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Ahogamiento y semiahogamiento M. Barón Romero y J.M. Carballo García SUMMA 112 UVI Móvil. Madrid. España.

La supervivencia después de un semiahogamiento puede aumentar considerablemente si se tienen en cuenta desde el inicio las medidas correctas para el rescate, y posteriormente la atención hospitalaria adecuada a la gravedad del cuadro y la clínica del paciente.

E

n nuestra cultura, habitualmente se relaciona el ahogamiento con una persona que no sabe nadar y que agita los brazos pidiendo socorro. Pero esta situación se contabiliza en un porcentaje mínimo Por ejemplo, los niños se suelen ahogar con extraordinaria rapidez y de forma silenciosa; por este motivo los socorristas y padres deben extremar su atención cuando hay niños. Se habla de 150.000 casos por año en el mundo y de 1,51,6/100.000 hab./año en España. Pese a ello, un número mucho mayor sobrevive a episodios de semiahogamiento grave. La proporción entre rescates y muertes por semiahogamiento fue de 8/11-3.

Terminología

Etiología Sólo se conoce un pequeño porcentaje de causas que desencadenan el ahogamiento o semiahogamiento. Con todo, hay que tener en cuenta las más frecuentes, que son: – Traumatismo craneoencefálico y traumatismo medular por práctica de saltos al agua, surfing, motos acuáticas… – Ahogamiento en la infancia por falta de supervisión de adultos, maltrato u homicidio (15-19% en niños de 1-4 años)4. – Intoxicación por alcohol o drogas (presente en el 50%). – Enfermedad preexistente, como epilepsia, accidente cerebrovascular, hipoglucemia aguda y enfermedad coronaria. – Hiperventilación voluntaria en los buceadores. – Hipertermia.

Existen múltiples términos en este apartado; entre otros se citan: – Ahogamiento (drowning). Muerte por asfixia causada por inmersión. – Semiahogamiento (near drowning). Personas que sobreviven, al menos temporalmente, tras un episodio de inmersión. – Síndrome de inmersión. Muerte súbita debido a la parada cardíaca tras inmersión en agua helada. – Síndrome post-inmersión/ahogamiento secundario. Episodio de semiahogamiento con recuperación inicial y seguido de cuadro de insuficiencia respiratoria grave pasadas 6-24 h. – Ahogamiento húmedo. Cuando en el contexto del ahogamiento se produce aspiración de líquido en los pulmones (7580% de los ahogamientos). – Ahogamiento seco. Cuando se produce laringospasmo y cierre de la glotis, con pérdida de la conciencia debido a la hipoxia, secundaria a la apnea (10-15% de los ahogamientos)3. 42

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Clínica Las características clínicas tras un ahogamiento son variables y dependen de múltiples factores, como la cantidad y el tipo de agua aspirada, y la rapidez y la eficacia del rescate. Los principales problemas son la insuficiencia respiratoria y la lesión neurológica por hipoxia. Una vez bajo el agua, en el ahogamiento húmedo, la respiración involuntaria se reanuda, determinada por la hipoxia y la hipercapnia, provocando vómitos y aspiración de agua y de contenido gástrico. En el ahogamiento seco, sin aspiración, el mecanismo inicial es el laringospasmo y el cierre de la glotis; en cualquiera de las 2 formas, la hipoxemia profunda es la vía final común. Se ha comprobado que en el 85% de las víctimas se aspira alrededor de 22 ml/kg o menos de agua. El agua de mar causa hipovolemia y hemoconcentración y el agua dulce provoca hipervolemia, pero con la rápida redistribución de líqui(400)

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Semiahogamiento Parada

Sin parada

RCP

Circulación

Reanimado Seguir protocolo Sin parada

Hipotensión

Inadecuada

Adecuada

Alerta o obnubilado EG 15-10

Comatoso EG < 9

Vía venosa Infusión de cristaloides y/o coloides Sondaje vesical Balance hídrico

CPAP y/o intubación Ventilar Suministrar O2 al 100%

O2 al 100% con mascarilla de alto flujo

Seguir el protocolo “sin parada”

Intubar

Ventilación

Situación neurológica

Hiperventilar hasta PaCO2, 25-30 mmHg Seguir el protocolo “sin parada”

GA y pHa

PaO2 > 80° con FI = 0,21 Aspiración improbable Observación durante 12-24 h

Ausencia de deterioro

Deterioro

Alta

pH < 7,20 PaCO2 normal NaHCO2

PaO2 < 80° con FI < 0,40 Alerta

¿CPAP en mascarilla sonda nasogástrica?

PaO2 < 80° con FIO2 < 0,40

Obnubilado

Alerta

Intubar CPAP en mascarilla SI PaCo2 I ventilación mecánica

UCI

Administrar oxígeno suplementado

Deterioro

Ausencia de deterioro

Evaluación de múltiples órganos y tratamiento individualizado

Alta

Figura 1. Actitud ante el ahogamiento. CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; EG: escala de Glasgow; GA: gasometría arterial; RCP: reanimación cardiopulmonar; UCI: unidad de cuidados intensivos.

dos y la presencia del edema pulmonar agudo (EPA), incluso las víctimas de agua dulce llegan al hospital con hipovolemia. La hipoxemia debida a la alteración de la relación V/P está presente en todas las víctimas del ahogamiento, aunque la hipercapnia no es tan frecuente y está relacionada con la apnea y/o la hiperventilación. Ésta se corrige mejor que la hipoxemia con asistencia ventilatoria y, por tanto, no suele presentarse en las primeras gasometrías. La acidosis metabólica persiste en la mayoría de los pacientes incluso si están correctamente ventilados. La hipotermia parece ejercer un efecto protector si es precoz, permite más resistencia a la hipoxia aguda y la PCR, pero también puede desencadenar per se arritmias mortales; paradójicamente, es signo de mal pronóstico cuando se produce en aguas cálidas, ya que se relaciona con aumento del tiempo de inmersión.

Alteraciones pulmonares Pueden ser leves, presentándose con tos y ligera taquipnea, o muy graves, que se manifiestan con EPA no cardiogénico y síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) por lesión pulmonar directa (al perder el factor tensioactivo, por rotura de la membrana alvoolocapilar y EPA neurogénico por hipoxia). Una parte importante de estos pacientes requerirá intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria. Otras complicaciones frecuentes son atelectasias regionales y neumonías bacterianas (por aspira(401)

ción de materias sólidas). La radiografía inicial de tórax puede ser normal en un 25% (fig. 1).

Alteraciones neurológicas Las manifestaciones neurológicas pueden ser convulsiones (en especial durante la reanimación) o alteraciones del estado mental (agitación, obnubilación o coma).

Alteraciones circulatorias Las víctimas de un semiahogamiento necesitan con frecuencia reanimación cardiopulmonar (RCP) que, si se realiza con éxito, puede ir seguida de problemas cardiovasculares adicionales: 1. Arritmias supraventriculares que se corrigen al tratar la hipoxia y acidosis. 2. Insuficiencia cardíaca: poco frecuente, debida a isquemia miocárdica o a la expansión aguda de volumen. 3. Edema pulmonar y bajo gasto secundario a lesiones pulmonares que produce la aspiración del agua con extravasación de líquidos al pulmón, dando lugar a hipovolemia. 4. En las hipotermias aparecen las alteraciones electrocardiográficas típicas (alargamiento del PR, ensanchamiento del QRS, descenso del ST y elevación del punto J). JANO 1-7 JULIO 2005. VOL. LXIX N.º 1.572

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Episodio de ahogamiento Rescate hasta la orilla Protocolo de la SVB-SVA

¿Tose reiteradamente? No ¿Auscultación pulmonar? Normal

Rescate y reanimación exitosa Grado 0

Muerte por ahogamiento

Sí

¿Auscultación pulmonar? Normal

Anormal

Pequeña aspiración Grado 1

Extertores en un pulmón Grado 2

Extertores en ambos pulmones (EPA)

¿Parada respiratoria?

¿Parada respiratoria? Normal EPA sin alteración cardíaca Grado 3

¿Pulso?

Hipotensión

EPA con alteración cardíaca Grado 4

Sí Parada respiratoria Grado 5

No Parada cardíaca Grado 6

Figura 2. Grados de ahogamiento: clasificación clínica de la American Heart Association (AHA, 2000), recomendaciones en ahogamiento7. EPA: edema pulmonar agudo; SVB-SVA: ????.

Otras alteraciones Necrosis tubular aguda secundaria a la hipoxia, rabdomiólisis, fiebre superior a 38 °C no relacionada con infección en las primeras 24 h, leucocitosis hasta 40.000 l/µl, coagulación intravascular diseminada poco frecuente pero muy relevante clínicamente, y distensión gástrica2,6,7.

Actitud ante el ahogamiento En todo ahogamiento hay que seguir la siguiente secuencia de actuación (fig. 1): 1. Rescate de la víctima con ventilación boca a boca y protección de columna cervical lo antes posible. 2. Poner en práctica el ABC de la RCP; no hay que realizar maniobra de Hemlich salvo que haya obstrucción de la vía aérea por materias sólidas. No proceder a más de 3 desfibrilaciones si la temperatura rectal < 30 °C8. 3. Administrar oxígeno al 100%, con el soporte ventilatorio que precise: mascarilla, presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o intubación orotraqueal con presión espiratoria final positiva (PEEP), evaluando continuamente el patrón ventilatorio y pulsioximetría. 4. Canalizar la vía venosa administrando coloides/cristaloides. 5. Electrocardiograma de 12 derivaciones, con posterior monitorización del ritmo cardíaco y pulsioximetría. 6. Temperatura rectal y tratamiento de hipotermia, si se precisa, por medios externos. 7. Evaluación de puntuación en la escala de Glasgow (EG). 8. Recogida de datos del suceso: tiempo de inmersión, factores desencadenantes, traumatismos, drogas, etc. 44

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Es obligado el traslado a un centro hospitalario para observación y tratamiento; el procedimiento puede realizarse en la UVI móvil si la gravedad del cuadro lo precisa. Realizar pruebas específicas de radiografía de tórax y gasometría.

TABLA I. Atención hospitalaria a las víctimas de semiahogamiento Descartar la lesión de columna Estudios de laboratorio Hematología completa Electrolitos Glucemia Coagulación Orina Cultivo de esputo si hay infección Radiografía de tórax Electrocardiograma Gasometría Sostén pulmonar O2 al 100% Mascarilla CPAP Intubación orotraqueal con PEEP, según se precise Sonda nasogástrica Sonda de Foley Monitorización Pulsioximetría Equilibrio ácido-base Temperatura Balance hídrico Valorar y tratar Lesiones relacionadas Situaciones específicas: hipoglucemia, hipotermia, etc. CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; PEEP: presión espiratoria final positiva.

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Tabla II. Parámetros de valoración pronóstica Escala de Conn-Modell A: alerta (awake) B: estuporoso (blunted) C: coma (comatose) C1: descorticación C2: descerebración C3: sin respuesta Pupilas Midriasis arreactiva Midriasis reactiva Normales Escala de Glasgow 3 4-8 >8 Test de Orlowski ≤2 ≥3 pH ≤ 7,10 >7,10

Atención hospitalaria La valoración y el tratamiento de las víctimas de ahogamiento y semiahogamiento se centran en la reanimación inicial y la atención a la insuficiencia respiratoria y a las alteraciones neurológicas, valorando las lesiones relacionadas (fig. 1 y tabla I)6. Existe el temor de que el paciente sobreviva en estado vegetativo persistente; sin embargo, numerosos pacientes, sobre todo niños, que requirieron RCP al llegar al hospital sobrevivieron, con buena evolución posterior. El médico debe recabar información suficiente para formular un pronóstico y valorar las reacciones de los pacientes a los esfuerzos de reanimación. Los pacientes pueden clasificarse en 4 grupos: 1. Pacientes con aspiración improbable. Asintomáticos, se mantienen en observación con control oximétrico y tratamiento de la hipotermia si lo precisan. Pueden ser dados de alta con rapidez. La radiografía de tórax y la gasometría pueden repercutir en la decisión (fig. 2, grado 0). 2. Pacientes con aspiración y ventilación adecuada que permanecen asintomáticos. Se deben mantener en observación y efectuar un control analítico, gasometría y radiografía. Se pueden dar de alta si su situación social permite un control adecuado (fig. 2, grado 1). 3. Pacientes con hipoxia leve-moderada, que se corrige mediante oxigenoterapia. Estos pacientes se internan y luego son dados de alta si la hipoxemia desaparece y no presentan complicaciones (fig. 2, grados 2 y 3). 4. Pacientes que requieren intubación y ventilación mecánica, cuyo pronóstico por lo común depende más de su estado neurológico que de la lesión pulmonía, a no ser que exista una neumonía grave o SDRA (fig. 2, grados 5 y 6). (403)

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En la actualidad, cuando fracasa la ventilación mecánica habitual se utilizan con éxito diversas modalidades de ventilación de alta frecuencia y de inhalación de óxido nítrico; otras, como el surfactante exógeno, la ventilación asistida por líquidos y la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO), son controvertidas. Otros aspectos discutidos en el tratamiento del semiahogado son el uso de diuréticos en EPA, y la utilización de corticoides y antibióticos profilácticos tras la inmersión en aguas contaminadas4. Algunos factores pronósticos que influyen negativamente en la evolución del paciente son: inmersión prolongada, retraso en la iniciación de la RCP eficaz, acidosis metabólica grave (pH < 7,1), existencia al llegar al hospital de pupilas midriáticas arreactivas y con una escala de Glasgow (EG) menor de 5 junto a otros parámetros como enfermedad de Conn-Modell 2 h después de reanimación y el test de Orlowski (tabla II). Sin embargo ninguno de estos parámetros de predicción tiene un valor absoluto, y se han comunicado supervivencia normal en presencia de alguno de estos criterios aislados3-8.

Bibliografía 1. Blasco Alonso J, et al. Ahogamientos y casi ahogamientos en niño. An Pediatric. 2005;62:20-4. 2. Haynes BE. Semiahogamiento. En: Tintinalli JE, editor. Medicina de urgencias. 5.ª ed. Madrid: McGrawn-Hill Interamericana; p. 1455-8. 3. Kallas HJ. Ahogamiento y casi ahogamiento. Ciudad: Nelson; cap. 61; p. 321-30. 4. Moya Mir S. Normas de actuación en urgencias/Manual. 3.ª ed. México: Panamericana; 2005. p. 582-5. 5. Modell JH. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, editors. Harrison. Medicina interna. 14.ª ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 2000. p. 2910-3. 6. Safar P, Bircher NG. Reanimación cardiopulmonar y cerebral. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1990. p. 337-40. 7. Recomendaciones 2000 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiopulmonar de urgencia: consenso científico internacional (2001) español. AHA; p. 1233-6. 8. Callejo Hernández M. Síndrome de casi ahogamiento. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. 2004;3:52-61.

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