Autor: Adolfo Quesada Chanto, químico farmacobiólogo director del Laboratorio Clínico Europa, San José, Costa Rica.

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Por qué insistimos en hacer exámenes médicos periódicos preventivos cuando aparentemente se disfruta de buena salud? La respuesta es: porque generalmente hay un largo periodo silencioso entre el inicio del cáncer y la aparición de síntomas. El objetivo de un examen preventivo es precisamente descubrir el tumor en una etapa muda, porque representa la mejor posibilidad de una curación total. Es bien sabido que existe un grupo de afecciones malignas en las que puede existir una predisposición de padres a hijos, por lo cual es conveniente que al hacer una historia clínica se tomen en cuenta cuáles han sido las enfermedades que se han presentado en la familia, sobre todo madre, padre y hermanos. Esto puede ser muy importante para orientar el examen preventivo. Un ejemplo son los padecimientos tumorales de la mama y del tubo digestivo. El cáncer puede existir en todas las edades, desde la infancia hasta la vejez, pero más de la mitad de los casos ocurren por encima de los 50 años. En la mujer, 7 de cada 10 casos de tumores de mama se presentan por encima de los 50 años. Es la enfermedad tumoral más frecuente del sexo femenino. Los tumores más comunes en el hombre se encuentran en el pulmón, el estómago y la próstata, motivo por el cual todo hombre mayor de 40 años debe hacerse anualmente un examen preventivo. Definitivamente necesitamos concienciar a la comunidad médica y a la sociedad en general sobre la gran importancia de la prevención en la salud, ya que si la medicina ha avanzado grandes pasos en este sentido es nuestra obligación utilizar todos los beneficios de la ciencia para evitar la enfermedad y su fiel acompañante, el dolor. ‹

DOLOR

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Bibliografía

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DORIXINA

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ONCOLOGÍA

COSTA RICA

Aplicaciones clínicas de los marcadores tumorales II

Rangos por raza (ng/ml) Edad 40-49 50-59 60-69 70-79

Negra < < < <

2.0 4.0 4.5 5.5

Asiática < < < <

2.0 3.0 4.0 5.0

Blanca < < < <

2.5 3.5 4.5 6.5

a) Antígeno prostático específico (PSA) Valores normales: 0-4 ng/ml Descripción. El antígeno prostático específico es una proteína producida por la próstata como parte del fluido seminal. Se trata de una proteasa cuya función principal es licuar el coágulo seminal. Importancia clínica. El número de diagnósticos oportunos ha aumentado en los últimos años a nivel mundial sobre todo porque la PSA ha contribuido a su detección rápida. La utilización del PSA ha ayudado también a que la mortalidad debido a cáncer de próstata haya disminuido notoriamente gracias a la detección temprana que se logra con este marcador. La prostatectomía radical en pacientes con cáncer confinado a la glándula brinda de 86% a 93% de probabilidades de cura completa. En contraste, sólo 15% de los pacientes con metástasis a nódulos linfáticos tiene posibilidades de cura. El PSA tiene aplicación en tres aspectos básicos: aumenta las posibilidades de detección del cáncer en sus estadios tempranos, incrementa la exactitud en la evaluación preoperatoria del paciente y monitorea la respuesta del paciente al tratamiento. Mediante el uso de una concentración de corte de 4 ng/ml se ha encontrado que 8% de hombres sanos mayores de 50 años puede dar falso positivo. La sensibilidad de la prueba es de 58% en pacientes con cáncer confinado a la glándula y de 80% en caso de crecimiento extracapsular del tumor. La 10

mayoría de falsos positivos se producen en pacientes con hiperplasia prostática benigna (HPB). Para reducir este porcentaje de falsos positivos se puede hacer lo siguiente: • Utilizar rangos de referencia específicos para edad y raza. • Calcular la concentración sérica de PSA por unidad de volumen de la glándula (densidad del PSA). • Medir el cambio en la concentración de la PSA durante un periodo de un año (velocidad de incremento del PSA). • Calcular la relación PSA libre/PSA total. Rangos específicos para edad y raza. Conforme avanza la edad, la concentración sérica del PSA se eleva, por lo tanto, el límite superior normal deberá aumentar también con la edad. Con base en los rangos específicos por edad, se incrementa la sensibilidad de la prueba en hombres jóvenes y se aumenta la especificidad en hombres de edad avanzada, datos con los cuales se pueden evitar muchas biopsias innecesarias. Densidad del PSA. Las dimensiones de la próstata pueden ser medidas por ultrasonido transrrectal, y de esta manera se calcula su volumen. Para una concentración dada de PSA en caso de una HBP el volumen de la próstata será mayor que si se trata de un cáncer, ya que próstatas cancerosas producen mucha mayor cantidad de PSA con menor volumen. Por lo tanto, si se calcula la densidad del PSA (concentración de PSA/volumen de la próstata), la densidad del PSA de un cáncer va a ser mucho mayor que la de una hiperplasia. La densidad del PSA promedio medida en cánceres de próstata es de 0.58 ng/ml/cc, mientras que en el caso de HBP la densidad es de menos de 0.04 ng/ml/cc. Noventa y siete por ciento de pacientes con una densidad del PSA >0.1 ng/ml/cc tiene cáncer de próstata, en tanto que sólo 7% de los pacientes con HBP presenta una densidad >0.1. Una densidad corte de 0.15 ng/ml/cc tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 54%. Una densidad corte de 0.15 ng/ml/cc ha sido propuesta

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muchas veces, pero el problema son los coeficientes de variación entre ultrasonógrafos, los cuales siguen siendo muy altos. Velocidad de incremento del PSA. Un rápido incremento en la concentración de PSA es mucho más probable debido a un cáncer que a una HBP. Si la concentración aumenta en más de 0.75 ng/ml en un año, la especificidad se eleva a 90% y la sensibilidad queda en 70% en comparación con el solo uso de la concentración corte de 4.0 ng/ml. Al menos tres mediciones del PSA en un año en el mismo laboratorio deben ser llevadas a cabo para minimizar la variabilidad. Relación PSA libre/PSA total. El PSA se encuentra circulante en dos formas diferentes: una libre y otra unida a la alfa-1antiquimotripsina. La forma unida se halla en altas concentraciones en pacientes con cáncer prostático; altas concentraciones de PSA libre se presentan en pacientes con HPB. La relación PSA libre/PSA total (en %) se usa para determinar los riesgos del cáncer. Entre más baja sea la relación, mayor es la probabilidad del cáncer. Cuando la PSA total se ubica entre 4.1 y 10, la medición de esta relación mejora la especificidad de la detección del cáncer. Pacientes a los cuales se les ha hecho biopsia cuando la relación es menor de 24% han mostrado una sensibilidad de 95%. Otros estudios que han utilizado una relación de corte de 23% detectaron una sensibilidad de 90%. Recomendaciones. Hombres mayores de 45 años deben ser tamizados utilizando tacto rectal y PSA. Hombres con factores de riesgo, como cáncer de próstata en la historia familiar o de raza negra, deberán empezar sus análisis anuales a los 40 años. Si el resultado es normal (menos de 4 ng/ ml) el paciente seguirá su monitoreo anual. Si el resultado es de 3 a 4 ng/ml se sugiere hacer el PSA libre; si el %PSA libre es menor a 19% se recomienda la biopsia. Un rápido aumento (0.75 mg/ml/año) o concentraciones mayores a 10 ng/ml hacen necesaria una biopsia.

Concentraciones intermedias (4.1-10 ng/ ml) requerirán el PSA libre. Si éste es mayor a 19% indica que la presencia de un cáncer de próstata es muy bajo, si es menor a 19% significa que hay altas posibilidades de cáncer y se recomienda la biopsia. Los resultados de estas pruebas deben ser analizados junto con otras pruebas diagnósticas. La muestra debe ser tomada antes del tacto rectal o una semana después. El paciente debe abstenerse de practicar ciclismo o andar a caballo una semana antes de ser tomada la muestra. b) CA 19-9 Valores normales: 0- 37 UI/ml Descripción. Se trata de una glicoproteína de peso molecular de más de 400 KD relacionada con el grupo sanguíneo Lewisab. Importancia clínica. Su mayor uso es en el diagnóstico y seguimiento de procesos malignos gastrointestinales, tales como adenocarcinomas pancreáticos. Procesos no malignos como pancreatitis pueden presentar niveles elevados (niveles menores de 75 UI/ml en el 90% de pacientes con pancreatitis). Concentraciones mayores de 37 UI/ml se pueden encontrar en carcinoma pancreático (72-100%), carcinoma hepatocelular (67%), carcinoma gástrico (62%) y en algunos casos de carcinoma colorrectal (19%). Se utiliza principalmente para detectar carcinomas de páncreas que aún pueden ser resectables, pues entre mayor sea su concentración menor es la probabilidad de ser operables (mayor que 1000 UI/ml: sólo 5% es operable). Su concentración ayuda a predecir recaídas antes de que aparezcan los primeros síntomas clínicos. Por lo tanto, se recomienda monitorear en forma mensual durante el primer año posoperatorio, luego cada dos o tres meses durante dos años, dado que concentraciones decrecientes indican que la enfermedad se encuentra controlada y que el tratamiento está funcionando. ‹

INFLAMACIÓN

LOXONIN

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c) Hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) Valores normales en hombres y mujeres no embarazadas: menos de 5 mUI/ml. Descripción. Hormona constituida por dos subunidades. La subunidad alfa es idéntica a las subunidades beta de hormonas hipofisiarias como la LH, FSH y TSH. La subunidad beta proporciona su función biológica específica y detecta específicamente al hacer la prueba. De ahí que cuando se determina la hCG lo que realmente se mide es la subunidad beta de la hCG. Importancia clínica. En los seguimientos de embarazos y en el diagnóstico de embarazos ectópicos y tumores testiculares la determinación cuantitativa de la hCG es de mucha utilidad. Junto con la determinación del estriol y la AFP colabora en la detección de problemas fetales, como el síndrome de Down y la espina bífida. La hCG es un marcador para el seguimiento de enfermedad trofoblástica gestacional o mola hidatidiforme. Después de la resección adecuada de la mola los niveles deben bajar en 3 a 12 semanas. Si los valores persisten elevados o disminuyen muy lentamente requieren terapia sistémica contra mola invasiva o coriocarcinoma. La hCG se detecta en el suero de pacientes con tumores germinales no seminomatosos. Al combinar la determinación de hCG con la AFP aumenta la sensibilidad en todos los estadios. Además significa un parámetro importante en la diseminación y recaídas. d) Ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) y serotonina Descripción. El ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) es el principal metabolito del catabolismo de la serotonina. A su vez, la serotonina deriva del catabolismo del triptofano, producido por las células argentafines de la mucosa del tracto gastrointestinal. Para análisis en el laboratorio deben evitarse (tres días antes de la toma de muestra) el té, 14

el café, aguacate, berenjenas, piña, tomate, todos ellos alimentos ricos en serotonina. El 5-HIAA es un potente vasodilatador que, en altas concentraciones, produce un síndrome que se caracteriza por el enrojecimiento facial súbito, disnea, palpitaciones, diarrea, lesiones cutáneas similares a las causadas por la pelagra y daño de válvulas cardiacas. Importancia clínica. Los tumores carcinoides secretan grandes cantidades de 5HIAA y serotonina, sobre todo los producidos en el intestino medio. Para el diagnóstico se pueden medir ambos en suero, o el 5-HIAA en orina, donde es de gran ayuda para el monitoreo de los tumores carcinoides. La producción de serotonina y su metabolismo a 5-HIAA depende mucho del origen del tejido en que se encuentre el tumor. Los tumores de apéndice o colon generan mucha serotonina, pero muy poca se metaboliza a 5-HIAA. Los tumores carcinoides bronquiales, gástricos, de intestino delgado, páncreas y vesícula producen mucha serotonina, que es metabolizada a 5-HIAA. Los tumores de recto raramente originan exceso de ambas sustancias. e) Catecolaminas Sus niveles se suelen medir en orina de 24 horas y fraccionadas en noradrenalina, adrenalina y dopamina. Por lo general este análisis se utiliza para descartar feocromocitoma en pacientes con hipertensión. Únicamente 10% de los feocromocitomas es biológicamente maligno, pero la hipertensión que provoca suele ser la causa de la muerte del paciente. Las catecolaminas urinarias son 100% sensibles y 98% específicas, y aunque el AVM tiene una sensibilidad de sólo 42%, es 100% específico, por lo que las dos pruebas se hacen juntas. Las catecolaminas estarán aumentadas también en neuroblastomas, ganglioneuromas y ganglioblastomas.

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