ANTIMICROBIANOS DE USO SISTEMICO EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Aliria Carolina Fonseca O., Odontólogo U.C. Especialista en Periodoncia L.U.Z., Profesora Contratada de la Facultad de Odontología de la U.C; Romelia del Carmen Rueda R., Odontólogo U.C. Especialista en Periodoncia U.C.V., Doctora en Odontología L.U.Z., Profesora Titular de la Facultad de Odontología de la U.C Resumen El propósito de este artículo es proveer al odontólogo de algunos aspectos prácticos en el uso racional de los antimicrobianos sistémicos en la enfermedad periodontal y así ayudar a decidir cuando y cual antimicrobiano está indicado y la dosis a prescribir. En este artículo se describen los antimicrobianos sistémicos más comunes utilizados como coadyuvantes en la terapia periodontal, en especial en la periodontitis agresiva y en la condición refractaria y recurrente de la enfermedad periodontal, la complejidad de su etiología hace imposible que en el protocolo de tratamiento exista sólo un antimicrobiano que sea eficaz contra todos los periodontopatógenos involucrados. También se menciona la selección de los pacientes para la terapia antimicrobiana sistémica. La decisión de incorporar la terapia antimicrobiana sistémica en el protocolo del tratamiento de la enfermedad periodontal solo deberá estar basada en el conocimiento científico y en el juicio clínico del odontólogo. Palabras Clave: Antibiótico, antimicrobiano / uso terapéutico, enfermedad periodontal / tratamiento. Abstract The purpose of this article is to provide to the dentist some practical aspects in the raconal use of the systemic antimicrobiais in the periodontal disease and thus to help to decide when and which antimicrobial is indicated and the dose to prescribe. In this article, the most common ones used like helping are described antimicrobial in the periodontal therapy, in special in the aggressive periodontitis and the refractory and recurrent condition of the periodontal diseases, the complexity of his etiologic makes impossible that in the treatment protocol an antimicrobial one exists single that is effective against al¡ the involved periodontal pathogens. Also the selection of the patients for the systemic antimicrobial therapy is mentioned. The decision to incorporate the antimicrobial systemic therapy in the protocol of the treatment of the periodontal disease should be based on the scientific knowledge and the clinical judgment of the dentist. Key Words: Antibiotic, antimicrobial/ therapeutic use, periodontal disease/treatment.

INTRODUCCION La enfermedad periodontal es una patología compleja, con pérdida de inserción de tejido conectivo y óseo debido a la actividad de los microorganismos y a la respuesta del huésped. En el presente, la terapéutica más eficaz para las diferentes formas de enfermedad periodontal consiste en una preparación radicular mecánica, con o sin abordaje quirúrgico del periodonto, combinado con un adecuado programa de higiene bucal o control de placa. Por lo general, este tratamiento es lento, costoso y a veces preocupante para los pacientes, es por ello que ha sido prioritario para muchos investigadores y clínicos en el campo de la periodontología encontrar una forma distinta de que ciertos pacientes no continúen experimentando la destrucción periodontal a pesar de los cuidados ideales o del tratamiento correcto. Entre estas, existe la inclusión de ciertos agentes sistémicos y locales para prevenir, suprimir o invertir la pérdida de inserción de tejido conectivo mediante la reducción de bacterias en el surco gingival o la de lograr una modulación de la respuesta del huésped a las bacterias. El tratamiento de la enfermedad periodontal es diferente al tratamiento de la mayoría de las infecciones bacterianas. La flora bacteriana asociada a la enfermedad periodontal es heterogénea, compleja y varía significativamente de un paciente a otro. Algunos patógenos periodontales poseen la capacidad de invadir las células epiteliales gingivales o el tejido conectivo pudiendo recolonizar la superficie dentaria después del tratamiento. La flora bacteriana asociada a las diferentes formas de enfermedad periodontal nos permite hoy día el uso de antimicrobianos en su tratamiento (1). Los antimicrobianos han sido prescritos para pacientes periodontalmente afectados que no responden a la terapia mecánica convencional, pacientes con infecciones periodontales agudas asociada con alteraciones sistémicas, para profilaxis en pacientes sistémicamente comprometidos y como coadyuvante periodontal en la terapia quirúrgica y no quirúrgica. La adición del control antimicrobiano en el tratamiento de la enfermedad periodontal dirigido hacia patógenos periodontales específicos ofrece muchas oportunidades en el manejo y tratamiento de estas patologías (2). En el pasado, la administración de antimicrobianos para el tratamiento de la enfermedad periodontal había sido casi exclusivamente por vía sistémica. Recientemente varios antimicrobianos han sido utilizados en forma local ayudando en forma específica al tratamiento de la enfermedad periodontal. Si se administra por vía sistémica, el antimicrobiano llega a la bolsa periodontal a través del fluido gingival. Sin embargo, si se administra por vía local a nivel crevicular, el antimicrobiano logra una mayor concentración en el surco gingival a diferencia de la vía sistémica (3). El propósito de este artículo es proveer al odontólogo de algunos aspectos prácticos en el uso racional de los antimicrobianos sistémicos en la enfermedad periodontal y así ayudar a decidir a los odontólogos clínicos cuando y cual antimicrobiano está indicado y la dosis a prescribir. MICROORGANISMOS PATOGENOS PERIODONTALES Más de 500 especies de bacterias se han aislado de bolsas periodontales, de estas especies destacan Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum(4). La mayoría de los periodontopatógenos causales son bacilos gram-negativos anaeróbicos, los restantes son cocos y bacilos gram-positivos anaeróbicos y facultativos y bacilos gram-negativos

facultativos, esta diversidad de microorganismos que causan la enfermedad periodontal son los responsables de los diferentes grados de sensibilidad a la terapéutica antibacteriana. Además, el resultado de esta terapéutica depende también de la farmacocinética y de factores locales en el periodonto (2). SELECCION DE LOS PACIENTES Los candidatos para terapia antimicrobiana sistémica son los pacientes quienes han mostrado una continua y marcada pérdida de inserción a pesar de una terapia periodontal convencional correcta. La condición refractaria de cualquier forma de enfermedad periodontal está comúnmente relacionada a la persistencia de patógenos subgingivales y quizás a una resistencia del huésped (5). El tratamiento antimicrobiano esta justificado en los casos en donde se comprueba que los microorganismos han invadido el tejido conjuntivo como es el caso de la periodontitis agresiva, la cual progresa en forma más rápida que la periodontitis crónica, igualmente en los pacientes con enfermedad periodontal aguda o severa (abscesos periodontales, gingivitis y periodontitis necrotizante). Los pacientes con gingivitis y periodontitis crónica por lo general responden bien a la terapia periodontal convencional y la terapia antimicrobiana no tiene beneficio adicional (2). ANTIMICROBIANOS SISTEMICOS EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL El uso de antimicrobianos no reemplaza la terapia de debridamiento mecánico. Las bacterias subgingivales existen en un biofilm, el cual es impenetrable a cualquier agente antimicrobiano a menos que haya un desarreglo previo del mismo (6). Usando un modelo de biofilm in vitro de placa subgingival, se ha encontrado que ciertas especies bacterianas sobreviven a concentraciones de antimicrobianos equivalentes a 2 mg/ml. Esta concentración es de quinientas a mil veces mayor que la que pueda lograrse por la administración sistémica. Es por ello que el uso de antimicrobianos por vía sistémica deberá ser considerado como terapia adjunta y no como un reemplazo de la instrumentación o debridamiento del sitio infectado (7). Un antimicrobiano ideal para usarse en el tratamiento de las enfermedades periodontales debe ser específico para periodontopatógenos, alógeno, atóxico, sustantivo, excluido del uso general y de bajo costo. En la actualidad no existe el antimicrobiano ideal (5). Las penicilinas y sus derivados actúan inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana y por lo tanto son bactericidas. La amoxicilina, penicilina semisintética con un espectro antimicrobiano ampliado que incluye bacterias gram-positivas y gram-negativas. La combinación de amoxicilina con ácido clavulánico es insensible a la enzima penicilinasa, una beta lactamasa producida por ciertas bacterias que no puede romper la estructura del anillo beta lactámico, haciendo que esta combinación sea considerada muy efectiva, ya que evita la pérdida de hueso alveolar, en el tratamiento de individuos con periodontitis agresiva o cualquier condición de refracción de las distintas formas de enfermedad periodontal. La limitada eficacia en el tratamiento periodontal de las penicilinas se debe presumiblemente al hecho de que estos fármacos no actúan sobre el Actinobacillus actimycetemcomitans y microorganismos resistentes a penicilinas que pueden residir en el surco gingival (6). Las tetraciclinas son los antimicrobianos de mayor uso en periodoncia. Inhiben la síntesis protéica y son bacteríostáticas, poseen un espectro de actividad muy amplio. Pueden estar

indicadas en infecciones en la cual el Actinobacillus actinomycetemcomitans es el patógeno predominante ya que ellas pueden concentrarse en los tejidos periodontales (8,9). Además, las tetraciclinas ejercen un efecto anticolagenasa que suprime la destrucción de tejido y ayuda a la regeneración ósea y suprimen el crecimiento de los microorganismos que causan alteraciones periodontales. Recientemente se han propuesto otras aplicaciones, como son la capacidad que tienen para bloquear las enzimas como las metaloproteinasas de la matriz de los polimorfonucleares neutrófilos y de esta forma reducen indirectamente la actividad de las enzimas catabólicas. Todo esto se consigue con el empleo de dosis inferiores a las concentraciones inhibitorias mínimas para las bacterias o con tetraciclinas químicamente modificadas sin actividad antibacteriana (10,11). En diferentes estudios clínicos se ha demostrado que el uso sistémico de las tetraciclinas no supone ninguna ventaja cuando se administra en lugar del tratamiento mecánico de la periodontitis crónica o añadidas al mismo (11). Otros estudios han confirmado que las tetraciclinas son útiles en los casos de periodontitis agresiva y en cualquier condición de refracción de las distintas formas de enfermedad periodontal (12). La doxiciclina es un derivado semisintético de las tetraciclinas, posee una eficacia parecida a la de las tetraciclinas y espectro de actividad similar. Se administra una vez al día (c/24 h). La minociclina es otro derivado semisintético de las tetraciclinas con un espectro de actividad similar. Se administra dos veces al día (c/12 h) alcanzando unos niveles parecidos a los de la tetraciclina en el surco gingival (6, 10). El metronidazol, antimicrobiano de amplio espectro, que actúa sobre los cocos anaeróbicos y bacilos gram-negativos y grampositivos. Atravieza la pared bacteriana y es bactericida. El metronidazol tiene un efecto sinérgico con la amoxicilina, lo que lo convierte en un antimicrobiano idóneo para tratar la periodontitis agresiva, la condición de refracción y el tratamiento de la gingivitis necrotizante. La dosis recomendada es de 500 mgs / 3 veces al día por 8 días (6, 13). La ciprofloxacina, antimicrobiano de amplio espectro, que actúa sobre bacilos gramnegativos incluidos facultativos y ciertos microorganismos anaeróbicos. Inhibe la síntesis de ADN bacteriano, es bactericida. El tratamiento con ciprofloxacina puede facilitar el restablecimiento de una flora asociada a salud periodontal. Tiene un efecto sinérgico con el metronidazol y se pude emplear en caso de periodontitis agresiva y en condición de refracción de cualquiera de las formas de enfermedad periodontal (6, 14). La clindamicina es eficaz frente a bacterias gram-positivas y la mayoría de las anaeróbicas. Inhibe la síntesis de proteínas y es bacteriostática. Se utiliza en casos de pacientes alérgicos a la penicilina, en presencia de abscesos y en pacientes con una condición de refracción de cualquiera de las formas de enfermedad periodontal. Puede producir efectos colaterales como colitis seudomembranosa lo que limita prescripción (6,14). SELECCION DE ANTIMICROBIANOS El uso de un antimicrobiano puede estar indicado como terapia adjunta al tratamiento periodontal, una vez que el paciente ha sido diagnosticado, tratado y evaluado en forma correcta y este no responde de manera favorable a la terapia convencional. En el caso de una periodontitis agresiva (asociada a Actinobacillus actinomycetemcomitans), el clínico deberá seleccionar la tetraciclina o algunos de sus derivados. Si no hay respuesta favorable con la tetraciclina o si la

enfermedad se muestra en forma agresiva una combinación de amoxicilina con metronidazol cada 8 horas durante 8 días podría ser la alternativa (3,14). En caso de una condición de refracción o recidivante, la selección de un antimicrobiano como terapia adjunta es más difícil. El cultivo y la prueba de sensibilidad son recomendadas, tales pruebas aportan información con relación a los patógenos presentes y predicen la respuesta a los diferentes antimicrobianos (15). Cuando las pruebas de cultivo y de sensibilidad no están disponibles, el clínico deberá escoger el antimicrobiano basado en la historia del paciente: si la enfermedad periodontal es localizada (limitada a un mínimo de sitios), se recomienda la entrega local de antimicrobianos después de los raspados y alisados radiculares. Si es generalizada será necesario la incorporación de antimicrobianos sistémicos en el plan de tratamiento. Se sugiere lo siguiente: Uso de tetraciclina o cualquiera de sus derivados y amoxicilina con Ac. Clavulánico (16). La combinación de amoxicilina con Ac. clavulánico es superior a la amoxicilina sola. Sin embargo, deberá tenerse cuidado con su uso en pacientes de edad avanzada en régimen de multidrogas. Hoy día debido a la gran cantidad de periodontopatógenos resistentes a la penicilina y cuando el proceso de la enfermedad es considerado extremadamente agresivo la combinación de amoxicilina con metronidazol es sugerida (16). La clindamicina es efectiva en pacientes con condición de refracción, sin embargo, debido a los efectos adversos severos, esta droga deberá ser utilizada cuando las pruebas de susceptibilidad lo indiquen.

CONCLUSIONES La decisión de incorporar la terapia de antimicrobianos en el protocolo de tratamiento de la enfermedad periodontal deberá estar basada en un acertado conocimiento científico y juicio clínico y será considerada como una terapia adjunta y no como un reemplazo de la instrumentación o debridamiento del sitio infectado. La administración exclusiva de antimicrobianos en pacientes con enfermedad periodontal ofrece escasas ventajas y solo aumenta la posibilidad de resistencia a los antimicrobianos. El cultivo y las pruebas de sensibilidad son altamente recomendadas en la selección del antimicrobiano más eficaz. Debido a lo heterogéneo y complejo de la etiología de la enfermedad periodontal no existe ningún fármaco que sea eficaz contra todos los microorganismos involucrados en dicha patología, en estos casos es necesario prescribir antimicrobianos en forma combinada o seriada previo cultivos y pruebas de sensibilidad.

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