INFECCIONES URINARIAS Concepto El término genérico de infección urinaria implica la presencia en orina de un elevado número de microorganismos, habitualmente bacterias. Suele considerarse como límite a partir de 100.000 unidades formadoras de colonias (ufc) por ml. Sin embargo, en determinadas circunstancias, recuentos inferiores son también indicativos de infección. La definición de infección urinaria es independiente de que existan síntomas o no. Este tipo de patología puede presentar recaídas, situación en la que existe una recurrencia de la infección por el mismo agente infeccioso o por otros distintos (reinfecciones). Las principales infecciones agudas de vías urinarias, son: – Las uretritis, caracterizadas por la inflamación de la uretra. – Las cistitis, inflamación de la vejiga. – Las pielonefritis, que son las que cursan con inflamación de la pelvis y tejido renal. Las infecciones pueden, por tanto, localizarse en el tracto urinario inferior o afectar al riñón. Cuando se detectan más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml. en, al menos, dos cultivos y esto ocurre en un paciente sin sintomatología urinaria se trata de bacteriuria asintomática. Desgraciadamente, esta entidad suele estar sobrediagnosticada (hasta un 10%) ya que se diagnostica con un solo cultivo positivo. El conjunto típico de síntomas del llamado síndrome miccional consiste en la aparición de disuria (expulsión difícil, dolorosa e incompleta de la orina), polaquiuria (micciones frecuentes y de poco volumen) y urgencia miccional (necesidad frecuente de orinar de forma inmediata, ante la falsa sensación de tener la vejiga llena de orina). La cistitis aguda bacteriana se caracteriza por la existencia de bacteriuria y síndrome miccional. La frecuencia a lo largo de un año llega a ser hasta de un 25% de las mujeres. Es frecuente la aparición de hematuria micro o macroscópica. Raramente se acompaña de síntomas generales o de fiebre. En los niños puede manifestarse como enuresis (pérdida incontrolada de orina). Cuando existe bacteriuria menor de 100 ufc por ml, acompañada de síndrome miccional, se denomina cistitis aguda abacteriana (sindrome uretral agudo o disuriapiuria). La sintomatología suele aparecer de forma más lenta y con una menor intensidad de los mismos. En ocasiones se acompaña de leucorrea. Las vaginitis se caracterizan por la presencia de leucorrea, dispareunia (dolor al practicar el coito), prurito vulvar y disuria externa. En el sedimento de orina se detecta una bacteriuria menor de 100 ufc por ml. Es rara la aparición de piuria o hematuria. La pielonefritis es un cuadro infeccioso grave que constituye la forma más seria de infección del tracto urinario. Afecta al parénquima renal y al sistema colector. Se manifiesta como un síndrome miccional que se acompaña de fiebre alta, escalofríos, taquicardia y vómitos, aunque pueden existir formas incompletas o subclínicas, en las que no aparecen algunos de los datos clínicos o exploratorios característicos. En

ancianos puede expresarse como deterioro del estado general o incontinencia urinaria. Hasta en un 20% de los cultivos se pueden encontrar menos de 100.000 ufc por ml. El riesgo de bacteriemia en los pacientes con pielonefritis aguda puede ser de hasta un 30%. La prostatitis constituye la infección urinaria más frecuente en el varón entre la segunda y la cuarta década de la vida. Es por tanto la causa más frecuente de síndrome miccional en varones jóvenes y de mediana edad. Se suele presentar de forma aguda y se caracteriza por la presencia de síndrome miccional, fiebre y escalofríos. En ocasiones puede tener una evolución crónica, presentando un patrón de infección recurrente vesical. La epididimitis se caracteriza por la presencia de síndrome miccional, fiebre y dolor en la zona del escroto que recubre al testículo afectado, con aumento de tamaño. La uretritis gonocócica, cuyo agente causal es la Neissseria gonorrhoeae, es una enfermedad de transmisión sexual. Tiene un periodo de incubación de 3-5 días. En el 90% de los varones hay exudado uretral purulento con importante prurito y disuria, aunque en ocasiones se detecta en pacientes asintomáticos. La sintomatología de las uretritis no gonocócicas es más moderada que en la gonocócica. El exudado uretral suele ser mucoso, escaso y matutino y se acompaña de discreto prurito y disuria. Epidemiología Las infecciones agudas del tracto urinario son las infecciones más frecuentes, después de las infecciones de las vías respiratorias, en la clínica diaria, motivando con frecuencia la solicitud de asistencia médica. Suponen hasta el 10% del total de consultas al médico de Atención Primaria, y más del 30% de las visitas al urólogo. Pero además de su incidencia elevada, estas infecciones son importantes por su morbilidad, puesto que la infección urinaria evolucionada, por fracaso diagnostico o terapéutico, puede conducir a la aparición de una pielonefritis crónica. Un dato importante es el hecho de que la infección urinaria es una de las mayores fuentes de sepsis que, todavía hoy, comportan una elevada mortalidad, no inferior al 15-20% de los afectos. Constituyen las infecciones hospitalarias más frecuentes; las vías urinarias sondadas son el punto de origen que se asocia con mayor frecuencia a bacteriemia por Gram negativos en enfermos hospitalizados. Existen grupos de riesgo en función de la edad, el sexo y la existencia de factores predisponentes que condicionan la frecuencia de infecciones urinarias. Son más prevalentes en las mujeres que en los hombres debido a la corta longitud de la uretra femenina y el lugar de su orificio, que se contamina mucho más fácilmente con microorganismos presentes en las heces. Son más comunes en las etapas extremas de la vida, infancia y senectud, en ambos sexos, aunque con predominio del femenino. En el resto de las edades asientan, casi exclusivamente, en las mujeres, ya que en el varón únicamente se producen infecciones complicadas y prostatitis. Tabla 1. Prevalencia de infecciones del tracto urinario VARONES

MUJERES

Recién nacidos Edad preescolar Edad escolar Adolescencia Adulto Senectud

1% 0.5% 0.05% 0.05% 2% 6%

0.5% 2% 1% 5% 10% 20%

La bacteriuria asintomática es más frecuente en las edades extremas de la vida. A nivel ambulatorio se puede detectar hasta en un 6% de los varones y en un 18% de las mujeres. El porcentaje es mayor en personas encamadas, donde puede llegar a ser hasta de un 23%, e incluso hasta un 32% en pacientes hospitalizados. En mujeres gestantes el porcentaje de bacteriurias asintomáticas puede llegar a ser de un 4-7%. El porcentaje mayor ocurre en pacientes que sufren sondaje vesical permanente siendo incluso hasta de un 100%. La incidencia de pielonefritis es mayor en las mujeres y, habitualmente es el resultado de la ascensión de microorganismos desde el tracto urinario inferior. Etiología La mayoría de las infecciones urinarias estan producidas por bacterias de procedencia intestinal que pertenecen fundamentalmente a la familia de las enterobacteriáceas. Existe una menor participación de estreptococos, estafilococos y pseudomonas (tabla 2). Tabla 2. Agentes etiologicos mas frecuentes de las infecciones urinarias GRAM NEGATIVOS Escherichia. coli (80%) Proteus mirabilis (14%) Klebsiella pneumoniae (3%) Enterobacter, Pseudomonas... GRAM POSITIVOS: Enterococcus faecalis Sthaphyllococcus (aureus, epidermidis..) HONGOS: Candida albicans VIRUS: Herpesvirus Adenovirus OTROS: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Anaerobios

Escherichia coli es el agente etiológico más frecuente, tanto en las infecciones adquiridas en la comunidad como en el hospital. Las enterobacterias Gram negativas, sobre todo Proteus y Klebsiella, son la segunda causa de infecciones agudas urinarias en mujeres de 15 a 25 años. Además pueden estar implicados otros microorganismos como hongos, virus, parásitos y gérmenes de transmisión sexual. Existen una serie de factores que predisponen a las infecciones del tracto urinario, estos factores a tener en cuenta son: - Embarazo. Los estrógenos causan dilatación del uréter y reducen el flujo urinario. Esto puede empeorar por el útero grávido.

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-

Infancia. Niños menores de dos años, por la contaminación de los genitales por las heces. Si no se cambian los pañales los niños se sientan en una sopa de heces y orina. Diabetes mellitus. La glucosuria favorece el crecimiento bacteriano. Anomalías estructurales. Aumentan el riesgo de infección. Lesiones medulares. Las vejigas presentan un vaciamiento incompleto y éstasis de orina. Cálculos renales. Disminuyen el flujo de orina y además las bacterias invaden las grietas de los cálculos.

Tratamiento Debido a que se pueden predecir los gérmenes causantes de la cistitis aguda en mujeres jóvenes, así como la sensibilidad a los tratamientos antimicrobianos, es práctica habitual en estos casos el uso empírico de terapias antimicrobianas. Se recomienda el uso de pautas cortas y no se considera necesaria la realización de cultivos de orina ni ningún control posterior, a no ser que los síntomas persistan o que exista infección recurrente. El cultivo de orina debe también realizarse cuando existan factores predisponentes o cuando la sintomatología sea atípica. Se considera que en mujeres jóvenes con sintomatología clínica de cistitis aguda no complicada el tratamiento más adecuado es la pauta corta de tres días de tratamiento, ya que ha demostrado ser tan eficaz como la pauta de siete, pero con menos efectos secundarios y con un menor coste. Considerando todos los factores involucrados, incluyendo los patrones de resistencia a antibióticos, el tiempo de excreción urinaria de los fármacos, los efectos de los antibióticos sobre la flora de la vagina, la seguridad del tratamiento y su coste, nitrofurantoina, fosfomicina, acido nalidíxico, acido pipemídico y cefuroxima son los fármacos de elección para el tratamiento empírico de la cistitis no complicada en la pauta de tres días. Las fluorquinolonas han demostrado ser también muy efectivas, aunque con un mayor coste. También ha demostrado ser muy efectivo el tratamiento con trimetroprimsulfametoxazol. El resultado es menos satisfactorio con amoxicilina y cefadroxilo. El tratamiento con la pauta de siete dias (junto con un cultivo pretratamiento), se reserva para aquellas mujeres con factores predisponentes (incluyendo el embarazo), en las que es más probable que haya tasas menores de curación con pautas cortas. Los mejores resultados se han obtenido con trimetroprim, fluorquinolonas y fosfomicina. También puede usarse la terapia con antibióticos en dosis única, pero suele conllevar una menor tasa de curación y una mayor tasa de recurrencias. En estos tratamientos se han conseguido los mejores resultados con trimetroprim-sulfametoxazol, fluorquinolonas y fosfomicina. Hasta un 20% de las mujeres que presentan un episodio inicial de cistitis presentan infecciones recurrentes. El 90% de dichas recurrencias son debidas a reinfección exógena, y sólo de forma ocasional son debidas a la existencia de un foco infeccioso persistente. En la cistitis recurrente debe realizarse al menos en una ocasión un urocultivo. El tratamiento pude hacerse siguiendo tres estrategias. Cuando aparecen más de tres episodios de cistitis al año se pude utilizar profilaxis continua; bien diariamente o bien tres veces por semana, utilizando nitrofurantoina, norfloxacino o trimetroprim.

Si hay más de tres episodios de cistitis al año que aparecen tras relaciones sexuales, está indicada la profilaxis postcoital con nitrofurantoina y trimetroprim. Cuando ocurren menos de dos episodios al año se puede iniciar el tratamiento por parte de la paciente cuando presente sintomatología siguiendo alguna de las pautas de dosis única o de tres dias de tratamiento. Es también frecuente la aparición de infecciones recurrentes en las mujeres postmenopáusicas, pudiéndose atribuir a la existencia de residuo miccional y a los cambios en la flora vaginal por la falta de estrógenos. La pielonefritis aguda en mujeres jovenes puede presentarse o bien como una cistitis con dolor en fosa renal o bien como una sepsis por gram-negativos. Entre un 20% y un 30% de los gérmenes responsables de causar pielonefritis son resistentes a amoxicilina y a cefalosporinas de primera generación in vitro, por lo que no está indicado su uso de forma empírica. Si el paciente presenta un buen estado general y no tiene nauseas ni vómitos se puede iniciar el tratamiento con terapia oral. El tratamiento empírico recomendado hasta que llegue el resultado del urocultivo debe hacerse con trimetroprimsulfametoxazol, fluorquinolonas y cefalosporinas de segunda o tercera generación. Los pacientes que presenten nauseas, vómitos o mal estado general, y las mujeres embarazadas requieren ingreso hospitalario para recibir terapia parenteral. El tratamiento empírico se hace con aminoglucósidos, ceftriaxona y fluorquinolonas, y debe mantenerse entre 10 y 14 días, no habiéndose demostrado ningún beneficio con el uso de regímenes más largos. Es útil realizar un urocultivo de control dos semanas después de completar el tratamiento. Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que suceden en pacientes que tienen alteraciones anatómicas, funcionales o metabólicas del tracto urinario, o aquellas que son debidas a microorganismos resistentes al tratamiento antibiótico. Estos factores pueden, sin embargo no detectarse en un primer momento. Se pueden expresar clínicamente como una cistitis o como una sepsis. A diferencia de las infecciones no complicadas, los gérmenes responsables pueden abarcar un amplio espectro, siendo además muchos de ellos resistentes a múltiples tratamientos antibióticos. El tratamiento empírico de los pacientes con buen estado general se puede iniciar por via oral con cefalosporinas de segunda generación, fluorquinolonas y trimetroprim-sulfametoxazol. En los pacientes hospitalizados con enfermedad grave se puede iniciar tratamiento empírico con ampicilina más gentamicina o imipenem más cilastatina, que proporciona una cobertura de amplio espectro (incluyendo Pseudomona aeruginosa). Una vez se haya identificado el agente causal se puede modificar el tratamiento antibiótico. El tratamiento se debe mantener 10-14 días, y es conveniente realizar un urocultivo a las dos semanas de completar el tratamiento. El tratamiento de las infecciones del tracto urinario en varones menores de 50 años (poco frecuentes) debe realizarse, tras recoger un urocultivo, con una pauta de siete dias con fluorquinolonas, trimetroprim o trimetroprim-sulfametoxazol. En pacientes con bacteriuria asintomática, un recuento de más de 100.000 ufc por ml. se considera criterio de infección. El screening de bacteriuria asintomática en adultos es de poco valor salvo en dos excepciones: previo a la cirugía urológica y en embarazadas.

Su diagnóstico y tratamiento disminuye las complicaciones postoperatorias. En embarazadas se debe hacer screening en el primer trimestre y tratar la bacteriuria ya que reduce el riesgo de que se produzca una pielonefritis, y el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. Es conveniente tener los datos de sensibilidad a antimicrobianos para iniciar el tratamiento. La prostatitis aguda se considera un cuadro infeccioso grave por su fácil tendencia a la diseminación bacteriana durante la micción o con la simple palpación de la glándula. Está indicado el uso de antibióticos activos frente a gram negativos y con buena difusión tisular como los aminoglucósidos, las cefalosporinas de tercera generación y los monobactámicos. La respuesta clínica es rápida 24-48 horas si el fármaco es el adecuado, de lo contrario debe de cambiarse en función de los resultados del urocultivo. El tratamiento se mantiene 14 días. Valoración por el farmacéutico Las infecciones urinarias consituyen un motivo frecuente de consulta al farmacéutico, de ahí que sea interesante que éste se encuentre familiarizado con los síntomas. Obviamente, la menor sospecha de infección, sea sintomática o analítica, obliga al farmacéutico a dirigir al paciente hacia el médico, para que ésta pueda realizar un deternido diagnóstico, estableciendo el tratamiento más adecuado. Los síntomas típicos de una infección del tracto urinario, y que perfectamente pueden alertar al paciente son: - Sensación de quemazón al paso de la orina (disuria). - Aumento de la frecuencia de la micción. - Aumento de la frecuencia de la micción por la noche (es importante diferenciar si el paciente se despierta por la necesidad de orinar o, simplemente, va al baño aprovechando que está despierto). - Fiebre. - Presencia de dolor localizado en la región lumbar (nos puede indicar infección en el tracto urinario superior). Está muy extendido el uso de tiras analíticas reactivas (química seca) que permiten realizar determinaciones químicas en la orina, con niveles de sensibilidad y especificidad relativamente altos. Es importante informar al paciente que tales tiras sólo tienen un carácter meramente sugerente y sus resultados deben ser combinados con otros datos diagnósticos valorables por el médico. En esta tiras reactivas, los datos más relevantes, desde la perspectiva de la infección urinaria, son la leucocitoesterasa y los nitritos. La positividad de ambas pruebas en orina es altamente sugerente de la existencia de contaminación bacteriana (la sensibilidad es del 90% y la especificidad del 80-100%). En cualquier caso, es importante informar al paciente cómo realizar la recogida de la orina para realizar la determinación, el tipo de envase de recogida (preferiblemente un recipiente estéril), así como la temperatura y el tiempo que debe transcurrir entre la inmersión de la tira en la muestra de orina y la lectura de los resultados (generalmente frente a una escala visual presente en el propio envase). Debe recordarse que la mayoría de las infecciones están producidas por bacterias de origen intestinal, siendo Escherichia coli el responsable de cerca del 80% de las mismas. Por este motivo, las infecciones del tracto urinario son mucho más

frecuentes en las mujeres. De ahí que deba aconsejarse a éstas una especial atención, explicando medidas higiénicas básicas, que pasan siempre por la limpieza del área genital (tras orinar) de delante hacia atrás y no al revés, así como extremar las medidas higiénicas durante la menstruación y también en la actividad sexual. Aunque la bacteriuria asintomática no suele provocar complicaciones significativas en el adulto y en el anciano, no ocurre lo mismo con los niños pequeños y con las mujeres gestantes. En lo primeros conviene realizar periódicamente pruebas analíticas de orina, ante la posibilidad de que pueda haber complicaciones debido a la existencia de alteraciones orgánicas. En mujeres gestantes la bacteriuria asintomática debe ser detectada y adecuadamente tratada, ya que en el caso de no recibir tratamiento llegan a desarrollar pielonefritis hasta un 30% de los casos. En cualquier caso, debe extremarse la precaución de no dispensar ningún tratamiento antibacteriano de forma empírica, sin los correspondientes diagnóstico y prescripción por parte del médico. Productos comerciales disponibles en España Tiras reactivas de múltiples determinaciones: - Tiras reactivas Multistix 10 SG (100 unidades), CN 194886. Permiten la determinación en orina de glucosa, bilirrubina, cetona, densidad, pH, proteínas, urobilinógeno, nitritos y leucocitos, dependiendo de la tira utilizada. Posibilidad de lectura: Visual, comparando el área reactiva con la escala de colores del frasco, e instrumental para algunas de las configuraciones con los aparatos Clinitek.