original

JJ. Alió Sanz

Ortodoncia Clínica 2005;8(3):170-183

Aplicación del análisis cefalométrico vertical en el diagnóstico de las mordidas abiertas. Protocolos de tratamiento asociados Juan J. Alió Sanz Profesor titular de ortodoncia. Universidad Complutense de Madrid. Secretario General de la Asociación Iberoamericana de ortodoncistas

Correspondencia: Juan J. Alió Sanz [email protected]

Resumen

Abstract

Presentamos un nuevo sistema cefalométrico encaminado al diagnóstico y clasificación cualitativa y cuantitativa de los pacientes con mordida abierta. Nuestro objetivo es identificar de una manera exacta el porcentaje de componente esquelético y dentoalveolar que presenta una determinada mordida abierta. Para ello, establecemos dos índices: IMAE (índice de mordida abierta esquelética) y el IMAD (índice de mordida abierta dentario). Cada índice está integrado por un total de seis parámetros, la suma de los cuales, nos dará el valor cuantitativo. El valor positivo o negativo de cada índice nos permite clasificar a los pacientes en 4 grupos: El grupo I (IMAE-/IMAD+) nos indica un mal pronóstico. El grupo II (IMAE+/IMAD -) es de buen pronóstico. El grupo III (IMAE-/IMAD-) es de pronóstico reservado y, por último, el grupo IV (IMAE+/IMAD+) nos indica un tipo de mordida abierta con buen patrón esquelético y cierto grado de compensación dentaria. El objetivo del presente estudio es demostrar la fiabilidad de este sistema cefalométrico. Para ello se compararon dos grupos de pacientes. El grupo 1 lo formaban pacientes tratados de mordida abierta. El grupo 2 estaba compuesto por individuos normofaciales y formaban el grupo control. Los resultados permiten concluir que el análisis cefalométrico vertical es un método fiable para el diagnóstico cuantitativo y cualitativo de las mordidas abiertas.

This article presents a new cephalometric system destined to diagnosis and quality and quantity open bites patients classification. Our aim is to identify in a precise way the percentage of skeletal and dentoalveolar component presented by an open bite case. To do this, we establish two indexes: SOBI (skeletal open bite index) and DOBI (dental open bite index). Each index is integrated by a total of six parameters, which total sum will give us a quantity value. The positive or negative value of each index permits us to classify the patients into 4 groups: Group I (SOBI-/DOBI+) indicates a bad prognosis. Group II (SOBI+/ DOBI-) indicates a good prognosis. Group III (SOBI-/DOBI-) is a reserved prognosis, and the last group IV (SOBI+/ DOBI+) indicates an open bite with a good skeletal pattern and a certain grade of dental compensation. The objective of this study is demonstration of reliability of this cephalometric system. For this, two groups of patients were compared. Group 1 was formed by treated open bites patients. Group 2 was composed by normofacial individuals which formed a control group. The results allow the conclusion that the vertical cephalometric analysis is a reliable method for quantity and quality diagnosis of open bites. Key words: Orthodontics. Open bite.

Palabras clave: Ortodoncia. Mordidas abiertas.

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Aplicación del análisis cefalométrico vertical en el diagnóstico de las mordidas abiertas. Protocolos de tratamiento asociados

Introducción Las mordidas abiertas son uno de los tipos de maloclusión que más dificultades plantea a la hora de establecer un diagnóstico exacto que nos permita establecer unas pautas de tratamiento regladas y un pronóstico fiable del paciente. Habitualmente, se han clasificado las mordidas abiertas como esqueléticas y dentoalveolares. Esta clasificación ha sido investigada por muchos autores que han tratado de establecer unas características determinadas y concretas en cada uno de los tipos1-4. Las mordidas abiertas esqueléticas se las ha denominado de múltiples formas en la literatura. Así encontramos autores que las denominan patrón esquelético de mordida abierta2,5,6. síndrome de cara larga7,8, hiperdivergencia9, exceso vertical maxilar10. En relación con la identificación de este tipo de maloclusión, algunos autores han intentado establecer las características que definen la estructura facial en las mordidas abiertas1,4,11,12. Así, Nielsen13 define esta estructura como un exceso en el crecimiento vertical del maxilar y un aumento en el camino de erupción de los dientes posteriores. Otros autores14 hablan de la relación rotacional del maxilar encontrándose éste inclinado en sentido antihorario, aumentando, por tanto, la inclinación de este hueso con la base del cráneo. Precisamente, en relación con la base del cráneo, algunos autores han identificado una menor longitud de ésta acompañada de un aumento en el ángulo SN/Ar15-17. En otros estudios15,18,19 se ha encontrado una posición retruída del maxilar evidenciada por un menor ángulo SNA. En relación con la estructura mandibular, casi todos los autores están de acuerdo que en las mordidas abiertas esqueléticas existe un mayor ángulo del plano mandibular (PM/SN) y un mayor ángulo goníaco19-22. A este respecto, es importante aclarar que en el patrón esquelético de mordida abierta existe una alteración en las medidas verticales faciales, sino que también existe una repercusión en el tamaño y forma de la región dentoalveolar. Fleming23 encontró una correlación positiva entre la mordida abierta y la altura dentoalveolar. Observaciones realizadas en individuos con mordida abierta demuestran que existe un estrechamiento y elongación de la porción media del maxilar y la mandíbula en la zona frontal dentoalveolar. Esto sugiere un mecanismo compensatorio para alargar la dimensión vertical facial con reducción de las dimensiones vestíbulo-linguales en la zona alveolar maxilar y mandibular. La medición cefalométrica de este mecanismo compensatorio nos puede dar información precisa en el diagnóstico de este tipo de maloclusión24.

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La mordida abierta dentoalveolar se identifica por un plano oclusal superior e inferior divergentes, inclinación mesial de la dentición posterior y un aplanamiento de la curva normal de Spee en la arcada inferior. En lo referente a la estructura dentoalveolar, parece que en las mordidas abiertas existe un aumento en la distancia dental posterior, tanto en la arcada superior como inferior15,21. Cefalométricamente las estructuras involucradas en la mordida abierta son la altura facial inferior10, ángulo goníaco7, longitud de la rama 7, ángulo del plano mandibular7 y prognatismo o retrognatismo facial10. La mayoría de los autores están de acuerdo en que las características del patrón esquelético de mordida abierta están localizadas debajo del plano palatino2,7,9. Sin embargo, otros autores sugieren que el factor clave que identifica un patrón de mordida abierta es la reducción de la altura facial posterior18,25-27. En relación a las estructuras de la zona mediofacial, existen autores que relacionan la mordida abierta con un exceso vertical maxilar10, en contraste con otros que opinan que lo que existe es una deficiencia en la dimensión vertical del maxilar3,12,25,28,29. Kim1 afirma que la mordida abierta anterior con un importante componente esquelético se caracteriza por la divergencia de los planos oclusales superior e inferior y por una inclinación mesial de la dentición. Este hecho lo intenta reflejar en el análisis cefalométrico que mide el indicador de mordida abierta (ODI), y el indicador de la displasia anteroposterior (APDI)30,31. La mordida abierta esquelética determina una estructura característica de la maloclusión y su tratamiento es a menudo difícil y encaminado hacia la cirugía ortognática. Algunos autores han intentado resolver estos problemas mediante distintas técnicas de tratamiento, unas actuando sobre la estructura morfológica o neuromuscular3,7,12,19,32,33, otras mediante el control de los factores etiológicos o ambientales34,35. Las mordidas abiertas dentoalveolares tienen un componente dentario, bien por infraoclusión anterior, superior y/o inferior, bien por supraoclusión posterior. Independiente del tipo, en general, esta clase de maloclusión va a tener un pronóstico más favorable y puede plantearse con garantía un tratamiento puramente ortodóncico. Unos de los factores etiológicos más discutidos por los diferentes autores es la sobrerupción de los molares superiores. Muchas técnicas de tratamiento se enfo-

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can en este hecho intentando reducir la dimensión vertical posterior mediante la intrusión posterior32,36,37-40. Sato41 refiere que este aumento en la dimensión vertical posterior se debe a la inclinación mesial de los molares cuando se realiza un tratamiento con extracciones de premolares. La planificación terapéutica de la mordida abierta se complica por varias razones. En primer lugar porque la mayoría de las veces no existen formas puras y se combina el componente esquelético y dentario en distintas proporciones. Por otra parte, hasta ahora, no existía ningún método diagnóstico que identificara con exactitud cuanto hay de esquelético o de dentario en dicha maloclusión. En tercer lugar, no todos los patrones esqueléticos de mordida abierta tienen una mordida abierta anterior7,10,30,42, con lo cual, el problema puede pasar desapercibido y manifestarse durante el tratamiento ortodóncico convencional.

que las medidas cefalométricas que utiliza son convencionales, utilizadas comúnmente en otros sistemas.

Descripción del análisis cefalométrico vertical (ACV) El ACV es un nuevo método cefalométrico que va a categorizar los pacientes estableciendo una clasificación-pronóstico de los mismos.

Puntos cefalométricos – Puntos cefalométricos esqueléticos (Figura 1). - Nasion (Na) - Sella (S) - Suborbitario (Or)

Algunos sistemas cefalométricos han intentado identificar los valores que pueden identificar un pronóstico del paciente conociendo de antemano las posibilidades de tratamiento. Sin embargo, no se ha obtenido ningún sistema seguro a este respecto43, a pesar de lo importante que es conocer este dato, sobretodo en las mordidas abiertas combinadas, que por otra parte, son la mayoría. Es precisamente en este aspecto donde la aplicación del análisis cefalométrico vertical es fiable y exacto44.

- Porion (Po) - Espina nasal anterior (Ena) - Espina nasal posterior (Enp) - Rama ascendente anterior (R1) - Rama ascendente posterior (R2) - Menton (Me) - Goniaco (Go)

Análisis cefalométrico vertical (ACV) Este análisis cefalométrico nos facilita una información precisa del tipo de mordida abierta que presenta el paciente, identificando dos variables distintas. Por un lado el porcentaje de patrón esquelético de mordida abierta y por otro, el porcentaje de mordida abierta dentoalveolar. Esta diferenciación la establece claramente, pero, además, nos informa de si existe o no algún grado de compensación dentaria. Este sistema también nos facilita información del grado que existe de cada componente. Esto es, nos dirá si ante un determinado paciente, hay un alto porcentaje de patrón esquelético desfavorable o al contrario, si la alteración principal es la dentoalveolar, o, si, por ejemplo, tiene un alto componente de compensación dentaria. Por último, el ACV nos establece una categorización clara en grupos que se acoplan perfectamente a la clasificación de las mordidas abiertas, estableciendo unos protocolos de tratamiento claros para cada grupo o subgrupo. Una ventaja adicional de este sistema es

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Figura 1 Puntos cefalométricos esqueléticos

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– Puntos cefalométricos dentarios (Figura 2). - Ápice del incisivo superior (Isa)

– Mandibular craneal (PM/SN) – Estructura mandibular (Goniaco)

- Borde del incisivo superior (Isb)

Medidas lineales dentarias (Figura 4)

- Ápice del incisivo inferior (Iia) - Borde del incisivo inferior (Iib)

– Incisivo superior

- Oclusal del molar superior (MS)

- ápice (1) (Distancia Isa-PP)

- Oclusal molar inferior (MI)

- borde (2) (Distancia Isb-PP)

Planos cefalométricos (Figura 3)

– Incisivo inferior

El ACV utiliza los siguientes planos cefalométricos:

- ápice (3) (Distancia Iia-PM) - borde (4) (Distancia Iib-PM)

– Plano craneal (SN)

– Molar superior (5) (Distancia MS-PP)

– Plano de Frankfort (FH)

– Molar inferior (6) (Distancia MI-PM)

– Plano palatino (PP) – Plano mandibular (PM) – Plano horizontal de la rama ascendente (R1R2)

Medidas angulares

Identificación de los índices en el ACV Este sistema cefalométrico nos va a identificar dos índices, el índice de mordida abierta esquelética (IMAE) y el índice de mordida abierta dentaria (IMAD). Ambos índices nos cuantificarán el componente dentario o esquelético que tiene una determinada mordida abierta.

– Palatino-craneal (PP/SN) – Palatino-facial (PP/FH) – Mandibular-facial (PM/FH)

Figura 2

Figura 3

Puntos cefalométricos dentales

Planos cefalométricos

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Tabla 1 Índice de mordida abierta esquelético - IMAE. Normas cefalométricas Normas cefalométricas Valor Desviación standard PP/FH

1º

PP/FH

3,5

PP/SN

8º

PP/SN

2,0

PM/FH

25º

PM/FH

2,0

PM/SN

32º

PM/SN

4,0

Goniaco

120º

Goniaco

5,0

Rama

2,0

Rama

32mm

Tabla 2 Figura 4

Índice de mordida abierta dentario - IMAD. Normas cefalométricas

Medidas lineales dentarios

Normas cefalométricas Valor Desviación standard

Índice de mordida abierta esquelética (IMAE) Lo componen los siguientes parámetros: – PP/SN

Isa-PP

7mm

Isa-PP

1,0

Isb-PP

27mm

Isb-PP

2,0

lia-PM

20mm

lia-PM

1,0

lib-PM

40mm

lib-PM

2,0

Ms-PP

23mm

Ms-PP

2,0

Mi-PM

32mm

Mi-PM

2,0

– PP/FH – PM/SN

Normas cefalométricas. Cuantificación de los índices

– PM/FH – Rama – Goníaco

Índice de mordida abierta dentaria (IMAD) Lo integran las siguientes medidas, todas ellas lineales: – Isa-PP – Isb-PP – Iia-PM – Iib-PM – MS-PP – MI-PM

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En las tablas correspondientes (Tablas 1 y 2) aparecen las normas para cada uno de los valores de cada índice con su correspondiente desviación estándar (DS). Dependiendo de lo que se acerque o aleje el valor obtenido a la norma de cada parámetro, establecemos un valor positivo o negativo. De la suma de estos valores obtendremos un valor total para cada índice. En las Tablas 3 y 4 vemos como asignamos un valor, positivo o negativo, a cada parámetro dependiendo de lo que se desvíe de la desviación estándar. Los valores comprendidos hasta la primera desviación estándar tendrán un valor de 0. Aquellos que sobrepasen la primera DS tendrán un valor de signo + ó - dependiendo de si se desvían a la derecha o a la izquierda. Los que sobrepasen la segunda DS tendrán un valor de 2+ ó 2-, así sucesivamente.

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Tabla 3 Índice de mordida abierta esquelética IMAE. Valores de la norma y de las desviaciones estándar Parámetros

IMAE -2

IMAE -1

IMAE 0

IMAE +1

IMAE +2

PP/FH

-6

-2,5

1

4,5

8

PP/SN

12

10

8

6

4

PM/FH

33

29

25

21

17

PM/SN

40

36

32

28

24

Goniaco

130

125

120

115

110

Rama

28

30

32

34

36

Tabla 4

no haber ningún grado de compensación dentaria, el pronóstico es bueno.

Grupo III. IMAE-/IMAD En este grupo observamos un patrón esquelético de mordida abierta sin que exista compensación dentaria. Las posibilidades de tratamiento ortodóncico son mayores que en el grupo I y el pronóstico podemos definirlo como reservado.

Grupo IV. IMAE +/IMAD + Los pacientes que presentan una mordida abierta con estos índices tienen un buen patrón esquelético con un grado variable de compensación dentaria. El pronóstico y las posibilidades de tratamiento van a depender precisamente de si se puede o no aumentar el componente dentario.

Índice de mordida abierta dentaria IMAD. Valores de la norma y de las desviaciones estándar Parámetros

IMAD -2

IMAD -1

IMAD 0

IMAD +1

IMAD +2

Isa-PP

5

6

7

8

9

Isb-PP

23

25

27

29

31

lia-PM

18

19

20

21

22

lib-PM

36

38

40

42

44

MS-PP

19

21

23

25

27

MI-PM

28

30

32

34

36

Clasificación de los pacientes dependiendo del valor del IMAE e IMAD Clasificamos los pacientes en 4 grupos distintos, dependiendo del valor + o - de cada índice:

Grupo I. IMAE - /IMAD + Este grupo lo forman las mordidas abiertas con un patrón esquelético desfavorable acompañado de una compensación dentaria. Debido precisamente a esta compensación, el pronóstico es malo y las posibilidades de tratamiento ortodóncico exclusivo están muy limitadas.

Clasificación de los pacientes en subgrupos Si la clasificación de pacientes en grupos lo hacemos dependiendo exclusivamente de signo que presente cada índice, la clasificación en subgrupos la vamos a realizar dependiendo de valor absoluto. Establecemos un porcentaje de cada índice, IMAE e IMAD conviniendo que la suma de ambos representa el 100%. Esta clasificación nos informará de manera exacta y cuantitativa del grado de afectación dentaria o esquelética de cada paciente. Los subgrupos quedan divididos de la siguiente manera dentro de cada grupo: – Subgrupo 1

IMAE 100% IMAD 0%

– Subgrupo 2

IMAE 80% IMAD 20%

– Subgrupo 3

IMAE 60% IMAD 40%

– Subgrupo 4

IMAE 40% IMAD 60%

– Subgrupo 5

IMAE 20% IMAD 80%

– Subgrupo 6

IMAE 0% IMAD 100%

Grupo II. IMAE +/IMAD Este grupo se caracteriza por presentar una mordida abierta dentaria con un buen patrón esquelético. Al

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Esta clasificación en subgrupos nos permite establecer con exactitud el porcentaje de componente es-

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quelético o dentario que tiene una determinada mordida abierta.

La relación entre los distintos grupos y subgrupos es de vital importancia a la hora de planificar las posibilidades de tratamiento en los grupos extremos.

Relaciones entre grupos y subgrupos (Figura 5)

La ausencia total de relaciones se produce entre el grupo I y II, que son el de mejor y peor pronóstico. Tampoco existen relaciones entre los grupos III y IV.

En la clasificación expuesta, cada grupo no se le puede considerar aislado de los otros, existen puntos de contacto entre ellos. Estos puntos de contacto se establecen siempre entre los subgrupos extremos, esto es, en los subgrupos 1 ó 6.

Tratamiento de las mordidas abiertas asociado al ACV. Protocolos de tratamiento

Las relaciones de semejanza son: – Grupo I Subgrupo 1.1. similar a Grupo III subgrupo 3.1. – Grupo I Subgrupo 1.6. similar a Grupo IV subgrupo 4.6. – Grupo II Subgrupo 2.1. similar al Grupo IV subgrupo 4.1. – Grupo II Subgrupo 2.6. similar al Grupo III subgrupo 3.6. – Grupo III Subgrupo 3.1. similar a Grupo I subgrupo 1.1. – Grupo III Subgrupo 3.6. similar a Grupo II subgrupo 2.6. – Grupo IV Subgrupo 4.1. similar al Grupo II subgrupo 2.1. – Grupo IV Subgrupo 4.6. similar al Grupo I subgrupo 1.6.

Los pacientes del grupo I son de mal pronóstico por la compensación dentaria que tienen y por el patrón esquelético de mordida abierta. La gravedad del cuadro dependerá fundamentalmente del grado de compensación dentaria. Ésta es mayor en los subgrupos 1.5. y 1.6., por tanto, en estos subgrupos tenemos muy limitada las posibilidades terapéuticas.

Protocolo 0. Tratamiento quirúrgico

Subtipo 1.6

Subtipo 2.1

Subtipo 4.1

Grupo II

Grupo

Subtipo 2.6

Subtipo 4.6

Subtipo 3.1

Tratamiento de los pacientes pertenecientes al grupo I

Aplicamos este protocolo de tratamiento en aquellos pacientes en los cuales queremos corregir el patrón esquelético de mordida abierta y, fundamentalmente por la edad, no podemos aplicar un tratamiento ortopédico.

Grupo I Subtipo 1.1

Vamos a establecer distintos protocolos para el tratamiento de las mordidas abiertas según la clasificación en grupos y subgrupos realizada con el ACV.

Subtipo 3.6

Grupo III Figura 5 Grupo de pacientes según IMAE e IMAD. Relación entre grupos y subgrupos.

176

Protocolo 1. Tratamiento ortopédico Este tratamiento lo aplicamos en los pacientes en los cuales nuestro objetivo es la corrección del patrón esquelético y el paciente tiene una edad adecuada, estimada aproximadamente, entre los 10 y los 12 años. La corrección ortopédica tiene por objetivo el lograr una rotación anterosuperior del maxilar y una anterorrotación mandibular. Para ello aplicamos un anclaje extraoral (AEO) con tracción alta o frontal y ramas externas largas, separadas del centro de resistencia del maxilar. Con esto logramos el giro de éste en sentido antihorario (rotación antero-superior). Utilizaremos un AEO con ramas intermedias, que pasen a

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Aplicación del análisis cefalométrico vertical en el diagnóstico de las mordidas abiertas. Protocolos de tratamiento asociados

nivel den centro de resistencia maxilar, cuando tengamos en exceso de crecimiento vertical de este hueso. El AEO con rama externas cortas producirá un momento de fuerza que rotará el maxilar en sentido horario (rotación antero-inferior). Esto es perjudicial cuando existe un patrón esquelético de mordida abierta, ya que, inducirá a una posterorrotación mandibular que empeora todo el problema vertical. Puede ser útil en los tipos 1.5. y 1.6. en los cuales el patrón esquelético de mordida abierta tiene un porcentaje bajo y en cambio, el grado de compensación dentaria en alto. La condición fundamental es que podemos utilizar esto siempre y cuando lo acompañemos de una intrusión molar, ya sea superior o inferior. Para lograr la anterorrotación mandibular utilizaremos una mentonera de tracción alta o frontal, la misma que usamos para el AEO. El paciente deberá llevar este aparato ortopédico durante el máximo de horas al día y, al menos, durante un año. Estará completamente contraindicado este aparato cuando exista una clase III o tendencia a la misma.

Protocolo 2. Compensación dentaria limitada Aplicaremos este tratamiento en los subgrupos 1.1., 1.2. y 1.3. Básicamente realizaremos una intrusión posterior máxima y una extrusión anterior muy limitada. Para la intrusión posterior y superior utilizaremos AEO de tracción alta o frontal, barras palatinas bajas o barras palatinas intrusoras. La intrusión posterior-inferior es muy complicada de realizar. Tal vez, el mejor método sea la utilización de microimplantes. Para la extrusión anterior, ya sea superior o inferior, tenemos diversos métodos, todos efectivos. Siempre debemos recordar que ésta extrusión está muy limitada en estos pacientes. Se puede aplicar arcos utilitarios de extrusión o arcos con curva de Spee invertida. También puede ser útil el uso de elásticos intermaxilares anteriores. Un sistema muy eficaz en los pacientes del subgrupo 1.1. ó 1.2. son los arcos multiloops con curva de Spee invertida e intrusora y elásticos cortos laterales, de canino superior a canino inferior (técnica MEAW).

Protocolo 3. Tratamiento con extracciones Aplicaremos este tratamiento en los pacientes de los subgrupos 1.4., 1.5. ó 1.6. El objetivo es realizar extracciones y perder anclaje. Si el paciente tiene una discrepancia óseo dentaria negativa, la pérdida de anclaje se limita y las posibilidades de éxito disminuyen. Habitualmente realizaremos extracciones de segundos premolares.

177

Tratamiento de los pacientes pertenecientes al grupo II En general, este grupo de pacientes tiene buen pronóstico. Las posibilidades de tratamiento son mayores en los subtipos 2.5 y 2.6 ya que no existe ningún grado de compensación dentaria.

Protocolo 4. Compensación dentaria libre La compensación dentaria libre permite la intrusión posterior y la extrusión anterior. El único impedimento para esta última sería la presencia de sonrisa gingival. Aplicaremos los métodos descritos de intrusión posterior y de extrusión anterior. Este protocolo está indicado en los subgrupos 2.5 y 2.6.

Protocolo 2. Compensación dentaria limitada Para los pacientes que pertenezcan a los subgrupos 2.1., 2.2. ó 2.3.

Protocolo 5. Rehabilitación lingual Este tratamiento lo hacemos en todos los subgrupos cuando el paciente es pequeño, menor de 10 años. Básicamente se trata de evitar interposición de la lengua sobre los incisivos. Podemos utilizar métodos de rehabilitación lingual con diversos ejercicios. En pacientes no colaboradores o cuando queremos que el resultado sea rápido, instauramos aparatos fijos restrictivos con rejas linguales, superiores o inferiores.

Tratamiento de los pacientes pertenecientes al grupo III Los subgrupos 3.5. y 3.6. tienen mejor pronóstico ya que el grado de compensación dentaria es mínimo.

Protocolo 0. Tratamiento quirúrgico Pensaremos en este tratamiento cuando el paciente pertenece a los subgrupos 3.1. ó 3.2., es adulto y queremos corregir la displasia esquelética.

Protocolo 1. Tratamiento ortopédico En los pacientes de subgrupos 3.1., 3.2. cuando es menor de 12 años y queremos corregir el patrón esquelético de mordida abierta.

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Protocolo 2. Compensación dentaria limitada En los pacientes de los subgrupos intermedios. 3.3. y 3.4.

Protocolo 4. Compensación dentaria libre

pasiva del resorte de Coffin, el cual va separado de la mucosa palatina estimulando el dorso lingual. Este aparato lleva unas asas buccinatorias que eliminan la acción restrictiva de la mucosa orbicular-buccinatoria, similar al afecto de los escudos vestibulares del Regulador de función. Por el acrílico evita la extrusión posterior.

En los subgrupos 3.5. y 3.6.

Fiabilidad del sistema cefalométrico ACV

Tratamiento de los pacientes pertenecientes al grupo IV Los subgrupos 4.1. y 4.2. tienen mejor pronóstico que los últimos (4.5. y 4.6.), ya que el grado de compensación dentaria es menor en aquellos.

Protocolo 4. Compensación dentaria libre En los subgrupo 4.1. y 4.2.

Protocolo 2. Compensación dentaria limitada

Objetivos El propósito de este trabajo es comprobar la fiabilidad del análisis cefalométrico vertical. Para ello se estableció como objetivo principal el aplicar este análisis a una muestra de pacientes con mordida abierta tratados ortodóncicamente y comparar el diagnóstico cefalométrico antes y después de dicho tratamiento, estableciendo las diferencias en relación a un grupo control.

En los subgrupos intermedios (4.3. y 4.4.).

Protocolo 3. Tratamiento con extracciones Aplicable a los subgrupos 4.5. y 4.6.

Protocolo 6. Favorecer el buen patrón de crecimiento En todos los subgrupos podemos aplicar este tratamiento si el paciente está en edad de crecimiento. Básicamente se trata de potenciar el patrón de crecimiento, que en estos pacientes, es favorable. Para ello utilizaremos aparatos funcionales con capacidad ortopédica y rehabilitadora. Los más indicados son el Regulador de función de Fränkel y el Bionator de Balters.

Material y método Los sujetos de este estudio fueron seleccionados entre más de 500 pacientes pertenecientes a la clínica del master de Ortodoncia de la Universidad Complutense de Madrid. Se establecieron 2 grupos. Uno de ellos era el grupo de tratamiento y el otro sirvió como grupo control. Del grupo de tratamiento (Grupo 1) se escogieron un total de 30 pacientes, 12 varones y 18 mujeres. Los criterios de selección fueron lo siguientes: – Tener una mordida abierta dentaria evidente antes del tratamiento, diagnósticada con la telerradiografía lateral de cráneo de forma que los incisivos superiores no contactaran con los inferiores en al menos 1mm medido desde la perpendicular al plano de Frankfort.

El Regulador de función actúa produciendo una expansión pasiva dentoalveolar y apical por la acción de los escudos vestibulares y la tracción perióstica que estos producen en el fondo del vestíbulo. Evita la extrusión posterior por los topes oclusales en los primeros molares superiores y favorece la rehabilitación labial y lingual por su capacidad de aparato rehabilitador pasivo. El modelo utilizado en el RF tipo IV para las mordidas abiertas.

– Edad inferior a 16 años antes de iniciar el tratamiento.

El Bionator clásico de Balters es también un buen aparato rehabilitador, sobretodo lingual, por la acción

– No tener ningún síndrome o malformación craneofacial.

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– Haber sido sometido a un tratamiento exclusivamente de ortodoncia. – Tener una telerradiografía pre y postratamiento con los criterios de calidad establecidos habitualmente45,46.

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Aplicación del análisis cefalométrico vertical en el diagnóstico de las mordidas abiertas. Protocolos de tratamiento asociados

La edad media de la muestra era de 12.0 años con un rango de 7.06 - 14.08 años pretratamiento, y de 9.03 años, con un rango entre 17.10 - 10.07 años postratamiento. La relación esquelética en este grupo de tratamiento fue de 16 individuos con clase I ósea (53%), 8 con clase II (26%) y 6 con Clase III (21%). A esta muestra se trazó una cefalometría del ACV pre y postratamiento. Las cefalometrías fueron realizadas por dos investigadores, estableciéndose los siguientes criterios de concordancia: – Concordancia Tipo I: coincidencia absoluta de los dos trazados. – Concordancia Tipo II: diferencia en algún parámetro entre los dos trazados cefalométricos de 1mm o 2º en las medidas lineales y angulares respectivamente. – Concordancia Tipo III: Diferencia mayor de 1mm o 2º en algún parámetro entre los dos trazados cefalométricos. En la concordancia Tipo II se establece la media aritmética entre los dos valores del parámetro no coincidente. Cuando la diferencia es mayor de 1mm ó 2º (concordancia Tipo III) se vuelve a realizar el trazado y se vuelven a tener en cuenta las tres posibilidades de concordancia referidas anteriormente. Los pacientes de este grupo de tratamiento se sometieron a una terapéutica de corrección de la mordida abierta con aparatos fijos multibrackets (técnica de Hilgers) con mecánica de intrusión posterior y extrusión anterior. El grupo control (Grupo II) lo componían 30 individuos normofaciales que formaban parte de un estudio de crecimiento longitudinal del Departamento de Ortodoncia de la Universidad Complutense de Madrid. De esta muestra 15 eran varones y 15 mujeres. Todos los sujetos del grupo control tenían una clase I ósea, con clase I molar y canina, resalte de 1mm y sobremordida de 1/3. Ninguno había sido sometido a tratamiento ortodóncico. La edad media era de 12.5 años. A todos los sujetos de ambos grupos se le realizó el ACV con los puntos cefalométricos antes reseñados (Figuras 1, 2 y 3). Se midieron un total de 12 parámetros, 6 correspondientes al IMAE y 6 al IMAD. Las diferencias sexuales, tanto en el grupo de tratamiento como en el grupo control se investigaron independientemente mediante test de la t de Student. En las variables que existía diferencia entre los sexos las

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comparaciones se realizaron entre varones y mujeres. Cuando no existían estas diferencias se consideró cada grupo en conjunto. Se usaron dos niveles de significación P