Editorial PRONOSTICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

La artritis reumatoidea (AR) es la enfermedad reumática por excelencia, debido entre otras cosas a los altos grados de incapacidad funcional articular que genera, a su relativa frecuencia en la población general y al hecho de ser una enfermedad sistémica, donde el componente articular es sólo uno de los aspectos de la enfermedad. La AR es una enfermedad inmunológica, de etiología desconocida, de evolución caprichosa y sujeta a exacerbaciones y remisiones espontáneas. Bajo estas circunstancias, los aspectos relacionados con el tratamiento y el pronóstico de la misma no están completamente definidos, aunque existe un real progreso en su conocimiento. En una enfermedad crónica como la AR, el pronóstico va a estar dado, no sólo por la expectación de vida del paciente sino por el grado de incapacidad funcional articular que se genera en el proceso evolutivo de esta patología. Los estudios de pronóstico en AR han sido realizados por diversos grupos clínicos. En unos, la selección de los pacientes introduce factores de error en la interpretación de los resultados, ya que, incluyen a pacientes hospitalizados y con AR en diferentes estadios evolutivos; no necesariamente van a ser representativos de la enfermedad en la comunidad, escapándose los casos más "silentes" desde el punto de vista clínico y que no acuden en busca de asistencia médica. En otros, se seleccionan pacientes en fases precoces de la enfermedad, por lo general con menos de un año de evolución; allí se incorporan los pacientes que desde el inicio tienen los cuadros más floridos de la enfermedad, lo cual también introduce factores de error en la interpretación de los resultados. En la revisión de la literatura publicada al respecto, aunque hay grupos clínicos que arriban a conclusiones contrapuestas, la gran mayoría está de acuerdo en: 1) la enfermedad reumatoidea disminuye la expectación de vida de 8 a 10 años en comparación con el resto de la población sana de la misma edad; 2) la aparición de nódulos reumatoideos es signo de mal pronóstico; 3) los títulos persistentemente elevados del factor reumatoideo, se acompañan de mayor destrucción articular, así como de manifestaciones patológicas en otros órganos; 4) la artritis reumatoidea que llena los criterios antiguos de "clásica "o "definida" desde el comienzo, que se acompaña de factor reumatoideo positivo, erosiones articulares, con deterioro de la capacidad funcional y con compromiso extraarticular importante, tiene mal pronóstico; 5) el compromiso precoz de las muñecas constituye un hecho de mal pronóstico evolutivo; 6) el tratamiento con drogas de remisión no garantiza que las articulaciones no se deterioren, ni que baje el porcentaje de mortalidad en estos pacientes. Dr. Luis A. Hernández Profesor Titular de Clínica Médica Vice-Presidente de la Sociedad Venezolana de Reumatología. 4

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d) Si se tratara de referencias a publicaciones de series numeradas (libros, boletines, informes, circulares) editadas por instituciones oficiales o particulares se procederá según el siguiente esquema: Autor/a (apellido/s e iniciales de los nombres) si la serie tiene autor. Título del trabajo citado. Lugar de su publicación (ciudad). Nombre y número de la serie. Año de su aparición. Páginas citadas. Ej.: Miastenia Gravis. New York. The New York Academy of Sciences. Vol 274.1976. p.234. 7. Las figuras serán presentadas en tamaño 9 x 12 cm. En papel brillante y fondo blanco. Las fotografías de especímenes anatómicos, o las lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autor/s del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen e) número de cuatro. 8. Todas las figuras deberán llevar al dorso los datos necesarios para la identificación de los autores, el número de su ubicación en el texto y el título del trabajo al que pertenecen. Estos datos serán escritos con lápiz blando o sobre una etiqueta autoadesiva. En hoja aparte del texto del trabajo se escribirá la leyenda de la figura con su respectivo número de identificación. 9. Las tablas deberán ser presentadas también en hoja aparte, con un encabezamiento en el cual se hará constar el número de su identificación, el título de la tabla y un breve texto enumerando su contenido. En lo posible se omitirá el rayado vertical y horizontal que delimitan las columnas, los renglones y los casilleros. 10. Tanto el título del trabajo como sus autores llevarán una llamada para identificar claramente al pie de la primera página, el lugar donde fue presentado el trabajo, el grado académico y lugar actual donde desempeñan sus tareas cada uno de los autores. 11. Los Archivos de Reumatología, de la S.V.R., no se hacen solidarios con las opiniones personales expresadas por los autores en sus trabajos, ni se responsabilizan por el estilo en que está redactado cada texto. 12. Todo pedido de separatas será gestionado por el autor/s directamente con la editorial encargada de la publicación. 13. Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos" por el Comité Editor de los Archivos de Reumatología.

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Archivos de Reumatología Vol. 2-No 2 - 1991

Concordancia entre los Observadores para la Determinación Cualitativa de los Anticuerpos Anti-Nucleares y Anti-ADN Laboratorio de la Unidad Reumatológica del Hospital Universitario de Caracas (HUC) Dr. Zair Tovar, Dra. Nancy González, Lic. María Escudero, Lic. Rebeca Hernández, Lic. Esther Guzmán, Lic. Rosa Malavé Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas, Departamento de Enfermedades Crónicas, M.S.A.S. y Unidad de Reumatología del Hospital Universitario de Caracas. Apartado 54595, Zona Postal 1010. Caracas, Venezuela.

Resumen

U

n sistema de control de calidad permanente en un laboratorio es importante debido a que da seguridad a tanto al médico como al bioanalista en relación a los resultados obtenidos de las pruebas solicitadas. Uno de los elementos a tomar en cuenta es el grado de concordancia interobservador para evaluar las causas de variación y corregirlas. El presente trabajo trata de evaluar el grado de concordancia interobservador para la determinación de anticuerpos-antinucleares y anti-ADN en el Laboratorio de Reumatología(HUC). El AAN se determinó por Inmunofluorescencia indirecta utilizando láminas Hep-2. El Anti-ADN se determinó por el método de inmunofluorescencia indirecta de la Crithida lucillae. Cuatro bioanalistas evaluaron 48 muestras de forma independiente y ciega a los resultados de los otros bioanalistas, utilizando 7 categorías para AAN y 2 categorías para anti-ADN. Se determinó Kappa ponderada con límite inferior de confianza del 95% utilizando el programa PC-agree de la Universidad de McMaster (Canadá). Obteniéndose para AAN una Kappa significativa (Kappa = 1,0) en los patrones Nucleolar y Centrómero. El patrón difuso-periférico (K= 0,25), presentó el valor más bajo. Para el anti-ADN se obtuvo una Kappa de 0,98 en positividad y negatividad. Se demostró que en Laboratorio existe una alta concordancia entre bioanalistas para la determinación de AAN y anti-ADN, así como también que el patrón difuso-periférico es poco confiable.

al Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas. Este laboratorio, centro de referencia de los otros laboratorios ubicados en 8 de las unidades de reumatología a nivel nacional, tiene como uno de sus objetivos básicos el entrenamiento de personal calificado para la realización de pruebas inmuno-reumatológicas que son de vital importancia para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con enfermedades autoinmunes. En él, se han venido desarrollando y estandarizando, conjuntamente con el laboratorio de investigación del Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas, 1as técnicas necesarias para la medición de las siguientes pruebas: anticuerpos anti-nucleares, anticuerpos anti-ADN, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, factor reumatoide cualitativo, complemento hemolítico total y sus fracciones como C3 y C4, crioglobulinas y anti-fosfolípidos, entre otros. En la actualidad este laboratorio procesa un promedio de 600 pruebas inmunológicas mensuales.

Un sistema permanente de control de calidad, se mantiene en este laboratorio; el cual le da seguridad al médico y al bioanalista en relación a los resultados obtenidos de las pruebas solicitadas. Para esto, es necesario tener siempre en cuenta los siguientes elementos: l) conocer el grado de concordancia entre el personal que realiza las pruebas, para evaluar las causas de variación y corregir las mismas. 2) revisar periódicamente los patrones de referencia, 3) realizar el mantenimiento adecuado de los equipos y 4) utilizar reactivos de buena calidad (1). En el presente reporte, se evalúa el grado de concordanIntroducción cia interobservador para la determinación de anticuerpos antinucleares (AAN) (tipo de patrón e intensidad Desde el año 1982 viene funcionando el labora- de la fluorescencia) y el anti-ADN (positividad e intentorio de la Unidad de Reumatología del HUC, adscrito sidad de la fluorescencia). 6

Dr. Zair Tovar, Dra. Nancy González, Lic. María Escudero, Lic. Rebeca Hernández, Lic. Esther Guzmán, Lic. Rosa Malavé

Materiales y Métodos

Resultados

El AAN se determinó mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta, que consiste en la utilización de láminas comerciales con células Hep-2 como sustrato fijadas en pozos (2). Los sueros de los pacientes fueron diluidos 1 en 30 con buffer fosfato salino (PBS), se colocaron en los pozos y fueron incubados por 45 minutos a temperatura ambiente (f.A.) Cada lámina fue lavada 3 veces con PBS para remover el exceso de suero; y una vez completado este paso, se colocaron en cada pozo el conjugado de fluoresceina (FITC) durante 30 minutos, seguido de 3 lavados más con PBS. Finalmente, se montaron las láminas con glicerina-PES al 50% y fueron leídas en un microscopio de inmunofluorescencia (Zeiss, Standard Lab, Paragon, Caracas, Venezuela). Controles positivos y negativos fueron montados en cada corrida y los resultados se reportaron de acuerdo al patrón e intensidad de la fluorescencia. El anti-ADN se determinó de acuerdo al método de inmunofluorescencia indirecta de la Crithidia Lucillae. La técnica seguida es similar a la descrita para las AAN con algunas variantes (3-6). Los resultados fueron reportados en relación a la positividad e intensidad de la fluorescencia.

AAN: De los 7 patrones reportados el anti-centrómero y nucleolar (Kappa= 1,0) fueron los más significativos, representando el máximo de concordancia entre observadores. No obstante, exceptuando el patrón combinado di fusa-periférico (Kappa= 0,25) que fue el valor más bajo, los otros valores mostraron una concordancia superior a 0,71 (Tabla 1). Los resultados en relación al título (Tabla 2), reportaron el acuerdo más bajo para las dos cruces de inmunofluorescencia (Kappa= 0,47) y el más alto para la categoría de negativo (Kappa = 0,96). El patrón cuatro cruces fue la más alta concordancia entre los positivos, indicando una alta relación entre los observadores para el reporte de este patrón.

En la Tabla 3 se presenta la Kappa global para el patrón y el título del AAN, observándose en ambos casos una alta concordancia, considerada excelente para título (0,91) y muy buena para patrones (0,86). Los intervalos de confianza (IC) inferiores, son superiores a 0,75 para ambos, lo cual indica que la verdadera concordancia Cuatro bioanalistas evaluaron cada una de las nunca es menor a un nivel establecido como bueno (1). muestras de forma independiente y ciega a los resultados de las otras bioanalistas. TABLA 1 CONCORDANCIA POR CATEGORIA PARA AAN Para la determinación del patrón del AAN se CATEGORIA KAPPA utilizaron 7 categorías: moteado, anti-centrómero, diMoteado 0,859 fuso, nucleolar, periférico, negativo y la combinación Anti-centrómero 1,000 de difuso-periférico. Para la cuantificación del grado de Difuso 0,770 fluorescencia se utilizaron 5 categorías: negativo y en cruces de una a cuatro. Para la determinación del anNucleolar 1,000 ti-ADN se utilizaron 2 categorías para su presencia: poPeriférico 0,714 sitivo, negativo y para los títulos las mismas categorías Negativo 0,935 usadas para el AAN. Difuso-períférico 0,247 Se utilizaron 48 muestras para la determinación del grado de concordancia para el AAN y anti-ADN, lo cual permitía comparar dos kappas (7) utilizando 4 categorías. Se determinó Kappa ponderada con pesos cuadráticos utilizando para ello el programa “PC-agree” de la Universidad de McMaster (Harnilton, Ontario, Canadá) y su límite inferior de confianza del 95% (7,8).

TABLA 2 CONCORDANCIA PARA AAN DE ACUERDO A LOS TITULOS CATEGORIA KAPPA NEGATIVO 0,957 1+ 0,526 2+ 0,466 3+ 0,579 4+ 0,720

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Determinación Cualitativa de los Anticuerpos Anti-Nucleares y Anti-ADN

TABLA 3 CONCORDANCIA GLOBAL PARA EL AAN KAPPA ES* IC** AAN patrón 0,86 0,06 0,76 título 0,91 0,06 0,81 * Error estandard. ** Intervalo de confianza inferior del 95%

ANTI-ADN

casos el acuerdo fue excelente (Kappa = 1,0). Por otro lado, aunque el patrón difuso-periférico fue reportado en 5 casos mostró un pobre acuerdo (Kappa= 0,247) entre observadores. En relación a la frecuencia de los títulos de ADN reportados, los de 1 + fueron reportados en solo 3 ocasiones, no mostrando diferencia estadísticamente significante con respecto a los otros títulos (p = 0,85). Discusión

El acuerdo para la categoría de positividad o negati- Las evaluaciones de los servicios de salud, invidad fue de K=0,98 considerada excelente (no mostrada). cluyen las evaluaciones del proceso, y dentro de éstos se incluyen los llamados estudio de control de calidad, La Tabla 4 muestra un valor Kappa de 0,98 en los cuales el principal objetivo es evaluar el grado de para la categoría de negativo en relación al título para concordancia o consistencia en los resultados entre las anti-ADN. Los valores extremos de positividad (1+ y personas que realizan una determinada prueba (bioquí4+) presentaron los acuerdos más bajos (K=0,21 y 0,50 mica, inmunológica o hematológica, etc.), para identifirespectivamente). Sin embargo, observando la concor- car las causas de la variación y corregir las mismas (1). dancia global para el título, éste fue de K=0,97 (Tabla 5) considerado excelente al igual a lo descrito para AAN. El presente estudio representa solo uno de los aspectos del control de calidad que se lleva en nuestro TABLA 4 laboratorio de reumatología, en el cual se demostró que en el mismo existe una alta concordancia entre bioanalisCONCORDANCIA DE ACUERDO AL TITULO tas para la determinación de anticuerpos anti-nucleares y PARA ANTl-ADN anti-ADN confiriéndoles un mayor grado de confiabiliCATEGORIA KAPPA dad al médico en la interpretación de dichos exámenes, NEGATIVO 0,977 independientemente de la finalidad por la cual se pidie1+ 0,210 ron (diagnóstico, control, actividad y pronóstico). 2+ 0,735 3+ 0,755 Utilizando la misma metodología, demostramos que el patrón difusa-periférico es poco confiable por el 4+ 0,500 pobre acuerdo existente entre observadores. Esto puede obedecer a la dificultad en determinar la existencia de un TABLA 5 CONCORDANCIA GLOBAL PARA EL ANTI-ADN solo patrón cuando coexisten dos patrones con igual grado de inmunofluorescencia o a la poca dilución del suero. ANTI-ADN K IC Este aspecto necesita ser investigado posteriormente. patrón 0,98 0,07 0,97 título 0,97 0,06 0,87 En publicaciones previas se ha reportado una buena concordancia entre dos laboratorios para medir Para analizar si los mejores acuerdos obtenidos ADN (9), a pesar de utilizar dos técnicas diferentes. La con los patronos para AAN y títulos de ADN están rela- concordancia estimada utilizando la Kappa no ponderacionados con la frecuencia de estas categorías, se cons- da de la tabla2 (9) da tm valor de 0,92 y en nuestro caso truyeron tablas de contingencia (no mostradas). de 0,98. Los patrones para AAN, anti-centrómero y nucleolar, fueron reportados con una frecuencia total de 8, no mostrando diferencia estadísticamente significante en relación con los otros patrones (p=1,0). En ambos 8

El punto que permite diferenciar 1+ a la negatividad es difícil de precisar en el caso de ADN, por tanto se debe considerar como positivos los que presentan más de 2 cruces.

Dr. Zair Tovar, Dra. Nancy González, Lic. María Escudero, Lic. Rebeca Hernández, Lic. Esther Guzmán, Lic. Rosa Malavé

La frecuencia de reportes en cada una de las categorías así como el desbalance en los totales de las tablas de contingencia pudiera influir en la concordancia inter -observadores, a pesar de parecer alta la concordancia, aunque esta paradoja de los valores de kappa han sido publicados en relación a la concordancia medida en una tabla de 2 x 2 (10-11)■ Referencias 1- Feinstein A. Chapter 4: An Outlione of Cause-Effect Evaluations en: Feinstein A. Clinical Epidemiology: The Architecture of Clinical Research. W.B. Saunders Company: Toronto, 1985. 2- Beck, K. Variations ion the Morphological Patterns of Autoinmune Nuclear Fluorescence. Lancet, 1961, 1: 1201. 3- Aarde L, De Groot E, fetkamp t. Inmunology of DNA. III. Chrithidia Luciliae, A Simple Sustrate for the Determination of anti-ds-DNA with the immunofluorescence Technique. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1975,254: 505. 4- Stingle G, Meingassner J, Swelty P, Kanpp W. An Immunoflorescence Procedure for the Demostration of Antibodies to Native, Double Stranded DNA and of

Circulating DNA-anti-DNA complexes. Clin. immunol. and Inmunopathol. 1976,6: 131-140. 5- Sontheimer4 R, Guilliam J. An Inmunoflorescence Assay for Double-Straded DNA Antibodies Using the Crithidia Luciliae Kinetopast as Double-Stranded DNA Substrate. J. Lab. and Clin. Mled. 1978,91 ( 4): 550-558. 6. Crowe W. KushnerI. An Immunofluorrescent Methods Using Crithidia Lucilia to Detect Antibodies to Double-Stranded DNA. Arthritis and Rhem. 1977,20 (3): 811-814. 7. Kramier, M.S., Feinstein, A.R.: Clinical Biostatics LIV. The Biostatics of concordance. Phrmacol. Ther. 29:111123, 1981. 8. Fleiss J. Statistical Methods for rates and Proportions. Second Edition. Toronto: John Wiley & Sons, 1981. 9- Feigenbaum P, Medsger T, Kranines G, Fties J. The Vatiability of Immunologic Laboratory Tests. J. Re hum. 1982, 9 (1): 408-414. 58 10- Feinstein A. Cicchetti D. High Agreement but Low Kappa: I. The Problems of Two Paradoxes. J. Clin. Epdi. 1990, 43 (6): 543-549. 11- Cicchetii D, Feinsteion A. High Agreement but low Kappa: II Resolving the Paradoxes. J. Clion. epid. 1990, 43 (6): 551-558.

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Archivos de Reumatología Vol. 2-No 2 - 1991

Estudio Exploratorio de los Rasgos Psicológicos del Paciente Lúpico Mediante la Técnica Psicodiagnóstico de Rorschach Ana Mercedes Castillo * Marisabel Ruan *

Resumen

Abstract

El objetivo de la presente investigación consistió en explorar los rasgos psicológicos de una muestra de pacientes lúpicos, mediante la técnica Psicodiagnóstico de Rorschach, con la finalidad de conocer si existen rasgos que caracterizan a dichos sujetos y mediante la comprensión de dichos rasgos, dar un aporte como parte del equipo de Psiquiatría de Enlace, a los médicos tratantes de dichos pacientes, que ayude a un manejo más adecuado del impacto psicosocial que conlleva dicha enfermedad.

The purpose o this Research was to explore the psycological features of a sample of patients, with lupus, through the Psyco-diagnostic Tecnic of Rorschach. In order to know if there are features typical of this patients and to give information to the treating doctors (from the Psyquiatric Team of Connection), to help in the proper management of the psyco-social shock that comes the disease.

La muestra estuvo constituida por 16 sujetos con diagnóstico de L.E.S. provenientes de los Servicios de Reumatología y Medicina Interna del Hospital Universitario de Caracas. Los resultados encontrados indican la presencia de los siguientes rasgos psicológicos: Improductividad a nivel ideativo, pobre capacidad de simbolización, pensamiento concreto. Tipo vivencial coartativo intratensivo. Represión de necesidades afectivas y de sus impulsos. Excesiva tendencia hacia el control lógico y racional de la emocionalidad. Tendencia al establecimiento de relaciones interpersonales “formales” y superficiales, que a su vez esconde una fuerte necesidad de dependencia. Por otra parte, los resultados demuestran la necesidad de la inclusión del psicoterapeuta, en el equipo de salud tratante de estos pacientes.

The sample was 16 patients with S.L.E. from the Reumathologic and Intemal Medicine of the Hospital Universitario (University Hospital of Caracas). The results showed the presence of these psychological features: improductive at the level of ideas; poor capacity for symbolization, concrete thinking. Restricted vi vencial type intratensive. Repression of their affective needs and of his drives. Tendency to the logical and rational control of his emotion and independent attitude that hides strong need of dependence. Same results showed the need of the work of the Psychotherapist in the Health Team treating these patients.

Palabras claves: Capacidad de Simbolización - Necesidades Afectivas-impulsos- Represión- Psiquiatría de Enlace Introducción

* Psicólogo Clínico. Post-Grado de Psicología Clínica del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de Caracas.

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La presente investigación constituye un estudio interdisciplinario realizado entre las especialidades de

Ana Mercedes Castillo; Marisabel Ruan

Medicina Interna y Psicología Clínica del Hospital Uni- auto inmune, de naturaleza inflamatoria y compromiso sistémico, cuya etiología se considera actualmente versitario de Caracas. multifactorial (6, 7, 8); el objetivo del presente trabajo La intención de este trabajo consistió en estu- consiste en evaluar en que medida, algunos rasgos psidiar a través de un enfoque integral la patología del cológicos de estos pacientes intervienen en la forma en Lupus Eritematoso Sistémico (L.E.S.), incluyendo sus la que éstos manejan las situaciones estresantes y doloaspectos somáticos y psicológicos, e integrando en la la- rosas. Lo que nos permitiría teorizar que la enfermedad bor terapéutica el aporte que puede brindar el psicote- podría comprenderse en parte, como una consecuencia rapeuta del Equipo de Psiquiatría de Enlace al Servicio del inadecuado manejo de los afectos y emociones por de Medicina Interna. El planteamiento fue entonces, el parte de estos pacientes. análisis de los aspectos psicológicos que pudiesen estar relacionados con el padecimiento de dicha enfermedad. Método Desde la primera descripción del L.E.S. en 1872, se ha destacado la afección neurológica y psiquiátrica 1. Diseño. El diseño a utilizarse en la presente investigade la misma, enfatizándose en los síntomas neuropsi- ción es de tipo exploratorio, descriptivo y expofacto de quiátricos; sin embargo, muy poca atención se ha prescampo (9). tado a nivel mundial, al estudio de los aspectos psicológicos (rasgos psicológicos), que podrían estar asociados al padecimiento del L.E.S. Dado que el estudio de los 2. Problema. El problema planteado en la presente investigaaspectos psicológicos asociados al L.E.S., constituyen ción, consiste en evaluar los rasgos psicológicos de una el objetivo de la presente investigación; se ha tomado muestra de pacientes lúpicos y determinar si existe o no como marco de referencia teórico, los desarrollos realirelación entre dichos rasgos y el padecimiento del L.E.S. Se zados por diferentes autores, quienes de una u otra maevaluará entonces, la posible relación entre dos aspectos de nera, se han aproximado a la comprensión del fenómela enfermedad a estudiar: el psicológico y el somático. no del “sufrimiento moral” del ser humano y su relación con el padecimiento de enfermedades somáticas. Entre El aspecto psicológico, representado por los rasestos autores cabe mencionar a José Luis Vethencourt a. gos psicológicos, medidos a través del Test Psicodiag(l), Fernando Rísquez (2), Otto Lima Gómez (3), David nóstico de Rorschach. (10). Liberman ( 4) y Hans Seyle (5), este último, padre de la ya conocida “Reacción de alarma” que lleva su nombre. b. El aspecto somático, representado por el padecimiento del L.E.S., medido a través de su evolución, re Todos estos autores coinciden en el planteacogidos en la historia clínica ARAMIS y de las pruebas miento de que gran cantidad de enfermedades somáde laboratorio pertinentes. El planteamiento de la relaticas, están relacionadas con eventos vitales dolorosos ción a estudiar es el siguiente: y/o estresantes, que comprometen la vida emocional del paciente, siendo dichos eventos precedentes al paDe existir relación entre los aspectos psicológicos decimiento de la enfermedad. La idea que quiere en- (rasgos psicológicos) y una enfermedad orgánica como el fatizar, consiste en que cada persona tiene una forma L.E.S., entonces; es probable encontrar rasgos psicológiparticular, “personal”, de enfrentar el sufrimiento y, que cos comunes entre los pacientes que padecen de L.E.S. muchas enfermedades son el resultado en parte, de 1a inadecuada manera de vivirlo o de una incapacidad de vivenciar psicológicamente, situaciones dolorosas o an- 3. Población y Muestra. Se utilizó la población cautiva de los pacientes gustiantes. Este sufrimiento, al cual no se le permite una que reunían los criterios de diagnóstico de L.E.S (1982) expresión psicológica-emocional, consigue como canal (11) de los Servicios de Reumatología y Medicina Inde expresión su cuerpo, mediante la somatización. terna del Hospital Universitario de Caracas, durante Resulta de suma importancia señalar que la el lapso Agosto 1989-Mayo 1990. El muestreo fue no concepción teórica sostenida por los autores antes men- probabilístico intencional. Se seleccionaron 16 sujetos, cionados, se encuentra muy alejada del establecimiento a todos ellos les fue realizada la historia clínica ARAde relaciones “causa-efecto” para la comprensión de los MIS, esta muestra no discrimina entre cronicidad de la aspectos psicológicos relacionados con la enfermedad. enfermedad, edad, ni sexo; en función de la población. Todo lo contrario, su planteamiento nace del concep- Fueron excluidos pacientes con abuso de alcohol y/o to de multifactorialidad, siendo éste solo una forma de drogas psicotrópicas, traumatismos craneo-encefálicos aproximación a la comprensión de los múltiples facto- con amnesia por más de 24 horas, enfermedad sistéres incidentes en la enfermedad, es decir, la aproxima- mica cerebral que no tuvieran relación aparente con el L.E.S. ción desde el punto de vista psicológico.

Para concluir, siendo el L.E.S. Una enfermedad 11

Técnica Psicodiagnóstico de Rorschach 4. Instrumento. El instrumento utilizado en la presente investigación fue la técnica Psicodiagnóstico de Rorschach, empleada para el estudio de los rasgos psicológicos de los sujetos de la muestra. Se trata de un test proyectivo creado por Hermann Rorschach (1884-1922), médico suizo quien dedicó gran parte de su vida profesional al estudio de los rasgos y dinámica de la personalidad, resaltando que el enfoque propio del autor se hallaba orientado en una idea global de la personalidad y la interrelación de sus aspectos entre sí. Esta técnica ha sido considerada por gran número de psicólogos clínicos a nivel mundial, como uno de los instrumentos más recomendables cuando el objetivo sea obtener información clínica acerca de la personalidad de un individuo. Su difundido uso es lo que ha determinado su validez clínica.

punto que paralizan su actuación, llegando a impotentizarlo, aumentando sus quejas somáticas y sus demandas, lo cual podría interpretarse como esta expresión de los sentimientos de rabia y resentimiento por la salud perdida que posee el otro. De alguna forma queremos aproximarnos a la comprensión, tanto de estos pacientes para ayudarlos a afrontar el impacto psicosocial que conlleva esta enfermedad, como al médico tratante, enfatizando una vez más la concepción del hombre como unidad bio-psico-social, que desde principios de la humanidad se ha venido planteando.

Pudiera sostenerse que una de las caracteristicas resaltantes de estos pacientes, sería la forma como manejan sus afectos. Son individuos que tienden a negar, 5. Procedimiento. reprimir o a no desarrollar sus necesidades afectivas, a. Se realizó una entrevista a cada uno de los sujetos de manera tal que no tienen consciencia de las mismas. de la muestra, con la finalidad de crear condiciones de Llevando esto a una pobre expresión de sus sentimienrapport necesarias para la administración de la prueba. tos y emociones. Es probable que esto se derive de expeb. Administración del instrumento, incluyó las fa- riencias tempranas, en donde, la función materna, que ses de “Asociación libre” y de “Encuesta”. aunque presente, no fue lo suficientemente cálida y conc. Se procedió a la corrección de la prueba para tenedora, para permitirles una adecuada integración y cada uno de la muestra, esta corrección incluyó el análi- expresión de las ya mencionadas necesidades de afecto. sis de las proporciones cuantitativas, siguiendo la técnica propuesta por Klopfer y Davidson (12). Esta carencia básica, no les ha permitido desad. Análisis de resultados: Se tomaron los items rrollar una adecuada capacidad de simbolización, que significativos que evalúa el test y se elaboraron tablas y los lleve a desarrollar fantasías, deseos e imaginación, gráficos de frecuencias que presentan los resultados de es decir, todo aquello que esté relacionado con la emola muestra de los sujetos. ción, predominando en ellos el control lógico en todas sus situaciones vitales. No obstante, algunos de los sujetos estudiados tienen ciertos recursos afectivos poDiscusión de Resultados tenciales, que les puedan permitir la aceptación de sus impulsos y deseos, y de esta forma un modo de vida Esta discusión tendrá como foco, por una parte, más espontáneo y menos rígido. Son personas que han la interrogante planteada en el presente trabajo: ¿Existe logrado obtener cierto grado de coherencia, que les relación entre los rasgos psicológicos de pacientes lúpi- permite establecer contacto con el medio y a reaccionar cos y el padecimiento de la enfermedad? Y por la otra, formalmente a las situaciones que éste les plantea, pero lo observado en nuestra experiencia como integrantes en detrimento de un verdadero y profundo compromidel equipo de Psiquiatría de Enlace y lo reportado por so afectivo. Tienden a ser reprimidos y conformistas los médicos tratantes de los pacientes lúpicos. intentando vivir de forma convencional y formal. Por la necesidad de ser aceptados, se vuelcan a cumplir los Resulta de cabal importancia referir la experien- deseos del otro, llegando a aceptar tanto lo que son norcia que plantean los médicos tratantes, ya que son ellos mas, deberes y disciplinas que se hacen rígidos, concrequienes mantienen el contacto diario y directo con el tos y estereotipados, perdiendo espontaneidad emociopaciente lúpico y su sufrimiento. Son estos especialis- nal con sus contactos interpersonales, a esto se refiere tas, quienes en su labor curativa, se ven enfrentados a Liberman cuando plantea el concepto de “sobreadaptadificultades en la relación médico paciente al tratar a ción” ya mencionado en el Marco Teórico. personas con L.E.S., ya que esta enfermedad se presenta como una patología “gris”, confusa, crónica, de etiolo- Esta adaptación al con censo social, no implica gía multifactorial, en donde resulta difícil comprender necesariamente, que sean amigables y que se relacionen el porqué de esta auto-destrucción. Generalmente el fácilmente con el otro. Por el contrario, la actitud social paciente espera que la solución a su problema sea in- es una postura formal como resultado de su necesidad mediata y sin esfuerzo, esperando que sea el médico no consciente de dependencia. tratante quien tenga en sus manos la cura de la misma y, paradójicamente, en muchos casos desconfía de éste Adoptan actitudes de excesiva responsabilidad, y no colabora con su tratamiento. Llama la atención buscando satisfacer las demandas de los otros, con una como,cuando ocurre la aparición de las crisis estos pa- fachada de omnipotencia que encubre, tanto una fuerte cientes manifiestan mucha dependencia del médico, al necesidad de protección y seguridad, como hostilidad 12

Ana Mercedes Castillo; Marisabel Ruan

y desconfianza hacia las personas de quienes necesitan depender. Como hemos hecho referencia anteriormente, los pacientes estudiados, tienen dificultad para integrar experiencias de fuerte carga emocional y para elaborarlas intelectual y afectivamente. Es así como al no poder hacer consciencia de sus necesidades afectivas, de sus impulsos agresivos y sexuales y de sus deseos, por la gran angustia y sufrimiento que éstos le producen a nivel psicológico, derivan al cuerpo este monto de sufrimiento apareciendo la somatización como defensa. Con respecto a esto. Liberman ( 1) plantea que la falla básica en la relación madre-hijo en los primeros años de vida, trae como consecuencia trastornos en la imagen corporal caracterizados por la falta de integración entre lo que siente en el cuerpo y lo que se vive a nivel emocional. Se da entonces una escisión mente-cuerpo, resultando este último el depositario donde se coloca, lo que no puede elaborarse a nivel ideativo-afectivo. Por ello se presenta en estos pacientes, un trastorno en la capacidad de simbolización, la cual es la responsable de esta elaboración ideativa y emocional de las experiencias vitales, sobre todo las conflictivas y dolorosas. Al fallar esta función “la emoción lejos de registrarse y lograr una transformación en palabras condensadoras de imágenes, se deriva por vía somática”. (4). Cada individuo tiene una forma personal de manejar su sufrimiento y puede decirse que muchas enfermedades, son el resultado de una inadecuada manera de enfrentarlo o de una incapacidad de vivenciarlo a nivel psicológico. Este sufrimiento al cual no se le permite una expresión emocional, consigue como canal de expresión el cuerpo. Con respecto a lo expuesto, Vethencourt plantea “en la medida que la dificultad existencia sea asumida y vivida como tal, en el nivel que le corresponda, tenderá mucho menos a inducir la aparición de una somatización’’. (1). Luego de haber realizado esta aproximación a la comprensión del paciente lúpico, podemos entender la dificultad que representa su tratamiento, ya que se apegan mucho al médico pero por otra parte se presentan desconfiados ante éste, mostrando su hostilidad y resentimiento encubiertos, todo esto el paciente lo hace de forma no consciente, por lo tanto sus quejas y demandas deben ser entendidas como 1a expresión de su dificultad afectiva y no van dirigidas a la persona del médico como tal. Esta comprensión puede ser clarificadora al tratante en su función cura ti va. Por lo que recomendamos una actitud tolerante, invitando al paciente a que haga consciencia de su sufrimiento a nivel psicológico, es así como resultaría de gran utilidad tanto al paciente como al médico, la indicación de tratamiento psicoterapéutico, sobre todo durante las crisis que es cuando hay una intensificación de toda la sintomatología. (13, 14).

Conclusiones Los sujetos de la muestra estudiada se caracterizan por presentar los siguientes rasgos psicológicos: 1. Improductividad a nivel ideativo, implicando esto en bajo rendimiento en las capacidades creativas, asociativas y de fantasía. Esto se asocia más a que dichos pacientes cuentan con pocos recursos emocionales e ideativos (represión) y menos al hecho de que sean deficientes mentales, lo que está afectado es la capacidad de simbolizar que no les permite expresar en palabras sus emociones y sentimientos. También puede explicarse por procesos depresivos reactivos a la enfermedad. Tienden a ser rígidos en su modo de percepción, a tener un pensamiento concreto y por tanto a presentar dificultad para encontrar diferentes alternativas de solución. Tienen capacidad para ver el mundo de acuerdo al consenso social. La velocidad de sus procesos metales es adecuada. 2. Predomina en estos sujetos un tipo vivencialcoartativo, Intratensivo, queriendo decir esto, que en su mayoría son individuos introvertidos con dificultad para expresar sus emociones y afectos, careciendo de recursos internos que les permitan establecer relaciones interpersonales empáticas, a la vez que se les dificulta la elaboración afectiva e intelectual de sus situaciones vitales. 3. Tendencia a la represión o al pobre desarrollo de sus necesidades afectivas, de modo tal que no tienen consciencia de las mismas. De esta forma manifiestan una actitud de relativa independencia y gran responsabilidad que encubre tanto una fuerte necesidad de protección y seguridad, como hostilidad y desconfianza hacia las personas de quienes necesitan depender, siendo esta dinámica inconsciente para el paciente. Así mismo se encontró que en su mayoría, estos sujetos no manifiestan angustia por sus carencias afectivas. Por otra parte tienden a reprimir y a no gratificar sus impulsos agresivos y sexuales. Todo esto sugiere la siguiente hipótesis: Al no poder hacer consciencia de sus necesidades afectivas, de sus impulsos y deseos por la gran angustia y sufrimiento que estos le producen a nivel psicológico, derivan al cuerpo este monto de sufrimiento, apareciendo la somatización como defensa. (Ver Gráfico N° 1). 4. En su gran mayoría son individuos constreñidos, es decir que muestran una excesiva tendencia por la necesidad de control lógico y racional de la emocionalidad, lo que los lleva a ser rígidos e inhibidos, es decir con gran dificultad para ser espontáneos emocionalmente. No obstante, son capaces de convivir con el otro en su medio social, manteniendo relaciones interpersonales “formales” y superficiales, pero encontrando dificultad para establecer estrechos y profundos vínculos afectivos. (Ver Gráfico No 2).

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Técnica Psicodiagnóstico de Rorschach Resulta importante señalar, que no puede concluirse que los rasgos psicológicos encontrados en esta muestra de pacientes, sean específicos del L.E.S. Resultados similares han sido encontrados en estudios realizados con pacientes que presentan otras patologías orgánicas. Lo que sí puede concluirse es que un con-

Lupous Eritematoso Sistémico en Venezuela” Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas (CNER), Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Caracas, 1990. 8.- Feinglass, E.J., Amett, F.C. and Dorsch, C.A. ( 1975) “Neuropsychiatric manifestation of systemic Lupus erythematosus: Diagnosis, clinical spectrum and relation-

GRAFICO N° 1 PROPORCIONES REFERENTES AL EQUILIBRIO INTRATENSIVO- EXTRATENSIVO

GRAFICO N° 2 ORGANIZACION DE LAS NECESIDADES AFECTIVAS

2) (FM + m): Fc + c + C’)

12

1) (FK + Fc): F Proporción Esperada (FK + Fc) entre 1/4 y 3/4 de F. 75%

12

10

10 50%

8

8

6

6

4

4

2

12,5%

12,5%

12,5%

6,2%

(FM + m) > (Fc + c + C’) (Intratens)

(FM + m) < (Fc + c + C’) (Extratens)

6,2%

(FM + m) (Fc + c + C’) (Ambigual)

0(FM + m); 0(Fc + c + C’) (Coartado)

I(FM + m); 0(FM + m): 0(Fc + c + C’) I(Fc + c + C’) (Coartado (Coartado Intratens) Extratens)

junto de rasgos psicológicos como los encontrados en el presente estudio, es común a pacientes que sufren de ciertas enfermedades conocidas como psicosomáticas o aquellas en las cuales la somatización juega un papel importante en su formación■ Bibliografía 1.- Vehencourt, José Luis “Lo Psicológico y la Enfermedad” Edit. Arte, Caracas, 1977. 2.- Rísquez, Fernando “Conceptos de Psicodinamia .. Monte Avila Edit., Caracas, 1975. 3.- Lima Gómez, O. “Introducción a la Medicina Psicosomática” Fondo Editorial de Humanidades y Educación. Universidad Central de Venezu8ela, 1983. 4.- Liberman, D.; Piccolo, Elsa de: Dimant, S. de; Cot1iotias L. de: Woscoboink, P. de; “Del Cuerpo al Símbolo, Sobreadaptación y Enfermedad Psicosomática” Edc. Kargriman, Buenos Aires, 1982. 5.- Seyle, Hasn “The Stress of Life” Me Graw-Hill Book Co. U.S.A., 1978. 6.- Steimberg, A.D. “Systemic Lupus Erythematosus” Cientific American 1988; 15 (4): 1-15. 7.- Abadí, Jsaac y González Nancy “Epidemiología del 14

12,5%

12,5%

(FK + Fc) entre 1/4 y 3/4 F

(FK + Fc) > 3/4 F

2

(FK + Fc) < 1/4 F

ship to other features of the disease”. Medicine 55:323339. 9.- Amau Gras, Jaime “Psicología Experimental, Un Enfoque Metodológico” Editorial Trillas. Edición México, 1978. 10.- Rorschach, Hermano ·’Psicodiagnóstico” Ed. Paidós, 7a. reimpresión, 1980. Serrate, Agustín “Manual del Psicodiagnóstico de Rorschach, para psicólogos, médicos y pedagogos” Versión Española. Facultad de Medicina Zaragoza, Espatia. 11.- Tan Em, Cohen As., Fries J. et al. Criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 25: 1271, 1982. 12.- Klopfer B., Davidson H. “Manual Introductorio a la Técnica del Rorschach” EdiL Paidos, Buenos Aires, Sexta Reimpresión, 1982. 13.- Gurland, B. J., Ganz V.H. Fleiss, J.L. and Zuklin, J. ( 1972). The study of the psychiatric ofsystemic lupus erythematosus Psychosom.Med. 34: 199-206. 14.- Waring, E.M.; and Hincks, C.M. (1972) “Psychiatric manifestation of systemic lupus erythematosus” Can. Psychiat Assn. J. 17: 23-27.

Archivos de Reumatología Vol. 2-No 2 - 1991

El Papel de la Cirugía Ortopédica en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide Con Especial Referencia a Miembro Superior Federico Fernández- Palazzi *

Resumen Se hace una amplia revisión del papel de la cirugía ortopédica en el tratamiento de la Artritis Reumatoide (A.R.) Se analizan los distintos mecanismos etiopatológicos de la afectación articular en la A.R. y su posible prevención, cuando esté indicada, corrección o rescate por medio de la cirugía. Se hace una detallada descripción de diferentes técnicas quirúrgicas especialmente a nivel del miembro superior.

Abstract An extensive review of the value of orthopaedic surgery in the treatment of Rheumatolo Arthritis is made with special reference to ethiopathogenic of the articular deformity. The prevention, when possible, treatment or rescue by mean of surgery is discussed and some surgical techniques explained in detail.

principalmente articulaciones, tendones y vainas tendinosas, llevando a la larga a grandes deformidades. No entraremos aquí en disquisiciones etiológicas y fisiopatológicas, por considerarlas fuera de los límites de presente estudio. Las deformidades producidas como consecuencia de la evolución de la A.R. son muchas veces dolorosas y debido al estado de depresión que generalmente acompaña a esta enfermedad, el paciente refleja como “gran dolor” lo que en realidad es una molestia menor, la que una persona psíquicamente estable toleraría sin darle importancia. Esta depresión condiciona una pasividad tal que favorece las deformidades anatómicas y es causa de que en forma progresiva el enfermo vaya disminuyendo su capacidad de trabajo y se empobrezca tanto en forma material como de espíritu.

Un enfermo pasivo viviendo en estas circunstancias psicosociales miserables fácilmente omite y no cumple los tratamientos. Por lo tanto, para tratar esta enfermedad y cortar el círculo vicioso, se requiere la Palabras claves: cooperación del equipo médico-quirúrgico. El médico Artritis reumatoide. Cirugía ortopédica. Técnica reumatólogo puede tratar la enfermedad general y los quirúrgica. síntomas secundarios pero en intima cooperación con el cirujano ortopédico y asistido por enfermeras y fisioterapeutas. Sobre este esquema básico, la colaboración Introducción de otros especialistas como odontólogos, otorrínos, of Durante los últimos años mucha atención se ha talmólogos, ginecólogos, anatomopatólogos, radiólogos prestado al tratamiento quirúrgico de la A.R. Se puede y por supuesto psicólogos y/o psiquiatras se hace necomparar a la A.R. con un complicado círculo vicio- cesaria. La terapia ocupacional se opone a la pasividad so. Es una enfermedad general con tendencia a atacar del enfermo y es una parte importante de la fisioterapia general, sirviendo de entrenamiento y orientación para * Jefe del Servicio de Ortopedia “C” Hospital San Juan de Dios. un futuro trabajo del paciente. Cirujano ortopédico. Centro Médico de Caracas

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El Papel de la Cirugía Ortopédica en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide

La ortopedia en la A. R. es sólo una parte del tratamiento de equipo que la enfermedad requiere, pero es una parte INDISPENSABLE e INEVITABLE en el tratamiento moderno de la misma. La graduación del “tiempo” de la cirugía es independiente del estado de actividad de la enfermedad. Lo ideal es hacer una cirugía precoz, la verdadera cirugía preventiva indicada en los primeros estadios de la enfermedad antes de que aparezcan deformidades y destrucciones. Esto muchas veces es imposible por no llegar el paciente al cirujano en estos estadios, por tratar el médico de solventar la enfermedad con tratamientos no agresivos. Una vez la enfermedad avanza y donde se han instaurado deformidades, la cirugía tendrá, como hemos apuntado antes, un papel reconstructivo y en el peor de los casos solo paliativo.

Cirugía de la Mano Importancia de las operaciones tempranas o precoces. El objetivo de las operaciones precoces es: 1) Eliminar el tejido de granulación reumático para impedir las destrucciones de las superficies articulares y de los tendones. 2) Reducir el dolor 3) Mejorar el movimiento. Podemos comparar el tejido reumático con una babosa royendo verduras. El agricultor puede atacarlas con insecticidas o quitarlas con la mano. No existe un insecticida sin peligro contra las babosas, como tampoco conocemos una quimioterapia definitiva y segura contra la A.R.; así como el agricultor quita las babosas con la mano, así el cirujano de igual modo, al extirpar el pannus reumatoide podrá salvar las articulaciones y los tendones. La membrana sinovial contiene muchas fibras nerviosas sensitivas que conducen impulsos de dolor, descritas por Jan Goldie hace muchos años y es por esta razón que al resecar la membrada sinovial se observa reducción del dolor (6). Esta denervación se limita a la sinovial y por lo tanto el sentido de posición permanece conservado. Cuando quirúrgicamente resecamos grandes masas de tejido granular o nódulos reumáticos que limitan la función articular se puede lograr un aumento en el arco de movimiento.

El nervio es comprimido por la tumefacción inflamatoria a nivel de las vainas tendinosas de los flexores y empujado contra el ligamento anular anterior, dando lugar a un típico Síndrome del Túnel del Carpo; el cual se manifiesta por dolor nocturno con parestesias de los dedos inervados por el mediano, con irradiación, a veces, a la región proximal del brazo y al hombro. El signo de TINEL, percusión del nervio mediano a su paso por la muñeca, es positivo dando la sensación de una sacudida eléctrica, en los dedos afectados. El signo de Phalen es también positivo (flexión máxima de ambas muñecas durante 60 segundos acentúa las molestias). Si bien al principio y en casos recientes inyección de corticoesteroides locales pueden dar alivio temporal es sólo la de compresión quirúrgica la que proporciona resultados permanentes. Vainio distingue tres tipos de etiología según los hallazgos operatorios. Unas veces el nervio está estrangulado por adherencias secas (Tipo adhesivo), en otros casos está comprimido por una tenosinovitis conteniendo liquido sinovial espeso y cuerpos riciformes (tipo inflamatorio) y por último puede ser debido a comprensión por grandes nódulos en los tendones (20). Rara vez es debido a evaginaciones quísticas articulares del tipo quiste de Baker. Técnica La operación consistirá en la liberación del nervio mediano por tenosinovectomía completa y sección con resección del ligamento voltar del carpo. Se aborda por una incisión en Sitálica alargada bordeando la eminencia tenar para al cruzar los pliegues de flexión de la muñeca. Dirigirse hacia el lado cubital. El ligamento anular anterior se escinde en el lado interno del tendón del músculo palmar mayor, proximalmente al pliegue de flexión de la mano, y en lado interno del nervio mediano evitando la rama de los músculos tenaces. Una vez seccionado el ligamento se debe practicar una amplia y completa tenosinovectomía de los tendones flexores. Antes de cerrar se debe resecar medio centímetro de cada uno de los extremos de sección del ligamento del carpo. Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo grueso con una férula palmar de yeso en posición funcional. La mano debe permanecer elevada, recomendamos amarrarla a un paral de soluciones por 24 horas para evitar los dolores intensos y sobretodo la tumefacción.

La movilización activa de los dedos debe comenzarse Muñeca lo antes posible y en los limites que el dolor lo permita. Esto evitará las adherencias de los tendones. A los4 días Lesiones de los Nervios se cambia el vendaje por otro menos voluminoso dejando libres los dedos, manteniéndose este nuevo vendaje Nervio Mediano La compresión del nervio mediano es muy fre- por 6 a 8 días más según el estado de la herida operatocuente en la A.R. apareciendo en el 15% de los casos, ria. Los puntos se retiran entre 10 y 14 días. Henderson y Lipscomb) (lO). 16

Federico Fernández - Palazzi

Nervio Cubital El nervio cubital puede estar comprimido a lo largo de su trayecto, fundamentalmente en dos lugares y en ambos dará lugar a parestesias dolorosas en la zona cubital de la mano. En primer término tenemos las compresiones a nivel del surco cubital en el codo, donde el nervio puede estar comprimido por un divertículo inflamatorio contra el arco musculotendinoso que existe en los orígenes del flexor con un superficial de Los dedos. La trasposición anterior del nervio elimina los síntomas.

Sintomatológicamente se traduce por dolor y acortamiento de la base de la mano. En cuanto a la afectación carpometacarpiana es de menor importancia para la alteración de la función de la mano, salvo las anquilosos a nivel de las bases del IV y V metacarpianos ya que en éstos es donde se produce el movimiento que permite la prensión. La destrucción progresiva del carpo y la sublujación central del mismo, produce un acortamiento de esta región que puede ser puesto de manifiesto radiográficamente por la disminución de la distancia existente entre la base del primer metacarpiano y la apófisis estiloides del radio, la cual debe ser igual El segundo lugar posible de comprensión del nervio es o mayor de 3,5 cms. Su disminución se debe a la dislojunto al hueso pisciforme a nivel del canal de Guyon. La cación del carpo sobre un eje que pasa por la cabeza del exploración de este canal de Guyon puede fácilmente hueso grande. hacerse durante una operación del túnel del carpo. Tenosinovitis Dorsal Articulaciones y Tendones del Carpo La afectación de la articulación de la muñeca aparece primeramente sobre la región dorsal, por ser a La articulación de la muñeca y las vainas ten- este nivel más débil el ligamento dorsal o retinaculum y dinosas circundantes son los lugares que con más fre- distenderse así con más facilidad dando lugar antes a las cuencia se afectan en la A.R. (Pul 64%) (16) siendo el tumefacciones. Si bien al principio es sólo un problema sitio en que primero aparecen los síntomas en entre estético; puede progresivamente invadir Los tendones e el 2. 7% según Short y col. ( 18) hasta e1 33% según incluso producir la ruptura de los mismos. Milford (14), siendo rara la ausencia de síntomas a este nivel en Los casos avanzados de A.R. La muñeca de- Al principio pueden usarse inyecciones de correcha se afecta con mayor intensidad y generalmente ticoesteroides locales, con todos los inconvenientes que antes que la izquierda. Así mismo puede afectarse solo de las mismas se derivan, y teniendo en cuenta el pelila radiocarpiana y radiocubital inferior, o bien las inter- gro de destrucción local que significa los depósitos de carpianas o la carpometacarpianas; o lo que es más fre- cortisona. Cuando con esta medida no existe mejoría, cuente, 1a combinación de todas ellas. Empezando por estará indicada la sinovectomía. Es cierto, que “Una sila radiocarpiana y debido a las sinovitis y a los espasmos novectomía puede a veces producir una disminución en musculares se va colocando progresivamente la muñeca el arco de movimiento de la articulación, sin embargo, en flexión con tendencia a la desviación cubital lo que si la sinovial no es resecada, continuará invadiendo la conduce a pérdida progresiva de la fuerza muscular y articulación y eventualmente producirá una extensa de la función de la mano, especialmente la posibilidad destrucción articular. Hasta el presente es sólo la sinode hacer el puño y flexionar los dedos. La invasión de la vectomía precoz el único tratamiento preventivo de la articulación radiocarpiana con destrucción progresiva destrucción articular en la A.R., por lo tanto a pesar de de la misma lleva además de la sublujación palmar de la posible disminución de la movilidad articular, recola articulación con disminución e incluso pérdida de la mendar la sinovectomía de muñeca, lo antes posible. pronosupinación por afectación simultánea de la articulación radiocubital distal con posterior lujación dor- Una vez instaurada la tenosinovitis, todos los sal del extremo distal del cúbito (Síndrome de la cabeza grupos de tendones extensores pueden estar afectados, del cúbito) debido a la destrucción del fibrocartílago aunque la afectación de los tendones del abductor largo triangular radiocubital. Esta sinovitis dorsal afectará y extensor corto del pulgar son más raras. La inflamatambién los tendones extensores de los dedos aumen- ción de la vaina del cubital posterior va generalmente tando la alteración de la funcionalidad de la mano. combinada con la afectación de la articulación radiocubital distal. La afectación intercarpiana conduce a la des- trucción progresiva de estas articulaciones y a la fusión El mayor peligro que se presenta en los casos como último paso de los huesos del carpo. La anquilo- crónicos de tenosinovitis dorsal es la destrucción y sis de la muñeca es más frecuente que su inestabilidad ruptura de los tendones. Por ello, la tenosinovectomía (Dupont y Vainio) (5). dorsal estará indicada, cuando la inyección local de corticoides fracase en eliminar el dolor y la tumefacción por largos períodos. Para evitar las recidivas es necesa17

El Papel de la Cirugía Ortopédica en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide

rio hacer una amplia sinovectomía de todas las vainas tendinosas de los tendones afectados y no afectados y abordar las articulaciones situadas debajo de las vainas operadas. Cuando se observe la inflamación de la articulación radiocubital distal durante el acto quirúrgico, se debe resecar el extremo distal del cúbito(Darrach) (6). Así mismo debe actuar sobre la inflamación de las articulaciones radiocarpianas e intercarpianas con una sinovectomía o una artrodesis cuando ésta esté indicada. (Femández Palazzi y Vainio) (6).

Sinovectomía del Carpo Al practicar una tenosinovectomía dorsal y tras limpiar los tendones extensores, se encuentra con mucha frecuencia 1a tumefacción proveniente de las articulaciones intercarpianas. En estos casos es imperativo la sinovectomía de estas articulaciones, para evitar las recidivas de la sinovitis dorsal. Esta sinovectomía estará indicada en aquellos casos en que se haga necesario conservar la movilidad de la muñeca y donde la destrucción de las articulaciones aún no sea muy avanzada.

Técnica Pueden utilizarse varias incisiones, desde la transversal a nivel del pliegue de extensión con una prolongación en dirección proximal sobre la extremidad inferior del cúbito, o preferentemente una incisión en S itálica con un colgajo proximal de base cubital y un colgajo distal de base radial. Tras una disección cuidadosa de los planos superficiales teniendo cuidado de no lesionar las ramas cutáneas superficiales del nervio radial y tratando de preservar al máximo las venas dorsales, se aborda el ligamento dorsal del carpo. Este ligamento se secciona longitudinalmente cerca de su inserción cubital y se diseca separándolo de las vainas tendinosas hasta su inserción radial, levantándolo como “la hoja de un libro”. Entonces se practica una amplia sinovectomía de todas las vainas de los extensores. Si es necesario por existir un síndrome de la cabeza del cúbito se debe resecar aproximadamente unos dos centímetros de su extremidad distal (Darrach). No debe resecarse más de esta longitud para evitar la desviación cubital que ocurrirá posteriormente. Tras extirpación del tubérculo de Lister de la extremidad dorsal del radio, se coloca el ligamento dorsal por debajo de los tendones extensores y se reinserta. De esta forna se crea una superficie de deslizamiento y se evitan así las adherencias. El vendaje, como los cuidados postoperatorios, son similares a los de la sinovectomía volar, utilizando un vendaje voluminoso basta el antebrazo.

Técnica El abordaje es el mismo que para la tenosinovectomía dorsal. Una vez practicada ésta y expuestas las articulaciones intercarpianas, se incide la cápsula articular longitudinalmente en su parte media extendiéndose hasta la articulación radiocarpiana, toda la sinovial expuesta y accesible debe ser extirpada cuidadosamente con pinzas gubias pequeñas. Esto se facilita practicando una tracción longitudinal sobre los dedos para así abrir las articulaciones intercarpianas. Al concluir se debe suturar la cápsula articular. El resto de la intervención así como el postoperatorio es iguala lo dicho para las tenosinovectomías. Los resultados con este procedimiento son satisfactorios cuando se utiliza precozmente, sin embargo, en personas con actividades manuales fuertes o con cambios articulares evidentes debe practicarse de preferencia la artrodesis.

Resección de la Cabeza Cubital (Darrach) Ya hemos dicho la frecuencia con que la A.R. afecta la articulación radiocubital inferior, destruyendo el fibrocartílago y permitiendo la lujación posterior del cúbito. Esto hace que el cúbito prominente lesione progresivamente los tendones extensores pudiendo romperlos y además hace dolorosa la pronosupinación del antebrazo por alteración de dicha articulación. En estos casos debe practicarse una resección del cúbito de tipo Darrach. La movilización de los dedos debe comenzarse de inmediato pero la pronosupinación debe retrasarse hasta ceder el dolor (3 ó 4 días). Hay que tener mucho cuidado al practicar movilización activa.

Debemos también analizar la posición de fijación de la muñeca. En casos bilaterales se debe artrodesar el lado no dominante en 10 a 20 grados de flexión palmar y la otra muñeca en posición neutra. Nunca se debe practicar una artrodesis colocando la muñeca en dorsiflexión, salvo cuando sea un obrero que realiza trabajos de fuerza en que la dominante puede artrodesarse en ligera dorsiflexión (10 grados).

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Artrodesis de la Muñeca La muñeca es una articulación de gran importancia para el uso de la mano en las actividades cotidianas y por ello hemos de ser muy cuidadosos en la indicación de una artrodesis. Para VAINIO las indicaciones serían 1.- Grave destrucción de la articulación radiocarpiana con dolor persistente. 2.- Contractura en una posición viciosa, generalmente en flexión. 3.Lujación del carpo. 4.- Rupturas tendinosas múltiples. S. Destrucción, desaparición progresiva y rápida de los huesos del carpo. (20).

Técnica Igual que para la sinovectomía dorsal. Una vez expuestas las articulaciones del carpo y reavivadas sus superficies, así como el extremo distal del radio,se coloca un injerto en puente del radio al hueso grande (obtenido de la resección del extremo del cúbito o de la cresta

Federico Fernández - Palazzi

ilíaca). A veces es necesario colocar injertos y es suficiente mantener la inmovilización con dos alambres de Kirschner colocados percutaneamente ubicados distalmente a nivel del segundo y cuarto espacio interdigital y enclavándose en el radio. Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo que incluye los dedos reforzado por una férula de yeso basta debajo del codo. La movilización de los dedos debe empezarse precozmente al igual que la del hombro y codo. El yeso se cambia a las dos semanas y se quitan los puntos, manteniendo este yeso,más ajustado, de 6 a 8 semanas más. La pronosupinación debe empezar a ejercitarse al retirar el yeso, al comprobarse radiográfican1ente la consolidación ósea.

permanecerá tensa (prueba positiva). Según Oswend, la típica rigidez matutina de la A.R. puede explicarse por la alteración del mecanismo de deslizamiento de los tendones, especialmente si la inflamación de la vaina tendinosa ha producido adherencias. (9).

Técnica A través de una incisión transversal a nivel del pliegue de flexión distal de la palma de la mano se practica la sinovectomía del tendón y la resección del nódulo. Cuando en la intervención observamos que las ramas del tendón superficial son muy delgadas es mejor Artroplastia de la Muñeca resecar las al igual que el tendón. Si es necesario se pue Los resultados poco satisfactorios de las prótesis de abordar el tendón por medio de una incisión digital articulares para la muñeca existentes actualmente, así lateral. como los buenos resultados funcionales obtenidos con la artrodesis de la muñeca en la AR, hace que en esta en- Rotura de los Tendones fermedad se utilice con mayor frecuencia la artrodesis La afectación o invasión de los tendones extenen detrimento de las artropolastias por endoprótesis. sores por el pannus reumatoide puede conducir a su degeneración, elongación y finalmente su ruptura. Esto Dedo en Resorte, Tenosinovitis de los dedos, puede ocurrir en todos los tendones. Los tendones preNódulos Tendinosos sentan alteraciones típicas de A.R. en el 50% de los caUn fenómeno muy común en la A. R. es el dedo en re- sos (Kellgren y BalJ) (1 1); alteraciones que se presentan sorte causado por nódulos situados en los tendones fle- donde los tendones están recubiertos de vaina sinovial. xores. Tres son las causas principales de estas rupturas: En un tercio de todos los enfermos se observa 1.- Infiltración por el pannus reumatoide, con el consiuna tenosinovitis nodular (Pulkki 1 961) (16). Dos son guiente debilitamiento y ruptura. los lugares de localización de estos nódulos: 1.- En el 2.- Roce de un tendón enfermo contra las superficies lado palmar de la articulación metacarpofalángica. 2.- óseas rugosas, o fricciones en un espacio estrecho (ligaEn el tendón del flexor profundo entre las ramas del fle- mento anular). xor superficial. 3 .- Alteraciones tróficas intrínsecas como la arteritis reumática o el estasis venoso. El primer tipo causa un dedo en resorte y el segundo limita la flexión activa. El mayor peligro de los El tendón que con más frecuencia se ve afectacasos no tratados y debido a la falta de movilización del do de ruptura es el extensor largo del pulgar a nivel del dedo es la limitación permanente de la flexión de los tubérculo de Lister, y luego cualquiera de los extensores dedos afectados que puede llegar a la anquilosis. Las comunes, siendo el menos afectado el abductor largo inyecciones locales de corticosteroides deben ser ensa- del pulgar. yadas precozmente pero al fracasar debe practicarse de inmediato la resección operatoria del nódulo, para me- Cuando existe dolor a nivel del tubérculo de jorar al mismo tiempo el arco de movimiento. La afec- Lister en la extensión contra resistencia del pulgar, es tación de las vainas tendinosas de los flexores se pue- indicativo de lesión del tendón y debe procederse a la den poner de manifiesto por la típica tumefacción de sinovectomía para evitar su ruptura. Igual debe hacerse partes blandas en la cara palmar de la falange proximal. con los tendones del extensor común si el paciente reLa posible lesión del flexor superficial se puede demos- fiere dolor en el dorso de la mano a la extesión contra trar con el test de APLEY. Con una flexión máxima a resistencia de los otros cuatro dedos. nivel de la MCF del dedo a examinar y manteniéndolo el examinador, los otros dedos en extensión, se pide al La ruptura del extensor propio del pulgar se copaciente flexionar el dedo. Si ambos tendones están in- rrige por medio de la trasposición del extensor propio demnes sólo flexionará la articulación PIF como la IFP, del índice, o usando uno u otro de los radiales externos. permaneciendo la IFD flácida; en caso de existir lesión Cuando la articulación MCF del índice está afectada, del tendón superficial se flexionará la IFP pero la IFD debemos reservar el tendón del extensor propio del ín19

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dice para el caso de que sea necesaria una trasposición La actitud expectante con tratamientos contendinosa posterior. servadores, que es peligrosa en la A.R puede ser en el caso de los dedos de la mano de consecuencias trági Las roturas de los extensores largos de los dedos cas. De allí la importancia de la sinovectomía precoz de de la mano ocurren frecuentemente a nivel de la extre- las articulaciones de los dedos, que puede restituir las midad distal del cúbito debido tanto a la degeneración condiciones normales en la gran mayoría de los casos reumática como a la fricción sobre zonas ásperas del tempranos y puede disminuir los síntomas en los casos hueso. Generalmente primero se afectan los tendones avanzados, además de esta forma evitaremos la destrucdel lado cubital. Para prevenir estas rupturas y si el test ción progresiva de las superficies articulares. de extensión de los dedos contra resistencia es positivo, debe practicarse una tenosinovectomía profiláctica con Sinovectomía MCF resección de la extremidad distal del cúbito. Una vez es- Técnica: tablecida la ruptura y si ésta es precoz puede hacerse un Incisión transversal distal a nivel de las cabezas injerto libre, pero frecuentemente los muñones están de los metacarpianos. La aponeurosis de los extensodegenerados y son de difícil identificación y disección; res se incide longitudinalmente por el lado radial del en esos casos los muñones tendinosos distales pueden tendón. Se reseca entonces el tejido sionovial inflasuturarse a los tendones vecinos conservados o utilizar mado que aparece como un tumor, insinuándose por como motor el cubital posterior. Como hace notar Vai- la incisión. Posteriormente se reseca el tejido granular nio (20), las rupturas múltiples de los tendones exten- situado entre los ligamentos colaterales y la cabeza del sores suelen asociarse a graves destrucciones del carpo metacarpiano y sobre la placa palmar de la articulación. cuyo único tratamiento será la artrodesis. Esto debe practicarse con pinzas gubias muy pequeñas.

DEDOS: Articulaciones Metacarpofalángicas (M.C.F.) e Interfalángicas (I.F.P. y I.F.D.)

La extensión de los dedos facilita el abordaje de la zona palmar de la articulación. La aponeurosis se cierra con puntos simples del material no reabsorbible y en caso de estar muy distendida haciendo un pliegue sobre sí misma, desplazando los tendones en sentido radial evitando así la tendencia a su desviación cubital. La movilización postoperatoria de las articulaciones debe empezar al cuarto día, pero debe ser muy cuidadosa evitando los movimientos bruscos y vigorosos durante las tres primeras semanas.

Como dice Gschwend (9), los dedos del paciente con A.R. constituyen su “ tarjeta de presentación”, ya que las múltiples deformidades que en ellos podemos encontrar por ser típicas de la enfermedad, nos permiten hacer de inmediato el diagnóstico de A.R El 94,4% de todos los pacientes tienen afectación de los dedos en mayor o menor grado (Laione 1957)(12). Las articulaciones que con más frecuencia se afectan son las interfalángicas proximal es (IFP) y luego las metacarpofalángicas (MCF) afectándose rara vez y con poca intensidad las interfalángicas distales (IFD). Las deformidades de las IFD son debidas a trastornos funcionales por alteración de tendones y ligamentos. El pulgar se afecta en el 40% de los casos (Clayton) (12) con alteraciones típicas que influyen grandemente en la funcionalidad de la mano. Las deformidades de los dedos tienen dos orígenes: 1.- Articular, debido a los procesos inflamatorios de la sinovial y 2.- Extraarticular por alteración de tendones, músculos y nervios.

Sinovectomía IFP Técnica: Incisión dorsal arqueada abierta hacia el centro del dedo. Apertura de la articulación por dos incisiones a cada lado del tendón extensor. Extirpación cuidadosa de toda la sinovial, especialmente los recesos existentes bajo los ligamentos colaterales. La flexión de la articulación facilita la exposición. Se debe practicar una sutura cuidadosa con fruncimiento entre la parte central y las laterales del abanico extensor para evitar su debilitamiento y posible deformidad posterior en dedo de costurera o buttonhole. Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo por tres o cuatro días en que debe empezarse la movilización activa, con las mismas preocupaciones que para las MCF. A partir de los 10 días y al retirar los puntos es útil empezar además con terapia ocupacional. Son mu y peligrosas las movilizaciones pasivas. Al igual que en las MCF si a las

Las roturas de los tendones flexones son más raras. Podremos tratarlas con trasplantes libres como en los casos traumáticos. Si el tendón lesionado es el superficial, el tratamiento será la extirpación de los restos del tendón.

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3 ó 4 semanas no se ha conseguido una buena flexión, pueden utilizarse férulas dinámicas del tipo de flexores de nudillos (KnukJebender). Téngase en cuenta que en estas articulaciones es mayor la posibilidad de rigidez postoperatoria. Sinovectomía IFD Técnica: Se practica por medio de una incisión transversal sobre la articulación, abordando ésta por ambos lados del tendón exterior. En estas articulaciones y debido a su afectación tardía y lo difícil de practicar una verdadera sinovectomía es quizás mejor, cuando sea necesario operar, practicar una artrodesis. Artroplastias de las MCF Las artroplastias de las MCF son operaciones que juegan un papel muy importante en la cirugía de la mano reumática. El paciente no puede esperar una mano total y funcionalmente normal después de una artroplastia pero sí una mano funcionalmente útil, aunque con algunas limitaciones, de allí la conducta reservada del cirujano cuando exista una destrucción avanzada pero con función aún útil. Las indicaciones de artroplastia MCF son: 1.- Contractura en flexión de las articulaciones MCF con imposibilidad para extender los dedos y abrir el puño. 2.- Desviación cubital grave de los dedos. 3.- Dolor y actitud de bloqueo en debido a destrucción de las cabezas de los metacarpianos. Existen dos grandes grupos de artroplastias MCF en la mano reumática: 1.- Artroplastias por resección a) Tipo Fowler y b) tipo Vainio 2.- Artroplastias por interposición a) metálica tipo Flatt (7). -Endoprótesis; b)plástica. Tipo Swanson (19) Tipo Caldman Nicolle.

Tipo Vainio Incisión dorsal transversal a nivel de la articulación MCF. Apertura de la aponeurosis en el lado radial del tendón extensor. Sinovectomía completa de la articulación. Lujación de la cabeza del metacarpiano con dos separadores de hueso. El corte debe hacerse a nivel de la transición metáfisis diáfisis. Se completa entonces la sinovectomía por la parte palmar o volar de la articulación. Separación del extensor de la parte cubital del abanico extensor y sección del mismo cerca de la superficie de corte de la cabeza del MC. Sutura de la porción distal del extensor a la placa palmar de la articulación de forma que cubra la base de la falange. Fijación del ligamento colateral radial al lado radial del muñón del metacarpiano. Cierre de la aponeurosis. Fijación de la parte proximal del tendón extensor a la parte distal del mismo, suturando al cabo proximal distalmente al cabo distal, logrando de esta manera la duplicación del tendón a ese nivel y acortándolo así. En el dedo índice el tendón del extensor propio del índice se traspone al tendón del primer interóseo dorsal. Los tendones de los músculos interóseos del lado cubital de los dedos 2, 3 y 4 se trasponen y fijan a los tendones extensores de los dedos 3, 4 y 5, para evitar la recidiva de la desviación cubital. Se reseca el tendón del aductor del quinto dedo. Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo con férula dorsal de yeso por 3 semanas. A los 4 días se empieza la movilización de las articulaciones IFP y IFD. A las tres semanas comienza la recuperación de la movilidad de las MCF con ejercicios activos y pasivos, y terapia ocupacional. Los baños calientes son de gran utilidad en esta etapa. Esta artroplastia permite un movimiento activo de cerca de 50 grados con aumento de la fuerza y una buena abducción del índice.

Tipo Flower La resección de la cabeza del metacarpiano se hace en forma de bisel de vértice distal resecando una cuña dorsal y otra palmar. Se reseca también la superficie articular de la base de la falange. Sutura transósea del El objetivo de todas ellas es restituir la movilidad y la fun- tendón extensor sin seccionarlo y suturándolo directacionalidad a una articulación dañada por la enfermedad. mente al dorso de la falange. No se hace reconstrucción de los ligamentos colaterales, sino la transfixión de los Técnica huesos con alambre de Kirschner que se retira a los 14 Describiremos someramente algunas de ellas, días al empezar la movilización. haciendo hincapié en las diferencias fundamentales. En todas estas artroplastias queda siempre un déficit de la extensión y por supuesto un rango articular 21

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disminuido, pero la movilidad obtenida entre 40 y 60 que se pierda la estabilidad articular de las MCF. Esto, grados, así como la fuerza convierten a la mano previa- aumentado por la tracción anormal que hacen los tenmente incapacitada en una mano útil. dones flexores y extensores hacia el lado cubital, determina que progresivamente se fije la deformidad, primeArtroplastias con Endoprótesis ro por la destrucción del lado cubital de la cabeza del Todas ellas consisten en la interposición arti- metacarpiano, tanto por el pannus como por presiones cular, previa resección de la cabeza del metacarpiano y anormales, como por la retracción de los interóseos la base de la falange proximal en el caso de las MCF, o cubitales y finalmente por la lujación de los tendones de la cabeza de la falange proximal y la base de la fa- extensores en los surcos interdigitales del lado cubital, lange media, en el caso de la IFP; de una endoprótesis que poco a poco se hacen irreversibles. También se le de distinto material sintético: metálica en la de Flatt la ha dado importancia a la acción de la gravedad y a la primera utilizada en la mano reumática(l960)(7), o de posición de la mano en el trabajo como desencadenante acrílicos o plásticos (Swanson, Nicolle) (19). Tienen va- o agravante de esta deformidad. riadas formas y mecanismos de acción; unas como bisagras (Flatt), otras de una pieza que flexiona por su parte Tratamiento más delgada (Swanson) y en fin, otras incluso encapsu- Las férulas son sólo una pequeña ayuda para reladas (Caldmann-Nicolle) y cuyo objetivo es restaurar tardar su aparición, pero una vez que ésta está instaurala movilidad a nivel de las articulaciones afectas. Ne- da sólo será útil el tratamiento quirúrgico. Esto puede cesitan para su buen funcionamiento de un buen con- ir desde las operaciones en partes blandas tendientes a trol muscular. Se pueden colocar en articulaciones muy la reposición de los tendones extensores sobre el centro destruidas pues para su inserción es necesaria una am- de la articulación, y/o la reconstrucción de los mecanisplia resección articular y de los ligamentos colaterales, mos intrínsecos actuando sobre los interóseos, a las sindes insertando también los interóseos para disminuir la dactilias artificiales entre los metacarpianos 3° y 4° por tendencia a la dislocación palmar. medio de un injerto óseo (Backdahl) (1) o mejor por las distintas técnicas de artroplastias descritas anterior Se recomienda la movilización activa precoz, a mente, que son las que han dado mejores resultados. partir del segundo día postoperatorio, con ejercicio para el fortalecimiento progresivo e intensivo y por largo tiem- Deformidades de los Dedos po de los tendones extensores. Su mayor problema es que Dos son las deformidades características de los dedos necesitan de un instrumental especializado y específico en la AR. para cada una de ellas y además el costo de las prótesis. 1.- En ojal o dedo de costurera. Buttonhole de los ingleses. Sin embargo, los distintos autores que las han utilizado 2.- En cuello de cisne. han reportado resultados muy satisfactorios con grandes posibilidades de recuperación, especialmente con las Deformidad en ojal plásticas que se aflojan menos en sus vástagos introduci- Consiste en la flexión de la IFP y la hipertensión dos en el hueso osteopénico del reumático. Como ven- de la TFD. Como consecuencia de la inflamación reutaja de estas artroplastias sobre la resección está la gran matoide la parte central del abanico extensor así como estabilidad lateral que se consigue con ellas, así como la el ligamento triangular se ven distendidos progresivacorrección total de la desviación cubital, y como inconve- mente y al romperse permiten a las partes laterales de niente la posibilidad de aflojamiento y además el peligro este abanico lujarse hacía adelante y hacia los lados de de otras complicaciones como son los trastornos de cica- las articulaciones. Esto produce un desbalance muscutrización y las infecciones. lar que hace que el flexor superficial mantenga la articulación IFP en flexión. La pérdida de la función de la Desviación Cubital de los Dedos porción media del extensor y la acción de las bandeletas Aparece en el 30% de los casos aproximadamen- laterales colocan la articulación IFD en hiperextensión. te (Lai ne) (12) y es más frecuente en los casos avanzados (Strub) (18). En cuanto a su fisiopatología, mu- Este tipo de alteración ocurre en el 36% de los chas han sido las explicaciones dadas por los distintos pacientes (Laione)(12) y es la de mayor importancia enautores, básicamente la hiperdistensión y laxitud de los tre las deformidades de los dedos por los graves trastorligamentos colaterales por el pannus reumatoide hace nos que produce. 22

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En cuanto al tratamiento preventivo, la sinovectomía precoz constituye el tratamiento de elección. Una vez la deformidad establecida los tratamientos variarán según la intensidad de la deformidad. Cuando deformidad es poca, podrán intentarse operaciones sobre las partes blandas. FLATT (7) recomienda la reconstrucción del aparato extensor sobre un injerto libre de tendón (palmar mayor) o fascia, suturando primeramente el extremo distal del injerto con la unión distal de las bandeletas extensoras y cubriendo la articulación con el mismo y finalmente suturar el extremo proximal de éste al cabo distal de fascículo medio del extensor en su punto de desinserción. FOWLER(8) secciona el aparato extensor a nivel de la IFD permitiendo que éste se retraiga, mejorando así la posición y movilidad de las articulaciones, si se quiere, se puede hacer un fruncimiento de las lengüetas laterales. Esta intervención es de muy fácil técnica y puede hacerse con anestesia local por una incisión transversal a nivel de la articulación IFD.

Deformidad en Cuello de Cisne Según Laione 1/6 de todos Los pacientes tienen esta deformidad. Deformidad muy grave que consiste en la hiperextensión de la IFP y la flexión de la lFD. En cuanto a su patogenia básicamente se trata de una alteración de los músculos intrínsecos de los dedos, afectados por la enfermedad, y que conducen a una retracción de los mismos y a una hiperextensión sobre las articulaciones. De allí el nombre dado por Bunnell de Intrinsic-Plus Deformity. El test descrito por Bunnell pone de manifiesto este mecanismo y debe practicarse siempre en toda mano reumática. Estando las MCF flexionadas, relajándose así los músculos intrínsecos, es posible la flexión de las IFP y JFD. Por el contrario al extender las MCF, los intrínsecos están en tensión y según el grado de retracción nos dará una mayor o menor dificultad para la flexión pasiva de la IFP. Las manos afectas de esta deformidad son inútiles no sólo por la imposibilidad de cerrar un puño, sino también por la imposibilidad de hacer una pinza.

Cuando la deformidad es de más de 60 grados y no se puede reducir pasivamente sólo la artrodesis de la IFP nos dará buenos resultados. La posición de la artrodesis debe ser de 40 grados.

Su tratamiento es siempre quirúrgico. En casos precoces con un test de Bunnell positivo, la resección de las fibras oblicuas del intrínseco a nivel de la primera falange (Littler) (13) mejora la función. En los casos de larga evolución con hiperextensión permanente de la Técnica IFP, se harán necesarias intervenciones sobre la articu Incisión recta seccionando el aparato extensor. lación. (Artroplastias o Artrodesis). Exposición de ambas superficies articulares que se extirpan hasta conseguir hueso esponjoso. Tallado de las Técnica de la operación de LITTLE superficies de contacto para lograr una flexión de 40 Incisión dorsal media sobre la falange proximal. grados. Inmovilización con dos alambres de Kirschner Exposición del aparato extensor a ambos lados del tencruzados. Relleno, si es necesario con injertos de espon- dón extensor. Identificación del triángulo lateral del exjosa. Inmovilización postoperatoria con férula de yeso tensor cuyo límite palmar está formado por el tendón por dos semanas que incluya hasta el antebrazo. A las del interóseo. Resección de una pieza triangular en las 2 semanas se retiran puntos y se coloca una pequeña fibras oblicuas del aparato extensor. Puede practicarse a férula de yeso o metálica en la cara palmar del dedo y la vez una sinovectomía. Las artroplastias por endoprómanteniendo la posición de artrodesis hasta unas 6 se- tesis sólo deben hacerse cuando el aparato tendinoso se manas, cuando se retiran los alambres. Esta inmoviliza- haya intacto a nivel IFP. ción deja libres las MCF. Son las artrodesis el método de elección cuando las ar Desde el primer momento se autoriza el uso de ticulaciones se encuentran muy rígidas y parcialmente las manos, pero teniendo cuidado con el o los dedos ar- anquilosadas. trodesados. En aquellas articulaciones muy destruidas y bamboleantes se debe utilizar un injerto óseo. La deformidad en ojal es una contraindicación absoluta para cualquier tipo de artroplastia con endoprótesis, debido al mal estado del aparato extensor.

Pulgar

Es importante comentar que desde el punto de vista anatómico, es el dedo más importante de la mano y merece por lo tanto consideraciones especiales. Las inserciones del abductor corto y del flexor corto que se unen a la cápsula de la MCF para insertarse en la cara 23

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radial de la falange proximal, dando la extensión para el abanico extensor similar a la de los tendones intrínsecos de los dedos. Por el lado cubital de la articulación se insertan las dos cabezas oblicua y transversa del abductor del pulgar. Por el lado dorsal están los tendones de los extensores largo y corto. El extensor corto se une en su porción profunda íntimamente a la cápsula antes de insertarse en la falange proximal. Todo este complejo dispositivo anatómico es básico para desarrollar los movimientos de abducción, aducción, flexión, extensión y sobre todo oponencia, tan importantes en el normal desenvolvimiento de la función de la mano, en que el pulgar apoyándose en los otros cuatro dedos, logra las infinitas posiciones necesarias para hacer de la mano el apéndice prehensil típico humano.

Se aborda la articulación entre los dos tendones de los extensores. Apertura de la cápsula. Extirpación del trapecio en varios pedazos con pinza gubia pequeña. Regularización de la base del primer metacarpiano. Vendaje compresivo. Movilización precoz al 2° y 3° día del postoperatorio. Artroplastia Trapaciomctacarpiana: Pueden utilizarse las prótesis para trapecio de Silistic para rellenar el vacío dejado por la extirpación de este hueso.

Artrodesis de la articulación trapeciomctacarpiana: Está indicada cuando existe lujación de la primera falange hacia la cara palmar y la contractura es muy firme. Técnica: Abordaje igual al descrito para la resección del trapecio. Regularización de las superficies a fusionar. La inflamación reumatoide al distender la ar- Relleno con injertos óseos de esponja o una clavija de ticulación MCP del pulgar afecta todas las estructuras cortical. Fijación por medio de dos alambres de Kirschque allí se insertan. Progresando puede destruir la inser- ner que fijan los metacarpianos 1 y 2. Vendaje compreción del extensor corto en la falange y entonces debido sivo. La inmovilización debe mantenerse hasta la fijaa la tracción de los tendones flexores el dedo se coloca ción ósea demostrada por radiografías. en flexión. El extensor largo, entonces, trata de vencer esta deformidad y lleva la falange distal a hiperexten- 2.- Para aquellos casos de flexión de la MCF con hipesión. Si la deformidad progresa, la falange proximal se rextensión de la IF pueden intentarse varios tipos de inluja bajo la cabeza del metacarpiano, y la distal se luja tervenciones: dorsalmente sobre la segunda. La destrucción articular Artroplastias: La operación debe restituir al extensor progresiva así como la de los ligamentos, conducen a corto en la primera falange y actuar sobre la hiperexuna inestabilidad de las articulaciones MCF o IF. tensión por la sección parcial de las fibras laterales flexoras del abductor corto y flexor corto. Técnica: Nalen Si precozmente se practica una sinovectomía al buef (15). Incisión arqueada o en Z sobre la articulación resecar el pannus reumatoide productor de las futuras MCF. Abordaje entre los tendones extensores. Sinovecdeformidades, lograremos evitar éstas; pero una vez tomía. Sección del extensor largo distalmente a la artiinstauradas sólo podremos mejorarlas mediante la ci- culación. Fijación del cabo proximal a la falange por un rugía reconstructiva. túnel transóseo por el lado radial. Sutura del cabo distal a los tractos extesores laterales previamente liberados. Las deformidades del pulgar pueden ser de tres tipos, Vendaje compresivo. Movilización a los 10 días. TamGechswend (9) Vainio (20): bién pueden usarse las artroplastias por endoprótesis 1.- Aducción del primer metacarpiano en la articula- tipo Flatt, Swanson, Nicolle, etc. ción carpometacarpiana con hiperextensión de la MCF. 2.- Flexión de la MCF con hiperextensión de la IF. Pue- Artrodesis: Es una operación común a este nivel y de de en estados avanzados alcanzar los 90 grados entre muy buenos resultados. Está indicada cuando existen ellos. deformidades acentuadas con dolor e inestabilidad. La 3.- Articulación bamboleante IF, con frecuencia adop- posición óptima para la artrodesis es alrededor de 15 tando posiciones grotescas e incluso inversión del dedo. grados de abducción y un poco de flexión. Es importante la rotación radial de la porción distal del pulgar para 1.- Para el primer tipo de deformidad existen varios mé- obtener una pinza normal. Técnica: Incisión longituditodos quirúrgicos: nal dorsal sobre la MCF. Abordaje entre los tendones extensores. Apertura de la articulación y sinovectomía. Extirpación del trapecio: Incisión longitudinal en la ta- Exteriorización de los fragmentos óseos. Colocación en baquera anatómica paralela al abductor largo del pulgar. posición y fijación con dos alambres de Kirschner en X. 24

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Colocación de injertos si es necesario y cierre posterior. 3.- Para aquellos casos de articulaciones bamboleantes solamente las artrodesis MCP e IF nos darán un pulgar estable y funcional. A veces es necesario el uso de injertos libres o como recomienda Vainio, enclavar la falange proximal aguzada en la base de la distal. La función del pulgar después de esta doble artrodesis requiere de una buena funcionalidad a nivel de la articulación trapecio-metacarpiaua. La posición de artrodesia será de 20 grados de flexión en la IF y 20 grados de abducción y ligera flexión de la MCF.

Cirugía del Hombro

Después de la destrucción reumática de la cápsula músculo tendinosa del hombro, la cabeza humeral se coloca debajo del acromion causando la contractura dolorosa en abducción. Por medio de una artrodesis se logra una abducción no dolorosa y la posibilidad de llevar el brazo hasta un nivel horizontal. La bolsa serosa subacromial inflamada puede llegar a tener dimensiones enormes. La extirpación de la bolsa distendida con numerosos cuerpos riciformes puede restituir la función. Es posible hacer la sinovectomía de la articulación al mismo tiempo. No tengo ninguna experiencia de la Cirugía del Codo sinovectomía precoz del hombro. En los últimos años Una afección muy común en A.R. es la defor- han tomado gran auge las artroplastias parciales (Neer) mación de la cabeza radial, que tiene como consecuen- y/o totales de la articulación glenohumeral (tipo NEER cia la limitación dolorosa o bloqueo completo de la ro- o ROCKWOOD) que bien indicadas y con una correcta tación del antebrazo. La resección de la cabeza radial e intensa rehabilitación pre y postoperatoria dan resulpuede restituir la rotación o diminuir el dolor, pero es tados muy halagadores. necesario combinarla con una sinovectomía. El espacio obtenido al quitar la cabeza en una articulación laxa Extremidades Inferiores es suficiente para efectuar una sinovectomía bastante Cadera completa. El resultado en casos activos suele ser inme- Esta articulación, que tiene que soportar el peso diato con reducción del dolor y la inflamación. del cuerpo a cada paso, ofrece dificultades especiales en su tratamiento, y su inflamación en la A. R. es una comArtroplastia de Codo plicación muy grave para el enfermo y un gran enigma Esta operación está indicada en los siguientes para el médico. casos: 1) Anquiloses bilateral de codo; 2) Anquilosis unilateral incómoda, y 3) Codo destruido y muy dolo- En los casos en los que la función estupenda se roso que impide al enfermo usar su mano. mantiene después de una protrusión acetabular máxiEn los casos que componen nuestro material hemos ma, el tratamiento qurúrgico se limita a la corrección de utilizado dos técnicas diferentes; la técnica de Herbert la rotación. donde se hace una resección transversal simple de los huesos, y la técnica de Haas donde las extremidades Artrodesis de Cadera de los huesos son modeladas y la extremidad distal del Está contraindicada si la otra cadera y las rodihúmero es cubierta con un trasplante libre de piel. Se llas están también afectadas. obtiene con la técnica de Herbert un movimiento muy bueno, pero la fuerza de la extensión es mejor en los Después de la osteotomía intetrocantérica, hecasos operados con la técnica modificada de Haas. En mos observado un aumento del espacio articular en un los casos donde aún existía movimiento antes de la ope- alto porcentaje de nuestros casos. Una condición imporración, los resultados fueron óptimos a pesar de la infla- tante para llevar a cabo esta operación es que el movimación activa (9, 20). miento esté bastante conservado, ya que existe el peligro de desarrollar una pseudoartrosis cuando la movilidad En los casos en que el proceso de recuperación de la cabeza femoral está demasiado limitada. del movimiento no sea como se desee, no se debe vacilar en reoperar a las 4 a 6 semanas después de la artro- Cuando la indicación principal para una interplastia. Debemos también mencionar las prótesis tota- vención quirúrgica sea el dolor nocturno, particularles (Soutter o Wasworth) de tan buenos resultados en la mente en enfermos en malas condiciones generales, la A.R. sencilla operación de Voss permite evitar el sufrimiento. La operación consiste en la sección de los tendones aductores, del tensor de la facia lata y en la escisión del 25

El Papel de la Cirugía Ortopédica en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide

trocranter mayor. En todos nuestros casos el dolor dis- nosticado como tromboflebitis. La terapéutica consiste minuyó con esta cadera colgante. en la extirpación del quiste y el cierre de su comunicación con la articulación. Hemos practicado esta opera La extirpación de la cabeza y del cuello femoral ción en 180 casos. conforme a Girdlestone y a Milch, es la operación que practicamos en casos con anquilosis bilateral o destruc- La sinovectomía puede corregir un defecto de la ción avanzada de la cabeza femoral. Así, la situación extensión cuando es causado por la inflamación de las dolorosa del paciente se transforma en un estado seme- partes blandas, pero no cuando lo es por alteraciones jante a una luxación congénita de cadera no dolorosa. óseas. En estos casos para restituir la posición necesaria para caminar se practica una osteotomía por encima o Las endoprótesis de la cabeza femoral tienen el por debajo de la articulación. Han sido operados de esta peligro de que debido a la gran fragilidad del hueso en manera en nuestro servicio 149 casos. la A.R., es posible su introducción en la pelvis, y por ello no deben ser usadas. En pacientes de edad avanzada existe el peligro de que aparezca rigidez de la articulación o que desarroCharnley fue el primero en presentar resultados pro- llen una pseudoartrosis dependiendo de la duración de metedores, particularmente en A.R., con su “low fric- la inmovilización. Por esta razón es necesario apresurar tion” endoprótesis. la consolidación usando un aparato de compresión de Chamley, fijadores externos o placas de compresión, lo que permite comenzar precozmente los movimientos. Cirugía de Rodilla La afectación reumática progresiva de la rodi- Del mismo modo, podemos corregir otras desviaciones lla es un gran problema de minusvalía para el enfermo. como valgus y varus. Cuando los métodos conservadores, tales como hidroEn el caso de que existan alteraciones reumáticortisona, ácido ósmico, etc., no son ya efectivos, se cas en la articulación tibio-peronea superior, es necesadebe pensar en las intervenciones quirúrgicas. ria la extirpación de la cabeza del peroné. La sinovectomía es hoy en día la operación más Como último recurso para el tratamiento de roimportante que se practica en la rodilla reumática. De dillas completamente destruidas, tenemos la artrodesis. nuestras 532 sinovectomías, 284 fueron precoces y el resto fueron además revisiones en casos muy avanza- Cuando usamos el método de compresión el tiempo de dos. Comenzamos los movimientos activos el día si- inmovilización es de dos meses. La artrodesis bilateral guiente de la operación al quitar el drenaje de succión. de las rodillas no impiden un trabajo activo en ciertas En los casos precoces los resultados fueron buenos, con ocupaciones, siempre que el enfermo tenga las caderas desaparición de la inflamación, del dolor y restitución intactas. Aquí nuevamente deben tomarse en considedel movimiento normal. En los casos avanzados puede ración y dar su correcto valor a las artroplastias totales transformarse el proceso artrítico con sinovitis destruc- de rodilla, con sus múltiples tipos y técnicas, que en mativa, en un proceso degenerativo artrósico. La manipu- nos de cirujanos con experiencia, han hecho que, como lación para mejorar la flexión es necesaria en 1 de cada en la cadera, otros tipos de operaciones, excepto sinovectomías y osteotomías, hayan caído en desuso y fue8 casos. ran sustituidas por esta nueva técnica. Sin embargo se En la rodilla reumática los meniscos están gene- ha de tener en cuenta que las prótesis totales no son una ralmente degenerados y rotos dando lugar a síntomas panacea y deben ser utilizadas correctamente y seguidas semejantes a los de una rotura traumática. En casos de de un tratamiento rehabilitador adecuado. También hesinovitis monoarticular de la rodilla, una biopsia es el mos de considerar que la limitación del rango articular método indicado para asegurar el diagnóstico y excluir preoperatorio que no va a ser recuperado en la mayoría, situación que debe ser explicada al paciente. la posibilidad de tuberculosis. La A.R. juvenil frecuentemente comienza como Un fenómeno frecuente es la presencia del quis- una monoartritis de la rodilla. La inflamación unilatete de Baker en la fosa poplítea, que a veces alcanza hasta el tercio medio de la pantorrilla y puede ser mal diag- ral puede causar aceleración del crecimiento en el lado 26

Federico Fernández - Palazzi

afecto. A veces esta aceleración es más marcada en el lado medial y se desarrolla una posición de valgus. Para frenar el crecimiento acelerado, colocamos grapas de acero durante algunos meses o rulos, y tratamos de guiar el crecimiento en dirección normal. En estos casos de A.R.J. es donde la sinovectomía precoz tiene su mejor indicación, como cirugía preventiva.

Articulación Talocrural

Cuando existe una inflamación marcada en la articulación talocrural sin limitación de la apertura articular, se puede ensayar una sinovectomía y limpiar la articulación por medio de dos incisiones: 1) delante de la articulación, y 2) a través de la vaina del tendón del flexor tibial posterior. La artrodesis de la articulación talocrural está indicada curu1do exista destrucción total de las superficies articulares. Hay diversos métodos para llevar acabo esta operación. El más fácil y útil en casos con anquilosis subtotal es el método del “injerto deslizable” a través de una incisión longitudinal anterior. Cuando todavía hay movimiento usamos el método de Guildahl en que la tibia y el estrágalo se fijan con la extremidad distal del peroné o el de Putti con un injerto en cuña de la extremidad inferior y anterior de la tibia. (17). Las articulaciones subtalares están frecuentemente afectadas en la A.R. y producen en el enfermo un dolor cuando camina por superficies irregulares. La sinovectomía de estas articulaciones no es posible, pero la artrodesis es una operación segura para eliminar el dolor. Se emplea un injerto del hueso ilíaco entre el astrágalo y el calcáneo, como en el método de Gricfe-Green, para favorecer la consolidación. Se inmoviliza durante dos meses con vendaje de yeso, que para las últimas seis semanas se cambia por uno apropiado para caminar.

Hallux Valgus y Dedos en Martillo

Estos defectos son consecuencias comunes de la A.R. Una prominencia puntiaguda de la cabeza metatarsal destruida actúa sobre la planta del pie como el pico de una cotorra cuando el enfermo camina. Es preferible para el enfermo la corrección quirúrgica de estos defectos, lo que Le permitirá caminar bien con calzados normales, o en ocasiones con zapatos especiales. Para tratar el hallux valgus empleamos el método de Keller, y para los dedos luxados se practica la resección de las cabezas metatarsales y las bases de las primeras falanges, según la técnica de Clayton, con resección de todas las

articulaciones metatarsofalángicasa por vía dorsal. Bibliografía l. BACKDAHL M, MYRIN S O. Ulnar deviation of the fingers in Rheumatoid Arthritis and its surgical corecction. A New operative method. Acta Chir. Scandinavica. 122, 158. 1961. 2. CADMANN, NICOLLE. Citado por Vainio. 3.· CLAYTON M L. Surgery of rheumatoid hand. Clin. Orthop. 36,741, 1965. 4.- CHRISMAN O D. Elbow. En Surgery of Arthritis. Ed. Milch, R. William and Wilkins. Baltimore 101-1 1.1964. 5.- DUPOND M y VAINIO K. Arthrodesis of the wrist in Rheumatoid Arthritis. A study of 140 cases. Citadopor Femández Palazzi y Vainio. 6.- FERNANDEZ PALAZZI F, y VAINIO K. Synovectomy of the carpal joint in rheumatoid arthritis. Report of 47 cases. Arch. Inter. Rheum. 8, 249-254. 1965. 7.- FLATTA. The care of the rheumatoid hand. Mosby. St. Louis. 1963. 8.- FUWLER S B. The hand in rheumatoid arthritis Amer. J. Surg. 29, 6. 1963. 9.- GSWEND N. Die synovectomie in der Behandelung der Progresiv Chronishen Polyarthritis. Vortag am 3. Int. Badenweiler Symposium der Aabstergruppe fur Osteologie. 1966. 10.- HENDERSON E D y Lipscomb P R. Surgical treatmen of rheumatoid hand. JAMA 175, 431.1961 11.- KELLGREN J H y BALL J. Tendon lesions in rheumatoid athritis. A clinico pathological study. Ann. Rheum. Diseases 9, 48. 1950. 12.· LAINIE V A y VAINIO K. Spontaoeous rupture of tendons in Rheumatoid Arthritis. Acta orthop. 24, 250. 1955. 13.- LI1TLER J W. Restoration of the oblique retinacular ligament for correctiong hiperexstension deformity of the proximal interfalangeal joint. En La main rheumatismale. G.E.M. Expansion scientifique francaise. Paris 1966. 14.- MILFORD L. The hand. En: Campbell operative orthopaedics. Ed. Crenshaw A. Mosby. St. Louis. 1963. 15.- NALEBEUFF E. The problem of multiple tendon rupture. Symposium on Surgery of the rheumatoid hand. Laussane 1967. 16.- PULKKI T. Rheumatic deformities of the hand. Acta Rheum. Scand. 7, 85. 1961. 17.- SHORT C L, BAUER E y REYNOLDS W E. Reumatoid arthritis. A definition of the disease and a clinical description based in a numerical study of 293 patients and control. Harvard University Press. Cambridge 1957. 18.- STRAUB L R. Surgery of the Arthritic hand. West J. Surg. 68, 5. 1960. 19.- SWANSON B. The need for early treatmen of the rheumatoid hand. J Mich. Mcd. Soc. 60, 348. 1961. 20.- VAINIO K. The role of surgery in the rehabilitation of the rheumatoid arthritic patient. Proc. IV European rheum. Congress. Estambul Press. Estambul, 1959. 27

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Problemas Articulares en la Vejez *

Enfermedad Degenerativa Articular. Cómo Prevenir Lesiones Mayores

Dra. Berenice Espejo Belloso **

La osteoartrosis es una de las afecciones articulares más frecuentes y discapacitantes en la población geriátrica; muchos de los principios de tratamiento de esta entidad son generalizables al manejo de otros problemas articulares del anciano.

que la farmacoterapia en los pacientes con O.A. continúa siendo un desafío; la primera decisión a tomar es quien la necesita realmente para luego considerar que tan agresiva debe ser ésta. En todo caso vale la pena destacar que la misma debe ser siempre individualizada, tomando en consideración el padecimiento de otras El padecimiento de cualquier problema múscu- patologías, el estado funcional del paciente y su visión lo-esquelético crónico lleva consigo cambios en el estilo sobre el tratamiento. de vida del individuo; la edad de comienzo del mismo es un factor importante para el ajuste de la disminución Para un gran número de enfermos la explicade la función normal. ción del proceso (haciéndoles entender que no se trata de una artritis reumatoide y expresándoles algunas En los ancianos, la discapacidad producida por el dolor ideas sobre el proceso lento de la enfermedad) más el y la disminución de la movilidad, incrementa la sensa- uso de analgésicos simples, es suficiente. ción de dependencia y los sentimientos de frustración. En muchos casos la pérdida de la seguridad económi- En quienes el dolor y la discapacidad interfieren ca, la independencia, la movilidad, la funcionalidad y con su estilo de vida, es necesario sumar a las indicaciolas metas, afectan no sólo al paciente, sino también a nes anteriores, recomendaciones sobre los hábitos diesus familiares y amigos pues, se crea un círculo vicio- téticos para prevenir o reducir la obesidad, aplicaciones so donde a mayor depresión o ansiedad, mayor dolor locales de calor o frío, uso de férulas de reposo, proviy donde éstos aumentan, la sensación dolorosa lo cual, sión de ayudas para la marcha, así como entrenamiento frecuentemente ocasiona alteraciones importantes en en las normas de protección articular y conservación de las relaciones familiares. (4) energía. Farmacoterapia:

Aquellos individuos con sintomatología más severa ameritan infiltraciones locales con esteroides y/o Muchas de las drogas que alivian los síntomas uso antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). En amde la osteoartrosis (O.A.) pueden causar consecuencias bos casos, el enfermo puede obtener alivio importandeletereas para cualquier paciente y muy especialmente te de su sintomatología, pero si esto se cumple como para los ancianos, en quienes los efectos colaterales, la una medida terapéutica aislada, permite que el paciente toxicidad o la interacción de estos medicamentos con abuse de sus articulaciones sometiéndolas a sobreuso otras drogas pueden ser importantes (4). Es por ello para el cual no están preparadas y agravando considerablemente el proceso de destrucción articular. * Conferencia dictada en las Jornadas de Prevención de la Incapacidad en la Vejez. Sociedad Venezolana de Geriátrica. Departamento de Rehabilitación del M.S.A.S. 24/junio/1991.

Específicamente con el uso de AINEs es necesario tener presente que pueden producir efectos secun**Médico Fisiatra. Adjunto del Centro Nacional de Enfermedades darios a nivel gastrointestinal, renal y del sistema nerReumáticas. Ministerio de Sanidad.

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Problemas Articulares en la Vejez

vioso central exacerbando alteraciones pre-existentes especialmente importantes en el paciente anciano. (4)

prevenir futuras tracciones o estiramiento articulares. (3).

Por otra parte, estudios recientes señalan que los AINEs pueden suprimir significativamente, tanto in vivo como in vitro, la síntesis de proteoglicanos en el cartílago con cambios degenerativos lo cual, pueden agravar la disminución de estas moléculas producidas por la enfermedad (13) (14). De manera pues, que la alta frecuencia de efectos secundarios que presentan los ancianos con el uso de estas drogas nos hacen restringir la prescripción de las mismas en los pacientes con O.A. (13).

Cuando existe daño del cartílago articular y alteraciones de la superficie articular los movimientos de la misma pueden agravar la lesión y es por ello que para el fortalecimiento muscular de los pacientes con O.A. se prefiere la realización de ejercicios isométricos, los cuales permiten contraer los agonistas y la relajación de los antagonistas, facilitando así la movilidad. (7) (10) (11).

Todo lo anterior viene a confirmar la importancia de la incorporación de los Servicios de Fisiatría en el manejo de los pacientes con enfermedad degenerativa articular pues, pueden ofrecer recursos válidos y alternativas terapéuticas inocuas para el tratamiento de este tipo de enfermedades, mejorando el estilo de vida del paciente y disminuyendo la severidad de las consecuencias de la enfermedad. (1) (2) (5)

Para mejorar los arcos de movimiento articular se utilizan ejercicios activos asistidos (10) (11), siempre teniendo la precaución de no excederse en la indicación de los mismos ya que esto produce mayor trauma articular (3).

En los últimos años han ganado popularidad los ejercicios aeróbicos acuáticos o tipo caminata con los La intervención temprana del equipo de rehabilitación ayuda al paciente a mantener una vida normal, sin cuales se puede ayudar al paciente a mejorar su capacilimitaciones, durante un tiempo prolongado. (4) En este dad aeróbica y disminuir su ansiedad o depresión, estos sentido el tratamiento fisiátrico tiene como objetivos. programas deben cumplirse siempre bajo la supervisión 1. Aliviar el dolor de un instructor que indique la forma adecuada de rea2. Mejorar o mantener arcos de movilidad articular. lizarlos sin agravar los síntomas. (10) 3. Incrementa la fuerza muscular y la resistencia particular. 4. Mejorar capacidad funcional en las actividades de la vida cotidiana. Actividades de la Vida Diaria: 5. Educar al paciente respecto a su enfermedad y en normas de protección articular y conservación de la La enfermedad degenerativa articular comproenergía (1) (2) (3). mete fundamentalmente las articulaciones que soporten por (1) (2) (5)(6) de allí la importancia que tiene, Agentes Físicos: para el manejo de aquellos pacientes que así lo ameri El calor local superficial es uno de los agentes fí- tan, la indicación de ayudas para la marcha (1)(2)(3)(5) sicos más utilizados en la O.A. ya que provee alivio del (6) con lo cual se logra una deambulación más segura e dolor y facilita la relajación muscular periarticular mediante la disminución de la actividad de las fibras y de la independiente y sobre todo se reduce el peso soportado sensibilidad del huso muscular al estiramiento, así como por la articulación afecta (12). a través de otros mecanismos reflejos en los que se involucran receptores dérmicos a la temperatura. (7) (8). En algunos pacientes es necesario realizar una Además el calor terapéutico ejerce un efecto único sobre evaluación cuidadosa de su capacidad para realizar el el tejido colágeno haciéndolo más distensible y facilitanresto de las A.V.D. (alimentación, aseo, vestido y trasdo la realización posterior de los ejercicios. (7) (9). lado) entrenándolos en formas alternativas para la reaEjercicios Terapéuticos: lización de aquellas en las que puedan tener dificultad y en los casos extremos, diseñándoles las adaptaciones Es bien sabido que las masas musculares funcio- necesarias para facilitar la ejecución de las mismas. (1) nan como amortiguadores de choque y estabilizadores articulares. Aunque en la O.A. no existe afectación pri- (2) (3). maria del músculo, es bastante frecuente la observación clínica de atrofia por desuso como consecuencia del do- Es importante también educar al paciente sobre lor o la inmovilización prolongada. su enfermedad entrenándolo adecuadamente en lo referente a mecanismos de protección articular y conserva En estos casos el fortalecimiento de estas estruc- ción de la energía. (1) (3) (5) (6). Debe hacerse especial turas mejora el mecanismo natural del organismo para énfasis en la importancia de mantener posturas correc29

Dra. Berenice Espejo Belloso

tas, uso de calzado adecuado, evitar sobrepeso y posi- human thighs after hot pack treatment followed by ulciones deformantes, utilización de equipos que facilitan trasound. Arch Med Phys and Reh&abil. 59, 472-475. la ejecución de actividades y respeto por el dolor. 1978. Con la reducción del dolor, la eliminación del sobreuso articular, el aumento de la fuerza y resistencia muscular y el entrenamiento en simplificación de tareas y conservación de energía, la independencia funcional en los pacientes con O.A. puede ser mejorada o mantenida. Cuando esta independencia funcional es maximizada en todas las áreas, la preocupación por la persona con enfermedad articular es minimizado, así como también la dependencia de familiares y amigos, y de esta forma ayudamos a nuestros ancianos a vivir una vida más grata y feliz. Bibliografía

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Reumatismo y Vejez

Enfermedad Degenerativa Articular. Cómo Prevenir Lesiones Mayores Dr. Rafael Angel Barreto

Servicio de Reumatologia. Hospital Vargas: Caracas

El proceso de envejecimiento se acompaña de extensos cambios tisulares, designados generalmente como degenerativos; y aunque los aspectos morfológicos han sido bien estudiados, poco se conoce todavía sobre las alteraciones bioquímicas que los acompañan (1). Cambios en el cartílago articular fueron descritos hace bastante tiempo, en 1926, por Heine (2), en estudios basados en más de mil autopsias humanas, encontrando que los cambios cartilaginosos son universales en la vejez, pero su edad de aparición, su progresión, extensión y severidad varían grandemente. Lo cierto es que en los viejos se presentan manifestaciones dolorosas muy frecuentes, generalmente denominadas por ellos mismos o sus allegados como “achaques” o “reuma” (reumatismo ), atribuyéndolos a trastomos propios de la edad (“almanaque”). Como dice el Dr. Ernesto García Mc Gregor (3): ”la menopausia y el síndrome del climaterio son otras denominaciones empleadas para explicar los dolores generalizados de este grupo etario; No obstante, el reumatismo o artritis climatérica o menopáusica no es mencionado por los libros clásicos y no existe como entidad en la clasificación internacional de enfermedades. Creemos que es importante para los reumatólogos, geriatras y médicos en general, considerar y analizar la patología reumática a la luz de los cambios que ocurren en el ser humano con el acontecer de sus años. En efecto, estas afecciones pueden cursar en niños y jóvenes (artritis infantil o juvenil), en adultos la mayoría de ellas y después de los sesenta años, cuando se presentan bajo diferentes formas. Así encontramos en los viejos formas evolutivas de afecciones reumáticas iniciadas años antes, como suele ocurrir con la artritis reumatoidea: también se pueden presentar formas clínicas de inicio tardío, como ocurre con algunos casos de esta misma artritis o de otras enfermedades del tejido conectivo: y, finalmente, pueden presentarse algunas enfermedades reumáticas que se inician más frecuentemente en la vejez, como la enfermedad degenerativa articular, o que ocurren solamente en esta edad, como la polimialgia reumática.

Nos referimos en forma general a las principales afecciones reumáticas que en la práctica diaria encontramos en los viejos, tratando de diferenciarlas desde los puntos de vista patológico y etiológico, así como a su manejo terapéutico. 1. Enfermedad Degenerativa Articular CEDA Osteoartitis, Osteoartrosis, Artrosis En las primeras definiciones conocidas de esta afección se decía que se presenta principalmente en personas viejas, llegando incluso a considerar la vejez como factor etiológico de la misma y, en este sentido se afirmaba que el proceso de envejecimiento se acompaña de extensos cambios llamados degenerativos. Posteriormente, tratando de profundizar en la bioquímica de esos cambios, se comenzó a darle importancia al ácido condroitín su1fúrico (4). Se dijo entonces que la matriz interfibrilar e intercelular estaba compuesta principalmente por sulfomucopolisacáridos (galactosamina y glucosamina). El ácido condroitín sulfúrico es máximo en tercera y cuarta década de la vida, pero llega aproximadamente a la mitad en el viejo. También se buscó aclarar estos procesos correlacionando los cambios patológicos ocurridos en articulaciones, especialmente rodillas, en cadáveres de ancianos y los cambios radiológicos en las mismas (5). Pudieron observarse, según trabajos de Chung, referidos por R. Graharn en Geriatría y Gerontología (6 y 7), cambios característicos tintoriales de la matriz cru1ilaginosa, hendiduras, fisuras de la matriz, aumento del depósito de calcio en la unión lámina ósea, erosiones. eburnaciones y otros cambios degenerativos. Recientemente, estudios sobre proteoglicanos del cartílago articular han determinando su estructura y los cambios que ocurren en la vejez y en la osteoartritis. Se considera que dichos estudios contribuirán a desarrollar nuevos métodos para medir la degeneración cartilaginosa (8). Es cierto que después de los sesenticinco años los cambios degenerativos osteoartríticos son casi uni31

Dr. Rafael Angel Barreto

versales, pero no necesariamente sintomáticos ni local- tiguas, espacios intervertebrales conservados, sacroiliamente y menos generales (9). Pero, a medida que avanza cas y articulaciones apofisarias indemnes. (16). la edad, cada vez mayor número de viejos se van haciendo sintomáticos y algunos llegan a presentar cambios tan severos que les produce limitaciones e incapacidad 4.- Artritis Reumatoidea en la Vejez sino son manejados adecuadamente. Es bien conocida esta afección y su evolución, Cuando aparecen los cambios en la vejez en for- pudiendo señalarse los siguientes hechos de interés: ma de osteoartritis primaria, estos son obligatorios en a) la mayoría de los pacientes reumatoideos actualmenlas manos y los nódulos de Heberden son característi- te alcanzan la ancianidad y por tanto son ancianos reucos (10). matoideos. b) por lo anterior habrá más secuelas y deformidades a Como resultado del Estudio Franingham so- veces no dolorosas ”cenizas”, pero sin dejar de producirbreosteoartritis en rodilla, el cual contiene observa- se brotes de sinovitis “incendios”. ciones epidemiológicas por más de treinticinco años, e) la Artritis Reumatoidea tardía comienza después de se concluye que la osteoartritis de rodilla aumenta su los 50 años y entre sus características se señala una moprevalencia con la edad y es mayor en mujeres que en dificación en la relación con el sexo, observándose más hombres (11). Además, son conocidos otros estudios pacientes hombres hasta alcanzar una relación 1:1 (17). epidemiológicos sobre prevalencia de osteoartritis en d) el factor reumatoideo tiende a aumentar con la edad, la población general (12), y también la prevalencia de siendo necesario entonces tener en consideración los tíosteoartritis primaria en relación con edad y sexo (13), tulos para ubicar su importancia diagnóstica. (18). los cuales concluyen en el mismo sentido. Empero, aún e) el diagnóstico diferencial es importante hacerlo con existen aspectos no totalmente claros y especialmente síndromes paraneoplásticos. se mantiene sin respuesta definitiva la curación de os- f) muy importantes son los aspectos inmunológicos y el teoartritis, ni siquiera del alivio racional del dolor que diagnóstico diferencial con el Lupus Eritemiatoso Sistéproduce. El tratamiento más aceptable lo conocemos mico, cuya aparición en la vejez se menciona con mayor desde hace diez años, pero todavía existen dudas sobre frecuencia en los últimos años. (1 9). su efectiva aplicación. 5. Reumatismo Extra-Articular Es quizás la forma más frecuente de reumatismo en todas las edades, y aún más en la vejez, cuando la fragilidad general hace al individuo más sensible a cualquier movimiento corporal fuera de lo común, a cualquier cambio emotivo o ambiental, que con frecuencia producen molestia dolorosa muscular, tendinosa, ligamentaria, 2.- Polimialgia Reumática articular, ósea o “general”. Esta condición se puede expresar entonces como “dolor en todo el cuerpo” o en “algu Es una condición que aparece en pacientes ma- na parte del cuerpo”. Puede aparecer sin causa aparente y yores de 50 años, pudiendo presentar dolor en la cintura desaparecer sin tratamiento analgésico. escapular o pelviana, rigidez matutina de más de una hora de duración, velocidad sedimentación globular mayor de 50 mm (W) y responde rápidamente a dosis 6. Artristis por Deposición de Cristales bajas de esteroides (5-10 mgs prednisona). Estas condiciones pueden presentarse en la ve Su etiología es desconocida y algunas formas jez. Entre ellas la Artritis Gotosa, como ocurre en el vieque cursan con sinovitis en muñecas plantean el diag- jo gotoso primario mal controlado y más frecuente la nóstico diferencial con Artritis Reumatoidea. (15). gota secundaria como es la relacionada con diuréticos. Al respecto un estudio Framinghan mostró que la mi3.- Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa tad de nuevos casos de gota en una población se debió a (Enfermedad de Forestier, de Rotes-Querol o Hiperostosis senil diuréticos, lo cual resulta bastante si tenemos en cuenta anquilosante) que cerca del 10% de personas mayores de 70 años reciben este tipo de medicación. Su manifestación clínica principal es dolor de espalda, especialmente dorsal; más frecuente en hom- La Pseudogota o artropatía por deposición de bres mayores de 50 años, de etiología desconocida y su cristales de pirofosfato de calcio predomina en sexo fediagnóstico es fundamentalmente radiológico. Se dife- menino y aparece con frecuencia entre los 65-75 años rencia de otras espondiloartropatías por la aparición de de edad. puentes óseos por lo menos entre cuatro vértebras con Teóricamente hay razones optimistas para pensar que en el futuro puedan lograrse formas de prevención, de identificación de la progresión de la enfermedad y de cómo interrumpir ese progreso antes de con vertí rse en un problema clínico (14). Más adelante nos referiremos al manejo actual del dolor reumático en los ancianos.

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Reumatismo y Vejez

La Artritis asociada con apatita o hidroxiapatita, puede aparecer en ancianos tanto en grandes articulaciones como en discos intervertebrales. Una forma descrita en los últimos años es la artritis destructiva por cristales de apatita observada en viejos mayores de 70 años y más en mujeres, requiriendo a veces cirugía de reemplazo como único tratamiento efectivo. (20) 7. Dolores Postmenopáusicos No siempre hay molestia dolorosa en la postmenopausia y se puede decir que en su mayoría son asintomáticos, o sea son viejos que aparentemente no se quejan. En otros, sin embargo, puede producirse sintomatología dolorosa y aparecer una discapacidad, que según la edad, 65 a 80 años, se ubica del 15 al 80% de casos. La misma es atribuible a enfermedad articular, a dolor en los pies con incapacidad para caminar y otras molestias denominadas “reumatismo propio de la edad”. Se describe a los llamados viejos enfermos “fisiológicos” que se quejan de reumatismo por procesos fisiológicos determinantes de síntomas músculo-esqueléticos y que serían debidos a cambios somáticos menopáusicos, envejecimiento del cartílago, osteoporosis senil, desviación de la columna vertebral, cambios tróficos, cambios neurológicos, cambios honnonales, cambios emocionales evolutivos, déficit nutricional son causa aparente, falta de adaptación, etc.

establecer buen diagnóstico, detenida historia farmacoterapéutica, conocer los fármacos, adecuada posología utilizando dosis inferiores a las usuales en adultos, régimen terapéutico simplificado, revisión periódica de los planes y no olvidar las yatrogenias medicamentosas. Tienen su puesto en esta terapia los agentes antireumáticos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), las drogas antireumáticas modificadoras de la enfermedad (DAME), la fisioterapia, terapias altemativas, cirugía correctiva o de reemplazo, métodos del futuro y como medida fundamental permanente apoyo psicológico y social. Los AINEs reducen efectivamente el dolor y la inflamación. Sin embargo, como son inhibidores potentes de la síntesis de prostaglandinas, probablemente tienen otros efectos sobre esos procesos. Es necesario conocer como influye la edad sobre la farmacodinamia de estas drogas y así poder disminuir las complicaciones. En este sentido la información es todavía incompleta. Estas reacciones adversas principalmente afectan. el sistema gastro-intestional, renal, dérmico, pulmonar, hematológico, sistema nervioso central, genito urinario, reacciones sistémicas, entre otras. (22 y 23).

En el anciano debe tenerse en cuenta algunas consecuencias del proceso normal de envejecimiento, como la disminución acuosa corporal, el aumento de grasa corporal, unión a las proteínas disminuida, déficit de la función renal, trastornos de la función hepática y Por otro lado también se habla de viejos enfer- cambios en la absorción, metabolismo, distribución y mos “patológicos” que son ancianos con patología orgá- excreción, así como las interacciones medicamentosas. nica franca, a consecuencia de los cambios fisiológicos mencionados o por las diferentes enfermedades men- Generalmente la escogencia de un AINE detercionadas. minado es empírica y de experiencia personal. No hay forma de predecir cuál será mejor ni estudios clínicos que determinen realmente un mejor efecto de alguno 8. Otras Condiciones Dolorosas en la Vejez sobre los otros. Las combinaciones son controversiales. Debe individualizarse el tratamiento y es preferible co Son muchas las condiciones que pueden produ- menzar con dosis bajas y hacer los cambios a otras drocir dolor localizado o difuso en el aparato locomotor, gas si se considera necesario. Muy importante conocer las cuales deben ser consideeradas a la hora de plan- la presencia de otras enfermedades así como la ingestearse un diagnóstico preciso, clave para un tratamiento tión de otras drogas, por ejemplo warfarin, o la existeneficaz. Así podemos mencionar las infecciones cróni- cia de úlcera gastro-duodenal. (24). cas, hipotiroidismo, mal de Parkinson, malignidad con clínica paraneoplástica metastásica, miloma múltiple, Esperamos se pueda conocer sobre la etiología traumatismos óseos o articulares, secuelas de ACV, etc. del envececimiento y el mecanismo de acción de los La injusticia y el abandono social, por razones obvias, AINEs, factores que permitirán el uso más racional de no puede olvidarse. estas drogas en el tratamiento del viejo reumático. Manejo Terapéutico del Viejo Reumático En el viejo, el dolor, por ser tan frecuente y a veces de larga duración, debe ser tratado en foma integral y acudiendo a todos los métodos conocidos y que cumplan con aquel principio milenario de “Primun non nocere” (ante todo no hacer daño). Deben cumplirse principios para una buena prescripción geriátrica como:

En cuanto al uso de DAME, durante mucho tiempo se les consideró contraindicadas por sus efectos secundarios e igualmente los inmunosupresores. Llegó a decirse que eran menos efectivas y más tóxicas que en otras edades. Este concepto ha variado y hoy decimos que la indicación de estas drogas no es diferente en estas personas, siempre se cuide que su uso en los ancianos debe estar sujeto a los diferentes factores presentes en esta edad. De modo que los antimaláricos, las sales de 33

Dr. Rafael Angel Barreto

oro, poenicilamina, agentes inmunosupresores como el metotrexate, azatiorprina y la ciclofosfamida y sulfazalasina, si son escogidos cuidadosamente, previniendo sus efectos secundarios y controlando cercanamente sus resultados, son de utilidad en el tratamiento de los pacientes de edad con afecciones reumáticas que respondan a sus efectos terapéuticos. (925).

debe hacemos recordar, y especialmente a los médicos jóvenes, aquella sentencia bíblica que dice: “no pierdas el respeto al hombre en su vejez, pues que de nosotros, jovenes, se haran los viejos”.

Finalmente que, ante un paciente anciano, nos venga a la memoria la imagen resplandecida de nuestros abuelos y padres, para decir como JOSE MARTI, Los corticosteroides son de indicación obligato- que “los ancianos, coronados de canas, como los monria en algunas afecciones reumáticas del viejo como la tes, coronados de nieve, resplandecen”. Polimialgia reumática o el lupus eritemiatoso sistémico en la vejez. En otras condiciones su uso estará limitado a todos los factores, que en general, consideramos tam- Bibliografía bién en otras edades, especialmente todo lo relacionado con su farmacodionamia y riesgos. (l) Sharp, J: Texbook of the rheumatic diseases edited by U.S.C. Copenan, chapter XVI (OA), PP 385 (FOURTH La cirugía reumática ha logrado innegables éxi- EDITION 1969)E& Livingstone LT3. Edimburgh-London. tos en los últimos años, tanto la correctiva como la de (2) Heine, J (1926): Virchows Arch. 260,521 (citado por remplazo. Ojalá todos los ancianos reumáticos pudie- Sharp). ran beneficiarse de sus indicaciones. (26). (3) García Mc Gregor, E.: El dolor reumático en la menopausia y senilidad. Ediciones “Roche”’ (sin fecha). La medicina física y la rehabilitación, como en Maracaibo ·Venezuela. otras edades, es fundamental para ayudar estos pacientes. (4) Bollet A.J. et Al (1966): Biochemical findings in Desde las medidas más simples a las más complejas, deben normal and ostcoarthritic articular catilage. Condroiser conocidas y ofrecerse oportunamente a estos pacientes. tin sulfate concentration and chan length water and ash content J. Clin. Invest, 45, 1170. Los métodos del futuro se refieren a algunos ac- (5) Bennett, G.A. et Al (1942): Changes in the knee jotualmente en experimentación y que están en relación nit at various ages. New York Commonwealth Fund. con un mayor conocimiento de la biología del cartílago (6) Chung, E. B. ( 1966): Ageing in human jonts I: Artiarticular, los mecanismos bioquímicos y enzimáticos del cular Cartilage. J. of Nat Med. Ass. 58(4) 254. envejecimiento del cartílago y con la biología molecular. (7) Chung, E. B. (1966): Ageing in human jonts II: joint capsule. J. of Nat Mcd, Ass. 58(4) 254. El apoyo psico-social y mejorar la calidad de (8) Hardinghan T. et Al: Proteoglycans of articular carvida del anciano, son fundamentales para curar o aliviar tilage changes in ageing and in joint disease. Sem. Athr. sus molestias reumáticas. Corresponde al equipo mul- and Rheum 20-3 (Suppl. 1) Decembre 1990. tidisciplinario y al sistema socio-económico de cada (9) Hadler. M.: DA as a public health problem. Clinic in lugar, el logro de estos objetivos. Pero, es sin lugar a du- rheumatic diseases II. (175-185) 1985 (citado por Gardas el médico tratante, quien deba conocer en pimera cía Mc Gregor). instancia los diferentes aspectos de la vida de ese viejo (10) Ehrlich, G.E.: erosive inflamation and primary gereumático, pues es así como se asegura que podrá inter- neralized DA (Moskowitz, R.LU cd.: OR diagnosis and venir directamente o buscar otros apoyos, que le permi- management-Philadelphia, Saunder 1984 p. 199-209. tan ayudarlo de verdad y en forma integral. En este sen- (11) Feison, D T.: The epidemiology of knee osteoartido debemos evitar el síndrome de “las cuatro paredes”, thritis; result from the Framingham Osteoartritis studypropiciando una atención priorizada, su integración a Sem. Arthr. and Rheum. 20-3(Supp.l) December 1990. la comunidad (círculo de abuelos y otros), estimulando (12) Laswrence J S. el Al ( 1966): DA prevalence in the aptitudes y capacidades manuales e intelectuales, ejerci- population and relalionship between symtoms and X cios para mantener plena actividad física, dieta adecua- ray changes. Annals of the Rheumatic diseases 25: 1-24. da para evitar obesidad o enflaquecimiento, atención a (13) Yazici H. et Al (1975): Primary DA of the Knee or su sexualidad y a sus sueños. (27). Hip: prevalence of Heberden nodes in relation to age and sex.· Journal of the American Medical Association. Una óptima relación médico-paciente y espe- 23 1256-1260. cialmente la relación médico joven-paciente anciano, (14) Ehrlich. G.E.: future Directions in terapy of pain in es esencial para el manejo exitoso de cualquier enfer- DA.· Semin in Arth, and Rheumat. Vol 18 No. 4 (supp. medad de la vejez, siendo indispensable cuando dichas 2) May 1989. enfermedades, como las reumáticas, producen dolor. (15) Borje O.: Polymialgia Rheumatica. Clinics in RheuConocidos como son los diferentes criterios que se ma- matic Diseases Vol. 12 Nop. 1 April 1986. nejan en esta relación, solamente queremos insistir en (16) Forestier J. Rotes-Querol J. (1950): Senile ankylouno que es fundamental: el respeto. Nos referimos al sing Hyperostosis of the Spine. Annals of the Rehumaverdadero respeto a mantener el médico hacia su pa- tic Diseases 9:321 -330. ciente anciano, quien cuando está de cuerpo presente (17) Fox, R A.: Arthritis in the Elderly: European Jour34

Reumatismo y Vejez

nal of Rheumatology and inflamtion. S: 285·288-1982. (18) Masi, A.T. et Al: Epidemiology of the rheumatic Diseases Arthritis and Allied Conditions. Ed. Mc Catty, D.J. edt. Philadelphia. Lea-Febiger, 1985, p. 9-35. (19) Hochherg MC e Al (1985): Systemic Lupous Erythematosus: a review of clinico-laboratory features and immunogenetic markers in 150 patients, with emphasis in demographic subsets. Medicine 64Ñ 285- 295. (20) Doherty M, Dieppe P.: Crystal Deposition Disease in the Elderly. Clinics in rheumatic Diseases- Vol. 12 No. 1, April 1986. (21) García Mc Gregor. E. El Dolor Reumático en la menopausia y senilidad. Ediciones “Roche” (sin fecha). Maracaibo, Venezuela. (22) Sack, K.: Update on NSAID s in the Elderly, Vol. 44 No. 5, May 1989. Geriatrics 71. (23) Morgan J. Furst D.: implications of drug therapy in the elderly; clinics in Rheumatic Diseases. Vol. 12 No. 1-April 1986. (24) Schlegel S. et Al: Non steroidal and analgesic therapy in the elderly. Clinics in Rheumatic Discases -Vol. 12 No. 1 April 1986. (25) O. Callaghan J. et Al: Disease-Modifyng agents and immunosuppessive drug ion the elderly- Clinics in Rhcumatic Diseases Vol. 12 No. 1 April 1986. (26) Bentley G. et Al: Surgical treatment of arthritis in the elderly • Clinics in Rheumatics Dise”ases Vol 12 No. 1 April 1986. (27) Demllow L.. Al: Impact of Chronic Arthritis in the Elderly. Clinics in Rheumatic Diseases. Vol. 12 No. 1 April 1986.

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Archivos de Reumatología Vol. 2-No 2 - 1991

NOTI-REUMA E1 pasado año la Sociedad Venezolana de Reumatología, obtuvo una serie de logros que nos comprometen y estimulan a trabajar cada vez más arduamente para dar a conocer y difundir la especialidad en el país. Dentro de éstos, cabe destacar en primer lugar el trabajo científico ganador del premio José María Vargas, otorgado por la Federación Médica Venezolana, realizado por un grupo de destacados miembros de esta Sociedad, como son los Dres: Martín Rodríguez, jefe de la Sección de Investigaciones del Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas y dirigido por el Dr. Isaac Abadí. Es bien conocido lo difícil que es mantener y desarrollar una línea de investigación en nuestro país, donde además de vencer inmunerables adversidades tanto biurocráticas como de actitudes personales por lo general displicentes, se tiene que luchar contra las casas representantes de reactivos y aparataje, para que los envíen en el momento requerido, para que reparen tul instrumento atiempo, etc.; pero esto no ha sido excusa para que estos médicos hayan logrado no sólo hacerse merecedores a este premio por su trabajo: “Enhanced CD3 mediated responses by limphocytes from patients with systemic lupus erythematosus”, sino que se han mantenido constantemente publicando en revistas de alto prestigio intemacional, como Journal Imnunology Arthritis and Rheumatism, entre otros. El Dr. Martín Rodríguez y todos sus colaboradores fueron invitados por esta sociedad a presentar el trabajo ganador en el auditorium del Colegio de Médicos del Estado Miranda, contándose con una nutrida asistencia de médicos, biólogos, bioanalistas interesados en el tema.

continuada, que realizó la Sociedad en Puerto CabelloEstado Carabobo, el pasado mes de marzo, con motivo de la XV Promoción de Médicos Cirujanos del Adolfo Prionce Lara (Universidad de Carabobo). Este evento fue un hecho sin precedentes en el país, al colocarse la imagen televisiva en una ciudad del interior de la República. Este logro no hubiese sido posible sin la colaboración económica del laboratorio Rhone Poulenac de Venezuela y en especial de dos hombres de dicha organización, el siempre inquieto y visionario Phillip Frost y el hombre que calcula Pedro Ramírez. La persona que incorporó a Puerto Cabello a la tecnología del siglo XX, fue el mago mexicano de la electrónica Francisco Ledesma, alias “Paco”, quien se vió obligado a realizar varios viajes desde Ciudad de México a Puerto Cabello, para así obsequiarnos la excelente imagen que nos ofreció a todos los allí presentes. Esta teleconferencia además de unir por microondas a Puerto Cabello con Ciudad de México, la conectó con otras 7 ciudades de México y toda Centro América. Sin embargo, era Puerto Cabello la única de las ciudades con comunicación bidereccional con los estudios ubicados en Ciudad de México, y así pudimos comunicarnos con el Dr. Burgos Vargas y formularle preguntas relacionadas con el interesante tema por él seleccionado: ESPONDILITIS ANQUILOSANTE JUVENIL. Tuvimos también la oportunidad de escuchar las magistrales intervenciones de los Dres. Pindaro Martínez (Moderador), Julio Granados (Médico genetista) y el Dr. Jorge Morales Torres (Médico reumatólogo, actual Presidente de la Sociedad Mexicana de Reumatología). Por haber organizado este acto en Puerto Cabello el Dr. Luis Agreda Pérez, fue condecorado por el Consejo Municipal de dicha ciudad.

Posterionnente, pudimos degustar en las instalaciones del Colegio, acondicionadas para tal efecto, de una “Noche Suiza”, obsequiada por el Laboratorio Ciba-Geigy de Venezuela. Este agradable detalle fue organizado magistralmente en nombre del referido laboratorio por la incansable y siempre colaboradora, Sra. En el mes de Julio nuevamente con la colaboNubia Barrezueta (Gerente de Ventas) y el ecuánime y ración del laboratorio Rhone Poulenc de Venezuela y entusiasta Dr. Roger Padrón (Gerente de Mercadeo). su tren ejecutivo, realizamos con motivo de año sesquicentenario del Hospital Vargas de Caracas, un curso del Otro hecho de especial importancia fue la tele- cual todavía se habla en los pasillos de dicha institución, conferencia que dictó desde México el Dr. Rubén Bur- debido a la gran calidad del temario y la solvencia cientígos, como parte del ciclo de conferencias de educación ticade los participantes. Aquí nos reunimos durante dos 36

días a hablar del LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, a dar ideas sobre un concepto que toma cada vez mayor importancia como es el de DAÑO vs. ACTIVIDAD, además de realizarse una revisión pormenorizada de los distintos sistemas y aparatos que compromete esta entidad, de su epidemiología en el país y de su terapéutica actual y futura en una forma racional. El postre para el público asistente fue la teleconferencia dictada por el Dr. Donato Alarcón Segovia, desde Ciudad de México, sobre SINDROMES ANTIFOSFOLIPIDOS. Siempre será poco lo que podamos decir de un maestro como el Dr. Donato Alarcón, investigador insigne del Instituto de la Nutrición en México, figura de prestigio universal fue verdaderamente emocionante formular nuestras inquietudes sobre tan interesante tema a una persona como el Dr. Alarcón que ha trabajado y publicado extensamente sobre este tema. Por cierto, estamos aún a la espera del consentimiento de dicha personalidad, para transcribir esta conferencia en uno de nuestros próximos números. Nuevamente la técnica desplegada y exhibida por el grupo dirigido por Paco Ledesma, fue sencillamente magistral, ofreciéndonos a modo de introducción de la charla una serie de panorámicas del Hospital Vargas de Caracas y un resumen histórico de lo que ha sido para los médicos y para los pacientes, tan prestigiosa institución. Aprovecho la oportunidad para darle gracias por la invitación que hizo a nuestra sociedad, y Luego por todo el apoyo que nos brindó, y todo el tiempo que departió con nosotros al Dr. Angel Bajares, Director del Hospital Vargas de Caracas. Hombres como él son los que se necesitan en nuestros hospitales para que se optimicen en forma definitiva y puedan desarrollar todo su potencial de trabajo asistencial, docente e investigativo. Otro motivo de alegría lo constituyeron los dos nuevos libros publicados por el Dr. Luis Alberto Hemández, VicePresidente de esta Junta Directiva; a lo cual ya nos tiene prácticamente habituados, cuando no saca un long play. Tuvimos la suerte de que el Dr. Hernández nos hiciese entrega de dichos libros. Uno sobre el examen semiológico del aparato locomotor, que ya me atrevo a decir, será un texto de consulta diaria para los estudiantes de medicina por el didáctico de su contenido, el otro escrito con la colaboración del Profesor

Héctor Campos de la Facultad de Farmacia de la UCV, trata sobre el correcto uso de los antiinflamatorios no esteroideos. Deseándole el mayor de los éxitos y en espera de su próximo libro, el cual es prácticamente un hecho. Este año que concluyó fue de extenso trabajo en lo referente a Cursos de educación continuada, ya que además de los ya comentados que se efectuaron en Puerto Cabello y Caracas, también se dictaron cursos en Barquisimeto, Maracaibo, Valencia, Maraca y, Punto Fijo, San Cristóbal y Carúpano, contando en todos estos sitios con una nutrida asistencia, lo que nos estimula a continuar con esta actividad. Quiero agradecer a los laboratorios que hicieron posible estos cursos: Ciba Geigy, Merck Sharp & Dohme, Pfizer y Rhone Poulenac. Son nuestros deseos continuar con estos cursos tan pronto concluyamos el V Congreso Venezolano de Reumatología, a efectuarse en el auditorium del Colegio de Médicos del Distrito Federal del 24 al 28 de marzo. He dejado para el final y en forma intencional, lo que constituye a mi modo de ver el máximo logro de la Sociedad Venezolana de Reumatología: esta revista, la cual hemos intitulado ARCHIVOS DE REUMATOLOGIA y constituye como explicamos en nuestro primer número, un viejo anhelo de todos nosotros. Quiero aclarar que realizar esta publicación no ha sido hasta el momento nada fácil, muchos han sido los inconvenientes, muchas han sido las personas a quienes nos hemos dirigido para que publiquen sus experiencias dentro del extenso campo de esta especialidad e igualmente muchas las veces que nos han dejado esperando su material. Los motivos de este desinterés son múltiples; ello ocurre en muchas otras de las revistas científicas que se publican en el país, que desaparecen al poco tiempo de lo que parecía una larga y productiva vida. Es triste reconocerlo, por ello les pido a través de estas líneas a todos los colegas reumatólogos del país y a todos aquellos médicos y personal especializado que atiende a pacientes con afecciones del aparato locomotor, que hagan a un lado esa inercia que nos agobia a todos los venezolanos y comencemos a escribir y a contarnos nuestras experiencias.

Dr. Alberto Millán

NADA BUENO PUEDE HACER UN HOMBRE DEMASIADO OCUPADO. Séneca

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