E JERCICIOS DE ANATOMÍA

Osvaldo Velán Colaboradores: Matteo Baccanelli Pablo Lancellotta Cecilia Zabaljauregui Yanser Atilmis Francisco Fasano Juan Cruz Lopez Meyer María Orlova Fernando Felitti

Osvaldo Velán Ejercicios de anatomía. - 2a ed. corregida - Buenos Aires : delhospital ediciones, 2014. 270 p. : il. ; 30x21 cm. ISBN 978-987-1639-32-8 1. Anatomía. 2. Enseñanza de la Medicina. CDD 611.018

Fecha de catalogación: 13/02/2014 Diseño: Renato Tarditti Supervisión editorial: Claudia Alonzo ISBN 978-987-1639-32-8 IMPRESO EN ARGENTINA Fecha de impresión: Abril de 2014 Tirada: 500 ejemplares. © delhospital ediciones Departamento de Docencia e Investigación Instituto Universitario Escuela de Medicina Hospital Italiano de Buenos Aires Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires delhospital ediciones Perón 4190, 1er piso, escalera “J”, Departamento de Docencia e Investigación CABA (C1181ACH) Tel: (005411) 4959-0200 interno 2997 Web: www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/editorial Mail: [email protected] Queda hecho el depósito que dispone la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires.

ÍNDICE

PRÓLOGO...................................................................................................................................................... 15 PREFACIO...................................................................................................................................................... 17 1. Introducción.................................................................................................................................... 21 1.1 1.2 1.3 1.4

Posición anatómica – planos. Términos de relación............................................................................. 23 Movimientos I..................................................................................................................................................... 24 Movimientos II.................................................................................................................................................... 25 Plano de corte..................................................................................................................................................... 26

2. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES............................................................................................................. 27 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Métodos................................................................................................................................................................ 29 Escala de grises en radiología....................................................................................................................... 30 Densidades en TC (Unidades Haunsfield)................................................................................................. 30 Entender las radiografías............................................................................................................................... 31 Ubique la lesión.................................................................................................................................................. 32 Interpretando una radiografía...................................................................................................................... 33

3. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO....................................................................................................... 35 3.1 Articulación sinovial......................................................................................................................................... 37 3.2 Músculos que vinculan a la escápula con el tronco.............................................................................. 38 3.3 Músculos que vinculan al húmero con la escápula............................................................................... 39 3.4 Músculos que vinculan al húmero con el tronco................................................................................... 40 3.5 La abducción del hombro.............................................................................................................................. 41 3.6 Flexión y extensión del codo......................................................................................................................... 42 3.7 Fracturas de radio. Alteraciones mecánicas............................................................................................. 43 3.8 Cortes transversales de miembro superior.............................................................................................. 44 3.9 Mano y muñeca.................................................................................................................................................. 45 3.10 Pelvis: núcleos de osificación secundarios. Muslo: músculos.......................................................... 46 3.11 Región glútea.................................................................................................................................................... 47 3.12 Ligamentos......................................................................................................................................................... 48 3.13 Compartimiento interno del muslo.......................................................................................................... 49 3.14 Región posterior del muslo.......................................................................................................................... 50 3.15 Regiones.............................................................................................................................................................. 51 3.16 Compartimientos de la pierna.................................................................................................................... 52 3.17 Compartimientos del pie y de la pierna.................................................................................................. 53 3.18 Pierna y pie – Músculos y tendones.......................................................................................................... 54 3.19 Huesos del pie. Huesos accesorios............................................................................................................ 55 3.20 Músculos, tendones y articulaciones........................................................................................................ 56 3.21 Flexión del raquis lumbar.............................................................................................................................. 57 3.22 Pared abdominal: músculos......................................................................................................................... 58 3.23 Cabeza.................................................................................................................................................................. 59

3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 3.40 3.41 3.42 3.43

Suturas y fontanelas........................................................................................................................................ 60 Que pasa si... ..................................................................................................................................................... 61 Base del cráneo (cara interna)..................................................................................................................... 62 Músculos de la masticación......................................................................................................................... 63 Músculos de la mímica................................................................................................................................... 64 Órbita.................................................................................................................................................................... 66 Relaciones de las órbitas............................................................................................................................... 67 Región selar........................................................................................................................................................ 68 Orificios y conductos del cráneo................................................................................................................ 69 El temporal......................................................................................................................................................... 70 Fosas nasales...................................................................................................................................................... 71 Senos paranasales............................................................................................................................................ 72 Senos paranasales en la tomografía computada................................................................................. 73 Regiones del cuello......................................................................................................................................... 74 Cuello................................................................................................................................................................... 75 Músculos del cuello......................................................................................................................................... 76 Vértebra tipo..................................................................................................................................................... 77 Medios de unión vertebrales....................................................................................................................... 78 Investigación esquelética.............................................................................................................................. 79 Valgo y varo....................................................................................................................................................... 80

4. VÍA AÉREA SUPERIOR Y TÓRAX............................................................................................................. 81 4.1 Laringe (esqueleto)........................................................................................................................................... 83 4.2 Laringe (partes blandas)................................................................................................................................. 84 4.3 Aparato suspensor de la laringe.................................................................................................................. 85 4.4 Inervación de la laringe................................................................................................................................... 86 4.5 Pulmones.............................................................................................................................................................. 87 4.6 Pulmones y cisuras............................................................................................................................................ 88 4.7 Segmentación bronquial y pulmonar........................................................................................................ 89 4.8 Tráquea y bronquios......................................................................................................................................... 90 4.9 El opérculo torácico.......................................................................................................................................... 91 4.10 Pleura.................................................................................................................................................................... 92 4.11 ¿Por qué los pulmones permanecen expandidos?.............................................................................. 93 4.12 Límites y relaciones del mediastino.......................................................................................................... 94 4.13 Radiografías del tórax..................................................................................................................................... 95 4.14 Correlación radiológica................................................................................................................................. 96 4.15 Ejercicio: cortes tomográficos..................................................................................................................... 97 4.16 Casos problema: ¿qué pasa si ...?................................................................................................................ 98 5. SISTEMA CARDIOVASCULAR................................................................................................................. 99 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Aparato circulatorio........................................................................................................................................101 Sistema de la vena ácigos y conducto torácico....................................................................................102 Relaciones del corazón . ...............................................................................................................................103 Circulación arterial y venosa del corazón...............................................................................................104 Pericardio............................................................................................................................................................105 Mediastino.........................................................................................................................................................106

5.7 Aorta torácica....................................................................................................................................................107 5.8 Aorta abdominal..............................................................................................................................................108 5.9 Circulación esplácnica. Sistema porta.....................................................................................................109 5.10 Circulación esplacnica. Estomago, duodeno y colon.......................................................................110 5.11 Carótida externa y sus ramas....................................................................................................................111 5.12 Arterias del endocráneo.............................................................................................................................112 5.13 Drenaje venoso del encéfalo.....................................................................................................................113 5.14 Vasos – Hueco popliteo...............................................................................................................................114 5.15 Sistema venoso..............................................................................................................................................115 5.16 Venas de los miembros................................................................................................................................116 5.17 Sistema venoso. Tromboembolismo.......................................................................................................117 5.18 Arterias y nervios del miembro inferior................................................................................................118 5.19 Arterias del miembro superior..................................................................................................................119 5.20 Viaje fantástico (*).........................................................................................................................................120 5.21 Vías de conducción........................................................................................................................................121 5.22 Relaciones vasculares I.................................................................................................................................122 5.23 Relaciones vasculares II................................................................................................................................123 6. ABDOMEN. SISTEMA DIGESTIVO........................................................................................................ 125 6.1 Boca y dientes...................................................................................................................................................127 6.2 La encrucijada aerodigestiva.......................................................................................................................128 6.3 Músculos de la faringe...................................................................................................................................129 6.4 Relaciones y divisiones de la faringe........................................................................................................130 6.5 Pared abdominal. División topográfica de la pared abdominal anterior....................................131 6.6 Cavidad abdominal.........................................................................................................................................132 6.7 Espacios peritoneales....................................................................................................................................133 6.8 Tubo digestivo..................................................................................................................................................134 6.9 Estómago............................................................................................................................................................135 6.10 Intestino grueso I..........................................................................................................................................136 6.11 Intestino grueso II.........................................................................................................................................137 6.12 Segmentación hepática..............................................................................................................................138 6.13 Hígado................................................................................................................................................................139 6.14 Via biliar............................................................................................................................................................140 6.15 Anatomía de superficie................................................................................................................................141 6.16 Conducto inguinal........................................................................................................................................142 7. RETROPERITONEO – SISTEMA URINARIO.......................................................................................... 143 7.1. 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Retroperitoneo.................................................................................................................................................145 Riñón....................................................................................................................................................................146 Anomalías de los uréteres y los riñones..................................................................................................147 Formando orina...............................................................................................................................................148 Relaciones de la vejiga...................................................................................................................................149 Un caso policial................................................................................................................................................150

8. SISTEMA REPRODUCTOR..................................................................................................................... 151 8.1 Genital femenino.............................................................................................................................................153 8.2 Estructura del útero........................................................................................................................................154

8.3 Anomalías morfológicas del útero............................................................................................................155 8.4 Urogenital masculino.....................................................................................................................................156 8.5 Testículo..............................................................................................................................................................157 9. GLÁNDULAS DE SECRECIÓN ENDÓCRINA Y EXÓCRINA.................................................................... 159 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8

Glándulas............................................................................................................................................................161 Glándulas endócrinas....................................................................................................................................162 Glándulas tiroides y paratiroides...............................................................................................................163 Glándulas suprarrenales...............................................................................................................................164 Glándulas salivales..........................................................................................................................................165 La mama.............................................................................................................................................................166 Irrigación de la mama....................................................................................................................................167 Páncreas y sus relaciones..............................................................................................................................168

10. SISTEMA LINFÁTICO............................................................................................................................ 169 10.1 Linfáticos. Casos problema.........................................................................................................................171 10.2 Drenaje venoso y linfático de la mama..................................................................................................173 10.3 Ganglios linfáticos.........................................................................................................................................174 11. SISTEMA NERVIOSO............................................................................................................................ 175 11.1 Surcos y circunvoluciones...........................................................................................................................177 11.2 Cortes del encéfalo........................................................................................................................................178 11.3 Sistema ventricular........................................................................................................................................179 11.4 Meninges y espacios meníngeos.............................................................................................................180 11.5 Irrigación del encéfalo..................................................................................................................................181 11.6 Irrigación arterial del encéfalo..................................................................................................................182 11.7 Círculo arterial del encéfalo (Polígono de Willis)...............................................................................183 11.8 Región selar......................................................................................................................................................184 11.9 Hipófisis y región selar.................................................................................................................................185 11.10 Pares craneanos...........................................................................................................................................186 11.11 Plexo braquial...............................................................................................................................................187 11.12 Nervios periféricos......................................................................................................................................188 11.13 Espacios del conducto raquídeo............................................................................................................189 11.14 Inervación sentitiva de la cara y vía óptica.........................................................................................190 12. MISCELÁNEAS...................................................................................................................................... 191 12.1 Ojo.......................................................................................................................................................................193 12.2 Órbita..................................................................................................................................................................194 12.3 Anexos de la piel............................................................................................................................................195 12.4 Ejercicio sobre el oído medio.....................................................................................................................196 12.5 Ejercicios sobre el oído externo e interno.............................................................................................197 12.6 Ejercicio sobre el mediastino.....................................................................................................................198 12.7 Ejercicio sobre la laringe..............................................................................................................................199 12.8 Ejercicio sobre la deglución.......................................................................................................................200 12.9 Ejercicio sobre la duramadre.....................................................................................................................201 12.10 El esqueleto...................................................................................................................................................202

13. GRILLAS Y GRAN CONCURSO............................................................................................................ 203 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9

Sistema musculoesquelético.....................................................................................................................205 Tórax...................................................................................................................................................................206 Sistema cardiovascular.................................................................................................................................207 Abdomen – sistema digestivo...................................................................................................................208 Sistema urinario.............................................................................................................................................209 Sistema reproductor.....................................................................................................................................210 Sistema nervioso............................................................................................................................................211 Gran concurso de conductos.....................................................................................................................212 Un problema extraterrestre........................................................................................................................213

14. RESPUESTAS......................................................................................................................................... 215 Abreviaturas...............................................................................................................................................................217 Respuestas..................................................................................................................................................................218

Dedicado a la memoria de mi papá. Desde algún lugar siento su sonrisa bondadosa. Osvaldo Velán

Autor Osvaldo Velán Profesor adjunto de Medicina (UBA) Profesor titular de Morfología de la Escuela de Medicina, Instituto Universitario del Hospital Italiano.

Colaboradores Matteo Baccanelli Jefe de trabajos prácticos de la Escuela de Medicina, Instituto Universitario del Hospital Italiano. Pablo Lancellotta Ayudante de trabajos prácticos. Estudiante Medicina (UBA). Cecilia Zabaljauregui Ayudante de trabajos prácticos. Estudiante Medicina (UBA). Yanser Atilmis Ayudante de trabajos prácticos. Estudiante Escuela de Medicina, Instituto Universitario del Hospital Italiano. Francisco Fasano Ayudante de trabajos prácticos. Estudiante Escuela de Medicina, Instituto Universitario del Hospital Italiano. Juan Cruz Lopez Meyer Ayudante de trabajos prácticos. Estudiante Escuela de Medicina, Instituto Universitario del Hospital Italiano. María Orlova Ayudante de trabajos prácticos. Estudiante Escuela de Medicina, Instituto Universitario del Hospital Italiano. Fernando Felitti Ayudante de trabajos prácticos. Estudiante Escuela de Medicina, Instituto Universitario del Hospital Italiano.

PRÓLOGO

En un momento de plena e inimaginable explosión tecnológica y comunicacional, la publicación de un libro me llena de alegría y satisfacción, más aun cuando el contenido del mismo tiene una originalidad particular y a su autor, un creativo por naturaleza, he visto crecer desde su iniciación. Hacia el año 1976, llegó a nuestro Hospital Italiano el Dr. Jaime Roca, bajo cuya conducción la Radiología, hoy Imagenología, tuvo un desarrollo espectacular, transformando su servicio en uno de los más importantes del país. Pero Jaime Roca impregnó también nuestra Institución con su capacidad integradora del Hospital como un todo. Sus famosos almuerzos mensuales con distintos Servicios e invitados especiales, los ateneos interdisciplinarios, sumados a un grupo excepcional de jóvenes especialistas que lo rodeaban, transformó el Servicio en un motor de crecimiento permanente. Sus discípulos continuaron esta línea, lo que es un orgullo para nuestra Institución. El autor de este original libro es un producto directo de esa escuela. El Dr. Osvaldo Velán promovió en el Hospital Italiano la punción con aguja fina para el diagnóstico de lesiones tumorales bajo control de imágenes con la asistencia de anatomopatólogos entrenados. Fueron los Servicios de Imagenología y Cirugía General los que desarrollaron el drenaje percutáneo de abscesos intraabdominales, que se ha impuesto como tratamiento inicial para esta patología. Al decidir el funcionamiento de nuestra Escuela de Medicina, se resolvió que las materias Anatomía, Embriología e Histología se enseñaran con el título común de Morfología, experiencia hasta hoy muy satisfactoria. En este contexto, el libro del Dr. Osvaldo Velan “Ejercicios de Anatomía” me parece de una significación trascendente. Consta de 13 capítulos y demuestra la permanente interacción entre los docentes y los alumnos, que ha hecho que la enseñanza sea coordinada, interactiva y participativa, entre distintas disciplinas promoviendo la integración permanente. En definitiva, creativo, integrador y participativo, hecho fundamental en una medicina cambiante cada segundo. Felicitaciones al autor y los colaboradores; los invito a continuar perseverando en esta línea de trabajo.

Dr. Enrique M. Beveraggi Ex-Rector de la Escuela de Medicina del Hospital Italiano. Profesor Emérito de la UBA

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PREFACIO

Dice José M. Parragón en su libro Cómo dibujar la anatomía del cuerpo humano que no se puede dibujar la figura humana sin haber aprendido anatomía jamás. En forma similar, podemos decir que no se puede aprender la anatomía humana sin haber aprendido a dibujarla. Tomarse un tiempo para resolver una figura, significa dialogar con ella, plantearse incógnitas, buscar respuestas; y no es una novedad que el que hace eso es el que más aprende. El libro se originó con el inicio de la Escuela de Medicina del Hospital Italiano. Nos hicimos cargo de la cátedra de Morfología y decidimos en ese momento poner en práctica ejercicios que, en forma similiar, habíamos utilizado en el dictado de la asignatura Diagnóstico por Imágenes de la UBA. Al principio cada ejercicio era una hoja con dibujos originales y consignas escritas a mano. Con el correr del tiempo nos fuimos perfeccionando y en la actualidad, los ejercicios se encuentran dentro del Campus Virtual electrónico de nuestra Escuela.

¿Cómo usar este libro? Este libro no es un libro tradicional, ha sido concebido con el deseo de que el estudiante deje una señal de su trabajo en cada una de las hojas, trabajando solo o en equipo. Aconsejamos que cada vez que se abran sus páginas el estudiante cuente con lápices o fibras de colores, una goma de borrar y un corrector líquido. Aunque no es una indicación que siempre hacemos explícita, cada dibujo merece, como parte del proceso educativo, que se lo pinte. Trate de utilizar siempre los mismos colores para las estructuras similares, ya que el reconocimiento visual acelera el aprendizaje. Le sugiero algunos colores: amarillo para los huesos y cartílagos; rojo para las arterias; azul para las venas; marrón para los músculos y tendones; violeta en algunas vísceras; verde para los conductos; naranja para el sistema nervioso; luego improvise con otros colores y con tonos claros y oscuros. Agregar líneas, indicaciones, elementos y colores, contestar preguntas, induce a detenerse en los temas que se proponen. Estamos convencidos que el tiempo que cada estudiante se involucra con su trabajo es una de las mejores maneras de estudiar. Es seguro que vale más dibujar y pintar las inserciones del bíceps que estudiarlas de memoria. Seleccionamos junto con la editorial el tipo de papel que mejor se adaptaba para escribir y pintar, para favorecer el trabajo manual. Por sus características, este libro debe ser utilizado con otro libro o apunte donde consultar cada tema; también deberá algunas veces recurrir a otros textos o llevar a cabo una entrevista con algún profesional. Los ejercicios se organizaron en capítulos que siguen el ordenamiento de la Cátedra, excepto los capítulos 12 y 13. 17

Hemos agregado algunos entretenimientos didácticos (capítulo 13), como grillas y otros ejercicios que incorporan conocimientos del área en que se está trabajando a la vez que esperamos le sirvan para un momento de relajación. El libro está organizado con una mezcla de regiones y aparatos o sistemas. Por ejemplo, abdomen y aparato digestivo añade estructuras del cuello y del tórax. El libro apunta a que el estudiante incorpore conocimientos anatómicos, pero también introduce temas sobre funciones, fisiología, radiología y diagnóstico por imágenes, patología, etc., en una visión más integradora del futuro médico. La intención siempre ha sido que en ese contexto siempre se involucre el concepto anatómico. Más de una vez los dibujos apuntaron a la incorporación de un conocimiento que a la reproducción proporcionada de la anatomía; notarán que las posiciones reales no siempre son respetadas. Los dibujos son esquemáticos; en ocasiones se le dio más importancia al concepto que al tamaño relativo y las relaciones verdaderas. Además, algún error se nos habrá escapado, pedimos disculpas anticipadamente. El libro es parcial y lo aceptamos así. No estuvo en el objetivo de los autores realizar una obra completa; para ello hay muchos libros de lectura de anatomía excelentes, algunos clásicos y otros con nuevos conceptos pedagógicos que cumplen ese objetivo. Espero que disfrute de la tarea. Osvaldo Velán

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1. Introducción

1.1 POSICIÓN ANATÓMICA – PLANOS. TÉRMINOS DE RELACIÓN

Fig. 1.1: Figura del cuerpo humano visto de frente (a) y de perfil (b).

Planos anatómicos: son planos rectos que pasan por el cuerpo en posición anatómica (recordar la definición de posición anatómica)

Consignas: a) Dibujar sobre las figuras un plano frontal, uno sagital y uno transverso. ¿Cuántos planos se pueden trazar? ¿Cuál es la diferencia entre un plano sagital y el plano medio? b) Dibujar un plano sagital de la mano y uno frontal del pie. c) Definir y dar ejemplos de los siguientes términos: cefálico, caudal, proximal, distal, podálico, superficial, profundo, medial, lateral, anterior, posterior, craneal.

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1.2 MOVIMIENTOS I Consigna: Colocar en los círculos la inicial que corresponde Ab ducción Ad ucción C ircunducción E versión F lexión FP Flexión Plantar FD Flexión Dorsal I nclinación In versión R otación

Bonus: realice el movimiento de flexión del muslo con la pierna extendida y con la pierna flexionada. Investigue la causa de la diferencia.

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1.3 MOVIMIENTOS II

Consigna: Colocar en los círculos la inicial que corresponda: F lexión E xtensión P ronación S upinación

Bonus: el movimiento de prono-supinación se investiga con una flexión del antebrazo de 90º. ¿Qué pasa con el mismo movimiento con el brazo extendido? Identifique el motivo de la diferencia.

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1.4 PLANO DE CORTE Cada vez que realizamos un corte quedan expuestas dos caras del objeto a nivel del plano de corte: En el dibujo el plano Z corta al objeto y lo divide en una parte superior y otra inferior. La imagen 1 es la cara inferior de la mitad superior, la estamos viendo desde abajo; la imagen 2 es la cara superior de la mitad inferior, la estamos viendo desde arriba. Ambas imágenes son especulares. Por convención en Diagnóstico por Imágenes en los cortes basales se utiliza la visión 1. La imagen 3 es la número 2 rotada 180º. Referencias: Der: derecha; Izq: izquierda; Ant: anterior.

Bonus: Dibuje naranjas con distintos planos de corte.

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