ALACRANES

2013

Dr. Enrique Lelo de Larrea

ALACRANES Fatalidades humanas relacionadas a los animales Las picaduras por alacrán en el 2° Lugar Después de las mordeduras por serpientes

ALACRANES La palabra “Alacrán” vine del árabe Al-ágrab (quiere decir escorpión) La palabra escorpión viene del latín “scorpio” (quiere decir alacrán) Alacrán/Escorpión Ambos nombres se refieren al mismo animal

ALACRANES México Prehispánico El vocablo nahuatl “Colotl” Significa Alacrán Colotlán: lugar de alacranes Tecolotlán: señor del lugar de alacranes (Jalisco)

ALACRANES México Prehispánico El alacrán COLOTL era también el símbolo Del Dios del fuego XIUTECUHTLI La picadura produce un dolor “Ardiente” Como el provocado por el fuego.

ALACRANES De los primeros pobladores de la tierra firme Hace aproximadamente 450 millones de años Fósiles que datan del Carbonífero Ni su forma de vida ni su anatomía Han sufrido transformaciones “Fósiles vivientes”

ALACRANES Fósiles de alacranes

Fósiles

ALACRANES CLASIFICACION DEL REINO ANIMAL (Clásica)

2 grandes Grupos: Vertebrados e Invertebrados Grupo Invertebrados: Varios Filo/Phylum Filo Arthropodae

ALACRANES CLASIFICACION DEL REINO ANIMAL (Clásica)

Filo Arthropodae Se divide en varias Clases Insectos Arachnidae Crustáceos Miriápodos

ALACRANES CLASIFICACION DEL REINO ANIMAL (Clásica)

Clase Arachnidae

Se divide en 9 Ordenes o subclases: Arañas Alacranes 7 órdenes más.

Filo Clase Arañas Alacranes

Orden

ALACRANES Otra vez … Reino: Animalia Grupo: Invertebrados Filo: Arthropodae Clase: Arachnidae Orden: Alacranes

ALACRANES Después del “Órden”, ¿ Que sigue ?

Familia Género Especie Subespecie

ALACRANES

Anatomía de los Alacranes

ALACRANES El cuerpo del alacrán se divide en 2 partes • Prosoma o Cefalotórax • Opistosoma El Opistosoma se divide en 2 partes • Mesosoma (cuerpo) y • Metasoma (cola)

Prosoma

Mesosoma

Opistosoma Metasoma

¿ Que tanto

ALACRANES A sus tenazas se les llama:

Pedipalpos Que son QUELADOS (tienen “pinzas”)

Partes de las Extremidades Prosoma

Dedos Mano

Pedipalpos Patela

Mesosoma

Fémur Coxa Metasoma

Partes de las Extremidades

ALACRANES Tienen quelíceros como los de las arañas, pero:

Muy pequeños Quelados Diente externo mas grande

Pedipalpos Quelíceros

Prosoma

Mesosoma

Metasoma

¿ Que tanto

ALACRANES ¿ Cuantas patas tienen ?

4 pares

(Las 8 patas son características de los arácnidos)

Pedipalpos

Prosoma

Mesosoma

Metasoma

¿ Que tanto

ALACRANES Segmentos del abdomen (mesosoma) • 7 segmentos • Anteriores y anchos Segmentos de la cola (metasoma) • 5 segmentos • Estrechos y elongados

Pedipalpos Quelíceros

Prosoma 1

Mesosoma 7

1

Metasoma

5

¿ Que tanto

ALACRANES

El “Telsón” Es la parte más distal del metasoma y contiene el aguijón y las glándulas que producen el veneno.

ALACRANES ¿ Cuantas glándulas tiene el telsón y por donde sale el veneno ?

Tiene 2 glándulas. Desembocan en 2 poros del aguijón.

Tubérculo o Apéndice o Diente

Telson o Acúleo

ALACRANES

Comportamiento de los Alacranes

ALACRANES Epoca de procreación Abril a mayo y noviembre a diciembre

Duración de la gestación 29 a 32 días

Gestación de crías 5 a 150 crías

ALACRANES Pueden ser Vivíparos u Ovovíparos Vivíparos Dan nacimiento a pequeños escorpiones Ovovíparos Ponen huevos con alacranes completamente formados

ALACRANES Regiones geográficas donde se encuentran los alacranes

Regiones tropicales y templadas 50° al norte y al sur del Ecuador

Distribución Escorpiones en el Mundo THE SCORPION FAMILIES AND THEIR GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION

J. Venom. Anim. Toxins v.7 n.1 Botucatu 2001

ALACRANES Areas específicas

Sábanas Bosques Desiertos Regiones montañosas

ALACRANES Zonas biogeográficas donde se encuentra México

Neoártica Neotropical

Neoártica

Neotropical

Zonas Biogeográficas de México

Zonas Biogeográficas del Mundo

ALACRANES Sus hábitos son: Nocturnos Durante el día: Se ocultan en lugares oscuros Bajo piedras o troncos Bajo tejas Cuerpo aplanado: Se deslizan y ocultan En huecos, ranuras, grietas

ALACRANES

Ecomorfotipos (Hábitat) Psamófilos (arena) Litófilos (piedras) Pelófilos (galeras) Troglobios (cuevas) Cortícolas (cortezas) Lapidícolas (bajo las piedras)

ALACRANES ¿ Son de sangre caliente o fría ?

INFRARROJO

ALACRANES Fluorescentes

Lámpara de Wood/Riboflavina (cutícula) Krifi MN, El Ayeb M, Lasfar Z, et al: Improvement and standardization of antivenoms sera. Archs Inst Pasteur Tunis 1992; 69:253.

ALACRANES Se ocultan en el día porqué: Les son dañinos El calor y la luz del sol

ALACRANES Pueden vivir en el frío Hay alacranes en los Andes A 14,000 pies de altura

ALACRANES En el Continente Americano se encuentran: Desde el sur de Canada Hasta la Tierra de Fuego En América la mayor parte de ellos se encuentran en: México, Centro y Sudamérica

ALACRANES Regresemos a la Clasificación

Filo Clase Orden

Arthropodae Arachnidae Escorpiones

ALACRANES Después del “Órden” sigue:

Familia Género Especie Subespecie

ALACRANES El Orden Escorpiones tiene

9 Familias

ALACRANES FAMILIAS Bothiriuridae Buthidae Chactidae Chaerelidae Diplocentridae Ischnuridae Iuridae Scorpionidae Vaejovidae

ALACRANES Especies de alacranes en el mundo

1500-1800 Especies peligrosas para el hombre

50 Rein JO: The Scorpion Files. Norwegian University of Science and Technology, Available at http://www.ub.ntnu.no/scorpion-files/

ALACRANES Géneros de la familia Buthidae

Centruroides Tityus Leirus Androctonus Buthos Parabuthos

ALACRANES En América, ¿ Que Géneros de alacranes se destacan por la potencia de sus venenos y por provocar accidentes graves ?

Centruroides y Tityus

TITYUS

ALACRANES En México la familia y el Género que tiene los alacranes mas venenosos son:

Familia Buthidae Género Centruroides

ALACRANES El país en el mundo con la más alta morbimortalidad por picadura de Alacrán es:

México

ALACRANES

En México hay aproximadamente 30 especies de Centruroides 14 son altamente tóxicas

ALACRANES Centruroides en México C. C. C. C. C. C. C. C. C. C. C. C. C.

noxius suffusus limpidus limpidus limpidus tecumanus elegans infamatus infamatus infamatus ornatus exilicauda o sculpturatus gracilis nigrevariatus meisei vittatus pallideceps C. balsensis

(depresión del Balsas)

ALACRANES C. balsensis Javier Ponce Saavedra Oscar F. Francke Una nueva especie de alacrán del Género Centruroides Acta Zoologica Mexicana Año/vol 20, número 002 Pp 221-232

ALACRANES Javier Ponce Saavedra Oscar F. Frencke Una nueva especie de alacrán del Género Centruroides Acta Zoologica Mexicana Año/vol 20, número 002 Pp 221-232

Clasificacion en base a:

Confusión

Longitud del metasoma Longitud del metasoma/cefalotórax Ancho de la vesícula (télson) Longitud del aguijón Coloración Pigmentación Tubérculo subaculear (tamaño, base, dirección) Dientes pectinales (en la quela del pedipalpo)

ALACRANES Javier Ponce Saavedra Oscar F. Frencke Una nueva especie de alacrán del Género Centruroides Acta Zoologica Mexicana Año/vol 20, número 002 Pp 221-232

Especies Simpátricas Tipo básico de especiación Divergencia Hasta la independencia evolutiva En un mismo espacio geográfico “Juntas pero no revueltas”

ALACRANES Clasificación “ Simplificada” de los Centruroides en México

De acuerdo a: • Coloración y • Gránulos en la quela (dedo fijo)

ALACRANES Clasificación “ Simplificada” de los Centruroides en México

Son 4 Grupos: • C. gracilis • C. Rayados: infamatus, suffussus, limpidus y elegans • C. Bertholdi: noxius • C. thorelli

ALACRANES Características anatómicas de los alacranes venenosos Esternón: Triangular Brillo: opaco Dedos: Largos Mano: no globosa Carpacho: rayado (infamatus, suffusus, limpidus, elegans), manchado (thorelli) Mesosoma: rayado Metasoma: segmentos ovales y no ornamentados

Familia Buthidae, Género Centruroides

ALACRANES Características anatómicas de los alacranes venenosos II Apéndice acúleo: pequeño Acúleo: no globoso Aguijón: cóncavo ++ Color: claros, excepto el noxius Tricobotrios: ausentes en cara ventral de la patela. Hileras de gránulos: 8 o 9, 8 en los rayados, noxius y bertholdi y 9 en gracilis 5° segmento del metasoma: más largo

Familia Buthidae, Género Centruroides

¿ Que tanto

Familia Buthidae

Esternón truiangular

Tricobotrios: Sedas modificadas, sensoriales

Tricobotrios en la cara ventral de la patela Vaejovis: 3 Hadrura: >10 Buthidae: 0

Tricobotrios: Sedas modificadas, sensoriales

Tricobotrios en la cara ventral de la patela Vaejovis: 3 Hadrura: >10 Buthidae: 0

5° segmento mas largo

Segmentos ovales Opaco y rayado

ALACRAN VENENOSO (CENTRUROIDES)

Segmentos ornamentados

ALACRAN NO VENENOSO (VAEJOVIUS)

ALACRANES La Especie más tóxica en México

C. noxius (bertholdi)

ALACRANES El Alacranismo, problema de Salud en México Es un grave problema de salud Incidencia anual: 150,000 casos Muertes 800-1000 al año 72.5% menores de 5 años Otras fuentes: 200,000 a 800,000 Picados al año Padilla A, Govenzensky T, Possani LD, et al: Experimental envenoming of mice with venom from the scorpion Centruroides limpidus limpidus: Differences in mortality and symptoms with and without antibody therapy relating to differences in age, sex and strain of mouse. Toxicon 2003; 41:959.

ALACRANES En México, el 30.3% del territorio es "Zona alacranígena"

El 36.8% de la población habita en esta “Zona Alacranígena

Intoxicación por Picadura de Alacrán 1,958,201 Kms² 593,468 Kms ² 30.3% 36.8%

ZONA ALACRANIGENA TOTAL POBLACION

ALACRANES Los Estados de la República más afectados son: Nayarit Colima Guerrero Michoacán Sinaloa Puebla Morelos México

Durango Jalisco Oaxaca Guanajuato Sonora Zacatecas Aguascalientes Queretaro

Bourré D. et al., Cahiers Santé, vol. 15 No. 4, Oct-dic 2005, pp. 217-223

ALACRANES El alacrán venenoso del estado de Durango es:

C. suffusus

ALACRANES C. suffusus suffusus Durango, Noreste de Zacatecas Este de Sinaloa Color: Amarillo, bronceado Dos tiras longitudinales oscuras En el lado superior del abdomen. Tenazas delgadas Cola delgada Pigmento del caparazón “lavado” (suffuse) Otro en Durango: C. suffusus chiaravigli

C. SUFFUSUS

ALACRANES El alacrán venenoso del estado de Nayarit es:

C. noxius Alacrán Rojo

C. NOXIUS

Caparazón obscuro Patas rojas Nayarit y Sinaloa No en habitaciones No en ciudades

C. NOXIUS

Peligroso DL50 0.26 mg/kg

C. NOXIUS HEMBRA

ALACRANES El alacrán venenoso del estado de Jalisco es:

C. elegans

y C. infamatus

C . elegans elegans

Alacrán de la costa de Jalisco. También en Guerrero y Oaxaca Sinaloa, Nayarit, Morelos, Islas Marías. Poco peligroso, algunas muertes en niños.

ALACRANES El alacrán venenoso del estado de Michoacán es:

C. infamatus

C . infamatus infamatus. Alacrán de Michoacán.

También en Jalisco, Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Oaxaca, Puebla, Sinaloa, Zacatecas y hasta en Veracruz. Otra variedad: C. infamatus ornatus, también peligroso.

Se encuentra en:

Sinaloa, Durango, Nayarit, Jalisco, Colima, Guanajuato, Michoacán y Puebla.

Peligroso DL50 1.27 mg/kg

C INFAMATUS

ALACRANES El alacrán venenoso del estado de Guerrero es:

C. limpidus

C. limpidus limpidus,

conocido como alacrán de Iguala, Gro., Se distribuye en Guerrero, Morelos, Puebla, Estado de México, Michoacán, Oaxaca y Chiapas. Tubérculo subaculear pequeño y redondeado Color amarilo sucio a verdoso

Peligroso DL50 2.0 mg/kg

ALACRANES El alacrán venenoso la costa de Oaxaca y Guerrero es: También el C. elegans O Alacrán de Jalisco Y el C. Meisei

ALACRANES El alacrán venenoso del estado de Colima es:

C. limpidus

Se distribuye en Tecomán (Colima), sureste de Jalisco, Nayarit y Michoacán

C. LIMPIDUS TECOMANUS

C. LIMPIDUS TECOMANUS

C. LIMPIDUS TECOMANUS

Talla mediana (5 a 8 cms.) Coloración amarillenta u ocre-rojiza Cuatro líneas longitudinales bien marcadas Diente subaculear bien desarrollado, grande y cónico Orientado hacia la punta del aguijón Especie iterópara (varios partos de una apareación) Común en zonas costeras Alta toxicidad

Peligroso DL50 0.65 mg/kg

C. LIMPIDUS TECOMANUS

ALACRANES El alacrán venenoso de los Estados de Morelos y Puebla es:

C. limpidus

ALACRANES C. Limpidus limpidus Morelos y Puebla Gusta convivir con los humanos Visibilidad corta (< 1 metro) Vellosidades en las patas Percibe vibraciones y temperatura 2 camadas al año de 30 a 40 crías

Beutelspacher (2000) C. limpidus en el D.F.

C. Limpidus limpidus

Gusta convivir con los humanos Visibilidad corta (< 1 metro) Vellosidades en las patas Percibe vibraciones y temperatura 2 camadas al año de 30 a 40 crías

ALACRANES Hablando del Estado de Morelos, de sus 33 municipios, ¿Cuantos son endémicos para picaduras de alacrán ? 20 municipios La mayoría en la Juridiscción de Salud III

ALACRANES

Mencione algunos: Cuautla Yautepec Axochiapan Jonacatepec Tepalcingo Tlanepantla Totolapan Zacualpan

Ayala Atlihuayan Jantetelco Ocuituco Tetela Tlayacapan Yecapixtla Temoac

ALACRANES El alacrán venenoso del estado de Sinaloa y Sonora es:

C. exilicauda o sculpturatus

ALACRANES ¿ Cual es el alacrán venenoso del estado de Sinaloa y Sonora ? C. exilicauda o sculpturatus Alacranes de la corteza (Bark scorpion) Pequeños Agiles, muy rápidos 5 cm. Incluyendo la cola Varios colores También en: Baja California norte y sur, Arizona, California, Nevada, Utah.

C. sculpturatus

Peligroso DL50 1.1 a1.9 mg/kg

C. sculpturatus

ALACRANES Otra vez… ESTADO

CENTRUROIDES

Durango

suffusus

Nayarit

noxius

Jalisco

elegans

Michoacán

infamatus

Guerrero

limpidus

Morelos y Puebla

limpidus

Costa de Oaxaca y Guerrero

elegans

Colima

limpidus

Sinaloa y Sonora

sculpturatus

ALACRANES El alacrán NO venenoso más común en México es:

Vaejovis mexicanus

ALACRANES Vaejovius Mexicanus Vaejovis mexicanus Sur del D.F. Alacrán del Pedregal de San Angel O del Ajusco

Vaejovis mexicanus

VAEJOVIS MEXICANUS. ILUSTRACION POR KOCH

Esternón: rectangular Color: generalmente oscuro Carpacho: no rayado Metasoma: segmentos ornamentados Tricobotrios: 3 en cara ventral de la patela

VAEjOVIS MEXICANUS. ILUSTRACION POR C.L. KOCH LIBRO: DIE ARACHNIDEN VOL. III AÑO: 1836-1837

ALACRANES ¿ Hay Centruroides NO venenosos ? Si

C. flavopictus flavopictus (Chiapas) C. fulvipus (Guerrero, Oaxaca, Veracruz) C. gracillis (Campeche, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, México, Oaxaca,

Q. Roo, San Luis Potosí, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz, Yucatán) C. margaritatus (Costa del Pacífico) C. nigrescens (Guerrero, Q. Roo, Tabasco, Veracruz) C. nigrimans (Chiapas, Oaxaca, Zihuatanejo) C. ochraceus (Yucatán) C. riley sissom (Tamaulipas, San Luis Potosí) C. zwelfi gerstch (Baja California)

ALACRANES En México los grupos de edad mas frecuentemente afectados por el Centruroides son:

Escolares y Adultos jóvenes

Picaduras y grupos de edad

ALACRANES En México los grupos de edad con la mayor tasa de mortalidad son:

Niños pequeños y Ancianos

ALACRANES En México los meses del año en los que hay mas picaduras son:

Marzo a Septiembre (primavera y verano) Osnaya-Romero N, Medina-Hernandez TdJ, Flores-Hernandez SS, et al: Clinical symptoms observed in children envenomated by scorpion stings, at the children's hospital from the State of Morelos, Mexico. Toxicon 2001; 39:781. Chowell G, Diaz-Duenas P, Bustos-Saldana R, et al: Epidemiological and clinical characteristics of scorpionism in Colima, Mexico (2000-2001). Toxicon 2006; 47:753.

ALACRANES En Morelos los meses del año en los que hay mas picaduras son: Septiembre a Noviembre ¿ Porqué ? Por la quema de los restos de la caña

ALACRANES En México las partes del cuerpo más atacada son: Miembros inferiores 43% Miembros superiores 40%

ALACRANES En México el pronóstico del paciente picado depende de: El sitio de la picadura Rapidez del tratamiento específico

VENENO DE ALACRAN Desde el punto de vista defensivo los venenos provocan:

Paralisis y Asfixia

VENENO DE ALACRAN Vía de inoculación: Subcutánea Vía de diseminación: Hematógena y linfática Vía de eliminación: Urinaria y Biliar

VENENO DE ALACRAN La cantidad de veneno que se inocula por cada picadura es:

100 a 600 µgs.

VENENO DE ALACRAN ¿ Dan un solo piquete ? ¿ Siempre es la misma cantidad de veneno ? El alacrán controla la cantidad inoculada de acuerdo al tamaño de la víctima. Puede dar varios piquetes rápidos. Las glándulas pueden depletarse. Clásicamente se depletan en el 1er. piquete. La picaduras “secas” pueden ocurrir.

VENENO DE ALACRAN En forma general el veneno es:

Secreción apócrina Mezcla compleja Termoestable Su vida media es:

36 horas

VENENO DE ALACRAN Los componentes principales del veneno son: Polipéptidos/Proteínas de bajo peso molecular Fosfolípasa Aminoácidos Oligonucleótidos Mucinas Enzimas proteolíticas (Hialuronidasa) Serotonina Sales Factores inhibidores enzimáticos

VENENO DE ALACRAN Los componentes principales del veneno son: Acetilcolinesterasa Histamina Liberadores de Histamina Inhibidores de las proteasas

Daisley H, Alexander D, Pitt-Miller P: Acute myocarditis following Tityus trinitatis envenoming: Morphological and pathophysiological characteristics. Toxicon 1999; 37:159. Sofer S: Scorpion envenomation. Intensive Care Med 1995; 21:626.

VENENO DE ALACRAN La L-hialuronidasa • •

Hidroliza los polímeros del ácido hialurónico Es un Factor de difusión tisular La Serotonina (5-HT)

• Provoca dolor y edema

VENENO DE ALACRAN ¿ Como se les llama a los polipétidos tóxicos ?

Escorpaminas

VENENO DE ALACRAN Moléculas proteicas Aspecto tridimensional

Tityus Noxius Exilicauda

VENENO DE ALACRAN Clasificación de los polipétidos De acuerdo a la cantidad de moléculas en sus cadenas lineales polipeptídicas con puentes disulfuro.

Cadena corta: 31 a 39 a.a. Bloquean los canales de K Cadena intermedia o β-toxina: 61 a 70 a.a. Afecta los canales de Na Cadena larga: mas de 130 a.a. Aumenta la permeabilidad al Ca++ y el contenido del Ca++ intracelular

VENENO DE ALACRAN ¿Que sucede ? En general, estas toxinas

• Aumentan la permeabilidad de las membranas celulares • Provocan un desbalance electrolítico intra y extracelular

VENENO DE ALACRAN ¿ Como sucede ? La β toxina abre los canales de Na+ Permite entrada masiva de Na+

Luego

Los PP de cadena corta Cierran estos canales Se impide el intercambio de Na+ por K Subsecuente aumento del Na+ intracelular

VENENO DE ALACRAN ¿ Como sucede ? Este aumento del Na+ intracelular Provoca una despolarización prolongada o Repetitiva A su vez los PP de cadena larga Aumentan la permeabilidad al Ca++ Entra Ca++ a la célula y aumenta su nivel

VENENO DE ALACRAN Resultado final Todo en conjunto: Descargas axonales repetitivas Libera gran cantidad de neurotransmisores: (Acetilcolina, norepinefrina, dopamina, glutamato, aspartato y GABA). Provoca una “Tormenta Autonómica” Curry SC, Vance MV, Ryan PJ, et al: Envenomation by the scorpion Centruroides sculpturatus. J Toxicol Clin Toxicol 1983-1984; 21:417.

Dorce VAC, Sandoval MRL: Effects of Tityus serrulatus crude venom on the GABA-ergic and dopaminergic systems of the rat brain. Toxicon 1994; 32:1641.

VENENO DE ALACRAN ¿ Donde suceden estos cambios ? Neuronas S y PS Terminales presinápticas: Liberación de Acetil colina En las neuronas Adrenérgicas: Liberación de catecolaminas En células de la Médula adrenal: Mayor liberación de catecolaminas

VENENO DE ALACRAN Que sucede en forma cronológica

Inicialmente:

Exceso de tono colinérgico (Síndrome Colinérgico) Sx. de SLUDGE: Salivation Lachrimation Urinary incontinence Defecation Gastroenteritis Emesis

VENENO DE ALACRAN Subsecuentemente:

Liberación de Nor epinefrina Síndrome Aminérgico Provoca: Taquicardia Hipertensión Hiperpirexia Depresión miocárdica Edema agudo de pulmón

(mezcla de depresión miocárdica y acción directa de la norepinefrina)

VENENO DE ALACRAN Dependiendo de la especie de alacrán, ¿ Es diferente el veneno ?

Si Por ejemplo: El C. Limpidus limpidus Tiene 4 toxinas específicas Toxinas CII: 1,2,6 y 9 Dan: Neurotoxicidad periférica Síndrome muscarínico Alteraciones de la presión arterial y de la ventilación pulmonar

VENENO DE ALACRAN Respecto a la neurotoxicidad CENTRAL Afecta centros nerviosos autonómicos Hipotalámicos, Simpáticos y Parasimpáticos PERIFERICO Terminaciones de nervios autonómicos parasimpáticos y algunos simpáticos EFECTO Toxíndrome colinérgico-like

VENENO DE ALACRAN Toxíndrome colinérgico MUSCARINICO Actividad parasimpática Bradicardia, diaforesis, lagrimación, secreciones bronquiales, vómitos, incontinencia, miosis. NICOTINICO Actividad simpática Taquicardia, hipertensión, midriasis, fasciculaciones

VENENO DE ALACRAN La cardiotoxicidad Es directa e indirecta Directa: altera los canales de sodio Indirecta: Liberación de catecolaminas por la acción neuroperiférica Estimulación de la médula suprarrenal: Producción de adrenalina

VENENO DE ALACRAN Hallazgos novedosos en los estudios animales Han demostrado • Isquemia de la mucosa gástrica • pH bajo y PCO2 alto • Lo mismo en todo el intestino. Debido a: • Hipoperfusión refrectaria a tratamiento

VENENO DE ALACRAN

Estudios animales Gran similitud entre: Shock séptico y envenenamiento por alacrán Signos y sintomas que sugieren Sx. De Respuesta Inflamatoria Sistémica Se han demostrado las mismas citoquinas proinflamatiorias que aumentan la permebalidad capilar, además de la liberación de neurotransmisores

CLINICA

Factores que intervienen para la aparición de la sintomatología a. Ambientales b. Del artrópodo c. De la víctima

CLINICA Factores ambientales • Zona geográfica • Epoca del año

Factores del artrópodo • • • • •

Género Especie Edad Tamaño Cantidad de tóxina inoculada

CLINICA

Factores de la víctima • • • •

Edad Peso Sitio de la picadura Estado general

ALACRANES Después de la picadura el tiempo en el que comienzan los síntomas es:

1 a 60 minutos Síntomas progresivos Máxima severidad en 4 a 5 hrs Mejoría sintomática en 9 a 30 hrs (Dolor y parestesias: días a semanas)

CLINICA Organos o sistemas que pueden afectarse Locales Neuromusculares Visuales Cardiovasculares Respiratorios y OLG Digestivos Urogenitales

CLINICA Síntomas locales Hiperemia Calor Mácula eritematosa de 3 a 10 cms. Signos puntiforme central Dolor local Edema local En ocasiones: escara negra.

CLINICA Síntomas Neuromusculares Parestesias locales Parestesia facial Fasciculaciones musculares Crisis convulsivas Irritabilidad Somnolencia Afasia Dificultad para hablar Hemiparesia Marcha atáxica Somnolencia, estupor, coma

Generalizadas Espasmos musculares F. linguales Temblor Alteraciones de la C. Agitación Cefalea por HTA Disartria, Dislalia Neuritis óptica Inquietud

CLINICA Síntomas Visuales

Diplopia Visión borrosa Nistagmus Ceguera transitoria Visión en halos rojos Alteración del enfoque visual Midriasis

CLINICA Síntomas Cardiovasculares Hipotensión Hipertensión Insuficiencia cardíaca izquierda Dolor retroesternal Lesión miocárdica Shock Arritmias Taquicardia, bradicardia Colapso vascular

Freire-Maia L, Campos JA: Response to the letter to the editor by Gueron and Ovsyshcher on the treatment of the cardiovascular manifestations of scorpion envenomation. Toxicon 1987; 25:125.

Gueron M, Ovsyshcher I: What is the treatment for the cardiovascular manifestations of scorpion envenomation?. Toxicon 1987; 25:121.

Abdoon NA, Fatani AJ: Correlation between blood pressure, cytokines and nitric oxide in conscious rabbits injected with Leiurus quinquestriatus quinquestriatus scorpion venom. Toxicon 2009; 54:471.

CLINICA Síntomas Cardiovasculares Se ha postulado un PATRON PROGRESIVO Desde una Fase Hiperdinámica a Hipertensiva a una Fase Hipocinética e Hipotensiva con disfunción del VI, con o sin EAP. O Viceversa: Efecto parasimpático transitorio a una hiperactividad adrenérgica sostenida.

CLINICA Síntomas Cardiovasculares Se han reportado casos de MIOCARDITIS Con evidencia ECG y bioquímica. Las alteraciones ECG son transitorias Atribuído a: Sobrestimulación simpática y efecto directo del veneno Gueron M, Ilia R, Sofer S: The cardiovascular system after scorpion envenomation: A review. J Toxicol Clin Toxicol 1992; 30:245.

CLINICA Síntomas Cardiovasculares HIPERTENSION ARTERIAL Liberación de catecolaminas Activación del eje Renina/Angiotensina Detección de niveles elevados de: Epinefrina y Nor Epinefrina libres, Acido Vanil Mandélico, Renina y Aldosterona.

Gueron M, Sofer S: Scorpion envenomation and the heart. J Wilderness Med 1991; 2:175.

CLINICA Síntomas Cardiovasculares HIPERGLUCEMIA En relación a una supresión de la secreción de insulina. Estudios animales: la insulina revierte cambios ECG Niños: la insulina revierte cambios hemodinámicos y EAP.

D'Suze G, Moncada S, Gonzalez C, et al: Relationship between plasmatic levels of various cytokines, tumour necrosis factor, enzymes, glucose and venom concentration following Tityus scorpion sting. Toxicon 2003; 41:367.

CLINICA Síntomas Cardiovasculares Bradicinina y ECA El veneno puede potenciar la acción de la bradicinina e inhibir a la ECA En animales: el uso de inhibidores de la Kalicreína (aprotina) o antagonistas de la bradicinina (Icatibant) revierten los efectos cardiovasculares Pero se aumentan con Captopril (inhibidor de la ECA). Longenecker GL, Longenecker HE, Watt D, et al: Inhibition of the angiotensin converting enzyme by venom of the scorpion Centruroides sculpturatus. Toxicon 1980; 18:667.

CLINICA Síntomas Respiratorios y OLG Disnea Polipnea Bradipnea Broncoespasmo, espasmo faríngeo Broncorrea Edema agudo de pulmón Prurito nasal y/o faríngeo Ardor nasal Sensación de cuerpo extraño (pelos) Cianosis Parálisis del paladar blando

CLINICA Síntomas Respiratorios y OLG La Insuficiencia respiratoria se puede explicar por: Depresión directa del SNC Encefalopatía hipertensiva Obstrucción de la VAS Broncorrea y broncoespasmo Alteraciones en síntesis del surfactante Edema agudo pulmonar (25% de las fatalidades) Amaral CFS, Rezende NA: Both cardiogenic and non-cardiogenic factors are involved in the pathogenesis of pulmonary oedema after scorpion envenoming. Toxicon 1997; 35:997.

CLINICA Síntomas Respiratorios y OLG Edema Agudo Pulmonar Cardiogénico: Disfunción del VI Miocarditis No Cardiogénico: Shock Lesión pulmonar primaria por el veneno Mediadores inflamatorios (interleucinas, cininas, FAP).

¿SDRVA como una entidad distintiva? Gueron M, Ilia R: Non-cardiogenic pulmonary oedema after scorpion envenomation: A true entity?. Toxicon 1996; 34:393.

Abroug F, El Atrous S, Nouira S, et al: Serotherapy in scorpion envenomation: A randomised controlled trial. Lancet 1999; 354:906.

CLINICA Síntomas Gastrointestinales Náusea Vómitos Hiperemesis Diarrea Hipersialorrea Dificultad para deglutir Incontinencia fecal Disfagia Dolor abdominal tipo cólico Calambres abdominales Distensión abdominal Fasciculaciones linguales Hiperperistaltismo y Distensión abdominal

CLINICA Síntomas Gastrointestinales PANCREATITIS Desde Hiperamilasemia asintomática a Pancreatitis: • Edematosa • Hemorrágica • Aguda • Crónica • Recidivante Hipótesis: El veneno como potente secretagogo. Liberación de enzimas proteolíticas y espasmo del Esfínter de Odi. George Angus LD, Salzman S, Fritz K, et al: Chronic relapsing pancreatitis from a scorpion sting in Trinidad. Ann Trop Paediatr 1995; 15:285.

CLINICA Síntomas Urogenitales

Retención urinaria

(No consistente con el aumento del tono colinérgico)

Incontinencia urinaria Oliguria Priapismo (4 al 96%) Dificultad para miccionar

CLINICA Otros Síntomas Diaforesis profusa Epífora Ansiedad Anafilaxia Fiebre Hipotermia Petequias Sangrados equimosis

CLINICA Otros Síntomas HEMATOLOGICOS En general, no se producen coagulopatías. En niños pequeños se ha reportado aisladamente un Síndrome de Desfibrinación. (En relación a altas dosis de veneno).

CLINICA Otros Síntomas INMUNOLOGICOS Las toxinas del alacrán son antigénicas. Pueden provocar reacciones de hipersensibilidad Se han reportado casos desde: urticaria, broncoespasmo y angioedema. En manifestaciones adrenérgicas severas se ha reportado menor incidencia de anafilaxia. Leynadier F, Hassani Y, Chabane MH, et al: Allergic reactions to North African scorpion venom evaluated by skin test and specific IgE. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:851.

CLINICA Síntomas mas comunes en México

CLINICA Alteraciones electrolíticas Hiponatremia Hipercalemia Hipocalcemia Hipomagnasemia

CLINICA Las alteraciones electrolíticas pueden provocar Arritmias Alteraciones ECG Crisis convulsivas Edema agudo de pulmón

CLINICA

Grados de severidad (Por picadura de alacrán) México: 3 o 4 grados EUA: 4 grados Francia: 4 estadíos De utilidad para el tratamiento con Faboterapia

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO

Clasificaciones: Variables Similares Aplicables

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO (y recomendaciones terapéuticas)

MEXICO Tay Zavala, et al. Rev. Fac. Med. Vol. 47, Ene-feb 2004 pp. 6-12

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO (y recomendaciones terapéuticas)

Grado I Envenenamiento leve Asintomático o Dolor local Eritema Parestesias locales Rec. 1 vial de Alacramyn (cualquier edad)

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO (y recomendaciones terapéuticas)

Grado II Envenenamiento moderado

Síntomas locales + Prurito nasal, ardor nasal, sensación de cuerpo extraño en laringe, sialorrea, disfagia, irritabilidad, taquicardia, disnea, polipnea, fiebre, hipotermia.

Rec. < 15 años: 2 vial de Alacramyn > 15 años: 1 vial

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO (y recomendaciones terapéuticas)

Grado III Envenenamiento severo

Nistagmus, cianosis, estupor, somnolencia, aumento del tono muscular, dolor abdominal tipo cólico, hipotensión, EAP, IC, coma.

Rec. < 15 años: 3 vial de Alacramyn > 15 años: 2 vial

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO (y recomendaciones terapéuticas)

MEXICO Manual de Urgencias IMSS

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO (y recomendaciones terapéuticas)

Grado 0 No Intoxicado Dolor local Parestesia local Rec. Medidas generales: limpieza de la herida, retirar aguijón o restos, compresas frías.

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO (y recomendaciones terapéuticas)

Grado I Intoxicación leve Síntomas previos (dolor, parestesias) Psialorrea Rec. Faboterapia. 1 vial (cualquier edad) medidas generales.

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO (y recomendaciones terapéuticas)

Grado II Intoxicación moderada Síntomas previos (dolor, parestesias, psialorrea) Parestesias generales Prurito nasal y/o faríngeo Inquietud Rec. < 15 años: 2 vial de faboterápico > 15 años: 1 vial Medidas generales, analgésicos, diacepam

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO (y recomendaciones terapéuticas)

Grado III Intoxicación severa Síntomas previos

(dolor, parestesias locales y generales, prurito nasal y/o faríngeo, inquietud)

Mas datos de alarma:

psialorrea, sensación de cuerpo extraño en faringe, nistagmus, distensión abdominal, fasciculaciones linguales.

Mas:

crisis convulsivas, hiperemesis, marcha atáxica, ceguera transitoria, disnea, dolor retroesternal, HTA, EAP, priapismo, parálisis del paladar blando, visión en halos rojos, alteración del enfoque ocular, dificultad para miccionar, disartria, dislalia, parestesia facial, fiebre.

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO (y recomendaciones terapéuticas)

Rec. Para el Grado III 2 viales de faboterápico A cualquier edad Medidas generales Analgésicos y diacepam

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO FRANCIA Bourré D. et al. Cahiers Santé, vol. 15 No. 4 Oct-dic 2005 pp. 217-223

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO

Estadío 1

Signos locales: Dolor Parestesias Sialorrea Prurito nasal y faríngeo Glucemia normal Amilasemia normal

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO

Estadío 2

Signos locales (Estadío 1) Signos generales: Sudoración Agitación Alt. T/A Náusea Nistagmus Glucemia > 120 mg/dl Amilasa > 60 U

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO

Estadío 3

Todo lo previo y Signos generales severos: CV: dolor retroesternal, disnea, bradicardia, colapso CV, alteraciones ECGs. Respiratorios: espasmo bronquial, EAP, Cianosis, IR. Neurológico: crisis convulsivas, alteraciones EEG GI: diarrea, vómitos Glucemia > 170., Amilasa > 270 U

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO EUA Goldfrank Toxicologic Emergencies Chapter 102 Artropods

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO

Grado I En el sitio de la picadura Dolor y/o parestesia Digitopercusión + (dolorosa)

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO

Grado II Síntomas del grado I + Dolor o parestesias remotas ej. Adormecimiento de los labios

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO

Grado III Una de estas disfunciones: Disfunción neuromuscular: contracturas de miembros, inquietud, temblores incontrolables e involuntarios. Disfunción de nervios craneales: visión borrosa, movimientos oculares erráticos, hipersalivación, dificultad para deglutir, lenguaje farfullante.

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO

Grado IV Disfunción neuromuscular y Disfunción de nervios craneales

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO

Las recomendaciones del uso de faboterpia en la clasificación del texto de Goldfrank Utilizar faboterapia en Grados III y IV Disfunción neuromuscular y/o Disfunción de nervios craneales

LABORATORIO ¿ Son útiles los exámenes de laboratorio y gabinete ?

Definitivamente si Algunas alteraciones por el evento Información de otros padecimientos

LABORATORIO Hallazgos de laboratorio Leucocitosis Hiperglucemia Hiperamilasemia Elevación de la troponina Alteraciones electrolíticas Alteraciones ECG: QT, ST, necrosis

TRATAMIENTO Ismail M.: It is strange that despite the long experience with scorpion envenomation, most of the treatment protocols advocated are based on isolated clinical observations, are sometimes controversial, and not instituted on rigid or strictly controlled animal or clinical studies. … Even in serotherapy there are no quantitative studies regarding antivenom dosage, routes of administration, time-effectiveness relationship and titre of the antivenom used.

Ismail M, Fatani JY, Dabees TT: Experimental treatment protocols for scorpion envenomation: A review of common therapies and an effect of kallikrein-kinin inhibitors. Toxicon 1992; 30:1257.

TRATAMIENTO Medidas inmediatas pre hospitalarias ante una picadura de alacrán

• • • • • •

Inmovilizar al paciente Tranquilizar al paciente No dar bebidas alcohólicas No dar estimulantes Vendaje suave (compresión linfática) Traslado inmediato

TRATAMIENTO Tratamiento o indicaciones hospitalarias 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Evaluación del estado general Signos vitales y oximetría O2 si saturación < 92% Vena canalizada Aspiración de secreciones Laboratorio: BH, QS, ES, amilasa, EGO

TRATAMIENTO Tratamiento o indicaciones hospitalarias 7. Vigilancia estrecha por 2 a 9 hrs. 8. Evitar gluconato de calcio 9. Evitar antihistamínicos y esteroides 10. Analgésicos y/o antipiréticos 11. DFH o BD para CC (fenobarbital en niños) 12. Faboterapia

TRATAMIENTO Manejo del Edema Agudo de Pulmón Sería el habitual: Oxígeno Ventilación mecánica si fuera necesaria Digital Diuréticos Beta bloqueadores si GC > 50% Nitroglicerina o Nitroprusiato si hay HTA

TRATAMIENTO Manejo de La Hipertensión Nitroprusiato de sodio Nitroglicerina ¿ Por vía oral se puede medicar algo ? Prazosin (bloq. alfa adrenérgico) 0.25 a 0.5 mg. c/6-8 horas.

Bawaskar HS, Bawaskar PH: Vasodilators: Scorpion envenoming and the heart (an Indian experience). Toxicon 1994; 32:1031. Bawaskar HS, Bawaskar PH: Severe envenoming by the Indian red scorpion Mesobuthus tamulus: The use of prazosin therapy. Q J Med 1996; 89:701.

TRATAMIENTO Manejo de la Hipotensión Cristaloides (pérdidas hidrícas) Inotrópicos Dopamina y/o Dobutamina, Norepinefrina

ANTIVENENOS ¿ Se puede usar atropina, cual sería el fundamento de su uso ? Teóricamente útil para el Sx. Colinérgico Antagoniza los efectos de la Acetilcolina Inhibe la secreción de las membranas mucosas Ayudaría a controlar la broncorrea Pero: Aparentemente potencializa el efecto del veneno Genera o incrementa: fiebre, HTA y EAP Casos de Ileo severo

ANTIVENENOS ¿ Se puede usar atropina, cual sería el fundamento de su uso ? Su única indicación en picadura de alacrán sería:

Bradicardia Sintomática

Bawaskar HS, Bawaskar PH: Role of atropine in management of cardiovascular manifestations of scorpion envenoming in humans. J Trop Med Hyg 1992; 95:30.

ANTIVENENOS ¿INSULINA? El veneno inhibe la secreción de insulina. En la India: la infusión de insulina ha demostrado mejoría en las alteraciones hemodinámicas y en el EAP.

D'Suze G, Moncada S, Gonzalez C, et al: Relationship between plasmatic levels of various cytokines, tumour necrosis factor, enzymes, glucose and venom concentration following Tityus scorpion sting. Toxicon 2003; 41:367.

ANTIVENENOS Además de los antihistamínicos y los glucocorticoides, que medicamentos se deben evitar ? Inhibidores de la ECA Aumentan los niveles de bradicinina Morfina Aumenta las arritmias Nifedipina Provoca bloqueo cardíaco e hipotensión severa

TRATAMIENTO ¿ Que opina de las siguientes medidas ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Incisión y succión Estractor de Sawyer Torniquete Hielo Gluconato de calcio Corticoesteroides Antihistamínicos Vacunas

ANTIVENENOS HISTORIA 1930 Sueros crudos (Primera generación) Gran cantidad de sustancias antigénicas Reacciones severas Muerte por anafilaxia

ANTIVENENOS HISTORIA Sesentas (Siglo XX) Purificación de Inmunoglobulinas Aislamiento de IgG (Segunda generación) Menos reacciones adversas

ANTIVENENOS HISTORIA Finales del siglo XX Faboterapia (Tercera generación) Se usa unicamente la fracción F(ab) Reconocimiento de determinantes antigénicos Alta especificidad neutralizante Mínimas o nulas reacciones adversas Tecnología Mexicana (Instituto Bioclón)

ANTIVENENOS HISTORIA La IgG tiene 2 fracciones: Fab: fracción de unión a antígeno antigen binding o variable Fc: fracción cristalizable o constante Se une a receptores de monocitos y linfocitos Activa el complemento Mayor capacidad inmunogénica y antigénica.

ANTIVENENOS Miligramos de 1 vial de Alacramyn 1.8 mg en 5 ml. Vía de administración IV de preferencia, IM Veneno que neutraliza 1 sola ampolleta

150 DL50

Alacrán del que obtienen las proteínas

Del C. spp

ANTIVENENOS La unión del faboterápico al veneno es:

Irreversible Dosis habitual: 2 viales La dosificación se sugiere de acuerdo al grado de envenenamiento Diaz P, Chowell G, Ceja G, et al: Pediatric electrocardiograph abnormalities following Centruroides limpidus tecomanus scorpion envenomation. Toxicon 2005; 45:27. Osnaya-Romero N, Medina-Hernandez TdJ, Flores-Hernandez SS, et al: Clinical symptoms observed in children envenomated by scorpion stings, at the children's hospital from the State of Morelos, Mexico. Toxicon 2001; 39:781.

ANTIVENENOS Dosis habitual

ANTIVENENOS Reacciones por el uso del Alacramyn 5% de casos Rash cutáneo de resolución expontánea Tratamiento de la reacción adversa De acuerdo al cuadro clínico: desde antihistamínicos, glucocorticoides o adrenalina SC

ANTIVENENOS ¿ Las reacciones alérgicas del antisuero de la Universidad de Phoenix fueron similares?

No 3% de hipersensibilidad inmediata 60% de Enfermedad de Suero

Tratamiento antiguo

ANTIVENENOS Tratamientos empíricos No son útiles, deben evitarse En adultos pocas muertes Por ello las creencias populares

ANTIVENENOS Tratamientos empíricos Comer alacranes Ingerir ajos Tomar licor Recibir varias picaduras Aguas sulfurosas Grano de café Cataplasma de epazote

Pseudovacunas

ANTIVENENOS Algunas recomendaciones En niños pequeños de zonas endémicas: Iniciar faboterapia en casos dudosos o en caso de sospecha

ANTIVENENOS Algunas recomendaciones ¿ Cuando dar de alta al paciente ? Al ceder: Fasciculaciones linguales Salivación Nistagmus o Movimiento ocular errático Sensación de cuerpo extraño

ANTIVENENOS Algunas recomendaciones En embarazadas: No hay contraindicación Es útil Evita abortos o partos inmaduros Dosis habitual

ANTIVENENOS Algunas recomendaciones Límite de la dosis No hay límite Hasta 10 o 12 viales Mejor ser agresivos que dar dosis insuficiente Diluir el medicamento o en bolo El efecto es inmediato Remisión en 30 a 60 minutos De lo contrario repetir dosis cada 30 minutos

Revisión Auerbach: Wilderness Medicine, 6th ed. Copyright © 2011 Mosby, Elsevier Chapter 53 – Scorpion Envenomation Jeffrey Suchard

Gracias