A p li ca ci o n es d el lás er de holmio en la próstata Lori B. Lerner, MDa,b,, Mark D. Tyson, BSc PALABRAS CLAVE Enucleación con laser de holmio Holmio Láser Próstata Cirugía Física del láser
defendiendo el procedimiento, que ha ganado lentamente popularidad, sobre todo fuera de Estados Unidos.4 Se han obtenido resultados tan buenos como los de los métodos tradicionales; recientemente se han publicado datos a 10 años que muestran que los resultados se mantienen con el tiempo. La HoLEP presenta claras ventajas sobre los otros abordajes quirúrgicos, como su eficacia independientemente del tamaño prostático, su baja morbilidad y la menor estancia hospitalaria. Las guías de la American Urological Association para el tratamiento de la HBP incluyen la HoLAP y la HoLEP, y existen códigos CPT específicos para cada procedimiento.5 Este artículo describe la longitud de onda del holmio y sus aplicaciones en cirugía prostática, discute las indicaciones quirúrgicas, describe la técnica quirúrgica de la HoLAP y la HoLEP modernas, aconseja sobre los cuidados posoperatorios y revisa los estudios publicados que apoyan estas técnicas como tratamientos óptimos para pacientes con obstrucción de la salida vesical por patología prostática.
FÍSICA Tanto el Ho:YAG como el Nd:YAG son cristales utilizados como medio activo de láseres de estado sólido. Los láseres de estado sólido emplean un sólido en vez de un líquido o un gas para generar la ganancia óptica en el láser. Las ventajas del láser
Declaración de intereses financieros: Dr. Lerner, Lumenis Inc: preceptor y asesor; Boston Scientific Inc: preceptor. Dr Tyson: ninguna. a Section of Urology, VA Boston Healthcare System, Boston, MA, USA b Boston University School of Medicine, 12 Water Street, Hingham, Boston, MA 02043, USA c Dartmouth Medical School, Hanover, 5 Rope Ferry Road #6112, Hanover, NH 03755, USA T Autor para correspondencia. Boston University School of Medicine, 12 Water Street, Hingham, Boston, MA 02043. Dirección electrónica:
[email protected] (L.B. Lerner). Urol Clin N Am 36 (2009) 485–495 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
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A lo largo de la pasada década los urólogos han sido testigos del incremento de técnicas para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata, especialmente en el campo de la cirugía con láser. La utilización de la tecnología del láser neodimio: itrio aluminio granate (Nd:YAG) para tratar la hiperplasia prostática benigna o hiperplasia benigna de próstata (HBP) fue abordada inicialmente en 1992 por Costello et al.1 que publicaron la primera descripción de una prostatectomía con láser. Poco después, Gilling et al.2 describieron el uso del láser holmio: YAG (Ho:YAG) para la ablación del tejido prostático y, aunque la tecnología de láser de holmio tiene aplicaciones bien consolidadas en el tratamiento de los cálculos urinarios, esta fue la primera aplicación en el tratamiento de patología prostática. Estos autores desarrollaron un abordaje combinado que utilizaba el láser de holmio para crear un canal en la próstata y el Nd:YAG para coagular (ablación prostática con láser holmio (HoLAP, por sus siglas en inglés). Sin embargo, descubrieron que el láser de holmio podía utilizarse solo y con menos efectos secundarios, aunque el procedimiento resultaba lento y tedioso con la unidad de 60 W disponible en ese entonces. Este mismo grupo hizo avanzar la técnica al combinar la resección prostática con láser de holmio (HoLRP) con la morcelación mecánica (enucleación prostática con láser de holmio, o HoLEP).3 Desde entonces, se han publicado multitud de estudios
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Lerner y Tyson Ho:YAG sobre el Nd:YAG radican, en parte, en sus diferencias de longitud de onda. La longitud de onda del holmio (2140 nm, invisible/infrarrojo) es absorbida por el agua. Su profundidad de penetración es de 0,5 mm y, si el láser se sitúa a una distancia mayor que esa del tejido diana (p. ej., próstata), no ejerce ningún efecto sobre el tejido y la energía se disipa en el agua. El Nd:YAG posee una longitud de onda más corta (1064 nm), por lo que penetra más en los tejidos y provoca mayor lesión térmica. El láser Ho:YAG cuenta con la ventaja adicional de ser un láser pulsado de estado sólido, lo que conlleva una menor distancia de absorción.2 Tanto el holmio como el YAG poseen excelentes propiedades hemostáticas y pueden emplearse con suero fisiológico, evitando problemas relacionados con hiponatremia y reduciendo la duración de la intervención. Los inconvenientes del láser Nd:YAG son que los efectos tisulares pueden producir edema, calentamiento del líquido de irrigación y lesión tisular profunda, lo que aumenta la duración del sondaje, retrasa la mejoría clínica y provoca síntomas irritativos que pueden ser intensos y persistentes.2 Por tanto, el láser YAG ha sido desplazado por otros como los de holmio y potasio titanilo fosfato (KTP), que se han convertido en las longitudes de onda preferidas.3 La energía del láser de holmio es transportada por pequeñas fibras flexibles y es controlada con precisión por el cirujano. La energía se almacena en el resonador láser y se libera de modo pulsado, controlado mediante un pedal. La energía viaja por la fibra del láser mediante reflexión interna, haciendo rebotar energía a lo largo de la fibra. Se recomienda que el cirujano y todo el personal que trabaje con la fibra utilicen gafas protectoras especiales. En el caso del paciente, con mantenerle los ojos cerrados o cubiertos por un paño es suficiente. El aparato se controla con una llave y es fácil de utilizar. Se recomienda su mantenimiento regular para asegurar el funcionamiento correcto y siempre se debe disponer de repuestos.
Hemostasia Se cree que los efectos hemostáticos del láser de holmio se deben a la naturaleza física de la energía láser. La interacción de la energía láser con el tejido depende sobre todo de la longitud de onda, la duración de la aplicación de la energía y la densidad de la energía (fluencia). La longitud de onda y la interacción con el tejido diana determinan la eficiencia de la trasferencia de la energía al tejido. La longitud de onda del láser holmio presenta una alta absorción en el agua. En la próstata, que es un tejido con alta densidad acuosa, la longitud de onda del holmio presenta un coeficiente de absorción muy favorable, por lo que la conductancia tisular de la energía técnica es buena.6
La energía es absorbida por el agua contenida en las células prostáticas y el tejido se calienta hasta 100 1C, lo que provoca una vaporización/ablación eficaz. El tejido se coagula cuando se calienta a temperaturas superiores a 70 1C e inferiores a 100 1C. La energía del láser de holmio se aplica a través de una fibra que puede regularse para producir ablación o coagulación. Al reducir la fluencia, disminuyendo la energía de los pulsos o alejando el extremo de la fibra del tejido, la temperatura tisular disminuye y no se produce ablación; por el contrario, el calor es absorbido por el tejido, dando lugar a coagulación.7 Estas propiedades se mantienen en la próstata aunque el paciente esté tomando medicación anticoagulante. El contenido de agua de las células no varía y, por tanto, las propiedades hemostáticas son las mismas. Dadas las propiedades hemostáticas de este láser, no existe limitación para utilizarlo en pacientes con fármacos que afecten la coagulación. Los pacientes son dados de alta el día de la cirugía o a la mañana siguiente, tras permanecer en observación durante una noche.
Indicaciones quirúrgicas Cualquier paciente con síntomas miccionales secundarios a obstrucción de la salida vesical es candidato a cirugía con láser de holmio. En pacientes con glándulas de menos de 60 g se pueden considerar las técnicas HoLAP u HoLEP. Sin embargo, las glándulas mayores de 60 g son más adecuadas para HoLEP, ya que la ablación resultaría demasiado prolongada. Cualquier paciente que los urólogos consideren idóneo para una resección transuretral de próstata (RTUP) o una prostatectomía abierta puede ser tratado con láser de holmio. Los pacientes con medicación anticoagulante pueden ser tratados eficazmente con láser de holmio aunque tomen cumarínicos o inhibidores de la agregación plaquetaria, como bisulfato de clopidogrel o ácido acetilsalicílico a dosis terapéuticas. El sangrado total, independientemente del estado de la coagulación durante la cirugía, disminuye mucho en todos los pacientes en comparación con el registrado durante procedimientos de resección transuretral (RTU) y abiertos. Al emplearse suero fisiológico durante la resección se evita el riesgo de síndrome de la RTU. La absorción de líquido es mínima gracias a la coagulación de los vasos sanguíneos durante la resección tisular. Esta disminución del riesgo de complicaciones quirúrgicas facilita el tratamiento definitivo de pacientes ancianos y frágiles que no se consideraban candidatos a tratamiento quirúrgico.
Instrumental y ajuste La HoLEP es una técnica endoscópica basada en principios similares a los de la prostatectomía
Aplicaciones del láser de holmio en la próstata abierta. En esencia, la fibra del láser hace las veces del dedo empleado en la cirugía abierta. El equipo estándar comprende un resectoscopio de 26F con un puente para láser, una óptica de 301, un catéter ureteral de 5F, una unidad de láser holmio de 80 o 100 W y una fibra de láser de disparo frontal de 550 mm. Algunas compañías disponen de adaptadores especiales para el resectoscopio, mientras que otras disponen de resectoscopios especiales para usar el láser. El láser se ajusta a 2 J y 40 o 50 Hz, dependiendo de la potencia de la unidad de láser. El equipo necesario para obtener el tejido comprende un morcelador, tubos para el morcelador, bolsa para extracción de tejido, asa de extracción, óptica de nefroscopio larga e instrumental de agarre de nefrolitotomía percutánea. Algunos cirujanos han empleado equipos ligeramente modificados, como resectoscopios de 28F, catéteres ureterales de 7F y una óptica adicional para la morcelación que se puede introducir por la misma vaina del resectoscopio. Utilizando el adaptador para la óptica del resectoscopio (como preferimos los autores) se evita la necesidad de cambiar a un nefroscopio durante la morcelación. En la HoLAP, el instrumental empleado es similar, salvo que no son necesarios instrumentos para morcelación/extracción del tejido. Se utiliza la fibra de disparo lateral de 550 mm. Esta fibra está rodeada por un revestimiento que hace que el diámetro exterior sea mayor que la fibra de disparo frontal y, por tanto, no es necesario un catéter ureteral si se utiliza un puente láser. Los ajustes habituales son los empleados en la HoLEP, de 2 J y 40/50 Hz. Aunque se han descrito otros ajustes, la tendencia más reciente ha sido utilizar los mencionados.
Técnica quirúrgica: enucleación de la próstata con láser de holmio La uretra se dilata con sondas, si es necesario, y se introduce un resectoscopio. La fibra de láser se introduce a través del catéter ureteral y se avanza a través del puente láser. El catéter ureteral ayuda a estabilizar la fibra y a evitar que rebote. El catéter debe sobrepasar más de un milímetro o dos el extremo del escopio para no obstaculizar la visión. La fibra láser debe mantenerse fuera del extremo del catéter, pero bajo control estricto en todo momento. Las manos sujetan el escopio (fig. 1), ya que esta posición favorece su movimiento y rotación durante el procedimiento. Se realizan incisiones a las 5 y 7 h hasta llegar a la cápsula quirúrgica, fácilmente identificable por la presencia de fibras paralelas, que contrastan con la textura esponjosa de la próstata. Las incisiones se extienden desde el cuello vesical hasta el verumontanum. Mediante un movimiento de barrido se
Figura 1. Posición de las manos durante la enucleación prostática con láser de holmio. (Por cortesía de Charles F. Foltz, VA Boston Healthcare System, Boston, MA.)
crea un surco amplio. Una vez creados los dos surcos, se enuclea el lóbulo medio siguiendo con la fibra láser la cápsula quirúrgica de forma retrógrada desde el verumontanum hasta el cuello vesical. Se puede utilizar el pico del escopio para disecar el adenoma a lo largo de la cápsula, hacia el cuello vesical, introduciéndolo bajo el lóbulo y empujando hacia arriba. En los pacientes en tratamiento con inhibidores de 5a-reductasa la disección puede ser más difícil porque en ellos la cápsula está mucho más adherida al adenoma. Las hemorragias pueden controlarse desenfocando la fibra sobre el punto sangrante y manteniéndola unos segundos. Para mejorar la coagulación se pueden cambiar los ajustes, si se desea, a 2,5 a 3 J y 35 a 40 W. Si el sangrado es recalcitrante puede ser útil tratar el tejido circundante al punto de sangrado. Una vez resecado el lóbulo medio se dirige la atención a los lóbulos laterales. Se identifica el esfínter urinario y se realiza un surco a lo largo de la cápsula a la altura del verumontanum y por debajo del ápex prostático, que se prolonga en sentido lateral y anterior. Hay que ayudarse del escopio para seguir la curvatura, rotándolo y empujándolo para seguir la cápsula. La fibra se mantiene fija y se utiliza para separar el adenoma de la cápsula. Una vez más se puede realizar un movimiento de disección, levantando y empujando la glándula con el escopio, separándola de la cápsula en dirección hacia el cuello vesical. Esta técnica es recomendable en pacientes tratados con inhibidores de 5a-reductasa. En próstatas pequeñas, este movimiento lateral puede continuarse a lo largo de la superficie anterior y cruzando la línea media hacia el lado contrario. En próstatas más grandes, el escopio se gira hasta las 12 h y se realiza una incisión media en la próstata desde el cuello vesical hasta el verumontanum, también profundizando hasta la cápsula. La
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Lerner y Tyson incisión se amplía mediante el mismo movimiento de barrido hacia delante y detrás, creando una cavidad. A continuación se conectan las incisiones desde el borde lateral hasta las 12 h y se completa la enucleación retrógrada.
Morcelación Una vez enucleados los tres lóbulos e introducidos en la vejiga, se intercambia el punto láser por el puente morcelador. Si no se dispone de puente morcelador se sustituye el resectoscopio por un nefroscopio rígido. Durante esta fase de la intervención es fundamental la irrigación con suero fisiológico y se debe mantener llena la vejiga. Se introduce el morcelador por el canal de trabajo de la óptica y se enganchan los fragmentos de próstata. Pisando el pedal hasta la mitad se pone en marcha el mecanismo de aspiración del morcelador. Una vez enganchado el lóbulo, se retiran morcelador y escopio hacia el cuello vesical y se separan del suelo vesical. Aplicando el morcelador sobre el cuello vesical, que es más fijo, ayuda a evitar el atrapamiento inadvertido de la pared vesical, sobre todo en el caso de vejigas grandes y fláccidas. Se pisa el pedal a fondo y las cuchillas oscilantes morcelan y aspiran el tejido a través del dispositivo, recogiéndolo en una bolsa para su estudio anatomopatológico.
zando progresivamente hasta el verumontanum. Una vez visible la cápsula por completo, se pasa al lóbulo contralateral.
Cuidados posoperatorios Tras una HoLEP o una HoLAP, los autores mantenemos la sonda vesical hasta el día siguiente, generalmente una sonda convencional de dos vías de 20F. La sobredistensión de la vejiga durante el procedimiento puede provocar una disfunción transitoria del detrusor y el sondaje durante la primera noche reduce el riesgo de tener que acudir a urgencias. Otros urólogos retiran la sonda el mismo día, pero generalmente solo tras una HoLAP. Si un paciente realizaba autosondajes o se encontraba en retención antes de la intervención, los expertos recomiendan mantener la zona de 3 a 5 días y que se la retire el propio paciente en su casa o en una consulta después de una prueba de vaciado. La mayoría de pacientes son dados de alta el mismo día de la intervención o la mañana siguiente tras una noche de observación. Los pacientes con tratamiento anticoagulante pueden ser observados hasta el día siguiente, pero raramente precisan irrigación con sonda de tres vías. Se cita a los pacientes a las 4 semanas para medir flujo miccional y volumen residual. A partir de ese momento, el seguimiento es individualizado.
Técnica quirúrgica: ablación prostática con láser de holmio
Recuperación vesical
Se recomienda el uso de un puente láser para la ablación, puesto que mantiene la fibra en una localización predecible e impide su rebote. Se introduce la fibra de disparo lateral de 550 mm a través del puente hasta asomar por el extremo del escopio y que se visualice la línea continua. Esta línea debe verse durante toda la ablación para evitar dañar el resectoscopio y la óptica. Se identifica el rayo guía (ángulo de 701 respecto a la fibra) y se comienza la ablación tisular, manteniendo la fibra próxima al tejido prostático, pero sin tocarlo. La fibra debe rotarse lentamente y el cirujano debe evitar desplazarla demasiado rápido, un error común. El cirujano debe dar tiempo suficiente para que se absorba la energía; con las rotaciones rápidas solo se calienta el líquido de irrigación y no se ablaciona el tejido. Cada cirujano tiende a desarrollar un abordaje propio, con el objetivo de ablacionar todo el adenoma hasta que se visualice circunferencialmente la cápsula prostática desde el cuello vesical hasta el verumontanum. Los autores comenzamos formando cavidades a las 5 y 7 h y a continuación ablacionamos el lóbulo medio hasta la cápsula y pasamos a los lóbulos laterales. El adenoma se ablaciona hasta la cápsula, comenzando desde el cuello vesical, usando la pieza de manipulación para rotar la fibra sobre la superficie del lóbulo lateral desde los surcos que delimitan el lóbulo medio hasta las 12 h, avan-
Dependiendo del grado de descompensación vesical previo a la cirugía, puede ser necesario algún proceso de recuperación. Los síntomas, similares a los observados tras una RTUP o una prostatectomía abierta, consisten en agudización a corto plazo de los síntomas miccionales irritativos, incontinencia transitoria (de esfuerzo y/o de urgencia), eyaculación retrógrada, estenosis uretrales y retención urinaria. La disuria es poco frecuente tras un tratamiento con láser de holmio. Los síntomas de incontinencia de esfuerzo son similares a los observados después de una prostatectomía abierta, dado el volumen de tejido eliminado con la HoLEP, que es mayor que el eliminado por la RTUP y las técnicas ablativas. La celda prostática suele ser amplia después de la intervención y en ella puede quedar retenida orina que luego sale con maniobras de esfuerzo en el posoperatorio inmediato. Además, el resectoscopio se sitúa a través del esfínter urinario durante más tiempo que en la RTUP y, en opinión de los autores, esto puede producir disfunción esfinteriana. Sin embargo, como sucede tras la RTUP y los procedimientos abiertos, en la mayoría de los pacientes los problemas miccionales se resuelven con tiempo y con recuperación vesical. Los pacientes con síntomas que han de ser examinados de forma urgente deben recibir fármacos anticolinérgicos. Hay que explicar bien, antes de la
Aplicaciones del láser de holmio en la próstata cirugía, que la duración de la recuperación depende de cada paciente.
ninguna lesión ureteral significativa provocada por la HoLEP.
ENUCLEACIÓN PROSTÁTICA CON LÁSER DE HOLMIO: TRUCOS, CONSEJOS Y TRIBULACIONES ¡Nunca comience por el Everest!
Lóbulo medio inmediatamente proximal al verumontanum
El consejo más importante es el de comenzar con próstatas de menos de 60 g hasta dominar la técnica. Lo ideal es que los 10 primeros casos correspondan a glándulas menores de 40 g. Una vez aprendida la técnica se pueden abordar glándulas mayores, evitando y resolviendo problemas con facilidad. Una alternativa a la enucleación trilobar es comenzar con incisiones a las 5 y a las 7 h, y la enucleación del lóbulo medio con una fibra de disparo frontal, y continuar con la ablación de los lóbulos laterales con una fibra de disparo lateral. Cuando el urólogo se sienta cómodo con las incisiones y la enucleación del lóbulo medio puede pasar a enuclear los lóbulos laterales.
Perforación del cuello vesical Durante la RTUP convencional, dado que el asa trabaja de arriba hacia abajo, el cirujano dispone de una clara visión del cuello vesical. En la HoLEP, al seguir la cápsula y trabajar de forma retrógrada, es posible perforar el cuello vesical. La mayoría de las veces esto no entraña peligro alguno ni genera problemas, pero puede provocar extravasación de líquido alrededor de la vejiga en la pelvis. Este problema puede evitarse identificando los lóbulos con riesgo de perforación y modificando la técnica. Los lóbulos de mayor riesgo son los que forman un ángulo agudo hacia arriba en dirección a la vejiga (cuello vesical alto) y que requieren una elevación amplia. Puede ser difícil dirigir la fibra hacia arriba por debajo del lóbulo. En estos casos, el urólogo debe dejar un reborde de tejido prostático y seguir un plano de incisión más superficial durante la enucleación para reducir el ángulo, o enuclear el lóbulo desde la parte lateral a la medial en forma de V. Una vez liberada la porción más distal del lóbulo lateral, el lóbulo se volteará hacia arriba y el grado del ángulo se reducirá, haciendo posible reanudar el movimiento de barrido hacia atrás y adelante con la fibra.
Lóbulo medio que protruye en la vejiga y agranda el trígono Siempre que el cirujano se mantenga pegado a la cápsula no deben lesionarse los orificios ureterales. La resección puede aproximarse a los meatos, pero es poco probable que los lesione. Aunque la mucosa próxima o circundante a los orificios sea ablacionada, la penetración de la energía del holmio es tan superficial que el riesgo de lesión, estenosis u obstrucción es mínimo. Los autores no tenemos conocimiento de
Al realizar las incisiones a las 5 y a las 7 h, la porción de la glándula inmediatamente proximal al verumontanum puede ser grande y posterior. A menudo el escopio debe ser dirigido hacia abajo para realizar una incisión recta con el fin de abrir la glándula. Una vez practicado este corte se puede emplear resectoscopio para retraer los lóbulos, y luego la incisión se continúa hasta la cápsula.
Incisión anterior a las 12 h La mayoría de urólogos que comienzan a aprender esta técnica encuentran difícil esta incisión. A menudo la incisión no se realiza lo bastante distal por miedo a lesionar el esfínter. Si la incisión resulta demasiado corta, el lóbulo no avanzará hacia la vejiga, dificultando la enucleación retrógrada o haciendo necesario realizar dos incisiones paralelas. La incisión resulta más fácil de realizar después de familiarizarse con el procedimiento.
Mucosa uretral y límite distal anterior Si la incisión anterior no se realiza lo bastante distal o la incisión lateral no se extiende lo suficiente en sentido anterior, la mucosa uretral situada en posición anterior al verumontanum impedirá el avance. Esta incidencia se identifica mejor retirando el escopio por delante del verumontanum y mirando hacia las 12 h; suele verse con facilidad la mucosa traccionada y se puede realizar una incisión bajo visión directa. Una vez incidida la mucosa, el plano se ve perfectamente y el resto de la intervención resulta sencilla.
Creación de dos incisiones El cirujano debe asegurarse de que las incisiones laterales y anteriores se encuentren. La creación de dos incisiones paralelas puede crear confusión, desorientación e ineficiencia. Si el cirujano se mantiene junto a cápsula, este problema se evita. Si se realizan dos incisiones, el cirujano debe orientarse, encontrar el puente entre las dos incisiones, incidirlo y volver al plano correcto. Comenzar con próstatas pequeñas ayudará a superar esta parte de la curva de aprendizaje.
Dificultades con la aspiración A diferencia de la RTUP, durante la cual el escopio permanece apartado del lecho prostático, en la HoLEP el escopio permanece pegado al tejido. Dado
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Lerner y Tyson que los puertos de succión se sitúan debajo del resectoscopio, puede ocurrir que la superficie inferior del escopio esté en contacto con la próstata y no se produzca aspiración de líquido. Lo mejor es retirar los tubos de aspiración y permitir el drenaje por gravedad. Una vez extirpado el lóbulo medio, no suele producirse este problema porque el canal está más abierto.
Morcelación: mala visión debido a sangrado Los problemas de visión provocados por el sangrado son raros, pero pueden resultar frustrantes. A menudo resulta útil pisar el pedal del morcelador a medio camino para lavar la vejiga, así como comprimir la celda prostática con el escopio. También se puede rellenar al máximo la vejiga para comprimir los vasos sangrantes. Una vez atrapada la pieza en el morcelador, la visión suele ser buena. Si sigue habiendo problemas de visión se pueden dejar las piezas en la vejiga y volver a llevar al paciente al quirófano en unas pocas semanas. Los lóbulos son grandes y flotarán en la vejiga, por lo que es difícil que obstruyan la salida y no es necesario mantener una sonda de Foley. La morcelación de estos restos retenidos suele ser sencilla y rápida.
cambiar las cuchillas. Cada recambio sirve para unos 8 a 10 casos.
Imposibilidad de agarrar las piezas con el morcelador Si las piezas son redondas y pequeñas es posible que el morcelador no las agarre bien. Si la pieza tiene algún borde rugoso, el lóbulo debe ser contactado en esta zona. Si es redondeado por todas partes, hay que sujetarlo con un asa de extracción o una pinza para cálculos.
Imposibilidad de extraer las piezas a través del esfínter Mientras se utiliza el asa de extracción o las pinzas de cálculos, la pieza debe mantenerse próxima al escopio, y el escopio se utiliza para mantener abierto el esfínter. Hay que seguir la curva normal de la uretra, sin intentar extraer la pieza directamente. Cuando la pieza esté distal al esfínter se puede presionar con un dedo en el periné para ayudarle a progresar a lo largo de la uretra. Las piezas muy grandes pueden extraerse de este modo.
COMPLICACIONES Atrapamiento de la mucosa vesical por el morcelador La mucosa de los lóbulos prostáticos está presente en los lóbulos resecados y, cuando se morcela, diferenciar entre la mucosa vesical y la mucosa de la uretra prostática a veces puede ser difícil. Estas mucosas pueden definirse extrayendo el lóbulo y después, antes de la morcelación, girando y rotando el lóbulo, que muestra claramente sus márgenes resecados. Si por descuido se extrae la mucosa vesical, debe retirarse el tubo de succión del morcelador y liberar la mucosa del dispositivo con cuidado. El sangrado suele ser mínimo y puede dejarse sin tratar o tratarse con láser. La lesión vesical puede evitarse con facilidad si se siguen atentamente las normas. Debería evitarse «cazar piezas» y permitir que el lóbulo llegue al morcelador, asegurarse de que la vejiga está llena y colocar el morcelador fuera del suelo de la vejiga, regresándolo a una posición cercana al cuello vesical.
El morcelador no parece estar morcelando Dependiendo de la composición del tejido prostático, algunos lóbulos se morcelan con más rapidez que otros. Si las piezas no se morcelan, puede ser necesario volver a atrapar el tejido. El morcelador se puede introducir y sacar suavemente del escopio, con el pedal pisado, de modo que el lóbulo se libera y se vuelve a enganchar en una localización distinta. Si el tejido claramente no se corta, puede ser necesario
En un análisis retrospectivo de 206 pacientes, las complicaciones intraoperatorias identificadas con mayor frecuencia fueron lesión de la mucosa uretral (2%), morcelación incompleta del tejido (2%), perforación capsular (1,5%) y creación de falsas vías en el cuello vesical (0,5%).8 Entre las complicaciones posoperatorias se observaron tasas de nuevo sondaje cercanas al 8%, estenosis del cuello vesical (4%), estenosis uretrales (2%) y retención de coágulos (2%). Y aunque es difícil establecer comparaciones útiles con otras técnicas quirúrgicas, como la RTUP, dado el sesgo consustancial a los estudios de diseño retrospectivo, las tasas de morbilidad de estas primeras publicaciones sugería que la técnica tenía algunas ventajas sobre la RTUP, especialmente en próstatas más grandes. Sin embargo, un estudio prospectivo de cohortes posterior que incluyó 268 pacientes, halló una incidencia mayor de perforación capsular (10%), lesión superficial de la mucosa (4%) y lesión del meato ureteral (2%), con tasas de transfusión inferiores al 1%.9 La complicación posoperatoria más habitual, no obstante, fue la incontinencia urinaria transitoria (10%). Esta elevada incidencia se atribuye a la extirpación más completa del tejido, con debilitamiento parcial o distensión del esfínter externo,10 que en la mayoría de los casos se resuelve en 1 a 6 meses.11 Otras complicaciones posoperatorias de la HoLEP son: infección del tracto urinario, epididimitis, estenosis bulbares, estenosis del cuello vesical y sangrado con retención de coágulos.
Aplicaciones del láser de holmio en la próstata DISCUSIÓN La técnica de referencia clásica para el tratamiento endoscópico de la HBP es la RTUP. Sin embargo, esta intervención presenta limitaciones significativas, con tasas de complicaciones cercanas al 15%.12 La penetración del asa de cauterio es de 6 mm, lo que aumenta los riesgos de disfunción eréctil, fibrosis, quemaduras y estenosis.13 Además, se emplea agua (líquido hipotónico) en vez de suero fisiológico, lo que obliga al urólogo a limitar el tiempo de resección a menos de 60 min, umbral a partir del cual la mayoría de pacientes que absorben líquido de irrigación pueden presentar hiponatremia significativa. Sin embargo, la hiponatremia puede producirse incluso aunque se respete estrictamente este límite, dando lugar a síndrome de la RTU, que aparece entre el 1 y el 2% de los pacientes. El sangrado es habitual y esperado tras la RTUP, con tasas de transfusión de hasta un 6,4% registradas. Debido a ello, los pacientes anticoagulados que no pueden suspender su medicación son de alto riesgo para la RTUP y pueden no ser candidatos a tratamiento quirúrgico. Por último, a los pacientes con próstatas grandes (generalmente 4100 g) no se les suele ofrecer RTUP o se les propone un abordaje en varios tiempos o cirugía abierta. Se mantiene a los pacientes ingresados y con lavado continuo hasta que la orina sea clara, lo que suele ocurrir al cabo de 1 a 3 días. El resangrado es frecuente de 10 a 14 días después, cuando la capa de tejido isquémico se desprende, y puede ser especialmente problemático en pacientes que han reiniciado las dosis terapéuticas de anticoagulantes. Estos problemas, junto con otras complicaciones potenciales, han impulsado a los urólogos a buscar abordajes quirúrgicos alternativos. Por ello han surgido los tratamientos con láser que, gracias a su menor morbilidad, compiten con la RTUP convencional.
COMPARACIÓN ENTRE ENUCLEACIÓN PROSTÁTICA CON LÁSER DE HOLMIO Y RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA Urodinamia En un estudio controlado y aleatorizado sobre 61 pacientes, el alivio urodinámico de la obstrucción fue mejor a los 6 meses en los pacientes sometidos a HoLEP que en los sometidos a RTUP. Las presiones del detrusor (Pdet) durante el flujo miccional máximo (Qmax) a los 6 meses fueron de 20,8 cm H2O en el grupo tratado con HoLEP y de 40,7 cm H2O en el grupo tratado con RTUP (P o 0,001).14 Este efecto, sin embargo, desapareció a los 12 meses, al observarse Pdet comparables en ambos grupos. El mayor alivio de la obstrucción urodinámica puede atribuirse, sobre todo, a la mayor eliminación de tejido con la HoLEP en comparación con la RTUP. Estos datos son los únicos publicados y sugieren que la HoLEP
aventaja a la RTUP en el alivio de la obstrucción demostrada urodinámicamente. Una reciente revisión sistemática ha hallado que, aunque la HoLEP obtiene resultados comparables a la RTUP en el puntaje del International Prostate Symptom Score (IPSS), la calidad de vida y la Qmax, consigue superarla respecto a parámetros posoperatorios inmediatos como duración de sondaje, duración de hospitalización y pérdida de sangre.15 El descenso del antígeno prostático específico tras la HoLEP se correlaciona bien con el peso del adenoma resecado y puede servir para estimar la reducción de volumen cuando no se dispone de ecografía transrectal o histología.16 Sin embargo, la determinación del volumen mediante ecografía transrectal pre- y posoperatoria ha demostrado disminuciones significativas del volumen prostático con la HoLEP.
Duración de la intervención Por el contrario, estimaciones conjuntas ponen de manifiesto que la RTUP supera a la HoLEP respecto a la duración de la intervención.15 La explicación más probable de esta observación es doble. En primer lugar, en las primeras HoLEP era necesario más tiempo para fragmentar el tejido prostático en piezas tan pequeñas como para evacuarlas a través de la vaina del resectoscopio,17 aspecto técnico que ha mejorado enormemente tras la introducción de la morcelación mecánica de tejidos blandos.18 En segundo lugar, durante la HoLEP se reseca más tejido,14,19,20 y, por tanto, es necesario más tiempo. Sin embargo, cuando se tiene en cuenta la influencia de la extracción del tejido (morcelación o irrigación), la intervención más eficiente es la HoLEP.14
Histología Los efectos de coagulación y vaporización de la HoLEP son bien conocidos, por lo que muchos autores cuestionan la calidad del tejido enviado para estudio histopatológico y detección de cáncer. En un estudio prospectivo de 80 muestras tisulares consecutivas, Naspro et al.21 observaron que la calidad tisular con ambas técnicas era comparable en todos los aspectos. En ambas cohortes, las tasas de adenocarcinoma prostático incidental y de neoplasia intraepitelial prostática de alto grado fueron similares. Las principales alteraciones histológicas secundarias a la resección y la coagulación se limitaban a las superficies externas de los tejidos enucleados, y los artefactos estructurales y citológicos observados no diferían significativamente entre la HoLEP y la RTUP.
Efectos adversos En una revisión sistemática de efectos adversos en cuatro estudios controlados y aleatorizados bien
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Lerner y Tyson diseñados, las tasas de estenosis uretral, incontinencia de esfuerzo, transfusiones sanguíneas y reintervención resultaron similares con ambas técnicas, aunque la tasa de complicaciones global era más favorable con la HoLEP que con la RTUP (8% frente al 16%).15 Las tasas de estenosis uretrales (2–3%), resondaje (0–16%), transfusiones de sangre (0–1%), retención urinaria (5%), reintervenciones (0%–2%) e incontinencia de esfuerzo (1–2%) tendían a ser iguales o menores en los pacientes sometidos a HoLEP que en los sometidos a RTUP.14,17,19,20 Sin embargo, las lesiones de la mucosa vesical (0–18%) son más frecuentes con la HoLEP, pero generalmente son leves y pueden depender de la mayor o menor experiencia del cirujano.
Síndrome de la resección transuretral Además de técnicas como la RTUP bipolar y otras técnicas de láser, una de las ventajas más elogiadas de la HoLEP es la posibilidad de utilizar suero fisiológico, evitando el riesgo de síndrome de la RTU. De hecho, no se ha publicado ningún caso de síndrome de la RTU tras una HoLEP. La cantidad de líquido absorbida durante la HoLEP depende directamente del peso preoperatorio de la próstata, de la duración total de la irrigación, de la cantidad de líquido empleado y del peso del tejido resecado.22 En este estudio se observó disminución de la hemoglobina, pero no surgieron cambios en los electrolitos séricos. Un estudio de Kuntz et al.17 sin embargo, encontró una ligera disminución del sodio sérico, de alrededor de 1,1 mmol/l en el grupo de la HoLEP. Otros autores han hallado disminuciones posoperatorias del sodio sérico cercanas a 3 mm/l, aunque en ningún caso revistió importancia clínica.
CURVA DE APRENDIZAJE/FORMACIÓN Por todas las razones expuestas, la HoLEP y la HoLAP son alternativas atractivas a las RTUP. Sin embargo, aunque la HoLAP resulta fácil de aprender y requiere pocos casos para dominarla, no sucede lo mismo con la HoLEP. La curva de aprendizaje de la HoLEP es el principal impedimento para su generalización, por lo que varios estudios han tratado de clarificar el problema. Lo que mejor ilustra la curva de aprendizaje de la HoLEP es el hecho de que la eficiencia de la enucleación, definida como gramos de tejido enucleado por minuto, aumenta junto con la experiencia del cirujano. Seki et al.23 hallaron que la eficiencia media de la enucleación era de 0,29 g/min en los 10 primeros casos y de 0,75 g/min en el caso número 70 (P o 0,01), lo que indica que la curva de aprendizaje es de al menos 50 casos. El-Hakim et al.24 determinaron que un residente de último año supervisado por un urólogo experto se sentía cómodo con el procedimiento después de 27 casos. Shah et al.25 determinaron que la eficiencia de la enucleación y el porcentaje de tejido resecado alcanzaban una
meseta a los 50 casos, lo que indica que, aunque la mayoría de cirujanos pueden practicar la técnica antes, tardan un poco más en dominarla por completo. Estos y otros estudios, toman como criterios de valoración de la curva de aprendizaje el aumento de la eficiencia de la intervención y de la morcelación en cuanto a volumen eliminado, la disminución de la duración de la intervención, las complicaciones intraoperatorias, las tasas de conversión y los resultados clínicos.3,23,24 Shah et al.25 sugieren que los urólogos podrían aprender de forma bastante independiente. En un estudio prospectivo de cohortes de los primeros 162 pacientes tratados por un urólogo formado en residencia que previamente solo había ayudado en cuatro procedimientos de HoLEP, las tasas de complicaciones y los parámetros miccionales fueron similares en casos iniciales y finales. Los dos pasos identificados como técnicamente más difíciles fueron la enucleación apical inicial y la incisión de la fijación mucosa anteroapical restante de los lóbulos laterales.24,25 Los investigadores sugerían que estas dificultades iniciales se superaban más rápido al analizarlas en grabaciones de vídeo y comentarse con un experto que pudiera aconsejar sobre los aspectos técnicos más difíciles de la intervención. Aunque las tasas de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias precoces pueden haber mejorado ligeramente con la experiencia, las comparaciones entre los primeros 50 casos (grupo 1) y los últimos 62 casos (grupo 3) no mostraban diferencias significativas en cuanto a complicaciones o parámetros de eficacia (Qmax, volumen residual posmiccional y puntuaciones de la American Urological Association). En conjunto, estos datos indican que, incluso en aquellos casos de autoaprendizaje, la HoLEP presenta un perfil de seguridad excelente y tasas aceptables de complicaciones precoces. Solo un estudio ha investigado los resultados a largo plazo de los casos practicados durante la curva de aprendizaje inicial. En un análisis retrospectivo de 118 casos, 4 de los 50 primeros (8%) tuvieron que ser reintervenidos durante los 5 años siguientes, mientras que solo 1 de los 68 casos siguientes tuvo que ser reintervenido a lo largo del mismo periodo.26 Las tasas de estenosis uretral, estenosis del cuello vesical y estenosis de meato fueron similares en ambos grupos y se aproximaron al 1 a 2% a los 5 años. Los programas de formación y tutoría son fundamentales para la mayoría de los urólogos. La industria patrocina programas de entrenamiento para facilitar la educación, exposición y formación que exige el cirujano que se inicia en la HoLEP. Además, quien se inicia en la HoLEP debe practicar el procedimiento regularmente para maximizar su aprendizaje y reducir las complicaciones. Según la experiencia de los autores, es esencial realizar no menos de dos intervenciones mensuales. De hecho, este número es bajo, y los que comienzan deberían intentar realizar al
Aplicaciones del láser de holmio en la próstata menos un caso por semana, o dos al día, para reforzar aprendizaje y destreza. Los urólogos que no disponen de un número de pacientes suficiente para operar con regularidad tendrán una curva de aprendizaje más larga y experimentarán más complicaciones.
HEMOSTASIA Y ANTICOAGULACIÓN Varios estudios han investigado la anticoagulación y la HoLEP. Elzayat et al.27 publicaron una serie de 14 pacientes sometidos a HoLEP mientras recibían anticoagulantes orales a dosis terapéuticas (International Normalized Ratio medio, 2,0) y observaron que dos pacientes (14,2%) requirieron transfusión de sangre en el periodo posoperatorio. En el mismo estudio, los autores hallaron que, de 34 pacientes a quienes se sustituyó la anticoagulación oral por heparina de bajo peso molecular antes de la RTUP, 5 (14,7%) precisaron transfusión de sangre, frente a 1 de 33 pacientes (3%) que suspendió por completo la anticoagulación oral en el periodo preoperatorio. Las tasas de transfusión descritas por estos autores fueron menores que las descritas en estudios de cohortes tratados con RTUP, por lo que los investigadores concluyeron que la HoLEP es una alternativa segura a la RTUP en pacientes con riesgo de sangrado. En un estudio realizado por los autores de este artículo no se registró ninguna transfusión en 76 pacientes, de los cuales 13 tomaban cumarínicos y 25 ácido acetilsalicílico.28
FUNCIÓN SEXUAL Solo dos de los estudios clínicos aleatorizados sobre la HoLEP han analizado específicamente la función sexual en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por HBP.29,30 Ambos estudios demostraron una ligera mejoría posoperatoria de la función eréctil, según el índice internacional de función eréctil (IIEF), un cuestionario validado para la función sexual. En ambos estudios, sin embargo, este hallazgo fue estadísticamente insignificante y se observó también en pacientes a quienes les correspondió al azar tratamiento mediante RTUP o prostatectomía abierta. Además, no está claro si esta ligera mejoría se debe al cese preoperatorio de la finasterida o los a-bloqueantes, o a una mejoría de los STUI. Briganti et al.30 sacaron a la luz, sin embargo, un deterioro significativo de la función orgásmica posoperatoria tanto con la HoLEP como con la RTUP, según el IIEF. Aunque las comparaciones entre la HoLEP y la RTUP no fueron estadísticamente significativas, la función orgásmica estaba disminuida a los 12 y 24 meses con ambas técnicas. Esta disminución se atribuye a la alta prevalencia de eyaculación retrógrada (hasta un 76% a los 6 meses).31,32 A pesar del empeoramiento significativo del apartado sobre función orgásmica del IIEF, otros apartados,
como la satisfacción con el coito, el deseo sexual y la satisfacción global no se vieron afectados, lo que indica que a los pacientes parece no molestarles la eyaculación retrógrada dentro de su experiencia sexual general.
COMPARACIÓN DE TAMAÑOS Las próstatas de mayor tamaño requieren más tiempo para su enucleación y morcelación; sin embargo, la eficiencia del procedimiento aumenta con el tamaño de la próstata, como afirman Shah et al.9 Las complicaciones perioperatorias no varían con el tamaño, salvo una mayor incidencia de lesiones superficiales de la mucosa vesical y de complicaciones estenóticas en las próstatas más grandes, probablemente por la mayor duración de la morcelación, que aumenta las posibilidades de lesión vesical, y por la mayor duración de la instrumentación uretral. Los resultados descritos son similares e independientes del tamaño prostático; la Qmax, el residuo posmiccional, el IPSS y la calidad de vida mejoraron significativamente con la HoLEP. El manejo posoperatorio es similar con independencia del tamaño de la próstata.
COMPARACIÓN ENTRE ENUCLEACIÓN PROSTÁTICA CON LÁSER DE HOLMIO Y PROSTATECTOMÍA ABIERTA Cada vez hay más pruebas de que la HoLEP, en comparación con la prostatectomía abierta, es un tratamiento quirúrgico más seguro y económico para tratar grandes adenomas, sobre todo en próstatas de más de 100 g. En un estudio aleatorizado y bien diseñado de 120 pacientes, se observó que la HoLEP presenta menos morbilidad preoperatoria que la prostatectomía abierta; no se hallaron diferencias en los parámetros miccionales, la función sexual o la continencia.33 A pesar del aumento de la duración de la cirugía (136 min frente a 91) y de la menor eliminación de tejido (84 frente a 96 g), la HoLEP se asoció a hospitalizaciones más breves (70 frente a 251 h) y menor duración del sondaje (31 frente a 194 h). La disminución media de la hemoglobina también fue menor en la cohorte tratada mediante HoLEP (1,9 g/dl frente a 2,8; P o 0,0001) y ningún paciente requirió transfusión (frente al 13% en el grupo de la prostatectomía abierta). En cuanto a parámetros miccionales (residuo posmiccional, Qmax y IPSS), no se observaron diferencias entre los grupos durante los 5 años de seguimiento.34 Otro estudio más pequeño, aleatorizado y controlado, (n ¼ 81) halló mayor tasa de lesiones de la mucosa vesical y de disuria posoperatoria en el grupo de la HoLEP (P o 0,001), aunque el resto de los datos perioperatorios fueron similaress.29 En conjunto, estos hallazgos indican que la HoLEP muestra algunas ventajas a corto y a largo plazo
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Lerner y Tyson sobre la prostatectomía abierta, sobre todo en el caso de las próstatas más grandes. Además de una menor morbilidad perioperatoria y una eficacia a largo plazo similar a la de la prostatectomía abierta, algunos datos indican que la HoLEP es más económica.35 Un estudio reciente sobre el impacto económico de la hospitalización observó que el coste perioperatorio medio en dólares de la HoLEP y de la prostatectomía abierta era de 2356,50 y 2868,90 dólares, respectivamente (excluyendo honorarios del urólogo y el anestesista). Los costes derivados del uso del quirófano fueron más altos en el grupo tratado mediante HoLEP, en el que representaron el 25% del total (frente al 16% en el caso de la prostatectomía abierta). El coste del quirófano, los consumibles y las fibras fue significativamente menor en el grupo tratado mediante prostatectomía abierta. A pesar de ello, la HoLEP logró un ahorro neto del 9,6% de los costes totales, sobre todo debido a la menor estancia hospitalaria.
RESUMEN Las aplicaciones del láser de holmio en la próstata son seguras y eficaces. Aunque la HoLAP es más fácil de aprender que la HoLEP, una vez dominada la técnica, esta también es accesible. Los resultados son comparables, al menos, a los de otros abordajes transuretrales; la naturaleza menos invasiva de la HoLEP le confiere posibles ventajas sobre las técnicas abiertas. La prolongada curva de aprendizaje de la HoLEP es similar a la de cualquier nueva técnica endoscópica o laparoscópica. Las tutorías son fundamentales para evitar algunos escollos, o al menos para aprender a superarlos cuando aparezcan. Los expertos que practican la HoLEP encuentran el procedimiento ameno, enriquecedor para la destreza del cirujano y superior a otros métodos de reducción prostática. Los autores creemos que la HoLEP es un tratamiento de referencia, independientemente del tamaño de la próstata. En los casos donde esté indicada, la HoLAP resulta sencilla y enriquecedora, y arroja resultados excelentes.
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