Agente infeccioso emergente de difícil diagnóstico clínico y morfológico Especies de importancia en medicina humana: Naegleria fowlerii Balamutia mandrilaris Acanthamoeba spp Ciclo de vida

trofozoito quiste

Desarrolla en Agar sangre y agar chocolate

Desarrolla pero no enturbia los medios líquidos de enriquecimiento Tinta china

Meningitis neuroquirúrgicas

Meningitis asociados a sistemas de derivación ventricular (DVP-DVA)

Infección del espacio subaracnoideo, que se acompaña de cambios inflamatorios en el LCR, irritación de las meninges y que clínicamente se expresa por fiebre ,cefalea y meningismo, luego de haber sido sometido el paciente a un acto quirúrgico

Tasa de incidencia es baja: 0,3 -1,5% Alta mortalidad: 20 – 50% El pronóstico depende del diagnóstico temprano para realizar un tratamiento eficaz (ATB) Es diagnóstico diferencial de meningitis irritativa post quirúrgica, esta patología no resuelve con atb sino con corticoides Sospecha de MBPN: fiebre, cefalea, vómitos, foco motor, fístula de LCR, deterioro neurológico, etc. Estas se pueden presentar en ambas patologías

Cocos Gram positivos

Bacilos gram negativos

S. aureus

Pseudomonas spp

S. epidermidis

Acinetobacter spp

E. faecalis

Klebsiella spp

E. faecium

E. coli

Streptococcus spp

Enterobacter spp Serratia spp

Las infecciones de estos sistemas se producen fundamentalmente durante la cirugía. Morbilidad y mortalidad elevadas Derivaciones internas o shunts Derivaciones extrenas para drenaje ventricular o lumbar externo

Uno de los procedimientos neuroquirúrgicos mas frecuentes son los catéteres de derivación para disminuir la presion de LCR en pacientes con hidrocefalia

Sistemas permanentes internalizados: consta de un catéter con un extremo proximal y otro distal, una válvula unidireccional y un reservorio para obtener muestras y administrar medicación Ventriculos peritoneales (DPV) drenan a la cavidad peritoneal Ventriculo atriales (DVA) el LCR es drenado a la aurícula derecha, se utiliza con mayor frecuencia

•Shunt VA : manifestaciones sistémicas , bacteriemia , asociadas a trastornos neurológicos de disfunción del shunt •Shunt VP : manifestaciones abdominales , así como trastornos neurológicos por disfunción del shunt. •Siempre sospechar posibilidad de infección frente a una disfunción mecánica

Incidencia de infeccion 5-10% Factores predisponentes infección Paciente: edad, patología de base Cirugía: duración de la intervención, técnica quirúrgica Propia de la derivación: tipo de shunt, cirugía previa, infección previa de shunt Agentes etiológicos microorganismos propios de microbiota cutánea: S. aureus, SCN, Corynebacterium spp y Propionibacterium acnes

Vía de infección contaminación del catéter con la microbiota de piel durante el acto quirúrgico (mas de 7 días post cirugía), infección del sitio de inserción, vía hematógena y vía ascendente por microbiota de colon (BGN)

Agentes etiológicos

Incidencia (%)

Cocos gram positivos

65-85

(S.epidermidis,S.aureus,Streptococcus,Enterococcus)

Bacilos gram negativos

10-25

(E.coli,P.aeruginosa,Acinetobacter)

Propionibacterium acnes

3-20

Corynebacterium spp

1.5

Hongos (Candida sp)

4-17

Cultivos polimicrobianos

10-15

Catéter que pone en comunicación el espacio subaracnoideo o ventricular con el exterior con un trayecto subcutáneo sin sistema valvular Principal complicación: Infección 5-15% 3% infección del sitio de inserción Agentes etiológicos: etiológicos SCN, S. aureus y estreptococos (25-50%) Enterobacterias, P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii, y otros patógenos nosocomiales , muchas veces multiresistentes

La infección ocurre en los días posteriores a la inserción del catéter. Los microorganismos progresan desde la superficie externa del catéter hasta llegar al LCR El riesgo de infección aumenta a partir de los 5-7 dias de colocado el catéter

Gram y cultivo de LCR Hemocultivo en paciente séptico (Positividad 20% en DVP y 95% en DVA) Rentabilidad cultivo LCR obtenido de reservorio es mayor que el obtenido por punción ventricular

Coloración de Gram: Sensibilidad 30% No descarta diagnóstico

Contaminación: Un solo aislamiento en LCR o tinción de Gram positivos sin clinica de infección ni alteración bioquímica de LCR Colonización: mas de un cultivo o tinción de Gram positivos con el mismo patógeno, con LCR con bioquímica normal y ausencia de clínica de infección Ventriculitis: pleocitosis progresiva, con o sin hipoglucorraquia o hiperproteinorraquia y tinción de Gram y/o cultivo de LCR ventricular positivos

LCR Cultivo para anaerobios (caldo Tioglicolato incubar 10 dias) Aislamientos de bacterias poco virulentas (P. acnes, Corynebacterium spp, SCN) deben ser jerarquizados y obtener una segunda muestra para comprobar si se repite el aislamiento Catéter de derivación Cultivo catéter una vez retirado rendimiento 5 -10% No hay punto de corte para este tipo de muestra Diferente procesamiento según los distintos autores: sonicación de los extremos del catéter, desprende las partículas de biofim conteniendo las bacterias medio líquido: mayor rendimiento pero facilita el crecimiento de microorganismos en bajo numero que pueden estar colonizando el shunt en el momento en que se lo retiró. Difícil jerarquización de los resultados

LCR Negativos

Positivos

SCN Acinetobacter sp P. aeruginosa

13%

E. faecium Clostridium sp 87%

K. pneumoniae Morganella morganii Bacillus spp

Los microorganismos que se aíslan en las meningitis asociadas al cuidado de la salud son intranosocomiales, generalmente multiresistentes

Es importante la búsqueda de mecanismos de resistencia en forma precoz. La pronta instauración de un tratamiento adecuado disminuye la mortalidad del paciente (antes de 24 hs)

Bacilos gram negativos: BLEE KPC Realizar CIM Recordar que no hay punto de corte por disco para colistin Estafilococos meticilino resistentes Realizar CIM a vancomicina

Cepa fenotípicamente compatible con KPC: sinergia carbapenems con ácido borónico, no con EDTA

Test de Hodge modificado positivo.

Enterobacterias resistente a carbapenemes Detección de mecanismos de resistencia Cepa fenotípicamente NO compatible con KPC:

Escalera fenotípica

Sin sinergia ác borónico ni EDTA











Importante conocer los microorganismos predominantes en la institución Conocer el perfil de sensibilidad Emitir un informe rápido para instaurar una terapia antibiótica adecuada en forma precoz Realizar cultivos de vigilancia para búsqueda de microorganismo multiresistentes