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Med Clin (Barc). 2009;133(16):615–621

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Original

Calidad nutricional de la dieta en gestantes sanas de Canarias Adriana Ortiz-Andrellucchi a,c,, Almudena Sa´nchez-Villegas a, Octavio Ramı´rez-Garcı´a b y Lluı´s Serra-Majem a,c a b c

´n en Nutricio ´n, Departamento de Ciencias Clı´nicas, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Espan ˜a Grupo de Investigacio ˜a Departamento de Obstetricia y Ginecologı´a, Hospital Universitario Materno Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Espan ´n Comunitaria (SENC), Barcelona, Espan ˜ola de Nutricio ˜a Sociedad Espan

´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artı´culo: Recibido el 26 de junio de 2008 Aceptado el 10 de junio de 2009 On-line el 12 de agosto de 2009

Fundamento y objetivo: Describir la composicio´n de la dieta en una muestra de embarazadas sanas de Canarias y estimar la calidad de e´sta utilizando el HEI (Healthy Eating Index ‘ı´ndice de alimentacio´n saludable’). Pacientes y me´todo: Estudio transversal de 103 mujeres entre los 18 y los 40 an˜os que dieron a luz en el Hospital Universitario Materno Infantil de Gran Canaria. Se estimo´ el consumo de alimentos, macronutrientes y micronutrientes mediante un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, utilizado en la Encuesta Nutricional de Canarias. Se calculo´ el HEI que incluye 10 componentes, la puntuacio´n ma´xima posible del ı´ndice es de 100. Resultados: La puntuacio´n del ı´ndice fue de 54,9. Esta puntuacio´n se aleja de la o´ptima de Z80 requerida para calificar como buena la calidad de la dieta de las embarazadas de esta poblacio´n de estudio. La puntuacio´n media de los 5 primeros componentes del ı´ndice mostro´ que el consumo de cereales fue inferior al nu´mero de raciones diarias recomendadas, mientras que el consumo de vegetales, frutas, la´cteos y carnes supero´ las recomendaciones. Adema´s, se observo´ que un importante porcentaje de gestantes no alcanzaron el 50% de la ingesta recomendada de hierro, folatos y vitamina D (36,9, 26 y 38,8% respectivamente). Sin embargo, ma´s de un 30% de la poblacio´n supero´ el 200% de la ingesta recomendada para las proteı´nas, tiamina, niacina, riboflavina y vitaminas A y C. Conclusiones: Es necesario el consejo diete´tico para mejorar la calidad de la dieta durante el embarazo y la suplementacio´n principalmente con hierro y folatos. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 Elsevier Espan

Palabras claves: Gestacio´n Calidad de la dieta I´ndice de alimentacio´n saludable Ha´bitos alimentarios Ingesta de nutrientes

Assessment of nutritional quality in healthy pregnant women of the Canary Islands, Spain A B S T R A C T

Keywords: Pregnant women Diet quality Healthy Eating Index Dietary habits Nutrient intake

Background and objective: To describe the composition of the diet of healthy pregnant women of the Canary Islands and to estimate the nutritional quality using the Healthy Eating Index (HEI). Patients and method: Cross-sectional study based on 103 women aged 18-40 years, who gave birth at the University Hospital Materno-Infantil of Gran Canaria. Food consumption and macro and micronutrient intake were estimated using a food frequency questionnaire used in the Canary Island Nutrition Survey (ENCA) and the HEI was calculated. This index includes 10 components and the maximum possible score of the index is 100 points. Results: The score of the index was 54,9. This result remains below the optimum score of Z80, which is considered a diet of good quality of pregnant women in our study population. The average score of the first 5 components of the index showed that cereal consumption was below the daily portions recommended for pregnant women, whereas vegetables, fruit, milk and meat consumption surpassed the recommendations. A significant number of pregnant women did not reach the 50% of the recommendations for iron, folate and vitamin D intake (36,9, 26,2 and 38,8% respectively). At least 30% of the population exceeded 200% of the recommendations for proteins, thiamine, niacin, riboflavin, vitamin C and vitamin A. Conclusions: Dietary advice for improving the diet quality during pregnancy and the supplementation of mainly iron and folate are necessary. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2008 Elsevier Espan

 Autor para correspondencia.

´nico: [email protected] (A. Ortiz-Andrellucchi). Correo electro ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.06.012

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Introduccio´n El estado nutricional de la madre es uno de los factores ambientales ma´s relacionados con la evolucio´n del embarazo y la salud del recie´n nacido. Durante esta etapa, los aportes nutricionales de la gestante deben cubrir, adema´s de sus propias necesidades, las correspondientes al feto en desarrollo y las derivadas de la sı´ntesis de nuevos tejidos. El feto depende enteramente para su subsistencia del aporte de oxı´geno y de los nutrientes transferidos desde la sangre a trave´s de la placenta1,2. Otros factores no nutricionales (actividad fı´sica, aislamiento social, tabaco, etc.) que inciden sobre la madre tambie´n influyen sobre el crecimiento del feto3. Una ingesta nutricional adecuada durante el embarazo permite no so´lo potenciar la salud de la mujer y prevenir enfermedades ˜ o, gestacionales, sino que tambie´n se relaciona con la salud del nin principalmente con el peso del recie´n nacido, la probabilidad de partos prematuros, la aparicio´n de algunas malformaciones conge´nitas e inclusive con la aparicio´n de enfermedades cro´nicas en la vida adulta4–6. No obstante, la mayorı´a de los controles que se realizan actualmente a las embarazadas esta´n orientados a conocer la evolucio´n del peso durante el embarazo y, generalmente, no se le da mayor importancia a la composicio´n de la dieta4. Por esto, un ı´ndice que proporcione un resumen de la calidad de la dieta en las embarazadas serı´a una herramienta de u´til aplicacio´n durante el control del embarazo para conocer la composicio´n de la ingesta diete´tica. El USDA (United States Department of Agriculture) desarrollo´ el HEI (Healthy Eating Index ‘ı´ndice de alimentacio´n saludable’), que aporta un resumen de la calidad de la dieta basado en diferentes aspectos de una dieta saludable7. Ası´, el USDA HEI se ˜ o´ para medir la calidad de la dieta evaluando su adherencia a disen las recomendaciones nacionales7. El HEI tambie´n se ha utilizado para evaluar la asociacio´n de la calidad de la dieta con los factores de riesgo en enfermedades cro´nicas, dado que si se cumple el nu´mero mı´nimo de raciones diarias recomendadas para cada grupo de alimentos, la mayorı´a de la poblacio´n tendrı´a todos los nutrientes necesarios para mantener la salud y prevenir las enfermedades cro´nicas relacionadas con la dieta8. Sin embargo, en el caso de las embarazadas, evaluar la calidad de la dieta utilizando el HEI tendrı´a como propo´sito prevenir el bajo peso al nacer, los defectos de nacimiento y favorecer una nutricio´n materna saludable, ası´ como evitar un aumento excesivo de peso8,9. El objetivo de este estudio fue describir la composicio´n de la dieta habitual en una muestra de embarazadas sanas de Canarias, estimar la calidad de e´sta utilizando el HEI (validado previamente en mujeres embarazadas8) y comprobar si presentaban un nivel de suficiencia nutricional.

utilizado en la Encuesta Nutricional de Canarias (ENCA). Las mujeres participantes del ensayo clı´nico se seleccionaron desde los Centros de Salud, donde las mujeres embarazadas asistieron a las clases de preparacio´n al parto. En estas reuniones se les presento´ el estudio y se las invito´ a participar. Se cito´ a aquellas mujeres que deseaban participar en el estudio en el Hospital Universitario Materno Infantil de Gran Canaria, donde el obstetra del equipo de investigacio´n realizo´ la entrevista de preseleccio´n y evaluo´ el cumplimiento de los criterios de inclusio´n/exclusio´n. Se incluyeron en el estudio mujeres que gozaban de un buen estado ˜ os de salud general, bajo riesgo obste´trico y que dieron a luz nin sin ninguna enfermedad. Se excluyeron del estudio aquellas mujeres que tenı´an diabetes, hipertensio´n, enfermedades autoinmunitarias, alergia, enfermedades renales o hepa´ticas, antecedentes de infecciones vı´ricas, bacterianas o por protozoos, como ası´ tambie´n aquellas que tenı´an un embarazo mu´ltiple o de alto riesgo, anemia (definida como hemoglobina menor de 10,5 g/dl) y que fumaban ma´s de 10 cigarrillos diarios. El Comite´ de E´tica del Hospital Universitario Materno Infantil de Gran Canaria aprobo´ este estudio y se informo´ a todas las participantes del estudio, quienes firmaron el consentimiento informado. Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos Para este estudio se administro´ el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, validado previamente y utilizado en la ENCA11,12. El cuestionario se administro´ en el Hospital Universitario Materno Infantil de Gran Canaria dentro de las 48 h del puerperio. Se realizo´ en una sola ocasio´n y se referı´a al consumo habitual de alimentos durante el embarazo. El cuestionario proporciono´ informacio´n sobre el consumo de 84 alimentos (se ˜ adieron 3 nuevos alimentos a los 81 contenidos en el an cuestionario). Se les pregunto´ a las participantes cua´ntas veces y con que´ frecuencia consumieron esos productos durante el embarazo, ellas seleccionaron una de las 5 categorı´as de frecuencia (desde ‘‘nunca’’ hasta ‘‘diario’’). Las raciones utilizadas fueron raciones esta´ndares (p. ej., un yogur) o raciones habituales caseras (p. ej., un vaso, una cucharada). Los dietistas locales en Gran Canaria elaboraron la tabla de raciones esta´ndares utilizada en la ENCA11,12. Para evaluar el consumo de diferentes alimentos, se consideraron agrupados en grupos de alimentos (cereales, carnes, pescados, etc.). Se calcularon el consumo medio diario de alimentos (g/dı´a) y la ingesta media de nutrientes a trave´s de las ˜ oles de Mataix et al13, tablas de composicio´n de alimentos espan en su tercera edicio´n, convenientemente revisada y ampliada para 121 alimentos adicionales registrados en la poblacio´n canaria. Se comparo´ la ingesta media de nutrientes con la ingesta recomendada de energı´a y nutrientes para mujeres embarazadas publicada por Ortega14. ´Indice de alimentacio ´n saludable

Pacientes y me´todo En este estudio transversal participaron 103 mujeres de edades ˜ os que dieron a luz en el comprendidas entre los 18 y los 40 an Hospital Universitario Materno Infantil de Gran Canaria durante ˜ o (diciembre de 2002–diciembre de 2003) y un perı´odo de un an que participaron posteriormente en un ensayo clı´nico durante el ˜ o de la muestra puerperio. La justificacio´n en la eleccio´n del taman se recoge en este ensayo clı´nico10. Uno de los objetivos secundarios de este ensayo clı´nico fue valorar el estado nutricional de la madre durante el embarazo. Para esto, todas las mujeres que cumplieron con los criterios de inclusio´n/exclusio´n para participar en el ensayo clı´nico completaron un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, validado previamente y

La calidad de la dieta en mujeres embarazadas sanas se evaluo´ utilizando el USDA HEI7. El HEI evalu´a la calidad global de la dieta mediante la identificacio´n de 10 componentes: 5 grupos de alimentos (cereales, vegetales, fruta, la´cteos y carne, expresados en raciones/dı´a), grasa total, grasa saturada, colesterol, sodio y variedad. La puntuacio´n ma´xima posible del ı´ndice es 100. Cada uno de los 10 componentes posee un rango de puntuacio´n de 0 a 10. Para los 5 primeros componentes (grupos de alimentos), las participantes que consumen el nu´mero de raciones diarias recomendadas para cada grupo de alimentos reciben una puntuacio´n de 10, si no consumen alimentos de ese grupo reciben una puntuacio´n de 0. Entre 0 y 10 la puntuacio´n se calcula proporcionalmente7. El HEI para mujeres embarazas se calculo´

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utilizando la racio´n diaria recomendada, publicada en las guı´as diete´ticas durante el embarazo por Ortega14. Para el componente 6 (grasa total), la puntuacio´n 10 corresponde a aquellas participantes cuya ingesta de grasa total corresponde al 30% o menos de la ingesta energe´tica total y la puntuacio´n 0 a la ingesta de grasa total del 45% o ma´s. Entre estos 2 puntos, la puntuacio´n se asigna proporcionalmente. La puntuacio´n para grasa saturada se calcula de forma semejante, utilizando como puntos de corte el 10% o menos para una puntuacio´n 10 y el 15% o ma´s para una puntuacio´n 0. La puntuacio´n para el colesterol y el sodio se calculo´ sobre la base de los miligramos consumidos. El punto de corte para la puntuacio´n 10 fue de 300 mg para el colesterol y de 2.400 mg para el sodio. El punto de corte correspondiente a la puntuacio´n 0 fue de 450 mg y de 4.800 mg, respectivamente. Para el ca´lculo del componente variedad, se realizo´ una modificacio´n sobre el realizado por el USDA HEI. Kennedy et al7 calcularon este ı´tem analizando la informacio´n de un registro diete´tico de 3 dı´as, mientras que los autores de este trabajo estudiaron la variedad de la dieta utilizando la informacio´n del consumo semanal de diferentes alimentos (cereales, legumbres, carnes, huevos, pescados, frutas, verduras y la´cteos). Para determinar el lı´mite superior e inferior de este componente, se establecieron como referencia los puntos de corte determinados por Kennedy et al7. A partir de estos datos se extrapolo´ esta informacio´n para obtener los puntos de corte para un perı´odo de 7 dı´as de observacio´n, como ası´ tambie´n se tuvo en cuenta la exploracio´n de los datos sobre el consumo y la consulta con investigadores. De esta forma, se establecieron los siguientes puntos de corte: se le asigno´ una puntuacio´n 0 si la participante consumio´ 14 alimentos diferentes o menos durante un perı´odo de 7 dı´as y una puntuacio´n 10 les correspondio´ a aquellas embarazadas cuyo consumo fue de 37 alimentos o ma´s. Todas las puntuaciones intermedias se calcularon de forma proporcional7. No se incluyo´ en este estudio la suplementacio´n con vitaminas y minerales, dado que este ı´ndice intenta reflejar so´lo la ingesta proveniente de la dieta.

Otras variables Se recogieron tambie´n las siguientes variables: semanas de gestacio´n al parto, peso anterior al embarazo, peso anterior al parto, talla (estos datos se obtuvieron de la libreta sanitaria de la paciente). El ca´lculo del ı´ndice de masa corporal (IMC) anterior al embarazo se realizo´ mediante la fo´rmula siguiente: IMC ¼ peso en kg/m2 de la talla en metros. Los valores del IMC se clasificaron ˜ ola para el segu´n los criterios recomendados por la Sociedad Espan Estudio de la Obesidad15 en: delgado (IMC:o18,5 kg/m2), normopeso (IMC: 18,5–24,9 kg/m2), sobrepeso (IMC: 25–29,9 kg/ m2) y obesidad (IMC:Z30 kg/m2). En cuanto a la edad, se clasifico´ ˜ os, 25–29 a las participantes en los siguientes grupos: 19–24 an ˜ os, 30–34 an ˜ os y 35–40 an ˜ os. Por otro lado, se registro´ el nivel an educativo (primario, educacio´n general ba´sica, formacio´n profesional, bachillerato unificado polivalente, curso de orientacio´n universitaria o universitario), la situacio´n laboral (ama de casa, activa jornada continua, activa jornada partida, activa jornada en turnos, en paroo6 meses, en paro Z6 meses) y nu´mero de hijos (primı´para o multı´para). Respecto a la edad al nacimiento del primer hijo, se clasifico´ a las participantes en los siguientes ˜ os, 20–24 an ˜ os, 25–30 an ˜ os y 430 an ˜ os. El grupos:o20 an consumo de tabaco se categorizo´ como no fumadoras, si no habı´an fumado nunca o que no habı´an fumado diariamente durante Z6 meses en el pasado; ex fumadoras, si no fumaron durante el embarazo, pero fumaron regularmente en el pasado, y fumadoras, aquellas mujeres que fumaron como ma´ximo 10 cigarrillos al dı´a durante el embarazo. Se recogio´ informacio´n relativa a la actividad fı´sica antes y durante el embarazo: ejercicio

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fı´sico antes del embarazo (nunca, diariamente, 2–3 veces  semana, 1 vez  semana), caminata diaria durante el embarazo (de 0 a media hora, de media a 1 h o ma´s de 1 h) y tipo de actividad diaria durante el embarazo (sedentaria: ba´sicamente sentada y camina poco; moderada: camina, pero no realiza esfuerzos vigorosos; activa: camina y realiza esfuerzos vigorosos). Por u´ltimo, se categorizo´ en sı´ o no la variable asistio´ a gimnasia preparto. ´lisis estadı´stico Ana El ana´lisis estadı´stico descriptivo de las variables consideradas se realizo´ mediante el estudio de las proporciones de las variables cualitativas y de las medidas de tendencia central (media) y medidas de dispersio´n (desviacio´n esta´ndar [DE]) en el caso de las variables cuantitativas. Se calcularon percentiles para conocer la distribucio´n de la poblacio´n segu´n la ingesta de energı´a y nutrientes. Los datos se analizaron con el paquete estadı´stico SPSS versio´n 13.0 para entorno Windows. Resultados En la tabla 1 se muestra la descripcio´n de las principales caracterı´sticas sociodemogra´ficas de la muestra. La edad de las ˜ os, con una embarazadas estaba comprendida entre 19 y 40 an ˜ os. El incremento medio de peso durante el media de 29,7 an embarazo fue de 13,1 kg y el tiempo medio de semanas de gestacio´n al momento del parto de 39,9 semanas. Se muestra la distribucio´n del IMC antes del embarazo y se observa que un 27,9% de las mujeres presentaban sobrepeso u obesidad antes del embarazo. El 76,7% de las mujeres del estudio eran primı´paras y entre las multı´paras, un 16,7% no alimentaron con lactancia materna a sus hijos anteriores. En cuanto a la presencia de vo´mitos durante la gestacio´n, el 61,2% de las participantes no presentaron esta sintomatologı´a, mientras que en el 22,3% de los casos los vo´mitos persistieron durante el primer trimestre del embarazo, en el 7,8% persistieron hasta el segundo trimestre y un 8,7% de las mujeres del estudio presentaron vo´mitos durante toda la gestacio´n. La distribucio´n de la poblacio´n de estudio segu´n el ha´bito taba´quico muestra que el 18,4% de las mujeres dejaron de fumar durante el embarazo. En la tabla 2 se observa el consumo medio diario durante el embarazo de los distintos grupos de alimentos, y se advirtierte un elevado consumo diario de la´cteos, frutas, verduras y bebidas azucaradas. Por otra parte, se observo´ una disminucio´n en el consumo de carnes, grasas, salsas, patatas y embutidos a medida que aumentaba la edad. Por el contrario, se observo´ que con el aumento de la edad, aumentaba el consumo de otros alimentos, como el pescado, los frutos secos, la leche, el queso, el yogur y la bollerı´a (datos no mostrados). El consumo medio de energı´a y nutrientes durante la gestacio´n y su distribucio´n en el total de la muestra se expone en el tabla 3. Al comparar los datos de esta poblacio´n con la ingesta recomendada de energı´a y nutrientes para la segunda mitad del embarazo ˜ os14, se observo´ que un importante en mujeres de 20 a 39 an porcentaje de gestantes no alcanzaron el 50% de la ingesta recomendada de hierro, folatos y vitamina D (36,9, 26,2 y 38,8% respectivamente). Sin embargo, ma´s de un 30% de la poblacio´n supero´ el 200% de la ingesta recomendada para las proteı´nas, tiamina, niacina, riboflavina, vitaminas A y C (tabla 4). La tabla 5 muestra la puntuacio´n total y de cada componente del HEI. La puntuacio´n del ı´ndice fue de 54,9. Esta puntuacio´n se aleja de la puntuacio´n o´ptima de 80 o ma´s requerida para calificar como buena la calidad de la dieta de las embarazadas de esta poblacio´n de estudio. En cuanto a la puntuacio´n media de los 5 primeros componentes del ı´ndice, se observo´ que el consumo de

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porcentaje ma´s alto de las embarazadas (13,3%) correspondio´ al ˜ os. grupo de edad comprendido entre 25 y 29 an

Tabla 1 Caracterı´sticas generales de las mujeres estudiadas ˜ os), n (%) Edad (an 19–24 25–29 30–34 35–40 Semanas de gestacio´n al partoa Peso anterior al embarazo (kg)a Incremento del peso con el embarazo (kg)a

16 30 42 16 39,9 61,1 13,1

(15,4) (28,8) (40,4) (15,4) (1,3) (9,6) (3,9)

IMC (kg/m2) anterior al embarazo, n (%) o18,5 18,5–24,9 25–29,9 Z30

2 73 22 7

(1,9) (70,2) (21,2) (6,7)

Nivel educativo, n (%) Primario o EGB FP, BUP o COU Universitario

22 (21,2) 45 (43,3) 36 (34,6)

Situacio´n laboral, n (%) Ama de casa Activa jornada partida Activa jornada continua Activa jornada en turnos Paroo6 meses Paro Z6 meses

10 19 33 24 9 8

Nu´mero de hijos, n (%) Primı´paras Multı´paras

79 (76) 25 (24)

Edad al nacimiento del primer hijo, n (%) o20 20–24 25–30 430

5 18 42 38

Ha´bito taba´quico durante el embarazo, n (%) No fumadora Ex fumadora Fumadora

55 (52,9) 43 (41,3) 5 (4,8)

Ejercicios fı´sicos antes del embarazo, n (%) Nunca Diariamente 2 a 3 veces por semana 1 vez por semana Asistio´ a gimnasia preparto, n (%)

57 14 28 4 86

Caminata diaria durante el embarazo, n (%) 0 a media hora Media a 1 h Ma´s de 1 h

55 (52,9) 41 (39,4) 7 (6,7)

Tipo de actividad diaria durante el embarazo, n (%) Sedentariab Moderadac Activad

31 (29,8) 46 (44,2) 26 (25,0)

(9,6) (18,3) (31,7) (23,1) (8,7) (7,7)

(4,8) (17,3) (40,4) (36,5)

(54,8) (13,5) (26,9) (3,8) (82,7)

BUP: bachillerato unificado polivalente; COU: curso de orientacio´n universitaria; EGB: educacio´n general ba´sica; FP: formacio´n profesional; IMC: ı´ndice de masa corporal. a Media (desviacio´n esta´ndar). b Ba´sicamente sentada y camina poco. c Camina, pero no realiza esfuerzos vigorosos. d Camina y realiza esfuerzos vigorosos.

cereales se encontraba por debajo de las raciones diarias recomendadas para embarazadas (7 a 8 raciones por dı´a), el consumo de vegetales, frutas, la´cteos y carnes es superior a las recomendaciones (4–5 raciones/dı´a, 3 raciones/dı´a, 3–4 raciones/ dı´a y 2–3 raciones/dı´a, respectivamente). Al observar la distribucio´n de la poblacio´n segu´n el HEI por grupos de edad (fig. 1), se advirtio´ que el 50% de las embarazadas ˜ os obtuvo una puntuacio´n con edad comprendida entre 19–24 an de entre 51–60. En la puntuacio´n 71–80, ma´xima puntuacio´n alcanzada por las mujeres de este estudio, se distingue que el

Discusio´n Durante el embarazo, la mujer gestante incrementa sus necesidades energe´ticas, de proteı´nas y de la mayor parte de minerales y vitaminas. Durante este perı´odo deben cubrirse las necesidades del feto por su crecimiento con formacio´n de nuevos tejidos, ası´ como para mantener sus propias funciones fisiolo´gicas5. Esto implicarı´a un cambio de las caracterı´sticas de su dieta para compensar los mayores requerimientos con un aumento de la dieta habitual, siempre que e´sta este´ adecuadamente equilibrada, o recibir suplementacio´n de algunos nutrientes16. La valoracio´n nutricional de la dieta en las gestantes de este estudio mostro´ un patro´n de consumo de alimentos con una ingesta importante de la´cteos como fuente de energı´a y nutrientes, incluidas las grasas saturadas, el calcio, el sodio y la riboflavina. Se advirtio´ tambie´n un importante consumo de frutas, verduras y hortalizas, que son una fuente importante de vitamina C, fibras y folatos. Estos resultados, como los de otros autores4,17, muestran una dieta habitual en embarazadas suficiente en calorı´as. Por otra parte se observa que la dieta de las embarazadas presenta un elevado contenido en grasas (42,4%) alejado del 30 al 35% recomendado, con un predominio de a´cidos grasos saturados (el 14,7%; recomendado:o10%) y tambie´n con una ingesta media diaria de colesterol (441,1 mg) superior a las recomendaciones (o300 mg/dı´a)18, lo que refleja un mayor consumo de carnes, la´cteos con elevado contenido graso y embutidos. Tambie´n se detecta que el contenido de carbohidratos es inferior al recomendado (el 44,9 frente al 55% recomendado), lo que se atribuye a un consumo bajo de cereales y legumbres. Estos datos son semejantes a los obtenidos por Irles et al17 en una poblacio´n de embarazadas de Andalucı´a. En cuanto al contenido de micronutrientes, se observo´ que aproximadamente so´lo una de cada 3 embarazadas alcanzaron el 50% de la ingesta recomendada de hierro. En el caso del folato se observo´ que a este porcentaje lo alcanzaron aproximadamente una cada 4 embarazadas, mientras que para la vitamina D aproximadamente una de cada 3 embarazadas cubrieron el 50% de la ingesta recomendada de este micronutriente. Otros autores19,20 tambie´n describieron estas deficiencias que, adema´s, se pusieron de manifiesto en la ENCA, en la cual una de sus conclusiones afirma que son muy relevantes las ingestas inadecuadas de vitamina A, vitamina D, vitamina E, folatos, hierro y magnesio en la poblacio´n canaria12. Es necesario mencionar que la ENCA se realizo´ en la poblacio´n general, por lo que estas deficiencias adquieren mayor relevancia cuando se las analiza durante el perı´odo de gestacio´n. El HEI en esta poblacio´n de estudio alcanzo´ una puntuacio´n de 54,9. Esta puntuacio´n se aleja de la puntuacio´n o´ptima de 80 o ma´s requerida para calificar como buena la calidad de la dieta17. Ninguna de las mujeres del estudio mostro´ un ı´ndice mayor de 80, mientras que el 65% de las gestantes presentaron un ı´ndice que oscilo´ entre 50 y 80, por lo que se considera que consumieron una dieta que necesitaba mejorarse, y aproximadamente una de cada 3 embarazadas tenı´an una dieta considerada pobre (HEIo50). Los datos obtenidos en el presente estudio revelaron una calidad de dieta menor a los datos observados por Pick et al8 en una poblacio´n de embarazadas americanas (el HEI medio [DE] de 75 [0,99]). En este estudio, el 21% de las embarazadas presento´ una calidad de dieta buena y el 79% de las embarazadas tenı´a una dieta que debı´a mejorarse; sin embargo, no se detectaron embarazadas con dietas pobres. Comparando la puntuacio´n

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Tabla 2 Consumo medio diario durante el embarazo de los distintos grupos de alimentos Alimento

Media (n ¼ 103)

DE

P5

P25

P50

P75

P95

Carnes Huevo Pescado Leche Queso Yogur Otros la´cteos Cereales Frutas Verduras y hortalizas Legumbres Frutos secos Patatas Embutidos Bollerı´a Dulces Aceites Grasas Salsas Bebidas azucaradas Bebidas alcoho´licas

66,9 23,9 56,6 536,7 71,3 160,1 72,0 133,3 663,5 481,2 30,6 6,7 47,8 28,5 10,8 64,1 32,9 6,7 6,0 317,9 6,8

39,7 16,4 34,5 322,9 68,0 111,7 72,7 44,1 391,6 257,4 25,3 9,0 30,5 27,7 16,5 44,3 18,7 6,2 9,9 306,9 19,8

16,5 8,6 10,9 0 0 0,8 0 71,8 211,3 149,5 1,1 0 13,3 1,3 0 6,6 10,0 0 0 0 0

38,3 17,1 33,4 337,5 25,7 71,4 16,2 98,4 383,9 276,8 12,9 0,11 28,6 11,4 0 31,6 20,0 1,6 1,1 142,8 0

59,4 21,4 49,8 450,0 47,1 125,0 53,4 129,5 589,0 432,1 25,7 2,2 42,9 22,9 7,1 57,8 30,0 4,3 3,6 228,6 0

92,6 25,7 70,2 675,0 94,3 250,0 104,7 158,3 849,6 654,9 38,6 9,6 64,3 40,0 14,3 88,7 45,0 12,0 7,2 400,0 2,5

152,7 60,0 124,9 1.125,0 220,0 375,0 204,9 214,5 1.468,4 931,5 90,0 27,0 114,3 61,7 50,0 151,7 64,0 13,6 19,4 1.085,7 54,3

DE: desviacio´n esta´ndar; P: percentil.  Consumo en gramos o en centı´metros cu´bicos por persona por dı´a.

Tabla 3 Ingesta media diaria de energı´a y nutrientes Media (n ¼ 103) Energı´a (kcal)

DE

P5

P25

P50

P75

P95

2.808,3

773,8

1.854,3

2.257,4

2.708,7

3.216,1

4.534,7

Macronutrientes Glu´cidos (g) (% VCT) Proteı´nas (g) (% VCT) Lı´pidos (g) (% VCT) AGS (g) AGMI (g) AGPI (g) Colesterol (mg) Fibra (g) Alcohol (g)

313,0 44,9 106,8 15,4 133,9 42,4 47,2 56,3 15,6 441,1 28,7 0,4

94,5 7,4 29,6 2,7 46,3 7,1 21,2 20,0 5,4 162,8 10,6 0,9

208,3 33,9 70,0 11,6 60,0 27,4 21,6 22,5 7,6 249,5 14,9 0

237,2 39,1 83,4 13,5 104,9 37,6 31,8 43,7 11,6 331,9 20,9 0

291,6 45,0 100,7 15,1 131,8 42,9 42,8 54,5 15,3 406,5 27,2 0

366,9 49,9 127,7 16,5 155,5 48,1 60,0 68,9 18,7 508,8 33,9 0,2

520,2 57,3 166,9 21,1 233,1 52,3 90,4 98,7 26,5 810,4 51,1 2,7

Minerales Calcio (mg) Hierro (mg) Magnesio (mg) Sodio (mg) Potasio (mg) Fo´sforo (mg)

2.055,9 16,8 481,8 4.685,4 4.973,2 2.293,9

756,0 4,5 142,6 1.669,1 1.484,1 721,1

1.097,6 10,4 293,6 2.379,3 3.021,6 1.368,5

1.483,3 13,3 366,5 3.715,9 3.754,9 1.735,7

1.886,8 16,7 456,8 4.491,1 4.715,8 2.057,2

2.472,9 19,5 576,1 5.261,5 5.903,6 2.769,6

3.704,5 25,3 798,9 8.469,1 7.787,4 3.576,4

Vitaminas Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg) Folatos (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (mg) Vitamina C (mg) Vitamina A (mg) Vitamina D (mg) Vitamina E (mg)

1,8 3,2 31,1 419,0 2,9 13,4 341,7 1.880,6 7,2 15,6

0,5 1,1 9,8 156,6 0,9 9,6 175,3 1.088,2 5,0 6,1

1,1 1,8 17,1 210,1 1,7 5,8 120,1 797,1 1,8 7,8

1,4 2,4 24,0 296,9 2,3 8,5 238,42 1.147,0 3,4 10,9

1,7 2,9 29,6 411,2 2,7 10,7 310,4 1.632,8 6,1 14,8

2,2 3,8 38,1 511,8 3,4 14,4 421,1 2.295,6 9,9 19,8

2,7 5,4 49,1 660,6 4,7 27,7 655,8 3.952,8 17,1 26,0

AGMI: a´cidos grasos monoinsaturados; AGPI: a´cidos grasos poliinsaturados; AGS: a´cidos grasos saturados; DE: desviacio´n esta´ndar; P: percentil; VCT: valor calo´rico total.

obtenida en cada ı´tem del ı´ndice, estos datos fueron semejantes a los obtenidos por Pick et al8 para vegetales, frutas, carnes y variedad. Sin embargo, se obtuvo una puntuacio´n superior para el caso de la´cteos y menor para el resto de los ı´tems (cereales, grasa total, grasa saturada, colesterol y sodio).

Para evaluar la dieta habitual en las embarazadas de este estudio, se utilizo´ un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos. Si bien este instrumento aporta una informacio´n nutricional que tiende a sobrestimar los consumos medios21, en investigaciones previas se ha demostrado que el cuestionario de

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Tabla 4 ˜ os Relacio´n de mujeres con ingesta inferior o superior a la ingesta recomendada (IR) de energı´a y nutrientes para la segunda mitad del embarazo en mujeres de 20 a 39 an IR

Nu´mero y porcentaje de mujeres o30% IR n (%)

o50% IR n (%)

o75% IR n (%)

Energı´a (kcal) Proteı´nas (g)

2.550 56

– –

– –

–

Minerales Calcio (mg) Hierro (mg) Magnesio (mg)

1.400 30 450

– 1 (1,0) –

– 38 (36,9) –

– – – 2 (1,9) – – – – 19 (18,4) –

– – – 27 – – 1 – 40 2

Vitaminas Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg) Folatos (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (mg) Vitamina C (mg) Vitamina A (mg) Vitamina D (mg) Vitamina E (mg)

1,0 1,6 17 600 2,0 2,2 80 800 10 15

o100% IR n (%)

7 (6,8)

(1,0) (38,8) (1,9)

4200% IR n (%)

45 (43,7) 2 (1,9)

11 (10,7) 75 (72,8)

1 (1,0) 38 (36,9)

2 (1,9) 90 (87,4) 13 (12,6)

22 (21,4) 103 (100) 49 (47,6)

41 (39,8) – 11 (10,7)

15 (14,6) – 1 (1,0)

– –

–

72 77 72 1 39 103 98 76 8 14

35 46 35 – 14 103 90 54 1 2

1 65 1 – 1 – 63 27

(26,2)

4150% IR n (%)

2 5 91 13 – 1 5 81 53

(1,0) (63,1) (1,0) (1,0) (61,2) (26,2)

(1,9) (4,9) (88,3) (12,6) (1,0) (4,9) (78,6) (51,5)

(69,9) (74,8) (69,9) (1,0) (37,9) (100) (95,1) (73,8) (7,8) (13,6)

(34,0) (44,7) (34,0) (13,6) (100) (87,4) (52,4) (1,0) (1,9)

 Datos obtenidos de Ortega14.

Tabla 5 Puntuacio´n total y de cada componente del ı´ndice de alimentacio´n saludable (HEI) en las embarazadas sanas HEI ı´tems

Media (IC del 95%)

Extremos

Puntuacio´n ¼ 0 n (%)

Puntuacio´n ¼ 10 n (%)

Cereales Vegetales Frutas La´cteos Carnesa Grasa total Grasa saturada Colesterol Sodio Variedad Total (n ¼ 103)

3,5 6,9 8,5 9,3 8,1 2,7 3,4 3,9 2,8 5,7 54,9

0–8 2–10 1–10 0–10 3–10 0–10 0–10 0–10 0–10 1–10 29–79

1 – – 1 – 38 43 39 39 –

– 31 61 81 43 6 13 19 5 2

(3,2–3,8) (6,5–7,5) (8,1–8,9) (8,9–9,6) (7,7–8,5) (2,1–3,3) (2,7–4,2) (3,2–4,7) (2,2–3,4) (5,3–6,0) (52,8–57,1)

(1,0)

(1,0) (36,9) (41,7) (37,5) (37,9)

IC: intervalo de confianza. a Incluye huevos, frutos secos y legumbres.

55 50

Total 19-24 25-29 30-34 35-40

Porcentaje de embarazadas

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 < 50

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90

Puntuación del HEI Figura 1. Distribucio´n de la poblacio´n por grupos de edad segu´n el ı´ndice de alimentacio´n saludable (HEI).

> 90

(30,1) (59,2) (78,6) (41,7) (5,8) (12,6) (18,4) (4,9) (1,9)

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frecuencia de consumo de alimentos es un instrumento adecuado para obtener estimaciones fiables de la ingesta de energı´a y nutrientes durante el embarazo22,23. Segu´n el conocimiento de los autores de este trabajo, e´ste es el ˜ ola donde se primer estudio que se realiza en la poblacio´n espan evalu´a la calidad de la dieta de la mujer gestante utilizando el HEI. El HEI representa una herramienta u´til para evaluar la calidad de la dieta y analiza la adherencia de e´sta a las recomendaciones de las guı´as alimentarias nacionales. Sin embargo, no permite discriminar el riesgo de de´ficit en micronutrientes, sobre todo en aquellos que son de especial intere´s en la dieta de las gestantes. El yodo representa uno de los micronutrientes de especial intere´s en la dieta de la embarazada, dado que la deficiencia de e´ste es uno de los principales problemas mundiales de salud de origen nutricional24,25. Es bien sabido que una deficiencia leve o moderada de este micronutriente representa un riesgo leve para la salud de la poblacio´n adulta, algo mayor en la edad infantil y puede significar un riesgo importante para las mujeres embarazadas por sus mayores necesidades de yodo y por el importante riesgo potencial para el feto que este de´ficit puede representar. Como consecuencia, la Organizacio´n Mundial de la Salud establecio´ que durante la gestacio´n y la lactancia, la ingesta de yodo en la mujer deberı´a superar los 200 mg diarios24. Una limitacio´n de este estudio es que no pudo analizarse la ingesta de yodo proveniente de la dieta, debido a que la tabla de composicio´n de alimentos utilizada no aporta informacio´n sobre este micronutriente. Otra de las posibles limitaciones del presente estudio es que se trata de una muestra no representativa, lo que no hace posible extrapolar los resultados a las mujeres gestantes de Canarias. Sin ˜ alarse que las mujeres que participaron en la embargo, debe sen evaluacio´n fueron mujeres voluntarias participantes en un posterior ensayo clı´nico10 y seguramente presenten un grado de motivacio´n y de conciencia sobre la salud mayor del que cabrı´a esperar en la poblacio´n general. De esta manera, es posible que los resultados que se obtendrı´an con respecto a la adherencia a una dieta saludable serı´an incluso peores si se considerara la poblacio´n general de mujeres canarias gestantes. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la situacio´n nutricional de la mujer al comenzar el embarazo no suele ser o´ptima y al comenzar la gestacio´n el aumento de las necesidades hace que los problemas nutricionales se mantengan o empeoren. E´ste es un hecho relevante en Canarias, donde la obesidad se esta´ convirtiendo en un serio problema de salud dado que un 25% de las mujeres presenta esta enfermedad, siendo el ı´ndice ma´s alto de ˜ a, donde la falta de actividad fı´sica y la mala toda Espan alimentacio´n son las principales causas de esta enfermedad. Pese a todo, son necesarias futuras investigaciones que involucren un mayor nu´mero de embarazadas, teniendo en cuenta adema´s a los grupos vulnerables de la poblacio´n, como son las adolescentes embarazadas y las mujeres inmigrantes. Es necesario tambie´n llevar a cabo estudios sobre el estado nutricional de las embarazadas que se encuentran en el programa del alto riesgo obste´trico, dado que en estas pacientes hay mayor frecuencia de ansiedad y depresio´n que influyen en los ha´bitos nutricionales de esta poblacio´n. En conclusio´n, los resultados muestran la necesidad del consejo diete´tico en las mujeres gestantes de este medio para mejorar la calidad de la dieta y la suplementacio´n farmacolo´gica a fin de suplir principalmente la carencia diete´tica de hierro y folatos. Es importante destacar que durante la gestacio´n la mujer se encuentra ma´s receptiva a adoptar estilos de vida ma´s saludables4. Por esto, el consejo diete´tico en esta poblacio´n podrı´a ser una buena estrategia a corto y largo plazo para favorecer la adopcio´n de ha´bitos alimentarios saludables en el entorno familiar.

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Financiacio´n Estudio financiado por Danone, S. A. Agradecimientos A las madres y las familias que participaron en este estudio. Al personal sanitario del Hospital Universitario Materno Infantil de Gran Canaria por su ayuda para poder llevar a cabo esta investigacio´n. Bibliografı´a 1. Battablia FC, Meschia G. Fetal nutrition. Ann Rev Nutr. 1988;8:43–61. 2. Jackson AA, Robinson SM. Dietary guidelines for pregnancy: A review of current evidence. Public Health Nutr. 2001;4:625–30. 3. Van der Berg BJ. Maternal variables affecting fetal growth. Am J Clin Nutr. 1981;34:722–6. 4. Arija V, Cuco´ G, Vila J, Iranzo R, Ferna´ndez-Ballart J. Consumo, ha´bitos alimentarios y estado nutricional de la poblacio´n de Reus en la etapa preconcepcional, el embarazo y el posparto. Med Clin (Barc). 2004;123:5–11. 5. Anderson AS. Symposium on ‘‘nutritional adaptation to pregnancy and lactation’’. Pregnancy as a time for dietary change?. Proc Nutr Soc. 2001;60:497–504. 6. Ortega RM, Gaspar MJ, Moreiras O. Dietary assessment of a pregnant Spanish women group. Int J Vitam Nutr Res. 1994;64:130–4. 7. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: Design and applications. J Am Diet Assoc. 1995;95:1103–8. 8. Pick ME, Edwards M, Moreau D, Ryan EA. Assessment of diet quality in pregnant women using the Healthy Eating Index. J Am Diet Assoc. 2005;105:240–6. 9. Kaiser LL, Allen L, American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc. 2002;102:1479–90. 10. Ortiz-Andrellucchi A, Sa´nchez-Villegas A, Rodrı´guez-Gallego C, Lemes A, Molero T, Soria A, et al. Immunomodulatory effects of the intake of fermented milk with Lactobacillus casei DN114001 in lactating mothers and their children. Br J Nutr. 2008;100:834–45. 11. Serra Majem L, Ribas Barba L, Armas Navarro A, A´lvarez Leo´n E, Sierra A, El equipo de investigacio´n de la ENCA. Ingesta de energı´a y nutrientes y riesgo de ingestas inadecuadas en Canarias (1997–1998). Arch Latinoam Nutr. 2000;50:7–22. 12. Serra Majem L, Cabrera Leo´n A, Sierra Lo´pez A. Conclusiones de la Encuesta de Nutricio´n de Canarias (1997–1998). Bases para una polı´tica de nutricio´n en Canarias. Arch Latinoam Nutr. 2000;50:62–70. ˜ as M, Llopis J, Martı´nez de Victoria E. Tabla de composicio´n de 13. Mataix J, Man ˜ oles. Granada: Universidad de Granada; 1993. alimentos espan 14. Ortega RM. Dietary guidelines for pregnant women. Public Health Nutr. 2001;4:1343–6. ˜ ola para el Estudio de la Obesidad. Consenso SEEDO 2000 para 15. Sociedad Espan la evaluacio´n del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencio´n terape´utica. Med Clin (Barc). 2000;115:587–97. 16. Ca´rcel C, Quiles J, Rico B, Sanchos T. Adecuacio´n de la ingesta nutricional de embarazadas de segundo y tercer trimestre. Rev Esp Nutr Comunitaria. 2005;11:136–44. 17. Irles Rocamora JA, Iglesias Bravo EM, Avile´s Mejı´as S, Bernal Lo´pez E, De Valle Galindo PB, Moriones Lo´pez L, et al. Valor nutricional de la dieta en embarazadas sanas. Resultados de una encuesta diete´tica en gestantes. Nutr Hosp. 2003;18:248–52. 18. Serra-Majem L, Aranceta J, SENC Working Group on Nutritional Objectives for the Spanish Population. Spanish Society of Community Nutrition. Nutritional objectives for the Spanish population. Consensus from the Spanish Society of Community Nutrition. Public Health Nutr. 2001;4:1409–13. 19. Erkkola M, Karppinen M, Ja¨rvinen A, Knip M, Virtanen SM. Folate, vitamin D, and iron intakes are low among pregnant Finnish women. Eur J Clin Nutr. 1998;52:742–8. 20. Giddens JB, Krug SK, Tsang RC, Guo S, Miodovnik M, Prada JA. Pregnant adolescent and adult women have similarly low intakes of selected nutrients. J Am Diet Assoc. 2000;100:1334–40. 21. Serra Majem L, Morales D, Domingo C, Caubet E, Ribas L, Nogue´s RM. Comparacio´n de dos me´todos de valoracio´n de la ingesta de alimentos y nutrientes: recordatorio de 24 h y cuestionario de frecuencia semicuantitativo. Med Clin (Barc). 1994;103:652–6. 22. Robinson S, Godfrey K, Osmond C, Cox V, Barker D. Evaluation of a food frequency questionnaire used to assess nutrient intakes in pregnant women. Eur J Clin Nutr. 1996;50:302–8. 23. Brown JE, Buzzard IM, Jacobs Jr DR, Hannan PJ, Kushi LH, Barosso GM, et al. A food frequency questionnaire can detect pregnancy-related changes in diet. J Am Diet Assoc. 1996;96:262–6. ˜ a: un problema todavı´a no resuelto. 24. Foz M. La deficiencia de yodo en Espan Med Clin (Barc). 2004;122:459–60. 25. Berbel P, Obrego´n MJ, Bernal J, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G. Iodine supplementation during pregnancy: A public health challenge. Trends Endocrinol Metab. 2007;18:338–43.