UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA Facultad de Ciencias Médicas, Fase III Externado de Pediatría Hospitalaria Hospital Roosevelt

ALGUNOS APUNTES SOBRE ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL Dr. Jaime Alberto Bueso Lara INTRODUCCIÓN

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tres grupos de criterios son utilizados para clasificar la ARJ, uno desarrollado por la Sociedad Norteamericana de Radiología (ACR), otra por la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y la tercera por la Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología (ILAR).

Características de las ARJ según la clasificación ILAR (International League Associations for Rheumatology)

La ACR requiere la presencia de artritis, que inicia antes de los 16 años y una duración de la enfermedad superior a los 6 meses. Reconoce 3 tipos de inicio: poliarticular, 1 pauciarticular y sistémica. La EULAR propone el término Artritis Crónica Juvenil (ACJ) para un heterogéneo grupo de desórdenes que se manifiestan como artritis juvenil. El diagnostico requiere que la artritis inicie antes de los 16 años, que esté presente por lo menos las últimas 6 semanas y que otras patologías hayan sido excluidas. CLASIFICACIÓN

Enfermedad de ataque sistémico (Enfermedad de Still):         

La de ILAR actualmente es la clasificación preferida, el propósito es proveer de una clasificación unificada, ésta incluye los siguientes cuadros:

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Inicio sistémico (Enfermedad de Still). Oligoartritis (pauciarticular). o Persistente o Extendida. Poliartritis o Con FR positivo. o Con FR negativo. Artritis psoriásica. Entesitis. Otras (La enfermedad no cumple con los criterios para cualquier subgrupo, o cumple más de dos criterios y podría clasificarse en una diversidad de subgrupos).

Pauciarticular – Oligoartritis: 

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El prefijo “pauci” significa poco(s).

Se da igual en hombres y mujeres 5 articulaciones) con afección temprana de las articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas, metatarsofalángicas, muñeca y codo Destrucción articular severa ocurre en 50 de pacientes con esta forma. Nodulos subcutáneos a nivel del codo se observa en 10-20% de casos. Es la más invalidantes y su pronóstico es pobre.

Entesitis relacionada con la espondilitis anquilosante     

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Afecta principalmente niños con sacroileitis y espondilitis con HLA-B27 positivo. Se puede observa artritis asimétrica de las extremidades inferiores. La edad media de inicio es de 10-12 años. Iridociclitis puedo observarse en 25% de estos pacientes. Puede encontrarse una historia familiar (hasta el segundo grado) de espondilitis anquilosante o enfermedad relacionada con HLA-B27 Las anormalidades radiológicas son virtualmente indistinguibles de otras formas de espondilitis anquilosante de inicio en la adultez.

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Artritis psoriásica:   

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Puede existir historia familiar de psoriasis en parientes en el primer grado de relación. La edad de inicio varía entre los 9 y 10 años de edad. Anormalidades de las uñas pueden ser una manifestación inicial.

Entesis, se denomina a la zona de inserción de un musculo, su inflamación, entesitis.

Es característico la afección asimétrica de las articulaciones con periodos de remisión y exacerbación. Eventualmente los pacientes pueden tener iridociclitis crónica. Una ligera preponderancia en la mujer es reportada.

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Drogas de primera línea: Aspirina, AINEs tipo naproxén sódico, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina. Algunos autores no recomienda la aspirina por su asociación con el síndrome de Reyé y que las posibilidades de hepatotoxicidad e intolerancia gástrica son más altos. Uso y dosis de AINES o Indometacina: No recomendada en menores de 14 años, iniciar con 2 mg/kg con un máximo de 4 mg/kg día o 150 – 200 mg al día. o Naproxén: No recomedada en 2 años 2.5 mg/kg/dosis, no exceder los 10 mg/kg/día. (Suspensión 25 mg = 1 ml) o Ibuprofén: Dosis similar a la del adulto, 200 – 400 mg c/4 ó 6 horas, no exceder los 3.2 g/día. (Suspensión 20 mg/ml) o Diclofenaco: 1 – 3 mg/kg/día cada 6 ó 12 horas. (Jarabe 5 mg = 1 ml; gotas 0.5 mg = 1 gota) Esteroides: Pueden ser tópicos en el caso de uveítis o sistémicos, generalmente se recomienda la prednisona a razón de 1-2 mg/kg día ó 60 2 mg/m . (Dosis diaria máxima de 60 mg) Indicación de esteroides sistémicos: o Carditis. o Taponamiento cardiaco. o Uveítis que no responde a esteroides tópicos. o Anemia intolerable. o Incapacidad para deambular. o Estridor laríngeo. o No hay respuesta al tratamiento estándar. Usualmente se inicia un AINE y si luego de dos semanas de tratamiento no hay mejoría y no existe indicación para usar esteroide, debe primero recurrir al cambio de AINE (Ver algoritmo) Uveítis: Además del esteroide tópico o sistémico, drogas locales como el hidrobromuro de homa3 tropina o ciclopentolato que inducen cicloplejia

Ciclopejia: Parálisis transitoria del musculo ciliar y falta de acomodación del ojo.

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y midriasis, pueden ser útiles al disminuir el dolor y prevenir la formación de sinequias, la homatropina es la preferida. Puede ser de ayuda la utilización tópica de AINES como el Ketoralac o el Diclofenaco tópico, 1 gota en el ojo afectado bid o qid. Drogas de segunda línea: Metotrexate (parenteral), Ciclosporina, Clorambucil, Ciclofosfamida.

interacción con los receptores del TNF de la superficie celular. Se recomienda en pacientes con fallo terapéutico a regímenes usuales. Dosis: para