Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. Tabla de Pagos POS Deluxe A. Servicios Médicos: Los servicios y consultas de médicos y los materiales provistos que incluyan: Cuidado No Coordinado Servicio

Coordinado por médico primario Copago

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

Visitas a oficinas, menos el copago correspondiente

$15.00

$17.00

Visitas a especialistas

$20.00

$22.00

Servicios de alergias incluyendo servicios médicos, inyecciones y medicinas, menos el por ciento correspondiente de los servicios cubiertos.

50%

Inyecciones conforme a las prácticas aceptadas de la medicina.

Cubierto como parte de copago en oficina

Visitas al hogar, de ser médicamente necesario, menos el copago correspondiente.

$15.00

Servicios de cuidados profesionales a pacientes hospitalizados por médicos del plan que sean patólogos y radiólogos.

$25.00 Ninguno

25%

irugía, incluyendo cirugía reconstructiva luego de accidentes o enfermedad.

Ninguno

25%

Servicios de cuidado profesional por médicos del plan que sean anestesiólogos y asistentes de cirujanos.

Ninguno

25%

Visitas a hospital y facilidad de enfermería diestra como parte de la supervisión continuada de los servicios cubiertos.

Ninguno

$22.00

Esterilización

Ninguno

Servicios quiroprácticos, están cubiertas quince (15) manipulaciones por año contrato.

$20.00

$22.00

Podiatría - tratamiento de enfermedades y desórdenes de los pies y tobillos, incluyendo inyecciones, medicamentos y procedimientos quirúrgicos cuando sean médicamente necesarios.

$20.00

$22.00

Una prueba de refracción por suscriptor por año contrato.

$20.00

$22.00

Servicios médicos para el tratamiento y diagnóstico del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

Cubierto como parte del copago en oficina

American Airlines - Empleados Activos (01/01/15) POS Deluxe. Ofrecido por Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. Esto es sólo un resumen de beneficios, otros límites y exclusiones aplican, para más detalles refiérase al contrato del suscriptor. Efectivo 01/01/2016 1 de 9

B. Servicios de Maternidad: Toda empleada tiene cubierta, así como la esposa del empleado suscriptor cubierto bajo el plan pareja o familiar. La estadía mínima para la paciente y su hijo recién nacido ha sido establecida por la Ley 248 del 15 de agosto de 1999 en 48 horas para parto natural sin complicaciones, y 96 horas para nacimiento por cesárea. Altas anteriores a lo estipulado por ley tendrán que tener el visto bueno de la paciente. La cubierta cubre una visita de seguimiento a las 48 horas del alta, en cuya visita se puede examinar al recién-nacido también.Los servicios cubiertos por concepto de maternidad son los siguientes: Cuidado No Coordinado Servicio

Coordinado por médico primario Copago

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

Visitas prenatales y postnatales ilimitadas

$15.00

$17.00

Hospitalización, incluyendo parto natural o cesárea o sala de partos y recuperación.

$100.00

$150.00

Sala de recién-nacidos (nursery) e incubadora.

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Cuidado intensivo neonatal NICU

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Monitoria fetal durante el parto

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Vacuna RhoGAM

Cubierto con el copago aplicable

Amniocentésis genética

Cubierto como parte del copago de visita

Monitoría fetal ambulatoria

Cubierto como parte del copago de visita

Aborto espontáneo

Cubierto con el copago aplicable

Perfil biofísico cubierto en embarazos de alto riesgo.

Ninguno

25%

Cubierto con el copago aplicable

C. Servicios de Hospital: Las admisiones a los hospitales deben ser autorizadas por Humana y provistas bajo la dirección del médico primario del miembro o un médico de consulta a quien ha sido referido por un médico primario menos el copago de admisión correspondiente, incluyendo: Cuidado No Coordinado Servicio

Coordinado por médico primario Copago

Habitación semiprivada y dietas, con deberes generales de enfermería incluidos.

$100.00

Habitación privada y dietas por razones médicas sólo cuando lo autorice el médico primario.

$100.00

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago $150.00 $150.00

American Airlines - Empleados Activos / Retirados (01/01/15) POS Deluxe. Ofrecido por Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. Esto es sólo un resumen de beneficios, otros límites y exclusiones aplican, para más detalles refiérase al contrato del suscriptor. Efectivo 01/01/2016 2 de 9

Cuidados terapéuticos y de mantenimiento en el hospital, materiales y aparatos incluyendo cuidados en las unidades especializadas de cuidado intensivo y coronaria

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Prueba de Cernimiento Auditivo Neonatal Universal

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Maternidad y cuidado normal a recién nacidos.

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Uso de cuarto y equipo de operaciones, sala de parto, recuperación y tratamiento.

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Para la asegurada que esté recibiendo beneficios relacionados con la mastectomía y quien elige reconstrucción del seno relacionada con dicha mastectomía, la cubierta incluirá: (a) todas las fases de reconstrucción del seno en el cual la mastectomía ha sido realizada, (b) cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica y (c) prótesis y complicaciones físicas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Exámenes de laboratorio, Rayos-X, EKG, EEG y otras Pruebas diagnósticas realizadas en conjunto con la admisión del miembro al hospital u otros usos autorizados de las facilidades del hospital para los pacientes hospitalizados.

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Anestésicos, oxígeno, drogas y otros biológicos.

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Vendajes, yesos y equipo especial cuando lo provee el Hospital para uso en el hospital.

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Dietas especiales a pacientes hospitalizados.

Ninguno

Cubierto como parte del copago de admisión

Terapias de radiación y de inhalación a pacientes hospitalizados.

Ninguno

25%

Servicios de rehabilitación a corto plazo para pacientes hospitalizados, incluyen terapia física, ocupacional y del habla.

Ninguno

25%

Uso de las facilidades quirúrgicas ambulatorias para procedimientos quirúrgicos realizados o autorizados por un Médico del plan.

$50.00

$50.00

Servicios ambulatorios autorizados por un médico del plan, excepto según se dispone en las Secciones VI (D, E, G, H, I, J, M, N y Q). Los servicios cubiertos ambulatorios pueden ser prestados en un hospital u otra facilidad aprobada por Humana.

Ninguno

Administración de sangre y plasma.

Ninguno

Servicios de hospitalización para el tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

Ninguno

25%

25% Cubierto como parte del copago de admisión

American Airlines - Empleados Activos (01/01/15) POS Deluxe. Ofrecido por Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. Esto es sólo un resumen de beneficios, otros límites y exclusiones aplican, para más detalles refiérase al contrato del suscriptor. Efectivo 01/01/2016 3 de 9

D. Servicios de Salud de Emergencia: Los servicios de salud de emergencia serán provistos de la siguiente manera: Cuidado No Coordinado Servicio Servicios de salud de emergencia.

Coordinado por médico primario Copago $50.00

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

$60.00

Las siguientes reglas aplican cuando los servicios de salud de emergencia son recibidos bajo las condiciones descritas en la Sección VI.C, números 1 y 2: (a) El miembro debe notificar a Humana dentro de un límite de veinticuatro (24) horas luego de haber recibido los servicios de salud de emergencia o lo más pronto posible. Si Humana así lo solicitara, se le proveerá información detallada sobre la emergencia y los servicios de salud de emergencia prestados. Las personas hospitalizadas pueden ser transferidas a un hospital del plan si así lo solicitaran, tan pronto sea médicamente prudente. (b) Los servicios de emergencia cubiertos dentro o fuera del área de servicio, están sujetos a las limitaciones y exclusiones de este contrato. Nota: Las emergencias ocasionadas por accidentes son cubiertas al 100%. El copago de sala de emergencia no aplica si el suscriptor es admitido; aplica entonces el copago de admisión.

E. Hospicio: Cuidado No Coordinado Servicio Los servicios prestados de hospicio para los miembros catalogados como pacientes terminales de seis (6) meses serán provistos cuando sean aprobados con antelación por el médico primario del miembro y Humana. Máximo 180 días.

Coordinado por médico primario Copago

Dentro la red de proveedores Copago

Ninguno

Fuera la red de proveedores Copago

25%

F. Servicios de Salud Preventivos: Los servicios de salud preventivos serán provistos a un miembro cuando los mismos sean prestados por el médico primario, menos el copago aplicable por visita, incluyendo: Cuidado No Coordinado Servicio

Coordinado por médico primario Copago

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

Prueba de Cernimiento Auditivo Neonatal Universal, incluyendo evaluaciones audiológicas dentro del cuidado de seguimiento relacionado al cernimiento auditivo.

Cubierto como parte del copago de visita

Examen anual que incluye: evaluación física, mental, salud oral, pruebas de audición, visión y pruebas recomendadas por la Asociación Americana de Pediatría.

Cubierto como parte del copago de visita

American Airlines - Empleados Activos (01/01/15) POS Deluxe. Ofrecido por Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. Esto es sólo un resumen de beneficios, otros límites y exclusiones aplican, para más detalles refiérase al contrato del suscriptor. Efectivo 01/01/2016 4 de 9

Evaluaciones de salud periódicas, incluyendo exámenes de audición y de la vista como práctica preventiva y de detección temprana.

Cubierto como parte del copago de visita

Cuidado pediátrico desde el nacimiento.

Cubierto como parte del copago de visita

Inmunizaciones a niños y adultos conforme a las prácticas médicas aceptadas.

Cubierto como parte del copago de visita

Educación sobre salud y servicios de orientación sobre la salud.

Cubierto como parte del copago de visita

Planificación sobre la salud y servicios de orientación sobre la salud.

Cubierto como parte del copago de visita

G. Servicios de Salud Mental: Cuidado No Coordinado Servicio

Coordinado por médico primario Copago

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

Servicios de salud mental a pacientes hospitalizados hasta un máximo de trescientos sesenta y cinco (365) días, menos copago de admisión correspondiente. Dos (2) días de hospitalización parcial equivalen a un día de hospitalización regular.

$100.00

$150.00

Visitas al psiquiatra y/o psicólogo, menos copago correspondiente.

$20.00

$22.00

H. Servicios para Dependencia del Alcohol y Desórdenes por Drogas: Cuidado No Coordinado Servicio

Coordinado por médico primario Copago

Dentro la red de proveedores Copago

Hospitalización hasta un máximo de treinta (30) días por año contrato, menos copago de admisión. Dos (2) días de hospitalización parcial, equivalen a un día de hospitalización regular.

$100.00

$150.00

Tratamiento y seguimiento de uno o más niveles de servicio, que pueden combinar múltiples de terapias. Visitas a oficinas, con un máximo de 14 visitas por suscriptor por año contrato y que no exceda la cantidad de $35.00 por visita, menos el copago aplicable.

$20.00

$22.00

Fuera la red de proveedores Copago

American Airlines - Empleados Activos (01/01/15) POS Deluxe. Ofrecido por Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. Esto es sólo un resumen de beneficios, otros límites y exclusiones aplican, para más detalles refiérase al contrato del suscriptor. Efectivo 01/01/2016 5 de 9

I. Diálisis: Cuidado No Coordinado Servicio La hemodiálisis y la diálisis peritoneal ambulatoria continuas (CAPD) serán provistas cuando sean administradas bajo la dirección de un médico y cuando sea autorizado de antemano por Humana para el tratamiento de fallo renal.

Coordinado por médico primario Copago

Dentro la red de proveedores Copago

Ninguno

Fuera la red de proveedores Copago

25%

J. Servicios Diagnósticos y Terapéuticos de Laboratorio y Radiológicos: Cuidado No Coordinado Servicio

Coordinado por médico primario Copago

Los siguientes servicios a pacientes ambulatorios y en oficinas serán provistos cuando así lo ordene un médico y cuando sean en apoyo de los demás servicios de salud expuestos en la Sección Vl: a) Pruebas de laboratorio b) Electrocardiogramas c) Electroencefalograma d) Rayos-X e) Radioterapia f) Otros procedimientos diagnósticos

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

Ninguno

25%

K. Facilidad de Enfermería Diestra: Cuidado No Coordinado Servicio El alojamiento y la comida, y otros servicios necesarios prestados por una facilidad de enfermería diestra serán provistos cuando un miembro requiera el cuidado de enfermeras diestras del tipo provisto por la facilidad, sea arreglada y autorizada por el médico de consulta a quien el miembro ha sido referido por su médico primario, y cuando la admisión sea apropiada para el cuidado necesario y rehabilitación del miembro. El máximo de de días de cuidado en una facilidad de enfermería diestra estará limitado a sesenta (60) días de por vida.

Coordinado por médico primario Copago

Ninguno

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

$25.00

American Airlines - Empleados Activos (01/01/15) POS Deluxe. Ofrecido por Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. Esto es sólo un resumen de beneficios, otros límites y exclusiones aplican, para más detalles refiérase al contrato del suscriptor. Efectivo 01/01/2016 6 de 9

L. Terapia Intravenosa en el Hogar: Cuidado No Coordinado Servicio Los servicios de terapia intravenosa en el hogar serán provistos cuando los mismos sean aprobados de antemano por el médico primario del miembro y Humana.

Coordinado por médico primario Copago Ninguno

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

25% de los servicios cubiertos

M. Servicios de Rehabilitación Médica: Cuidado No Coordinado Servicio Los servicios de rehabilitación a corto plazo en un hospital para pacientes ambulatorios, una facilidad de enfermería diestra, hogar u oficina, incluyendo terapia física, ocupacional y del habla, tienen que ser preautorizados.

Coordinado por médico primario Copago

Ninguno

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

25% de los servicios cubiertos

N. Equipo Médico Duradero, Aparatos Ortóticos y Mecanismos Prostéticos: Cuidado No Coordinado Servicio El equipo médico duradero, los aparatos correctivos y ayudas artificiales, incluyendo los ganchos para las extremidades serán provistos cuando un médico del plan determine que son médicamente necesarios y lo apruebe de antemano a Humana. Los mecanismos prostéticos están cubiertos sólo cuando reemplaza una extremidad u otra parte del cuerpo luego de la remoción accidental o mediante cirugía mientras la persona es miembro de Humana y/o cuando el crecimiento del cuerpo necesita reemplazo. La prótesis del seno requerida junto con la cirugía reconstructiva será provista cuando sea aprobada de antemano por Humana.

Coordinado por médico primario Copago

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

50% de los servicios cubiertos

American Airlines - Empleados Activos (01/01/15) POS Deluxe. Ofrecido por Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. Esto es sólo un resumen de beneficios, otros límites y exclusiones aplican, para más detalles refiérase al contrato del suscriptor. Efectivo 01/01/2016 7 de 9

O. Servicios de Salud en el Hogar: Cuidado No Coordinado Servicio Los servicios de salud en el hogar son servicios de salud prestados a un suscriptor confinado en su hogar debido a enfermedad física. Los mismos serán provistos por una Agencia de Salud en el Hogar del suscriptor cuando sean aprobados de antemano por Humana y recetados o autorizados por el médico primario del suscriptor o un médico de consulta a quien el suscriptor ha sido referido por su médico primario. Tal receta o autorización deberá ser renovada al final de cada período de sesenta (60) días: a) Los servicios de salud en el hogar incluirán servicios provistos por una enfermera graduada, una enfermera práctica con licencia o el cuidado en el hogar (no cubre ama de llaves). b) El equipo médico y los suministros que un médico del plan considera necesarios para proveer los servicios de salud en el hogar, excepto el equipo médico duradero.

Coordinado por médico primario Copago

Ninguno

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

25% de los servicios cubiertos

P. Servicios de Ambulancia: Cuidado No Coordinado Servicio

Coordinado por médico primario Copago

Dentro la red de proveedores Copago

La transportación de emergencia terrestre por ambulancia autorizada por la Comisión de Servicio Público dentro del área de servicio de Humana hasta la facilidad aprobada más cercana donde cuidados y tratamiento de emergencia puedan ser prestados, y provistos por un servicio de ambulancia con licencia.

$25.00

Transportación en ambulancia entre hospitales, o entre un hospital y una Facilidad de Enfermería Diestra, cuando sea autorizado y arreglado de antemano por un médico del plan y Humana.

Cubierto

La transportación en ambulancia aérea será provista a los Estados Unidos continentales cuando sea autorizada y coordinada de antemano por un médico del plan y Humana.

Fuera la red de proveedores Copago

50% de los servicios cubiertos

American Airlines - Empleados Activos (01/01/15) POS Deluxe. Ofrecido por Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. Esto es sólo un resumen de beneficios, otros límites y exclusiones aplican, para más detalles refiérase al contrato del suscriptor. Efectivo 01/01/2016 8 de 9

Q. Provisiones Especiales Aplicables a Trasplantes de Órganos y Tejidos: Cuidado No Coordinado Servicio

Coordinado por médico primario Copago

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

Cubierto

25% de los servicios cubiertos

No cubierto

Los trasplantes de órganos estarán limitados a: riñón(es), córneas, hígado, corazón, pulmón(es), intestinos, páncreas y médula ósea cuando el trasplante representa prácticas médicas aceptadas, es de un valor terapéutico comprobado y es aprobado de antemano por el médico primario del suscriptor y Humana. Humana pagará cargos razonables por concepto de servicios de hospital, cirugía, Rayos-X y laboratorio descritos en esta sección por los gastos incurridos por un donante, que no es suscriptor bajo este contrato, cualquier otro plan médico, o quien es suscriptor bajo un plan médico en el cual se excluye esta cubierta, resultando médicamente necesario y no experimental trasplante de un órgano o tejido del cuerpo en un suscriptor de Humana durante la vigencia de este contrato para el tratamiento de una enfermedad no ocupacional o una lesión no ocupacional.

R. Deducibles Fuera de la Red de Proveedores: Cuidado No Coordinado Servicio

Coordinado por médico primario Copago

Dentro la red de proveedores Copago

Fuera la red de proveedores Copago

Deducible por persona

N/A

$100.00

Deducible por familia

N/A

$300.00

S. Beneficios de Farmacia: F-50 MAC A (primera opción medicamentos genéricos) Genérico

Marca

Medicamento

$10.00 c/u

$25.00 c/u

Orden por correo suplido de noventa (90) días

$20.00 c/u

$50.00 c/u

American Airlines - Empleados Activos (01/01/15) POS Deluxe. Ofrecido por Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. Esto es sólo un resumen de beneficios, otros límites y exclusiones aplican, para más detalles refiérase al contrato del suscriptor. Efectivo 01/01/2016 9 de 9