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Med Clin (Barc). 2009;132(17):671–676

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Revisio´n

Los ritmos del ictus isque´mico: factores externos que contribuyen a modular el momento de aparicio´n de los eventos Jordi Jime´nez-Conde  y Jaume Roquer ´n Neurovascular, Servicio de Neurologı´a, Institut Municipal d’Investigacio ´ Me`dica, Hospital del Mar, Departament de Medicina, Unidad de Investigacio `noma de Barcelona, Barcelona, Espan ˜a Universitat Auto

´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artı´culo: Recibido el 23 de mayo de 2008 Aceptado el 3 de septiembre de 2008 On-line el 28 de febrero de 2009

El ictus isque´mico tiene una alta incidencia, mortalidad y carga socioecono´mica. Los avances en el diagno´stico y la terape´utica han mejorado su prono´stico, pero requiere un abordaje urgente. Su ˜ o, el incidencia presenta un perfil irregular, pues se modifica sustancialmente segu´n las estaciones del an dı´a de la semana o la hora del dı´a. Conocer que´ factores determinan esta variabilidad podrı´a ayudar a crear estrategias de prevencio´n y a predecir los momentos y e´pocas de mayor incidencia, de modo que se pudieran adecuar los recursos a la demanda asistencial. En esta revisio´n se tratan los factores que ejercen mayor influencia en el ritmo de aparicio´n del ictus. Entre los principales se hallan factores ˜ ometeorolo´gicos diarios, estacionales, psicoemocionales y circadianos relacionados con el ciclo suen vigilia. A partir de lo descrito en la literatura me´dica, se discute co´mo cada factor puede afectar a la aparicio´n del ictus isque´mico. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 Elsevier Espan

Palabras clave: Ictus Infarto cerebral Incidencia Meteorologı´a Ritmo circadiano ˜ o-vigilia Suen

Ischemic stroke rhythms: external factors that contribute to modulate the moment of event’s occurrence A B S T R A C T

Keywords: Stroke Cerebral infarction Incidence Meteorology Circadian rhythm Sleep-wake

There is a high incidence of ischemic stroke and it bears a high mortality and socioeconomic charge. Advances in diagnosis and therapeutics have improved its prognosis, yet it requires urgent care. Stroke incidence shows an irregular distribution, depending on seasons, the weekly day or even the hour of the day. Knowing what factors determine this variability may be useful to develop preventive strategies and predicting moments and periods of higher incidence, as well as to adapt resources to attendance demands. In this review, we discuss the factors with a greater influence on stroke occurrence’s rhythm. Main factors include daily meteorological, seasonal, psychoemotional and circadian factors related to sleep and wakefulness. Based on the reported evidence, we also discuss how each factor may influence the occurrence of ischemic stroke. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2008 Elsevier Espan

Introduccio´n El ictus es un trastorno con una alta incidencia1,2 y una elevada mortalidad. Constituye la segunda causa de muerte en el mundo3 ˜ a4. En los u´ltimos an ˜ os, los y la primera entre las mujeres en Espan avances en el diagno´stico y la terape´utica durante la fase aguda han supuesto una mejorı´a sustancial en el prono´stico. Es por esto

 Autor para correspondencia.

´nico: [email protected] (J. Jime´nez-Conde). Correo electro

que el ictus requiere actualmente asistencia urgente y un seguimiento exhaustivo desde el inicio5,6. Por lo tanto, conocer los momentos y las e´pocas de mayor incidencia, ası´ como las circunstancias o desencadenantes que determinan cua´ndo ocurrira´ un ictus, adquiere una gran relevancia. Se ha descrito que la ˜ o7,8, el dı´a de incidencia de ictus puede variar segu´n la e´poca del an 9,10 11,12 y el momento del dı´a . Las conclusiones sobre el la semana perfil temporal de aparicio´n del ictus y sobre los factores que influyen en e´ste han sido en ocasiones contradictorias. En el presente trabajo se revisan los diferentes perfiles de presentacio´n y los factores ma´s destacados.

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.09.030

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Factores meteorolo´gicos Factores atmosfe´ricos diarios La influencia del tiempo meteorolo´gico sobre la aparicio´n del ictus es un tema que cuenta con pocos estudios, y esta asociacio´n se ha centrado en las hemorragias ma´s que en los ictus isque´micos13,14. Hay quien sostiene que no hay ninguna relacio´n ˜ alado tambie´n un y con ningu´n subtipo de ictus15. Se ha sen aumento de la incidencia de ictus isque´micos con las temperaturas bajas14,16,17, con la humedad baja17, con aumentos de humedad18 y con presiones atmosfe´ricas medias14. Un problema importante es la heterogeneidad metodolo´gica que se observa entre los diferentes estudios sobre el tema (tabla 1)7,8,10,13–22. Algunos han analizado la incidencia de los subtipos de ictus respecto a las condiciones meteorolo´gicas diarias13,14, y otros la incidencia de ictus en general en funcio´n de las variaciones de estas condiciones16,18,19. Tan so´lo encontramos 3 estudios en los que se analizan las variaciones meteorolo´gicas diarias y los diferentes subtipos de ictus conjuntamente15,20,21. Sin embargo, presentan tambie´n resultados diferentes. El de Field y Hill15 no halla asociaciones, aunque la clasificacio´n de subtipos de ictus se basa en los co´digos de la Clasificacio´n Internacional de Enfermedades, 9.a revisio´n, Modificacio´n Clı´nica, algo discutida en cuanto a su utilidad clı´nica23. El estudio de Dawson et al20 divide los ictus isque´micos en lacunares y no lacunares, clasificacio´n u´til y bastante utilizada para este tipo ˜ ala un aumento de los ictus de estudios. En sus conclusiones se sen lacunares con las temperaturas altas y, aunque se apunta tambie´n una asociacio´n entre los descensos de presio´n atmosfe´rica y las hemorragias, el manejo y la interpretacio´n estadı´stica en este punto presenta ciertas inconsistencias. En el trabajo de nuestro grupo21 los ictus isque´micos se clasificaron tambie´n en lacunares y no lacunares. Se observo´ que los descensos de presio´n atmosfe´rica respecto al dı´a anterior se asocian a la aparicio´n de ictus no lacunares, mientras que las subidas de presio´n atmosfe´rica se asocian a hemorragias (fig. 1). Los ictus no lacunares se asocian asimismo a dı´as con temperaturas inferiores, pero tras ajustes por cambios de presio´n atmosfe´rica se comprueba que en realidad son los descensos de presio´n atmosfe´rica los que explican esta asociacio´n. Houck et al19 describen que en el infarto agudo de miocardio (IAM) tambie´n se aprecia un aumento de la incidencia diaria con

los descensos de presio´n atmosfe´rica respecto al dı´a anterior, aunque no encuentran esta tendencia en el ictus. Probablemente esto se deba a que los ictus se analizaron de forma global, no por subtipos. Sin embargo, estos hallazgos en el IAM van en el mismo sentido que la asociacio´n descrita en los ictus no lacunares, de modo que podrı´an compartir la misma base etiopatolo´gica. Se ha apuntado que este feno´meno podrı´a basarse en el efecto que las variaciones de presio´n atmosfe´rica podrı´an ejercer sobre las paredes de los vasos, sobre todo en el endotelio de e´stos, a trave´s de mecanismos inflamatorios endo´genos21. Se ha descrito que tanto la proteı´na C reactiva como el fibrino´geno tienen una variacio´n estacional, con un pico en el invierno y la primavera respecto al verano24,25. Las variaciones que experimentan la proteı´na C reactiva y el fibrino´geno a diario, ası´ como otros marcadores inflamatorios, respecto a las condiciones meteorolo´gicas podrı´an ayudar a aclarar esta hipo´tesis inflamatoria, pero no se dispone de datos concretos hasta ahora. Los trabajos sobre trombosis en los viajes ae´reos orientan tambie´n en este sentido, al mostrar que fragmentos de protrombina y del complejo trombina-antitrombina esta´n activados en condiciones hipoba´ricas26,27. ´gicas extremas Perı´odos con condiciones meteorolo Mencio´n aparte merecen las e´pocas en que las condiciones atmosfe´ricas presentan durante varios dı´as valores extremos. Serı´a el caso de las olas de calor o las olas de frı´o, que ocurren de forma perio´dica generalmente en a´reas geogra´ficas de clima templado. La exposicio´n a dichas condiciones extremas tiene un impacto importante sobre la salud de la poblacio´n, especialmente los grupos considerados de riesgo28–30. Estudios acerca de las diferentes olas de calor y frı´o, como la de Chicago en 199931 o la del centro y sur de Europa en 200332, muestran un aumento importante de la mortalidad durante dichas e´pocas, atribuible en gran parte a enfermedades cardiovasculares. Los mecanismos por los que estas circunstancias pueden influir en la aparicio´n de ictus difieren de los probables efectos del tiempo mencionados en el apartado anterior. La deshidratacio´n puede llevar a la hemoconcentracio´n y al aumento del riesgo de trombosis, habie´ndose descrito adema´s que las temperaturas muy elevadas aumentan la viscosidad de la sangre, los recuentos tanto de plaquetas como de eritrocitos y las concentraciones de colesterol30. Por otro lado, las personas mayores presentan con frecuencia alteraciones de la

Tabla 1 Caracterı´sticas y conclusiones de los principales estudios sobre meteorologı´a y estacionalidad en el ictus ˜o Autores, an

Ana´lisis diario (D) o estacional (E)

Ana´lisis de la variacio´n

Ana´lisis global (G) de ictus o subtipos (S)

Conclusiones

Wang et al7, 2003 Ricci et al8, 1992 Wang et al10, 2002

E E D/E

No No No

G S S

Chen et al13, 1995

D

No

G

Feigin et al14, 2000

D

No

G

Field y Hill , 2002 Hong et al16, 2003

D/E D/E

No Sı´

S G

Ogshige et al17, 2006 Lo´pez del Val et al18, 1991 Houck et al19, 2005 Dawson et al20, 2008 Jime´nez-Conde et al21, 2008 Reuter22, 1964

D D

No Sı´

G G

D D D/E

Sı´ Sı´ Sı´

G S S

E

No

G

Pico de incidencia en invierno Pico de ictus isque´micos en invierno Pico de ictus isque´micos y hemorragias en invierno. La variacio´n estacional disminuye con la edad No hay relacio´n con los ictus isque´micos (sı´ con las hemorragias intracraneales) Aumento de ictus con temperaturas bajas y presiones atmosfe´ricas medias No hay relacio´n Aumento de ictus con descenso de la temperatura, sobre todo en invierno Aumento de ictus con temperaturas bajas y baja humedad Aumento de ictus con variacio´n de la presio´n, aumento de la humedad y variacio´n de la temperatura No hay relacio´n con ictus (sı´ con infarto agudo de miocardio) Aumento de ictus lacunares con subidas de temperatura Aumento de ictus no lacunares con descensos de la presio´n atmosfe´rica. Pico de ictus isque´micos en invierno Pico de incidencia invernal

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1,5

0,5

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5 10 15 –15 –10 –5 0 Variación de la presión atmosférica

–15 –10 –5 0 5 10 15 Variación de la presión atmosférica 95% CI 1,5 Efecto suavizado de incidencia

2 Efecto suavizado de incidencia

95% CI

1,0 Efecto suavizado de incidencia

Efecto suavizado de incidencia

95% CI

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1

0

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95% CI

1,0 0,5 0,0 –0,5 –1,0 –1,5

–15 –10 –5 0 5 10 15 Variación de la presión atmosférica

–15 –10 –5 0 5 10 15 Variación de la presión atmosférica

Figura 1. Representacio´n del efecto suavizado de la variacio´n de presio´n atmosfe´rica sobre la incidencia de cada subtipo de ictus21. A: ictus en total; B: ictus no lacunares; C: hemorragias intracraneales; D: ictus lacunares.

funcio´n renal y de la termorregulacio´n interna, lo cual contribuye tambie´n a la fragilidad y susceptibilidad de estos pacientes. En cuanto a las e´pocas de frı´o extremo, el porcentaje de aumento de la mortalidad general por cada grado de descenso de la temperatura es mayor en las a´reas de clima ma´s ca´lido que en las zonas ma´s frı´as33. Se ha descrito tambie´n que el tipo de ropa que se lleve durante estas e´pocas influye en la mortalidad atribuible a la enfermedad cerebrovascular. Probablemente el hecho de que las regiones con inviernos ma´s suaves presenten mayor mortalidad con las bajadas extremas de temperatura se deba a que la poblacio´n tiene indumentaria y viviendas menos adaptadas al frı´o. Varios factores hacen que algunos subgrupos de poblacio´n presenten un riesgo mayor ante estas situaciones extremas. Aparte de la edad avanzada y las enfermedades concomitantes, se han identificado factores sociales como el vivir solo, el aislamiento social, los lugares de trabajo sin aire acondicionado o vivir en la u´ltima planta de un edificio, entre otros31.

durante el invierno7,8. Sin embargo, no hay tanto consenso a la hora de explicar el origen de este pico invernal. Se ha planteado que podrı´an influir las variaciones en la presio´n arterial34. Las ˜ ar algu´n infecciones respiratorias tambie´n podrı´an desempen papel, especialmente debido a la presencia del virus de la gripe35,36, ya que las infecciones pueden desencadenar ictus isque´micos mediante la activacio´n de la coagulacio´n37. Se ha ˜ alado que la mayor variabilidad meteorolo´gica diaria que se da sen ˜ o, con subidas y bajadas ma´s frecuentes y en invierno y oton marcadas de la presio´n atmosfe´rica, podrı´a explicar en gran medida este aumento de la incidencia de ictus isque´micos y tambie´n parte de las hemorragias21. Tal como se ha mencionado ma´s arriba, la variacio´n estacional de los valores medios de los marcadores inflamatorios (proteı´na C reactiva y fibrino´geno)24,25 y su hipote´tica variacio´n con el tiempo atmosfe´rico diario es una vı´a todavı´a por explorar.

Acontecimientos con estre´s emocional compartido Distribucio´n estacional Desde los primeros trabajos publicados en la de´cada de 196022, existe bastante acuerdo en que la incidencia de ictus es mayor

Es abundante la bibliografı´a acerca del efecto que ejerce el estre´s o el estado anı´mico basal sobre el riesgo cardiovascular a medio-largo plazo, pero tambie´n acerca del efecto del estre´s emocional agudo en la aparicio´n del episodio cardiovascular.

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Es conocido que una excesiva activacio´n aguda del sistema simpa´tico desencadena una respuesta en el sistema circulatorio que, en personas con riesgo, puede precipitar el evento cardı´aco o cerebral38,39. Se ha descrito un aumento de la incidencia de ictus isque´micos e IAM los lunes respecto al resto de dı´as de la semana. Esta variacio´n semanal ocurre sobre todo en varones menores de ˜ os, y se atribuye un papel importante a factores psicoemo60 an cionales en este perfil de incidencia10. Desde el punto de vista poblacional, hay situaciones que pueden generar un estre´s agudo comu´n en un mismo momento y ejercer de desencadenante de un mayor nu´mero de ictus de forma puntual. Las cata´strofes naturales, las guerras y ciertos momentos de inestabilidad polı´tica en un paı´s serı´an ejemplos de estas situaciones de estre´s agudo compartido. Sin embargo, estas situaciones son bastante impredecibles y poco frecuentes, por lo que su importancia a la hora de modular la incidencia de ictus es poco destacable. Los acontecimientos deportivos de amplia difusio´n tambie´n serı´an ejemplos de estre´s agudo compartido, con una gran cantidad de personas expuestas en el mismo momento40, aunque en estos casos las situaciones son frecuentes y predecibles. Se ha descrito un aumento significativo de mortalidad atribuible a IAM y a ictus en los dı´as en que jugaba partidos importantes la seleccio´n de ˜ alado incluso que no so´lo influye el fu´tbol del paı´s41. Se ha sen acontecimiento deportivo, sino tambie´n su resultado. Kirkup y Merrick42 observaron que la mortalidad atribuible a IAM e ictus aumentaba en los dı´as en que el equipo local perdı´a en casa. Hay que destacar que en todos los estudios que han analizado por separado a varones y mujeres se observa que este riesgo so´lo se presenta en los primeros. Muy probablemente la implicacio´n emocional y el apego a los equipos deportivos son mucho mayores y ma´s generalizados en el sexo masculino que en el femenino. En cualquier caso, el hecho de que el factor desencadenante este´ programado y sea previsible facilita la prevencio´n en las personas con riesgo, ası´ como la adopcio´n de medidas para afrontar el posible aumento de demanda asistencial.

La distribucio´n a lo largo de 24 h Desde finales de la de´cada de 1980 varios estudios han analizado, con me´todos diversos, la variacio´n que experimenta la frecuencia de ictus durante las 24 h del dı´a11,12,43,44. La mayorı´a coincide en encontrar un pico de incidencia de ictus ˜ ana. En un metaana´lisis se identifico´ isque´micos durante la man un exceso de riesgo del 55% de presentar un ictus isque´mico entre las 6.00 y las 12.00 h45. En esta curva circadiana de ˜ alado que, aparte del pico de presentacio´n del ictus se ha sen frecuencia en las horas inmediatamente posteriores al momento de levantarse, hay otro pico menor por la tarde46–48 (fig. 2). Se ha descrito adema´s que el pico de incidencia matutino es ma´s tardı´o durante el fin de semana o en perı´odos vacacionales12. Esto ha ˜ o sobre la hecho pensar en un posible efecto modulador del suen aparicio´n del ictus isque´mico. Por ello varios estudios han ˜ o nocturno y, analizado la aparicio´n de ictus durante el suen aunque la incidencia hallada varı´a discretamente segu´n los trabajos, la mayorı´a encuentra una frecuencia menor que la que cabrı´a esperar para el nu´mero de horas en que se esta´ durmiendo46,49,50. Se habı´a postulado que esta diferencia de ˜ o los accidentes incidencia se debı´a a que durante el suen isque´micos transitorios pasaban inadvertidos. Sin embargo, se ha analizado dicha incidencia excluyendo los accidentes isque´micos transitorios, segu´n la definicio´n cla´sica (sı´ntomas de menos de 24 h de duracio´n), y el descenso de incidencia nocturna se mantiene de forma marcada46. Se considera, por lo tanto, que podrı´a haber un efecto protector ˜ o nocturno o un efecto activador en el momento de en el suen

12

10

8 Porcentaje

674

6

4

2

0 0

3

5

7

9 11 13 15 17 19 21 23 Hora de inicio del ictus

Figura 2. Distribucio´n del inicio de los sı´ntomas del ictus a lo largo de 24 h46.

despertar. Son varios los posibles mecanismos implicados en este feno´meno. Por un lado, el patro´n circadiano de presio´n arterial, cuyos valores descienden durante la noche y se elevan de nuevo al despertar51, sigue un perfil muy similar al de la incidencia de ictus. Se han descrito, por otro lado, una mayor velocidad de agregacio´n ˜ ana52, una tendencia a que la plaquetaria durante la man viscosidad de la sangre disminuya durante la noche y una subida matinal de aque´lla53. Es ma´s, la actividad del activador del plasmino´geno tisular (trombolı´tico endo´geno) se halla disminuida ˜ ana54, y tambie´n parece haber un descenso de la durante la man funcio´n endotelial en estas primeras horas55. Por su parte, tanto la frecuencia cardı´aca como las caı´das en fibrilacio´n auricular presentan asimismo una curva circadiana, con una frecuencia cardı´aca menor y menos caı´das en fibrilacio´n auricular durante el ˜ o, y una subida de ambas justo tras el despertar56,57. suen ˜ o ejerce importantes efectos en el Podrı´amos decir que el suen sistema nervioso auto´nomo, la hemodina´mica siste´mica, la funcio´n cardı´aca, la funcio´n endotelial, la agregacio´n plaquetaria y la coagulacio´n. El perfil de los pacientes es diferente segu´n presenten el ictus ˜ o o en la vigilia. Ası´, los ictus del suen ˜ o se observan durante el suen ma´s en mujeres, de mayor edad y ma´s obesas, mientras que los de la vigilia se observan en personas que presentan con mayor frecuencia fibrilacio´n auricular46. Parece que la obesidad y, ˜ o que se asocian a la probablemente, los trastornos del suen ˜ o, perfil nocturno de presio´n arterial no obesidad (apneas del suen dipper, disfuncio´n endotelial nocturna, etc.)58,59 podrı´an promover la aparicio´n de ictus nocturnos al anular el posible efecto ˜ o. protector del suen No hay, sin embargo, acuerdo sobre las posibles diferencias en ˜o los subtipos etiolo´gicos o clı´nicos del ictus segu´n si son del suen o la vigilia8,50,60. Sı´ parece encontrarse que los ictus que ocurren ˜ o son ma´s graves44,46,61. Una posible explicacio´n de durante el suen este hecho se basa en que los ictus que aparecen durmiendo son aque´llos suficientemente importantes para superar el efecto ˜ o. protector del suen

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Conclusiones Podrı´amos concluir diciendo que el ictus isque´mico se presenta con mayor frecuencia en invierno que en verano. Acostumbra a asociarse dı´as frı´os, aunque esta asociacio´n ma´s bien podrı´a explicarse por su relacio´n con los descensos de la presio´n atmosfe´rica respecto al dı´a anterior. Hay una mayor incidencia tambie´n en las olas de frı´o o de calor extremos. Por otro lado, los lunes respecto al resto de dı´as de la semana, ası´ como los dı´as en que hay un acontecimiento deportivo importante, tambie´n se observa un aumento de episodios cerebrovasculares. Finalmente, ˜ o nocturno desciende la incidencia y el durante las horas de suen ˜ ana tras levantarse. pico ma´ximo se registra por la man En el futuro, podrı´an ser de gran utilidad los trabajos enfocados a analizar el comportamiento de los marcadores inflamatorios y de la coagulacio´n en la poblacio´n sana segu´n las condiciones atmosfe´ricas diarias. Ayudarı´an no so´lo a conocer ma´s profundamente co´mo influye la meteorologı´a en la aparicio´n de un ictus, sino tambie´n su efecto en muchas otras enfermedades con un componente inflamatorio en su patogenia. El estudio de los factores moduladores del ritmo de aparicio´n del ictus contribuye a identificar sus mecanismos desencadenantes, adema´s de abrir nuevas vı´as para futuros estudios. Este ˜ o de estrategias de conocimiento puede ayudar tanto en el disen prevencio´n como en la previsio´n de la demanda asistencial de esta enfermedad, lo que permitira´ una mejor adecuacio´n de los recursos.

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12. 13. 14.

15. 16. 17.

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22. 23.

Agradecimiento Al Servei Meteorolo`gic de Catalunya, A`rea de Climatologia. Financiacio´n

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26. 27.

Trabajo financiado en parte por el Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III (Red Heracles RD06/0009) y Fondos de Investigacio´n Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III (contrato para Formacio´n en Investigacio´n para Profesionales con Formacio´n Sanitaria Especializada, CM06100067).

28.

29.

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