SUMARIO Infecciones urinarias no complicadas. Seguimiento del paciente en tratamiento con antiarrítmicos. Nuevos principios activos. Informaciones de interés. Indice anual.

del Sistema Nacional de Salud Vol. 22–N.o 6- 1998

Infecciones urinarias no complicadas RESUMEN

Gómariz M. * Vicente D. * Pérez Trallero E. *

ABSTRACT

La infección urinaria no complicada es aquella que afecta a individuos con un tracto urinario estructuralmente normal y cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. Es una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria. Afecta principalmente a mujeres jóvenes y Escherichia coli es el microorganismo implicado con mayor frecuencia. El objetivo del tratamiento es hacer desaparecer la sintomatología y eliminar la bacteria del tracto urinario. Los ancianos presentan bacteriuria con elevada frecuencia y en ellos no está indicado el tratamiento erradicador a menos que produzca síntomas. Las mujeres embarazadas con infección urinaria de vías bajas, a diferencia de lo que ocurre con las no gestantes, presentan un alto riesgo de desarrollar pielonefritis. La pielonefritis en la embarazada causa morbilidad en la madre y el feto, por lo que la infección urinaria en ellas, aunque sea asintomática, debe ser activamente vigilada. El inicio del tratamiento se hace de forma empírica y la elección del antibiótico va a depender de diferentes circunstancias aunque la susceptibilidad de los microorganismos más frecuentemente encontrados en esa zona geográfica es determinante. En cuanto a la duración del tratamiento son tres las pautas más comúnmente utilizadas: dosis única; tres días y regímenes tradicionales de 7-10 días, decantándonos por la pauta de 3 días en la cistitis de la mujer.

The uncomplicated urinary tract infection is suffered for persons who have a normal urinary tract and with undamaged defence mechanisms. Its one of the more often consults in primary care. It’s more common in young women being the microorganism more usual Escherichia coli. The aim of the treatment is eliminated the symptoms and the bacteria from urinary tract. The elderly people have more often bacteriuria and in them isn’t indicated the erradicated treatment unless there would be any symptoms. The pregnant women with low urinary tract infection, unlike no pregnant women, have high risk to develop pyelonephritis. The pyelonephritis in the pregnant women causes morbility to mother and fetus, from what the urinary tract infection in them, although asymptomatic, must be actively monitorized. The initial treatment is empiric and the choice of the antibiotic will depend the different circumstances although the susceptibility of the microorganism in that area is very important. Inasmuch as the duration of the treatment the more often are three: single dose, three days and the old rules of the 7-10 days, but the better treatment for cystitis in women is three days.

PALABRAS CLAVE: Infección urinaria. Cistitis. Pielonefritis. Bacteriuria asintomática.

KEY WORDS: Urinary tract infection. Cystitis. Pyelonephritis. Asymptomatic bacteriuria.

Inf Ter Sist Nac Salud 1996; 22: 133-141.

1. GENERALIDADES Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, después de las del aparato respiratorio, las más frecuentes en la (*)

Sº Microbiología. Laboratorio Unificado. Complejo Hospitalario Donostia. San Sebastián.

práctica clínica diaria. Sin embargo, y a pesar de su cotidianeidad todavía se plantean algunos interrogantes en torno a ellas. En este trabajo vamos a realizar una revisión acerca del manejo de las infecciones urinarias no complicadas en nuestro medio.

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1.1. CLASIFICACIÓN A la hora de abordar adecuadamente las ITU conviene tener en cuenta algunos aspectos diferenciales y que en la práctica podemos agruparlos en dos grandes apartados, las infecciones urinarias complicadas y las no complicadas. Las situaciones incluidas en cada una de estos grupos han variado a lo largo de los años. Actualmente se consideran ITU no complicadas aquellas que afectan a individuos con un tracto urinario estructuralmente normal y cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. Este tipo de infecciones afecta principalmente a mujeres jóvenes, pero también pueden ocurrir en varones (fundamentalmente en niños y muy ocasionalmente en adolescentes y adultos). La mayoría de las infecciones no complicadas responden bien al tratamiento antibiótico, siempre que éste sea el adecuado. Las ITU complicadas son las que ocurren en individuos de ambos sexos que presentan alguna anormalidad estructural o funcional en su tracto urinario, o bien en personas con una enfermedad de base que predisponga a sufrir este tipo de infecciones (diabetes mellitus o alguna imnunosupresión). Las infecciones que aparecen en pacientes portadores de una sonda urinaria también se consideran complicadas. En estos casos la erradicación del agente responsable puede ser más difícil, sobre todo si no se corrigen las alteraciones de base. 1.2. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de ITU varía fundamentalmente con la edad y sexo del paciente. Aproximadamente un 1% de los niños y un 3% de las niñas tienen una ITU sintomática en los primeros 10 años de vida (1). En los varones la mayor incidencia se da en el primer mes de vida en proporción de 2,5:1 respecto a las niñas, esto va invirtiéndose progresivamente, ya a partir del primer año es más frecuente en las niñas y a los 10 años de edad la proporción es de 1:20 (2). En las etapas preescolar y escolar, la bacteriuria cuando se detecta en varones suele ir asociada a la existencia de anomalías congénitas y generalmente es sintomática. La presencia de bacteriuria en la niñez condiciona un mayor riesgo para el desarrollo de infección urinaria sintomática en la vida adulta (3). A partir de los 5 años la prevalencia de bacteriuria continúa aumentando con la edad alrededor de un 1% por cada década de la vida.

Las mujeres jóvenes, aproximadamente entre 1-3% padecen al menos un episodio de ITU al año (4). A esta edad las ITU son unas 30 veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres. La mayor parte son cistitis no complicadas. En las mujeres la actividad sexual y la alteración de la flora vaginal y uretral por el uso de diafragma y espermicidas, anticonceptivos orales y antibióticos son algunos de los factores favorecedores de infección urinaria. Durante el embarazo se sugirió una mayor prevalencia de bacteriuria, si bien posteriores estudios, basándose en investigaciones que compararon grupos de similar edad y condición (situación socioeconómica, actividad sexual, ...), indicaron que la prevalencia no difiere significativamente entre mujeres embarazadas y no embarazadas (5). Una media de un 6% de las embarazadas presenta bacteriuria con un rango entre 2-12%, dependiendo de la población estudiada (6). Pese a que la prevalencia de bacteriuria sea similar, lo que sí aumenta significativamente son los casos de infecciones sintomáticas debido a las alteraciones anatómicas y funcionales que sufren las vías urinarias en esta situación. También existe un mayor riesgo para el desarrollo de pielonefritis, siendo la incidencia durante la gestación de 1-4% (7), mientras que entre las mujeres no gestantes la ITU de vías bajas rara vez progresa a pielonefritis. Esto hace que la infección urinaria en el embarazo constituya un problema que debe ser estrechamente vigilado. Las ITU son raras en varones por debajo de los 50 años (salvo en los primeros meses de vida). Generalmente su aparición se ha considerado indicativa de una anomalía en las vías urinarias y por tanto, se ha tratado como una infección complicada. Sin embargo, excepcionalmente se han descrito ITU no complicadas en varones entre 20-50 años. Entre los factores favorecedores o de riesgo asociados con ITU no complicadas en varones encontramos la homosexualidad (8) y las relaciones sexuales con mujeres altamente colonizadas por uropatógenos (9). Tras la menopausia, las mujeres suelen estar más predispuestas a la infección ya que la pérdida de los estrógenos conlleva un aumento del pH vaginal que produce una alteración de la flora endógena, también puede haber vaciamiento vesical incompleto a menudo por prolapso vesical o uterino. Más del 20% de las mujeres mayores de 65 años presentan bacteriuria. En los hombres, también se observa una mayor prevalencia de ITU con el aumento de la edad, fundamentalmente por causa prostática.

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Por encima de los 80 años, el deterioro funcional, ocasionalmente la demencia, la pérdida de control de esfínteres, etc. hacen que entre un 20-50% de las mujeres presenten bacteriuria. Los hombres de esta edad también tienen altas tasas de bacteriuria, aunque la relación hombre/mujer en estas edades sigue siendo más elevada para la mujer, aproximadamente de 1:2 (10).

2.1. MANEJO DE LAS ITU NO COMPLICADAS Para revisar el manejo de las ITU no complicadas puede resultar útil la clasificación de los pacientes en varias categorías: mujer joven con cistitis aguda, mujer joven con infección recurrente, mujer embarazada, mujer joven con pielonefritis aguda no complicada, ITU no complicada en hombres jóvenes y bacteriuria asintomática.

1.3. ETIOLOGÍA Escherichia coli es el microorganismo implicado con mayor frecuencia en estas infecciones, siendo el agente responsable en un 65-80% de los casos. En segundo lugar suele encontrarse Proteus mirabilis y, ya con mucha menos frecuencia, otros microorganismos como Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos Gram negativos. En general, la prevalencia de E. coli no muestra grandes variaciones en los distintos grupos de edad y sexo, sin embargo hay ciertos microorganismos que aparecen más frecuentemente en un determinado grupo de población, como por ejemplo Proteus sp en los varones menores de 14 años y mayores de 60, S. saprophyticus en mujeres jóvenes, etc. También los microorganismos involucrados en las ITU en las mujeres embarazadas son los mismos que para las no embarazadas de su misma edad. 2. MANEJO Y TRATAMIENTO ANTIBIOTICO El objetivo del tratamiento en las ITU es hacer desaparecer la sintomatología y eliminar la bacteria del tracto urinario. Si la elección del antibiótico es la adecuada, la mejoría clínica se suele producir rápidamente y administrado el tiempo necesario, se consigue erradicar el microorganismo responsable de la misma. El inicio del tratamiento generalmente se hace de forma empírica. La elección del antibiótico y la duración de la terapia dependen fundamentalmente de la susceptibilidad de los microorganismos más frecuentemente encontrados en esa zona geográfica y de la localización de la infección, pero también pueden influir otros factores del huésped como la edad, sexo, embarazo, enfermedad subyacente, historia previa de ITU, etc. También hay que tener en cuenta la relación costo-efectividad, y la comodidad del paciente para facilitar el cumplimiento.

2.1.1. Mujer joven con cistitis aguda Independientemente de la elección del antimicrobiano, la duración del tratamiento ha sido y sigue siendo el aspecto más discutido. La opinión más generalizada entre los expertos es que la pauta de 3 días es la más apropiada. Numerosos estudios han mostrado que los regímenes de 7 días o más no ofrecen un beneficio terapéutico añadido que justifique sus inconvenientes (mayores efectos secundarios; aumento de la presión antibiótica favoreciendo la aparición de resistencias y mayor costo). La pauta de dosis única también puede ser usada en estas ocasiones, pero generalmente se obtienen tasas de curación más bajas y es más frecuente la aparición de recurrencias que con 3 días. Fosfomicina, un antibiótico frecuentemente utilizado en dosis única, no es eficaz frente a Staphylococcus saprohyticus que es el segundo agente etiológico más frecuente en este colectivo. Con dosis única los mejores resultados se han obtenido con cotrimoxazol (trimetoprima + sulfametoxazol) y los peores con beta-lactámicos del tipo de la ampicilina y cefalosporinas. Entre ambos (cotrimoxazol y beta-lactámicos), y siempre frente a cepas sensibles, se situarían los resultados obtenidos con las fluoroquinolonas y con fosfomicina-trometamol. En cualquiera de los regímenes de dosis única la eficacia es menor que en la pauta de 3 días (11-13). Por otra parte y debido a que los síntomas pueden persistir uno o dos días después de una monodosis eficaz, el tratamiento con dosis única puede dar falsa sensación de fracaso terapéutico. En el tratamiento de las cistitis no complicadas la tendencia actual es iniciar la terapia empírica sin urocultivo cuando haya alta sospecha de infección (clínica característica, piuria, etc.) debido a que esta entidad está causada por sólo unos pocos tipos de microorganismos cuya susceptibilidad es fácilmente predecible. Cuando se produce fallo terapéutico de la pauta corta, es necesario el urocultivo y consiguiente antibiograma. El fallo puede ser debido a resistencia al antibiótico utilizado o a que estemos ante una ITU complicada, en cuyo caso habrá que cambiar la actitud terapéutica. La falta de respuesta al tratamiento corto cuando el microorganismo es

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sensible es un dato útil para poder sospechar la existencia de una ITU complicada.

conseguirse (difícil fuera de las grandes superficies comerciales), suele ser a precio elevado.

2.1.2. Mujer joven con infección recurrente

Ante toda infección recurrente debe realizarse urocultivo ya que en ella es mayor la tasa de resistencia a los antibióticos.

Aproximadamente un 20-30% de las mujeres jóvenes con un episodio inicial de cistitis, tienen infecciones recurrentes. Ocasionalmente la recaída es debida a la persistencia de un foco de infección (recidiva), pero en el 90% de los casos son reinfecciones, es decir nuevas infecciones aunque producidas en un corto período de tiempo y habitualmente por la misma especie bacteriana, E. coli. La existencia de alteraciones anatómicas o funcionales no suele ser la causa ya que estas sólo se encuentran en 4 semanas). 2.1.6. Bacteriuria asintomática Excepto en determinadas circunstancias, la realización de screening para detección de bacteriuria asintomática es innecesaria en los adultos. Las únicas indicaciones claras de tratar la bacteriuria asintomática son el embarazo y previa cirugía urológica. La bacteriuria en el embarazo ha sido comentada anteriormente insistiendo que en esta situación, el tratamiento ha demostrado ser muy eficaz para prevenir el desarrollo de pielonefritis aguda y el riesgo acompañante de prematuridad y bajo peso de los recién nacidos (19). El aspecto más sobresaliente de las bacteriurias asintomáticas es la elevada frecuencia con que se presenta en el anciano. La presencia de bacterias en la orina (urocultivo con >100.000 bacterias/ml) sin síntomas acompañantes se da en aproximadamente un 40% de los mismos, especialmente si se encuentran en asilos o residencias. Aunque los pacientes con bacteriuria asintomática tienen una mayor probabilidad de desarrollar una infección sintomática, la ocurrencia de complicaciones es baja. Por contra, los efectos adversos (yatrogenia), la selección de cepas resistentes a los antibióticos por la presión antibiótica y el costo, hacen que no se justifique ni la realización de las pruebas de screening (sedimento o cultivo), ni el tratamiento de las bacteriurias asintomáticas en esta población (25-28). Debiendo, eso sí, estar alerta a los episodios sintomáticos que deberán tratarse adecuadamente.

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2.2. ELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO Son varios los factores que condicionan la elección de un antibiótico para ser utilizado empíricamente. En primer lugar el propio antibiótico: aspectos farmacocinéticos (altas concentraciones en orina, semivida larga, ...); repercusiones sobre la flora intestinal y vaginal que evite efectos secundarios; una tolerancia aceptable y ser lo más barato posible. Por otro lado, el estado de las resistencias bacterianas a los antimicrobianos condiciona fuertemente esta elección. La susceptibilidad antibiótica varía de una zona a otra y a lo largo de los años, por tanto las extrapolaciones de los resultados no son siempre válidas. Este es el caso de las recomendaciones de la literatura anglosajona, que habitualmente presenta tasas de resistencia que poco tienen que ver con las que se dan en nuestro medio. La resistencia antibiótica es un serio problema en nuestro medio, que se ha visto agravado en los últimos años. En la tabla I se puede observar los porcentajes de resistencia obtenidos entre 2.339 cepas de E. coli estudiadas procedentes de urocultivos de pacientes del medio extrahospitalario en Gipuzkoa durante 1997. Junto a la elevada resistencia a cotrimoxazol y quinolonas, destaca la baja resistencia a cefalosporinas de primera generación y amoxicilinaclavulánico, aunque en esta última no se incluye la resistencia por hiperproducción de beta-lactamasa (sensibles con concentraciones crecientes de ácido clavulánico) al no parecer que sea un problema en la terapéutica de la ITU. TABLA I PORCENTAJE DE RESISTENCIA DE E. COLI AISLADAS EN 1997 DE UROCULTIVOS DE AMBULATORIOS (n=2339) EN GIPUKCOA ANTIMICROBIANO

% CEPAS RESISTENTES A 54,6

Ampicilina Amoxicilina-clavulánico

4,7

Cefradoxilo

2,3

Cotrimoxazol

B

Fosfomicina

23,2 1,1

Acido pipemídico

27,1

Norfloxacino

16,6

Ciprofloxacino

16,6

Nitrofurantoina

6,3

A = la resistencia en E. coli de ITU no complicada y no recidivante es más baja. B = trimetoprima-sulfametoxazol.

Los datos de la tabla I recogen la resistencia detectada en el medio ambulatorio, pero esto no significa que sea exactamente la de las ITU no complicadas (resistencias que serán más bajas) ya que en las ITU vistas en Atención Primaria figuran junto a las no complicadas, las infecciones complicadas vistas ambulatoriamente y las que han fracasado de un tratamiento empírico inicial, muchas de las cuales son recidivantes. No obstante, en Gipuzkoa y en toda España, las tasas de resistencia de E. coli para ampicilina y cotrimoxazol son demasiado elevadas para considerar estos antibióticos como agentes útiles en el tratamiento empírico. Cotrimoxazol sería de elección (por su eficacia y bajo costo) en el caso de que tras un antibiograma conociésemos que la cepa era sensible. Las tasas de resistencia a cotrimoxazol están bajando, probablemente por la disminución en su consumo, pero de utilizarse masivamente, la resistencia seguramente volvería a aumentar (se conocen más de 17 diferentes genes de resistencia al trimetoprima situados en plásmidos) (29). El uso de ampicilina y cotrimoxazol se vio desplazado por las nuevas quinolonas, que desde 1990 han sido masivamente empleadas en este tipo de infecciones. En nuestro medio la resistencia de E. coli a las quinolonas (viejas y nuevas) ha aumentado espectacularmente en los últimos años: para el ácido pipemídico, la resistencia ha pasado desde un 9% en el año 1990 hasta un 27% en 1997 y para ciprofloxacino (CMI > 2 µg/ml) de un 3% en 1990 al 16% en 1997 (figura 1). Los casos de ITU no complicadas en sujetos que no han recibido previamente tratamiento antibiótico darán tasas de resistencia a quinolonas presumiblemente mucho más bajas, pero como vemos, la posibilidad de incrementar la resistencia a estos antibióticos con un exceso de utilización es elevada. Numerosos ensayos clínicos han estudiado la eficacia de los distintos antibióticos en la ITU no complicada obteniendo resultados variables (11-13,30, 31). Los criterios para juzgar esta eficacia también son diversos, oscilando entre los que sólo juzgan resolución de los síntomas con erradicación bacteriológica a los pocos días de finalizar el tratamiento o los más estrictos que requieren ausencia de bacteriuria a las 4-6 semanas. La mayoría de los estudios concluyen que en tratamientos de tres días y para cepas sensibles, las tasas de curación estricta (entendida ésta como erradicación bacteriológica a las 4-6 semanas del inicio del tratamiento) para cotrimoxazol, fluoroquinolonas (ciprofloxacino) y amoxicilinaclavulánico, oscilan en torno al 80-90%. Estas tasas son algo menores para fosfomicina-trometamol en dosis única y mucho más bajas para las cefalosporinas orales cuando se utilizan en pauta de 3 días.

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FIGURA 1 RESISTENCIA A CIPROFLOXACINO Y ACIDO PIPEMIDICO EN E. COLI PACIENTES CON ITU EN ATENCION PRIMARIA (GUIPUZCOA)

A mayor espectro antimicrobiano mayor efecto destructivo sobre la flora endógena (intestinal, vaginal, etc.) lo que favorece la aparición de candidiasis vaginal e incluso faríngea y ocasionalmente cuando su actividad es moderada facilita la colonización periuretral por cepas de E. coli potencialmente patógenas favoreciendo las recaídas. El efecto destructivo de la flora endógena es elevado en los antibióticos beta-lactámicos (amoxicilina-clavulánico y cefalosporinas) y bajo en cotrimoxazol y quinolonas (excluyendo las recientemente incorporadas). En nuestro medio los antimicrobianos que más se emplean en la terapia empírica de la ITU no complicada se pueden observar en la tabla II. En esta tabla hemos incluido las dosis más utilizadas y la duración de tratamiento que a nuestro juicio serían más racionales, incluyendo el precio final del tratamiento.

Teniendo en cuenta todas las consideraciones expuestas más arriba, nosotros creemos que amoxicilinaclavulánico es un antibiótico muy adecuado para el tratamiento empírico de la ITU no complicada en nuestro medio a pesar de que debido a su amplio espectro los efectos secundarios gastrointestinales y de aparición de candidiasis sean frecuentes. La pauta de 3 días reduce considerablemente estos efectos adversos y presenta una buena relación costo-eficacia. Para la profilaxis en las recurrencias lo más frecuentemente recomendado ha sido: Nitrofurantoina un comprimido (50 mg) al día o norflloxacino un comprimido de 200 mg/día o cotrimoxazol medio comprimido (40 mg) al día. Dada la tasa de resistencias en nuestro medio, para la profilaxis de mujeres adultas recomendamos nitrofurantoina.

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TABLA II ANTIMICROBIANOS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS EN LA TERAPIA EMPIRICA DE LA ITU NO COMPLICADA CON PRECIO AGENTE

DOSIS

DURACION

PRECIO (*)

500/125 mg/8 h

3 días

1.176

Norfloxacino

400 mg/12 h

3 días

2.007

Ofloxacino

200 mg/12 h

3 días

1.641

400 mg/12 h

3 dias

3.277

250 mg/12 h

3 días

2.273

500 mg/12h

3 días

4.518

160/800 mg/12 h

3 días

597

Dosis única

902

Amoxicilina + a. clavulánico

Ciprofloxacino

Cotrimoxazol Fosfomicina-trometamol

3g

Cefadroxilo

1 g/12 h

5 días

3.446

(*) El precio (en pesetas) está calculado por envase necesario para cumplimentar el tratamiento.

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FE DE ERRATAS

En el nº 4 del presente año (Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 22: 105) en el cálculo del «Coste tratamiento/día» en la línea del Saquinavir donde dice dosis 2.250 mg debe decir dosis 1.800 mg, y en la línea del Ritonavir donde dice 1.486 pesetas debe decir 1.592 pesetas, por lo que el esquema del coste quedaría:

COSTE TRATAMIENTO/DÍA

Dosis (mg)

Pesetas

Nelfinavir Saquinavir Indinavir Ritonavir

2.250 1.800 2.400 1.200

1.743 1.594 1.546 1.592