ORIGINALES

Farm Hosp 1996; 20 (1): 49-54

ANALISIS DEL COSTE FARMACEUTICO EN EL GRD-88: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Ruiz, I.*, Licenciada en Farmacia, Farmacéutica Especialista de Area; Cía, M. A.*, Licenciada en Farmacia, Farmacéutica Especialista de Area; Aznar, M.a T.**, Doctora en Farmacia, Jefa de Servicio; Company, V.***, Médico Documentalista; Orozco, A.***, Licenciado en Económicas. *.Servicio de Farmacia. Hospital de la Marina Baixa. La Vila Joiosa. Alicante. **.Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de San Juan. San Juan (Alicante). ***.Unidad de Documentación Clínica-Admisión. Hospital de la Marina Baixa. La Vila Joiosa. Alicante.

Palabras clave: GRDs. EPOC. Coste farmacéutico. Cefalosporinas.

Key words: GRDs. COPD. Pharmaceutical costs. Cephalosporins.

Resumen: Los grupos relacionados con el diagnóstico (GRDs) constituyen un sistema de clasificación de los episodios de hospitalización por patología y consumo de recursos. El coste farmacéutico por GRD es un dato que puede compararse intra e interhospitalariamente. Se ha valorado el coste farmacéutico de los 84 enfermos asignados al GRD-88 en el Hospital de la Marina Baixa durante el año 1994. Se efectuó una aproximación a la terapia farmacológica de los enfermos asignados a este GRD, cuantificando el consumo de distintos grupos terapéuticos y viendo su influencia en el coste total y coste por estancia. La media del coste total fue 25.906 ± 31.480 (mediana, 14.441 pesetas). La estancia media 9,9 ± 6,9 (mediana, ocho días) y el coste medio por estancia 2.742 ± 2.554 (mediana, 1.968 pesetas). No existen diferencias significativas entre los valores medios de estas tres variables entre los enfermos asignados a los distintos diagnósticos principales y tampoco la edad determina variaciones significativas. El consumo o no de cefalosporinas supone un incremento significativo del coste medio por ingreso y del coste medio por estancia, mientras que también son significativas las diferencias que se establecen en ambas variables entre los enfermos ingresados en el servicio de neumología y los ingresados en medicina interna.

Summary: The diagnosis-related groups (DRGs) are a system for classifying hospitalization admissions by disorder and for controlling resource use. Pharmaceutical cost by DRG is a figure that can be compared within and between hospitals. The pharmaceutical costs incurred with 85 patients assigned to DRG-88 in the Hospital de la Marina Baixa in 1994 were evaluated. The pharmacological therapy of patients assigned to this DRG was analyzed and the consumption of different therapeutic modalities was quantified and in terms of total cost and cost per stay. The mean total cost was 25,906 ± 32,480 pesetas (median 14,441 pesetas). The mean hospital stay was 9.9 ± 3.9 days (median 8 days) and the mean cost per stay was 2,732 ± 2,554 (median 1,968 pesetas). There were no significant differences in the mean values of these three variables between patients assigned to the different main diagnoses, nor did age produce significant variations. Cephalosporin consumption significantly increased mean cost per admission and mean cost per stay; the differences between these two variables in patients admitted to the pneumology service and internal medicine also were significant.

Correspondencia: M.a Teresa Aznar. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de San Juan. Carretera Alicante-Valencia, s/n. San Juan (Alicante). Fecha de recepción: 8-9-1995.

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INTRODUCCION Los sistemas de presupuestación prospectiva están obligando a los servicios de farmacia a afrontar un nuevo reto: proporcionar a los gestores hospitalarios datos

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clínicos y financieros en los que basar sus decisiones de asignación de recursos. Los grupos relacionados con el diagnóstico (GRDs) constituyen un sistema de clasificación de pacientes que agrupa los episodios de hospitalización por patología y clase de consumo de recursos. La información necesaria para la clasificación del paciente en un GRD incluye edad, sexo, diagnóstico principal, otros diagnósticos presentes, procedimientos y circunstancias respecto al alta (1). Los tratamientos farmacológicos que reciben los pacientes ingresados en los hospitales tienen un coste objetivo y son una información básica del consumo de recursos del hospital. El coste farmacéutico de pacientes asignados al mismo GRD puede compararse intra e interhospitalariamente. El análisis del coste farmacéutico por GRD se iniciará por aquellos GRDs que: 1) se asocien con elevados costes de medicamentos; 2) ofrezcan un elevado potencial de intervención del farmacéutico clínico en la prescripción o monitorización del tratamiento, y 3) afecten a un elevado número de pacientes (2). El objetivo de este trabajo es doble. Por una parte, valorar y comparar el coste farmacéutico para el GRD-88 (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) en el Hospital de la Marina Baixa durante el año 1994. Se ha seleccionado este GRD por ser la patología médica más representada (1,6 por 100) en la base de datos de altas hospitalarias Iasist de 1991, que recoge los datos de las altas hospitalarias de 37 hospitales del Estado español (1) y 1,3 por 100 de las altas en los hospitales de la Consellería de Sanidad y Consumo de la Comunidad Valenciana en 1993. Datos obtenidos con 21 hospitales públicos de dicha Consellería, excepto hospitales de media y larga estancia (3). Es el GRD que afectando al mayor número de pacientes posible cumple también las otras dos condiciones establecidas en el párrafo anterior. El valor del coste farmacéutico encontrado para este GRD servirá como nivel de referencia tanto para comparar los recursos farmacéuticos consumidos por estos enfermos con los consumidos por enfermos asignados al mismo GRD y dados de alta en otros hospitales, como para seguir la evolución temporal de este dato en el Hospital de la Marina Baixa. Por otra parte se pretende lograr una aproximación a la terapia farmacológica usada en los enfermos asignados al GRD estudiado, para

en una inmediata segunda fase, en nuestro papel de farmacéuticos clínicos, intervenir para influenciar la prescripción o monitorizar la terapéutica. METODO El Hospital de la Marina Baixa es un hospital general de área que se encarga de la asistencia especializada de los enfermos del área 15 del SVS. Tiene 260 camas y durante el año 1994, en el que se realizó el estudio, se contabilizaron 64.069 estancias, siendo la estancia media bruta durante ese año de 7,4 días. Se han estudiado 88 episodios clasificados por la unidad de documentación clínica-admisión en el GRD-88, que son la totalidad de altas asignadas a este GRD durante el año 1994. Los diagnósticos fueron codificados de acuerdo con la CIE-9-MC (4) (primera versión en castellano hasta junio, segunda versión hasta diciembre) incluidos en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de la Comunidad Valenciana, siendo utilizada para su clasificación en GRDs la versión 11.0 de HCFA. De estos 88 se han descartado cuatro: uno por pertenecer a una planta pediátrica sin sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias, otro por error de codificación y dos por no haber sido encontrados sus registros en los archivos de la aplicación informática que controla el sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias (SDMDUi). En dos episodios los pacientes pasaron durante su estancia en el hospital desde una planta de hospitalización a la unidad de vigilancia intensiva, no incluida en el SDMDUi, por lo que los datos se extrajeron de forma manual mediante la revisión de las historias clínicas. Los 84 episodios estudiados corresponden a 78 pacientes; seis de ellos tuvieron dos episodios que motivaron sendos ingresos en el año estudiado. No se han excluido los extremos, considerados como casos atípicos en cuanto a la estancia hospitalaria esperable y/o gasto farmacéutico para un episodio de EPOC. El gasto total de medicación y el coste de cefalosporinas, antibióticos macrólidos, amoxicilina-clavulánico, otros antibióticos, terapia inhalatoria, teofilina y derivaTabla 2. Diagnósticos secundarios más frecuentes Código 416.9

Tabla 1. Diagnósticos principales Código 491.2 491.21 492.8 494 496 748.61

Descripción Bronquitis crónica obstructiva ........ Idem con exacerbación aguda* ...... Otros enfisemas .............................. Bronquiectasia ................................ Obstrucción crónica de vías respiratorias NCOC ............................... Bronquiectasia congénita ................

Casos

%

22 14 3 12

26,2 16,7 3,6 14,3

32 1

38,1 1,2

* Incremento del quinto dígito al incorporar la CIE-9-MC, segunda versión en castellano.

519.8 786.09

427.31 496 494 490

Descripción

Casos

Enfermedad cardiopulmonar crónica no especificada ............................ 15 Otras enfermedades del aparato respiratorio NCOC ........................... 13 Síntomas que implican al aparato respiratorio y otros síntomas torácicos. Disnea y alteraciones respiratorias Otros ............................................ 12 Fibrilación auricular......................... 9 Obstrucción crónica de vías respiratorias NCOC..................................... 9 Bronquiectasia ................................. 7 Bronquitis no especificada como aguda ni como crónica....................... 7

%

17,9 15,5

14,3 10,7 10,7 8,3 8,3

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Tabla 3. Consumo total en pesetas por grupos terapéuticos Grupo terapéutico

n

Media

Desviación estándar

Mediana

Mínimo

Máximo

Suma total

%

Cefalosporinas .................. Macrólidos ........................ Amoxicilina-clavul. .......... Otros antibióticos .............. Total antibióticos ............. Terapia inhalatoria ............ Teofilina ............................ Corticoides ........................ Otros ..................................

48 16 21 5 69 76 78 52 84

23.469 8.551 2.730 2.503 19.322 1.987 582 1.812 6.574

2.738 10.913 3.160 2.475 22.103 1.182 555 1.832 18.994

15.420 2.949 2.106 1.853 11.622 2.291 459 1.456 3.280

911 590 234 474 234 73 49 112 171

63.922 32.184 14.667 6.700 95.947 8.485 4.072 12.087 169.987

1.126.530 136.817 57.321 12.516 1.333.184 151.025 45.425 94.213 552.293

51,8 6,3 2,6 0,6 61,3 6,9 2,1 4,3 25,4

dos, corticoides sistémicos y otros medicamentos se obtuvieron a partir de la historia farmacoterapéutica proporcionada por la aplicación informática del SDMDUi (UNIDOSIS V 3.5.5. Grupo Grifols, S. A.). Estos datos junto con el sexo, la edad, el servicio de alta, los días de estancia y los diagnósticos principal y secundarios, fueron registrados en una base de datos (dBASE III Plus V 1.0 Ashton Tate). Se ha utilizado en los cálculos el precio de venta del laboratorio sin IVA vigente en enero de 1994. Se ha estudiado la influencia de las variables edad, servicio de alta, diagnósticos secundarios y gasto en antibióticos sobre la estancia, coste total de medicamentos por ingreso y coste por día de estancia. Para el análisis estadístico de los datos se ha utilizado el programa SPSS/PC versión 4.0. La normalidad de las variables coste total, estancia y coste por estancia se estudió mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov(N) y se calcularon para cada grupo los estadísticos media (M), mediana (MD) y desviación estándar (DS). Se aplicaron test no paramétricos para datos independientes (U-Mann-Whitney para comparar dos medias y Kruskall-Wallis para n muestras).

En la muestra seleccionada se encontraron 16 episodios correspondientes a mujeres (19 por 100) y 68 a hombres (81 por 100). En cuanto a la edad, esta característica sigue una distribución normal, según el test de

Kolmogorov-Smirnov con una media de 70,6 años y desviación estándar de 11,7 años (rango 29-91 años). La descripción de la muestra en cuanto a diagnóstico principal y diagnósticos secundarios se muestra en las Tablas 1 y 2. El coste farmacéutico total de los 84 pacientes fue de 2.176.091 pesetas, con un gasto mínimo por episodio de 445 y un máximo de 210.448. El gasto total de medicamentos desglosado en cefalosporinas, antibióticos macrólidos, amoxicilina-clavulánico, otros antibióticos, terapia inhalatoria, teofilina y derivados, corticoides sistémicos y otros medicamentos se muestra en la Tabla 3. La media del coste total fue 25.906 ± 31.480 pesetas; esta variable no presenta una distribución normal según el test de Kolmogorov-Smirnov. El valor de la desviación estándar refleja una gran diferencia interindividual. Las variables estancia y coste por estancia presentan un comportamiento similar al coste total en cuanto al tipo de distribución y variación interindividual, por lo que estas tres variables están mejor representadas por el valor de la mediana, tal y como se muestra en la Tabla 4. Barreda et al. (5) también encontraron grandes diferencias interindividuales en el coste y la estancia al estudiar el coste farmacéutico del GRD-88. El total de días de estancia para los 84 episodios fue de 830, media 9,9 ± 6,9. La mediana fue ocho días. En 1993 la estancia media bruta para el GRD-88 en los hospitales de la Consellería de Sanidad y Consumo de la Comunidad Valenciana fue de 10,2 días. La estancia media bruta del hospital en 1994 fue de 7,4 días. La es-

Tabla 4. Totalidad de la muestra

Tabla 5. Subgrupo sin consumo de antibióticos

RESULTADOS Y DISCUSION

n = 84

Coste total (pesetas) Estancia (días) Coste/estancia (pesetas/día)

DistriDesviabución Mínimo Máximo Mediana Media ción normal estándar

No

445

210.448

14.441 25.906

No

1

52

8

No

64

14.820

1.968

9,9 2.742

31.480 6,9 2.554

n = 15

Coste total (pesetas) Estancia (días) Coste/estancia (pesetas/día)

Distribución normal

Mínimo

Máximo

Media

Desviación estándar

Sí

445

10.661

4.904

3.277

Sí

2

16

Sí

64

2.284

7,1 785

3,3 595

52

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Tabla 8. Subgrupo con consumo de cefalosporinas

Tabla 6. Subgrupo con consumo de antibióticos n = 69

DistriDesviabución Mínimo Máximo Mediana Media ción normal estándar

Coste total (pesetas) Estancia (días) Coste/estancia (pesetas/día)

No

4.402

210.448

18.554 30.472

No

1

52

8

No

357

14.820

2.460

32.999

10,5 3.168

7,4

n = 48

Distribución Desviación Mínimo Máximo Media normal estándar

Coste total (pesetas) Estancia (días) Coste/estancia (pesetas/día)

Sí Sí

5.118 1

Sí

713

210.448 39.198 52 11

36.171 8,5

14.820

2.723

3.991

2.619

tancia media del GRD-88 ocupa el quinto lugar en la clasificación de estancias medias por GRD en nuestro hospital, lo que refleja la importancia de la contribución de las estancias de este grupo al número total de estancias. El 19 por 100 de los 84 episodios (16) corresponden a mujeres, siendo el 81 por 100 restante (68) correspondientes a hombres. Aparte de un factor genético que parece haberse comprobado en algunos casos, pero que carecía de importancia epidemiológica, el tabaco, la polución atmosférica y las infecciones son por este orden los tres factores etiopatogénicos de la EPOC (6). El mayor porcentaje de ingresos de hombres está relacionado probablemente con el mayor consumo de tabaco, sobre todo si consideramos la avanzada edad de los pacientes. Al comparar el coste total y coste por estancia de tres grupos de edad (menores de sesenta y seis años, sesenta y seis-setenta y cinco y mayores de setenta y cinco) mediante el test no paramétrico de Kruskal-Wallis no hay diferencias significativas p = 0,8386 y p = 0,6147, respectivamente. El coste de antibióticos tiene un peso muy importante en el coste total de medicamentos. Si dividimos los episodios en dos grupos atendiendo al consumo o no de antibióticos, según se muestra en las Tablas 5 y 6, al comparar el coste total entre los dos grupos mediante la prueba de Mann-Whitney la diferencia es significativa (p < 0,001). El grupo sin consumo de antibióticos tiene una distribución normal para las tres variables (Tabla 5), mientras que el grupo con consumo de antibióticos no presenta una distribución normal de las mismas debido a la elevada diferencia interindividual derivada de la ausencia de uniformidad en el precio de los antibióticos

consumidos (Tabla 6). La media del consumo de cefalosporinas es de 23.469 ± 2.737 pesetas para n = 48 episodios, lo que supone el 51,8 por 100 del total del consumo de medicamentos (61,3 por 100 si se consideran todos los antibióticos). Estos datos indican que el consumo de cefalosporinas es determinante de la variedad interindividual del coste total. Si dividimos los episodios en dos grupos, atendiendo al consumo de cefalosporinas (Tablas 7 y 8), las tres variables en ambos subgrupos tienen una distribución normal, con una menor diferencia interindividual en el coste total. No existen diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la estancia media, mientras que las diferencias en cuanto a coste total y coste por estancia son muy significativas (p < 0,0001). Al comparar el coste total y coste por estancia de los ingresos en el servicio de medicina interna y en neumología mediante el test no paramétrico de Mann-Whitney hay diferencia significativa con p = 0,0135 y p = 0,0309, respectivamente (Tablas 9 y 10). Estas diferencias se deben al mayor consumo de cefalosporinas de los episodios de EPOC en el servicio de neumología. La media de consumo total de cefalosporinas en el servicio de medicina interna es 8.328 ± 14.612 pesetas (n = 34), siendo la de neumología 18.411 ± 20.488 pesetas (n = 45). La diferencia del consumo es significativa, p = 0,012. Al dividir los episodios en grupos atendiendo al diagnóstico principal y comparar los valores del coste total y coste por estancia (Kruskal-Wallis), no se encuentran diferencia significativas (p = 0,2791 y p = 0,1243, respectivamente), incluso considerando el único caso asignado al diagnóstico 748,61 p = 0,2737 y p = 0,1725, respectivamente (Tablas 11 y 12). Barreda et al. (5) encuentran para el GRD-88 un coste farmacéutico medio por episodio de 9.859 ± 11.504 pesetas (mediana 7.088 pesetas). Mientras que su estancia media es de 14,8 ± 7,8 días, González et al. (7) encuentran dos años más tarde (1992) valores de 45.185 ± 64.701 pesetas (mediana 23.443) y 12,8 ± 8,6 días para las mismas

Tabla 7. Subgrupo sin consumo de cefalosporinas n = 36

Coste total (pesetas) Estancia (días) Coste/estancia (pesetas/día)

Distribución Desviación Mínimo Máximo Media normal estándar

Tabla 9. Coste total según servicio de alta (pesetas) Servicio de alta

Sí Sí

445 2

26.384 8.183 18 8,4

5.270 3,9

Sí

64

3.220 1.078

720

Medicina interna .................. Neumología ......

n

Media

34 45

18.467 29.321

Desviación Mediana estándar

23.797 23.948

11.047 22.033

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Tabla 10. Coste-estancia según servicio de alta (pesetas) Servicio de alta

n

Medicina interna .................. Neumología ......

34 45

Media

2.369 3.193

Desviación estándar

Mediana

2.867 2.308

1.315 2.556

variables. El valor encontrado en nuestro estudio para el coste farmacéutico por episodio se sitúa en un lugar intermedio entre los valores precedentes (25.906 ± 31.480 pesetas, mediana 14.441), siendo nuestra estancia media notablemente inferior (9,9 ± 6,9 días). Las grandes diferencias encontradas pueden deberse a varios factores: 1. Diferencias metodológicas en el planteamiento del estudio: — La selección de la muestra es distinta, ya que en los casos de referencia se seleccionó aleatoriamente entre enfermos dados de alta en el servicio de neumología durante períodos concretos del año. En nuestro estudio se seleccionaron todos los casos ocurridos durante un año natural sin acotar por servicio de alta. — La codificación de los diagnósticos y asignación de GRDs ha sido realizada de forma distinta en cada caso. — La recogida de datos se realizó también por diferente procedimiento. 2. El incremento de precio de los medicamentos de 1990, año del primer estudio a 1994. 3. La posible diferencia en los patrones de sensibilidad encontrados en estos años, relacionada con la evolución de las tendencias en el uso de antimicrobianos. 4. La reducción de la estancia media implica una mayor agresividad en el tratamiento farmacológico, lo que redunda en un incremento del gasto farmacéutico. Esto explicaría las diferencias encontradas con el trabajo de Barreda et al. pero no con el de González et al. Estás últimas podrían explicarse por la propia observación de los autores de un elevado consumo de aztreonam, imipenem y ciprofloxacino, que no se utilizaron en ninguno de nuestros enfermos. 5. Por último comentar que en nuestro análisis se han incluido todos los espisodios, incluso los extremos, Tabla 11. Coste total (pesetas) según diagnóstico principal Diagnóstico principal

n

Mínimo

Máximo

Mediana

Media

Desviación estándar

496 491.2 491.21 494 492.8

32 22 14 12 3

539 697 2.128 445 5.357

210.448 74.924 115.044 103.062 59.517

10.685 15.324 10.120 26.340 9.791

26.968 20.442 21.571 36.858 24.888

39.586 19.490 29.741 29.618 30.071

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Tabla 12. Coste por estancia (pesetas) según diagnóstico principal Diagnóstico principal

n

Mínimo

Máximo

Mediana

Media

Desviación estándar

496 491.2 491.21 494 492.8

32 22 14 12 3

180 70 355 64 357

7.046 14.820 6.327 9.369 7.440

1.399 1.871 1.378 3.220 1.958

2.182 3.239 2.034 4.008 3.252

1.658 3.560 1.939 2.536 3.714

a diferencia de otros estudios. Se ha hecho así porque nuestra muestra es el conjunto del total de las altas durante el año 1994, y los datos obtenidos en estudios anteriores indican que el comportamiento de las variables coste total y coste por estancia nunca sigue en el GRD88 un modelo de distribución normal, presentando grandes diferencias interindividuales. Por ello no nos ha parecido correcto excluir los extremos para intentar reducir estas diferencias y aproximarnos al modelo de distribución normal, ya que a la vista de los resultados es previsible que siempre se produzcan casos extremos que debemos tener en cuenta para cuantificar el coste farmacéutico por GRD. Creemos importante destacar que para que los estudios de coste farmacéutico por GRD sirvan a corto plazo para realizar comparaciones interhospitalarias y a largo plazo para establecer el estándar de coste farmacéutico por GRD, sería necesario estandarizar la metodología a emplear, particularmente en cuanto a la selección de la muestra, asignación del GRD y recogida de datos. Concluimos indicando lo siguiente: 1. El coste farmacéutico medio por episodio asignado al GRD-88 en el Hospital de la Marina Baixa durante el año 1994 fue de 25.906 ± 31.480 pesetas (mediana 14.441 pesetas). 2. El consumo o no de cefalosporinas durante la estancia en el hospital supone un aumento significativo del coste medio por episodio (media 39.198 ± 36.171 pesetas versus 8.183 ± 5.271), por lo que nuestra principal actuación se centrará en efectuar un seguimiento de estos antibióticos, protocolizando su uso en esta indicación. 3. La edad no es determinante de variaciones significativas en el coste farmacéutico para el GRD-88 en nuestro hospital. 4. No existen diferencias significativas entre los valores del coste total y coste por estancia de los enfermos asignados a los distintos diagnósticos principales.

BIBLIOGRAFIA 1. Seminarios de actualización en farmacia hospitalaria. Grupos relacionados con el diagnóstico. SEFH. Glaxo, 1993. 2. Prince A K. Identifying disease-drug cost indicators

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Farm Hosp 1996; 20 (1)

using diagnosis-related groups. Am J Hosp Pharm 1986; 43: 1503-4. 3. Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) en los hospitales de la Conselleria de Sanitat i Consum de la Comunitat Valenciana. Distribución de altas y estan cias. Año 1993. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat i Consum. Valencia, 1994. 4. The international classification of diseases, 9th revision. Clinical modification, 1978. Commission on Professional and Hospital Activities. Ann Habor. Michigan 48705. Traducción del Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría de Asistencia Primaria Sanitaria.

5. Barreda et al. Aproximación a los grupos relaciona dos con el diagnóstico (GRDs): Aplicación y caracte rización en un servicio de neumología. Farm Clín 1991; 9: 20-30. 6. Barberá Mir J A y Cosío M G. Enfermedades obstruc tivas de las vías aéreas. En: Farreras P y Rozman C, editores. Medicina interna, 13. a edición. Madrid: Mosby/Doyma, 1995: 734-52. 7. González S, Ortega M, San Martín S, Moriente H y Vila Jato J L. Grupos relacionados con el diagnós tico: Estudio del coste farmacoterapéutico en una unidad de neumología. Farm Clín 1993; 10: 824-33.