ArtículoCiriginal

ArchDomPed DR-rSSN-0004-0606 ADOERBIO OO2 Vol33 N" I 1997 Enero-Abr1l.

Apendicitis en menores de tres

anos Héctor Otero-C rtlz", Nereyda Solano- Benítez*,Yudelka PeraltaGarcían

* Seruicio de Cirugía General. Clínica lnfantil Dr. Robert Reid Cabral. Santo Domingo, RepúblicaDominicana.

La apendicifis en menores de tres años es poco frecuente, sicndo su diagnóstico di.ficil. En este estudio presentamosla expericnciadc IaClínica InfantilDr. RobertReidCabralde SantoDomingo, durante elperíodo

1993-r996. Se trata de un estudio retrospectivo. 451pacicntesfueron intemenidos por apendicitis, 1.3Vocorespondió a menoresde tres años. La ed,admedinfue de dosaños. No hubo menoresde un año. La infección respiratoria (67Vode los casos)predominó entre lns antecedentespatológicos. Dolor abdominal (100Vo),fiebre(100Vo)y vómítos(*3%o)fueronlas manifestncionesclínbas másobservadas.El93Vopresentódistensiónabdominal. La apendicitisperforada sepresentóen el83Vode l.ospacientes. 67Vode los casoscursó con complicaciones.Hubo unfallecido. Se hace énfasis en Ia necesídadde un diagnóstico temprano de la patología, aunque se acepta lo difícil que resulta In certeza dingnóstica, dado lo excepcional de la afección en esta edad. Apendicitis; Apendicitis en menores de tres años; Cirugía pediátrica.

INTRODUCCION En laépocamedievalseconocióunaterribleenfermedad caractenzadapor dolor implacableen el lado derecho inferior del abdomeny la formación de un tumor grande,que conteníapus. Si la muerteno era misericordiosamenterapida la desafortunadavíctima sufría enfermedadprolongaday la recuperacióntotal

Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Otero-Cru2. Servicio de CirugíaGeneral.Clínica Infantil Dr. RobertReidCabral. Centro de los Héroes. SantoDomingo,RepúblicaDominicana.

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era improbable. La enfermedad se denominaba "passioiliaca"y era,porsupuesto,la apendicitis'.La apendicitisaguda,enfermedadquirúrgica importante en los niños,sigueteniendouna alta incidenciaen la poblacióny ocupael primer lugar en los serviciosde La urgenciaquirúrgicapediátricasdetodoel mundo2'3. entidadesexcepcionalen menoresde 6 meses,incluyendoel reciénnacido;por debajode los tresañoses pocofrecuente,sudiagnósticoesdifícil, apesardelos adelantosen la radiografía, sonografía,tomografía axial computarizada,resonancia magnéticay laparosporque la secuenciade los síntomasno se copíaa's,

Otero-Cruz,Solano-Benítezy peralta-García

presentacomo en niñosmayoresy los signosabdominaleslocalizadosen fosa tlíacaderechaque requieren de una operación,no aparecen. La apendicitispone en peligro la vida, causagran morbilidad y siemprerequierede intervenciónquirúrgicainmediata.No obstante,esimportantemencionar que con el advenimientode los antibióticos,el mejor conocimiento de las técnicas y los cuidados perioperatorios,el pronósticoha mejorado;la mortalidad de la apendicitisno complicadaes cero pero la complicadaa(tnes causade morbi-mortalidad,sobre todo en niñospequeños. El siguienteestudiomuestralaexperienciadeapendicitis aguda en niños menores de tres años en la Clínica Infantil-Dr. RobertReid Cabral,en los últimos cuatro años.

0-12meses UVo

13-24meses 337o

26-36 meses 67Vo

Fig. l.

Fllad de lospacientes presentados.

Vo 70 60

MATERIAL Y METODOS

50 40

Serevisaronlos expedienres de r";: los pacienres menoresde tresañosintervenidosde apendicitisaguda por el Servicio de Cirugía Generalde la Clínica Infantil Dr. Robert Reid Cabral,entre 1993y 1996. Se anotaronlas siguientesvariables: sexo,edad, tiempode evolución,cuadroclínico,medicaciónprevia al tratamientoquirúrgico, antecedentes patológicos,biometríahemática,radiografíadeabdomensimple, hallazgosquirúrgicos,clasificaciónanatomopatológica,tratamiento,complicacionesy evolución.

RESULTADOS Durante el período de estudiofueron intervenidos por apendicitisagudaun total de 451 pacientes.De éstos,seis(1.3Vo)correspondieron a menoresde tres años. No hubo diferenciaen cuanto al sexo (50Vo femenino y masculino respectivamente). La edad mediafue dos años;no hubo menoresde un año,dos fueron menoresde dos años(33Vo)y cuatro (67Vo) entredos y tres años. Fig. 1. El tiempo de evolucióndesdeel inicio de la enfermedadhastael momentode la cirugía varió entre 15 horasy 10 días. Fig.2. Entre los antecedentespatológicospredominó la infecciónrespiratoria(í7%o casos).EI67Vo(4 casos) recibió asistenciamédicaprevia. La medicaciónrecibida varió entreanalgésicos,antiparasitarios,salesde hidrataciónoral, solucionesparenterales, enemaseva-

10:

30 20 l0 0 0 72 horas

Fig. 2. Tiempotranscurridoentreel inicio delossíwo_ ftLesy el tratamiento. cuantes,siendomás frecuenteel uso de antibióticos (doscasos). La fiebre (lffiVo), el vómito (83Vo)y el dolor abdominalQAUVo)fueron los síntomasmás frecuentes. El estreñimientofue observadoen dos casos;la anorexiay Iadiarreaen dospacientes.El signoclínico más común fue la distensiónabdominalasí como la sensibilidadde rebotey el tactorectaldoloroso(B3Vo y 67Vorespectivamente).Cuadro 1. La leucocitosisocurrió sólo en dos casos(33To) encontrándose entreI 1000y 26}0}glóbulos blancos, amboscon desviacióna la izquierda. A todos los pacientesse les realizó radiografíade abdomensimplesiendolos hallazgosmásfrecuentes los datos de oclusión, el ileo generalizado,edema interasasy borramientode pso¿rs.En menor frecuencia escoliosise ileo regional. No se obsevófecalito. El tratamientopreoperatorioconsistió en hidratación, realizaciónde estudiosprequirúrgicosen el caso no complicado,adem¡ás de succiónnasogástrica,correccióndel desequilibriohidroelectrolíticoy antibió-

ArchDomPed

Apendlciüsen menoresde tres años Cuadro 1 MANIFESTACIONESCLINICAS DE LOS PACIENTESPRESENTADOS. Síntomas/Signos

No.

Vo

6

100

Vémito

5

83

Fiebre

6

100

Estreñimiento

3

50

Diarrea

I

I7

Anorexia

2

33

Náuseas

2

33

Distensiónabdominal

5

83

Psoas

2

33

Rebote

4

67

Tactorectaldoloroso

5

83

Dolor abdominal I

tico terapiaen los casoscomplicados. El abordajede la Cavidad abdominal se hizo mediante incisión pararrectalderechaencuatrode los afectados;RockyDavis y media supra e infraumbilical en un caso respectivamente.El apendicese encontróperforado en 5 pacientes(837o),con peritonitis en tres de estos niños (50Vo),supuradoen uno (l7%o). Se realizó apendicectomíacon ligadunadel muñón e invaginación del muñón en tres infantes respectivamente. La combinación antibiótica nriis utili"ada fue ampicilina, amikacinay cloramfenicol. El reportehistopatológico reveló apendicitis agud4 periapendicitis en todos los casos. I.as complicacionespost-operatoriasse presentaron en el 677o de los pacientes(cuatro casos). La infección de la herida fue la complicación miásfrecuente(67Vo).Desequilibriohidroelectrolíticoy deshicencia-evisceraciónde herida, se observó en tres casosrespectivamente.Dos niñosdesanollaronfístuCuadro 2 RESUMEN DE LAS COMPLICACIONES Tipo de complicacién

No.

7o

Infección de herida

4

67

Desequilibrio hidro electrolítico

3

50

Deshicencia-evisceraciónde herida

3

50

Fístula enterocutánea

2

33

Absceso intraabdominal

I

t7

Dehiscenciadel muñón apendicular

1

t7

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laenterocutiáne4en tanto que dehiscenciadelmuñón apendiculary abscesointraaMominal se anotó en un caso. Cuadro 2. Hubo un pacientefallecido. La estadíavarió entre tres y sesentadías. Hubo certeza,enel diagnóstico en el50Vode los analizados.

DISCUSION La incidenciade apendicitisagudaen los primeros tresañosesde lvo. Lacausa másfrecuentesde dolor abdominala estaedadesla gastroenteritisy la invaginación intestinal6,esto hace que el diagnóstico de apendicitisa estaedadseararo. Lo másimportantees la tardanzaen el diagnóstico, la alta incidencia de perforación,lamorbilidadde másdel1}Voy la mortalidad de aproximadamentel0Vo7. Aunque la edadno excluyeel diagnóstico,la apendicitisesun padecimientopropiodelaedadescolaren quieneslas manifestacionesclínicas se caractenzan por la tríadasintomáticade dolor abdominal,vómitos y fiebre, y lacertezadiagnósticaes rara en el lactante y el preescolar,quizás porque el niño pequeño es ncapazdeprecisarsussíntomasy muchosdeéstosson comunesa otrospadecimientosfrecuentesa estaedad. [^afiebre,losvómitosy el dolorabdominalfueronlos síntomasiniciales más frecuentesen nuestroestudio, similar a lo reportadoen otras seriesT'E. Los signos clínicosmáscomunessonresistenciamuscularenfosa ilíaca derecha,dolor de rebote y el signo de psoas ilíaco, asícomo un tacto rectal que evidenciadolor al estímulo del fondo de saco derecho. Estos datos coincidencon los presentados pornuesfrosestudiados. Paraexplicar la etiologíade la apendicitisen niños se ha relacionado hiperplasia de tejido linfoide en infeccionesvirales,obstrucciónde laluzpor fecalito, parásitos(Enterobius,Ascaris lumbricoides),posicionesanómalasconobstruccióndela luz8.El 67Vodelos pacientesteníaantecedentes de infección respiratoria. Obviamenteexisten diferenciasen la apendicitis agudaen niños pequeñosy mayores. Es importante comprenderla respuestaa la infección abdominalen niños pequeños:hay una falla del epiplón para localizarlainfección puesen niños pequeñosescorto, no alcanzalafosa ilíaca derecha,esdeIgadoy desprovi sto de grasa. La apendicitisa estaedad no se reconoce porqueregularmeütelos padresno avisanatiempo al médico,administranmedicamentosy los médicosno piensanen estapatologíaae.

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Otero-Cruz,Solano-Benítez y Peralta-García

No esexageradoinsistiren que el diagnósticode la apendicitis agudaes fundamentalmenteclínico, con baseen la historia clínica y la exploraciónfísica. Se debe tranquilizar al niño, para lo cual es necesario tiempo y paciencia;lapalpación del abdomensehará con delicadeza,sin ejercerningunapresiónal principio, empezandopor el lado izquierdo del abdomen. Durantela maniobrasedebeobservarlacarudel niño paracomprobarsi exteriorizael dolor de modo espontáneo,si haceun gestoo intentaevitar el examen.Los signos clínicos de McBurney y rebote,tan útiles en niños mayores y adultos, s9-npocos prácticos en el lactantey el preescolar,porqueno localizanel dolorni cooperana la exploración.Su equivalenteesla percusión abdominal. Más fácil de enjuiciar son los síntomasobjetivos: anorexia,náuseas,vómitose inmovilidad. El niño con apendicitisagudatiendea mantenerfijo el aMomen y a flexionar el muslo derecho. .ñ_ La fiebre es un signo constante;los lactantesy pregscolarespuedentener el apendiceperforadocon temperaturade 36.5 "C, puedehaberapendicitissimple con 40 "C. La mayor frecuenciade perforaciónen estegrupo de pacientesocurre por la dificultad existentepara establecerun diagnósticode apendicitisen niños con enfermedadfebril preexistenteo concomitantes. Los estudios de laboratorio son de gran ayuda, sobretodola citología hemática,cuando se tiene en cuentasimult'áneamente los signosy síntomasabdominalesencontradosen el paciente.Sin embargo,si el niño ha sido tratado con antibióticos,la leucocitosis puedeno ser significativa y cometerseun error diagnóstico. Es necesario señalar que la cantidad de leucocitospuededescenderdespuésde la perforación del apéndicer0'rr. Sólo el33%ode los presentados tenía alteracióndel leucograma. El estudioradiográficosueleserde escasovalor en las fases iniciales de la enfermedad,pero es útil en fasesavanzadas, exceptoen casode fecalito calcificado, el cual estápresentesóloen el l}Vo de los casosr2. Los datosobtenidosennuestroestudiofueronobstrucción, ileo, borramientodel psoas,escoliosis. Otro mediodiagnósticoutilizadoeslaenemadebario;ésta tiene el inconveniente de que emite radiaciones

I2

ionizantesy a menudono es diagnóstica,puesen el ll%o de los pacientessanospuedeno habervisualización del apéndice.Así mismo, la sonografíaabdominal seestiáutilizandoampliamente,aunqueel valor de estemétodo es operador-dependiente.Es útil sobre todo para el diagnóstico de abscesos intraabdominalesr3''4. El diagnósticodiferencialde la apendicitis a esta edad plantea una gran gama de padecimientosque puedeser extremadamentevariable, desdelas situacionesmásparadigrnáticasy simples hastalas miásintrigantes. Esteconceptoha sido bien enfafizadopor William Silen's cuando dice "el diagnósticodíferencialde tn apendicitis agudn es un compendioenciclopédicode tdos Ins enfermedndes que causuTdolor abdominnl'. Fstaspatologíassepuedencatalogardela siguiente forma: afeccionesrespiratorias,gastrointestinales, genitourinariasy del sistemanerviosocentral,intoxicaciones,enfermedadessistémicasy otros padecimientos. El tratamiento de la apendicitis sigue siendo-Ja apendicectomía.Sin embargo,a más de un siglo de experienciaquirúrgicaen el manejode estapatología, siguesiendomotivo de controversia,sobretodoen lo relacionadoa la antibiótico terapia, drenaje de la cavidadperitoneal,cierrede la incisión contaminada y abordajedel plastonapendicular'6.El tratamiento utilizadoen nuestrospresentados fue la ligaduradel apéndicey lavadode la cavidadperitonealen casode peritonitis. EI 83Vode los casoscoffespondióa apendicitis perforada,porun diagnósticotardíoentodosloscasos, similar a lo reportadoen la literaturae.r0-r?. Los hallazgosquirúrgicoscoffespondierona los anatomopatológicos en el lO}Vode los casos. El pronósticode la evoluciónpost-operatoriadel niño con apendicitisaguda dependede la edad, la prontitudo tardanzadel diagnóstico,la presenciade abscesos intraabdominales o bien de peritonitisgeneralizada,que a menudocondicionaadherenciasposttt'ts-z{t. operatoriastardíasy obstrucciónintes¡i¡¿lz' En nuestraserie hubo una morbilidad de 67Vo, siendola complicaciónmásfrecuentela infecciónde heridaen el 50Vode los c¿lsos.

Arch Dom Ped

Apendicitisen menoresde tres años

APPENDICITIS IN ¿ESS THREE YEARS OLD oldisfewfrequently,anditsdingnoslslsverydffiult. Wepresentourexperience' Appendicitisinlessthreeyears in Clinica Infuntil Dr. Robert Reid Cabral Santo Domingo, during 1993-1996. A retrospectivestudy wascarried out: 451 patients wereoperatedby acute appendicitis. I.3Vo were lessthree years old. The mean age was two years. There was no lessone year. Respiratory infection (67Vo)was the pathologfuantecedentmore commoryiAbdominal,pain(I00%o),fever(I00Vo)qnd vomüs$3qo) werethe clinbal manifestationsmore observed.837oshowedabdominaldisitention.Perforatedappendicifis rtespresentin 83Vo. 67%oof the caseshad compli.cations. There wasno one dead. We emphasizethe need of early diagnosis of appendicitisalthough if's accepthow dffiult are the results of the dingnosis accurate becauseof appendfuitisk exceptionalin this age. Appendicitis; Appendicitisin lessthree yearsold; Pediatric surgery.

BIBLIOGRAFIA 1. Cloud DT. Apendicitis.En: HolderTM, Ashcraft MéxiKW Eds: Cirugíapediátrica.Interamericana. co. 1995:484-491 G, StagniS,.BuaL, AlbisettiA, 2. ManaltiR, Capasso ErengourgL, PaisanoPL. Currentdiagnostic-therapeutic trendsin treatmentof pediatricsappendicitis. Minerva Pediatr. 1994 46(3): 111-121 irichilclren agedI 3 3.'Gamal R,MooreTC.Appendicitis ' y-eaisand:youriger.Am J Surg. l99A;159 589-592 4. :ZakharovaGN. FursaerVA, TarasovVN, Prokorov AV, Laparoscopyin thediagnosisof acuteappendici. tiq in children, Vest Khir; ,1988;14:45 48 5. FrazeeRC, BohannonNT Laparoscopicappendectomy for complicatedappendicitis.Arch Surg. 1996; 1 3 1 ( 5 )5: 0 9 - 5 1 1 6. Barkin R, Rosen P. urgencias en pediatría. 4ta. Edición. Mosby. Madrid. 1996;116-118 C, GuidoRamírezO, GonzálezGalicia 7 . BaezaHerrera JA, RejosA¡o E. Apendicitisen menoresdetresaños. Méx. 1994;59(3):213-217 Rev Gastroenterol ' 8. D'SheaJS,BishopN'IE,AlarioAJ. CooperJM. Diag' in childrenuith acuteabdominal nosisappendicitis pain. PediatrEmergCare. 1988:1',172-116 R. \lora9, Martínez-DeJesúsFR, GallardoHernández les Guzrnán.M, Pérez Morales AG. Reta¡doen la diagnósticoy la inten'enciónquirúrhospitalización, nterol\Iéx. gicaen la apendicitisaguda.Rev.Gastroe 1995; 60( l) :r 7 -2 1 10. Otero-CruzH, MedranoPérezS, SuárezContrerasP. Canario M. Causasorgánicoquirurgicasde dolor y mayores. Arch abdominalen niños preescolares 4l-44 Dom Ped. 1994;30(2):

Vol 33. No. 1

l l . Otero-CruzH, JavierI, De los SantosL, Bidó J,

FranciscoL Apendicitisagudaperforada:análisis prospectivo.Rev Med Dom. 1988;49(3):69-14 of faecolithsin the 12. Gil B, CudmoreRE. Significance Br J,Surg. 1915;62: diagnosis of acuteappendicitis. 535-536 t 3 . Wong ML, CaseySO, LeonidasJC, Elkowitz SS, diagnosis of acuteappendicitis BeckerJ. Sonographic 1356-1360 S urg. 1994;29,110¡: i n chi l dren.J P edi atr t 4 . GarcíaMerinoF, ChavesPeceroF, AsencioGarcíaJ, Mier GasosP, RiveraDomínguelA, Arroyo Diez F, NavarroMerinoM, GonzálezHerreroJ. Utilidadde aguclaen clela apenclicitis el cliagnóstico laecografíaen la infancia.Re'vEspPediatr,,1989;45A):218-282 s c ina 1 5 . S i l enW . D ol orA bdomi nalE. n: H ami son'Medi Interna,8va. Eclicón. Vol. II, La PrensaMédica Mexi cana.Méxi co. 1985;' 41-45 16. Toki A, Ogura K, Horirni T, T'okiokaH, Todani T, N. NadaT, SatoY. Y, VenturaS,Urushiara Watanabe Peritoneallavageversusdrainagefor perforatedappendi ci tiisn chi l dren.S urgToday' .1995;25(3¡ 20 1210 l'7 IL NúñezNúñezR. SanJuanRodríguezS. Santamaría OssorioJI. RubioCorderoJL. RequenaGuerreroF, E . A pendi cect oGómezde Tel adaR . B l esaS ánchez mía de urgenciaen la intancia:errores'diagnósticos. R er E spP edi atr.1985:14(6¡:561-565' 1 8 . Otero-CruzH. PeraltaGarcíaY, PeñaLa¡a E,,.González \. intecciónde heridasquirúrgicas.A¡ch Dom P e d . t 9 9 3 :2 8 (1 ) : i 0 - , 1 5 IQ Ortega León LA, Vargas DomínguezA. Miranda localesde ia apendicitis. Fra-ea P. Cornplicaciones Mex. 199-l:593):223-226 Rev Gastroenterol in theunder 20. WilliamsN, KapelaL.Acuteappendicitis 1991.39(3): 168-1 70 5 yearsol d.JR C ol l S urgE di nb. L t .

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