Análisis del gasto técnico de Isapre Consalud en los años 2013 y 2014 Informe elaborado para

Isapre Consalud Por Ricardo Bitrán, PhD Paula Arpón

10 de abril de 2015

Resumen ejecutivo Antecedentes

Anualmente las Instituciones de Salud previsional (Isapres) deben adecuar sus primas con el fin de hacer frente a su mayor costo técnico en salud. Aunque la ley de Isapres permite que esas aseguradoras incrementen sus primas acorde con sus mayores costos, en años recientes han proliferado recursos de protección interpuestos por beneficiarios de las Isapres, con el fin de evitar el incremento de la prima. Esos recursos encarecen el sistema Isapre por cuanto el sistema judicial con frecuencia los otorga y además las Isapres deben financiar las costas legales. Isapre Consalud también ha experimentado un incremento anual en su costo técnico por beneficiario y en consecuencia debe adecuar anualmente sus primas. Al igual que las demás Isapres abiertas, Consalud ha enfrentado un número creciente de recursos de protección. El aumento del gasto en salud por encima de la inflación general y como proporción del Producto Interno Bruto (PIB) es un fenómeno mundial que también ha ocurrido en Chile, y es particularmente agudo en países con ingresos medios y altos. Las principales causas de este fenómeno incluyen el crecimiento económico, el envejecimiento de la población, el ingreso acelerado de nuevas tecnologías en la forma de medicamentos, implementos, uso de biotecnología y exámenes o equipos de imágenes, y el aumento de la cantidad de especialistas. En Chile, el crecimiento del gasto en salud no ha sido un fenómeno exclusivo de las Isapres ni del sector privado, sino que también ha afectado de manera importante al Fondo Nacional de Salud (Fonasa). Es así como en la década 2002-2012, el crecimiento real (es decir, por encima de la inflación) del gasto del Fonasa por beneficiario fue de un 95%, equivalente a un aumento promedio anual 6,9%, mientras que el crecimiento real del gasto de las Isapres por beneficiario fue de 59%, o un 4,7% anual. Objetivos del presente estudio

Isapre Consalud encargó este trabajo. Su objetivo principal fue realizar un análisis histórico de la evolución del costo técnico por beneficiario de esa Isapre en los años 2013 y 2014 y de los factores que la explican. Por costo técnico se entiende la suma de los costos incurridos por la Isapre por concepto de reembolso de atenciones ambulatorias, hospitalarias y licencias médicas (también denominados aquí Subsidios de Incapacidad Laboral, o simplemente SIL). Para efectos de este estudio se excluyó del costo técnico los costos relacionados con las prestaciones del régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), el cual está afecto a una prima separada y específica para el GES, como también los del GES CAEC (Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas). Consalud espera que el análisis aquí presentado contribuya a transparentar el debate y enriquecer el diálogo en el país sobre la evolución del costo propio y de las Isapres en general. Principales resultados

Entre los años 2013 y 2014 el costo técnico total de Consalud aumentó de 9,81 millones de UF a 10,07 millones de UF, o un incremento de 2,62% por encima de la inflación (Tabla 1). Puesto que la cantidad de beneficiarios de la Isapre también cambió entre ambos años, disminuyendo de 682.282 a 670.685 personas, o en un 1,73%, para determinar las fuentes de la variación del costo técnico es necesario expresarlo por beneficiario. Lo Fontecilla 201, Of. 433, Las Condes  Santiago de Chile  Tel. (562) 2211 6550  [email protected]

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Tabla 1 Consalud: Variación del costo técnico 2013-2014 Componente del costo técnico cantidad de beneficiarios Atención ambulatoria Atención hospitalaria SIL

2013 3.216.111 4.048.823 2.549.489

Total Diferencia Cambio 2014 2014-2013 porcentual 3.214.336 -1.775 -0,06% 4.021.949 -26.874 -0,66% 2.834.942 285.453 11,20%

2013 4,71 5,93 3,74

9.816.435 10.073.240 256.805 2,62% 14,38 Total Cantidad de beneficiarios 682.482 670.685 -11.798 -1,73% 1 Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

Por beneficiario Diferencia Cambio 2014 2014-2013 porcentual 4,79 0,08 1,70% 6,00 0,06 1,08% 4,23 0,49 13,15% 15,02 1

0,64 --

4,42% --

Al hacerlo, se observa que entre ambos años el costo técnico por beneficiario de Consalud creció en 0,64 UF, equivalente a un aumento del 4,42%. La mayor parte de ese aumento (0,49 UF, o un 77% del aumento) se debió a un crecimiento considerable en el costo de las licencias médicas por beneficiario (ver Figura 1). La segunda causa más importante del aumento fue la atención ambulatoria, que creció en 0,08 UF, o un 13% del aumento. Por último, la atención hospitalaria fue tercera en importancia entre las causas del aumento del costo técnico por beneficiario, con 0,06 Unidades de Fomento (UF), o un 10% del aumento. Figura 1 Consalud: Variación del costo técnico 2013-2014

Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

Un escrutinio más detallado de la variación del costo técnico por beneficiario de Isapre Consalud arroja los siguientes hallazgos. Primero, la mayor causa del aumento del costo técnico de Consalud entre 2013 y 2014 fue el crecimiento en el costo SIL. Esto se debió a un aumento en la proporción de cotizantes dentro de la cartera, a una mayor cantidad de licencias médicas otorgadas en promedio a cada cotizante, a una duración promedio (en días) más larga de cada licencia otorgada, y a un mayor costo medio por día de licencia pagada. Segundo, la población beneficiaria de la Isapre no sólo disminuyó en un 1,72% entre 2013 y 2014, sino que además envejeció. En efecto, la edad promedio de los beneficiarios en el 2013 era de 32,1 años mientras que en el 2014 era de 32,6 años. Puesto que en promedio en Consalud Lo Fontecilla 201, Of. 433, Las Condes  Santiago de Chile  Tel. (562) 2211 6550  [email protected]

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y en los sistemas de aseguramiento en salud en general las personas mayores consumen más atenciones médicas que las más jóvenes, un envejecimiento de la cartera se tradujo en un aumento del consumo promedio y del gasto promedio en atenciones de salud de los beneficiarios de Consalud. Tercero, los beneficiarios de Consalud aumentaron su antigüedad promedio en la Isapre. En el 2013 el beneficiario medio tenía una permanencia ininterrumpida en la Isapre de 7,09 años mientras que en el 2014 esta cifra era de 7,42 años. En Consalud se observa que mientras mayor es la antigüedad de un beneficiario mayor es su consumo médico promedio anual. Por ende, al incrementarse la antigüedad de la cartera de Consalud entre ambos años, también aumentó el consumo y el gasto en atenciones médicas. Cuarto, siguiendo con una tendencia general observada en las Isapres en los últimos 15 años, la proporción de cotizantes dentro de la cartera aumentó en Consalud de un 53,2% en 2013 a un 54,2% en 2014. Puesto que sólo los cotizantes pueden generar un gasto en licencias médicas, al aumentar su participación en la cartera de la Isapre también aumentó su contribución al incremento del gasto técnico de Consalud. También se estudió la importancia relativa de los llamados “prestadores relacionados” de Consalud en comparación con los llamados “prestadores no relacionados” y se comparó los precios practicados por ambos tipos de prestadores relacionados y no relacionados. Son prestadores relacionados con Isapre Consalud aquellos prestadores que tienen como accionista común a Inversiones La Construcción (ILC) y que están vinculados a la Cámara Chilena de la Construcción (CChC); los prestadores no relacionados son todos los demás en incluyen a prestadores privados y públicos. Los principales hallazgos de ese análisis son los siguientes. Primero, en el año 2013 los prestadores relacionados facturaron a Consalud un monto total igual a algo más de un tercio de la facturación total para la atención ambulatoria y algo menos de un tercio para la atención hospitalaria. Segundo, la participación de los prestadores relacionados en el volumen de prestaciones otorgadas disminuyó entre ambos años, tanto para la atención ambulatoria como la hospitalaria. Para la ambulatoria, cayó de un 41,8% en el 2013 a un 39,0% en el 2014; para la hospitalaria, cayó de un 35,0% en el 2013 a un 32,2% en el 2014. Tercero, entre el 2013 y el 2014 también hubo una disminución en la participación relativa en la facturación por parte de los prestadores relacionados en ambos tipos de atenciones. Sin embargo, la disminución fue mayor en el caso de la atención ambulatoria, donde los prestadores relacionados bajaron su participación de un 35,2% en el 2013 a un 30,0% en el 2014. Cuarto, tanto para la atención ambulatoria como la hospitalaria, los precios promedio facturados por los prestadores relacionados fueron, en ambos años, considerablemente menores a los precios de los prestadores no relacionados. Quinto, se examinó la intensidad de exámenes diagnósticos realizados por prestadores relacionados y externos, como una forma tentativa de aproximarse a la eficiencia en el otorgamiento de cuidados ambulatorios. Se observó que los prestadores relacionados otorgaron una menor cantidad de exámenes diagnósticos por consulta ambulatoria (sumando las consultas generales con las de especialidad).

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Por último, se calculó la participación de los prestadores relacionados sobre el costo técnico total de Consalud en ambos años (Figura 2). En el 2013 los prestadores relacionados representaron un 27,6% del costo técnico total de Consalud mientras que en el 2014 perdieron importancia relativa, con sólo un 24,4% del costo técnico total. Figura 2 Consalud: Participación de prestadores relacionados sobre costo técnico total, 2013 y 2014

Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

Por último, como se dijo anteriormente en este informe, la operación de algunas Isapres con prestadores relacionados ha sido un práctica criticada por quienes sostienen que es en desmedro de los beneficiarios. La evidencia obtenida en este trabajo refuta dicha aseveración. Por el contrario, lo que se concluye es que la operación de Isapre Consalud con prestadores relacionados es ventajosa para los beneficiarios, por cuanto los prestadores relacionados tienen precios inferiores a los no relacionados y además parecen funcionar con mayor eficiencia técnica. Esas dos características de los prestadores relacionados permiten a Consalud contener el crecimiento de sus costos y de su prima, manteniendo así la prima más asequible para sus beneficiarios.

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Contenidos 1 2

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Antecedentes .......................................................................................................................... 1 Análisis sinóptico del gasto y financiamiento de la salud en Chile y comparación con países de la OCDE ............................................................................................................................ 2 2.1 Desarrollo de las Isapres ............................................................................................... 2 2.2 Visión sinóptica del gasto y el financiamiento de la salud en Chile ............................. 3 2.3 El gasto en salud en países de la OCDE y el resto del mundo...................................... 6 2.4 Las causas del aumento del gasto en salud en Chile y el mundo .................................. 7 2.5 Integración vertical en Isapres ...................................................................................... 8 Metodología y fuentes de información .................................................................................. 9 3.1 Metodología .................................................................................................................. 9 (a) Atenciones médicas ...............................................................................9 (b) Subsidio de Incapacidad Laboral .........................................................12 3.2 Fuentes de información ............................................................................................... 13 (a) Fuentes de información sobre Isapre Consalud ...................................13 (b) Otras fuentes de información ...............................................................14 Análisis del gasto técnico de Isapre Consalud en los años 2013 y 2014 ............................. 14 4.1 Estructura del gasto técnico total ................................................................................ 14 4.2 Análisis del grado de bonificación .............................................................................. 18 4.3 Estructura del costo técnico ........................................................................................ 18 4.4 Interpretación de las variaciones en el gasto técnico entre 2013 y 2014 .................... 19 (a) Estructura demográfica de la cartera....................................................19 (b) Antigüedad de la cartera ......................................................................22 (c) Frecuencia de uso atenciones de salud.................................................24 (d) Precios de atenciones médicas .............................................................26 (e) Costo del SIL .......................................................................................28 (f) Resumen...............................................................................................31 Prestadores relacionados y prestadores externos: participación en la prestación y análisis comparativo de precios ........................................................................................................ 32 Anexo: Lista de prestadores relacionados de ILC ............................................................... 37

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Tablas Tabla 1 Consalud: Variación del costo técnico 2013-2014 ................................................... ii Tabla 2 Financiamiento de las Isapres, 2004 y 2014 (%) .......................................................6 Tabla 3 Consalud: Montos y estructura del gasto total bonificado, 2013 y 2014 (UF y %)*15 Tabla 4 Cantidad anual y promedio mensual de cotizantes y beneficiarios de Consalud, 2013 y 2014............................................................................................................15 Tabla 5 Estadísticas hospitalarias en Isapres, 2001-2012 .....................................................16 Tabla 6 Isapre Consalud: Cartera de beneficiarios por grupos de edad, 2013 y 2014 ..........20 Tabla 7 Consalud: Frecuencia de consumo de prestaciones ambulatorias, 2013 y 2014 (cantidad de prestaciones por beneficiario) ...........................................................24 Tabla 8 Variación en frecuencias entre 2013 y 2014 ............................................................25 Tabla 9 Consalud: Frecuencia de consumo de prestaciones hospitalarias, 2013 y 2014 (cantidad de hospitalizaciones por beneficiario)....................................................25 Tabla 10 Variación en frecuencias entre 2013 y 2014 ..........................................................26 Tabla 11 Frecuencia de uso de un conjunto de prestaciones indicativas, 2013 y 2014 ........26 Tabla 12 Consalud: Precio promedio de las prestaciones ambulatorias, 2013 y 2014 (UF) 27 Tabla 13 Consalud: Precio promedio de las prestaciones hospitalarias, 2013 y 2014 (UF) .27 Tabla 14 Precio promedio facturado y bonificado para un conjunto de prestaciones indicativas, 2013 y 2014 (UF) ...............................................................................28 Tabla 15 Isapre Consalud: Costo técnico real y simulado variando parámetros relativos al SIL, 2013 y 2014 (UF y %) ...................................................................................29 Tabla 16 Consalud: Resumen de principales variables relativas a las licencias médicas, 2013 y 2014............................................................................................................30 Tabla 17 Consalud: Variación del costo técnico 2013-2014 ................................................31 Tabla 18 Consalud: Montos facturados y bonificados por concepto de atenciones ambulatorias y hospitalarios en prestadores relacionados y externos, 2013 y 2014 (UF y %) ................................................................................................................34 Tabla 19 Consalud: Cantidad de prestaciones ambulatorias y hospitalarias otorgadas por prestadores relacionados y externos, 2013 y 2014.................................................35 Tabla 20 Consalud: Precio promedio facturado y monto bonificado, prestadores relacionados y externos, 2013 y 2014 ....................................................................35 Tabla 21 Consalud: Prestadores relacionados y no relacionadosÍndices de intensidad de exámenes diagnósticos, 2013 y 2014 .....................................................................36

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Figuras Figura 1 Consalud: Variación del costo técnico 2013-2014 .................................................. ii Figura 2 Consalud: Participación de prestadores relacionados sobre costo técnico total, 2013 y 2014............................................................................................................ iv Figura 3 Chile: Participación de mercado de Fonasa, Isapres y otros y beneficiarios de Isapres, 1990-2012 (% y cantidad) ..........................................................................2 Figura 4 Participación de mercado de Isapres abiertas y cerradas, 2014 (%) .........................3 Figura 5 Cotización total (legal más voluntaria) por beneficiario en Isapres abiertas, 2014 ($ dic. 2014) .............................................................................................................3 Figura 6 Índice de gasto real en salud por beneficiario en Fonasa e Isapres, 2002-2012 (2002=100)...............................................................................................................3 Figura 7 Fonasa: Estructura del gasto, 2000-2012 (%)...........................................................4 Figura 8 Isapres abiertas: Estructura del costo técnico, 2004, 2010 y 2014 (%) ....................5 Figura 9 Estructura de financiamiento público y privado de la salud en Chile, 2000-2012 (%)............................................................................................................................5 Figura 10 Financiamiento del Fonasa, 2002-2012 (%) ...........................................................6 Figura 11 Gasto en salud en relación al PIB en países OCED, 1995, 2002 y 2012 (cantidad de países) ..................................................................................................................7 Figura 12 Países de la OECD y Chile: gasto total en salud como proporción del PIB, 2002 y 2012 (porcentaje) ..................................................................................................7 Figura 13 Chile: Índice de salarios de médicos, enfermeras y asalariados, 2006-2011 .......11 Figura 14 Fenómenos que pueden explicar las variaciones anuales en el gasto en atenciones médicas de una Isapre ..........................................................................12 Figura 15 Isapres abiertas y cerradas: Cotizantes en relación a beneficiarios, 2001-2014 (%)..........................................................................................................................13 Figura 16 Isapres abiertas y cerradas: Renta promedio imponible de los cotizantes, 20012012 ($ de dic. 2012) .............................................................................................13 Figura 17 Fenómenos que pueden explicar las variaciones anuales en el gasto en SIL de una Isapre ...............................................................................................................13 Figura 18 Consalud: Gasto bonificado como proporción del monto facturado, 2013 y 2014 (%)..........................................................................................................................18 Figura 19 Consalud: Monto y estructura del gasto facturado, 2013 (UF y %) .....................19 Figura 20 Consalud: Monto y estructura del gasto facturado, 2014 (UF y %) .....................19 Figura 21 Consalud: Monto y estructura del gasto bonificado, 2013 (UF y %) ...................19 Figura 22 Consalud: Monto y estructura del gasto bonificado, 2014 (UF y %) ...................19 Figura 23 Consalud: Envejecimiento de la cartera de beneficiarios, 2013-2014 (edad promedio en años) ..................................................................................................20 Figura 24 Estructura demográfica de la cartera de beneficiarios de Consalud, 2013 y 2014 (%)..........................................................................................................................20 Figura 25 Facturación promedio por beneficiario por concepto de atenciones médicas, según sexo y edad, 2013 (UF)................................................................................21 Figura 26 Facturación total en prestaciones médicas (SIL excluido) observada 2013 y 2014 y estimada en 2014 incorporando efecto envejecimiento de la cartera (UF) .........22 Figura 27 Facturación promedio por beneficiario según su grupo de edad y antigüedad en la Isapre, 2014 (UF) ...............................................................................................23 Figura 28 Antigüedad promedio de los beneficiarios de Consalud, 2013 y 2014 (años) .....23 vii

Figura 29 Consalud: Estructura de antigüedad (en meses) de la cartera, 2013 y 2014 (%) .23 Figura 30 Facturación total en prestaciones médicas (SIL excluido) observada 2013 y 2014 y estimada en 2014 incorporando efecto antigüedad de la cartera (UF)................24 Figura 31 Impacto en costo SIL total y por beneficiario 2013 de los cambios en la proporción de cotizantes y en el costo SIL por cotizante (UF) ..............................30 Figura 32 Consalud: Variación del costo técnico 2013-2014 ...............................................31 Figura 33 Consalud: Montos facturados por concepto de atenciones ambulatorias, hospitalarios y totales por prestadores relacionados y externos, 2013 y 2014 (UF y %) ........................................................................................................................34 Figura 34 Consalud: Participación de prestadores relacionados sobre costo técnico total, 2013 y 2014............................................................................................................35

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1 Antecedentes Anualmente las Isapres deben adecuar sus primas con el fin de hacer frente a su mayor costo técnico en salud. Aunque la ley de Isapres permite que esas aseguradoras incrementen sus primas acorde con sus mayores costos, en años recientes han proliferado recursos de protección interpuestos por beneficiarios de las Isapres, con el fin de evitar el incremento de la prima. Esos recursos encarecen el sistema Isapre por cuanto el sistema judicial con frecuencia otorga dicho recurso a los beneficiarios y además las Isapres deben financiar las costas legales. Isapre Consalud también ha experimentado un incremento anual en su costo técnico por beneficiario y en consecuencia debe adecuar anualmente sus primas. Al igual que las demás Isapres abiertas, Consalud ha enfrentado un número creciente de recursos de protección, aun cuando esta Isapre ha documentado las razones del incremento de sus gastos. Así, por ejemplo, en el 2014 Consalud encargó a consultores externos la elaboración de un informe que analizó el aumento del gasto de esta Isapre en licencias médicas.1 Isapre Consalud encargó este trabajo a la consultora Bitrán y Asociados. El objetivo principal del encargo fue realizar un análisis histórico de la evolución del costo técnico por beneficiario de Isapre Consalud en los años 2013 y 2014 y de los factores que la explican. Por costo técnico se entiende la suma de los costos incurridos por la Isapre por concepto de reembolso de atenciones ambulatorias, hospitalarias y licencias médicas (también denominados aquí Subsidios de Incapacidad Laboral, o simplemente SIL). Para efectos de este estudio se excluyó del costo técnico los costos relacionados con las prestaciones del régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), el cual está afecto a una prima separada y específica para el GES, como también los del GES CAEC (Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas). Consalud espera que el análisis aquí presentado contribuya a transparentar el debate y enriquecer el diálogo en el país sobre la evolución del costo propio y de las Isapres en general. El resto del informe está organizado como sigue. Para poner los resultados obtenidos en perspectiva, la sección 2 del informe presenta un análisis sinóptico del gasto y financiamiento de la salud en Chile, con un foco en el Fondo Nacional de Salud y las Isapres. También contrasta la situación chilena con la de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), entidad a la que pertenece Chile. La sección 3 presenta la metodología de análisis y las fuentes de información utilizadas. Le sigue la sección 4, con un análisis del gasto técnico de Consalud en los años 2013-2014. La sección 5 contiene un examen de frecuencias y precios de los llamados “prestadores relacionados”, relacionados con Consalud, y los prestadores “externos”, que no tienen ningún vínculo con la Isapre. Un resumen de los principales resultados del estudio se presenta en el resumen Ejecutivo de este informe.

1 Pontificia Universidad Católica (2014). Análisis de Costos del Subsidio por Incapacidad Laboral (Pago Por Licencia Médica) de los Años 2012 y 2013, Isapre Consalud.

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2 Análisis sinóptico del gasto y financiamiento de la salud en Chile y comparación con países de la OCDE 2.1

Desarrollo de las Isapres

Las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) fueron creadas en 1981 con el Decreto Fuerza Ley No. 3, facultando a los trabajadores a depositar en ellas sus aportes previsionales para la salud, como una alternativa al Fondo Nacional de Salud (Fonasa). La participación de mercado de estas aseguradoras creció sostenidamente desde el año de su creación hasta 1997, cuando alcanzaron una participación de mercado máxima del 26,1% y su mayor tamaño, con una cartera total de 3,88 millones de beneficiarios (Figura 3). En los cinco años siguientes, la ocurrencia de crisis económicas y mejorías en los beneficios otorgados por el Fonasa erosionaron la participación de mercado de las Isapres. En los últimos 10 años esas aseguradoras han mantenido una participación aproximadamente constante en el rango de 16%-17%, a la vez que su población asegurada ha crecido en forma vegetativa. En diciembre de 2014 la Superintendencia de Salud (SdS) reportaba una población beneficiaria de 3.308.927 personas en Isapres. Figura 3 Chile: Participación de mercado de Fonasa, Isapres y otros y beneficiarios de Isapres, 1990-2012 (% y cantidad)

Fuente: Fonasa (2012) Boletín Estadístico 2011-2012.

La participación de Isapre Consalud en el mercado total de las Isapres (abiertas y cerradas) se ha mantenido más bien constante en la última década, con una leve tendencia a la baja. Era de un 21,6% en el año 2005, de 21,4% en el 2010 y de 20,1% en el 2014 (Figura 4). En el 2014 Isapres Consalud, Banmédica, y Cruz Blanca tenían participaciones de mercado y poblaciones beneficiarias casi idénticos. A diciembre del 2014 la población beneficiaria de Consalud era de 666.109 personas. Entre las grandes Isapres abiertas, Consalud era la que presentaba en el 2014 la menor cotización mensual promedio por beneficiario, igual a $44.770 (Figura 5).

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Figura 4 Participación de mercado de Isapres abiertas y cerradas, 2014 (%)

Figura 5 Cotización total (legal más voluntaria) por beneficiario en Isapres abiertas, 2014 ($ dic. 2014)

Fuente: Superintendencia de Salud (2014) Boletín Estadístico Isapres 2014.

2.2

Visión sinóptica del gasto y el financiamiento de la salud en Chile

GASTO POR BENEFICIARIO EN FONASA Y LAS ISAPRES. En las últimas tres décadas el gasto en salud en Chile y el mundo ha aumentado por sobre la inflación y ha ido capturando una proporción creciente del Producto Interno Bruto (PIB). En Chile, el fenómeno de un aumento el gasto real total en salud ha afectado tanto al Fonasa como a las Isapres. En términos reales, en la década 2002-2012 el gasto en salud Figura 6 Índice de gasto real en salud por beneficiario en Fonasa e por beneficiario del Fonasa Isapres, 2002-2012 (2002=100) casi se duplicó, creciendo en un 95%, mientras que el gasto por beneficiario de las Isapres creció en un 59%. En el año 2012 las Isapres gastaban en promedio por beneficiario, $456.265, en atenciones y licencias médicas; el Fonasa gastaba $282.052 (Figura 6). La brecha entre el gasto en salud por beneficiario del Fonasa y las Isapres se ha reducido en la última década. En el 2002 el gasto por beneficiario del Fonasa representaba un 50,3% del gasto de las Isapres; Fuente: Los autores con información de Superintendencia de Salud y Balances Preen el 2012 esa proporción ha- supuestarios del Fonasa. bía aumentado a un 61,8%. Los significativos incrementos reales del gasto público en salud en los últimos tres años muy probablemente se traducirán en una reducción aún más acelerada entre el gasto por beneficiario del asegurador público y los aseguradores privados de la seguridad social.

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En los últimos 10 años, la estructura del gasto técnico del Fonasa ha variado en forma importante. El gasto en SIL ha fluctuado entre un mínimo de 7,4% del gasto técnico total en el 2004 y un máximo de 11,4% en el 2009 (Figura 7).También se observa en la misma figura que la participación en el gasto técnico de la Modalidad de Libre Elección del Fonasa (MLE) disminuyó desde el año 2004, cuando era un 23,2%, hasta el año 2010, cuando era un 12,8%, para luego aumentar levemente. El gasto del Fonasa por concepto de la llamada Modalidad de Atención Institucional (MAI) ha incrementado sostenidamente su participación en el gasto. El gasto en MAI corresponde al financiamiento de la atención primaria en establecimientos públicos y la atención hospitalaria en hospitales del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). Figura 7 Fonasa: Estructura del gasto, 2000-2012 (%)

Fuente: Fonasa (2012) Boletín Estadístico 2011-2012.

A diferencia de la situación del Fonasa, en las Isapres el gasto en SIL ha representado una proporción cada vez mayor del costo técnico en la última década (Figura 8). En el año 2004, en gasto en SIL representaba sólo el 16,2% del costo técnico de las Isapres. Esta proporción se incrementó a un 18,4% en el 2010 y un 20,3% en el 2014. Este aumento sostenido compromete la capacidad de las Isapres de financiar atenciones de salud y es en gran parte responsable de la necesidad de las Isapres de aumentar anualmente sus primas. Esto se ilustrará más adelante en este informe en el caso de Isapre Consalud entre los años 2013 y 2014. En la Figura 8 también se puede observar que la participación del SIL en el costo técnico de las Isapres abiertas varió bastante entre las diferentes Isapres. Entre las grandes Isapres (es decir, excluyendo a Isapre Óptima, ex Ferrosalud), fue máximo en Masvida, con un 24,7%, seguido de Consalud, con un 23,5% del costo técnico; fue mínimo en Vida Tres, con tan solo un 12,8%. Un análisis más exhaustivo de la situación de gasto SIL en Isapres es objeto de un informe separado, que acompaña a este, y que también fue encargado por Consalud.

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Figura 8 Isapres abiertas: Estructura del costo técnico, 2004, 2010 y 2014 (%)

FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN CHILE. En los últimos 12 años el gasto de bolsillo ha disminuido en más de 10 puntos porcentuales en el financiamiento de la salud; también ha disminuido la cotización legal en Isapres. A la vez ha aumentado la participación del gasto público directo y los aportes del estado al Fonasa (Figura 9). Figura 9 Estructura de financiamiento público y privado de la salud en Chile, 2000-2012 (%)

Fuente: Fonasa (2012) Boletín Estadístico 2011-2012.

5

El advenimiento del régimen GES (Garantías Explícitas en Salud) en el año 2005 comenzó a presionar al alza al gasto público en salud debido a la obligación del Fonasa de cumplir con las garantías del GES. Para hacer Figura 10 Financiamiento del Fonasa, 2002-2012 (%) frente al mayor gasto, el Fonasa debió recurrir más fuertemente al financiamiento público proveniente de subsidios de Estado y en menor medida a los ingresos por cotizaciones legales de sus beneficiarios (Figura 10). Para el conjunto de las Isapres abiertas, la importancia relativa del financiamiento legal obligatorio del 7% y el financiamiento adicional voluntario se ha mantenido constante en la última década (Tabla 2). Ello no obstante importantes diferencias entre Isapres en la participación de estas Fuente: Fonasa (2012) Boletín Estadístico 2011-2012. dos fuentes de financiamiento. Por ejemplo, en el 2014 en Isapre Vida Tres sólo un 52,6% de sus ingresos operacionales provenían del aporte del 7% legal. En Isapre Cruz Blanca, en cambio, el 85,2% de los ingresos total se originaba en el aporte legal. Ese año en Isapre Consalud la participación de los ingresos del 7% obligatorio era de un 73,2%, semejante al promedio de todas las Isapres abiertas. Tabla 2 Financiamiento de las Isapres, 2004 y 2014 (%) Fuente de financiamiento Cotización Legal (7%) Cotización Adicional Voluntaria Otros ingresos

2014 Optima Vida (ex FeTres rrosalud) Masvida

Colmena Golden Cross

Cruz Blanca

66,3

85,2

52,6

83,3

33,7

14,7

46,8

0,1

0,1

0,6

Banmédica

Consalud

Total

81,7

67,9

72,0

73,2

72,4

16,3

18,3

31,8

27,9

26,7

27,3

0,4

-

0,3

0,2

0,2

0,3

2004

Fuente: Superintendencia de Salud 2004 y 2014: Boletines Estadísticos.

2.3

El gasto en salud en países de la OCDE y el resto del mundo

El aumento del gasto en salud por encima de la inflación general y como proporción del Producto Interno Bruto (PIB) es un fenómeno mundial, particularmente en países con ingresos medios y altos. Por ejemplo, en el año 1995, 11 países de la OCDE tenían un gasto total en salud que excedía el 8% del PIB mientras que en solo 3 de ellos el gasto total en salud superaba al 10% del PIB. Con el tiempo esas cifras aumentaron. Ya en el año 2002, los países con gasto total en salud superior al 8% y el 10% del PIB eran 19 y 7, respectivamente, mientras que diez años después, en el año 2012, eran 23 y 11.

6

Figura 11 Gasto en salud en relación al PIB en países OCED, 1995, 2002 y 2012 (cantidad de países)

Fuente: Bitrán y Asociados con información del Banco Mundial, World DataBank, www. http://databank.worldbank.org/

Figura 12 Países de la OECD y Chile: gasto total en salud como proporción del PIB, 2002 y 2012 (porcentaje)

Fuente: Bitrán y Asociados con información del Banco Mundial, World DataBank, www. http://databank.worldbank.org/

2.4

Las causas del aumento del gasto en salud en Chile y el mundo

Uno de los principales determinantes del aumento del gasto en salud per cápita es el crecimiento económico. Ya en 1977, Newhouse reportaba que aproximadamente el 90% de la variación

7

entre diferentes países en su gasto en salud estaba determinada por esta variable; 2 muchos otros autores han llegado a la misma conclusión.3,4 El PIB per cápita es aún más importante que el cambio demográfico desde el punto de vista etario –que no es lo mismo que la transición epidemiológica– siendo EEUU el único país que escapa a esta relación.5,6,7,8 El principal factor que impacta en el aumento de los costos de la atención de salud es el ingreso acelerado de nuevas tecnologías en la forma de medicamentos, implementos, uso de biotecnología, exámenes o equipos de imágenes e intervencionales.9,10 Diversos estudios muestran esta tendencia y concluyen que cambios en los avances tecnológicos dan cuenta de entre un 27% a un 65% del aumento del gasto en salud.11,12 El aumento del gasto tecnológico es el resultado del incremento en la difusión de nuevas tecnologías y el aumento de la cantidad de especialistas y la profundización de las atenciones de salud.13 La difusión tecnológica parece tener, además, un factor de aumento basal que no depende de los sistemas de pago o aseguramiento; sería una característica del sector salud en general. 14 2.5

Integración vertical en Isapres

La industria de las Isapres ha sido criticada por operar con una llamada “integración vertical” entre Isapres y prestadores de salud que pertenecen al mismo grupo de empresas. Por ella hay quienes critican a Isapre Banmédica por estar verticalmente integrada con las clínicas Santa María y Dávila y a Consalud por estar integrada con Megasalud y la Clínica Bicentenario. El principal argumento de quienes critican a las Isapres por este motivo es que dicho comportamiento se traduciría en mayores aumentos del gasto de la Isapre que el que ocurriría al no haber dicha integración, y que dicho aumento tiene por fin incrementar de forma irregular las utilidades del grupo empresarial dueño de la Isapre y los prestadores.

2

Newhouse JP. Medical-care expenditure: a cross-national survey. J Hum Resour. 1977;12(1):115–25. Getzen TE. Forecasting health expenditures: short, medium, and long (long) term. Journal of Health Care Finance. ASPEN PUBLISHERS, INC; 2000;26(3):56–72. 4 Hitiris T, Posnett J. The determinants and effects of health expenditure in developed countries. Journal of Health Economics. Agosto de 1992;11(2):173–81. 5 Bodenheimer T. High and rising health care costs. Part 1: seeking an explanation. Ann Intern Med. 17 de mayo de 2005;142(10):847–54. 6 Squires. Issues in International Health Policy. 3 de mayo de 2012;:1–14. 7 Orszag PR, Ellis P. The challenge of rising health care costs--a view from the Congressional Budget Office. N Engl J Med. 1 de noviembre de 2007;357(18):1793–5. 8 Indicators O. Health at a Glance 2011. OECD Indicators. Available at http://dx. doi. org/10.1787/888932525590; 2011. 9 Ver Fuente en nota 5. 10 Robert Wood Johnson Foundation. What are the biggest drivers of cost in U.S. health care? 16 de nov. 2011;:1–2 11 Aetna. The Facts About Rising Health Care Costs. 1 de junio de 2014;:1–7. 12 Smith S, Newhouse JP, Freeland MS. Income, Insurance, And Technology: Why Does Health Spending Outpace Economic Growth? Health Affairs. 8 de septiembre de 2009;28(5):1276–84. 13 Ver fuentes en notas 5 y 6. 14 Castro MF, Guccio C, Pignataro G, Rizzo I. Health Policy. Health policy. Elsevier Ireland Ltd; 1 de abril de 2014;115(23):215–29. 3

8

3 Metodología y fuentes de información 3.1

Metodología

Para el análisis de la información de Consalud los consultores realizaron un examen histórico de la estructura, composición y variación del gasto técnico de la Isapre entre los años calendario 2013 y 2014. Dicho gasto se compone de tres grandes partidas: atenciones ambulatorias, atenciones hospitalarias y licencias médicas. Las dos primeras partidas constituyen el gasto en atenciones de salud, mientras que la tercera es el gasto denominado Subsidio de Incapacidad Laboral y abreviado por la sigla SIL. En cada uno de los dos años de análisis, los consultores estudiaron tanto la magnitud como también la estructura del gasto en atenciones de salud y en SIL. Para aislar el efecto de la inflación general del país sobre los precios y gastos asociados a las atenciones de salud y al SIL, los consultores expresaron todas las cifras monetarias en unidades de fomento (UF), usando para ello valores oficiales publicados por el Banco Central de Chile.15 De este modo, cualquier variación en precios corresponde a una variación denominada real, es decir, por encima o por debajo de la inflación general del país. Esta última es medida mediante el Índice de Precios al Consumidor (IPC), también publicado por el Banco Central. La interpretación de las magnitudes de los montos recién mencionados, y sus cambios anuales, requiere de un examen de todas las variables que pueden dar cuenta de dichos montos y variaciones. En la sección siguiente se discute las posibles causas de variaciones anuales en el gasto de la Isapre en atenciones médicas. Posteriormente, otra sección aborda de manera equivalente las causas de posibles variaciones anuales en el gasto en SIL. (a)

Atenciones médicas

En el caso del gasto en atenciones médicas, esas variables incluyen la estructura demográfica de la cartera, la antigüedad de la cartera (es decir, los años de permanencia ininterrumpida en la Isapre), la proporción de cotizantes dentro de la cartera total de beneficiarios, el consumo promedio de prestaciones de cada tipo por beneficiario, y el precio promedio de las prestaciones. A continuación, se describe el marco conceptual que adoptaron los autores de este estudio para examinar los distintos factores que inciden en el gasto en salud de una Isapre en general. Estos se enumeran y explican en lo que sigue. ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA DE LA CARTERA. Es conocido que el consumo anual de atenciones médicas, y por ende el gasto en ellas, varía entre distintos grupos demográficos de una cartera de asegurados. Las mujeres en edad fértil suelen gastar más en salud, en promedio, que los hombres en el mismo rango de edad, debido a los mayores gastos asociados al embarazo y el parto. Así, también, los niños menores de un año gastan más, en promedio, que los niños mayores debido a que los primeros están expuestos a elevados gastos médicos por complicaciones que pueden presentarse luego del parto y durante el primer año de vida. Asimismo, las personas mayores de 60 años en promedio incurren en mayores gastos anuales en salud que las de menor edad, dado que luego de los 60 años se presentan con mayor frecuencia problemas agudos y crónicos de salud.

15

http://www.bcentral.cl/estadisticas-economicas/series-indicadores/

9

Por lo anterior, si entre dos años consecutivos ocurre un cambio en la estructura demográfica de la cartera de una Isapre, es esperable que este repercuta en el gasto total en salud de la entidad. Por ejemplo, si una misma cartera de asegurados se mantuviese en Consalud por dos años consecutivos, el gasto total de la Isapre, como también su gasto por beneficiario, muy probablemente aumentaría como producto del “envejecimiento” de su cartera. Entre 2013 y 2014 la cartera de beneficiarios de Consalud no se mantuvo constante, sino que varió producto de que algunos beneficiarios se retiraron de la Isapre, otros se incorporaron a ella, otros nacieron y otros murieron. Importa, entonces, analizar dichos cambios y a la luz de ellos interpretar las variaciones en el gasto médico y SIL de Consalud. Para realizar el análisis se agrupó a la cartera de beneficiarios en las siguientes cuatro categorías de edad: niños menores de 14 años, adolescentes, jóvenes y adultos entre 15 y 44 años, adultos entre 45 y 60 años y adultos mayores de 61 años y más. Esta agrupación obedece a marcadas diferencias en el estado de salud y por consecuente en el consumo de prestaciones de salud por parte de los integrantes de esos grupos. En particular, ente los hombres el consumo medio por individuo entre 15 y 44 años suele ser marcadamente inferior al de los otros tres grupos, mientras que el consumo promedio por persona de hombres de 61 años y más suele ser muy superior al de todos los demás grupos. En las mujeres, el grupo de 15-44 años habitualmente presenta gastos mayores que los del grupo de menor edad y que el grupo inmediatamente mayor, debido a los gastos relacionados con el embarazo y el parto, aunque las mujeres de 61 años y más también son en promedio las más gastadoras debidos a las enfermedades de la vejez. ANTIGÜEDAD DE LA CARTERA. Se ha observado en la industria de las Isapres que el gasto por beneficiario aumenta mientras mayor sea la antigüedad, o tiempo de permanencia, del mismo en la Isapre. Una explicación obvia de este fenómeno es que junto con aumentar su antigüedad el beneficiario envejece y ello conlleva un mayor consumo de atenciones médicas, en virtud de lo expuesto en el punto anterior. Sin embargo, existe un fenómeno menos evidente por el cual el consumo aumenta con la antigüedad y no producto de la edad creciente del beneficiario, sino que aparentemente de su mayor familiaridad con los beneficios que ofrece la Isapre. Así, dos grupos demográficos igualespor ejemplo los hombres entre 15 y 45 años que difieren en la antigüedad promedio de sus miembros en la Isapre presentarían consumos promedio diferentes, siendo mayor el del grupo de mayor edad. CONSUMO DE PRESTACIONES POR BENEFICIARIO. La cantidad (indistintamente denominada “frecuencia” en este informe) total y promedio por beneficiario de prestaciones médicas consumidas en una Isapre puede cambiar de un año a otro no sólo debido a cambios demográficos de la cartera, sino también porque cada grupo demográfico de la Isapre (por ejemplo, el grupo de los hombres entre 15 y 45 años de edad) puede incrementar su consumo promedio de atenciones médicas. Como se mostrará más adelante en este informe, este aumento de la frecuencia es un fenómeno que se registra en la mayoría de los países del mundo, incluyendo los de América Latina y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), a la cual pertenece Chile. Este aumento puede obedecer a una o varias de las siguientes causas:

 

Aparición de nuevas tecnologías médicas para prevenir o tratar los problemas de salud de cada grupo de población. Mayor ejercicio de la medicina defensiva por parte de los médicos y otros profesionales de la salud, quienes buscan protegerse de demandas por mala práctica médica solicitando exámenes diagnósticos con mayor frecuencia. 10

 

Aumento de la demanda por las atenciones médicas existentes, debido a más conocimiento y preocupación por su salud por parte de los beneficiarios. Enriquecimiento de la población beneficiario, lo cual la torna menos sensibles al gasto de bolsillo asociado al consumo de atenciones de salud. Aumento en el grado de aseguramiento de la población beneficiaria. En Chile, los seguros complementarios de salud cubren en la actualidad a una población semejante en tamaño a la de las Isapres. Estos seguros cubren a una proporción mayoritaria de los beneficiarios de las Isapres y los rembolsan por sus copagos y gastos de bolsillo en medicamentos. Al reducir el gasto de bolsillo de los beneficiarios, esta cobertura adicional reduce la sensibilidad de los mismos a consumir atenciones médicas, y por ende los induce a aumentar su demanda.

PRECIOS DE LAS PRESTACIONES. Es

conocido que los precios de los servicios de salud suelen aumentar más rápido que la inflación general de los países. Ello se debe a que algunos insumos utilizados en la producción de servicios de salud se encarecen. Figura 13 Chile: Índice de salarios de médicos, enfermeras y asalariados, 2006-2011 Por ejemplo, en Chile el aumento anual en el costo de la mano de obra médica ha excedido el aumento en las remuneraciones generales de la economía (ver Figura 13). Esto también ha ocurrido en Chile, lo que en su momento llevó al Instituto Nacional de Estadísticas (INE) de Chile a calcular el llamado Índice de precios de la Salud. El propósito de dicha iniciativa era media la inflación en el sector salud y usar dicha información para efectos de juzgar los incrementos anuales de primas propuestos por las Isapres. En definitiva, todos los Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, 2014. factores recién enumerados podrían estar detrás de variaciones en el gasto en atenciones médicas entre dos años consecutivos. A continuación se los presenta esquemáticamente.

11

Figura 14 Fenómenos que pueden explicar las variaciones anuales en el gasto en atenciones médicas de una Isapre

Fuente: Autores.

(b)

Subsidio de Incapacidad Laboral

El gasto en SIL de una Isapre puede variar entre dos años consecutivos por cualquiera de las siguientes tres causas, o una combinación de ellas. PROPORCIÓN DE COTIZANTES. Una variación en la proporción de cotizantes respecto de la cartera total, puede incidir en el gasto en SIL de la Isapre, debido a que sólo los cotizantes pueden generar gasto por concepto de SIL. Así, si entre dos años consecutivos hubiese un aumento en la proporción de cotizantes en una Isapre, y si nada más cambiase en la cartera, ese aumento debiera conllevar un aumento en el gasto total de la Isapre en SIL y también en el gasto promedio por beneficiario. Como se puede observar en la Figura 15, entre el 2012 y el 2014, la proporción de cotizantes respecto del total de beneficiarios de Isapres pasó de 44,0% a 54,9%. FRECUENCIA DE USO DE LICENCIAS MÉDICAS. La cantidad de licencias médicas solicitadas y otorgadas a un cotizante es una casa directa del aumento del gasto de las Isapres y también del Fonasa por este concepto. SUELDO PROMEDIO IMPONIBLE DE LOS COTIZANTES. El crecimiento real del ingreso en Chile se traduce también en un crecimiento en la renta promedio imponible de los beneficiarios de Isapre. Puesto que la licencia médica reemplaza el sueldo imponible del cotizante, el gasto en SIL aumenta acorde con el aumento de sueldo imponible real promedio de los cotizantes de estas aseguradoras. En la Figura 16 se puede apreciar dicho aumento real en los últimos 12 años.

Los tres factores recién descritos fueron analizados en los años 2013 y 2014 para identificar la contribución de cada uno de ellos a la variación del gasto en SIL de Isapre Consalud, como se muestra esquemáticamente en la Figura 17.

12

Figura 15 Isapres abiertas y cerradas: Cotizantes en relación a beneficiarios, 2001-2014 (%)

Figura 16 Isapres abiertas y cerradas: Renta promedio imponible de los cotizantes, 2001-2012 ($ de dic. 2012)

Fuente: Superintendencia de Salud, Series Estadísticas y Boletines Estadísticos, http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3741.html

Figura 17 Fenómenos que pueden explicar las variaciones anuales en el gasto en SIL de una Isapre

Fuente: Autores.

3.2

Fuentes de información (a) Fuentes de información sobre Isapre Consalud

Isapre Consalud proporcionó a los consultores información electrónica consistente en dos bases de datos mensuales para cada uno de los 24 meses contenidos en el período enero 2013diciembre 2014 (para un total de 48 bases de datos). La primera base mensual es beneficiarios, y contiene información sobre la cantidad de cotizantes y cargas en la cartera, con sus respectivas características individuales de edad, sexo y antigüedad ininterrumpida en la Isapre. La segunda base de datos contiene información sobre la utilización de servicios por parte de los beneficiarios, incluyendo uso de prestaciones ambulatorias y hospitalarias, y de licencias médicas; y el monto tarificado por el prestador de salud y el monto respectivo bonificado por la Isapre al beneficiario. En esta segunda base las prestaciones ambulatorias y hospitalarias de salud están codificadas

13

acorde con el sistema de codificación del Fondo Nacional de Salud, conocido como Código de la MLE. Los consultores examinaron estos datos y los consolidaron para los dos años en referencia, 2013 y 2014, reproduciendo así gran parte de los costos técnicos reportados por la Isapre en sus Estados de Resultados y remitidos a la Superintendencia de Salud (SdS). Posteriormente, en un trabajo conjunto con funcionarios de la Isapre, hicieron ajustes contables a esa información, los cuales provienen de la contabilidad auditada de la Isapre pero que, por ser en su mayoría indirectos, no están contenidos en las 48 bases de datos mensuales. Posteriormente, compararon la información consolidada y ajustada contablemente con los Estados de Resultados de Isapre Consalud reportados por la SdS bajo el acápite de Estadísticas Financieras de las Isapres a diciembre 2013 y diciembre 2014. Comprobaron, así, que existe una alta coherencia entre los datos suministrados por Consalud y los reportados por la SdS. (b)

Otras fuentes de información

Otras fuentes de información incluyeron las bases de datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), las bases interactivas del Banco Mundial (World Bank World DataBank) y diversas referencias bibliográficas.

4 Análisis del gasto técnico de Isapre Consalud en los años 2013 y 2014 Este capítulo presenta un análisis histórico del gasto técnico de Isapre Consalud en los años calendario 2013 y 2014. Por gasto técnico se entiende aquel que incurre la Isapre por concepto de prestaciones de salud y licencias médicas. El capítulo expone primeramente información sobre el gasto técnico en ambos años, expresado en unidades de fomento (UF), de modo de realizar comparaciones netas del efecto de la inflación general del país. A continuación aplica el marco conceptual presentado en el capítulo metodológico para intentar identificar la posible contribución de cada uno de diversos factores a los cambios observados en el gasto anual. 4.1

Estructura del gasto técnico total

A continuación se presenta la estructura del costo técnico de Consalud en los dos años en estudio, agrupado en atenciones de salud ambulatorias y hospitalarias, y en SIL. Se examina primero los montos bonificados y luego los facturados. Para ello en la Tabla 3 presenta información sobre el gasto anual bonificado por Isapre Consalud por concepto de las tres principales partidas del gasto técnico. También se muestra la cantidad de eventos o prestaciones otorgadas a los beneficiarios en cada partida, y usa esa cantidad como denominador del cociente calculado para determinar el costo unitario (o promedio) de cada evento o prestación. La Tabla 3 también presenta la llamada “frecuencia” para cada partida, que se define como la cantidad de eventos o prestaciones otorgadas en promedio anualmente a cada beneficiario. En el caso de la atención ambulatoria, se entiende por prestación a la suma de todos las atenciones otorgadas en forma ambulatoria (es decir, sin que el paciente esté hospitalizado), incluyendo consultas, exámenes de laboratorio, exámenes de imágenes y procedimientos. Para la atención hospitalaria, se entiende por evento a un egreso hospitalario. Así, hay tantos eventos hospitalarios en la contabilidad presentada aquí como hay hospitalizaciones. Para el SIL se usan dos medidas para cuantificar el volumen de atenciones: la cantidad de licencias médicas otorgadas y la cantidad de días de licencia otorgados. Mientras que el denominador usado para calcular la frecuencia de las 14

atenciones ambulatorias y hospitalarias es la cantidad de beneficiarios, puesto que esas atenciones se otorgan a todos los asegurados de la Isapres, aquel usado para calcular la frecuencia del SIL es la cantidad de cotizantes por otorgarse ese beneficio sólo a ellos y no a sus cargas. Tabla 3 Consalud: Montos y estructura del gasto total bonificado, 2013 y 2014 (UF y %)* 2013 2014 Variación (%) Cartera promedio mensual Cantidad de beneficiarios 682.482 670.685 -1,7 Cantidad de cotizantes 363.144 363.531 0,1 Ambulatorio 3.216.111 3.214.336 -0,1 Costo ambulatorio por beneficiario 0,39 0,40 1,7 Cantidad de prestaciones 9.482.696 9.413.929 -0,7 Costo unitario por prestación (UF) 0,34 0,34 0,7 Frecuencia (prestaciones / beneficiario) 13,89 14,04 1,0 Hospitalario 4.048.823 4.021.949 -0,7 Costo hospitalario por beneficiario 0,49 0,50 1,1 Cantidad de eventos 71.462 73.057 2,2 Costo Unitario por evento 56,7 55,1 -2,8 Frecuencia (eventos / 100 beneficiarios) 10,47 10,89 4,0 SIL 2.549.489 2.834.942 11,2 Costo SIL por afiliado 0,59 0,65 11,1 Costo SIL por beneficiario 0,31 0,35 13,2 Cantidad de días autorizados 2.350.807 2.567.364 9,2 Costo unitario por día autorizado 1,08 1,10 1,8 Frecuencia (días autorizados / afiliado) 0,539 0,589 9,1 Frecuencia (cantidad de licencias / afiliado) 0,056 0,060 7,2 Cantidad de días autorizados / cantidad de licencias 9,6 9,8 1,8 Total costo técnico 9.814.422 10.071.226 2,6 Total costo técnico por beneficiario 1,198 1,251 4,4 * Será necesario expresar las frecuencias usando como denominador la cantidad promedio de beneficiarios en el año y no la suma de los beneficiarios del año. La primera forma de presentar frecuencias es la habitual mientras que la segunda no lo es y por ende su interpretación se hace poco accesible para el lector. Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

La Tabla 3 incluye también en sus dos primeras filas la cantidad de cotizantes y beneficiarios de Consalud en los dos años en estudio. Es importante explicar que esas cifras corresponden a promedios anuales y no a la cartera Tabla 4 Cantidad anual y promedio mensual de cotizantes y registrada en una fecha en particular beneficiarios de Consalud, 2013 y 2014 (por ejemplo al 30 de junio o al 31 de 12 meses Mensual diciembre de cada año). Esta forma de Año Beneficiarios Afiliados Beneficiarios Afiliados dimensionar la cartera de la Isapre obe2013 8.189.785 4.357.722 682.482 363.144 dece a la metodología de cálculo adop2014 8.048.214 4.362.376 670.685 363.531 tada en el estudio, por la cual las presFuente: Bases de datos mensuales de Isapre Consalud. taciones otorgadas y bonificadas en cada mes del año son sumadas a través de los 12 meses y luego divididas por la suma, según corresponda, de la cantidad de beneficiarios o cotizantes del año (ver Tabla 4). Los principales hallazgos que surgen del análisis de la Tabla 3 son los siguientes. Primero, la cartera promedio de beneficiarios se redujo en un 1,7% mientras que la cantidad de cotizantes se incrementó en un 0,1%. Tanto el costo total ambulatorio como el hospitalario cayeron levemente en términos reales (entendiéndose aquí por costo el monto bonificado). Sin embargo, al expresar esos costos totales en costos por beneficiario, se observa un incremento de 1,7% para la atención ambulatoria y de 1,1% para la atención hospitalaria. La cantidad de eventos ambulatorios se redujo, aunque proporcionalmente menos que la cartera de beneficiarios, razón por la cual la frecuencia

15

de eventos ambulatorios creció, de 13,89 prestaciones por beneficiario en el 2013 a 14,04 prestaciones en el 2014. También se incrementó la frecuencia de las hospitalizaciones. En el 2013 había 10,47 hospitalizaciones por cada 100 beneficiarios de Consalud, equivalente a una tasa de hospitalización anual de. 10,47%. En el 2014, la tasa de hospitalización creció a 10,89 por cada 100 beneficiarios, o una tasa del 10,89%. Vale notar que estas tasas de egresos hospitalarios están en línea con las que reporta la SdS para el sistema Isapre (ver Cuadro 1 en la próxima página). No obstante los hallazgos ya presentados, el principal hallazgo de la tabla anterior es el aumento que experimentó el costo técnico real por beneficiario entre 2013 y 2014. Cómo se muestra en la última fila de la tabla, ese incremento fue de un 4,4% por encima de la inflación. Si se mantuviesen en el 2015 las tendencias observadas entre el 2013 y el 2014, en materia de las variaciones en las frecuencias de atenciones y licencias médicas y en sus precios, entonces la prima real de Consalud debiera incrementarse del orden del 4,4%. Pero este es un cálculo muy sencillo que no considera las influencias específicas de las distintas variables estructura de la cartera de cotizantes y beneficiarios, frecuencias de uso, precios de las prestaciones y licencias, envejecimiento de la cartera, variación en la antigüedad de la cartera, etc. Más abajo en esta sección se realiza ese análisis más detallado. Cuadro 1 Estadísticas hospitalarias en Isapres

La frecuencia anual de hospitalizaciones en el sistema Isapre es semejante a la frecuencia nacional (incluyendo también a los beneficiarios del Fonasa). En los 12 años reportados en la Tabla 5, esa frecuencia osciló entre un mínimo de 8,5% en el año 2002 y un máximo de 11,3% en el 2008. Sin embargo, en promedio la duración de cada hospitalización se ha ido alargando. Así, en el año 2001 cada hospitalización de los beneficiarios de las Isapres tenía una duración promedio de 2,57 días. Esa duración fue aumentando progresivamente hasta alcanzar en el 2012 la cifra de 3,51 días. Una consecuencia de ello es que la cantidad promedio de días cama de hospitalización de los beneficiarios de Isapres ha aumentado de manera casis sostenida en el tiempo, desde un mínimo de 230,1 días por cada 1.000 beneficiarios a un máximo de 376,4 días en el 2011. Esta mayor cantidad de días cama por hospitalización, combinado con un leve aumento en la frecuencia de las hospitalizaciones, puede conllevar un incremento sostenido en el monto facturado por clínicas y hospitales a Isapres por ese concepto. Tabla 5 Estadísticas hospitalarias en Isapres, 2001-2012 2001 2003 2005 2007 2009 2010 2011 2012 Beneficiarios de Isapres (millones) 2,94 2,73 2,66 2,78 2,78 2,83 2,93 3,06 Hospitalizaciones 263.415 301.602 248.169 299.953 310.442 312.078 312.813 318.508 Frecuencia anual de hospitalización 9,00% 11,10% 9,30% 10,80% 11,20% 11,00% 10,70% 10,40% Días cama 676.727 653.869 624.830 964.422 1.045.487 1.010.360 1.101.305 1.118.142 Frecuencia de días cama por 1.000 beneficiarios 230,1 239,6 234,9 347,3 376,5 357,6 376,4 364,8 Días promedio de estada (por hospitalización) 2,57 2,17 2,52 3,22 3,37 3,24 3,52 3,51 Cirugías 309.468 307.467 268.027 312.896 351.300 358.293 415.976 416.152 Frecuencia de cirugías por 1.000 beneficiarios 105,2 112,7 100,7 112,7 126,5 126,8 142,2 135,8 tasa anual de cirugías (% de cirugías por cada hospitalización) 1,17 1,02 1,08 1,04 1,13 1,15 1,33 1,31 Fuente: Elaborada por los autores con información de la Superintendencia de Salud, provenientes a su vez del Archivo Maestro de Egresos Hospitalarios del Ministerio de Salud

El siguiente es un resumen de los principales hallazgos que surgen del análisis de la Tabla 3. La provisión de ambos tipos de atenciones médicas experimentó aumentos en su frecuencia por beneficiario entre 2013 y 2014, la atención ambulatoria en un 1,0% y la atención hospitalaria en un 4,0%. Sin embargo, un aumento mucho mayor tuvo la frecuencia de licencias médicas. La 16

cantidad de días autorizados por afiliado creció en un 9,1%, razón por la cual, en parte, el costo de Consalud por este concepto creció en términos reales en un 11,2%. No solo aumentó la cantidad de licencias médicas otorgadas por afiliado (en un 7,2%), sino que también aumentó (en un 1,8%) la cantidad de días autorizados por licencia otorgada. Es la conjunción de estos dos incrementos que resulta en un aumento del 9,1 en la frecuencia (días autorizados por afiliado). También se desprende de la tabla que entre los dos años varió la composición de la cartera en cuanto a que creció la proporción de cotizantes (la cantidad de cotizantes creció a la vez que la cantidad de beneficiarios cayó. Por último el costo real por beneficiario por concepto de atenciones médicas y SIL creció en un 4,4%.

17

4.2

Análisis del grado de bonificación

Figura 18 Consalud: Gasto bonificado como proporción del monto facturado, 2013 y 2014 (%)

El grado de bonificación de los montos facturados por parte de Consalud también varió de un año a otro, en particular para la atención hospitalaria. En el 2013 la Isapre bonificó un 64,1% del monto facturado por los prestadores hospitalarios; en el 2014 esa bonificación cayó a un 62,6%. En el caso de la atención ambulatoria, en cambio, el porcentaje de bonificación se mantuvo prácticamente constante, en alrededor de un 57%. Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por En términos globales, el gasto de Consalud. la Isapre por concepto de bonificación de prestaciones médicas en el 2014 fue algo inferior que en el 2013. 4.3

Estructura del costo técnico

En el período de tan sólo un año Consalud experimentó un cambio sustantivo en la estructura de su gasto en atenciones médicas y SIL. Esto se aprecia al comparar la Figura 19 con la Figura 20, El gasto en SIL de Consalud capturó una proporción creciente del gasto total facturado, pasando de 17,7% en el 2013 a 19,3% en el 2014. En términos absolutos, también creció el gasto real en SIL, de UF 2.549.489 a UF 2.834.942, o un aumento real del 11,2%. En cambio, en los dos años analizados los montos facturados por prestadores a Consalud por concepto de atención ambulatoria y hospitalaria se mantuvieron prácticamente constantes en términos reales. También se mantuvieron prácticamente constantes, en términos reales, los montos bonificados para la atención ambulatoria y hospitalaria (Figura 21 y Figura 22).

18

Figura 19 Consalud: Monto y estructura del gasto facturado, 2013 (UF y %)

Figura 20 Consalud: Monto y estructura del gasto facturado, 2014 (UF y %)

Figura 21 Consalud: Monto y estructura del gasto bonificado, 2013 (UF y %)

Figura 22 Consalud: Monto y estructura del gasto bonificado, 2014 (UF y %)

Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

En las siguientes secciones de este capítulo se analiza por separado cada uno de estos fenómenos y su posible impacto en el gasto promedio por beneficiario de Consalud en ambos años. 4.4

Interpretación de las variaciones en el gasto técnico entre 2013 y 2014 (a) Estructura demográfica de la cartera

Como se explicó en la sección metodológica, variaciones en la estructura demográfica de la cartera pueden incidir en el costo técnico de la Isapre porque el consumo de prestaciones de salud y de licencias varía según la edad del beneficiario. La Tabla 6 contiene la población beneficiaria de Isapre Consalud en los años 2013 y 2014, agrupada en cuatro grupos etarios separadamente para mujeres y hombres. Se destaca que las poblaciones beneficiarios de la tabla son las correspondientes al mes de diciembre de cada año. Por ende, estas cifras son ligeramente distintas a las reportadas en la Tabla 3, que correspondían a promedios anuales de la cartera. Del análisis de esa información surgen los siguientes hallazgos. Primeramente se observa que la cartera total de asegurados de la Isapre (entre diciembre y diciembre de cada año) disminuyó en un 1,4%, de un total de 676.701 personas en el 2013 a 667.146 en el 2014. Cabe notar que la 19

población beneficiaria de Consalud a diciembre de cada año era diferente de la población beneficiaria promedio de cada año. Esta fue de 682.482 personas en el 2013 y de 670.685 en el 2014. En segundo lugar hubo una leve disminución en la proporción de mujeres, las que pasaron de representar un 42,2% de la cartera en el 2013 a un 42,0% en el 2014. Tercero, la cartera de Consalud envejeció globalmente entre ambos años (ver Figura 23 más abajo). La edad promedio de todos los beneficiarios pasó de ser 32,1 años en el 2013 a 32,6 años en el 2014. La edad promedio de las mujeres aumentó de 32,0 a 32,5 años mientras que la de los hombres aumentó de 32,3 a 32,6 años. El envejecimiento de la cartera también se puede observar al examinar la estructura etaria, dada por la participación de los cuatro grupos de edad en la cartera total. Tabla 6 Isapre Consalud: Cartera de beneficiarios por grupos de edad, 2013 y 2014 Mujeres

2013 Hombres

Total

Mujeres

Cantidad de beneficiarios G1: 0-14 años 65.815 70.767 136.582 62.210 G2: 15-44 años 136.900 216.500 353.400 134.345 G3: 45-60 años 60.794 75.443 136.237 59.943 G4: > 61 años 22.329 28.153 50.482 23.489 Total general 285.838 390.863 676.701 279.987 Porcentaje de beneficiarios G1: 0-14 años 9,7% 10,5% 20,2% 9,3% G2: 15-44 años 20,2% 32,0% 52,2% 20,1% G3: 45-60 años 9,0% 11,1% 20,1% 9,0% G4: > 61 años 3,3% 4,2% 7,5% 3,5% Total general 42,2% 57,8% 100,0% 42,0% Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

2014 Hombres

Total

64.817 219.055 76.294 26.993 387.159

127.027 353.400 136.237 50.482 667.146

9,7% 32,8% 11,4% 4,0% 58,0%

19,0% 53,0% 20,4% 7,6% 100,0%

Este cambio en la estructura etaria de la cartera de asegurados se puede apreciar mejor en la Figura 24. Entre las mujeres, se redujo la participación del grupo de niñas y adolescentes en la cartera, mientras que aumentó la participación de mayores de 60 años. También entre los hombres se contrajo la participación del grupo más joven a la vez que aumentó la del grupo de adolescentes y adultos, disminuyendo ligeramente la del grupo de mayor edad. Como ya se explicó, al envejecer la certera de un asegurador, se produce un aumento del costo promedio por asegurado, puesto que las personas de mayor edad presentan un gasto médico

Figura 23 Consalud: Envejecimiento de la cartera de beneficiarios, 2013-2014 (edad promedio en años)

Figura 24 Estructura demográfica de la cartera de beneficiarios de Consalud, 2013 y 2014 (%)

Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

20

que en promedio es mayor que el de los grupos más jóvenes. Esto último se puede apreciar claramente en la Figura 25 para el caso de Consalud en el año 2013. Los beneficiarios pertenecientes al grupo de niños y adolescentes (0-14 años) eran los que incurrieron un menor gasto promedio anual. En contraste, los beneficiarios de 61 años o más incurrieron el mayor gasto promedio, casi 4 veces superior al del grupo más joven. Figura 25 Facturación promedio por beneficiario por concepto de atenciones médicas, según sexo y edad, 2013 (UF)

Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

Es importante cuantificar el efecto del envejecimiento de la cartera en el gasto técnico de la Isapre. Para ello se hizo una simulación, suponiendo que la misma cartera de beneficiarios del 2013 permaneciera afiliada a Consalud en el 2014, sin nuevas afiliaciones ni desafiliaciones, y sin otros cambios en precios ni en otras variables. Sólo por el efecto de envejecimiento, esa cartera de mayor edad promedio habría generado una mayor facturación total por concepto de atenciones médicas igual a UF 11.866.856, un 0,2% superior al gasto del 2013 (Figura 26).

21

Figura 26 Facturación total en prestaciones médicas (SIL excluido) observada 2013 y 2014 y estimada en 2014 incorporando efecto envejecimiento de la cartera (UF)

Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

(b)

Antigüedad de la cartera

Así como la población de Consalud envejeció entre los dos años en referencia, así también su cartera de beneficiarios se hizo más antigua. Por antigüedad se entiende el lapso de tiempo transcurrido desde la suscripción del primer contrato de cobertura del beneficiario en Consalud hasta el año en estudio. Durante su permanencia en Consalud el beneficiario podría haber cambiado de plan de salud. Esa información no es relevante para el análisis de la antigüedad, considerándose en todos los casos la fecha de la primera cobertura. En el caso de aquellos beneficiarios que se cambiaron de Isapre y que posteriormente retornaron a Consalud, se considera para efectos de medir su antigüedad la fecha del contrato más antiguo en Consalud desde su último ingreso a la Isapre. Globalmente, la cartera de beneficiarios de Consalud incrementó su antigüedad entre 2013 y 2014 (Figura 28). Los beneficiarios vigentes al 31 de diciembre de 2013 tenían una antigüedad promedio de 7,09 años, mientras que aquellos vigentes un año más tarde tenían una antigüedad de 7,42 años, o un aumento de aproximadamente 5 meses. Este mismo aumento se registró parejamente para mujeres y hombres. La estructura de antigüedad de la cartera cambió, por lo tanto, entre esos dos años, como se puede observar en la Figura 29. Los beneficiarios con más antigüedad gastan más en atenciones de salud que los de menor antigüedad y ello es cierto para todos los grupos de edad. Esto se puede apreciar en la Figura 27, a continuación. Por lo tanto, al aumentar la antigüedad de la cartera se espera que aumente el gasto total y el gasto promedio por beneficiario.

22

Figura 27 Facturación promedio por beneficiario según su grupo de edad y antigüedad en la Isapre, 2014 (UF)

Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

Los consultores calcularon en qué medida el incremento de la antigüedad de la cartera de Consalud entre 2013 y 2014 habría impactado en el monto total facturado por concepto de prestaciones médicas, si todas las demás variables que inciden en el monto facturado se hubiesen mantenido constantes. El resultado de ese ejercicio se ilustra en la Figura 30 y sugiere que la mayor antigüedad habría conllevado un incremento del 0,5% en el monto total facturado a Consalud por atenciones médicas. Este aumento habría sido adicional al aumento del monto facturado producto del envejecimiento de la cartera, ya visto más arriba. Figura 28 Antigüedad promedio de los beneficiarios de Consalud, 2013 y 2014 (años)

Figura 29 Consalud: Estructura de antigüedad (en meses) de la cartera, 2013 y 2014 (%)

Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

23

Figura 30 Facturación total en prestaciones médicas (SIL excluido) observada 2013 y 2014 y estimada en 2014 incorporando efecto antigüedad de la cartera (UF)

Fuente: Autores, con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

(c)

Frecuencia de uso atenciones de salud

Uno de los motivos por el cual aumenta el gasto en salud de los asegurados en Isapres o en otros sistemas de salud es porque a través del tiempo cada beneficiario incrementa su consumo anual de las mismas prestaciones (es decir, aumenta la frecuencia por beneficiario). Este fenómeno también se presentó en Consalud entre los años 2013 y 2014, como se muestra a continuación, primero para las prestaciones ambulatorias y segundo para las hospitalarias. ATENCIONES AMBULATORIAS. En efecto, se realizó un análisis de cambios en las frecuencias de uso de prestaciones ambulatorias de los beneficiarios distinguiendo entre mujeres y hombres y para los mismos cuatro grupos de edad ya descritos. En las frecuencias se agregó en un único indicador la frecuencia de atenciones ambulatorias. Este combina consultas con exámenes de laboratorio, exámenes de imágenes y procedimientos. Se obtuvo la información que se detalla en la siguiente tabla. Tabla 7 Consalud: Frecuencia de consumo de prestaciones ambulatorias, 2013 y 2014 (cantidad de prestaciones por beneficiario) 2013 Grupos de edad Mujeres Hombres Total Mujeres Frecuencia total G1:0-14años 722.946 759.543 1.482.489 652.760 G2:15-44años 2.404.827 1.796.182 4.201.009 2.346.090 G3:45-60años 1.403.990 1.081.579 2.485.569 1.391.037 G4:>61años 680.917 632.514 1.313.431 724.689 Total general 5.212.680 4.269.818 9.482.498 5.114.576 Frecuencia por beneficiario G1:0-14años 10,98 10,73 10,85 10,49 G2:15-44años 17,57 8,30 11,89 17,46 G3:45-60años 23,09 14,34 18,24 23,21 G4:>61años 30,49 22,47 26,02 30,85 Total general 18,24 10,92 14,01 18,27 Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

24

2014 Hombres

Total

694.601 1.826.264 1.103.675 674.772 4.299.312

1.347.361 4.172.354 2.494.712 1.399.461 9.413.888

10,72 8,34 14,47 25,00 11,10

10,61 11,81 18,31 27,72 14,11

Globalmente, la frecuencia total aumentó entre 2013 y 2014, de 14,01 a 14,11 unidades por beneficiario y por añoun aumento Tabla 8 Variación en frecuencias entre 2013 y 2014 de 0,7%. Grupos de edad

Mujeres

Hombres

Total

-4,5% -0,2% -2,3% Para facilitar la interpreta- G1: 0-14 años G2: 15-44 años -0,6% 0,5% -0,7% ción de la información contenida en G3: 45-60 años 0,5% 0,9% 0,4% 1,2% 11,3% 6,6% la tabla anterior, se muestran a con- G4: > 61 años Total general 0,2% 1,7% 0,7% tinuación en la Tabla 8 las variacio- Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas nes anuales porcentuales en la fre- por Consalud. cuencia de uso por beneficiario para los ocho grupos demográficos. Se puede apreciar que la mayoría de los grupos presentó un aumento en la frecuencia, siendo el incremento más importante entre los hombres mayores de 60 años. Hubo tres grupos, sin embargo, que mostraron una disminución de frecuencia, las mujeres y los hombres menores de 15 años y las mujeres entre 15 y 44 años.

Llama la atención el elevado aumento de la frecuencia de uso de atenciones ambulatorias en hombres mayores de 60 años. Esto no se debe a unos pocos casos con frecuencias elevadas pues Consalud contaba con casi 27.000 beneficiarios en ese grupo. Se hizo también un análisis semejante para identificar cambios en las frecuencias de uso de prestaciones hospitalarias de los beneficiarios, según los mismos grupos de sexo y edad. El indicador de frecuencia que se ocupó en este caso es la cantidad de eventos o egresos hospitalarios. En la Tabla 7 se presentan los resultados. ATENCIONES HOSPITALARIAS.

La cantidad total de egresos hospitalarios se incrementó, de 71.573 a 73.160. Puesto que el tamaño de la población beneficiaria cambió entre los dos años, aquí también es necesario expresar las cifras de utilización por beneficiario. Esa información de frecuencias se muestra en la Tabla 8. Tabla 9 Consalud: Frecuencia de consumo de prestaciones hospitalarias, 2013 y 2014 (cantidad de hospitalizaciones por beneficiario) 2013 Grupos de edad Mujeres Hombres Total Mujeres Frecuencia total G1:0-14años 3.945 5.775 9.720 4.025 G2:15-44años 19.859 13.014 32.873 20.233 G3:45-60años 8.662 8.497 17.159 8.282 G4:>61años 5.227 6.594 11.821 5.136 Total general 37.693 33.880 71.573 37.676 Frecuencia por beneficiario G1:0-14años 5,99 8,16 7,12 6,47 G2:15-44años 14,51 6,01 9,30 15,06 G3:45-60años 14,25 11,26 12,59 13,82 G4:>61años 23,41 23,42 23,42 21,87 Total general 13,19 8,67 10,58 13,46 Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

25

2014 Hombres

Total

6.070 13.441 8.693 7.280 35.484

10.095 33.674 16.975 12.416 73.160

9,36 6,14 11,39 26,97 9,17

7,95 9,53 12,46 24,59 10,97

Globalmente, la frecuencia total de hospitalizaciones aumentó entre 2013 y 2014 en un 3,7%. Este es un incremento considerable considerando que solo transTabla 10 Variación en frecuencias entre 2013 y 2014 Grupos de edad Mujeres Hombres Total currió un lapso de 12 meses entre G1: 0-14 años 7,9% 14,8% 11,7% ambas mediciones. G2: 15-44 años 3,8% 2,1% 2,4% G3: 45-60 años

-3,0%

1,2%

-1,1%

Al igual que para las presta- G4: > 61 años -6,6% 15,1% 5,0% general 2,0% 5,7% 3,7% ciones ambulatorias, para hospitali- Total Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas zaciones también se registró el ma- por Consalud. yor aumento en el grupo de hombres mayores de 60 años. Por su parte, las mujeres entre 45 y 60 años, y las mayores de 60 registraron caídas en sus tasas de hospitalización. También se examinó cambios en las frecuencias de uso de prestaciones diversas y específicas, en lugar de analizar frecuencias al nivel agregado para un conjunto de prestaciones. Para ello se seleccionó 10 prestaciones ambulatorias y hospitalarias frecuentes y que representaran la consulta, los exámenes diagnósticos y la hospitalización (Tabla 11). ATENCIONES INDICATIVAS.

Se puede observar variaciones considerables en frecuencias de uso entre los dos años en la tabla, donde se identifica a las prestaciones tanto por su código del arancel Fonasa MLE como por su nombre. Por ejemplo, el día cama de observación aumentó en más de un 50% a la vez que los exámenes de imágenes incluidos en las dos últimas filas de la tabla aumentaron en un 6% y un 10% respectivamente. También aumentó en un 5% el hemograma que es uno de los exámenes de laboratorio más comunes en atención ambulatoria y hospitalaria. Por otra parte hubo grandes disminuciones en algunas frecuencias, en particular en las consulta médica electiva (-11%) y en la ecotomografía ginecológica. Comprender los factores que explican esta dinámica de cambio en las frecuencias requiere de un análisis que va más allá del ámbito de este estudio. Tabla 11 Frecuencia de uso de un conjunto de prestaciones indicativas, 2013 y 2014 2013

2014

Var.

101001 Consulta médica electiva

527.256

468.704

-11%

202008 Día cama de observación

3.039

4.682

54%

301045 Hemograma (incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos,

240.225

253.001

5%

302034 Perfil lipídico (incluye: colesterol total, HDL, LDL, VLDL y

158.427

158.088

0%

309022 Orina completa, (incluye cod. 03-09-023 y 03-09-024)

165.073

167.237

1%

401010 Mamografía bilateral (4 exp.)

35.310

34.316

-3%

401070 Tórax (frontal y lateral) (incluye fluoroscopio) (2 proy.

46.464

45.662

-2%

404006 Ecotomografía ginecológica, pelviana femenina u obstétrica

30.951

29.540

-5%

5.046

5.356

6%

13.359

14.684

10%

Nombre Prestación

405001 Cráneo-cerebro 1701045 Ecocardiograma Doppler color

(d)

Precios de atenciones médicas

En esta parte del análisis también se distinguió entre prestaciones ambulatorias y hospitalarias, midiéndolas de igual modo que en el análisis de frecuencias recién presentado. Asimismo, se calculó el precio promedio de estos dos tipos de prestaciones por grupos de edad y sexo, aun cuando, tratándose del mismo tipo de prestaciones, cualquier diferencia en precio promedio entre grupos se debiera atribuir a diferencias en la mezcla de prestaciones. Por ejemplo, los hombres y las mujeres mayores de 60 años podrían usar una mayor proporción de exámenes diagnósticos de

26

alto costo en comparación con los beneficiarios más jóvenes. Por precio promedio se entiendo el valor promedio facturado por el prestador a Consalud. ATENCIONES AMBULATORIAS. En efecto, se realizó un análisis de cambios en las frecuencias de uso de prestaciones ambulatorias de los beneficiarios distinguiendo entre mujeres y hombres y para los mismos cuatro grupos de edad ya descritos. En las frecuencias se agregó en un único indicador la frecuencia de atenciones ambulatorias. Este combina consultas con exámenes de laboratorio, exámenes de imágenes y procedimientos. Se obtuvo la información que se detalla en la siguiente tabla. Tabla 12 Consalud: Precio promedio de las prestaciones ambulatorias, 2013 y 2014 (UF) 2013 Grupos de edad Mujeres Hombres Total Mujeres G1:0-14años 0,64 0,65 0,64 0,66 G2:15-44años 0,57 0,60 0,59 0,58 G3:45-60años 0,57 0,59 0,58 0,57 G4:>61años 0,60 0,64 0,62 0,60 Total general 0,59 0,61 0,60 0,59 Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

2014 Hombres 0,67 0,60 0,58 0,64 0,61

Total 0,66 0,59 0,58 0,62 0,60

Como se anticipó, los precios promedio varían de un grupo a otro, pero de manera moderada. En el año 2013 el menor precio promedio de una prestación ambulatoria se observa en los grupos de jóvenes y adultos de 15 a 60 años (0,57 UF); el mayor en los hombres mayores de 64 años (0,64 UF). El precio promedio de la prestación ambulatoria no cambió en términos reales entre ambos años, manteniéndose en 0,60 UF. ATENCIONES HOSPITALARIAS. En el caso de las prestaciones hospitalarias se registraron variaciones importantes entre los grupos demográficos en el monto promedio facturado por evento (ver Tabla 7). Esto debe a diferencias mayores entre jóvenes y personas mayores en la complejidad de sus hospitalizaciones.

Por ejemplo, en el 2013 el mayor precio promedio de la hospitalización se registró en hombres mayores de 60 años y ascendió a 125,25 UF ($ 2.878.322); el menor ocurrió en hombres menores de 15 años y fue de 60,36 UF ($ 1.387.032). El precio promedio del evento hospitalario para toda la cartera fue de 86,29 UF ($ 1.983.098). Tabla 13 Consalud: Precio promedio de las prestaciones hospitalarias, 2013 y 2014 (UF) 2013 Grupos de edad Mujeres Hombres Total Mujeres G1:0-14años 62,71 60,36 61,31 64,39 G2:15-44años 76,35 81,80 78,51 72,34 G3:45-60años 87,02 100,49 93,69 87,60 G4:>61años 108,31 125,25 117,76 107,48 Total general 81,80 91,29 86,29 79,63 Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

2014 Hombres 62,63 81,01 95,27 120,98 89,56

Total 63,33 75,80 91,53 115,39 84,45

A diferencia de la atención ambulatoria, en el caso de la hospitalaria el precio promedio disminuyó de un año al otro, de 86,29 UF en el 2013 a 84,45 UF en el 2014, o una caída real del 2,1%. En importante notar que tanto para la atención ambulatoria como para la hospitalaria, variaciones en los precios promedio entre dos años no necesariamente significan que los prestadores con que se atienden los beneficiarios de Consalud modificaron en igual medida sus precios. Esas variaciones reflejan dos fenómenos, por una parte la variación en los precios de los prestadores en el mercado y, por otra, posibles cambios en la importancia relativa de los distintos prestadores que atienden a los beneficiarios de Consalud. Esos cambios, a su vez, pueden deberse a la gestión 27

negociadora de Consalud con los prestadores, a modificaciones en los planes de salud que ofrece la Isapre y a variaciones en las preferencias de las beneficiarios. ATENCIONES INDICATIVAS. Al igual que el caso de las frecuencias, los precios de las 10 prestaciones indicativas registraron diversos cambios (Tabla 11). El de la consulta electiva cayó en un 13,5%. En cambio, aumentaron en casi un 3% los precios del día cama de observación y el hemograma. Vale notar que estas dos mismas prestaciones también aumentaron en forma importante su frecuencia y por ende el monto facturado a la Isapre creció tanto por mayores precios como por mayores frecuencias.

En todos los casos excepto el del ecocardiograma Doppler color el monto real bonificado por la Isapre varió menos en valor absoluto que Tabla 14 Precio promedio facturado y bonificado para un conjunto de prestaciones indicativas, 2013 y 2014 (UF) 2013

Nombre Prestación

2014

Var.

Precio pro- Monto proPrecio proMonto proPrecio proMonto promedio factu- medio bonifi- medio factu- medio bonifi- medio factu- medio bonifirado cado rado cado rado cado

101001 Consulta médica electiva

0,66

0,42

0,57

0,40

-13,5%

-5,9%

202008 Día cama de observación 301045 Hemograma (incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, 302034 Perfil lipídico (incluye: colesterol total, HDL, LDL, VLDL y 309022 Orina completa, (incluye cod. 03-09-023 y 03-09-024)

2,42

1,51

2,51

1,43

3,9%

-5,2%

0,16

0,10

0,16

0,10

3,9%

2,4%

0,31

0,21

0,31

0,20

0,5%

-0,1%

0,09

0,06

0,09

0,06

-0,4%

-1,0%

401010 Mamografía bilateral (4 exp.) 401070 Tórax (frontal y lateral) (incluye fluoroscopio) (2 proy. 404006 Ecotomografía ginecológica, pelviana femenina u obstétrica

1,21

0,73

1,22

0,72

1,0%

-0,5%

1,04

0,65

1,05

0,65

0,7%

0,2%

0,90

0,49

0,92

0,49

1,4%

0,2%

405001 Cráneo-cerebro 1701045 Ecocardiograma Doppler color

8,97

6,44

8,73

6,42

-2,7%

-0,3%

3,86

2,53

3,91

2,60

1,4%

3,0%

(e)

Costo del SIL

Anteriormente, en la Tabla 3, se mostró que entre el 2013 y el 2014 el gasto real total en SIL de Consalud aumentó en un 11,2%, mientras que el costo SIL por beneficiario creció aún más, en un 13,2%, debido a que hubo una disminución en la cantidad total de beneficiarios. En esta sección se examina las causas del aumento del costo SIL. PROPORCIÓN DE COTIZANTES. Como ya se comentó, la proporción de cotizantes en Isapres res-

pecto del total de beneficiarios ha ido en incremento en la industria en la última década. También se mostró que ese fenómeno se registró en Consalud entre los años 2013 y 2014. Considerando que el costo SIL representa un porcentaje elevado del costo técnico de las Isapres, incluida Consalud, el aumento en la proporción de cotizantes dentro de la cartera total acarrea un aumento en el costo técnico total y promedio por beneficiario en las Isapres. Esto se demuestra en la Tabla 15. Las columnas 1 y 4 de la tabla muestran las cifras reales correspondientes a la cartera de beneficiarios, la cantidad de cotizantes y el gasto técnico real total y por beneficiario en ambos años. Las dos columnas del medio muestran simulaciones para aislar el efecto que puede tener sobre el costo técnico variaciones dos parámetros clave relacionados con el SIL.

28

Así, en la segunda columna se simula una situación en el año 2014 en la cual el único cambio que experimentaría Consalud respecto del año 2013 sería un aumento en la proporción de cotizantes, de 53,2% a 54,2% (este último fue el valor observado en 2014). Todas las demás cifras, como el tamaño de la cartera, así como el costo y la frecuencia de uso de prestaciones de salud se asumen constantes a iguales a las del 2013. El efecto de ese cambio sería incrementar el costo total del SIL en un 1,87% y el costo técnico total y por beneficiario en un 0,49%. COSTO SIL POR COTIZANTE. En

la tercera columna se simula una situación distinta, en la cual el único cambio que experimentaría Consalud en el año 2014 respecto del 2013 sería un aumento en el costo promedio de licencias médicas por cotizante, de 7,02 UF a 7,80 UF (este último fue el valor observado en 2014). El efecto de ese cambio sería incrementar el costo total del SIL en un 11,08% y el costo técnico total y por beneficiario en un 2,88%. Tabla 15 Isapre Consalud: Costo técnico real y simulado variando parámetros relativos al SIL, 2013 y 2014 (UF y %) Cantidad de beneficiarios Cantidad de cotizantes Proporción de cotizantes en cartera

2013 real 682.482 363.144 53,2%

2014 proyectado 2014 proyectado 682.482 682.482 369.926 363.144 54,2% 53,2%

Costo en SIL por cotizante (UF) 7,02 7,02 Costos atención ambulatoria y hospitalaria por beneficiario (UF) 10,64 10,64 Costos atención ambulatoria y hospitalaria (UF) 7.264.933 7.264.933 Costo SIL (UF) 2.549.489 2.597.100 Costo técnico total (UF) 9.814.422 9.862.034 Costo técnico por beneficiario (UF) 14,4 14,5 Variación en costo SIL respecto a 2013 real 1,87% Variación en costo técnico total respecto a 2013 real 0,49% Variación en costo técnico por beneficiario respecto a 2013 real 0,49% Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

2014 real 670.685 363.531 54,2%

7,80

7,80

10,64 7.264.933 2.831.924 10.096.857 14,8 11,08% 2,88% 2,88%

10,64 7.236.284 2.834.942 10.071.226 15,0 11,20% 2,62% 4,42%

Por lo anterior, queda claro que la mayoría del incremento del gasto técnico por beneficiario de Consalud entre 2013 y 2014 se debió al aumento del costo promedio de las licencias médicas por cotizantes y sólo una parte menor del mismo se debió al aumento en la proporción de cotizantes dentro de la cartera total (Figura 31). Estos dos cambios en su conjunto fueron responsables de un aumento aproximado de 2,88% en el costo técnico promedio por beneficiario entre 2013 y 2014, o aproximadamente las dos terceras partes del aumento total real en el costo técnico por beneficiario de Consalud en ese período.

29

Figura 31 Impacto en costo SIL total y por beneficiario 2013 de los cambios en la proporción de cotizantes y en el costo SIL por cotizante (UF)

Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

A continuación en la Tabla 16 se presenta un análisis sinóptico de la situación de las licencias médicas en Consalud en los dos años en estudio. Si bien la cantidad de días solicitados de licencias médicas se incrementó en un 12,7% entre 2013 y 2014, la cantidad de días aprobados solo creció en un 9,2%. Ello se debe a que la tasa de aprobación de días se redujo entre ambos años, de un 84,8% a un 82,2%. La cantidad total de licencias médicas aprobadas creció en un 7.3%, de 243.691 en el 2013 a 261.524 en el 2014. También aumentó la cantidad de licencias otorgadas en promedio a cada cotizante, de 0,67 a 0,72, o un aumento del 7,2%. Además, la licencia promedio se hizo más larga, pasando de 9,65 días a 9,82 días. Por último, el costo promedio por día de licencia otorgada también se incrementó, de 1,08 UF a 1,34 UF. Todos los cambios recién enumerados se tradujeron en un aumento para Consalud del 12,9% en el costo total SIL, de 5,2% en el costo promedio por licencia otorgada y de 14,9% en el costo promedio SIL por beneficiario. Tabla 16 Consalud: Resumen de principales variables relativas a las licencias médicas, 2013 y 2014 2013 Variable Cantidad de días solicitados 2.771.505 Cantidad de días aprobados 2.350.807 Días aprobados/Días Solicitados (%) 84,8% Cantidad total de licencias otorgadas 243.691 Cantidad de licencias otorgadas por cotizante 0,67 Duración media de licencias otorgadas (días) 9,65 Costo SIL total (UF) 2.542.226 Costo SIL por licencia otorgada (UF) 10,43 Costo SIL por día de licencia otorgada (UF) 1,08 Costo SIL por beneficiario (UF) 3,72 Cantidad promedio anual de cotizantes 363.144 Cantidad promedio anual de beneficiarios 682.482 Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

30

2014 3.122.932 2.567.364 82,2% 261.524 0,72 9,82 2.869.564 10,97 1,12 4,28 363.531 670.685

Variación 2013-2014 (%) 12,7 9,2 -3,1 7,3 7,2 1,8 12,9 5,2 3,4 14,9 0,1 -1,7

(f)

Resumen

Entre los años 2013 y 2014 el costo técnico total de Consalud aumentó de 9,81 millones de UF a 10,07 millones de UF, o un incremento de 2,62% por encima de la inflación (Tabla 17). Puesto que la cantidad de beneficiarios de la Isapre también cambió entre ambos años, disminuyendo de 682.282 a 670.685 personas, o en un 1,73%, para determinar las fuentes de la variación del costo técnico es necesario expresarlo por beneficiario. Tabla 17 Consalud: Variación del costo técnico 2013-2014 Total Componente del costo técnico cantidad de beneficiarios

2013

2014

Atención ambulatoria

3.216.111

3.214.336

Atención hospitalaria

4.048.823

4.021.949

SIL

2.549.489

2.834.942

Por beneficiario

Diferencia Cambio 2014-2013 porcentual

Diferencia Cambio 2014-2013 porcentual

2013

2014

-0,06%

4,71

4,79

0,08

-26.874

-0,66%

5,93

6,00

0,06

1,08%

285.453

11,20%

3,74

4,23

0,49

13,15%

9.816.435 10.073.240 256.805 2,62% 14,38 Total Cantidad de beneficiarios 682.482 670.685 -11.798 -1,73% 1 Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

15,02

0,64

4,42%

1

--

--

-1.775

1,70%

Al hacerlo, se observa que entre ambos años el costo técnico por beneficiario de Consalud creció en 0,64 UF, equivalente a un aumento del 4,42%. La mayor parte de ese aumento (0,49 UF, o un 77% del aumento) se debió a un crecimiento considerable en el costo de las licencias médicas por beneficiario (ver Figura 32). La segunda causa más importante del aumento fue la atención ambulatoria, que creció en 0,08 UF, o un o un 13% del aumento. Por último, la atención hospitalaria fue tercera en importancia entre las causas del aumento del costo técnico por beneficiario, con 0,06 UF, o un 10% del aumento. Figura 32 Consalud: Variación del costo técnico 2013-2014

Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

31

Un escrutinio más detallado de la variación del costo técnico por beneficiario de Isapre Consalud arroja los siguientes hallazgos. Primero, la población beneficiaria de la Isapre no sólo disminuyó en un 1,72% entre 2013 y 2014, sino que además envejeció. En efecto, la edad promedio de los beneficiarios en el 2013 era de 32,1 años mientras que en el 2014 era de 32,6 años. Puesto que en promedio en Consalud y en los sistemas de aseguramiento en salud en general las personas mayores consumen más atenciones médicas que las más jóvenes, un envejecimiento de la cartera se tradujo en un aumento del consumo promedio y del gasto promedio en atenciones de salud de los beneficiarios de Consalud. Segundo, los beneficiarios de Consalud aumentaron su antigüedad promedio en la Isapre. En el 2013 el beneficiario medio tenía una permanencia ininterrumpida en la Isapre de 7,09 años mientras que en el 2014 esta cifra era de 7,42 años. En Consalud se observa que mientras mayor es la antigüedad de un beneficiario mayor es su consumo médico promedio anual. Por ende, al incrementarse la antigüedad de la cartera de Consalud entre ambos años, también aumentó el consumo y el gasto en atenciones médicas. Tercero, siguiendo con una tendencia general observada en las Isapres en los últimos 15 años, la proporción de cotizantes dentro de la cartera aumentó en Consalud de un 53,2% en 2013 a un 54,2% en 2014. Puesto que sólo los cotizantes pueden generar un gasto en licencias médicas (indistintamente denominado en este informe Subsidio de Incapacidad Laboral, o SIL), al aumentar su participación en la cartera de la Isapre también aumentó su contribución al incremento del gasto técnico de Consalud. Cuarto, la mayor causa del aumento del costo técnico de Consalud entre 2013 y 2014 fue el crecimiento en el costo SIL. Esto se debió a un aumento en la proporción de cotizantes dentro de la cartera, a una mayor cantidad de licencias médicas otorgadas en promedio a cada cotizante, a una duración promedio (en días) más larga de cada licencia otorgada, y a un mayor costo medio por día de licencia pagada.

5 Prestadores relacionados y prestadores externos: participación en la prestación y análisis comparativo de precios Esta sección consiste en un análisis sobre la importancia relativa de los llamados prestadores relacionados de Consalud en comparación con los llamados prestadores no relacionados y una comparación de los precios practicados por ambos tipos de prestadores. Además, presenta un análisis tentativo de eficiencia, calculando cocientes de exámenes diagnósticos por consulta ambulatoria. Son prestadores relacionados con Isapre Consalud aquellos prestadores que tienen como accionista común a Inversiones La Construcción (ILC) y que están vinculados a la Cámara Chilena de la Construcción (CChC). Los prestadores no relacionados son todos los demás en incluyen a prestadores privados y públicos (ver listas de prestadores relacionados en Anexo). La Figura 33 presenta de manera sintética la participación de prestadores relacionados, externos privados y externos públicos en la bonificación realizada por Consalud a sus asegurados por concepto de atenciones ambulatorias y hospitalarias. Puesto que en los años 2013 y 2014 los prestadores públicos representaban un volumen relativamente muy pequeño de atenciones y de monto facturado, en el análisis que se presenta a continuación se agrupó a los prestadores externos privados y públicos en una única categoría, denominada aquí prestadores no relacionados.

32

La Tabla 18 presenta información sobre los montos facturados y bonificados por concepto de atenciones ambulatorias y hospitalarias en prestadores relacionados y no relacionados para ambos años. La Tabla 19, por su parte, contiene las frecuencias (cantidad de atenciones) ambulatorias y hospitalarias otorgadas por los dos tipos de prestadores. Finalmente, la Tabla 20 contiene los precios promedio facturados y bonificados de los dos grandes grupos de prestadores. A continuación se presentan los principales hallazgos que surgen de un análisis de esa información. Primero, como lo muestran los datos de la Tabla 18, en el año 2013 los prestadores relacionados facturaron a Consalud un monto total igual a algo más de un tercio de la facturación total para la atención ambulatoria y algo menos de un tercio para la atención hospitalaria. Segundo, en la Tabla 19 se puede observar que la participación de los prestadores relacionados en el volumen de prestaciones otorgadas disminuyó entre ambos años, tanto para la atención ambulatoria como la hospitalaria. Para la ambulatoria, cayó de un 41,8% en el 2013 a un 39,0% en el 2014; para la hospitalaria, cayó de un 35,0% en el 2013 a un 32,2% en el 2014. Tercero, entre el 2013 y el 2014 también hubo una disminución en la participación relativa en la facturación por parte de los prestadores relacionados en ambos tipos de atenciones. Sin embargo, la disminución fue mayor en el caso de la atención ambulatoria, donde la participación de los prestadores relacionados cayó de un 35,2% en el 2013 a un 30,0% en el 2014. Cuarto, tanto para la atención ambulatoria como la hospitalaria, los precios promedio facturados por los prestadores relacionados fueron, en ambos años, considerablemente menores a los precios de los prestadores no relacionados (Tabla 20).

33

Figura 33 Consalud: Montos facturados por concepto de atenciones ambulatorias, hospitalarios y totales por prestadores relacionados y externos, 2013 y 2014 (UF y %)

Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

Tabla 18 Consalud: Montos facturados y bonificados por concepto de atenciones ambulatorias y hospitalarios en prestadores relacionados y externos, 2013 y 2014 (UF y %) 2013 2014 % Bonificado Tipo de atención médica Prestador Facturado Bonificado Facturado Bonificado Facturado Bonificado 1.989.382 1.264.323 1.695.644 1.114.380 63,6% 65,7% Ambula- Prestador relacionado torio Prestador no relacionado 3.654.885 1.951.788 3.950.105 2.099.955 53,4% 53,2% Subtotal 5.644.267 3.216.111 5.645.749 3.214.336 57,0% 56,9% 1.913.900 1.448.455 1.839.527 1.346.422 75,7% 73,2% Hospita- Prestador relacionado lario Prestador no relacionado 4.398.745 2.600.368 4.587.382 2.675.527 59,1% 58,3% Subtotal 6.312.646 4.048.823 6.426.909 4.021.949 64,1% 62,6% Prestador relacionado 3.903.283 2.712.777 3.535.171 2.460.802 69,5% 69,6% Total Prestador no relacionado 8.053.630 4.552.156 8.537.487 4.775.482 56,5% 55,9% Total 11.956.913 7.264.933 12.072.658 7.236.284 60,8% 59,9% Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

34

Variación 2013

2014

-14,8% 8,1% 0,0% -3,9% 4,3% 1,8% -9,4% 6,0% 1,0%

-11,9% 7,6% -0,1% -7,0% 2,9% -0,7% -9,3% 4,9% -0,4%

Tabla 19 Consalud: Cantidad de prestaciones ambulatorias y hospitalarias otorgadas por prestadores relacionados y externos, 2013 y 2014 Frecuencia

Ambulatorio

2013

2014

Variación

Prestador relacionado

3.960.899

3.675.950

-7,2%

Prestador no relacionado

5.474.458

5.693.084

4,0%

Prestador

47.192

44.869

-4,9%

9.482.549

9.413.903

-4,9%

Participación prestadores relacionados

41,8%

39,0%

-4,9%

Prestador relacionado

25.020

23.556

-5,9%

Prestador no relacionado

45.033

48.030

6,7%

1.409

1.471

4,4%

71.462

73.057

-4,9%

32,2%

-4,9%

Prestador público Subtotal

Hospitalario

Prestador público Subtotal

35,0% Participación prestadores relacionados Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

Tabla 20 Consalud: Precio promedio facturado y monto bonificado, prestadores relacionados y externos, 2013 y 2014 2013

Tipo de atención médica Ambulatorio

Hospitalario

Prestador

2014

Variación

Precio pro- Precio pro- Precio pro- Precio pro- Precio pro- Precio promedio fac- medio boni- medio fac- medio boni- medio fac- medio boniturado ficado turado ficado turado ficado

Prestador relacionado

0,50

0,32

0,46

0,30

-8,2%

-5,0%

Prestador no relacionado

0,66

0,35

0,69

0,37

4,0%

3,5%

Prestador relacionado

76,49

57,89

78,09

57,16

2,1%

-1,3%

Prestador no relacionado

94,71

55,99

92,67

54,05

-2,2%

-3,5%

También se calculó la participación de los prestadores relacionados sobre el costo técnico total de Consalud en ambos años. En el 2013 los prestadores relacionados representaron un 27,6% del costo técnico total de Consalud mientras que en el 2014 perdieron importancia, con sólo un 24,4% del costo técnico total (Figura 34). Figura 34 Consalud: Participación de prestadores relacionados sobre costo técnico total, 2013 y 2014

35

Adicionalmente, se examinó la intensidad de exámenes diagnósticos realizados por prestadores relacionados y externos, como una forma tentativa de aproximarse a la eficiencia en el otorgamiento de cuidados ambulatorios. Se observó (ver Tabla 21) que los prestadores relacionados otorgaron una menor cantidad de exámenes diagnósticos por consulta ambulatoria (sumando las consultas generales con las de especialidad). Tabla 21 Consalud: Prestadores relacionados y no relacionadosÍndices de intensidad de exámenes diagnósticos, 2013 y 2014 Indicadores de intensidad de exámenes diagnósticos Exámenes de laboratorio por consulta Exámenes de imágenes por consulta

Prestador

Frecuencia

Prestador relacionado

4,55

Prestador no relacionado

4,79

Prestador relacionado

0,94

Prestador no relacionado

1,01

Fuente: Autores con bases de datos de registros mensuales suministradas por Consalud.

Por último, como se dijo anteriormente en este informe, la operación de algunas Isapres con prestadores relacionados ha sido un práctica criticada por quienes sostienen que es en desmedro de los beneficiarios. La evidencia obtenida en este trabajo refuta dicha aseveración. Por el contrario, lo que se concluye es que la operación de Isapre Consalud con prestadores relacionados es ventajosa para los beneficiarios, por cuanto los prestadores relacionados tienen precios inferiores a los no relacionados y además parecen funcionar con mayor eficiencia técnica. Esas dos características de los prestadores relacionados permiten a Consalud contener el crecimiento de sus costos y de su prima, manteniendo así la prima más asequible para sus beneficiarios.

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6 Anexo: Lista de prestadores relacionados de ILC Prestadores relacionados ILC

Id Rut Prestador

ARAUCO SALUD LTDA

76.110.809

CLINICA ATACAMA S.A.

76.938.460 76.938.510

CLINICA AVANSALUD S.A.

76.853.020 78.040.520

CLINICA BICENTENARIO S.A.

76.124.062 96.885.930

CLINICA DE SALUD INTEGRAL LTDA

78.918.290

CLINICA ELQUI S.A.

99.533.790

CLINICA IQUIQUE S.A.

96.598.850 96.840.610

CLINICA MAGALLANES S.A.

76.542.910 96.567.920

CLINICA PUERTO MONTT S.P.A.

76.444.740

CLÍNICA REGIONAL LA PORTADA DE ANTOFAGASTA S.P.A.

99.537.800

CLINICA REGIONAL LIRCAY S.A.

76.842.600

CLINICA TABANCURA

2.245 78.053.560 78.349.400 96.923.250

CLINICA VALPARAISO PREST. AMBULATORIAS. S.A.

99.568.700

CLINICA VALPARAISO PRESTACIONES HOSP. S.A.

99.568.720

HOSPITAL CLINICO DEL SUR SPA

76.057.904

MEGASALUD S.A

79.747.000 96.942.400 99.580.100

ONCOSALUD

76.181.326 76.207.967

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