actualizar n u e s t r o p r o t o c o l o de d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o ante un niño c o n infección urinaria, en base a nuestra casuística. Se r e v i s a r o n t o d a s las h i s t o r i a s c l í n i cas de los pacientes ingresados en nuestro servicio por esta patología e n l o s ú l t i m o s d o s a ñ o s . El c r i t e r i o d e i n c l u s i ó n - e x c l u s i ó n f u e la p o s i t i v i d a d - n e g a t i v i d a d d e l u r o c u l t i v o . La e v a l u a c i ó n se realizó e n b a s e al p r o t o c o l o , que sirvió de patrón. S e g ú n d i v e r s o s a u t o r e s , la p r e v a l e n cía a c t u a l d e t e c t a d a d e i n f e c c i o n e s urinarias a n t e s de los 10 a ñ o s de e d a d , e s d e l 1,1 % e n n i ñ o s y d e l 3 % e n n i ñ a s . E n t r e el 5 y el 2 5 % d e las i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s e v o l u c i o n a n a pielonefritis crónica. D e n t r o d e la e t i o l o g í a d e s t a c a n : E. coli ( 5 5 % e n n i ñ o s y 7 0 % e n n i ñ a s ) , Pr. mirabilis y Klebsiella. En n i ñ a s púberes hay q u e pensar s i e m p r e en el e s t a f i l o c o c o y e n n i ñ a s a f e c t a s d e síndrome miccional, con sedimento patológico y uro-cultivo negativo, hay que buscar g é r m e n e s anaerobios. Las v í a s d e i n f e c c i ó n s o n : la a s c e n d e n t e , a p a r t i r d e una c o l o n i z a c i ó n p e r i u r e t r a l p r e v i a , y la h e m a t ó g e n a , a p a r t i r d e una b a c t e r i e m i a . En el a p a r t a d o d e la p a t o g e n i a h a y que recordar dos a s p e c t o s de inter é s : el p a p e l d e l o s t r a s t o r n o s i n m u n o l ó g i c o s q u e d a n l u g a r a la l e s i ó n renal e n l o s c a s o s d e r e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l e i n f e c c i ó n u r i n a r i a , y el p a p e L d e las f i m b r i a s d e la E. coli e n la f o r m a c i ó n de «nidos», que favorecen las r e c i d i v a s d e i n f e c c i o n e s u r i n a rias. El d i a g n ó s t i c o d e i n f e c c i ó n urinaria d e b e basarse en 3 p u n t o s :

Protocolos Protocolo de tratamiento de las infecciones urinarias en la edad infantil 0 . V a l í , M . C a s a d o , O. G a r c í a , 1. M o r a t ó C o n el f i n d e p o n e r e n m a r c h a u n control de calidad en nuestro Servic i o d e P e d i a t r í a , r e a l i z a m o s una a u d i t o r í a i n t e r n a u t i l i z a n d o p a r a ello una patología frecuente en nuestro entorn o y c o m o p u n t o d e r e f e r e n c i a la historia clínica, d o c u m e n t o que se s u p o n e refleja t o d o s l o s a c t o s y p r o c e s o s d e la a s i s t e n c i a . La f i n a l i d a d f u e o b j e t i v a r el c o n o c i m i e n t o , la a c t i t u d y la a p t i t u d d e l e q u i p o a s i s t e n c i a l r e s p e c t o a la p a t o logía a u d i t a d a , c o n el f i n d e c o r r e g i r y m e j o r a r la c a l i d a d d e s u s a c t u a c i o n e s e n el p r o c e s o d e d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o del paciente. R e a l i z a m o s la a u d i t o r í a m é d i c a i n t e r na s o b r e 3 6 p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s de infección urinaria, ingresados en n u e s t r o servicio. Se e s c o g i ó esta p a t o l o g í a p o r s u alta i n c i d e n c i a e n la p o b l a c i ó n d e n u e s t r o m e d i o , p o r la importancia que supone su diagnóst i c o p r e c o z , el t r a t a m i e n t o a d e c u a d o y el o b l i g a d o s e g u i m i e n t o d e l o s n i ñ o s c o n infecciones urinarias de rep e t i c i ó n , a f i n d e p r e v e n i r el d e t e r i o r o d e la f u n c i ó n r e n a l . La r e a l i z a c i ó n d e d i c h a a u d i t o r í a i n t e r n a n o s ha l l e v a d o a c o n c r e t a r y

1) H i s t o r i a c l í n i c a . Esta d e b e incluir: a) A n a m n e s i s , e n la q u e d e b e r í a n constar: 1. A n t e c e d e n t e s familiares de malformaciones renales; infecciones u r i n a r i a s d e r e p e t i c i ó n y litiasis r e nal.

Servicio de Pediatría, Hospital de Sant Jaume y Santa Magdalena, Mataré (Barcelona).

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2. Antecedentes personales de infecciones urinarias previas, c o n s t i p a c i ó n , i n c o n t i n e n c i a urinaria y v u l v o v a g i n i t i s , en niñas.

d e b e h a c e r s e c o n t r o l d e la t e n s i ó n arterial, b) E x á m e n e s r a d i o l ó g i c o s : 1. UIV. No está indicada de e n trada ya que s u p o n e una irradiación i m p o r t a n t e y a d e m á s c o m p o r t a el r i e s g o d e i n t o l e r a n c i a al c o n t r a s t e . Se p u e d e s u s t i t u i r p o r u n a e x p l o r a c i ó n m e n o s a g r e s i v a c o m o la e c o grafía. Los criterios o indicaciones p a r a p r a c t i c a r l a s o n la s o s p e c h a d e una m a l f o r m a c i ó n renal mediante ecografía o C U M S . 2. Ecografía y C U M S . Deben r e a l i z a r s e s i e m p r e , e n t o d a s las i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s d a d o el a l t o p o r centaje de detección de problemas u r o l ó g i c o s . Se puede evitar frente a un c u a d r o clínico de bacteriuria asint o m á t i c a e n una niña d e m á s d e t r e s a ñ o s o a n t e u n n i ñ o c o n clínica e x clusiva de vías bajas s u g e s t i v a de u r e t r i t i s . El o r d e n d e las p r u e b a s complementarias radiológicas debería s e r : p r i m e r o e c o g r a f í a ( d u r a n t e el t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i ó n urinaria) y d e s p u é s C U M S (una v e z f i n a l i z a d o el tratamiento). La e c o g r a f í a t a m b i é n s e r e c o m i e n d a c o m o e x p l o r a c i ó n s i s t e m á t i c a anual en c o n t r o l e s a largo plazo del crecim i e n t o renal, sobre t o d o en niños afectos de pielonefritis. E n t r e las i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s r e c i d i vantes p o d e m o s distinguir d o s grupos:

3 . D a t o s d e la e n f e r m e d a d a c tual c o m o fiebre, disuria, polaquiuria, incontinencia urinaria y síntomas inespecíficos, en los m e n o r e s de d o s años. b) E x p l o r a c i ó n f í s i c a , incluyendo d a t o s c o m o e d a d , p e s o , talla, s e x o , exploración de los genitales externos, palpación abdominal y dolor l u m b a r a la p e r c u s i ó n , e n m a y o r e s de d o s años. 2) Clínica. P o d e m o s d i s t i n g u i r 3 e n t i dades diferentes: a) P i e l o n e f r i t i s aguda. En este diagnóstico incluimos a los niños que presentan uno o varios de los siguientes signos o síntomas: fiebre superior a 3 8 , 5 . ° , escalofríos, lumb a l g i a , V S G s u p e r i o r a 3 0 , PCR + , o s m o l a r i d a d máxima inferior a 7 0 0 m O s m / K g , proteinuria superior a 1 g/día y hematuria. b) I n f e c c i ó n urinaria d e v í a s i n f e riores. Son niños con síndrome micc i o n a l o n i ñ o s n o i n c l u i d o s e n el grupo anterior. c) B a c t e r i u r i a asintomática. Esta p a t o l o g í a e s t á p r e s e n t e e n el 2 % d e las n i ñ a s p r e p ú b e r e s , p u e d e c u r s a r con enuresis nocturna y micciones imperiosas, pero tiende a curar esp o n t á n e a m e n t e ( 1 0 % por año) y d e ben tratarse p o r debajo de los 5 años. En l o s r e c i é n n a c i d o s h a y q u e p e n s a r en infección urinaria c o n f r e c u e n c i a ante s í n t o m a s inespecíficos (irritabilid a d , niño que no m e d r a , etc.), siend o la U I V n e c e s a r i a y el p r o n ó s t i c o reservado.

1) R e c a í d a s p o s t - t r a t a m i e n t o . En e s t o s c a s o s h a y q u e p e n s a r en la e x i s tencia de m a l f o r m a c i o n e s renales ( 4 0 % de los casos) y hay que d e s c a r t a r la p r e s e n c i a d e u n r e f l u j o v é s i co-ureteral. El d i a g n ó s t i c o s e b a s a e n la i d e n t i f i c a c i ó n r e p e t i d a del m i s m o g e r m e n e n la o r i n a .

3) E x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s : a) E x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o : s e d i mento y urocultivo, hemograma completo, VSG, hemocultivos (en caso de hipertermia mantenida ante signos de pielonefritis). Siempre

2) R e i n f e c c i o n e s . S o n m á s f r e c u e n t e s en n i ñ a s y e n la f o r m a clínica d e bacteriurias asintomáticas. Suelen presentarse d e n t r o del primer año d e s p u é s d e la ú l t i m a i n f e c c i ó n u r i n a ria y a u n q u e h a y q u e p e n s a r en la 48

e x i s t e n c i a d e m a l f o r m a c i o n e s , las causas invocadas hacen referencia a c a m b i o s e n la f l o r a p e r i u r e t r a l , a la a d v e r s i d a d d e l o s g é r m e n e s y a la d e n s i d a d d e r e c e p t o r e s P p a r a las f i m b r i a s d e la E. coli. S u p r e v a l e n c i a e s d e l 2 7 % t r a s la primera infección urinaria, del 6 0 % t r a s la s e g u n d a y d e l 7 5 % t r a s la tercera. El t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o d e la i n f e c c i ó n u r i n a r i a e n el n i ñ o s e d e b e o r i e n t a r e n f u n c i ó n d e la d i f e r e n c i a e n t r e 2 entidades:

de elección por problemas de toxicid a d al c o t r i m o x a z o l . 2 . Después de los 6 m e s e s : c o t r i m o x a z o l . La s e n s i b i l i d a d d e l o s g é r m e n e s h a b i t u a l e s e n las i n f e c c i o nes de orina de los niños que viven e n n u e s t r o m e d i o , s e halla a l r e d e d o r del 6 0 %. O t r o s a n t i s é p t i c o s urinar i o s c o m o la n i t r o f u r a n t o í n a , s o n m a l t o l e r a d o s . La a s o c i a c i ó n a m o x i c i l i n a ácido clavulánico no recupera totalm e n t e la s e n s i b i l i d a d y e s t o p u e d e s e r d e b i d o a q u e el m e c a n i s m o d e resistencia de los g é r m e n e s no es s o l a m e n t e a t r a v é s d e la p r o d u c c i ó n d e b e t a - l a c t a m a s a s sino que quizá haya t a m b i é n un c o m p o n e n t e c r o mosómico. b) U n a v e z c o n o c i d o el a n t i b i o g r a m a , el a n t i b i ó t i c o e l e g i d o e s t a r á o b v i a m e n t e e n f u n c i ó n d e la s e n s i b i l i d a d del g e r m e n . El t r a t a m i e n t o d e b e r á prolongarse durante 10 días, verificándose su e f e c t i v i d a d m e d i a n t e la p r á c t i c a d e s e d i m e n t o s d e o r i n a a las 4 8 h o r a s d e i n i c i a d o y a l o s d o s días d e f i n z a l i zado. En p r i n c i p i o n o e s n e c e s a r i o u n t r a t a miento preventivo posterior. 2) I n f e c c i ó n urinaria g r a v e . El t r a t a m i e n t o d e b e i n i c i a r s e d e la f o r m a m á s precoz y eficaz posible. Según la alta t a s a d e r e s i s t e n c i a c o m p r o b a da a l o s b e t a - l a c t á m i c o s , u t i l i z a r e m o s gentamicina IM o IV, antibiótico de fácil a d m i n i s t r a c i ó n y de t o x i c i d a d conocida y por tanto prevenible. Cuando exista uropatía y por t a n t o r i e s g o d e l e s i ó n , u t i l i z a r e m o s una c e falosporina de tercera generación: ceftriaxona IM o IV, de fácil a d m i n i s t r a c i ó n ( d o s i s única diaria) y baja t o x i c i d a d . En n u e s t r o h o s p i t a l e s t á catalogada c o m o antibiótico de uso r e s t r i n g i d o . En l o s n i ñ o s c o n c u a d r o s é p t i c o a s o c i a d o . I g u a l m e n t e utilizar e m o s una c e f a l o s p o r i n a d e 3 . g e neración.

1) I n f e c c i ó n u r i n a r i a b e n i g n a : la q u e afecta a pacientes de m á s de 1 año d e e d a d d e una m a n e r a o c a s i o n a l , c o n un g e r m e n único y sensible a los antibióticos habituales; que presente a d e m á s s í n t o m a s de vías inferiores, sin anomalías radiológicas a s o c i a d a s ; a p o y a los signos de benignidad el i n i c i o p r e c o z d e l t r a t a m i e n t o y la c o n s e c u e n t e desaparición de los sínt o m a s y e s t e r i l i z a c i ó n d e la o r i n a . 2) I n f e c c i ó n u r i n a r i a g r a v e o p o t e n c i a l m e n t e p e l i g r o s a : la q u e a f e c t a al r e c i é n n a c i d o ; la q u e p o r c u a l q u i e r m o t i v o s e inicia t a r d e el t r a t a m i e n t o ; la r e c i d i v a n t e o r e b e l d e al t r a t a m i e n t o ; la q u e v a a c o m p a ñ a d a d e s i n t o m a t o l o g í a g e n e r a l ; la q u e s e a s o c i a c o n s í n t o m a s r e n a l e s ; o a la q u e s e s u m a u n t r a s t o r n o d e la f u n c i ó n r e n a l o anomalías radiológicas. En c a d a c a s o el t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o d e la i n f e c c i ó n u r i n a r i a , y a sea la p r i m e r a o e n el c u r s o d e l t r a t a m i e n t o profiláctico, será: 1) I n f e c c i ó n urinaria b e n i g n a . D e b e n usarse a n t i m i c r o b i a n o s bien tolerad o s , p o c o t ó x i c o s y que alcancen alt a s c o n c e n t r a c i o n e s d e o r i n a . Iniciar e m o s el t r a t a m i e n t o d e f o r m a i n m e d i a t a y a c t u a r e m o s d e la s i g u i e n t e manera:

a

a) A n t e s d e d i s p o n e r d e l a n t i b i o grama: 1. A n t e s de los 6 m e s e s : a m o x i c i l i n a . En e s t a e d a d e s el a n t i b i ó t i c o

El t r a t a m i e n t o d e b e m a n t e n e r s e p o r lo m e n o s d u r a n t e 1 0 d í a s , e f e c t u á n d o s e c o n t r o l e s d e s e d i m e n t o a las 49

ésta existe, valorando siempre cada c a s o e n p a r t i c u l a r . Las r e i n f e c c i o n e s p o s t e r i o r e s al t r a t a m i e n t o p r e v e n t i v o s o n m á s f r e c u e n t e s d e n t r o de los 3 primeros meses. Del 5 0 al 8 0 % d e l o s c a s o s d e reflujo t r a t a d o s m é d i c a m e n t e c o n a n tibióticos profilácticos, éste desapar e c e a n t e s d e l o s d o s a ñ o s . D e lo c o n t r a r i o , es p r o b a b l e que ya no se resuelva, s i e n d o necesario un t r a t a miento quirúrgico posterior. La a c t i t u d a n t e el r e f l u j o v é s i c o - u r e teral d e p e n d e r á del g r a d o . De h e c h o , los reflujos se han a g r u p a d o en 5 t i pos:

4 8 horas de iniciado y a los d o s días de finalizado. Para la p r e v e n c i ó n d e r e c i d i v a s e n infecciones urinarias, sobre t o d o en niños con malformaciones, usarem o s un t r a t a m i e n t o a n t i s é p t i c o urinario profiláctico, utilizando a n t i m i crobianos de amplio espectro que alcancen altas c o n c e n t r a c i o n e s de orina, que sean de fácil a d m i n i s t r a ción y bien t o l e r a d o s . R e c o m e n d a m o s el u s o d e c o t r i m o x a zol o n i t r o f u r a n t o í n a c o m o s e g u n d a o p c i ó n , en d o s i s única n o c t u r n a . Deben hacerse controles microbiológ i c o s a las d o s s e m a n a s d e la ú l t i m a i n f e c c i ó n urinaria y p o s t e r i o r m e n t e c a d a m e s p a r a e v i t a r las r e i n f e c c i o nes latentes. Este t r a t a m i e n t o p r o f i láctico puede durar m e s e s o años s e g ú n la i n d i c a c i ó n d e c a d a c a s o . P o r e j e m p l o , 6 m e s e s si n o e x i s t e u r o p a t í a y p o r lo m e n o s u n a ñ o si

%

- En l o s g r a d o s I y II s e hará p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a y s e g u i m i e n t o . Si n o d e s a p a r e c e e n d o s a ñ o s (el 5 0 - 8 0 % desaparecen), hay que plantear un tratamiento quirúrgico. - En l o s g r a d o s III y IV sin p i e l o n e f r i tis hay que hacer profilaxis antibiótiTABLA i

SENSIBILIDAD DE LAS ENTEROBACTERIAS AISLADAS EN ORINA 1984-1986 7984 Ampicilina Cotrimoxazol Nitrofurantoína Norfloxacina

7985

7986

Total

%S

Total

%S

Total

%S

716 716

41,1 62,0

--

-

921 921 921

39,4 63,0 79,1

-

-

927 927 927 919

39,9 62,2 77,7 97,9

TABLA II SENSIBILIDAD (%) COMPARADA AÑOS 1984-1986 ESCHERICHIA 7984 Ampicilina Cefalotina Cefonicid Cefmetazol Cefotaxima Cloramfenicol Gentamicina Tobramicina Amicacina Colistina Cotrimoxazol Furantoína Norfloxacina Amoxic-Clavulanic Orina Ampicilina Cotrimoxazol

7986

7985

-

—

N° 802 802 802 802 802 802 802 802 802 802 802 693 681 378

45,5 63,6

AAA 62,2

693 693

45,8 73,4

100,0 79,5 97,4 97,7 99,9 100,0 65,2 95,3

44,6 55,6

99,3 100,0 80,4 98.0 98,2 100,0 100,0 63,6 92,1

50

COLI % 45,8 46,9 89,0 99,9 100,0 81,0 97,5 98,2 99,9 100,0 64,5 92,1 99,7 69,0

44,5 63,1

ca h a s t a d o s a ñ o s . Si n o s e p r o d u c e r e s p u e s t a , el t r a t a m i e n t o s e r á q u i rúrgico. - En l o s g r a d o s III y IV c o n p i e l o n e f r i t i s (la l e s i ó n r e n a l y a e s i r r e v e r s i ble) h a y q u e h a c e r p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i ca c o n r e v i s i ó n a n u a l . - En el g r a d o V h a y q u e i n d i c a r el t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o d e b i d o al p r o b l e m a de h i p e r t e n s i ó n que se crea e n las v í a s u r i n a r i a s y q u e p o t e n c i a la l e s i ó n d e l r i ñ o n , f a v o r e c i e n d o la insuficiencia renal.

En l o s c a s o s d e p i e l o n e f r i t i s c r ó n i c a (con o sin reflujo), d e m o s t r a d a radiol ó g i c a m e n t e , d e b e h a c e r s e un s e g u i m i e n t o d e l c r e c i m i e n t o renal a n u a l , c o n v a l o r a c i ó n a d e m á s d e la t e n s i ó n a r t e r i a l , d e la f u n c i ó n renal y d e la p r o t e i n u r i a , a f i n d e e s t a b l e c e r el riesgo de h i p e r t e n s i ó n arterial y de insuficiencia renal. Las i n d i c a c i o n e s s o b r e el u s o d e l o s a n t i b i ó t i c o s c i t a d a s a n t e r i o r m e n t e se h a n b a s a d o e n el e s t u d i o s o b r e s e n s i b i l i d a d a n t i b i ó t i c a q u e realiza a n u a l TABLA III

SENSIBILIDAD (%) COMPARADA AÑOS 1 9 8 4 - 1 9 8 6 PROTEUS 1984

1985

MIRABILIS 1986

№ Ampicilina Cefalotina Cefonicid Cefmetazol Cefotaxima Cloramfenicol Gentamicina Tobramicina Amicacina Colistina Cotrimoxazol Furantoína Norfloxacina Amoxic-Clavulanic Orina Ampicilina Cotrimoxazol

53,6 76,4

51,3 79,8

100,0 57,3 83,6 88,2 98,2 0,0 55,5 11.8

100,0 100,0 58,0 87,4 93,3 100,0 0,8 52,9 1,0

50,0 52,3

49,0 53,9

130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 108 108 61

53,1 76,2 90,0 100,0 100,0 61,5 76,9 85,4 100,0 0,0 53,1 0,9 100,0 80,3

108 108

51,9 48,1

TABLA IV SENSIBILIDAD (%) COMPARADA AÑOS 1 9 8 4 - 1 9 8 6 KLEBSIELLA SP

Ampicilina Cefalotina Cefonicid Cefmetazol Cefotaxima Cloramfenicol Gentamicina Tobramicina Amicacina Colistina Cotrimoxazol Furantoína Norfloxacina Amoxic-Clavulanic Orina Ampicilina Cotrimoxazol

1984

1985

3,9 76,5

2,0 79,0

100,0 82,4 86,3 92,2 100,0 100,0 82,5 75,0

100,0 100,0 81,0 92,0 92,0 100,0 100,0 79,0 82,1

2,8 83,3

1,5 73,1

51

1986 N.° 82 82 82 82 82 82 82 82 82 82 82 62 62 33

2,4 73,1 73,1 98,8 100,0 85,4 97,6 97,6 100,0 100,0 85,4 79,0 90,3 100,0

62 62

3,2 82,3

2) El t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o d e la i n f e c c i ó n urinaria d e b e h a c e r s e e n f u n c i ó n de los resultados m i c r o b i o l ó gicos del área. 3) El a l t o p o r c e n t a j e d e p a t o l o g í a d e t e c t a d a r e c o m i e n d a la p r á c t i c a d e ecografía y C U M S en t o d o s los cas o s en q u e haya infección urinaria, q u e d a n d o la U I V r e s e r v a d a a c a s o s determinados.

m e n t e el S e r v i c i o d e M i c r o b i o l o g í a d e n u e s t r o p r o p i o h o s p i t a l ( t a b l a s I, II, III y I V ) .

Conclusiones 1) En n u e s t r o m e d i o e x i s t e una alta incidencia de infecciones urinarias y d e p a t o l o g í a u r o l ó g i c a e n la e d a d i n fantil.

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