMAT SPIRIVA CON HANDIHALER STRIVERDI RESPIMAT (Terbutalina Sulfato) terbutalina oral (Terbutalina Sulfato) terbutalina subcutáneo (Teofilina Anhidro) theochron (Teofilina/D5W) teofilina en dextrosa 5 % intravenoso parenteral solución 200 mg/100 ml, 200 mg/50 ml, 400 mg/250 ml, 400 mg/500 ml, 800 mg/250 ml (Teofilina Anhidro) teofilina oral solución (Teofilina Anhidro) teofilina oral tableta acción extendida

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

3

QL (24 por 28 días)

3

QL (21.2 por 28 días)

3

QL (17.4 por 25 días)

2 2 2

PA BvD

2 2 2 3 3 2

QL (25.8 por 28 días) QL (8 por 30 días)

3 3 3 3 3 3 2 2 2 2

QL (17 por 25 días) QL (2 por 30 días) QL (60 por 30 días) QL (4 por 30 días) QL (30 por 30 días)

2 2

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 79 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento teofilina oral tableta acción extendida 12 (Teofilina Anhidro) hr TUDORZA PRESSAIR Agentes del Tracto Respiratorio, Otros (Acetadote) acetilcisteína intravenoso (Acetadote) acetilcisteína solución (Cromolina Sodio) cromolina inhalación DALIRESP ESBRIET KALYDECO OFEV PROLASTIN-C XOLAIR

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

2 3

QL (1 por 28 días)

2 2 2 3 5 5 5 5 5

PA BvD PA BvD PA BvD QL (30 por 30 días) PA; QL (270 por 30 días) PA; QL (60 por 30 días) PA PA

Relajantes del Aparato Locomotor Relajantes del Aparato Locomotor (Baclofen) baclofen (Soma) carisoprodol clorzoxazona ciclobenzaprina oral tableta 10 mg, 5 mg dantroleno metaxalona metocarbamol oral revonto tizanidina

(Parafon Forte DSC) (Fexmid) (Dantrium) (Skelaxin) (Robaxin) (Dantrium) (Zanaflex)

2 2 2 2 2 2 2 2 2

PA-HRM; QL (120 por 30 días) PA-HRM PA-HRM PA-HRM PA-HRM

Agentes para Trastornos del Sueño Agentes para Trastornos del Sueño HETLIOZ NUVIGIL ROZEREM XYREM

5 3 3 5

PA PA LA

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 80 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

zaleplon

(Sonata)

2

zolpidem oral tableta

(Ambien)

2

zolpidem oral tableta,acción ext. multifase (Ambien CR)

2

PA-HRM; (Med. de Alto Riesgo. QL aplica a todo los miembros; PA requerido para personas de 65 o más años con más de 90 días acumulados de uso con cualquier medicamento hipnótico sin benzodiazepina); QL (60 por 30 días) PA-HRM; (Med. de Alto Riesgo. QL aplica a todo los miembros; PA requerido para personas de 65 o más años con más de 90 días acumulados de uso con cualquier medicamento hipnótico sin benzodiazepina); QL (30 por 30 días) PA-HRM; (Med. de Alto Riesgo. QL aplica a todo los miembros; PA requerido para personas de 65 o más años con más de 90 días acumulados de uso con cualquier medicamento hipnótico sin benzodiazepina); QL (30 por 30 días)

Agentes Vasodilatadores Agentes Vasodilatadores ADCIRCA ADEMPAS epoprostenol (glicinae) intravenoso recon soln 0.5 mg

(Flolan)

5 5 2

PA; QL (60 por 30 días) PA; QL (90 por 30 días) PA BvD

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 81 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

Nombre del medicamento epoprostenol (glicinae) intravenoso recon soln 1.5 mg LETAIRIS OPSUMIT ORENITRAM ORAL TABLETA ACC. RETARDADA 0.125 MG ORENITRAM ORAL TABLETA ACC. RETARDADA 0.25 MG, 1 MG, 2.5 MG REMODULIN sildenafil intravenoso sildenafil oral TRACLEER

(Flolan)

(Revatio) (Revatio)

TYVASO TYVASO REFILL KIT TYVASO INICIO KIT

Nivel de Requerimientos/Límites medicamento

5

PA BvD

5 5 3

PA; QL (30 por 30 días) PA; QL (30 por 30 días) PA

5

PA

5 5 2 5

PA BvD PA; QL (37.5 por 1 day) PA; QL (90 por 30 días) PA; LA; QL (60 por 30 días) PA BvD PA BvD PA BvD

5 5 5

Vitaminas y Minerales Vitaminas y Minerales multivitamina con fluoruro

(Pedi M.Vit No.17 con Fluoruro) (Pnv con Ca,No.72/Iron/Fa)

2

prenatal vitaminas hierro bajo

(Pnv con Ca,No.72/Iron/Fa)

3

sodio fluoruro oral tableta

(Pedi M.Vit No.17 con Fluoruro)

2

prenatal plus (calcio carb)

3

(Cubiertas todas las vitaminas prenatales con receta) (Cubiertas todas las vitaminas prenatales con receta)

Puede encontrar información respecto a lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla al ir a las páginas de introducción de este documento 82 Formulario Parte D MODA Health 2016 Vigencia: 1 de enero de 2016 N.º de identificación de formulario: 16487.000, Versión: 7

ÍNDICE

8  8-MOP .................................... 52 A  abacavir .................................. 31 abacavir-lamivudina-zidovudina ............................................ 31 ABELCET .............................. 25 ABILIFY DISCMELT ........... 29 ABILIFY MAINTENA .......... 29 ABRAXANE.......................... 13 acamprosato .............................. 6 acarbose .................................. 22 acebutolol ............................... 41 acetaminofeno-codeína............. 1 acetazolamida ......................... 74 acetazolamida sodio ............... 74 ácido acético ..................... 58, 70 acetilcisteína ........................... 79 acitretin ................................... 52 ACTEMRA ............................ 71 ACTHIB (PF) ......................... 68 ACTIMMUNE ....................... 71 aciclovir ............................ 34, 52 aciclovir sodio ........................ 34 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULTOS)(PF) ............................................ 68 ADAGEN ............................... 57 adapaleno................................ 56 ADCETRIS ............................ 13 ADCIRCA .............................. 81 adefovir................................... 34 ADEMPAS ............................. 81 adriamicina ............................. 13 adrucil ..................................... 13 ADVAIR DISKUS ................. 78 ADVAIR HFA ....................... 78

afeditab cr .............................. 44 AFINITOR............................. 13 AFINITOR DISPERZ ........... 13 AGGRENOX ......................... 37 a-hidrocort ............................. 64 AKTEN (PF) ......................... 58 ala-cort ................................... 54 ala-scalp ................................. 54 ALBENZA............................. 28 ALBUKED-25 ....................... 37 ALBUKED-5 ......................... 37 ALBÚMINA, HUMANA 25 % ........................................... 37 ALBÚMINA, HUMANA 5 % ........................................... 37 ALBUMINAR 25 %.............. 37 ALBUMINAR 5 %................ 37 ALBURX (HUMANA) 5 % .. 37 ALBUTEÍNA 25 % ............... 37 ALBUTEÍNA 5 % ................. 37 albuterol sulfato ............... 78, 79 alcaína .................................... 58 alclometasona ........................ 54 ALCOHOL COMPRESAS ... 52 ALCOHOL PREP COMPRESAS ................... 52 ALDURAZYME ................... 57 alendronato ............................ 70 alfuzosin................................. 63 ALIMTA................................ 13 ALINIA ................................. 28 alopurinol ............................... 71 ALFAGAN P ......................... 74 alprazolam ............................... 6 ALREX ............................ 59, 60 altacaína ................................. 58 altavera (28) ........................... 48

alyacen 1/35 (28).................... 48 alyacen 7/7/7 (28) .................. 48 amantadina hcl ................. 28, 29 AMBISOME .......................... 25 ametia ..................................... 48 ametia lo ................................. 48 amifostina cristalina ............... 71 amilorida ................................ 45 amilorida-hidroclorotiazida.... 45 AMINOÁCIDOS 15 % .......... 37 aminocapróico ácido .............. 36 AMINOSINA 10 % ............... 37 AMINOSINA 3.5 % .............. 37 AMINOSINA 7 % ................. 37 AMINOSINA 7 % CON ELECTROLITOS .............. 37 AMINOSINA 8.5 % .............. 37 AMINOSINA 8.5 %ELECTROLITOS .............. 37 AMINOSINA II 10 % ............ 37 AMINOSINA II 15 % ............ 37 AMINOSINA II 7 % .............. 37 AMINOSINA II 8.5 % ........... 38 AMINOSINA II 8.5 %ELECTROLITOS .............. 38 AMINOSINA M 3.5 % .......... 38 AMINOSINA-HBC 7% ......... 38 AMINOSINA-PF 10 %.......... 38 AMINOSINA-PF 7 % (SIN SULFITOS)........................ 38 AMINOSINA-RF 5.2 % ........ 38 amiodarona ............................. 41 AMITIZA............................... 61 amitriptilina ............................ 21 amlodipina.............................. 44 amlodipina-atorvastatina ........ 45 amlodipina-benazepril............ 44

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amlodipina-valsartan .............. 44 amlodipina-valsartan-hctiazida ............................................ 44 amonio lactato ........................ 52 amoxapina .............................. 21 amoxicil-claritromy-lansopraz60 amoxicilina ............................. 11 amoxicilina-pot clavulanato ... 11 amfetamina salt combo........... 47 amfotericina b ......................... 25 ampicilina ............................... 11 ampicilina sodio ..................... 11 ampicilina-sulbactam ............. 11 AMPYRA ............................... 47 ANACAINE ........................... 52 anagrelide ............................... 36 anastrozol ............................... 13 ANDRODERM ...................... 63 ANDROGEL .......................... 63 androxi.................................... 63 anticoag citrato fos dextrosa ... 71 APOKYN ............................... 29 apraclonidina .......................... 58 apri.......................................... 48 APRISO.................................. 70 APTIOM................................. 18 APTIVUS ............................... 32 aranelle (28)............................ 48 ARCALYST ........................... 66 aripiprazol............................... 29 ASACOL HD ......................... 70 ascomp con codeína ................. 1 ashlyna.................................... 48 ASSURE ID INSULINA SEGURIDAD ..................... 56 ASTAGRAF XL .................... 67 atenolol ................................... 41 atenolol-clortalidona............... 41 atorvastatina ........................... 45 atovaquone ............................. 28 atovaquone-proguanil ............. 28 ATRIPLA ............................... 32

atropina ............................ 18, 58 ATROVENT HFA................. 79 AUBAGIO ............................. 67 aubra ...................................... 48 AVASTIN.............................. 13 AVC VAGINAL.................... 26 aviane ..................................... 48 AVONEX .............................. 72 AVONEX (CON ALBÚMINA) ........................................... 71 azacitidina .............................. 13 azatioprina ............................. 67 azatioprina sodio .................... 67 azelastina ............................... 58 AZILECT............................... 29 azitromicina ........................... 10 AZOPT .................................. 74 AZOR .................................... 44 aztreonam............................... 11 azurette (28) ........................... 48 B  bacitracina.......................... 7, 58 bacitracina-polimixina b ........ 58 baclofen ................................. 80 balsalazida ............................. 70 balziva (28) ............................ 48 BANZEL ............................... 18 BCG VACUNA, LIVE (PF).. 68 BD ECLIPSE LUER-LOK .... 56 BD INSULINA PEN AGUJA UF CORTA........................ 56 BD INSULINA JERINGA ULTRA-FINA ................... 57 BELEODAQ.......................... 13 benazepril............................... 40 benazepril-hidroclorotiazida .. 40 BENICAR.............................. 40 BENICAR HCT..................... 40 BENLYSTA .......................... 72 benztropina ............................ 29 betametasona acet,sod fos...... 64 betametasona dipropionato .... 54

betametasona valerato ............ 54 betametasona, aumentado ...... 54 BETASERON ........................ 72 betaxolol ........................... 41, 74 betanecol cloruro.................... 72 BETHKIS................................. 7 BEXSERO (PF) ..................... 68 bicalutamida ........................... 13 BICILLIN C-R ....................... 11 BICILLIN L-A ....................... 11 bisoprolol fumarato ................ 41 bisoprolol-hidroclorotiazida ... 41 bleomicina .............................. 13 bleph-10 ................................. 58 BLINCYTO ........................... 13 BOOSTRIX TDAP ................ 68 BOSULIF ............................... 14 BREO ELLIPTA.................... 78 briellyn ................................... 48 BRILINTA ............................. 37 brimonidina ............................ 74 BRINTELLIX ........................ 21 bromfenac .............................. 60 bromocriptina ......................... 29 budesonida ............................. 70 bumetanida ............................. 45 BUMINATO 25 %................. 37 BUMINATO 5 %................... 37 BUPHENYL .......................... 61 buprenorfina hcl ................... 1, 6 buprenorfina-naloxona ............. 6 buproban ................................ 21 bupropión hcl ..................... 6, 21 buspirone ................................ 72 butalbital compuesto con codeína ................................. 1 butalbital-acetaminop-caf-cod . 1 butalbital-acetaminofeno.......... 1 butalbital-acetaminofeno-caff .. 1 butalbital-aspirina-cafeína........ 1 BUTRANS ............................... 1 BYSTOLIC ............................ 41

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C  cabergolina ............................. 29 cafeína citratado ..................... 47 cafeína-sodio benzoato ........... 47 calcipotriene ........................... 53 calcitonina (salmón) ............... 70 calcitrene ................................ 53 calcitriol............................ 53, 70 calcio acetato .......................... 62 calcio cloruro .......................... 75 calcio gluconato...................... 75 CALDOLOR ............................ 4 camila ..................................... 48 camrese ................................... 48 camrese lo ............................... 48 CANCIDAS ........................... 25 candesartan ............................. 40 candesartan-hidroclorotiazida 40 capacet ...................................... 1 CAPASTAT ........................... 27 CAPRELSA ........................... 14 captopril.................................. 40 captopril-hidroclorotiazida ..... 40 CARAFATE ........................... 60 CARBAGLU .......................... 61 carbamazepina .................. 18, 19 carbidopa ................................ 29 carbidopa-levodopa ................ 29 carbidopa-levodopa-entacapona ............................................ 29 CARIMUNE NF NANOFILTERED ............. 67 carisoprodol ............................ 80 carteolol .................................. 58 cartia xt ................................... 42 carvedilol ................................ 41 CAYSTON ............................. 11 caziant (28) ............................. 48 cefaclor ................................. 8, 9 cefadroxil.................................. 9 cefazolin ................................... 9 cefazolin en dextrosa (iso-os) ... 9

cefdinir ..................................... 9 cefditoren pivoxil..................... 9 cefepime................................... 9 CEFEPIME EN DEXTROSA 5 % .......................................... 9 CEFEPIME EN DEXTROSA,ISO-OSM ...... 9 cefotaxima ............................... 9 cefoxitina ................................. 9 cefoxitina en dextrosa, iso-osm 9 cefpodoxima ............................ 9 cefprozil ................................... 9 ceftazidima............................... 9 ceftibuten ................................. 9 ceftriaxona ............................... 9 CEFTRIAXONA ..................... 9 ceftriaxona en dextrosa,iso-os . 9 CEFTRIAXONA EN DEXTROSA,ISO-OS .......... 9 cefuroxima axetil ..................... 9 cefuroxima sodio ................... 10 cefuroxima-dextrosa (iso-osm) ........................................... 10 celecoxib .................................. 4 CELLCEPT INTRAVENOSO ........................................... 67 CELONTIN ........................... 19 cefalexina ............................... 10 CEPROTIN (BLUE BAR) .... 34 CERDELGA .......................... 72 CEREZYME.......................... 57 CERVARIX VACUNA (PF). 68 cevimelina .............................. 52 CHANTIX ............................... 6 CHANTIX CAJA DE CONTINUACIÓN............... 6 CHANTIX PAQ. DE CONTINUACIÓN............... 6 CHANTIX CAJA DE INICIO 6 cloranfenicol sod sucinato ....... 7 clordiazepóxido hcl.................. 6 clorhexidina gluconato .......... 52

cloroquina fosfato .................. 28 clorotiazida ............................. 45 clorotiazida sodio ................... 45 clorpromazina ........................ 29 clortalidona ............................ 45 clorzoxazona .......................... 80 colestiramina (con azúcar) ..... 45 colestiramina light .................. 45 colina,magnesio salicilato ........ 4 ciclopirox ............................... 25 ciclopirox-ure-camph-mentheuc ...................................... 25 cilostazol ................................ 37 cimetidina ............................... 60 cimetidina hcl ......................... 60 CIMZIA ................................. 67 CIMZIA POLVO PARA RECONST ......................... 67 CINRYZE .............................. 36 CIPRODEX............................ 58 ciprofloxacina ........................ 12 ciprofloxacina hcl............. 12, 59 ciprofloxacina en 5 % dextrosa ............................................ 12 ciprofloxacina lactato ............. 12 citalopram .............................. 21 claritromicina ......................... 10 CLEVIPREX.......................... 44 clindamicina hcl ....................... 7 clindamicina en 5 % dextrosa .. 7 clindamicina palmitate hcl ....... 7 clindamicina pediátrica ............ 7 clindamicina fosfato ..... 7, 26, 53 CLINIMIX 5%/D15W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX 5%/D25W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX 2.75%/D5W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX 4.25%/D10W SIN SULFITOS ......................... 38

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CLINIMIX 4.25%/D5W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX 4.25%-D20W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX 4.25%-D25W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX 5%-D20W(SIN SULFITOS) ........................ 38 CLINIMIX E 2.75%/D10W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX E 2.75%/D5W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX E 4.25%/D10W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX E 4.25%/D25W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX E 4.25%/D5W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX E 5%/D15W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX E 5%/D20W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINIMIX E 5%/D25W SIN SULFITOS ......................... 38 CLINISOL SF 15 % ............... 38 clobetasol.......................... 54, 55 clobetasol-emoliente............... 55 clocortolona pivalato .............. 55 clomipramina .......................... 21 clonazepam ............................... 6 clonidina ................................. 39 clonidina hcl ..................... 39, 47 clopidogrel.............................. 37 clorazepato dipotasio ................ 6 clorpres ................................... 39 clotrimazol .............................. 25 clotrimazol-betametasona....... 25 clozapina........................... 29, 30 COARTEM ............................ 28 codeína sulfato.......................... 1 colchicina ............................... 72 colchicina-probenecida........... 72

colestipol................................ 45 colistin (colistimetato na) ........ 7 colocort .................................. 55 COLY-MYCIN S .................. 59 COMBIGAN ......................... 74 COMBIPATCH ..................... 64 COMBIVENT RESPIMAT... 79 COMETRIQ .......................... 14 COMPLERA ......................... 32 compro ................................... 27 COMVAX (PF) ..................... 68 CONDYLOX ......................... 53 constulose .............................. 61 COPAXONA ......................... 72 cormax ................................... 55 cortisona................................. 64 COSENTYX (2 JERINGES) . 53 COSENTYX PEN ................. 53 COSENTYX PEN (2 PENS) . 53 CREON.................................. 57 CRESTOR ............................. 45 CRIXIVAN............................ 32 cromolina ................... 58, 61, 79 cryselle (28) ........................... 48 CUBICIN ................................. 7 cyclafem 1/35 (28) ................. 48 cyclafem 7/7/7 (28) ................ 48 ciclobenzaprina ...................... 80 CYCLOGYL ......................... 58 ciclopentolato......................... 58 ciclofosfamida ....................... 14 CYCLOPHOSFAMIDE ........ 14 CYCLOSET........................... 22 ciclosporine............................ 67 ciclosporine modified ............ 67 cyproheptadina....................... 26 CYRAMZA ........................... 14 CYSTADANE ....................... 72 CYSTARAN.......................... 58 cisteína (l-cisteína)................. 38 cytra-2 .................................... 75 cytra-3 .................................... 75

D  d10 % & 0.45 % cloruro de sodio ................................... 75 d10 %-0.9 % cloruro de sodio 38 d2.5 %-0.45 % cloruro de sodio ............................................ 75 d5 % y 0.9 % cloruro de sodio75 d5 %-0.45 % cloruro de sodio 75 dactinomicina ......................... 14 DALIRESP ............................ 79 danazol ................................... 63 dantroleno .............................. 80 dapsone .................................. 27 DAPTACEL (DTAP PEDIÁTRICO) (PF) .......... 68 DARAPRIM .......................... 28 dasetta 1/35 (28) ..................... 49 dasetta 7/7/7 (28).................... 49 díasee...................................... 49 deblitane ................................. 49 decitabina ............................... 14 deferoxamina.......................... 63 delyla (28) .............................. 49 DELZICOL ............................ 70 DEMSER ............................... 42 depade ...................................... 6 DEPEN TITRATABS ............ 63 DEPO-PROVERA ................. 66 desipramina ............................ 21 desmopressin .......................... 65 desog-e.estradiol/e.estradiol ... 49 desogestrel-etinil estradiol ..... 49 desonida ................................. 55 desoximatasona ...................... 55 dexametasona ......................... 64 dexametasona sodio fosfato .. 60, 64 dexmetilfenidato .................... 47 dextroamfetamina .................. 47 dextroamfetamina-amfetamina ............................................ 47 dextrosa 10 % y 0.2 % nacl.... 75

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dextrosa 10 % en agua (d10w) ............................................ 38 dextrosa 2.5 % en agua(d2.5w) ............................................ 38 dextrosa 20 % en agua (d20w) ............................................ 38 dextrosa 25 % en agua (d25w) ............................................ 38 dextrosa 40 % en agua (d40w) ............................................ 38 dextrosa 5 % en ringers .......... 39 dextrosa 5 % en agua (d5w) ... 39 dextrosa 5 %-lactatod ringers . 75 dextrosa 5%-0.2 % cloruro de sod ...................................... 75 dextrosa 5%-0.3 % cloruro de sod. ..................................... 75 dextrosa 50 % en agua (d50w) ............................................ 39 dextrosa 70 % en agua (d70w) ............................................ 39 dextrosa con cloruro de sodio. 75 diazepam............................... 6, 7 diazepam intensol ..................... 6 diclofenaco potasio ................... 4 diclofenaco sodio................ 4, 60 diclofenaco-misoprostol ........... 4 dicloxacilina ........................... 11 diciclomina ............................. 61 didanosina............................... 32 DIFICID ................................. 10 diflunisal ................................... 4 digitek ..................................... 43 digox ....................................... 43 digoxin.................................... 43 DIGOXIN ............................... 43 dihidroergotamina .................. 26 DILANTIN ............................. 19 diltiazem hcl ........................... 42 dilt-xr ...................................... 42 dimanhidrinato ....................... 27 DIPENTUM ........................... 70

difenhidramina hcl ................. 26 difenoxilato-atropina ............. 61 disopiramida fosfato .............. 41 disulfiram ................................. 6 divalproex .............................. 19 dobutamina ............................ 43 dobutamina en d5w ................ 43 donepezil................................ 20 dopamina ............................... 43 dopamina en 5 % dextrosa ..... 43 dorzolamida ........................... 74 dorzolamida-timolol .............. 74 doxazosin ............................... 39 doxepina................................. 21 doxercalciferol ................. 70, 71 doxorubicina, peg-liposomal . 14 doxi-100 ................................. 12 doxiciclina hiclato............ 12, 13 doxiciclina monohidrato ........ 13 dronabinol .............................. 27 droporidol .............................. 72 drospirenona-etinil estradiol .. 49 DROXIA................................ 14 DUAVEE ............................... 64 DULERA ............................... 78 duloxetina .............................. 21 DUREZOL............................. 60 DYRENIUM.......................... 45 E  e.e.s. 400 ................................ 10 e.e.s. gránulos ........................ 10 econazol ................................. 25 EDURANT ............................ 32 efer-k ...................................... 75 EFFIENT ............................... 37 ELAPRASE ........................... 57 electrolito-48 en d5w ............. 75 ELIDEL ................................. 55 ELIGARD.............................. 14 elinest ..................................... 49 elifos ...................................... 62 ELIQUIS................................ 34

ELITEK.................................. 57 ELLA ..................................... 49 ELMIRON ............................. 72 EMCYT.................................. 14 EMEND ................................. 27 emoquette ............................... 49 EMSAM ................................. 21 EMTRIVA ............................. 32 enalapril maleato .................... 40 enalaprilat ............................... 40 enalapril-hidroclorotiazida ..... 40 ENBREL ................................ 67 ENBREL SURECLICK ......... 67 endocet ..................................... 1 endodan .................................... 1 ENGERIX-B (PF) .................. 68 ENGERIX-B PEDIÁTRICO (PF) .................................... 68 enoxaparina ...................... 34, 35 enpresse .................................. 49 enskyce................................... 49 entacapona.............................. 29 entecavir ................................. 34 enulose ................................... 61 efedrina sulfato....................... 43 epinastina ............................... 58 epinafrina ......................... 43, 44 EPIPEN 2-PAK...................... 44 EPIPEN JR 2-PAK ................ 44 epitol ...................................... 19 EPIVIR HBV ......................... 32 eplerenona .............................. 46 EPOGEN ................................ 36 epoprostenol (glicinae)........... 81 EPZICOM .............................. 32 ergoloid .................................. 72 ERGOMAR............................ 26 ERIVEDGE............................ 14 errin ........................................ 49 eri compresas ......................... 53 eri-tab ..................................... 10 ERI-TAB ................................ 10

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ERYTHROCIN ...................... 10 eritrocina (como estereato) ..... 10 eritromicina ................ 10, 11, 59 eritromicina etilsucinato ......... 10 eritromicina con etanol ........... 53 ESBRIET................................ 79 escitalopram oxalato ............... 21 esmolol ................................... 41 esomeprazol sodio .................. 60 estarylla .................................. 49 ESTRACE .............................. 64 estradiol .................................. 64 estradiol valerato .................... 64 estradiol-noretindrona acet ..... 64 estropipato .............................. 64 etambutol ................................ 27 etamolina ................................ 44 etosuximida ............................ 19 etodolaco .................................. 4 ETOPOPHOS ......................... 14 etopósido ................................ 14 EVOTAZ ................................ 32 exemestano ............................. 14 EXJADE ................................. 63 EXTAVIA .............................. 72 F  FABRAZYME ....................... 57 falmina (28) ............................ 49 famciclovir ............................. 34 famotidina............................... 60 famotidina (pf)........................ 60 famotidina (pf)-nacl (iso-os) . 60 FANAPT ................................ 30 FARESTON ........................... 14 FARYDAK............................. 14 FASLODEX ........................... 14 felbamato ................................ 19 felodipina................................ 44 FEMRING .............................. 64 fenofibrato .............................. 45 fenofibrato micronizado ......... 45 fenofibrato nanocristalizado ... 45

fenofíbrico ácido .................... 45 fenofíbrico ácido (colina) ...... 45 fenoprofeno .............................. 4 fentanilo ................................... 1 fentanilo citrato ........................ 1 FERRIPROX ......................... 63 FETZIMA .............................. 21 finasterida .............................. 72 FIRAZYR .............................. 44 FLEBOGAMMA DIF ........... 67 flecainida ............................... 41 FLECTOR ............................... 4 FLEXBÚMINA 25 %............ 37 FLEXBÚMINA 5 %.............. 37 FLOVENT DISKUS.............. 78 FLOVENT HFA .................... 78 floxuridina ............................. 14 flucaína .................................. 58 fluconazol .............................. 25 fluconazol en dextrosa(iso-o) 25 fluconazol en nacl (iso-osm).. 25 flucitosina .............................. 25 fludrocortisona ....................... 64 flumazenil .............................. 47 flunisolida .............................. 60 fluocinonida ........................... 55 fluocinonida-e ........................ 55 fluorometolona....................... 60 FLUOROPLEX ..................... 53 fluorouracil ...................... 15, 53 fluoxetina ............................... 21 flufenazina decanoato ............ 30 flufenazina hcl ....................... 30 flurbiprofeno ............................ 4 flurbiprofeno sodio ................ 60 flutamida ................................ 15 fluticasona........................ 55, 60 fluvoxamina ........................... 22 fomepizol ............................... 72 fondaparinux .......................... 35 FORTEO................................ 71 FORTICAL............................ 71

foscarnet ................................. 33 fosinopril ................................ 40 fosinopril-hidroclorotiazida ... 40 fosfenitoína ............................ 19 FREAMINA HBC 6.9 % ....... 39 FREAMINA III 10 % ............ 39 furosemida.............................. 45 FUSILEV ............................... 72 FUZEON ................................ 32 FYCOMPA ............................ 19 G  gabapentina ............................ 19 GABITRIL ............................. 19 galantamina ............................ 21 GAMASTAN S/D.................. 67 GAMMAGARD LÍQUIDO ... 67 GAMMAPLEX ...................... 67 ganciclovir sodio .................... 34 GARDASIL (PF) ................... 68 GARDASIL 9 (PF) ................ 68 gatifloxacina ........................... 59 GATTEX 30-VIAL ................ 61 GATTEX ONE-VIAL ........... 61 GAUZE PAD ......................... 72 gavilyte-c................................ 62 gavilyte-g ............................... 62 gavilyte-n ............................... 62 GAZYVA ............................... 15 gemfibrozil ............................. 45 generlac .................................. 61 gengraf ................................... 67 GENOTROPIN ...................... 65 GENOTROPIN MINIQUICK 65 gentak ..................................... 59 gentamicina .................. 7, 54, 59 gentamicina en nacl (iso-osm) . 7 gentamicina sulfato (ped) (pf) .. 7 gentamicina sulfato (pf) ........... 7 GEODON ............................... 30 gianvi (28) .............................. 49 gildagia ................................... 49 gildess .................................... 49

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gildess 24 fe............................ 49 gildess fe................................. 49 GILENYA .............................. 72 GILOTRIF.............................. 15 GLEEVEC.............................. 15 glimepirida ............................. 24 glipizida .................................. 24 glipizida-metformin ................ 24 GLUCAGEN HIPOKIT ......... 72 GLUCAGEN KIT DE EMERGENCIAS (HUMANA) ....................... 72 gliburida ........................... 24, 25 gliburida micronizado ............ 24 gliburida-metformin ............... 25 glicopirrolato .......................... 61 glido.......................................... 5 GLYXAMBI .......................... 22 granisetron (pf) ....................... 28 granisetron hcl ........................ 28 GRANIX ................................ 36 griseofulvin micro .................. 25 guanfacina ........................ 39, 47 guanidina ................................ 72 H  halobetasol propionato ........... 55 haloporidol ............................. 30 haloporidol decanoato ............ 30 haloporidol lactato .................. 30 HARVONI ............................. 34 HAVRIX (PF) ........................ 68 heather .................................... 49 heparina (porcina) .................. 35 heparina (porcina) en 5 % dex 35 heparina (porcina) en nacl (pf) ............................................ 35 heparina cánula(porcina)(pf) .. 35 heparina(porcina) en 0.45% nacl ............................................ 35 heparina, porcina (pf) ............. 35 HEPATAMINA 8% ............... 39 HEPATASOL 8 % ................. 39

HERCEPTIN ......................... 15 HETLIOZ .............................. 80 HEXALEN ............................ 15 homatropaire .......................... 58 homatropina hbr..................... 58 HUMIRA ............................... 67 HUMIRA CROHN'S DIS PACK INICIO ................... 67 HUMIRA PEN ...................... 67 HUMULIN R U-500 ............. 24 hidralazina ............................. 44 hidroclorotiazida .................... 45 hidrocodona-acetaminofeno 1, 2 hidrocodona-ibuprofeno .......... 2 hidrocortisona .................. 55, 65 hidrocortisona acet-aloe vera . 55 hidrocortisona butirato........... 55 hidrocortisona butir-emoliente ........................................... 55 hidrocortisona valerato .......... 55 hidromorfina ............................ 2 hidromorfina (pf) ..................... 2 hidroxicloroquina................... 28 hidroxiurea ............................. 15 hidroxizina hcl ....................... 72 hidroxizina pamoato .............. 72 HYPERLYTE CR.................. 75 HYQVIA ............................... 67 I  ibandronato ............................ 71 IBRANCE.............................. 15 ibuprofeno................................ 4 ICLUSIG ............................... 15 ifosfamida .............................. 15 ifosfamida-mesna................... 15 ILARIS (PF) .......................... 67 ILEVRO................................. 60 IMBRUVICA ........................ 15 imipenem-cilastatina .............. 11 imipramina hcl ....................... 22 imipramina pamoato .............. 22 imiquimod.............................. 53

IMOGAM RABIA-HT (PF) .. 67 IMOVAX RABIA VACUNA (PF) .................................... 68 INCRELEX ............................ 65 indapamida ............................. 45 indometacina ............................ 4 indometacina sodio .................. 4 INFANRIX (DTAP) (PF) ...... 68 INLYTA ................................. 15 INSULINA PEN AGUJA ...... 57 INSULINA JERINGA-AGUJA U-100 ................................. 57 INTELENCE.......................... 32 INTRALIPID ......................... 39 INTRON A............................. 34 introvale ................................. 49 INVANZ ................................ 11 INVEGA ................................ 30 INVEGA SUSTENNA .......... 30 INVEGA TRINZA........... 30, 31 INVIRASE ............................. 32 INVOKAMET ....................... 23 INVOKANA .......................... 23 IONOSOL-B EN D5W .......... 75 IONOSOL-MB EN D5W ...... 75 IPOL ....................................... 68 ipratropio bromida ................. 58 IPRIVASK ............................. 36 irbesartan ................................ 40 irbesartan-hidroclorotiazida ... 40 ISENTRESS........................... 32 ISOLYTE M EN 5 % DEXTROSA ...................... 75 ISOLYTE-H EN 5 % DEXTROSA ...................... 75 ISOLYTE-P EN 5 % DEXTROSA ...................... 75 ISOLYTE-S ........................... 76 isoniazida ............................... 27 isosorbido dinitrato ................ 46 isosorbido mononitrato .......... 46 isradipina ................................ 44

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itraconazol .............................. 25 ivermectin ............................... 28 IXEMPRA .............................. 15 IXIARO (PF) .......................... 69 J  JAKAFI .................................. 15 JALYN ................................... 72 jantoven .................................. 36 JANUMET ............................. 23 JANUMET XR....................... 23 JANUVIA............................... 23 JARDIANCE.......................... 23 jencycla................................... 49 JENTADUETO ...................... 23 jolessa ..................................... 49 jolivette ................................... 49 junel 1.5/30 (21) ..................... 49 junel 1/20 (21) ........................ 49 junel fe 1.5/30 (28) ................. 49 junel fe 1/20 (28) .................... 49 junel fe 24 ............................... 49 JUXTAPID ............................. 46 K  KABIVEN .............................. 39 KALETRA ............................. 32 KALYDECO .......................... 80 kariva (28) .............................. 49 KEDBUMIN .......................... 37 k-efervescente......................... 76 kelnor 1/35 (28) ...................... 49 ketoconazol....................... 25, 26 ketoprofeno............................... 5 ketorolaco ........................... 5, 60 KEYTRUDA .......................... 15 KINERET ............................... 67 KINRIX (PF) .......................... 69 kionex ..................................... 61 klor-con 10 ............................. 76 klor-con m10 .......................... 76 klor-con m15 .......................... 76 klor-con m20 .......................... 76 KORLYM............................... 23

KRYSTEXXA ....................... 57 kurvelo ................................... 50 KUVAN ................................. 57 KYNAMRO........................... 46 KYPROLIS............................ 15 L  l norgest/e.estradiol-e.estrad .. 50 labetalol ................................. 41 LACRISERT ......................... 58 LACTATED RINGERS ........ 70 lactulose ................................. 61 LAMICTAL........................... 19 lamivudina ............................. 32 lamivudina-zidovudina .......... 32 lamotrigina ............................. 19 LANOXIN ............................. 44 lansoprazol ............................. 60 LANTUS ............................... 24 LANTUS SOLOSTAR .......... 24 larin 1.5/30 (21) ..................... 50 larin 1/20 (21) ........................ 50 larin 24 fe ............................... 50 larin fe .................................... 50 latanoprost ............................. 74 LATUDA ............................... 31 LAZANDA .............................. 2 leena 28 .................................. 50 leflunomida ............................ 67 LEMTRADA ......................... 72 LENVIMA ............................. 15 lessina .................................... 50 LETAIRIS ............................. 81 letrozol ................................... 15 leucovorin calcio.................... 72 LEUKERAN.......................... 15 LEUKINE .............................. 36 leuprolida ............................... 15 levetiracetam .......................... 19 levobunolol ............................ 74 levocarnitinae......................... 73 levocarnitinae (con azúcar) .... 73 levocetirizina ......................... 26

levofloxacina .................... 12, 59 levofloxacina en d5w ............. 12 levonest (28)........................... 50 levonorgestrel......................... 50 levonorgestrel-etinil estrad..... 50 levora-28 ................................ 50 levotiroxina ............................ 66 LEXIVA ................................. 32 lidocaína ................................... 5 lidocaína (pf) ...................... 5, 41 lidocaína hcl ............................. 5 lidocaína en 5 % dextrosa (pf) 41 lidocaína viscosa ...................... 5 lidocaína-prilocaína.................. 6 linezolid.................................... 7 LINZESS................................ 61 liothironine ............................. 66 lipodox ................................... 16 LIPOSYN II ........................... 39 LIPOSYN III.......................... 39 lisinopril ................................. 40 lisinopril-hidroclorotiazida .... 40 litio carbonato ........................ 47 litio citrato .............................. 47 lomedia 24 fe.......................... 50 lomustina ................................ 16 loporamida ............................. 61 lorazepam ................................. 7 lorcet (hidrocodona) ................. 2 lorcet hd ................................... 2 lorcet plus ................................. 2 loryna (28).............................. 50 losartan ................................... 40 losartan-hidroclorotiazida ...... 40 LOTEMAX ............................ 60 LOTRONEX .......................... 61 lovastatina .............................. 46 low-ogestrel (28) .................... 50 loxapina sucinato ................... 31 LUMIGAN ............................. 74 LUPRON DEPÓSITO ........... 16

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Effective: January 01, 2016

LUPRON DEPÓSITO (3 MES) ............................................ 16 LUPRON DEPÓSITO (4 MES) ............................................ 16 LUPRON DEPÓSITO (6 MES) ............................................ 16 LUPRON DEPÓSITO-PED... 65 LUPRON DEPÓSITO-PED (3 MES) .................................. 65 lutera (28) ............................... 50 LYNPARZA........................... 16 LYRICA ................................. 19 LYSODREN........................... 16 lyza ......................................... 50 M  magnebind 400 ....................... 62 magnesio cloruro .................... 76 magnesio sulfato ..................... 76 magnesio sulfato en d5w ........ 76 magnesio sulfato en agua ....... 76 malathion ................................ 56 maprotilina ............................. 22 margesic ................................... 2 marlissa................................... 50 MARPLAN ............................ 22 MATULANE ......................... 16 matzim la ................................ 42 meclizina ................................ 28 medroxiprogesterona .............. 66 mefenamic ácido ...................... 5 mefloquina .............................. 28 MEFOXIN EN DEXTROSA (ISO-OSM) ......................... 10 MEGACE ES ......................... 66 megestrol .......................... 16, 66 MEKINIST ............................. 16 meloxicam ................................ 5 MENACTRA (PF) ................. 69 MENEST ................................ 64 MENHIBRIX (PF) ................. 69 MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF) ..................................... 69

MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) .................................... 69 MENVEO MENA COMPONENTE (PF) ........ 69 MENVEO MENCYW-135 COMPNT (PF) .................. 69 mercaptopurina ...................... 16 meropenem ............................ 11 mesna ..................................... 73 MESNEX ............................... 73 MESTINON........................... 73 MESTINON TIMESPAN ..... 73 metaproterenol ....................... 79 metaxalona ............................. 80 metformin .............................. 23 metadona .................................. 2 metadoze .................................. 2 metazolamida ......................... 74 metenamina hipurato ............... 8 metenamina mandelato ............ 8 metimazol .............................. 66 metocarbamol ........................ 80 metotrexato sodio .................. 16 metotrexato sodio (pf) ........... 16 metoxsalen rapid .................... 53 methscopolamine ................... 61 meticlotiazida......................... 45 metilfenidato .................... 47, 48 metilprednisolona .................. 65 metilprednisolona acetato ...... 65 metilprednisolona sodio succ. 65 metipranolol ........................... 74 metoclopramida hcl ............... 61 metolazona ............................. 45 metoprolol sucinato ............... 41 metoprolol ta-hidroclorotiaz .. 41 metoprolol tartrato ................. 42 metronidazol ................ 8, 26, 54 metronidazol en nacl (iso-os) .. 8 mexiletina .............................. 41 MIACALCIN......................... 71 miconazol-3 ........................... 26

microgestin 1.5/30 (21) .......... 50 microgestin 1/20 (21) ............. 50 microgestin fe 1.5/30 (28) ...... 50 microgestin fe 1/20 (28) ......... 50 midodrina ............................... 40 milrinona ................................ 44 milrinona en 5 % dextrosa ..... 44 mimvey .................................. 64 mimvey lo .............................. 64 minitran .................................. 46 minociclina ............................. 13 minoxidil ................................ 46 MIRCERA ............................. 36 mirtazapina ............................. 22 misoprostol ............................. 60 mitoxantrona .......................... 16 M-M-R II (PF) ....................... 69 moexipril ................................ 40 moexipril-hidroclorotiazida ... 40 mometasona ........................... 56 mono-liniah ............................ 50 mononessa (28) ...................... 50 montelukast ............................ 78 morfina ................................. 2, 3 MORFINA ............................... 2 morfina concentrado ................ 2 morruato sodio ....................... 73 MOVANTIK .......................... 61 MOVIPREP ........................... 62 MOXEZA .............................. 59 moxifloxacina ........................ 12 MOZOBIL ............................. 36 MULTAQ .............................. 41 multivitamina con fluoruro .... 82 mupirocina ............................. 54 mupirocina calcio ................... 54 micofenolato mofetil .............. 67 micofenolato sodio ................. 67 MYOZYME ........................... 57 MYRBETRIQ ........................ 62 myzilra ................................... 50

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Effective: January 01, 2016

N  nabumetona .............................. 5 nadolol .................................... 42 nafcilina .................................. 11 NAGLAZYME....................... 57 naloxona ................................... 6 naltrexona ................................. 6 NAMENDA XR ..................... 21 NAMZARIC........................... 21 nafazolina ............................... 58 naproxeno ................................. 5 naproxeno sodio ....................... 5 naratriptán............................... 26 NATACYN ............................ 59 natoglinida .............................. 23 NATPARA ............................. 71 NEBUPENT ........................... 28 necon 0.5/35 (28).................... 50 necon 1/35 (28)....................... 50 necon 1/50 (28)....................... 50 necon 10/11 (28)..................... 50 necon 7/7/7 (28) ..................... 50 nefazodona ............................. 22 neomicina ................................. 7 neomicina-bacitracina-poli-hc 59 neomicina-bacitracinapolimixina........................... 59 neomicina-polimixina b gu..... 54 neomicina-polimixina bdexameth ............................ 59 neomicina-polimixinagramicidina ......................... 59 neomicina-polimixina-hc ....... 59 neo-policina ............................ 59 neo-policina hc ....................... 59 NEFRAMINA 5.4 % .............. 39 NEULASTA ........................... 36 NEUMEGA ............................ 36 NEUPOGEN .......................... 36 NEUPRO ................................ 29 NEVANAC ............................ 60 nevirapina ............................... 32

NEXAVAR............................ 16 next choice one dose .............. 51 niacina .................................... 46 niacor ..................................... 46 nicardipina ............................. 44 NICOTROL ............................. 6 nifedical xl ............................. 44 nifedipina ......................... 44, 45 nikki (28) ............................... 51 NILANDRON ....................... 16 NITRO-BID ........................... 46 nitrofurantoína macrocristal .... 8 nitrofurantoína monohid/m-crist ............................................. 8 nitroglicerina.......................... 46 nitroglicerina en 5 % dextrosa 46 NITROSTAT ......................... 46 nora-be ................................... 51 NORDITROPIN FLEXPRO . 65 NORDITROPIN NORDIFLEX ........................................... 66 norepinafrina bitartrato .......... 44 noretindrona (contraceptivo) . 51 noretindrona acetato .............. 66 noretindrona ac-eth estradiol . 51 noretindrona-e.estradiol-iron . 51 norgestimato-etinil estradiol .. 51 norlyroc.................................. 51 NORMOSOL-M EN 5 % DEXTROSA ...................... 76 NORMOSOL-R PH 7.4......... 76 NORTHERA ......................... 40 nortrel 0.5/35 (28) .................. 51 nortrel 1/35 (21) ..................... 51 nortrel 1/35 (28) ..................... 51 nortrel 7/7/7 (28) .................... 51 nortriptilina ............................ 22 NORVIR ................................ 32 NOVOLIN 70/30 ................... 24 NOVOLIN N ......................... 24 NOVOLIN R ......................... 24 NOVOLOG ........................... 24

NOVOLOG FLEXPEN ......... 24 NOVOLOG MIX 70-30 ......... 24 NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN .......................... 24 NOVOLOG PENFILL ........... 24 NOXAFIL .............................. 26 NUCYNTA .............................. 3 NUCYNTA AE........................ 3 NUEDEXTA .......................... 48 NULOJIX ............................... 67 NUTRESTORE...................... 61 NUTRILIPID ......................... 39 NUTRILYTE ......................... 76 NUTRILYTE II ..................... 76 NUVARING .......................... 51 NUVIGIL ............................... 80 niamyc .................................... 26 nistatin .................................... 26 NYSTATIN (AL POR MAYOR) ........................... 26 nistatin-triamcinolona ............ 26 nistop ...................................... 26 O  ocella ...................................... 51 OCTAGAM ........................... 67 octreotida acetato ................... 66 OFEV ..................................... 80 ofloxacina ......................... 12, 59 ogestrel (28) ........................... 51 olanzapina .............................. 31 olanzapina-fluoxetina ............. 22 OLYSIO ................................. 34 omega-3 ácido etil esters ........ 46 omeprazol ............................... 60 ONCASPAR .......................... 16 ondansetron ............................ 28 ondansetron hcl ...................... 28 ondansetron hcl (pf) ............... 28 ONFI ...................................... 56 OPDIVO ................................ 16 OPSUMIT .............................. 81 oralone.................................... 52

I-10 MODA Health 2016 Part D Formulary Formulary ID: 16487.000, Version: 7

Effective: January 01, 2016

ORAP ..................................... 31 ORENCIA .............................. 67 ORENCIA (CON MALTOSE) ............................................ 68 ORENITRAM ........................ 81 ORFADIN .............................. 57 orsytia ..................................... 51 OTEZLA ................................ 73 OTEZLA INICIO ................... 73 OTREXUP (PF) ..................... 73 oxacilina ................................. 11 oxacilina en dextrosa(iso-osm) ............................................ 11 oxandrolona ............................ 63 oxcarbazepina ......................... 19 OXTELLAR XR .................... 20 oxibutinina cloruro ................. 63 oxicodona ................................. 3 oxicodona-acetaminofeno ........ 3 oxicodona-aspirina ................... 3 OXICONTINA ......................... 3 oximorfona ............................... 3 P  pacerona ................................. 41 pancrelipase 5000 ................... 57 PANRETIN ............................ 53 pantoprazol ............................. 61 papaverina .............................. 44 paricalcitol .............................. 71 paromomicina ......................... 28 paroxetina hcl ......................... 22 PASER ................................... 27 PAXIL .................................... 22 PEDIARIX (PF) ..................... 69 PEDVAX HIB (PF)................ 69 peg 3350-electrolitos .............. 62 PEG 3350-GRX...................... 62 PEGANONE .......................... 20 PEGASYS .............................. 34 PEGASYS PROCLICK ......... 34 peg-electrolito soln ................. 62 PEGINTRON ......................... 34

penicilina g pot en dextrosa ... 12 penicilina g potasio ................ 12 penicilina g procaína .............. 12 penicilina v potasio ................ 12 PENTACEL (PF)................... 69 PENTACEL ACTHIB COMPONENTE (PF) ........ 69 PENTACEL DTAP-IPV COMPNT (PF) .................. 69 PENTAM ............................... 28 pentoxifilina ........................... 37 PERIKABIVEN..................... 39 porindopril erbumina ............. 40 poriogard................................ 52 pormethrin ............................. 56 porfenazina ............................ 31 porfenazina-amitriptilina ....... 22 pfizerpen-g ............................. 12 fenadoz................................... 28 fenelzina................................. 22 fenobarbital ............................ 20 fenobarbital sodio .................. 20 fenilefrina hcl................... 40, 58 fenitoína ................................. 20 fenitoína sodio ....................... 20 fenitoína sodio extendida ....... 20 philith ..................................... 51 PHOSLYRA .......................... 62 fosfa 250 neutral .................... 76 PHOSPHOLINE IODIDE ..... 74 PICATO ................................. 53 pilocarpina hcl ................. 52, 74 pimtrea (28) ........................... 51 pindolol .................................. 42 pioglitazona ........................... 23 pioglitazona-glimepirida........ 23 pioglitazona-metformin ......... 23 piporacilina-tazobactam......... 12 pirmella .................................. 51 piroxicam ................................. 5 PLASBÚMINA 25 % ............ 37 PLASBÚMINA 5 % .............. 37

PLASMA-LYTE 148 ............. 76 PLASMA-LYTE A ................ 76 PLASMA-LYTE-56 EN 5 % DEXTROSA ...................... 76 PLEGRIDY ............................ 73 podocon .................................. 53 podofilox ................................ 53 polietilene glicol 3350............ 62 polimixina b sulfato ................. 8 polimixina b sulf-trimetoprima ............................................ 59 POMALYST .......................... 16 portia ...................................... 51 potasio acetato........................ 76 potasio bicarb y cloruro ......... 76 potasio bicarb-ácido cítrico .... 76 potasio cloruro-d5-0.45%nacl 76 potasio cloruro ................. 76, 77 potasio cloruro en 0.9%nacl ... 76 potasio cloruro en 5 % dex..... 76 potasio cloruro en lr-d5 .......... 76 potasio cloruro-0.45 % nacl ... 77 potasio cloruro-d5-0.2%nacl .. 77 potasio cloruro-d5-0.3%nacl .. 77 potasio cloruro-d5-0.9%nacl .. 77 potasio citrato ......................... 77 potasio citrato-ácido cítrico.... 77 potasio hidróxido ................... 53 potasio fosfato dibasic............ 77 POTIGA ................................. 20 PRADAXA ............................ 36 pramipexol ............................. 29 PRANDIMET ........................ 23 pravastatina ............................ 46 prazosin .................................. 40 prednicarbato.......................... 56 prednisolona acetato............... 60 prednisolona sodio fosfato60, 65 prednisona .............................. 65 PREMARIN ........................... 64 PREMASOL 10 % ................. 39 PREMASOL 6 % ................... 39

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Effective: January 01, 2016

PREMFASE ........................... 64 PREMPRO ............................. 64 prenatal plus (calcio carb) ...... 82 prenatal vitaminas hierro bajo 82 prevalite .................................. 46 previfem ................................. 51 PREZCOBIX.......................... 32 PREZISTA ....................... 32, 33 PRIFTIN ................................. 27 PRIMAQUINA ...................... 28 primidona ............................... 20 PRISTIQ ................................. 22 PRIVIGEN ............................. 68 PROAIR HFA ........................ 79 PROAIR RESPICLICK ......... 79 probenecida ............................ 73 procainamida .......................... 41 PROCALAMINA 3% ............ 39 proclorporazina....................... 28 proclorporazina edisilato ........ 28 proclorporazina maleato ......... 28 PROCRIT ............................... 36 procto-pak............................... 56 proctosol hc ............................ 56 proctozone-hc ......................... 56 PROCYSBI ............................ 73 progesterona en aceite ............ 66 progesterona micronizado ...... 66 PROGLYCEM ....................... 47 PROGRAF ............................. 68 PROLASTIN-C ...................... 80 PROLENSA ........................... 60 PROLEUKIN ......................... 16 PROLIA ................................. 71 PROMACTA.......................... 36 prometazina ...................... 26, 28 promethegan ........................... 28 propafenona ............................ 41 propantelina ............................ 18 proparacaína ........................... 58 propranolol ............................. 42 propranolol-hidroclorotiazida. 42

propyltiouracil ....................... 66 PROQUAD (PF) .................... 69 PROSOL 20 % ...................... 39 protamina ............................... 36 protriptilina ............................ 22 PULMOZYME ...................... 57 PURIXAN ............................. 16 pirazinamida .......................... 27 piridostigmina bromida.......... 73 Q  QUADRACEL (PF) .............. 69 quasense ................................. 51 quetiapina............................... 31 QUILLIVANT XR ................ 48 quinapril ................................. 41 quinapril-hidroclorotiazida .... 41 quinidina gluconato ............... 41 quinidina sulfato .................... 41 quinina sulfato ....................... 28 QVAR .................................... 78 R  RABAVERT (PF) ................. 69 raloxifenoe ............................. 64 ramipril .................................. 41 RANEXA............................... 44 ranitidina hcl .......................... 61 RAPAMUNE ......................... 68 RASUVO (PF)....................... 73 RAVICTI ............................... 62 REBIF (CON ALBÚMINA) . 73 REBIF REBIDOSE ............... 73 REBIF TITRATION PACK .. 73 reclipsen (28) ......................... 51 RECOMBIVAX HB (PF)...... 69 RELENZA DISKHALER ..... 33 RELISTOR ............................ 62 REMICADE .......................... 73 REMODULIN ....................... 81 RENAGEL............................. 62 RENVELA............................. 62 repaglinida ............................. 23 reprexain .................................. 3

RESCRIPTOR ....................... 33 RESTASIS ............................. 60 RETROVIR............................ 33 REVLIMID ............................ 16 revonto ................................... 80 REYATAZ ............................. 33 ribasfere.................................. 34 RIDAURA ............................. 68 rifabutin .................................. 27 rifampin .................................. 27 RIFATER ............................... 27 riluzol ..................................... 48 rimantadina ............................ 33 ringers .............................. 70, 77 risedronato.............................. 71 RISPERDAL CONSTA ......... 31 risporidona ............................. 31 RITUXAN.............................. 16 rivastigmina tartrato ............... 21 rizatriptán ............................... 26 ropinirol.................................. 29 rosadan ................................... 54 ROTARIX .............................. 69 ROTATEQ VACUNA ........... 69 roxicet ...................................... 3 ROZEREM ............................ 80 S  SABRIL ................................. 20 SAIZEN ................................. 66 SAIZEN CLICK.FÁCIL ........ 66 salsalato .................................... 5 SANDOSTATIN LAR DEPÓSITO ........................ 66 SANTYL ................................ 53 SAPHRIS (CEREZO NEGRO) ............................................ 31 SAVELLA ............................. 48 selegilina hcl .......................... 29 selenio sulfuro ........................ 54 SELZENTRY......................... 33 SENSIPAR............................. 73 SEREVENT DISKUS............ 79

I-12 MODA Health 2016 Part D Formulary Formulary ID: 16487.000, Version: 7

Effective: January 01, 2016

SEROSTIM ............................ 66 sertralina ................................. 22 sharobel .................................. 51 SIGNIFOR ............................. 73 sildenafil ................................. 81 SILENOR ............................... 22 plata nitrato............................. 54 plata nitrato aplicadores ......... 54 plata sulfadiazina .................... 54 SIMBRINZA .......................... 74 SIMPONI ............................... 73 SIMPONI ARIA..................... 73 simvastatina ............................ 46 sirolimus ................................. 68 SIRTURO ............................... 27 sodio acetato ........................... 77 sodio bicarbonato ................... 77 cloruro de sodio ................ 70, 77 cloruro de sodio 0.45 %.......... 77 cloruro de sodio 0.9 %............ 77 cloruro de sodio 3 %............... 77 cloruro de sodio 5 %............... 77 sodio citrato-ácido cítrico ....... 77 sodio fluoruro ................... 52, 82 sodio lactato............................ 77 sodio fosfato ........................... 78 sodio poliestireno (sin sorbitol) ............................................ 62 sodio poliestireno sulfonato ... 62 sodio tiosulfato ....................... 63 SOLTAMOX.......................... 16 SOLU-CORTEF (PF)............. 65 SOMATULINE DEPÓSITO.. 66 SOMAVERT .......................... 66 sorbitol.................................... 70 sorbitol-manitol ...................... 70 sorine ...................................... 42 sotalol ..................................... 42 sotalol af ................................. 42 SOVALDI .............................. 34 SPIRIVA RESPIMAT............ 79

SPIRIVA CON HANDIHALER ........................................... 79 eespironolactona .................... 46 espironolacton-hidroclorotiaz 46 sprintec (28) ........................... 51 SPRYCEL........................ 16, 17 sps .......................................... 62 sronix ..................................... 51 ssd .......................................... 54 estavudina .............................. 33 STELARA ............................. 73 STERILE COMPRESAS ...... 73 STIVARGA ........................... 17 STRATTERA ........................ 48 estreptomicina.......................... 7 STRIBILD ............................. 33 STRIVERDI RESPIMAT...... 79 sucralfato ............................... 61 sulfacetamida sodio ............... 59 sulfacetamida sodio (acné) .... 54 sulfacetamida-prednisolona ... 59 sulfadiazina ............................ 12 sulfametoxazol-trimetoprima. 12 sulfasalazina........................... 12 sulfatrim ................................. 12 sulfazina ................................. 12 sulfazina ec ............................ 12 sulindaco .................................. 5 sumatriptán ............................ 27 sumatriptán sucinato .............. 27 SUPPRELIN LA.................... 66 SUPRAX ............................... 10 SURMONTIL ........................ 22 SUSTIVA .............................. 33 SUTENT ................................ 17 syeda ...................................... 51 SYLATRON .......................... 34 SYLVANT............................. 17 SYMLINPEN 120 ................. 23 SYMLINPEN 60 ................... 23 SYNAGIS .............................. 33 SYNAREL ............................. 73

SYNERCID.............................. 8 SYNRIBO .............................. 17 SYPRINE ............................... 63 T  TABLOID .............................. 17 tacrolimus ......................... 56, 68 TAFINLAR ............................ 17 TAMIFLU .............................. 33 tamoxifeno ............................. 17 tamsulosin .............................. 63 TARCEVA ............................. 17 TARGRETIN ......................... 17 tarina fe .................................. 51 TASIGNA .............................. 17 tazicef ..................................... 10 TAZORAC ............................. 56 taztia xt ................................... 42 TECFIDERA.................... 73, 74 TEFLARO.............................. 10 telmisartan .............................. 40 telmisartan-hidroclorotiazida . 40 TEMODAR ............................ 17 tencon ....................................... 3 TENIVAC (PF) ...................... 69 terazosin ................................. 63 terbinafina hcl ........................ 26 terbutalina .............................. 79 terconazol ............................... 26 testosterona ............................ 64 testosterona cipionato............. 63 testosterona enantato .............. 64 TÉTANO TOXOID,ADSORBED (PF) ............................................ 69 TÉTANO,DIFTERIA TOX PED(PF) ............................. 69 TÉTANO-DIFTERIA TOXOIDS-TD ................... 69 tetracaína hcl (pf) ................... 58 tetraciclina .............................. 13 THALOMID .......................... 74 theochron................................ 79

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teofilina................................... 79 teofilina en dextrosa 5 % ........ 79 tioridazina ............................... 31 tiotixeno.................................. 31 tiagabina ................................. 20 TICE BCG .............................. 69 TIKOSYN .............................. 41 tilia fe...................................... 51 timolol maleato ................. 42, 74 TIVICAY ............................... 33 tizanidina ................................ 80 TOBI PODHALER .................. 7 TOBRADEX ST .................... 59 tobramicina ............................. 59 tobramicina en 0.225 % nacl .... 7 tobramicina en 0.9 % nacl ........ 7 tobramicina sulfato ................... 7 tolazamida .............................. 25 tolbutamida ............................. 25 tolmetin..................................... 5 tolterodina............................... 63 topiragen ................................. 20 topiramato............................... 20 toposar .................................... 17 torsemida ................................ 45 TOUJEO SOLOSTAR ........... 24 TOVIAZ ................................. 63 TPN ELECTROLITOS .......... 78 TPN ELECTROLITOS II ...... 78 TRACLEER ........................... 81 TRADJENTA ......................... 23 tramadol .................................... 3 tramadol-acetaminofeno ........... 3 trandolapril ............................. 41 tranexámico ácido .................. 36 TRANSDERM-SCOP ............ 28 tranilcipromina ....................... 22 TRAVASOL 10 % ................. 39 TRAVATAN Z ...................... 74 travoprost (benzalkonio) ........ 75 trazodona ................................ 22 TREANDA ............................. 17

TRECATOR .......................... 27 TRELSTAR ........................... 17 tretinoína ................................ 56 tretinoína (quimioterapia) ...... 17 tretinoína microesferas .......... 56 TREXALL ............................. 17 triamcinolona acetonida .. 52, 56, 65 triamtereno-hidroclorotiazida 45 trianex .................................... 56 TRIBENZOR ......................... 40 tricitratos ................................ 78 tri-estarylla ............................. 51 trifluoporazina ....................... 31 trifluridina .............................. 59 trihexifenidil .......................... 29 tri-legest fe ............................. 51 tri-liniah ................................. 51 trilyte con sabor paquetes ...... 62 trimetoprima ............................ 8 trinessa (28) ........................... 51 tri-previfem (28) .................... 52 tri-sprintec (28) ...................... 52 TRIUMEQ ............................. 33 trivora (28) ............................. 52 TROKENDI XR .................... 20 TROFAMINA 10 % .............. 39 TROFAMINA 6% ................. 39 trospio .................................... 63 TRULICITY .......................... 23 TRUMENBA ......................... 69 TRUVADA............................ 33 TUDORZA PRESSAIR ........ 79 TWINRIX (PF) ...................... 69 TYBOST................................ 74 TYGACIL.............................. 13 TYKERB ............................... 17 TYPHIM VI........................... 69 TYSABRI .............................. 68 TYVASO ............................... 81 TYVASO REFILL KIT ......... 82 TYVASO INICIO KIT .......... 82

TYZEKA................................ 34 U  u-cort ...................................... 56 ULORIC................................. 74 ursodiol .................................. 62 V  VAGIFEM ............................. 64 valaciclovir ............................. 34 VALCHLOR .......................... 53 valganciclovir ......................... 34 valproato sodio ....................... 20 valpróico ácido ....................... 20 valpróico ácido (como sal sodio) ............................................ 20 valsartan ................................. 40 valsartan-hidroclorotiazida .... 40 VALSTAR ............................. 17 vancomicina ............................. 8 vancomicina en d5w ................ 8 VAQTA (PF) ......................... 69 VARIVAX (PF) ..................... 70 VASCEPA ............................. 46 VELCADE ............................. 18 velivet trifasic régimen (28) ... 52 venlafaxina ............................. 22 verapamil................................ 42 VERSACLOZ ........................ 31 vestura (28) ............................ 52 VGO 40 .................................. 57 vicodin...................................... 4 vicodin es ................................. 3 vicodin hp................................. 4 VICTOZA 3-PAK.................. 23 VIDEX 2 GRAM PEDIÁTRICO .................... 33 VIDEX 4 GRAM PEDIÁTRICO .................... 33 VIGAMOX ............................ 59 VIIBRYD ............................... 22 VIMIZIM ............................... 57 VIMPAT ................................ 20 vinorelbina ............................. 18

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viorele (28) ............................. 52 VIRACEPT ............................ 33 VIRAMUNE XR .................... 33 VIRAZOLE ............................ 34 VIREAD ................................. 33 virt-fos 250 neutral ................. 78 VITEKTA............................... 33 VOLTAREN ............................ 5 voriconazol ............................. 26 VOTRIENT ............................ 18 VPRIV .................................... 57 vyfemla (28) ........................... 52 W  warfarina................................. 36 agua para irrigación, esterilizada ............................................ 70 wera (28) ................................ 52 X  XALKORI .............................. 18 XARELTO ............................. 36 XELJANZ .............................. 74 XENAZINE............................ 48 XIFAXAN ................................ 8

XOLAIR ................................ 80 XTANDI ................................ 18 xulane..................................... 52 xilon 10 .................................... 4 XYREM ................................. 80 Y  YERVOY............................... 18 YF-VAX (PF) ........................ 70 Z  zafirlukast .............................. 78 zaleplon.................................. 80 zarah....................................... 52 ZAVESCA ............................. 57 zebutal ...................................... 4 ZELBORAF........................... 18 ZEMPLAR............................. 71 zenatane ................................. 53 zenchent (28) ......................... 52 ZENPEP................................. 57 ZETIA.................................... 46 ZIAGEN ................................ 33 zidovudina ............................. 33 ziprasidona hcl ....................... 31

ZIRGAN ................................ 59 ZOLADEX ............................. 18 zoldronic ácido ....................... 71 zoldronic ácido-manitol-agua 71 ZOLINZA .............................. 18 zolmitriptán ............................ 27 zolpidem................................. 81 ZOMETA ............................... 71 zonisamida ............................. 20 ZORTRESS............................ 68 ZOSTAVAX (PF) .................. 70 zovia 1/35e (28) ..................... 52 zovia 1/50e (28) ..................... 52 ZOVIRAX.............................. 53 ZUBSOLV ............................... 6 ZYDELIG .............................. 18 ZYKADIA ............................. 18 ZYLET ................................... 59 ZYPREXA RELPREVV ....... 31 ZYTIGA ................................. 18 ZYVOX.................................... 8

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