Airway Pressure Release Ventilation Yolanda Diaz Servei Medicina Intensiva Hospital del Mar Barcelona 9 Febrer 2010

DEFINICIÓN Modalidad ventilatoria, controlada por presión, ciclada por tiempo y con relación inversa I:E Permitiendo respiración espontánea cualquier fase del ciclo respiratorio

en

APRV proporciona dos niveles de presión en la via aérea (PH y PL), durante dos periodos de tiempo establecidos (TH y TL)

La estrategia ventilatoria con este modo de VM consiste en mantener un tiempo largo de PH y un tiempo corto de PL Lo que diferencia esta modalidad respecto a la CP con relación I:E invertida, es la existencia de una válvula de liberación que permite respiración espontánea durante todo el ciclo respiratorio

La estrategia ventilatoria con este modo de VM consiste en mantener un tiempo largo de PH y un tiempo corto de PL Lo que diferencia esta modalidad respecto a la CP con relación I:E invertida, es la existencia de una válvula de liberación que permite respiración espontánea durante todo el ciclo respiratorio

• El objetivo de esta modalidad ventilatoria es la APERTURA ALVEOLAR, manteniendo y maximizando maniobras de reclutamiento durante todo el ciclo respiratorio • Se intenta mantener una P por encima de la presión de cierre de los alveolos reclutables • Esto se consigue manteniendo todo el ciclo respiratorio por encima del punto inferior de inflexión de la curva Presión ‐ Volumen

VENTAJAS DEL APRV • El mantenimiento de la PH durante varios segundos (TH ), favorece el reclutamiento y por tanto la oxigenación, mientras que el corto periodo de TL es suficiente para permitir la eliminación de CO2, sin provocar el colapso alveolar, ya que es tan breve que los compartimentos alveolares de lento vaciado, al final de la espiración permanecen expandidos generando PEEP intrínseca

VENTAJAS DEL APRV • El mantenimiento de la respiración espontánea, presenta beneficios en cuanto a la mejora de la ventilación de las zonas pulmonares mas posteriores que dependen de la contractura diafragmática. • Al mismo tiempo favorece la buena adaptación del paciente que requiere menor sedación e incluso evitamos la necesidad de relajación.

VENTAJAS DEL APRV • El reclutamiento alveolar mejora la relación V/Q, el shunt intrapulmonar así como la oxigenación arterial • La mejora de la oxigenación ocurre gracias al reclutamiento de zonas previamente no ventiladas, así como con una mejora de la compliance. Ambas cosas ocurren de forma gradual y a lo largo de un periodo como mínimo de 24h

Como aplicar la APRV

PH: P plateau TH: 4 ‐ 6 seg TL: 0.6‐0.8  (T‐PEFR) PL: 0 FiO2: 100% Ps 

• El soporte ventilatorio con APRV viene  determinado por la duración y el nivel de las 2  presiones programadas • El Vt generado dependerá básicamente de la  compliance y de la diferencia de presión que  hayamos marcado entre la PH y la PL

Si persiste la hipoxemia ‐ Incrementar FiO2 ‐ Incrementar TH ‐ Incrementar PH max 35 ‐ Ajustar TL para alcanzar T‐PEFR>50%

Si persiste hipercapnia ‐ Asegurar que el paciente mantiene respiración espontánea ‐ Incrementar TL ‐ Incrementar PH  para incrementar VM

Retirada del APRV • Disminuir PH y aumentar TH de forma progresiva. De manera que el número de respiraciones por liberación disminuyan y se incrementen las respiraciones espontáneas. Cuando el 75% del VM sea espontáneo • Podemos pasar a Ps cuando alcanzamos una PH < 20 un TH > 6 y una FiO2 < 40

Contraindicaciones APRV • Pacientes que no mantengan espontánea • Pacientes con un severo componente obstructivo (asma y EPOC grave) • Existencia de fístula broncopleural • Hipertensión endocraneal (valorar según PIC)

Práctica clínica • Paciente de 68a. • AP: Obesidad mórbida, HTA, DM, Miocardiopatía hipertrófica con FE conservada, Insuficiencia renal crónica (Cr 1.9) • EA: Ingresa de forma programada para endarterectomía carotídea. Al finalizar la cirugía,tras la administración de protamina, presenta shock anafiláctico con hipotensión y broncoespasmo severo. Tras la resolución del cuadro se traslada a UCI. • Evolución en UCI: Normalización hemodinámica, mejoría de la IRC agudizada con recuperación de diuresis.

Evolución respiratoria: Tras la mejora del broncoespasmo inicial con ttº broncodilatador y corticoides. Persiste shunt importante, requiriendo CMVa con FiO2 0.7 y PEEP 15. Tras 7 dias de ttº, sedado y relajado, se inicia ttº corticoideo y se realiza traqueostomía. Se optimiza ttº antibiótico, hasta conseguir negativización microbiológica.

Después de 22d de ingreso: FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento)

Después de 22d de ingreso: FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento) GSA pH 7.29 pCO2 47 pO2 108 (Pplateau 37)

Después de 22d de ingreso: FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento) GSA pH 7.29 pCO2 47 pO2 108 (Pplateau 37) Hemodinámicamente estable, con diuresis conservada.

Después de 22d de ingreso: FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento) GSA pH 7.29 pCO2 47 pO2 108 (Pplateau 37) Hemodinámicamente estable, con diuresis conservada. Rx de tórax:

Iniciamos APRV: FiO2 0.9 PH: 32 PL: 5 I:E 5:1

STOP relajante musc y descenso de  sedación

Iniciamos APRV: FiO2 0.9 PH: 32 PL: 5 I:E 5: 1 A las 4h: GSA pH 7.35 pCO2 40 pO2 135

A las 24h: FiO2 0.5 pH 7.33 pCO2 42 pO2 164

PROTOCOLO PRELIMINAR APRV

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes con ADRS/ALI según los criterios del  ARDSNet: PaO2/FiO2 < 300 Infiltrados bilaterales No evidencia clínica de fallo cardiaco

Estudio prospectivo, aleatorizado Incluimos 10 pacientes

Estudio prospectivo, randomizado Incluimos 10 pacientes Grupo 1: – 1º APRV durante 8h – 2º CP durante 8h

Estudio prospectivo, randomizado Incluimos 10 pacientes Grupo 1: – 1º APRV durante 8h – 2º CP durante 8h

Grupo 2: ‐ 1º CP durante 8h ‐ 2º APRV durante 8h

Estudio prospectivo, randomizado Incluimos 10 pacientes Grupo 1: – 1º APRV durante 8h – 2º CP durante 8h APRV:

CP:

PH: 30-32 PL: 5 TH/TL: 5/1 Ps: ( )

PEEP: (ARDSnet) PI (Plateau 30-32) FR: 12-16

Estudio prospectivo, randomizado Incluimos 10 pacientes Grupo 1: – 1º APRV durante 8h – 2º CP durante 8h APRV:

CP:

PH: 30-32 PL: 5 TH/TL: 5/1 Ps: ( )

PEEP: (ARDSnet) PI (Plateau 30-32) FR: 12-16

Estudio prospectivo, randomizado Incluimos 10 pacientes Grupo 1: – 1º APRV durante 8h – 2º CP durante 8h APRV:

CP:

PH: 30-32 PL: 5 TH/TL: 5/1 Ps: ( )

PEEP: (ARDSnet) PI (Plateau 30-32) FR: 12-16

Estudio prospectivo, randomizado Incluimos 10 pacientes Grupo 2: ‐ 1º CP durante 8h ‐ 2º APRV durante 8h

CP: PEEP: (ARDSnet) PI (Plateau 30-32) FR: 12-16

APRV: PH: 30-32 PL: 5 TH/TL: 5/1 Ps: ( )

Estudio prospectivo, randomizado Incluimos 10 pacientes Grupo 1:

Grupo 2:

– 1º APRV durante 8h – 2º CP durante 8h APRV:

PH: 30-32 PL: 5 TH/TL: 5/1 Ps: ( )

CP:

PEEP: (ARDSnet) PI (Plateau 30-32) FR: 12-16

‐ 1º CP durante 8h  ‐ 2º APRV durante 8h CP: PEEP: (ARDSnet) PI (Plateau 30-32)

APRV: PH: 30-32 PL: 5

FR: 12-16

TH/TL: 5/1 Ps: ( )

Grupo 1

PAFI 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Basal

8h APRV

8h CP

Grupo 2

PAFI 250 200 150 100 50 0

Basal

8h CP 

8h APRV

PAFI 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

APRV - CP

CP - APRV

250

500 450

200

400 350 300

150

250 200

100

150 50

100 50

0

0

Basal

8h APRV

8h CP

Basal

8h CP

8h APRV

- No podemos ser concluyentes -Existen indicios que el APRV es una buena modalidad de reclutamiento - Necesitamos un estudio randomizado y con mayor número de pacientes