CLINICA NICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA PROF. DR. LUIS FRANCESCOLI

REVISION BIBLIOGRAFICA BIBLIOGRA

Principales Estrategias de Tratamiento Quirúrgico Aplicadas en las Lesiones Osteocondrales del Astrágalo Dr. Daniel De Arrascaeta (Autor) Prof. Adj. Dr. José Fregeiro (Docente Supervisor)

MONTEVIDEO – URUGUAY 2012

CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA PROF. DR. LUIS FRANCESCOLI REVISION BIBLIOGRAFICA

Principales Estrategias de Tratamiento Quirúrgico Quirúrgico Aplicadas en las Lesiones Osteocondrales del A Astrágalo strágalo Dr. Daniel De Arrascaeta (Autor) Prof. Adj. Dr. José Fregeiro (Docente Supervisor Supervisor) Palabras clave Osteochondral; Osteochondritis; Lesion; Talus; Arthroscopy; Mosaicplasty; Graft; Transplantation; Chondrocyte

Introducción Las lesiones osteocondrales del astrágalo se presentan con relativa frecuencia en la práctica traumatológica. Resulta llamativa la gran cantidad de puntos controversiales en varios aspectos de esta afección: la terminología empleada, la etiopatogenia, la fisiopatología, isiopatología, el diagnóstico imagenológico, las clasificaciones y el tratamiento.. Este último punto, a su vez lleno de zonas grices, es el que nos ocupa en el presente trabajo. Objetivo La presente revisión bibliográfica se centra en el análisis de las principales opciones de tratamiento quirúrgico existentes para las lesiones osteocondrales del astrágalo astrágalo. Material y Métodos étodos Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando bases de datos on-line. El período de la búsqueda fue desde Enero de 2008 hasta Noviembre de 2012. Después de aplicar los criterios de inclusión, inclusió fueron seleccionados un total de 11 estudios que evalúan las principales estrategias terapéuticas quirúrgicas. Resultados Sólo uno de los estudios incluídos presenta un Nivel de Evidencia IIII, los otros 10 representan series de casos con un Nivel de Evidencia IV. IV Todos presentan un seguimiento de al menos 12 meses y utilizan sistemas de puntuación para la evaluación de los resultados resultados. Conclusión No se pueden puede dar recomendaciones sólidas basadas en la evidencia científica disponible. Algunos lgunos principios quirúrgicos básicos se aplican a todas las lesiones, tales como el desbridamiento del cartílago y de los tejidos necróticos, mientras que otros se utilizan en función función del estadio y/o del tamaño de las lesiones, así como de la experiencia del cirujano. Ninguna técnica específica parece ser superior a las demás. La microfractura artroscópica parece ser el procedimiento más efectivo para lesiones más pequeñas y en estadio tadios iniciales, mientras que las lesiones más grandes y en estadios avanzados deben rellenarse, ya sea con injerto osteocondral autólogo, autólogo, aloinjerto osteocondral o mediante implantación de condrocitos autólogos. Los datos disponibles en la literatura tam también deberían incitar a seguir considerando el tratamiento conservador como una de las opciones terapéuticas.


INTRODUCCION

Ell astrágalo, situado dentro del complejo articular del tobillo, articula por encima con la tibia, por debajo con el calcáneo, y adelante con el escafoides. escafoides En esta localización estratégica media entre la pierna y el pie, su papel biomecánico es esencial para ra distribuir las fuerzas, encontrándose muy expuesto a lesiones, ya que está sometido a tensiones considerables durante la posición de pie, la locomoción ción y las actividades físicas1. Dentro de las fracturas del astrágalo, galo, las fracturas osteocondrales ocupan un lugar muy especial en términos de su diagnóstico y su manejo terapéutico. Su análisis ess bastante complejo ya que si bien los autores están de acuerdo en la separación clásica entre las fracturas fragmentarias y totales, un cierto número de clasificaciones ficaciones más o menos complejas han tratado de conciliar todos los aspectos2 y, finalmente, la clasificación propuesta ropuesta por Hawkins (1970)3, que sigue siendo una referencia hoy en día, sólo cubre las fracturas con separación total1. Por lo tanto, las fracturas uras descritas como osteocondrales deben buscarse dentro de las fracturas fragmentarias. A lo largo de la historia, estas lesiones han recibido varios nombres, prestándose a confusión:

osteocondritis, osteocondrosis, osteonecrosis, lesión o fractura osteocondral, etc. La Mesa Redonda de la Société orthopédique de l’Ouest1,4 sugiere abandonar el término “osteocondritis”, ya que no hay inflamación objetiva en estas lesiones, como la terminación ““-itis” implicaría. El término “osteonecrosis” prevalece prevalecería en su lugar. Actualmente existe esta tendencia a adoptar por convención la denominación de llesiones osteocondrales del astrágalo astrágalo, aunque hemos encontrado algunos estudios recientes que siguen aplicando el término “osteocondritis”. Anatomía1 El astrágalo, un hueso corto compacto, tiene 3/5 partes cubiertas con cartílago, unido a sus huesos adyacentes sólo por formaciones capsulares y ligamentosas. Es muy particular en que no presenta inserciones musculares, lo que explica la relativa escasez de su vascularización, ización, los problemas de estabilización en las fracturas de este hueso, así como la frecuencia de las lesiones directamente articulares y por lo tanto el alto riesgo sgo de artrosis, pseudoartrosis y necrosis. Se reconocen tres partes:  el cuerpo es posterior y voluminoso. Este articula con la mortaja tibioperonea cuya cara superior convexa encaja en el pilón tibial, la faceta medial en el

maléolo tibial, y la faceta lateral en el maléolo del peroné. Su cara cóncava inferior coincide con la superficie articular del calcáneo. Sus dos procesos posteriores están separadoss por el surco del tendón del flexor largo del dedo gordo. Sus procesos laterales situados en la parte anterolateral anterolate de su superficie inferior representan un tope óseo opuesto del calcáneo durante la eversión del pie. Las lesiones descritas en el presente trabajo se refieren a las la de la cúpula;  el cuello es frágil. Es la unión entre el cuerpo y la cabeza del astrágalo. No tiene ninguna superficie cartilaginosa osa y está perforado con múltiples orificios vasculares pequeños;  la cabeza está cubierta de cartílago. Se articula con el escafoides adelante y por debajo con la superficie articular anterior del calcáneo. Se inclina en comparación con el cuerpo 150° haci hacia adentro (ángulo de declinación), 120° hacia abajo (ángulo de inclinación), y 45° en pronación (ángulo de rotación)(Fig. 1).

Fig. 1. Astrágalo. Ángulo de inclinación (arriba, a la derecha): el hueso visto por su cara lateral; ángulo de declinación (a la l izquierda): el hueso visto por su cara superior; ángulo de rotación (abajo y a la derecha): el hueso visto de frente; ab: eje del cuello y de la cabeza; ac: eje del cuerpo; xx: eje de la superficie articular de la cabeza. Imagen tomada de: Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía Humana. 3a ed. Madrid: Panamericana; 1999.48

Vascularización1 La vascularización de esta área debe ser bien conocida para comprender ell riesgo de necrosis relacionada con los sitios de fractura, pero particularmente para guiar al cirujano rujano en la elección de los abordajes quirúrgicos. El suministro de sangre principal y terminal penetra en el hueso a través de las caras dorsal, lateral e inferior del cuello. Sin embargo, existen muchas variaciones anatómicas vasculares y son relativamente relativame frecuentes. Tres troncos vasculares irrigan el astrágalo:  arteria tibial posterior, retromaleolar medial. Aporta algunas ramas posteriores que penetran el hueso en sus inserciones capsulares, anastomosándose en una red posterior con las colaterales de la arteria peronea. En particular, bajo el maléolo, da lugar a la arteria del seno del tarso, y el principal suministro de sangre del cuerpo del astrágalo;  arteria tibial anterior, a este nivel la arteria dorsal del pie. Proporciona varias ramas que penetran en el cuello dorsal y lateralmente, y más particularmente a una rama lateral, que, después de dar lugar a algunas ramas que vascularizan la cabeza, penetra el

seno del tarso para anastomosarse con la arteria del seno del tarso;  arteria peronea, que da sólo unas pocas ramas que corren posterior y lateralmente. Historia1,5,6  En 1738, Monroe7 fue el primero en describir la presencia de un cuerpo extraño en la articulación talocrural después de una lesión.  En 1888 se descubrió la patología, Konig8 primero utilizó el término “osteocondritis disecante” par para definir una lesión que afectaba el cartílago y el hueso subcondral en el acetábulo femoral medial. Kappis9 parece haber sido el primero ero en describir la misma patología en el tobillo mientras trabajaba con cuerpos extraños intraarticulares. En 1932, en Francia, Rendu10 informó una fractura intraarticular fragmentaria, y luego, en 1951, Delahaye11 defendió su tesis sobre la osteocondritis disecante basado en tres nuevas observaciones. En ese momento, él había encontrado sólo 58 observaciones en la literatura mundial.  En 1959, Berndt y Harty12 publicaron 220 observaciones y varios experimentos cadavéricos y propusieron una definición de la enfermedad, incluyendo una clasificación que se utiliza como referencia hasta la actualidad. En los próximos años, muchos autores informaron observaciones di dispersas en referencia a Berndt y Harty a pesar de su análisis bastante mecanicista y simplista.  A partir de 1960, la enfermedad llegó a ser conocida a través de la publicación de series amplias de pacientes. Besson y Weelinger fueron los primeros en reportar ar 12 casos en 196713. Kouvalchouk et al., y Kouvalchouk y Watin-Augouard Augouard deben ser reconocidos por haber publicado la mayor investigación en 1984, haciendo hincapié en el término impropio “osteocondritis disecante”, al que se prefiere sustituir por el tér término de “lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo”. También propusieron un tratamiento específico de curetaje y relleno con material óseo14,15. En 1990, Gérard et al. publicaron los resultados de una serie de 102 observaciones16. En 1986, Parisie Parisien17 y luego Pritsch et al.18 fueron los primeros en describir la microfractura artroscópica,, seguido, en 1988, en Francia, por Frank et al.19  En la década de 1990, los estudios de imagen comenzaron a explotar. El uso de la radiografía estándar, la tomografía ía computarizada, la artrografía y la gammagrafía ósea no hicieron progresar el conocimiento de la enfermedad, pero el desarrollo de la TC, luego rápidamente la artro-TC artro han permitido analizar la extensión de las lesiones subcondrales con una precisión muy alta, y a su vez, avanzar en el tratamiento quirúrgico. Poco despué después, la RM también demostró ser valiosa, a pesar de una cierta tendencia a magnificar las lesiones sin necesariamente proporcionar una análisis fino del cartílago.  Doré y Rosset, quienes dirigieron La Mesa Redonda de la Société ciété orthopédique de l’Ouest sobre el tema, desarrollaron la clasificación “FOG”, en la que se distinguen tres formas: fractura, ractura, osteonecrosis y geoda4.

Epidemiología5,6 La edad promedio de aparición n de las lesiones osteocondrales del astrágalo galo generalmente generalme se encuentra entre los 20 y los 30 años os de edad. Son bilaterales en el 10% de los casos, con un ligero predominio en el sexo masculino. Estas lesiones se observan en un 6,5% de los esguinces de tobillo20. Sin embargo, esta incidencia puede ser subestimada ya que muchas de estas lesiones pueden ser subcl subclínicas, enmascaradas por otras lesiones asociadas más m evidentes del pie y el tobillo o perdidas debido a las limitaciones en las exploraciones radiológicas radiol convencionales21. Clasificaciones1 En la actualidad existe xiste una gran cantidad de sistemas de clasificación basados en diversos aspectos de la lesión analizados mediante estudios de imagen y/o artroscopía, siendo los de mayor relevancia los detallados a continuación. Clasificación de Berndt y Harty (1959)12 A partir de una experiencia biomecánica con miembros amputados sometidos a movimientos forzados, forzados consideraban onsideraban los diversos aspectos lesionales como variaciones anatómicas y evolutivas de una lesión de origen traumático (Fig. 2). Al reproducir cuatro tipos de fracturas fragmentarias del astrágalo, llegaron a la conclusión de que todas las lesiones de la cúpula del astrágalo tienen un origen traumático y describieron cuatro estadios lesionales que, en su descripción, sólo se refieren en realidad a localizaciones laterales. laterales  Estadio I. Compresión ompresión del hueso subcondral;  Estadio II. Fragmento ragmento osteocondral parcialmente desprendido;  Estadio III. Fragmento ragmento osteocondral completamente desprendido pero no desplazado;  Estadio IV. Fragmento osteocondral completamente desprendido y desplazado.

Fig. 2. Clasificación de Berndt y Harty. Imagen tomada de: O'Loughlin PF, Heyworth BE, Kennedy JG. Current Concepts in the Diagnosis and Treatment of Osteochondral Lesions of the Ankle. Am J Sports Med. 2010 Feb;38(2):392-404.

Como deficiencias de esta clasificación se destacan destaca que muchas imágenes radiológicas no se ajustan a esta clasificación y algunos lgunos autores ponen de relieve las diferencias radiográficas entre las lesiones traumáticas y aquellas en las que no se registran

antecedentes traumáticos22,23. En 1993 se le añadió un quinto estadio para incorporar las lesiones quísticas, que representaban el 73% de los casos24. La existencia de formas familiares o de formas atraumáticas debe hacer pensar en otras hipótesis hi patogénicas Clasificación “FOG” (1995) Doré y Rosset, estudiando studiando las series de la SOO basada en 169 casos,, proponen una nueva clasificación c radiológica llamada “FOG”, b basada en el aspecto lesional (fractura [F], secuestro ecuestro osteonecrótico [O], geoda [G]) y las relaciones elaciones de la lesión con el cuerpo del astrágalo (situación ituación respecto a la superficie superficie, condensación alrededor del fragmento fragmento)4. Pueden distinguirse tres formas posibles:  Forma “F” (fractura). Este fragmento f aislado no se asocia a ninguna modificación de la matriz ósea, condensación o quiste (Fig. 3) 3). La fractura puede ser reciente o evolucionada,, en este último caso con un aspecto levemente lítico. En la serie de la SOO, las formas “F” representaban 18% de los casos casos, el 87,5% se localizaban en la zona anterolateral y e el antecedente traumático era constante constante;

Fig. 3. Clasificación “FOG”: forma “F”. Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554 (5):554-66.

 Forma “O” (osteonecrosis) steonecrosis). Presenta un aspecto necrótico con la presencia de un secuestro (Fig. 4). La matriz ósea subyacente está modificada, con una línea radiolúcida de condensación asociada a microquistes. En las serie series, las formas “O” representaban el 75% de los casos casos, el 66% no tenía ningún antecedente traumático y el 70% se localizaban en la parte medial del astrágalo astrágalo;

Fig. 4. Clasificación “FOG”: forma “O”. Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66. Sep;96(5):554

 Forma “G” (geoda, quiste óseo) óseo). Esta forma se caracteriza por la inexistencia nexistencia de un fragmento libre y de secuestro.. Sin embargo, se s advierte una marcada imagen quística intraósea radiolúcida radiolúci (Fig. 5) en el cuerpo del hueso. En las series, las formas “G” representaban el 7% de los casos (una cifra mucho

menor que en otras series)24. Los autores ven en estas formas geódicas un caso especial, que se asemeja a las lesiones quísticas descritas por Kouvalchouk14,15;

Fig. 5. Clasificación “FOG”: forma “G”. Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.

Se critica de esta clasificación el hecho de no tener en cuenta el estado del cartílago, sabiendo que esto condiciona la conducta terapéutica y el pronóstico. Clasificación de Ferkel (1990)25 Se basa en la artro-TC, la cual proporciona una visión bastante detallada de la cubierta cartilaginosa, así como la extensión lesional en el hueso subcondral. Se distinguen cuatro estadios:  Estadio I. Quiste subcondral con superficie articular intacta;  Estadio IIa. Quiste subcondral con cartílago abierto;  Estadio IIb. Cartílago abierto, fragmento no desplazado;  Estadio III. Quiste subcondral, fragmento no desplazado;  Estadio IV. Fragmento desplazado. Clasificación de Anderson y Crichton (1989)26 Se basa en la RM, la cual sería menos precisa para el análisis del cartílago y los adelantos de la artro-RM no han confirmado las esperanzas depositadas en esta técnica a finales de la década de 1990. Una clasificación bastante parecida a la de Ferkel es la de Anderson y Crichton respecto a la RM:  Estadio 1. Compresión trabecular;  Estadio 2a. Quistes subcondrales;  Estadio 2b. Fragmento no desprendido;  Estadio 3. Fragmento desprendido no desplazado;  Estadio 4. Fragmento desplazado. Sistema de Clasificación Bristol43 Se basa en la RM. Fue descrita por Hepple et al. Se distinguen cinco grados: Grado I. Lesiones condrales únicas; Grado IIa. Lesiones condrales asociadas con fracturas subcondrales y edema en la estructura del hueso circundante; Grado IIb. Lesiones condrales asociadas con fracturas subcondrales pero sin edema en la estructura del hueso circundante; Grado III. Fragmento condral elevado pero no desplazado; Grado IV. Fragmento condral elevado y desplazado; Grado V. Desarrollo de un quiste subcondral.

Clasificación de Cheng y Ferkel (1995)27 La llegada de la artroscopía al tratamiento de estas lesiones a finales de la década de 1980 incorporó un elemento “palpatorio” adicional muy interesante. Se basa en el aspecto quirúrgico de la lesión y se proponen seis estadios:  Estadio A. Cartílago liso y blando;  Estadio B. Cartílago rugoso;  Estadio C. Fibrilación y fisuras;  Estadio D. Válvula o hueso descubierto;  Estadio E. Secuestro no desplazado;  Estadio F. Fragmento desplazado. Clasificación de Mintz y Tashjian (2003)28 Es una clasificación RM-artroscópica, realizada a partir de un estudio retrospectivo de 54 pacientes con una sensibilidad del 95%, especificidad del 100%, VPN del 88% y VPP del 100%. Se distinguen seis estadios:  Estadio 0. Cartílago normal;  Estadio 1. Cartílago intacto con señal de RM anómala;  Estadio 2. Fisuras o lesiones fibrilares cartilaginosas con hueso intacto;  Estadio 3. Desprendimiento cartilaginoso o hueso subcondral expuesto;  Estadio 4. Fragmento cartilaginoso libre no desplazado;  Estadio 5. Fragmento libre desplazado. Etiopatogenia Etiopatogenia1,5,6 Se han propuesto un gran número de hipótesis sobre el origen de estas lesiones osteocondrales: simplemente la abundancia de nombres utilizados refleja esta confusión. Existen formas traumáticas con fractura atribuible a cizallamiento real, como Bernt y Harty12 demostraron, pero no se deben desechar los otros mecanismos fisiopatológicos, es decir, la posibilidad de una lesión sin una historia traumática, preferentemente situada en el lado medial29. Estas formas necróticas sugieren otras etiologías: vascular o sinovial, con o sin un contexto microtraumático, hiperpresión localizada, etc. Teniendo en cuenta la clasificación “FOG” dada por Doré y Rosset, se reconoce un mecanismo de cizallamiento para las fracturas osteocondrales en las formas “F”, pudiendo las fracturas ser nuevas o evolucionadas en función del momento del diagnóstico. ¿Pero, cuál sería el mecanismo en juego en las otras formas? En las formas de tipo “O”, un fragmento de cartílago con un espesor variable del hueso subcondral con necrosis avascular se aísla del resto del hueso. El cartílago en contacto con el líquido sinovial permanece normal. Puede ser continuo (no hay comunicación entre la cavidad de la articulación y el surco que rodea el secuestro), o discontinuo, con todas las posibilidades intermedias entre fisura y un fragmento libre en la articulación. Repetidos traumatismos o microtraumatismos pueden resultar en la individualización de un fragmento osteocondral no desplazado. Aislado de su base ósea, podría evolucionar ya sea hacia la pseudoartrosis con la aparición de un secuestro correspondiente a su

necrosis o hacia la consolidación de la fractura30. Las transiciones desde la forma “F” a la forma “O” argumentan a favor de la etiología traumática de las formas “O”, en particular en las lesiones laterales. Sin embargo, durante una lesión por inversión, la contusión del ángulo superomedial del astrágalo bajo la tibia secundariamente puede convertirse en el lecho de una lesión “O”, que pudo no ser diagnosticada hasta mucho más tarde, cuando el traumatismo inicial se ha olvidado. Esta hipótesis, como la hipótesis de la hiperpresión medial, al no implicar un traumatismo como causante de la fractura, parece útil para explicar estas ubicaciones. Algunos autores han demostrado que el centro de distribución de la presión en la articulación talocrural está ligeramente medializado. Tales tensiones podrían ser la causa de modificaciones metabólicas asociadas con microfracturas, que podrían terminar en necrosis localizada y la aparición de un fragmento de tipo “O” o un quiste óseo. Esta teoría podría explicar las lesiones mediales, en ausencia de una historia traumática y lesiones bilaterales que se pueden producir en el retropié varo. Las lesiones tipo “G” también podrían derivarse de tensiones excesivas en el lado medial de la cúpula del astrágalo, asociadas con modificaciones vasculares o metabólicas, lo que lleva a la necrosis profunda más lejos del hueso subcondral que en las lesiones tipo “O”.

ósea y la cubierta cartilaginosa proporcionada por la artrografía (Fig. 6). Es obligatorio efectuarla con cortes milimétricos con reconstrucción y permite confirmar o establecer un diagnóstico (ya que esta fractura es difícilmente visible en la radiografía), localizar un cuerpo extraño, demostrar un secuestro o una geoda, determinar la extensión o la profundidad de una necrosis. La presencia de una fisura, su profundidad y la persistencia en los distintos cortes son signos indirectos del carácter estable del fragmento, que es un elemento esencial de la valoración preterapéutica31,32. Sin embargo, la artroTC, a pesar de su superioridad potencial, es una especie de excepción francesa: los autores en otras partes, excepto Ferkel, tienen poca experiencia con ella;

Las formas “F”, generalmente laterales, derivan de traumatismos, mientras que las formas “O” y “G”, generalmente mediales, resultan de otras causas. Es probable que las formas “F” y “O” estén relacionadas. Diagnóstico1,5,6 Clínica Generalmente se presenta como un tobillo doloroso asociado a otros signos y síntomas totalmente inespecíficos (dolor en una localización que no siempre guarda relación con el sitio de la lesión, bloqueo, resalto [click], inestabilidad, tumefacción) con limitación moderada de las amplitudes articulares. Es fundamental conocer si existió un antecedente traumático, ya que en general se trata de pacientes jóvenes y deportistas. Así, a continuación de un esguince, este diagnóstico debe descartarse para no atribuir los dolores a simples secuelas ligamentarias, sin olvidar que las asociaciones lesionales son frecuentes. Imagenología El diagnóstico se basa en los estudios de imagen:  Radiografía. Las radiografías simples siguen siendo indispensables. Se debe contar con un frente de cuello de pie con 20° de rotación interna para mostrar claramente la cúpula del astrágalo, y con un perfil de cuello de pie;  Centellograma óseo. A pesar de que no establece el diagnóstico, sigue siendo un examen a veces útil en la exploración de un dolor inexplicable en el retropié o mediopié;  TC. La TC, pero particularmente la artro-TC, sería el método de elección para analizar en detalle la trama

Fig. 6. Artro-TC, corte coronal; forma “O” en el sector superomedial. Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.

 RM. También se utiliza para el diagnóstico, pero el análisis óseo es menos preciso que con la TC (Fig. 7 a, b). Ambos exámenes proporcionan resultados similares33, aunque la RM puede ser superior para el diagnóstico26 y se puede observar una mayor superficie y profundidad en lesiones mediales en comparación con lesiones laterales34. A pesar de que su interpretación puede ser delicada, tiene sus propias ventajas en el suministro de información tanto sobre componentes articulares y extraarticulares. También puede detectar modificaciones vasculares sin fractura subyacente y en ciertos casos distinguir entre una lesión reciente y una antigua;


OBJETIVO La presente revisión bibliográfica se centra en las principales opciones de tratamiento quirúrgico existentes para las lesiones osteocondrales del astrágalo, analizando indicaciones de las distintas modalidades terapéuticas y resultados obtenidos sobre todo en cuanto a funcionalidad y dolor.


MATERIAL Y METODOS

Fig. 7. A, B. RM en T1 y T2; forma “O” en el sector lateral. Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.

En la práctica, el procedimiento depende del contexto. En traumatología, el estudio básico es la radiografía simple35, complementada en caso necesario con una TC. En el contexto crónico de un tobillo doloroso, si las radiografías proporcionan un diagnóstico y si la cirugía parece necesaria, la artro-TC sigue siendo el examen que mejor puede analizar la localización y extensión de una lesión, así como la cubierta cartilaginosa. También puede ser útil para el seguimiento a mediano y largo plazo. Si por el contrario, la radiografía inicial es normal, la RM parece preferible para el diagnóstico. También se pueden evaluar tanto las estructuras articulares y extraarticulares. Se puede completar con una artro-TC si, a pesar del diagnóstico, sigue siendo insuficiente en la planificación de cualquier cirugía que pueda ser necesaria. Evolución Evolución y pronóstico1 La evolución de estas lesiones es totalmente imprevisible. Muy a menudo no existe paralelismo entre el tamaño de lesión y la intensidad de los signos funcionales. Sin embargo, se advierte un carácter evolutivo global, pues estas lesiones, cualquiera que sea su magnitud, forman el lecho de una artrosis del tobillo, a la que por otra parte pueden asociarse. Tratamiento En la actualidad existe una gran variedad de opciones terapéuticas para las lesiones osteocondrales del astrágalo: manejo conservador, tratamiento ortopédico y cirugía en todas sus formas. Dentro del tratamiento quirúrgico se destacan las técnicas de estimulación de la médula ósea (microfractura artroscópica); el transplante osteocondral autólogo; el aloinjerto osteocondral y; por último, las técnicas más recientes que implican la implantación de condrocitos autólogos y el transplante de células derivadas de la médula ósea. Todas estas técnicas parecen lograr buenos resultados si se analizan individualmente, aunque no está claro si existe superioridad de alguna técnica cuando se analiza su aplicación según determinadas características de la lesión (estadio, tamaño, etc.) o del paciente (edad, sexo, duración de los síntomas, etc.).

Se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo las siguientes bases de datos: PubMed, Biblioteca Virtual en Salud y Timbó (Trama Interinstitucional Multidisciplinaria de Bibliografía Online). El período de la búsqueda fue desde Enero de 2008 hasta Noviembre de 2012. Se utilizaron las siguientes palabras clave: osteochondral; osteochondritis; lesion; talus; arthroscopy; mosaicplasty; graft; transplantation; chondrocyte. Todo estudio que reportara información sobre el tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales del astrágalo fue considerado potencialmente relevante y seleccionado para un análisis primario. Se prestó atención específica a los estudios que describían los parámetros de resultados clínicos después del tratamiento quirúrgico. Fueron identificados un total de 32 estudios de tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales del astrágalo. Los resúmenes de los 32 estudios fueron evaluados en un screening primario. Se extrajeron los datos sobre las características del estudio y su diseño, Nivel de Evidencia, características del defecto del cartílago, técnica quirúrgica, procedimientos quirúrgicos asociados, seguimiento clínico, y los resultados del tratamiento. Se prestó especial atención a la extracción de los datos que describen la eficacia clínica de la reparación del cartílago articular, incluyendo scores de función del tobillo, escalas de dolor, y datos cualitativos de reparación del cartílago en la RM postoperatoria, o información histológica de la reparación del cartílago. Se incluyeron sólo los estudios que informaban sobre el tratamiento quirúrgico. Se evaluó el Nivel de Evidencia según lo publicado en The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume)36. Todos los estudios prospectivos aleatorizados y controlados (Nivel I y II) y todos los estudios prospectivos o retrospectivos con o sin grupos de control (Nivel III y IV) fueron aceptados para su inclusión en el estudio si proporcionaban mediciones clínicas sobre el resultado con un seguimiento de ≥1 año después de la cirugía. Además, fueron excluidos los estudios con lesiones osteocondrales de otras regiones (por ejemplo, la rodilla). Varias herramientas se han utilizado para el análisis de los resultados en los estudios incluidos en esta revisión bibliográfica: American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Score (AOFAS)(Fig. 8), cuestionarios de satisfacción subjetiva, escala analógica visual (VAS) para el dolor, score de KarlssonPeterson, nivel de actividad de Tegner, escala de Sefton de estabilidad articular, SF-12 Health Survey, score MOCART.

Fig. 8. American Orthopaedic Foot and Ankle Society AnkleAnkle-Hindfoot Score (AOFAS)                             

Pain (40 points) None Mild, occasional Moderate, daily Severe, almost always present Function (50 points) Activity limitations, support requirement No limitations, no support No limitation of daily activities, limitation of recreational activities, no support Limited daily and recreational activities, cane Severe limitation of daily and recreational activities, walker, crutches, wheelchair, brace Maximum walking distance, blocks Greater than 6 4-6 1-3 Less than 1 Walking surfaces No difficulty on any surface Some difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders Severe difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders Gait abnormality None, slight Obvious Marked Sagittal motion (flexion plus extension) Normal or mild restriction (30° or more) Moderate restriction (15°-29°) Severe restriction (less than 150) Hindfoot motion (inversion plus eversion) Normal or mild restriction (75%-100% normal) Moderate restriction (25%-74% normal) Marked restriction (less than 25% normal) Ankle-hindfoot stability (anteroposterior,varus-valgus) Stable Definitely unstable Alignment (10 points) Good, plantigrade foot, midfoot well aligned Fair, plantigrade foot, some degree of midfoot malalignment observed, no symptoms Poor, nonplantigrade foot, severe malalignment, symptoms

En algunos estudios estaban disponibles datos histológicos o de RM, los cuales también fueron tenidos en cuenta. Los resultados en la presente revisión se analizaron en dependencia de la técnica quirúrgica aplicada. Se identificaron, básicamente, 4 sub-grupos dados por diferentes modalidades de tratamiento: técnicas de estimulación de la médula ósea (microfractura artroscópica); técnicas de transplante osteocondral autólogo (mosaicoplastia); técnicas de aloinjerto osteocondral fresco y; la implantación de condrocitos autólogos o de células derivadas de la médula ósea.


RESULTADOS

Después de aplicar los criterios específicos de inclusión, fueron seleccionados un total de 11 estudios que evalúan las principales estrategias terapéuticas quirúrgicas: tratamiento de estimulación de la médula ósea (microfractura artroscópica), trasplante de aloinjerto osteocondral fresco, mosaicoplastia, implantación de condrocitos autólogos y transplante de células derivadas de la médula ósea. Criterios de inclusión  Tratamiento quirúrgico.  Estudios de Nivel I, II, III y IV con seguimiento ≥1 año luego de la cirugía (con o sin evaluación mediante RM y/o histología).  Análisis mediante scores funcionales. Criterios de exclusión  Lesión osteocondral de otras regiones (rodilla, pilón tibial, etc.).

40 30 20 0 10 7 4 0 5 4 2 0 5 3 0 8 4 0 8 4 0 6 3 0 8 0 10 8 0

 Estudios con animales o cadavéricos.  Estudios con datos insuficientes, sobre todo acerca del seguimiento y resultados funcionales.  Case report.  Descripción de técnicas quirúrgicas.  Artículos de revisión. Descripción de los estudios incluidos 1) Zwingmann J, Südkamp NP, Schmal H, Niemeyer P. Surgical treatment of osteochondritis dissecans of the talus: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Sep;132(9):1241-5037

Objetivo Analizar las opciones de tratamiento quirúrgico y determinar si existe relación entre los estadios de Berndt y Harty y los resultados obtenidos. Material y Métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática utilizando bases de datos electrónicas. Desde Enero de 1967 hasta Diciembre de 2009 fueron incluidos un total de 54 estudios con un seguimiento clínico de 1.105 pacientes. La metodología de esos estudios se analizó sistemáticamente por el Coleman Methodology Score. El resultado y la tasa de éxito se evaluó en dependencia del tratamiento quirúrgico aplicado y en dependencia del estadio de la enfermedad. Resultados Los 54 estudios incluidos se clasificaron como Nivel de Evidencia IV representando series de casos. El promedio en el Coleman Methodology Score fue de 63 (DE ± 17) puntos. El seguimiento promedio de los 1.105 pacientes fue de 47 meses (DE ± 17) con una edad promedio de 29 (DE ± 5,6) años. La proporción de resultados “excelente” y

“bueno” con el tratamiento fue estadioindependiente en un total de 75%. Según los criterios de puntuación aplicados para la evaluación del paciente en el estudio individual, el porcentaje global de resultado clínico “bueno” y “excelente” en 869 pacientes fue de 79%, y de acuerdo a la clasificación de Berndt y Harty, 82 % en estadio I, 86% en el estadio II, 83% en estadio III y 76% en estadio IV. Conclusión Aunque la osteocondritis disecante del astrágalo representa una patología ortopédica observada con frecuencia, la evidencia sobre el tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis disecante del astrágalo sigue siendo difícil de alcanzar. Con más de 1.100 pacientes incluidos en el presente estudio, no se pueden dar recomendaciones sólidas basadas en la evidencia científica. Nivel de Evidencia IV Revisión sistemática de estudios de Nivel IV. 2) Choi WJ, Park KK, Kim BS, Lee JW. Osteochondral Lesion of the Talus: Is There a Critical Defect Size for Poor Outcome? Am J Sports Med. 2009 Oct;37(10):1974-8038 Objetivo Investigar el significado pronóstico y las medidas óptimas del tamaño del defecto en la lesión osteocondral del astrágalo tratada mediante microfractura artroscópica. Identificar los factores asociados a resultados favorables o desfavorables con las técnicas de estimulación de la médula ósea mediante microfractura artroscópica. Se analiza si existe un tamaño del defecto crítico o umbral, con el cual los resultados clínicos pasan a ser pobres en el tratamiento de la lesión osteocondral del astrágalo. Material y Métodos En suma, 120 tobillos se sometieron a tratamiento de estimulación de la médula ósea mediante microfractura artroscópica para la lesión osteocondral del astrágalo y fueron evaluados para los factores pronósticos. El fracaso clínico se definió como pacientes que requirieron trasplante osteocondral o con un puntaje inferior a 80 en la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale. Se utilizaron el análisis de regresión lineal y el método de Kaplan-Meier para identificar los valores óptimos para el punto de corte del tamaño del defecto. Resultados Ocho tobillos (6,7%) requirieron trasplante osteocondral, y 22 tobillos (18,4%) fueron considerados fracasos debido a puntuaciones en la AOFAS inferiores a 80, lo que indica resultados regulares y pobres. El análisis de regresión lineal mostró una alta significación pronóstica del área del defecto y sugirió un punto de corte para el tamaño del defecto de 150 mm2 para la identificación óptima de los pobres resultados clínicos (P